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PLEURESIES A LIQUIDE CLAIR
PLAN
Introduction-Dfinition
Rappel anatomo-physiologique
Physiopathologie
Frquence
Diagnostic positif
Diagnostic diffrentiel
Diagnostic tiologique
Etiologies
Conclusion
Introduction-Dfinition
Une pleursie est dfinie par la prsence d'une quantit anormale de liquide dans la cavit
pleurale
Il sagit dun Epanchement liquide clair.
Sont donc exclus: pleursies purulentes, pleursies
hmatiques,et les panchements chyleux.
La dmarche diagnostique se base sur la clinique et la radiologie, la pleursie est confirme
par la ponction pleurale.
Le bilan tiologique a bnfici des progrs de la thoracoscopie
Le traitement de la pleursie dpend fortement du traitement de sa cause
RAPPEL ANATOMOPHYSIOLOGIQUE
Plvre: couche monocellulaire de cellules msothliales.
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Fonction: - Glissement entre poumon et la paroi.
- Participation la rponse aux agressions infectieuses, Inflammatoires et/ou tumorales
et la rponse des particules inhales.
-Ainsi que le recrutement de cellules immunocomptentes
RAPPEL ANATOMOPHYSIOLOGIQUE
Espace pleural: cavit virtuelle contenant une trs faible quantit de liquide (0,1 0,2 ml/kg de
poids).
Compos: 15g/l de protine et environ 1500 cellules/mm3.
La plvre : rle cl dans la formation et la rsorption des liquides par les lymphatiques.
La pleursie signe un tat physiopathologique qui rsulte d'un dsquilibre entre la formation et
l'vacuation (rsorption) du liquide ( Dsquilibre scrtion/rabsorption = pleursie)
PHYSIOPATHOLOGIE
Plusieurs mcanismes: selon que la Plvre soit normale/pathologique.
1/Plvre normale, panchement transsudatif pauvre en protines
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- Augmentation de la pression hydrostatique: insuffisance cardiaque.
- Diminution de la pression oncotique : syndrome nphrotique
- Diminution de la pression dans lespace pleural ( de la P ngative intra pleurale) : atlectasie
- Passage transdiaphragmatique de liquide dascite.
2/Plvre pathologique panchement exsudatif Riche en protines:
atteinte anatomique de la plvre par processus infectieux, tumoral, vasculaire ou traumatique..
Mcanismes:
a/- Augmentation de la permabilit capillaire: processus inflammatoire
- des phnomnes congestifs
- de ldme
- de lexsudation fibrineuse
- labondance est parallle limportance de linflammation.
- la fibrine peut se rsorber ou, plus souvent, subir une organisation conjonctive par
pntration, ainsi se forme un panchement important et une symphyse plus complte des 2
feuillets de la plvre.
- paralllement lexsudation liquidienne se produit une rythrodiapdse et une prolifration
desquamation des cellules pleurales, essentiellement des histiocytes.

b/ - Blocage du drainage lymphatique au niveau pleural ou mdiastinal: processus fibreux ou tumoral
Frquence
Les pleursies liquide clair sont les plus frquents( 70 80%) .
ce chiffre sest encore accentu par la rare faction des pleursies purulentes depuis les progrs et
lutilisation quotidienne des ATB.
La frquence des lsions pleurales dpend en partie de laffection causal
DIAGNOSTIC POSITIF
CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
- Rarement fortuite.
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- Signes fonctionnels: dbut plus souvent brutal : fait de .
Douleur thoracique: quasi constante de type pleural en Point de ct.
Augmente linspiration profonde et la toux.
Bloque la respiration.
Dyspne: fonction de limportance de lpanchement, tat du parenchyme.
Toux : souvent sche, quinteuse, apparaissant aux changements de position..
-Pleursies manifestation trompeuses : Douleurs abdominales
- Signes gnraux: Variable en fonction de ltiologie
Fivre, sueurs, altration de ltat gnral.
DIAGNOSTIC POSITIF
ETUDE CLINIQUE
- Signes physiques
- Syndrome dpanchement liquidien: Matit franche la percussion, hydrique, de bois,
dclive, dont la limite suprieur dcrit la courbe de damoiseau qui tourne dans laisselle
Abolition des vibrations vocales(vv).
Abolition ou diminution du murmure vsiculaire.
- Autres: Diminution de lampliation thoracique.
Souffle pleurtique (doux, lointain, voil, expiratoire, peru au sommet de lpanchement),
li la condensation parenchymateuse sous jacente.
Un frottement pleural (bruit sec de cuir neuf, aux 2 temps de la respiration) et disparaissant
en apne.
-Pleursie minime ou enkyste: signes cliniques
absents ou discrets.
EXAMENS RADIOLOGIQUES
A/ Radiographie thoracique de face
Epanchement de moyenne abondance :
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Opacit franche et homogne comblant totalement les culs de sac costo-
diaphragmatique la limite suprieur floue, concave en haut et en dedans se
prolongeant profondment vers lapex par une ligne bordante.
Epanchement de grande abondance (1)
Lopacit occupe tout un demi-thorax refoulant les organes
du mdiastin : trache, pointe du cur.
Epanchement minime(2)
Comblement du cul de sac costo- diaphragmatique dans ce
cas on peut recourir la radio en position de dcubitus
latral , le liquide remonte dans laisselle et donne une
opacit limite horizontale.
B/ Rx profil :
Le diaphragme est effac du cot atteint (signe de la
silhouette) une seule coupole est visible
C/ La tomodensitomtrie thoracique (TDM)
ltude de lopacit de densit hydrique, de la
position, permet dapprcier les lments
mdiasteno-pleuro- pulmonaires.
D/ Echographie pleurale :
Les ultrasons se propagent facilement en milieu
liquidien, le guidage de la ponction est possible
DIAGNOSTIC POSITIF
. La ponction exploratrice
Geste fondamental permet la certitude diagnostique
, effectue au lit mme du malade, parfois de premire
intention avant tout autre investigation complmentaire .
Elle est ralise en pleine matit aprs une bonne dsinfection des mains de loprateur et de la peau
du malade.
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Le plus souvent entre le 7eme et 9eme espace intercostal en AR (sujet en ponction assise) aprs
anesthsie locale.
Elle affirme le caractre sero-fibrineux de lpanchement en retirant un
liquide clair, citrin, poisseux, il coagule rapidement.
Ltude biochimique permet la distinction entre transsudats et exsudats(
riche en en albumine plus de 30g / l) et en fibrine, rivalta + LDH > 280UI }
Autres :Triglycrides, glucose, amylopleurie ,marqueurs immunologiques
Ltude cytologique et bactriologique du liquide systmatique, a intrt
tiologique.
Contre-indications relatives:
Maladie hmorragique
Traitement anticoagulant
Complication:
Douleur au point de ponction pneumothorax empyme, et ponction "atypique" (foie, rate).

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Pachypleurite
Volumineux kyste hydatique
Atlectasie complte du poumon (pas
dabolition des vv,
signes de rtraction)
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Hmi thorax opaque : Atlectasie versus panchement de grande abondance
Indices : mdiastin, espaces intercostaux, coupole, poche air gastriqu
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL





Kyste hydatique lobaire inferieur Pneumopathie lobaire inferieure






Pachytpleurite Pleursie enkyste
Opacits parenchymateuses: Pour les pleursies enkysts et interlobaires.



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Biopsie pleurale:
Ralise a laide de laiguille dAbrams les prlvements
sont raliss a l aide dun systme de guillotine.
Brillante dans la tuberculose elle lest beaucoup moins en
cas de cancer, notamment lorsque la pleursie
est rcente
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Orient par:
1/ Le contexte clinique: Antcdents, contage tuberculeux, Exposition professionnelle.
Symptomatologie fonctionnelle et clinique
Relative la pleursie: mode de dbut, douleur, fivre, tat gnral
Relative ltiologie.
Apport de la radiologie en dehors de la pleursie.
Apport des examens para-cliniques orients en fonction de la clinique.
2/ Distinction entre transsudat & exsudat ++++
Ponction pleurale ++++
Aspect macroscopique
Biochimie: Exsudat
- Taux de protines pleurales > 30 g/l
- Taux de protides liq.pleural /protidmie >0.5
-LDH pleural / LDH srique >0.6
- LDH pleural > 2/3 limite Sup. Nle LDH srique
Inferieur ces valeurs = transsudat
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Numration cellulaire( Lymphocytes, polynuclaires)
Cytologie: Cellules malignes
Bactriologie: germes banaux, BK, Ag bactriens, PCR
Autres examens: amylase, glucides, pH, marqueurs tumoraux,
Adnosine dsaminase.
Transsudat: plvre saine : pas de biopsie pleurale
Exsudat: plvre est malade : intrt de la biopsie Pleurale.
3/ Biopsie pleurale laveugle aiguille dabrams ou de castellain Rentabilit leve dans la
tuberculose pleurale, moindre si pleursie noplasique
4/ Biopsie pleurale par thoracoscopie:
- Biopsie sous contrle de la vue
- Meilleure rentabilit : 90%
- Intrt thrapeutique dans pleursies mtastatiques pleurodse (talcage).





ETIOLOGIES
TRANSSUDATS
1/ Insuffisance cardiaque: Tableau clinique, Rx: cardiomgalie, surcharge vasculaire.
panchement bilatral, peu abondant.
2/ Cirrhose
Passage transdiaphragmatique du liquide dascite
Diminution de la pression oncotique
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Syndrome oedmato-ascitique
3/ Syndrome nphrotique:
Diminution de la P oncotique
Bilatral
4/ Hypoalbulinmie
5/ Myxdme
EXSUDATS
1/ Pleursies infectieuses
a/ Pleursies tuberculeuses
Contexte vocateur, dbut progressif, asthnie, amaigrissement, fivre, IDR+
Pleursie lymphocytaire
Rx: lsions parenchymateuses parfois associes .
Biopsie pleurale lment de certitude : rvle la prsence de follicules
tuberculeux (75% des cas).
La prsence de BK : exceptionnelle lexamen direct, plus souvent positives
la culture.
b/ Pleursies infectieuses bactriennes
Tableau de pneumopathie aigu avec douleur de type pleural
panchement initialement de faible abondance
Distinguer:
Pleursie para-pneumonique non complique ( Ph>7 )
Pleursie para-pneumonique complique : pleursie purulente (PNN)
C/ Pleursies infectieuses virales
Pleursie faible abondance
Parfois associe une pricardite
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d) Pleursies parasitaires :
La pleursie amibienne +++ surtout ractionnelle des foyers parenchymateux.
Ascaridiose, distomatose: pleursie osinophile
2/ Pleursies noplasiques:
a/ Pleursies mtastatiques
Cancer primitif le plus souvent connu, parfois mconnu rechercher:
Cancer bronchique chez lhomme, cancer du sein chez femme
Rx: lcher de ballon, lymphangite carcinomateuse, ADP
Liquide citrin, ros, srohmatique voire franchement hmatique
Volontiers rcidivante, abondante et douloureuse+++
Biopsie pleurale +++
b/ Msothliome pleural
Tumeur primitive de la plvre
Exposition lamiante
paississement pleural diffus, mamelonnaire
Thoracoscopie +++
c/ Hmopathies malignes: LMNH, MH
3/ pleursies non infectieuses, non noplasiques
Embolie pulmonaire : terrain favorisant ( intervention chirurgicale rcente, post_partum, pltre,
notion de phlbite), radio vocatrice montrant un panchement dabondance variable avec
ascension de lhmicoupole homolatrale, atlectasie ronde ou en bande, parfois grosses artres
pulmonaires ou image dinfarctus pulmonaire.
Point de ct, crachat hmoptoique, angoisse
b. Maladies de systme : PR, lupus, Sd G Sjogren, granulomatose de Wegener.
Dvolution aigu ou subaigu en rapport avec les pousses de la maladie, sont rarement
rvlatrices.
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c. Pathologie sous diaphragmatique : Abcs sous-phrnique, pancratite aigu, abcs hpatique,
cancer du pancras.
d. Asbestose : panchement bilatrales ou bascule sobservent 10 15 ans aprs le dbut de
lexposition. Elles deviennent rares car tmoins dune exposition trs intense
e. Pathologie gynco obsttricale : Sd demons Meiggs (associe une ascite ,fibrome de l'ovaire et un
panchement pleural transsudatif), endomtriose.
f. Pleursie
mdicamenteuse :
Diagnostic dexclusion


CONCLUSION
Pathologie frquente, de diagnostic facile si bonne dmarche diagnostique
1. Ponction pleurale vise diagnostique Sauf si pleursie minime non ponctionnable donc Aide de
lchographie thoracique
tiologie vidente telle une insuffisance cardiaque en dcompensation
2. sagit-il exsudat ou transsudat? Chimie du liquide pleural
3. Si exsudat: quelle tiologie? Biopsie pleurale laveugle ou sous thoracoscopie