Introduccin

La deficiencia de hierro (Fe) es la patolo-

ga ms comn en el mundo, afectando a
una tercera parte de los ms de 5 mil mi-
llones de habitantes de nuestro planeta, y
en casi la mitad de los casos se manifies-
ta con anemia. La distribucin geogrfica
de la anemia ferropnica (AF) es, sin em-
bargo, muy desigual, siendo muy frecuente
en pases del tercer mundo y relativa-
mente infrecuente en pases de alto nivel
econmico.
Etiopatogenia
La deficiencia de Fe puede deberse a un
aumento en los requerimientos orgnicos,
a un exceso de prdidas o a una combi-
nacin de estos dos factores (tabla 1)
1
. En
casos excepcionales se debe a un trastor-
no congnito del metabolismo del Fe.
Aumento de los requerimientos
de hierro
Las necesidades tisulares de Fe varan se-
gn el sexo y la edad (tabla 2)
2
. La canti-
dad absorbida de la dieta, habitualmente
10% o menos del Fe presente en los ali-
mentos, cubre de forma marginal las
necesidades diarias, aproximadamente de
1 mg/da. Incluso en situaciones de ca-
rencia de Fe, la absorcin raramente al-
canza el 20% y slo excepcionalmente su-
pera esta cifra. El contenido en Fe de la
dieta tampoco rebasa habitualmente los
15-20 mg/da y a menudo es muy inferior,
por lo que, en trminos prcticos, la ab-
sorcin de ms de 1 mg al da supone un
reto a menudo difcil de superar en el
hombre. El varn adulto y la mujer post-
menopusica cubren con relativa facilidad
sus requisitos con la dieta habitual. La mu-
jer en edad frtil experimenta prdidas
menstruales que suponen unos 15-20
mg/mes de Fe*, y necesita en conse-
cuencia 1,5 mg/da de Fe, cantidad difcil
de extraer de la dieta para muchas muje-
res. La gestacin implica prdidas de Fe
an ms copiosas, estimadas en unos 550
mg en total, sumando el Fe que deriva el
feto para sus tejidos y hemopoyesis (unos
270 mg), el almacenado en placenta y
sangre del cordn, y prdidas hemorrgi-
cas en el parto y postparto. La lactancia
entraa el paso de 15-20 mg de Fe/mes
en la leche materna, cantidad compensa-
da con el ahorro que supone la amenorrea
concomitante. Estas exigencias de Fe que
supone el embarazo raramente pueden ser
satisfechas por el Fe de depsito, ya que
muy pocas mujeres alcanzan la gestacin
con depsitos superiores a los 200-400 mg
de Fe, por lo que, en trminos prcticos,
la gestante tiene requisitos diarios de Fe
superiores a los 2 mg, difciles de conse-
guir con una dieta normal. Las necesida-
des de Fe son mximas durante el pero-
do de crecimiento corporal rpido en la
infancia
3
. En los primeros 12 meses de
vida, el nio triplica su peso corporal y vo-
lumen sanguneo, y sus necesidades de Fe
relativas son muy elevadas, 0,3 mg/kg/da
durante este perodo de la vida. En el nio
prematuro, que puede cuadruplicar o quin-
tuplicar su peso en el primer ao de vida,
los requisitos son an mayores, 0,5
mg/kg/da.
Prdidas de hierro
Fuera de las situaciones descritas, las cau-
sas ms habituales de necesidades de Fe
aumentadas son las hemorragias, siendo
el sangrado crnico digestivo la ms fre-
cuente. En la poblacin mundial global-
mente considerada, la causa mas frecuente
de hemorragia digestiva es la infestacin
por anquilostoma duodenal, que afecta a
ms de 1.000 millones de habitantes. En
nuestro medio, las causas ms frecuentes
de prdidas por aparato digestivo son las
hemorragias gstricas por ulcus o gastritis
medicamentosa (cido acetilsaliclico [AAS]
y otros antiinflamatorios no esteroideos,
corticoesteroides, etc.), hernia hiatal, di-
verticulosis y diverticulitis, y hemorroides.
La anemia ferropnica por prdidas he-
morrgicas que aparece ms a menudo es
la ocasionada por sangrado crnico por
aparato digestivo. Extravasaciones de san-
gre pequeas pero sostenidas conducen
indefectiblemente a una situacin de fe-
rropenia y anemia ferropnica. Prdidas
de 5 ml de sangre diariamente por una
hernia de hiato o una gastritis medica-
mentosa, cantidad insuficiente para pro-
vocar melenas o positividad de las prue-
2676
ANEMIA FERROPNICA.
ETIOPATOGENIA, CRITERIOS
DIAGNSTICOS. TRATAMIENTO,
PREPARADOS FARMACOLGICOS
DE HIERRO
M. Mayayo Crespo, J. Anguita Velasco, I. Prez Snchez y T. Pintado Cros
Servicio de Hematologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.
Medicine 2001; 8(51): 2676-2683
*Aunque muy variable de una mujer a otra, el volu-
men medio de la menstruacin es de 30-40 ml, que
equivale a 15-20 mg de Fe.
TABLA 1
Etiologa de la anemia ferropnica
Balance negativo de hierro
Prdidas
Hemorragias
Gastrointestinales
Genitourinarias
Aparato respiratorio
Donacin de sangre
Hemorragias intraparenquimatosas
(hemosiderosis pulmonar, Sndrome
de Goodpasture)
Prdidas de hierro por orina: hemlisis
intravascular (hemosiderinuria)
Insuficiencia renal crnica y hemodilisis
Aporte de hierro insuficiente
Dietas pobres en hierro
Malabsorcin de hierro
Espre no tropical
Gastrectoma
Enteropatas
Crecimiento (infancia, sobre todo prematuros)
Embarazo
Trastornos del metabolismo del hierro
Atransferrinemia, Aceruloplasminemia*
*En la atransferrinemia y en la aceruloplasminemia, el Fe srico y el
Fe disponible para la eritropoyesis estn muy bajos, pero la absor-
cin intestinal es normal y el organismo atesora hierro en otros teji-
dos. Desde el punto de vista sistmico no existe dficit de Fe.
bas de sangre oculta en heces entraa la
prdida de 2,5 mg de Fe diarios de cos-
tosa reposicin. En pacientes mayores de
60 aos de edad debe considerarse siem-
pre la posibilidad de una neoplasia, sobre
todo de colon, y la angiodisplasia intesti-
nal. Las hemorragias en otros rganos
causan anemia ferropnica con menor fre-
cuencia, como es el caso de las hemorra-
gias por tumores uterinos o neoplasias
urogenitales. La hemlisis intravascular
crnica por prtesis valvular o por hemo-
globinuria paroxstica nocturna (HPN) pue-
de significar prdidas de Fe capaces de
acarrear ferropenia por prdidas de hasta
10 mg o ms de Fe por orina diariamen-
te. Otra forma especial de prdida hemo-
rrgica es la debida al sangrado intrapul-
monar de la hemosiderosis primaria y del
sndrome de Goodpasture. El Fe presente
en la sangre extravasada en el pulmn no
es metablicamente reciclable y conduce
a ferropenia y AF.
Alteraciones de la absorcin
del hierro de la dieta
Dietas insuficientes
El contenido en Fe de la ingesta varia se-
gn las costumbres dietticas y poder ad-
quisitivo de cada poblacin. En general, el
Fe de la dieta guarda una relacin pro-
porcional con la calidad (contenido en pro-
tenas), y el contenido calrico. En los
pases occidentales, el contenido medio de
Fe es de 5-7 mg/1.000 Kca, pero puede
ser significativamente inferior en pases
subdesarrollados, donde, adems de un
menor contenido proteico, la dieta puede
ser marcadamente hipocalrica. Alimen-
tos como la carne, el pescado, los huevos,
etc., ricos en protenas (que favorecen la
absorcin del Fe) y en Fe orgnico cons-
tituyen una fraccin muy baja de la dieta
en pases de baja renta per cpita
4
. El Fe
presente en alimentos de origen vegetal,
como cereales y legumbres (base de la die-
ta en pases pobres), se encuentra en for-
ma inorgnica y asociado a sustancias
como fitatos, carbonatos, etc., que redu-
cen marcadamente su biodisponibilidad.
Incluso en carnes y pescados, el conteni-
do en Fe es relativamente bajo, no exce-
diendo de los 2-3 mg/100 g. Slo algunos
alimentos poco habituales en la dieta
general, como el hgado (8-13 mg/100g)
contienen cantidades apreciablemente ma-
yores de Fe. Otros preparados con un con-
tenido alto en sangre, como la morcilla,
pueden tener concentraciones correspon-
dientemente muy elevadas de Fe de ex-
celente biodisponibilidad, pero no son in-
gredientes de la dieta habitual, excepto
quizs en algunas regiones de nuestro
pas. No existen suficientes estudios sobre
el contenido medio en Fe de la dieta en
Espaa
5
, pero comunicaciones sobre las
dietas en sectores diversos de nuestra po-
blacin parecen indicar que el contenido
en Fe de nuestra dieta no es superior al
de otros pases occidentales. Algunos ali-
mentos, como las lentejas, gozan de una
totalmente inmerecida fama de riqueza en
Fe. Otros, como los moluscos (almejas,
mejillones, etc.) poseen un alto contenido
en este oligoelemento (7-12 mg/100 g).
En el varn y la mujer postmenopusica,
la dieta sera causa excepcional de ferro-
penia; en mujeres en edad frtil, durante
la gestacin y en el infante, la dieta pue-
de constituir un factor predisponente o
causal de deficiencia de Fe.
Absorcin defectuosa
Es una causa infrecuente de ferropenia.
Las enfermedades ms habituales que cur-
san con alteracin de la absorcin son las
gastrectomas parciales o totales, en las
que se suma la falta de acidificacin del
contenido intestinal con trnsito acelera-
do, y, a menudo, prdidas hemorrgicas
por la boca anastomtica, las enfermeda-
des sistmicas que afectan a duodeno y
yeyuno (enteritis regional, etc.) y, sobre
todo la enfermedad celaca o espre no
tropical, causa relativamente frecuente de
ferropenia
6
. En estos procesos, a pesar de
la malabsorcin, el Fe medicinal se sorbe
en cantidad suficiente para corregir el d-
ficit.
A menudo, en la etiologa de la ferrope-
nia se asocian demandas de Fe aumenta-
das con aporte insuficiente. Una dieta
vegetariana estricta en una mujer con me-
norragias, o hemorragias gstricas por ul-
cus duodenal, asociado a una deficiente
absorcin de Fe debida a ingesta excesi-
va de anticidos (que actan como que-
lantes del Fe), son situaciones en que se
suman ambos mecanismos
Trastornos del metabolismo
del hierro
Ciertos trastornos congnitos del metabo-
lismo del Fe cursan con anemia ferrop-
nica. En la aceruloplasminemia (ver Revi-
sin sobre metabolismo del hierro), la falta
de ceruloplasmina impide la oxidacin del
Fe
2+
procedente de la eritrocateresis a
Fe
3+
en la membrana del macrfago, y,
por tanto, que se pueda incorporar a la
transferrina (Tf), determinando una situa-
cin de ndice de saturacin de Tf (IST)
muy bajo (< 15%) que impide la capta-
cin por la eritrona, producindose AF se-
vera
7
. En contraposicin, la absorcin in-
testinal del Fe y la oxidacin de Fe
2+
a
Fe
3+
en la membrana del enterocito es
normal, as como la unin a la Tf, ya que
en el enterocito este proceso est media-
do sobre todo por la hefestina. El Fe ab-
sorbido se deposita en rganos como h-
gado, pncreas, miocardio, desarrollando
hemosiderosis. En la atransferrinemia con-
gnita se alcanza una situacin similar, la
absorcin de Fe est aumentada, as como
el Fe corporal total, pero la ausencia de Tf
lo hace inaccesible para la eritropoyesis,
desarrollndose una anemia ferropnica
intensa en presencia de una sobrecarga
del Fe orgnico total con hemosiderosis
de rganos como hgado, pncreas, mio-
cardio, etc (rganos que pueden captar Fe
plasmtico por las vas secundarias)
8
.
Es necesario remarcar que la anemia fe-
rropnica nunca es fisiolgica, y, si no
existe una causa evidente de prdidas san-
guneas, est justificado un estudio de apa-
rato digestivo. Incluso en mujeres en edad
frtil en las que la ferropenia es frecuen-
temente debida a prdidas ginecolgicas,
2677
ANEMIA FERROPNICA. ETIOPATOGENIA, CRITERIOS DIAGNSTICOS. TRATAMIENTO, PREPARADOS FARMACOLGICOS DE HIERRO
TABLA 2
Requisitos diarios de hierro en la dieta
Varn adulto y mujer posmenopusica 0,15 mg/kg Total: 5-10 mg/da
Mujer adulta (frtil) 0,30 mg/kg Total: 7-20 mg/da
Infante 1-12 meses 1,5 mg/kg Total: 6 mg/da
Nio 1-2 aos 0,5-1 mg/kg Total: vara segn edad
Nio 2-10 aos 0,4-1 mg/kg Total: vara segn edad
debe tenerse siempre un alto ndice de
sospecha de una posible lesin de apara-
to digestivo como causa real de la ferro-
penia.
Aun tras los estudios ms exhaustivos, no
se encuentra causa para la ferropenia has-
ta en un 20% de los casos.
Manifestaciones clnicas
El diagnstico de ferropenia puede esta-
blecerse en individuos asintomticos, apa-
rentemente sanos, con motivo de un
estudio incidental de los parmetros mar-
ciales (ferropenia asintomtica)
9
. Los su-
jetos que presentan ferropenia sintomti-
ca pueden mostrar manifestaciones de la
enfermedad subyacente causa de la fe-
rropenia o sntomas propios de sta
2
. La
sntomas propios de la ferropenia derivan
de la anemia y o de las alteraciones de
otros tejidos deficitarios en Fe, principal-
mente epitelios y endotelios. An es dis-
cutido si los pacientes con ferropenia sin
anemia pueden presentar manifestaciones
clnicas debidas al dficit de Fe, pero es
comn la mejora de su estado general y
tono vital tras la administracin de Fe. En
el paciente con anemia, que implica ya
una ferropenia ms severa, la sintomato-
loga es la de cualquier proceso que cursa
con anemia, y depende del grado y rapi-
dez de instauracin de la misma: palidez,
cefaleas, acfenos, mareos o vrtigos y,
sobre todo, signos y sntomas de intole-
rancia al esfuerzo que, en casos graves o
cuando se asocia cardiopata, pueden con-
ducir a la insuficiencia cardaca congesti-
va. La anemia se desarrolla lentamente y
permite la aparicin de mecanismos com-
pensadores, por lo que la mayora de las
veces se tolera bien, sobre todo si no co-
existe patologa cardaca. Las manifesta-
ciones de deprivacin de Fe en otros teji-
dos se expresa por alteraciones de las
mucosas y tegumentos. Es frecuente la
fragilidad de uas y cabello, y caracters-
tica la coiloniquia o aspecto cncavo de
las uas (uas en cuchara). En la mucosa
oral, son frecuentes la glositis atrfica y la
queilitis angular, as como la gastritis con
aclorhidria, que a veces agrava la malab-
sorcin de Fe, en los casos avanzados. Un
sntoma cardinal por su frecuencia y rela-
tiva especificidad es la pica o perversin
del apetito con apetencia desmedida por
sustancias poco habituales. Es muy ca-
racterstica la pica de hielo o pagofagia,
con consumo de cantidades ingentes de
hielo. Debe siempre interrogarse al pa-
ciente sobre estas posibles alteraciones del
apetito, ya que raramente lo relatan de
forma espontnea. Un hallazgo caracte-
rstico de la ferropenia es la coloracin
azulada de la esclertica, debido al adel-
gazamiento de esta capa del globo ocular.
En casos muy avanzados de carencia de
Fe puede haber alteraciones graves del epi-
telio esofgico con la produccin de mem-
branas que obstruyen parcialmente la luz
del esfago (sndrome de Plummer-Vin-
son).
Se han achacado igualmente al dficit de
Fe tisular sntomas poco especficos como
la disminucin de la tolerancia al ejercicio
o del rendimiento laboral y escolar.
Pruebas de laboratorio
La ferropenia se divide en tres estadios:
fase prelatente, fase latente y fase an-
mica, que, en realidad constituyen un es-
pectro continuo de manifestaciones, pu-
dindose considerar la anemia como la
punta visible del iceberg de la ferropenia
10
.
En la primera fase, fase pre latente, sola-
mente hay deplecin de los depsitos f-
rricos en mdula sea y disminucin de
la ferritina (Ft) srica por debajo de 30 g/l
(valores normales: varn 75-150, mujer
40-100). En esta fase se produce un au-
mento de la tasa de absorcin intestinal
del Fe. Los dems parmetros del Fe y la
eritropoyesis son normales, aunque pue-
de haber descenso de la sideremia, par-
metro menos valorable, y aumento leve o
moderado de la Tf. En la fase latente, una
vez exhaustos los depsitos de Fe, se ele-
va marcadamente la Tf por encima de los
250 mg/dl (normal 210-250) y se reduce
la sideremia a menos de 60 g/dl (normal
65-160). De la combinacin de aumento
de la Tf y del descenso de la sideremia,
resulta una cada en el porcentaje de sa-
turacin de la Tf, o IST por debajo del 30%
normal (en condiciones normales, slo un
30% de los receptores de la Tf portan Fe
(IST= 30%). En esta segunda fase la eri-
tropoyesis no se ve an comprometida.
En la tercera fase, fase anmica, la ferro-
penia ms intensa se expresa por una Tf
mximamente elevada (280-300 mg/dl) y
sideremia muy reducida, con lo que el IST
cae por debajo del 15%, umbral mnimo
requerido por la mdula sea para la sn-
tesis de Hb, y aparece anemia por depri-
vacin frrica. La ferritina srica es muy
baja, habitualmente menor de 10 g/l si
no existen alteraciones concomitantes
como proceso inflamatorios o necrosis he-
ptica. En esta fase anmica se detecta
tambin una elevacin en los niveles s-
ricos del receptor soluble de la Tf (RTf).
Todos los parmetros del Fe son necesa-
rios para evaluar el metabolismo frrico;
la determinacin de la sideremia aislada
no tiene utilidad, y es, adems, la prueba
menos fiable por ser muy sensible a erro-
res tcnicos (contaminacin del tubo de
suero) y sujeta a variaciones circadianas.
Para el clculo del IST se requiere cono-
cer la capacidad total de fijacin de Fe del
plasma (CTFH), es decir, la cantidad de Fe
que podra llevar el plasma si todas las
molculas de Tf portasen dos tomos de
Fe (recordemos que cada molcula de Tf
puede llevar dos tomos de Fe); la CTFH
se puede medir directamente o calcular-
se a partir de la Tf, multiplicando su va-
lor (en mg/dl) por 1,4 y expresando el
resultado en g/dl; as una Tf srica de
260 mg/dl corresponde a una CTFH de
360 g/dl.
La repercusin de la ferropenia intensa en
la eritropoyesis se caracteriza por la for-
macin de precursores eritroides pobres
en hemoglobina (Hb), con citoplasma es-
caso y desflecado, resultando en la pro-
duccin de hemates de tamao pequeo
y con bajo contenido en Hb (microcitosis
e hipocroma*). El estudio de mdula sea
con tincin de azul de Prusia revela una
marcada disminucin de los sideroblastos
y un grado variable de diseritropoyesis
11
.
Inicialmente, cuando la proporcin de he-
mates pequeos y pobres en Hb es baja,
el volumen medio de los eritrocitos (volu-
men corpuscular medio o VCM) puede caer
todava dentro de los mrgenes normales
(80-100 fl), pero puede ya detectarse ani-
socitosis (coexistencia de hemates anti-
guos, normales en tamao, y hemates
nuevos pequeos) y aumento del ndice de
distribucin eritrocitario (ADE). Cuando la
anemia est ya claramente instaurada o
es avanzada, el VCM es bajo (< 80 fl), el
2678
ENFERMEDADES DE LA SANGRE (II)
*El trmino croma se refiere a la intensidad del co-
lor rojizo del hemate en el examen microscpico, in-
tensidad que depende exclusivamente de la concen-
tracin de Hb (CHCM). Tericamente, los eritrocitos
podran ser pequeos, con VCM y Hb corpuscular
(HCM) bajos pero con concentracin de Hb (HCHM),
y por tanto, croma, normales; en la prctica esta l-
tima posibilidad es excepcional, y las anemias mi-
crocticas suelen ser a la vez hipocromas, de ah el
trmino de anemias microcticas hipocromas.
contenido corpuscular de Hb (MCH) dis-
minudo (< 27) y el ADE elevado (> 15);
el estudio microscpico del frotis sangu-
neo revela anisocitosis, microcitosis e
hipocroma (fig. 1). La anemia ferropni-
ca es pues tpicamente microctica y en
casos intensos o de larga duracin es in-
variablemente as, pero en los estadios
iniciales, en casos leves o cuando se aso-
cia a dficit de vitamina B
12
o cido fli-
co, puede ser todava normoctica.
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial de la anemia fe-
rropnica se plantea con otros procesos
que cursan con microctosis (tabla 3). Den-
tro de las anemias microcticas (AM), slo
en la AF existe deplecin del Fe de dep-
sito y ausencia de sideroblastos. Por esta
razn, el estudio de mdula sea para va-
lorar la presencia o ausencia de Fe ma-
crofgico se consideraba tradicionalmen-
te la prueba diagnstica definitiva en casos
dudosos; sin embargo, en la gran mayo-
ra de los pacientes se puede establecer el
diagnstico de forma inequvoca sin ne-
cesidad de recurrir a este estudio.
De las entidades que pueden cursar con
anemia microctica y plantear dudas diag-
nsticas con la AF, slo dos son frecuen-
tes en nuestro medio: la anemia de los
procesos inflamatorios crnicos (APIC) y
las talasemias.
Anemia de los procesos
inflamatorios crnicos
Si la AF es la anemia ms frecuente en el
mundo, la APIC es la ms habitual entre
pacientes hospitalizados. La APIC acom-
paa a enfermedades infecciosas crnicas
como tuberculosis u osteomielitis, pero
tambin a infecciones agudas, procesos
inflamatorios autoinmunes (artritis reu-
matoide, colagenosis), enfermedades me-
tablicas o sistmicas graves como dia-
betes descompensada o insuficiencia car-
daca grave, traumatismos o quemaduras
extensos y procesos tumorales, cuyo de-
nominador comn es la puesta en marcha
del sndrome de respuesta inflamatoria sis-
tmica (SRIS) y de mecanismos inmuno-
lgicos de defensa
12
. En el desarrollo de
la anemia intervienen diversos factores
que incluyen: trastorno en la utilizacin
del Fe, supresin de la eritropoyesis y cier-
to acortamiento de la vida media eritroci-
taria
13
. El factor ms importante es el tras-
torno en la disponibilidad de Fe para la
eritropoyesis, mediado por la liberacin
de citocinas inflamatorias como la IL-1 y
el factor de necrosis tumoral (TNF), que
inducen hiposideremia, aumento de la sn-
tesis de Ft y secuestro de Fe en los ma-
crfagos, disminuyendo el Fe disponible
para la eritropoyesis
14
. La Ft srica, que
es un reactante de fase aguda, se eleva y
la Tf, que es un reactante de fase aguda
negativo, disminuye, al contrario de lo que
sucede en la AF. Al estar reducidas tanto
la sideremia como la Tf, el IST no vara
marcadamente, aunque puede estar tam-
bin disminuido al caer ms la sideremia
que la Tf, pero slo muy excepcionalmente
alcanza niveles iguales o inferiores al 15%.
El RTf srico es normal o bajo, mientras
que en la AF est elevado.
Adicionalmente, en la APIC existe una de-
presin de la eritropoyesis y una respuesta
disminuida a la eritropoyetina (EPO), me-
diada por la liberacin de Interfern pro-
pia de la respuesta inmunolgica celular
15
.
Se ha considerado que la APIC es expre-
sin de un mecanismo primitivo fisiolgi-
co de defensa contra la agresin por agen-
tes infecciosos y tumorales; el Fe es un
oligoelemento esencial para el crecimien-
to de todo microorganismo y tejido, y la
deprivacin resultara beneficiosa para el
husped. Por aadidura, el Fe deprime la
sntesis y liberacin de Interfern , me-
diador importante de las reacciones in-
munolgicas, por lo que su disminucin
podra potenciar estos mecanismos de de-
fensa. Todo esto explica que la mayora
de los autores consideren que el trata-
miento con Fe es ineficaz y posiblemente
perjudicial en las APIC secundarias a in-
fecciones o tumores y, en cambio, podra
ser tericamente beneficioso en las se-
cundarias a reacciones autoinmunes al de-
primir los mecanismos inmunolgicos.
La APIC es generalmente leve o modera-
da, con cifras de Hb tpicamente de 9 a
11 g/dl; slo un 20% de las APIC cursa
con valores iguales o inferiores a 8 g/dl.
Es habitualmente normoctica o ligera-
mente microctica, pero en ocasiones es
claramente microctica. La intensidad de
la anemia guarda cierta relacin con la in-
tensidad y duracin del proceso inflama-
torio que la provoca.
El diagnstico de la APIC es en general
sencillo: anemia leve o moderada en el
seno de un paciente con patologa infec-
ciosa, inflamatoria o tumoral subyacente.
La anemia es normoctica o levemente mi-
croctica (VCM tpicamente 75-85 fl) y con
parmetros de Fe caractersticos (sidere-
mia baja, Tf reducida, IST normal o lige-
ramente reducido, y Ft normal o elevada),
que le permiten diferenciarse de la AF y
de las otras anemias microcticas (tabla 4).
De la AF, en particular, le diferencia la Tf
disminuida y la Ft, que en la AF es muy
baja (< 15 g/l) y en las APIC es normal
o est elevada. El IST en la APIC no sue-
le estar muy reducido, como sistemtica-
mente sucede en la AF, pero ocasional-
mente la sideremia es extremadamente
baja y el IST alcanza niveles inferiores al
15%. En estos casos la eritropoyesis es
tambin claramente microctica, pero la
2679
ANEMIA FERROPNICA. ETIOPATOGENIA, CRITERIOS DIAGNSTICOS. TRATAMIENTO, PREPARADOS FARMACOLGICOS DE HIERRO
Fig. 1. Anemia ferropnica. Microcitosis, hipocroma, anisoci-
tosis.
TABLA 3
Diagnstico diferencial de las anemias
microcticas
AM con depsitos de hierro disminuidos
Anemia ferropnica
AM con depsitos de hierro normales o aumentados
Anemia de los procesos inflamatorios crnicos
Trastornos del metabolismo del hierro
Atransferrinemia
Aceruloplasminemia
Trastornos de la sntesis del Hemo (anemias
sideroblsticas)
Hereditarias
Ligadas al sexo
Recesiva autosmica
Otras (sndrome de Pearson, enfermedades
mitocondriales)
Adquiridas
Con afectacin de la clula germinal
(panmielopatas)
Idioptica (anemia refractaria
sideroblstica)
Con rasgos mielodisplsicos
Secundarias a quimioterapia
Reversibles
Alcoholismo
Frmacos (isoniazida, pirazinamida,
cloranfenicol)
Intoxicacin por plomo
Dficit de cobre
Toxicidad por zinc o aluminio
Hipotermia
Dficit extremo de vit B
6
?
Trastornos de la sntesis de la globina
Talasemias ( y )
Hemoglobinopatas (Hb Lepore, Hb E, Hb H)
AM: anemia microctica.
Tf descendida y la Ft normal o elevada
simplifican el diagnstico. La verdadera
dificultad surge en los casos en que la APIC
se asocia con ferropenia, pero en estos ca-
sos la Ft, aunque normal, raramente ex-
cede de 50 g/l. En estas circunstancias la
medicin del RTf srico y el cociente
RTf/log Ft son de gran ayuda, ya que est
elevado en la AF y es normal o bajo en la
APIC
16
. Siempre queda el recurso en caso
de duda, de administrar un tratamiento de
prueba con Fe durante tres meses, que sir-
ve de criterio diagnstico definitivo.
Entre las otras patologas reseadas en la
tabla 3 las talasemias son las que ms in-
ters revisten por la elevada frecuencia de
la talasemia minor en nuestro medio, tan-
to de -talasemia como de -talasemia.
Caracterstico de estas afecciones es la
existencia de microcitosis e hipocroma en
presencia de valores de Hb poco descen-
didos o, incluso normales, (Hb 10-13 g/dl
son los valores habituales). Existe, pues,
una disociacin entre el grado de micro-
citosis y el grado de anemia que no suele
darse en la AF, en la que valores de VCM
de < 75 fl (habituales en las talasemias)
suelen acompaarse ya de anemia im-
portante (Hb < 10 g/dl). En el rasgo ta-
lasmico no es raro encontrar microcito-
sis franca con Hb normal. acompandose
de eritrocitosis leve o moderada (cifras de
hemates de 5.000.000-5.500.000/mm
3
),
combinacin de parmetros que es vir-
tualmente diagnstica de talasemia, aun-
que puede observarse en la policitemia
vera con ferropenia. Otro parmetro que
tiene cierto valor en el diagnstico dife-
rencial entre talasemia y AF es el ADE,
que se encuentra casi invariablemente ele-
vado en la AF y es normal o poco au-
mentado en la talasemia. La superposicin
de valores del ADE entre ambos procesos,
es sin embargo muy amplia, por lo que es
poco sensible para diferenciarlos. Es til
cuando el ADE es claramente normal
(< 15) lo cual inclina fuertemente al diag-
nstico de talasemia o, por el contrario,
muy elevado (> 17), en cuyo caso va a
favor de ferropenia. Los parmetros del
Fe permiten distinguir fcilmente entre es-
tas dos entidades excepto cuando la tala-
semia se acompaa de ferropenia, situa-
cin relativamente frecuente en la infancia
y en mujeres jvenes. La determinacin
de HbF y de HbA
2
, que suelen estar au-
mentadas en la -talasemia, ayuda en el
diagnstico, pero los valores de HbA
2
pue-
den ser falsamente normales en la -tala-
semia si existe ferropenia concomitante.
Por otra parte, las HbA
2
y F son normales
en la -talasemia; en estos casos slo el
estudio de sntesis de cadenas o el estu-
dio gentico molecular pueden establecer
con certeza el diagnstico. En caso de
duda, se puede recurrir a un tratamien-
to de prueba con Fe durante tres meses,
que podr excluir o confirmar definitiva-
mente la existencia de ferropenia.
El estudio de la morfologa eritrocitaria en
sangre perifrica puede ser de gran ayu-
da en el diagnstico diferencial; en la AF
(fig.1) se observa hipocroma y, en grado
variable, microcitosis y anisocitosis, con
poiquilocitosis en casos severos, y se ven
dianocitos, pero no predominantes; en la
talasemia (fig. 2), hay anisocitosis mnima
o poco acentuada, y, generalmente, dia-
nocitos predominantes; adems es fre-
cuente el punteado basfilo, ausente en la
AF. En la APIC generalmente slo se ob-
serva hipocroma leve (o morfologa nor-
mal), pero si la anemia es intensa, los
rasgos morfolgicos pueden ser indistin-
guibles de la AF. En las anemias sidero-
blsticas, los hallazgos morfolgicos va-
rian segn la etiologa del proceso, pero
suele predominar la hipocroma y obser-
varse anisocitosis, punteado basfilo y, a
veces, poiquilocitosis; un cuadro muy ca-
racterstico de las anemias sideroblsticas
es la presencia de un cuadro dimrfico,
con hemates microcticos hipocromos
mezclados con hemates normales o gran-
des (fig. 3); en el grfico de distribucin
eritrocitaria del hemograma puede verse
los dos picos correspondientes a estas dos
poblaciones, y el ADE es, consecuente-
mente, muy elevado.
Tratamiento de la
ferropenia y anemia
ferropnica
El tratamiento de la deficiencia de Fe con-
siste en aportar la cantidad de Fe necesa-
ria para corregir la anemia y replecionar
los depsitos. El Fe puede ser adminis-
trado por va oral o parenteral. El Fe in-
yectado por va parenteral entraa el ries-
go de reacciones alrgicas potencialmente
graves, y debe reservarse exclusivamente
para aquellos pacientes en quienes fraca-
sa la terapia oral.
Tratamiento oral
Como hemos visto, ningn alimento con-
tiene concentraciones suficientes de Fe
para poder constituir un remedio prctico
en los estados de carencia del mismo. Se
requieren concentraciones muy elevadas
2680
ENFERMEDADES DE LA SANGRE (II)
TABLA 4
Anemias microcticas: parmetros del hierro
Hierro CTFH IST Ferritina
Anemia ferropnica
Talasemia N N N N
APIC o N o N o
Anemia sideroblstica N
Talasemia+ferropenia
APIC+ferropenia , N o , o N
CTFH: capacidad total de fijacin de Fe del plasma; IST: ndice de saturacin de transferrina; APIC:anemia de los procesos inflamatorios
crnicos.
Fig. 3. Anemia refractaria sideroblstica. Cuadro dimrfico,
con hemates microcticos e hipocromos y hemates normales
y grandes.
Fig. 2. talasemia minor. Dianocitosis, hipocroma.
de Fe en la luz intestinal para conseguir
la absorcin de la cantidad necesaria de
este metal. La cantidad de Fe requerida
en cada caso puede calcularse de forma
sencilla, si bien en la prctica esto no es
imprescindible. Por ejemplo, un paciente
varn de 70 kg de peso que presenta ane-
mia ferropnica con Hb de 9 g/dl necesi-
tara, para reponer su masa de Hb normal
(calculando como normal para un varn
15 g/dl de Hb): 15-9 g/dl x 50 dl (esti-
mando su volumen sanguneo en 5l = 50
dl de sangre), es decir, 300 g de Hb; como
cada g de Hb contiene 3,6 mg de Fe, esto
equivale a 1.008 mg de Fe, al que habra
que aadir el necesario para replecionar
los depsitos, al menos otros 200-400 mg.
En total, por tanto, este paciente requie-
re absorber un mnimo de 1.200 mg de
Fe por encima de las prdidas diarias, que,
en caso de continuar siendo importantes,
deben sumarse al clculo de necesidades.
La absorcin de Fe intestinal es baja aun
en condiciones de absorcin aumentada
(deficiencia de Fe), y raramente excede
del 20%, siendo habitualmente conside-
rablemente menor. La absorcin es m-
xima cuanto ms importante es la anemia
y el dficit de Fe, y disminuye progresi-
vamente segn stos se corrigen. La tasa
de absorcin inicial puede ser del 15%-
20% e incluso mayor, pero desciende en-
seguida al 10% o menos. Por tanto el tra-
tamiento por va oral requiere el empleo
de preparados de Fe que contengan altas
concentraciones del metal y perodos muy
prolongados meses de tratamiento. En
el ejemplo anterior, suponiendo una tasa
media de absorcin del 15% a lo largo del
tratamiento (pasadas las primeras dos o
tres semanas ser seguramente menor),
y el uso, dos veces al da, de un prepara-
do que contenga 100 mg de Fe elemen-
tal/comp, necesitara un tratamiento de
cuatro meses como mnimo, asumiendo
unas prdidas de Fe diarias normales
(1 mg/d).
Se recomienda comenzar el tratamiento
con 200 mg de Fe elemental al da repar-
tido en tres tomas. El preparado qumico
de mejor absorcin es el sulfato ferroso
amorfo. Esta formulacin, sin otros com-
ponentes, es muy econmica, pero no se
encuentra comercialmente disponible en
nuestro pas. Muchos de los preparados
comerciales disponibles en nuestro medio
contienen cantidades muy reducidas de
este oligoelemento en combinacin con
otros principios activos, a veces muy nu-
merosos, o en formulaciones complejas.
Los derivados protenicos, la adicin de
otros elementos o vitaminas (con excep-
cin de la vitamina C y el cido succni-
co), reducen en general la biodisponibili-
dad del Fe. Otro tanto sucede con las cu-
biertas de proteccin gstrica o entrica o
las modificaciones del preparado base en-
caminadas a disminuir la irritacin gstri-
ca provocando la liberacin tarda del Fe
mas all del estmago. La absorcin m-
xima del Fe es en duodeno y yeyuno pro-
ximal, y estas modificaciones conducen a
una menor absorcin del Fe. Se debe huir
de los preparados de Fe complejos, con
extractos proteicos, formulaciones com-
plicadas o con cubiertas de proteccin, y
exigir que contengan un mnimo de 40
mg, preferiblemente 60 o ms, de Fe ele-
mental por comprimido o vial.
En la tabla 5 se enumeran los principales
preparados de Fe disponibles en nuestro
pas, con referencia a su contenido en Fe
elemental y formulacin qumica. Se han
omitido aquellos que tienen cantidades pe-
queas (menos de 30 mg/comp) y aque-
llos en los que el preparado no explicita
el contenido en Fe elemental.
La absorcin de Fe medicinal es mxima
ingerido en ayunas y se incrementa si se
toman simultneamente dosis altas de ci-
do ascrbico, pero ambos factores au-
mentan igualmente el efecto irritante gs-
trico del Fe. La toma coincidente con la
comida disminuye considerablemente la
absorcin del Fe (hasta en un 40% o ms),
pero mejora sensiblemente la tolerancia.
2681
ANEMIA FERROPNICA. ETIOPATOGENIA, CRITERIOS DIAGNSTICOS. TRATAMIENTO, PREPARADOS FARMACOLGICOS DE HIERRO
TABLA 5
Medicamentos que contienen hierro (va oral)*
Va oral*
Nombre comercial Envase Formulacin Contenido en Fe elemental (mg/U)
Cromatonbic Viales bebibles Lactato ferroso 37,5
Ferogradumet Grageas Sulfato ferroso liberacin gradual 105
Ferplex Viales bebibles Proteinsuccinilato de Fe 40
Ferrocur Viales bebibles Proteinsuccinilato de Fe 40
Ferro Semar Cpsulas Ascorbato ferroso 37,5
Foliferrn Grageas Fumarato ferroso 33
Glutaferro Cpsulas/Gotas Glutamato ferroso 30 (/comp. o /ml)
Lactoferrina Viales bebibles Proteinsuccinilato de Fe 40
Podertonic Sobres Ferricitrato de colina 112
Profer Sobres Protena frrica natural 60
Tardyfern Grageas Sulfato ferroso con mucoproteosa 80
Va parenteral
Nombre comercial Formulacin Va de administracin Contenido en Fe/vial
Ferrlecit Gluconato sdico-frrico iv 62,5 mg/vial,
40 mg/vial
Imfern Fe-dextrano im o iv 100 mg/vial
Yectofer Fe-Sorbitol-cido ctrico con dextrina im 100 mg/vial
*Slo se reflejan preparados comerciales que contienen como mnimo 30 mg de Fe elemental por comprimido o vial; iv: intravenosa; in: intramuscular.
Los efectos indeseables de la ferroterapia
oral son gastrointestinales: ardor o dolor
epigstrico, nuseas, estreimiento, dia-
rrea, etc.
17
. Las molestias gstricas son
dosis-dependientes, mientras que las al-
teraciones del ritmo intestinal no. Es con-
veniente resaltar el importante compo-
nente funcional de muchos pacientes
sometidos a tratamiento con Fe por va
oral. Diversos estudios comparativos con
placebo han puesto en evidencia que la
frecuencia de molestias digestivas en pa-
cientes que tomaban 200 mg de Fe ele-
mental/da era slo ligeramente superior
(25%) a la de pacientes que tomaban pla-
cebo (15%); en otro estudio se observ
que a dosis de 100 mg/d no existan di-
ferencias significativas con el placebo. La
tolerancia al Fe oral mejora si se comienza
con dosis bajas y se aumentan progresi-
vamente. Si la situacin del paciente lo
permite, se puede comenzar con dosis de
80-100 g/d repartidos en dos o tres to-
mas y aumentar posteriormente a la do-
sis mxima tolerada. Aunque la absorcin
sea inferior, con frecuencia es preciso re-
comendar la toma con las comidas, y, a
veces, hay que conformarse con dosis
diarias inferiores a la ptima, por ejem-
plo 80-100 mg/da, teniendo en cuenta
que el tratamiento debe prolongarse pro-
porcionalmente. Con paciencia, la gran
mayora de los pacientes son capaces de
tolerar la ferroterapia oral sin problemas.
Nosotros utilizamos habitualmente pre-
parados con alto contenido en Fe en for-
ma de sulfato ferroso, empezando por 1
comprimido con la comida, aumentando
a 1 comprimido con las dos comidas prin-
cipales o, si la tolerancia es muy buena,
con desayuno, comida y cena. Algunos
pacientes con excelente tolerancia pue-
den tomarlo antes de las comidas; la in-
gesta de zumos mejora la absorcin. Si
hay intolerancia a estos preparados, se
puede cambiar a otros productos con me-
nor concentracin de Fe.
La respuesta de la AF al tratamiento se
inicia con una subida del recuento reti-
culocitario que comienza a los cinco das
y es mxima a los diez das, descendien-
do ulteriormente de forma paulatina. La
intensidad de la crisis reticulocitaria es
proporcional a la de la anemia inicial, pero
el porcentaje de reticulocitos raramente
supera el 15%. La correccin de la ane-
mia requiere varias semanas indepen-
dientemente del nivel de Hb inicial, y no
es completa hasta pasados dos meses de
tratamiento. A los 18-20 das del co-
mienzo del tratamiento, la Hb debera ha-
ber alcanzado el 50% de la diferencia en-
tre la Hb inicial y la Hb final. Cuando no
se observan estos incrementos en los
valores de Hb y reticulocitos, debe consi-
derarse un fracaso teraputico. Las cau-
sas ms comunes de fallo de la ferrote-
rapia oral en nuestro entorno son, en
orden de frecuencia, las siguientes: a)
error diagnstico; no se trata de una AF;
b) dosificacin insuficiente o formulacin
incorrecta (preparado con escasa con-
centracin de Fe elemental) o el pacien-
te no toma la medicacin; c) coexistencia
con la ferropenia de otra patologa que
impide la respuesta, como la insuficien-
cia renal, proceso inflamatorio crnico,
etc.; d) prdidas hemorrgicas en exceso
a la cantidad de Fe que se puede aportar
por esta va, y e) malabsorcin verdade-
ra del Fe.
Desde el punto de vista sintomtico, el pa-
ciente experimenta una mejora notable
en la sensacin de vitalidad y bienestar in-
cluso antes de que comience a corregirse
la anemia, sobre todo en los casos de fe-
rropenia ms intensa. Una vez corregida la
anemia, la ferroterapia debe continuarse du-
rante varios meses para replecionar los de-
psitos de Fe, proceso que se puede mo-
nitorizar determinando peridicamente los
niveles sricos de Ft. sta debera alcan-
zar valores de 40-50 g/l, equivalentes a
400-500 mg de Fe de depsito, como m-
nimo.
Estas consideraciones explican la razn
por la que el tratamiento de la AF ha de
ser de larga duracin y que tratamientos
de dos a tres semanas o un mes, como no
es infrecuente observar en la prctica m-
dica, son absolutamente intiles. Debe du-
rar como mnimo tres o cuatro meses
incluso con dosis altas de Fe, y habitual-
mente seis o ms. En aquellos pacientes
en los que la causa de la ferropenia son
las prdidas hemorrgicas, si no se corri-
ge el proceso subyacente puede ser nece-
sario mantener el tratamiento con Fe de
forma indefinida.
Ferroterapia parenteral
El tratamiento parenteral con Fe es eficaz
pero considerablemente ms caro y ms
peligroso. Hasta un 26% de los pacientes
tratados con Fe-dextrano experimentan
reacciones locales o sistmicas adversas.
El Fe parenteral est indicado solamente
en las siguientes situaciones:
1. Intolerancia real al Fe oral.
2. Necesidades de Fe que no pueden sa-
tisfacerse slo con ferroterapia oral, como
en algunos pacientes con sangrado conti-
nuo profuso e incoercible (enfermedad de
Rendu-Osler, etc.).
3. En pacientes con malabsorcin de Fe
verdadera, situacin poco frecuente, ya que
incluso los pacientes con aclorhidria o en-
teropatas suelen absorber cantidades ade-
cuadas de Fe medicinal.
Puede establecerse la existencia de au-
tntica malabsorcin administrando una
dosis de prueba de sulfato ferroso de 100
mg en ayunas y determinando la sidere-
mia antes y a las 2-3 horas; en el pacien-
te ferropnico con sideremia basal de
< 50 g/dl, se espera una elevacin de la
sideremia a 200-300 g/dl a las dos o tres
horas de la dosis de prueba.; niveles in-
feriores a los 100 g/dl indican malab-
sorcin de Fe.
La dosis de Fe a administrar por va pa-
renteral se calcula esencialmente de la
misma manera que en el ejemplo que
se expuso en el tratamiento oral, o em-
pleando la siguiente frmula:
Fe a inyectar = (15-Hb del paciente)
peso corporal en kg 3
A la cifra obtenida habra que aadir la
necesaria para reponer los depsitos de
Fe (como mnimo 200-400 mg). Adems,
un porcentaje variable del Fe administra-
do por va intramuscular permanece sin
reabsorber durante semanas o meses, y
puede ser esencialmente inerte. El Fe pa-
renteral se inyecta generalmente por va
intramuscular, o, con menos frecuencia,
por va intravenosa. Los preparados de Fe
inducen coloracin de la piel si se intro-
ducen en el tejido drmico o subcutneo
(tatuaje), por lo que debe administrarse
por va intramuscular profunda. Los pre-
parados de Fe para va intramuscular son
el Fe-dextrano y, en nuestro pas, el Fe en
forma de complejo con sorbitol, cido c-
trico y dextrina. La dosis mxima diaria
recomendable por esta va es de 100 mg.
Aproximadamente el 65% de la dosis es
absorbida en las 72 horas siguientes. El
Fe-dextrano tambin se puede inyectar por
va intravenosa, pero no est actualmen-
te disponible en nuestro pas, en el que el
nico preparado utilizable por va intra-
venosa es el Ferrlecit, Fe en forma de
2682
ENFERMEDADES DE LA SANGRE (II)
gluconato ferroso, disponible en ampollas
de 3,2 y 5 ml conteniendo 40 y 62 mg de
Fe elemental respectivamente.
Los efectos adversos del Fe parenteral
pueden ser locales o sistmicos
18
. Con la
administracin intramuscular, dolor y co-
loracin oscura en la zona de inyeccin;
en la administracin por va intravenosa,
irritacin local dolorosa (flebitis), sabor
metlico, etc. Las reacciones sistmicas,
potencialmente ms graves consisten en
hipotensin, cefalea, afectacin de estado
general, nuseas y cuadro anafilctico
franco. Tardamente pueden aparecer
mialgias, poliadenopatas, artralgias y fie-
bre, cuadro similar al de la enfermedad
del suero. Un 5% de los efectos adversos
de la ferroterapia parenteral son del tipo
sistmico grave.
En una minora de pacientes que sufren
de un proceso hemorrgico persistente y
profuso, con prdidas de sangre de ma-
yores de 100 ml/da, la reposicin de Fe
es insuficiente para satisfacer las necesi-
dades incluso combinando ferroterapia
oral y parenteral. En estos casos puede ser
necesario recurrir a la transfusin de con-
centrados de hemates, que, adems de
corregir la anemia, aportan una cantidad
elevada de Fe de fcil reutilizacin (200
mg/Unidad transfundida).Esta situacin
constituye en la prctica la nica indica-
cin de transfusin de hemates en la AF.
Como en otras anemias carenciales, la
transfusin no est generalmente indica-
da en la AF, salvo si existe hemorragia
aguda profusa o en la situacin de prdi-
das continuadas muy elevadas anterior-
mente citadas (ver Protocolo de Indica-
ciones de la transfusin de hemates).
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