16/11/11

MICRIOBIOLOGA Y PARASITOLOGA CLASE 20 BACTERIAS ANAEROBIAS

Dado que son microorganismos anaerobios tendrn un metabolismo basado en la
fermentacin y el xigeno les resultar txico en mayor o menor medida.
PARTE I: ANAEROBIOS NO ESPORULADOS
Beneficiosas para el organismo
Las bacterias anaerobias forman parte de la microbiota normal del ser humano y son
empleados en el tratamiento y la prevencin de otras infecciones mediante la administracin
de probiticos, por lo que podemos decir que aportan ciertos beneficios al organismo.
La proporcin en que se encuentran en el intestino formando parte de la microbiota intestinal
vara con la edad.
Se emplean en el tratamiento y la prevencin de:
- Gastroenteritis aguda
- Diarrea asociada a antibiticos
- Enterocolitis necrotizante
- Diarrea del viajero
- Diarrea crnica infecciosa
- Enfermedad inflamatoria intestinal
- Helicobacter pylori
- Colon irritable
- Constipacin
- Alergia
- Infecciones respiratorias
Determinados estudios han llegado a la conclusin de que la administracin de probiticos se
corresponde con una menor incidencia de neumona asociada al ventilador. Dada la creciente
resistencia a los antimicrobianos, debera considerarse esta estrategia en futuros estudios, los
cuales deberan tener una vigilancia activa de las enfermedades inducidas por probiticos.
Infeccin por anaerobios
Sin embargo, los anaerobios no solo proporcionan beneficios, tambin pueden causar
procesos infecciosos.
Las infecciones causadas por bacterias anaerobias pueden ser endgenas o exognas.
Sospecharemos de una infeccion endgena por microorganismos anaerobios cuando se trate
de:
- Infecciones en continuidad con mucosas
- Infecciones con necrosis tisular y formacin de abscesos
- Olor ptrido (consecuencia de los vapores liberados en la fermentacin)
- Gas en tejidos (consecuencia de la fermentacin)
- Etiologa polimicrobiana y sinrgica (anaerobios y aerobios)
- No crecen microorganismos en aerobiosis y en la tincin de Gram se observan formas
bacterianas
- Por cromatografa gaseosa se detectan en la muestra cidos grasos de ms de cuatro
tomos de carbono
- Cuando se haya realizado una ciruga sucia
- La infeccion se presente tras una mordedura
- La infeccion transcurra con trombosis spticas
- Presente pus negro y fluorescencia a la luz ultravioleta
- El pus tenga grnulos de azufre
- La infeccion aparece cuando se est tratando al paciente con aminoglicsidos
Las infecciones causadas por anaerobios exgenas estn producidas por Clostridium.


Diagnstico microbiolgico de las infecciones por anaerobios
Los mtodos de identificacin son:
- Microscpicos:
o tincin de Gram.
o color.
o forma.
o Presencia de esporas.
- Aspecto de la colonia/crecimiento bacteriano.
- Test bioqumicos:
o Fermentacin de azcares.
o Deteccin de productos del metabolismo por Cromatografa Gas-Lquido. Se
liberan cidos grasos voltiles, derivados del metabolismo anaerobio.
El cultivo de anaerobios se lleva a cabo en medios prerreducidos o libres de oxgeno. Para
trabajar con estos microorganismos se emplean cmaras anaerbicas y jarras anaerbicas. Las
jarras anaerbicas contienen GasPak al cual se aade agua liberando CO2 e hidrgeno. Un
catalizador combina el oxgeno con el hidrgeno liberado para formar vapor de agua.
Podemos identificar si se trata de anaerobios y de qu especie de anaerobios se trata en
funcin de la cromatografa gaseosa. Cada especie anaerbica da un patrn determinado de
cidos grasos voltiles que derivan del metabolismo anaerobio.
Anaerobios en muestras clnicas
En las muestras clnicas la mayora de los anaerobios que encontramos pertenecen al gnero
Bacteroides, seguido de los cocos anerobios Gram positivo, el gnero Propionibacterium,
Clostridium, Fusobacterium y otros.

Segn sean aerobios obligados, microaerofilos, anaerobios facultativos anaerobios obligados,
los microorganismo crecern en una determinada porcin del tubo de cultivo lquido.
- Aerobios obligados en la parte ms superior del tubo de ensayo.
- Microaerfilos en la parte media del tubo de ensayo.
- Los anaerobios facultativos se dispersan pr todo el tubo, aunque su concentracin
sea mayor en la parte superior del tubo de ensayo.
- Los anaerobios obligados se concentran en la porcin final del tubo.
Los anaerobios presentan cierta tolerancia al oxigeno gracias al enzima superxido dismutasa.
En funcin del tiempo que sobrevivan en presencia de O2, podremos clasificar a los
microorganismos anaerobios en:
- Aerotolerantes (>72 horas).
- Tolerancia intermedia (10 min 48 horas).
- Extermadamente sensibles (< 10 min).
Esto nos sirve para definir como hbitats adecuados para que se desarrollen los anaerobios
auqellos cuyo potencial de xido-reduccin sea negativo, es decir: el espacio periodontal, la
placa dentaria y el colon.
Factores de virulencia
Los factores que aportan una mayor virulencia son:
- Cpsula anti- fagoctica promueve la formacin de abscesos.
- Enzimas que destruyen tejidos.
B. fragilis produce lipasas, proteasas y colagenasas qe destruyen tejidos, lo que facilita
la formacin de abscesos.
- Produccin de beta-lactamasa.
B. fragilis se protege a si mismo y a otras especies en las infecciones mixtas, al impedir
la accin de los antibiticos Betalactmicos.
- Produccin de superxido dismutasa que protege a los anaerbicos de la accin txica
de los radicales de oxgeno, lo que les permite sobrevivir fuera del nicho habitual y
causar enfermedad.
Infecciones por anaerobios
La mayora de los anaerobios son patgenos oportunistas que proceden de la propia
microbiota del ser humano.
Se producen cuando hay situaciones predisponentes como la alteracin en la barrera
mucocutanea, lo que permite la traslocacin de la microbiota normal. O factores que
dsiminuyen el potencial Redox:
- Compromiso del reigo sanguneo.
- Trauma con destruccin tisular.
- Infeccin previa.
Son infecciones polimicrobianas en las que participan ultiples especies y sinrgicas, es decir,
producida por aerobios y anaerobios Una infeccin abdominal esta producida por una
media de cinco especies, de las cuales 3 son anaerobias y 2 aerobias. En el proceso E. coli
consume O2, lo que permite el desarrollo de anaerobios, y los anaerobios promueven el
crecimiento de otros microorganismos por su accin antifagocitaria y la produccin de beta-
lactamasas.
En una infeccion intra abdominal experimental producida en ratones de laboratorio por medio
de la inoculacin de heces en el peritoneo, se observan dos fases:
- Una primera fase en la que cursan peritonitis y bateriemia
o En los cinco primeros das hay una peritonitis aguda
o Hay exudado peritoneal libre
o Y un 43% de mortalidad
- Una segunda fase en la que aparecen multiples abscesos (en los que B. fragilis y otros
microorganismos se preotegen de los antibiticos y clulas inmunitarias) y no hay ms
muertes.

La primera fase responde a tratamiento con Gentamicina, est producida por bacterias
aerobias, mientras que la segunda fase, producida por bacterias anaerobias responde al
tratamiento con Clindamicina.
Tratamiento de las infecciones casuadas por anaerobios
El tratamiento que se lleva a cabo consiste en el drenaje de abscesos, el debridamiento de
tejidos necrosados y la administracin de antimicrobianos.
Antimicrobianos activos frente a infecciones por anaerobios
- Tratamiento nico:
o Betalactmicos:
Penicilinas ureidas.
Betalactmicos con inhibidores de betalactamasa.
Cefoxitina.
Carbapenemes.
o Cloranfenicol.
o Tetraciclina y Tigeciclina.
- Tratamiento en asociacin con aminoglicsidos:
o Metronidazol.
o Clindamicina.
Las quinolonas, los aminoglicsidos y el monobactam tienen poca actividad contra anaerobios.
La prevencin de las infecciones por anaerobios consiste principalmente en mejorar la
oxigenacin de los tejidos ya sea mediante ciruga o mediante una cmara hiperbrica. As
como evitar la colonizacin y el crecimiento de los anaerobios en heridas mediante la
preparacin de la piel antes de la ciruga, la profilaxis antimicrobiana preoperatoria, y la
hiperoxigenacion durante intervencin quirrgica, con O
2
al 80%.
Principales especies de anaerobios
Los anaerobios se clasifican en (los colores y las formas que aparecen en el siguiente diagrama
hacen referencia al aspecto en una tincin de Gram):

No esporulados
1. COCOS GRAM POSITIVOS ANAERBICOS:
a. Peptostreptococcus
i. P. magnus
ii. P. asaccharolyticus
iii. P. prevotii
iv. P. anaerobius
v. P. micros
El peptostreptococcus forma parte de la microbiota de la boca, el TRS, el traco
intestinal, la vagina y la piel. Es el causante de aproximadamente el 20-40% de
las infecciones por anaerobios:
Abscesos cerebrales
Infecciones pleuropulmonares
Infecciones del tracto genital femenino
b. Peptococcus
i. P. niger
c. Gemella

2. BACILOS GRAM POSITIVOS ANAERBICOS
a. Actinomyces
b. Bifidobacterium
c. Lactobacillus
Forma parte de la microbiota del intestino y la vagina, fermetnta glucosa a
cido lctico por lo que es el responsable del pH cido de la vagina.
d. Propionibacterium
Microbiota de la piel
i. P. acnes causante del acn
e. Mobiluncus
f. Eubacterium

3. COCOS GRAM NEGATIVOS ANAERBICOS
a. Veillonella
i. V. prvula. Forma parte de la microbiota de la boca el TRS, el tracto
gastrointestinal, y la vagina. Participa en infecciones mixtas
anaerbicas.
ii. V. atypica
iii. V. dispar
4. BACILOS GRAM NEGATIVOS ANAEROBIOS:
a. Bacteroides
i. B. fragilis
ii. B. thetaiotaomicron
b. Prevotella
i. P. melaninogenica
ii. P. bivia
c. Porphyromonas
i. P. gingivalis
ii. P. asaccharolytica
d. Fusobacterium
i. F. nucleatum
ii. F. necrophorum
Prevotella y porfiromonas
A estos gneros pertenecen pequeos cocobacilos Gram que habitan en la placa dentaria y
las bolsas ginigivales.
Causan infecciones de la cavidad oral y del TRS y al iluminarlos con luz UV dan una
fluorescencia de color rojo.
Fusobacterium
Son bacilos Gram con forma de huso y extremos puntiagudos.
F. nucleatum habita en a boca, el TRS, el tracto gastrointestinal y el tracto genital. Produce
infecciones en la cabeza, cuello y TRI.
En asociacin con espiroquetas provoca la angina de Vincent y la gingivitis necrotizante
ulcerativa.
La penicilina es el antimicrobiano de eleccin para estas infecciones.
F. necrophorum produce tonsilitis/faringitis anaerbicas y, en caso de afectar a la vena
yugular, puede desencadenar una sepsis.
Bacteroides
Son bacilos Gram- pleomrficos con una gran virulencia.
Pertenecen a este gnero:
- B. frgilis
- B. thetaiotaomicron
- B. vulgatus
- B. ovatus
Forman parte de la microbiota normal del intestino grueso y el tracto genital femenino:
- Proporcionan vitamina K y cido flico.
- Desconjugan las sales biliares.
Son causantes de 2/3 de las infecciones intraabdominales y genitales.
B. frgilis tiene cpsula, lo que le aporta una gran virulencia, es un factor de patogenicidad con
accin antifagocitaria y que facilita la formacin de abscesos.
Adems produce enzimas que destruyen los tejidos, betalactamasas que impide la accin de
Betalactmicos, y superxido dismutasa, que protege a la bacteria de radicales de oxgeno
txicos.
Actinomyces
Es una bacteria Gram+, filamentosa ramificada.
Por su cultivo en medio lquido podemos decir que es anaerobio facultativo o microaerfilo.
Y en medio de cultivo slido genera una colonia tpica.
Las especies que pertenecen a este gnero son:
- A. israelii
Causa cuatro formas distintas de actinomicosis en humanos:
o La forma cervicofacial, llamada mandbula abultada.
o La forma torcica, que se caracteriza por la formacin de un abscerso
pulmonar anaerbico.
o La forma abdominal, que normalmente aparece secundaria a un traumatismo.
o Forma intra-uterina, que aparece secundario al uso de DIU.
Se caracteriza por la presencia de grnulos amarillos, de azufre, en el pus. Y el
tratamiento de eleccin es la penicilina, aunque puede requerir ciruga para la
extraccin de los abscesos.
- A. odontolyticus
- A. naeslundii
Son especies productores de antibiticos.
AUTOEVALUACIN
1. Es adecuado sospechar infeccin por microorganismos anaerobios en las siguientes
circunstancias, excepto:
a. Infeccin en continuidad con mucosas.
b. Infeccin con olor ptrido.
c. Infeccin con gas en tejidos.
d. Infeccin polimicrobiana.
e. Infeccin con pus azulado. (esto es de Pseudomonas)

2. Los factores de virulencia de los microorganismos anaerobios son, excepto:
a. Cpsula antifagoctica.
b. Lipasas, proteasas, colagenasas.
c. Produccin de oxidasa. (no la producen )
d. Produccin de betalactamasa.
e. Produccin de superxido dismutasa.

3. Uno de los siguientes antimicrobianos es ineficaz frente a los anaerobios estrictos:
a. Betalactmico + inhibidor de betalactamasa.
b. Carbapenem.
c. Metronidazol.
d. Clindamicina
e. Gentamicina.

Respuestas: 1-E, 2-C, 3-E.
PARTE II: BACTERIAS ANAEROBIAS GRAM POSITIVAS ESPORULADAS: CLOSTRIDIUM
Son bacilos Gram+ anaerbicos con endosporas. Algunos son aertolerantes.
Son ubicuitarios: presentes en el suelo, el gaua, aguas residuales, etc. Y constituyen parte de la
microbiota intestinal de animales y del ser humano, por lo que pueden causar infecciones
tanto endgenas como exgenas.
Pertenecen al gnero Clostridium:
- C. botulinum: aporta beneficios al ser humano.
- C. welchii: causa toxinfeccin alimenticia y gangrena gaseosa.
- C. difficile: es el ms importante por su difcil daignstico. Sospecharemos que se trata
de una infeccin por C. difficile cuando se de toda diarrea (con moco y sangre a veces)
durante un tratamiento con antimicrobianos.
- C. tetanii
BOTULISMO
Clostridium botulinum
Su nombre, botulinum, proviene del latn y hace referencia a los brotes de intoxicacin por
salchichas comunes en el siglo XIX. Fue aislado por primera vez en 1896 por Van Ermengen.
Las esporas de C. botulinum se encuentran en el suelo, lodo de ros y lagos, vegetales,
intestino del ser humano y otros mamferos, peces marinos y de agua dulce, en insectos, etc.
Los bacilos resisten a 120 C entre 4 y 10 minutos; y la forma vegetativa se destruye a 80C a
los dos minutos, y a 60C tras media hora.
Adems son resistentes a los antispticos y desinfectantes (una dilucin de formol al 20%
requiere 24 horas para destruirlas).
El proceso de esporulacin y liberacin de la exotoxina son concomitantes.
Libera 7 tipos distintos de neurotoxinas que afectan a los distintos mamferos y aves.

Las toxinas actan inhibiendo la liberacin de ACH, por lo que impedirn la transmisin del
impulso nervioso y la contraccin muscular voluntaria a nivel de la placa motora (sinapsis
neuromuscular) generando una parlisis flcida. Son muy resistentes a la acidez gstrica y las
enzimas digestivas, y se absorben en el estmago y el intestino delgado.
Tienen una accin muy potente:
- 1 microorganismo mata a 10 personas.
- La dosis minima mortal en el humano son 10
-8
gramos de toxina.
Son termolbiles, por lo que se destruyen al calentarlas a 100C durante 10 minutos y por lo
tanto calentando los alimentos a temperatura de ebullicin se previene la enfermedad.
La produccin de la exotoxina requiere condiciones de anaerobiosis, una temperatura proxima
a los 30C y pH alrededor de 7.
Beneficios y problemas generados por el Clostridium botulinum
El Clostridium botullinum aporta determinados beneficios al ser humano. Estos beneficios
derivan de los usos que damos a la toxina botulnica:
- Ciruga esttica arrugas
- Ciruga del estrabismo ocular
- Tratamiento del blefaroespasmo, espasmos hemifaciales, espasticidad
- Tratamiento de la hiperhidrosis axilar
- Tratamiento de la distona cervical
Sin embargo no todo son beneficios, el gnero Clostridium tambin es causa de problemas
clnicos:
- Toxinfeccin alimentaria en adultos: intoxicacin alimentaria por la ingestin de
alimentos que contienen la toxina botulnica preformada exgeno.
- Infeccin de herida quirrgica del tracto digestivo endgeno
- Infeccion de herida abierta exgeno (comn en heroinmanos).
- Botulismo intestinal de nios y adultos, en el tracto intestinal se produce la toxina
producida por C. botulinum.
o Colonizacin por C. botulinum o ingestin de esporas (problema de
determinadas leches maternizadas con miel en poca de lactancia)
exgeno.
Las esporas germinan en el intestino grueso, donde la absorcin de la toxina es
ms lenta, y se dar el sndrome del beb flcido.
o Alteracin de la microbiota intestinal, por lo que C. botulinum no es inhibido
endgeno.
- Botulismo por inhalacin/ingestin exgeno
o Aerosolizacin (cocana).
o Contaminacin deliberada de agua/alimentos por exotoxina bioterrorismo.
Intoxicaciones por toxina botulnica
Los sntomas comienzan a loas 12-36 horas (vara segn la dosis entre 6 h y 8 das) de la
ingestin de los alimentos: carne de cerdo, jamn, legumbres, conservas vegetales, frutas,
pescados y conservas de pescados. A las 24- 72 horas de la inhalacin. O a los 4-14 das tras la
infeccin de una herida abierta.
El rango del periodo de incubacin tras la exposicin comprende desde 2 horas a 14 das en
funcin de la dosis de toxina y el modo de intoxicacin.
Los brotes suelen estar asociados a las conservas caseras (como las anchoas en Santoa, las
peras limoneras, o el tomate en Extremadura), ya que las conservas industriales llevan aditivos
alimenticios.
Para que se produzca la exotoxina botulnica deben de haber transcurrido 8 das desde la
fabricacin de la conserva. El alimento debe ser consumido sin calentamiento previo (la toxina
es termolbil y se destruye a 80-100C). Y la conserva o el alimento involucrado presentan
frecuentemente, aunque no siempre, cambios en sus caractersticas organolpticas:
- Existencia de gas al abrir la conserva
- Abombamiento de la misma
- Olor rancio por los acidos grasos (cido butrico)
- Sabor amargo
- Aspecto descolorido de las carnes (alteracin producida por las enzimas proteolticas)
Los sntomas precoces consisten en:
- Debilidad, laxitud, vrtigos.
- Nauseas y vmitos.
- Interrumpen la transmisin del SNA
o leo (cese de motilidad intestinal)
o Boca seca por disminucin de la salivacin
o Retencin urinaria
- Afectacin de pares craneales (III, IV, VI, VIII y IX) comienza la parlisis. La parlisis
afecta en primer lugar a los msculos motores oculares, por ltimo afecta a la funcin
respiratoria (visin borrosa, diplopa, ptosis, cara inexpresiva, regurgitacin, disartria,
disfagia).
- Parlisis flcida descendente: es una parlisis simetrica de musculos de contraccin
voluntaria: cuello, hombros, extermidad superior y extremidad inferior.
Sea cual sea la va de entrada del C. botulinum (en alimentos preparados y mantenidos a
temperatura ambiente, por colonizacin y produccin de la toxina en una herida abierta, por
la colonizacin intestinal y la produccin de toxina en nios y adultos susceptibles), finalmente
se producir una parlisis flcida descendente aguda, simtrica, con afectacin bulbar
(disfagia, disfasia)
Botulismo infantil
Afecta a nios menores de un ao, el 94% de los casos se trata de nios menores de seis
meses.
El origen de las esporas suele ser la miel, el alimento en polvo o los cereales.
Los sntomas se corresponden con:
- Llanto dbil
- Rechazo del alimento
- Estreimiento
- Hipotona o sndrome del beb flcido.
Tiene asociada una mortalidad del 2% de los bebs afectados.
Diagnstico del botulismo
- Por diagnstico diferencial basndonos en la clnica.
- Por medio de un electromiograma (EMG) en el que observamos una disminucin de
los potenciales evocados.
- Microbiolgico:
o Cultivo e inoculacin en ratones.
o Cromatografa gaseosa. til para saber tipo de anaerobio que tenemos.
Tratamiento del botulismo
- Administrar antitoxina: 50.000 unidades de suero polivalente/12 horas por va
intravenosa (IV).
El mecanismo de actuacin de la antitoxina consiste en su unin con la toxina
circulante que permanezca en sangre, neutralizndola.
- Retirar la toxina del tracto gastrointestinal por un enema o por penicilina 4 millones de
unidades/ 4-6 h VI.
- Soporte en UVI con ventilacin mecnica.
Prevencin del botulismo
- Es una infeccin de declaracin nacional obligatoria (EDO) para evitar la venta del
producto implicado y atender precozmente a los afectados.
- Preparacin adecuada de las conservas para impedir la germinacin de las esporas
mediante:
o Hipertonicidad: con cloruro sdico al 10-15%.
o Aditivos que dan lugar a pH cido como el cido acetil saliclico.
o Pasteurizacin.
- Coccin de los alimentos antes de ser ingeridos.
- Vacunacin a los profesionales expuestos.
- No dar miel a los nios menores de un ao.
TTANOS
El bacilo C. tetani produce la toxina tetnica. En realidad son dos toxinas:
- Tetanolisina: hemolisina oxgeno-lbil.
- Tetanospasmina: producida durante la fase estacionaria de crecimiento, se libera
cuando se lisa la clula. Consta de dos cadenas A y B, unidas por puentes SS:
o La porcin carboxi terminal de la cadena B se une al receptor de membrana de
la neurona.
o La cadena A (Zinc endopeptidasa) entra en la neurona presinptica y degrada
la sinaptobrevina, por lo que no se acoplan las vesculas de nt a la membrana
plasmtica y no tiene lugar la sinapsis.
Clostridium tetani es inoculado y crece en la herida, la tetanoplasmina entra en el nervio
perifrico y emigra centralmente. La toxina llega a neuronas presinpticas inhibidoras de la
medula espinal y el tronco del encfalo, donde inhibe la liberacin de GABA y Glicina. Los
estmulos motores no se inhiben y aparecen las contracciones tnico-clnicas.
La dosis letal humana de toxina tetnica son 150 ng.
Clnica
Hay distintas formas clnicas de ttanos:
- Local, muy infrecuente.
- Ceflico, raro.
- Generalizado. Es la forma clnica ms comn.
El periodo de incubacin puede comprender desde dos das a meses, aunque la media es de 2
semanas. Este tiempo de incubacin depende del inculo.
Los sntomas iniciales del ttanos son:
- Decaimiento, rigidez y calambres musculares.
- Contractura de los musculos meseteros, lo que da lugar a trismus.
- Contractura de los msculos faciales, lo que provoca una sonrisa sardnica.
El ttanos generalizado se caracterstica por las contracciones tnicas de los msculos. Lo que
produce:
- Espasmos dolorosos
- Opisttonos (postura anormal del cuerpo en el que la persona se mantiene rgida y
arquea la espalda con la cabeza hacia atrs). La persona en decbito supino solo
apoyar la cabeza y los talones. Lo contrario, hacia delante es EMPROSTTONOS, pero
es mucho menos frecuente.
- Larigospasmo.
- Parlisis respiratoria.
Estas contracciones estn inducidas por estmulos como la luz y los ruidos, por lo que se
mantendr la habitacin del paciente a oscuras y en silencio.
Como consecuencia de la parlisis respiratoria hay una elevada mortalidad (del 50% de los
afectados).
Los casos de ttanos cada vez son menos frecuentes en los pases desarrollados. En el ao
2008 se dieron tan solo 15 casos por cada 100.000 habitantes en EE.UU. Y en 2009 sta cifra
disminuy a 9 casos/100.000 habitantes.
En los pases desarrollados el ttanos afecta a mayores de 40 aos por no haber sido
vacunados.
Ttanos neonatal
el ttanos neonatal es un ttanos generalizado en el recin nacido asociado a la inadecuada
antencin del cordn umbilical por el contacto con heces de vaca (en determinadas culturas de
frica). La letalidad es muy elevada si no se proporciona el tratamiento adecuado, y se estima
que fue causa de 270.000 muertes en el mundo en 1998.
En Espaa hay cero casos de infecciones y muerte por ttanos neonatal.
Diagnstico del ttanos
- Clnica
- Microbiolgico
o Tincin de Gram caracterstica. C. tetani presenta una espora terminal.
o Cultivo e inoculacin a ratn.
o Cromatografa gaseosa.
Causa del ttanos
El reservorio de C. tetani es el suelo y el tubo digestivo de animales y humanos.
Para que tenga lugar la patogenia tiene que haberse producido la contaminacin de una herida
o laceracin tisular y no es contagiosa. Los brotes de ttanos siguen un patrn estacional, la
mayor incidencia se da en verano o la estacin seca.
Las lesiones relacionadas con el ttanos son:
- Cortes, heridas incisocontusas, etc.


Tratamiento del ttanos
- Ingreso UVI Soporte vital, respiratorio, hemodinmico.
- Ciruga de la puerta de entrada para limpiar y debridar la herida.
- Administrar antitoxina 500 UI antitxicas.
- Antimicrobiano: penicilina y aminoglicsidos.
- Relajantes musculares: benzodiacepinas.
- Mantener al paciente en habitacin a oscuras y sin ruido.
- Inmunizacin: Se atena la toxina con calor y/o formol de modo que pierda su
toxicidad y quede como un toxoide (o anatoxina) que conserva su capacidad
antignica. Este toxoide es utilizado en vacunas:
o Calendario vacunal DPT (difteria, pertusis y ttanos) a los 2, 4, 6 y 18 meses,
y TD (ttanos y difteria) a los 4-6 aos y a los 14 aos.
o Recuerdo cada 10 aos. El nivel protector es de 0,01 UA/mL.
- Actuacin ante sujeto con heridas:

CLOSTRIDIUM DIFFICILE
Es la causa ms importante de colitis pseudomembranosa, una infeccin del colon secundaria
a la erradicacin de la microbiota por el uso extenso de antimicrobianos. El grado de la
infeccin puede ir desde una colitis a una diarrea nosocomial.
La patogenia de Clostridium difficile se debe a la produccin de la toxina A y la toxina B.
La toxina A es una enterotoxina que se une a receptores del enterocito activando la cascada
inflamatoria, desencadenando la destruccin del citoesqueleto y la disrupcin de las uniones
celulares. Esto causa la secrecin de lquidos, la destruccin de la mucosa, edema e
inflamacin.
La toxina B es una Citotoxina. No se sabe a que receptor se une, pero se sabe que actua conmo
disruptor del citoesqueleto al desencadenar la despolimerizacin de la actina, con la
consecuente alteracin de la mucosa y la formacin de pseudomembranas. Puede
desempear un papel en la activacin de la cascada inflamatoria.
Pseudomembranas: toxina B de Clostridium difficile.
Antibiticos asociados a la infeccin por clostridium difficile

El tiempo que transcurre hasta el comienzo de la infeccin vara segn determinados factores:
- Durante la antibioterapia se producen el 80% de las manifestaciones clnicas de la
infeccin. Por lo general tras 4-5 das de comenzar el tratamiento con antibiticos.
- Tras un tratamiento con antibiticos aparecen el 20% de las manifestaciones clnicas.
Por lo general a las cuatro semanas de haber comenzado la antibioterapia.
- Cuando no ha habido antibioterapia la infeccin (y por tanto su manifestacin clnica)
es rara.

Los factores de riesgo predisponentes son:
- Edad avanzada.
- Hipoalbuminemia.
- Co- morbilidad.
- Inmunosupresin.
Clnica
Los sntomas caractersticos de una infeccin por clostridium difficile son:
- Diarrea profusa lquida o con moco que en ocasiones va acompaada de sangre.
- Espasmos abdominales.
- Dolor abdominal
- Fiebre alta.
Diagnstico
El diagnstico microbiolgico consiste en detectar la enterotoxina bien por aglutinacin en
ltex o bien en un cultivo celular a partir de una muestra de heces; o la visualizacin de colitis
pseudomembranosa por endoscopia.
Tratamiento
- Retirar los antimicrobianos que provocaron el cuadro eficacia en 15-20% de los
pacientes.
- Medidas de soporte y reposicin hidroelectroltica. Evitar la deshidratacin.
- Probiticos.
- Tratamiento anti Clostridium difficile:
o Si la infeccion es leve metronidazol 400-500 mg/8h oral. Duracin 10-14
das.
o Si es grave vancomicina 125mg/6h va oral. Durante 10-14 das.
Los marcadores de gravedad son:
- Temperatura > 38,5C
- Enfermo con factor de riesgo mayor (inmunosupresin, ingreso en la UCI).
- Sospecha de colitis pseudomembranosa, megacolon txico, leo.
- Dilatacin crnica en TC/Rx abdominal > 6cm.
- Recuento leucocitario > 15.000 celulas/mm
3
.
- Creatinina > 1,5basal.
Cuando se den dos o ms de estos marcadores la infeccion ser grave.
En el 20% de los enfermos hospitalizados se da recurrencia. La mortalidad es del 10-20%, la
muerte se produce en casos graves no tratados.
Prevencin
los mdicos y los estudiantes de medicina se contaminan el 75% de las veces que entran en
contacto con un paciente infectado por C. difficile. Los tcnicos de delisis el 66% de las veces,
las enfermeras el 56% de las veces y los fisioterapeutas el 50%.
Esta contaminacin persiste debajo de las uas un 43% de las veces, en las yemas de los dedos
y las palmas el 37% de las veces y debajo del anillo el 20%.
Adems las esporas de C. difficile permanecen en el ambiente en el 34-58% de las superficies
tras la limpieza.
Todos estos datos hacen que cobren especial mente las medidas preventivas y de higiene:
- Precauciones de contacto.
- Descontaminacin del material sanitario.
- Uso prudente de antibiticos.
- Higiene de manos.
- Limpieza de las superficies.
C. PERFRINGENS (WELCHII)
Es un bacilo rectangular esporulado Gram+, no mvil, de crecimiento rpido y beta-hemoltico.
Produce varios tipos de toxinas letales:
- Alfa: producida por todos los tipos, es una lecitinasa que lisa a hemates, plaquetas,
leucocitos y clulas endoteliales.
- Beta: causa lesiones necrticas en enteritis necrosante.
- psilon: es una protena activada por tripsina que aumenta la permeabilidad vascular
de la mucosa gastrointestinal.
- Iota: actividad necrtica y aumento de la permeabilidad vascular.
La clnica que produce vara en funcin de que sea C. perfringens tipo A o C. perfringens tipo C.
El tipo A produce:
- Mionecrosis (gangrena gaseosa), es decir, necrosis extensa de los msculos con gas en
los tejidos, shock, insuficiencia renal y muerte a los dos das.
La gangrena gaseosa puede estar asociada a:
o Un traumatismo abierto o herida penetrante.
o A una ciruga, principalmente intestinal, biliar o traumatolgica.
o Obsttrica: tras un aborto con perforacin uterina.
o Mdica dficit vascular con lesin en tejidos blandos. Diabticos o gangrena
gaseosa intestinal.
o Gangrena gaseosa perineal o gangrena de Fournier.
El tratamiento consiste en:
o Ciruga para debridar los tejidos afectados.
o Antitoxina (util precozmente) entre 45.000 y 150.000 ui IV.
o Cmara hiperbrica u oxgeno:
1 da 3 sesiones de dos horas a 3 atm.
2 da 2 sesiones de dos horas.
3 da 2 sesiones de dos horas.
o Penicilina 20 mmillones de unidades/da ms aminoglicsidos 3-5 mg/(kg y
da).
La prevencin y el tratamiento consisten en:
o Atencin adecuada de la herida o traumatismo abierto limpieza y
extraccin de cuerpos extraos.
o Preparacin de la piel preciruga
Ducha preoperatoria con doble enjabonado.
Antiseptia de la piel con solucin alcohlica de clorhexidina al 2%.
o Profilaxis antimicrobiana perioperatoria Cefazolina 2g 30 a 60 minutos
antes de la intervencin y repetir dosis intraquirfano a las tres horas si la
intervencin se prolonga.
- Fascitis: similar a la mionecrosis pero sin afectacin muscular.
- Toxinfeccin alimenticia autolimitada que dura entre 8 y 24 horas. Los sntomas son:
o Diarrea > 90% de los casos.
o Espasmos abdominales en el 80% de los casos.
o Nausea (25%)
o Vmitos (8%)
o Fiebre (25%)
Estos sntomas se resuelven espontneamente en 6-24 horas.
Est producida por la enterotoxina (toxina alfa).
El vehculo de transmisin son carnes y estofados, las esporas sobreviven al cocinado y
germinan cuando baja la temperatura. Con la comida se ingieren formas vegetativas
de Clostridium y la enterotoxina es liberada durante la esporulacin en el intestino
delgado.
- Septicemia.
El tipo C produce toxina beta que causa enteritis necrosante, una afeccin del intestino
delgado en el que hay necrosis tisular y perforacin.
Los sntomas de la enteritis necrosante son dolor abdominal, vmitos y diarrea sanguinolenta.
Diagnstico
- Clnica (gas en tejidos, necrosis tisular, olor).
- Tincin de Gram.
- Cromatografa gaseosa.

AUTOEVALUACIN
1. Clostridium botulinum est involucrado en los siguientes procesos infecciosos excepto:
a. Toxinfeccin alimenticia en adultoas.
b. Infeccin de herida quirrgica del tracto digestivo.
c. Botulismo intestinal en nios y adultos.
d. Bioterrorismo por inhalacin/ingestin de toxina.
e. Neumona por aspiracin.

2. Una de las siguientes expresiones es inadecuada para ttanos y clostridium tetani:
a. Hay diversas formas clnicas: local, ceflico y generalizado.
b. El toxoide es una gammaglobulina humana anti ttanos.
c. El periodo de incubacin oscila de das a meses (media de dos semanas).
d. Se manifiesta por contracciones tnicas de los msculos.
e. El reservorio es el suelo y tubo digestivo de animales y humanos.

3. Clostridium welchii se caracteriza por, excepto:
a. Producir mionecrosis (gangrena gaseosa).
b. Determinadas cepas producen toxinfeccin alimenticia.
c. Es variable su sesceptibilidad a los antimicrobianos Betalactmicos.
d. Produce lecitinasa que lisa a los hemates produciendo anemia aguda.
e. Es un bacilo anaerobio gram positivo esporulado.

4. La colitis pseudomembranosa por clostridium difficile presenta las siguientes
caractersticas, excepto:
a. Se manifiesta por diarrea profusa con moco.
b. Clindamicina y Fluorquinolonas son importantes inductores.
c. La cepa 027 ha provocado brotes institucionales.
d. La patogenia depende de la accin de la toxina alfa.
e. Hay personas sanas que portan Clostridium difficile.

Respuestas: 1-E, 2-B, 3-C y 4-D.



Loreto, 27/11/11
(C. difficile, en verdad es infeccin a causa de las dos toxinas pero son A y B)