ENCEFALOPATA HIPXICA ISQUMICA

INTRODUCCION
La encefalopata hipxica-isqumica en el recin nacido sigue siendo una complicacin frecuente y
una de las mayores causas de morbimortalidad en este periodo. Son conocidas sus
manifestaciones agudas y sus consecuencias a largo plazo en forma de secuelas motoras con
diversas formas de parlisis cerebral (espasticidad, ataxia, coreoatetosis), cognitivas, epilepsia y
dficits neurosensoriales. Su incidencia es de alrededor de 1-1,5%, segn l edad gestacional, el
peso al nacer: 0.5% en recin nacidos de pretermino - termino ( con ms de 36 semanas) y hasta
9% en prematuros de menos de 36 semanas; otros autores determinan una prevalencia en recin
nacidos vivos de termino de 25 por cada 1000, el 15% de las cuales pueden considerarse graves o
severas y en los prematuros de 73 por 1000 recin nacidos vivos, el 50% de las cuales son
moderadas o severas. Es importante precisar el momento de la lesin que puede suceder antes
del parto o en el periodo intraparto y muy especialmente la edad gestacional, ya que la
fisiopatologa, las manifestaciones clnicas e incluso las secuelas pueden variar.
FISIOPATOLOGIA
La encefalopata hipoxico-isqumica se produce por la combinacin de hipoxia e isquemia como
resultado de la disminucin del aporte de oxgeno y sangre al cerebro del recin nacido. En
muchas ocasiones, es difcil precisar el papel que pueden desempear los dos factores causales
ms importantes, y por ello se usa este trmino. La asfixia es la agresin aguda ms comn en el
periodo perinatal, concurrente o antecesora de la hipoxemia- isquemia, con la caracterstica de
que, adems de los cambios bioqumicos de estas, se agrega la hipercapnia, con efectos
circulatorios propios.
A nivel bioqumico, la hipoxia, la isquemia, la hipercapnia y la acidosis cerebral inducen un
aumento de la glucolisis con produccin de cido lctico, disminucin de la sntesis de compuestos
de fosfatos de alta energa, acumulacin de potasio extracelular y calcio intracelular, aparicin de
radicales libres nocivos y cambios en el metabolismo de os neurotransmisores y aminocidos
excitadores. Esta cascada de acontecimientos conduce a la situacin final que provoca la lesin
hipoxico-isqumica, con la consiguiente muerte neuronal.
Se aade un incremento de la concentracin de lactato resultante de la glucolisis y la liberacin de
aminocidos excitadores (aspartato, glutamato) con produccin de radicales libres de oxigeno
(hidrogeno, xido ntrico, etc.) y acumulacin de calcio intracelular. A esto se agrega un nuevo
fenmeno: la obstruccin de los pequeos vasos que impide el reflujo de sangre a las reas
isqumicas cuando la presin de perfusin se restablece, hecho que incrementa la gravedad de las
lesiones y favorece un posterior infarto cerebral. Para la supervivencia de los tejidos afectados es
necesario que se produzca una etapa de reperfusin, durante la cual suele aumentar el dao
celular. Adems, la perdida de los mecanismos de autorregulacin en situacin de hipoxia-
isquemia incrementa la lesin del sistema nervioso central. En ocasiones se aade hipercapnia o
acidosis y, adems, hipotensin, con lo cual se complica enormemente la situacin. Todas estas
situaciones contribuyen a la muerte neuronal, que es el resultado final de la combinacin de la
hipoxia-isquemia, las dems complicaciones mencionadas y los mecanismos de excitotoxicidad y
de apoptosis.
ETIOLOGIA
Las causas ms frecuentes del sndrome hipoxico-isqumico en el recin nacido prematuro son la
insuficiencia respiratoria por apneas prolongadas y repetidas , la enfermedad de la membrana
hialina, las cardiopatas congnitas cianosantes o la persistencia de la circulacin fetal, l sepsis con
colapso cardiovascular secundario y, muy especialmente, la asfixia intrauterina con insuficiencia
cardiorrespiratoria al nacer. En el recin nacido de termino, la asfixia intrauterina e intraparto son
las responsables del 80-90% del sndrome hipoxico-isqumico.
Son causa facilitadoras de este sndrome los problemas maternos, como toxemia, diabetes,
drogadiccin, infecciones, epilepsia, crisis asmticas graves, enfermedades isqumicas de la madre
(placeta previa, prolapso de cordn, polihidramnios, fetos mltiples, traumatismo obsttrico,
hemopatas, colagenopatas) o la epilepsia descompensada. Las series estadsticas sobre las causas
varan, de acuerdo con el nivel de los servicios donde se realicen. As, en centros perinatolgicos
de alta complejidad, la asfixia intrauterina por causas no traumticas es de un 65% y las
traumticas de un 15%, las causas posnatales son un 20%. En centros de mediana o menor
complejidad, las causas traumticas ascienden a un 55-60% y las posnatales a un 40-45%. En
ocasiones, se atribuye la etiologa a un parto distcico, cuando en realidad existi un sufrimiento
anteparto y el recin nacido nace ya con escasa vitalidad y enormes problemas, pero de origen
antenatal. Es muy importante conocer y precisar estos datos porque con relativa frecuencia se
tiende a implicar una EHI como responsable de cualquier problema ulterior en el desarrollo y al
revisar minuciosamente la historia clnica no existen factores perinatales responsables que puedan
atribuirse a la gnesis del dao neuronal.
A pesar de los progresos en los cuidados obsttricos y perinatolgicos, de los nuevos
conocimientos en la fisiopatologa, de las nuevas tcnicas de neuroimagenes y de las nuevas
opciones teraputicas, la encefalopata hipxico - isqumica sigue siendo un problema prevalente
en neurologa neonatal y responsable de importantes secuelas neurocognitivas.
MANIFESTACIONES CLINICAS
La semiologa clnica del recin nacido con sndrome hipoxico - isqumico varia en el transcurso de
las primeras horas y est influida por la edad gestacional. Hay que sealar tambin que todos o
casi todos los recin nacidos que durante el periodo perinatal sufren un episodio asfctico
causante de un dao cerebral que deja secuelas presentan durante los primeros dia de vida
manifestaciones neurolgicas.
La evaluacin de un recin nacido con antecedentes sugestivos de hipoxia- isquemia pretende
establecer la presencia de un cuadro clnico neurolgico, su gravedad y las implicaciones
teraputicas y pronosticas. Los recin nacidos con mayor compromiso tienen manifestaciones de
afectacin de varios rganos, con depresin de la funcin cerebral al nacer, que se mantiene
durante das o semanas y en muchos casos presentan convulsiones despus del nacimiento. El
examen neurolgico inicial es til para determinar la localizacin y la extensin de las lesiones, a
fin de establecer un pronstico, pero tambin para monitorizar el curso clnico durante el periodo
neonatal, si es realizado por personal con experiencia puede permitir una notable aproximacin
pronostica y sigue constituyendo uno de los parmetros predictivos de mayor sensibilidad y
especificidad.
Existen varias clasificaciones para encuadrar la EHI en distintos grados o estadios de severidad; sin
embargo, la ms aceptada en la actualidad es la de Sarnat-Sarnat que la divide en tres formas y a
la vez permite establecer una aproximacin pronstica.
La EHI de grado I o forma leve, cuyos sntomas tienen una mayor expresividad durante las
primeras horas despus del parto se caracteriza por la presencia de un estado normal de alerta,
hipotona de distribucin predominantemente proximal superior o una hiperexcitabilidad
expresada con reflejos musculares profundos vivos, clonus y temblores. Existe un aumento de la
actividad simptica con taquicardia, tendencia a la midriasis y disminucin de las secreciones
bronquiales y salivares, posiblemente en relacin con un exceso de liberacin de adrenalina. En
general, este cuadro clnico se resuelve de manera espontnea en el transcurso de los primeros
das, siempre antes de los 7 das de vida y no precisa tratamiento especfico.
En la EHI de grado II o forma moderada hay mayor afectacin central y se presenta letargia,
hipoactividad con disminucin de los reflejos arcaicos en las horas siguientes al parto. Son
frecuentes en esta forma las manifestaciones convulsivas secundarias al proceso anxico, lo que
constituye un signo de mal pronstico. Existe una hiperactividad parasimptica con bradicardia,
miosis, aumento de las secreciones bronquiales y salivares y e la motilidad gastrointestinal. Los
pacientes permanecen letrgicos durante 2-3 das, a partir de los cuales inician la recuperacin o
se deterioran ms y entran en estupor y coma. E la EHI de grado III o forma grave entran en coma
o estupor profundo, con signos de disfuncin del tronco cerebral. El tono muscular esta
disminuido y la motilidad es mala. Son frecuentes los movimientos de succin y masticaciones
intermitentes ye aparecen crisis clnicas multifocales o crisis tnicas refractarias al tratamiento.
Entre las 24-72 horas se observa un deterioro del nivel de conciencia con estupor ms profundo o
coma. Las manifestaciones clnicas pueden mejorar en forma muy lenta con instauracin de
importantes dficits neurolgicos en la mayora de los pacientes; otros empeoran y fallecen en los
primeros das de vida.
NEUROPATOLOGIA
Los patrones de afectacin cerebral desde el punto de vista clinicopatologico estn determinados
por l naturaleza de la agresin y, muy especialmente, por la edad gestacional.
En el recin nacido prematuro, la elevada incidencia de problemas cardiorrespiratorios, junto con
el compromiso de la autorregulacin del flujo sanguneo cerebral propio de esa edad, contribuyen
a la aparicin de manifestaciones clinicopatologicas especficas. Leucomalasia periventricular,
infarto hemorrgico periventricular y necrosis neuronal selectiva.
1. Leucomalasia periventricular: la escasa participacin de la corteza cerebral en la
Leucomalasia periventricular en el prematuro se debe a la presencia de anastomosis
intraarteriales menngeas, que no dispone el recin nacido de termino. Estas reas son
irrigadas por ramas de la cerebral anterior y media, terminales, por lo que son
especialmente vulnerables a la isquemia. Estas lesiones se observan en recin nacidos de
bajo peso con complicaciones como parto distcico, dificultad respiratoria, apneas,
infeccin, toxemia, convulsione y, con frecuencia, asociadas con hipotensin sistmica y
falla de la autorregulacin vascular.
Las lesiones necrticas se ubican prioritariamente en la sustancia blanca profunda
periventricular y en los ngulos externos de los ventrculos laterales, centro semioval,
segmento retrolenticular de la capsula interna, radiaciones del cuerpo calloso y
radiaciones pticas de los lbulos occipitales. Estas lesiones son propias y casi exclusivas
del prematuro. Con relativa frecuencia, se producen hemorragias en las reas de infarto
isqumico.
Las lesiones anatomopatolgicas crnicas vara desde atrofia moderada de la sustancia
blanca periventricular, con gliosis y reduccin de mielina y dilatacin ligera de los
ventrculos laterales hasta la destruccin qustica masiva de la sustancia blanca con
dilatacin importante de los ventrculos laterales que pueden adoptar formas irregulares
una vez que los quistes se abren al ventrculo.
Las manifestaciones clnicas en los primeros das pueden ser totalmente silentes y luego
aparece la afectacin motora con predominio de la dipleja espstica, con alteraciones
visuales, del lenguaje y problemas atencionales, sin compromiso intelectual ni epilepsia.
Cuando la extensin de las lesiones en mayor, el compromiso motor es ms generalizado y
en estos casos suele acompaarse por afectacin cognitiva. Durante el periodo neonatal
las imgenes hipodensas en la TC, en ares periventriculares, evocan Leucomalasia, pero
pueden confundirse con reas poco mielinizadas; a veces se observan hemorragias dentro
de estas reas, que pueden visualizarse muy bien por la TC o la resonancia magntica. Sin
embargo, en este periodo la ecografa craneana transfontanelar es la tcnica de eleccin
con una alta sensibilidad y especificidad al demostrar en una primera fase las reas
hiperecogenicas en la sustancia blanca, que en ocasiones son transitorias y carecen de
valor. Sin embargo, su persistencia ms all de una semana y su posterior quistificacin
traducen indefectiblemente un mayor compromiso de la sustancia blanca e implican un
peor pronstico. La RM craneana tambin ofrece mucha informacin: sin embargo la
ecografa es suficiente para el manejo en las primeras semanas de vida.
2. Infarto hemorrgico periventricular: representa un infarto venoso como resultado de la
obstruccin de las venas terminales. Adems, puede coexistir las lesiones isqumicas. Las
manifestaciones sern motoras focales, con mayor compromiso cognitivo y epilepsia en
ocasiones rebelde. Se asocia con frecuencia con hemorragia intraventricular y suele ser
unilateral.
3. Necrosis neuronal selectiva: las lesiones predominan en el tlamo y el tronco cerebral y
son difciles de identificar en la primera etapa. Sin embrago, las manifestaciones clnicas
son muy espectaculares, con disminucin del nivel de conciencia, convulsiones y signos de
disfuncin del tronco. Las secuelas son tambin muy importantes, con afectacin motora y
cognitiva, microcefalia, epilepsia y afectacin sensorial.
Por su parte en el recin nacido de termino, la distribucin de las lesiones es distinta y
predominan la necrosis neuronal selectiva, el estado marmreo de los ganglios basales y el
tlamo, la necrosis cerebral para sagital y la isquemia cerebral focal.
Necrosis neuronal selectiva: es el hallazgo ms comn en la encefalopata hipxica - isqumica
neonatal. Los cambios iniciales en las neuronas son la vacuolizacin citoplsmica causada por
el edema mitocondrial que a los 5 a 30 minutos despus del comienzo de la hipoxia. En los das
posteriores es seguida por la necrosis celular, aparicin de microgla e hipertrofia de los
astrocitos con cavitacin, en especial en la corteza por la accin de los macrfagos. Las
lesiones pueden aparecer en diferentes localizaciones:
- Neocorteza: necrosis masiva, sin disminucin significativa del numero celular, picnosis y
vacuolizacin posterior.
- Corteza cerebelosa: cariorrexis en las clulas de Purkinje y, en ocasiones, alteraciones del
ncleo dentado.
- Diencfalo: necrosis neuronal del tlamo, hipotlamo y cuerpo geniculado lateral.
- Ganglios basales: cromatolsis, desintegracin citoplasmtica y desaparicin celular global
en el ncleo caudado, putamen y globo plido.
- Tronco cerebral: ncleos de los pares craneales, oculomotores, coclear, trigmino y facial;
sustancia negra y formacin reticular.
- Medula: ncleo dorsal de los pares craneales bajos.
- Necrosis neuronal de la porcin pontosubicular del hipocampo, frecuente en le prematuro
y probablemente relacionada con la hiperoxia consecutiva al tratamiento.
Las lesiones neuropatolgicas crnicas estn representadas por disminucin de las neuronas
con astrocitosis, hipermineralizacin y, en ocasiones, ulegiria.
Las manifestaciones clnicas en las primeras fases pasan por la disminucin del nivel de
conciencia, especialmente convulsiones y alteraciones del tono muscular y de los pares
craneales. Las secuelas de estas lesiones se traducen en retraso mental, epilepsia, parlisis
cerebral, dficit bulbar (succin, deglucin), entre otras. Hasta el presente no es posible hacer
una correlacin exacta entre la extensin de la necrosis neuronal y las manifestaciones
clnicas. Los hallazgos en la ecografa, la TC y la RM craneanas en la necrosis neuronal selectiva
son difciles de precisar con exactitud y, menos an para dar un pronstico; adems, no existe
un marcador especifico del dao neuronal.
El estado marmreo de los ganglios basales se caracteriza por necrosis neuronal de los
ganglios basales, en especial el ncleo caudado, el putamen y el globo plido, con reduccin
posterior del nmero de neuronas, gliosis e hipermielinizacin. La ecografa craneana la TC y
en especial la RM permiten la identificacin precoz de estas lesiones. La expresin clnica
neonatal de esta lesin an no ha sido bien definida; sin embargo, las secuelas tardas son
graves, con manifestaciones extrapiramidales y, con frecuencia, cognitivas.
Necrosis cerebral parasagital: la encefalopata hipoxico- isqumica en el recin nacido puede
manifestarse con necrosis de la corteza cerebral de la sustancia blanca subcortical en
territorios vasculares limtrofes entre la circulacin anterior, media y posterior y con una
distribucin caracterstica: parasagital y superomedial de las circunvoluciones cerebrales. Se
trata de una lesin bilateral, casi siempre simtrica, aunque puede ser mayor en uno de los
hemisferios y suele comprometer ms las reas posteriores (parietooccipital).
Las lesiones del sistema nervioso central se expresan por atrofia cortical, gliosis y ulegiria.
Ocupan zonas irrigadas por arterias mayores, lo que hace presuponer su origen en la
hipotensin sistmica. En el periodo neonatal las manifestaciones son poco especificas; sin
embargo, con el tiempo se instaura una afectacin motora e importantes dficits del lenguaje
y visuales. Las lesiones no se detectan por ecografa, pero si por RM craneana.
Isquemia cerebral focal: en la fase aguda, estas lesiones debidas a oclusiones arteriales o
venosas son macroscpicas y microscpicamente similares a las del adulto. Sin embargo, las
hemorragias dentro de las lesiones isqumicas son ms comunes en los recin nacidos, tal vez
por la rpida lisis de los trombos por fibrinolticos circulares. Las reas ms afectadas son las
irrigadas por la arteria cerebral media. La causa ms frecuente de estas oclusiones arteriales
son mbolos con sepsis y coagulacin intravascular diseminada.
La lesin anatomopatolgica crnica se presenta como un rea de destruccin qustica focal
con dilatacin del ventrculo lateral o bien con varias reas de destruccin (encefalomalacia
multiqustica). Puede transformarse en porencefalia si existe comunicacin entre el quiste y el
ventrculo lateral. Durante el periodo neonatal las manifestaciones clnicas ms llamativas de
esta lesin son la inestabilidad cardiovascular y las convulsiones focales. En los supervivientes,
las secuelas se manifiestan por retraso del desarrollo, hemiparesia, epilepsia e hipodensidades
en la TC/RM, en reas de distribucin vascular. En raras ocasiones, se produce en efecto de
masa por un mecanismo valvular que puede requerir intervencin.
DIAGNOSTICO
Se basa fundamentalmente en la historia clnica perinatal, el examen neurolgico del recin
nacido, los estudios de laboratorio y del LCR, el EEG, la ecografa craneana transfontanelar, la
TC o la RM e incluso mejor mediante RM (que permite evidenciar el pico de lactato o la
disminucin del N- acetil aspartato), potenciales evocados corticales y la monitorizacin de la
presin intracraneana.
Historia clnica perinatal
Se deben valorar en especial los factores maternos(diabetes, toxemia) y
uteroplacentarios(insuficiencia), el estado de bienestar fetal, el trabajo de parto, la
monitorizacin fetal continua, el pH fetal, la presencia de meconio ene el lquido amnitico, el
aspecto de la placenta y el ndice de Apgar a los 15 minutos. Entre los datos de historia clnica
perinatal son de suma importancia algunos parmetros:
Frecuencia cardiaca fetal: refleja el balance de los sistemas fisiolgicos de control. Antes del
nacimiento, o en estado de reposo, el corazn fetal se mantiene dentro de lmites estrechos
debido a la interaccin de reflejos cardioestimuladores (simptico) y cardioinhibidores
(parasimptico), bajo la apariencia de variabilidad de la lnea de base (oscilaciones o
irregularidades superpuestas a la lnea de base de la frecuencia cardiaca fetal. La variabilidad
de la lnea de base( oscilaciones o irregularidades superpuestas a la lnea de base de la
frecuencia cardiaca fetal. La variabilidad de la lnea de base en un reflejo de la aptitud del feto
para soportar una situacin de estrs. Una agresin externa puede romper este equilibrio y se
producen aceleraciones o desaceleraciones peridicas de la frecuencia cardiaca fetal que se
clasifican basndose en la valoracin de la uniformidad de los trazados de la onda de cada
desaceleracin y de su conjunto, as como en la relacin temporal entre la desaceleracin y la
contraccin uterina:
a. Desaceleraciones uniformes, que pueden ser precoces o tardas, de acuerdo con la
relacin temporal que existe entre el inicio de la desaceleracin y el de la contraccin
asociada. Son las tardas o Dips II las que interesan especialmente para el diagnstico de
asfixia intrauterina.
b. Desaceleraciones variables o no uniformes, causadas por la compresin de los vasos
umbilicales. Cuando las contracciones uterinas con bradicardia fetal(Dips II) llegan a 45%
del total, se puede presuponer que existe una lesin fetal y la posibilidad de un recin
nacido deprimido.
Acidosis fetal: en ausencia materna. Se determina el pH en sangre del cuero cabelludo del feto
o de la arteria umbilical. El valor considerado normal est por encima de 7.10.
Prueba de Apgar al minuto y a los cinco minutos: el ndice al primer minuto indica necesidad
de reanimacin inmediata; a los cinco minutos esta en relacin con l morbimortalidad fetal.
Valores inferiores a 5 indican sufrimiento asfctico fetal una vez descartada la sedacin
materna.
La experiencia con el ndice de Apgar ha demostrado que algunos signos son ms sensibles
que otros. Por ejemplo, el mal color refleja bajo contenido de oxigeno (hipoxemia) y/o
perfusin perifrica. El esfuerzo respiratorio, el tono muscular, la frecuencia cardiaca y la
actividad refleja son los signos ms sensibles en orden de importancia.
Lquido amnitico meconial: siempre se lo debe examinar e indicar cuando est teido si el
meconio es espeso o claro; si e espeso, puede traducir sufrimiento fetal crnico.
Examen neurolgico neonatal
Con especial atencin despus de las 48 horas de vida y repetidas veces en el dia, con un
seguimiento minuciosos durante el periodo neonatal, fundamentalmente para elaborar el
pronstico. Se debe tener en cuenta la medicacin sedante que pueda haber recibido el nio o
la madre. Se puede establecer el grado de afectacin neurolgica segn los estadios de Sarnat,
que en nuestra experiencia, y para muchos autores, sigue siendo el parmetro que mejor
aproxima el pronstico.
Datos de laboratorio
Se puede evidenciar anomalas bioqumicas, como hipoglucemia, hipocalcemia, hiponatremia,
hiperamonemia, acidosis metablica e hiperlactatemia. El estudio del lquido cefalorraqudeo
permitir el reconocimiento de procesos hemorrgicos y spticos, evaluando la citoquimia, la
hiperlactatorraquia o hipoglucorraquia, a la vez que es til para descartar otras patologas que
pueden remedar el cuadro clnico.
No existe un marcador especfico de dao neuronal sin embargo, otros parmetros, como la
endolasa neuroespecifica, las isoenzimas cerebrales de la creatinasa, la protena S-1oo y la
lactodeshidrogenasa, entre otros, en algunos casos pueden tener utilidad. Con frecuencia se
constata compromiso heptico, renal o cardiaco que traduce la afectacin multisistmica en
las formas ms graves de la agresin.
Video EEG-Poligrafa
El registro EEG permite evaluar el grado de afectacin en la encefalopata hipoxico-isqumica,
sobre todo en el recin nacido de termino, al tiempo que puede ofrecer un pronstico
funcional. Es posible obtener registros video-poligrficos prolongados de varias horas de
duracin. Se valorara la organizacin bioelctrica cerebral para la edad gestacional, la
amplitud, frecuencia y distribucin de los ritmos, y la calidad de los diferentes estadios de
vigilia-sueo. La presencia de patrones electroencefalgraficos anormales como las puntas
rolndicas positivas en los prematuros: el trazado paroxstico arreactivo, a diferencia del
trazado alternante fisiolgico; las crisis convulsivas elctricas, con correlacin clnica o no,
las apneas y el registro isoelctrico, son hallazgos de gran utilidad para el tratamiento y muy
especialmente para orientar el pronstico. Sern de pronostico desfavorable los registros que,
siendo al comienzo lentos, luego asincrnicos, pierden su organizacin y toman el aspecto de
trazado paroxstico arreactivo, para llegar al trazado isoelctrico. Si el registro tiende, por el
contrario, a normalizarse en los primeros 10 das, traducir un pronstico ms favorable.
Flujo sanguneo cerebral en el recin nacido
En general, se trata de estudios experimentales cuyo conocimiento ha permitido progresar en
el manejo de esta patologa. Se han empleado para su estudio dos mtodos: a) clearance de
xenn, mediante la inyeccin intraarterial de esta sustancia radiactiva y medido por un
detector de escintilacin lineal ubicado en la regin temporofrontal homolateral; b) oclusin
yugular pletismografica(mtodo semicuantitativo), que, como no es invasivo, se utiliza con
ms frecuencia y permite observar en el recin nacido de termino un descenso del flujo
sanguneo cerebral en las tres primeras horas, para estabilizarse a continuacin. En su
regulacin intervienen la PCO2 arterial y el pH perivascular. Tambin ofrecen informacin
sobre el flujo sanguneo cerebral otras tcnicas an en fase de investigacin, como el SPECT, la
PET, el eco-Doppler transcraneano y la espectroscopia cercana al infrarrojo.
Las investigaciones del flujo cerebral en recin nacidos con asfixia perinatal muestran que este
es ms bajo que en un adulto y tiene estrecha vinculacin con la presin arterial: para 60-65
mmHg el flujo fue de 40 ml/min/100g, mientras que en el adulto fue de 64ml/min/100g.
Adems existe una autorregulacin vascular del flujo, cuyo mecanismo interno no se conoce
por completo.
Estas observaciones muestran que las cadas de la presin arterial produce un descenso
importante del flujo cerebral con el consiguiente dao cerebral, sobre todo en la regin
parasagital, en el recin nacido de termino, y en la sustancia blanca periventricular en el de
pretermino. Se estima como cifra critica el flujo en el recin nacido menor de 20 ml/min/100g.
en el recin nacido pretermino es de 20 ml/min/100g y en el recin nacido de termino es de
30-40 ml/min/100g.
Ecografa cerebral transfontanelar
es una tcnica de ultrasonidos, fcilmente asequible, que permite identificar a travs de la
fontanela, en la encefalopata hipoxico-isqumica, las siguientes anomalas: a) Leucomalasia
periventricular, lo cual es difcil en las primeras etapas; sin embargo, ya pueden detectarse
hiperecogenicidades en la sustancia blanca periventricular que puedan desaparecer o, en
ocasiones, quistificarse. Las secuelas de este proceso inicial, que aparecen alrededor de los
dos primeros meses, se traducen en quistes periventriculares, porencefalia o dilatacin
ventricular de bordes irregulares que tambin pueden evidenciarse por ecografa en etapas
ms avanzadas. La lesin cerebral hipoxico-isqumica se puede manifestar por reas de
aumento de seal parenquimatosa con desaparicin de los surcos corticales, con lesiones en
los ganglios basales e imgenes de hiperecogenicidad y posterior quistificacin o incluso con
hemorragia subependimaria, intraventricular, parenquimatosa y la deteccin de imgenes
hiperecogenicas en la ecografa. El eco-Doppler permite en ocasiones conocer mejor la
fisiopatologa de la lesin y orientar el tratamiento y el pronstico. El examen ecogrfico
permite identificar lesiones frecuentes del gran prematuro, como la hemorragia
intraventricular y la LPV; de Vries considera la ecografa craneana transfontanelar como el
mtodo de eleccin para el RN prematuro mientras que la RM es ms precisa en la
identificacin de lesiones, sobre todo en el caso de la encefalopata hipoxico - isqumica; sin
embargo, otros autores tienen una opinin diferente. Diferentes estudios correlacionan los
tipos y grados de lesiones intracerebrales detectados por la ecografa transfontanelar, con la
evolucin neurolgica posterior. En relacin con las ecografas practicadas al recin nacido de
muy bajo peso al nacer, la que mejor predeca la aparicin de secuelas era la practicada a las
40 semanas de edad posconcepcional. La sensibilidad y la especificidad de la ecografa
craneana disminuyen rpidamente con la edad y a partir de los 12 meses su uso se restringe a
valorar el tamao ventricular.
Tomografa computarizada. Resonancia magntica
Constituyen en la actualidad los mtodos de evaluacin y diagnostico teraputico ms valiosos
del sndrome hipoxico-isqumico, junto con la ecografa craneana transfontanelar. La TC
ofrece la misma informacin que la ecografa, pero es superior en la demostracin de las
calcificaciones intracraneanas y del edema cerebral y en la visualizacin de las lesiones
perifricas. Por el contrario la ecografa ofrece mayor informacin en la leucomalacia
periventricular. En el recin nacido de termino, la informacin que proporciona la TC es algo
superior a la de la ecografa; sin embargo, tiene los inconvenientes que ya han sido analizados
en otro captulo.
Si bien la RM tiene mucha mayor sensibilidad y especificidad que las otras tcnicas de
neuroimagenes, no siempre esta asequible en una unidad de recin nacidos y para un paciente
hemodinamicamente muy inestable. Permite la demostracin de casi todas las lesiones
neuropatolgicas propias de la encefalopata hipoxico-isqumica, incluidas situaciones muy
especiales que no se visualizan de otro modo, como la necrosis laminar cortical o del
hipocampo o las lesiones del tronco cerebral. En el prematuro, sirve para identificar la
leucomalacia periventricular expresada por disminucin de la densidad en las reas
frontooccipitales presentes muy precozmente y durante meses, hemorragias
intraventriculares e hidrocefalia. Pone en evidencia los tres patrones lesinales de la
encefalopata hipoxico-isqumica: lesiones de la sustancia blanca periventricular, lesiones de
los ganglios basales o del tlamo (posterolateral del putamen y ventroalteral del tlamo) y
encefalomalacia multiqustica. La distribucin lesional suele ser bilateral y ms o menos
simtrica.
En el recin nacido de termino tambin detectar leucomalacia periventricular; lesiones
isqumicas focales y multifocales; infartos isqumicos/hemorrgicos; lesin parasagital;
hemorragias subependmarias, intraventriculares y parenquimatosas o necrosis focal a
cualquier nivel.
Cabe sealar el inters de la RM espectroscpica que ofrece informacin sobre el
metabolismo oxidativo cerebral y permite detectar la elevacin de la lactato/colina y la
disminucin dl NAA, que sealan un grave compromiso neuronal. Otras aplicaciones de la RM,
como la difusin o incluso la tractografa, pueden ayudar a conocer mejor el alcance d la
agresin y el compromiso de reas vecinas.
Potenciales evocados corticales
Brindan informacin especialmente en la necrosis neuronal selectiva: los visuales (rea
calcarina y cuerpo geniculado lateral), los auditivos (tubrculo cuadrigemino inferior y ncleo
coclear y del compromiso del tronco cerebral). Sin embargo, su aplicacin en esta patologa es
escasa y se limitan a constatar e dao cortical occipital y en el tronco cerebral, as como su
evolutividad.
Monitorizacin de la presin intracraneana
Tiene su indicacin en los recin nacidos con hemorragia intraventricular y posterior
hidrocefalia; permite conocer la presin de perfusin cerebral y es til para su diagnstico,
tratamiento y pronostico.
Centellograma isotpico
El uso de isotopos radioactivos como mtodo de diagnstico en patologa cerebral en el recin
nacido es excepcional y poco empleado en nuestro medio. OBrien demostr su significativo
valor diagnostico en e sndrome hipoxico-isqumico neonatal. La mayor captacin del material
radiactivo difuso evoca necrosis neuronal selectiva; si se localiza en la regin parietooccipital
traduce isquemia parasagital; cuando aparece en el territorio de la arteria cerebral media
evidencia lesiones focales y en reas periventriculares, leucomalacia periventricular. Tambin
puede tener utilidad en el estudio del estado marmreo de los ganglios basales; sin embargo,
la informacin que ofrece la ecografa, la TC, la RM es muy superior, la tcnica es ms
asequible y, a su vez, se dispone de mayor experiencia, por lo que esta exploracin ha pasado
a un segundo trmino.
TRATAMIENTO
La medida ms eficaz para el sndrome hipoxico-isqumico es la prevencin. Un seguimiento
riguroso del embarazo, la monitorizacin fetal con el registro contino de la frecuencia
cardiaca y de la presin intraamniotica y la determinacin del pH de la sangre fetal (cuero
cabelludo y arteria umbilical) permitirn la deteccin y posterior utilizacin de medidas para
evitar o reducir la hipoxia-isquemia.
La reanimacin en la sala de partos y la atencin del recin nacido n unidades de terapia
intensiva permiten la asistencia y el control adecuado, sobre todo de la ventilacin y el
correcto ajuste de los gases en sangre, evitando la hiperoxia con sus efectos ya mencionados
sobre el flujo cerebral y las arterias retinianas. Evitar la hipercapnia por sus graves
consecuencias al favorecer la acidosis, isquemia y hemorragia es otro de los objetivos
prioritarios.
En el recin nacido con EHI es necesario mantener la ventilacin y la perfusin cerebral
adecuados, eliminando rpidamente la situacin de hipoxia-isquemia con la instauracin de
una oxigenacin suficiente y el mantenimiento de una buena perfusin que ponga fin a la
isquemia cerebral. Se ha comprobado que los episodios apneicos que se acompaan por
bradicardia reducen la velocidad del flujo sanguneo cerebral e incrementan el riesgo de
lesiones en la sustancia blanca periventricular. El nivel de hematocrito debe ser satisfactorio
para mantener la capacidad adecuada de transporte de oxgeno. Si el hematocrito esta
aumentado, se debe realizar una sangra para reducir la hiperviscocidad y facilitar la
oxigenacin. El nivel adecuado de glucemia en el momento del accidente HI es importante;
por ello se recomienda no sobrepasar los lmites normales. Si bien la hiperglucemia puede
provocar un aumento del cido lctico como consecuencia de la lesin tisular, la
hipoglucemia puede dar lugar a alteraciones neurolgicas ms o menos graves, sobre todo a
nivel occipital. Se deben tratar la hipocalcemia y los dems trastornos hidroelectrolticos que
pueden acompaar la hipoxia-isquemia.
Para no aumentar el edema cerebral se debe evitar la sobrecarga de lquidos en los recin
nacidos asfcticos. No existe una clara evidencia de la eficacia de la dexametasona en la asfixia
neonatal, ni de los tratamientos antiedema, como los agentes hiperosmolares o la
hiperventilacin, ya que al producir hipocapnia pueden provocar una reduccin del flujo
sanguneo cerebral.
En la EHI de los nios de trmino son muy frecuentes las crisis convulsivas que pueden alterar
la ventilacin y aumentar la presin arterial sistmica, con lo que aumenta la perfusin
cerebral como consecuencia de la alteracin de los mecanismos de autorregulacin. Estas
anomalas pueden causar hemorragias intraventriculares o infartos hemorrgicos que agravan
las lesiones cerebrales existentes. Por otro lado, est demostrado que las manifestaciones
criticas provocan un descenso de los niveles de protenas, de colesterol y de cido
desoxirribonucleico. Cuando las crisis son duraderas, se agotan las reservas de glucosa y los
compuestos fosfatados de alta energa cerebral, y se produce una acumulacin de
aminocidos excitotxicos. Para su tratamiento se utiliza fenobarbital y el protocolo que se
presenta en otro apartado de este captulo.
Las ventajas del hipotermia ceflica selectiva moderada, en combinacin con una hipotermia
sistmica media en los recin nacidos de termino tras la asfixia perinatal, en un intento de
reducir en forma rpida la temperatura del cerebro, pueden ser notables; sin embargo, estn
an en fases preliminares. Tambin se postula la hipotermia sistmica para la proteccin
neuronal, con evidencia de disminucin de la seal lesional en la sustancia blanca. Otras
medidas propuestas para evitar el dao neuronal son el empleo de barbitricos en dosis altas,
los antagonistas de los receptores del glutamato, los intercambiadores de radicales libres, el
magnesio y los neuroprotectores; sin embargo, su eficacia est parcialmente demostrada en
estudios experimentales y en series cortas de pacientes. Son tambin prioritarios el
diagnostico precoz y el tratamiento adecuado de la insuficiencia miocrdica y renal,
complicaciones frecuentes en estos nios y que pueden agravar las manifestaciones
neurolgicas.
PRONOSTICO
Determinar con seguridad el pronstico del sndrome hipoxico-isqumico en cada recin
nacido es difcil. Las secuelas de la encefalopata hipoxico-isqumica pueden ser muy variadas
o limitarse a manifestaciones motoras, cognitivas, sensoriales, epilpticas o
comportamentales e incluso aparecer muy tardamente.
Se deber considerar el grado de sufrimiento fetal prenatal y perinatal, utilizando para ello los
datos analizados. Al tener en cuenta en ndice de Apgar, a pesar de su variabilidad
dependiente de la experiencia de cada observador, la diferencia real pronostica de cada tem
evaluado permite una orientacin pronostica. En general se acepta que en los recin nacidos
con Apgar menor de 5 a los 5 minutos el pronstico es muy reservado, como lo demostr el
proyecto Colaborativo Perinatal, extendiendo a 20 minutos la evaluacin del ndice de Apgar,
tomando como base 0-3; as, el 87% de los nios que a los 20 minutos tuvieron 3 de Apgar
fallecieron en el primer ao y el 36% de los sobrevivientes tuvieron parlisis cerebral.
La intensidad y la duracin de la sintomatologa clnica tambin tienen valor pronstico, en
especial las convulsiones y el coma. En nuestra experiencia, al igual que el de otros autores, si
el sndrome neurolgico desaparece antes de los 10 das, el pronstico es mucho mejor.
Tambin se puede aproximar el pronstico en funcin de las manifestaciones clnicas. En el
estadio I de Sarnat el riesgo de secuelas es muy bajo, en el estadio II oscila entre 20-40% y en
el estadio III puede llegar al 100%. Sin embargo, cuando se efecta un seguimiento a largo
plazo y con estudios neurocognitivos se detectan muchas anomalas que de otro modo
pueden pasar inadvertidas y que limitan los aprendizajes. Se conoce, adems, que la presencia
de convulsiones precoces y de difcil control incrementa enormemente el riesgo de secuelas.
Por el contrario, algunos datos permiten ofrecer un mejor pronstico, como el examen
neurolgico, el registro EEG o las neuroimagenes normales al alta de la unidad.
En todo caso, se trata de recin nacidos de riesgo neurolgico, que deben ser controlados
estrechamente mediante un programa de seguimiento hasta los 6-7 aos, con intervencin
precoz ante la deteccin de manifestaciones neurolgicas.