1

S











PANDUAN MANAJEMEN RISIKO
RSI SITI AISYAH MADIUN
2014

2

BAB I
DEFINISI



A. Latar Belakang
Organisasi berkewajiban untuk mengidentifikasi dan mengendalikan seluruh risiko strategis
dan operasional yang penting. Hal ini mencakup seluruh area organisasi, termasuk seluruh area
pekerjaan, tempat kerja, juga area klinis. Organisasi perlu memastikan adanya sistim yang kuat
dan menjamin terdapatnya sistim untuk mengendalikan dan mengurangi risiko.
Hal ini meliputi dua hal :
Identifikasi proaktif dan pengelolaan risiko-risiko utama yang dapat mengancam pencapaian
sasaran-sasaran organisasi.
Reaktif, atau respon terhadap kerugian akibat dari keluhan, klaim, dan insiden, serta respon
terhadap laporan atau audit internal atau eksternal.
Dokumen ini menjelaskan mekanisme dan tanggung jawab untuk :
Identifikasi risiko
Menilai dan mengevaluasi risiko, dengan cara yang konsisten, menggunakan alat penilaian
risiko organisasi
Mengendalikan risiko
Mencatat risiko di dalam daftar risiko korporat dan daftar risiko divisional

B. Tujuan Panduan
1. Mengidentifikasi seluruh risiko strategis dan operasional yang penting mencakup seluruh area
organisasi, termasuk seluruh area pekerjaan, tempat kerja, juga area klinis.
2. Mengendalikan seluruh risiko strategis dan operasional yang penting mencakup seluruh area
organisasi, termasuk seluruh area pekerjaan, tempat kerja, juga area klinis.
3. Memastikan adanya sistim yang kuat dan menjamin terdapatnya sistim untuk mengendalikan
dan mengurangi risiko.

C. Batasan operasional
1. Risiko : Suatu risiko adalah peluang dari sesuatu yang terjadi yang akan berdampak
merugikan bagi pencapaian sasaran-sasaran organisasi dan penyelenggaraan pelayanan pasien
yang bermutu tinggi.
3

2. Manajemen Risiko : Manajemen risiko adalah identifikasi, klasifikasi dan pengendalian
proaktif dari kejadian-kejadian dan aktifitas-aktifitas dimana organisasi terlibat.
3. Insiden Keselamatan Pasien : Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden
adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak
Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera dan Kejadian Potensial Cedera.
4. Kejadian Tidak Diharapkan : Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD adalah
insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.
5. Kejadian Nyaris Cedera : Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC adalah
terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
6. Kejadian Tidak Cedera : Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden
yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
7. Kondisi Potensial Cedera : Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC adalah
kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
8. Kejadian Sentinel : Suatu kejadian tak diharapkan yang menyebabkan kematian atau cedera
fisik atau psikologis serius, atau resiko dari padanya. Termasuk di dalamnya (tetapi tidak
terbatas pada) : kematian yang tidak dapat diantisipasi dan tidak berhubungan dengan
penyebab alami dari penyakit pasien atau kondisi medis dasar pasien (contoh: bunuh diri);
kehilangan permanen yang besar dari fungsi yang tidak berhubungan dengan penyakit dasar
pasien; pembedahan yang salah lokasi, salah prosedur, salah pasien; penculikan bayi atau bayi
yang dibawa pulang oleh orang tua yang salah.
9. Pelaporan insiden keselamatan pasien : Pelaporan insiden keselamatan pasien yang
selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan
insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk pembelajaran.
10. Risiko Sisa : Adalah sisa risiko tingkat terendah yang dapat dicapai setelah upaya
pengendalian / tindakan dilakukan.
11. Penilaian Risiko : Suatu identifikasi dari bahaya yang bermakna yang muncul dalam aktifitas
organisasi dan suatu pertimbangan dari kemungkinan dan beratnya kerugian yang mungkin
terjadi sebagai akibat dari terpapar bahaya.
12. Penilai Risiko : Anggota dari staf (manager atau yang lain) yang telah menghadiri pelatihan
penilaian risiko. Hal ini adalah tanggung jawab manajemen untuk memastikan bahwa tiap
divisi memiliki paling sedikit satu penilai risiko yang terlatih per divisi.
13. Internal : Merujuk kepada aktifitas atau dokumen di dalam organisasi.
14. Eksternal : Merujuk kepada aktifitas atau dokumen yang bukan berasal dari organisasi.
15. Organisasi : Rumah Sakit Islam Surakarta


4

BAB II
RUANG LINGKUP




A. Ruang Lingkup Pelayanan
Kebijakan ini mencakup seluruh area Rumah SakitIslam Surakarta, termasuk seluruh area
pekerjaan, tempat kerja dan area klinis.
Manajemen risiko merupakan tanggungjawab semua komponen di rumah sakit. Tujuan
manajemen risiko untuk identifikasi dan pengendalian risiko strategis dan operasional tidak akan
tercapai apabila semua perangkat yang ada di rumah sakit tidak bekerjasama dan berpartisipasi
pada pelaksanaannya.
Dalam rangka mencapai tujuan organisasi untuk mengidentifikasi dan mengendalikan risiko,
Rumah Sakit Islam Surakarta mengatur kewenangan dan tanggungjawab semua komponen di
rumah sakit sebagai berikut :
1. Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk :
a. Menetapkan dan mengawasi pelaksanaan sasaran-sasaran organisasi.
b. Menetapkan sistim yang handal dari pengendalian internal
c. Menunjukkan risiko-risiko penting
d. Menerima risiko dimana board memutuskan untuk tidak menghadapinya.
2. Tanggung Jawab Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
a. Meninjau daftar risiko rumah sakit dan memberi rekomendasi untuk menurunkan skor
risiko.
b. Meninjau risiko-risiko ekstrim, tindakan, pengendalian, dan menyoroti area-area utama
kepada Manajer Istalasi/Unit.
3. Tim Manajemen Risiko
Tim Manajemen Risiko bertanggungjawab untuk :
a. Membuat dan meninjau strategi dan kebijakan manajemen risiko.
b. Penyediaanpelatihanpenilaianrisiko.
c. Memantaudaftarrisiko divisional untuksetiapperubahan, bagian yang tidaklengkap,
perhatianpadatingkatrisiko, jadwalwaktu.
d. Memberi saran kepadapenilairisiko,
kepaladivisidanpihakeksekutifperihalmanajemenrisiko.
e. Memelihara daftar penilai risiko yang aktif.
f. Menanggapi permintaan audit internal dan eksternal berkaitan dengan manajemen risiko.
5

g. Menanggapi permintaan pihak eksternal untuk informasi berkaitan proses risiko.
4. Tanggung Jawab Penilai Risiko
Penilai risiko harus dipilih oleh Kepala Divisi.Kepala Divisi harus memastikan bahwa
penilai risiko yang dipilih mempunyai keterampilan kerja, pengetahuan, dan pengalaman yang
memadai untuk memenuhi perannya.Staf yang berminat pada peran sebagai penilai risiko
harus mendiskusikan peran tersebut dan mendapat persetujuan dari Kepala Divisi. Penilai
risiko bertanggung jawab untuk :
a. Menghadiri pelatihan penilai risiko dan pemutakhiran seperti yang diselenggarakan oleh
Tim Manajemen Risiko.
b. Menilai risiko di area kerja mereka menggunakan Form Penilaian Risiko,
mengidentifikasi seluruh risiko yang penting terlebih dahulu dan memastikan bahwa
Kepala Divisi mereka mengambil perhatian terhadap risiko tersebut.
c. Memastikan bahwa mereka menyimpan dokumen penilaian risiko yang asli dan
memberikan satu salinan kepada Kepala Divisi untuk disimpan dalam arsip divisi.
d. Menunjukkan bukti penilaian dan rencana tindakan yang lengkap dengan jadwal waktu
penyelesaian.
e. Jika penilai risiko memandang bahwa penilaian risiko mereka tidak memperoleh
perhatian yang memadai, mereka harus menghubungi Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien untuk meminta nasehat.
5. Tangung Jawab Kepala Divisi
a. Mengelola seluruh risiko di tempat kerja mereka. Kepala divisi boleh mendelegasikan
tugas melakukan penilaian risiko kepada anggota tim yang telah menghadiri pelatihan
penilaian risiko untuk penilai.
b. Kepala divisi bertanggung jawab untuk :
1). Pelaksanaan strategi dan kebijakan manajemen risiko di area tanggung jawab mereka.
2). Mengelola daftar risiko divisional mereka. Hal ini termasuk mengumpulkan,
meninjau, dan memutakhirkan.
3). Menunjuk penilai risiko untuk area mereka, memastikan bahwa mereka diijinkan
untuk menghadiri pelatihan penilai risiko dan sesi pemutakhiran.
4). Memastikan bahwa penilai risiko mempunyai alokasi waktu yang memadai untuk
melakukan penilaian risiko.
5). Melakukan validasi seluruh penilaian risiko yang dilakukan, dan melakukan tindakan
untuk mengurangi risiko yang teridentifikasi sampai pada tingkat terendah yang
mungkin dicapai.
6). Melengkapi Form Penilaian Risiko (meninjau/menyetujui pemeringkatan matriks :
menyatakan tindakan apa yang diperlukan/diambil untuk menurunkan risiko sampai
pada tingkat terendah yang mungkin dicapai).
6

7). Menentukan pendanaan yang diperlukan dan bagaimana pendanaan diperoleh.
8). Jadwal waktu untuk memulai/meningkatkan langkah pengendalian : pada tingkat
berapa risiko sisa tertinggal setelah pelaksanaan tindakan/peningkatan langkah
pengendalian: apakah risiko memerlukan masuk ke dalam daftar risiko
divisional/korporat/tinjauan tanggal).
9). Penyediaan informasi yang sesuai dan memadai, pelatihan dan supervisi bagi staf
untuk mendukung penurunan risiko. (Hal ini mencakup bahwa seluruh staf
menghadiri training wajib yang terkait).
10). Memelihara catatan penilaian risiko yang dilaksanakan dan untuk mencatat
perkembangan dan kinerja dibandingkan tindakan perbaikan yang direncanakan.
11). Kepala divisi harus mengingatkan tim manajemen risiko jika penilai risiko
meninggalkan/tidaklagi memenuhi perannya, sehingga tim manajemen risiko
mempunyai tanggung jawab untuk memutakhirkan data penilai risiko organisasi.
12). Memastikan bahwa penilaian risiko divalidasi ulang pada jangka waktu yang sesuai
atau mengikuti perubahan keadaan. Frekuensi peninjauan akan bervariasi mengikuti
tingkat sisa risiko. Berikut adalah yang disarankan :

Tingkat Sisa KategoriRisiko
WarnaRi
siko
TinjauanPenilaianRi
sikoOleh
FrekuensiTinjau
an
Ekstrim Ekstrim (15 - 25) Merah DirekturEksekutif Bulanan
Tinggi Tinggi (8 - 12) Jingga KepalaDivisi Tiap 2 bulan
Sedang Sedang (4 - 6) Kuning Manajer Tiap 3 bulan
Rendah Rendah (1 - 3) Hijau Manajer Tiap 6 bulan

13). Keadaan dimana rencana untuk mengelola risiko berada di luar kewenangan Kepala
Divisi, atau dimana ada implikasi sumber daya yang besar, risiko akan diprioritaskan
oleh Direktur Eksekutif.

6. Tanggung Jawab Karyawan
a. Seluruh staf mempunyai tanggung jawab untuk memberi informasi kepada atasan mereka
setiap bahaya yang bermakna di tempat kerja. Merupakan suatu hal yang mendasar
bahwa jika seorang staf menganggap ada hal yang serius yang telah mereka laporkan
kepada atasan langsung mereka, tetapi belum ditindaklanjuti, mereka harus melaporkan
ini kepada tingkat yang lebih tinggi.
b. Dalam rangka untuk memastikan kebijakan ini dilaksanakan dengan efektif, setiap
karyawan harus :
7

1). Menghadiri pelatihan sebagaimana ditentukan oleh atasan mereka atau oleh
organisasi (misal induksi dan prosedur baru, pelatihan wajib : induksi, keselamatan
kebakaran, memindahkan dan mengangkat, keselamatan personal, dan lain-lain).
2). Dapat bekerja sama secara penuh dalam menerapkan pedoman, protokol, dan
kebijakan yang berkaitan dengan keselamatan dan kesehatan, dan manajemen risiko.
3). Melaporkan setiap insiden, kecacatan, atau masalah lain langsung kepada atasan
mereka dan melengkapi form insiden report dengan tepat.
4). Mengikuti petunjuk kerja yang tertulis dan seluruh informasi serta pelatihan yang
disediakan.
5). Berpartisipasi aktif dalam proses penilaian risiko.
6). Memenuhi dan melaksanakan langkah pengendalian / tindakan setelah penilaian
dilakukan.
7). Melaporkan dengan tepat kepada atasan mereka atau penilai risiko lokal, setiap
perubahan yang dapat mempengaruhi penilaian/kondisi kerja.


8

BAB III
TATA LAKSANA
A. Identifikasi Risiko Potensial
1. Risiko potensial dapat diidentifikasi dari berbagai macam sumber, misalnya :
a. Informasi internal (rapat departemen, audit, incident report, klaim, komplain)
b. Informasi eksternal (pedoman dari pemerintah, organisasi profesi, lembaga penelitian)
c. Pemeriksaan atau audit eksternal
2. Para Kepala Divisi harus memperhatikan bahwa mereka bertanggungjawab untuk :
a. Identifikasi risiko
b. Penilaian risiko
c. Mengalokasikan staf dan sumber daya yang cukup
d. Mengendalikan risiko jika mungkin, dan menginformasikan kepada Direktur Eksekutif
jika tidak terkendali
e. Mengumpulkan daftar risiko divisi di dalam area tanggungjawab mereka dan memastikan
hal itu termutakhir (up to date)
f. Berkoordinasi dengan divisi lain di dalam organisasi
g. Berkomunikasi secara efektif perihal risiko kepada staf
h. Memastikan bahwa dimana ada risiko potensial teridentifikasi, terdapat penilaian dan
evaluasi yang memadai.

B. Penilaian dan Evaluasi Risiko
1. Risiko harus dinilai/diperingkat menggunakan matriks yang ada (lampiran 2). Pemeringkatan
harus memperhatikan seluruh pengendalian yang ada (contoh : deteksi alarm kebakaran,
pemeliharaan, kontrak, protokol, pelatihan, dll.) dan keefektifan kontrol tersebut (contoh :
bagaimana pemutakhiran pelatihan, kapan terakhir latihan kabakaran terjadi).
2. Pemeringkatan memerlukan keterampilan dan pengetahuan yang sesuai, dan meliputi proses
berikut :
a. Menilai secara obyektif beratnya / dampak / akibat dan menentukan suatu skor
b. Menilai secara obyektif Kemungkinan / peluang / frekuensi suatu peristiwa terjadi dan
menentukan suatu skor
c. Mengalikan dua skor untuk memberi skor risiko

3. Penilaian risiko akan dilaksanakan dalam dua tahap.
a. Tahap pertama akan diselesaikan oleh penilai risiko yang terlatih, yang akan
mengidentifikasi bahaya, efek yang mungkin terjadi dan pemeringkatan risiko.
b. Tahap kedua dari penilaian akan dilakukan oleh Kepala Divisi yang akan melakukan
verifikasi tahap pertama dan membuat suatu rencana tindakan untuk mengatasi risiko.
9


C. Menurunkan Risiko
1. Tujuan dari identifikasi dan menilai risiko adalah untuk memastikan bahwa tindakan
dilakukan untuk mengurangi risiko pada tingkat terendah yang dapat dicapai.
2. Tabel penanda tingkat risiko dan skala waktu yang dapat diterima untuk memulai tindakan.

Tingkat Risiko Target Waktu untuk Memulai Pengendalian
Ekstrim (15-25) Segera atau dalam 48 jam
Tinggi (8-12) Sampai 2 minggu
Sedang (4-6) Sampai 6 minggu
RisikoRendah (1-3) Sampai 12 minggu

D. Daftar Risiko
Daftar risiko adalah pusat dari proses manajemen risiko organisasi. Setelah identifikasi,
penilaian, dan pengendalian awal suatu risiko, risiko dan rencana tindakan yang berhubungan
dengannya akan dimasukkan ke dalam daftar risiko divisional. Untuk mengurangi administrasi,
risiko rendah tidak perlu dimasukkan ke dalam daftar. Risiko ekstrim yang dapat
membahayakan sasaran-sasaran organisasi secara bermakna, juga akan dicatat dalam daftar risiko
korporat. Salinan dari seluruh penilaian perlu untuk dipelihara. Kepala Divisi harus menentukan
siapa yang akan menangani penilaian risiko di dalam divisi mereka.
1. Daftar Risiko Divisional
Daftar risiko divisional dan rencana tindakan yang berhubungan akan ditinjau,
didiskusikan dan dimutakhirkan pada pertemuan Tim Divisional setiap bulan.
2. Daftar Risiko Korporat
a. Daftar risiko korporat adalah suatu dokumen yang didisain untuk memberi informasi
kepada Hospital Main Committee perihal risiko tingkat tertinggi di organisasi; dan untuk
menjamin kepada mereka perihal pengendalian dan tindakan yang telah dilakukan berupa
menghilangkan risiko atau menurunkannya sampai pada tingkat terendah yang mungkin.
b. Risiko ekstrim dengan skor 15 atau lebih pada daftar risiko divisional akan dimasukkan
dalam daftar risiko korporat. Proses ini akan dilakukan oleh Tim Manajemen Risiko.
c. Quality & Patient Safety Committee akan meninjau daftar risiko korporat sebelum
diserahkan kepada Hospital Main Committee.
d. Daftar risiko korporat akan dilaporkan kepada Hospital Main Committee untuk
peninjauan.

10

E. Pengawasan, audit, dan peninjauan
1. Kebijakan ini akan diawasi melalui audit tahunan melihat kepada sampel Form Penilaian
2. Risiko, daftar risiko divisional dan daftar risiko korporat. Audit akan termasuk suatu tinjauan
notulen dari tim divisional, Quality & Patient Safety Committee, dan Hospital Main
Committee untuk mengkonfirmasi diskusi seputar manajemen risiko.

11

Lampiran 1 : Form Penilaian Risiko
FORM PENILAIAN RISIKO
No. : .

Bagian :
Unit :

Deskripsi risiko/insiden/komplain/temuan audit :

Risiko teridentifikasi :

Siapa (atauapa) yang terkena risiko dan bagaimana ? (misal : dokter, perawat, staf, pasien,
pengunjung, gedung, reputasi organisasi) :

Akar masalah (root cause) :

Tindakan pengendalian risiko yang ada (jika ada) (misal : peralatan, kesiapan staff, lingkungan,
kebijakan/prosedur, pelatihan, dokumentasi) :
1.

2.

1 2 3 4 5
Consequence TidakBermakna Kecil Sedang Besar Malapetaka
Likelihood 5-10 tahun 2-5 tahun setahun Triwulan Sebulan

Peringkat risiko saat ini (Consequence X Likelihood) X =
Extreme (15-25) High (8-12) Medium (4-6) Low (1-3)

Rencana tindakan untuk mencegah/mengurangi risiko (misal : perubahan dalam pelaksanaan,
peralatan, kesiapan staff, lingkungan, kebijakan/prosedur, pelatihan, dokumentasi) :




NO TINDAKAN PENANGGUNG BATAS WAKTU
12

JAWAB PENYELESAIAN





Penilai Resiko Diperiksa Oleh Menyetujui Catatan :

( ) ( ) ( )
Nama & TT Manajer Resiko Kepala Divisi