Af Métododader

MTODO DDER
GUA DE SEGUIMIENTO
FARMACOTERAPUTICO
M. Ma chuca
F. Fern ndez-Llims
M. J. Fa us
AGRADECIMIENTOS
A Paco Martnez Romero, que fue la primera persona que di forma a esta idea.
A Marta Parras por su dedicacin a los pacientes Dder
y a Martha B. Oate por su diseo de los diagramas de flujo.
A todos los dems miembros del Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica
(CTS-131) de la Universidad de Granada y asociados, por su esfuerzo incondicional
que ha permitido el crecimiento de esta gua, y por su entusiasmo.
de los textos: De los autores
de la edicin: Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica (CTS-131). Universidad de Granada.
Imprime: La Grfica S.C.And. Granada
I.S.B.N.: 84-600-9866-4
Depsito Legal: Gr.429/ 2003
3
IN TRODUCCIN ________________________________________________________________________________________ 5
1 . OFERTA DEL SERVICIO ____________________________________________________________________________ 9
2 . PRIMERA EN TREVISTA______________________________________________________________________________ 12
2.1. Fase de Preocupaciones y Problemas de salud del paciente __________________ 13
2.2. Medicamentos que usa el paciente______________________________________________________ 14
2.3. Fase de repaso ________________________________________________________________________________ 15
3 . ESTADO DE SITUACIN __________________________________________________________________________ 19
4 . FASE DE ESTUDIO __________________________________________________________________________________ 21
4.1. Problemas de salud __________________________________________________________________________ 21
4.2. Medicamentos__________________________________________________________________________________ 23
5 . FASE DE EVALUACION ____________________________________________________________________________ 27
5.1. Necesita el paciente el/ los medicamento/ s? ______________________________________ 28
5.2. Y est/ n siendo efectivo/ s? ______________________________________________________________ 29
5.3. El medicamento est siendo seguro?__________________________________________________ 29
5.4. Y existe algn problema de salud que no est siendo tratado?______________ 30
6 . FASE DE IN TERVEN CIN ________________________________________________________________________ 32
7 . RESULTADO DE LAS IN TERVEN CION ES______________________________________________________ 35
8 . N UEVO ESTADO DE SITUACIN ______________________________________________________________ 36
9 . VISITAS SUCESIVAS ________________________________________________________________________________ 36
BIBLIOGRAFA ____________________________________________________________________________________________ 37
AN EXO 1 __________________________________________________________________________________________________ 39
AN EXO 2 __________________________________________________________________________________________________ 45
AN EXO 3 __________________________________________________________________________________________________ 47
I n d i c e
5 Mtodo Dder. Gua de Seguimiento Farmacoteraputico.
I n t r o d u c c i n
El Seguimiento Farmacoteraputico (en adelante SFT) requiere de un mtodo de trabajo
riguroso por mltiples razones. Si bien es cierto que es una actividad clnica y, por
tanto, sometida como punto final a la decisin libre y responsable de un profesional,
no es menos cierto que dicha intervencin requiere que sea realizada con el mximo
de informacin posible. Es decir, aspirar a que algo tan poco previsible como la
respuesta y el beneficio de una accin en un paciente, se produzca con la mayor
probabilidad de xito. Los profesionales clnicos necesitan de protocolos, de guas de
actuacin, consensos, etc, para sistematizar aquella parte de su trabajo que pueda
realizarse as.
El SFT, como cualquier otra actividad sanitaria, necesita para ser realizada con la
mxima eficiencia, de unos procedimientos de trabajo protocolizados y validados, a
travs de la experiencia y que permitan una evaluacin del proceso, y sobre todo, de
los resultados.
El Documento de Consenso en Atencin Farmacutica
1
, auspiciado por el Ministerio de
Sanidad y Consumo, define Seguimiento Fa rma cotera putico persona liza do, como la
pr ctica profesiona l en la que el fa rma cutico se responsa biliza de la s necesida des
del pa ciente rela ciona da s con los medica mentos. Esto se rea liza media nte la
deteccin, prevencin y resolucin de problema s rela ciona dos con la medica cin
(PRM). Este ser vicio implica un compromiso, y debe proveerse de forma continua da ,
sistema tiza da y documenta da , en cola bora cin con el propio pa ciente y con los
dem s profesiona les del sistema de sa lud, con el fin de a lca nza r resulta dos concretos
que mejoren la ca lida d de vida del pa ciente.
El Mtodo Dder de SFT fue diseado por el Grupo de Investigacin en Atencin
Farmacutica de la Universidad de Granada en al ao 1999, y actualmente est siendo
utilizado en distintos pases por cientos de farmacuticos asistenciales en miles de pacientes.
El Mtodo D der se basa en la obtencin de la Historia Farmacoteraputica del paciente,
esto es los problemas de salud que presenta y los medicamentos que utiliza, y la
evaluacin de su Estado de Situacin a una fecha determinada, para identificar y resolver
los posibles Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) que el paciente pueda
estar padeciendo. Tras esta identificacin se realizan las intervenciones farmacuticas
necesarias para resolver los PRM, tras las que se evalan los resultados obtenidos.
El concepto de Problema s Rela ciona dos con Medica mentos (PRM) queda enunciado en
el Segundo Consenso de Granada
2
como problema s de sa lud, entendidos como
resulta dos clnicos nega tivos, deriva dos de la fa rma cotera pia que, producidos por
diversa s ca usa s, conducen a la no consecucin del objetivo tera putico o a la
a pa ricin de efectos no desea dos.
As pues, el PRM es una variable de resultado
3
clnico, un fallo de la farmacoterapia
que conduce a la aparicin de un problema de salud, mal control de la enfermedad o
efecto no deseado
4
.
Estos PRM son de tres tipos, relacionados con la necesidad de medicamentos por parte
del paciente, con su efectividad o con su seguridad.
El Segundo Consenso de Granada establece una clasificacin de PRM en seis
categoras, que a su vez se agrupan en tres supra categoras, tal y como se refleja en
la tabla adjunta:
Cla sifica cin de Problema s Rela ciona dos con los Medica mentos
Segundo Consenso de Gra na da
N e c e s i d a d
PRM 1 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de no recibir
una medicacin que necesita.
PRM 2 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de recibir
un medicamento que no necesita.
Ef e c t i v i d a d
PRM 3 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una
inefectividad no cuantitativa de la medicacin.
inefectividad cuantitativa de la medicacin.
S e g u r i d a d
inseguridad no cuantitativa de un medicamento.
PRM 6 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de
una inseguridad cuantitativa de un medicamento.
6 Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada
Se entiende por problema de sa lud (PS) la definicin que de ste recoge la WONCA
5
,
cualquier queja, observacin o hecho que el paciente y/ o el mdico perciben como
una desviacin de la normalidad que ha afectado, puede afectar o afecta a la
capacidad funcional del paciente.
Se define Inter vencin fa rma cutica (IF) como la accin del farmacutico tendente a
mejorar el resultado clnico de los medicamentos, mediante la modificacin de la
utilizacin de los mismos. Esta intervencin se enmarca dentro de un plan de actuacin
acordado previamente con el paciente.
Pla n de a ctua cin es el conjunto de intervenciones que paciente y farmacutico
acuerdan realizar, para resolver los PRM detectados por ste.
Pla n de seguimiento es el proyecto de encuentros acordado por paciente y
farmacutico, para asegurar que los medicamentos que toma el paciente siguen siendo
slo aquellos que necesita y que continan siendo lo ms efectivos y seguros posible
El Mtodo Dder de SFT tiene un procedimiento concreto, en el que se elabora un
Estado de Situacin objetivo del paciente, del que luego se deriven las correspondientes
Intervenciones farmacuticas, en las que ya cada profesional clnico, conjuntamente
con el paciente y su mdico, decida qu hacer en funcin de sus conocimientos y las
condiciones particulares que afecten al caso.
El procedimiento de SFT consta de las siguientes fases:
1. Oferta del servicio.
2. Primera Entrevista.
3. Estado de Situacin.
4. Fase de Estudio.
5. Fase de Evaluacin.
6. Fase de Intervencin
7. Resultado de la intervencin.
8. Nuevo Estado de Situacin.
9. Entrevistas sucesivas.
Salida
del
Servicio
Dia gra ma 1 . Dia gra ma de Flujo de Proceso del Mtodo D der de Seguimiento
Fa rma cotera putico
Razn de
Consulta
Oferta del
Servicio
Fase de Estudio
Fase de Evaluacin
Sospechas de PRM
Fase de
Intervencin
Visitas sucesivas
Plan de
Seguimiento
Nuevo Estado de
Situacin
Plan de
Actuacin
PS no
resuelto
PS no
resuelto
PS
resuelto
PS
resuelto
Estado de situacin
Primera
Entrevista
Existen PRM?
No
No
No
Si
Si
Si
Intervencin
Aceptada?
Aceptacin
del servicio?
Programacin de
la Entrevista
El inicio del proceso se da cuando acude el paciente a la farmacia por diversos motivos como:
Consulta al farmacutico sobre sus necesidades relacionadas con la medicacin
o con los problemas de salud o en referencia a algn informe sobre su salud.
Son actos profesionales en los que no hay transaccin de medicamentos.
Dispensacin de medicamentos.
Medicin de algn parmetro fisiolgico al paciente, tal y como puede ser la
medida de la presin arterial, una determinacin de glucemia, o cualquier otro
servicio que pueda ofrecer una farmacia.
A solicitud del propio paciente.
El momento idneo para ofrecer el Servicio se da cuando el farmacutico sospeche que
puedan existir problemas relacionados con los medicamentos. A modo de ejemplo se
exponen las siguientes razones de consulta:
- Medida de un parmetro fisiolgico o bioqumico en la farmacia que resulte un
valor desviado de lo normal.
- Queja del paciente en la dispensacin sobre algn medicamento prescrito.
- Consulta sobre algn problema de salud.
- Consulta sobre algn medicamento.
- Consulta sobre algn parmetro bioqumico.
No obstante, no se podr decir que pueda existir algn PRM hasta que se haya
realizado la fase de evaluacin del Estado de Situacin y se haya constatado el
resultado clnico negativo que representa.
En todo caso, el farmacutico podr ofrecer el Servicio a cualquier paciente que l
considere necesario.
En esta fase el farmacutico informa al paciente sobre la existencia en la farmacia del
Servicio de SFT, lo que debe presentarse de la siguiente forma:
- El objetivo es conseguir la mxima efectividad de los medicamentos que
toma.
- Que el farmacutico no va a sustituir a ningn otro profesional de la salud en su
funcin, sino que va a trabajar en equipo, y que no va a iniciar o suspender
ningn tratamiento, ni modificar pautas que haya prescrito su mdico, al que se
acudir cuando exista algn aspecto susceptible que pueda mejorarse de la
farmacoterapia.
1 . O f e r t a d e l S e r v i c i o
- Sensibilizar al paciente con la idea de corresponsabilidad y colaboracin, para
lo que participar en la toma de decisiones que se realicen respecto de su
medicacin.
Se debe evitar especialmente:
- Centrar la oferta en los aspectos negativos sobre los medicamentos y los
problemas de salud.
- Hacer ofertas triunfalistas, ya que no es aconsejable crear falsas expectativas o
excesivamente idealistas, que puedan decepcionar en el futuro.
Si el paciente acepta, se programa una cita en la farmacia, a una hora cmoda para
ambos, que permita hablar un buen rato, unos quince minutos aproximadamente, sin
interrupciones, sobre sus problemas de salud y sus medicamentos. A esta cita,
denominada Primera Entrevista, el paciente deber traer:
- Una bolsa con los medicamentos que tiene en su casa, sobre todo aquellos que
toma en ese momento.
- Todos los documentos sanitarios, como diagnsticos mdicos, que el paciente
posea, para conocer la informacin ms objetiva en cuanto a sus problemas de
salud.
Si la cita es en unos das, se puede ofrecer llamarle por telfono para recordrsela.
N OTAS ACLARATORIAS:
Aunque el SFT permite a borda r a cua lquier pa ciente que tome medica mentos,
se a conseja comenza r con pa cientes que no tomen muchos medica mentos, que
no pa dezca n enfermeda des psiqui trica s, o que sea n difciles en cua nto a
compor ta miento o dificulta d de comunica cin. Estos pa cientes podr n ser
a borda dos en el futuro, cua ndo se domine el proceso.
La propia pa la bra de Seguimiento ha ce referencia a una coopera cin entre
a mbos a lo la rgo del tiempo, ba sa da en la s ca ra cterstica s de cua lquier otra
rela cin entre persona s que se ma ntenga dura dera , como pueden ser la
lea lta d, inters mutuo, sincerida d, derechos y obliga ciones, cuyo
ma ntenimiento tendr sentido mientra s esta s virtudes perma nezca n, y
ca recer de ste cua ndo desa pa rezca n. Pero el pa ciente siempre deber
ma ntener una posicin a ctiva y prota goniza r la ma yor pa r te de la s
decisiones, por lo que debe ser consciente de que. . . va mos a tra ba ja r juntos
pa ra conseguir los objetivos que los dos nos proponga mos
6
.
Dia gra ma 2 . Dia gra ma de Flujo de la Ofer ta del Ser vicio
Ra zn de Consulta
OFERTA
DEL SERVICIO
Progra ma cin y requisitos de
la Primera Entrevista
PRIMERA EN TREVISTA
Sa lida
del
Ser vicio
El pa ciente
a cepta SFT?
Si
No
Aspectos previos a tener en cuenta:
Cuidar el entorno en esta primera cita, evitando cualquier interrupcin en el
desarrollo de la misma, como llamadas telefnicas, atencin a otro proceso de
la farmacia o al resto del personal de la misma. Puede ser recomendable huir de
hacerla en una mesa tpica de despacho, siendo conveniente que se desarrolle
en una mesa redonda o al menos evitar estar uno frente al otro, facilitando la
proximidad y eliminando barreras distanciadoras, que limiten la confianza en la
comunicacin.
La relacin personal del farmacutico y el paciente debe tener las mismas
cualidades que las de un buen equipo de trabajo.
Mostrar inters en lo que el paciente expone. ste debe sentir al finalizar la
entrevista que tiene un profesional en quien confiar en lo que concierne a su
salud.
La Primera Entrevista se estructura r en tres pa r tes cla ra mente diferencia da s:
1 . Fa se de preocupa ciones y problema s de sa lud.
2 . Medica mentos que usa el pa ciente.
3 . Fa se de repa so.
En la Primera Entrevista hay que documentar y registrar la informacin recibida por el
paciente. Para ello, se utiliza el modelo de HISTORIA FARMACOTERAPUTICA DEL
PACIENTE que aparece en el a nexo I. No obstante, no se recomienda utilizar este
modelo para realizar la Primera Entrevista, ya que dificulta la comunicacin con el
paciente, cuya manera de expresarse difcilmente se ceir al modelo deseado. De esta
forma el farmacutico perdera el foco de atencin esencial de la entrevista, el paciente,
para drselo a un formulario, buscando persistentemente dnde anotar cada dato que
le aporte.
Lo ms aconsejable es escribir en un papel en blanco durante la entrevista y luego
pasarlo lo ms pronto posible al formulario de la Historia Farmacoteraputica. As, esto
puede servir para que el farmacutico auto- evale su forma de realizar la entrevista.
El formulario de Historia Farmacoteraputica se rellena una sola vez, despus de la
Primera Entrevista, y sirve de cubierta para todos los documentos que se vayan
acumulando sobre el paciente.
2 . P r i m e r a E n t r e v i s t a
Cada Historia Farmacoteraputica de un paciente est codificada en su
portada por una triple numeracin:
1. Nmero de dos dgitos que corresponde al cdigo postal de la provincia a la
que pertenece la farmacia.
2. Cinco dgitos para el nmero de la farmacia segn su adscripcin a la
Seguridad Social.
3. Cdigo identificativo del paciente en la farmacia (las dos primeras cifras
corresponden al farmacutico responsable del paciente dentro de la farmacia).
2 . 1 Fa se de preocupa ciones y problema s de sa lud del pa ciente
El objetivo de esta fase es lograr que el paciente se exprese sobre aquellos problemas
de salud que ms le preocupan. Para lograr esto se comienza con una pregunta
abierta, que permita al paciente exponer en su propio lenguaje dichos problemas. Se
puede comenzar de esta forma:
Ahora va mos a ha bla r si le pa rece, de a quellos a spectos que m s le
preocupa n de su sa lud. Quiero recorda rle que lo que a qu va mos a
comenta r queda entre nosotros, entre el equipo de la fa rma cia y usted.
Si en a lgn momento, pa ra mejora r cua lquier a specto de su medica cin,
necesita mos comunica r con su mdico, le ha remos un informe y usted,
si lo cree conveniente, se lo lleva a la consulta . Si me permite, voy a ir
toma ndo nota de la s cosa s que usted me cuenta , pa ra que no se me
olvide na da .
Quisiera a hora que me comenta se qu es lo que m s le preocupa sobre
su sa lud.
En esta fase es muy importante:
- Escuchar, prestando mucha atencin, sin intervenir, ni siquiera emitiendo
opiniones aunque sean requeridas. Hay que dar confianza, intentando entender
al paciente, ms que juzgarlo.
- Dejar hablar sin interrumpir al paciente har mas efectiva esta fase, y slo
deber ser reconducida la entrevista si el paciente se desva del objeto de sta y
divaga en exceso.
- No olvidar que la postura corporal como lenguaje no verbal es muy importante.
Para ello, deben evitarse inclinaciones del cuerpo hacia atrs, que pueden dar
sensacin de falta de inters o de superioridad.
Los problemas de salud que ms preocupan al paciente son muy importantes de
identificar, ya que condicionarn en gran medida la intervencin del farmacutico.
Aunque exista documentacin mdica del alcance de dichos problemas, ello no debe
evitar hablar de dichos problemas si le causan gran preocupacin, ya que en la
expresin de estos, su forma de interiorizarlos en su vida diaria, la influencia de su
entorno, daran claves al farmacutico a la hora de disear un plan de actuacin, para
resolver los PRM del pacientes.
2 . 2 Medica mentos que usa el pa ciente
El objetivo que se persigue en esta fase, es tener una idea del grado de conocimiento
que el paciente tiene sobre sus medicamentos y del cumplimiento teraputico. Esta fase
debe comenzarse en lo posible tambin mediante alguna pregunta abierta, que permita
al paciente expresarse libremente, lo que aumentar la confianza. Puede comenzar
con una frase indicativa como la siguiente:
Bien, a hora va mos a ha bla r de los medica mentos que tra e en la bolsa
y me cuenta si lo est toma ndo, cmo lo toma , pa ra qu, si le va bien
o nota a lgo extra o. . . .
Se intenta contestar a diez preguntas para cada medicamento que toma, cada una con
un objetivo definido:
Lo toma ?: si lo est tomando en la actualidad.
Quin se lo recet?: quin fue el que le prescribi o aconsej la toma del
medicamento.
Pa ra qu?: para qu cree el paciente que est tomndolo.
Cmo le va ?: cmo de efectivo cree el paciente que es el medicamento.
Desde cu ndo?: tiempo que hace que lo toma. Sirve para establecer
relaciones causales entre problemas y medicamentos.
Cu nto?: pauta posolgica del medicamento.
Cmo lo toma ?: manera de tomarlo a lo largo del da (con las comidas,
antes, a una hora determinada).
Ha sta cu ndo?: por cunto tiempo debe tomar el medicamento.
Alguna dificulta d?: aspecto relacionado con la forma farmacutica
(dificultad de tragar, mal sabor, miedo a la inyeccin...).
Algo extra o?: si relaciona algn efecto indeseable con la toma del
medicamento.
De cada medicamento el farmacutico anotar al final si lo cumple y conoce
adecuadamente.
2 . 3 . Fa se de repa so
En este momento se le puede decir al paciente que la entrevista ha terminado y que se
va a hacer un repaso, para comprobar que la informacin obtenida es correcta.
Esta fase tiene los siguientes objetivos:
1. Profundizar en aquellos aspectos que en la primera fase de la entrevista se
haban mencionado, y sobre los que quedase alguna informacin por completar,
ya que en la primera parte hacamos especial hincapi en establecer la relacin
afectiva, evitando las interrupciones.
2. Descubrir nuevos medicamentos y nuevos problemas de salud que no haban
aparecido antes, probablemente porque no preocupaban demasiado al paciente.
3. Hacer ver al paciente que se ha escuchado con inters.
La fase de repaso se hace siguiendo un orden de la cabeza a los pies.
Pelo
Ca beza
Oidos, ojos, na riz, ga rga nta
Boca (lla ga s, sequeda d)
Cuello
Ma nos (dedos, ua s)
Bra zos y msculos
Cora zn
Pulmn
Digestivo
Rin (orina )
Hga do
Genita les
Pierna s
Pies
Msculo esqueltico (gota , dolor de espa lda , tendinitis)
Piel (sequeda d, erupcin)
Psicolgico (depresin, epilepsia ).
Esta fase consta de preguntas cerradas, ya que lo que se pretende es perfilar la
informacin obtenida. Puede comenzar con frases del tipo:
Usa a lgn medica mento pa ra la ca beza , a lgn cha mp especia l. . . ?
Cuando se llegue a alguna zona en la que se necesite profundizar en la informacin,
porque ya hubiera salido en alguna fase anterior, se puede utilizar alguna frase como
la siguiente:
Me coment que le dola la ca beza con frecuencia . Cmo es el dolor de
ca beza y ca da cu nto tiempo le pa sa ?.
Tambin se toman otros datos, como pueden ser:
- Pa r metros fisiolgicos que puedan no estar controlados, como colesterol,
cido rico, presin arterial, etc, que no hubieran salido antes. Si sigue
alguna dieta especial o toma algn complejo vitamnico que pueda no
considerar medicamento, vacunas...
- H bitos de vida del pa ciente, como el consumo de tabaco, alcohol, otras
drogas, caf, t u otras bebidas, ejercicio fsico.
Se finaliza con la recogida de los datos demogrficos del paciente, tales como
direccin y telfono, fecha de nacimiento, mdicos a los que acude, etc. Toda est
informacin se registra en la Historia Farmacoteraputica normalizada del paciente. En
este momento finaliza verdaderamente la Primera Entrevista con el paciente y puede ser
conveniente dar un mensaje esperanzador y franco al paciente:
Ahora s que ha termina do la entrevista . Si le pa rece bien le lla ma r en unos
da s cua ndo lo ha ya estudia do. Seguro que va a merecer la pena que siga mos
tra ba ja ndo juntos.
Fa se de Preocupa ciones y Problema s de sa lud del pa ciente
De todas formas, en los primeros pacientes debe actuarse con prudencia, si no
dominamos las tcnicas de entrevista clnica, y en caso de duda, es mejor
aprender de la experiencia, ya que cualquier informacin que el paciente d,
puede ayudar a conocer mejor su entorno social y su cultura, que van a ser
esenciales a la hora de resolver los problemas que pueda tener con su medicacin.
Quizs lo ms complicado es mantener la dualidad de prestar atencin en una
doble vertiente, anotar datos y percibir actitudes y sensaciones, escribir y
conectar con el paciente. Aunque todo se consigue con la prctica, si al principio
hubiera que elegir, sin duda lo ms importante es conectar, establecer vnculos
afectivos, transmitirle mediante comunicacin no verbal la sensacin de
complicidad y objetivos comunes.
Medica mentos que usa el pa ciente
La finalidad de que el paciente traiga todos los medicamentos, incluso los que no
toma y los que tiene en la casa, es doble. Por una parte, podemos indagar si
alguno de los medicamentos que tom en tiempos caus algn problema, tanto
de falta de seguridad como de efectividad, por si puede servir dicha informacin
en el futuro. Por otra, vaciar el botiqun casero de medicamentos que no deben
tenerse, como antibiticos u otros que pudieran necesitar la prescripcin de un
mdico, o incluso que pudieran estar caducados. Puede ser la respuesta del
farmacutico a la informacin que el paciente esta otorgando en esta primera
visita.
De modo general:
Se recomienda registrar lo ms rpido posible toda la informacin para tener
lcidos todos aquellos aspectos que el paciente ha transmitido. Si se comprueba
que existe alguna informacin que se ha olvidado recoger, se podr recuperar
en sucesivas visitas o tras llamada telefnica. Es conveniente entonces anotar en
un papel toda aquella informacin que en principio falta, aunque puede
esperarse hasta finalizar la fase de estudio, para comprobar si hay alguna otra
que pudiera ser necesaria requerir.
Es importante no tirar el papel en el que se tom nota en la Primera Entrevista,
pues puede tener informacin que en principio parezca poco relevante y luego
lo sea, e incluso alguna informacin aparentemente intangible, como el orden de
expresin del paciente de sus preocupaciones, que puede dar lugar a
informacin sobre aspectos de la personalidad y la cultura del paciente, que en
cualquier momento puede ser de utilidad.
Preocupa ciones
del
pa ciente
Encuentro
fa rma cutico-pa ciente
PRIMER
ESTADO DE SITUACIN
Bolsa de
medica mentos
Fa se de repa so
HISTORIA FARMACOTERAPUTICA
Problema s de sa lud que
preocupa n m s a l pa ciente
Actitud
Conocimiento
Entorno socia l
Cumplimiento
Conocimiento
Descubrir nuevos
problema s de sa lud
Repa so ca beza a pies
Da tos demogr ficos
H bitos de vida
Dia gra ma 3 . Dia gra ma de Flujo de la Primera Entrevista
El Estado de Situacin (ES) de un paciente, se define como la relacin entre sus problemas
de salud y medicamentos, a una fecha determinada (a nexo II). Representa una foto
del paciente en relacin a estos aspectos. Tambin es el documento a utilizar para
presentar casos en sesiones clnicas
7
.
El primer ES resulta de la obtencin de los datos de la Primera Entrevista, y su fecha
refleja el de ese da.
La parte superior del documento es lo que se denomina propiamente foto del pa ciente.
Ah se reflejan aquellos aspectos singulares del paciente que puedan particularizar
especialmente dicho Estado de Situacin como la edad, el sexo, las alergias a
medicamentos o el ndice de Masa Corporal (IMC), que pueden influir a la hora de
ponderar el ES. Si hay algn otro aspecto a resaltar se utilizar el apartado de
observaciones situado en la zona inferior del documento.
El cuerpo central es el propio Estado de Situacin y en l se reflejan los problemas de
salud, enfrentados a los medicamentos que lo tratan, de forma que, por ejemplo, para
un paciente diagnosticado de hipertensin, los medicamentos que la tratan se situarn en
la misma fila a la derecha.
El cuerpo centra l consta de cua tro gra ndes zona s, de izquierda a derecha :
1 . Problema s de sa lud
2 . Medica mentos
3 . Eva lua cin
4 . Inter vencin Fa rma cutica
Las columnas se rellenan de la siguiente forma:
1. Problemas de salud
- Problemas de salud.
- Fecha de aparicin.
- Grado de control del PS: se escribe S si el problema est controlado y N si no
lo est. Si para reflejar el control del PS existe alguna unidad de medida que lo
refleje de manera cuantitativa, se puede reflejar dicho valor. Si para ello se
necesita ms de una cifra, como en el caso de la hipertensin arterial o la
glucemia, se puede utilizar el apartado Pa r metros, que aparece en la zona
inferior izquierda del ES.
- La preocupacin que dicho problema causa en el paciente (poco, regular o bastante).
3 . E s t a d o d e S i t u a c i n
2. Medicamentos
- Fecha de inicio
- Medicamentos que tratan los PS. Se recomienda expresarlos como principios
activos en lugar de especialidades farmacuticas, a la hora de la presentacin
de casos en sesiones clnicas, aunque puedan utilizarse stas dentro de la
documentacin interna.
- Pauta de toma
- Grado de conocimiento y cumplimiento (bien, regular o mal).
3. Evaluacin
Se utiliza para anotar las sospechas de Problemas Relacionados con los Medica-
mentos (PRM) que puedan existir.
Est formado por las siguientes columnas:
- Empiezan por N (Necesidad), E (Efectividad) y S (Seguridad), en las que se
anotar S (S) o N (No)
- Continua con la columna del PRM sospechado.
Esto se explicar con mayor detenimiento en la fase de evaluacin.
4. Intervencin Farmacutica
Se anota las fechas de las intervenciones, segn el Plan de Actuacin previsto, para
as organizarlas y priorizarlas.
Es conveniente anotar los problemas de salud que puedan estar relacionados, lo
ms cerca posible unos de otros en su columna, ya que puede existir relacin entre
ellos y ayuda a entender posibles estrategias teraputicas diseadas por el mdico.
A partir de este momento, el Estado de Situacin del paciente es el documento ms
importante para estudiar la evolucin del paciente. Es un documento absolutamente
dinmico, que va evolucionando a la par que la salud del paciente. Puede decirse que
el paciente a partir de aqu, es como una sucesin de Estados de Situacin. La
aparicindesaparicin de problemas de salud y/ o medicamentos podr dar lugar a un
Estado de Situacin muy diferente por lo que, ante cada variacin de ste, es
conveniente realizar otra fase de estudio, si bien obviamente la mayor parte de la
informacin puede haber quedado ya recogida.
Despus de ha cer la Fa se de Estudio, puede ser a conseja ble re-escribir el
Esta do de Situa cin, pa ra entender mejor lo que pa sa a l pa ciente.
El objetivo de la Fase de Estudio es obtener la informacin necesaria de los problemas
de salud y medicamentos reflejados en el Estado de Situacin, para su evaluacin
posterior.
Seguidamente se analizarn las dos partes diferenciadas del Estado de Situacin:
- Los problemas de salud
- Los medicamentos.
Aunque se va a describir la informacin que el farmacutico debe aspirar a conocer
sobre cada uno de ellos, metodolgicamente es aconsejable realizar el estudio
horizontalmente, o sea, no estudiar por una parte todos los problemas de salud y por
otra todos los medicamentos, sino estudiar cada problema con los medicamentos que
lo tratan y as sucesivamente. De esta forma, con las caractersticas que adelante se
sealan, se establecern relaciones entre ellos y con otros problemas de salud
derivados. Tambin resulta de utilidad relacionar los problemas de salud
diagnosticados en primer lugar, para posteriormente anotar los dems.
4 . 1 Problema s de Sa lud
Para analizar los problemas de salud relacionados es importante tener en cuenta que:
- Es conveniente comenzar por estudiar los problemas de salud del paciente,
especialmente los que estn diagnosticados por el mdico.
- El farmacutico es un profesional que conoce los medicamentos, pero no las
enfermedades, por lo que estudindolas en ciertos aspectos, entender el por
qu de cada medicamento y su propsito, as como su utilidad o limitaciones en
el control del problema.
- Los aspectos ms interesantes para el farmacutico de cada enfermedad sern
bsicamente:
Signos y sntomas a controlar o parmetros consensuados de control, que
luego podrn dar lugar a sospechas, en cuanto a la falta de efectividad de
los tratamientos.
Mecanismos fisiolgicos de aparicin de la enfermedad, para as entender
cmo actan los medicamentos que intervienen y predecir qu puede ocurrir
4 . F a s e d e E s t u d i o
con otros que tome, o incluso relacionarlos con otros problemas de salud que
puedan derivarse.
Causas y consecuencias del problema de salud, para as entender cmo
realizar prevencin y la educacin sanitaria del paciente, y por otra parte a
qu conlleva, cules son sus riesgos.
Hay que distinguir perfectamente las diferentes entidades clnicas que representan los
diferentes problemas de salud, y conocer si el problema tiene un valor relativo o absoluto,
para saber si se est actuando sobre una variable de punto final (end-point), que requerir
una intervencin ms inmediata, o si es una intermedia (surrogate), en la que los aspectos
preventivos cobrarn ms importancia, y habr que considerar adems otras circunstancias.
Un ejemplo cla ro puede ser el de la dia betes. En esta enfermeda d, existen una s
va ria bles de punto fina l, como son la s complica ciones ca rdiova scula res,
nefropa ta s, retinopa ta s y neuropa ta s. sta s son va ria bles termina les pa ra el
pa ciente, y que se previenen a tra vs de controla r va lores de glucemia correctos
en el da a da , y de hemoglobina glicosila da en perodos trimestra les.
Los va lores de glucemia controla dos da r n luga r a l retra so en la a pa ricin de
la s va ria bles de punto fina l, y va lores eleva dos los a presura r n. Sin emba rgo,
inter venciones enrgica s sobre va ria bles rela tiva s como sta , pueden da r luga r
a bruscos y peligrosos descensos de los va lores, la s hipoglucemia s, que pueden
poner en peligro la sa lud del pa ciente de forma muy r pida y gra ve. Por ello,
esta s inter venciones ha y que sopesa rla s y rela tiviza rla s en el contexto de la
evolucin a la rgo pla zo, debiendo busca rse no slo unos va lores ba jos, sino
ta mbin unos va lores esta bles en el tiempo.
Conociendo tambin los problemas de salud y su visin de conjunto, ser til para
ver la gravedad del paciente o la evolucin de sus problemas. N o es lo mismo un
hipertenso sin riesgo adicional, con el que se trabajar tanto en prevencin
primaria como en el control y evitacin de problemas subsiguientes, como hacerlo
con alguien que ya ha sufrido un episodio cardiovascular, cerebral o de cualquier
tipo, como consecuencia de la HTA. N o es igual una hiperlipemia en el primer
paciente que en el segundo, ni un valor correcto de colesterol en uno que en otro.
Profundizar en el conocimiento de los problemas de salud ayudar en las
intervenciones, tanto en su prioridad como en su dinmica.
En definitiva, entendiendo los problemas de salud se mejora el conocimiento de la
evolucin del paciente. Profundizando tanto como se pueda en el conocimiento del
origen del problema de salud y sus consecuencias, estableciendo relaciones con otros,
se mejorar la intervencin para resolver los posibles problemas relacionados con los
medicamentos que el paciente pueda experimentar.
4 . 2 Medica mentos
Para el anlisis de los medicamentos es importante tener en cuenta que:
- Es necesario realizar un buen estudio de los medicamentos que el paciente toma,
para que la intervencin tenga las mayores garantas de utilidad para la salud del
paciente.
- El estudio de los medicamentos debe realizarse partiendo de las caractersticas
generales de su grupo teraputico, y pasar de dichas generalidades a las
particularidades del principio activo a analizar. Esto es particularmente importante
cuando se trata de medicamentos nuevos de un grupo, ya que pueden presentar
los mismos problemas derivados de su uso que sus predecesores, y no estar
descritos todava por el poco tiempo de utilizacin, o en medicamentos ms
antiguos que no presenten aparentemente algn problema de seguridad pero s
los de su grupo, lo cual puede ser debido a que exista falta de informacin
publicada ms que a que ese medicamento no produzca dicho efecto.
Los aspectos ms relevantes a tener en cuenta de los medicamentos son los siguientes:
Indica ciones a utoriza da s.
Acciones y meca nismo de a ccin.
Posologa .
Ra ngo de utiliza cin.
Fa rma cocintica .
Intera cciones.
Interferencia s a na ltica s.
Preca uciones.
Contra indica ciones.
Problema s de segurida d.
Indica ciones a utoriza da s: marcan el uso aceptado de los medicamentos y explican el por
qu se encuentran en el Estado de Situacin. Ayudan a interpretar la forma en la que el
mdico aborda el tratamiento de la enfermedad. Tambin pueden explicar los efectos
conseguidos, deseados o no, que sucedan en el paciente.
Mecanismo de accin: indica la manera en que el medicamento ataca la enfermedad.
Permite que el farmacutico entienda qu est ocurriendo cuando un medicamento es
efectivo, o qu debera ocurrir y no ocurre cuando es inefectivo.
Asimismo explica la forma en la que se manifiesta una posible inseguridad del
medicamento, lo cual puede ser clave para ayudar al farmacutico a encontrar la mejor
intervencin posible, buscando el beneficio del paciente tanto a corto como a largo plazo.
Tambin podra explicar en forma de reaccin qumica, el balance entre la efectividad
deseada y la inseguridad previsible a evitar, as como una intervencin posible si se
desea preservar ese medicamento, en el caso de inseguridades explicables por el
mecanismo de accin habitual del medicamento.
Puede decirse que entendiendo el mecanismo de accin de un medicamento, se entienden
los efectos de ste en el organismo, tanto los deseados como los que no lo son.
Ra ngo de utiliza cin: es aquel en el cual la bibliografa dice que se produce
habitualmente la efectividad del medicamento, es decir, el que va de la dosis mnima
efectiva a la mxima segura habitual.
La ventana teraputica es el rango de utilizacin aplicado al paciente individual, y a
veces distinta del margen habitual de utilizacin del medicamento. Cipolle
8
ya enunci
que son los pacientes y no los medicamentos los que tienen dosis. De esta forma, una
determinada cantidad de medicamento, que puede estar dentro de su rango habitual de
uso, puede sobrepasar la mxima segura en determinados pacientes, puede ser efectiva
o no llegar a serlo nunca.
Es muy importante, de esta forma, conocer lo que pasa en el paciente y no a travs de
los rangos de utilizacin que indica la bibliografa, lo cual slo puede ser tomado como
orientativo. As hay que tener muy en cuenta los indicios de efectividad y seguridad reales
que presente.
Fa rma cocintica (Tmax, semivida de eliminacin...): dan informacin para intentar
conocer cundo medir parmetros clnicos de efectividad y de seguridad, evaluar la
posibilidad de interacciones, interferencias analticas, pero tambin sinergias de accin
buscadas, as como la duracin del efecto del medicamento.
Intera cciones: son importantes de conocer y de poder explicar a travs del mecanismo
de accin de los medicamentos, para as entender cmo se producen si se manifiestan,
si tienen relevancia clnica e incluso si pueden ser buscadas, entendindolas como
sinergias de accin.
Interferencia s Ana ltica s: determinarn la importancia clnica de cada caso, e indicarn
si es un valor biolgico consecuencia de su mecanismo de accin, o patolgico, que
pueda tener que ver con la evolucin de la enfermedad.
Un caso tpico es el de la elevacin de transaminasas que producen las estatinas. Es
lgico que un medicamento que acta sobre la sntesis de colesterol a nivel heptico,
eleven las enzimas que indican que el hgado est funcionando. Una discreta elevacin
de las transaminasas puede indicar que el medicamento est actuando, y junto al valor
de colesterol nos expresar su efectividad y no un problema de seguridad.
Contra indica ciones: son situaciones en las que no debe usarse el medicamento en el
paciente. Deben entenderse en el contexto del mecanismo de accin del medicamento
o de alguna situacin de riesgo del paciente, que conlleve a pensar que el riesgo de
utilizacin supera el beneficio del mismo. En todo caso, hay que diferenciarlas
claramente de los efectos secundarios y otros problemas de inseguridad.
Problema s de segurida d: engloban todos los efectos no deseados del medicamento. Es
importante discriminar si son consecuencia de su mecanismo de accin o si, por el
contrario no se encuentra relacin con ste, para ampliar las posibilidades de
actuacin sobre ellos.
Permiten establecer relaciones entre problemas de salud, los que se tratan con los
medicamentos, y los que aparecen a consecuencia de la utilizacin de estos.
Con frecuencia, aparecen problemas de seguridad que pueden ser imputables a varios
medicamentos que toma el paciente. Esto es interesante tenerlo en cuenta, por ms que
se piense que la lgica induzca a imputrselo a un medicamento concreto, ya que a
veces lo ms lgico no es lo que en realidad pasa y hay que prever todas las
posibilidades.
Conocer los problemas de salud y los medicamentos en profundidad ayudar a
despejar muchas dudas, pero nunca se podr asegurar nada hasta que el PRM
desaparezca tras una intervencin.
Dia gra ma 4 . Dia gra ma de Flujo de la Fa se de Estudio
Indica ciones a proba da s
Meca nismo de a ccin
Posologa
Ra ngo de utiliza cin
Da tos fa rma cocinticos
Intera cciones
Interferencia s a na ltica s
Preca uciones
Contra indica ciones
Problema s de segurida d
Indica dores de
Efectivida d y Segurida d
Si
No
Va ria bles a
controla r del PS
Signos
Indica dores de
Efectivida d
Ca ra cterstica s
del PS
Estudio del
Problema de Sa lud
Estudio y An lisis de la informa cin
del Esta do de Situa cin
ESTADO DE SITUACIN
Sntoma s
Pa r metros
Cua ntifica bles
Fin de la Primera Lnea
del Esta do de Situa cin
M s PS
medica mentos?
FASE DE EVALUACIN
Estudio de los medica mentos
que tra ta n el P. S.
Estra tegia s
Fa rma colgica s
El objetivo de esta fase es establecer las sospechas de PRM que el paciente pueda estar
experimentando.
En esta fase es conveniente tener en cuenta que:
- Es primordial tener una imagen de conjunto, realizando una sucinta revisin
externa el Estado de Situacin del paciente, para as poder interiorizar el tipo de
paciente del que se trata y establecer prioridades en el balance efectividad-
seguridad. Es decir, tener la capacidad de saber qu elegir si una de esas
caractersticas debe prevalecer sobre la otra en un momento determinado, a la
hora de desarrollar un plan de actuacin.
- Es importante anotar todo cuanto se crea que pueda tener relacin.
Evidentemente, es ms que probable que todo lo anotado no se est
produciendo, pero s es aconsejable tenerlo en cuenta para despus desarrollar
la mejor secuencia de intervenciones en el plan de actuacin.
Una vez realizada la visin de conjunto, se pasa a realizar sobre cada fila del Estado
de Situacin, que corresponde a una estrategia frmacoteraputica para un problema
de salud, las preguntas que contestan las tres propiedades que debe tener la
farmacoterapia: necesidad, efectividad y seguridad
9
:
N ecesita el pa ciente el/ los medica mentos?.
Est / n siendo efectivo/ s?.
Y es seguro?.
En el caso de estrategias teraputicas, las preguntas sobre necesidad y la efectividad
deben contestarse en el conjunto de la misma ya que por una parte, si no se discuten
las estrategias diseadas por el mdico, no puede ponerse en duda la necesidad de
medicamento alguno que se relacione y est autorizado para tratar un determinado
problema de salud; y por otra, una falta de efectividad, no podr relacionarse con un
medicamento concreto y s con toda la estrategia conjunta.
Sin embargo, los problemas de seguridad s que son propios de cada medicamento,
por lo que esta pregunta debe realizarse a cada uno de los que toma.
Para describir las sospechas de PRM que el paciente pueda experimentar, se utiliza la
clasificacin del Segundo Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados con
Medicamentos
2
, descrita anteriormente:
5 . F a s e d e E v a l u a c i n
Se realizarn las siguientes preguntas de los medicamentos de cada fila del Estado de
Situacin:
5 . 1 N ecesita el pa ciente el/ los medica mento/ s?
Siempre que exista una prescripcin consciente por parte de un mdico, y exista un
problema de salud que lo justifique, no podr catalogarse en principio, un medicamento
o una estrategia teraputica, como no necesarios. Slo si a consecuencia de alguna
intervencin desaparece el problema de salud que era tratado con algn medicamento,
puede llegarse a la conclusin de que algn medicamento prescrito por un mdico pueda
no ser necesario.
Si la respuesta es NO, se tendr una sospecha de PRM 2 de uno o de cada uno de los
medicamentos de la estrategia, al no existir problema de salud que justifique su uso. No
habra que seguir haciendo las dems preguntas sobre dicho medicamento, ya que no
puede valorarse la efectividad de un medicamento no necesario, el cual adems es por
s mismo inseguro para el paciente, ya que todo medicamento no necesario es
potencialmente inseguro.
De esta forma, los PRM 2 se originan como consecuencia de:
- Utilizacin de medicamentos sin que exista problema de salud que lo justifique,
como el uso de analgsicos sin que exista dolor.
- Automedicacin con frmacos de prescripcin sin que haya mediado la consulta
mdica, tal como tomar un hipntico prescrito por un familiar para poder conciliar
el sueo.
- Uso de medicamentos prescritos por un mdico para un problema de salud
diagnosticado y que no son efectivos para tratar dicho problema, ya que su origen
est en la inseguridad de otro medicamento. Un ejemplo sera la utilizacin de
antitusgenos para calmar la tos, originada por un tratamiento antihipertensivo
con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA).
No seran PRM 2 aquellas situaciones en las que:
- La intervencin del mdico simplifica la estrategia de abordaje de un problema de
salud, como pueden ser reducir politerapias antihipertensivas o analgsicas,
(caso frecuente), ya que en ambos casos existira un problema de salud y una
estrategia consciente de tratamiento farmacolgico.
Tampoco sera un PRM 1 la situacin contraria:
- La adicin de un nuevo medicamento a una terapia ya instaurada, ya que el
problema de salud exista previamente y estaba siendo tratado.
5 . 2 Y est / n siendo efectivo/ s?
Una respuesta negativa a la segunda pregunta dara lugar a sospechar problemas de
efectividad como:
- No cuantitativos, PRM 3 .
- Cuantitativos, PRM 4 , en los que el problema de falta de efectividad pudiera
deberse a un problema de cantidad de medicamento, en algn momento de la
evolucin del paciente, como dosis baja, interacciones con otros medicamentos,
fenmenos de tolerancia, etc.
En principio, y ante una falta de informacin adicional, se asignara como cuantitativo
a los medicamentos que pudieran utilizarse en mayor cantidad segn la bibliografa.
Pero no siempre es as, ya que es muy frecuente encontrar medicamentos que an
pudindose incrementar, ello no da lugar a respuesta en el paciente. Por eso, es
importante tener cuantos ms datos de efectividad mejor, para determinar si realmente
es la cantidad o por el contrario es la estrategia la que falla.
5 . 3 El medica mento est siendo seguro?
La pregunta se realiza a cada medicamento de la estrategia de forma individual, ya
que cada uno puede tener caractersticas particulares de seguridad. Si la pregunta de
seguridad fuese respondida de modo negativo, se obtendran:
- Los problemas de seguridad no cuantitativos, PRM 5 , el efecto indeseado no
depende de la cantidad de medicamento. Esto ocurre en los casos en que el
problema no guarda relacin con el mecanismo de accin del medicamento, o
en aquellos en los que el medicamento no ha llegado a ser efectivo pero ya se
ha mostrado inseguro .
- Los problemas de seguridad cuantitativos, PRM 6 , si el efecto depende de la
cantidad de medicamento tomado, por causa de que en el paciente se haya
sobrepasado su dosis mxima segura.
Es importante discernir si realmente el problema de seguridad es cuantitativo o no en
el paciente, independientemente de si la dosis tomada es habitual en el medicamento.
En el caso de medicamentos que son inefectivos e inseguros, aunque la bibliografa
establezca que puede aumentarse la cantidad de medicamento, el problema de
inefectividad nunca ser cuantitativo, ya que no ha pasado de la dosis mnima efectiva
y ya es inseguro, por lo que la cantidad no hara sino comprometer an ms la
inseguridad en el paciente. Un medicamento que no ha sido efectivo nunca en el
paciente, y que ya es inseguro, no es el ms adecuado para que el paciente lo utilice.
5 . 4 Y existe a lgn problema de sa lud que no est siendo tra ta do?
Una vez analizados todos los medicamentos que toma el paciente, la ltima pregunta
ser:
Existe todava algn problema de salud sin tratar?, lo que llevara a los PRM 1 .
Los PRM 1 a veces cobran ms relevancia de la que en principio tienen, tras las
primeras intervenciones. ste es el caso de ciertos problemas de salud, que en un
principio pueden verse como relacionados con el uso de algn medicamento y que, tras
intervenciones que no consiguen su objetivo, se ven luego como problemas de salud no
tratados. Ello no debe contemplarse como un fallo del farmacutico que realiza la
intervencin, sino que muchas veces es el paso necesario para asegurar la resolucin
de un problema.
Esto es similar al primum non nocere de los mdicos, primero causar el menor dao
posible. Es decir, para abordar primero un problema de salud como tal, primero es
necesario descartar que est originado por el uso de otro medicamento. Despus, una
vez eliminada esa posibilidad, ya puede verse el problema de una manera ms clara.
El final de esta fase es la elaboracin de una lista de sospechas de PRM, esto es de
problemas de salud a mejorar, que se imputan de distinta forma al uso de diversos
medicamentos.
Frecuentemente en esta lista un mismo PRM podra imputarse a varios medicamentos,
lo cual puede ser as o por el contrario, obligara a establecer una secuenciacin de
probabilidad por parte del farmacutico, en la que intervendra su experiencia y
formacin clnica.
Hay algo esencial a tener en cuenta en esta fase, y es que nunca los PRM se clasificarn
por la estrategia resultante, por la solucin, sino por el efecto que tiene sobre la salud
del paciente el fallo de la farmacoterapia.
No
No
Dia gra ma 5 . Dia gra ma de Flujo de la Fa se de Eva lua cin
El pa ciente
necesita
el / los
medica mentos?
El/ los
medica mento/ s
es/ son
efectivo/ s?
El medica mento
es Seguro?
Ma s
medica mentos?
Existe un PS que
no est siendo
tra ta do?
Sospecha s de PRM
PRM 1
PRM 6
PRM 3
PRM 4
PRM 5
PRM 2
Es un
problema
cua ntita tivo?
No
No
No
No
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Es un
problema
cua ntita tivo?
Fin de la
Eva lua cin
El objetivo de esta fase es elaborar un plan de actuacin de acuerdo con el paciente,
y desarrollar las intervenciones necesarias para resolver los PRM que ste pueda estar
sufriendo.
A la hora de iniciar el proceso de intervencin es muy importante tener en cuenta:
- Qu problemas preocupan ms al paciente y cules son las posibles prioridades
que como profesionales de la salud se tengan.
Es necesario unificar las preocupaciones del paciente, que es quien sufre los
problemas y tiene una visin ms personal de la situacin, y las del farmacutico,
que es quien ha detectado los posibles problemas y tiene una visin ms objetiva.
- Intentar resolver primero aquellos problemas que ms preocupan al paciente.
Ello no exime de ofrecer una estrategia ms lgica de resolucin al paciente por lo
que, en el caso de que ambas estrategias pudieran ser en principio contradictorias,
deba negociarse con el paciente el camino ms adecuado.
Por ello, es esencial citar al paciente y exponer las posibles desviaciones encontradas,
exponiendo sinceramente la opinin profesional y mostrar una estrategia coherente de
resolucin de los PRM, para llegar a acuerdos lgicos sobre el camino a seguir.
Hay que tener en cuenta diversos aspectos, que dependiendo de las circunstancias
particulares, tendrn ms importancia unas veces que otras. Todas estas opciones
pueden ser vlidas o no segn la situacin, por lo que escoger una de ellas depender
de la situacin concreta:
Casos en los que prima la efectividad sobre la seguridad.
Prevalencia de la seguridad frente a la efectividad.
Efectividad a largo plazo.
Seguridad a largo plazo.
Empezar por lo ms fcil para ganar confianza.
Empezar por lo ms rpido y ganar tiempo.
Descartar circunstancias graves pero poco probables.
Intentar soluciones fciles poco arriesgadas.
Estrategias conservadoras asegurando el terreno conquistado.
Estrategias arriesgadas por la urgencia.
Empezar por aquellas que no necesitan de la intervencin con el mdico.
Empezar por las que se van a derivar a especialistas.
6 . F a s e d e I n t e r v e n c i n
En todo caso, acertar a la primera en la solucin del problema no tiene por qu ser la
prioridad. A veces es bueno ir poco a poco, descartando primero situaciones de mayor
gravedad. Por ello, el camino a recorrer debe ser siempre pactado, conocido y asumido
por el paciente, que entender el proceso como el camino necesario a recorrer para
resolver los problemas. La comunicacin es clave en la fase de intervencin, y cada uno
de los implicados debe entender perfectamente el objetivo de la misma en cada
momento.
Puede entonces comenzar a rellenarse la hoja de intervencin farmacutica (a nexo III).
La intervencin puede ser de dos formas:
1 . Fa rma cutico pa ciente: si el PRM se debe a ca usa s deriva da s del uso de los
medica mentos por pa r te del pa ciente
2 . Fa rma cutico pa ciente mdico: si es la estra tegia disea da por el mdico
la que no consigue los efectos espera dos, o si se tra ta de un problema de sa lud
que necesite del dia gnstico mdico.
La intervencin farmacutico paciente se realizar de forma verbal o escrita a juicio
del farmacutico en aras del mayor xito posible.
Sin embargo, la intervencin farmacutico paciente mdico se realizar mediante
informe escrito, que contendr los siguientes apartados
1 0
:
a) Presenta cin del pa ciente: aportndose los datos necesarios del paciente en
cuanto a problemas de salud y medicamentos, imprescindibles para abordar
el problema.
b) Motivo de deriva cin: causa por la que se remite al mdico. Se aportarn
datos cuantitativos de problemas de salud de los que se tengan parmetros,
signos o sntomas que presente el paciente, sin utilizar palabras que
supongan que el farmacutico pueda hacer diagnstico o enjuicie pronstico
de algn problema de salud.
c) Juicio fa rma cutico: relacin posible del problema con los medicamentos una
vez estudiados todos ellos.
d) Despedida : otorgando la autoridad al mdico de la valoracin beneficio-
riesgo de la intervencin, y ofreciendo colaboracin para el xito de la
misma.
Una vez acordada la intervencin con el paciente, se le realizar un informe que le ser
expuesto y entregado, con copia para l, y otra para que se la haga llegar al mdico
a su consulta.
Dia gra ma 6 . Dia gra ma de Flujo de Fa se de Inter vencin
Si No
Si
No
Sospecha s de
PRM
Pla n de
Seguimiento
Pla n de Actua cin
N uevo
Esta do de Situa cin
Fa se de Inter vencin
Acuerdo con el
pa ciente
Existen
PRM?
Acepta
Inter vencin?
Inter vencin
F-P
Inter vencin
F-P-M
PS resuelto
PS no resuelto
El objetivo de esta fase es determinar el resultado de la intervencin farmacutica para
la resolucin del problema de salud planteado. No puede decirse que existe un PRM
hasta que tras el resultado de la intervencin hubiera desaparecido o controlado el
problema de salud.
El resultado de la intervencin dar lugar a un nuevo Estado de Situacin en el paciente.
Los resultados de las intervenciones pueden ser:
Intervencin aceptada, problema de salud resuelto.
Intervencin aceptada, problema de salud no resuelto.
Intervencin no aceptada, problema de salud resuelto.
Intervencin no aceptada, problema de salud no resuelto.
Se considera intervencin aceptada cuando el paciente, en el caso de las
intervenciones exclusivas con l, o el mdico, en las que participa, modifican el uso de
medicamentos para tratar el problema a consecuencia de la intervencin del
farmacutico.
El problema de salud est resuelto cuando a consecuencia de la intervencin del
farmacutico desparece el motivo de la misma.
Una vez obtenido el resultado de la intervencin, puede finalizar de cumplimentarse
la hoja de intervencin (a nexo III).
7. R e s u l t a d o d e l a s I n t e r v e n c i o n e s
8 . N u e v o E s t a d o d e S i t u a c i n
9 . V i s i t a s s u c e s i v a s
El objetivo de est fase es reflejar los cambios en cuanto a problemas de salud y
medicamentos, que haya habido tras la intervencin.
Para est fase es importante considerar lo siguiente:
- En el caso de que el mdico se haya afirmado en seguir con las mismas
estrategias, el Estado de Situacin no ha cambiado aparentemente, pero hay
que seguir la medicacin para verificar nuevamente si se necesita una nueva
intervencin.
- A partir de aqu, con los cambios que se han dado, se iniciar una nueva fase
de estudio, en la que se tendrn en cuenta nuevos aspectos que puedan darse,
por lo que hay que volver a repasar los medicamentos y estudiar los nuevos, y
seguir profundizando en los problemas de salud segn las nuevas circunstancias.
Los objetivos de est fase son:
- Continuar resolviendo los PRM pendientes segn el plan de actuacin acordado.
- Cumplimentar un plan de seguimiento para prevenir la aparicin de nuevos PRM.
- Obtener informacin para poder documentar los nuevos Estados de Situacin y
mejorar la fase de estudio.
B i b l i o g r a f a
1
Grupo de Consenso. Documento de Consenso en Atencin Farmacutica. Madrid:
MSC; 2001.
2
Panel de Consenso. Segundo Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados
con Medicamentos. Ars Pharmaceutica 2002; 43(3-4): 175-184.
3
Fernndez-Llims F, Faus MJ, Caelles N, Espejo J, Gastelurrutia MA, Ibez J,
Machuca M, Tuneu L. Seguimiento Farmacoteraputico y dispensacin activa:
diferencias y similitudes. Pharm Care Esp 2002; 4(3): 179-185.
4
Espejo J, Fernndez-Llims F, Machuca M, Faus MJ. Problemas relacionados con
medicamentos: definicin y propuesta de inclusin en la Clasificacin Internacional de
Atencin Primaria (CIAP) de la WONCA. Pharm Care Esp 2002; 4(2): 122-127.
5
WONCA Classification Committee. An international glossary for general/ family
practice. Fam Pract 1995; 12(3): 341-369.
6
Caelles N, Ibez J, Machuca M, Martnez-Romero F, Faus MJ. Entrevista
farmacutico paciente en el Programa Dder de seguimiento farmacoteraputico.
Pharm Care Esp 2002; 4(1): 55-59.
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8
Cipolle RJ. Drugs dont have doses... People have doses. Drug Intell Clin Pharm
1986;20: 881-882.
9
Fernndez-Llims F, Martnez-Romero F, Faus MJ. Problemas relacionados con la
medicacin. Concepto y sistemtica de clasificacin. Pharm Care Esp 1999; 1(4): 279-
288.
10
Machuca M, Martnez-Romero F, Faus MJ. Informe farmacutico mdico segn la
metodologa Dder para el seguimiento del tratamiento farmacolgico. Pharm Care
Esp 2000; 2(5): 358-363.
Anexo I
HISTORIA FARMACOTERAPUTICA
PACIENTE n: / /
NOMBRE:
FECHA:
PRIMERA ENTREVISTA
PACIENTE n: / /
PROBLEMAS / PREOCUPACIONES DE SALUD
Controlado Inicio
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
BOLSA CON MEDICAMENTOS
Nombre 1: CUMPLE: P,R,B LO CONOCE: P,R,B
1. lo toma? 6. cunto?
2. quin lo recet? 7. cmo?
3. para qu? 8. hasta cundo?
4. cmo le va? 9. dificultad?
5. desde cundo? 10. algo extrao?
Nombre 1:
1. lo toma? 4. cmo le va?
3. para qu? 10. algo extrao?
Nombre 2:
MEDICACIN ANTERIOR
Nombre 3:
Nombre 4:
Nombre 5:
P =poco R =regular B=bastante
-PELO:
-CABEZA:
-OIDOS, OJ OS, NARIZ, GARGANTA:
-BOCA (llagas, sequedad...):
-CUELLO:
-MANOS (dedos, uas...):
-BRAZOS Y MSCULOS:
-CORAZN:
-PULMN:
-DIGESTIVO:
-RIN (orina...):
-HGADO:
-GENITALES:
-PIERNAS:
-PIS (dedos, uas):
-MSCULO ESQUELTICO (gota, dolor espalda, tendinitis...):
-PIEL (sequedad, erupcin...):
-PSICOLGICO (depresiones, epilepsia...):
-IMC:
-PARMETROS ANORMALES (T, PA, colesterol...):
-TABACO:
-ALCOHOL:
-CAF:
-OTRAS DROGAS:
-OTROS HABITOS ANORMALES (ejercicio, dieta...):
-VITAMINAS Y MINERALES:
-VACUNAS:
-ALERGIAS MEDICAMENTOS Y/O RAM:
-Situaciones fisiolgicas (y fecha):
-OBSERVACIONES:
-Telfono:
-Direccin:
-Profesin: -Fecha de nacimiento:
-Mdico de cabecera:
-Mdicos especialistas:
-Cuidador
MINUTOS:
Firma del Farmacutico
OTROS DATOS DEL PACIENTE
REPASO
E
S
T
A
D
O

D
E

S
I
T
U
A
C
I
N
O
B
S
E
R
V
A
C
I
O
N
E
S
:
F
E
C
H
A

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Paciente n: / / Fecha de inicio:
PRM tipo:
PRM: Riesgo de PRM:
Medicamento/s:
Problema de Salud:
DESCRIPCIN DEL PRM(empezar con Necesidad - o no -, Inefectividad o Inseguridad).
CAUSA:
1. Interaccin
2. Incumplimiento
3. Duplicidad
4. Ninguna de las anteriores (Describir).
QU SE PRETENDE HACER PARA RESOLVER EL PRM:
VA DE COMUNICACIN:
1. Verbal farmacutico paciente
2. Escrita farmacutico paciente
3. Verbal farmacutico paciente mdico
4. Escrita farmacutico paciente mdico
RESULTADO:
QU OCURRI?
N DE MEDICAMENTOS QUE ESTABA TOMANDO(a la fecha de la intervencin):
N DE VISITAS DURANTE LA INTERVENCIN:
Fecha fin de la intervencin
Anexo III
INTERVENCIN FARMACUTICA
1 2 3 4 5 6
P. Salud
Resuelto
Intervencin
Aceptada
Intervencin
No aceptada
P. Salud
No resuelto

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