Arlindo Ugulino Netto FARMACOLOGIA MEDICINA P3 2008.

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MED RESUMOS 2012
NETTO, Arlindo Ugulino.
FARMACOLOGIA
ANESTSICOS
(Professora Edilene Bega)
Anestesi ol ogi a a especialidade mdica que estuda os meios possveis de proporcionar a ausncia ou alvio
da dor e/ou outras modalidades sensitivas ao paciente que necessita ser submetido a procedimentos mdicos, como
cirurgias ou exames diagnsticos, identificando e tratando eventuais alteraes das funes vitais.
A anestesia o procedimento mdico que tem por finalidade promover um bloqueio das modalidades sensitivas
de um modo geral. Para realizar tal funo, ela pode agir de duas maneiras: com integridade da conscincia (anestesia
local ou regional) ou ocorrendo inconscincia (anestesia geral).
ANESTSICOS LOCAIS
Os anestsi cos l ocai s so um grupo de frmacos utilizados para induzir a anestesia em nvel local, sem
produzir inconscincia. Sua utilizao baseia-se na infiltrao de substncias anestsicas nas proximidades da rea a
ser operada, usualmente empregada em cirurgias de superfcie de pequeno ou mdio porte.
Auxiliamno tratamento da dor ps-operatria quando utilizada sozinha ou em associao com outras tcnicas
anestsicas. Para isso, eles bloqueiam a conduo nervosa de impulsos sensitivos da periferia para o SNC, bloqueando
canais de sdios de nervos segmentares. So indicados para anestesia de mucosa, anestesia infiltrativa e anestesia
regional (como a raquianestesia), quando no necessria a perda da conscincia.
Os anestsicos locais podem ser classificados em dois grupos:
Ami no-steres: so biotransformados por pseudocolinesterases plasmticas, e podem competir com outras
drogas que sejam biotransformadas por estas mesmas enzimas (fenmeno que faz com que este anestsico
dure mais tempo no organismo, e a anestesia se torne mais demorada). Seus principais representantes so:
o Benzocana: atua bloqueando a conduo de impulsos nervosos e diminuindo a permeabilidade da
membrana neuronal ao iodeto de sdio. absorvido de forma rpida atravs das mucosas. quase
insolvel em gua e tem indicaes tpicas e orotraqueal. O comeo da ao evidencia-se
instantaneamente e prolonga-se por 15 a 20 minutos. Se forem absorvidas grandes quantidades atravs
da mucosa, as aes no sistema nervoso central podem produzir estimulao ou depresso. As aes
sobre o sistema cardiovascular produzem depresso, excitao e conduo cardaca.
o Cocana: de uso tpico, pode ser aplicada tambm na mucosa nasal, para intubao e cirurgias. A dose
mxima no pode exceder 3mg/dia. Sensibiliza o miocrdio s catecolaminas e podendo causar
hipertenso.
o Procana (Novocain): apresenta baixa potncia, incio rpido e curta durao. Pode ser utilizada nas
infiltraes de pele e bloqueios espinhais. usada principalmente para reduzir a dor da injeo intra-
muscular da penicilina, e tambm na odontologia.
o Tetracana: um frmaco popular na anestesia subaracnidea, apresentando uma potncia 10 a 15
vezes maior que a procana. Tem incio de ao rpido (com bloqueio motor intenso, maior que o
sensitivo) e de durao prolongada quando administrado com epinefrina.
o Cl oroprocana: apresenta uma baixa toxicidade e rpido incio de ao.
Ami no-ami das: so biotransformadas por peroxidases hepticas e, com isso, indivduos portadores de
insuficincia heptica podem apresentar um tempo prolongado e indesejado de anestesia. Seus principais
representantes so:
o Li docana (Xilocana): bastante difundido por sua versatilidade, potncia e moderada durao de ao.
Pode ser usada para infiltrao perifrica ou para bloqueio do neuroeixo. Em raquianestesias, produz
bloqueio motor e sensitivo bem acentuado. A Xilocana2% , inclusive, o anestsico de escolha para
bloqueios locais para a realizao de suturas simples.
o Pri l ocana: age bloqueando o impulso nervoso, ao diminuir a permeabilidade da membrana neuronal
aos ons sdio.
o Mepi vacana: aplicao semelhante lidocana, apresentando uma durao maior quando usada no
espao peridural.
o Eti docana: tem incio da ao mais rpido que a bupivacana, devido sua alta lipossolubilidade.
o Bupi vacana: seu tempo de ao mais prolongado.
o Ropi vacana: apresenta como peculiaridade por ser comercializada na forma de ismero puro.
responsvel por excelente analgesia no ps-operatrio, quando utilizada no espao peridural e para
infiltrao em bloqueios perifricos.
o Levobupi vacana: ao analgsica semelhante da bupivacana racmica, com vantagem ser menos
txica.
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INDICAES DA ANESTESIA LOCAL
Basicamente, a utilizao de anestsicos locais indicada para anestesia de mucosa, anestesia infiltrativa e
anestesia regional (raquianestesias e anestesias peridurais).
ESTRUTURA E PROPRIEDADES QUMICAS
Os anestsicos locais so bases fracas com pKa acima de 7,4, razo pela qual so parcialmente ionizados em
pH fisiolgico, apresentando uma boa capacidade de penetrao na membrana axnica e bainha nervosa. Em soluo,
os anestsicos locais esto em equilbrio na forma ionizada e no-ionizada.
Todo o mecanismo de ao dos anestsicos locais, assim como as diferenas farmacolgicas observadas entre
os diferentes agentes, esto intimamente relacionados sua estrutura qumica. Reconhece-se na frmula geral dos
anestsicos locais trs partes fundamentais: Radi cal Aromti co Hi drofbi co + Cadei a Intermedi ri a + Grupo Ami na
Terci ri a Hi drofl ca.
MECANISMO DE AO
Anestsicos locais so substncias que em concentraes apropriadas bloqueiam, de forma totalmente
reversvel, a gerao e a propagao de impulsos eltricos em tecidos excitveis, bloqueando, inicialmente, o
componente sensitivo e, logo depois, o motor. Os anestsicos locais so bases fracas poucos solveis e instveis.
Apresentados como sais cidos (cloridratos), tornam-se mais solveis, com maior estabilidade em soluo com pH de 5
a 6. Existem trs caractersticas que interessam para uso clnico: ao, a potncia e a durao.
A literatura diverge quanto ao mecanismo especfico de ao dos anestsicos locais. Contudo, abordaremos
aqui as quatro principais e mais aceitas teorias:
1 Teori a: os anestsicos locais agem inibindo a conduo nervosa dos nervos perifricos, diminuindo a
permeabilidade do Na+e, deste modo, impedindo a despolarizao da membrana.
2 Teoria: a frao lipossolvel do anestsico local expande a membrana celular, interferindo com a condutncia
eltrica dependente das concentraes de Na+.
3 Teori a: os anestsicos locais geram alteraes das cargas na superfcie da membrana, em especial, nos
ndulos de Ranvier.
4 Teoria: os anestsicos locais, em uma segunda fase, causariamuma deslocao dos ons clcio, diminuindo a
condutncia ao Na+e a propagao do potencial de ao.
PROPRIEDADES FSICO-QUMICAS DOS ANESTSICOS LOCAIS
Potnci a: guarda relao direta com a lipossolubilidade do frmaco. Eventualmente, a alta lipossolubilidade de
um agente pode diminuir sua potncia in vivo devido perda de anestsico para stios inespecficos, diminuindo
a quantidade de frmaco disponvel para exercer o bloqueio neural.
Peso mol ecul ar: est relacionado com a movimentao dos anestsicos locais no canal de sdio da membrana
nervosa e apresenta influncia na taxa de dissociao dos anestsicos locais de seus stios receptores.
Grau de l i possol ubi l i dade: o principal determinante da potncia anestsica intrnseca. Quanto maior a
lipossolubilidade, maior a toxicidade e menor a margem de segurana do anestsico local.
Grau de i oni zao (pKa): a velocidade de ao dos anestsicos locais guarda relao inversa com seu grau de
ionizao que, por sua vez, depende do pKa do frmaco e do pH do meio em que dissolvida. Por exemplo, a
Lidocana, cujo pKa 7,7, tem, no pH fisiolgico, maior concentrao de forma no-ionizada (sem ons H+) que
a Bupivacana, cujo pH 8,1. Isso acontece porque a Bupivacana uma base mais forte que a Lidocana e se
ioniza (recebe ons H+) mais facilmente. Assim sendo, a instalao do bloqueio com a Lidocana mais rpida.
Inci o e Durao: tem relao direta com o grau de ligao protena plasmtica. Quanto mais afinidade por
protenas tem o frmaco, menor ser a sua frao livre no plasma, o que diminui a sua ao. Quanto ao incio
de ao dos frmacos, temos:
o Incio rpido: lidocana, mepivacana, prilocana e etidocana.
o Incio intermedirio: bupivacana, levobupivacana e ropivacana.
o Incio lento: procana e tetracana.
CARACTERSTICAS DOS ANESTSICOS LOCAIS
Bloqueiam a conduo nervosa de impulsos sensitivos da periferia para o SNC. Por esta razo, pode ser
utilizados para a realizao de anestesia regional com o uso da raquianestesia e anestesia peridural.
Bloqueiam os canais de sdio
No produzeminconscincia
Efeitos adversos resultam da absoro: um efeito sistmico que acontece quando o anestsico ganha a
corrente sangunea, podendo causar convulso e arritmias.
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ANESTSICOS GERAIS
Os anestsi cos gerai s tm como objetivo gerar uma depresso do total do SNC, sem a manuteno da
conscincia. Os principais objetivos da anestesia geral so:
Bloqueio ou insensibilidade dor;
Promover a inconscincia;
Bloquear e evitar reflexos autonmicos (neurovegetativos) indesejveis;
Promover amnsia antergrada, isto , fazer com que tudo que acontece aps a anestesia seja esquecido pelo
paciente;
Promover o relaxamento muscular.
Para promover todos esses efeitos, os anestsicos gerais contam com o auxlio de diversas classes de frmacos
coadjuvantes (para construir a chamada anestesia balanceada), tais como:
Coadj uvantes pr-anestsi cos:
o Anti col i nrgi cos (Atropi na, Copol ami na): usam-se bloqueadores muscarnicos para proteger o corao de
uma eventual parada durante a induo anestsica (o Halotano, por exemplo, um anestsico inalatrio que
pode levar a uma parada cardaca muito facilmente).
o Anti emti cos: para inibir nusea e vmito durante a anestesia (efeito que pode ser desencadeado por
analgsicos opides).
o Anti -hi stamni cos: para evitar a reao alrgica e, principalmente, cooperar na sedao (ajudando a
minimizar a quantidade de anestsico a ser administrado).
o Barbi tri cos: tanto ajudam na sedao, quanto na velocidade desta sedao. O Tiopental, por exemplo,
um anestsico geral que atua de maneira to veloz que pula um dos estgios da anestesia (fase excitatria).
o Benzodi azepni cos: utilizados para tratar a ansiedade, sendo, por muitas vezes administrados 24h antes da
anestesia. Apresenta um efeito excelente para amnsia antergrada.
o Opi i des: apresentam um satisfatrio efeito anestsico ( vlido lembrar que os anestsicos, basicamente,
no apresentam efeitos analgsicos da a necessidade da coao de opiides).
Rel axantes muscul ares:
o Succi ni l col i na: relaxante muscular despolarizante utilizado em anestesias para a realizao de intubao,
apresentando efeito de 1 a 3 minutos.
o Atracri o e Vi curni o: relaxantes musculares no-despolarizantes cuja ao inibida pela anti-AChE.
A administrao de drogas pr-anestsicas tem a finalidade de: abolir a dor, produzir a sedao, potencializar
vias areas, bloquear o vago e reduzir o metabolismo. Os ansi ol ti cos (como os benzodiazepnicos) so amplamente
utilizados na pr-anestesia para o combate da ansi edade. Os benzodiazepnicos, melhor que qualquer outra droga, tm
um efeito capaz de promover amnsia antergrada muito efetivo e interessante para as anestesias.
OBS
1
: necessrio diferenciar a ansi edade fi si ol gi ca da ansi edade patol gi ca, realizando uma boa anamnese pr-
operatria com o paciente e seus familiares. Os sinais do SNA em resposta ansiedade patolgica so: diarreias,
tonturas, hiperidroses, hipertenso, taquicardias em repouso, midrase pupilar, inquietao, atividade central
exacerbada, tremores, urgncias urinrias, formigamentos e fobias.
OBS
2
: Ansi edade x Medo: A ansiedade decorre de um estmulo desconhecido, imaginrio, vago e conflituoso. J o
medo um sinal de alerta como resposta a um estmulo conhecido, definido e no-conflituoso.
OBS
3
: necessrio, tambm, diferenciar duas classes de psicofrmacos muito parecidas, que so os hipnticos e os
ansiolticos. A diferenciao entre esses dois tipos de drogas no fcil, do ponto de vista prtico. Drogas ansiolticas
so drogas que buscam aliviar a ansiedade e dar tranquilidade (alm de sedao, em alguns casos), enquanto drogas
hipnticas buscam apenas induzir o sono. No entanto, drogas sedativas, dependendo da dosagem, tambm so
indutoras do sono, enquanto drogas que visam induzir o sono tambm apresentam efeitos tranquilizantes. De um modo
geral, temos:
Hi pnti cos so utilizados no estmulo do sono (casos de insnia). Diferentemente dos sedativos, os hipnticos
buscam apenas induzir ao sono. Os principais representantes so:
Ansi ol ti cos so frmacos que atuam na diminuio da atividade do SNC, so, por sua vez, hipnticos e
redutores da ansiedade. Administradas em grandes quantidades, os ansiolticos provocam morte por parada
cardiorrespiratria. O grupo dos Benzodiazepnicos constitui a categoria de drogas mais expressivas no uso
clnico atual. No se utiliza barbitricos como ansiolticos por serem muito txicos, servindo apenas para
anestsicos gerais endovenosos e anticonvulsivantes.
No que diz respeito, necessariamente, aos anestsicos gerais, podemos citar duas grandes classes: os
anestsi cos i nal atri os e os anestsi cos venosos. Ambas, promovem um estado de inconscincia reversvel,
imobilidade, analgesia e bloqueio dos reflexos autonmicos obtidos pela administrao de frmacos especficos
adjuvantes.
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ANESTSICOS INALATRIOS
Os anestsicos inalatrios desenvolvem suas aes farmacolgicas principais no sistema nervoso central, onde
inibem a percepo da sensibilidade. J as aes secundrias, colaterais, so exercidas sobre os outros sistemas do
organismo. Seu mecanismo de ao consiste na expanso das membranas celulares, desarranjo dos canais inicos e
sensibilizao de enzimas superficiais.
Basicamente, os anestsicos inalatrios so utilizados quando se deseja uma anestesia de maior durao,
possibilitando o controle regulao da profundidade da anestesia.
Os principais representantes so:
Hal otano: um hidrocarboneto halogenado coadministrado com xido nitroso (pois este pouco solvel no
sangue), opiceos e/ou anestsicos locais. Ao contrrio dos outros agentes anestsicos usados atualmente, que
so derivados do ter, o halotano um derivado alcano. No causa irritao, bem tolerado e um potente
hipntico. O Halotano parece influenciar menos a resistncia vascular coronariana do que o Isoflurano.
Diferentemente dos demais anestsicos inalatrios, a frequncia cardaca diminui em parte porque as respostas
simpticas esto deprimidas (efeito central do anestsico) e em parte por efeito direto sobre o ndulo sinoatrial e
o sistema de conduo, levando reduo da velocidade de gerao e conduo de impulsos. Suas principais
caractersticas so:
Vagomimtico
Capaz de causar arritmias cardacas
Hipercapnia
Promove aumento plasmtico de catecolaminas
Hipotenso (Fenilefrina)
Produz metablitos txicos (que causam febre,
nuseas, vmitos, anorexia, sinais de hepatite)
No-hepatotxico em pacientes peditricos.
Enfl urano: um hidrocarboneto halogenado responsvel por realizar induo e recuperao rpida. A
estabilidade do ritmo cardaco na presena de epinefrina circulante (endgena ou exgena) maior com o
isoflurano e menor com o halotano, ocupando o enflurano uma posio intermediria. Suas principais
caractersticas so:
Menor ocorrncia de arritmias
Efeito curare-simile (ou seja, no necessita a
utilizao de Atracrio para relaxamento
muscular, pois o Enflurano j possui esta
propriedade)
Excitao do SNC
nefrotxico
Contraindicado em pacientes com distrbios
convulsivos
Isofl urano: tambm um hidrocarboneto halogenado, mas foi recentemente estuado. Ele produz menor
alterao do dbito cardaco, em funo do menor efeito inotrpico negativo quando comparado ao halotano e
ao enflurano. Gera aumento da freqncia cardaca e este efeito parece ter mediao central. Causa a maior
reduo da resistncia vascular sistmica quando comparado ao halotano e ao enflurano. O ritmo cardaco
notavelmente estvel, constituindo uma vantagem definida sobre o halotano e, em menor extenso enflurano.
Em nveis mais profundos de anestesia, o isoflurano aumenta fluxo sangneo cerebral e, consequentemente, a
presso craniana, mas ainda assim em menor extenso do que a com o halotano. Esta caracterstica do
isoflurano de grande importncia em anestesia para neurocirurgia. Suas principais caractersticas so:
Baixa toxicidade, pouco biotransformado
Hipotenso
No induz arritmias
No provoca atividade convulsivante
bastante indicado nas neurocirurgias
Metoxi fl urano: o mais potente por ser muito lipossolvel. Suas principais caractersticas so: muito
empregado na obstetrcia (no relaxa o tero); nefrotxico.
Sevofl urano: um agente inalatrio que no irrita as vias areas. O dbito cardaco preservado em
concentraes de uso clnico. No altera significativamente a frequncia cardaca, o que benfico para o
portador de doena isqumica do miocrdio, uma vez que no h aumento do consumo de oxignio pelo rgo
nem diminuio do tempo disponvel para o enchimento coronariano durante a perfuso. Suas principais
caractersticas so:
Conveniente para induo com emprego de mscara em crianas
til para anestesia de pacientes coronariopatas
Captao e eliminao rpidas
xi do ni troso: um analgsico potente, mas um fraco anestsico geral, sendo, portanto, necessria a sua
administrao em associao a outros frmacos adjuvantes. o mais seguro dos anestsicos gerais, desde que
administrado com pelo menos 20% de oxignio (retarda a captao de O
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no perodo de recuperao). A
freqncia cardaca no se altera ou diminui ligeiramente, a resistncia vascular sistmica eleva-se e no h
alterao da presso arterial mdia. Suas principais caractersticas so: Efeitos mnimos sobre o sistema
cardiovascular e fluxo sangneos cerebral; Menos hepatotxico.
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OBS
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: As principais propriedades dos anestsicos inalatrios esto descritas logo abaixo:
Potncia: depende da Concentrao Alveolar Mnima (CAM: definida pela concentrao de anestsico capaz de
manter 50% de uma populao insensvel a um estmulo doloroso padronizado como a inciso da pele com
bisturi) e de sua lipossolubilidade.
Captao e distribuio: so regidos pela presso parcial do gs (depende da frequncia respiratria); pela
solubilidade no sangue (depende da propriedade fsico-qumica inerente a cada gs); e pela captao tecidual
(depende do fluxo sangneo tecidual).
Mecanismo de ao: no-seletivo. Os anestsicos inalatrios desenvolvem suas aes farmacolgicas principais
no sistema nervoso central, onde inibem a percepo da sensibilidade. J as aes secundrias, colaterais, so
exercidas sobre os outros sistemas do organismo. Seu mecanismo de ao consiste na expanso das
membranas celulares, desarranjo dos canais inicos e sensibilizao de enzimas superficiais.
ANESTSICOS VENOSOS
So utilizados para induzir a anestesia e, se for o caso, mant-la por curto perodo de tempo. So bastante
eficazes para se burlar a fase excitatria da anestesia, que indesejvel. De um modo geral, os anestsicos venosos
so drogas barbi tri cas, e tm como caractersticas:
Anestsicos potentes
Analgsicos fracos
Ao ultra-curta: por ter alta lipossolubilidade
Metabolismo lento
Efeitos mnimos sobre o sistema cardiovascular, mas pode contribuir para a hipotenso
Causam apneia, tosse, laringoespasmo e broncoespasmo
Podem causar, facilmente, parada cardiorespiratria.
Contraindicados em pacientes com porfiria
Os agentes mais utilizados em anestesia venosa so:
Sedati vos hi pnti cos: nome que se d aos medicamentos capazes de reduzir a ansiedade e exercer um
efeito calmante, com pouco ou nenhum efeito sobre as funes motoras ou mentais. Os efeitos hipnticos
envolvem uma depresso mais profunda do sistema nervoso central (SNC) do que a sedao, o que pode ser
obtido com a maioria dos medicamentos sedativos, aumentando-se simplesmente a dose. A depresso gradativa
dose-dependente da funo do SNC constitui uma caracterstica dos agentes sedativos-hipnticos, na seguinte
ordem: sedao, hipnose, anestesia, efeitos sobre a respirao/funo cardiovascular e coma. Cada
medicamento difere na relao entre a dose e o grau de depresso do SNC. Os principais representantes desta
classe so: Propofol (Diprivan), Midazolam (Dormonid), Etomidato (Hipnomidato), Lorazepam (Lorax,
Mesmerim) Metoexital e Tiopental (Northia). O Lorazepam e Midazolam, ambos classificados como
benzodiazepnicos, so os mais potentes anestsicos venosos, facilitando a amnsia antergrada sem causar
sedao.
o Propofol (Diprivan): sedativo/hipntico de eleio usado na induo ou manuteno de grandes
anestesias, mas que requer suplementao com narcticos para analgesia. Como outros indutores de
ao rpida, o tempo de meia-vida de equilbrio circulao-crebro aproximadamente de 1~3 minutos,
dependendo da velocidade da induo da anestesia. O mecanismo de ao proposto atividade
agonista de receptores do tipo GABA. Sua ligao provocaria a abertura de canais de ons cloreto
levando hiperpolarizao neuronal. Diminui a presso arterial sem deprimir o miocrdio e reduz a
presso intracraniana. Importante ressaltar que Propofol foi um dos medicamentos administrados ao
cantor Michael J ackson antes de sua morte, segundo os legistas que examinaram o corpo do astro pop.
o Mi dazol am (Dormoni d): muito utilizado para anestesia peditrica, um benzodiazepnico
hidrossolvel que tm propriedades hipntica-sensitivas, ansiolticas, amnsicas, anticonvulsivantes,
relaxantes musculares (ao central), etc. O Midazolam confere uma boa estabilidade hemodinmica e
pode causar depresso respiratria dose-dependente.
o Etomi dato: derivado imidazlico que apresenta melhor controle hemodinmico durante a induo.
Algumas de suas particularidades so a estabilidade cardiovascular e a inibio do eixo hipotlamo
hipofisrio quando administrado em infuso contnua. Diminui a presso intracraniana. No libera
histamina e sua dose letal 16 vezes maior do que a dose teraputica.
o Ti opental sdi co: o tiopental, conhecido como tiopentato de sdio, um barbitrico de ao rpida,
depressor do sistema nervoso central, utilizado principalmente em anestesia e hipnose. um derivado
barbitrico administrado intravenosamente para a induo de anestesia geral ou para a produo de
anestesia completa de curta durao. Tambm usado para hipnose, para o controle de estados
convulsivos e um dos frmacos usados na injeco letal, causando sedao do criminoso para a
posterior injeo de brometo de pancurnio e, por fim, cloreto de potssio (que induz parada cardaca).
Atua sobre os receptores do cido gama-aminobutrico (GABA). Tem sido usado em pacientes
neurocirrgicos para reduo da presso intracraniana. No produz qualquer excitao, mas tem
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escassas propriedades como analgsico e relaxante muscular. Doses baixas tm-se mostrado
analgsicas, reduzindo o limiar da dor.
Frmacos com atividade dissociativa: a anestesia dissociativa um tipo de anestesia que favorece a ativao
dos sistemas psicolgicos e, com isso, o paciente pode apresentar algumas alteraes comportamentais,
fazendo com que o paciente, muito frequentemente, passe por experincias como iluses ou pesadelos. O
principal representante desta classe a Cetamina (Clortamina, Ketamin S).
o Cetamina (Ketamina): anestsico de curta ao que induz um estado de dissociao (parece estar
acordado, mas est inconsciente e no sente dor). Fornece sedao, amnsia e imobilidade. Indicada
quando no se deseja depresso circulatria (estimula o tnus simptico). contraindicada em
hipertensos ou vtimas de AVC. Produz alucinaes no perodo ps-anestsico.
PRINCIPAIS ADJUVANTES DA ANESTESIA VENOSA
Agonistas
2
: os receptores 2 da membrana pr-sinptica, ao serem ativados, como vimos em captulos
anteriores, inibem a secreo de noradrenalina e, deste modo, inibem o fluxo simptico em nvel central,
aliviando toda a cadeia hipertensiva caracterstica do sistema nervoso simptico. Os principais representantes
agonistas
2
so a Dexmedetomidina e Clonidina. A Clonidina um agonista adrenrgico de ao direta do
receptor adrenrgico 2, prescrito antigamente como agente anti-hipertensivo. Foram encontrados novos usos,
incluindo o tratamento de alguns tipos de dor neuroptica, desintoxicao por opiides, hiperidrose do sono e
usos fora de indicao, para neutralizar os efeitos secundrios dos medicamentos estimulantes como o
metilfenidato ou as anfetaminas.
Opiides: so derivados sintticos da morfina e que devem ser includos como componentes da tcnica da
anestesia venosa, merecendo destaque os de uso corrente como Fentanil (muito potente, com cerca de 100
vezes da potncia da morfina), Sufentanil (mais potente dos opiides, com cerca de 10 vezes da potncia do
Fentanil), Alfentanil (opiide de pequena potncia, com cerca de 1/15 da potncia da morfina) e, mais
recentemente, o Remifentanil (tambm tem baixa potencia). Essas drogas oferecem uma boa estabilidade
hemodinmica durante a anestesia.
De fato, os opiides so potentes analgsicos (o que interessante para diminuir as doses dos anestsicos,
que so extremamente txicos), porm no fornecem boa amnsia (da a necessidade de associar drogas
ansiolticas, como os Benzodiazepnicos). Podem causar hipotenso, depresso respiratria e rigidez muscular,
nuseas e vmito. Fentanila mais freqente do que a morfina. Podem ser antagonizados pela Naloxona.
Droperidol com fentanila (Innovar): antipsicticos que causam neuroleptoanalgesia por bloqueio
adrenrgico. Possuem as seguintes propriedades: so sedativas, antiemticas e anticonvulsivnates. Podem
causar movimentos musculares extrapiramidais (contra-indicado no Parkinson). Quando associado a um
anestsico (como o xido nitroso) produz neuroleptoanestesia.
FASES E ESTGIOS DA ANESTESIA
A seleo de um anestsico tem como finalidade fornecer um regime anestsico seguro e eficiente, com base
na natureza da interveno cirrgica, no estado atual da fisiologia do paciente e na farmacologia.
Todas as drogas administradas na anestesia geral tem o intuito de promover vrios fenmenos, sendo a
inconscincia o principal deles, e que caracteriza a anestesia geral. As fases da anestesia geral so, portanto, as
seguintes.
1. Induo: inconscincia, com o uso dos anestsicos, e intubao, por meio do uso dos coadjuvantes (como os
bloqueadores neuromusculares). Os anestsicos endovenosos (como o Tiopental) so utilizados para induzir
anestesias de cirurgias pequenas, enquanto os anestsicos inalatrios so utilizados para processos
prolongados, de modo que seja possvel controlar a profundidade dessa anestesia.
2. Manuteno: ajuste da quantidade de droga inalada e/ou infundida, minuto a minuto, baseando-se em
parmetros clnicos e dados fornecidos atravs da monitorizao do paciente.
3. Recuperao: Retorno a conscincia com a retirada do anestsico.
OBS
4
: Estgios da anestesia profunda.
Estgio I (Analgesia): paciente com inibio da transmisso sensorial, mas desperto e responsivo.
Estgio II (Excitao): fase caracterizada por delrios e comportamento agressivo/violento. um estgio
indesejado, sendo prevenido pelo uso de pentobarbital (intermedirio do Tiopental) endovenoso.
Estgio III (Anestesia Cirrgica): fase de respirao regular e relaxamento da musculatura. O reflexo pupilar
diminui e movimentos oculares cessam at a pupila ficar fixa.
Estgio IV (Paralisia Bulbar): grave depresso dos centros respiratrio e vasomotor. Pode ocorrer morte
abruptamente, se o paciente no estiver bem assistido e devidamente ventilado.
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FUNDAMENTOS DA ANESTESIA GERAL
Em resumo, os componentes de uma anestesia geral so a analgesia, hipnose, controle dos reflexos
autonmicos e relaxamento muscular. Obviamente, todos estes fenmenos no so obtidos utilizando-se apenas um
frmaco; na atualidade, para realizao de uma anestesia geral e todas essas propriedades, utiliza-se comumente:
Hipnticos e/ou Ansiolticos visando inconscincia, amnsia
Opiides visando analgesia e proteo contra os reflexos autonmicos
Bloqueadores neuromusculares visando imobilidade e maior facilidade de intubao
Bloqueios regionais associados visando analgesia e proteo autonmica
Frmacos adjuvantes visando efeitos diversos como controle da presso arterial, frequncia cardaca,
tratamento de intercorrncias tais como alergias entre outras funes
Um esquema bsico, porm bastante prtico, para a realizao da anestesia geral se baseia na seguinte
sequncia: (1) Induo com Tiopental, Propofol ou Midazolam (vide OBS
5
); (2) Bl oquei o neuromuscul ar com
Succinilcolina e, posteriormente, Rancurnio para manuteno (a cada 40min, basicamente) para facilitar a intubao
orotraqueal; (3) Manuteno anestsi ca com anestesia inalatria (com Sevoflurano ou Isoflurano) ou doses repetidas
de Midazolam/Lorazepam +Opiides (como o Fentanil), para garantir a analgesia. Outros frmacos adjuvantes (como os
anticolinrgicos, antiespasmdicos, antiemticos) podem ser administrados ao longo do processo anestsico, a
depender dos dados obtidos atravs da monitorizao do paciente.
OBS
5
: A induo anestsica pode ser obtida atravs do uso de qualquer sedativo/hipntico. Entretanto, a escolha deve
levar em considerao algumas propriedades e caractersticas de cada um dos frmacos:
O Tioptenal pode ser interessante para burlar a fase excitatria
Midazolam ou diazepam devem ser usados para rpida sedao de pacientes agudamente agitados.
Propofol o sedativo preferido quando o acordar rpido (Ex: avaliao neurolgica) importante.
Midazolam recomendado somente para uso em curto prazo, j que produz tempo de despertar e de extubao
imprevisveis com infuses mais longas que 48-72 horas.
Lorazepam recomendado para sedao em muitos pacientes, intermitente ou continuamente.
OBS
6
: A inconscincia pode no ocorrer nos casos em que se deseje algum grau de proteo ao paciente ou em
situaes de extremo risco de morte, como: gravidez, traumatizado multisistmico, idosos e pacientes com algum grau
de choque, seja ele hipovolmico, sptico ou cardiognico. Quanto maior a profundidade da anestesia, maior o grau de
inconscincia.