Intoxicacion por paracetamol

16% de todas las intoxicaciones, 25% de las intox medicamentosas.

Paracetamol es el antipirtico mas seguro.
Metabolismo heptico por glucoronizacion, sulfatacin (ambas son 95%) y oxidacin.
Dosis teraputicas solo 4% se metaboliza por CYP2E1 a NAPQI, la que se conjuga con
glutatin para formar ac mercapturico y depurarse por renal.
Si el glutatin se reduce menos de 70% el NAPQI se produce necrosis centrolobulillar.
Hepatotoxico si nivles de AST son mas de 1000.
Dosis teraputica: 10-15 mg/kg/dosis c/4-6 h. limites mximos: 1 g/dosis, 90mg/kg/da, en
adulto 4 gr/d.
Dosis toxica: mas de 140 mg/kg y en adolecentes adultos es mas de 8 g.
Mortalidad menor a 0.5%.
Intoxicacin 4 fases:
1. 0.5-24 horas:, aSx, anorexia, N y V, MG, diaforesis, anorexia.
2. 24-48h: desaparecen Sx previos, y esta aSx o con sensibilidad en HCD, B, TP, TGO,
TGP, creatinina, oliguria.
3. 48-96h: se alcanza la [ ] mxima, reaparece sx de fase 1, alteraciones hepticas y
renales mximas, transaminasas mas de 20 000.
4. 4 das-2semanas:: evolucin a coma o resolucin.

Toxicidad crnica: mas de 150 mg/kg/d por mas de das (mas de 100 si tiene FdR), o mas
de 200 en 24 horas. En adolescentes: mas de 6 g/d x mas de 2 d, mas de 4 en poblacin de
riesgo, o mas de 10g en 24 horas.
Si se sospecha de ingesta toxica: dosar paracetamol en sangre a las 4horas de ingesta, si se
dosa antes de 4h el resultado es difcil de interpretar y no puede estimar el potencial toxico.
Todo pct con niveles de paracetamol en rangos de posible o probable hepatotoxicidad debe
ser tratado con NAC, el normograma esta solo indicado para usar en pcts que se evalan en
las 24 horas de una ingesta nica de paracetamol con un tiempo de ingesta conocido.
Pcts que tienen en inicio niveles no toxicos pero que han tomado alguna droga que
disminuya la motilidad GI debe tomarse otra myestra a las 6-8 horas luego de la primera.
Intoxicacin crnica o tiempo post ingesta desconocido, si panadol esta mas de 10 ug/ml
incluso con perfil heptico normal el paciente es candidato a NAC.
Un nivel de 10 o mas es potencialmente toxico a 20 horas o mas de la ingesta.
Pacientes con perfil heptico alterado y niveles de paracetamol normales tb son candidatos.
Pacientes con menos de 10 y perfil heptico normal no NAC.
Tto inicial focalizado en el ABC y considerar carbn activado si esta en 1-2 h post ingesta.
NAC fx rellenando los depsitos de glutatin, es mas efectiva en primeras 8 horas incluso en
pacts con falla heptica fulminante.
No hay beneficio demostrado de dar NAC en primeras 4 horas.
Pcts con ingesta crnica: dosis de carga de NAC y se sigue el tto dependiendo de los niveles
de paracetamol en sangre.
NAC esta en forma oral y EV las dos con igual eficacia.
EV se prefiere especialmente en pacts con vomito intratable, aquellos con falla heptica
evidente, gestantes.
NAC tiene sabor feo y amargo y debe ser mezclada con jugos de frutas o dar via NG.
NAC se asocia a leve elevacin de INR (1.2-1.5)
Evaluar siempre TGO y TGP, fx renal.
NAC se debe continuar por lo menos 21-24 horas y hasta que el paciente esta clnicamente
bien, con transaminasas mejorando, fx heptica normalizndose y paracetamol en sangre
menor de 10 ug/ml.
Si el pct hace falla hepatic a pesar del tto: TRASPLANTE: criterios.. pH menos de 7.3 despues
de fluidos adecuados, coagulopata (TP mas de 100 seg), falla renal con Cr mas de 3.4, y
grado de encefalopata III-IV.


SALICILATOS
La incidencia ha bajado por que ya no se usa..
Causan toxicidad por interactuar con amplio numero de procesos fisiolgicos incluyendo
estimulacin directa del centro respiratorio, desacoplar la fosforilacion oxidativa, inhbicion
de ciclo de acido tricarboxilico y estimulacin de glicolisis y gluconeogenis. Las dosis toxicas
agudas de salicilatos son mas de 150 mg/kg. Toxicidad mas significativa mas de 300. Dosis
severas y fatales a mas de 500.
Sx tempranos de intox aguda: N y V, diaforesis y tinitus. Toxicidad moderada: taquipnea,
hiperpnea, taquicardia, estado mental alterado.
Sx de toxicidad severa: hipertermia, coma y convulsiones.
Toxicidad crnica: presentacin mas insidiosa y pacientes con toxicidad marcada a niveles
menores que para tox aguda.
Alcalosis respiratoria , acidosis metabolica primaria con AGAP elevado.
Hiperglicemia y luego hipoglicemia . tiempos de coagulacin anormales.
Niveles sricos de salicilatos deben monitorizarse cuidadosamente cada 2 horas inicialmente
hasta que se ve que va bajando.
La absorcin de sobredosis de salicilatos es impredecible y errtica y los niveles pueden
subir rpidamente a rangos toxicos.
Edema pulmonar no cardiogenico pude darse en sobredosis crnica y se recomienda Rx.
Paciente que se presenta rpido tras ingesta aguda: carbn activado, si las [ ] siguen
subiendo de AAS muchas horas luego de ingesta o estan persistentemente elevados a pesar
del manejo pensar en bezoar.
En toxicidad crnica el carbn activado ni la descontaminacin gstrica es til
Terapia inicial: resucitacin con fluidos agresiva y pronto iniciar bicarbonato de sodio en
paciente sx incluso antes de obtener niveles de AAS en sangre.
Niveles teraputicos de salicilatos son de 10-20 mg/dl y mas de 30 necesitan tto.
Alcalinizar orina mejora la eliminacin de AAS por convertilo en forma ionizadas. Se logra
con infusiones de B. Na a tasas 1.5 mas que lo q se da en mantenimiento.
El objetivo de tto: pH urinario entre 7.5-8, pH sanguneo entre 7.45- 7.55 y disminuir niveles
de salicilatos. Vigiliar K+ xq la hipocalemia impide una buena alcalinizacin de la orina.
Mantener un pH alcalotico disminuye la penetracin de AAS en SNC.
Toxicidad severa requiere dilisis: salicilatos mas de 90-100 mg/dl en ingesta aguda o mas de
60 en crnica, status mental alterado, convulsiones, edema pulmonar y/o cerebral, falla
renal, peor estado clnico a pesar de la alcalinizacin urinaria-