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Bursitis Trocantrea

Anatoma
La bursa es una estructura normal. El organismo incluso produce bursas en respuesta a la friccin.
La cadera es una zona especialmente rica en bursas serosas. De las cuatro bursas que,
generalmente, existen alrededor del trocnter mayor, tres son constantes: dos mayores y una
menor. La menor se sita entre el trocnter mayor y el glteo menor; la segunda, entre el glteo
medio y el trocnter mayor y, por ltimo, la ms grande e importante, se localiza entre el glteo
mayor y el tendn del glteo medio. Esta ltima bursa tiene forma de almendra y mide alrededor de
5 cm de longitud por 3 de ancho. Su funcin es la de permitir el deslizamiento de la porcin anterior
del tendn del glteo mayor y del tensor de la fascia lata, cuando pasan sobre el trocnter mayor,
para continuarse con el ligamento iliotibial. Por consiguiente, cualquier proceso inflamatorio de esta
bursa dar como resultado la clnica de una bursitis trocantrea.

Fisiopatologa

Es la inflamacin de la bursa situada entre el trocnter mayor y glteo medio / tracto iliotibial y
puede ser causada por traumas agudos o traumas repetitivos (acumulativo). Los traumatismos
agudos incluyen contusiones por cadas, deportes de contacto, y otras fuentes de impacto. Los
traumatismos repetitivos incluyen irritacin de la bursa resultante de la friccin de la banda
iliotibial, que es una extensin del tensor del msculo tensor de la fascia lata. Estos traumas
repetitivos, a menudo producen una irritacin, que generalmente se da en los corredores, pero
tambin puede ser visto en las personas menos activas. Otros factores predisponentes incluyen
discrepancia en longitud de las extremidades inferiores y ciruga lateral de la cadera.
Edad y Sexo
La bursitis trocantrea puede ocurrir en adultos de de cualquier edad, pero los pacientes son
mayoritariamente mujeres, generalmente con cierto grado de obesidad, en una relacin 4:1, en la
edad media de la vida o mayores (40-60 aos). En el mbito deportivo, se trata de una afeccin
muy frecuente en los porteros de ftbol y en aquellos deportistas que sufren, como consecuencia
de su actividad deportiva, un excesivo rozamiento de la regin, como ocurre, por ejemplo, en los
corredores de maratn.

Causas
La mayora de los casos de bursitis trocantrea aparecen gradualmente sin causas subyacentes
aparentes, pero generalmente est provocada por la friccin constante del msculo tensor de la
fascia lata al pasar por encima de la bursa trocantrea durante los movimientos de flexo-extensin
de la cadera. Se puede provocar una friccin en la bursa al caminar si el largo tendn de la parte
lateral del muslo, la banda iliotibial, est tenso. No est claro qu es lo que causa esta tirantez del
tendn. El glteo mayor sujeta a este largo tendn. Al caminar, el glteo mayor tracciona este
tendn sobre el trocnter mayor en cada paso. Cuando el tendn est tenso, roza contra la bursa.
El roce provoca una irritacin y una inflamacin de la bursa. Tambin puede haber friccin si otro
msculo de la zona (glteo medio) es dbil, si una pierna es ms larga que la otra, o si se corre por
superficies desniveladas (inclinadas). Por otro lado, las alteraciones en la biomecnica de la
extremidad inferior (cadera, rodilla o pie), sacro, columna lumbar, o alteraciones en las estructuras
adyacentes de la cadera pueden dar lugar a la inflamacin de la bursa en una proporcin bastante
importante, como ocurre en la artritis reumatoide, la espondilosis lumbar o las asimetras causadas
por parlisis nerviosas.
La bursitis trocantrea puede aparecer despus de una artroplastia total de cadera u otros tipos de
ciruga de cadera. La causa puede ser una combinacin de cambios en la manera trabajar la
articulacin de la cadera, la forma en que est colocada la prtesis, es decir la alineacin, o la
manera en que el tejido cicatrizal ha quedado despus de la curacin de la incisin.

Una cada sobre la cadera puede causar hemorragia en la bursa y la formacin de un hematoma.
El sangrado no es grave, pero la bursa puede reaccionar al sangrado con una inflamacin. La
inflamacin hace que la bursa se haga ms gruesa con el tiempo. Este engrosamiento, constante
irritacin e inflamacin puede dar lugar a que se convierta en crnica, o de larga duracin.
La bursitis trocantrea profunda ocurre en corredores y bailarinas de ballet, como una forma de
lesin por sobreuso, o en otros atletas por u trauma agudo.
En la tabla I, se resumen factores predisponentes de bursitis trocantrea, recogidos en un estudio
reciente elaborado por Shbeeb y Matteson, para la Clnica Mayo1. En un 8%, la causa es
desconocida.

Tabla I
Factores predisponentes de bursitis trocantrea
1. Coxartrosis ipsilateral o contralateral
2. Espondiloartrosis lumbar baja
3. Patologa degenerativa discal lumbar baja
4. Gonartrosis
5. Dolor mecnico de la espalda
6. Dismetra de miembros inferiores
7. Debilidad de la cadera y musculatura pelvitrocantrea en postoperatorios de cadera
8. Artritis de cadera
9. Problemas neurolgicos: hemiparesia, radiculopata, etc.
10. Obesidad
11. Fibromialgia
12. Artroplastia total de cadera
13. Amputacin de miembros inferiores
14. Pies planos
15. Tendinitis de rotadores externos de la cadera
16. Contractura de la cintilla iliotibial
17. En el 8% de los casos la causa es desconocida
Modificado de Shbeeb y Matteson, para la Clnica Mayo, Rochester
Clnica
Historia
El inicio puede ser agudo o insidioso.
Si hay un trauma agudo, los pacientes pueden recordar detalles concretos del impacto.
El sntoma clsico es dolor crnico e intermitente en la regin del trocnter mayor de la cadera
que puede irradiar a la parte lateral del muslo ipsilateral, en ms del 40% de los casos, sin
embargo la irradiacin, no debe llegar hasta el pie.
Hay dolorimiento local (ms posterior en el caso de la afectacin de la bursa profunda).
Los sntomas se agravan cuando el paciente se acuesta sobre la bursa afectada (es decir,
cuando est acostado en la posicin de decbito lateral). El dolor puede despertar al paciente
durante la noche.
Los movimientos de la cadera (de rotacin interna y externa), caminar, correr, soportar el peso,
subir escaleras y otras actividades vigorosas, pueden exacerbar los sntomas.
Los pacientes pueden informar de que sienten debilidad en las piernas y prdida de fuerza por el
dolor
Los sntomas suelen estar relacionados con un aumento de la actividad o ejercicio.

Exploracin fsica
En la exploracin, el hallazgo ms significativo es el dolor selectivo y unilateral a la presin digital
en el borde posterior del trocnter mayor (generalmente, en la zona de insercin del glteo
medio)(ver figura). La palpacin tambin puede reproducir el dolor que se irradia por la parte
lateral del muslo.
En pacientes obesos, puede ser difcil de localizar directamente el trocnter mayor. En estos
casos, se localiza la cresta ilaca como una marca hito para la evaluacin ya que el trocnter se
sita, aproximadamente a 20 cm. por debajo del borde plvico. Tambin est la posibilidad de,
palpar la regin, mientras que pasivamente se mueve la articulacin de la cadera.
El dolor puede ser reproducido con la adduccin de la cadera (bursitis superficial) o abduccin
activa resistida (bursitis profunda). (ver figura)
El dolor lateral de la cadera puede ser provocado con la rotacin externa pasiva de la cadera,
mientras que el dolor no aparece con la rotacin interna. Adems, la rotacin externa puede ser
combinado la abduccin pasiva de la cadera. (ver figura)
El dolor lateral de la cadera se puede reproducir con la flexin de la cadera seguida de
abduccin contra resistencia de la cadera.
Ms de la mitad de los pacientes tienen dolor en el test de Patrick-Fabere (secuencial flexin,
abduccin, rotacin externa y extensin de la cadera) con la rodilla contralateral flexionada.
La articulacin de la cadera es normal, particularmente la flexin y la extensin no provocan
dolor.
A veces, en pacientes muy delgados, se aprecia, incluso, una zona de tumefaccin local, aunque
es raro ya que la bursa es una estructura profunda.
Cambios en la piel, como equimosis o abrasiones pueden verse si ha habido un traumatismo
reciente.


El dolor en la ingle o el dolor referido en la rodilla provocado por la rotacin interna pasiva de la
cadera puede indicar una patologa de la articulacin de la cadera (como la artrosis).
Se debe evaluar citica o radiculopata lumbosacra, realizando un examen neurolgico detallado
de ambas extremidades inferiores, incluida la evaluacin de la fuerza, reflejos, sensibilidad, y
maniobras de estiramiento dural (como la maniobra de Lassgue).
Complicaciones
Dolor crnico
Limitacin del nivel de actividad
Cojera (Marcha antilgica
Alteracin del sueo, que es especialmente problemtico para los pacientes que duermen
generalmente en la posicin de decbito lateral.
Tratamiento
El tratamiento de la bursitis trocantrea generalmente comienza con medidas sencillas. El
tratamiento se hace ms complejo si las medidas simples. La gran mayora de los pacientes con
bursitis trocantrea no requieren ciruga.
Tratamiento no quirrgico (Conservador)
Bursitis trocantrea generalmente no requieren tratamiento quirrgico.
Los pacientes ms jvenes que tienen esta condicin debido a la sobrecarga mecnica,
usualmente puede ser tratada mediante la reduccin de sus actividades o cambiar la forma en que
las hacen. Combinando esto con un programa de ejercicios de estiramiento y fortalecimiento, y
quizs un breve curso de anti-inflamatorios normalmente se puede resolver el problema.
Los anti-inflamatorios orales pueden ayudar a disminuir el dolor y la inflamacin y puede ser
utilizado durante varias semanas. La eleccin de un anti-inflamatorio es en gran medida una
cuestin de conveniencia (la frecuencia de las tomas y la dosis adecuada para lograr un efecto
analgsico y anti-inflamatorios) y el costo.
Tambin se puede combinar con sesiones de fisioterapia. Estos tratamientos de fisioterapia se
utilizan para disminuir la inflamacin y pueden incluir aplicaciones de calor o hielo. La fisioterapia
ayudar, con los masajes y los estiramientos, a restaurar todo el rango de movimiento de la
cadera. Mejorando la fuerza y la coordinacin en el msculo glteo y los msculos de la cadera
tambin se favorece permitiendo que el fmur se mueva ms suavemente ayudando a reducir la
friccin sobre la bursa. Se puede necesitar fisioterapia durante cuatro a seis semanas antes de
conseguir la movilidad completa y la recuperacin de la capacidad funcional.

Si la rehabilitacin no reduce los sntomas, una inyeccin de cortisona en la bursa puede aliviar los
sntomas y dar un alivio temporal de la condicin. La cortisona es un potente anti-inflamatorio. Se
puede reducir la hinchazn y el dolor cuando se inyecta directamente en la bursa. La inyeccin
probablemente no cura el problema. Sin embargo, puede controlar los sntomas durante meses.
Tratamiento quirrgico
En general, la intervencin quirrgica no es necesaria para los casos de bursitis trocantrea. Slo
en raras ocasiones algn paciente precisa de una bursectoma o de una reseccin parcial del
trocnter mayor.
El objetivo principal del procedimiento quirrgico de esta enfermedad es eliminar el engrosamiento
de la bursa, eliminar cualquier espoln seo que se pueda haber formado en el trocnter mayor, y
relajar el gran tendn del glteo mayor. Algunos cirujanos prefieren simplemente alargar el tendn
un poco, y algunos prefieren eliminar una seccin del tendn que roza directamente sobre el
trocnter mayor. Ambos procedimientos dan buenos resultados quitar presin sobre la bursa.
La decisin de proceder con la ciruga debe ser realizada conjuntamente entre el paciente y el
cirujano. Es necesario que el paciente entienda lo mximo posible sobre el procedimiento
quirrgico que se le va a realizar, y preguntar si tiene alguna duda.
La anestesia puede ser general o epidural.

Se hace una incisin en el lado del muslo sobre la zona del trocnter mayor. Se profundiza a travs
de los tejidos que se encuentran sobre la bursa. El tendn se divide longitudinalmente con el fin de
ver la bursa trocantrea y el trocnter mayor. A continuacin se extirpa la bursa y se regulariza el
hueso del trocnter mayor y se quita cualquier posible espoln.

En este punto, el tendn puede ser alargado o liberado y no se repara. Si se decide no reparar el
tendn, el tejido cicatrizal eventualmente. Repara los bordes sueltos del tendn. Cuando cure, ser
ms flexible que antes de la ciruga, por lo que no se debe masajear sobre el trocnter mayor entre
tanto.




Programa de Rehabilitacin
Terapia Fsica
Se puede ensear al paciente para que haga en su casa un programa de ejercicios, haciendo
hincapi en los estiramientos de la BANDA ILIOTIBIAL, tensor de fascia lata, rotadores externos de
la cadera, cudriceps y flexores de la cadera. Tambin se puede utilizar el masaje de los tejidos
blandos y la
iontoforesis que es una tcnica electroterpica basada en la aplicacin de radicales
medicamentosos (iones y molculas ionizadas) al organismo por va transcutnea e
introducidos por la corriente galvnica y sus derivadas, o la
fonoforesis que es una tcnica de tratamiento con ultrasonidos en la que se utilizan ondas
de sonido de alta frecuencia para forzar la penetracin de medicinas tpicas en los tejidos
subcutneos.

Los estiramientos de la banda iliotibial y tensor de la fascia lata se puede lograr con un programa
que incorpora abduccin pasiva de la rodilla de la extremidad afectada a travs de la lnea media lo
mximo posible, esta posicin se mantendr durante al menos 10-20 segundos. El estiramiento se
puede repetir en diversos grados de flexin de la cadera. Lo que tericamente se consigue es
estirar diferentes fibras dentro de la banda iliotibial y tensor de la fascia lata. Para evitar la
exacerbacin, el estiramiento no debe ser realizado con movimientos balsticos ni movimientos de
sacudida. Por el contrario, los estiramientos deben llevarse a cabo de forma controlada, de forma
sostenida.



Estiramientos de la banda iliotibial



Estiramientos del msculo tensor de la fascia lata

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