CuidArte El Arte del Cuidado

Volumen: 1 Nmero: 2 Ao: 2012 AGOSTO

Proceso de
enfermera
aPlicado a Paciente
con
desequilibrio
nutricional
Quezada
Urban Rosala
rosieurban@hotma
il.com
Aguilar
Hernndez
Paulina
Snchez ruz
!eatrz
Estudiantes de la Licenciatura en Enfermera
FES Iztacala - UNAM
AS"S#R$A%
&.".#. 'ara Aid( 'oreno )*mez
&icenciada en "nfermera + #bstetricia
Profesora de asignatura ,A-. .acultad de "studios
Su/eriores 0ztacala 1 U2A'
maria.moreno@cam/us.iztacala.unam.m3
Proceso de
enfermera
REVISTA ELECTRNICA DE INVESTIGACIN EN ENFERMERA FESI-UNAM.
Se autoriza la reprodui!" parial o total de e#te o"te"ido$
#!lo ita"do la %ue"te & #u direi!" eletr!"ia o'pleta#.
CuidArte El Arte del Cuidado
Volumen: 1 Nmero: 2 Ao: 2012 AGOSTO
REVISTA ELECTRNICA DE INVESTIGACIN EN ENFERMERA FESI-UNAM.
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64
PROCESO DE
ENFERMERA APLICADO
A PACIENTE CON
DESEQUILIBRIO
NUTRICIONAL
Resumen
Se a/lica un /roceso enfermero a
un /aciente masculino de 45 a6os que es
inter7enido quir8rgicamente realizando
colecistectoma abierta9 la cual se com/lica
debido a migraci*n de un lito 7esicular a
/ncreas iniciando con :iagn*stico de
Pancreatitis aguda.
&a 7aloraci*n se realizo con la teora
de los /atrones funcionales de 'ar;or+
)ordon teniendo alteraciones en el
/atr*n de acti7idad1 e;ercicio con datos
de disnea9 sialorrea9 traqueostoma con
secreciones es/esas + /urulentas 7erdosas.
"n el /atr*n nutricional metab*lico se
encuentran datos como drena;e con gasto
biliar en la sonda orogstrica + drena;e
serohemtico f(tido del /enrose9 tambi(n
/resenta e7isceraci*n cubierta con bolsa
de !ogot 7isualizando e/i/l*n + asas
intestinales9 as como destrucci*n de
las ca/as de la /iel debido a
/rocedimientos quir8rgicos. #tro /atr*n
alterado es el cogniti7o /erce/tual debido a
que el /aciente re<ere un "=A de > +
que;idos al realizar /rocedimientos. Se
;erarquizaron los diagn*sticos de acuerdo
a los /atrones funcionales con ma+or
alteraci*n. &as etiquetas utilizadas fueron9
&im/ieza ine<caz de las 7as a(reas9
:esequilibrio nutricional9 :olor agudo +
:eterioro de la integridad cutnea.
&as inter7enciones /rinci/ales fueron%
uidados de la de traqueostoma9
As/iraci*n de secreciones9 2utrici*n
/arenteral9 'ane;o del dolor + uidados de
la herida quir8rgica.
"l /aciente logra una estabilidad
hemodinmica a e3ce/ci*n de la
tem/eratura manteniendo datos insidiosos
de infecci*n.
Se a/licaron cuidados de
enfermera de manera o/ortuna + e<caz de
acuerdo a la res/uesta de la /ersona con
logros signi<cati7os in7olucrando nuestros
conocimientos adquiridos /ro/orcionando
siem/re un cuidado holstico + con alto
humanismo.
CuidArte El Arte del Cuidado
Volumen: 1 Nmero: 2 Ao: 2012 AGOSTO
REVISTA ELECTRNICA DE INVESTIGACIN EN ENFERMERA FESI-UNAM.
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64
Abstract
2ursing /rocess is a//lied to a male
/atient of 45 +ears old ?ho is surgicall+
inter7ened for an o/en cholec+stectom+9
?hich com/licates due to the migration of a
gallstone to the /ancreas initiating ?ith an
acute /rocess of /ancreatitis.
@o asset ?e use the functional
/atterns of the theoretical 'ar;orie )ordon
ha7ing se7eral alterations in the acti7it+1
e3ercise /attern ?ith signs of d+snea9
sialorrhea9 the traqueostom+ /resents thicA
and /urulent secretions. 0n the nutritional1
metabolic /attern ?e found biliar+ drainage
s/ending in the orogastric tube and fetid
serous drainage /roceeding from the
Penrose9 thereBs also e7isceration co7ered
?ith a ,!olsa de !ogota- ?e can obser7e
the omentum and bo?el loo/s as ?ell as the
destruction of the sAin la+ers due to the
surgical /rocedures. Also the cogniti7e
/erce/tual /attern is affected due to a score
of > in scale of =AS and ?hining in e7er+
/rocedure.
Ce manage to ranA de diagnosis
according to the altered functional /atterns.
@he labels a//lied ?ere% 0neffecti7e air?a+
clearance9 imbalanced nutrition9 acute /ain
and im/aired sAin integrit+.
@he main inter7entions ?ere%
@racheostom+ @ube are9 Air?a+
'anagement9 2utrition 'anagement9 Pain
'anagement and Cound are.
@he /atient manages to ha7e a
hemod+namic stabilit+ e3ce/t for the
tem/erature ?hich Aee/s thro?ing data of
an insidious infection.
@he care ?as gi7en in a 7er+ eDcient
?a+ and in time according to the human
res/onse ha7ing a 7er+ signi<cant
achie7ements and it also allo?s us to
a//l+ the acquired Ano?ledge /ro7iding an
holistic care and humanism.
#!lo ita"do la %ue"te & #u direi!" eletr!"ia o'pleta#.
Intrducci!n
"l /roceso de atenci*n de
enfermeraEPA"F es un m(todo racional9
sistemtico de /lani<caci*n + /ro/orciona
cuidados de enfermera con el /ro/*sito de
identi<car el estado de salud del /aciente
sus /roblemas de salud reales +
/otenciales /ara /oder establecer /lanes
que aborden las necesidades identi<cadas
+ a/licar inter7enciones de enfermedades
es/eci<cas que cubran tales necesidades.
Adems de que es un /roceso cclico9
en donde sus com/onentes siguen una
secuencia l*gica9 /ero en un
determinado momento /uede /artici/ar
ms de un com/onente. Al <nal del /rimer
ciclo los cuidados /ueden concluirse si se
han alcanzado los ob;eti7os9 /uede
continuar con una nue7a 7aloraci*n9 o bien
modi<car el /lan de cuidados.
"l PA" se realizo a un adulto de 45
a6os de edad quien /resenta un
diagn*stico de /ancreatitis aguda con
alteraci*n metab*lica. Se realizo la
7aloraci*n9 detectando alteraciones +
habilidades en el estado de salud del
/aciente9 en base a la teora de los
/atrones funcionales de 'ar;or+ )ordon9
con la cual realizamos un /lan de cuidados
;erarquizando los /atrones ms afectados +
dando as cuidados o/ortunos al /aciente.
&a /ancreatitis aguda es un sndrome
clnico que se /roduce /or inGamaci*n9
autodigesti*n /ancretica9 necrosis +
hemorragia9 desde el /unto de 7ista clnico9
la /ancreatitis aguda es una causa
frecuente e im/ortante de dolor agudo en
la regi*n e/igstrica9 nauseas9 7omito +
<ebre.
"n el caso del /aciente 'arcos se
desarrolla /osterior a ciruga
EcolecistectomaF com/licndose cuando un
clculo 7esicular se traslada /or el
conducto biliar com8n9 a tra7(s del
col(doco9 siguiendo una tra+ectoria /or
medio del conducto de Santorini + se alo;a
en la Am/olla de =ter9 bloqueando el Gu;o
de ;ugo /ancretico hacia el duodeno9
ocasionando inGamaci*n generalizada del
/ncreas9 lesi*n del /ar(nquima + del
e/itelio de los conductos /ancreticos
/udiendo /roducir incluso la muerte.
#!lo ita"do la %ue"te & #u direi!" eletr!"ia o'pleta#.
"usti#caci!n
&a utilizaci*n del PA" nos /ermite dar
un cuidado de manera ntegra + con un
fundamento cient<co dndonos la
o/ortunidad de incluir nuestro
conocimiento adquirido tanto en la
/rctica como en clase9 /ermitiendo
formar un ;uicio clnico basado en la
estandarizaci*n de cuidados +
diagn*sticos.
2os /ermite tambi(n a/ortar nuestro
/ensamiento crtico en la toma de
decisiones al momento de realizar la
/lani<caci*n + la e7aluaci*n dando as una
formaci*n solida a nuestra ense6anza + a
nuestro desarrollo como futuros
/rofesionistas9 nos brinda la o/ortunidad
de entrar al cam/o de in7estigaci*n +a
que a/licamos una metodologa cient<ca
en la construcci*n + a/licaci*n de nuestros
cuidados enfermeros.
Marc te!ric
Fisi$at%&'a
&a /ancreatitis aguda es un sndrome
clnico que se /roduce /or inGamaci*n9
auto digesti*n /ancretica9 necrosis +
hemorragia9 desde el /unto de 7ista clnico9
la /ancreatitis aguda es una causa
frecuente e im/ortante de dolor agudo en
la regi*n e/igstrica9 nauseas9 7omito +
<ebre.
"n el caso del /aciente 'arcos se
desarrolla /osterior a ciruga
EcolecistectomaF com/licndose cuando un
clculo 7esicular se traslada /or el
conducto biliar com8n9 a tra7(s del
col(doco9 siguiendo una tra+ectoria /or
medio del conducto de Santorini + se alo;a
en la Am/olla de =ter9 bloqueando el Gu;o
de ;ugo /ancretico hacia el duodeno9
ocasionando inGamaci*n generalizada del
/ncreas9 lesi*n del /ar(nquima + del
e/itelio de los conductos /ancreticos9 ha+
acti7aci*n + liberaci*n de enzimas
/roteolticas + li/olticas en el intersticio del
/ncreas9 se acti7a el tri/sin*geno en
forma de tri/sina9 del mismo modo se
acti7an la &i/asa + fosfoli/asa esto
origina obstrucci*n + lesi*n de las c(lulas
acinares ocasionando auto digesti*n9
isquemia micro 7ascular + lesi*n
/rogresi7a del
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/ncreas originando una alteraci*n en el
estado nutricional metab*lico ocasionando
la disminuci*n del metabolismo +
asimilaci*n de los nutrientes.
&as enzimas /ancreticas acti7adas
entran al torrente sanguneo + /ueden
/ro7ocar efectos en otras /artes del
organismo9 las fosfoli/asas que circulan
inter<eren con la funci*n normal del
surfactante /ulmonar9 lo que contribu+e a
la a/arici*n de un sndrome de distress
res/iratorio del adulto9 /or tal moti7o es
necesario mantener 7as a(reas
/ermeables9 ausente de secreciones + /or
esta raz*n se realiza el /rocedimiento
in7asi7o de as/iraci*n de secreciones
siendo este un factor frecuente e
substancial /ara la a/arici*n de infecciones
/ulmonares como sucedi* en este caso.
Ob(eti)
&enera%
A/licar + e;ecutar de manera e<caz +
o/tima el /roceso enfermero /ara dar un
cuidado holstico tanto al /aciente como a
la familia9 /ermitiendo /oner en /rctica
nuestros conocimientos adquiridos en clase
/ro/orcionando un cuidado integro + de
calidad.
Ob(eti)s de
a$rendi*a(e
=alorar los datos clnicos del
/aciente de acuerdo a los
/atrones funcionales de 'ar;or+
)ordon
.ormular diagn*sticos reales9
/oten1 ciales + de salud
enfocados a una e7o1 luci*n
fa7orable /ara el /aciente.
"laborar ob;eti7os /ara el
/aciente a largo9 mediano +
corto /lazo.
"stablecer /lanes e
inter7enciones de acuerdo a los
/atrones alterados.
"7aluar la res/uesta del
/aciente a las inter7enciones e
identi<car el (3ito obtenido de
las mismas.
2#'!R" :az Him(nez 'arco "nrique
":A: 45 a6os
)"2"R# '
#UPA0#2 "m/leado
"S#&AR0:A: Pre/aratoria
R"&0)0#2 at*lico
&U)AR :"
R"S0:"20A
ol. Rinc*n del =alle @lalne/antla
S"R=00# iruga )eneral
A'A A1I
."HA 02)R"S# 5IJK5I
:L '":0# Pancreatitis aguda edematosa M
infec1 ci*n /ulmonar
Metd%&
'a
Se selecciono el caso debido a la clase
de cuidados que se brindan9 tanto al
/aciente como a la familia9 con la
o/ortunidad de dar el cuidado integral +
seguir la e7oluci*n del /aciente.
on el <n de llegar a un diagn*stico
enfermero e3acto9 hemos em/leado en la
7aloraci*n el modelo /or /atrones
funcionales de salud de 'ar;or+ )ordon.
:urante la 7aloraci*n fue cuando logramos
crear un 7nculo de amistad con el
/aciente + la familia. "l cual nos
muestra un /lanteamiento humanista
/ero adems su/one un desarrollo
integral de los /rocesos 7itales que afectan
a la salud Se ;erarquizaron las necesidades
funcionales
del /aciente + utilizamos la ta3onoma
2A2:A debido a que es fundamental en la
formaci*n de enfermeros /ro/orcionando
un razonamiento hi/ot(tico + /ensamiento
crtico.
Se /lanearon + e;ecutaron las
inter7enciones. "n esta eta/a se logro
obtener la con<anza del /aciente9
mostrando siem/re fundamentos cient<cos
en la realizaci*n de los cuidados.
"n la eta/a de e7aluaci*n utilizamos
como herramienta la lasi<caci*n de
Resultados "nfermeros ER"F con la cual
/udimos analizar la res/uesta + la
e7oluci*n del /aciente a las inter7enciones
/oder tomar decisiones en la re7aloraci*n +
seguir con el ciclo del PA".
FIC+A DE
IDENTIFICACION
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Medicaments
Pi/erazilina tazobactan N.4g cO>hrs 0=
AmiAcina 5g 0= en 5JJJJcc mas >J
m"q
de P& /OIN hrs
.luconazol IJJmg 0= cO5Ihrs
'etamizol 5g 0= diluido /re7ia @A
cOQhrs
"nala/ril 5J mg Sublingual cOQ hrs @A
ma+or a 5NJORJ
!u/renor<na 54Jmg 0= cOQhrs
Petorolaco KJmg 0= cOQ hrs
Halo/eridol 4mg 0= cOQ
.urosemide NJmg 0= cOQ
Indicacines m,dicas
S 2P@ /armetros establecidos
S )" T S=@
S Semifo?ler
S ontrol de lquidos
S uidados de la H3Q3
S uidados de drena;e + /enrose%
cuanti<caci*n de gasto /or turno.
S :3@3 cON hrs + re/ortar
S As/iraci*n frecuente de secreciones
S .isiotera/ia /ulmonar
S uidados a la traqueotoma
S ontrol de tem/eratura /or medios
fsicos
S S. a deri7aci*n cuanti<car gasto /or
turno
S =enda;e en 'sPs
S Sol. salina /OP=
S Sol. salina 5JJJcc M >J m"q de P&
/OINhr
Antecedentes -ered.ami%iares
&a es/osa re<ere /resentar gastritis
como enfermedad anterior a la actual9
re<ere que su madre E<nadaF /resentaba
HAS9 :'I9 el cual ingresa al Hos/ital
)eneral de Uona 2o. VI /or dolor
abdominal9 + 7*mitos frecuentes.
Padecimient actua%
Paciente masculino adulto de 45
a6os de edad inicia /adecimiento el da I
'arzo de este a6o con dolor abdominal el
cual no da im/ortancia se automedica se
desconoce medicamento9 ingresa al
ser7icio de tera/ia intensi7a el da 5I de
'arzo canalizado de hos/ital /articular9
re<ere /resentar dolor abdominal9 7*mitos
mu+ frecuentes9 hematemesis9 meteorismo
ingresa a quir*fano a realizar
colecistectoma abierta9 la cual se com/lica
debido a que un lito de 7escula biliar
emigra a /ncreas iniciando con un :3%
Pancreatitis aguda edematosa siendo
/osteriormente lle7ado a ciruga general
lle7ando V das de estancia.
'2! con salbutamol J.4 M 5cc de
bromuro de
iratro/io M I.4 cc de sol. .isiol*gica J.RW
cO>hrs
:3@3 /or turno 5QJ1INJX KU IN51NJJX >U
MNJJXRU
Programar tomografa a3ial
com/utarizada abdominal sim/le
contrastada
/ALORACI0N DE LOS PATRONES
FUNCIONALES ALTERADOS DE
MAR"OR1 2ORDON
Habitus e3terior
Adulto masculino de edad ma+or a la
cronol*gica9 a/arentemente integro9
/ostrado en cama con traqueotoma
9ligeramente ict(rico con S2)9 con sonda +
cnula orofarngea9 /orta acceso 7enoso
/erif(rico en '@:9 se obser7a dehiscencia
de herida quir8rgica en abdomen con bolsa
de !ogot con e/i/l*n + asas intestinales
7isibles9 /enrose con bolsa de colostoma
con secreci*n serohemtica en hi/ocondrio
derecho9 con sonda .ole+ con hematuria +
concentrada9 de fascies tristes9 de
angustia9 + de dolor9 o;os abiertos todo el
tiem/o9 de constituci*n delgada9 se
encuentra orientado9 + coo/erati7o9 /orta
/a6al + sabana clnica.
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Sonda
7esical
.ole+
Y5>
:renando NKJJml
orina
concentrada con
hematuria olor
Penrose
en
hi/ocondri
o
Secreci*n
serohemtica
)astrointestin
al
:iarrea9 melena olor
f(tido
Lesi!n Caracter'sticas Lca%i*aci!
n
lcera
por
presin
Secreci*n f(tida9
color marr*n se
clasi<ca en
estadio I de
a/ro3imadamente
I
cms
Regi*n
lumbosacr
a
Dehiscen
cia de
herida
quirrgic
a
ubierta con bolsa
de !ogot con
secreci*n
serohemtica9
con /enrose en
hi/ocondrio
derecho
drenando liquido
serohemtico9
Abdomen
1.- PATRN
NUTRICIONAL/METABLICO
2.- PATRN ELIMINACIN
Peso%
>JAg
@alla%
5.>>
m
@em/eratur
a%
KQ.I
Z
)licemi
a
ca/ilar%
IJJ
#bser7aciones% Paciente
diafor(tico con olor f(tido9 /resenta
halitosis9 sigue /resente meteorismo9 la
es/osa re<ere que tiene dolor al e7acuar9
distenci*n abdominal9 + /resencia de con.
3.-PATRN ACTIVIDAD/EJERCICIO
FC:
91 lpm
TA:
140/80
mmHg
PVC :
12
cmH2O
Llenado
capilar:
2 seg
F!:
24 rpm
Presenta un cat(ter 7enoso /erif(rico
en '@:
con fecha de instalaci*n del IQ1marzo1IJ5I.
#bser7aciones% 'ucosas
semihidratadas9 cabello delgado lim/io9
color negro9 buena im/lantaci*n9 u6as
lim/ias9 largas + amarillas9 /resencia de
sarro en dientes9 /irosis + regurgitaci*n9
tiene nutrici*n /arenteral + /resenta sonda
nasogstrica + orogstrica con gasto biliar
de KJJcc.
am/os /ulmonares% con rudeza
res/iratoria9 a la auscultaci*n con
estertores basales <nos9 bilaterales9
secreciones oro farngeas 7erdosas9
secreciones bronco/ulmonares
sanguinolentas9 7erdosas es/esas9
/resencia disnea9 estertores9 diafona +
e/ista3is antes de la colocaci*n de las
cnulas.
4.- PATRN ACTIVIDAD/EJERCICIO
Paciente con fuerza muscular d(bil9
tiene limitaciones /ara el mo7imiento +a
que es un /aciente que esta /ostrado a la
cama las IN hrs9 su es/osa mantiene su
lugar asignado en el hos/ital ordenado.
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5.- PATRN REPOSO/SUEO
Paciente que tiene mucha di<cultad
/ara conciliar el sue6o9 solo duerme 5 o I
horas siendo de mala calidad9 se obser7an
o;eras9 /aciente que tiene la/sos de
confusi*n9 se obser7a que tiene una
/ostura de cansancio9 /resenta edema
/al/ebral.
6.-PATRN COGNITIVO/PERCEPTUAL
8.-PATRN VALORES /CREENCIAS
:ice la es/osa que est resentido con
dios /orque (l iba a misa + rezaba como
fue que le /aso esa enfermedad que est
7i7iendo.
)lasgo
?%
55
/ts.
"=A
%
V
/ts.
:imetro /u/ilar de
Kmm en ambos o;os9
mo7imientos oculares
lentos + coordinados9
no ha+
fotorreacci*n
#bser7aciones% Paciente consiente9
res/onde a *rdenes9 coo/erador9 contesta
con mo7imientos de cabeza s o no9 a 7eces
confuso9 /resenta /roblemas con la
concentraci*n9 tiene fuerza + tonicidad
disminuidas9 tiene e3tremidades
hi/otr*<cas9 indicios de a/ra3ia + dolor9 la
familia esta enterada de su estado de salud
/ero sus hi;os muestran indiferencia hacia
(l.
.- PATRN
AUTOCONCEPTO/
AUTOPERCEPCION
&a es/osa re<ere que el /aciente est
/reocu/ado /or su estado de salud9 tiene
miedo a la muerte9 re<ere la es/osa que
tiene miedo a su as/ecto fsico9 cicatrices
etc9 dice estar /reocu/ado /or sus hi;os
que no lo 7isitan + /or los gastos que tiene
con ellos + al estar hos/italizado + su
es/osa cuidndolo no ha+ entradas de
dinero9 se obser7a su estado de nimo
triste9 de/resi7o9 al /reguntarle algunas
cosas sobre su familia ha+ llanto9 tiene
di<cultad /ara rela;arse.
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PLANES DE
ENFERMERA
Patr!
n
a%terad
D34 de
En.er5
mer'a
Inter)encines 6NIC7 Fundamentaci!n
Acti7idad
";ercicio
:0A)2#S@0#%
&im/ieza
ine<caz de 7as
a(reas rOc
secreciones
bron1 quiales
e3cesi7as mO/
disnea
#!H"@0=#%
"l /aciente
man1 tendr
7as a(reas
/ermeables con
a+uda de
medidas de
detecci*n +
/re7enci*n
/ara un /atr*n
res1 /iratorio
e<caz
del mismo
modo
se
administrara al
/aciente la
concentraci*n
de o3igeno
necesario +
/rescrita /ara
me;orar su
estado
res/iratorio
"7itar factores
de riesgo que
in7olucren
alguna
alteraci*n de su
salud.
As/iraci*n de 7as
a(reas
[Auscultar sonidos
res/iratorios antes + des/u(s
de la as/iraci*n bronquial.
[:is/oner /recauciones
uni7er1 sales% guantes9 gafas9
cubre bocas.
[As/irar la orofaringe
des/u(s de terminar la
succi*n traqueal
[&im/iar la zona alrededor
del es1 toma traqueal
des/u(s del t(rmino de la
as/iraci*n.
[Anotar el ti/o + cantidad de
las se1 creciones obtenidas.
'ane;o de 7as
a(reas
[olocar al /aciente en
/osici*n que /ermita que el
/otencial d 7en1 tilaci*n sea
el m3imo.
["liminar secreciones
fomentando la tos
[Auscultar sonidos
res/iratorios obser7ando
disminuci*n o ausen1 cia d
7entilaci*n
[Administrar
broncodilatadores%
salbutam
ol.
[Administrar aire u
o3igeno hu1
midi<cad
o
#3igenotera
/ia
[ "liminar secreciones
bucales + nasales
['antener la /ermeabilidad
de 7as a(reas
[Administrar o3igeno
su/lemen1 tario
[=igilar el Gu;o de litro de
o3igeno
[=igilar signos de
[Al auscultar los /ulmones /odemos
encontrar sonidos res/iratorios
anormales.
["7itar el contacto de la /iel o mucosas
con san1 gre o secreciones de /recauci*n
uni7ersal con el ob;eto de /re7enir la
e3/osici*n de la /iel + muco1 sas9 con de
lquidos cor/orales o sangre que este
/otencialmente infectado.
[Para mantener lim/ias las 7as a(reas9 la
as/i1 raci*n de secreciones es un
/rocedimiento efec1 ti7o cuando el
/aciente no /uede e3/ectorar las
secreciones.
["l /aciente con traqueotoma corre el
riesgo de adquirir una infecci*n9 +a que se
establece una lnea directa de
comunicaci*n entre el medio am1 biente +
el rbol bronqueal.
[Para un estricto control + obser7ar el
/rogreso del /aciente registrar color 9
consistencia de las secreciones
[&a tos es un reGe;o /or el cual el bronquio
elimi1
na las secreciones o cuer/os e3tra6os que
/uedan
entrar en (l. [ Se utiliza en el tratamiento
del asma bronquial9 bron\co\es\/asmo
re7ersible + otros /rocesos asociados a
obstrucci*n re7ersible de las 7as
res/iratorias como bronquitis + en<sema
/ul1 monar9 bronquiectasia e infecciones
/ulmonares.
[ &a tera/ia de o3geno est indicada con
el ob;e1 ti7o de mitigar la hi/o3ia tisular
[Se ha demostrado que la ca7idad bucal
es un origen de neumonas asociadas a la
atenci*n sanitaria EHAPF9 incluida la
neumona asociada a la 7entilaci*n
E2A=F.5 &as bacterias colonizan la zona
orofarngea9 incluida la /laca dental.I9K
Una 7ez as/irados9 estos /at*genos
/ueden /ro7ocar infecciones
[ "l mane;o de la 7a a(rea constitu+e
la /rim1 era /rioridad en la atenci*n de
todo /aciente9 el uso de cualquiera de los
m(todos de control de esta requiere de
mantener la cabeza alineada + en lo
/osible hacer coincidir los e;es del cuer/o9
traqueal + larngeo. &a dis/onibilidad de
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+ra E"ECUCI0N E/ALUACI
0N
I>1KJ 'arzo15I
:e V%JJ15K%JJ
[Se determino necesidad de
as/iraci*n traqueal.
[Se auscultaron sonidos
res/iratorios antes + des/u(s
de la as/iraci*n.
[Se re8ne material necesario
guantes9 gafas9 cubre bocas9
equi/o de as/iraci*n9 ;eringa
5Jml9 sondas de as/iraci*n
EnelatonF /re7ios a la
as/iraci*n .
[Se hi/ero3igena al
/aciente al
5JJ
W
[Se /rocede a la as/iraci*n
de secreciones.
[Se lim/ia la zona de estoma
traqueal al t(rmino de la
as/iraci*n.
[Se determinan los
segmentos /ulmonares que
necesitan ser
/almo/ercutidos des/u(s de
cada 7ez que se mo7iliza al
/aciente.
[Se realiza /ercusi*n con
drena;e /ostural ;untando las
manos + gol/eando /ared
torcica r/ida.
[Se administran
broncodilatadores como
salbutamol.
[Se auscultaron sonidos res/iratorios
encontrando escuchando secreciones
bilaterales9 roncus.
[Al /aciente antes de nuestra llegada al ser7icio +a se
realizaba as/iraci*n de secreciones siendo la t(cnica
inadecuada 9 mu+ de<ciente + con la t(cnica err*nea9 el
alumno /ide la autorizaci*n de /oder as/irarlo + re8ne el
material necesario /ara la as/iraci*n guantes9 cubre bocas9
gafas9 equi/o de as/iraci*n ;eringa9 sondas de as/iraci*n
etc.
[Se hi/ero3igena al /aciente9 + se /rocede a la as/iraci*n
de secreciones obser7ando que estn f(tidas9
7erdes9 es/esas.
[Al termino de la as/iraci*n se /rocede a ba6ar
al /aciente se auscultan cam/os /ulmonares + se
/rocede a la /almo /ercusi*n de manera <rme
obser7ando que el /aciente sigue arro;ando
secreciones9 se /ercuten ambos segmentos /ulmonares
;untando las manos + gol/eando /ared torcica.
[Se le administran K dis/aros de salbutamol a las
5J%JJ notando que el /aciente disminu+e su ansiedad
se le nota ms tranquilo.
"l /aciente9 al termino de cada as/iraci*n9 lograba
mantener lim/ias las 7as a(reas] eso me;oraba mucho la
o3igenaci*n /ero debido a la infecci*n /ulmonar que
/resentaba9 segua con la inca/acidad de eliminar
secreciones] el /ersonal de salud dio as/iraciones
continuas + efecti7as al /aciente /ara su comodidad.
:isminu+eron las secreciones de 7erdes a amarillas9 se
estabilizaron los signos 7itales del /aciente9 me;oro el
estado de la /iel debido a la falta de higiene que /or
/arte del /ersonal o/erati7o no se /ro/orcionaba9 con
a+uda de los colutorios el /aciente se mantu7o ms lim/io
+ disminu+o la ansiedad9 se logra cum/lir el ob;eti7o a un
>JW.
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71
PATRON
ALTERADO
DIA2NOSTICO
DE
ENFERMERIA
6NANDA7
INTER/ENCIONES FUNDAMENTACION
2utricionalO
metab*lico
:0A)2#S@0
#%
: e s e q u i l i b
r i o nutricional rOc
inca/acidad /ara
ingerir + digerir
alimentos
mO/
0 n c a / a c i d
a d sub;eti7a /ara
ingerir alimentos
+ /eso inferior al
ideal.
#!H"@0=
#%
'antener un
estado nutricional
o/timo9
determinar un
a/orte cal*rico
adecuado con
a+uda del dietista
/ara colaborar
en las
necesidades
nutricionales que
requiera el
/aciente.
Administraci*n de
nutrici*n
Parenteral
@otal
[A+udar en la
inserci*n de la lnea
central /ara mezclar
los nutrientes
[om/robar 2P@ /ara
7eri<car los nutrientes.
['antener una t(cnica
est(ril al /re/arar +
colgar las soluciones.
[Utilizar una bomba de
infusi*n /ara
a/ortaci*n de las
soluciones
["7itar /asar
r/idamente la 2P@.
'ane;o de la
nutrici*n
[:eterminar en
colaboraci*n de la
dietista el n8mero de
caloras9 ti/o de
nutrientes necesarios.
[Realizar una selecci*n
de comidas [A;ustar
dietas al estilo de 7ida
del /aciente
[om/robar la ingesta
registrada /ara 7er el
contenido nutricional
[:eterminar las
/referencias de
comidas del /aciente
'onitorizaci*n
nutricional
[=igilar tendencias de
/(rdidas + ganancias
de /eso
[#bser7ar la /iel
si est seca9
descamada o
des/igmentada9
controlar turgencia de
la /iel9 obser7ar si el
/elo est seco9 <no o
fcil de caer
[&a alimentaci*n /arenteral es una
t(cnica de so/orte nutricional arti<cial
cu+o ob;eti7o es mantener el estado
nutricional correcto del /aciente
cuando la 7a enteral es inadecuada o
insu<ciente.
[&a nutrici*n /arenteral se administra
/or 7a intra7enosa /or e;em/lo en un
cat(ter 7enoso central en la 7ena
ca7a su/erior. omo las soluciones
/arenterales son hi/ert*nicas9 se
in+ectan 8nicamente en 7enas
centrales de alto Gu;o9 en las que se
dilu+en con la sangre del /aciente.
[&as soluciones de 2P@ contienen
entre un
5JW + un 4JW de de3trosa en agua9
mas una mezcla de aminocidos
aditi7os es/eciales9 como 7itaminas +
oligoelementos. &os aditi7os se
modi<can seg8n las necesidades
nutricionales de cada /aciente
[&a 2P@ no esta e3enta de riesgos. "l
control de infecciones tiene la m3ima
im/ortancia durante la 2P@. "l
enfermero debe obser7ar siem/re una
t(cnica as(/tica cuando se cambien las
soluciones9 los conductos9 los 7enda;es
+ los <ltros.
[omo las soluciones de 2P@ contienen
mucha glucosa9 su infusi*n em/ieza
gradualmente /ara e7itar
hi/erglucemias. "l /aciente 7a
ada/tndose a la 2P@ al ir aumentando
la /roducci*n de insulina desde el
/ncreas
["n este ti/o de /acientes es de suma
im/ortancia el mantenimiento del
/eso cor/oral +a que es esencial
/ara mantener un equilibrio que cubra
las demandas del organismo /ara
lle7ar a cabo de manera o/tima todas
sus funciones internas.
["l mantenimiento de un cuer/o sano o
ideal requiere el equilibrio entre el
gasto energ(tico + la ingesti*n de
nutrientes. "l /eso cor/oral se
mantiene estable cuando las
necesidades de energa de un su;eto
son iguales a la ingesti*n cal*rica
diaria.
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+ra E"ECUCI0
N
E/ALUACI
0N
I>1KJ 'arzo1
5I
:e V%JJ15K%JJ
[Se com/rob* la soluci*n 2P@
/ara asegurarse que se ha+an
incluido los nutrientes correctos.
['antu7imos una t(cnica est(ril
al /re/arar + colgar soluciones 2P@.
[Se utilizo una bomba de infusi*n
/ara el a/orte de las soluciones
2P@.
[se mantu7o una /osici*n adecuada
/ara la degluci*n
[olocamos al /aciente en
/osici*n c*moda a la hora de la
alimentaci*n enteral.
[:etermino el /eso cor/oral ideal
del /aciente.
["nse6amos al familiar a registro
diario de ingesta + cambios en el
/eso cor/oral.
[Se 7igilaron /(rdidas + ganancias
de /eso.
[Se obser7o la /iel9 si est seca
descamada9 des/igmentada.
[#bser7amos caractersticas del
cabello seco9 <no fcil de caer.
"l /aciente se encuentra en un /eso de >JAg9 a
la re7aloraci*n tiene nutrici*n /arenteral total la cual
es retirada sin com/licaciones.
:ebido a la me;ora del /aciente el da 5R de
abril inicia con dieta lquida ;ugo + te9 /osteriormente
se le agregan gelatinas9 dieta blanda9 hasta que se
logra que se le /ro/orcionen /a/illas9 debido a los
tratos /ro/orcionados /or enfermera9 el /aciente
logra comer /or s solo.
&os familiares logran identi<car una adecuada
dieta /ara el /aciente + mantienen un registro diario
de la ingesta + los cambios en el /eso cor/oral no
/udieron lle7arse de manera constante debido a la
falta de equi/o /ara dicha medici*n diaria9 el ser7icio
de nutrici*n del hos/ital es la encargada de medir su
/eso una 7ez a la semana con un aumento de /eso
de alrededor de QJJ gr a la semana9 con dichas
inter7enciones se logra el ob;eti7o en un R4W +a que
se logra mantener el estado nutricional en o/timas
condiciones dando como resultado una /iel hidratada
sin alteraciones as como una disminuci*n en la cada
del cabello.
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PATRO
N
ALTERAD
DIA2NOSTI
CO
DE ENFERMERIA
INTER/ENCIONES FUNDAMENTACION
2 utr i c i o
nal O
metab*lico
:0A)2#S@0
#%
:eterioro de la
integridad cutnea rOc
factores mecnicos
EcirugaF :ehiscencia de
h3q3 mO/ destrucci*n
de las ca/as de la /iel
#!H"@0=
#%
0nstaurar medidas de
detecci*n +
/re7enci*n del
deterioro de la
integridad cutnea /ara
disminuir el riesgo de
infecci*n de la herida.
"n I semanas
mantendr su m3ima
ca/acidad de integridad
cutnea. "n una
semana coo/erar en la
mo7ilizaci*n + en la
curaci*n de la herida
/or segunda intenci*n.
"n una semana
com/render la
necesidad de mantener
cambios /osturales
cada I horas
Cuidads de %as
-eridas
[:es/egar
a/*sitos.
['onitorizar caractersticas
de la herida9 inclu+endo
drena;e color9 tama6o +
olor.
[&im/iar con soluci*n salina
normal.
[A/licar 7enda;e
a/ro/iado
[=igilar la /iel al cambio del
a/osito
Administraci!n de
medicaci!n intra)ensa
6ami8acina 9 $i$era*ina
ta*bactan7
[Seguir los 4
correctos.
[:eterminar alergias del
/aciente9 com/robar
/osibles incom/atibilidades
entre frmacos9 7eri<car
fechas de caducidad.
["legir /uerto de in+ecci*n
de la lla7e de tres 7as9
as/irar antes de in+ectar el
bolo.
[ontrolar el equi/o9 la
7elocidad el Gu;o
[7alorar al /aciente /ara
determinar la res/uesta a
la medicaci*n.
Cntr% de %a
in.ecci!n
[&im/iar el ambiente
adecuadamente des/u(s
de cada uso /or /arte de
los /acientes.
[Aislar a /ersonas
e3/uestas a enfermedades
transmisibles como el caso
del /aciente marco era un
/aciente aislado.
["nse6ar la7ado de manos
[&a curaci*n es una cualidad del
te;ido 7i7o] tambi(n se denomina
regeneraci*n de los te;idos. &a
curaci*n /uede considerarse en
t(rminos de ti/os de curaci*n9
que tiene que 7er con a decisi*n del
cuidador de si /ermitir que la herida
cierre /or si misma o cerrarla9 + las
fases de la curaci*n9 que se re<eren
a los /rocesos naturales del cuer/o
de re/araci*n tisular. &as fases son
las mismas en todas las heridas.
["l e3udado es material9 como
liquido + c(lulas9 que se han
esca/ado de los 7asos sanguneos
durante el /roceso inGamatorio que
se de/osita en el te;ido o en las
su/er<cies tisulares.
[&a contaminaci*n de la su/er<cie
de la herida con microorganismos
Ecolonizaci*nF es un resultado
ine7itable. uando los
microorganismos que contaminan la
herida se multi/lican en e3ceso o
in7aden te;idos a/arece la infecci*n.
&a infecci*n9 indicada /or la
/resencia de un cambio de color
en la herida9 dolor o drena;e9 se
con<rma realizando un culti7o de la
herida.
[Administraci*n de antibi*ticos como
la amiAacina el cual es un amino
gluc*sido de am/lio es/ectro en
contra de es/ecies como
Pseudomonas9 "scherichia coli +
la /i/erazina tazobactan que act8a
como bactericida] inhibe la sntesis
de la /ared celular bacteriana.
["l 7enda;e + la frecuencia de
cambio deben a/o+ar la e3istencia
de humedad en el lecho de la herida.
&os lechos de las heridas que son
demasiados secos o se mani/ulan no
curan a menudo.
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Hora E"ECUCI0
N
E/ALUACI
0N
I>1KJ 'arzo1
5I
:e V%JJ1 5K%JJ
[Se monitorizaron las
caractersticas de la herida9 color9
olor9 tama6o
[&im/iamos con soluci*n salina
normal
[Se cuido el sitio de incisi*n
[A/licamos 7enda;es a/ro/iados al
ti/o de herida.
[Se utilizo t(cnica de 7enda;e est(ril
[Se cambiaron los a/*sitos
seg8n la cantidad de e3udado +
drena;e.
[0ns/eccionamos la h3 cada 7ez
que haba cambio de drena;e.
[#bser7amos s3 + s3 de infecci*n
[#bser7amos si ha+
enro;ecimiento9 calor e3trema o
edema.
[#bser7amos si la ro/a queda
a;ustada
[:imos los cuidados a la bolsa de
!ogot.
:urante la monitorizaci*n de la /iel nos /ercatamos
de la e7oluci*n /ositi7a que tu7o el /aciente +a que la
herida se mantiene lim/ia + con coloraci*n ro;iza
/ero sin ma+ores datos de infecci*n.
"l 7enda;e cum/le su funci*n + se de;a la herida en
la fase de maduraci*n con un /ron*stico fa7orable
/ara la cicatrizaci*n. Se realiza la curaci*n de la
herida se de;a lim/ia9 obser7ando un drena;e en
7enda;e seroso
Se drena al t(rmino del turno el /enrose
disminu+endo el gasto de Nml a Iml9 de;a de ser
f(tido + siento ahora solo es lquido seroso.
"n cuanto a la !olsa de !ogot disminu+e el lquido
a ser solo
seroso9 disminu+e la tem/eratura de ser de KQ.IZ
ahora ba;a a
KV.4Z9 me;oro un
4JW.
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Cnc%usines
"l /aciente se mantu7o
hemodinmicamente estable con signos
7itales dentro de /armetros normales a
e3ce/ci*n de la tem/eratura9 con datos
insidiosos de infecci*n. Se retira sonda
orogastrica debido a la disminuci*n del
gasto biliar9 se mantiene con sonda
transuretral con drena;e de N4 ml /or
hora9 en cuanto a 7as a(reas disminu+e las
secreciones + el color de las mismas /asa
de ser 7erde a amarillo /resenta
res/iraci*n de o3igeno aut*noma.
omienza a tolerar 7a oral /or lo tanto se
le indica una dieta lquida + /osterior
/a/illas9 se remite el 7omito + se aumenta
fuerza muscular9 logrando mo7ilizaci*n /or
s mismo. "s dado de alta tera/(utica de
dos das /or la estancia /rolongada /ara
fa7orecer su estado emocional + la
con7i7encia familiar.
&a a/licaci*n del /roceso enfermero es
esencial /ara /oder /ro/orcionar cuidados
de enfermera o/ortunos + e<caces de
acuerdo a la res/uesta de la /ersona
/laneadas con logros signi<cati7os
in7olucrando nuestros conocimientos
adquiridos9 se cre* un ambiente de
armona el cual fa7oreci* el estado
emocional del /aciente + la familia9
consiguiendo el a/o+o total del /aciente en
las acti7idades realizadas. Pro/orcionando
siem/re un cuidado holstico de calidad +
alto humanismo.
2os enorgullece realizar este ti/o de
cuidados siendo estudiantes + alcanzar
nuestros ob;eti7os con satisfacci*n en cada
eta/a del /roceso9 as como tambi(n haber
creado un ambiente de con<anza con el
/aciente9 sabiendo (l que (ramos
estudiantes + de/ositando toda su
con<anza en nosotras9 lo cual nos indica
que la manera en la que nos /resentamos +
actuamos en el hos/ital es digna de
estudiantes de se3to semestre de la
licenciatura.
Re.erencias Bib%i&r:#cas
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REVISTA ELECTRNICA DE INVESTIGACIN EN ENFERMERA FESI-UNAM.
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