CAPTULO 3

CONCEPTO ACTUAL DE
SALUD PBLICA



Vicente Navarro

Catedrtico de Polticas Pblicas y Sociales de la Universitat
Pompeu Fabra. Barcelona Profesor de Poltica y Economa
Sanitaria. Johns Hopkins University, USA














INTRODUCCIN
Qu es Salud Pblica? Una pregunta que no es fcil
responder. Una respuesta vlida es que Salud Pblica es
la actividad encaminada a mejorar la salud de la pobla-
cin. Ahora bien, para entender mejor esta definicin
tenemos que desglosar los trminos utilizados en ella, a
saber, salud y poblacin. Segn. la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS), salud no es slo la ausen-
cia de enfermedad, sino tambin es el estado de bienestar
somtico, psicolgico y social del individuo y de la co-
lectividad. Es una definicin progresista, en el sentido
que considera la salud no slo como un fenmeno som-
tico (biolgico) y psicolgico, sino tambin social. La
definicin reconoce, acenta y subraya que las interven-
ciones salubristas incluyen no slo los servicios clnicos
que se centran en su mayor parte en lo somtico y psi-
colgico, sino tambin las intervenciones sociales tales
como las de produccin, distribucin de la renta, consu-
mo, vivienda, trabajo, ambiente, etc. Esta expansin salu-
brista, aceptada por la OMS en 1952, represent un paso
adelante. Fue redactada por especialistas en salud como
John Brotherston, y Karl Evang, profesionales progresis-
tas que respondieron al gran optimismo generado tras la
Segunda Guerra Mundial, una guerra antifascista que
haba.supuesto grandes sacrificios para las partes comba-
tientes,. en aras de crear un mundo mejor.
Aquel entendimiento de lo que es salud proclamada por
la Asamblea General de la OMS fue.asimilada y form
parte de un movimiento para la mejora de las condiciones
de vida de la poblacin que afect a todo el mundo occi-
dental y estableci el Estado del Bienestar que mejor la
calidad de vida en las poblaciones occidentales.
A pesar de constituir un adelanto, esta definicin tiene
un problema epistemolgico importante. Asume que hay
un consenso universal sobre lo que significan los trmi-
nos clave de la definicin, a saber, salud, bienestar y
poblacin. Esta universalidad, sin embargo, es apolti-
ca y ahistrica. En otras palabras: la definicin de la
OMS evita el tema de quin define lo que es bienestar,
salud y poblacin, y presupone que salud es un con-
cepto apoltico, conceptuado cientficamente, que se apli-
ca a todos los grupos sociales y a todos los perodos
histricos por igual. Evita, pues, el problema epistemol-
gico del poder.
En realidad, salud y enfermedad no son slo categoras
cientficas, sino tambin polticas (es decir., de poder).
Tanto el conocimiento cientfico de lo que es salud y
enfermedad, como lo que constituye y se define como
prctica mdica y las que se reconocen como institucio-
nes sanitarias estn altamente influenciados por el con-
texto social y poltico que les rodea.
Por ejemplo, la homosexualidad e defini como enfer-
medad hasta mediados de los aos setenta. A partir de
entonces los libros de texto de medicina y psiquiatra no
la incluyen tal condicin como enfermedad, sino corno
una condicin normal, de mera eleccin sexual.
Cmo es que una condicin humana, la homo-
sexualidad, pas de ser una situacin prohibida por
la ley cuya expresin estaba criminalizada (todava
hoy en da hay pases donde est prohibida cualquier
expresin de homosexualidad) a ser, ms tarde, una
condicin enferma (apareca como una condicin
patolgica en libros de psiquiatra) y por ltimo una
condicin normal?
Este cambio acto criminal condicin enferma situacin
sana se debi a la redefinicin de la sexualidad gene-
rada por el movimiento feminista, que cuestion
las normas de la sexualidad dominante. La profesin
psiquitrica no lider este cambio, antes al contrario,
se opuso hasta que finalmente hubo de aceptarlo.
Podemos ver cmo el contexto social determin un
cambio en la nocin de salud y enfermedad.
Caso similar es el reconocimiento de la silicosis como
enfermedad ocupacional. En Gran Bretaa la silico-
sis apareca ya como enfermedad profesional en los
aos veinte. En cambio, en Estados Unidos no se re-
conoci como tal hasta bien entrados los cuarenta.
Por qu esta diferencia de tiempo histrico en la defini-
cin de la silicosis como enfermedad laboral? La res-
puesta est en la fuerza del movimiento obrero en Gran
Bretaa, mucho ms poderoso e influyente que en
Estados Unidos. El Partido Laborista y los Trade
Unions en Gran Bretaa tuvieron mayor peso sobre el
mundo poltico y cientfico que los sindicatos de Es-
tados Unidos, que ni siquiera contaban con un par-
tido laborista o socialdemcrata que defendiera sus in-
tereses.
Estos cambios en la definicin del concepto de sa-
lud ocurren tambin en las prcticas mdicas, que
se modifica conforme a las relaciones de poder. Por
ejemplo: el aborto. ste ha sido, y todava es considera-
do en muchas partes del mundo, cono un acto criminal.
En cambio, en muchos pases, como Espaa, el aborto
es una intervencin que se permite en situaciones
mdicas a fin de proteger la salud de la madre entre
otras condiciones. Y en otros pases, como Estados
Unidos, el aborto ha pasado de ser un acto mdico a
un acto de mera eleccin por parte de la mujer. Efecti-
vamente, a partir del ao l979, en Estados Unidos la
mujer tiene el derecho a interrumpir su embarazo, de-
ntro de ciertos lmites relacionados con el perodo de
gestacin. Podernos ver aqu como una prctica conside-
rada criminal pas a ser una prctica mdica que
ms tarde se convirti en un acto social. De nuevo, es-
tos cambios de prctica: criminal mdica; sano, res-
ponden a cambios del contexto social, y en gran
medida a la presin del movimiento feminista que
forz aquella redefinicin de la sexualidad de la
que se hablaba antes, y provoc un cambio de ac-
titud hacia el aborto en la sociedad. Aqu, de nuevo,
el grupo profesional, los obstetras y gineclogos, no
ofrecieron su apoyo. Antes al contrario, se opusieron, si
bien finalmente tuvieron que ceder.
Podemos ver, pues, cmo la definicin de lo que es
salud y enfermedad no es slo una cuestin cientfica,
sino tambin social y poltica, entendiendo corno
tales las relaciones de poder dentro de la sociedad.
Veamos ahora, una vez matizada la definicin de sa-
lud, cmo se ha ido definiendo la poblacin, es decir,
el sujeto de accin del sistema salubrista. Para en-
tender los cambios de definicin relativos a la pobla-
cin nos result til conocer el concepto de iceberg.
Histricamente, la responsabilidad del sistema mdico
(componente importante, pero reducido, del siste-
ma salubrista) ha sido la de atender aquella porcin
de la poblacin que acude a dicho sistema, es decir, la
mortalidad y la morbilidad conocida. En realidad, in-
cluso hoy en da la mayor parte de los pases desarro-
llados orientan sus servicios mdicos a resolver los pro-
blemas curativos de este sector, el sector enfermo co-
nocido. De ah que aquellos sistemas funcionen en
realidad como servicios curativos para unos pocos.
Pero los problemas de la poblacin son mucho ms
amplios. Incluyen no slo la parte visible del iceberg
(aquellos pacientes que acuden al sistema) sino tambin
su parte oculta (aquellos que no acuden al sistema, as
como aquellos que, aun estando sanos, son vulnerables a
la enfermedad y cuya vulnerabilidad podra eliminarse o
reducirse con la intervencin del sistema de salud). El
sujeto de intervencin del sistema de salud es, pues,
todo el iceberg toda la poblacin y no slo la
parte visible.
A qu se debi este cambio de concepcin del
sujeto de intervencin? De nuevo el cambio fue ge-
nerado por fuerzas sociales y polticas que promo-
vieron una redefinicin de dicho sujeto, es decir, de
la poblacin. Fue sobre todo cuando, a raz de la
Segunda Guerra Mundial, los jvenes fueron lla-
mados a filas para integrarse en las Fuerzas Arma-
das. Constituy una sorpresa que un porcentaje
muy elevado de jvenes (20 % en Estados Unidos
y24 % en Gran Bretaa) no pudieran tomar las ar-
mas por no estar suficientemente sanos. La pobla-
cin joven no reclutada fue mucho mayor de lo que
los gobiernos esperaban. Ello llev a la considera-
cin de que algo de lo que el sistema sanitario no
era consciente estaba ocurriendo en la poblacin.
De ah que inmediatamente despus de la Segunda
Guerra Mundial se iniciaran campaas de detec-
cin con el objeto de buscar la parte oculta del ice-
berg.
En Inglaterra, por ejemplo, en estas campaas
de deteccin se comprob que el mdico generalis-
ta desconoca la mayora de las enfermedades que
atenda en su prctica mdica. Por cada 60 casos
de anemia que adverta, haba 218 que desconoc-
a; por cada 82 casos de hipertensin localizados,
existan 162 casos desconocidos; de cada 60 casos
de infecciones urinarias haba 140 desconocidos,
etc. (Marcus, A. 1968).
Para cada diagnstico la parte desconocida era mucho
mayor que la conocida. Esta ampliacin del sujeto de
intervencin, aadiendo la parte oculta visible del
iceberg, tena grandes consecuencias para el dise-
o de los nuevos sistemas sanitarios. Requera que el
sistema sanitario saliera a la comunidad y se res-
ponsabilizara de sus problemas. Esta expansin fue
no slo cuantitativa (es decir, afect a un nmero
mayor de personas), sino tambin cualitativa (es
decir, requiri una modificacin de la provisin
de servicios). Al salir a la comunidad, los servicios
sanitarios comprobaron que la lnea de separacin
entre lo mdico y lo social era muy tenue. Se exiga
una coordinacin entre ambos servicios e interven-
ciones. Lo mdico tiene una dimensin social y lo
social puede conducir a una situacin mdica.
Ejemplo de lo primero es el caso del anciano inca-
pacitado que requiere toda una gama de servicios
sociales, como servicios de rehabilitacin y aten-
cin a domicilio, para mejorar su calidad de vida.
La responsabilidad del sistema no era slo la de
curar, sino tambin la de hacerse cargo de la pobla-
cin en sus dimensiones mdicas y sociales. sta
era y es una responsabilidad mayor dentro de las
sociedades desarrolladas, donde la morbilidad ms im-
portante, al menos cuantitativamente, es la crnica; por
lo que la estrategia sanitaria debera estar encamina-
da a hacerse cargo de sta. Se encuentran hoy
los servicios sanitarios preparados para responsabi-
lizarse del cuidado de la poblacin? Este constituy el
gran reto de los sistemas sanitarios de los aos cincuen-
ta y sesenta. Se trataba no slo de salir a la comuni-
dad y responsabilizarse de toda la poblacin (de
todo el iceberg), sino tambin de responsabilizarse
de curar lo agudo y hacerse cargo de lo crnico
con la coordinacin de los servicios mdicos y los
servicios sociales.
En Espaa, la salida a la comunidad result muy
lenta, primero por medio de los dispensarios y los
mdicos de familia y ms adelante con la atencin pri-
maria. Pero el reto comunitario, y sobre todo en su
articulacin de lo mdico con lo social, se en-
cuentra todava hoy poco desarrollado.

LA CONTINUA REDEFINICIN DE LO
QUE ES SALUD PBLICA

Como hemos visto, la concepcin de salud y enfer-
medad, as como la concepcin de la poblacin
sujeto de nuestra intervencin ha ido cam-
biando y evolucionando histricamente respon-
diendo a los cambios en el contexto socio-poltico.
Paralelamente, las responsabilidades del sector sa-
nitario han ido variando y. renovndose de acuerdo
con estos cambios conceptuales y socio-polticos;
de responsabilizarse slo de aquellos que acudan,
se pas a responsabilizarse de aquellos que no lo
hacan, es decir, de toda la poblacin. Y tambin
se cambi la responsabilizacin por el curar a
hacerse cargo de la poblacin coordinando lo social
con lo clnico. Estos cambios ocurren en su mayor
parte entre los aos cincuenta y sesenta.
Ahora bien, a finales de los aos sesenta, se pro-
ducen una serie de transformaciones en las socie-
dades del mundo desarrollado occidental que de
nuevo tienen una gran influencia en la redefinicin
del sujeto de intervencin de los sistemas sanita-
rios. En la famosa dcada de los sesenta, muy con-
flictiva, surgen grandes movimientos sociales que
cuestionan las relaciones de poder dominante en
aquellas sociedades. En Francia, por ejemplo, el
Mayo francs paraliza la sociedad. En Italia se da el
otoo caliente; en Estados Unidos surgen los mo-
vimientos antiVietnam y el movimiento de dere-
chos civiles, as como las huelgas generales de los
obreros mineros; en Suecia se organiza una huelga
general, etc. No existe ningn pas desarrollado
que no se encuentre afectado por estos movimien-
tos sociales. En Espaa se dan los grandes movi-
mientos sociales, en los que juega un gran prota-
gonismo el movi miento obrero, que comienza
a debi litar y resquebrajar el sistema franquista.
En estos, movimientos sociales se cuestionan
las relaciones ele poder, que afectan tambin al
sector sanitario. Un rasgo comn de todas las mo-
vilizaciones y huelgas obreras es el tipo de de-
mandas, que trascienden las clsicas exigencias
sindicales de aumento de sueldo y piden un cam-
bio en las condiciones de trabajo y una mejora de
su calidad. Los mineros de Estados Unidos, por
ejemplo, piden no slo una mayor seguridad en
el trabajo sino tambin un cambio en el ritmo y
condiciones del mismo. Los t rabaj adores del
aut omvi l de Det roi t exhiben carteles mostran-
do el dao que causa a la salud cada etapa del
proceso de produccin. En Suecia, los mineros
protestan por las condiciones de trabajo, exigen
cambios en el ambiente laboral y promueven una
huelga general. En Francia y, en Italia los traba-
jadores y empleados toman las fbricas y exigen,
entre otras cosas, que en el trabajo se pueda can-
tar y escuchar su canto. Voliamo cantari mientra
laboramo es el eslogan que aparece en la puerta
de la FIAT, ocupada por sus trabajadores.
En t odos est os movi mi ent os obr er os hay
el ementos comunes, es decir, protestas en contra
de las condiciones de trabajo y del sistema de
recompensa al dao sufrido. En su lugar, se exi-
gen mejoras en las condiciones y calidad del trabajo.
En respuesta a estas presiones, el sujeto de in-
tervencin se redefine y analiza no slo el dao
accidente laboral y la exposicin a riesgos la-
borales (txicos, fsicos y psicolgicos), sino
tambin el dao creado por las relaciones de po-
der dentro del trabajo y sus indicadores, tales co-
mo falta de autonoma y responsabilidad del trabaja-
dor, as como falta de infraestructura social de
apoyo y sus consecuencias en la salud de la po-
blacin empleada.
As aparecen los estudios de Karasek, Johnson,
Hall y otros, que muestran una relacin clara y
directa entre la prevalencia de enfermedades car-
diovasculares y la ausencia de control por parte
del t rabaj ador sobre sus condi ci ones de t raba-
j o, l a inercia y monotona en el mismo y la au-
sencia de redes de apoyo (Johnson y Joamseen,
1989). Estos estudios contribuyen a redefinir la salud
laboral, pues no slo incluyen la seguridad en el
trabajo (exposicin a riesgos), sino tambin valo-
ran el trabajo y su calidad como factor saludable
o nocivo. Es en est a poca cuando el Nat i onal
Inst i t ut e of Health de Estados Unidos muestra
que la variable ms importante para explicar la
longevidad es la satisfaccin en el trabajo.
Junto a esta relacin trabajo-salud surge una
creciente concienciacin por la relacin entre
otras dimensiones ambientales y la salud. Se toma
conciencia de que el cncer ha ido aumentando a
partir de los aos cincuenta, paralelamente al creci-
miento de la produccin petroqumica. Esta con-
cienciacin promueve intervenciones estatales que
regulan, controlan e incluso eliminan sustancias
txicas en el ambiente. Uno de los casos ms crticos
ha sido la eliminacin del plomo en la gasolina y
su disminucin en el nivel atmosfrico.
En ocasiones estas regulaciones han desplazado
el flujo de produccin de estas sustancias des-
de pases ms estrictos a pases, como Espaa,
donde tal regulacin ha sido histricamente ms
dbil. Un ejemplo, entre otros, es la prohibicin
de la extraccin y elaboracin de asbestos en Es-
tados Unidos y Al emania en l os aos sesenta,
que determin el desplazamiento de estos proce-
sos a frica del Sur y Espaa, ya en los setenta.
Otro elemento de concienciacin, captulo muy
importante de intervenciones, ha sido la relacin
entre salud y consumo. En los aos ochenta y noventa
existe un mayor inters por la proteccin al con-
sumidor, a travs de las campaas de higiene
del ali ment o y de ot ros product os del consu-
mo. Ms recientemente, se observa la preocupa-
cin social por el consumo de tipo intelectual, co-
mo la viol enci a en l os medi os de i nformaci n y
di fusin prensa y cine que ha generado
demandas de intervencin para mejorar la salud
mental de la poblacin

FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES
DEL SECTOR DE SALUD PBLICA

Hemos visto a l o largo de las pginas anterio-
res cmo el concepto de salud pblica ha ido
evolucionando y amplindose, al ir redefinindo-
se la salud y el sujeto de intervencin. Veamos
ahora cules son las funciones de los servicios de salud.
Podemos observar que lo que hacemos o debiramos
hacer en los servicios de salud es incidir para que
la lnea B (enfermedad) est lo ms cercana
posible a la lnea A (salud). Dependiendo del
momento de la intervencin, hablamos de una
intervencin preventiva primaria, secundaria o
terciaria. (Grfico 3. 2).
Intervencin Preventiva Primaria (IPP) es la que
se produce antes de que la enfermedad aparezca
y est encaminada a proteger a las poblaciones
vulnerables frente a aquellos factores que pue-
den generar la enfermedad. Caso bien conocido
de este tipo de intervencin es el destinado a in-
munizar a l a pobl acin en contra de ciert as en-
fermedades contagiosas. La IPP ms importante
es la consagrada a mejorar las condiciones econ-
micas y sociales de la poblacin y a ofrecerle los
instrumentos necesarios para defender y repre-
sentar mejor sus intereses, as como desarrollar
su potencial poltico.
La Int ervencin Prevent i va Secundari a (IPS)
est encaminada a intervenir en la fase pre-
sintomtica o silenciosa de la enfermedad, y
frenar su desarrollo en los momentos inicia-
les. Las campaas de deteccin son los ejem-
plos ms caractersticos de esta intervencin.
Int ervenci n Preventi va' Terciaria (IPT)
es la que se produce cuando ya el individuo
est enfermo y se interviene para reducir el dao,
curarlo, rehabilitarlo y atender a sus necesi-
dades de reintegracin al entorno del cual
procede. sta incluye la medicina curativa, la
atencin de crnicos y la rehabilitacin fsi-
ca, psicolgica y social del paciente.
Aqu hay que hacer hincapi en que la mayor par-
te de los recursos se invierten y consumen en
la medicina clnica que, como se puede ver
en el grfico 3. 2, representa una parte de la
IPT, y tiene como objetivo mejorar las con-
diciones biolgicas, somticas y psicolgicas
del enfermo. Esta medicina curativa consu-
me del 90 al 95 del total del gasto mdico
de la mayora de los pases occidentales.
En cambio, las intervenciones de mayor efi-
cacia para la mejora de la salud de la pobla-
cin han sido las de prevencin primaria
(IPP). En realidad, los mayores cambios en
cuanto a mortalidad que han ocurri do en l os
si gl os XIX y XX se han debido a transfe-
rencias ajenas a la medicina clnica En el siglo
XIX, la reduccin de la mortalidad se produjo gra-
cias al aumento de la produccin agrcola y las
mejoras en la nutricin.
Podemos ver cmo en Inglaterra, por ejemplo, la
gran reduccin de mortalidad por tuberculosis fue
anterior al desarrollo y utilizacin de las herra-
mientas clnicas (antibiticos, sulfamidas y BCG),
de probada eficacia mdica.
Hoy, los grandes cambios en la mortalidad en el mun-
do subdesarrollado se deben a modificaciones en la
produccin y distribucin de alimentos y al mejor
nivel de nutricin de las poblaciones.
La IPP es la intervencin ms importante para la me-
jora de la salud de la poblacin y exige una relacin
clara entre cambios sociales, polticos, econmicos y
de salud. Este conocimiento y la atencin a estas
relaciones para mejorar la salud de la poblacin cons-
tituyen el elemento ms importante de la salud pbli-
ca.
Esta visin aparece en la salud pblica desde sus or-
genes y es expuesta con toda claridad por fundadores de
la misma como Virchow, que vio claramente que para
resolver los problemas de infeccin en Alemania se re-
queran cambios sociales importantes. ste, que haba
estado muy influenciado por Engels (quien haba
descrito las condiciones sanitarias de la clase traba-
jadora britnica), habla en su informe de la necesidad
de hacer una redistribucin de la renta. una reforma
agraria y una reparticin de la vivienda, entre otras in-
tervenciones sociales y econmicas, para resolver los
problemas de las infecciones. Cuando la estructura de
poder alemn recibi aquel informe, lo tach de docu-
mento poltico, a lo que Virchow respondi con
acuellas famosas palabras: la medicina y la salud
pblica son intervenciones sociales; y los cambios pol-
ticos, sociales y econmicos son unas intervenciones de
salud pblica en su sentido ms profundo. sta es la
visin que requiere la salud pblica.
Ni que decir tiene que esta visin puede conllevar
consigo una visin crtica de las estructuras de poder.
De ah que stas apoyaran como alternativa a la salud
pblica aquella nocin de la enfermedad. como una alte-
racin del organismo mquina humana creada por el
microorganismo responsable de la enfermedad.
Como resultado de esta opinin, las especialidades
mdicas se definieron segn las piezas de la mquina
nefrologa, neumologa, cardiologa, etc. y el
instrumento de investigacin fue el microsco-
pio. Al centrarse en micro, se dej en un segun-
do plano lo macro es decir, el contexto social, polti-
co y econmico de la enfermedad. El predominio de la
visin biolgica en medicina responde a estas coorde-
nadas de poder. Pero hay que hacer hincapi en que la
parte ms importante en la mejora de la salud de una
poblacin es la salud pblica, entendida en su sentido
ms amplio. La salud pblica, as definida, no es
una rama de la medicina, tal como se concibe en Espaa
sino, antes al contrario, la medicina constituye una rama
de la salud pblica.

BIBLIOGRAFA

Constitucin de la Organizacin Mundial de la Salud.
Johnson, J., y Joamseen, M.: Democracy, Health nt
Word Buvwood. 1989.

Marcus, A.: Exhibition of General Practice
Tom crow, International Medical Tribune of Great
B, twin. 1968.