Semiologa de los desequilibrios

patelofemorales y tratamiento
quirrgico
Dr. Carlos Yacuzzi
Anatoma de la articulacin
patelofemoral
Hueso sesamoideo dentro del tendn del cuadriceps
Cartlago mas grueso de organismo
Porcin mayor lateral y una menor medial que se articulan
con las respectivas carillas de la troclea femoral
Con el incremento de la flexin el rea de contacto se
desplaza proximalmente al polo superior. Comienza a los 20
y alcanza el mximo a los 90
Anatoma de la articulacin
patelofemoral
Clasificacin de Wiberg
Tipo III y IV producto del deslizamiento
lateralizado sobre el surco femoral
Wiberg no pudo demostrar relacin entre
condromalacia y tipo de rtula, pero
constat el retinculo lateral ms
desarrollado en los tipos III y IV
Anatoma de la articulacin
patelofemoral
TROCLEA FEMORAL Un surco y dos carillas
La mayor altura de la lateral y la congruencia
entre el surco y cresta rotuliana
Factores de estabilidad
(estabilizadores seos)
En rodillas inestables el surco es mas plano
Biomecnica
TEJIDOS BLANDOS
(estabilizadores pasivos)
Disposicin cruciforme
Tendn rotuliano
Retinculo (o alern) lateral y medial
El haz principal del lateral va desde la rtula y
tendn rotuliano hasta la BIT
El retinculo medial tiene ntima relacin con el
VMO y esta formado principalmente por el
LPFM
Tendn cuadricipital (estabilizador muscular)
Msculo vasto medial: dos porciones
Vasto medial oblicuo
Vasto medial largo
Interrogatorio
Dolor anterior de rodilla
Subir y bajar escaleras, levantarse de una silla, permanecer sentado,
cuclillas
Inestabilidad
Episodios de luxacin o subluxacin
nico o multiples/recurrente
Con o sin antecedente traumtico
Bloqueos
Sensacin de frote detrs de la rtula al subir o bajar escaleras
Tumefaccin
Objetiva o Subjetiva
Inspeccin
Eje del miembro, discrepancia de longitud
Atrofia muscular
Lateralizacin de la patela
Estrabismo patelar
Anteversin femoral
ngulo Q
Signo de la J
Normal 15
ESTRABISMO ROTULIANO
Anteversin femoral aumentada
(rot. Int. en extensin > 30 que la
rot. Ext)
Extrarotacin tibial
(compensadora)
Aumento del Angulo Q
Trclea femoral
mira interno
Carson WG, James SL, Larson RL et al: Patellofemoral disorders:
physical and radiographic evaluation. I. Physical examination. Clin
Orthop 185:165, 1984
Semiologa
Semiologa
Compresin patelar
Fuerza hacia posterior y superior
Dolor = maniobra +
Lesin cartlago
Tilt o inclinacin patelar
Decubito dorsal con extensin
completa
Imposibilidad de separar el borde
externo de la patela de la troclea
femoral
Positivo = retinculo lateral apretado
Semiologa
Test de aprehensin
Fuerza lateral con el pulgar desde la
extesin hasta la flexin (30)
Positivo = aprehensin, resistencia
y contraccin del cuadriceps
(presencia variable)
Deslizamiento patelar
Mximo desplazamiento medial y
lateral
No mayor de dos cuadrantes
Estudio Radiolgico
nteroposterior y Perfil
Evaluacin del eje de la rodilla
Cuerpos libres
Mediciones de altura
Displasia troclear (crossing sign, bump)
Axiales 30, 60 y 90
Avulsiones LPFM
Mediciones de ngulos
Estudio Radiolgico
ndice de Insall-Salvatti
Cociente entre la longitud de la patela
y la del tendn rotuliano
ndice mayor de 1.2 = patela alta
ndice de Blackburne-Peel
Cociente entre la longitud de la superficie articular
de la patela y la distancia desde el platillo tibial y el
lmite inferior de la carilla articular
Mas reproducible en las Rx. 0.80 a 1.09 normal
ngulo de Sulcus
ngulo formado entre el surco de la troclea y los
picos de las vertientes
ngulo aumentado = displasia de troclea
Estudio Radiolgico
ngulo patelofemoral lateral
ngulo entre la lnea que pasa por la parte mas saliente de
ambas vertientes trocleares y la cara lateral de la patela
ngulo de congruencia
ngulo entre la lnea bisectriz del sulcus y la lnea hacia la cresta
de la patela
Distancia SIC-TAT
Distancia entre el centro de la troclea y el centro de la TAT en la
TC o RMN
10 a 15 mm normal
Tilt o inclinacin patelar
ngulo entre el eje mayor de la patela y el eje de los
cndilo posteriores
Mayor de 5 anormal
RMN
Lesiones del cartlago
Hemartrosis
Ruptura ligamentaria
(lpfm)
Edema en cara lateral
TC
Distancia SIC-TAT
Anteversin femoral
Mediciones ngulos
patelares
Cuerpos libres
TAC
Fulkerson et al: - leve desplazamiento lateral en
extensin completa que se centraliza a los 10 de flexin
- Angulo rotulofemoral siempre abierto a
externo
Schutzer SF, Ramsby GR, Fulkerson JP: Computer tomographic classification of
patellofemoral pain patients. Orthop Clin North Am 17(2):235, 1986
Posibilita la evaluacin de la relacin femororotuliana entre 0 y 30
TAC
Goutallier et al (30 de flexin): Distancia entre el vrtice de la TAT y la parte ms profunda del
surco troclear.
Es una medida verdadera del Angulo Q ya que es independiente de la posicin de la rtula (en rodillas con
subluxacin recurrente el ngulo Q es subdimensionado por la lateralizacin de rtula).
Normal: 10 mm.
Goutallier D, Bernageau J, Lecudonnec B: Mesure de lcart tuberosite tibiale antrieure-gorge de le trochle (T.A.-G.T.): technique rsultats intert. Rev Chir
Orthop 164:423, 1978.
TAC
Estudio Rotacional de Extremidades Inferiores
ANTEVERSIN FEMORAL: es el ngulo formado entre el cuello femoral y el eje
bicondleo posterior
NORMAL:15
TAC
ROTACIN DE LA RODILLA: es el ngulo formado entre el eje bicondleo
posterior y el eje de orientacin posterior de la tibia
NORMAL: 4,4
Estudio Rotacional de Extremidades Inferiores
TAC
ROTACIN TIBIAL EXTERNA: ngulo formado por el eje de orientacin
posterior de la epfisis tibial y el eje bimaleolar del tobillo
NORMAL:35
Estudio Rotacional de Extremidades Inferiores
TAC
NGULO CNDILO-MALEOLAR: es el ngulo formado entre el eje bicondleo posterior y el
eje bimaleolar del tobillo
NORMAL: 39
Estudio Rotacional de Extremidades Inferiores
Clasificacion de los afecciones
patelofemorales
Clasificacin de Merchant
I. Traumticas (Condiciones producidas por traumatismos en rodillas normales)
A. Traumatismos agudos
1. Contusin
2. Fractura
a. Rtula
b. Trclea femoral
c. Epfisis tibial proximal (TAT)
3. Luxacin
4. Ruptura
a. tendn del cuadriceps
b. Tendn rotuliano
B. Traumas repetidos (sndrome de exceso de uso)
1. Tendinitis rotuliana
2. Tendinitis cuadricipital
3. Tendinitis perirotuliana (contractura de isquiosurales)
4. Bursitis prerotuliana
5. Apofisitis
a. Enfermedad de Osgood-Schlatter
b. Enfermedad de Sinding-Larsen-Johanssen
C. Efectos traumticos tardos
1. Condromalacia rotuliana postraumtica
2. Artrosis femororotuliana postraumtica
3. Sndrome del panculo adiposo anterior
4. Distrofia simptico refleja de la rtula
5. Distrofia sea de la rtula
6. Rtula baja adquirida
7. Fibrosis adquirida del cuadriceps
II. Displasia femororotuliana
A. Sndrome de compresin lateral de la rtula
1. Condromalacia rotuliana secundaria
2. Artrosis femororotuliana secundaria
B. Subluxacin crnica de la rtula
1. Condromalacia rotuliana secundaria
2. Artrosis femororotuliana secundaria
C. Luxacin recurrente de la rtula
1. Fracturas asociadas
a. Osteocondral
b. Avulsin
2. Condromalacia rotuliana secundaria
3. Artrosis femororotuliana secundaria
D. Luxacin crnica de la rtula
1. Congnita
2. Adquirida
III. Condromalacia idioptica de la rtula
IV. Osteocondritis disecante
A. Rtula
B. Trclea femoral
V. Plicas sinoviales
A. Rotuliana medial
B. Suprarotuliana
C. Rotuliana lateral
Clasificacion de los afecciones
patelofemorales
Clasificacin de Merchant
I. Traumticas (condiciones postraumticas)
A. Traumatismos agudos
B. Traumas repetidos
C. Efectos traumticos tardos
II. Displasia femororotuliana
A. Sndrome de compresin lateral de la rtula
B. Subluxacin crnica de la rtula
C. Luxacin recurrente de la rtula
D. Luxacin crnica de la rtula
III. Condromalacia idioptica de la rtula
IV. Osteocondritis disecante
V. Plicas sinoviales
SINDROME DE COMPRESION LATERAL DE LA
ROTULA
DEFINICION Aquellas rodillas que presentan dolor rotuliano que se agrava con
las actividades en flexin, pero sin episodios de inestabilidad
verdadera
Sntomas Dolor
Pseudoinestabilidad (por inhibicin refleja cuadricipital)
Signos
Estrabismo rotuliano
Genu valgo
Angulo Q aumentado (o no)
Dolor a la movilizacin medial de la rtula
Desplazamiento < de un cuadrante hacia medial
Inclinacin rotuliana no se puede realizar (-)
factores que aumenten las
fuerzas de lateralizacin de la
rtula
Leve desplazamiento lateral en extensin completa que se centraliza
a los 10 de flexin
Angulo rotulofemoral siempre abierto a externo
Distancia entre el vrtice de la TAT y la parte ms profunda
del surco troclear puede ser normal (< 10 mm.) o estar aumentada
(medida del ng. Q)
SINDROME DE COMPRESION LATERAL DE LA
ROTULA
Examen radiogrfico
Bsicamente normal
Rx
TAC
Aumento de la densidad de la placa subcondral de la carilla lateral rotuliana
Retinculo lateral engrosado en Rx con poca penetracin (rtula bipartita)
Rtula tipo tres de Wiberg
SINDROME DE COMPRESION LATERAL DE LA
ROTULA
TRATAMIENTO
Conservador
Reposo y restriccin de la actividad
1. Inicio del tratamiento
2. Dolor agudo
3. Derrame articular
4. NO USAR INMOVILAZACION POR MUCHO TIEMPO (atrofia de cudriceps)
Entrenamiento del cuadriceps (VASTO MEDIAL OBLICUO)
Programa de rehabilitacin de McConnel
1. 1 etapa: elongacin de la BIT y del retinculo lateral
2. 2 etapa: ejercicios isomtricos de resistencia progresiva con rodilla en extensin
3. 3 etapa: luego de conseguir cierta fuerza del cuadriceps; ejercicios isotnicos entre los 0 y 30
4. NO REALIZAR EJERCICIOS DE EXTENSION DESDE LOS 90 CON PESO EN LOS TOBILLOS
AINES (Papel protector sobre el cartlago ya que reduce la sntesis de prostaglandinas)
Taping
SINDROME DE COMPRESION LATERAL DE LA
ROTULA
TRATAMIENTO
Quirrgico
Luego de tratamiento supervisado durante 6 meses sin respuesta
Liberacin del retinculo lateral
Condicin sine qua non: demostracin de tensin excesiva del mismo
Proyecciones de Rx y TAC: inclinacin rotuliana con ausencia de subluxacin
TECNICAS
Cielo abierto
Mini open
Artroscpica
Seccionar las dos capas del retinculo (superficial y profunda) y el vasto lateral
oblicuo)
SINDROME DE COMPRESION LATERAL DE LA
ROTULA
TRATAMIENTO
Quirrgico
TECNICAS
Cielo abierto
Mini open
Artroscpica
COMPLICACIONES
Hematomas (arteria geniculada superolateral) > % con artroscopa
Subluxacin medial (seccin vasto medial longitudinal)
B.A. 44 aos Fem. Dolor patelofemoral
SUBLUXACION Y LUXACION DE LA ROTULA
Estn ambas agrupadas dentro de la categora inestabilidad rotuliana
La diferencia estriba en el grado de trayectoria del desplazamiento
SUBLUXACION
Alteracin de la trayectoria normal, donde
la rtula permanece dentro del surco
femoral
LUXACION
La rtula se ha desplazado por completo
fuera del surco
Clnicamente se puede encontrar:
luxacin aguda
subluxacin crnica
luxacin recurrente
DEFINICION Aquellas rodillas que son vistas en el 1 episodio de luxacin
Sntomas y signos
El paciente refiere que se le sali la rtula o la tapa de la rodilla
luego de un movimiento de torsin o traumatismo directo
Puede concurrir con rtula luxada o reducida espontneamente
Desarrolla hemartrosis inmediatamente
El mecanismo ms frecuente es la rotacin
interna del fmur con la pierna fija
Esto produce en aumento del
Angulo Q
La palpacin del retinculo medial es dolorosa
Aprensin cuando se lateraliza la rtula (cuando estn reducidas)
Buscar evidencia de alineacin viciosa en rodilla contralateral o trayectoria anormal de rtula
Diagnstico diferencial (en caso de reduccin espontnea):
Lesin del LCA
Lesin tendn cuadricipital
Lesin tendn rotuliano
LUXACION AGUDA DE LA
ROTULA
LUXACION DE LA ROTULA
Rx Frente, perfil y axial
DIAGNOSTICO POR IMAGENES
TAC
RMI
Se producen cuando se reduce; la carilla medial
golpea con el cndilo lateral (rtula 78%, cndilo
11%, ambas 11%)
Buscar:
luxacin evidente
lateralizacin rotuliana
rtula alta
surco femoral plano
lesiones osteocondrales (5%)
fracturas por traccin (borde medial)
lesiones asociadas (LCA, meniscos, etc.)
LUXACION DE LA ROTULA
TRATAMIENTO
CONSERVADOR vs. QUIRURGICO
> % de reluxacin (en aquellas con factores
predisponentes)
< % de reluxacin pero > % de rodillas
dolorosas
LUXACION DE LA ROTULA
Conservative methods should be used when posible() Surgical treatment should be cosidered only after failed
conservative treatment.
Current indications for early opeative treatment are controversial but an asymetrical, subluxed or tilted patella or
evidence of an intra-articular fragment are all indications for operative treatment with repair of the medial
ligaments, lateral release and excision or internal fixation of the osteochondral fractures.
Patella Dislocations. R Dath, J Chakravarthy and KM Poter. Trauma 2006; 8; 5-11.
Similarly traumatic dislocation in children and adolescents should be initially managed conservatively with the
surgical option of repair or reconstruction of the medial patellofemoral ligament as the procedure of choice in
conservative management fails.
Beasley LS, Vidal AF. 2004. Traumatic patellar dislocation in children and adolescents: treatment update and
literature review. Curr Opin Pediatr 16: 29-36.
TRATAMIENTO
CONSERVADOR vs. QUIRURGICO
SUBLUXACION CRONICA DE LA
ROTULA
DEFINICION
Rodillas con dolor rotuliano con Rx axiales y TAC subluxadas
TRATAMIENTO
dem luxacin recurrente
LUXACION RECURRENTE DE ROTULA
SINTOMAS
El paciente describe un episodio inicial de luxacin de rtula tratada en
forma conservadora
Luego de este episodio inicial se han presentado uno o ms episodios
relacionados con traumatismos triviales
La gravedad vara desde formas leves con solo la sensacin de
inseguridad, hasta formas graves con luxacin verdadera
El nmero de luxaciones disminuye con el aumento de la edad (debido
posiblemente a la reduccin de la actividad)
EVALUAR:
Desejes y estrabismo rotuliano
Trayectoria rotuliana
Inclinacin rotuliana
Angulo Q
Atrofia cuadricipital y del vasto medial
Movilizacin de la rtula hacia interno y externo
Test de aprensin
Laxitud en otras articulaciones
EXAMEN FISICO
LUXACION RECURRENTE DE ROTULA
La laxitud de los estabilizadores mediales (retinculo medial y vasto interno oblicuo)
parece ser el requisito para el desplazamiento lateral de la rtula
A la inversa, los estabilizadores laterales (retinculo lateral y vasto lateral oblicuo)
estn desarrollados en exceso
LUXACION RECURRENTE DE ROTULA
EVALUACION RADIOGRAFICA
Rx
Rtula alta
Rtula con prevalencia de la carilla lateral (Tipo III y IV de Wiberg)
Surco femoral plano
Subluxacin e inclinacin lateral de la rtula
TAC
Rtula con prevalencia de la carilla lateral (Tipo III y IV)
Surco femoral plano
Subluxacin e inclinacin lateral de la rtula
Desplazamiento lateral de la TAT
Aumento de la anteversin femoral
LUXACION RECURRENTE DE ROTULA
TRATAMIENTO
CONSERVADOR
dem Sndrome compresin lateral de la rtula
QUIRURGICO
Liberacin del retinculo lateral
Realineacin proximal
Realineacin distal
Combinadas
Evaluar cuidadosamente las superficies articulares y
las estructuras intraarticulares
LUXACION RECURRENTE DE ROTULA
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Se han descrito ms de 100 tcnicas
Ninguna proporciona xito universal
Las necesidades particulares de cada paciente son la consideracin ms importante para
elegir la intervencin correcta en cada caso
Considerar:
la edad del paciente
la intensidad de la desalineacin
el nivel de actividad
el estado de la articulacin
Si existe un surco superficial con trclea poco desarrollada, est indicada la
fisioterapia prolongada e intensa, debido a la alta tasa de fracasos despus de la
ciruga en estos tipos de pacientes
LUXACION RECURRENTE DE ROTULA
TRATAMIENTO QUIRURGICO
LIBERACION DEL RETINACULO LATERAL
a) A cielo abierto
b) Artroscpica
Indicaciones:
I. Subluxacin lateral leve
II. Angulo Q normal
III. Estructuras laterales tensas
IV.Dolor lateral
V. ndice de Insall normal
Permite una exploracin completa de la
articulacin
REALINEACION PROXIMAL
1. Reubica las inserciones del cuadriceps sobre la rtula
2. Altera las lneas de traccin de dicho msculo
3. No modifica el ngulo Q
4. No modifica la longitud del tendn rotuliano
LUXACION RECURRENTE DE ROTULA
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Indicaciones:
I. Subluxacin o luxacin
II. Angulo Q < de 20
III. Pacientes esquelticamente inmaduros
REALINEACION PROXIMAL
LUXACION RECURRENTE DE ROTULA
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Tcnica de Insall
Tcnica de Madigan et al.
Reconstruccin del LPFM
Indicacines y contraindicaciones
Indicaciones
Luxacin episdica debido a laxitud de las estructuras
estabilizadoras del retinculo medial
Laxitud del LPFM documentada por el examen fsico,
radiografas con stress y examen bajo anestesia
Contraindicaciones
Ausencia de laxitud del retinculo
Dolor crnico
Artrosis patelofemoral significativa
Luxacin inveterada o habitual
Indicacin en Luxacin Recurrente
Displasia troclear tipo A o trclea normal
Ausencia de espoln supratroclear
ngulo Q < 10 valgo y/o distancia SIC-TAT
<20mm
Patela alta <1.4 (ndice I/S)
Principios Tcnicos
Seleccin del injerto
(longitud mnima 240mm)
Ubicacin de los sitios de insercin femoral y
rotuliano y realizacin de los tneles
Fijacin del injerto
con tensin adecuada
Tcnica Quirrgica Insercin femoral
Tcnica Quirrgica Hueco rotuliano
Tcnica Quirrgica Tnel rotuliano
simple
Tcnica Quirrgica - Tnel rotuliano
doble
Tcnicas Quirrgicas Lecho Rotuliano
Resultados preliminares
Perodo 2006-2010
15 pacientes (6 masc - 9 fem)
Edad promedio 22 aos (13-35 aos)
Injerto semitendinoso
Fijacin rotuliana
Tnel simple 11 pacientes
Tnel doble 1 (bilateral)
Lecho rotuliano 1 paciente
Hueco rotuliano 2 pacientes
Resultados preliminares
No reluxaciones
No aprehensin
Mejora de los Scores clnicos de IKDC, Lysholm,
Kujala
Seguimiento mnimo un ao
Complicaciones
Fractura de rtula 1 pac
Movilizacin bajo anestesia 2 pac
Disconfort esttico?
Score de Kujala
Complicaciones
Fractura de rtula
Futbol a los 30 dias
postop (asintomtica)
Movilizacin bajo
anestesia
Disconfort esttico
LUXACION RECURRENTE DE ROTULA
TRATAMIENTO QUIRURGICO
REALINEACION DISTAL
Reubica la insercin del tendn rotuliano
Modifica el Angulo Q
Puede modificar la longitud del tendn rotuliano (altura rotuliana)
Indicaciones:
I. Subluxacin o luxacin recidivante
II. Angulo Q > 20
III. Rtula alta
IV.Pacientes esquelticamente maduros
LUXACION RECURRENTE DE ROTULA
TRATAMIENTO QUIRURGICO
REALINEACION DISTAL
Tcnica de Hauser
Hauser EDW. Total tendon transplant for slipping
patella: new operation for recurrent dislocation of
the patella. Surg Gynecol Obst 1938; 66: 199-214.
Tratamiento de las lesiones del
cartlago
Debridamiento
Microfractura
Mosaicoplasta
Prtesis patelofemoral de superficie
LUXACION RECURRENTE DE ROTULA
RESUMEN DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO
Subluxacin con ngulo Q > 20, fisis cerradas
(abiertas Galeazzi u otra)
Realineacin distal
Subluxacin con ngulo Q < 20, fisis abiertas Realineacin proximal
Luxacin aguda o subaguda + fractura
osteocondral
Reparacin del retinculo medial
Subluxacin recidivante, ngulo Q
relativamente normal, estructuras laterales
tensas, subluxacin ausente o mnima en la Rx o
TAC
Liberacin retinacular lateral
Indicaciones Intervencin quirrgica
Muchas Gracias!