lceras de Perna

Diagnstico Diferencial
Maria Elisabeth Renn de Castro Santos
Jackson Machado-Pinto
DEFINiO
ETIOLOGIA
DIAGNSTICO
INVESTIGAO LABORATORIAL
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

Captulo 108
LCERAS DE PERNA - DIAGNSTICO DIFERENCIAL
-=====-----------
DEFINIO

lcera uma perda de substncia da epiderme, da derme
e s vezes at da hipoderme. chamada de fagednica
quando cresce em extenso e de terebrante quando cresce
em profundidade.
1
A definio de uma lcera crnica de
perna est aberta a controvrsias. No entanto, uma defini-
o aceitvel de uma perda de substncia abaixo do joe-
lho que no cicatriza em um perodo de at 6 semanas.
2
A lcera de perna no uma doena, mas uma mani-
festao de algum problema subjacente que deve ser cor-
retamente diagnosticado e tratado.
ETIOLOGIA
As lceras de perna apresentam uma prevalncia de 3% a
5% da populao acima de 65 anos de idade.
3
Sua inci-
dncia vem apresentando um aumento progressivo devi-
do a uma maior sobrevida da populao e ao aumento
dos fatores de risco para doena aterosclertica como o
tabagismo, obesidade e diabetes.
As lceras de perna esto habitualmente associadas a
doenas vasculares,4 sendo a doena venosa crnica res-
ponsvel por cerca de 80% de todas as lceras crnicas
de perna.
5
A doena arterial perifrica e a diabetes cons-
tituem outras das causas freqentes. No entanto, diversas
outras molstias podem apresentar-se primariamente
como leses ulceradas na perna u apresentar lcera ou
lceras de perna durante algum perodo de sua histria
natural. lceras de perna podem ocorrer em infeces,
vasculites, neoplasias, doenas metablicas, hematolgi-
cas e dermatolgicas, trauma e alteraes genticas. O
diagnstico diferencial entre as diversas causas de lce-
ras impe-se, a fim de que o tratamento seja direcionado
para doena espeCfica e desta forma a leso cicatrizar-se
(Quadro 108-1).
A associao entre as causas de lceras de
perna tambm pode ocorrer. freqente, por exemplo,
infeces bacterianas complicarem uma lcera venosa ou
mesmo deflagrarem seu aparecimento. Da mesma forma,
uma doena arterial obstrutiva pode complicar uma lce-
ra venosa. A presena de anemia pode retardar a cicatriza-
o. Cabe, em cada caso, uma avaliao clnica detalhada
que permitir, muitas vezes, a identificao dos fatores en-
volvidos, o que, evidentemente, determinar a conduta
mais adequada para cada paciente (Fig. 108-1).
...... -
DIAGNSTiCO
O primeiro passo para o diagnstico correto da causa da
lcera de perna consiste em se obter uma histria mdica
completa e uma avaliao clnica criteriosa.
Causas de lcera de perna
I. Venosas
II. Arteriais
III. Fstulas A-V
IV. Linfticas
V. Vasculites
VI. Metablicas
VII. Neoplsicas
VIII . Infeces
IX. Infestaes
X. Doenas do sangue
XI. Doenas da pele
XII. Neuropticas
(trficas):
XIII. Traumatismos
Veias varicosas, ausncia congnita
de veias, ps- trombtica
Hipertenso, aterosclerose,
trombose, embolia,
Congnitas, traumticas
Linfedema
Artrite reumatide, LES, pioderma
gangrenoso, crioglobulinemia,
Sj6gren, Behet, vasculite nodular,
poliarterite nodosa, granulomatose
de Wegener
Diabetes, gota, necrobiose lipodica
diabeticorum, doena de Gaucher
Sarcoma de Kaposi, leucemias,
linfoma, carcinoma basocelular,
carcinoma espinocelular,
dermatofibrossarcoma protuberante,
Virticas
Bacterianas: gangrena gasosa,
lcera tropical, ectima, tuberculose,
granuloma das piscinas, hansenase,
sobre osteomielite, lcera de
Meleney, sfilis
Micticas: superficiais, profundas
Parasitrias: leishmaniose
Picadas de aranhas, escorpies,
cobras
Policitemia, esferocitose, anemia
falciforme, anemia ferropriva
Pnfigos, penfigide, psorase,
hipodermites
Diabetes, hansenase, tabes dorsalis,
siringomielia, lcera de decbito
XIV. Doenas psiquitricas: auto-infligidas
Adaptado de Philips TJ, Dover JS. Leg Ulcers. J Am Acad Dermatol
1991 ;25:965-987.
Fig. 108-1. A lcera
cronica de pema pode
ser definida como
perda de substncia
abaixo de joelho que
no cicatriza em um
perodo de at 6
semanas.
SeoXVII

o estado geral de sade do paciente, assim como seu
estado social e ocupacional, devem ser pesquisados. Doen-
as relevantes passadas ou atuais tambm devem ser ava-
liadas. A histria mdica geral deve investigar a possibili-
dade de uma trombose venosa profunda prvia, sendo
importante indagar sobre quadros anteriores de edema
em membro inferior aps cirurgia ou gravidez, fraturas
com colocao de aparelho gessado ou imobilizao pro-
longada; dor torcica, hemoptise ou histria conhecida
de tromboembolismo pulmonar.
A presena de claudicao intermitente, dor de re-
pouso, histria de angina ou infarto agudo do miocrdio,
assim como ataque isqumico transitrio ou acidente
vascular cerebral sugerem a possibilidade de doena ate-
rosclertica com acometimento arterial perifrico. Ou-
tras condies mdicas, tais como diabetes, doenas car-
dacas, hipertenso ou doenas do tecido conjuntivo, po-
dem fornecer dados para a determinao da etiologia da
lcera. Uma histria familiar de diabetes ou de molstias
hematolgicas hereditrias, anemia fulciforme, por exem-
plo, pode ser elucidativa. Muitas drogas de uso sistmico
ou tpico interferem na cicatrizao, sendo, portanto,
importante o questionamento detalhado do paciente so-
bre seu uso de medicamentos, fumo e lcool.
A histria da lcera pode revelar um evento traum-
tico que iniciou o processo. As lceras arteriais tendem a
se desenvolver mais lentamente, enquanto as venosas pro-
gridem mais rapidamente.
igualmente relevante para o diagnstico a determi-
nao da sintomatologia que acompanha a lcera, bem
como os seus fatores agravantes e atenuantes, assim co-
mo o nmero de episdios anteriores de ulcerao, o
tempo de cicatrizao e o tratamento realizado.
O exame clnico geral imprescindvel, procurando-
se detectar a existncia de doena sistmica, devendo ser
lembrado que muitas vezes uma lcera de perna pode ser
manifestao de doena sistmica, como na artrite reuma-
tide, policitemia, mixedema e esclerodermia entre ou-
tras (Quadro 108-2).
Durante o exame local, deve-se avaliar: presena de
edema, uni ou bilateral, mobilidade de articulaes, especi-
almente a do tornozelo, a existncia de varizes e alteraes
trficas de pele. A localizao e o nmero de ulceraes
devem ser assim como avaliao do tama-
nho, forma da ulcerao, caractersticas das bordas e fun-
do, alm da avaliao das condies da pele circunjacente.
A circulao arterial necessita ser cuidadosamente
analisada, sendo freqente a associao de lcera venosa
com insuficincia arterial em 10% a 20% dos casos.
6
,7 Os
pulsos perifricos devem ser palpados e o ndice de pres-
so sistlica supramaleolar (IPSSM) com o Doppler de
ondas contnuas considerado de fundamental impor-
EMffildm:f. Avaliao do paciente com lcera de perna
Paciente
Histria do desenvolvimento da lcera
Doenas anteriores e atuais
Estado geral de sade
Nutrio
Profisso e atividades habituais
Alteraes articulares e de mobilidade
Obesidade
-------+--
Alteraes da pele
Venosas (hiperpigmentao, eczema,
lipodermatoesclerose, atrofia branca)
Arteriais (queda de pelos, ressecamento
da pele, palidez, cianose)
Sinais de malignidade
-----------------4--- -------- -------
Palpao dos pulsos
ndice tornozelo-brao
Avaliao vascular
----------------
Alteraes da perna
lcera
Edema
Circunferncia
Alteraes ortopdicas
Sensibilidade e dor
Localizao
Aspecto
Tamanho
Fundo
Exsudato
Pele circunjacente
tncia, pois a palpao dos pulsos isoladamente no
adequada para a excluso de doena arterial perifrica.
8
Um ndice igual ou inferior a 0,8 indica a presena de
doena arterial perifrica significativa.
9
No entanto, o
IPSSM no til na presena de patologia com altera-
es microvasculares como as que ocorrem na artrite
reumatide, vasculites sistmicas e diabetes melito.
Em muitos casos, a avaliao clnica per se no ser
suficiente, havendo a necessidade de se recorrer a mto-
dos complementares, sejam eles fsicos, radiolgicos, la-
boratoriais ou histopatolgicos para que sejam determi-
nados, com maior exatido, todos os fatores envolvidos ..
INVESTIGAO LABORATORIAL
Sangue. O hemograma pode detectar distrbios hema-
tolgicos, tais como anemia ou leucemia. A glicemia po-
de indicar a presena de diabetes. Uma velocidade de
hemossedimentao aumentada pode ser um indicador
indireto de osteomelite ou de doena do tecido conjunti-
vo. As deficincias proticas (albumina) e vitamnicas (A
e C) devem ser excludas, se necessrio. Quando indica-
das, a pesquisa de fator antinuclear, fator reumatide,
crioglobulinas devem ser solicitadas. Dosagem de prote-
Captulo 108
; = ~ = '.
LCERAS DE PERNA - DIAGNSTICO DIFERENCIAL
nas C e S, antitrombina e resistncia protena Cativada
so necessrias caso se suspeite de trombofilia.
Culturas. Colonizao bacteriana freqentemente en-
contrada nas lceras, associada a uma flora mista em ge-
ral. O microorganismo mais comum o S. aureus associa-
do a bacilos aerbios Gram-negativos e, em alguns casos,
a anaerbios. As infectadas por anaerbios apresentam
habitualmente um odor forte caracterstico. A cultura
deve ser solicitada somente quando houver sinais clnicos
de infeco ativa9-11 e deve ser realizada de preferncia de
material obtido por curetagem ou biopsia.
12
Estudos vasculares. A solicitao de exames vasculares
invasivos ou no-invasivos dever ser realizada de acordo
com o quadro clnico para a confirmao do diagnstico
ou planejamento do tratamento. De uma maneira geral,
a histria clnica e o exame fisico associados ao exame
com Doppler de ondas contnuas com a realizao do n-
dice de presso sistlica supramaleolar indicado para
todos os portadores de leso ulcerada. Exames no-inva-
sivos como o ecocolor Doppler e a pletismografia deve-
ro ser realizados em todos os pacientes com lcera por
doena venosa crnica em que se torne necessria uma
investigao mais detalhada e que apresentem possibili-
dade de tratamento cirrgico. Entre os exames invasivos,
a flebografia dever ser indicada apenas nos candidatos
cirurgia de reconstruo venosa profunda. Na presena
de doena arterial obstrutiva perifrica, a arteriografia
ainda o mtodo de escolha para o planejamento de trata-
mento cirrgico. linfocintigrafia pode ser solicitada quan-
do houver sinais de comprometimento linftico.
Biopsia. Uma biopsia de borda da lcera um procedi-
mento til e praticamente sem riscos. Deve ser realizada
para que se possa excluir as causas menos comuns da l-
cera de perna, especialmente em pacientes que respon-
dam mal ou no respondam ao tratamento. Deve-se dar
preferncia s biopsias incisionais, com bisturi.
Mtodos de imagem. O estudo radiolgico simples es-
sencial se h suspeita de osteomielite, sendo, no entanto,
a ressonncia magntica o melhor mtodo para o diag-
nstico da osteomielite. Outros exames de imagem po-
dem vir a ser utilizados, de preferncia com o auxlio do
ortopedista.
VENOSAS
So as mais freqentes entre todas as lceras de perna,
sendo resultantes da hipertenso venosa crnica de lon-
gadurao.
Anteriormente, acreditava-se que as alteraes trfi-
cas avanadas da doena venosa crnica eram devidas ao
comprometimento apenas do sistema venoso profundo.
Atualmente, sabe-se que estas alteraes podem ser de-
correntes tanto do comprometimento do sistema venoso
superficial isoladamente ou em conjunto com o profun-
do ej ou perfurante, sendo rara a ocorrncia de altera-
es apenas de perfurantes.
13
,14 A ao fundamental da
bomba muscular da panturrilha tambm de grande
importncia dentro do quadro da hipertenso venosa,
sendo que fatores que afetam este mecanismo agravam e
aceleram a evoluo da doena.
Os reflexos da hipertenso venosa crllca iro, em
ltima instncia, refletir-se na rnicrocirculao, com altera-
es dos capilares que se tomam alongados e espessados,
havendo deposio pericapilar de fibrina, halos de edema
pericapilar, aumento da viscosidade plasmtica, com maior
agregao de hemcias e ativao e adeso leucocitria,
com subseqente liberao de radicais livres e leso tecidu-
alo No entanto, o mecanismo exato do aparecimento da
lcera venosa ainda no est totalmente esclarecido. IS
Seu aspecto scio-econmico relevante, sendo cau-
sa freqente de afastamento temporrio do trabalho e
aposentadorias precoces.
No exame clnico observam-se alteraes trficas da
pele como a dermatite, a hiperpigmentao, a dermatoli-
poesclerose e a atrofia branca.
As alteraes eczematosas da pele do membro in-
ferior em decorrncia de insuficincia venosa - dermati-
te de estase - com eritema, descamao, exsudao e pru-
rido, quando ocorrem, so geralmente persistentes. A
dermatite de contato uma ocorrncia freqente em
pacientes com insuficincia venosa ej ou lcera varicosa.
Os sensibilizantes mais freqentes so lanolina, neomici-
na, bacitracina, rifocina, formaldedo e parabenos.1
3
O extravasamento de hemcias, com conseqente
captao da hemossiderina por macrfagos, e o depsito
de melanina na derme levam a uma pigmentao mar-
rom ou marrom-avermelhada - dermatite ocre - com pe-
tquias na pele circunjacente (Fig. 108-2).
A denominao dermatolipoesclerose refere-se a fi-
brose na derme e tecido subcutneo, resultando em uma
textura esclertica, firme, da pele. Pode preceder a ulce-
rao varicosa e ocorre em 2 estgios. Na fase aguda, in-'
flamatria, esto presentes, medialmente na perna, erite-
ma e descamao com indurao, deixando o membro
inferior dolorido e quente ao toque. A fase aguda pode
Fig.108-2.
O extravasamento de
hemcias na derme
leva a uma
pigmentao marrom
ou marrom-
avermelhada, a
dermatite ocre.
SeoXVl1

ser subclnica. A fase crnica segue-se aps meses ou anos,
com esclerose extensa. A rea acometida mostra-se bem
delimitada e geralmente restrita ao tero inferior medial
da perna. Se o tero inferior comprometido em toda a
circunferncia da perna, esta assume o aspecto de "gar-
rafa de champanha invertida" .16 A presena de veias vari-
cosas achado freqente.1
3
As lceras venosas tipicamente ocorrem na face me-
dial inferior da perna, especialmente sobre os malolos.
4
Uma borda irregular circunda uma base exsudativa, fre-
qentemente recoberta por uma camada espessa de teci-
do fibrinoso. Em pacientes com lceras crnicas ou ex-
tensas, os episdios repetidos de infeco ej ou celulite
podem acometer o sistema linftico e provocar um linfe-
dema crnico. A imobilidade do tornozelo pode vir a re-
sultar em anquilose.
O exame histopatolgico de biopsia de pele aqjacente a
uma leso ulcerada de etiologia venosa dever mostrar gru-
pos de capilares enovelados e de parede espessa, dentro de
uma derme papilar espessada e fibrtica. Tambm devero
ser encontradas hemcias extravasadas em nmero varivel
e mais profundamente macrfagos que fagocitaram he-
mossiderina. Deve-se observar que fibrina e neutrfilos
esto presentes nas paredes de vasos de tecido de granula-
o em lceras das mais variadas etiologias e no devem ser
considerados necessariamente como indicadores de que a
lcera foi causada por vasculite
17
(Fig. 108-3).
ARTERIAIS
As lceras decorrentes de isquemia por arteriopatia
obstrutiva crnica no oferecem grandes dificuldades
para o diagnstico. A histria de claudicao intermiten-
te, dor de repouso ou sintomas de doena vascular em
outros sistemas so sinais indicativos de insuficincia ar-
terial. A ausncia de pulsos e o ndice de presso dimi-
nudo ao Doppler ajudam a confirmar o diagnstico.
Um membro com suprimento arterial comprometi-
do pode mostrar-se lvido ou ciantico. Freqentemente
a pele pode apresentar-se seca e descamativa ou brilhante
e atrfica, com alopecia e as unhas podem estar frgeis,
sem brilho e quebradias ou fissuradas longitudinalmen-
te. No p, pode-se, s vezes, observar eritrocianose.
4
Fig. 108-3. Atrofia
branca com leses
caracterizadas por
mculas e p pulas
purpricas que
progridem para
lceras pequenas e
dolorosas, que
tendem a recidivar.
As lceras arteriais esto habitualmente localizadas
nos locais onde h maior presso ej ou naqueles mais su-
jeitos a traumatismos: artelhos, proeminncias sseas ou
nas regies pr-tibial ou maleolar lateral. Tais lceras
mostram borda bem delimitada e base seca, que pode es-
tar, por vezes, recoberta por restos necrticos.
Independentemente de seu tamanho, as lceras is-
qumicas tendem a ser muito dolorosas, especialmente
noite. A dor, freqentemente, difcil de ser controlada,
piorando com a elevao do membro e melhorando gra-
dativamente com seu abaixamento (Fig. 108-4).
--------- - -
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
---------- - -
O diagnstico torna-se mais difcil nos casos de lceras
em extremidades com reas de dermatolipoesclerose e
hiperpigmentao e ausncia de pulsos palpveis. Lem-
brando-se que em 10% a 20% dos casos existe associao
de lcera venosa com insuficincia arterial perifrica.
O quadro III mostra os aspectos mais importantes do
diagnstico diferencial entre as lceras varicosas, arte-
riais e neuropticas.
FSTUlAS ARTERIOVENOSAS
Podem ser congnitas ou adquiridas, localizadas ou difu-
sas, sendo os membros inferiores um dos locais mais co-
muns de seu aparecimento. Nas congnitas freqente a
presena de nevus ou alterao vascular associada. A exis-
tncia de lcera em pacientes jovens, com nevus cavernoso
ou plano e aumento do tamanho do membro inferior,
levam suspeita clnica da existncia de fstula congnita.
So achados associados: edema perifrico, aumento da
temperatura da pele, veias proeminentes ej ou pulsteis,
frmito e sopro.
Seu aspecto semelhante ao das lceras venosas,
diferindo-se, no entanto, pela localizao diferente da ha-
bitual (prxima ao malolo medial). A cicatrizao ocor-
re quando se efetua a correo da fstula. Nos casos de fs-
Fig. 108-4. As lceras arteriais esto habitualmente situadas nos locais
onde h maior presso e/ou naqueles mais sujeitos a traumatismos;
mostram borda bem delimitada e base seca, que pode estar, por
vezes, recoberta por restos necrticos.
______________________________ ______
LCERAS DE PERNA - DIAGNSTICO DIFERENCIAL
tulas difusas, o tratamento torna-se bem mais difcil, po-
dendo-se recorrer embolizao perifrica ou cirurgia
de esqueletizao com ligadura dos ramos envolvidos. A
amputao indicada quando existe insuficincia carda-
ca congestiva ou lcera dolorosa intratvel (Fig. 108-5).
LCERAS LINFTICAS
Ocorrem em casos de linfedema avanado, sendo, no en-
tanto, raras. O acmulo de protenas plasmticas em es-
pao intersticial leva a um quadro de
se, no qual trauma ou infeces podem levar ao aparecI-
mento da ulcerao.
Os sinais de edema de caractersticas linfticas, aco-
metendo tambm artelhos, com pele espessada e ausn-
cia de veias varicosas so indicaes da provvel origem
linftica.
VASCULlTES
As lceras por artrite reumatide apresentam uma fre-
qncia elevada, chegando at a 8% das lceras de per-
na.
9
Podem-se localizar em qualquer ponto da perna, mas
so freqentes em regio maleolar, o que torna impor-
tante o diagnstico diferencial com a lcera venosa. A
presena de alteraes caractersticas da artrite reuma-
tide em mos e articulaes sem evidncias de doena
venosa ou arterial sugerem a etiologia deste tipo de ulce-
raes. So de difcil tratamento, sendo resistentes s me-
didas habituais (Fig. 108-6).
Entre as doenas do colgeno, a esclerodermia a
mais freqente com relao ao aparecimento de lceras.
A ocorrncia de fenmeno de Raynaud, artrite, disfagia,
alteraes faciais sinal sugestivo, sendo confirmadas
atravs de altos ttulos de anticorpos antinucleares e he-
mossedimentao elevada. So lceras pequenas, geral-
mente mltiplas, dolorosas, profundas com poucos sinais
Fig. 108-5. lceras em
paciente jovem com nevus
cavernoso ou plano e aumento
do tamanho do membro
inferior, levam suspeita
clnica da existncia de fstula
congnita.
Fig. 108-6. As lceras
por artrite reumatide
apresentam uma
freqncia elevada,
sendo importante o
seu diagnstico
diferencial com as
lceras venosas.
de cicatrizao, localizadas geralmente em artelhos, mas
podendo estender-se ao p.
No lpus eritematoso sistmico, as ulceraes so
mltiplas, pequenas, crnicas e recorrentes, localizadas
em qualquer ponto da perna, associadas a alto nvel de
anticorpos antilpicos.
O pioderma gangrenoso uma lcera de etiologia
no-infecciosa, de evoluo crnica e recidivante, destru-
tiva e necrosante da pele e que se apresenta inicialmente
como um ndulo, pstula ou bolha hemorrgica e que
progride rapidamente para ulcerao, geralmente na
perna, tendendo a formar reas irregulares, multilocula-
das de necrose, com bordas descoladas e discretamente
elevadas e com halo eritematoso. O fundo granuloso e
quase sempre recoberto por crosta necrtica. .seu
crescimento irregular, pode assumir aspecto serplgmo-
soo Quando evolui para a cura, quase sempre deixa cica-
triz atrfica, sobre a qual o processo pode reiniciar-se
(patergia). Freqentemente, o pioderma gangrenoso as-
socia-se a retocolite ulcerativa, doena de Crohn, gamo-
patias monoclonais e leucemia, embora numerosas ou-
tras associaes tenham sido descritas. Acomete indistin-
tamente qualquer idade e sexo. O diagnstico essenci-
almente clnico, uma vez que o quadro histopatolgico
no apresenta especificidade, embora possa ser sugestivo
ou compatvel com o diagnstico clnico
18
,19 (Fig. 108-7).
METABLICAS
Necrobiose lipodica uma condio encontrada em pa-
cientes diabticos, com a ocorrncia de necrose de gor-
dura subcutnea com subseqente necrose de pele, sen-
do a causa ainda desconhecida. .
Na gota, necrose da pele por compresso de um tofo
gotoso subjacente pode ocasionar lceras persistentes,
em que os cristais de cido rico agiriam como corpo es-
tranho dificultando a cicatrizao.
Fig. 108-7. O
pioderma gangrenoso
quase sempre deixa
cicatriz atrfica, sobre
a qual o processo
pode reiniciar-se
(patergia).
~ ~ ______________________________________ e ~ o __ X_V_II __________________________________________ __
,., DOENAS VASCULARES MISTAS
NEOPLASIAS
As doenas neoplsicas podem formar leses ulceradas
primrias no membro inferior ou podem ocorrer como
transformao maligna de uma lcera anterior de outra
etiologia. No segundo caso, o tumor mais freqente o
carcinoma espinocelular. Os processos neoplsicos pri-
mrios que se apresentam como lcera de perna so ra-
ros e englobam principalmente o carcinoma basocelular
e alguns sarcomas, especialmente o dermatofibrossarco-
ma de Darier-Ferrand (Fig. 108-8).
INFECES
As infeces podem causar ulcerao, freqentemente
de cicatrizao lenta devida a edema, celulite, diabetes ou
doena vascular subjacente associados.
Um exemplo de infeco piognica primria ulcera-
da o ectima.
20
O ectima uma piodermite de etiologia
estrepto ou estrepto-estafiloccica, que caracteristica-
mente se inicia por uma pstula. A pstula rapidamente
se rompe e aprofunda-se, dando lugar a uma leso ulce-
rada, de fundo liso, avermelhado ou purulento. A borda
tem halo eritematoso, por vezes violceo, pouco edema-
ciado e sem infiltrao. A lcera recoberta por uma
crosta espessa, podendo ser rupiide, muito aderida. A
leso arredondada ou ovalada, mede de 1 a 2 cm de di-
metro e mostra localizao preferencial nas pernas. Ao
evoluir para a cura aps o tratamento, o processo deixa
cicatriz hipo ou hipercrmica. Qualquer faixa etria po-
de ser acometida. A desnutrio e a higiene precria
constituem fatores importantes na patogenia da doena.
A lcera de Meleney - gangrena bacteriana sinergs-
tica - pode ser ocasionada por estreptococos no-hemol-
tico, rnicroaerfilo associado a estafllococos, bacilo Gram-
negativo, bacteride ou clostridium, progredindo rapida-
mente. possui uma borda azulada e subminada, atingin-
do pele e subcutneo, causando trombose de pequenos
vasos da pele que por sua vez causa gangrena,
As lceras de etiologia tuberculosa ocorrem no eri-
tema indurado de Bazin como ndulos que se liqefa-
zem e fistulizam, especialmente nas panturrilhas de mu-
Fig. 108-8.
Transformao
maligna de lcera
crnica, com
diagnstico
histopatolgico de
carcinoma
espinocelular.
lheres jovens e de raa branca, em que ocorrem com
maior freqncia. As leses geralmente evoluem por sur-
tos, so quase sempre simtricas e localizadas no subcu-
tneo. Com a evoluo, provocam aderncia da epider-
me supr<9acente e tornam-se induradas. Em 30% dos ca-
sos h necrose e ulcerao, com expulso do material ne-
crtico. As lceras so rasas, com bordas subminadas,
circundadas por margem violcea e mostram fundo ver-
melho e granuloso, com pontos amarelados. A cicatriza-
o deixa reas atrficas, deprimidas e hiperpigmenta-
das. O exame histopatolgico de material colhido da
leso ativa evidencia granulomas tuberculides com ne-
crose caseosa, sendo bacilos lcool-cido resistentes rara-
mente demonstrveis. H vasculite com espessamento das
tnicas, trombose e necrose. O teste tuberculnico geral-
mente demonstra hiperergia.
21
Infeces por outras micobactrias podem ser
mais freqentes do que se estima.
21
A infeco por My-
obacterium ulcerans mais comum em crianas, princi-
palmente as que no receberam BCG. Quando ocorre
em adultos, prefere o sexo feminino. Pode ser encontra-
da em qualquer grupo tnico ou scio-econmico, ao
contrrio da maioria das lceras fagednicas tropicais,
ligadas s condies de higiene ou nutricionais. Na maio-
ria das vezes, a inoculao d-se por traumatismos com
fragmentos vegetais. Na fase inicial observa-se uma leso
edematosa, de aspecto contusiforme, com fase gomosa
ou flictenular. A evoluo d-se com ulcerao de bordas
descoladas, subminadas, indolores e frias. O fundo mos-
tra aspecto necrtico ou gelatinoso. Em casos de leses
mltiplas, elas freqentemente so intercomunicantes. A
evoluo ocorre lentamente medida que o processo
invade o subcutneo adjacente. Quase sempre o estado
geral preservado, podendo ocorrer linfadenomegalias,
comprometimento sseo ou disseminao das leses. Ao
curar-se, a lcera deixa cicatriz, que pode ser atrfica va-
ciniforme ou hipertrfica. Evidentemente a histria clni-
ca e os dados epidemiolgicos contribuiro para funda-
mentar a suspeita levantada pelo exame dermatolgico,
mas o diagnstico deve ser confirmado pelo exame his-
topatolgico e pela cultura, com a presena de bacilos.
As lceras na hansenase
22
via de regra ocorrem nos
ps, especialmente nas plantas, dorso ou na falange pro-
ximal do grande artelho, sendo, porm, ocasionalmente
vistas nas pernas, freqentemente em decorrncia do
dficit sensorial. Algumas vezes decorrem de processos
isqumicos secundrios ocluso capilar por deposio
de imunocomplexos, como o caso das lceras vistas no
fenmeno de Lcio. Outras vezes as ulceraes podem
decorrer de expulso de material de necrose coliquativa
do nervo acometido. As lceras, portanto, privilegiam as
formas multibacilferas. As leses ulceradas no ocorrem
______________________________
LCERAS DE PERNA - DIAGNSTICO DI FERENCIAL ,...,
na forma indeterminada e, se o fazem na forma tubercu-
lide, tal fato constitui evento de raridade excepcional. O
diagnstico clnico torna-se, conseqentemente, um pou-
co menos difcil, uma vez que as lceras so acompanha-
das pelo cortejo das manifestaes da forma clnica da
hansenase em que ocorrem. No paciente virchwiano, a
madarose superciliar e/ou ciliar, aliadas infiltrao di-
fusa da face e pavilhes auriculares, freqentemente de
cor ferrugnea, conferindo ao paciente a caracterstica
facies leonina, presena de hansenomas fazem pensar
no diagnstico. Nos pacientes dimorfos, a presena das
caractersticas leses foveolares tambm levaro o mdi-
co atento a solicitar exame histopatolgico e a pesquisa
de BAAR, que confirmaro o diagnstico.
As lceras da sfilis terciria so atualmente diag-
nosticadas apenas muito raramente em seu aspecto lce-
ro-nodular clssico, mas as leses ulceradas da chamada
sfilis maligna precoce so ocasionalmente ainda vistas e,
em geral, associadas infeco pelo HIV, embora sejam
mais freqentes na face e no couro cabeludo.
23
A lcera tropical um tipo de lcera fagednica, de
evoluo rpida e associada infeco mista. Freqente-
mente so encontradas fusobactrias (Bacillus fusiformis)
e outras bactrias anaerbias juntamente com popula-
es de aerbios diversos e anaerbios facultativos, alm
de espiroquetas. Constituem fatores predisponentes a
precariedade do saneamento bsico e as condies ina-
dequadas de higiene pessoal. Localizadas habitualmente
nos membros inferiores, as lceras so dolorosas, geral-
mente nicas, de bordas elevadas e fundo recoberto por
tecido necrtico, de evoluo rpida, podendo atingir
seu tamanho mximo em cerca de 2 semanas. Podem cu-
rar-se espontaneamente ou evoluir para a forma
em que se aprofundam para acometer o plano muscular,
as bainhas tendinosas e o peristeo, podendo haver con-
seqente osteomielite. As bordas tornam-se planas e fi-
brticas. So indolores, persistir por vrios anos,
havendo relatos de evoluo carcinomatosa de tais pro-
cessos crnicos.
24
As leishmanioses so zoonoses causadas por vrias es-
pcies de parasitas intracelulares do gnero Leishmania,
famlia Trypanosomatidae. No Brasil, as espcies incrimi-
nadas nas leses cutneas e cutaneomucosas so a Leishma-
nia braziliensis, L. guyanensis e L. amazonensis. Existem diver-
sas subespcies. A transmisso da doena ocorre por pica-
das de insetos dos gneros Lutzomya e PsychodJJpygus que se
contaminam ao sugarem animais infectados. A leishmanio-
se tegumentar americana provoca leses ulceradas, com
fundo granuloso vermelho, quase sempre recoberto por
secreo serosa ou purulenta e borda elevada, "em moldu-
ra".25 Existem casos em que ocorre linfangite a partir das
leses iniciais, em disposio ascendente, simulando espo-
rotricose. O diagnstico confirmado pelo achado das
leishmnias ao exame direto ou ao exame histopatolgico.
A intradermorreao de Montenegro deve ser realizada,
mas sua positividade deve ser criteriosamente avaliada, pois
no indicativa de leishmaniose-doena.
25
A esporotricose uma doena subaguda ou crnica
do homem causada pelo fungo Sporothrix schenkii, um fun-
go dimorfo que, quando cresce temperatura ambiente,
desenvolve a forma miceliana. temperatura de 37C, in
vitro ou nos tecidos de um ser vivo, desenvolve a forma de
levedura. Geralmente a inoculao do fungo se d por
traumatismo, no sendo de todo incomuns as arranhadu-
ras de gato. Aps um perodo de incubao de 7 a 180
dias, desenvolve-se, no local do traumatismo, uma lcera
de base infiltrada e eritematosa, o cancro de inoculao.
Essa leso pode permanecer nica - forma cutnea locali-
zada - ou partindo dela e seguindo trajeto ascendente nos
vasos linfticos do membro acometido, entre uma e algu-
mas semanas, pode formar-se uma cadeia de ndulos e
gomas indolores, que podem ulcerar-se ou no, caracteri-
zando a forma linfangtica da doena. Em geral o exame
micolgico direto no til e somente raramente a histo-
patologia consegue demonstrar o fungo, que cresce em
cultura em torno de 5 dias, sendo esse o mtodo mais
rpido, seguro e barato de confirmao do diagnstico.
26
HEMOGlOBINOPATIAS
As hemoglobinopatias so anomalias na estrutura da he-
moglobina, herdadas de modo autossmico-recessivo. A
mutao gentica na anemia falciforme a presena de
uma timina substituindo uma adenina no gene que codi-
fica a cadeia de l3-globulina. Conseqentemente, o ami-
nocido valina substitui o cido glutmico na sexta posi-
o da seqncia da l3-globulina. O produto final dessa
mutao a hemoglobina S (HbS), cuja estrutura quater-
nria um tetrmero formado de 2 cadeias alfapolipept-
dicas normais e 2 cadeias betapolipeptdicas aberrantes.
O processo patolgico primrio que leva formao de
hemcias falciformes envolve essa molcula, que, em seu
estado oxigenado, funciona normalmente. Quando ela
desoxigenada, ocorre a formao de cristais em forma de
bastonetes, que levam deformidade falciforme dos eri-
trcitos. Tais clulas so destrudas facilmente, o que con-
duz o paciente a um quadro de anemia hemoltica. As he-
mcias falciformes tendem, ainda, a formar grumos que
causam a ocluso de pequenos vasos sanguneos, o que
resulta clinicamente em retinopatia, nefropatia, disfun-
o miocrdica, leses isqumicas dolorosas em diversos
rgos internos e lceras de perna. Espera-se que 25% a
50% dos pacientes com anemia falciforme venham a
apresentar lceras de perna durante algum perodo de
sua vida. As lceras no apresentam especificidade clni-
XVII
DOENAS VASCULARES MISTAS
Aspectos importantes da lcera e da pele adjacente no diagnstico diferencial
Venosa Arterial Neuroptica
Distal
Malolo medial Localizao
Artelhos proeminncias sseas
Locais de apoio, pododctilos
Calcanhar, regio metatarsiana,
plantar
Aspecto
Borda Irregular Regular Regular
Fundo
Tecido de granulao abundante
Tecido de granulao mnimo ou
ausente
Profundo, penetrante
Fundo amarelo, cinza ou negro
Secreo Secretante Seca
Pele adjacente
Edema, pigmentao, infiltrao,
dermatite celulite
Alopecia, atrofia
Purulenta se osteomielite
Calosidade espessa circunjacente
ulcera
ca, so resistentes ao tratamento, tendem a ser recorren-
tes e causam grandes transtornos fsicos, psicolgicos e
sociais. As complicaes mais comuns so a osteomielite,
a celulite e as linfadenites, que devem ser rotineiramente
excludas
27
(Fig. 108-9).
Ocorrem em reas de presso associadas neuropatia.
So freqentes sob a primeira articulao metatarsofa-
langiana, base do quinto metatarso e calcneo. Caracteri-
zam-se por serem indolores, profundas, com halo de hi-
perceratose, constituindo uma porta de entrada freqente
para infeces. Surgem em portadores de diabetes com
108-9. lcera
decorrente de anemia
falciforme, com
grande nmero de
recidivas.
Fig. 108-10. lcera neuroptica caracteriza-se por ser indolor,
profunda, com halo de hiperceratose, constituindo uma porta de
entrada freqente para infeces.
neuropatia associada ou em portadores de outras patologi-
as que levem a alteraes neuropticas como na siringo-
mielia, sfilis terciria, AVC, leses medulares. Nestes ca-
sos, podem surgir em qualquer rea que esteja submeti-
da a uma maior presso (Fig. 108-10).
LCERAS TRAUMTICAS
As ulceraes traumticas so comuns nas pernas e tor-
nozelos. Neste grupo incluem-se as queimaduras, aciden-
tais ou iatrognicas, por exemplo, como as ocasionadas
por bolsas de gua quente usadas inadvertidamente no
paciente inconsciente ou anestesiado. As queimaduras
qumicas so raras, a menos que auto-infligidas. No en-
tanto, s vezes ocorre extravasamento para o espao ex-
travascular de injees endovenosas, em especial as de
escleroterapia, o que pode levar ulcerao.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Machado-Pinto J, Bambirra EA. Leses elementares em
dermatologia. ln: Machado-Pinto J. (Ed.). Doenas infecciosas
com manifestaes dermatolgicas. Rio de Janeiro: MEDSI,
1994. p. 3-14. ,
2. Nelzen 0, Berqvist D, Lindhagen A, et aI. Chronic leg ulcers:
an underestimated problem in primary health care among
elderly patients. J Epidemiol Community Health
1991 ;45(3): 184-187.
3. Mekkes AJR, Loots MAM. Van Der Wal AC, Bos JD. Causes,
investigation and treatment of leg ulceration. British Journal of
Dermatology 2003; 148(3):388-401.
4. Ryan TJ, Burnand K. Diseases of the veins and arteries - Leg
ulcers. ln: Champion RH, Burton JL, Ebling FGJ. (Eds.).
RookjWilkinsonjEbling textbook of dermatology. Oxford:
Blackwell, 1992. p. 1963-2013.
5. Dissemond J, Kbrber A, Grabbe S. Differential diagnosis of leg
ulcers. JDDG, August 2006;4(8):627.
6. Baker SR, Stacey MC, Singh G, Hoskin SE, Thompson PJ.
Aetiology of chronic leg ulcers. Eur J Vasc Surg
1992;6:245-251.
Captulo 108
LCERAS DE PERNA - DIAGNSTICO DIFERENCIAL
7. Nelzen 0, Berqvist D, Lindbagen A. Venous and non-venous
leg ulcers: clinical history and appearence in a population
study. Br J Surg 1994;81: 182-187.
8. Moffatt CJ, Oldroyd MI, Greenlagh RM, Franks PJ . Palpating
ankle pulses is insufficient in detecting arterial insufficiency in
patients with leg ulceration. Phlebology 1994;9: 170-172.
9. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. The care of
patients with chronic leg ulcer - A national clinical guideline.
Edinburgh, Scot: Scottish Intercollegiate Guidelines Network,
1998. Cap. 26, p. 1-21. revision 2006.
10. Glenview IL. Wound Ostomy Continence Nurses Society
(WOCN). 2005. Guideline for management of wounds in
patients with lower-extremity venous disease. Available at
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?docjd=7
485&nbr=4431.
11. Frank C, Bayoumi I, Westendorp C. Approach to infected skin
ulcers. Can Fam Physician 2005 October 10;51 (1 O): 1352-1359.
12. Huovinen S, Malanin G, Helander I, et aI. Fine needle
aspiration biopsy, curettage and swab samples in bacteriologic
analysis of leg ulcers (Ietter). Arch Dermato/1992;128(6):856.
13. Philips TJ, Dover JS. Leg ulcers. J Am Acad Dermatol
1991 ;25:965-987.
14. Hanrahan LM, Araki CT, Rodriguez AA, et ai. Distribution of
valvular incompetence in patients with venous stasis
ulceration. J Vasc Surg 1991; 13:805-811.
15. Coleridge-Smith PD, Thomas P, Scurr JH, et aI. Causes of
venous ulceration: a new hypothesis. Br Med J
1988;296:1726-1727.
16. Kirsner RS, Pardes JB, Eaglstein WH, et aI. The clinical
spectrum of lipodermatosclerosis. J Am Acad Dermatol
1993;28:623-627.
17. Barnhill RL, Busam KJ. Vascular diseases. ln: Elder D, Elenitsas
R, Jaworsky C, Johnson B Jr. (Eds.). Lever's histopathology of
the skin. 8th ed . Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers,
1997. p. 185-208.
18. perry HO, Winkelmann RK. Bullous pyoderma gangrenosum
and leukaemia. Arch Dermato/1972;106:901-905.
19. Rasmussen I. Pyoderma gangrenosum treated with
clofazimine. Acta Derm Venereo/1983;63:552-553
20. Gontijo OM Jr. Impetigo e ectima. ln: Machado-Pinto J. (Ed.).
Doenas infecciosas com manifestaes dermatolgicas. Rio
de Janeiro: MEDSI, 1994. p. 243-245.
21. Silveira JCB. Tuberculose e micobacterioses. ln: Machado-Pinto
J. (Ed.). Doenas infecciosas com manifestaes
dermatolgicas. Rio de Janeiro: MEDSI, 1994. p. 301-311 .
22. Araujo MG, Machado-Pinto J, Pederneiras E. Hansenase. ln:
Machado-Pinto J. (Ed.). Doenas infecciosas com
manifestaes dermatolgicas. Rio de Janeiro: MEDSI, 1994.
p. 247-264.
23. Rivitti EA. Sfilis. ln: Machado-Pinto J. (Ed.). Doenas
infecciosas com manifestaes dermatolgicas. Rio de Janeiro:
MEDSI, 1994. p. 499-511.
24. Robinson DC, Adrians B, Hay RJ, Yesudian P. The clinical and
epidemiological features of tropical ulcer (tropical phagedenic
ulcer). Int J Dermato/1988; 1:49-53.
25. Furtado TA. Leishmaniose tegumentar americana, ln:
Machado-Pinto J. (Ed.). Doenas infecciosas com
manifestaes dermatolgicas. Rio de Janeiro: MEDSI, 1994.
p.319-388.
26. Campbell I. Esporotricose. ln: Talhari S, Neves RG. (Eds.).
Dermatologia tropical. So Paulo: Soriak Comrcio e
Promoes AS, 1997. p. 167-183.
27. Eckmann J, Platt A. Sickel ceI! information center guidelines.
www.cc.emory.edujPEDSjSICKLEjlegulcr.htm.october 2000
_________________________________________________________________________________________________________ 1