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N.B. : Merci de bien vouloir remplir ce dossier en lettres capitales . Nous vous
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N.B. : Merci de bien vouloir remplir ce dossier en lettres capitales. Nous vous demandons de remplir très soigneusement ce dossier car les données seront saisies sur informatique

Vos modalités d’enseignement

Choix d’une ou plusieurs modalités

PrésentielPrésentielPrésentielPrésentiel –––– CoursCoursCoursCours dudududu soirsoirsoirsoir
PrésentielPrésentielPrésentielPrésentiel –––– CoursCoursCoursCours dudududu soirsoirsoirsoir EnseignementEnseignementEnseignementEnseignement àààà distancedistancedistancedistance
Vos informations
Informations personnelles
Civilité
Madame
Monsieur
Nom
Nom de jeune fille
Prénom
Né(e) le
/
/
1
9
à
Département
P
A
Y
S
Nationalité
Identifiants
N°BEA ou INE(*)
Avez-vous déjà été inscrit(e) au Cnam Nord Pas de Calais ?
Oui
Non
Informations personnelles
Adresse
Code postal
Ville
Pays
Tél. domicile
Tél. portable
Courriel
Tél prof.
Courriel prof.
Par SMS
Oui Non
Diplôme CNAM envisagé
Code du diplôme
Intitulé
1
Non Diplôme CNAM envisagé Code du diplôme Intitulé 1 Dossier d’inscr iption 2014-2015 N’oubliez pas de
Non Diplôme CNAM envisagé Code du diplôme Intitulé 1 Dossier d’inscr iption 2014-2015 N’oubliez pas de

Dossier d’inscription

2014-2015

N’oubliez pas de joindre à votre dossier :

- 2 photos d’identité avec votre nom et prénom au dos dont une agrafée sur votre dossier

- 3 enveloppes timbrées au tarif lettre en vigueur sans

adresse - 1 copie de votre pièce d’identité ou carte de séjour

mention salarié ou étudiant avec justificatif inscription université 2014/2015

- le règlement de la formation

- la dernière fiche de salaire ou attestation employeur

- la photocopie de vos diplômes

- Dernier justificatif de paiement Pôle Emploi

- RIB

N°auditeur : N P C

par courriel

Oui Non

photo

N °auditeur : N P C par courriel Oui Non photo Coller une (*) Délivré depuis
N °auditeur : N P C par courriel Oui Non photo Coller une (*) Délivré depuis
N °auditeur : N P C par courriel Oui Non photo Coller une (*) Délivré depuis
N °auditeur : N P C par courriel Oui Non photo Coller une (*) Délivré depuis
N °auditeur : N P C par courriel Oui Non photo Coller une (*) Délivré depuis
N °auditeur : N P C par courriel Oui Non photo Coller une (*) Délivré depuis
Coller une
Coller une

(*) Délivré depuis 1995, le numéro figure sur le relevé de notes du baccalauréat (n°BEA) et sur la carte d’étudiant (n°INE)

(n° BEA ) et sur la carte d’étudiant (n° INE ) SONDAGE Comment avez-vous connu le
(n° BEA ) et sur la carte d’étudiant (n° INE ) SONDAGE Comment avez-vous connu le

SONDAGE

Comment avez-vous connu le CNAM ?

01 Publicité ou article dans un journal d’annonces 02 Article de presse locale 03 Article de presse nationale 04 Relations 05 Votre entreprise 06 Pôle Emploi 07 Internet 08 Mailing 09 Affiche 12 Cabinet conseil/CIBC 13 Tract 14 Radio 99 Autres

J’autorise le Cnam à me transmettre des informations administratives et pédagogiques :
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Merci de vous reporter aux codes et intitulés figurant dans nos brochures, notre catalogue ou le site internet www.cnam-npdc.org

Votre employeur

Informations

Raison Sociale Code NAF* * Figurent sur vos bulletins de salaire Numéro Siret*
Raison Sociale
Code NAF*
* Figurent sur vos bulletins de salaire
Numéro Siret*

Activités

Secteur

Secteur privé

Secteur public

Fonction publique

Secteur d’activité 01 Agriculture, pêche 02 Agro-alimentaire 03 Industrie du bois, ameublement 04 Caoutchouc et matières plastiques 05 Chimie, verre 06 Construction automobile et matériel de transport terrestre 07 Construction mécanique 08 Construction navale, aéronautique, armement 09 Industrie du cuir et de la chaussure

10 Energie (EDF-GDF, Pétrole, Gaz, Eau)

11 Construction de matériel électreique et électronique, Electroménager 12 Industrie pharmaceutique et parachimique 13 Production de matériels de construction, minerais 14 Production de matériels informatiques 15 Métallurgie, sidérurgie 16 Recherche sur le nucléaire

17 Papier, carton 18 Imprimerie, presse, édition 19 Industrie textile et de l’habillement 20 Bâtiment, travaux publics, génie civil 21 Assurance 22 Banques, crédit bail immobilier 23 Commerce 24 Hôtels, cafés, restaurants 25 Immobilier 26 Sociétés de service aux entreprises

(y compris informatique)

27 Télécommunications et postes 28 Transports 29 Autres services marchands

(services aux particuliers, réparation et commerce automobile) 30 Services non marchands (administration, enseignements, recherche publique, collectivités territoriales…)

31 Cas non prévu

Représentant

Nom
Nom

Effectif

Taille de l’établissement 1000 salariés et +

de 1 à 9 salariés

de 10 à 49 salariés

de 50 à 499 salariés de 500 à 999 salariés

Cette entreprise appartient à un groupe

oui

non

Taille du groupe 1000 salariés et +

de 1 à 9 salariés

de 10 à 49 salariés

de 50 à 499 salariés de 500 à 999 salariés

Coordonnées

Adresse Code postal Ville Pays Téléphone Fax
Adresse
Code postal
Ville
Pays
Téléphone
Fax
Courriel Personne à contacter dans l’entreprise Nom et prénom Titre/Fonction Téléphone
Courriel
Personne à contacter dans l’entreprise
Nom et prénom
Titre/Fonction
Téléphone
l’entreprise Nom et prénom Titre/Fonction Téléphone Vous contacter dans l’entreprise Téléphone Poste :

Vous contacter dans l’entreprise

Téléphone Poste : Courriel
Téléphone
Poste :
Courriel

2

Diplômes obtenus en France

Diplôme obtenu en France

Choisir un diplôme

00 Aucun diplôme

11 CAP, BEP, BEPC

12 CFPA 1 er degré

13 Brevet professionnel

20 Autre diplôme homologué de niveau inférieur au Bac

4F ESEU (série A ou B) examen spécial d’entrée en université

ou DAEU

4 BAC* ………………………………………………….

Spécialité Année d’obtention
Spécialité
Année d’obtention

Cochez la spécialité de votre diplôme en Vous reportant au tableau 1, en bas de cette page

*Préciser le type de Bac

Diplôme de l’enseignement supérieur

Choisir un diplôme

62 CFPA 2è degré 63 DEUG, DEUST

 

64 BTS 65 DUT

 

67 Autre diplôme homologué de niveau BAC+2

 

70 Licence

 

71 Autre diplôme homologué de niveau BAC+ 3

 

73 Maîtrise, Master 1

 

74 Autre diplôme homologué de niveau BAC+4

 

80 Ecole supérieure de commerce

 

81 Diplôme d’ingénieur

 

82 DEA, DESS, Master 2 (professionnel ou recherche)

84 Doctorat

 

90 Autre diplôme homologué de niveau BAC+5

 
Spécialité Année d’obtention
Spécialité
Année d’obtention

Cochez la spécialité de votre diplôme en Vous reportant au tableau 1, en bas de cette page

Merci de nous indiquer si vous avez obtenu un second diplôme de

Merci de nous indiquer si vous avez obtenu un second diplôme de

l’enseignement supérieur

Merci de nous indiquer si vous avez obtenu un second diplôme de l’enseignement supérieur
Code du diplôme Spécialité Année d’obtention
Code du diplôme
Spécialité
Année d’obtention

Reportez vous à la liste ci-dessus

Cochez la spécialité de votre diplôme en Vous reportant au tableau 1, en bas de cette page

TABLEAU 1 – CODES DES SPECIALITES

00 – Aucune

01 – Mathématiques informatique (scientifique ou de gestion)

02 – Electricité, électronique

03 – Mécanique

04 – Chimie

05 – Autres sciences physiques (matériaux, thermique, génie civil)

06 – Biologie, biochimie, physiologie, agro

07 – Médecine, pharmacie, ondontologie, carrière de la santé

3

Diplômes obtenus à l’Etranger

Diplôme obtenu à l’étranger

Choisir un diplôme

4E BAC ou diplôme de même niveau

 

60 Diplôme d’enseignement supérieur de niveau Bac+ 2 65 Diplôme d’enseignement supérieur de niveau Bac+ 3 71 Diplôme d’enseignement supérieur de niveau Bac+ 4

 

79 Diplôme d’enseignement supérieur de niveau Bac+ 5 ou plus

Spécialité Année d’obtention
Spécialité
Année d’obtention

Cochez la spécialité de votre diplôme en Vous reportant au tableau 1, en bas de cette page

Diplômes préparés

Merci d’indiquer le plus haut diplôme que vous ayez préparé sans l’obtention de ce dernier

Diplôme de l’enseignement supérieur

Choisir un diplôme

30 Terminale sans succès au baccalauréat

 

52 Préparation FPA 2è degré

 

53 Préparation DEUG

 

54 Préparation BTS 55 Préparation DUT

 

57 Préparation autre diplôme homologué de niveau BAC+2

70 Préparation Licence

 

71 Préparation autre diplôme homologué de niveau BAC+3

73 Préparation Maîtrise

 

74 Préparation autre diplôme homologué de niveau BAC+4

75 Préparation Ecole Supérieure de Commerce

 

76 Préparation Diplôme d’Ingénieur

 

78 Préparation DEA, DESS, Master 2

 

83 Préparation Doctorat

 

90 Préparation autre diplôme homologué de niveau BAC+5

08 – Autres formations industrielles ou scientifiques

09 - Droit, sciences politiques, carrières juridiques

10 – Sciences économiques, AES, gestion, commerce, GEA

11 – Lettres, langues, arts, histoire, géographie

12 – Sociologie, psychologie, information, communication, carrières

sociales

13 – Autre formation tertiaire

12 – Sociologie, psychologie, information, communication, carrières sociales 13 – Autre formation tertiaire

Votre inscription

Situation géographique AG Agglomération <20 Moins de 20 km <50 Moins de 50 km <100
Situation géographique
AG Agglomération
<20 Moins de 20 km
<50 Moins de 50 km
<100 Moins de 100 km
>100 Plus de 100 km
Diplôme CNAM envisagé
Code du diplôme
Intitulé

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Type de financement

Inscription individuelle

Convention entreprise

DIF

Le montant de votre inscription peut être pris en charge en totalité ou en partie par votre employeur, dans ce cas, merci de remplir l’annexe 1

Votre situation professionnelle

Situation professionnelle

11 En emploi : Agriculteurs, horticulteurs, éleveurs, etc

(exploitants et salariés)

21 En emploi : Artisans 22 En emploi : Commerçants et assimilés 23 En emploi : Chefs d’entreprise 31 En emploi : Professions libérales 33 En emploi : Cadres de la fonction publique ou territoriale

Y compris officiers et ingénieurs (sauf enseignement et recherche)

34 En emploi : Professeurs certifiés ou agrégés, c hercheurs, Professions scientifiques (sauf ingénieurs) 35 En emploi : Journalistes, informations, arts, spectacles, bibliothèques 37 En emploi : Cadres administratifs et commerciaux d’entreprise 38 En emploi : Ingénieurs ou cadres techniques d’entreprise

Y compris technico-commerciaux

42 En emploi : Instituteurs, professeurs des écoles, maîtres auxiliaires et assimilés 43 En emploi : Professions intermédiaires de la santé et du travail 44 En emploi : Clergé, religieux 45 En emploi : Professions intermédiaires administratives de la Fonction publique

46 En emploi : Professions intermédiaires administratives et Commerciales des entreprises 47 En emploi : Techniciens et agents techniques

47 En emploi : Techniciens et agents techniques 48 En emploi : Contremaîtres et agents de

48 En emploi : Contremaîtres et agents de maîtrise 49 En emploi : Techniciens supérieurs 52 En emploi : Employés civils et agents de service de la fonction publique 53 En emploi : Policiers et militaires (sauf officiers) 54 En emploi : Employés administratifs d’entreprises, banques, assurances, secrétaires, employés de services comptables … 55 En emploi : Employés de commerce (vendeurs, caissiers) 56 En emploi : Personnels de service aux particuli ers

(vendeurs, caissiers) 56 En emploi : Personnels de service aux particuli ers (gens de maison, serveurs,
(vendeurs, caissiers) 56 En emploi : Personnels de service aux particuli ers (gens de maison, serveurs,
(vendeurs, caissiers) 56 En emploi : Personnels de service aux particuli ers (gens de maison, serveurs,

(gens de maison, serveurs, gardiens, etc)

62 En emploi : Ouvriers qualifiés de type industriel 63 En emploi : Ouvriers qualifiés de type artisanal 64 En emploi : Chauffeurs 65 En emploi : Ouvriers qualifiés de la manutention, du magasinage et du transport 67 En emploi : Ouvriers non qualifiés de type industriel 68 En emploi : Ouvriers non qualifiés de type artisanal 69 En emploi : Ouvriers agricoles 90 Mère/père au foyer 91 Etudiant 94 En recherche d’un nouvel emploi depuis le :

emploi : Ouvriers agricoles 90 Mère/père au foyer 91 Etudiant 94 En recherche d’un nouvel emploi

Joindre une copie de la carte Pôle Emploi 95 Retraité ou préretraité 96 En recherche d’un premier emploi 97 Autre inactif 99 En emploi : cas non prévu

DEMANDEUR D’EMPLOI

Moins de 6 mois

6 à 12 mois

au-delà de 12 mois

Statut de l’emploi

01 Profession libérale, indépendant ou chef d’entreprise 02 Emploi stage (CDI, fonctionnaire) 04 CDD 05 Intérim

06 Emploi aidé

(contrat emploi solidarité, Contrat de professionnalisation, etc…)

07 Apprenti sous contrat 08 Autre

C.D.D

Supérieur à 3 mois

inférieur ou égal à 3 mois

Type d’emploi

1 Temps complet

2 Temps partiel (moins d’un mi-temps)

3 Temps partiel (mi-temps ou plus)

Statut de l’auditeur

01 Autres : Autre catégories 02 Demandeurs d’emploi : Autres demandeurs d’emploi) 03 Demandeurs d’emploi : Allocation Formation Reclassement 04 Salariés : Autres Salariés 05 Salariés : Congé individuel de Formation 06 Salariés : Contrat de professionnalisation 07 Salariés : Plan de Formation 08 Demandeurs d’emploi : Rémunération Etat 09 Demandeurs d’emploi : Rémunération Région

10 Salariés : Contrat d’apprentissage 11 Demandeurs d’emploi : Reconnu handicapé 12 Salariés : Reconnu handicapé 13 Demandeurs d’emploi : indemnisés Pôle Emploi 14 Demandeurs d’emploi : non indemnisés 15 Salariés : Salariés en CDI 16 Salariés : Salariés en CDD 17 Autres : à préciser : ……………………………………… ………………………………………………………………………

4

Profession INSEE

10 Agriculteurs exploitants 21 Artisans 22 Commerçants et assimilés 23 Chefs d’entreprise de 10 salariés ou plus 31 Professions libérales et assimilés

56 Personnels des services directs aux particuliers 61 Ouvriers qualifiés 66 Ouvriers non qualifiés 69 Ouvriers agricoles 71 Anciens agriculteurs exploitants

32 Cadres de la fonction publique, professions intellectuelles et artistiques

36 Cadres d’entreprise

72 Anciens artisans, commerçants, chefs d’entreprise

41 Professions intermédiaires de l’enseignement, de la santé, de la fonction publique et assimilés

46 Professions intermédiaires administratives et commerciales des entreprises

47 Techniciens 48 Contremaîtres, agents de maîtrise 51 Employés de la fonction publique 54 Employés administratifs d’entreprise 55 Employés de commerce

73 Anciens cadres et professions intermédiaires 76 Anciens employés et ouvriers 81 Chômeurs n’ayant jamais travaillé Inactis divers (autres que retraités)

Profession Profession
Profession
Profession
Expérience professionnelle
Expérience professionnelle
Expérience professionnelle

Expérience professionnelle

Année d’entrée dans la vie active

Expérience professionnelle Année d’entrée dans la vie active
Expérience professionnelle Année d’entrée dans la vie active
Expérience professionnelle Année d’entrée dans la vie active
Expérience professionnelle Année d’entrée dans la vie active
Expérience professionnelle Année d’entrée dans la vie active
Expérience professionnelle Année d’entrée dans la vie active
Expérience professionnelle Année d’entrée dans la vie active

Durée cumulée d’activité professionnelle :

Sans expérience Entre 5 et 10 ans

Inférieure à 1 an Supérieure à 10 ans

Entre 1 et 2 ans

Entre 2 et 3 ans

Entre 3 et 5 ans

5

FICHE DE RENSEIGNEMENTS ANNEE 2014 / 2015 ETAT CIVIL Civilité Madame Mademoiselle Monsieur Nom Nom

FICHE DE RENSEIGNEMENTS ANNEE 2014 / 2015

ETAT CIVIL

Civilité Madame Mademoiselle Monsieur

Nom Nom de naissance Prénom Date de naissance / / (JJ/MM/AAAA) Homme Femme Commune de
Nom
Nom de naissance
Prénom
Date de naissance
/
/
(JJ/MM/AAAA)
Homme Femme
Commune de naissance
Département de naissance
Pays
COORDONNEES
Adresse
Complément
Département
Commune
Code postal
Téléphone portable
/
/
/
/
Téléphone fixe
/
/
/
/
Email
@
Pays

FORMATION INITIALE CONTINUE

Année de fin de scolarité :

Certification la plus haute obtenue :

CAP ou équivalent BEP ou équivalent BAC général ou professionnel ou équivalent BREVET des Collèges DEUG/DEUST/DUT/BTS (BAC + 2)

Non renseigné

LICENCE ou équivalent (BAC+ 3) MAITRISE ou équivalent (BAC + 4) MASTER ou équivalent (BAC + 5) Diplôme obtenu à l’étranger Aucun diplôme

STATUT

Allocataire RSA

Ultramarin

Oui

Non

Oui Non

Handicapé(e)

6

Oui Non

Niveau du stagiaire Niveau VI (fin d’étude 6 ème ou 4 ème pro) Niveau V Bis (fin d’études 3 ème ) Niveau V (CAP ou fin d’études avant la terminale)

Statut du stagiaire Demandeur d’emploi inscrit

Niveau IV (BAC ou classe terminale) Niveau III (BTS/DUT ou Bac + 2) Niveau II (Licence ou Bac + 3) Niveau I (Master ou Bac + 5 et plus)

Non salarié non demandeur d’emploi

Demandeur d’emploi non inscrit

Retraité

Salarié

Catégorie socio-professionnelle Ouvrier non qualifié

Employé

Ouvrier qualifié Employé non qualifié

Technicien – Agent de maîtrise Cadre

Type de contrat CDI temps complet CDI temps partiel CDD supérieur à 3 mois CDD inférieur ou égal à 3 mois

Rémunération ouverte au stagiaire Indemnisation Pôle Emploi Aucune indemnisation Bourse région

Contrat aidé Contrat d’apprentissage Contrat de professionnalisation Intérim

Rémunération région Maintien du salaire antérieur Allocation RSA

Durée du chômage Moins de 6 mois de 6 à 12 mois

au–delà de 12 mois Date de fin dernier contrat :

/

/

/

Prescripteur Pôle Emploi

Universités

Missions Locales

Cap Emploi Sans prescripteur

Origines de la démarche de formation Espace info formation Organisme de formation PLIE Mission locale Réseau personnel et familial

Module complémentaire post-jury VAE

Organisme consulaire CCAS ou UTPAS Pôle Emploi Association d’insertion par l’activité économique

Oui

7

Non

Contrat de formation professionnelle

Entre les soussignés

Le Conservatoire National des Arts et Métiers Nord Pas de Calais, dénommé le « CNAM Nord Pas de Calais » ci-après, siégeant 8 Bvd Louis XIV, 59044 LILLE Cedex, représenté par le Directeur du CNAM Nord Pas de Calais.

Et Prénom Nom Dénommé l’auditeur » ci-après, résidant à l’adresse suivante Adresse Code postal Ville
Et
Prénom
Nom
Dénommé l’auditeur » ci-après, résidant à l’adresse suivante
Adresse
Code postal
Ville

Est conclu un contrat de formation professionnelle en application de l’article L.6353-3 du Code du Travail

I – Objet 1

En exécution du présente contrat, le CNAM Nord Pas de Calais s’engage à organiser l’action de formation décrite à l’article III, sauf contraintes (nombre d’inscrits insuffisant, par exemple)

II – Nature et caractéristique des actions de formation

L’action de formation entre dans la catégorie des actions prévues par l’article L.6313-1 du Code du Travail

Code du diplôme Merci de reporter l’intitulé et le code diplôme de la formation choisie
Code du diplôme
Merci de reporter l’intitulé et le code diplôme de la formation choisie (complétés en page 4)
Intitulé

Choix des unités d’enseignement

Merci de remplir ce tableau en vous reportant aux codes et intitulés des UE de l’offre de formation 2011 2012

Inscription Convention Centre Code Intitulé Cours FOAD Semestre Ects Individuelle ou DIF d’Enseignement Ex
Inscription
Convention
Centre
Code
Intitulé
Cours
FOAD
Semestre
Ects
Individuelle
ou DIF
d’Enseignement
Ex :
Comptabilité et gestion de l’entreprise 1
X
1
6
X
CFA001
Nombre d’ECTS
Nombre
d’ECTS

Validation du Responsable de Pôle :

8

Contrat de formation professionnelle (suite)

 

Calcul du montant de l’inscription

Nombre

Tarif

Montant à payer

Droits de base

   

150

 

Nombre d’ects

   

12

 

Nombre d’UE en Foad Nord Pas de Calais

   

75

 

Frais Foad nationale 4 ects

   

120

 

Frais Foad nationale 6 ects

   

160

 

Frais Foad nationale 8 ects

   

200

 

Frais Foad nationale avec tarif spécial (pour certains

     

centre : Haute Normandie, La Réunion, etc.)

 

TOTAL

 

Clauses particulières

 

1 - L’ouverture d’une Unité d’enseignement (UE) est conditionnée par le nombre d’auditeurs

 

2 - L’inscription individuelle ne donne pas droit à une attestation de présence

 

3 - L’inscription au CNAM ne confère pas le statut étudiant

 

4 - Les tarifs applicables par le CNAM Nord Pas de Calais sont susceptibles d’être révisés chaque année universitaire

5 - Les formations proposées en Présentiel ou à distance peuvent entrer dans le cadre du Droit Individuel de Formation DIF (Loi du 4 Mai 2004)

6 - Pour les ressortissants étrangers d’un pays non membre de la communauté européenne, il est nécessaire de fournir une copie du titre de

séjour, couvrant la totalité de la période de scolarité

 

7 - Passé le délai de rétractation (10 Jours), seules les UE déclarées fermées peuvent donner lieu à un remboursement sous réserve d’acceptation du dossier. (joindre un RIB le cas échéant)

8 – Pour les Demandeurs d’Emploi, en plus de la participation aux frais administratifs, seront à ajouter le cas échéant :

.

30 € pour toute modification d’enseignement

 

.

30 € pour les inscriptions complémentaires

Contrat de formation professionnelle en application de l’article L6353-3 du code du travail, entre le CNAM Nord Pas de Calais, siégeant 8 Bvd Louis XIV 59044 Lille Cedex et l’auditeur

 

Fait à Signature de l’auditeur

Le

/

/201

Les informations recueillies pourront donner lieu à l’exercice du droit d’accès dans les conditions prévues par la Loi L.78-17 du 6 Janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés.

(1) Votre inscription ne sera définitive qu’au terme d’un délai de 10 jours après signature du dossier d’inscription. L’auditeur est informé durant ce délai de sa faculté à exercer son droit de rétractation par lettre recommandée avec accusé de réception, adressée au Cnam Nord Pas de Calais, 8 bvd Louis XIV 59044 LILLE Cedex. (Article L920-l3 du Code du travail)

 

9

Paiement

Inscription individuelle

: Pour la prise en compte de votre inscription, le règlement doit impérativement être joint au dossier

d’inscription

Chèque(*)

Espèces

(*) libellé à l’ordre de la régie du CNAM

Inscription en Convention Entreprise

: Pour la prise en compte de votre inscription, l’accord préalable de prise en charge par

l’entreprise ou l’organisme payeur – annexe 1 – doit être joint au dossier

Banque :

Nombre de chèques :

N°de chèque :

A encaisser le :

N°de chèque :

A encaisser le :

N°de chèque :

A encaisser le :

N°de chèque :

A encaisser le :

N°de chèque :

A encaisser le :

10

ANNEXE 1

ANNEXE 1 : PRISE EN CHARGE D'UNE INCRIPTION dans le cadre de la FORMATION CONTINUE (Loi
ANNEXE 1 : PRISE EN CHARGE D'UNE INCRIPTION dans le cadre de la FORMATION CONTINUE (Loi

: PRISE EN CHARGE D'UNE INCRIPTION dans le cadre de la FORMATION CONTINUE (Loi de juillet 1971) ou de la REFORME DE LA FORMATION PROFESSIONNELLE CONTINUE (loi du 4 mai 2004) par l'employeur ou l'organisme boursier ou donateur

par l'employeur ou l'organisme boursier ou donateur CONVENTION DE FORMATION Année universitaire 2014-2015

CONVENTION DE FORMATION Année universitaire 2014-2015

du DIF

de la professionnalisation

autres

Code UE

Intitulé de l'Unité d’Enseignement

………….

…………………………………………………………………………………

………….

…………………………………………………………………………………

………….

…………………………………………………………………………………

………….

…………………………………………………………………………………

………….

…………………………………………………………………………………

 

Nb UE

Tarif

Montant à payer

UE Cours

x

=

Montant de la convention

 
 

Fait à

,

le

Signature du responsable et cachet de l'entreprise

11

Nom ou raison sociale de l'employeur Adresse Téléphone Personne responsable de la formation Nom ou

Nom ou raison sociale de l'employeur

Adresse

Téléphone

Personne responsable de la formation

Nom ou raison sociale de l'organisme finançant la formation

Adresse de facturation

Nom et prénom de l'auditeur

Lieu d'exercice

Formation préparée

dans le cadre :

Unités d’Enseignement CNAM choisies : (intitulés exacts de cours ou/et TP)

Calcul du montant de la convention (consulter la rubrique téléchargement sur www.cnam-npdc.org)
Calcul du montant de la convention
(consulter la rubrique téléchargement sur
www.cnam-npdc.org)
Charte du Conservatoire National des Arts et Métiers Nord Pas de Calais pour le bon

Charte du Conservatoire National des Arts et Métiers Nord Pas de Calais pour le bon usage de l’informatique et des réseaux

1. Domaine d'application de la charte

Les obligations décrites dans la présente charte s'appliquent à tout auditeur inscrit au Cnam Nord Pas de Calais, qui utilise les services informatiques de la plate-forme Plei@d Nord Pas de Calais par une connexion à distance afin d'accéder, via le réseau Internet, aux serveurs du Cnam.

2. Conditions d'accès de l'auditeur

Chaque auditeur reçoit, en contrepartie de la signature de la présente charte, un droit d’accès individuel, qui se matérialise, par un code d’accès, un mot de passe et une adresse électronique. Ce droit d’accès est strictement personnel et incessible. Il cesse automatiquement lorsque l'auditeur quitte le Cnam (après les secondes sessions d’examens en fin d’année universitaire) ou s’il est constaté qu’il a violé l’une des obligations imposées par la présente charte. Ce droit d’accès peut être modifié lorsque l’auditeur change de formation au sein du Cnam. Il n'est conféré à l'auditeur qu'aux fins d'une utilisation conforme aux missions du Cnam - en particulier pédagogiques - et exclut toute autre utilisation, notamment commerciale. L'auditeur reconnaît que l'usage de son droit d’accès peut engager sa responsabilité dans les conditions précisées dans la présente charte. Toute violation des conditions d’accès décrites ci-dessus peut entraîner, outre les sanctions disciplinaires prévues par le règlement du Cnam, l’engagement de la responsabilité civile de son auteur et constituer une infraction réprimée 1.

3. Obligations de confidentialité

Chaque auditeur ne peut accéder qu'aux informations ou fichiers mis à sa disposition sur les serveurs ainsi qu'à ses informations ou fichiers personnels. Il lui est interdit de chercher à prendre connaissance d'informations ou de fichiers réservés à l'usage d'autres auditeurs, même dans le cas où ces éléments ne seraient pas protégés par des dispositifs physiques ou logiques. De même, il est interdit à tout auditeur d'user, par quelque moyen que ce soit, du droit d’accès d'un autre utilisateur.

4. Obligations relatives à la propriété des logiciels et des oeuvres protégées par le droit d'auteur ou copyright

Aucun auditeur n'est autorisé à utiliser des logiciels disponibles sur les serveurs, autrement qu’à des fins personnelles et pédagogiques. Chaque auditeur ne peut diffuser (même à titre gratuit) les ressources pédagogiques mises en ligne sur les serveurs du Cnam, ne peut effectuer de copie d'oeuvres protégées par le droit d'auteur même si celles-ci sont accessibles sans restriction d'usage sur le réseau. Les logiciels prêtés par le Cnam ne sont utilisables qu’à des fins strictement pédagogiques. L’auditeur s’engage à les désinstaller et détruire toute copie ou sauvegarde au terme de la formation, sitôt passée la seconde session d’examen. Toute violation des présentes obligations peut engager la responsabilité civile de son auteur et constitue une contrefaçon sanctionnée pénalement 2.

5. Production et diffusion d’informations sur le réseau

Lors de l'usage du courrier électronique ou des forums de discussion, aucune diffusion publique d’une œuvre protégée ne pourra être effectuée sur les serveurs informatiques du Cnam.

1 articles 323-1 à 323-7 du code pénal

2 articles L.335-2 et suivants du Code de la propriété intellectuelle.

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Version 1.1 – 15 Juillet 2014

6. Règles d’usage de l’Internet et comportement A l’occasion d’échanges électroniques à caractère public,

6. Règles d’usage de l’Internet et comportement

A l’occasion d’échanges électroniques à caractère public, l’auditeur veillera à ne pas laisser penser que ses propos engagent le Cnam ou l’un de ses services et il veillera à ne pas porter atteinte à leur réputation. Sont notamment interdits les propos diffamatoires, calomnieux, injurieux, racistes, sexistes, violents ou pornographiques. L'auditeur respecte les règles en vigueur sur les réseaux utilisés, en particulier celle du réseau RENATER 3, ainsi que les consignes générales d'utilisation des services d'Internet 4.

7. Responsabilités des parties

La Loi, les textes réglementaires et le règlement intérieur définissent les droits et les obligations des personnes

utilisant les moyens informatiques. Chaque auditeur accède et utilise les moyens informatiques et le réseau auquel il a accès sous sa propre responsabilité. Il reconnaît que toute violation des dispositions de la présente charte, ainsi que, plus généralement, tout dommage créé au Cnam ou à des tiers de son fait engagera sa responsabilité, tant sur le plan disciplinaire, que civil ou pénal. Le Cnam déclare mettre en oeuvre - par le biais de la présente charte et des diverses mesures de sécurité physique et logique qui sont les siennes - tous les efforts nécessaires à un bon usage de ses systèmes et du réseau et n'assumer aucune responsabilité au titre des agissements fautifs ou délictueux des auditeurs auxquels elle fournit un droit d'accès.

Je soussigné, M universitaire 2014-2015, déclare :

auditeur au Cnam Nord Pas de Calais durant l’année

être en règle vis-à-vis des droits d’inscription,

être conscient(e) du fait que les ressources informatiques et pédagogiques du Cnam ne peuvent être utilisées que dans le strict respect de la législation en vigueur,

s’engager à respecter les principes énoncés dans le règlement intérieur applicable aux auditeurs du Cnam Nord Pas de Calais consultable sous Plei@d dans la salle des auditeurs,

s’engager à respecter les principes définis dans la présente charte,

être conscient(e) du fait que le non-respect de la législation ainsi que tout manquement aux engagements ci-

dessous peut impliquer, sans préjuger d’éventuelles poursuites judiciaires, la comparution devant la section disciplinaire du Cnam,

Autoriser le Cnam Nord Pas de Calais à utiliser sans restriction pour toutes fins non commerciales les adresses mails communiquées me concernant.

Nom : ……………………………………………Prénom : ………………………………

L’auditeur portera la mention " Lu et approuvé "

A………………, le

Signature

3 http://www.renater.fr/ 4 Règles de conduite et savoir-vivre de l’utilisateur du Réseau : les textes de ces règles et consignes sont à disposition en français sur Internet :http://www.sri.ucl.ac.be/SRI/netetiq.html

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