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DIALYSE

Article crit par Franois BOURNRIAS, Ren NOTO


Prise de vue
La dialyse thrapeutique, dont il est ici question, est une technique d'puration, fonde sur le principe
des changes entre le sang ( purer) et un liquide d'puration (liquide de dialyse) spars par une
membrane semi-permable.
Dans la dialyse pritonale (D.P.), les changes se font entre le sang de la circulation intra-abdominale et
le liquide de dialyse introduit cet effet dans la cavit abdominale. Ils ont lieu travers le pritoine, qui se
comporte donc comme une membrane semi-permable physiologique. Dans l'hmodialyse la circulation du
sang est drive pour permettre, l'extrieur du corps, l'puration plasmatique au sein d'un appareil appel
dialyseur.
Dialyseur
La nouvelle gnration des dialyseurs permet de
procurer aux malades qui ont besoin d'une puration
sanguine un confort relativement satisfaisant.(C.
Furlong/ Getty)
I-Dialyse pritonale
La dialyse pritonale a t initialement utilise vers 1945-1946 comme traitement de l'insuffisance
rnale aigu, et, pendant plus d'une dcennie, elle resta le procd d'puration le plus utilis; l'apparition
d'une nouvelle gnration de reins artificiels plus performants contribua la rendre moins intressante que
l'hmodialyse.
La technique consiste introduire le liquide de dialyse dans la cavit pritonale par l'intermdiaire d'un
cathter, lequel est ensuite raccord une tubulure de perfusion permettant l'coulement du liquide contenu
dans des flacons.
Le premier temps est celui de la mise en place du cathter, qui se fait soit par une pose non chirurgicale
chez un patient conscient, soit plus rarement par pose chirurgicale sous anesthsie gnrale. Les techniques
de pose ont pour but d'assurer la mise en place correcte du cathter pour obtenir un dbit de dialyse
satisfaisant et d'viter les accidents immdiats d'ordre mcanique tels que perforation d'une anse
intestinale.
Le second temps est reprsent par le droulement de la dialyse. Initialement, l'introduction du solut de
dialyse (pralablement rchauff 37
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C) se faisait par simple gravit, et la rcupration par siphonnage, en
plaant le flacon plus bas que le patient; le temps de passage comme celui de la vidange dpendaient la
fois de la taille du cathter, de sa bonne mise en place, de la hauteur des flacons de perfusion; elle
ncessitait de ce fait une surveillance troite. Actuellement, l'existence de gnrateurs de dialyse a simplifi
les procdures; qu'il s'agisse d'appareils semi-automatiques ou automatiques, ils ont tous des possibilits
communes qui facilitent la dialyse et sa surveillance (affichage des paramtres de dialyse, pompe d'injection,
alarme de dbit, rceptacle de recueil du dialysat...).
Les matriels comprennent les cathters, les appareils d'administration et les soluts de dialyse.
Les cathters utiliss dpendent surtout du type de dialyse mis en uvre: les cathters simples, avec
ou sans mandrin mtallique, sont surtout employs pour les dialyses intermittentes; les cathters spciaux,
dont les plus connus sont ceux de Tenckhoff, d'Oreopoulos, sont surtout employs pour la dialyse chronique.
Les gnrateurs de dialyse sont de deux types:
les appareils semi-automatiques qui injectent une solution de dialyse prpare l'avance; de
fonctionnement simple, mobiles, peu encombrants, ils prsentent cependant deux inconvnients, l'un est
d'ordre clinique les manipulations successives augmentent le risque d'infection l'autre, d'ordre
conomique, est li au prix relativement lev du liquide de dialysat;
les appareils automatiques qui prparent le liquide de dialysat partir d'une eau osmose et de
solutions concentres contenant les diffrents produits de constitution en proportions bien dfinies; parmi
ces derniers, il faut citer les gnrateurs osmose inverse de plus en plus utiliss, de manipulation un peu
plus complexe que les prcdents; ils offrent l'avantage d'une plus grande scurit sur le plan du risque
infectieux.
Le dialysat est constitu pour une solution standard prpare industriellement et livre en conteneurs de
un plusieurs litres; elle contient en concentrations bien dfinies du sodium, du lactate, du glucose, du
calcium, du magnsium. Il existe plusieurs types de soluts qui diffrent par leur teneur en lactate et en
glucose; les taux de ce produit permettent de distinguer les soluts isotoniques et les soluts hypertoniques.
Cette solution standard peut tre modifie au gr de la thrapeutique en changeant les concentrations et en
rajoutant d'autres substances.
Les indications sont relativement diversifies.
L'insuffisance rnale aigu n'est plus l'indication principale de la D.P. en raison du nombre de centres
de ranimation disposant d'appareillages d'hmodialyse. Elle garde cependant un intrt en urgence chez
des patients prsentant une insuffisance circulatoire aigu, car elle est mieux tolre sur le plan
cardio-vasculaire que l'hmodialyse. Il ne faut pas oublier non plus le bnfice qu'elle pourrait reprsenter en
situation de crise et d'urgence collective pour le traitement de trs nombreux insuffisants rnaux aigus
(syndrome d'ensevelissement, intoxication massive par produits nphrotoxiques).
C'est surtout pour les insuffisances rnales chroniques que la mise au point de nouveaux matriels et
de nouvelles techniques de dialyse pritonale a relanc l'intrt de cette mthode, tant en milieu
hospitalier qu' domicile; il s'agit de dialyse pritonale continue ambulatoire (D.P.C.A.), de dialyse
pritonale continue cyclique (D.P.C.C.).
Certaines intoxications peuvent galement bnficier de cette mthode d'puration extrarnale; il
s'agit des intoxications massives concernant des substances dialysables (barbituriques, tranquillisants, sels
solubles de mtaux, alcools, antalgiques, etc.) et ne s'liminant pas par diurse osmotique. Elle est
particulirement indique chez l'enfant en raison de sa facilit.
Quelques dsordres mtaboliques graves tels que dshydratation avec acidose et hypernatrmie,
hypercalcmie majeure, intoxication par l'eau, hyperuricmie avec insuffisance rnale peuvent galement
bnficier de la D.P.
Les hypothermies graves qui ncessitent un rchauffement interne rapide reprsentent une bonne
indication de la D.P. en raison de sa facilit de mise en uvre.
Les pritonites peuvent galement, dans l'ensemble des techniques mdico-chirurgicales utilises pour
leur traitement, justifier l'indication du lavage continu du pritoine par D.P.
La ponction dialyse fonction diagnostique est utilise pour la surveillance des contusions de
l'abdomen; elle est effectue avec du srum physiologique, et la prsence d'un liquide pritonal rouge vif
permet d'affirmer l'existence d'un hmopritoine. Par sa simplicit, elle permet un diagnostic rapide, vite
les laparotonies exploratrices systmatiques et facilite la surveillance.
Les incidents et accidents de la dialyse pritonale sont de deux types: risques mcaniques; risques
physiologiques et/ou mtaboliques (hyperglycmie, pertes protiniques, hypernatrmie et dshydratation,
hypokalimie, etc.) par suite des effets d'change transmembranaire.
Ren NOTO
II-Hmodialyse
L'hmodialyse utilise un matriel dit rein artificiel. Les changes se font entre un circuit sanguin
extracorporel et un solut de composition connue dit bain de dialyse par l'intermdiaire d'une membrane
semi-permable biocompatible; la plus utilise actuellement tant en cuprophane. Un rein artificiel
comprend donc: 1. Le circuit sanguin avec sa pompe et ses systmes de contrle, branch sur deux abords
vasculaires chez le malade (habituellement par un systme de shunt ou de fistule artrio-veineuse); 2. Le
circuit de bain de dialyse, avec ses propres contrles et son systme de rchauffage; 3. Le cur du rein
artificiel est le module de dialyse, qui comprend la membrane o se trouvent intgrs ensemble les circuits
sanguins et de bain. Les manuvres de branchement du rein artificiel sont ainsi d'une grande simplicit.
L'hmodialyse a t tudie ds 1912 chez l'animal par Abel, Rowntree et Turner aux tats-Unis, et
essaye chez l'homme ds 1928 par Haas en Allemagne. Les progrs de la technologie des membranes
semi-permables et des anticoagulants ont permis W.J.Kolff ( Kampen, aux Pays-Bas), aprs plusieurs
tentatives infructueuses, un premier succs en 1945, dans le traitement d'un malade en urmie aigu. Les
annes suivantes, l'utilisation de divers types de rein artificiel se dveloppa dans l'insuffisance rnale aigu.
C'est en 1960, Seattle, que furent traits par hmodialyse priodique les premiers patients atteints
d'insuffisance rnale chronique dfinitive. Dans les annes 1960 se dvelopprent dans tous les pays
volus des programmes d'hmodialyse priodique pour les insuffisants rnaux chroniques, d'abord
restrictifs et conus comme une priode transitoire avant la transplantation rnale, puis largis et devenant
une mthode thrapeutique autonome.
Sur le plan technologique, l'utilisation de nouvelles membranes de dialyse, les modifications apportes
aux appareils (visant une plus grande scurit), une miniaturisation et une simplicit accrues ont permis
notamment un raccourcissement considrable de la dure des sances d'hmodialyse, qui est passe de huit
douze heures dans les annes soixante, quatre six heures actuellement.
Sur le plan mdical, une meilleure comprhension de la pathologie nouvelle cre par la dialyse se
dveloppe, notamment dans le cas des problmes osseux et vasculaires qui restent responsables d'une
morbidit importante.
Tous les pays dvelopps ont, au prix d'un effort financier considrable, mis en uvre des programmes
de dialyse priodique pour les insuffisants rnaux chroniques. Cela a entran des problmes
socioprofessionnels nouveaux. La dialyse en centre spcialis est en effet d'un cot lev et, par un certain
nombre de contraintes notamment horaires et gographiques, gne souvent de manire importante la
rinsertion socioprofessionnelle des patients et entrane de plus une dpendance psychologique notable
puisque le traitement a lieu tous les deux jours et dure quatre heures. D'abord en Angleterre et ensuite dans
d'autres pays, la dialyse domicile a t rendue possible. Celle-ci ne peut tre tendue tous les malades,
mais elle apporte un progrs considrable sur le plan de la rduction des cots, de la rinsertion
professionnelle et de la prise en charge par le malade lui-mme de son affection. C'est actuellement le mode
le plus sr et le moins coteux de traitement au long cours de l'insuffisance rnale chronique. La dialyse
priodique des insuffisants rnaux reste un traitement palliatif rserv aux seuls pays riches. Le problme de
fond sera rsolu, d'une part, par la prvention ventuelle des maladies rnales conduisant l'insuffisance
rnale chronique et, d'autre part, par des progrs importants dans le domaine de la transplantation
d'organes qui permettrait de faire bnficier avec succs un plus grand nombre de malades de la
transplantation rnale.
III-Inconvnients de la dialyse
La dialyse thrapeutique est un traitement de sauvetage pour les malades dont le fonctionnement rnal
est aboli ou en passe de l'tre. Ce fait implique qu'elle ne peut tre indique qu'au prix d'une surveillance
mdicale trs rigoureuse. Les personnes dialyses sont en effet exposes de nombreuses complications:
surcharge hydrolectrolytique, savoir rtention d'eau (risque d'dme aigu du poumon,
hypertension) et de sels minraux (sodium et plus encore potassium);
fragilit face aux maladies infectieuses;
troubles de la fonction circulatoire (accidents coronariens, pricardite);
troubles neurologiques (neuropathie priphrique des dialyss, avec ventuellement syndrome des
jambes sans repos);
atteintes osto-articulaires, objectives d'abord par des perturbations de l'quilibre phosphocalcique,
puis voluant, la longue, vers une surcharge en bta2-microglobuline (d'o amylose osto-articulaire).
Ces complications sont thoriques si le rglage du dialyseur est optimal, mais en pratique la vie du
dialys et celle de son thrapeute sont faites de rsignation de l'un et de dvouement indfectible de l'autre.
Franois BOURNRIAS
Bibliographie
M.LEPORRIER dir., La Petite Encyclopdie mdico-chirurgicale, Hamburger-Mdecine Sciences-Flammarion, Paris, 19
e
d. 2001
N.K.MAN, M.TOUAM & P.JUNGERS, Hmodialyse de supplance, Mdecine Sciences-Flammarion, Paris, 2003.