TDAH y Mal Rendimiento MINSAL

Servicio de Salud Araucana Sur Nmero Versin:1.
0

Departamentos de: Hospitales
PROTOCOLO INSTITUCIONAL

Atencin Primaria

Vigencia: Julio 2011 - 2016

Fecha de Emisin: Julio 2011 Ttulo: Protocolo TRASTORNO POR DEFICIT ATENCIONAL

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PROTOCOLOS DE DERIVACIN EN NEUROLOGA INFANTIL

TRASTORNO POR DFICIT ATENCIONAL
CON HIPERACTIVIDAD Y MAL RENDIMIENTO ESCOLAR

SERVICIO DE SALUD ARAUCANA SUR

Elaborado por: Revisado por: Revisado por: Aprobado por:
Equipo de Trabajo Jefe Depto. de Subdirector Director
Protocolos Hospitales Mdico
Neurologa Infantil Jefe Depto. de
Atencin Primaria
Servicio Salud Servicio Salud Servicio Salud Servicio Salud
Araucana Sur Araucana Sur Araucana Sur Araucana Sur
Fecha: Junio 2011 Fecha: Junio 2011 Fecha: Fecha:
Servicio de Salud Araucana Sur Nmero Versin:1.0


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INDICE

I. Introduccin 4
II. Alcance. 5
III. Responsable de la ejecucin..... 5
IV. Documentacin de referencia 5
V. Definicin 6
VI. Clasificacin... 7
VII. Clnica... 8
VIII. Tratamiento 8
IX. Derivacin 9
X. Distribucin. 10
XI. Responsabilidad del encargado 10
XII. Registro 10
XIII. Flujograma. 11
XIV. Anexo.. 12



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AUTORES

Documento elaborado por:

Dr. Gianni Rivera G. Mdico Neurlogo Infantil, Jefe equipo Neurologa Infantil
Hospital Dr. Hernn Henrquez Aravena de Temuco. Servicio de Salud Araucana
Sur.

Dra. Eliana Palminio B. Mdico Pediatra (Policlnico Neurologa Infantil). Hospital Dr.
Hernn Henrquez Aravena de Temuco. Servicio de Salud Araucana Sur.

Dra. Andrea Cabezas U. Dr. Alvaro Retamales M. Dr. Jaime Garrido M. Mdicos
Neurlogos Infantiles, Hospital Dr. Hernn Henrquez Aravena de Temuco. Servicio de
Salud Araucana Sur.

Dra. Daniela Fernndez G. Mdico General. Centro de Salud Familiar Labranza.
Departamento de Salud Municipal de Temuco.

Dra. Marjorith Alvarado V. Mdico General. Hospital Familiar y Comunitario de
Carahue. Servicio de Salud Araucana Sur.

TM. Liliana Palacios S. Tecnloga Mdica. Coordinadora de Unidades de Apoyo
Clnico. Servicio de Salud Araucana Sur.

Documento revisado por:

Subdirector Mdico.

Documento aprobado por:

Director de Servicio.

EDICION: 1 EDICION
Fecha de Elaboracin: Julio de 2011
Fecha de Vigencia: Julio de 2016



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I.- INTRODUCCION

La presente gua forma parte de un conjunto de protocolos elaborados por
el Servicio de Salud Araucana Sur, a fin de unificar criterios en los procesos de
derivacin de problemas de salud prevalente en cada especialidad.
Las dificultades en la atencin asociada a conducta impulsiva e
hiperactividad son problemas frecuentes en nios preescolares y escolares.
Son las caractersticas cardinales del Trastorno Hipercintico / Trastorno de la
Atencin (THA) de la Clasificacin Internacional de Enfermedades en su 10
versin (CIE-10) tambin conocido como Sndrome de Dficit Atencional con
Hiperactividad (SDA-H) en el Manual Diagnstico y Estadstico de la Asociacin
de Psiquiatra Norteamericana en su 4versin (DSM-IV) uno de los cuadros
neurobiolgicos ms frecuentes en la consulta neuropeditrica.
Aunque no estrictamente iguales, dado que en el CIE-10 se exige la
presencia conjunta de dficit de atencin e hiperactividad, para los fines de esta
gua se considerar la del DSM-IV.
En Chile, tiene una prevalencia que flucta entre un 6 a un 9% de la
poblacin escolar y alrededor de un 2% en el adulto.

OBJETIVOS
Esta gua constituye una referencia para la atencin de los pacientes con
Trastorno por Dficit Atencional (TDAH) del nio, la que tiene los siguientes
objetivos:
1. Orientar a mdicos generales, mdicos especialistas pediatras y a otros
profesionales de la salud en el manejo ptimo del TDAH en el nio, en
etapa de diagnstico y de tratamiento.
2. Orientar en la utilizacin adecuada de los recursos sanitarios disponibles.
3. Beneficiar a nios con TDAH, para otorgarles una atencin homognea y
de calidad.
4. Mejorar la referencia y contrarreferencia desde nivel primario y
secundario al terciario.



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II.- ALCANCE.

Esta gua abarca a todos los pacientes menores de 15 aos con sospecha de
Trastorno por dficit atencional con hiperactividad y mal rendimiento escolar, debiendo
ser aplicada en todos los establecimientos de la Red Asistencial del Servicio de Salud
Araucana Sur.

III.- RESPONSABLE DE LA EJECUCIN.

Mdicos generales, mdicos familiares y/o profesionales mdicos de otras
especialidades desempendose en atencin primaria de la Red asistencial del
Servicio de Salud Araucana Sur.

Mdico especialista Neurlogo Infantil de la Red Asistencial del Servicio de Salud
Araucana Sur.

IV.- DOCUMENTACIN DE REFERENCIA.

Se cuenta con guas de sociedades cientficas internacionales que nos
proveen recomendaciones, tanto en base a evidencia, como a opinin de
expertos. Entre ellas tenemos:

1- Mark L. Wolraich, Charles J. Wibbelsman, Thomas E. Brown, Steven W.
Evans, Edward M. Gotlieb, John R. Knight, E. Clarke Ross, Howard H.
Shubiner, Esther H. Wender, and Timothy Wilens. Attention
Deficit/Hyperactivity Disorder Among Adolescents: A Review of the Diagnosis,
Treatment, and Clinical Implications. Pediatrics 2005; 115:17341746;
http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/115/6/1734
http://sites.google.com/a/neuropedhrrio.org/docencia-pregrado-medicina/deficit-
atencional-ppt

2- F araone SV, Doyle AE. The nature and heritability of attention
deficit/hyperactivity disorder. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2001; 10: 299-
316.

3- B irchwood J, Daley D. Brief report: The impact of attention deficit
hyperactivity disorder (ADHD) symptoms on academic performance in an
adolescent community sample. J Adolesc 2010 Sep 27 [Epub ahead of print].

4- Minsal. Atencin Integral de Nias/ Nios y Adolescentes con Trastorno
Hipercintico/Trastorno de la Atencin (THA). Gua Clnica. Santiago, Chile:


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Ministerio de Salud-Subsecretara de Salud Pblica; 2008.

5- American Psychiatric Association, Diagnosis and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM-IV), Fourth edition, 1994.

6- Organizacin Munial de la Salud (1992): The ICD-10 Classificatios of Mental
and Behavioural Disorder: Diagnosis criteria for research.

7- Conners K, Kinsbourne M, Attention Deficit Hyperactivy Disorder. Medizin
Verlag, Munchen, 1990.

8- Shafritz KM. , Marchione KE. , Gore JC., Shaywitz S. et al. , The Effects of
Methylphenidate on Neural Systems of Attention in Attention Deficit
Hyperactivity Disorder, American Journal of Psychiatry, 161: 62, 2004.

V.- DEFINICION.

TRASTORNO POR DEFICIT ATENCIONAL (TDAH)
Entidad heterognea y compleja que se manifiesta en la esfera de la
conducta que genera desventaja o desadaptacin en distintos mbitos y que posee
una elevada comorbilidad (hasta un 60% de los casos).
Dentro de las causas que generan el TDAH se ha postulado la base
gentica como una de las teoras ms fuertemente avaladas actualmente, con una
concordancia de hasta en un 80% en gemelos monocigotos. Se le atribuye a genes
relacionados con la dopamina (DA) un rol primordial en su gnesis.
Existe una funcin deficiente de variadas estructuras cerebrales, destacando
entre ellas el lbulo frontal, lo que conlleva a una alteracin en la percepcin y
procesamiento de la informacin, como asimismo la generacin de respuestas
inadecuadas a estmulos externos.
Desde el punto de vista clnico, los sntomas cardinales pilares para el
diagnstico clnico del TDAH son:
SINTOMAS CARDINALES T.D.A.H
Falla en el control voluntario de la atencin.
Impulsividad.
Hiperactividad.
Estos generan una dificultad desadaptativa en relacin con sus pares.


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VII.- CLASIFICACIN.
Criterios DSM-IV para el diagnstico de TDAH:

SUBTIPO INATENTO
6 o ms de los siguientes, durante al menos 6 meses, con una intensidad desadaptativa e
incoherente en relacin con el nivel de desarrollo:
A menudo no presta atencin en los detalles e incurre en errores por descuido en tareas y
trabajos.
A menudo tiene dificultades para mantener la atencin en actividades ldicas.
A menudo parece no escuchar cuando se le habla.
A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones.
Tiene dificultades para organizar tareas y actividades.
Evita tareas que requieran esfuerzo mental mantenido.
Se distrae fcilmente ante estmulos irrelevantes.
A menudo es descuidado con las actividades diarias.

SUBTIPO HIPERACTIVO / IMPULSIVO
6 o ms de los siguientes, durante al menos 6 meses, con una intensidad desadaptativa e
incoherente en relacin con el nivel de desarrollo:
Hiperactividad:
A menudo mueve en exceso pies o manos. Se mueve en su asiento.
Se para sin permiso en clase u otras situaciones.
Corre o salta en forma excesiva en momentos inapropiados.
Dificultades para jugar o dedicarse tranquilo a actividades de ocio.
Siempre en marcha (como si tuviera un motor).
Habla en exceso.
Impulsividad:
Precipita respuestas
Tiene dificultades para respetar turnos
Interrumpe actividades de otros
Algunos sntomas de hiperactividad impulsividad o inatencin estn presentes antes
de los 7 aos.
Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en 2 o ms
ambientes
Deben existir pruebas claras de deterioro clnicamente significativo de la actividad
social, acadmica o laboral y los sntomas no se explican por otro cuadro mental.



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VIII.-CLNICA.
Diagnstico Clnico de TDAH
No se basa slo en la recopilacin de criterios, como los que figuran en el
DSM-IV, sino tambin es importante establecer cul es el grado de interferencia
que el paciente presenta en las actividades de la vida diaria que desempea, como
asimismo tambin la bsqueda dirigida de las comorbilidades, potencialmente
tratables.
COMORBILIDADES
Trastorno negativita-desafiante.
Trastorno de conducta disocial.
Trastornos emocionales.
Trastornos afectivos.
Trastornos del aprendizaje.

VIII.-TRATAMIENTO.
Multimodal, conociendo los variados impactos que tiene el paciente sobre
distintos aspectos de su desarrollo como lo son el aprendizaje, la dinmica
familiar y el desempeo social.
Los frmacos de eleccin para el manejo de los pacientes con TDAH
corresponden a la familia de los psicoestimulantes (PEM), los cuales son, desde
el punto de vista farmacolgico, amina simptica mimtica que comparten una
similitud estructural con las catecolaminas endgenas como la noradrenalina o la
dopamina. Su funcin es la de facilitar la transmisin sinptica, aumentando la
actividad excitatoria en el sistema nervioso central.
Dentro de los PEM ms utilizados se encuentran la anfetamina, la pemolina
y el metilfenidato, siendo este ltimo el ms utilizado en la actualidad por su
rpido inicio de accin, mnimos efectos adversos y elevada tasa de respuestas
teraputicas positivas, adems de existir un sinnmero de estudios que avalan
su uso.
Otros frmacos tambin utilizados en el tratamiento del TDAH incluyen a los
no-psicoestimulantes como la atomoxetina, el modafinilo, la clonidina y algunos
antidepresivos, todos los cuales se reservan como tratamiento de segunda lnea.


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IX.- DERIVACIN.
Todo nio que presente las caractersticas sealadas y que genere un grado
de desadaptacin escolar, social y/o familiar clnicamente significativo (y no slo
responder a la percepcin de nio inquieto por los profesores o los padres) debe
ser derivado para atencin por neuropediatra, para inicio del tratamiento e
intervenciones que corresponda.
Para ello es necesario que previamente:
1. Haya sido evaluado por el mdico / pediatra general / mdico
familiar, en atencin primaria para descartar cuadros mdicos que
simulen un TDAH (Ejemplo: hipertiroidismo).
2. Tenga una evaluacin formal dictaminada por un consejo de
profesores en relacin al rendimiento acadmico y conducta del nio,
pesquisando trastornos especficos del aprendizaje. Adems, se
adjuntar una escala de Conners abreviada para profesores basal previo
a eventual inicio de tratamiento. (Ver Anexo)
3. Tenga una evaluacin psicolgica y/o psicomtrica a cargo del
psiclogo del colegio o del centro de atencin primaria con el fin de
descartar cuadros conductuales concomitantes, como el trastorno
oposicionista desafiante o dficit cognitivos (si la sospecha clnica as lo
amerita), sobre todo en el nio que presenta mal rendimiento escolar y
repitencias.



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EN EVALUACIN POR ESPECIALISTA.
El paciente una vez derivado ser evaluado por el neuropediatra, quin
iniciar el tratamiento farmacolgico si correspondiere.
Es importante sealar que el TDAH no tiene un lmite inferior de edad para
su diagnstico, aun cuando los criterios clnicos y la descripcin de los sntomas
por el DSM-IV no se ajustan cabalmente a este grupo etreo. Es por esto que se
hace necesario poner hincapi en la importancia del concepto de fenmeno
desadaptativo y alteraciones en los mbitos familiar, social y acadmico
clnicamente significativos. Por ello, si existe algn paciente preescolar que
cumpla con estas caractersticas, pese a no cumplir los criterios para ser
diagnosticado como TDAH formalmente, o bien debido a la conducta hiperactiva
presente un riesgo elevado de accidentes con consecuencias potencialmente
serias, es necesario que sea evaluado por el neuropediatra, previa evaluacin
psicolgica (cuantificar la magnitud del problema), para evaluar la necesidad de
tratamiento.
Por ltimo, como estrategia de intervencin, se sugiere que en los centros
de atencin primaria existan instancias coordinadas por el equipo de psiclogos(as)
en relacin con pautas de crianza y normas de conducta.

X.- DISTRIBUCIN.

Esta gua debe estar en conocimiento de:

Profesionales mdicos, generales y especialistas, Psiclogos y asistentes
sociales ejerciendo labores en establecimientos de Atencin Primaria de la
Red Asistencial.
Comit de Lista de Espera de cada establecimiento.
Mdicos neurlogos infantiles de la Red Asistencial.
Oficina de Gestin de Demanda y Lista de Espera.
Oficina de Farmacia.



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XI.- RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO.

La Direccin del Establecimiento en conjunto con su Comit de Lista de
Espera, representado por el mdico encargado de la priorizacin de pacientes
con interconsultas, son los encargados de velar por la correcta aplicacin y
cumplimiento de lo establecido en el presente protocolo.
XII.- REGISTRO.
Referencia:
Hoja de Interconsulta o Agenda electrnica disponible en www.ssasur.cl
para derivacin desde atencin primaria a especialista de pacientes con
diagnstica de TDAH.
Adjuntar: Informe Escolar, Informe educadora diferencial y psiclogo, y
exmenes complementarios atingentes (al menos funcin tiroidea).

Contrarreferencia:

Contrarreferencia en Hoja de Interconsulta de pacientes que no requieran
controles por especialista, debiendo ser manejados en APS u hospitales
comunitarios correspondientes.
Carnet de control neurolgico, en el caso de pacientes que necesitan retirar
frmacos, y que continuarn en control con neurlogo infantil en Nivel
Terciario.
Alta por neuropediatra sealada a familia.



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XIII.- FLUJOGRAMA. (Algoritmo de derivacin)

PACIENTE CON SOSPECHA DE TRASTORNO POR DFICIT
ATENCIONAL
- Combinado
- Inatento
- Hiperactivo/impulsivo
APS
Mdico de atencin primaria u hospital
comunitario descarta patologa mdica
tratable
Especialista
Con los siguientes Informes:
- Profesores (Escala de Conners abreviada)
- Educadora diferencial
- Psiclogo.

- 1Confirmacin diagnstica, determinacin de comorbilidades e inicio de tratamiento.
- Decisin acerca de necesidades educativas especiales (Transitorias / Permanentes)

Al mes, control para informes
Profesores
Psiclogo
ED

3Mes
Evaluacin por especialista de
tratamiento y/o modificacin segn
resultados (con informes y Conners)
Control con especialista cada 4 a 6 meses
Controles en APS u HC cada 3 meses para
deteccin de eventuales efectos adversos.


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XIV.- ANEXO 1.

ESCALA DE EVALUACIN ABREVIADA
DE CONNERS PARA PROFESORES

Nombre: _______________________________ Curso: ______

Fecha de evaluacin: ______________

NADA UN POCO BASTANTE MUCHO

1) Inquieto, hiperactivo

2) Excitable, impulsivo

3) Perturba a otros nios

4) No termina lo que comienza

5) Constantemente movindose en la silla

6) Desatento, fcilmente distrctil.

7) Debe satisfacrsele pedidos de inmediato,
fcilmente frustrable.

8) Llora fcil y frecuentemente

9) Cambios de humor rpidos, drsticos

10) Pataleta, conducta explosiva e
impredecible

Otras observaciones respecto a su
rendimiento, relacin con sus compaeros

_____________________________ __________________

Nombre y firma del profesor Timbre del Colegio

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