Plasticidad cerebral para el lenguaje en el nio y el adolescente

Juan Narbona, Nerea Crespo-Egulaz

Introduccin. La plasticidad posibilita el modelado estructural y funcional del sistema nervioso a lo
largo de la vida por la experiencia, y fundamenta as los procesos de aprendizaje.
Objetivo. Revisar la literatura clnica y de resonancia magntica funcional (RMf) referente al
remodelado de los sistemas cerebrales especficamente implicados en el lenguaje tras una lesin
focal ocurrida desde el perodo perinatal hasta la adolescencia temprana.
Desarrollo. Cada uno de los grandes subsistemas neurocognitivos se desarrolla a diferentes
ritmos; as, la plasticidad y la vulnerabilidad son diversas segn la edad y el subsistema en los que
ocurre una lesin cerebral focal. Al modificarse el programa gentico local por lesiones, adquiridas
durante el desarrollo, de reas perisilvianas izquierdas, se ponen en marcha fenmenos de
remodelado que desinhiben regiones homlogas contralaterales y activan, con mayor o menor
fortuna, regiones vecinas homolaterales preservadas, segn muestran los estudios con escucha
dictica, RMf y tractografa. Cuando la lesin focal ocurre en una edad prelingstica, o en la niez
temprana, el remodelado tisular permite un desarrollo lingstico generalmente normal, a largo
plazo. En las afasias por lesin adquirida a partir de los 5 aos, la recuperacin y el ulterior
desarrollo del lenguaje son variables, con especial vulnerabilidad del acceso al lxico y de la
lectoescritura.
Conclusin. El funcionalismo neurolingstico posee subsistemas de reserva que permiten
diferentes formas de plasticidad tras lesiones focales de las reas especficas en el nio.
Palabras clave. Afasia infantil. Desarrollo lingstico. Ictus. Neuroimagen funcional.
Neuroplasticidad. Neurovulnerabilidad. Remodelado cerebral. Tractografa.

Introduccin
El concepto de plasticidad neural alude, en circunstancias normales, a la capacidad del sistema
nervioso para modelar su estructura y su funcin con arreglo a la experiencia, lo que da lugar a los
procesos de aprendizaje. Y, en circunstancias de prdida patolgica, a su capacidad para tratar de
reactualizar las potencialidades del programa gentico individual mediante fenmenos de
remodelado. La dotacin genmica permite, pues, un margen de adaptabilidad al manejar
informacin y tambin al intentar compensaciones anatomofuncionales tras sufrir alguna agresin
patgena [1,2].
La organizacin del sistema nervioso en la etapa extrauterina est regida por el cdigo gentico y
por factores epigenticos (factores de crecimiento, molculas-gua, neurotransmisores...) en
interaccin con el medio externo: experiencia, educacin, nutricin, respuesta a posibles
lesiones... Los distintos dominios de las funciones cognitivas poseen una temporizacin de
desarrollo morfofuncional propia para cada uno de ellos. Estudios con resonancia magntica
funcional (RMf) han demostrado que en bebs de 2 meses de edad existe ya una activacin
predominante de la corteza temporal superior y frontal inferior del hemisferio izquierdo durante
la escucha de material lingstico, frente a la tarea base de escucha del mismo material acstico
invertido [3]; aunque esta disposicin es innata, el gradiente de dominancia perisilviana izquierda
para el lenguaje aumenta y se consolida progresivamente hasta la niez tarda [4].
Se pretende en este trabajo revisar los estudios clnicos neuropsicolgicos y las investigaciones
que, utilizando escucha dictica, RMf o tractografa por imagen de tensor de difusin (DTI),
permiten acercarse al conocimiento del remodelado de los sistemas cerebrales especialmente
implicados en el lenguaje, tras una lesin focal, generalmente de naturaleza isqumica, ocurrida
desde el perodo perinatal hasta la adolescencia temprana.

Lenguaje tras lesiones unihemisfricas antes de los 2 aos de edad
Las lesiones congnitas limitadas a un hemisferio cerebral, sea el izquierdo o el derecho, afectan a
las capacidades cognitivas generales, tanto de ndole verbal como no verbal, frente a controles;
esto puede que no se haga evidente ms que en estudios de seguimiento a largo plazo [5,6]. Pero
la afectacin cognitiva puede ser ms global y tener ms repercusin negativa sobre el
rendimiento escolar y la conducta cuando la lesin recae sobre el hemisferio derecho [7];
probablemente las funciones genticamente ms ligadas a este hemisferio resultan ms esenciales
y menos sustituibles.
En otros trabajos sobre casusticas menos extensas, pero con mejor delimitacin clnica y
lesional, por resonancia magntica, de lesiones focales que afectan a los sistemas crtico-
subcorticales del lenguaje en el hemisferio izquierdo, adquiridas desde el tercer trimestre
intrauterino hasta los 2 aos posnatales, se ha comprobado una buena suplencia de las funciones
lingsticas por las zonas perilesionales respetadas en el hemisferio daado y por sistemas
homlogos contralaterales. En esta situacin, aunque el desarrollo lingstico primario se realiza a
un ritmo retrasado, llega a ser normal a edad preescolar en casi la totalidad de los nios con
parlisis cerebral hemipartica derecha[8-10].
Combinando los ndices de dominancia hemisfrica en tareas de escucha dictica verbal con los
datos de neuroimagen, en 26 escolares con una edad media de 7 aos, afectos de hemiparesia
congnita de uno u otro hemicuerpos y con desarrollo intelectual y lingstico normales, se
encontr que slo las lesiones crtico-subcorticales que implican al lbulo temporal izquierdo se
siguen de una dominancia hemisfrica derecha en el test de escucha dictica; en cambio, cuando
la lesin afecta a otras reas corticales del hemisferio izquierdo o se limita a la sustancia blanca
periventricular, y el momento del dao cerebral fue antes del trmino gestacional, la lateralizacin
funcional persiste en el hemisferio izquierdo [8,9].
En 10 nios y adolescentes afectos de hemipleja derecha connatal, con inteligencia normal y sin
epilepsia resistente al tratamiento, de edades comprendidas entre 7 y 19 aos (media: 10 aos y 6
meses), se comprob un ndice de dominancia hemisfrica derecha en la RMf durante una tarea
de generacin de rimas en ocho de los casos; los otros dos sujetos presentaban lesiones
hemisfricas de pequeo tamao alejadas de las estructuras crtico-subcorticales implicadas en
los procesos de lenguaje [10].Esta facilidad para cambiar la funcin lingstica al hemisferio
derecho cuando la lesin hemisfrica izquierda ocurre antes de finalizar el perodo perinatal no es
tan evidente cuando la lesin es adquirida en edades posteriores, incluso en poca preescolar.

Remodelacin del lenguaje por lesiones perisilvianas izquierdas adquiridas tras los 2 aos de
edad
Existen varios estudios de caso nico muy informativos y algunas pocas series multicntricas de
afasia adquirida por ictus infantojuvenil. El infarto cerebral en fase crnica, a pesar de su baja
incidencia entre los 2 y los 16 aos, es la lesin delimitada que mejor permite estudiar las
correlaciones clinicopatolgicas y los procesos de remodelacin cerebral del lenguaje, frente a las
entidades de otra naturaleza traumtica, neuroinfecciosa, tumoral, etc. que, en cambio,
conllevan dao cerebral la mayora de las veces mltiple y difuso. En las series de ictus
infantojuvenil la presencia de afasia se consigna con cierta frecuencia durante el perodo agudo
hospitalario, pero su persistencia no es habitual en los escasos estudios de seguimiento a medio-
largo plazo [11].
En trabajos clsicos se describan las afasias adquiridas durante la niez con la caracterstica
comn de hipofluidez y predominio de sntomas negativos [12,13]. En contraste con la pobreza
semiolgica de estos primeros estudios, los trabajos de las ltimas cuatro dcadas han mostrado
que, tanto en el perodo inmediato a la lesin como a lo largo del seguimiento, la afasia infantil
puede presentarse bajo modalidades fluente o no fluente, con todos los sntomas negativos
(anartria, disprogramacin fonolgica, anomia, hipogramatismo, aprosodia...) y positivos
(jergafasia, parafasias semnticas...), que configuran el arco de variedades sindrmicas descritas
en las afasias del adulto [14-20].
Los infartos perisilvianos izquierdos adquiridos entre los 3 y los 14 aos tienen un curso de
recuperacin a corto-medio plazo mucho mejor que los adquiridos en adultos [11], pero pueden
conservar sintomatologa afsica leve a largo plazo. La comprensin y el discurso oral coloquiales
son normales en la mayora de casos, pero las observaciones longitudinales, varios aos tras la
lesin, denotan la presencia de dificultades importantes en el acceso al lxico y en las formas
gramaticales complejas del discurso, as como en la comprensin y composicin del lenguaje
escrito. En una serie de 16 infartos isqumicos de estructuras subcorticales adquiridos en la niez
[19], los que afectaban a la regin perisilviana izquierda cursaban con afasia no fluida durante las
primeras semanas en todos los casos; la recuperacin del lenguaje espontneo y conversacional
fue mejor cuando la lesin afectaba a estructuras anteriores (cabeza del caudado, plido o brazo
anterior de la cpsula interna) que cuando asentaba en el tlamo, el brazo posterior de la cpsula
interna y el centro oval.
Pavo-Martins et al [21] aportan la observacin de una paciente de 6 aos que, ocho meses
despus de un infarto crtico-subcortical frontal izquierdo con afasia de Broca, haba recuperado
aceptablemente la comprensin y la expresin excepto el acceso al lxico, que era disociado: la
recuperacin de verbos era normal, y la de nombres, significativamente baja respecto a controles.
En estudios con RMf de participantes sanos con edades entre 7 y 32 aos, se ha comprobado que
la corteza frontal inferior izquierda se activa de forma creciente con arreglo a la edad en tareas de
acceso al lxico (nombres y verbos), al tiempo que va decreciendo la activacin proporcional de la
corteza temporoparietal [21,22].
Cuando la lesin que origina la afasia se adquiere durante el perodo intermedio entre la niez
tarda y la adolescencia temprana (perodo peripuberal, de 10 a 16 aos), la recuperacin es mejor
que en afasias del adulto, pero inferior a la observada en la casustica de niez temprana y perodo
escolar. Posee especial inters este intervalo etario, pues normalmente la adquisicin del lenguaje
es ya entonces completa, y, sin embargo, an quedan bastantes procesos madurativos por
realizarse en el cerebro.
Es destacable un estudio con RMf de siete pacientes con una edad media de 17 aos, que haban
sufrido afasia por infarto hemisfrico izquierdo con una edad media de 10 aos [23]. Durante las
tareas de comprensin de morfemas gramaticales y de generacin subvocal de rimas, el mapeo
por RMf mostr una activacin de ambos hemisferios; el ndice de dominancia de activacin era
hacia el hemisferio izquierdo en los pacientes que posean un mejor nivel de lenguaje. No
obstante, el estudio de los mismos pacientes tres aos despus [24], sin haber recibido
tratamiento rehabilitador especfico durante este perodo, mostr que todos haban hecho un
progreso suplementario en sus competencias lingsticas y que ste se correlacionaba
positivamente con el grado de activacin del hemisferio derecho en la RMf. Estos dos estudios
sobre sujetos con afasia adquirida tras el pleno desarrollo del leguaje, pero sin estar concluida la
maduracin cerebral, abren el debate sobre el papel de cada uno de los hemisferios en el
remodelado del leguaje en edad adolescente. Es probable que la desinhibicin de las estructuras
del hemisferio derecho homlogas a las normalmente programadas en el hemisferio izquierdo
para el lenguaje desempee un importante papel en la recuperacin clnica durante mucho ms
all del primer ao tras la lesin. Pero tambin hay que considerar, con arreglo a los trabajos con
RMf repetida a lo largo de aos en pacientes juveniles o adultos, que la recuperacin ulterior del
lenguaje acaba reclutando estructuras del hemisferio izquierdo perifricas a la lesin [25-28]. La
tractografa por DTI ha permitido poner de manifiesto que el fascculo arcuato madura
normalmente sus conexiones y su mielinizacin desde la niez hasta la edad adulta [26,27]; tras
una lesin perinatal bilateral de la porcin superior del fascculo arcuato, la tractografa por DTI ha
permitido observar un mayor desarrollo de la porcin inferior directa frontotemporal de dicho
fascculo a travs de la cpsula extrema, en un escolar con desarrollo lingstico normal [28].

A modo de sntesis
Cada uno de los grandes subsistemas neurocognitivos se desarrolla a diferentes ritmos; as, la
plasticidad y la vulnerabilidad son diversas segn la edad y el subsistema en los que ocurre una
lesin cerebral focal; por ejemplo, las estructuras parietooccipitales que soportan funciones de
integracin visuoespacial maduran antes, y son ms vulnerables a edades tempranas, que la
regin prefrontal y las funciones ejecutivas, con un curso de desarrollo ms tardo y prolongado. El
funcionalismo neurolingstico posee subsistemas de reserva que permiten diferentes grados de
recuperacin y desarrollo tras lesiones focales de las reas especficas del hemisferio cerebral
izquierdo en el nio. Tras modificarse el programa gentico local por una lesin de las reas
perisilvianas izquierdas, adquirida durante el desarrollo, se ponen en marcha fenmenos de
remodelado que desinhiben regiones homlogas contralaterales y activan, con mayor o menor
fortuna, regiones vecinas homolaterales preservadas, segn muestran los estudios con escucha
dictica, con RMf y con tractografa. La mayor parte de los trabajos permite estimar que, si la
lesin focal ocurre en edad prelingstica, o incluso en la niez temprana, el remodelado tisular
posibilita un desarrollo lingstico generalmente normal, a largo plazo. En las afasias por lesin
adquirida a partir de los 5 aos la recuperacin y el ulterior desarrollo del lenguaje son variables,
con especial vulnerabilidad del acceso al lxico y de la lectoescritura. La RMf con tareas lingsticas
y la tractografa por DTI estn permitiendo avanzar en el conocimiento de la plasticidad neural,
alterada por lesiones focales de las reas del lenguaje durante el desarrollo madurativo, al
relacionar las capacidades lingsticas recuperadas con el grado y tipo de remodelaciones
cerebrales.