RESUMO: EXAME OCULAR

Acuidade visual



A avaliao da acuidade visual feita com o auxlio de tabelas existentes de
diversos tipos (Snellen, LEA Symbols, ETDRS, dentre outras (Figura 01 e Figura 02), com o
paciente posicionado a uma distncia preestabelecida de 3 ou 6 metros em relao tabela
escolhida pelo examinador. A avaliao da acuidade visa identificar tanto baixa de acuidade
significativa (como nos casos de descolamento de retina, de hemorragia vtrea, de neurites, que
podem representar uma emergncia oftalmolgica), quanto diminuio de acuidade devido a
erros refracionais, ceratites, astenopia, catarata.

A acuidade visual deve ser medida sem o uso dos culos e posteriormente
com eles, caso opaciente os use, para longe e para perto. A medida da acuidade visual
expressa por uma frao. Por exemplo: 20/200 significa que o paciente leu o optotipo a uma
distncia de 20 ps, enquanto um indivduo emtrope o faria a 200 ps.

Em bebs, como no possvel obter medida objetiva da acuidade visual,
podem-se utilizar
os cartes de Teller, os quais fornecem estimativa da acuidade visual considerando a faixa
etria do paciente. A ocluso de um dos olhos tambm pode evidenciar diminuio de
acuidade, pois a criana tende a reagir ocluso do olho de melhor viso com choro, ou
tentando tirar da frente de seu olho a mo do examinador.






Motilidade ocular extrnseca (MOE)


A avaliao da motilidade ocular extrnseca compreende visualizao do
reflexo corneano, testes de ocluso e das posies do olhar.

Avaliao pelo reflexo

O primeiro passo para avaliao da MOE a visualizao do reflexo de uma
lanterna sobre a
superfcie da crnea (Figura 06). O examinador posiciona-se a 1 metro de distncia
do paciente, projetando a luz de uma lanterna sobre a glabela. O examinador pode ento
observar o reflexo luminoso nos olhos do paciente, que devem ser simtricos em relao a
pupila nos dois olhos. Caso haja deslocamento do reflexo em um dos olhos, diz-se que h um
desvio, que pode ser horizontal (para dentro ou para fora) ou vertical. Caso haja
deslocamento do reflexo em um dos olhos, diz-se que h uma tropia, que o desvio
manifesto do olhar.

Testes de ocluso

Os testes de ocluso permitem avaliar de forma mais completa o desvio, bem
como diferenciar tropias de forias (Figura07).

A foria a tendncia dos olhos desviarem quando se quebra a fuso, isto , quando se ocluem
os olhos.

A tropia o desvio manifesto, em que h desvio de um dos olhos j percebido no reflexo
corneano do foco de luz.







Teste de ocluso alternada

A ocluso alternada interrompe o mecanismo de fuso pela
binocularidade, evidenciando desvios latentes. Deve ser feita, portanto, aps o teste de ocluso
e desocluso.

Pede-se para o paciente fixar um objeto a suafrente; O olho direito ocludo por 2 a 3
segundos; Rapidamente oclui-se o olho esquerdo, por 2 a 3 segundos, repetindo-se essa
alternncia por vrias vezes; Aps a remoo do oclusor, observa-se o retorno dos olhos ao
estado anterior ocluso; O paciente com foria ter os olhos paralelos antes e depois do
exame, enquanto que na tropia, permanecer o desvio manifesto.

As posies do olhar conjugado

Para a correta avaliao da motilidade ocular extrnseca, deve-se considerar a
inervao dos msculos:

O Exame dos Reflexos Pupilares
O Reflexo Pupilar Luz

O exame da reao das pupilas ao estmulo luminoso (reflexo fotomotor)
um valioso auxlio no diagnstico topogrfico da causa de diminuio da viso do paciente,
principalmente nos casos em que esta unilateral ou muito assimtrica. Como de
conhecimento geral, em ambientes iluminados, as pupilas se contraem e, em locais de pouca
luz, elas se dilatam. J menos difundido o fato de que, quando se olha para perto, as pupilas
se contraem (reao pupilar para perto). Normalmente, ambas as pupilas so do
mesmotamanho e apresentam reaes simtricas luze para perto.








O Reflexo pupilar para perto (associaoacomodao-convergncia):

Quando se olha para um objeto que est perto dos olhos, as pupilas se
contraem. Essa contrao independe de modificaes na iluminao; associada contrao
dos msculos retos mediais (convergncia) e dos msculos ciliares (acomodao) e
influenciada por vias supranucleares ainda no bem conhecidas. Esse conjunto de efeitos serve
para melhorar a imagem do objeto de interesse: a co-contrao dos retos mediais leva a
imagem para ambas as fveas, os msculos ciliares focalizam a imagem e a contrao pupilar
aumenta a profundidade de foco.
O exame das pupilas

O exame das pupilas deve ser realizado em ambiente pouco iluminado,
quando estas ficam
relativamente dilatadas. Pede-se ao paciente que olhe para objeto distante, a fim de que suas
pupilas no se contraiam devido ao reflexo para perto. Deve-se avaliar se ambas as pupilas so
do mesmo tamanho (isocoria) ou de tamanhos diferentes (anisocoria), se possuem contorno
regular (isso feito iluminando-se os olhos obliquamente, de baixo para cima), e se as ris tm
a mesma colorao.

O Defeito aferente relativo

Num paciente com baixa visual em um dos olhos por leso extensa de retina
ou de nervo ptico, o estmulo luminoso no olho afetado levar menos estmulos aferentes para
ambos os ncleos prtectais, causando contrao menos intensa das duas pupilas em
comparao quela que haveria se o estmulo fosse aplicado ao olho no afetado. Caso o olho
iluminado seja completamente cego, no haver transmisso do estmulo luminoso e nenhuma
das pupilas se contrair (Figura 12).





Dissociao Luz-Perto

Caso a leso na via visual seja no nvel do quiasma ou do trato ptico, haver
diminuio simtrica do reflexo pupilar luz. Se essa for significativa, pode ser diagnosticada
pela comparao da intensidade da contrao pupilar ao estmulo luminoso com aquela que
ocorre ao estmulo para perto: o estmulo para perto causar constrio pupilar maior que o
estmulo luminoso dissociao luz-perto.

Anisocoria

Porcentagem significativa da populao normal (cerca de 20%) apresenta
diferena clinicamente perceptvel no tamanho das pupilas, anisocoria fisiolgica, a qual no
produz sintomas e no est associada a qualquer doena. Essa diferena , na maioria dos
casos, de at um milmetro de dimetro. Tal diferena no dimetro pupilar pode variar num
mesmo indivduo e mesmo trocar delado.

Todos os pacientes com anisocoria devem ser examinados em diferentes
nveis de iluminao ambiental, no claro e no escuro. Nas anisocorias fisiolgicas, o mesmo
grau de diferena entre as pupilas persiste em todos os nveis de iluminao e tambm na
reao para perto.