PREPARACIN PREOPERATORIA.

Toda intervencin quirrgica ya sea por el procedimiento anestsico o por el

trauma quirrgico mismo, debe ser considerada una agresin al organismo lo
que desencadenar una serie de eventos adaptativos. La respuesta de cada
paciente depender de su reserva funcional la que en gran parte estar
determinada por sus patologas asociadas. !e este modo, todo paciente debe
ser evaluado en torno a su riesgo operatorio "#$%.
Los mtodos e&istentes para valorar el #$ estn dise'ados para ser aplicados
a un gran nmero de personas, deben ser sencillos de reali(ar y fcilmente
reproducibles. )in embargo, *ay que tener en cuenta el caso individual "no
*ay enfermedades sino enfermos%. Los factores de riesgo se pueden dividir
en tres grupos+
,quellos que presenta el paciente sin tener relacin con la operacin a
practicar "patologas asociadas%.
Los factores que se derivan de la gravedad del proceso a operar "peritonitis,
s*oc- *ipovolmico, etc.%.
Los derivados del acto quirrgico+ anestesia, intervencin quirrgica,
recuperacin, etc.%.
.,/T$#0) !0#12,!$) !0 L, 3,T$L$45,) ,)$/1,!,) !0L 3,/106T0
7na escala fcil de utili(ar es la de la )ociedad ,mericana de ,nestesiologa
",),% que selecciona a los pacientes de acuerdo a sus patologas asociadas+
,),
1. 3aciente sin alteracin orgnica, 8siolgica, bioqumica y psiquitrica
11. 3aciente con una alteracin sistmica leve o moderada que puede o no
estar relacionada con la patologa que requiere ciruga "diabetes,
*ipertensin, obesidad mrbida%
111. 3aciente con una grave alteracin sistmica que puede o no estar
relacionada con la patologa que requiere ciruga "angina, infarto miocrdico
en los ltimos meses, diabetes con secuelas vasculares, etc.%
12. 3aciente con una alteracin sistmica que es imprescindible tratar
independiente de la ciruga. "insu8ciencia cardaca descompensada,
insu8ciencia respiratoria%
2. 3aciente moribundo con ba9a opcin de sobrevida "embolia pulmonar
masiva%.
7. 3aciente requiere ciruga de emergencia.
0!,!+
0s conocido que la morbilidad y mortalidad es mayor en el paciente anciano,
aunque probablemente sea por la mayor incidencia de patologas asociadas
en este grupo de la poblacin. 0n relacin a una posible contraindicacin
quirrgica, debemos se'alar no e&iste un lmite de edad. ,l respecto, *oy en
da son operados pacientes que *ace algunos a'os se consideraban fuera
del alcance quirrgico. !ebe destacarse el concepto de la edad cronolgica
y biolgica. 0s decir *ay pacientes de :; a'os que pueden estar en tan
buenas condiciones como uno de <;.
$=0)1!,!+
Los pacientes obesos son con frecuencia de un riesgo operatorio elevado. La
mayor parte de los casos fatales se deben a problemas respiratorios y
cardiovasculares. >ay comunicaciones que muestran una mayor tasa de
seromas, infecciones de *erida operatoria *ernias incisionales, trombosis
venosa profunda, etc.
3,T$L$45, /,#!5,/,+
0ste es uno de los componentes esenciales del riesgo operatorio y el que *a
sido mas e&tensamente estudiado. 0l riesgo de reinfarto es alto cuando una
operacin electiva no cardaca, se lleva a cabo en las semanas siguientes del
infarto. 7n paciente con mala funcin ventricular "fraccin de eyeccin%
tendr una mala respuesta de adaptacin al stress. !esde este punto de vista
es muy importante interrogar al paciente sobre sntomas cardacos "angor,
sncope, disnea% y valorar su capacidad funcional "1? 12%. >ay que destacar
que muc*os pacientes cardiolgicos estn tomando ac. acetilsaliclico. 3ara
una operacin electiva ser aconse9able descontinuar este medicamento @; ?
@A das antes.
3,T$L$45, 37LB$6,#+
Los pacientes con mayor riesgo de complicaciones pulmonares son los
obesos, fumadores y limitados crnicos del Cu9o areo. Buc*as veces ser
necesario evaluar con una espirometra, especialmente si la intervencin ser
en el tra&. 0sta comprobado que medidas de educacin respiratoria,
-inesiterapia, y un control farmacolgico de la infeccin reali(ados en las
semanas previas a la intervencin, pueden me9orar los resultados.
!,D$ >03ET1/$ /#F61/$+
La mortalidad operatoria de estos pacientes es evidentemente mayor que la
de la poblacin general. Las mismas drogas anestsicas y situaciones de
*ipovolemia pueden afectar la funcin *eptica. !esde el punto de vista del
ciru9ano, se debe tener especial precaucin con los trastornos de coagulacin
"*ipoprotrombinemia, trombocitopenia, disfuncin plaquetaria% y la
cicatri(acin. !ependiendo de la reserva funcional *eptica, estos pacientes
pueden tener una grave *ipoalbuminemia. !ebo destacar que muc*os
pacientes son portadores de un !>/ en una etapa subclnica. 7na buena
anamnesis y un acucioso e&amen fsico, nos darn la clave para diagnosticar
a estos pacientes.
16)7.1/106/1, #06,L+
)u presencia aumenta la probabilidad de complicaciones sistmicas y falla
renal aguda en el postoperatorio. 0sto es mas frecuente con un clearence
menor de G; mlHmin. 0l paciente insu8ciente renal presenta una serie de
trastornos *idroelectrolticos, equilibrio cido?base, anemia, *ipertensin
arterial y en algunos casos trastornos de la coagulacin.
!1,=0T0)+
La mortalidad operatoria del diabtico es G o I veces superior al no diabtico
y la morbilidad est claramente aumentada. 0n pacientes mayores de A;
a'os es frecuente la asociacin de lesiones vasculares, cardacas y el
desarrollo de infecciones moderadas a graves.
!0)67T#1/1F6+
0ste factor *a sido anali(ado durante varias dcadas pero *a cobrado gran
importancia en los ltimos G; a'os. )e *a se'alado que las prdidas de peso
de un G;J se acompa'an de una mortalidad de *asta un G;J en
comparacin a una mortalidad de un I?KJ cuando la prdida de peso es
menor. 0sta prdida de peso previa puede ser e&plicada por anore&ia,
di8cultad en la ingestin "disfagia%, o un catabolismo acentuado "neoplasias%.
Todo esto lleva a una prdida marcada de las protenas musculares y un
descenso en las plasmticas que se manifestarn en trastornos de
cicatri(acin, alteracin de la inmunidad y prdida de la fuer(a muscular
respiratoria. !e este modo aparece el concepto de la ,sistencia 6utricional
1ntensiva cuyo ob9etivo es me9orar las condiciones nutricionales previo a un
procedimiento quirrgico mayor. .rente a un procedimiento electivo, el me9or
balance costoHbene8cio ser optimi(ar los parmetros nutricionales previo a
la intervencin.
3,T$L$45, 3L3T1/,+
Las patologa pptica gastroduodenal es bastante prevalente en nuestra
poblacin, especialmente en los grupos 9venes. !ado el stress que signi8ca
una intervencin quirrgica, sumado al uso de antiinCamatorios no
esteroidales como analgsicos, no es infrecuente la reactivacin de una
lcera durante el perodo perioperatorio, que puede manifestarse a travs de
una *emorragia digestiva alta. 6uevamente una buena anamnesis nos puede
alertar y de este modo se puede programar un e&amen endoscpico previo a
la intervencin. Todos estos pacientes sern protegidos pro8lcticamente con
bloqueadores >G ".amotidina, $mepra(ole%.
Todos los factores antes anali(ados apuntan a dar la mayor seguridad al
paciente. 0n la medicina actual debemos tener en cuenta el gran costo de la
salud. )in duda que un c*equeo completo que permita cubrir todas los
factores que pueden estar asociados a complicaciones postoperatorias dar
un mayor respaldo al ciru9ano y seguridad al paciente, sin embargo, esto
traer en el mediano pla(o al quiebre del sistema de salud. !e este modo, la
evaluacin preoperatoria debe ser de8nida de acuerdo al riesgo particular del
paciente. 3or e9emplo+ 6o tiene sentido tomar un *emograma, per8l
bioqumico, 0L3, protrombina, etc. a un paciente de G; a'os, ,), 1, que ser
operado de una apendicitis aguda. 0n el !epartamento de /iruga !igestiva
se *a estado utili(ando en los ltimos a'os un protocolo de estudio
preoperatorio para los pacientes ,), 1 y 11. ".igura @, a pie de pagina%.
.,/T$#0) 0)30/5.1/$) ,L 3#$/0!1B106T$ , #0,L1M,#
7n buen e9emplo es la preparacin para una ciruga de colon. 6o cabe
ninguna duda que el riesgo de complicaciones ser elevado en aquellos
pacientes que se operan sin una preparacin adecuada. 0l esquema actual
incluye, rgimen *drico amplio, el uso de enemas orales "Ceet fosfo soda% o
solucin de polietilenglicol y antibiticos pro8lcticos el da anterior a la
ciruga.