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A participação da comunidade na equipe de saúde

ARTIGO ARTICLE
da família. Como estabelecer um projeto comum
entre trabalhadores e usuários?

The participation of the community in the team


of family health. How to establish a common project
between health workers and users?

Maria Angélica Crevelim 1


Marina Peduzzi 2

Abstract The article presents the results of a qua- Resumo O artigo apresenta os resultados de pes-
litative research, whose objective is to determine quisa qualitativa, cujo objetivo foi conhecer o
the extent to which teamwork in family health quanto o trabalho em equipe de saúde da família
fosters and the participation of the community in favorece a participação da comunidade na cons-
a health project, in light of the fact that health trução de um projeto assistencial. Material empí-
care is aimed at the population. Empirical mate- rico foi obtido por meio de entrevista semi-estru-
rial was obtained by means of a semi-structured turada com trabalhadores e conselheiros de uma
interview with workers and advisors of a Health Unidade de Saúde da Zona Leste do Município
Unit in the Eastern zone of the Municipality of de São Paulo, e documentos oficiais da Secretaria
São Paulo, and from official documents from the Municipal de Saúde, no período de 2001 e 2002.
Secretariat of Health of the Municipality of São Utilizou-se a técnica de análise de conteúdo e as
Paulo, in the period of 2001 and 2002. The tech- categorias analíticas: participação, controle so-
nique of content analysis and the following ana- cial, trabalho em equipe e processo saúde-doença.
lytical categories were utilized: participation, so- Os depoimentos evidenciam três dimensões dis-
cial control, teamwork, and health-disease pro- tintas sobre participação: direito à saúde e cida-
cess. The interviews show three different dimen- dania, assistencialismo e necessidade de capaci-
sions about participation: the right to health and tação dos conselheiros, e duas noções para o con-
citizenship; the existence of assistencial services, trole social, fiscalização e parceria. Os trabalha-
and the need of capacitation of the members of the dores destacam o trabalho em equipe para opera-
health councils. There are two notions for social cionalizar a saúde da família; no entanto, não in-
control, i. e., auditing and partnership. Health cluem os usuários na dinâmica do grupo de tra-
workers emphasize teamwork as a means to make balho e no planejamento das ações. Os avanços
family health operational; however, they do not na participação e no trabalho em equipe não ga-
1
Escola de Enfermagem da include the users in the dynamics of the teamwork rantem ainda a construção de um projeto assis-
Universidade de São Paulo.
and in the planning of actions. Advancements in tencial comum, o que deve constituir-se no pró-
Av. Dr. Enéas de Carvalho
Aguiar 419, Cerqueira the participation and in teamwork still do not ximo passo.
Cesar, 05403-000, São guarantee the construction of a common health Palavras-chave Participação comunitária, Pro-
Paulo SP. marinape@usp.br
project, which should be the focus of the next step. grama Saúde da Família, Trabalho em equipe,
2
Universidade de São Paulo,
Key words Community participation, Family Processo saúde-doença, Políticas de controle social
Escola de Enfermagem,
Departamento de Health Program, Teamwork, Health-disease pro-
Orientação Profissional. cess, Social Control Policies
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Nascimento, M. S. & Nascimento, M. A. A.

Introdução social e do trabalho em equipe, supõem um


processo de democratização das instituições.
Características peculiares do Programa Saúde Neste artigo, busca-se conhecer o quanto o
da Família (PSF) parecem favorecer a integra- trabalho em equipe da saúde da família favore-
ção entre comunidade e equipes de saúde da ce o envolvimento e a participação da comuni-
família, bem como a relação trabalhador-usuá- dade na construção de um projeto assistencial co-
rio. Neste sentido, destacam-se a introdução mum, visto que a população de referência é a des-
dos agentes comunitários de saúde (ACS) nas tinatária do trabalho desenvolvido pela equipe.
equipes, adscrição de clientela num território
definido, atuação das equipes na ótica da Vigi-
lância em Saúde e o trabalho em equipe com- Referencial teórico-conceitual
posto por um médico, um enfermeiro, dois au-
xiliares de enfermagem e quatro a seis agentes A noção de trabalho em equipe utilizada nesta
comunitários de saúde. pesquisa vem precedida pela contribuição de
O Programa Saúde da Família decorre dos Mendes-Gonçalves (1992) e outros pesquisa-
sucessos e dificuldades de outros modelos de dores que trazem para o campo da saúde o es-
organização da atenção básica, dentre estes os tudo do processo de trabalho. O autor citado
Distritos Sanitários, os Sistemas Locais de Saú- desenvolve estudos sobre a divisão do trabalho
de (Silos), o modelo Em Defesa da Vida (Silva em saúde para defender que a atenção à saúde
Jr., 1998), a Ação Programática em Saúde (Ne- planejada e executada de forma a atingir o que
mes, 1990) e, no plano internacional, os mode- se propõe, compreende uma série diversificada
los de saúde da família, particularmente, de Cu- de ações para as quais se torna necessário um
ba e Canadá. elenco diversificado de trabalhadores.
O PSF, implantado pelo Ministério da Saú- Desta forma, é necessário conseguir o rela-
de, em 1994, vem sendo adotado em nível nacio- cionamento consciente e coordenado de um
nal como estratégia de reorganização da atenção certo número de profissionais para que o con-
à saúde, partindo da mudança do modelo da junto do trabalho executado, o serviço de aten-
atenção básica. Conta hoje com 18.706 equipes ção à saúde, constitua-se em um só movimento
de saúde da família na maior parte dos municí- em direção a um só fim e não na justaposição
pios brasileiros (79,7%), atendendo 61.268.082 alienada de certa quantidade de trabalhos des-
pessoas (35,1%); a meta até 2007 é ter 30.000 conexos.
equipes e atender 100 milhões de pessoas (70%) Peduzzi (1998) desenvolve o conceito de
(Brasil, 2003). trabalho em equipe como uma modalidade de
O Estado de São Paulo possui 2.047 equi- trabalho coletivo, em que se configura a rela-
pes distribuídas na maioria dos municípios ção recíproca entre as intervenções técnicas e a
(67%), com cobertura de 18% da população interação dos agentes. Com base na teoria do
paulista, num total de 6.863.353 pessoas aten- agir comunicativo de Jürgen Habermas, a au-
didas pelo programa.(Brasil, 2003). tora destaca a dimensão da intersubjetividade
De acordo com a Coordenação de Integra- do trabalho, quer entre profissionais e usuá-
ção e Regulação do Sistema (SMS, 2003), no rios, quer entre os próprios profissionais. Por
município de São Paulo, dados de dezembro de meio da mediação simbólica da linguagem os
2003 apontam para a existência de 641 equipes trabalhadores que compõem a equipe podem
de saúde da família, com mais de 6.000 profis- efetivar sua interação, a articulação das ações e
sionais envolvidos, atendendo à 2.211.450 pes- a integração dos saberes especializados e co-
soas, com cobertura de 22% da população local. muns no campo da saúde.
O Programa Saúde da Família está pauta- Assim, o trabalho em equipe pressupõe a
do, dentre outras diretrizes, no trabalho em interação entre as pessoas envolvidas, que se
equipe multiprofissional e na participação so- posicionam de acordo para coordenar seus pla-
cial/controle social. Entende-se que ambas as nos de ação. Para Peduzzi (1998), a busca de
diretrizes estão relacionadas à medida que de- consenso com base na prática comunicativa, is-
correm e expressam as relações entre a popula- to é, na comunicação orientada para o entendi-
ção de referência e o serviço e a equipe de tra- mento, permite a construção de um projeto as-
balho, bem como em um plano ainda mais mi- sistencial comum mais adequado às necessida-
croscópico, as relações entre trabalhadores e des de saúde dos usuários, ao invés de apenas
usuários. Ambas as propostas, de participação reiterar o projeto técnico dado a priori.
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Ciência & Saúde Coletiva, 10(2):000-000, 2005


A prática de trabalho em equipe com a inte- Quanto aos conceitos de participação e
gração entre os profissionais e as intervenções controle social, Carvalho apud Neder (2001)
executadas, em substituição à mera justaposi- ressalta os distintos contextos socioeconômi-
ção das ações e agrupamento dos agentes, pode co-culturais em que emergem, pois essas defi-
ser reconhecida apoiada nos critérios aponta- nições ou conceitos correspondem a uma va-
dos por Peduzzi (2001): a comunicação entre os riedade de enfoques político e ideológicos e en-
agentes do trabalho, a articulação das ações, o volvem diversas formas de compreensão da re-
reconhecimento das diferenças técnicas entre os lação Estado e Sociedade e das maneiras de in-
trabalhos especializados, o questionamento das tervir nele.
desigualdades estabelecidas entre os diversos O controle social é a expressão mais viva da
trabalhos e o reconhecimento do caráter inter- participação da sociedade nas decisões toma-
dependente da autonomia profissional. À me- das pelo Estado no interesse geral, suas mani-
dida que a equipe configura o trabalho cotidia- festações mais importantes são o cidadão e o
no nesta direção, tende a construir um projeto usuário no centro do processo de avaliação,
comum que se torna o eixo em torno do qual os deixando o estado de ser o árbitro infalível do
diferentes agentes executam seu trabalho espe- interesse coletivo, do bem-comum (Santos &
cializado e integrado aos demais. Carvalho, 1992).
As pesquisas e as intervenções sobre a equipe Uma das formas de manifestação do con-
de saúde abordam a dinâmica entre os profissio- trole social exercida pelo usuário, cidadão e ad-
nais, visto que a noção de equipe, etimologica- ministração diz respeito aos Conselhos de Saú-
mente, está associada à realização de uma tarefa de em suas várias modalidades de organização,
ou de um trabalho compartilhado entre vários os Conselhos Gestores de Unidade, os Conse-
indivíduos, que têm nessa tarefa ou trabalho um lhos Municipais e Estaduais de Saúde e o Con-
objetivo comum a alcançar (Peduzzi, 1998). selho Nacional de Saúde.
No entanto, na perspectiva da atenção inte- Os Conselhos Gestores são canais de parti-
gral à saúde e da democratização das relações cipação que articulam representantes da popu-
de trabalho e de interação trabalhador e usuá- lação e membros do poder público estatal em
rio, a população, os grupos sociais e os usuá- práticas que dizem respeito à gestão de bens
rios são concebidos como partícipes dos pro- públicos, são agentes de inovação e espaços de
cessos e faz-se necessário aprofundar a com- negociação de conflitos (Gohn, 2003). Além
preensão sobre sua participação. disso, os Conselhos representam uma das for-
Estudo recente sobre o PSF aponta a ausên- mas de constituição de sujeitos democráticos.
cia do usuário como protagonista de seu pró- Mas, só é possível compreender o teor das
prio viver e da produção de seu cuidado com o ações dos conselhos, inserindo-os no quadro
trabalhador e a equipe, visto que ainda coloca de desenvolvimento histórico de algumas for-
a população fora do âmbito das decisões sobre mas de participação da sociedade civil em pas-
o que lhe diz respeito (Matumoto, 2003). sado recente. Para Gohn (2003), na atualidade,
Em uma proposta para a atuação da equipe é preciso entender o lugar atribuído às novas
de saúde da família com foco na organização formas de participação institucionalizadas, nos
do cuidado com base nos problemas, que vêm marcos das distintas formas de relações gover-
sendo veiculados pelo Ministério da Saúde e no-sociedade civil como o programa do Orça-
pela Organização Pan-Americana da Saúde, mento Participativo, os fóruns e as plenárias de
também, aparece com destaque a relação da participação popular.
equipe com a comunidade. O documento assi- A possibilidade de elaboração de políticas
nala que esta relação introduz novas questões de inclusão dos setores excluídos social e eco-
de poder, concentradas tanto nos membros da nomicamente da realidade brasileira, em pro-
equipe como em algumas pessoas da própria cessos de deliberações e decisões dos destinos
comunidade que se transformam em interlo- das políticas governamentais, recoloca o tema
cutores privilegiados da equipe. A presença da participação na esfera pública, assim como
desses mediadores comunitários pode ser en- repõe a constituição dos sujeitos para a cons-
tendida como uma maneira de facilitar a rela- trução de projetos democráticos.
ção da equipe com a comunidade; por outro O tema da participação é uma lente que
lado, ela cria uma nova estrutura de poder que possibilita um olhar ampliado para a História.
inibe a participação dos demais que ficaram fo- O resgate dos processos de participação leva às
ra do círculo decisório (Oliveira, 2000). lutas da sociedade por acesso aos direitos so-
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Nascimento, M. S. & Nascimento, M. A. A.

diretamente pela sociedade de onde provêm.


Os Conselhos Gestores, maior exemplo desta
modalidade de participação, compõem um sis-
tema de co-gestão e controle social tripartite
(Estado, profissionais e usuários) das políticas
de saúde, articulando desde os Conselhos Ges-
o controle sobre a própria situação tores de equipamentos básicos de saúde até o
e o próprio projeto de vida (ator social), median- Conselho Nacional, regido pela Conferência
te a intervenção em decisões, iniciativas e gestões, Nacional de Saúde (Gohn, 2003).
que afetam o entorno vital onde tal situação e Por outro lado, a mobilização passa a con-
projeto se desenvolvem. sistir na canalização de energias para objetivos
Baseada neste conceito, a participação con- comuns focalizados, em detrimento da agluti-
figurou-se de dois modos distintos: por um la- nação de pessoas para fins de protesto, tal como
do como movimento de base, ou seja, atuação vinha ocorrendo nos anos 60 e 70 do século 20.
por meio da ação popular organizada pela iden- Segundo Gohn (2003) observa-se completo
tificação com os pobres, pela participação em esvaziamento do conteúdo político de mobili-
seus sofrimentos e, também, em suas lutas, bus- zação e sua transfiguração em processos para
cando educá-los para sair dos velhos valores atingir resultados. O novo conceito de mobili-
que o opressor lhes tinha imposto, construindo zação passa a ser uma das diretrizes preconiza-
a “pedagogia do oprimido” (Freire apud Brice- das nos programas de gestão participativa por
ño-León, 1998), pois garantindo a conscienti- Organizações Não-Governamentais (ONGs)
zação da população, permite-se, também, sua do Terceiro Setor.
participação. Por outro lado, como promoção Muitos dos programas de saúde têm sido de-
popular, especialmente, inspirada nos governos senhados e executados para a população, quan-
de orientação democrata cristã, cuja versão fun- do o mais adequado para garantir a participa-
damental está ligada à idéia de participação co- ção seria que fossem elaborados e aplicados com
mo uma resposta cidadã que permitiria a “ter- a população, quer dizer, entre os trabalhadores
ceira via” nem capitalismo, nem comunismo. dos setores públicos em nível hierarquizado e a
No Brasil, no final dos anos 80 do século população. Este há de ser um processo de diálo-
vinte, vários representantes da oposição à clas- go e negociação, cuja situação deve ir mudando
se dominante ganham eleições municipais e es- com propostas de programas desenhados pela
taduais. Nesse contexto, a temática da partici- população e executados com o Estado.
pação ganha outras dimensões, que dizem res- Para a democracia, este tipo de participa-
peito ao aprofundamento da democracia e à ção tem como fundamento aumentar a con-
construção de novas relações sociais que se co- fiança das pessoas nelas mesmas. Nesse proces-
locam entre o público e o privado, originando so, a participação, também, deve aumentar o
o público não-estatal. Assim, ocorre uma res- sentido de responsabilidade que toda democra-
significação das noções de Participação Comu- cia impõe, responsabilidade que significa cons-
nitária e Participação Popular para as quais são ciência e cumprimento de deveres e direitos
sugeridos, respectivamente, os termos partici- (Briceño-León, 1998).
pação cidadã e participação social.
A participação cidadã caracteriza-se pela
substituição da categoria comunidade ou povo, Metodologia
pela sociedade como categoria central. Este
conceito está fundamentado na universalização Trata-se de pesquisa qualitativa que foi desen-
dos direitos sociais, na ampliação do conceito volvida em dois momentos sucessivos de apro-
de cidadania e em uma nova compreensão do ximação, análise documental e entrevista semi-
caráter do Estado, remetendo à definição das estruturada.
prioridades nas políticas públicas com base em Para a análise documental, foram levanta-
um debate público. dos documentos oficiais da Secretaria de Saúde
A principal característica desse tipo de par- do Município de São Paulo sobre o Programa
ticipação é a tendência à institucionalização Saúde da Família e da participação da comuni-
entendida como inclusão no arcabouço jurídi- dade e ou controle social no período com-
co do Estado, com base nas estruturas de repre- preendido entre janeiro de 2001 a dezembro de
sentação compostas por representantes eleitos 2002.
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A busca por tais documentos procurou lheiros, que totalizaram 12 horas de gravação,
identificar o projeto assistencial proposto para com média de 50 minutos de duração para cada
as equipes do PSF, assim como a percepção dos entrevista, variando de 30 minutos a 2 horas.
gestores sobre o controle social. Os documen- Na análise documental do material obtido,
tos localizados constituíram-se de seis publica- procedeu-se a reiteradas leituras, visando loca-
ções no Diário Oficial do Município (D.O.M.) e lizar as categorias de análise propostas: partici-
34 atas das reuniões ordinárias e extraordiná- pação, controle social, trabalho em equipe,
rias do Conselho Municipal de Saúde de São processo saúde-doença.
Paulo, no período citado. Quanto ao material das entrevistas, após a
O Projeto de Pesquisa foi aprovado pelo transcrição e a conferência de sua fidelidade,
Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de En- iniciou-se a leitura flutuante, uma das etapas
fermagem da Universidade de São Paulo e pelo do processo de análise do material empírico na
Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Mu- pesquisa qualitativa (Bardin, 1977). A leitura
nicipal de Saúde de São Paulo. flutuante inicia o que se denomina de técnica
Optou-se por realizar o estudo em uma de impregnação, isto é, a leitura em profundi-
Coordenadoria de Saúde (denominação dos dade de cada um dos relatos até dominar o to-
Distritos de Saúde a partir da criação das Sub- do de um mesmo depoimento (Schraiber, 1995).
prefeituras) da zona lleste de São Paulo, por sua Desse modo, é possível detectar os elemen-
tradição em movimento popular de saúde, por tos que enunciam a lógica subjacente à fala do
ter sido o primeiro local a implantar o PSF no sujeito, e elaborar um esquema provisório de
município, bem como por ser a região onde a interpretação (uma síntese de cada depoimen-
pesquisadora iniciou, em 1999, suas atividades to) à luz do referencial teórico que orienta a
profissionais na capital, como gerente de uma pesquisa e das categorias empíricas ou núcleos
Unidade de Saúde com três equipes de Saúde temáticos que emergem ou são identificados
da Família. com base na leitura reiterada das entrevistas
Após várias consultas, foi localizada uma (Minayo, 1992).
Unidade que atendia aos requisitos definidos, a Após este procedimento, no qual a atenção
saber:, possuir Conselho Popular de Saúde ou está voltada, particularmente, à singularidade de
Conselho Gestor de Unidade e ter equipe de PSF cada entrevista, procede-se à leitura horizontal
constituída há, pelo menos, um ano. A Unidade do conjunto dos relatos, que permite estabelecer
selecionada atua exclusivamente com o Progra- as relações entre os depoimentos, pois é esse sis-
ma Saúde da Família e possui três equipes. tema de relações que torna possível as interpre-
Os sujeitos da pesquisa são trabalhadores tações a respeito das representações sociais.
de uma equipe de Saúde da Família que atuam O processo de leitura vertical e horizontal
na Unidade de Saúde escolhida, o gerente da permitiu identificar os seguintes núcleos temá-
Unidade e representantes do Conselho Gestor ticos: o interesse pela participação; capacitação
de Unidade e do Conselho Popular de Saúde. para participação; o direito à participação e à
Para a realização das entrevistas, inicialmen- saúde; e três dimensões da participação, ou se-
te, foi aplicado um questionário de identificação ja, como fiscalização, como parceria e como as-
do entrevistado para caracterizar: sexo, idade es- sistencialismo.
colaridade, ocupação e profissão, tempo de for-
mado, tempo de atuação na ocupação e ou pro-
fissão e o tempo de trabalho no serviço atual. Resultados e discussão
O roteiro de entrevista utilizado foi com-
posto por três grupos de questões: quanto o O desenvolvimento da pesquisa permitiu iden-
entrevistado conhece e atua sobre os processos tificar, nas diretrizes oficiais da Secretaria Mu-
de participação (existência dos Conselhos, tem- nicipal de São Paulo, a opção pela estratégia
po, composição eleição, cronograma, atas, inte- Saúde da Família como possibilidade de reor-
resse em participar e capacitação para partici- ganizar o modelo assistencial do Município,
pação); as representações sobre controle social com destaque para a participação da comuni-
e participação e as relações do trabalho em dade na elaboração do plano local para o en-
equipe de saúde da família com a participação frentamento dos determinantes do processo
e ou controle social. saúde-doença e na elaboração do diagnóstico
Foram realizadas 14 entrevistas, dez com epidemiológico e social do território. Da mes-
trabalhadores da Unidade e quatro com conse- ma forma, os documentos oficiais preconizam
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Nascimento, M. S. & Nascimento, M. A. A.

a ampla implementação de Conselhos Gestores A unidade do estudo possui Conselho Ges-


em todos os equipamentos públicos de saúde, tor de Unidade e Conselho Popular de Saúde e,
na perspectiva de estimular a participação da por meio dos depoimentos, percebe-se uma di-
comunidade nas políticas públicas, como estra- ferenciação clara entre ambas as instâncias, pois
tégia para a conquista de qualidade de vida e o Conselho Gestor está voltado às questões da
cidadania. Unidade de Saúde e o Conselho Popular dire-
Portanto, a análise documental mostra que cionado às questões da comunidade, dentre
a participação da comunidade está prevista elas, as da saúde. Os conselheiros populares, li-
tanto no diagnóstico da situação de saúde e gados ao Movimento de Saúde da Zona Leste
planejamento das atividades da equipe de saú- demonstram uma visão mais crítica da política
de da família, como nos Conselhos Gestores e de saúde e, ao mesmo tempo, mais ampla quan-
Populares. to às causas pelas quais lutar, tal como o enca-
A análise das representações sobre partici- minhamento de um abaixo-assinado contra a
pação, que emerge das entrevistas, revela três ALCA (Área de Livre Comércio das Américas).
dimensões: a participação como direito de ci- Quanto ao controle social, aos olhos dos
dadania e pelo direito à saúde, a necessidade de trabalhadores, este possui forte conotação de
capacitação para participação e participação fiscalização, visto ter prevalecido a idéia de que
como assistencialismo. Na primeira dimensão, os conselheiros procuram o erro, com críticas
os depoimentos tratam da idéia de participa- negativas, além da busca por privilégios, o que
ção como força da população em busca de me- gera tensão no ambiente de trabalho. Tal per-
lhorias de vida e como conscientização do di- cepção não é compartilhada pelos usuários-
reito à cidadania para requisitar atenção à saú- conselheiros que reconhecem a função fiscali-
de com qualidade. zatória, como uma atribuição dos conselhos
Quanto à capacitação para a participação, por referência à defesa do interesse público.
os relatos mostram a constatação da necessida- Contudo, os depoimentos, por vezes, apresen-
de de cursos e de repasse de informações para tam a concepção de fiscalização como um fim
que um maior número de pessoas envolva-se em si mesma.
nessas questões e tome consciência de que o Para estes conselheiros, sua função prioritá-
Estado tem o dever de garantir as condições ria é contribuir na administração dos serviços e
adequadas para obtenção de melhorias nas somar esforços nos mecanismos de reivindica-
condições de vida. ção, revelando outras instâncias legais a serem
No entanto, é interessante observar que ne- acionadas, dentre elas, o Orçamento Participa-
nhum dos entrevistados abordou a necessidade tivo, o Ministério Público e o próprio Conselho
de capacitação para os trabalhadores da saúde Municipal de Saúde, evidenciando a noção de
quanto à participação, que é vista, pela maio- controle social como parceria. Ao mesmo tem-
ria, como uma questão da comunidade. po, seus depoimentos mostram que a participa-
A terceira dimensão, a participação como ção institucionalizada por meio do Conselho
assistencialismo, mostra-se bastante presente Gestor traz em si a possibilidade da relação en-
entre os entrevistados e está relacionada à forte tre gestor e usuários correr o risco de perder a
presença de um grupo da Terceira Idade, surgi- necessária clareza de papéis, pois ao analisar os
do de uma atividade de caminhada proposta problemas “por dentro” da instituição os conse-
pela Unidade de Saúde. Este grupo desempe- lheiros e usuários tendem a cair em um círculo
nha a função de ajudar aos necessitados com vicioso, no qual tudo é explicado, tudo é com-
cestas básicas, equipamentos hospitalares e ou- preendido e não há avanços como, por exem-
tros. Constata-se que esta modalidade de parti- plo, a formalização de denúncias à Promotoria
cipação pode pouco contribuir para a emanci- Pública, além disso, pode ocorrer o afastamento
pação e autonomia dos sujeitos envolvidos no da população da qual são representantes.
processo, mas revela-se, ao mesmo tempo, ne- Quanto ao trabalho em equipe no PSF, está
cessária e complementar em áreas de maior ex- relacionado a uma ampla série de aspectos, par-
clusão social, realidade comum nas áreas de in- ticularmente, entre os trabalhadores que citam
serção do PSF. Apesar do bairro onde se situa a o trabalho em equipe como fundamental para a
unidade de estudo, possuir uma condição de operacionalização da saúde da família. Resulta-
vida superior à média da região e da cidade, os do semelhante foi encontrado em dois estudos
relatos apontam para a existência de acentua- recentes sobre o trabalho em equipe no Progra-
dos bolsões de pobreza. ma Saúde da Família (Bastos, 2003; Silva, 2004),
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embora os autores apresentem algumas indaga- contempladas, para além do biopsicossocial,
ções e assinalem a necessidade de avanços para tendendo à positividade da saúde na perspecti-
a consolidação e maior integração da equipe de va da qualidade de vida, processam-se de for-
saúde da família. Para Bastos (2003), a concep- ma conflitante e contraditória. Isto pode ser
ção de equipe aparece de forma desigual entre percebido nos depoimentos que, ao se referi-
as categorias profissionais e a hierarquia entre rem ao processo saúde-doença, ora tendem a
profissionais e não-profissionais está mantida, excluir a abordagem clínica, ora à exclusão do
apesar do discurso igualitário e da ênfase na co- enfoque educativo e da promoção da saúde.
municação entre os componentes da equipe. Embora seja identificada uma tensão no
Silva (2004) observa que, embora ocorra um processo que engendra uma concepção amplia-
expressivo investimento dos distintos profissio- da de saúde, observa-se que os entrevistados,
nais na articulação das ações que executam, es- inclusive, os trabalhadores da equipe de saúde
tes ainda não conseguem, efetivamente, cons- da família, associam seu trabalho cotidiano às
truir um projeto comum. representações referidas anteriormente sobre
Na presente pesquisa, a equipe emerge dos participação, como direito de cidadania e pelo
depoimentos como divisão do trabalho, como direito à saúde.
espaço para dividir e buscar soluções para os Nesse sentido, observa-se que trabalhado-
problemas de colaboração recíproca, como ne- res e conselheiros estão empenhados em reali-
cessidade de conhecimento entre seus compo- zar ações que promovam a qualidade de vida
nentes e reconhecimento das diferentes perso- da população; no entanto, executam-nas pau-
nalidades e valores de seus membros. tados em avaliações e planejamentos não com-
A noção de trabalho em equipe está asso- partilhados entre si e tampouco com os usuá-
ciada à interação entre os agentes, integralida- rios do serviço que, na sua maioria, não estão
de da atenção à saúde, co-responsabilidade e presentes no Conselhos Gestor e/ou Popular.
planejamento compartilhado pelo diálogo en- Ressalta-se que os Conselhos são “o espaço de
tre os trabalhadores integrantes da equipe. conflito”, entre os segmentos que o compõem e
Se, por um lado, a noção de trabalho em que esta constatação merece ser considerada
equipe não inclui o usuário na dinâmica do gru- para que haja o estabelecimento de relações
po de trabalho, por outro lado, observa-se que claras nas negociações pela busca de consenso.
está relacionada a uma concepção ampliada de A função deliberativa do Conselho Gestor é
saúde e ao desenvolvimento de um grande rol bastante importante porque traduz um caráter
de ações, que buscam estimular a participação político desses espaços como poder que, pouco
da comunidade, inclusive, pelas diversas parce- aparece nas entrevistas, bem como a composi-
rias com grupos populacionais e voluntários. ção tripartite. Note-se que tripartite significa
A análise das entrevistas mostrou que, en- usuários, trabalhadores de saúde e administra-
tre os trabalhadores de saúde e os usuários dos ção, ou seja, os Conselhos são a representação
Conselhos de Saúde locais, existe uma noção da comunidade no espaço deliberativo de ges-
ampliada sobre os determinantes do processo tão, constituindo uma política compartilhada.
saúde-doença como conquista de qualidade de Embora os Conselhos concorram com o
vida, embora ainda persista a concepção bio- risco de reproduzir relações clientelistas, são
médica. No entanto, as principais pautas das espaços propícios para a construção do sujeito
reuniões do Conselho Gestor giraram em tor- sociopolítico, porque a institucionalização da
no da falta de recursos como: medicamentos, participação os favorece. Os sujeitos sociopolí-
referências para exames, consultas especializa- ticos são os usuários, trabalhadores da saúde e
das, internação hospitalar, além da insuficiên- administração, que compartilhando saberes e
cia de profissionais médicos nos serviços de construindo um novo saber que articule o sa-
saúde. Esta contradição permite duas interpre- ber técnico e o saber popular, podem criar con-
tações, a primeira, que é referida ao papel do dições propícias para estabelecer um projeto
Conselho Gestor como espaço de discussão das assistencial comum, visto que este emerge de
questões da Unidade de Saúde, sobretudo, de concepções sobre o processo saúde-doença e os
sua dinâmica de organização e a segunda, à saberes compartilhados.
força da concepção biomédica de saúde que ex- No entanto observa-se que, no espaço não
pressa a reprodução do instituído. institucionalizado da participação da população
As mudanças das concepções sobre o pro- no interior da equipe, ou seja, na relação direta
cesso saúde-doença, ampliando as dimensões e cotidiana do usuário e serviço e do usuário e
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Nascimento, M. S. & Nascimento, M. A. A.

trabalhador, o usuário está ausente do planeja- no estímulo à participação. Esse conflito, agente
mento e da tomada de decisão. Ou seja, no pla- comunitário e ou agente institucional também
no assistencial e da construção do projeto assis- foi identificado e analisado em pesquisa desen-
tencial comum, o trabalho em equipe está “para volvida por Silva & Dalmaso (2002).
dentro” da equipe. Nesse sentido, reproduz-se o Os relatos do gerente e da enfermeira apon-
modelo de “pensar por”, “planejar por”, “decidir tam para um avanço na dimensão do trabalho
por”, ao invés de “pensar com”, “planejar com”, com a comunidade na perspectiva de uma in-
“decidir com” o usuário e a população. tegração e um envolvimento maior. Ambos tra-
Nisto parece residir o grande conflito entre tam da necessidade de organizar do serviço em
trabalhadores e conselhos, pois a população é função das necessidades da comunidade, ou se-
chamada a participar, sobretudo para legitimar ja, na lógica do usuário e não das tarefas ou
decisões técnicas já tomadas pela equipe. Ou procedimentos a serem cumpridos, dada uma
ainda, há situações em que usuários e usuários- rotina preestabelecida, em parte, dissociada das
conselheiros apresentam críticas ou sugestões necessidades de saúde (Franco & Merhy; 1999).
para a organização do trabalho da equipe, que No entanto, mostram uma tensão entre a pro-
são percebidas pelos trabalhadores e trabalha- posta de democratização das relações trabalha-
dor-conselheiros como fiscalização estrita, sem dores-usuários e a tendência inercial de repro-
relação com o controle social e a participação. dução das relações de poder entre o saber téc-
Quanto às atividades da equipe de saúde da nico e o saber popular, visto que a população
família, que podem contribuir para a partici- da área de abrangência e os usuários estão au-
pação da comunidade, apenas duas agentes co- sentes das discussões da equipe sobre as neces-
munitárias, além dos usuários, apontam a ne- sidades de saúde e o planejamento das ações.
cessidade de capacitar a população para parti-
cipação e controle sociais, com maior divulga-
ção das atividades dos conselhos entre a comu- Considerações finais
nidade. Isto remete às representações sobre
participação social identificadas nesta pesqui- A análise do material empírico permite obser-
sa, nas quais apenas os usuários necessitam de var que as representações sobre participação
capacitação para participação. não estão diretamente associadas àquelas que
Os trabalhadores, ao serem questionados se referem ao trabalho em equipe, todavia al-
sobre este tópico, citam atividades desenvolvi- guns paralelos foram possíveis, particularmen-
das pelas equipes da unidade, várias delas em te, no que se refere à participação como direito
parceria com voluntários ou outros profissio- e cidadania e a necessidade de capacitação para
nais, como grupos educativos, passeios, traba- o exercício do controle social.
lhos manuais (artesanato), caminhada, teatro Se por um lado, a noção de equipe revela-se
nas escolas, trabalho nas escolas, horta, Lian bastante consolidada e legitimada entre os en-
Gong, Yoga, Reiki, dentre tantos outros, o que trevistados, particularmente, entre os trabalha-
reproduz o conceito de saúde como qualidade dores, o que representa importante conquista
de vida, adotado pelo PSF e assinalado ante- nas relações de trabalho, usualmente tão desi-
riormente. Os mesmos trabalhadores reconhe- guais e assimétricas; por outro lado, essa inte-
cem a visita domiciliar como um espaço im- gração está para dentro da própria equipe.
portante de sensibilização e mobilização da co- Esta constatação sugere que o próximo pas-
munidade para a participação e controle social. so e o maior desafio das equipes de saúde da fa-
Apenas uma das ACS entrevistadas abordou mília estejam justamente em construir possibi-
a necessidade de adequar a linguagem utilizada lidades efetivas de uma prática, na qual usuário
com a população, de modo a assegurar a troca e a população sejam partícipes do trabalho em
de conhecimento entre trabalhadores e usuá- equipe, ou seja, integrem-se no processo de
rios e, com isso a maior integração e participa- construção de um projeto assistencial comum.
ção da comunidade no serviço e, especialmen- Da mesma forma, a equipe pode deixar-se al-
te, no próprio cuidado. Por outro lado, alguns cançar pela comunidade, sobretudo por reco-
depoimentos apontam o aspecto de institucio- nhecer-se, ela própria, como comunidade,
nalização do agente comunitário, como possí- usuário, cidadão, na busca de condições de vi-
vel comprometedor do vínculo do agente com a da e de convivência melhores, mais saudáveis e
população de sua área de abrangência e, conse- mais integradas.
qüentemente, das potencialidades desse vínculo
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Ciência & Saúde Coletiva, 10(2):000-000, 2005


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