BRONQUIOLITIS

Definicin
Enfermedad aguda del tracto respiratorio inferior, de causa viral y estacional que afecta
preferentemente a lactantes menores de 1 ao. Se caracteriza por un prodromo de una
infeccin respiratoria alta seguida de tos, dificultad respiratoria, intolerancia oral y al examen
fsico por crepitaciones y/o sibilancias espiratorias con un patrn radiolgico de
hiperinsuflacin.

Etiologa
La mayora de las bronquiolitis son producidas por el VRS. Otros menos frecuentes son el
rinovirus, metaneumovirus, parainfluenza, influenza, adenovirus y enterovirus.

Existen 2 grupos de VRS: A y B. El grupo A ha sido asociado a mayor severidad. La puerta de
entrada es travs de la mucosa respiratoria u ocular y luego se multiplica diseminndose al
resto del tracto respiratorio. El periodo de incubacin habitual es de 4 a 6 das.

Epidemiologa
El 95% de los nios a los 2 aos presenta evidencia serolgica de infeccin por VRS, de stos el
12% se manifiesta como bronquiolitis dentro del primer ao de vida (peak entre los 2-6 meses)
y el 6% dentro del segundo ao de vida. Entre 1 y 3% de los afectados desarrollan un cuadro
grave y requieren de hospitalizacin (12 - 31/1.000 lactantes).

El VRS es un agente de alta contagiosidad, sobrevive 45 minutos en ropa y juguetes y hasta 6
horas en manos y estetoscopios.

Clnica
Los sntomas se inician con coriza y fiebre baja progresando a los 2 o 3 das con tos seca,
sntomas de dificultad respiratoria dada por taquipnea, retraccin costal, aleteo nasal y
quejido respiratorio. A la auscultacin: disminucin del murmullo pulmonar, sibilancias y/o
crepitaciones. y mala tolerancia oral. En lactantes menores de 3 meses puede manifestarse
slo como crisis de cianosis o apneas. Con frecuencia existe antecedente de asistencia a
guardera o contacto con sintomticos respiratorios.
Tabla 1 Evaluacin de severidad de la crisis de asma (Tal et al)
0 1 2 3
FR (menor de
6 meses)
<40 40 -55 56- 70 > 70
(mayor de 6
meses)
<30 30 - 45 46 - 60 > 60
Retraccin Ausente leve Moderada severa
Sibilancias Ausentes
Fin de
espiracin
Inspiratorias y
espiratorias
Audibles sin
estetoscopio
Cianosis Ausente Al llanto En reposo Generalizada

Sntomas y signos de gravedad
1. Presencia de apneas.
2. Cianosis.
3. Disminucin franca de la ingesta oral (<50% en ltimas 24 hrs).
4. Dificultad respiratoria severa (Score Tal > 8: frecuencia respiratoria > 70, retraccin
intercostal severa, quejido y aleteo nasal).
5. Letargia, mala perfusin.
6. Edad menor de 12 semanas.
7. Prematurez.
8. Enfermedad cardiopulmonar.
9. Inmunodeficiencias.
La apariencia txica, perfusin alterada y la fiebre alta son poco frecuentes en una
bronquiolitis y debern hacer pensar en otras etiologas.

Diagnstico
Es clnico y se desaconseja el uso de exmenes como hemograma, VHS; PCR y hemocultivos,
excepto en casos de duda diagnstica o complicaciones bacterianas.

Estudio viral: se aconseja en caso de hospitalizacin, primer caso en sala cuna, nio con
factores de riesgo, en caso de infeccin intrahospitalaria. Se realiza a travs de mtodos
rpidos que incluyen tcnicas de inmunofluorescencia o test pack, los que tienen alta
sensibilidad y especificidad (80 a 90%).

Rx Trax: puede ser normal, sin embargo lo ms frecuente es la presencia de hiperinsuflacin,
atelectasias subsegmentarias o lineales y compromiso intersticial perihiliar bilateral. En un 20%
pueden existir zonas de condensacin.

Diagnstico diferencial
1. Crisis de asma: antecedentes familiares de asma o atopia, ausencia de sntomas de
infeccin viral, respuesta rpida a broncodilatadores.
2. Neumona bacteriana: fiebre alta, mayor compromiso estado general, Rx de trax
sugerente.
3. Fibrosis qustica: antecedentes de ileo meconial, mal incremento ponderal, diarrea
crnica, otitis y sinusitis crnica, neumonas y bronquitis previas.
4. Displasia broncopulmonar: antecedente de parto prematuro,
5. Traqueomalacia: estridor previo con exacerbaciones asociado a respuesta paradjica a
salbutamol.
6. Malformaciones congnitas pulmonares: sibilancias monofnicas, asimetra en
auscultacin, Rx de trax o TAC sugerente.
7. Cuerpo extrao en trquea: inicio brusco, sibilancias monofnicas o estridor,
antecedente de sndrome de penetracin, ms frecuente en nios preescolares.
8. Cardiopatas: presencia de soplo, sgnos de hiperflujo pulmonar, cardiomegalia
radiolgica.
9. Coqueluche: apneas y crisis de cianosis, tos en accesos, antecedente de contacto con
tosedor ms de 2 semanas o coqueluche.
Indicaciones de hospitalizacin
1. Presencia de apneas.
2. Hipoxemia definida como saturacin de O2 de 93%.
3. Score de Tal al ingreso 9.
4. Sin respuesta al tratamiento en urgencia luego de 2 horas.
5. Pacientes con factores de riesgo de una enfermedad grave (cardipatas, prematuros
inmunodeficientes, etc.).
6. Imposibilidad de alimentarse.
7. Causas sociales: vigilancia inapropiada de padres, lejana o falta de transporte a centro
asistencial.
8. Visitas repetidas al servicio de urgencia.

Tratamiento

1.- Hidratacin: asegurar una buena hidratacin idealmente por va oral. Si hay vmitos,
rechazo alimentario o gran dificultad respiratoria utilizar fleboclisis.

2.- Oxgeno: es una de las pocas medidas que cuenta con evidencia (recomendacin A). El nivel
de corte de saturacin de oxgeno para indicarlo en nios previamente sanos es una
recomendacin de expertos (recomendacin D). Si existe mejora clnica, la medicin de
saturometra de O2 peridica no siempre es necesaria (recomendacin D).

Los lactantes menores de 3 meses y los pacientes con antecedente de cardiopata, patologa
pulmonar crnica o prematurez deben ser monitorizados al suspender el O2 por al menos 12 a
24 hrs (recomendacin B).

3.- Broncodilatadores: si bien no hay evidencias para su uso de rutina (recomendacin B)
puede realizarse una prueba teraputica con un inhalador dosis medida preferentemente en
los lactantes mayores y en los menores evaluar uso de adrenalina.

4.- Corticoides sistmicos: no deben ser usados en forma rutinaria (recomendacin B).

5.- Kinesioterapia respiratoria (KNT): no usar de rutina (recomendacin B). Podra ser
beneficioso en pacientes con atelectasias lobares o en el manejo de secreciones de va rea
superior.

6.- Rivabirina: no usar de rutina en nios con bronquiolitis (recomendacin B). Considerar su
uso en bronquiolitis severa por VRS confirmado, o en nios con riesgo mayor
(inmunocomprometidos o enfermedad cardiopulmonar severa).

7.- Profilaxis: Palivizumab (anticuerpos monoclonales) estn indicados en lactantes con
enfermedad crnica pulmonar, pretrminos menores de 35 semanas y lactantes con
cardiopatas congnitas (recomendacin A). Se usa por va intramuscular mensualmente desde
al comienzo del brote epidmico de VRS mantenindose por 5 meses.

8.- Antibiticos: usar slo en nios que presentan alta sospecha de sobreinfeccin bacteriana
(recomendacin B). Alrededor del 25% de los lactantes hospitalizados por bronquiolitis
muestran atelectasias o infiltrados confluentes en la radiografa, los que errneamente se
interpretan como sobreinfeccin bacteriana.

La otitis media aguda es la complicacin ms frecuente que determina el uso de antibiticos.

9.- Medidas de precaucin: en el hospital deben incluir uso de pieza individual o aislamiento de
cohorte y uso de precauciones de contacto. La higiene de manos es la medida ms importante
para prevenir la diseminacin intrahospitalaria del VRS; realizarla antes y despus del contacto
con el paciente, despus del contacto con objetos inertes cercanos al paciente y despus de
sacarse los guantes. (Recomendacin B).

Incentivar y apoyar la lactancia materna ya que reduce el riesgo de infeccin respiratoria baja
(recomendacin C).

Evitar la exposicin al tabaquismo pasivo y otros contaminantes ya que aumenta el riesgo de
infeccin respiratoria baja (recomendacin B).

Criterios de alta
1. Saturacin de O2 a 93% al menos durante12 horas, idealmente con observacin
nocturna (en los nios < de 6 meses considerar 24 horas sin O2 suplementario)
(recomendacin D).
2. Hidratado y con buena tolerancia oral.
3. Sin complicacin grave en evolucin.
4. Padres confiables e informados del diagnstico de su hijo.

Indicaciones de alta


1. Cuidados generales, preocuparse de mantener una buena ingesta alimentaria e
hidratacin.
2. Control regular de temperatura.
3. Observar signos de dificultad respiratoria (retraccin costal, quejido, taquipnea, aleteo
nasal).
4. Salbutamol 2 puff cada 4-6 hrs por 5 a 7 das si existe historia familiar de asma o el
paciente mostr una buena respuesta durante la hospitalizacin.
5. KNT respiratoria por 1-2 semanas si existe atelectasia de lenta resolucin.
6. Control mdico en 2 a 4 das segn las condiciones de alta y SOS si presenta sntomas
de dificultad respiratoria, fiebre o mala tolerancia oral.