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El papel de la gestin local en salud orientada a combatir las

desigualdades: el caso de la Municipalidad de Rosario

4 Congreso Nacional de Polticas Sociales
Pobreza crtica y desigualdad persistente -
El desafo de las polticas de inclusin social
1

Carlos Andrs Jimnez
2



Presentacin

Este trabajo analiza la gestin del subsector pblico de salud de la Municipalidad de
Rosario y las particularidades que asumi en el contexto de las reformas de los aos
90. Las transformaciones de dcada pasada se expresaron, no slo en los cambios en
las intervenciones sociales del Estado (descentralizacin, privatizacin y focalizacin),
sino tambin en el modo de gestionar las polticas sociales. La reestructuracin del
mercado de trabajo y los acelerados aumentos de poblacin en situacin de
desocupacin, pobreza e indigencia fueron algunas de las consecuencias ms
evidentes de estos procesos. Gran parte de la poblacin perdi su cobertura de Obra
Social, aumentando significativamente la demanda del sector pblico de servicios de
salud. Ante esa situacin, el gobierno local de Rosario redefini las polticas sociales,
en particular las de salud, que aparentemente tomaron distancia de las orientaciones
provinciales y nacionales.
El presente trabajo es un estudio de caso basado el anlisis y la reconstruccin de
documentos bibliogrficos y estadsticos, con una triangulacin de entrevistas. El
perodo recortado para el anlisis (1995 2000), fue seleccionado, por un lado porque
fue donde se comienzan a observar los problemas socioeconmicos vinculados a los
ajustes implementados a inicios de los `90 (aumento de mobimortalidad materna e
Infantil, desnutricin, etc.), y por el otro, porque fue el momento donde se introducen
algunos cambios e iniciativas que resultan significativas para nuestro anlisis.
Este estudio analiza los principios que orientaron la organizacin del sistema
pblico de salud en el Municipio de Rosario en el plano de la atencin, el
financiamiento y la gestin durante la segunda mitad de la dcada de los 90.
Particularmente el objetivo de este trabajo fue identificar y analizar la gnesis y
desarrollo de un conjunto de innovaciones locales expresivas de las polticas de salud
del perodo 1995-2000. Entendemos que la orientacin que asumieron esas polticas
determinaron cual fue el papel de gestin municipal para combatir las desiguales.
En la primera parte se conceptualizar la innovacin desde la gestin local en
salud. Posteriormente, se describir el caso del sector pblico de salud de la
municipalidad de Rosario y se luego se analizarn las nuevas iniciativas incorporadas
por la gestin local. Finalmente se enunciarn algunas conclusiones con el fin de
realizar un aporte al anlisis de la gestin local en el sector de salud pblica.


1.- Herramientas terico - metodolgicas para el anlisis de las innovaciones en
la gestin local en salud


1
4 Congreso Nacional de Polticas Sociales. Ciudad de Santa Fe, Noviembre de 2008
2
Licenciado en Poltica Social de la Universidad Nacional de General Sarmiento (UNGS). Maestrando en
Salud Pblica del Instituto J uan Lazarte de la Universidad Nacional de Rosario. Es Becario en
Investigacin y Docencia del Instituto del Conurbano de la UNGS.

2
Las polticas sociales son aquel conjunto de las intervenciones sociales del Estado
que se orientan directamente a las condiciones de vida y a la reproduccin de la vida
de distintos sectores y grupos sociales (Danani, 1996).
A partir de esta definicin, podemos decir que las polticas de salud son aquellas
que pueden reconocerse como esfuerzos sistemticos del estado orientados a
intervenir sobre los problemas de salud de la poblacin.
Por otro lado, el anlisis de los sistema de salud reconoce tres componentes, el
poltico, econmico y tcnico (Tobar, 2000). Cada una de estas dimensiones recoge
distintas cuestiones sobre la toma de posicin de los actores, dando como resultado
diferentes tipos de transacciones que se cristalizan institucionalmente.
Asimismo, las orientaciones que asumen las polticas de salud reconoce tres
planos. El primero responde al plano de la atencin y refiere al nivel de los servicios (en
cantidad y calidad) que se prestan a la poblacin. El segundo es el plano de la gestin,
donde tienen lugar las cuestiones sobre la organizacin, la asignacin de los recursos y
sobre el modo en el cual se articulan los intereses de los actores. El plano del
financiamiento refiere a cuestiones relacionadas a los recursos. En este trabajo nos
introduciremos al estudio desde el componente poltico que nos permitir indagar en la
gestin y su definicin en torno a quin asigna?, cules fueron las prioridades
definidas en los lineamientos de poltica?, qu decisiones se tomaron y cmo?, qu
cosas importaron en las decisiones?, qu y cunto se va a hacer?, qu debe y qu
no debe hacer el Estado?. Definimos el concepto de gestin como una idea de doble
significado (Chiara y Di Virgilio, 2005); por un lado alude al conjunto de procesos a
travs de los cuales se articulan los recursos y por otro lado, el lugar donde se
constituye la demanda (Coulomb, 1993). La gestin municipal implica la participacin
de diversos actores con intereses convergentes o divergentes. As se configura el
entramado de actores (Subirat, 1989).
La reforma del Estado de la dcada de los `90 impuls a los municipios a responder
de nuevas maneras ante las nuevas demandas. Para comprender cmo los principios
se operacionalizan en nuevas propuestas de intervencin, se torna central introducir el
concepto de Innovacin . Segn Cravacuore, la innovacin es el proceso de
implementacin sostenible de nuevas polticas; las define como la capacidad de los
gobiernos en producir una novedad original, por lo cual este autor seala que la
voluntad poltica y el liderazgo son los factores detonadores de nuevas iniciativas.
Las innovaciones en la gestin se presentan como un nuevo modelo emergente en
las formas de organizacin, en tanto cuestionan e interpelan al modelo tradicional,
fundamentalmente en los cambios que implica en las prcticas organizacionales. Este
modelo rompe con las formas rutinarias de servicios de los municipios (Cravacuore,
2003). Al referirnos a la innovacin tendemos a asociarla con nuevas tecnologas
ligadas al mbito empresarial. Particularmente, este trabajo hace una reconstruccin
sobre este concepto desde los procesos de gestin del nivel local. Para ello, se
retomaron los aportes tericos de autores que han desarrollado este tema desde
diferentes campos.
Los trabajos utilizados para el desarrollo conceptual provienen de dos lneas
diferentes; de seguridad social y de la gestin municipal. Por un lado, retomaremos a
Susana Belmartino y su estudio sobre los procesos de cambio de los servicios de
atencin mdica de la seguridad social entre 1990 y el 2000, y por otro lado,
retomaremos los aportes de diversos trabajos de Daniel Cravacuore sobre innovacin
en la gestin municipal. De la primera autora utilizaremos los aportes vinculados a las
innovaciones en el sector salud y del segundo de las innovaciones de gestin en los
municipios.
En esta primera parte, nos aproximaremos a un marco de anlisis para poder dar
respuesta a las siguientes interrogantes; cmo surgen las innovaciones?, que
factores las hacen posibles?, quines las promueven?, con qu tipo resistencias se
encuentran?, cuales son los resultados que se buscan?, qu tipos de cambios
3
implican?, cmo determina la innovacin el contexto poltico?, qu tipos de apoyo,
alianzas o coaliciones las hacen posibles? De esta forma, queda claro que nuestro
inters no radica en describir nuevas prcticas, sino conocer procesos, factores,
intereses, dinmicas y lgicas que posibilitan o generan residencias ante las
innovaciones.
Los trabajos de referencia coinciden en que la innovacin es un concepto
retomado de la economa
3
, dado que es una idea que se funda en la bsqueda de
mayor eficiencia y mayor productividad, en paralelo a la reduccin de los costos de
produccin, ya sea de un bien o de un servicio (Cravacuore, 2004). Sin embargo, el uso
de tecnologas, no slo puede estar puesto en funcin de la productividad del mercado,
sino tambin en mejorar la atencin, la organizacin de las rutinas de trabajo y del
funcionamiento de los equipos de salud (Belmartino, 2002). Desde esta perspectiva,
entendemos que el concepto de innovacin puede ser resignificado y utilizado para
conocer los cambios (en los otros planos) en la gestin en el subsector de salud
pblica. Es fundamental aclarar que este concepto puede ser comprendido de modo
diferente desde las perspectivas dominantes del sector de salud privada, ligado
directamente a la incorporacin de tecnologas vinculadas a la alta complejidad del
tercer nivel de atencin, e incluso del segundo nivel.
En el caso de la Municipalidad de Rosario, segn Belmartino, las Obras Sociales y
prepagas fueron incorporando innovaciones tecnolgicas con el fin de capitalizar
mayores recursos y en consecuencia generaron mercados ms competitivos en el
segundo y tercer nivel de atencin de la salud
4
. Desde un sentido amplio, podemos
decir que las innovaciones son nuevas formas de organizacin, es decir son iniciativas
que otorgan la posibilidad de enfrentar situaciones puntuales de formas distintas
(Cravacuore, 2003). La innovacin no slo supone enfrentar un problema de manera
diferente, sino que tiene que permitir resultados en trminos de eficacia y eficiencia
tendientes a mejorar la gestin.
Las nuevas iniciativas generan tensin con los modelos tradicionales de gestin, los
cuales estn fuertemente orientados y marcados por las inercias en las prcticas de
trabajo de la administracin pblica y de los gobiernos locales. As, las innovaciones en
la gestin se presentan como un nuevo modelo emergente, en un estado germinal, en
tanto cuestiona e interpela al modelo tradicional, fundamentalmente en los cambios que
implica en las rutinas organizacionales. De esta manera, el concepto alude a la
creatividad de ciertos actores y a la capacidad de generar una novedad original o una
combinacin nueva de elementos ya existentes. En este sentido, las innovaciones
pueden ser el producto de procesos iniciados en perodos previos. Vale aclarar que
generalmente se tiende a pensar que surgen improvisadamente, es decir, de manera
sorpresiva.
A partir del reconocimiento del entramado de actores, podemos indagar el papel
que juegan los lideres la incorporacin de innovaciones
5
. Siguiendo esta lnea de
anlisis, el concepto de equipo de cambio propuesto por Belmartino nos parece un
aporte central, esta autora explica que el concepto se refiere a un grupo particular de

3
En los trabajos rastreados, el concepto de innovacin es generalmente utilizado para describir los
cambios productivos, es decir relacionados al impulso y a la promocin del desarrollo local de la
economa regional. Ver Cravacuore, (2007) La articulacin en la gestin municipal o Procesos polticos
comparados en municipios de Argentina y Chile.
4
Belmartino (2003) sostiene que en Rosario las innovaciones tecnolgicas alcanzaron mayor madurez,
los ejemplos claros son; la creacin de centro privado de emergencia y traumatologa, ambulancias
propias, aparatologa de imgenes de alta complejidad etc.
5
Cravacuore, en su ponencia del CLAD del ao 2003 adjudica un papel central a los lderes en el
proceso de incorporacin de innovacin, argumentado con algunos estudios de caso que ponen el foco
en el perfil profesional o su nivel de formacin de dichos actores. Posteriormente, en la publicacin de
La articulacin de la gestin municipal del 2004, le otorga mas protagonismo a la articulacin entre
actores.
4
agentes del Estado responsable de formular y promover el cambio de poltica
6
. De
esta manera, el grupo tendr la conduccin del proceso de reforma y puede ser en s
mismo considerado como una estrategia del Estado para aumentar la autonoma de los
grupos de inters, ubicados dentro y fuera del Estado y de esta forma, fortalece sus
posibilidades de alcanzar el cambio de poltica.
Por ello, identificar los rasgos del equipo de cambio, su integracin, su composicin,
sus orientaciones, nos permite reconocer los cambios y las reformas dentro de la
gestin. Estos grupos operan como la vanguardia dentro de los actores involucrados
en la gestin. Las innovaciones son una nueva estrategia para responder a las
demandas sociales locales que implica cierta planificacin que contemple tcnicas,
procedimientos, manejos claros y especficos con el fin de garantizar la eficiencia de la
nueva iniciativa.
En funcin de analizar, comprender y estudiar a las innovaciones, Belmartino
elabor un modelo conceptual para sistematizar los hallazgos vinculados a; la
incorporacin de innovaciones, la identificacin de factores que las posibilitan, en los
planos en que se producen (atencin, gestin, financiamiento) y por ltimo, sobre los
resultados esperados de las mismas.
Este modelo analtico resulta til para los fines de este trabajo. Por otro lado, a partir
de la reconstruccin conceptual y recuperando la dimensin poltica, nos proponemos
aportar nociones a ese modelo incorporando otras tres dimensiones a identificar en las
innovaciones. En primer lugar, el origen de las innovaciones como resultado de un
proceso. En segundo lugar, los actores de la innovacin, apoyos, alianzas y coaliciones
las hacen posibles, y el ltimo aspecto vinculado a la identificacin de resistencias y
limitaciones al cambio, es decir a las nuevas iniciativas. Estas tres dimensiones forman
parte del contexto poltico como determinante de la innovacin (Cravacuore, 2004).


Esquema del anlisis de innovaciones



2.-El caso del Municipio de Rosario


6
Segn Belmartino Recibe la denominacin de equipo de cambio, el grupo particular de agentes del
Estado responsable de formular y promover el cambio de poltica El supuesto subyacente de estos
estudios es que los decisores tienen una agenda poltica con contenidos propios que no est basada
solamente en las presiones de los grupos de inters de la sociedad. Extrado de la ponencia del
Seminario en Gestin local en Salud: conceptos y experiencias. 2006. UNGS-ICO
Polticas
Caracteristicas de
la demanda
Di mensi ones de anl i si s del sect or de sal ud Di mensi n pol t i ca de l a gest i n muni ci pal
Resul t ados condi ci onant es Or i gen Act or es Li mi t aci ones
Innovaci ones
pr oduci das (Tr es
pl anos)
Subdi mensi ones
Cultura profesional
Cultura
organizacional
Estatal
Subdimensin del
mercado
Niveles de
utilizacin de
servicios
Origen Novedoso
Capacidades de
gestin
Financiamiento
Atencin
Tipo de
competencias
Gastos en
atencin
Falta de recursos
Actores
colectivos
Adaptada
Transplantadas
Sustentabilidad Gestin
Aptitudes
organizacionales
Publico no
estatal y
privados
Disponibilidad de
recursos
5
En la segunda mitad de los aos 90 se advierten los graves efectos de los ajustes
iniciados en los aos anteriores, no slo por la destruccin de la produccin y la
desintegracin de las economas regionales, sino tambin por la pauperizacin de
grandes masas de poblacin. La desindustrializacin en una ciudad donde el trabajo
asalariado fue el principal vector de integracin social, la apertura econmica y las
nuevas relaciones de mercado generaron marcadas tendencias a la diferenciacin
social, vinculadas a la exclusin social y a la desintegracin produciendo un
significativo aumento de las desigualdades. La reestructuracin del mercado de trabajo
en la dcada de los 90 y los acelerados aumentos de poblacin en situacin de
pobreza e indigencia fueron algunas de las consecuencias ms evidentes de los
procesos de reforma del Estado y apertura econmica
7
.
A partir de este contexto regresivo en trminos socioeconmicos, los sectores ms
vulnerables se vieron obligados a buscar nuevas estrategias de supervivencia ante los
fenmenos de subocupacin, ocupacin informal etc. Dichas estrategias se vincularon
fuertemente al cambio de hbitos que permitan un menor control sobre los
determinantes de la salud. Concretamente, aument el cartoneo en la basura y la mala
alimentacin producida por el reemplazo de alimentos, dada la imposibilidad de
comprarlos en el mercado. Estas nuevas estrategias de supervivencia impactaron
directamente en las condiciones de vida, y por lo tanto de la salud. Una de las
consecuencias ms importante de las transformaciones de los 90, fue el aumento de la
poblacin que perdi su cobertura mdica mediante el sistema de obras sociales y
medicina privada, incrementando tambin los niveles de vulnerabilidad socio sanitaria
de la poblacin y la presin de la demanda sobre el sector de salud pblica.
En este escenario general, la poltica de salud en el Municipio de Rosario durante el
gobierno a cargo del Partido Socialista Popular iniciada en 1989, dej ver ciertas
particularidades que parecen ser distantes de aquellas orientaciones globales que se
profundizaron a partir de 1995. La conformacin del sistema de salud en Rosario no
difiere de la configuracin del mbito nacional; all tambin se encuentran los tres
sectores (pblico, obra social y privados), diferentes niveles de gobierno (municipal y
provincial)
8
.
La crisis de los 90 impact en todos los sectores traspasando la demanda de unos
hacia otros. Respecto de la seguridad social no slo se observa en el perodo 1995-
2000 una reduccin en trminos absolutos mediante la merma de afiliados, sino
tambin en trminos relativos por el aumento de costos de salud en comparacin con
los salarios. As, el resultado fue la disminucin del salario de bolsillo y la expulsin de
afiliado hacia el sistema pblico. Algo muy parecido ocurri con el sector privado.
Desde 1989, la gestin municipal prioriz en su agenda la redefinicin del sector de
la salud pblica, y profundizaron el proceso -en el ao 1995-, con la asuncin del Dr.
Binner en la Intendencia. Desde su campaa poltica, adelant la importancia que su
gestin otorgara a la salud
9
, por ello, cuando comenz su mandato, la Secretara de
Salud cobr relevancia, tanto en trminos polticos, como en trminos financieros, en
tanto el presupuesto asignado al rea creci considerablemente. Por ello, Rovere
(2005), seala que el perodo 1995-2000 fue una etapa de institucionalizacin de
cambios en subsector de salud. En 1989 -con el entonces Secretario de Salud Dr.
Binner-, se defini la reestructuracin del sistema bajo ejes estratgicos que logr
introducirse desde del Poder Ejecutivo; en el ao 95 cuando dicho funcionario lleg a
la intendencia. En ese momento se institucionalizaron los siguientes lineamientos
planteados antes del ao 1995, a saber:


7
El desempleo y subempleo crecieron considerablemente. En la ciudad de Rosario, los ndices del
perodo 1995 -2000 dan cuenta de una realidad desfavorable en trminos socioecomicos, el NBI
promediaba el 15,5 % y la desocupacin ms del 18%
7
.
8
En Rosario no hay efectores nacionales.
9
Peridico: La Capital, 05/07/95
6
Descentralizacin los servicios hospitalarios
J erarquizacin la atencin primaria
Recuperacin de la capacidad instalada
Capacitacin al personal
Desarrollo de investigacin
Impulso la promocin, prevencin de la salud y rehabilitacin
Articulacin en red los diferentes niveles
Impulso a la participacin social

Dichos lineamientos estratgicos fueron acompaados por el planteo de marcos
normativos (Fundacin Banco Municipal Rosario / Secretara de Salud Pblica, 1994).
En paralelo, desde la asuncin de Binner como intendente se siguieron dos grandes
directrices; la descentralizacin y la participacin. Por ello, las polticas de salud entre
el ao 1995 y el 2000 forman parte de un proceso de cambio mucho ms amplio.
Segn Rovere, los cambios sustanciales se inician con el gobierno Socialista en 1989,
y se sostuvieron en el tiempo, bajo un marco de estabilidad poltico - institucional que
posibilit dicho proceso. Si bien el ao 1989 se lo identifica como un punto de inflexin,
no se desconoci el trabajo de los aos previos, dado que ciertos actores gestaron
algunas ideas que se implementaron posteriormente. El gobierno Socialista en Rosario,
desde el ao 1989 defini a la salud como un derecho ciudadano y gestionaron para
facilitar el acceso universal al sistema pblico de salud por parte de toda la poblacin.
Desde el ao 1995, se implementaron varios programas de promocin y prevencin
en salud, la mayora de origen municipal, a saber; VIH/SIDA (Ordenanza 6192 / 1996),
Salud Sexual (Ordenanza 6244 / 1996), Prevencin de violencia familiar (Ordenanza
6238 / 1996), Prevencin de violencia contra la mujer (Ordenanza 6873 / 1999),
Programas integrales para jvenes (Ordenanza 6536 / 1998), Programa de prevencin
de obesidad (Ordenanza 6919 / 2000), prevencin de bulimia y anorexia (Ordenanza
6825 / 2000)
10
. Asimismo se crearon varios centros de atencin y capacitacin y se
pusieron en marcha diversos dispositivos orientados a garantizar el derecho a la salud.
En el ao 1996 implementaron un gran programa con financiamiento internacional
que se transform en caso paradigmtico del proceso de focalizacin de las
intervenciones sociales en la dcada de los 90. Nos referimos al Programa Materno
Infantil y Nutricin (PROMIN). Este programa funcion en el pas desde el ao 1992 y
finaliz en el 2005, con algunas redefiniciones, post crisis del 2001. Su objetivo fue
atender las necesidades prioritarias de las mujeres en edad frtil y de los recin
nacidos hasta el sexto ao de vida. Desde los escritos del programa se plante
compensar los efectos de la crisis socioeconmica y sanitaria de los sectores ms
vulnerables de la sociedad, intentando dar respuesta al problema de la morbimortalidad
de las mujeres en edad frtil y a los nios menores de seis aos
11
.
El PROMIN fue un programa que posea dos atributos que lo transforman un caso
paradigmtico de la focalizacin (Chiara y Di Virgilio, 2005), mediante los criterios de
seleccin de la poblacin objetivo, bsicamente con una estrategia de doble recorte;
grupo etario (madres y nios de hasta 5 aos) y territorial (reas de influencia con
predominio de poblacin en NBI) y por otro lado, en la desconcentracin de la gestin
en formato cascada. El diseo y ejecucin del programa fue federal, la nacin coordin
y estableci lineamentos generales de funcionamiento, y las provincias se encargaron
de la ejecucin de los proyectos a travs de los efectores municipales o provinciales,

10
Fuente: Municipalidad de Rosario Ordenanzas y decretos municipales de la municipalidad de Rosario
1995-2000. Normativa y boletines.
11
Desde los documentos del programa se plantean los siguientes objetivos: Disminuir la tasa de
morbimortalidad materno infantil a travs de la mejor focalizacin y el mejor diseo, aplicacin y
coordinacin de los servicios y programas de salud, nutricin, alimentacin complementaria y desarrollo
infantil.Asimismo se plantearon Promover el desarrollo psico social de los nios entre 23 y 5 aos.
(Chiara y Di Virgilio, 2005)
7
coordinados por las unidades ejecutoras. El programa se financi con prstamos
realizados por el Banco Mundial
12
y fueron dirigidos a capacitacin, infraestructura,
comunicacin social, equipamiento informtico, mdico, no mdico, insumos y recursos
humanos.
El PROMIN promovi algunos componentes que resultaban convergentes con los
lineamientos de la Municipalidad de Rosario, tales como Reforzar la capacidad
instalada de los servicios de salud o mejorar la relacin entre el primer nivel de
atencin y el nivel de referencia en el abordaje de la problemtica del grupo objetivo.
Esta convergencia de objetivos facilit claramente la adaptacin del programa a los
lineamientos de la Secretara de Salud. Otro punto de convergencia fue que el
PROMIN, al Igual que la Secretara de Salud, promova la estrategia de Atencin
Primaria de la Salud (APS), basado en el modelo de promocin y prevencin. Otra
convergencia fue el mandato de la participacin, segn los organismos
internacionales la participacin popular garantiza el retorno de las inversiones y
sustentabilidad al largo plazo, y adems fortalece las instituciones para la
modernizacin del Estado. El gobierno municipal tambin adopt el postulado de la
participacin en sus lineamientos, aunque con la diferencia conceptual, basada en
democratizar las decisiones y acercar el gobierno a los ciudadanos.
Lo interesante del proceso de implementacin del PROMIN en Rosario fue la
particularidad que se gener a partir de la incorporacin de un programa focalizado
dentro de una redefinicin municipal del acceso universal a la salud como parte de un
derecho ciudadano. Dicha particularidad se expres en la adaptacin el programa
dentro de los lineamientos del municipio. Claramente, la convergencia entre algunos
postulados del BM y del municipio fue lo que posibilit la incorporacin del programa.
Esta adaptacin tambin podra entenderse como una innovacin, dado que implic un
cambio central en la gestin Rosarina de salud.
El anlisis del campo y los documentos nos permiti identificar que la Secretara de
Salud, desde el lanzamiento del PROMIN
13
, y desde el discurso oficial busc potenciar
los puntos en comn con el programa respecto de sus lineamientos, a saber; la
participacin comunitaria, la estrategia APS, el fortalecimiento de la gestin (referencia
contrarreferencia y del recurso humano). Desde la evaluacin del programa se
detectaron problemas de articulacin entre las jurisdicciones que funcionaban en forma
paralela sin criterios de trabajo en conjunto. En conclusin el municipio implement
polticas locales mediante diversos programas, pero tambin incorpor programas
nacionales adaptados estratgicamente, bajo una directriz orientada a garantizar el
acceso y el derecho a la salud de toda la poblacin.


3.- Las innovaciones de la gestin en salud en Rosario 1995-2000

Del anlisis en profundidad de las polticas puestas en marcha en el perodo, se
identificaron muchas intervenciones de diferente orden. En este trabajo slo se
seleccionaron las nuevas iniciativas que marcaron nuevas formas de organizacin y
cambios respecto del perodo previo. Por ello, se seleccion la creacin del Instituto
J uan Lazarte, la apertura del Laboratorios de Especialidades Medicinales, la
Articulacin en Red de los efectores y la creacin de Centro de Especialidades Mdicas
Ambulatorias de Rosario.
El Laboratorio de Especialidades Medicinales (L.E.M.) se cre en el ao 1996
sobre la base de la antigua droguera municipal. Produce y distribuye medicamentos
para los efectores municipales y para los usuarios del sector de salud municipal, con

12
Los prstamos fueron AR-3169 y AR-4164. Extrado de Chiara y Di Virgilio, (2005)
13
Peridico: La Capital: 20/03/96
8
costos menores que los comerciales
14
. Apunt a resolver bsicamente el
desabastecimiento de insumos, reemplaz en parte, la produccin privada evitando la
compra de los medicamentos, y por lo tanto, abarat los costos del sector de salud
pblica municipal. Esta innovacin se termin de institucionalizar como Sociedad del
Estado, denominado Laboratorio de Especialidades Medicinales (L.E.M.), por la
ordenanza 6310 del ao 1996.
Por otro lado, el gobierno local redefini la articulacin y reorganizacin en red
de los efectores municipales de salud segn nuevos perfiles de atencin, servicios y
adems adecu las infraestructuras. A partir de esa redefinicin se estableci que la
red de efectores se inicia con los centros de atencin primaria, que articulan el primer
vnculo entre la comunidad y el servicio municipal de salud. El problema que apunt a
resolver fue a la accesibilidad y la captacin de la poblacin recuperando la capacidad
instalada, con la idea de territorializar la atencin y hacerla mas costo efectiva a partir
de intervenir en los problemas barriales concretos. Su objetivo fue conformar un sector
de salud pblica articulado, con una visin integral, intentando resolver el problema de
la demanda creciente en un contexto socioeconmico desfavorable, ordenando,
referenciando y territorializando la atencin.
El Instituto de Salud Juan Lazarte es un centro de Formacin Superior de
Postgrado en Salud Pblica. Fue creado con el fin de pensar a las instituciones de
formacin de recurso humano desde otro modelo, bsicamente por fuera de las
facultades de medicina tradicionales. Posee dos reas de trabajo, por un lado la que
desarrolla el componente de investigacin y por el otro, el rea de fortalecimiento de la
gestin y de formulacin de polticas. Es una institucin tripartita, conformada por la
Municipalidad de Rosario, la Universidad Nacional de Rosario y de la Asociacin
Mdica de Rosario, dicha composicin institucionaliz el vnculo entre los diferentes
organismos. Su objetivo fue fortalecer la formacin de los profesionales de la salud
desde otro modelo orientado en el paradigma de la salud pblica. Desde su creacin el
Instituto de la Salud J uan Lazarte intent generar un "espacio de reflexin y prctica
concreta, orientado al estudio interdisciplinario de los problemas de salud colectiva y de
los de la planificacin y gestin de los servicios asistenciales (Municipalidad de
Rosario, 2003).
El Centro de Especialidades Medico Ambulatorias de Rosario (CEMAR) es
un centro asistencial creado para el diagnostico, tratamiento y atencin del segundo
nivel, al cual slo se accede slo por referencia del primer nivel o por emergencias.
Apunt a resolver el crecimiento de la demanda de servicios que requera la
incorporacin de centros de diagnsticos y de tratamientos de nter consultas del
segundo y tercer nivel. Este centro fue creado para intervenir sobre la nueva demanda
pblica de especialidades en los servicios de salud, generada por la crisis de las Obras
Sociales, las prepagas y en consecuencia la disminucin de la cobertura.


4.- Anlisis de las dimensiones de las innovaciones

4.1.-Factores condicionantes del proceso

Las innovaciones en el sector salud podan estar condicionadas por una serie de
factores, a saber; la falta recursos econmicos, desarrollo o escala de una economa,
por las aptitudes organizaciones y por ltimo por la falta de profesionales competentes
(Belmartino, 2002).
El LEM fue un ejemplo de la dimensin del mercado como factor condicionante.
Desde la municipalidad, afirmaron que centraron los esfuerzos en producir

14
Segn un estudio el ahorro anual en medicamentos producidos por la municipalidad fue de ms de un
milln de pesos anuales (Taboada, 2005).
9
medicamentos de calidad. Dicha caracterstica fue representada en la presentacin del
envase y el prospecto. Su objetivo se orient a que la poblacin acepte el producto
como competente dentro del mercado y lo reconozca como un medicamento de
calidad
15
. Con esta estrategia se logr legitimar la produccin pblica de
medicamentos, utilizando un mtodo que involucr la participacin y el trabajo de los
bioqumicos convocados de la UNR. As, los medicamentos se legitimaron como
productos y se hicieron espacio dentro de la utilizacin por parte de la poblacin
16
.
Respecto de las aptitudes organizacionales, algunos autores afirman que la
definicin poltica del gobierno Rosarino implic una redefinicin conceptual de los
problemas. En este sentido, los conflictos fueron tomados como parte del proceso de
aprendizaje, no como algo irresoluble, sino como parte constitutiva de la planificacin y
de la gestin. Esta redefinicin de los problemas sent las bases del fortalecimiento de
la Atencin Primaria de la Salud y la Red de articulacin de los efectores (Rovere,
2005). Particularmente en el caso de Rosario, el gobierno fue otorgando un
presupuesto creciente desde el ao 89 y se sostuvo en el perodo 1995-2000
17
. No se
puede desconocer la importancia del financiamiento para poder introducir nuevas
iniciativas y si bien el perodo 1995-2000 fue de gran crisis socioeconmica, creci el
presupuesto destinado al sector pblico de salud. Dicho aumento di cuenta de la
priorizacin de la cuestin de la salud en la agenda del gobierno. Esto implic que se
implementaran estrategias para reducir los costos y hacer ms factible la concrecin de
las iniciativas. Un claro ejemplo fue la creacin del LEM que se planific con produccin
a demanda con el fin de hacer ms costo efectivo el gasto en produccin. Asimismo
los equipamientos y la infraestructura fueron comprados en remates y supervisados
tcnicamente por la UNR.
Si bien la dimensin econmica del financiamiento fue un factor condicionante, no
fue determinante. Por otro lado, el gobierno municipal, tanto par la creacin del CEMAR
como para el LEM convoc a diferentes instituciones involucradas en la salud pblica e
incorpor cuadros tcnicos para trabajar en esos proyectos, muchos de ellos fueron de
la UNR
18
. Por lo tanto, el tipo de competencias profesionales, efectivamente result ser
un factor que en este caso condicion positivamente la aparicin de nuevas iniciativas.
Si bien el factor econmico, mediante el aumento del presupuesto en salud, posibilit la
introduccin de cambios, claramente fueron decisiones tomadas por actores que ponen
de manifiesto la dimensin y la orientacin poltica de la gestin local.


4.2.-Origen de las innovaciones

Como se hizo referencia a propsito de la enunciacin de las coordenadas terico
metodolgicas, las innovaciones no surgen slo de nuevas ideas que llegan a un
espacio de gestin, sino que tienen diferentes orgenes y su aparicin depende de los
procesos previos de construccin poltica. Segn Belmartino (2003), las innovaciones
podan ser externas o internas al municipio. Las externas eran iniciativas de otras
jurisdicciones que se adaptaban o se transplantan para reproducir la experiencia en el
nivel local. Las internas eran aquellas que surgan de las combinaciones de ideas de
actores locales y de carcter endgeno.

15
Un ex funcionario afirma al respecto: Fue un proceso donde se trabajo desde el blister hasta el
prospecto, despus hicimos cuando ya se instalo la calidad se hicieron producciones hospitalarias la
produccin fue hasta conceptualmente innovadora y de clara definicin poltica
16
En una entrevista a un alto funcionario municipal, se afirma que en los inicios del LEM trabajaron e
invirtieron muchos recursos para ofrecer un medicamento competitivo tanto en su formula como en su
envase o presentacin.
17
Fuente: Secretara de Salud Pblica de la Municipalidad de Rosario.
18
Un funcionario comenz a trabajar en la municipalidad cuando fue convocado para el proyecto del
laboratorio mientras cumpla con un cargo de gestin en la UNR.
10
El CEMAR fue una innovacin adaptada, dado que surgi de la observacin y el
estudio de experiencias similares en Israel y Chile y luego un equipo tcnico la
reformul para Rosario, teniendo en cuenta incluso factores simblicos, como el lugar
donde fue construido
19
(Municipalidad de Rosario, 2003). Recordemos que la
adaptacin de una innovacin, conceptualmente refera a la aplicacin de tcnicas de
otras experiencias, teniendo en cuenta el contexto econmico social y cultural que
implica una estrategia orientada al xito en un nuevo territorio (Cravacuore, 2003). El
LEM tambin fue iniciativa que tuvo origen en otras experiencias de produccin de
medicamentos a cargo del Estado. Por ello, forma parte de una innovacin adaptada,
con mecanismos para la legitimacin de los productos y su permanencia como
Sociedad del Estado. La articulacin en red fue un proceso de adaptacin con una
combinacin de origen endgeno mediante la implementacin de programas
novedosos y de intervenciones integrales. El Instituto J uan Lazarte, s bien plantea una
concepcin diferente sobre la salud pblica con relacin a la cuestin instalada en la
arena nacional y provincial, retoma las ideas del paradigma de la salud pblica con
nfasis en el desarrollo econmico como un determinante de las condiciones de salud.
As reproduce un modelo similar al de FIOCRUZ, con las particularidades de los
actores locales.
En conclusin, los orgenes suelen ser combinaciones de experiencias con nuevas
ideas que resultan posible dado el grado de desarrollo econmico y los cambios socio
culturales en un territorio especfico. Sin duda, la revisin de otras experiencias,
nacionales e internacionales fue central para la aplicacin de nuevas iniciativas en el
caso de Rosario.


4.3.-Limitaciones a nuevas iniciativas

Recuperando los aportes referidos a la dimensin poltica en el nivel local,
Cravacuore (2004), afirma que las innovaciones pueden ser limitadas por diversos
aspectos, como la cultura organizacional, las capacidades de gestin, los lineamientos
polticos, la cultura profesional y hasta las caractersticas de la demanda, en este caso
de los servicios de salud.
Respecto de la cultura profesional un ejemplo fue la creacin del CEMAR dado que
promovi nuevas prcticas profesionales. Las trayectorias laborales, las creencias y el
posicionamiento del personal estuvieron marcados por sus concepciones acerca de la
funcin del hospital. Por lo tanto, el recurso humano, particularmente los especialistas,
se mostraron resistentes a la nueva reestructuracin de las horas y organizaciones en
esta nueva modalidad de trabajo que implic la creacin del CEMAR
20
. La falta de
recursos no fue una limitacin para la incorporacin de iniciativas, el gobierno de
Rosario busc diversas estrategias para poder llevar adelante esas ideas. Sin duda, los
cambios que se iniciaron en el gobierno municipal, desde 1989 aportaron para que las
prcticas de Atencin Primaria estuvieran consolidadas en los centros de salud para el
ao 1995 (Fundacin Banco Municipal Rosario y Secretara de Salud Pblica, 1994).
Esta nueva visin de la salud, tambin involucr a los especialistas con relacin a
que no conocan otra modalidad de atencin. As las transformaciones previas fueron
facilitadoras en la para introduccin de los cambios, particularmente en la articulacin y

19
La observacin de estas experiencias tambin es notablemente resaltada por los actores que
estuvieron implicados en la apertura del centro. Fuente: Peridico La Capital 1995-2000.
20
Un funcionario ejemplifica este tema y afirma: si yo tengo un servicio con cardiologa con 20
cardilogos especialistas donde cada uno s sper especializa en una pequea porcin de la
cardiologa, tenemos un servicio de excelencia y parte de las horas de esos cardilogas planteamos que
estn en otros lugares con turnos referenciados, articulndose con el centro de salud de referencia, ese
era un tema
11
jerarquizacin del primer nivel
21
. La cuestin relacionada a las caractersticas de la
demanda se observa con el ejemplo de la creacin del LEM. Ante el desabastecimiento
de insumos medicinales, la demanda de medicamentos creci considerablemente por
la crisis de cobertura y por el contexto econmico regresivo, por lo cual dicha demanda
de productos medicinales, facilit esta innovacin (Municipalidad de Rosario, 2003)
22
.
Fundamentalmente el CEMAR marc un nuevo modelo en Rosario, en el sentido que
no atienden consultas espontneas, slo referenciados de los centros de salud. En
apariencia, esta modalidad funcion en forma aceptable, dado que no se registraron
conflictos
23
.
El gobierno municipal trabaj en dos ejes claves; la descentralizacin, que acerc al
gobierno al territorio, y la participacin que permiti la conformacin de equipos y la
incorporacin de la perspectiva de la demanda de salud de la poblacin en la
reestructuracin de la atencin
24
. Por otro lado, la articulacin jurisdiccional limit el
acceso de la poblacin a las innovaciones en Rosario. Este aspecto poltico impidi, en
ocasiones, el acceso de los mismos ciudadanos a los servicios pblicos de salud.
Por ejemplo, segn el material relevado en el campo, algunos centros de salud
provinciales no estaban abastecidos de medicamentos y los ciudadanos recurran a los
centros municipales a buscar los remedios recetados, sin una referencia del centro
original, lo cual dificult la articulacin y el referenciamiento. Segn la declaracin de un
funcionario Municipal, los usuarios quedaban en el medio prisioneros, y esto gener
distintos mecanismos de articulacin informales y artesanales, por parte de la gestin
local, con el fin de no perjudicar a la poblacin.


4.4.-Actores involucrados

En el caso de la gestin en salud de Rosario, podemos encontrar actores diversos,
no slo por su mbito de pertenencia y trayectoria institucional, sino tambin por su
reconocimiento y visibilidad en el discurso oficial. Retomando el concepto de actor, lo
definimos como aquel tiene la capacidad de intervenir para transformar la realidad y
esta atravesado por de intereses particulares que delimitan su accin (Lanzetta, 2004).
En los procesos de gestin, sin duda se ponen de manifiesto las divergencias de dichos
intereses que permiten, sin embargo, comprender parte de la dinmica de las polticas
de salud. A esto denominamos entramado de actores (Subirat, 1989).
Podemos identificar tres grupos de actores involucrados en la introduccin de
innovaciones en Rosario. En primer lugar, la Secretara de Salud y los equipos tcnicos
de las diferentes reas y Direcciones. En segundo lugar, las Instituciones como la
Asociacin Mdica de Rosario (AMR) y la Universidad Nacional de Rosario (UNR) y por
ltimo organizaciones de la sociedad civil. Particularmente la AMR y el Centro de
Estudios Sanitarios y Sociales (CESS) tuvieron un rol central en la reorganizacin del
sistema, en los aos previos al 1995. Esta institucin tuvo un papel clave en la
planificacin y en la organizacin de los cambios, fundamentalmente en lo referido al
recurso humano y la atencin primaria.
La AMR se involucr con la gestin municipal mediante la creacin del Instituto
Lazarte. Dicha Asociacin tena una importante historia de trabajo en salud pblica,
mediante el CESS. All, un grupo de profesionales realizaba investigaciones y
trabajaban sobre modelos de gestin salud pblica, varios de sus trabajos fueron

21
Extrado de la publicacin La unificacin de los servicios pblicos de atencin de la salud en el
municipio de Rosario y su integracin regional; propuestas para los subsectores provincial y municipal
del ao 1994.
22
El desabastecimiento de medicamentos por la crisis se menciona recurrentemente en peridicos
locales; La Capital 20/09/96, La Capital 12/05/96, La Capital 18/03/96.
23
Segn el relevamiento en medios de comunicacin la atencin del CEMAR nunca fue cuestionada.
24
La estrategia de la Municipalidad fue territorializar la atencin.
12
publicados y reconocidos internacionalmente. La AMR se vincul directamente en la
formacin del personal y de los profesionales de la salud, primero a partir de cursos
con eje en salud pblica y despus a partir del dictado de Maestras de Gestin, de
Epidemiologa en el Instituto Lazarte. Un ejemplo de la visin poltica convergente fue
que el Secretario General de AMR, en un perodo (1993-1995) fue el Secretario de
Salud (Ral Rivero). Algunos funcionarios afirmaron que ese proceso de acercamiento
y convergencia entre la AMR y el gobierno municipal fue posible por el inters comn
sobre la salud pblica.
La UNR tambin cumpli la funcin formadora de nuevos profesionales, mediante la
modificacin curricular de la carrera de medicina que se orient a capacitar mdicos
generalistas, mediante convenios con la Secretara de Salud. La UNR apoy los
cambios con mayor protagonismo desde otras Secretaras de la Municipalidad. El
proceso de gestin de la Municipalidad de Rosario fue acompaado por la UNR y la
Facultad de Medicina, por ejemplo con la creacin de un rea de estudios
interdisciplinarios, dado que el gobierno de Rosario haba separado la medicina del
acto mdico, y lo haban entendido como acto interdisciplinario. Por ello, la Facultad de
Medicina cre el rea de estudios interdisciplinarios y a partir de esa nueva rea se
vincularon al Lazarte. Posteriormente, la Facultad de Medicina retom el caso del
sistema de salud de Rosario. Comenzaron a formar mdicos en Atencin Primaria de la
Salud, contextuados en una prctica social que gener un proceso de enseanza
aprendizaje en los nuevos estudiantes universitarios. Crearon pasantas de todas las
carreras del rea de salud. Adems se articularon tareas en centros de salud,
especficamente en campaas sociales de vacunacin donde se involucraban los
alumnos de la Facultad de Medicina
25
. La UNR se vincul tambin desde otras
facultades y junto a la municipalidad realizaron tareas en conjunto en casi todas las
reas. Desde el proyecto de descentralizacin, la UNR particip activamente con un
gran apoyo tcnico, desde la conformacin de cada distrito, a partir de criterios
construidos analticamente. El testimonio de algunos funcionarios, los documentos e
incluso los medios locales, sealan que la articulacin entre la UNR y la municipalidad
fue muy importante y estratgica
26
.
El tercer grupo fue el conformado por las organizaciones de la Sociedad Civil y los
ciudadanos que se involucraron especficamente en los equipos de los centros de
salud. El gobierno sostuvo que la apertura a la participacin ciudadana, les permiti
tener la visin de la poblacin en torno a los problemas y as pudieron brindar
respuestas a diversas problemticas. Desde los documentos institucionales se afirma
que la participacin ciudadana, gener una legitimacin sobre el proceso de cambio
que facilit la incorporacin de nuevas prcticas. Las reuniones en centros, la
participacin de los equipos en la comunidad, generaron un mecanismo que permiti el
apoyo social sobre los cambios en el sector pblico de salud.
Resulta interesante reconocer en el material de campo que los cambios se gestaron
sumando; tanto a los ciudadanos, como a los profesionales. Desde el gobierno local
convocaron a los especialistas de las diferentes disciplinas y a los vecinos de todos los
barrios de Rosario para indagar en los problemas que ellos mismos perciban
27
. La
bsqueda de consensos, la convocatoria, la generacin de vnculos y de canales para
la participacin de los diferentes sectores, fue la estrategia ms importante de la
gestin rosarina en salud para consolidar la incorporacin de nuevas iniciativas.
Desde le marco terico planteado, consideramos que cuando existen dos o ms
actores claves que buscan cambios y sus intereses se orientan hacia el mismo objetivo,
se puede generar sinergia (Repetto, 2007) que posibilita la aparicin de nuevas
iniciativas o innovaciones. Belmartino (2006) se refiere a los equipos de cambios

25
Peridico La Capital: 20/09/96
26
Peridico La Capital: 20/09/95
27
La municipalidad convoca a los vecinos a sumarse a los procesos de participacin, mediante los
centros de salud. Fuente: La Capital: 08/07/95.
13
como grupos conformados por agentes del Estado responsables de formular y
promover el cambio de poltica
28
.
Los equipos de cambio, se conformaron dentro de la gestin en Salud de la
Secretaria Municipal, pero este proceso se fortaleci con el apoyo de equipos externos
al gobierno local (CESS, UNR). As se produjo la conformacin de una coalicin
(Repetto, 2007), que incluy los equipos de diferentes mbitos institucionales, esta
coalicin fue estructurada por diversas Instituciones y actores, como la AMR y el CESS,
y la UNR a travs de las diferentes facultades. Segn Repetto (2007), dichas
coaliciones son conformaciones cuyo cemento son los intereses /o ideologas en
comn. En el caso de Rosario el modelo de la salud pblica fue el punto de
convergencia poltico -ideolgico. De esta manera, la suma de los mltiples recursos de
los grupos y los equipos de cambio, generaron sinergias que produjeron capacidades
agregadas. En el caso de Rosario, esto posibilit el proceso de produccin de nuevas
iniciativas o innovaciones.


4.5.-Cambios incorporados: Atencin, Gestin y Financiamiento

Como mencionamos previamente, las orientaciones que asumen las polticas de
salud, as como sus consecuencias en el sector pblico reconocen tres planos, la
atencin la gestin y el financiamiento (Tobar, 2000). Especficamente el plano de la
atencin refiere al nivel de los servicios, tanto en cantidad como la calidad que se
ofrecen a una poblacin determinada. Tambin se refiere a cuestiones tales como,
cuales son las prestaciones que se ofrecen, sus alcances, condiciones y relacin con la
demanda, entre otras cosas. Por otro lado, en el plano de la gestin tienen lugar las
cuestiones relacionadas a; cmo se organizan los recursos y sobre como se articulan
los intereses de los diferentes actores. Asimismo sobre cmo se definen los servicios
que se deberan prestar, cuales son los criterios para la inclusin al sistema, y sobre
cmo se podra definir la oferta. Por ltimo el plano del financiamiento refiere
especficamente a las cuestiones vinculadas a la distribucin y asignacin de los
recursos, es decir de donde provienen y hacia donde son orientados, y
fundamentalmente cmo se define la distribucin de los mismos.
Desde los documentos, los lineamentos, el material de campo y las declaraciones
de algunos actores de la gestin en salud, afirman que el sistema de salud en se
orient hacia una lgica de dar respuestas segn la necesidad de la poblacin,
porque la premisa del gobierno local fue reconocer que es lo que le pasa a la gente
29
.
Por ello, el proceso descentralizacin estuvo ligado a la participacin de los ciudadanos
y los trabajadores. La descentralizacin gener un acercamiento del gobierno a los
ciudadanos y a los equipos de salud al barrio y por lo tanto hacia los problemas
especficos de cada territorio. De esta manera, los equipos de atencin primaria, tenan
una lgica de vnculo de trabajo comunitario. El proceso de descentralizacin y
participacin facilit la incorporacin de las nuevas iniciativas y se lograron implementar
algunos cambios en la salud pblica, particularmente en lo referido a las polticas de
salud en los diferentes planos, especficamente en la atencin, gestin y
financiamiento.
A continuacin revisaremos cada innovacin y los impactos que se produjeron en
cada plano. Respecto del Laboratorio de Especialidades Medicinales (L.E.M.), el mismo
impacto principalmente en el plano del financiamiento, dado que fue creado con el fin
de responder al desabastecimiento de los centros en un contexto de crisis econmica.

28
El supuesto que subyace ese anlisis es que los decisores del estado no solo tiene una agenda
marcada por los grupos de inters de la sociedad, sino que hay un proceso ms complejo donde es
equipo de cambio tiene un rol muy importante en la formulacin de polticas. (Belmartino, 2006)
29
Por ello fortalecen inicialmente en los aos previos al 1995 el rea de epidemiologa (Fuente:
Documento Municipal, 1995)
14
Para su puesta en marcha se requiri de fondos para la produccin de medicamentos
que fueron presupuestados y financiados por la Secretara de Salud. Esto gener que
la produccin de medicamentos fuera de acuerdo con la demanda, por lo cual hizo ms
costo efectiva la fabricacin, logrando un gasto ms eficiente. Por otro lado, para cubrir
la demanda pblica creciente la Secretara de Salud tambin adopt programas de
financiamiento internacional
30
, fundamentalmente para acceder a la provisin de
medicamentos que no se producan localmente
31
.
El LEM modific la gestin, bsicamente mediante la creacin de mecanismos
aceitados para la produccin y logstica de distribucin de medicamentos. Por ello se
cre una droguera central a la cual los centros hacan sus pedidos de acuerdo a la
demanda y desde all los racionalizaban. Esto implic cambios en la administracin y
en la toma decisiones sobre la organizacin de la distribucin de medicamentos. El
LEM tambin implic mayores posibilidades por parte de la poblacin de recibir su
medicamento en el mismo centro de salud, en el momento que se realiza la consulta.
Esto implic una atencin con mayor acceso a medicamentos y en cierta medida la
desmercantilizacin de la misma.
Respecto de la articulacin en red de los efectores gener un fuerte impacto el
plano de la gestin dado que el objetivo de dicha articulacin fue, desde una visin
integral, ordenar, referenciar y territorializar la atencin. Implic cambios en las
prcticas administrativas y de mejoramiento de los recursos y mecanismos para la
comunicacin y la articulacin con el segundo nivel (Telfonos, mviles, PC), la
promocin de la referencia y contrarreferencia. Asimismo, incentiv la incorporacin de
mecanismos informales para la articulacin entre efectores de salud de la
municipalidad e incluso con efectores de la provincia.
Respecto de la atencin, los centros de salud se transformaron entrada al sistema
de salud. De all se articularon con los consultorios clnicos o externos. No hay que
dejar de lado el cambio que implic la internacin domiciliaria, no slo en lo relacionado
a hacer ms efectivo al sistema, sino en una modalidad que beneficia la recuperacin
del paciente
32
. Asimismo, los programas de salud y la red de rehabilitacin fueron otros
cambios en la modalidad de atencin de la salud de la poblacin. Su financiamiento
provino del presupuesto Municipalidad que implic la recurrente asignacin de partidas
(Decreto 548- Decreto 2623) para el mantenimiento y creacin de programas que
promovieron la atencin primaria y la prevencin en materia de salud. Asimismo se
asignaron fondos para actualizacin de los mecanismos de comunicacin y de insumos
de la interaccin domiciliara (Telfonos, mviles, PC, tubos de oxigeno,
medicamentos).
El Instituto de Salud Juan Lazarte , impact fundamentalmente en el plano de la
gestin. Su creacin implic el dialogo interinstitucional y de mecanismos de la
articulacin entre diferentes organizaciones -no estatales- nacionales (AMR, UNR) e
internacionales (FIOCRUZ, OPS). Respecto de la atencin implic el fortalecimiento de
la del recurso humano desde el modelo de la salud pblica y del campo social, por lo
cual la formacin se orient a mejorar la atencin mediante la capacitacin de los
profesionales de la salud.
Por su lado, el CEMAR impact directamente en el plano de la atencin dado que
se cre para responder a la creciente demanda cualitativa y cuantitativa de
especialidades, aunque tambin en la gestin dado que forma parte de la articulacin

30
El programa ms importante, en trminos de mayores recursos y poblacin beneficiaria era el
PROMIN, aunque tambin adoptaron el Programa contra la Tuberculosis de Origen Provincial.
31
La gestin local incorpor dos programas para utilizar sus recursos medicinales: PROMIN, Programa
contra la Tuberculosis.
32
La articulacin en RED implic la nueva modalidad de internacin domiciliaria con el objetivo de
descomprimir la demanda creciente en hospitales, este modelo tiene origen en la modalidad de
hospitales Rusos de la dcada del 40, donde la modalidad tambin aportaba a la rpida recuperacin de
los pacientes.
15
en red. El CEMAR signific una transformacin en la atencin en especialidades que
pas a estar articulada con la necesidad del primer nivel, y articulada con turnos
programados. Su objetivo fue pensar en el ciudadano desde el barrio y no desde el
efector. Esto les facilit la articulacin entre diferentes niveles.
La modalidad atencin fue el cambio ms sustancial, dado que los consultorios slo
reciben pacientes derivados de los centros de salud y no por demanda espontnea.
Cambi la relacin de la mirada del hospital hacia la red, fundamentalmente hacia el
centro de salud. Este proceso fue complejo para los profesionales hospitalarios dado
que posean como una mirada parcial y subjetiva sobre el papel que deba jugar cada
nivel de atencin. Por ello, segn diversas fuentes- la gestin local trabaj con la
construccin colectiva de consensos y acuerdos. Este proceso les permiti discutir e
identificar distritos sanitarios, por lo cual realizaron diferentes experiencias
participativas y heterogneas dado que reconocieron que los barrios eran distintos y
los equipos de los centros eran diferentes.
La dimensin simblica fue central en torno a la apertura del centro porque se
construy sobre un edificio abandonado por 40 aos, y donde se discuti si construir un
Shopping o una cochera, y su edificacin, segn sealan los funcionarios -implic una
decisin poltica de Binner-
33
. Su gestin implic cambios en las prcticas
administrativas, de mejoramiento de los recursos, de mecanismos para la
comunicacin y la articulacin con el segundo nivel (telfonos, mviles, PC)
promoviendo la referencia y contrarreferencia. Esta nueva gestin promovi la
articulacin de la atencin primaria de forma territorial con el hospital de referencia. As,
los centros de salud le comenzaron a agendar las prioridades al hospital de acuerdo a
la situacin concreta del barrio.
El problema del hospital -segn aparece en los documentos-, fue conocer cual era
la situacin de la poblacin que no llegaba al sistema. As priorizaron, pero no desde
el concepto de los que viven en la ciudad, sino a aquellos que necesitan de atencin y
con el eje puesto en la accesibilidad. Segn sealan algunos actores, lo ms difcil del
proceso fue articular con una visin centrada en el hospital por parte de los
profesionales y la dificultad fue pensar al consultorio externo y la interaccin con
referencias al centro de salud. En ese aspecto algunos actores de la gestin sealan
que el CEMAR fue un articulador, segn la perspectiva de un funcionario pblico,
todos los mdicos que pasaron por ah hicieron una nueva prctica, y tuvieron un
nuevo aprendizaje que luego transfirieron en los hospitales donde seguan
trabajando, es decir, los mdicos problematizaron que efectivamente podan trabajar
con la atencin programada.
En conclusin, el CEMAR implic una transformacin el plano de la atencin. El
cambio ms importante fue el trabajo del segundo nivel, coordinado con la atencin en
los centros y la APS. Tambin en la atencin ambulatoria, relacionada con el primer
nivel y no con la demanda espontnea. As lograron la articulacin entre centro y
hospital. El CEMAR se financi del presupuesto que les asign la Municipalidad,
mediante la Secretara de Salud sobre la base de la atencin que brindan. No funcion
como HPA, dado que posee un mecanismo de recupero de Obras Sociales, y
prepagas mediante el CUF, pero que distribuye los fondos con criterios diferentes.
Dicho centro recauda y luego regresa aproximadamente el 80 % de los montos
facturados a OS al CEMAR, y el resto es distribuido segn diversas necesidades y
criterios establecidos desde la Secretara de Salud.


5.-Conclusiones


33
La decisin poltica es citada recurrentemente no slo en los documentos municipales (1994 y 2003)
sino tambin en los medios grficos: La Capital 08/07/95, La Capital 12/12/95.
16
5.1.-Actores y convergencia de intereses: Coaliciones

A partir del material de campo y de su posterior anlisis, podemos decir que hubo
una decisin, por parte del gobierno local, de recuperar el rol del Estado deteriorado
desde los inicios de la dcada de los 90. A partir del anlisis de los actores (Subirat,
1989), se observ cual fue el punto el factor crtico que posibilit los cambios en el caso
Rosarino. En la indagacin identificamos que los cambios se gestaron convocando,
tanto a los ciudadanos como a los profesionales. La estrategia se centr en la
bsqueda de consensos, en la convocatoria y en la participacin de diferentes
sectores. La construccin de consensos facilit la incorporacin de las innovaciones,
dado que todas ellas involucraban actores de diferentes mbitos para su
implementacin. Por un lado, establecieron alianzas estratgicas con instituciones
como la AMR, la UNR, la Fundacin Oswaldo Cruz, La OPS, y hasta el Consejo
Nacional de Salud de Brasil
34
. Y por el otro lado, fortalecieron el vnculo con la
sociedad civil a travs de las organizaciones y los espacios de encuentros con la
poblacin, en este caso en los centros de salud y en los barrios.
La bsqueda de consensos, la generacin de vnculos y de canales para la
participacin a los diferentes sectores fue la estrategia ms importante para consolidar
algunas transformaciones y lograr la incorporacin de nuevas iniciativas. As, llegamos
a la conclusin que cuando ms de un actor busca transformar y sus intereses se
orientan hacia la misma finalidad, se pueden conformar equipos de cambio (Belmartino,
2006) que pueden generar o producir un valor agregado o sinergia (Repetto, 2007). Los
equipos de cambio de la gestin, junto con los actores externos al gobierno,
consolidaron coaliciones que produjeron capacidades agregadas. En el caso de
Rosario, claramente el modelo de salud pblica fue el punto de convergencia poltico
ideolgica que cohesion la coalicin.
Podemos reconocer algunas limitaciones, el principal obstculo fue que las
innovaciones implicaron cambios en las modalidades de trabajo (CEMAR, Articulacin
en RED), por lo tanto las prcticas y rutinas de trabajo se vieron modificadas
sustancialmente. Esto gener algunos inconvenientes sobre todo en el personal
mdico. Asimismo, dada la creciente crisis econmica y social del perodo 1995-2000,
la puja salarial fue el eje de conflictos entre diversos actores
35
.
Este perodo fue atravesado por tensiones, dilemas y reformas, los procesos de
focalizacin, descentralizacin y de privatizacin generaron cambios en los diferentes
planos de las polticas de salud (Tobar, 2000). Estos, impactaron de manera diversa en
Rosario y divergente respecto de la situacin provincial y nacional. El concepto de
innovacin fue definido como el proceso de implementacin sostenible de nuevas
polticas (Cravacuore, 2004), y como la capacidad de los gobiernos en producir una
novedad original. Este anlisis nos permiti indagar en las nuevas polticas e
intervenciones que generaron cambios en los diferentes planos de las polticas de
salud. Asimismo nos permiti conocer y marcar las divergencias entre la arena
municipal con los dems niveles de gobierno.


5.2.-Diferencias entre sectores de Salud Pblica Municipal y Provincial / Nacional:
atencin, gestin, financiamiento

Los planos que definimos para el estudio de las polticas de salud fueron; atencin,
gestin y financiamiento (Tobar, 2000). Respecto de la atencin de la salud el
gobierno municipal de Rosario redefini para el acceso universal de la poblacin bajo el
concepto de salud como un derecho, aunque combinaron esa definicin con los

34
Dicho consejo particip mediante la conformacin de una red de Secretarios de Salud de Argentina.
35
Extrado del peridico local La Capital: 18/06/98 y 14/06/98.
17
criterios de focalizacin de programas nacionales (PROMIN) y provinciales
(Tuberculosis) financiados por OMC. Mientras, a nivel nacional, la focalizacin marcaba
la modalidad hegemnica de intervencin en materia de salud pblica.
Respecto de la gestin, en el municipio de Rosario ocurrieron transformaciones
fundamentalmente por la poltica de articulacin en red, lo cual implic mejorar los
dispositivos de comunicacin, hasta la redefinicin de los niveles de atencin
(CEMAR). La articulacin en red, la jerarquizacin de la APS y el reordenamiento del
sistema produjo el fortalecimiento de la referencia y contrarreferencia. Implic cambios
en la manera de organizar los programas con una centralidad en los centros barriales
como entradas al sistema. Tambin articularon de manera integral con otras reas
municipales (Secretara de Promocin Social y la Secretaria de Obras Pblicas)
36
y
con otras Instituciones (AMR, UNR). En el caso de Rosario, los hospitales no adhirieron
a la modalidad de HPA y se cre el CUF para centralizar los cobro a OS. En la
Provincia de Santa Fe y Nacin, la gestin se desarroll bsicamente mediante el
formato cascada de programas con un mayor protagonismo de los gobiernos locales.
En el caso de los Hospitales, la gestin adquiri el formato de HPA.
Respecto del financiamiento, Rosario aument su presupuesto crecientemente en el
perodo estudiado. Los efectores fueron financiados por la Municipalidad y se
eliminaron progresivamente los bonos, en centros de salud y hospitales. Asimismo,
parte del financiamiento fue de origen externo mediante programas focalizados, el ms
importante fue el PROMIN que provey de insumos y medicamentos en cantidades
importantes para la poblacin definida y para la construccin de centros barriales. En la
Provincia y Nacin, los hospitales como mencionamos se autogestionaron y recibieron
insumos de diversos programas, as muchos centros de salud implementaron el cobro
de bonos. En conclusin, en la gestin municipal de Rosario produjo un proceso
divergente al Provincial y Nacional.


5.3.-El caso de Salud Pblica de la Municipalidad de Rosario

Como identificamos previamente, el proceso de transformacin de la gestin del
gobierno local en salud de Rosario fue diferente al Provincial y Nacional, lo interesante,
no es slo comprobar la hiptesis de este trabajo, sino que es an ms enriquecedor,
porque fue un proceso mucho ms complejo que el planteado al inicio de esta
investigacin. Es decir, pese a esa divergencia de orientacin en polticas, el modelo
Rosarino se nutri de la situacin Provincial y Nacional. La gestin municipal,
estratgicamente busc enclaves en programas provinciales y nacionales de
financiamiento externo para captar recursos.
Dado este fuerte componente poltico del anlisis del sector salud que se realiz en
este trabajo, se utiliz al concepto de gestin como una idea de doble significado
(Chiara y Di Virgilio, 2005); por un lado alude al conjunto de procesos a travs de los
cuales se articulan los diversos recursos, y por otro lado el lugar donde se constituye la
demanda (Coulomb, 1993). Por ello la orientacin de la gestin del gobierno municipal,
efectivamente marc cambios en esos dos sentidos (administracin y recursos), sobre
todo en un perodo donde exista un modelo hegemnico en polticas de salud. Dichos
cambios fueron logrados a travs de la implementacin de nuevas polticas o
innovaciones que lograron incorporar en el perodo de consolidacin del sistema 1995-
2000 (Rovere, 2005).
De la divergencia poltica entre jurisdicciones, aparecieron los principales
problemas que surgieron del caso Rosarino, es decir, la desarticulacin y de las

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Segn describen los documentos municipales, salud articul con Promocin Social, bsicamente en
los programas de alimentacin y con Obras Pblicas sobre la infraestructura y la construccin y
mantenimiento de los diferentes centros.
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diferencias polticas dejaron a la poblacin en el medio de las diferencias. Esto, di
lugar a la bsqueda de distintos mecanismos de articulacin, informal y artesanal para
no perjudicar a los usuarios. La gestin municipal saba que las diferencias polticas
generaban consecuencias regresivas en la atencin de la salud de la ciudadana, sin
embargo decidieron vincularse solamente desde el aspecto tcnico, articulando
programas con los equipos correspondientes.
Como conclusin, podemos afirmar que la gestin para la transformacin, no slo
implica redefinir conceptos, formular e incentivar nuevas iniciativas, sino que requiere
buscar estrategias polticas para lograr la articulacin jurisdiccional a pesar de las
perspectivas poltico ideolgicas distintas. Fundamentalmente porque de esa
desarticulacin se generan problemas que repercuten directamente en la salud de la
poblacin. Ms all del discurso contra hegemnico del gobierno local, en este estudio
encontramos que se implementaron intervenciones afines al modelo neoliberal, aunque
no es un estado puro, sino ms bien adaptadas al contexto territorial, como fue el caso
del PROMIN.
A modo de conclusin, la gestin del gobierno municipal de Rosario entre los aos
1995-2000, orient sus intervenciones en salud de manera diferente a la arena
provincial y nacional, pero se nutri de dicha diferencia. Dicha orientacin divergente,
fue posible mediante la incorporacin de innovaciones que transformaron las polticas
de salud en el gobierno local respecto del perodo previo en los planos de la atencin,
la gestin y el financiamiento. Mediante la incorporacin de innovaciones en polticas
sanitarias la gestin local en salud se orient hacia un modelo universalista con
muchos matices que busc la disminucin de las desigualdades en el acceso a la salud
por parte de la poblacin. Los cambios no slo fueron producidos por la voluntad
poltica de la gestin local. Mediante este estudio de caso queda comprobado, que sin
la convergencia de intereses entre actores e instituciones, e incluso la sociedad civil,
los cambios no resultan posibles. Cravacuore (2003), acierta cuando seala que la
voluntad poltica y el liderazgo es el factor detonador de la innovacin, pero cabe
agregar que no es determinante de cambios. Para ello, se tienen que generar procesos
paralelos, como la construccin de consensos y participacin social que involucren a
varios actores que acompaen y den cimiento a esa Voluntad Poltica.



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