Curso de ventilao Mecnica Invasiva e no Invasiva:

Abordagem Mdica
e
Fisioteraputica

Ft. Rita de Cssia de Santa Brbara
Coordenadora do Servio de Fisioterapia da Clinica Multiperfil
Novembro/2013


Controles do ventilador


Modo ventilatrio
Escolha do parmetro
independente
Determinao do
Parmetro dependente
Presso
Volume














E o conjunto.......!!!!!!!!?????
INTERAES
Ento: Ventilao Mecnica...
Melhorar as trocas gasosas;

Reverter a hipoxemia;

Atenuar a acidose respiratria aguda;

Atenuar a dificuldade respiratria;

Diminuir o consumo de oxignio relacionado respirao;

Reverter a fadiga muscular respiratria.



PARMETROS PARA INCIO




MODALIDADES VENTILATRIAS
Quanto a Participao do Paciente:

Controlada: Nenhuma participao do Paciente.


Nesta modalidade recomendvel o paciente estar
sedado e/ou curarizado.
Quanto a Participao do Paciente:

Assisto / Controlada:

O paciente j
tem uma participao no incio da fase inspiratria
determinando quando iniciar atravs de um ligeiro
esforo inspiratrio.

Quanto a Participao do Paciente

SIMV (Espontnea / assistida):

Ciclos ventilatrios so divididos:

Paciente (espontneo)
Ventilador(controlada/assistida).

Durante a fase espontnea, o paciente tem
que vencer a resistncia do circuito do ventilador.
Quanto a Participao do Paciente

PSV (Espontnea / assistida):

O paciente participa durante toda a fase inspiratria tendo
total controle sobre:
FR

Volume

Fluxo

Ventilao com Volume Controlado


Modo Controlado


VCV
Ventilao Controlada por Volume
Modo Controlado

Neste modo, fixa-se:

FR
VC
Fluxo.

O volume corrente pr-estabelecido liberado
de acordo com a velocidade determinada pelo Fluxo.

Ventilao com Volume Controlado


Modo Assisto Controlado


VCV
Ventilao com Volume Controlado
Modo Assisto-Controlado

FR esforo inspiratrio do paciente.
Fixo:
Vc
fluxo.
Esforo inspiratrio (sensibilidade atingida insuficiente):

Ciclos ventilatrios de acordo com a FR mnima indicada
pelo operador da ventilao Mecnica.


Ventilao Controlada por Presso


Modo Controlado


PCV
Ventilao Controlada por Presso
Modo Controlado

Neste modo fixa-se:
FR, o Tempo Inspiratrio ou a relao Ti/Te;
limite depresso inspiratria.

Volume corrente:
Presso inspiratria pr-estabelecida;
condies de impedncia do sistema respiratrio;
Tempo inspiratrio estabelecido.

Ventilao Controlada por Presso


Modo Assisto Controlado


PCV
Ventilao Controlada por Presso
Modo Assisto-Controlado

Os ciclos ocorrem conforme o esforo do paciente,
pois este dever ultrapassar a sensibilidade.

A garantia do volume corrente, depende
do seu esforo na ventilao mecnica.
Ventilao Mandatria Intermitente


O disparo dos ciclos mandatrios ocorre em sincronia
com presso negativa ou fluxo positivo realizado pelo
paciente.


Ventilao Mandatria Intermitente Sincronizada
SIMV.
SIMV Volume

Fixa-se:
FR,
Vc,
Fluxo insp.
Sensibilidade.

Os ciclos mandatrios ocorrem na janela de tempo pr-
determinada (SIMV).

Se houver uma APNIA, o prximo ciclo ser
disparado por tempo at que retornem as incurses inspiratrias
do paciente.
SIMV Presso

Semelhante ao modo anterior, o que difere
so os parmetros definidos pelo operador:

FR;

Tempo Insp. ou a relaoI:E e o limite de presso
inspiratria;

Sensibilidade.

Ventilao com Presso de Suporte



P S V
Ventilao com Presso de Suporte PSV
Modo de VM espontneo.

O ventilador:
ASSISTE ventilao atravs dos parmetros ajustados.
Presso Positiva na Inspirao.
Normalmente 25% do pico de fluxo inspiratrio.

O paciente controla:
FR,
Tempo Inspiratrio
Volume Inspirado.

O volume corrente depende do esforo inspiratrio, da PS e da
mecnica do sistema respiratrio.

Desvantagem: Este modo funciona apenas quando paciente
apresenta drive respiratrio.




MODOS CONVENCIONAIS
NO INVASIVOS



CPAP

Bi-level

RPPI

C P A P


Presso Positiva Contnua nas Vias Areas


CARACTERSTICA:


Consiste na aplicao de uma presso positiva contnua
durante todo o ciclo respiratrio.

C P A P
Ventilao espontnea NO assistida pelo
Ventilador.

Fornece pressurizao contnua tanto na
inspirao quanto na expirao.

O volume corrente depende do esforo inspiratrio do
Paciente.
Condies mecnicas do pulmo e caixa torcica.



CRIANAS E NEONATAIS


Administrao
Paciente : Mscara


Administrao: PRONGAS NASAIS

Aplicaes do CPAP



Doenas com tendncias atelectasiantes:

SDRA;

SAM;

APNIA DA PREMATURIDADE E DO SONO;

Ps-operatrio: toracotomia, (PCA), DESMAME.
Indicaes Gerais do CPAP



PaO2 abaixo de 50 mmHg em FIO2 de 0,5- 0,6;


Edema Pulmonar;


Apnia recorrente.

Desmame do CPAP
Fio2 reduzido de 3% a 5% periodicamente se PAO2
normal at Fio2 0,40;


Presso reduzida de 2 cmh20 a cada 2 a 4 horas;



Observaes: Apnias da Prematuridade !!!!!!!!!

Complicaes
Pneumotrax;

Obstrues nasais por secrees;

Eroso ou necrose no septo nasal;

Distenso abdominal por entrada de ar;

Perda de presso quando o RN abre a boca.



Ventilao com presso positiva
interfaces no invasivas
Crit Care Med 2002 Vol 30, N 3
Aspectos tcnicos
Interfaces

No existe evidncia
para recomendao da
mscara oronasal ao
invs da nasal.
Mscara Nasal
Mais confortvel
No usada na IRpA
Resistncia das narinas
Escape de ar pela boca
Mscara Oronasal (Facial)
Mais utilizadas na IRpA
Permitem maior volume corrente
Difcil monitorar aspirao

Mscaras com orifcio de
exalao permitem menor
reinalao de CO2.
Interfaces
Mscara Facial Total
Maior conforto; menos leso de pele
Permite maior presso inspiratria


Capacete
No tem contato com a face evitando leso de pele e irritao
nos olhos
Possibilita fala, leitura e deglutio
Maior espao-morto
Maior Complacncia
Rudo interno intenso

Equipamentos
Teoricamente qualquer ventilador ou modo que permita no
vazamento;
Circuito nico para inspirao e expirao;
Circuito com orifcio terminal que permite vazamento
constante para eliminao do CO2 na expirao;

Contra-indicaes

Parada cardiorrespiratria;

Necessidade de suporte ventilatrio contnuo;

Diminuio da conscincia* (glasgow < 10), sonolncia,
agitao, confuso ou recusa do paciente;

Instabilidade hemodinmica (uso de DVA), choque (PAs <
90 mmHg);

Infarto agudo do miocrdio, arritmias complexas;

Tosse ineficaz ou incapacidade de deglutio;

Obstruo de via area superior ou trauma de face;

Ps-operatrio recente de cirurgia de face, via area
superior ou esfago;
Sangramento digestivo alto ou via area;

Distenso abdominal, nuseas ou vmitos alto risco de
aspirao.

CONTROVERSO: Cirurgia gstrica e Gravidez


Indicaes
Enfoque: reduo na mortalidade e taxas de intubao

DPOC exacerbado grave
Asma
EAP
IRpA hipoxmica
Cuidados paliativos
Ps-operatrio imediato
Desmame e aps falha de extubao

Consenso Brasileiro de VM J Bras Pneumol. 2007
Monitorizao
A reavaliao deve ser constante;
Melhora no pH e PaCO2 aps 30 minutos a 2 horas de
VNI so preditores de sucesso;

Critrios de falha
Ausncia de melhora do pH ou PaCO2;
Piora da encefalopatia ou agitao;
Incapacidade para mobilizar secreo;
Instabilidade hemodinmica;
Queda de saturao;
No adaptao s interfaces.
DPOC exacerbado
Tratamento de primeira linha principalmente em casos
graves (acidose respiratria e hipercapnia);
Reduz IOT e mortalidade;

No h estudos suficientes para os casos leves.

Melhora fisiolgica
Diminui FR;
Aumenta volume corrente;
Aumenta PaO2 e Diminui PaCO2.
Crise de Asma
Usado na exacerbao aguda e grave
30 pacientes com agudizao de asma
15 pacientes VNI por 3h
15 pacientes Placebo (mscara com
presso no teraputica)
Resultados:
Aumento de 50% no VEF1 (20% x 80%)
Diminuio da necessidade de internao
(18% x 63%)

Rowe Brian e Wedzicha, Cochrane 2005
Consenso Brasileiro de VM J Bras Pneumol. 2007
Chest. 2003;123(4):1018
B
Edema Agudo de Pulmo
Reduz IOT
Melhora parmetros clnicos e respiratrios
Dispnia,Edema Agudo de Pulmo;
Hipercapnia;
Acidose;
FC;
Reverso: Por presso positiva.

Impacto na mortalidade incerto
CPAP x BIPAP
Tendncia a melhor eficcia do CPAP

A
B
Consenso Brasileiro de VM J Bras Pneumol. 2007
Insuficincia respiratria hipoxmica
Pode ser benfica:
Tem benefcios dependendo da causa
Uso cauteloso, sob monitorizao intensiva
Pneumonia
Benfico se houver habilidade em eliminar secreo
Diminui mortalidade e IOT
SDRA
Estudos observacionais sugerem benefcios
Vis de seleo (pacientes menos graves)
Imunossupresso
Melhora da oxigenao
Reduz IOT e mortalidade reduz infeco nosocomial
Ps-resseco pulmonar, cirurgias torcicas e abdominais
Reduz IOT e mortalidade

B
D
UpToDate 2008
Consenso Brasileiro de VM J Bras Pneumol. 2007
Cuidados Paliativos
Usar se causa da IRA for potencialmente reversvel e no
evoluo da doena de base.

Estudos envolvem principalmente pacientes que
recusam IOT.

Benefcio associado a DPOC exacerbado e EAP
cardiognico.
B
Consenso Brasileiro de VM J Bras Pneumol. 2007
Ps - extubao
Parece benfico se precoce:
Pode ser utilizada em paciente com repetidas falhas no
teste de respirao espontnea;


No deve ser utilizada como mtodo de resgate na IRA
retarda a reintubao.

B
A
Consenso Brasileiro de VM J Bras Pneumol. 2007
BIPAP- bilevel positive airways pressure




Fornece uma presso inspiratria mais alta na inspirao (IPAP) e
uma presso expiratria mais baixa na expirao (EPAP);


O IPAP funciona como presso assistida, auxilia o esforo
ventilatrio e leva a melhoria da ventilao;


O EPAP ou PEEP a presso contra a qual o doente expira;
permite aumentar a CRF facilitando as trocas gasosas e a
oxigenao.
Local apropriado, com monitorizao, oximetria, sinais vitais;
Cama com 30 de inclinao;
Seleccionar interface;

Iniciar em IPAP 8-12 cmh20, EPAP 3 a 5 cmh20;
Aumento gradual de IPAP medida que tolerado, com melhoria da
dispneia, FR, vol. corrente, sincronia entre o doente e o ventilador;
Manter sat. O2>90%;
Verificar fugas, adaptar mscara;
Humidificador se necessrio;
Verificar o conforto do doente;

Monitorizar a gasimetria dentro de 1-2 horas.


Protocolo de incio de VNI
RPPI
RPPI: a manuteno da
presso positiva da via area
por toda a inspirao, com a
presso da via area
retornando a presso
atmosfrica durante a
expirao.


NOVAS MODALIDADES VENTILATRIAS
VENTILAO POR DISPARO NEURAL
(NAVA)
Modos Bsicos
+
Novos Mtodos

Diminuies da limitaes
Pouca evidncia
Eficcia e Segurana

VANTAGENS E DESVANTAGENS


Modos de Duplo Controle
Controle:
Uma ou mais variveis;

Feedback do volume corrente;

Podem garantir:
Volume corrente e ciclos controlados;

Duplo controle em um nico ciclo
VAPS (Volume-assured Pressure-Support)

Ciclo: Muda-se de controle a presso para controle a
volume no mesmo ciclo.
Ajustes: FR, Pico de fluxo, PEEP, Fio2, sensibilidade,
Vc. mnimo e P.S.
Disparo: Atinge a P.S (Presso controlada) Rpida
variao de Fluxo, gera: trabalho respiratrio.

O ventilador: calcula o volume corrente na inspirao.

Vantagens:
Reduo do trabalho respiratrio;
Manuteno do Volume minuto;
Volume corrente constante.

Desvantagens:
Elevao dos nveis de presso inspiratrias;
Aumento do tempo inspiratrio.

Duplo controle ciclo a ciclo
Ventilador:
P.S ou Presso controlada,
Aumenta ou diminui para manter o volume pr-estabelecido.

A) Duplo controle com base na Presso
(PRVC- Pressure-regulated volume-control):
Ciclada a tempo;
limitada a presso;
volume corrente como feedback.

Calculo de mecnica respiratria, cada ciclo h ajuste no limite
de presso (3 cmh20).


Vantagens:

Volume minuto e corrente constantes com controle de presso;
Reduz automaticamente o limite de presso;
Basea-se na mecnica do sistema respiratrio melhore ou no
esforo.

Desvantagens:

Cuidados com o volume corrente,
Presso pode se reduzir;
Pode reduzir o suporte ao paciente;
Pode reduzir a Presso mdia nas vias areas;
Reduo da oxigenao.

Duplo controle com base na Presso de Suporte
Modo espontneo do duplo controle:

Ciclada a fluxo
Ciclado a tempo

Ventilao:
limitada a presso;
Volume corrente como feedback para ajuste do limite de presso.

1 respirao com pico de presso limitada
Mensura-se o volume liberado
Calcula-se a complacncia total partir dos 3 prximos ciclos,
Presso inspiratria alcana 75% do Pico de presso inspiratria
Calculado para liberar o volume corrente mnimo.

Vantagens:
Desmame conforme o esforo do paciente aumente;
Melhora da mecnica respiratria.

Desvantagens:
Caso haja aumento de Presso e paciente obstrudos,
Ventilao Proporcional Assistida
Proportional-Assist Ventilation (PAV)

Aumenta ou diminui a presso nas vias areas
relacionadas ao esforos do paciente.

Determina:

PSV X Esforo do paciente (proporcional entre ventilador
e paciente).

Vantagens:

Esta relacionada ao drive;
Pode acompanhar as mudanas de esforo da mecnica
pulmonar;
Viabilidade no volume corrente com maior conforto em
relao a presso de suporte.

Desvantagens:

Necessita de respiraes espontneas;
Pouca experincias e pequena disponibilidade.

ATC- Compensao de Tubo
Compensao do tubo endotraqueal pela presso
traqueal calculada;
Melhora da sincronia paciente-ventilador;
Compensao de resistncia;

Coeficiente da resistncia do tubo X medida do fluxo,
presso proporcional.

Indica-se tipo da cnula e o tamanho e a compensao
(10-100%).

Vantagens:

Pode prevenir hiperinsuflao;
PEEPi;
Assincronia.

Desvantagens:

No h compensao total ( in vitro e in vitro).
Sem identificaes quando h secrees e dobras.

Ventilao por liberao de presso nas vias
areas
(airway Pressure-Release Ventilation (APRV)

Dois nveis de Presso:

Intervalos pr-definidos;
H alvio transitrio do limite superior para o inferior;
Volta-se a presso mais alta.

Semelhante ao BILEVEL????

Vantagens:

Produz melhora da troca gasosa e reduz o espao morto.

Desvantagens:

Volume corrente dependente da mecnica respiratria;
Tempo de liberao da Presso Esforo do Paciente;

NAVA (Controle Neural)
NAVA concept
Cateter
NAVA


Benefcios
e
Contra-indicaes

ESTRATGIAS AVANADAS DE SUPORTE
VENTILATRIO NA SDRA
RECRUTAMENTO ALVEOLAR



PRONA



VAF
Guidelines da Ventilao Mecnica

American College of Chest Physicians Conferncia
de Consenso 2003.

Guidelines para Ventilao Mecnica em SDRA.

Quando possvel, manter presso plat < 30 cm H2O.

Se necessrio, o volume corrente deve ser diminudo
para alcanar esse objectivo, permitindo aumentos da
pCO2.

PEEP - Benefcios

Aumenta a presso de distenso transpulmonar;

Desloca fludo alveolar para o interstcio;

Diminui as atelectasias;

Diminui o shunt direita-esquerda;

Melhora a oxigenao.

Ventilao controlada por Presso
(VCP)
Ciclado no tempo;


Utiliza onda quadrada at presso pr-estabelecida
seguida de fluxo em desacelerao;


Ventilao mais uniforme apesar de regies pulmonares
com resistncias diferentes.

Ventilao com relao I/E invertida

A relao inspirao-expirao invertida (I:E 2:1 a 3:1);


Constante tempo prolongada;


Presses de insuflao menores;

Ventilao de Alta Freqncia
Presso aumentada para manter >CRF:

Alta o suficiente para evitar colapso das reas menos
complacentes;
Baixa o suficiente para evitar distenso de reas mais
complacentes;
As oscilaes so sobrepostas para manter uma
constante;
Evita mudanas no volume cclico entre expanso e
retrao.

Ventilao de Alta Frequncia Oscilatria
PRA QUEM ??
Secundario a Ventilao Convencional em crianas at
20 kg;
Ventilao de Alta Freqncia Oscilatria em RN de 3 a 5
Kg;

Indicaes
Falha Ventilao Convencional;

Enfisema Intersticial;

Pneumotrax;

Fstula Bronco Pleural;

D. Membrana Hialina;

Hipertenso Pulmonar.


CONCLUSES DE ESTUDOS

Em doentes com doenas de base potencialmente
reversveis, que resultam em insuficincia respiratria
aguda e que no respondem ventilao convencional, a
ventilao de alta frequncia melhora as trocas gasosas
de modo rpido e sustentado.

O grau de perturbao da oxigenao e a sua melhoria
aps inicio do VAF, nas primeiras 6 horas, pode predizer
o resultado.
VENTILAO LQUIDA
PERFLUORCARBONO;

ALTA SOLUBILIDADE PARA O2 E CO2;

BAIXA TENSO SUPERFICIAL;

INERTE, INODORO E INCOLOR;

ELIMINADO POR EVAPORAO;

TOTAL OU PARCIAL.

PEEP Tradicional

PEEP Liquido Proporcional

Pre-enchimento Liquido

5 min apos enchimento

VENTILAO LIQUIDA
01 HORA DE ENCHIMENTO
Posio de Prona

Belda J et al. Eur Respir J 2007; 30:1143-1149

Outras complicaes, como deslocamento de
cateter venoso central e barotrauma devido a
intubao traqueal seletiva, so raras.








Gattinoni. Et.al, 2004

Mortalidade
Eficcia em diminuir a mortalidade ainda no foi
demonstrada.

Poucos trabalhos randomizados e prospectivos para
verificar o efeito da posio prona na sobrevida destes
pacientes.





Gattinoni et al, 2004

Indicao forte: Preconizao


A manobra deve ser utilizada
principalmente quando necessitamos de
altas fraes inspiradas de oxignio.

OBRIGADA !!!!
rita.barbara@multiperfil.co.ao