Adherencia

TRD
CURSO DE FORMACIN PARA
PERSONAL ASISTENCIAL EN TERAPIAS
RESPIRATORIAS A DOMICILIO (TRDS)
Mdulo Final 1
Nria Seijas
Unitat dAtenci Integrada
Hospital Clnic de Barcelona
Beatriz Valeiro
Institut dInvestigacions Biomdiques
August Pi i Sunyer IIDIBAPS)
Adherencia TRD
Nria Seijas
Unitat dAtenci Integrada
Hospital Clnic de Barcelona
Beatriz Valeiro
Institut dInvestigacions Biomdiques
August Pi i Sunyer IIDIBAPS)
ndice
Qu es la Adherencia
Factores que infuyen en la Adherencia
El problema de la NO Adherencia
Medicin
Estrategias para su fomento
Conclusiones
Referencias
Qu es la Adherencia
Defnicin: la ms aceptada describe la adherencia (Adh) como... El grado en que el
comportamiento de una persona - tomar el medicamento, seguir un rgimen alimentario
y ejecutar cambios del modo de vida - se corresponde con las recomendacines acorda-
das con el prestador de servicios sanitarios (OMS, 2003)
- Implica la participacin activa del paciente
- Acuerdo previo de las pautas teraputicas
Se suele intercambiar con conceptos como:
- Cumplimiento teraputico: ms focalizado en el seguimiento (o no) de una pauta far-
macolgica. Paciente es una parte pasiva
Qu es la Adherencia
Para abordar la adherencia debemos valorar:
Cumplimiento: cmo hace el tratamiento el paciente
Aceptacin: acuerdo con el tratamiento y asimilacin de su enfermedad
Persistencia: mantenimiento temporal del comportamiento adherente
Qu es la Adherencia
Qu es la Adherencia
En la adherencia al tratamiento hay que tener en cuenta:
Paciente y entorno personal
Tratamiento
Sistema sanitario
Factores que infuyen
Factores que infuyen
Factores que infuyen
Factores que Infuyen
Factores que infuyen
Caractersticas del rgimen teraputico:
N de tratamientos: VMNI + OCD + ...?
N de tomas/pautas al da: 24h/dia? 12h/dia?
Duracin y efectividad del tratamiento: mejora con VMNI? Con la OCD?
Efectos secundarios: la OCD le reseca la nariz?
La CPAP no deja dormir a la pareja?
Costos: quin lo paga?
Caractersticas organolpticas
Forma de administracin: traqueostoma?
*ODC: oxigenoterapia crnica domiciliaria
Factores que infuyen
No todas las pautas son igual de fciles de seguir.
Factores que infuyen
Factores que infuyen
Relacin entre el tipo de interfase con la adherencia a CPAP o VMNI en nios.
Factores que infuyen
Problema de la No Adherencia
Pases desarrollados: tasa Adherencia 50%.
Pases en vas desarrollo: tasa Adherencia todava menor debido a la escasez de recur-
sos sanitarios y a la desigualdad en su acceso.
Problema de la No Adherencia
La repercusin de la adherencia teraputica defciente crece a medida que se incrementa la
carga de la enfermedad crnica en el mundo.
Problema de la No Adherencia
Problema de la No Adherencia
Adems de las repercusiones sobre el paciente, el impacto sobre el gasto sanitario de la
falta de no adherencia es muy importante.
Medicin
Las intervenciones de primera lnea para optimizar la adherencia pueden ir ms all
de la provisin de asesoramiento. Sacar partido de la motivacin intrnseca de un
paciente incrementando la importancia percibida de la adherencia y fortaleciendo la
confanza al intervenir al nivel de las aptitudes de autocuidado son metas del tratamiento
comportamental que deben abordarse concurrentemente con las biomdicas si se busca
mejorar la efectividad general del tratamiento. Este enfoque ofrece una manera de
aumentar la complejidad de las intervenciones de adherencia ofrecidas a los pacientes.
Los farmacuticos, los clnicos, los educadores de salud y otros involucrados en la
asistencia al enfermo deben familiarizarse con estos conceptos bsicos. Los prestadores
no mdicos tienen un papel importante que desempear y una oportunidad para mejorar
extraodinariamente la salud al abordar especfcamente los temas de la adherencia de
pacientes.
Toda vez que los pacientes deben administrar su propio tratamiento es probable la no
adherencia. En consecuencia, el riesgo de la no adherencia para todos los pacientes
debe evaluarse como parte del proceso de planifcacin del tratamiento y su adherencia
debe vigilarse como parte del seguimiento del tratamiento. El enfoque tradicional ha sido
esperar para identifcar a quienes demuestran la no adherencia y luego tratar de resolver
el problema. El riesgo para la no adherencia es constante. Las intervenciones basadas
en la estratifcacin del riesgo de no adherencia debe ofrecerse desde el principio, en
contraposicin a emplear un enfoque gradual.
Medicin
La medida del cumplimiento es uno de los problemas ms importantes de la investigacin
del mismo y en su evaluacin en la prctica clnica. Las medidas directas (medida en
sangre u observacin directa de la ingesta) no son viables excepto en algunos ensayos
clnicos y con algunos frmacos determinados. Las medidas indirectas son de ms fcil
aplicacin y por tanto de mayor utilizacin. Entre estas se encuentran la pregunta directa al
paciente (sobreestima el cumplimiento), cumplimiento de visitas programadas, evaluacin
de resultados teraputicos (pueden ser debidos a otros factores ), recuento de comprimidos
(modifcable por el paciente) y juicio mdico (depende de la relacin con el paciente
y sobreestima el cumplimiento). En general, se recomienda usar ms de una tcnica
(habitualmente, pregunta al paciente y recuento de comprimidos).
Medicin
Preguntar a nuestro paciente!
Los mtodos indirectos basados en la entrevista poseen mayor validez si se pregunta
sobre la medicacin tomada en el ltimo mes, en comparacin a si se realizan cuestiones
sobre la ltima semana. Se valora la medida de los niveles de frmacos en plasma como
mtodo directo de medicin del cumplimiento. Se refexiona sobre el uso de los MEMS
(Monitorizacin electrnica) como mtodo de medida del cumplimiento. Basados en el
anlisis de los diferentes estudios de validacin de mtodos realizados en Espaa, nos lleva
a la conclusin de que los mtodos que valoran el cumplimiento por entrevista clnica son de
poca utilidad en estudios de cumplimiento, al ofrecer escasa concordancia con el recuento
de comprimidos.
Medicin
Sin embargo, gracias a su alta especifcidad, se recomienda en la prctica clnica utilizar
como primer mtodo el test de cumplimiento auto comunicado de Haynes y Sackett, de tal
forma que si el paciente nos afrma que incumple, la probabilidad de ser cierto es muy alta.
Si el paciente refere ser cumplidor mediante este cuestionario y seguimos sospechando el
incumplimiento, debe utilizarse el recuento de comprimidos. El recuento en consulta o en
domicilio es el mtodo de eleccin en la investigacin en general, pero si deseamos conocer
el patrn de incumplimiento se utilizar el recuento a travs de MEMS.
Medicin
Medicin
Ejemplo de tele-monitorizacin / conteo de la toma de pastillas:
Medicin
Medicin
Qu ms podemos hacer nosotros:
Preguntar al paciente: usa la CPAP por la noche? Cuntas horas lleva el oxgeno?
Revisar hojas de auto-registro (si hay)
Pedir que nos ensee cmo hace su tratamiento: podra ponerse la CPAP un momen-
to? le importa ensearme cmo hace las nebulizaciones?
Comprobar los registros de los equipos electrnicos: cuntas horas ha funcionado la
CPAP?
Evaluar el estado de salud del paciente: empeoramiento/mejora?
Estrategias para su fomento
NO CULPABILIZAR
El paciente es slo un factor implicado en la adherencia
No se debera descargar toda la responsabilidad del tratamiento sobre el paciente sola-
mente
Buscar puntos dbiles o que estn fallando.
Estrategia fomento Adherencia
INDIVIDUALIZAR
Origen multifactorial en personas concretas
Establecer estrategias individualizadas en funcin de los factores implicados
Una actuacin (o varias) para cada caso.
Estrategia fomento Adherencia
FORTALECER RELACIONES
Adecuada relacin paciente-profesional
Confanza
Acordar abordaje teraputico (paciente tiene que aceptar como propio el tratamiento)
Favorecer reconocimiento de las difcultades
Estrategia formento Adherencia
INTEGRACIN PRCTICA CLNICA
Accesible a mayor poblacin
Mejora carcter preventivo
Atencin Primaria marco ideal
Terapias en Domicilio: ms intimidad con el paciente, ms confanza, entorno familiar.
Estrategia fomento Adherencia
MULTIDISCIPLINAR
En la prevencin, deteccin y abordaje del incumplimiento teraputico deberan participar
todos los profesionales que tengan contacto con el paciente:
Enfermeros, mdicos, fsioterapeutas, tcnicos, farmacuticos
Estrategia fomento Adherencia
Estrategia fomento Adherencia
Intervenciones
- Econmicas: asociaciones / organizaciones de pacientes
- Sobre el sistema de salud y el equipo de atencin sanitaria
La informacin sobre la adherencia teraputica. Un resumen de los factores que se
ha informado infuyen sobre la adherencia, las intervenciones efectivas existentes, la
epidemiologa y la economa de la adherencia y los mecanismos comportamentales que
impulsan la adherencia relacionada con el paciente.
Una manera clnicamente til de usar esta informacin y de pensar acerca de la adherencia
teraputica. Esto debe abarcar las herramientas de evaluacin y las estrategias para
promover el cambio. Cualquier intervencin educativa debe dar respuesta a los siguientes
interrogantes: Cmo debe entrevistarse a los pacientes para evaluar la adherencia
teraputica? Cmo puede aprender uno de los factores y las intervenciones locales?
Cmo debe seguirse y evaluarse el progreso de los pacientes?
Las herramientas comportamentales para crear o mantener los hbitos. Este componente
debe ensearse mediante la escenifcacin de situaciones y otras estrategias educativas
de modo de asegurar que los profesionales de la salud incorporen las herramientas
comportamentales para mejorar la adherencia teraputica en su prctica diaria.
Estrategia fomento Adherencia
Intervenciones relacionadas con el tratamiento: la telemonitorizacin puede ser un gran
aliado.
Estrategia fomento Adh
Intervenciones relacionadas con la con la enfermedad y con el paciente: es necesario
conocer en qu medida las caractersticas de la enfermedad/paciente pueden afectar, de
antemano, su adherencia al tratamiento para realizar una buena prevencin.
Estrategia fomento Adherencia
Barreras de uso
Miedo a la dependencia y adicin al oxgeno
Falta de sensacin de ahogo
Tabaquismo activo
Limitacin a la movilidad por el equipo de OCD
Sensacin de vergenza
Duracin prolongada del tratamiento
Estrategia fomento Adherencia
Recomendaciones para la Adherencia en OCD
Pedir al paciente que realice las instrucciones: los equipos de OCD requieren
varias tareas tcnicas, valorar la competencia del paciente mediante la
prctica supervisada
Discutir la necesidad de anotar medicamentos/sntomas: la prescripcin escrita mejora la
adh, tener por escrito las indicaciones de oxgeno puedo asistir a su integracin en
las actividades de la vida diaria.
Conversar sobre temas en particular sobre el tratamiento: eliminar posibles barreras para
usar el oxgeno.
Dar feedback positivo como refuerzo
Estrategia fomento Adherencia
Propuesta de modelo para el cuidado de pacientes
Estrategia fomento Adherencia
Facilitar que el paciente lleve a cabo las prescripciones:
- seales de recuerdo
- tabletas simples, envases con calendarios...
- adaptacin de la dieta
- adaptar rgimen / medicacin a forma de vida del paciente
- implementar el tratamiento, si es posible, en varias fases
Usar refuerzos:
- reforzar resultados teraputicos y seguimiento correcto (refuerzo social)
- implicar en refuerzo a familiares y amigos (apoyo social)
Usar contratos conductuales:
- planifcar las contingencias (consecuencias) del cumplimiento / no cumplimiento de
prescripciones
- se implica tanto a las personas importantes del entorno como al paciente
Estrategia fomento Adherencia
TRD, ms cerca del paciente y su entorno: una gran oportunidad para fomentar la
adherencia!
Conclusiones
Adherencia: medida en que el paciente asume las normas o consejos dados por el pro-
fesional sanitario, tanto desde el punto de vista de hbitos o estilo de vida recomendados
como el propio tratamiento prescrito.
La magnitud de la adherencia en las enfermedades crnicas (gran prevalencia en las
TRD) es muy relevante y se sita en entorno al 50%.
La adherencia se correlaciona con el grado de enfermedad percibida: importancia de la
educacin sanitaria.
La falta de adh perjudica al paciente y supone un gran gasto econmico.
Una de las causas ms frecuentes en la toma de medicamentos es el olvido. En las TRD:
tipo de tratamiento (invasivo? hace ruido?), nmero de horas (puntual, 16h, 24h)
Para mejorar la adherencia hay que conocer bien por qu nuestro paciente no lo hace
(INDIVIDUALIZAR!). Estrategias multidisciplinares.
La confanza con el paciente es clave.
Es un proceso dinmico que precisa seguimiento: hoy s cumple y maana?
La familia, comunidad y organizaciones de pacientes son claves para el xito en la adhe-
rencia.
Implicacin de todos los agentes sanitarios (mdico, tcnico, enfermera)
Referencias
Una aproximacin multidisciplinar al problema de la adherencia teraputica en las enfer-
medades crnicas: estado de la situacin y perspectiva de futuro. Documento de consen-
so. Adherencia y Cumplimiento Teaputico. 2012.
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Adhrencia en las enfermedades crnicas. Seminario Hospital Universitario Miguel Servet.
2009.
Adhrencia teraputica. Qu difcil es cumplir! Atencin Primaria. 2011.
Adherencia teraputica: estrategias prcticas de mejora. Salud Madrid. 2006.
Adherencia a tratamiento. Rev Cent Dermatol Pascua. 2008.
Continous postivie airway pressure and noninvasive ventilation adherence in childre.
Sleep Med. 2013.
El cumplimiento terapetico. Revisin. Pharm Care Espaa 1999.
Electronically monitored medication adhrence predicts hospitalization in heat failure pa-
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Long term oxygen therapy adherence and COPD: what we dont know? Review. Chronic
Resp Dis. 2006.
Maximizing Positive Airway Pressure Adherence in adults. Chest. 2013. (poner diapos)
Non adherence in COPD patients: what do we know and what should we do next? Re-
view. Curr Opin Pulm Med 2014.
The effect of reminder systems on patients adherence to treatment. Pat Pref Adh. 2012.
Efectos de la visita domiciliaria en el cumplimiento de la prescripcin de la oxigenoterapia
domiciliaria. Estudio multicntrico. Arch Bronconeum. 2001.
Estrategias para mejorar la adherencia teraputica en patologas crnicas. Inf Terap
SNS. 2005.
Improving adhrence with inhaler therapy in COPD. Int J COPD. 2010.
Adhrencia Teraputica. Gobierno de Canarias.2012.
The importance of knowing the home conditions of patients receiving long-term oxygne
therapy. Int J COPD. 2012.
Contacto
Nria Seijas.
Enfermera Unitat Atenci Integrada.
Hospital Clinic de Barcelona.
E-mail: nseijas@clinic.ub.es
Beatriz Valeiro.
Fisioterapeuta de Rehabilitacin Pulmonar.
Insititut dInvestigacions Biomdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS).
E-mail: beavaleiro@gmail.com