I Denise Martin II Jos Quirino III I Departamento de Sade Mental e Sade Coletiva. Universidade Estadual de Montes Claros. Montes Claros, MG, Brasil II Programa de Mestrado em Sade Coletiva. Universidade Catlica de Santos. Santos, SP, Brasil III Departamento de Psiquiatria. Escola Paulista de Medicina. Universidade Federal de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil Correspondncia | Correspondence: Patricia Neves Guimares Rua Agapito dos Anjos, 636 Cndida Cmara 39401-040 Montes Claros, MG, Brasil E-mail: pnguimaraes@yahoo.com.br Recebido: 28/6/2005 Revisado: 17/11/2006 Aprovado: 22/1/2007 Aids em rea rural de Minas Gerais: abordagem cultural AIDS in rural Minas Gerais state (Southeastern Brazil): a cultural approach RESUMO OBJETIVO: Descrever comportamentos facilitadores exposio ao HIV/Aids em populao rural. MTODOS: Pesquisa qualitativa realizada com 52 pacientes atendidos em ambulatrio de DST/Aids, em 2002-2003. Foram feitas entrevistas abertas e semi-estruturadas em profundidade com os participantes (30 homens e 22 mulheres), conduzidas no ambulatrio ou em suas residncias, em municpios rurais da regio norte de Minas Gerais. As entrevistas foram transcritas, analisadas em categorias: concepes da doena, trabalho, sociabilidade, informaes prvias sobre a doena, modo de vida. A interpretao dos resultados baseou-se na anlise de contedo. RESULTADOS: Na percepo dos entrevistados, a Aids era doena de cidade grande e de forasteiro, desvinculada da cultura local. Todos os entrevistados se infectaram atravs de atividades heterossexuais ou homossexuais. A migrao rural-urbana aspecto relevante da infeco do HIV na regio devido ao deslocamento em busca de trabalho. CONCLUSES: As noes populares de doena contribuem para vulnerabilidade infeco pelo HIV. necessrio apreender noes culturais locais para melhor entender as categorias de pensamento dessa populao, enfocando essas noes ao divulgar informaes sobre a doena. DESCRITORES: Sndrome de imunodecincia adquirida. Populao rural. Conhecimentos, atitudes e prtica em sade. Pesquisa qualitativa. 413 Rev Sade Pblica 2007;41(3):412-8 ABSTRACT OBJECTIVE: To describe behaviors facilitating HIV/AIDS exposure in rural population. METHODS: A qualitative study was conducted comprising 52 patients who attended a STD/AIDS outpatient clinic in 2002 and 2003. In-depth open and semi-structured interviews were carried out with subjects (30 males, 22 females) at the clinic or at home in rural municipalities in the northern area of Minas Gerais state, Southeastern Brazil. Interviews were transcribed and analyzed considering categories such as disease, work, social life, prior HIV/AIDS knowledge, and lifestyle. Content analysis was used for result interpretation. RESULTS: Interviewees perceived AIDS as a big city disease, an outsiders disease, dissociated from local culture. They were all infected through either heterosexual or homosexual sex. Rural-urban migration is a major factor for HIV infection in the area as people migrate to search for jobs. CONCLUSIONS: Popular beliefs about HIV/AIDS disease contributes to HIV vulnerability of this population. There is a need to apprehend their cultural beliefs to better understand their ways of thinking and to focus on these local beliefs when disseminating HIV/AIDS information. KEYWORDS: Acquired Immunodeciency Syndrome. Rural population. Health knowledge, attitudes, practice. Qualitative research. Nos ltimos dez anos, a epidemia da Aids no Brasil vem se caracterizando pela pauperizao, feminizao e interiorizao. 2,4,6,8,19 H poucos estudos epidemiol- gicos sobre o processo de interiorizao da epidemia no Brasil 4,8,19,20 e escassas pesquisas qualitativas tm enfocado a epidemia entre grupos populacionais ru- rais no Pas. Alves 1 (2003) investigou as concepes sobre HIV/Aids e prticas sexuais de homens rurais no interior do Estado de Pernambuco. Kerr-Pontes et al, 14 (2004) abordaram crenas, comportamentos e representaes sociais entre grupos de migrantes do Nordeste brasileiro, enfocando a capacidade dessa po- pulao de seguir medidas de preveno ao HIV. Ambos os trabalhos apontam as diculdades da preveno em populaes rurais. necessrio produzir conhecimentos referentes aos diferentes contextos socioculturais da Aids em meio rural no Pas. O estudo da Aids no meio rural permite explorar pecu- liaridades da epidemia nesse contexto, propiciando a ampliao de conhecimentos e melhor direcionamento para as aes preventivas. A expanso da Aids na regio norte de Minas Gerais reete a tendncia geral do direcionamento da doena no Pas: a expanso do HIV/Aids em municpios de pequeno porte, no interior dos Estados. A regio carac- teriza-se pela pobreza e escassez de recursos.* O objetivo do presente estudo foi descrever compor- tamentos facilitadores exposio ao HIV/Aids em populao residente em localidades rurais. MTODOS Foi realizada pesquisa qualitativa com pacientes atendidos em ambulatrio de DST/Aids que presta atendimento a municpios do norte do Estado de Minas Gerais. A regio norte de Minas Gerais composta por 89 municpios, com populao total de aproximada- mente 1,5 milhes de habitantes. Em 84 municpios a populao inferior a 50 mil habitantes. 18 A seleo dos participantes foi de maneira intencio- nal, pois dependia da disponibilidade em participar das entrevistas e local de residncia dos entrevistados (somente residentes em localidades rurais). INTRODUO * Guimares PN. Aids no Brasil rural: um estudo etno-antropolgico da contaminao. [dissertao de mestrado]. So Paulo: Unifesp; 2003. 414 Aids em rea rural de MG: abordagem cultural Guimares et al. Foram considerados os critrios de incluso: participan- tes soropositivos para o HIV e portadores de Aids; idade igual ou superior a 18 anos; residentes em localidades rurais da regio; em tratamento ou controle clnico no ambulatrio de DST/Aids. O critrio de excluso foi residir na cidade de Montes Claros, ncleo urbano plo da regio. Foram conduzidas entrevistas, com registro etnogr- co. 10,16 No trabalho de campo vericou-se in loco o ambiente e contexto social nos quais os participantes viviam. A abordagem etnogrfica 10 permitiu uma aproximao com o cotidiano dos participantes, em ambiente externo ao local de tratamento, e as relaes sociais estabelecidas no meio familiar e comunitrio. A coleta de dados foi realizada entre janeiro de 2002 e janeiro de 2003. Foram realizadas entrevistas abertas e semi-estruturadas em profundidade com 52 participan- tes (30 homens e 22 mulheres), no ambulatrio ou em suas residncias. Os participantes foram abordados nos intervalos das consultas mdicas no ambulatrio, onde foram expostos os objetivos da pesquisa e assegurado o sigilo e privacidade das informaes. As entrevistas foram realizadas seguindo um roteiro temtico sobre: trabalho, modo de vida, concepes sobre a doena, informaes prvias sobre a doena, sociabilidade, relaes conjugais e tratamento. Dois participantes se recusaram a participar da pesquisa por receio do diag- nstico ser descoberto nas comunidades de origem. As entrevistas, realizadas at a saturao dos contedos, foram gravadas, transcritas integralmente e analisadas. Na transcrio das gravaes, todos os nomes dos participantes foram substitudos por cdigos: foram usadas as letras H, para participantes do sexo masculino e M, para participantes do sexo feminino, seguidas de um nmero de identicao. As categorias resultan- tes da anlise foram classicadas como: percepes populares da Aids, concepes locais sobre homo e heterossexualidade e a migrao em busca de trabalho. A interpretao dos resultados baseou-se na anlise de contedo de Bardin 3 (2004). O estudo foi aprovado pelo Comit de tica da Universi- dade Federal de So Paulo e todos os entrevistados assi- naram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. RESULTADOS E DISCUSSO Todos os participantes do estudo eram procedentes dos seguintes municpios: Porteirinha, Janaba, Januria, Itacarambi, Taiobeiras, Rio Pardo de Minas, So Joo da Ponte e Salinas. As atividades prossionais referidas foram: agricultura de subsistncia, trabalho sazonal e comrcio informal de frutas, verduras e ovos. A faixa etria era entre 25 e 70 anos e escolaridade da grande maioria era o ensino fundamental. Percepes da Aids e suas implicaes na disseminao do HIV A Aids era percebida pela populao estudada como doena de fora da regio em que residem, doena de cidade grande, no associada a cidades de pequeno porte ou s localidades rurais. Eu num acreditava que ela vinha nessa cidade peque- na. (H25, 38 anos) Pensava que esse trem num mi contraminava no. Achava que tinha esse trem [Aids] na capital grande, nesses lug. Mais nada. Achava que a pessoa cava mudado. E a gente via que a pessoa tinha; mais esse trem tem muita gente que num d diferena no, n? Fica a mesma coisa. (H15, 37 anos) As informaes a respeito da Aids veiculadas pelos meios de comunicao foram recebidas com indife- rena por todos os entrevistados. Eram interpretadas como doena de cidade grande, com a qual no tinham nenhuma identicao. Eu via fal nesse HIV era trem de falava que tava l pros lado dos Estados Unido... que nessa poca, quando ela come, o povo no tinha medo, no po- nhava na cabea que ela podia sa por ai e e e contramin o pessoal, n? Ningum lig. Eu mesmo nem pus assunto nisso a. (H10, 40 anos) Via fal [na televiso]. No prestava ateno no, nem ligava. Falava: Ah, aqui no tem isso no. (M18, 34 anos) As noes de proximidade e distncia revelaram um sistema de classicao que permite analisar a maneira de pensar da populao. A doena era classicada como no pertencente ao local ou s proximidades. Seguindo essa lgica, no havia necessidade de se preocupar com ela. A Aids estava inserida no que eles entendiam como distante, no fazendo parte do crculo de reconhecimento imediato dos participantes. Incluram-se as noes geogrca e cultural de distncia, como mostrou Evans-Pritchard 11
(1978), numa tribo africana: as noes de espao e tempo so determinadas pelo ambiente fsico e base- adas fundamentalmente nas variaes peridicas das atividades sociais. Na noo cultural de distncia dos participantes es- tariam includas coisas ou pessoas no reconhecidas como pertencentes ao grupo. O que era considerado prximo inclua as pessoas que residiam na regio ou em cidades pequenas, identicadas como sendo semelhantes, ou seja, pertencentes ao mesmo grupo social e que compartilham um sistema de referncias. De acordo com esse raciocnio, pessoas residentes no meio rural estariam livres do perigo da Aids. Na noo 415 Rev Sade Pblica 2007;41(3):412-8 uma vez que a doena inexiste para essa populao, tornando os indivduos mais vulnerveis infeco. Migrao e retorno comunidade de origem Segundo o Programa Nacional de DST/Aids 7 (2004), 362.364 casos de Aids foram noticados no perodo de 1980 a 2004, 42,2% oriundos do Estado de So Paulo. Registrou-se entre os entrevistados e familiares a migrao da regio para reas urbanas e rurais, em busca de emprego e de melhores condies de vida. O Estado de So Paulo foi o local mais citado como destino desse movimento migratrio. Estudos 5,9,12-14 apontam a migrao como condio importante para a disseminao do HIV em reas rurais. Para esses autores, a migrao em si no leva infeco, mas sim os comportamentos e prticas sexuais decorrentes desse processo. No presente estudo, a migrao foi relatada principal- mente entre os participantes do sexo masculino, que buscavam prover suas famlias, ou melhores oportuni- dades de vida. A migrao se intensica nos perodos de algumas safras agrcolas, como soja, caf e cana-de- acar, quando os homens saem da regio procura de trabalho. O trabalho sazonal era realizado nos Estados de Minas Gerais, So Paulo e Gois. Eram tambm freqentes as viagens para o Municpio de So Paulo para comercializar produtos tpicos da regio. Eu morei l um bocado de tempo l. Trabalhei l muito tempo... a Estado de So Paulo a... No interior? no interior. dentro de Ribeiro Preto, Pontal, Sertozinho, naquelas usina l tudo l eu trabalhei. na usina, n? . Trabalhei ni usina na roa, ... safra de cana. (H10, 40 anos) Foram entrevistadas 22 mulheres, dessas, 13 foram infectadas pelos maridos e companheiros que traba- lharam em So Paulo. As outras mulheres relataram ter sido provavelmente infectadas por companheiros que trabalharam em outros Estados do Pas ou na prpria regio de estudo. O meu esposo cheg. Ele cheg e a gente cume a gost um do otro e no queria c na casa da minha me assim. Eu quiria t uma casa, n? Cuid de mim do meu lho. A a famlia dele assim, fez mais impenho pr gente c junto. Mais assim eles num me avisaro que ele tinha a doena no. Ele morava em So Paulo. (M19, 30 anos) As mulheres migravam com freqncia menor em comparao aos homens. Algumas participantes entre- vistadas iam para So Paulo em situaes especcas para acompanhar os maridos. Trabalhar em So Paulo ainda um objetivo de vida aspirado tanto por homens quanto por mulheres. do distante estariam includas pessoas desconhecidas, pessoas de fora, estrangeiros e forasteiros, classicados como no pertencentes ao mesmo grupo social e por isso, potencialmente nocivos ao grupo e passveis de estarem infectados com o HIV. Outra idia manifestada pelos participantes foi a de que a Aids difcil de ser percebida e de ser identicada porque no vista. No h um sintoma aparente que possa ser atribudo infeco pelo HIV, seja no perodo assintomtico ou no perodo de manifestaes clnicas de doenas tpicas da sndrome que se confundem com outras patologias. As pessoas no identicam a doena sicamente. Alm disso, a infeco sem doena diculta acreditar na sua existncia e que qualquer um pode adquiri-la. Apesar de terem ouvido falar sobre a doena nos meios de comunicao, os participantes relataram que no pensavam na existncia da Aids e nem mesmo que pode- ria ser uma doena incurvel. Em alguns casos, achavam que a Aids era como outras doenas que conheciam, que podiam ser facilmente curadas a exemplo da gonorria, doena sexual mais citada pelos participantes. Para os entrevistados, a identicao da doena acon- tecia somente a partir do momento em que o paciente manifestava um emagrecimento considervel, sendo este o nico sintoma reconhecidamente vinculado Aids. , mais eu no eu no botei muita f porque era a primeira mostra. Falei: Ah, isso dos cara l no labo- ratrio. A mulh tambm no lig com aquilo no... Eu no acreditava no. E at hoje eu tomando os remdio assim eu no acredito no. Eu pra mim eu deixo corr solto a. Eu no t nem a. (H08, 32 anos) Do ponto de vista dos participantes, a expresso exame deu positivo uma armao abstrata, pois no pode ser associada a sintomas ou sinais. Isto leva o paciente a desconar do diagnstico e, muitas vezes, a protelar o tratamento, com grandes chances de dar continuidade disseminao do vrus. Por que voc acha que voc no tem [Aids]? Porque eu no sinto nada, sabe? s vez tamm diz que Aids ela demora desenvolv, n? s vez tem pessoa que o organismo que tem o organismo forte que ela nem desenvolve, sabe? O vrus no desenvolve, mais eu acho que eu no tenho no. (M01, 34 anos) Eu ouvia o pessoal falando Aids... Aids, eu pensava que era uma doena assim que a gente depois cuidava e sarava rpido. Eu pensava assim. (M04, 31 anos) Essas falas mostram que a populao estudada age dentro de padres lgicos pertinentes cultura local em que vivem, muito diferentes dos conceitos cientcos da doena. Essa situao esvazia o sentido da preveno, 416 Aids em rea rural de MG: abordagem cultural Guimares et al. A migrao para outras regies do Pas uma questo fundamental para se entender a infeco do HIV na regio norte de Minas Gerais e ao mesmo tempo, um ponto de relevncia no que diz respeito s aes de preveno. Sexo e infeco pelo HIV Todos os entrevistados foram contaminados atravs de prticas sexuais, conrmando a tendncia mundial. 21
A maioria dos homens armou ter contrado o vrus pelo contato heterossexual, principalmente por serem freqentadores de prostbulos. Eles negaram com veemncia a prtica de intercurso homossexual, o que pode ser um artifcio usado para ter que assumir o ho- mossexualismo, condio moralmente inaceitvel nas comunidades estudadas. Alguns entrevistados, casados ou no, indicaram o envolvimento em relaes tanto heterossexuais quanto homossexuais, principalmente nos perodos em que estavam fora de seus domiclios, trabalhando em outras regies do Pas. Bom, como eu expliquei eu tava bbado na virada do ano e o rapazim cham pra ir na casa dele. , vo l em casa com um salgado, um mixido e tal, chegou l ele me... Ele te pagou? No. Ps uma ta l no vdeo pr me seduzi e acab. Essa ta tinha o qu? Sexo. Entre homens. Ah! Eu tava muito bbado a fui pr uma pessoa e no usei esse preservativo. Porque da um ano ele morreu! Com um poblema. Uma sozinha [relao homossexual]. Isso que foi minha raiva. (H25, 38 anos) No centro de SP. Praa da Repblica, Estao da Luz, ali no centro. Ento, ce um rapaz novo, simptico n, ento aqueles viado, aquele pessoal que prostitui ali, acha graa ni mim, quer sair com voc n? Ento ce num ta nem a, ce sai com a pessoa! N? (H05, 35 anos) Provveis relacionamentos homossexuais ficaram explcitos nas falas de alguns participantes, os quais relataram situaes que os predispunham a este tipo de envolvimento como relatos sobre homens que lhes ofereciam dinheiro em troca de favores sexuais. Quiria porque quiria que eu casse cum ele no era nunca foi do meu tipo, n! Me dero, me deu dinhero parece que ele era assim que era rico...sei l... Ele ofereceu dinheiro? Dinhero, muito dinhero memo! Mais num era do meu tipo no. Nunca fui, nem num foi e num . (H17, 45 anos) Muitas vezes. Muita, muitos homens j par o carro perto de mim, me ofereceno dinheiro, tudo, pra gente, pra mim sa cum eles. S que eu nunca, sabe? Sei l nunca, nunca gostei daquele tipo. O homem pra mim ingual eu, eu num, eu num tenho desejo nenhum no homem, entendeu? Ento, eu nunca sa com homosse- xual no. (H24, 30 anos) Os entrevistados apresentaram uma justicativa mo- ralista para negar a prtica homossexual, referindo-se de forma pejorativa ao homossexualimo. A conduta homossexual no aceita nos meios sociais nos quais eles vivem. Nas falas dos participantes, h uma obri- gao moral em sentir desejo por mulher. Eu acho que isso safadeza... ahhh isso pra mim no homem no... o homem tem que sentir desejo pela mulher... (H01, 35 anos) O homossexualismo foi citado pelos entrevistados como uma prtica diablica, um tipo de fora sobrenatural externa e alheia vontade pessoal, que levaria as pes- soas a cometerem atos contra a sua prpria vontade e natureza. A noo construda em torno da prtica homossexual a de um ato anti-natural ou um desvio de normalidade, entendendo-se como normalidade a submisso s normas sociais estabelecidas. Oh, deixa eu te fal, eu no concordo nem deixo de desconcord, eu no sei porque que a pessoa porque que acontece isso e porque eu no sei, mais s que numa comparao, n? Eu no v discrimin ningum porque que eu no s Deus pra mim t julgando as pessoa, n? Em comparao, ah era bom se eu acho que isso mais diablico [homossexualismo]. Eu acho que um esprito mau que entra na pessoa. Eu tenho certeza que isso! (H02, 34 anos) A negao de ocorrncia de contato com parceiros do mesmo sexo foi explcita, mas alguns participantes mi- nimizavam esta prtica, atribuindo-lhe uma conotao supercial. Diziam, por exemplo, que teriam tido uma nica relao homossexual em toda a vida, tornando este ato distante e sem importncia. A necessidade de auto-armao da masculinidade era uma das preo- cupaes desses participantes, que no queriam ser enquadrados como homossexuais. Parker 17 (1991) mostrou que as interaes sexuais entre homens so concebidas dentro da estrutura de relaes macho-fmea, e que o papel sexual, ativo ou passivo, mais importante que a escolha do objeto sexual para denir noes de identidade e valor sexuais. Alguns dos entrevistados conseguiram expor suas ver- dadeiras prticas sexuais, justicando porque eles no se consideravam homossexuais. Por exemplo, um dos participantes explicou que somente so homossexuais aqueles indivduos que durante a relao assumiam o papel passivo. Como ele era o ativo, no se inclua no grupo. Era a primeira coisa. Foi a primeira vez. Coisa assim rpida, mais o que eu gostava mesmo era striptease, encontr com mulh. Eu ia muito naquelas zona que tinha l nos ponto de encontro assim... mais com mulh, com homem era muito difcil acontec uma coisa dessa, 417 Rev Sade Pblica 2007;41(3):412-8 mais era com mulh...Tive uma vez. [relao anal com homem]. Fui ativo, no caso. (H05, 35 anos) Com homem j nono sei, j relei s uma vez s. Faz muito tempo isso, muito, muito tempo. (H09, 29 anos) Muitas das mulheres dos participantes acreditavam que seus parceiros e maridos tinham adquirido Aids atravs de contatos com mulheres da rua, justicativa aceita no contexto social em que vivam, o que tambm re- produz as relaes de gnero tradicionais. As mulheres no cogitavam qualquer possibilidade de seus maridos terem relaes homossexuais. Ah, essa doena foi adquirida e pegada no estado de So Paulo, n? . Essas muiezada de l.....Ah, eu j vi falar a que transmite no, no transar, n? No trans com a mulher que pega. (H10, 40 anos) Tanto homens como mulheres relataram que mesmo sabendo da soropositividade para o HIV, continuavam a praticar sexo sem uso de preservativo. Nenhum dos participantes da pesquisa tinha o hbito de usar preservativo e muitos relataram que jamais tinham experimentado usar um preservativo masculino. Assim j cheg assim de dele fal pra mim: a vida minha, c acha que eu v viv o resto da minha vida transando com voc de camisinha? C acha que eu v eu no v t o praz nunca de c com voc sem camisinha, nunca? A vida minha eu fao dela o que eu quis, ele j cheg a fal isso pra mim, sabe? Ento assim era tanta coisa assim assim tanta presso que eu acabei ainda eu chegava pro exame e chorava, chorava... (M05, 29 anos) Os participantes masculinos consideravam que as mu- lheres da roa no ofereciam/representavam risco de infeco por doenas sexuais, pois eram direitas, de famlia e no gostavam de farra. Nessa lgica, o uso da camisinha era desnecessrio. Alm disso, o no uso do preservativo se justicou em funo da conana depositada nos parceiros. A veiz eu arrumava uma assim... mais que eu sabia que num tinha pobrema, n? Como que voc sabia que num tinha problema? Que a vez era uma mulh de fama [famlia], que a vez nem gostava muito de farra, n? Esse negcio. Da a gente sabia, a gente num sabe, acho que num tinha no. Essa mulh l do mato que morava l paqueles mato. Acho que num tinha, num tinha nada no. (H15, 37 anos) CONCLUSES Conclui-se que os comportamentos decorrentes da migrao rural-urbana so provveis facilitadores da disseminao do vrus na regio. Os participantes e familiares transitaram entre vrias cidades do Pas em busca de emprego, sendo o Estado de So Paulo, o local de destino da maioria. Embora os participantes tivessem ouvido falar da Aids nos meios de comunicao, as propagandas veicula- das destinadas preveno parecem no atingir esta populao, pois restringem o problema a um contexto cultural muito diferente do ambiente dessas comuni- dades rurais. Talvez seja este um dos fatores que di- cultam o entendimento dessa populao sobre a Aids. Considerar questes culturais ao divulgar a prolaxia da doena pode, portanto, ser um processo facilitador para o entendimento desses indivduos como suscept- veis mesma. Assim, as informaes fornecidas pelos meios de comunicao se tornariam mais signicativas e permeveis s noes culturais das populaes para as quais so direcionadas. O presente estudo revelou que as caractersticas regio- nais devem ser mais bem conhecidas e consideradas ao se pensarem polticas e campanhas de preveno da Aids. Os resultados apontam indicativos norteadores de futuras campanhas de preveno de Aids no Brasil. 418 Aids em rea rural de MG: abordagem cultural Guimares et al. 1. Alves MFP. Sexualidade e preveno de DST/AIDS: representaes sociais de homens rurais de um municpio da zona da mata pernambucana, Brasil. Cad. Saude Publica. 2003;19(Supl 2):429-39. 2. Barcellos C, Bastos FI. Redes sociais e difuso da AIDS no Brasil. Bol Ocina Sanit Panam.1996;121:11-24. 3. Bardin L. Anlise de contedo. Lisboa: Edies 70; 1977. 4. Bastos FI, Szwarcwald CL. A AIDS e pauperizao: principais conceitos e evidncias empricas. Cad Saude Publica. 2000;16 (Supl 1):65-76. 5. 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