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Dr MERZOUKI www.thebma4ever.

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Hpato gastro enterologue
CHU de BATNA
Cours externe 4eme anne
2012 2013
Cancer du rectum
plan
1 Dfinition Gnralits
2 Epidmiologie
3 Anatomopathologie
4 Diagnostic
5 Bilan dextension
6 classification TNM
7 Bilan doprabilit
8 Evolution et pronostic
9 traitement
10 surveillance post opratoire
11 dpistage du CCR

1- Dfinition Gnralits
Dfinition: prolifration maligne qui se dveloppe au dpend des
structures de la paroi rectale

Fqce: 1
er
rang des Kc digestif
ADK: 90% des Kc coliques
Lsion pr cancereuse intrt du dpistage
Dgc facile: clinique , endoscopique
Trt : chirurgical cancer volu
Surveillance des sujets risque

2- pidmiologie
3
me
Kc homme , 2
me
Kc femme
Age moyen: 70 ans
03 niveaux de risque: tats prcancreux
Risque moyen: population gnrale >50ans

Risque lev:
-ATCD personnel dadnome ou de CCR
-ATCD familial de CCR au 1
er
degr survenant avant 60 ans, ou
plusieurs ATCD familiaux de CCR au 1
er
degr
-MICI avec pancolite voluant plus de 10 20 ans
-acromgalie
Risque trs lev:
-Sd de Lynch ou HNPCC(hereditary non polyposis colorectal cancer)
-polypose adnomateuse familiale (PAF)

Facteurs protecteurs:
-Alimentation riche en fibres
-Activit physique rgulire
-Trt hormonal substitutif depuis plus de 10 ans
-Aspirine ou AINS au long cours

3- Anatomopathologie
Survenue le plus souvent sur polype (90%)
Adnocarcinome liebekhunien (95%)
Autres types histologiques: Tm carcinoides, mucoides, lymphomes
Extension:
-Locale: longitudinale + transverse, vers la stnose
-Rgionale: vessie et voies urinaires, appareil gnital femme, prostate,
parties molles
-Veineuse et lymphatique
-Mtastases: hpatiques, pulmonaires, osseuses, crbrales

4-Diagnostic
A-Clinique:
Signes fonctionnels:
Rectorragie++
Sd rectal volu
Tble du transit: diarrhe , constipation, alternance D/C
Autres: dl de FID,
coulement anal glaireux, muco purulent (Tm villeuse)
Tbles urinaires
Sd occlusif
Signes gnraux: AEG (AAA), fivre, anmie
Signes physiques:
*Toucher rectal +++
-Localisation prcise de la Tm:> ou < de 10 cm de MA, +/-
circonfrentielle
-Taille de la Tm
-Mobilit de la Tm
-Palpation de la prostate, examen de la cloison recto-vaginale (TR+TV)
-R de ganglions latro-rectaux et de nodules de carcinose
pritonale
*Palpation des aires ganglionnaires (ganglion de troisier)
*Mtastase rvlatrice
*Complication rvlatrice:
Stnose , hmorragie digestive, perforation, infection tumorale

B-Examens complmentaires:
1-Endoscopie:
1-1rectoscopie:
-tube rigide,
-permet une exploration jusqu 25 cm de MA
-mettre en vidence de la Tm (caractres Tm):
Ulcro-bougeonnant++, bourgeonnante, ulcre
Sige:ht, moy, bas rectum (prcise la distance la MA)
consistance: dure ++, infiltrante, saignant au contact
Extension: en hauteur et en circonfrence
-Bx (8 10) (pour tude anapath ADK liberkhunien
(bien, moyen, indiffrenci)
1-2Coloscopie: complte
R Tm synchrones,
R polypes: pour rsection systmatique avec examen
histologique
2-Biologie:
FNS et bilan martial
Marqueurs tumoraux: ACE++ (pour le suivi)
5- Bilan dextension
A-Clinique:
Palpation des aires ganglionnaires
Palpation abdominale et hpatique avec Touchers pelviens
Examen pulmonaire
Palpation osseuse
examen neurologique
B-Biologie:
Marqueur tumoral: ACE
Bilan hpatique complet
C-Imagerie:
*TDM thoraco-abdomino-pelvienne:
Tm et extension locale
adnopathies profondes
mtastases: hpatiques, pulmonaires, nodules de carcinose
pritonale
*+/- echographie hpatique , Rx thorax
*Scintigraphie osseuse: si signes dappel
*IRM pelvienne: pour Tm rectum classes T3, T4 (explore le mso-
rectum et le fascia recti
*Endoscopie:
Echographie endorectale:+++ (extension paritale et ADP)
Rectoscopie au tube rigide: prcise la distance entre le pole infrieur de
la Tm et le sphincter

6- Classification TNM
tumeur Tis: carcinome in situ
T1: envahissement de la s/muqueuse
T2: envahissement de la s/musculeuse
T3: envahissement de la s/sreuse (msorectum)
T4: atteinte sreuse, graisse pr colique ou des organes
adjacents (organes pelviens )
Stade 0
Stade 1
Stade 2A
Stade 2B
ganglions N1: 1 ou 3 ganglions rgionaux
N2: partir de 4 ganglions rgionaux
Nx: moins de 12 ganglions examins

Stade 3A
Stade 3B
Stade 3C
mtastases M1: prsence de mtastases dont les ganglions iliaques
externes et sus claviculaires
Stade 4

7- Bilan doprabilit
tat gnral: OMS, Karnofsky
Bilan respiratoire: Rx thorax, EFR, gaz du sang
Bilan cardioVx : ECG, echo cur
Bilan nutritionnel: IMC, EFProtides , albuminmie
Bilan pr opratoire standard

8- volution et pronostic
Sans trt: extension dcs en quelques mois
Sous trt: survie globale 5 ans : 60% (stade A)

Facteurs de mauvais Pc:
-Classification TNM: T3, T4, N+, M+
-Chirurgie avec rsidu Tumoral, marges de rsection envahies
-Complication rvlatrice
-Type histologique: Tm peu diffrencie
-Prsence demboles vasculaires ou lymphatiques, envahissement pri
nerveux
-Nombre de ganglions atteints

9- traitement
A-Trt chirurgical: tumorale et ganglionnaire:
Tm 1/3 >: rsection antrieure avec 5 cm de msorectum et anastomose
colo-rectale
Tm des 2/3 <: rsection antrieure avec exrse totale du mso-rectum
et anastomose colo-anale protge par une ilostomie
Tm des 2/3 < moins de 1 cm de MA: amputation abbomino-prinale
avec sigmoidostomie iliaque dfinitive

B-Trt no-adjuvant: si T3,T4,N+,M+:
Radiothrapie ou Radio Chimiothrapie
(Contre indication si Tm du haut rectum)
C-Trt adjuvant: si N+:
Radio Chimiothrapie en labsence de Radiothrapie no-adjuvante,
chimiothrapie seule si radiothrapie no adjuvante

10- Surveillance post opratoire
*Surveillance carcinologique spcifique pendant 5 ans en absence de
rcidive
*Surveillance dun niveau de risque lev
Clinique:
signes fonctionnels et palpation abdominale, touchers pelviens,
aires ganglionnaires,
recherches des mtastases.
Paraclinique:
Coloscopie complte: 2 ans puis/5 ans
(+ contrle dans les 6 mois si initialement colo incomplte)
TDM /3 6 mois pendant 2 ans, puis/an pdt 3 ans , echo + Rx thorax si
impossible
Marqueur tumoral ACE:/3mois pdt 2 ans, puis / 6 mois pdt 1 an, si stade
3 ou 4

11- Dpistage du CCR
Dpistage : adapt au niveau de risque
Niveau de risque moyen: dpistage de masse organis
TR annuel aprs 50 ans
Hmocult/2 ans partir de 50 ans , si + coloscopie totale
Niveau de risque lev:
Colo/ 5 ans (aprs le contrle 2 ans) si ATCD personnel de CCR
Colo/ 5 ans partir de 45 ans (ou 5 ans avant lage du cas index au Dgc)
si ATCD familial de CCR
Colo/2 3 ans si MICI avec pancolite > 10 ans,
/an si pancolite> 20 ans
Niveau de risque trs lev:
Colo/an ds la pubert si PAF
Colo/an ds lage de 20 ans si HNPCC


Dr MERZOUKI
Hpato gastro enterologie