UNIVERSIDADE FEDERAL DO VALE DO SÃO FRANCISCO

COLEGIADO DE MEDICINA

INCIDÊNCIA DE MORBIMORTALIDADE EM PACIENTES COM

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO NO SUB-MÉDIO SÃO
FRANCISCO

Marcelo Henrique Lima Sousa

Leandro Góis Siqueira

Cibele Coelho Dias

Petrolina, 2008
INCIDÊNCIA DE MORBIMORTALIDADE EM PACIENTES COM TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO NO SUB-MÉDIO SÃO FRANCISCO

Projeto apresentado para avaliação na

disciplina de Metodologia Científica do
curso de graduação em medicina da
UNIVASF, sob orientação do Prof. Dr.
Paulo Roberto Ramos.

Petrolina, 2008
 Resumo

Politraumatizado é qualquer paciente vítima de trauma grave, enquanto que o

traumatismo crânio-encefálico (TCE) se constitui de qualquer agressão que

acarrete lesão anatômica ou comprometimento funcional do couro cabeludo,

crânio, meninges ou encéfalo. O objetivo central deste projeto é investigar a

incidência de Morbimortalidade, em pacientes politraumatizados, que apresentam

TCE, na região do sub-médio São Francisco, levando em consideração a

importância do SNC para a manutenção da vida, assim como o grau da lesão,

onde se localizava o paciente na hora do trauma, bem como a qualidade do

atendimento prestado a essas vítimas. Trata-se de uma pesquisa documental

realizada a partir da coleta de dados junto aos prontuários médicos dos hospitais

Dom Malan e Neurocárdio, ambos em Petrolina-PE, como também no Hospital

Regional de Juazeiro, na Bahia, sendo estes os estabelecimentos de referência

para este tipo de atendimento na região. Este trabalho tem como meta formar um

banco de dados com informações para os administradores (prefeitos, secretários

de saúde) bem como para os profissionais da área, a fim de melhorar o

atendimento prestado a essa população.

PALAVRAS-CHAVE: traumatismo crânio-encefálico, mortalidade, morbidade,

politraumatizados.
 Sumário

1. Introdução..........................................................................................................01

2. Marco Teórico....................................................................................................04

3. Marco Metodológico...........................................................................................11

4. Objetivos Gerais................................................................................................12

5. Objetivos Específicos.........................................................................................12

6. Resultados Esperados.......................................................................................13

7. Bibliografia.........................................................................................................14
 1. Introdução

Segundo o Ministério da Integração Nacional, a região do sub-médio São

Francisco compreende uma área que vai de Remanso (BA) até Paulo Afonso

(BA), tendo 110.446 km2, ou 17% da área da Bacia, e 440 km de extensão. Sua

população total é de aproximadamente dois milhões de habitantes, segundo

dados do último censo realizado no Brasil no ano de 2000.

Os hospitais de referência para o atendimento a pacientes

politraumatizados com TCE nessa região são o Hospital Dom Malan e

Neurocárdio, localizados na cidade de Petrolina (PE), além do Hospital Regional

de Juazeiro, localizado na Bahia, pois dispõem de serviços de

neurologia/neurocirurgia tanto na esfera privada quanto na pública.

O traumatismo cranioencefálico (TCE) é uma agressão ao cérebro, não de

natureza degenerativa ou congênita, mas causada por uma força física externa,

que pode produzir um estado diminuído ou alterado de consciência, que resulta

em comprometimento das habilidades cognitivas ou do funcionamento físico.

Pode também resultar no distúrbio do funcionamento comportamental ou

emocional. Este pode ser temporário ou permanente e provocar

comprometimento funcional parcial ou total, ou mau ajustamento psicológico.

Foi a partir de 1682 que o traumatismo cranioencefálico (TCE) começou a

ser descrito como importante fator de óbito em suas vítimas, tomando proporções

cada vez maiores com o passar do tempo, até atingir os atuais índices de

morbidade e mortalidade. Atualmente, os traumas mecânicos são a quarta causa

de morte nos Estados Unidos e a principal causa de óbito entre 1 e 45 anos,

sendo o TCE responsável por cerca de 40% destes óbitos, e pela maioria das

mortes precoces em traumatizados graves. Segundo a Organização Mundial de

Saúde, o trauma cranioencefálico (TCE) é o principal determinante de óbito e

seqüelas em politraumatizados, sendo por isso definido como um problema de

saúde pública.

Além das altas taxas de mortalidade encontradas nos traumatismo

crâniano-encefalicos (TCEs), graves, devemos considerar a possibilidade do

desenvolvimento de seqüelas motoras, psicológicas, comportamentais e

cognitivas, com importantes gastos reabilitacionais e maior dificuldade de

reintrodução psicossocial e familiar.

Nossa pesquisa tem por finalidade analisar a importância do sistema

Nervoso para a manutenção da vida humana, avaliar em que estado (gravidade)

os pacientes se encontram tanto no Atendimento pré-hospitalar (APH), quanto no

momento da entrada no hospital, pois isso influi bastante no prognóstico do

paciente. Visa, também, avaliar se as vítimas estavam em veículos de duas

rodas, em veículos fechados ou eram pedestres.

Por último, pretendemos avaliar o grau de eficiência dos atendimentos

tanto pré quanto intra-hospitalar. Portanto, a partir do que foi exposto acima, é de

fundamental importância o estudo dos índices de Morbimortalidade nos pacientes

politraumatizados que apresentam TCE para a região do sub-médio do São

Francisco, visto que a mesma é carente em dados e pesquisas locais. A vinda da

Universidade Federal do Vale do São Francisco (UNIVASF) deve contribuir para o

estudo de problemas regionais, pois além de oferecer ensino nos diversos níveis,

tem o importante papel de produzir conhecimento através de pesquisas.

 2. Marco Teórico

2.1. A importância do Sistema Nervoso para manutenção das funções

vitais do corpo.

Em primeiro lugar, devemos definir que o sistema nervoso é o conjunto do

encéfalo e da medula espinhal e que ele tem um papel fundamental no controle

dos sistemas do corpo, pois é à parte do corpo humano capaz de captar,

processar e emitir reações que ocorrem ao redor ou no próprio corpo. É

responsável por toda a nossa sensibilidade e motricidade. Este sistema controla e

coordena as funções de todos os organismos e ainda, é capaz de interpretá-los e

desencadear, eventualmente, respostas adequadas a estes estímulos.

O sistema nervoso é uma estrutura extensa e de complicada organização

de estruturas, pelas quais as reações internas do indivíduo são correlacionadas e

integradas, e através do qual são controlados seus ajustamentos ao meio

ambiente. É formado por células chamadas de neurônios, que são formados por

um corpo celular que é rodeado de dentritos que recebem o estímulo e o

conduzem para um prolongamento, o axônio. (NITRINI & BACHESCHI, 1993)

O Sistema Nervoso Central está localizado dentro da caixa craniana, sendo

protegido por ossos e conta, ainda, com a ajuda de outras estruturas protetoras:

meninges (dura-máter, aracnóide e pia-máter) e o liquido cefalorraquidiano.

Da medula partem as raízes nervosas, que medem aproximadamente 45

cm de comprimento e 1 cm de diâmetro.Na parte superior está ligada ao bulbo e

no seu interior a substância cinzenta forma um H no centro da substância branca.

É denominada de Encéfalo a porção do sistema nervoso contido dentro do crânio

e que compreende o cérebro, cerebelo, a protuberância e o bulbo raquidiano. O

cérebro é o mais volumoso e na sua superfície estão dois hemisférios cerebrais

que apresentam sulcos. Ele é dividido em lobos, correspondendo cada um ao

osso do crânio com que guardam relações. Cada circunvolução cerebral é

responsável pelo controle de determinadas funções. Como exemplos podemos

citar a área frontal que é responsável pela fala. O cerebelo está localizado abaixo

e na parte posterior do cérebro É o centro coordenador dos movimentos e

intervém também no equilíbrio do corpo e na orientação, dá o tônus muscular, isto

é, regula o grau de contração do músculo em repouso (NITRINI & BACHESCHI,

1993).

Não queremos aqui nos aprofundar muito no que diz respeito à anatomia e

a fisiologia do sistema Nervoso, pois nosso objetivo é enfatizar que o SNC é vital

para a sobrevivência e resistência humana. Sabemos que é ele que comanda

todos os outros sistemas e órgãos do ser humano sua complexidade tanto na

parte estrutural física, quanto na parte estrutural de sensibilidade. É ele que

administra o corpo humano através de uma complexa rede de nervos e neurônios

capazes de dar todos os movimentos e funções do corpo em um período de

tempo muito curto, como, por exemplo, o ato de piscar os olhos.

Portanto é de fundamental importância o estudo dos traumatismos

envolvendo o TCE, visto que se o mesmo for lesado, dependendo do grau, pode

acarretar em danos irreversíveis ou até mesmo levar o individuo a óbito.

 2.2. O Traumatismo crânio-encefálico: Definição, Fisiopatologia, Tipos
de Lesão/TCE e Quadro Clínico.

Como já citado anteriormente, O TCE constitui qualquer agressão que

acarrete lesão anatômica ou comprometimento funcional do couro cabeludo,

crânio, meninges ou encéfalo.

É importante que sejam compreendidos os mecanismos da lesão cerebral,

visto que há conseqüências sensoriomotoras, cognitivas, comportamentais e

sociais diretamente seqüenciais à injúria. Os TCEs podem ser classificados

quanto a lesões. As primárias ocorrem segundo a biomecânica que determina o

trauma, sendo as principais: fraturas, contusões e lacerações da substância

cinzenta e lesão axonal difusa. As lesões secundárias ocorrem segundo

alterações estruturais encefálicas decorrentes da lesão primária bem como de

alterações sistêmicas decorrentes do traumatismo, sendo as mesmas:

hematomas intracranianos (Extradurais, Subdurais e Intraparenquimatosos),

hipertensão intracraniana (muito comum), aumento da massa cerebral por edema

cerebral ou exsudatos inflamatórios, aumento do volume e da pressão do LCR,

aumento do volume de sangue intracraniano e lesão cerebral isquêmica O

objetivo principal do tratamento é evitar ou minimizar as lesões cerebrais

secundárias, sendo estas as principais responsáveis pelos variados déficits e

mortes (MATAMOTOS, 1996).

Os TCEs podem ser classificados em três tipos: o Traumatismo craniano

fechado, quando não há ferimentos no crânio ou existe apenas uma fratura linear;
Fratura com afundamento do crânio, quando o pericrânio está íntegro, porém um

fragmento do osso fraturado está afundado e comprime ou lesiona o cérebro; e

Fratura exposta do crânio, quando os tecidos pericranianos foram lacerados e que

existe uma comunicação direta entre o couro cabeludo lesionado e o parênquima

cerebral através dos fragmentos ósseos afundados ou estilhaçados e da dura

lacerada (MATAMOTOS, 1996).

As principais manifestações clínicas verificadas nos pacientes com trauma

crânio-encefálico são: alteração da consciência, choque cirúrgico, transtorno da

função neuromuscular, transtorno sensorial, transtorno da linguagem,

comunicação e audição, alterações da personalidade, controle das emoções e

intelecto, transtornos visuais - diplopia, nistagmo, perda parcial ou total da visão,

epilepsia, incontinência, complicações por imobilização prolongada, paralisias de

nervos cranianos, alteração na função autonômica e posturas anormais.

(MERRITT & ROWLAND, 1997).

2.3. A classificação do TCE quanto à gravidade: A escala de Coma de

Glasgow (ECG) e a de Marshall.

Pode-se avaliar a gravidade dos pacientes politraumatizados com TCE de

acordo com duas principais escalas: A Escala de Coma de Glasgow (ECG) e a

escala de Marshall. A Escala de Coma de Glasgow (ECG) avalia o nível de

consciência do paciente, permitindo que os clínicos pontuem a gravidade da lesão

e monitorem a recuperação do paciente desde o estado inconsciente, até o

estado consciente.
 Esta escala pontua três tipos de respostas: abertura do olho, melhores

respostas motoras, e resposta verbal. A abertura do olho é observada e pontuada

conforme ocorra espontaneamente em resposta à fala, à dor, ou se não abre o

olho absolutamente. Dentro da categoria motora, usa-se uma escala de 0 a 6. Um

paciente que pode obedecer a comandos motores receberá a maior pontuação

(6). Para os pacientes que não podem responder a instruções, um estímulo

doloroso é aplicado aos leitos das unhas, ou à região supraorbitária. Se a mão

movimenta no sentido do estímulo doloroso, a resposta é pontuada como

localizante (5 pontos). Um paciente que demonstra uma resposta de retirada a

partir de um estímulo receberá uma pontuação de quatro. Respostas em qualquer

destas três categorias principais são indicativas de tratos descendentes intactos.

A postura flexora anormal é uma resposta de decorticação caracterizada por uma

flexão dos braços e das pernas. Recebe uma pontuação de dois, e indica um

nível funcional de lesão entre o córtex e o núcleo rubro. A postura extensora

anormal de todos os quatro membros representa descerebração, recebendo

pontuação um. O nível funcional da lesão situa-se entre o núcleo rubro e núcleos

vestibulares. Ausência de lesão abaixo dos núcleos vestibulares. A fala do

paciente é classificada da seguinte maneira: normal com conversação orientada,

palavras confusas, inadequadas, sons (grunhidos e gemidos) ou nenhuma

vocalização. Esta escala vai de 3 a 15, onde 90% dos pacientes com uma

pontuação de oito ou menos estão em coma (incapazes de abrir os olhos, de

fazer qualquer som reconhecível, ou seguir qualquer comando), enquanto que

todos os pacientes com uma pontuação de 9 ou mais estão fora de coma. Abaixo,

no quadro um, uma descrição sucinta desta escala. (MERRITT & ROWLAND,

1997).
QUADRO 1: Escala de coma de Glasgow

Resposta verbal

Nenhuma ----------------------------------------1
Sons incompreensíveis ----------------------2
Palavras inadequadas -----------------------3
Confuso ------------------------------------------4
Orientado ----------------------------------------5

Abertura ocular
Nenhuma --------------------------------------- 1
À dor --------------------------------------------- 2
À fala -------------------------------------------- 3
Espontaneamente ----------------------------4

Resposta motora
Nenhuma --------------------------------------- 1
Extensão anormal -----------------------------2
Flexão anormal --------------------------------3
Retirada -----------------------------------------4
Localiza ------------------------------------------5
Obedece -----------------------------------------6

A escala de Marshall classifica os pacientes de acordo com os achados

radiológicos da tomografia computadorizada (TC) em 5 tipos: I: sem alterações

tomográficas; II: alterações tomográficas sem desvio de linha, ou este é menor

que 5 mm, compressão cisternal, sem lesão focal ou, se presente, menor que 25

ml; III: alterações tomográficas sem desvio de linha média ou se presente menor

que 5 mm, com compressão de cisternas da base, sem lesão focal ou se presente

menor que 25 ml; IV: alterações tomográficas com ou sem compressão cisternal e

desvio de linha média maior que 5 mm, sem lesão focal ou se presente menor

que 25 ml; V: lesão focal maior que 25 ml podendo ser dividida em operadas ou

não operadas. (DANTAS, 1997).

É importante a análise dessas escalas, pois a partir disso, o profissional da

saúde pode determinar os fatores prognósticos quanto à evolução após o trauma

cranioencefálico. Alguns fatores relacionados com pior prognóstico em vítimas de

TCE são descritos por diversos autores, a exemplo de: pontuação <8 na escala

de coma de Glasgow na admissão hospitalar; faixa etária da vítima acima da

sexta década de vida; achados tomográficos evidenciando lesão axonal difusa ou

inchaço cerebral; pupilas com reflexo fotomotor abolido; hipotensão verificada na

admissão hospitalar; febre; pacientes do sexo masculino. Morbidade foi definida

como qualquer seqüela neurológica motora ou cognitiva, na ocasião da alta

hospitalar. (MACHADO, 2003)

A gravidade clínico-neurológica inicial, medida através da ECG influenciou

significativamente a evolução dos pacientes desta casuística, ficando

demonstrado, portanto, que a manifestação clínica inicial é um forte indicador da

gravidade das lesões primárias e secundárias associadas ao TCE. A ECG

classicamente tem se mostrado bastante útil, não só para a padronização e

comparação da avaliação da gravidade do envolvimento neurológico nas

casuísticas, mas também como forte indicador prognóstico nas doenças

traumáticas e não-traumáticas. (MASINI et al, 1991).

2.4. A Vítima e os meios de transportes

Outro provável fator relacionado tanto quanto a gravidade da lesão, quanto

ao melhor ou pior prognóstico das vítimas de TCE são onde a mesma se

encontrava no local do acidente. Ou seja, se era pedestre ou estava em um meio

de transporte. Neste último caso, devemos, também, dá ênfase quanto ao tipo do

mesmo: se era veículo fechado ou aberto.

 Dentre as principais causas de TCE podemos citar os acidentes

automobilísticos, atropelamentos, os acidentes ciclísticos e motos ciclísticos, as

agressões físicas, as quedas, as lesões por arma de fogo, entre outras menos

freqüentes. No entanto, observa-se que os acidentes de trânsito de veículo a

motor foram às causas externas que mais freqüentemente ocasionaram o TCE 2.

Vale ressaltar que a mortalidade entre pedestres foi a mais alta entre os três

grupos (veículos fechados, veículos abertos e pedestres), segundo a fonte

pesquisada3.

2.5. O Atendimento as vítimas: APH e Intra-hospitalar

No ano de 2003, dentro da Política Nacional de Atenção as Urgências, foi

criado pelo Governo Federal o SAMU (Serviço de Atendimento Móvel de

Urgência), que tem como metas proteger a vida das pessoas e garantir a

qualidade no atendimento no SUS. A política tem como foco cinco grandes

ações: organizar o atendimento de urgência nos pronto-atendimentos, unidades

básicas de saúde e nas equipes do Programa Saúde da Família;

estruturar o atendimento pré-hospitalar móvel (SAMU 192);

reorganizar as grandes urgências e os pronto-socorros em hospitais;

criar a retaguarda hospitalar para os atendidos nas urgências; e

estruturar o atendimento pós-hospitalar. A Rede Nacional SAMU 192 possui hoje

130 serviços de atendimento móvel às urgências, atendendo, com isso, 1.066

Municípios brasileiros, num total de 97,9 milhões de pessoas. (MANTOVANI,

2005).
 Vale ressaltar que este programa tem uma importância enorme, visto que o

mau atendimento pré-hospitalar (APH) é um dos fatores determinantes para o

prognóstico do paciente traumatizado. No caso específico do TCE, a influência

deletéria da presença de hipóxia, hipotensão arterial ou ambas, na hora da

entrada do paciente ao hospital, ressalta a importância da prevenção a todo custo

desses eventos no atendimento pré-hospitalar de pacientes traumatizados, o que

vem acontecendo de forma cada vez mais comum devido a implementação deste

programa. (FARAGE et al, 2002).

No entanto, não é somente o APH que tem uma forte determinação para o

prognostico dos pacientes com trauma grave. O mau investimento e manutenção

nos hospitais públicos mostram que, muitas vezes, existem profissionais

insuficientes e mal remunerados, poucos leitos (inclusive os de UTI), máquinas

quebradas entre outros. Segundo um estudo realizado pelo HC-UNICAMP, a

grande demanda por insuficientes leitos intensivos especializados, tanto neste

hospital, quanto na totalidade dos hospitais públicos em nosso país leva a uma

diminuição proporcional de pacientes mais velhos e mais graves na utilização de

leitos intensivos, privilegiando pacientes mais jovens. Observou-se ainda, no

mesmo estudo, a existência de menos de 600 leitos especializados em doenças

neurológicas em todo o Estado de São Paulo, suficientes para atender apenas 3%

da demanda. Mais uma vez, no caso dos pacientes politraumatizados que

apresentam TCE, deve-se fazer um tratamento precoce e agressivo em unidade

de terapia intensiva (UTI) especializada, visando minimizar os danos cerebrais e

criar condições fisiológicas adequadas nas quais a plasticidade neuronal auxilie

na recuperação funcional. (LEVCOVITZ & PEREIRA, 1993; MARTINS et al,

1997).

Devemos ainda lembrar que, a assistência integrada pré-hospitalar e

hospitalar de emergência devem continuar sendo aprimoradas, bem como as

intervenções nas vítimas de TCE com recursos cada vez mais avançados. No

entanto, os programas de prevenção são ainda a principal forma de diminuir estas

ocorrências.
 3. Marco Metodológico

A região que delimitamos para este estudo é muito grande, além de não

possuirmos recursos financeiros para nos deslocarmos nas cerca de 30 cidades

que a compõem. Por isso, além da enorme economia tanto de tempo quanto de

recursos, pretendemos fazer uma pesquisa documental centrada nos dois

municípios que detém as maiores populações da região: Petrolina-PE e Juazeiro-

BA. Vale ressaltar que estas duas cidades contam com cerca de 25% de toda a

população a ser estudada, tendo, portanto, uma amostra considerada

representativa para uma boa análise de toda a região. Para isto, nos hospitais da

esfera pública, pediremos uma autorização oficial, em forma de ofício, para

termos o acesso a estes dados, contando, para isto, com a ajuda da instituição da

qual fazermos parte. Já no caso do hospital Neurocárdio, por se tratar de um

estabelecimento privado, iremos solicitar junto aos seus representantes a

autorização para a coleta dos dados, também com a auxilio da universidade da

qual fazemos parte. Ressaltamos que não divulgaremos o nome de nenhuma

pessoa envolvida neste estudo, visto que o nosso objetivo não é analisar casos

isolados. A partir dessa coleta de Dados brutos, pretendemos analisar

cuidadosamente todas as variáveis do nosso estudo, utilizando para isto todas as

técnicas de estatísticas necessárias para uma boa tabulação dos mesmos. A fim

de melhor dividir as diversas etapas do projeto, seguiremos o cronograma abaixo:

 Cronograma do Projeto: Incidência de Morbimortalidade em Pacientes com

Traumatismo Cranioencefálico no Sub-Médio São Francisco.

Ago Set Out Nov Dez Jan Fev Mar Abril Maio Junho Julho

Reunião com
X X X X X X X X X X X X
o Orientador

Revisão
X X X X
Bibliográfica

Sondagem de
X X
Campo

Coleta de
X X X
Dados

Tabulação dos
X X
Dados

Análise dos
X X
Dados

Elaboração
X X
dos Relatórios

Produção do
Artigo X X
Científico

4. Objetivo Geral
Investigar a incidência de Morbimortalidade, em pacientes politraumatizados, que

apresentam TCE, no sub-médio São Francisco.

5. Objetivos Específicos

• Analisar a gravidade das lesões que os traumas com TCE causam,

devido à importância que o SNC tem para a manutenção das funções

vitais do nosso organismo;

• Analisar onde o paciente se encontrava na hora do trauma: se eram

pedestres ou ocupavam veículos, e neste caso, se o mesmo era de

duas rodas ou fechados;

• Verificar o atendimento prestado as vítimas, tanto na fase pré-hospitalar

quanto intra-hospitalar.

6. Resultados Esperados
 Pretendemos montar, com este estudo, um amplo banco de dados sobre

os índices de Morbimortalidade dos pacientes politraumatizados que apresentam

TCE, visto que, como exposto acima, a Organização Mundial de Saúde o

considera como sendo o principal determinante de óbito e seqüelas em

politraumatizados em todo o mundo. Tais índices devem ser estudados e

divulgados para a nossa região devido a sua importância em causar tais danos à

sociedade. Vale ainda ressaltar que a nossa região é carente não somente neste

tipo de estudo, mas em muitos outros. A vinda de uma Universidade Federal para

esta região deve contribuir com pesquisas como esta, até por ser este também,

um dos pilares em que ela se propõe a fazer. Um banco de dados como este,

será uma importante ferramenta para que as autoridades competentes direcionem

melhor os recursos que dispõe a fim de melhorar o atendimento prestado a toda

essa população, analisando onde essa problemática está causando mais mortes

e morbidades, realizando, portanto, as medidas necessárias para a redução dos

seus índices.

7. Bibliografia
1. SOUSA, R.M.C.de; KOIZUMI, M.S.; CALIL, A.M.; GROSSI, S.A.A.; CHAIB,
L. A gravidade do trauma em vítimas de traumatismo crânio-encefálico
avaliada pelos manuais AIS/90 e mapas CAIS/85. Rev.latino-
am.enfermagem, Ribeirão Preto, v. 6, n.1, p. 41-51, janeiro 1998.

2. Características dos pacientes com trauma cranioencefálico na cidade

do salvador, Bahia, Brasil. Arquivo de Neuropsiquiatria 2004.

3. Traumatismo crânio-encefálico: diferenças das vítimas pedestres e

ocupantes de veículos a motor. Revista de Saúde Pública, 33 (1), 1999
www.fsp.usp.br/~rsp.

4. SAMU 192 - Página Inicial. Disponível em samu.saude.sc.gov.br. Acesso

em: 05 de junho 2008.

5. Suporte Básico e Avançado de Vida no Trauma. Autor: Mário Mantovani.

Editora Atheneu, 2005.

6. NITRINI, Ricardo; BACHESCHI, Luiz A. A Neurologia que todo médico

deve saber. Maltese: 1993.

7. ROWLAND, Lewis P. Merritt: Tratado de Neurologia. 9. Ed. Guanabara

Koogan. Rio de Janeiro: 1997.

8. Dantas VP. Aspectos técnicos da monitorização da pressão

intracraniana pelo método subaracnoideo: análise dos fatores que
influenciaram evolução dos pacientes com TCE grave. Tese.
Universidade Estadual de Campinas. (UNICAMP). Campinas, 1997.
9. Melo JRT. Estudo descritivo das características do trauma
craniencefálico no Hospital Geral do Estado da Bahia. Dissertação de
Mestrado. Salvador, 2004.

10. Matamoros MR. Biomecânica do traumatismo cranioencefálico. In:

Stávale MA (ed). Bases da terapia intensiva neurológica. São Paulo:
Santos, 1996.

11. Farage L, Colares VS, Capp Neto M, Moraes MC, Barbosa MC, Branco JA
Jr. As medidas de segurança no trânsito e a morbiletalidade intra-
hospitalar por traumatismo craniencefálico no Distrito Federal. Rev
Assoc Med Bras, 2002.

12. GIL, Antonio Carlos. Como elaborar projetos de pesquisa. 4. ed. São
Paulo: Atlas, 2002.

13. Companhia de Desenvolvimento dos Vales do São Francisco e do

Parnaíba. Disponível em: www.codevasf.gov.br/osvales/vale-do-sao-
francisco/recus/medio-sao-francisco. Acesso em: 10 de junho 2008.

14. Angelo B.M. Machado. Neuroanatomia Funcional. Editora Atheneu, 2ª

Edição, 2003.

15. Martins EV, Bruggemann M, Coutinho M. Estudo prospectivo de 200

casos de TCE grave na grande Florianópolis. Ver Bras Terap Intens
1997.
16. Levcovitz E, Pereira TRC. SIH/SUS (Sistema AIH): uma análise do
sistema público de remuneração de internação hospitalar no Brasil,
1983-1991. Rio de Janeiro: Universidade Estadual do Rio de
Janeiro/Instituto de Medicina Social, 1993.
17. Masini M, Farage Filho M, Pereira RS, Mello PA, Cadenas LA, Nazareth
Júnior MH. Resultado da hierarquização e centralização no
atendimento ao traumatizado craniencefálico em Brasília - Distrito
Federal 1986/1987. Arq Bras Neurocirurg 1989.

18. Masini M, Farage Filho M, La Vega AGL, Pereira LCM, Brenner C,

Barbosa AAS. Em busca de uma janela ideal para o tratamento do
traumatizado craniencefálico grave. Arq Bras Neurocirurg, 1991.