CIRUGA II - TRAX

TRABAJO PRACTICO



TRAUMA DE TRAX
PENETRANTE




DOCENTE: DR CRHISTIAN LOPEZ
NOMBRE: ARIANI CATHIUSCIA OLIVEIRA BIDU
ARTHUR SANTOS ARAUJO
FRANA FREITAS R. NONATO
JAQUELINE SCHIILKE
LARISSA CASTRO BERNARDES
NATALIA CYNTHIA MOURA
GRUPO: G
FECHA: 18/09/2014
__________________________________________________________________TRAUMA DE TORAX PENETRANTE
INTRODUCCIN

Los traumas de trax penetrantes se encuentran a menudo en grandes hospitales de
referencia en trauma en los principales centros urbanos. El impacto se produce en una
superficie mucho menor, determinando una solucin de continuidad en la pared torcica.
Suele ocurrir por herida de arma blanca o arma de fuego. Todos los pacientes deben
someterse a la radiografa del pecho, ya que hemos observado algunos casos de pequea
hemoneumotrax en ausencia de hallazgos clnicos. Las lesiones de la pared torcica
producida por arma blanca y de baja velocidad proyectiles rara vez causan la prdida de
sustancia, pero pueden determinar sangrado continuo y masivo que requiere toracotoma de
urgencia para la ligadura de los vasos intercostales y / o de la arteria mamaria interna y la
vena.
Las altas velocidades y proyectiles de escopeta pueden causar extensas
laceraciones y necrosis de los tejidos con prdida de sustancia y depsito de cuerpos
extraos. Los proyectiles de alta velocidad determinan olas laterales, amplio, shock y
cavidades temporales, que no son percibidos externamente. En estos casos, la indicacin
de toracotoma es imperativa, ya que a menudo se asocian con lesiones viscerales graves y
requieren desbridamiento y extraccin de cuerpos extraos.
Aunque muchos principios en el diagnstico y tratamiento comparten los pacientes
con trauma cerrado y penetrante, hay algunas diferencias que tener en cuenta:

En trauma cerrado: En trauma penetrante:
Hay fracturas costales mltiples Puede no haber fracturas costales
Puede haber hemo o neumotrax tardo
(> 24 horas del trauma).
Hemo o neumotrax inmediato.
El trauma de va area superior se
manifiesta como estenosis.
El trauma de va area cursa con gran
escape areo.
El trauma de aorta torcica puede tener
manifestacin tarda.
El trauma de grandes vasos y corazn es
exsanguinante.
El trauma de diafragma produce estallido del
mismo y herniacin.
El trauma de diafragma son pequeos
defectos que producen herniacin tarda.

La tomografa computarizada de trax multicorte, con reconstruccin multiplanar nos
permite identificar lesiones que no se pueden ver en la radiografa de trax, como derrame
pericrdico, la lesin de grandes vasos, neumotrax pequeo y laceraciones diafragmticas.
Adems, permite definir mejor el alcance de otros tipos de trauma, a modo de ejemplo:
contusin pulmonar y laceracin.
La ciruga toracoscpica laparoscpica permite la reparacin de la lesin
diafragmtica, el tratamiento del hemotrax coagulado, quilotrax y empiema postraumtico,
hemostasia de vasos sangrantes de la pared torcica, pneumorrafia y extraccin de cuerpos
extraos (balas) en pacientes con estabilidad hemodinmica.
Los principios que guan el manejo de las lesiones producidas por proyectiles de
armas de fuego se dirigen a la ubicacin de la entrada y la salida, en la determinacin de la
trayectoria y posibles rganos lesionados.
La mortalidad por heridas penetrantes de pecho no cardiaco es bajo. La presencia de
lesiones viscerales abdominales asociados duplica la tasa de mortalidad. Ms de un tercio
de los pacientes con lesiones de mdula espinal troquel asociados. Lesiones cardiacas
producidas por proyectiles de armas de fuego tienen tasas de mortalidad ms altas que las
producidas por arma blanca.


__________________________________________________________________TRAUMA DE TORAX PENETRANTE

CLNICA Y DIAGNSTICO

EVALUACIN INICIAL Y EXPLORACIN FSICA: Las medidas iniciales deben ir
encaminadas al diagnstico y tratamiento precoz del paciente con especial atencin a la
permeabilidad de la va area, la funcin cardiovascular y el nivel de conciencia,
estableciendo la teraputica adecuada para la profilaxis del shock Tras la exploracin inicial
del paciente, ha de llevarse a cabo la exploracin especfica del trax. Observaremos el
estado de la pared torcica: orificios de entrada y salida, hemorragia a su travs, presencia
de cuerpos extraos, amplitud y simetra de los movimientos torcicos (limitados en el lado
de la lesin), movimiento paradjico de alguna zona de la pared (volet costal) y estado de
las venas del cuello. En caso de enfisema subcutneo se puede palpar crepitacin, La
transmisin de las vibraciones vocales, la percusin, la auscultacin son significativos. Los
tonos cardiacos se encuentran apagados en el taponamiento cardiaco
PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS: La Radiografa de trax La contusin
pulmonar, da lugar a una imagen de infiltrado alveolar que aparece a las pocas horas del
traumatismo, con desarrollo progresivo, Si se asocia a fractura costal, suele localizarse por
debajo de ella .Cuando sta se resuelve puede apreciarse una cavidad llena de aire
(neumatocele) o de sangre (hematoma). El hematoma puede cavitarse, disminuir de tamao
o permanecer inalterado durante meses. En el neumotrax se aprecia hiperclaridad, con
ausencia de trama pulmonar. Los neumotrax pequeos pueden pasar desapercibidos en
una radiografa en inspiracin, y ponerse de manifiesto en una realizada en espiracin: El
neumotrax a tensin se caracteriza por desplazamiento mediastnico contralateral, con
depresin diafragmtica y ensanchamiento de los espacios intercostales. La existencia de
una coleccin lquida en el espacio pleural, se inicia en el seno costofrnico posterior. En las
fracturas costales, la imagen radiolgica vara desde la fisura hasta la complejidad de las
fracturas conminutas, cuyos fragmentos desplazados pueden lesionar el parnquima
subyacente. Pueden no ser visibles cuando se trata de pequeas fracturas en los primeros
das despus del traumatismo Ha de valorarse asimismo la posibilidad de una lesin
diafragmtica, que da lugar a la presencia de burbujas areas en la cavidad torcica.
El ecografa. Indicada especialmente para el diagnstico del taponamiento pericrdico.
La Tomografa axial computarizada Es el medio diagnstico ms fiable para evaluar el
estado del parnquima pulmonar y de la cavidad pleural, as como de las estructuras
mediastnicas. La Broncoscopia: Indicada en caso de hemoptisis, para descartar una lesin
de la va area.

TORACOTOMA DE URGENCIA

Los siguientes grupos de pacientes sern sometidos a toracotoma de urgencia:
Pacientes con severo deterioro cardiovascular post-traumtico.
Pacientes en paro cardiaco reciente asociado a trauma penetrante.
Pacientes con hipotensin progresiva y persistente a pesar de adecuado
reemplazo de volumen circulatorio y estricto control de va area en los casos de
trauma penetrante.
Evidencia de taponamiento cardiaco en trauma penetrante.

TRAUMA DEL PARNQUIMA PULMONAR Y LA VIA AEREA

El trauma del parnquima pulmonar y de las va area se da como resultado tanto de
trauma penetrante como cerrado. Se presentan tres tipos de lesin principalmente:
La contusin pulmonar.
La ruptura pulmonar o laceracin pulmonar.
La lesin traqueo-bronquial.

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La contusin pulmonar es el tipo de lesin ms frecuentemente encontrada. Se
caracteriza por un rea de ocupacin del espacio areo por sangre, se asocia a trauma
penetrante o trauma cerrado mayor. Radiolgicamente hay un rea de consolidacin
pulmonar usualmente perifrica adyacente al rea del trauma. Frecuentemente el paciente
cursa con hemoptisis leve. El tratamiento se realiza con una adecuada higiene bronquial con
terapia respiratoria y la administracin de O2 suplementario para mantener adecuados
niveles de PaO2. La administracin de antibiticos no han demostrado beneficio en el
tratamiento de las mismas.
La laceracin pulmonar se caracteriza por disrupcin de la pleura visceral y del
parnquima pulmonar, es ms comn en trauma penetrante aunque puede verse en trauma
cerrado mayor. Radiolgicamente se presenta como un hemoneumotrax y condensacin
pulmonar, raramente el hemotrax es masivo. El tratamiento se realiza con toracostoma
cerrada (tubo de torax), O2 suplementario y terapia respiratoria. Se recomienda el uso de
una cefalosprina de primera generacin como profilaxis en la infeccin del espacio pleural.
La lesin trqueo-bronquial con ruptura se debe usualmente por trauma penetrante
de un bronquio mayor (lobar, segmentario o de la trquea), produce un colapso pulmonar
ipsilateral con neumotrax a tensin. En trauma cerrado puede existir tambin lesin
trqueo-bronquial la cual ms comnmente se manifiesta como estenosis tarda del
bronquio o de la trquea.
El diagnstico de este tipo de lesiones se realiza principalmente con la identificacin
broncoscpica de la lesin. El tratamiento inicial consiste en instaurar una toracostoma
cerrada con el objetivo de lograr una expansin pulmonar, en caso de que este objetivo no
se logre es necesaria una toracotoma con el fin de realizar un reparo primario de la lesin.

TRAUMA VASCULAR INTRATORCICO

Existen diferencias importantes en los pacientes con trauma vascular intratorcico
por trauma penetrante o cerrado. En trauma penetrante la caracterstica ms comn es el
hemotrax, que se considera masivo cuando es mayor a 1500c.c. en presentacin aguda y
la principal causa de este es la lesin de arterias intercostales. La radiografa del trax
muestra una opacidad por ocupacin pleural del hemitrax comprometido.
El tratamiento inicial es asegurar una va area adecuada, reposicin de volumen
intravascular con cristaloides y sangre, la instauracin de una toracostoma cerrada con
recuperacin de la sangre para autotransfusin. El abordaje quirrgico de los pacientes que
requieren intervencin se realiza preferiblemente con toracotoma posterolateral del lado
comprometido.

TRAUMA DEL DIAFRAGMA

El trauma de diafragma ocurre en 10-15% del trauma penetrante. Su diagnstico es
dificil debido a lo poco especfico de su sintomatologa y signologa radiolgica. Debe ser
sospechado en todos los pacientes con trauma cerrado mayor y en lesiones penetrantes del
area toracoabdominal. Las lesiones diafragmticas por trauma penetrantes
usualmente son defectos pequeos en los cuales la herniacin es tarda. La sospecha
diagnstica se debe considerar al ver hallazgos sutiles de la radiografa del trax como
niveles hidroareos y opacidades anormales de los ngulos diafragmticos. Para el
diagnstico definitivo la toracoscopia ofrece la ms alta especificidad. Sin embargo la TAC y
sobretodo la Resonancia Nuclear Magntica del diafragma son mtodos no invasivos para
pacientes que se estn estudiando ambulatoriamente.
El tratamiento definitivo es el reparo quirrgico, en pacientes agudos mediante
laparotoma con el fin de descartar lesin intraabdominal.
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TRAUMA ESOFGICO

La causa ms frecuente es por instrumentacin del esfago, ruptura por cuerpo
extrao y heridas por proyectil de arma de fuego. Siempre que haya una lesin
transmediastinal se debe sospechar y ser descartado.
El hallazgo ms frecuente es el neumomediastino en los RX del trax y el diagnstico
definitivo se realiza con esofagograma con bario o mediante endoscopia.
El tratamiento quirrgico no debe demorar y consiste en el reparo primario del
defecto si es temprano el diagnstico, o la exclusin esofgica cuando ya coexiste con
mediastinitis.

TRAUMA PRECORDIAL

La regin precordial est delimitada por un rea cuyos lmites son una lnea a 2 cm
del esternn (paraesternal derecha) desde el segundo hasta el sexto espacio intercostal y 2
cm del esternn (paraesternal izquierda) con segundo espacio intercostal hasta la lnea
axilar anterior con el sexto espacio intercostal, puede ser objeto de lesiones penetrantes o
por trauma cerrado especialmente accidentes de automovilismo.
En trauma penetrante la lesin cardiaca es la ms temida por cursar con
taponamiento cardiaco o exanguinacin. En trauma cerrado la contusin miocrdica es lo
ms frecuente y desencadena trastornos elctricos (arrtmias) que pueden comprometer la
vida del paciente.
El diagnstico del taponamiento cardiaco y de la lesin penetrante de corazn debe
establecerse sin demora. En el paciente estable hemodinmicamente puede emplearse la
ecografa pericrdica de urgencia para establecer si hay presencia de hemopericardio o bien
la ventana pericrdica subxifoidea considerada hasta ahora el patrn de oro en el
diagnstico de este tipo de lesiones. Si se confirma la positividad de estas pruebas debe
procederse al reparo quirrgico ya sea por esternotoma media o por toracotoma
anterolateral. El paciente con herida precordial e inestabilidad hemodinmica debe ir
directamente al quirfano.
El tratamiento es especfico para la arritmia que presente el paciente y debe
monitorearse en estrictamente en la UCI.