AUTORISATION PARENTALE

Je soussigné(e) Madame / Monsieur …………………………………………, demeurant au : ……….
……………………………………………………………………………………………………………
et agissant en qualité de mère / père, autorise mon fils / ma fille : ………………………………………
……………………… demeurant à la même adresse / une autre adresse : …………………………….
………………………………………………………. à participer au Week-End d’Intégration organisé
par la BAC-BDE UPMC du vendredi 17 à 18h au dimanche 19 octobre 2014 jusqu’au retour à Jussieu
et à souscrire aux différentes prestations proposées pas cette dernière.

Je certifie avoir pris connaissance que les personnes mineurs sont autonomes et en aucun cas sous la
responsabilité de la BAC-BDE UPMC ou un de ses membres pendant toute la durée du séjour.

Je les décharge donc de toutes responsabilités à ces égards.

Fait à : …………………..
Le : ………………….. Signature :