2 Uso Metilfenidato Tto TDAH CesarSoutullo

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Uso
de
metilfenidato
en el
tratamiento
del
TDAH
Dr. Csar Soutullo Espern
Especialista en Psiquiatra Infantil y Adolescente y en Psiquiatra General
Profesor Asociado y Consultor Clnico (Jefe de Seccin)
Director de la Unidad de Psiquiatra Infantil y Adolescente
Departamento de Psiquiatra y Psicologa Mdica
Facultad de Medicina. Clnica Universidad de Navarra
2012 EdikaMed, S.L.
Josep Tarradellas, 52 - 08029 Barcelona
ISBN: 978-84-7877-711-2
Impreso por: Grcas Varona
Depsito legal: B-8.751-2012
Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorizacin escrita de los
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comunicacin pblica o transformacin de esta obra, salvo excepcin
prevista por la ley. Dirjase a EdikaMed, S.L. (www.edikamed.com;
93 454 96 00) o a CEDRO (Centro Espaol de Derechos Reprogrcos,
www.conlicencia.com; 91 702 19 70 / 93 272 04 45) si necesita foto-
copiar o escanear fragmentos de esta obra.
III ndice
Presentacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V
Introduccin breve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Historia del TDAH (1865-2012) . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Epidemiologa y curso clnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Etiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Factores genticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Alteraciones cerebrales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Denicin y criterios diagnsticos . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Criterios A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Criterios B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Criterios C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Criterios D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Criterios E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Subtipos de TDAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Comorbilidad: problemas frecuentemente asociados al TDAH . . . . . 10
Tratamiento multimodal del TDAH . . . . . . . . . . . . . 11
Tratamiento no farmacolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Tratamiento farmacolgico: principios generales . . . . . . . . . . 13
Uso de estimulantes en el tratamiento de nios y adolescentes con TDAH . . . 18
Metilfenidato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

ndice
IV Uso de metilfenidato en el tratamiento del TDAH
Mecanismo y lugar de accin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Farmacocintica: absorcin, vida media, metabolismo y eliminacin . . . . . . . 19
Formas de presentacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Otras formas de metilfenidato no disponibles en Espaa . . . . . . . . . . . 22
Otros estimulantes no disponibles en Espaa . . . . . . . . . . . . . . 22
Efectos adversos y toxicologa de los estimulantes . . . . . . . . . . . . 23
Seguridad cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Interacciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Recomendaciones sobre el uso de metilfenidato en TDAH . . . . . . . . . 29
Inicio, dosicacin ascendente gradual y tratamiento hasta remisin completa
con dosis mnima ecaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Tratar 7 das a la semana, 12 meses al ao . . . . . . . . . . . . . . . 30
Los estimulantes no producen adiccin . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Tratamiento del TDAH con medicacin no estimulante . . . . . . . . 31
Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
V Presentacin
Para facilitar la lectura, a lo largo de todo el libro hablaremos de nios para referirnos a nios
y nias, y de padres para referirnos a padres y madres o tutores legales. Cuando hablemos de
nios, nos referiremos a nios y adolescentes, hasta 17 aos, a no ser que especiquemos por
edades: nios en edad escolar (6 a 12 aos) o adolescentes (13 a 17 aos).
En todo el libro usaremos la abreviatura TDAH para referirnos al trastorno por dcit de aten-
cin e hiperactividad de cualquier subtipo.
Hemos intentado actualizar al mximo los datos sobre el tratamiento farmacolgico y utilizado
las recomendaciones de la literatura mdica disponibles en el momento de la edicin nal de
este texto. Sin embargo, ningn libro puede sustituir el consejo y las recomendaciones que un
mdico experto en el cuidado de nios con TDAH hace a una familia concreta tras estudiar su
caso y sus circunstancias individuales. Antes de prescribir ningn frmaco, el mdico responsa-
ble del paciente debe conocer las instrucciones de dosicacin, posologa, interacciones, con-
traindicaciones y seguridad contenidas en la cha tcnica del producto, as como la literatura
disponible sobre l en ese momento. El tratamiento de un nio o adolescente con TDAH slo
puede ser dirigido por un mdico responsable y experto en el tema, con el apoyo de un equipo
interdisciplinar.

Presentacin
Introduccin breve 1
Historia del TDAH
(1865-2012)
El TDAH no es un problema nuevo, se co-
noce como entidad clnica desde hace ms
de 140 aos. En 1865, Hoffman en Alema-
nia y, en 1902, Still y Tredgold en Reino
Unido describieron los sntomas del TDAH,
que atribuyeron a un defecto del control
moral. En Espaa, Rodrguez-Lafora des-
cribi el TDAH sin atribuirlo a un defecto
moral, sino a un problema mdico. En 1917
empezaron a estudiarse en Estados Unidos
las secuelas conductuales de lesiones cere-
brales perinatales, infecciones del sistema
nervioso central (SNC), toxicidad por plo-
mo, epilepsia y traumatismo craneoencef-
lico. Como muchos de estos nios mostra-
ban sntomas de TDAH, entre los aos 1930
y 1940 se deni como sndrome de dao
cerebral.
Entre 1937 y 1941, Bradley public artcu-
los sobre la mejora de sntomas tratando a
estos nios con medicacin (derivados de
anfetamina). En 1950 se describi el tras-
torno hipercintico impulsivo, ms tarde
llamado sndrome hipercintico en la
dcada de 1960, sndrome del nio hiper-
activo. En 1968, el Manual diagnstico
y estadstico de los trastornos mentales o
DSM-II (Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders) deni la reaccin
hipercintica de la infancia, ampliando la
descripcin 2 aos ms tarde para incluir
la impulsividad, la inatencin, la baja to-
lerancia a la frustracin, la agresividad y
la distractibilidad. En 1980, el TDAH era
ya el trastorno psiquitrico ms estudiado
en nios.
En el DSM-III de 1980 se cambi el nombre
a trastorno por dcit de atencin con o
sin hiperactividad (TDA
H). Al nal de
la dcada de 1980 ya se reconoca el carc-
ter, muchas veces crnico, del trastorno,
su origen biolgico y gentico y su impac-
to negativo en el desarrollo acadmico y
social del nio. En 1994, en la edicin del
DSM-IV, el trastorno se denomin trastor-
no por dcit de atencin e hiperactividad
(TDAH), describindose 3 tipos: combina-
do, inatento e hiperactivo-impulsivo. En
2013, el DSM-V describir criterios para
adultos y pondr menos nfasis en los sub-

Introduccin breve
2 Uso de metilfenidato en el tratamiento del TDAH
tipos. Tambin la edad mnima antes de la
que deben existir sntomas pasar de los
7 a los 12 aos, facilitando el diagnstico
en adultos y en nios cuyos sntomas an-
tes de los 7 aos no han causado muchos
problemas. Por ejemplo, haber contado con
mucha supervisin, tener inteligencia alta,
estar en clases con pocos nios o no te-
ner mucha hiperactividad son factores que
pueden causar un retraso en la deteccin
del TDAH.
A principios del siglo XXI, el estudio MTA
(Multimodal Treatment Study in Children
with ADHD) demostr que el tratamiento
con medicacin es necesario en la mayora
de los nios. En Espaa se cre la Fede-
racin Espaola de Asociaciones de Padres
de Nios con TDAH (www.feaadah.org)
y, en pocos aos, hemos pasado de tener
slo un frmaco a disponer de cuatro. Esta-
mos mejorando en el diseo de tratamien-
tos multimodales especcos, combinando
medicacin, psicoeducacin a los padres,
manejo conductual, prevencin de explo-
siones conductuales y apoyo acadmico
adaptado a las necesidades de cada nio en
cada momento.
Epidemiologa
y curso clnico
El TDAH es uno de los trastornos psiqui-
tricos ms frecuentes en la infancia y uno
de los motivos ms habituales de consulta
en los servicios de salud mental en nios.
Tambin es muy comn en consultas de
pediatra, especialmente en los alumnos
que tienen dicultades acadmicas serias
o fracaso escolar (denido como suspender
muchas asignaturas varios cursos segui-
dos, pasar de curso con muchas asignatu-
ras pendientes, repetir curso, abandonar,
y tambin necesitar adaptacin curricular
signicativa o diversicacin curricular
[ver http://ntic.educacion.es/w3//recur-
sos2/orientacion/01apoyo/op01.htm]).
Afecta aproximadamente al 2-12% de los
nios segn los estudios, con una media
en torno al 5%.

Hay amplia evidencia de que el TDAH tiene
validez transcultural y una prevalencia im-
portante en pases tan distintos como Es-
tados Unidos, China, India, Nueva Zelanda
o Alemania. Las diferencias de prevalencia
en los estudios son debidas al uso de crite-
rios CIE-10 (Clasicacin Internacional de
las Enfermedades) o DSM-IV y a la forma
de hacer el diagnstico: con evaluaciones
clnicas (la forma ms able), con cuestio-
narios de profesores y padres, o con cues-
tionarios de padres o profesores separada-
mente (tabla 1).
La frecuencia mxima (hasta 12%) ocurre
en edad escolar, especialmente entre los
6 y los 9 aos. El TDAH es ms frecuente
en varones: la relacin nio:nia es de 4:1
para el tipo hiperactivo-impulsivo y de 2:1
para el tipo inatento.
Respecto al curso clnico de la enferme-
dad, se sabe que el TDAH no desaparece
al crecer el nio, y sus sntomas pueden
llegar a la edad adulta. La persistencia del
sndrome completo de TDAH en la edad
adulta se observa en el 2-8% de los pacien-
tes si se tiene en cuenta slo lo que el
Introduccin breve 3
propio paciente notica (AACAP [Asocia-
cin Americana de Psiquiatra Infantil y
Adolescente] 2007; Barkley et al., 2002)
que es menos able, pero sube al 46%
segn la informacin de los padres. Si se
utilizan criterios diagnsticos adaptados
a la edad adulta del paciente, aumenta al
67% (Barkley et al., 2002). Biederman y
Faraone (2005) observ que, aunque slo
el 40% de los pacientes con TDAH que al-
canzaban los 18-20 aos cumplan todava
la totalidad de los criterios diagnsticos de
TDAH, el 90% cumpla al menos 5 sntomas
y tena una puntuacin en la escala GAF
(Global Assessment of Functioning) de va-
loracin del funcionamiento global inferior
a 60 (sntomas graves a moderados), por lo
que, a pesar de tener menos sntomas y no
cumplir el 100% de los criterios, an te-
nan muchos problemas por sus sntomas.
Tabla 1. Prevalencia internacional de TDAH
Pas Autores y ao Edad nios Prevalencia (%)
Holanda
Holanda
Estados Unidos
Espaa (Navarra)
Espaa (Sevilla)
Espaa (Valencia)
Espaa (Valencia)
Espaa (Valencia)
Alemania
Alemania
Alemania
Alemania
Reino Unido
Reino Unido
India
Italia
China
Suecia
Suecia
Finlandia
Islandia
Verhulst, 1985
Verhulst, 1997
Costello, 1988
Farr y Narbona, 1989
Bermujea y Mojarro, 1993
Gmez-Beneyto, 1994
Andrs-Carrasco, 1995
Andrs, 1999
Esser, 1990
Baungaert, 1995
Baungaert, 1995
Baungaert, 1995
Taylor, 1991
Taylor, 1991
Bhatia, 1991
Galucci, 1993
Leung, 1996
Landgren, 1996
Kadesj y Gilberg, 2001
Puura, 1998
Magnusson, 1999
8-11
13-18
7-11
6-15
8, 11, 15
10
10
8-13
5-12
5-12
5-12
6-8
7
3-12
8-10
6,5-7,5
8-9
6-8
9,5
b
1,8
b
2,2
b
1-2
b
4-6
b
14,4
b
-5,3
b
-3
b
8
b
3,6
b
4b-2
b
6,4
b
10,9
a
17,8
a
16,6
a
2
b
5,2
b
3,9
b
6,1-8,9
4
b
3,7
b
6,6
b
4,7-5,7
a
a
Estudios que utilizaron solamente escalas para diagnosticar TDAH (prevalencia ms alta).
b
Estudios que utilizaron entrevistas
a padres y profesores y escalas para diagnosticar TDAH (prevalencia ms baja, pero probablemente ms able).
Etiologa
El TDAH se produce por una alteracin en
la neurotransmisin dopaminrgica y nora-
drenrgica, principalmente en el rea pre-
frontal y otras reas cerebrales implicadas
en el control ejecutivo. Esta alteracin es
frecuentemente de origen gentico (afec-
ta a genes que codican para receptores y
transportadores de dopamina (DA) y nora-
drenalina), aunque tambin puede ser de
origen ambiental. Las causas ambientales
en su mayora son prenatales o perinatales
(g. 1). No parece que aumenten el riesgo
de TDAH factores como la administracin
de frmacos en el embarazo (aunque no se
recomienda), el nivel socioeconmico, la
edad de la madre, el cociente intelectual
de los padres o un trastorno de conducta
(disocial) en los padres.
Factores genticos
El coeciente de heredabilidad del TDAH es
de 0,76 sobre un mximo de 1. Es decir,
en una poblacin, el 76% de los casos de
TDAH, como media, son de origen gentico.
Sin embargo, todava no se conocen los ge-
nes asociados al riesgo de TDAH. Uno de los
principales candidatos es el gen DRD4*7,
en el cromosoma 11. Este gen es responsa-
ble de producir el receptor D4 de la DA, y
est defectuoso en el 30% de la poblacin
general y en el 50-60% de los pacientes
con TDAH. Otro gen candidato es el DAT1
(gen de la protena transportadora de DA),
tambin un gen de la DA, en el cromosoma
5. Otros genes implicados en el TDAH en
diferentes estudios son el DRD5 y el DBH,
protenas asimismo relacionadas con la DA.
Recientemente han sido publicados varios
estudios con tecnologa GWAS (genome-
wide association study) en los que se hace
un barrido de todo el genoma en busca de
genes candidatos, pero hasta la fecha no
han podido identicarse claramente qu
genes estn implicados. Tambin hay estu-
dios que han encontrado deleciones cromo-
smicas y duplicaciones (CNV, copy number
variations, o variaciones del nmero de co-
pias) en el locus del cromosoma 16p13.11
que estn pendientes de replicacin.
Alteraciones cerebrales
Estudios de neuroimagen cerebral han en-
contrado varias regiones cerebrales afecta-
das en nios con TDAH. Adems de la cor-
teza frontal, se han descrito alteraciones
en el tamao y en la funcin en el cuerpo
calloso y los ganglios basales.
Figura 1. Factores de riesgo ambientales
y genticos de TDAH
Tabaco
en embarazo
Alcohol
en embarazo
Peso bajo
al nacer
Gran
adversidad
psicosocial
TDAH
en padres
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Odds ratio
Factor de riesgo
8,2
3,2
2,3
2,9
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
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0,3
0,5
0,25
0,5
0,65
125
100
75
50
25
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2,8
34,1
11,5
115,9
33,5
6
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3
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.
7
4
6
)
0,2
0,5
0,25
0,023
5,67
5
4
Mujeres Hombres
4
Expresado en odds ratio (OR) (nmero de veces que el factor multiplica el
riesgo de padecer TDAH). Un OR 1 no es un factor de riesgo. Un OR de 2
dobla el riesgo de TDAH. De Biederman y Faraone, 2005.
Introduccin breve 5
La corteza prefrontal se encarga de la fun-
cin ejecutiva: cmo planicar una accin,
iniciarla, regular si la estamos haciendo
bien o mal, darse cuenta de los errores
y corregirlos, ver si estamos siguiendo el
plan, evitar distracciones por estmulos
irrelevantes, rechazar interferencias, po-
der ser exible si las circunstancias cam-
bian y ser capaz de acabar la accin. Los
nios con TDAH tienen un crtex prefron-
tal ms pequeo y con menos actividad
funcional, por lo que son menos capaces
de ejercer el control sobre su funcin eje-
cutiva (g. 2).
Los ganglios basales (globus pallidus y
ncleo caudado) estn implicados en el
control de los impulsos y coordinan o l-
tran la informacin que llega de otras re-
giones del cerebro e inhiben las respuestas
automticas. Los nios con TDAH tienen
los ganglios basales ms pequeos.
Tambin el cngulo, o giro cingulado, es im-
portante en la biologa del TDAH. El cngulo
anterior tiene una parte que est implicada
en la regulacin de la atencin y en la elimi-
nacin de las distracciones (sector atencional
o cognitivo), y una parte ms anterior, delan-
te de la rodilla del cuerpo calloso, implicada
en la regulacin del humor (sector afectivo).
Adems de estas alteraciones en imagen
estructural, incluyendo tambin un retra-
so en la maduracin cerebral de 2 aos de
media, y un retraso en alcanzar el pico de
grosor cortical descrito recientemente por
Philip Shaw en NIMH (ver: http://www.
youtube.com/watch?v=-VRFZpJuWF4), hay
tambin alteraciones en la conectividad
de diferentes zonas cerebrales (mediante
tcnicas de imagen de difusin de tensin,
DTI) y alteraciones en el patrn de acti-
vacin durante reposo (resting state) del
circuito de activacin por defecto (default
Figura 2. Sistema atencional y neurotransmisores afectados
Ncleo pulvinar del tlamo
Corteza prefrontal
Cngulo anterior
Estriado
Funcin ejecutiva
Sistema atencional
anterior
Corteza parietal posterior
Cerebelo
Orientacin
Sistema
atencional
anterior
Estimulacin
Sistema reticular
Locus ceruleus
NORADRENALINA
DOPAMINA rea del tegmento ventral
network) descrito recientemente por Xavier
Castellanos.
Denicin y criterios
diagnsticos
El TDAH se dene como un patrn mal-
adaptativo y desproporcionado para la
edad del nio, de sntomas de hiperactivi-
dad, impulsividad y/o inatencin, presen-
tes generalmente desde antes de los 7 aos
de edad, en ms de un ambiente de su vida
(casa, colegio, etc.) y que causan proble-
mas importantes desde el punto de vista
escolar, familiar o social.
Hay dos sistemas de clasicacin para los
trastornos psiquitricos: la CIE-10 (Orga-
nizacin Mundial de la Salud, OMS) y el
DSM-IV (Asociacin Americana de Psiquia-
tra, APA). Las variaciones entre ambos
sistemas son importantes para entender
por qu existen estas diferencias entre
los estudios, segn los pases, en la fre-
cuencia y el tratamiento. El TDAH tam-
bin se ha llamado en la CIE-10 trastorno
hipercintico (o hiperkintico). Segn el
DSM-IV-TR (2000), hay 5 criterios diag-
nsticos del TDAH y deben cumplirse to-
dos ellos (criterios A, B, C, D y E).
Criterio A
Presencia de 6 o ms sntomas de la lista
de inatencin o 6 o ms sntomas de la lis-
ta de hiperactividad-impulsividad, durante
al menos 6 meses, y mucho ms intensos
que lo esperable para el nivel de desarrollo
del nio. No es necesario tener sntomas
de inatencin adems de hiperactividad-
impulsividad:
Inatencin. Frecuentemente:
No presta atencin a detalles, o comete
errores por descuido en los deberes del
colegio, trabajo u otras actividades.
Tiene dicultades en mantener la
atencin en tareas o juegos.
Parece que no escucha cuando se le ha-
bla directamente.
No sigue instrucciones, o no termina
trabajos del colegio, recados, tareas, o
encargos en el lugar de trabajo (no por
causa de comportamiento oposicional
o por no entender las instrucciones).
Tiene dicultad en organizarse las ta-
reas y las actividades.
Evita, no le gusta o es reacio a hacer
tareas que requieren esfuerzo mental
mantenido (como trabajos en el cole-
gio o los deberes en casa).
Pierde cosas necesarias para activida-
des o tareas (juguetes, deberes del co-
legio, lpices, libros, herramientas).
Se distrae con facilidad por estmulos
externos.
Es olvidadizo en sus actividades diarias
o rutinas.
Hiperactividad. Frecuentemente:
Enreda con manos o pies, o se mueve
en su sitio.
Se levanta en clase o en otras situacio-
nes cuando debe permanecer sentado.
Corre o se sube a sitios de forma excesiva
en situaciones inapropiadas (en adultos
o adolescentes puede ser solamente sen-
sacin subjetiva de inquietud).
Introduccin breve 7
Tiene dicultades en jugar o divertirse
en silencio.
Est en movimiento, o acta como si
estuviera con el motor en marcha.

Habla en exceso.
Impulsividad. Frecuentemente:

Responde impulsivamente, antes de
que se haya completado la pregunta.

Tiene dicultades en esperar su turno.

Interrumpe o se entromete en las acti-
vidades de otros (en conversaciones o
juegos).
Criterio B
Algunos sntomas de hiperactividad-impul-
sividad que causan problemas estn pre-
sentes antes de los 7 aos (se cambiar a
12 aos en DSM-V en 2013). Los sntomas
aparecen en edades tempranas, aunque el
diagnstico puede hacerse ms tarde. En
el caso de adultos se hace un diagnstico
retrospectivo (preguntando sobre la infan-
cia), con informacin de los padres si es
posible.
Criterio C
Los sntomas estn presentes en dos o ms
ambientes (colegio, con los amigos, traba-
jo, casa) de la vida del paciente.
Criterio D
Los sntomas causan deterioro funcional o
un claro impacto negativo social, acadmi-
co u ocupacional. La presencia de sntomas
sin deterioro funcional no es suciente
para el diagnstico.
Criterio E
Los sntomas no slo ocurren durante el
curso de un trastorno del espectro autista,
esquizofrenia u otro trastorno psictico,
y no se explican mejor por otro problema
psiquitrico (trastorno del humor, de la
ansiedad o de la personalidad). Tampoco
son causados por otros problemas mdicos
o por alguna sustancia (alcohol, drogas o
frmacos). Este criterio obliga a descartar
otras causas de inatencin (v. apartado si-
guiente).
Subtipos de TDAH
Segn el DSM-IV-TR, hay 3 subtipos en el
TDAH: hiperactivo-impulsivo, inatento y
combinado. El combinado es el ms pare-
cido a la descripcin clsica de nio hi-
peractivo y es el ms frecuente en nios
(70-85%) y en nias (60-70%). Sin embar-
go, el subtipo inatento tambin es bastante
frecuente en nias (30%), aunque bastante
menos frecuente en nios (15-20%). El tipo
hiperactivo/impulsivo puro, sin sntomas
de inatencin, es el menos frecuente de los
tres, y hay expertos que cuestionan su exis-
tencia, ya que en la mayora de los casos los
nios hiperactivos son tambin inatentos.
Al hacer un diagnstico de TDAH (tabla 2),
primero debe hacerse un diagnstico dife-
rencial con causas mdicas (endocrinolgi-
cas, neurolgicas y otras), txicas y psiqui-
tricas de sntomas similares al TDAH (ta-
bla 3). Tambin deben descartarse los snto-
mas de inatencin o hiperactividad secun-
darios a frmacos o a drogas (tablas 3 y 4).
Tabla 3. Diagnstico diferencial del TDAH
Enfermedades mdicas
Malnutricin o mala alimentacin
Problemas de sueo
Apnea obstructiva del sueo
Sndrome de piernas inquietas
Alteraciones de la visin
Alteraciones de la audicin
Enfermedades endocrinolgicas
Diabetes
Hipo o hipertiroidismo
Anemia
Alteraciones electrolticas
Enfermedades neurolgicas
Epilepsia (crisis de ausencia)
Secuelas de traumatismo craneal
Secuelas de dao cerebral perinatal
Trastornos del lenguaje
Trastornos de la memoria
Trastornos del control motor
Movimientos anormales, parlisis cere-
bral
Patologa neuromuscular
Drogas, alcohol, tabaco durante el emba-
razo
Sndromes metablicos
Dcit de G6PD (glucosa-6-fosfato-DH)
Fenilcetonuria
Resistencia a la hormona tiroidea
Trastornos del aprendizaje
Lectura, escritura, matemticas, no verbal
Otros
Sndrome de X frgil
Intoxicacin por plomo
Estreimiento grave
Dolor crnico persistente
Tabla 2. Diagnstico del TDAH. Evaluaciones segn indicacin y necesidad
Imprescindible
Entrevista con los padres
Entrevista y evaluacin del nio
Informacin de los profesores, tutor, etc.
(ambiente escolar)
Uso de criterios DSM-IV o CIE-10
Cuestionarios de TDAH
Evaluacin del cociente intelectual (CI)
Muy recomendable
Pruebas de visin y audicin
Pruebas de atencin
Diferencia entre CI verbal y manipulativo
Recomendable
Evaluacin pedaggica y pruebas de aprendi-
zaje
Analtica general
Necesario si se sospecha otro problema
Electroencefalograma (EEG)
Resonancia magntica cerebral
Anlisis gentico
Innecesario
Lateralidad cruzada
Pruebas de alergia alimentaria
Pruebas de reeducacin auditiva
(Contina)
Introduccin breve 9
Tabla 4. Efectos sobre la atencin y la actividad psicomotriz de diferentes frmacos
Frmaco Sntoma Causa y sntomas asociados
Antihistamnicos
Anticolinrgicos
Anticonvulsivos
Fenobarbital
Fenitona
AINE
Aspirina (crnico)
Broncodilatadores
Teolina
Bloqueantes H
2
Corticosteroides
Diurticos
Descongestionantes nasales
Dextrometorfano
Efedrina
Metoclopramida
Antibiticos gramnegativos
Isoniazida
Sedacin
Mala memoria
Cansancio, inatencin
Deterioro intelectual
Depresin, inatencin
Cansancio, mala concentracin
Confusin, agitacin
Ansiedad, inquietud
Confusin
Agitacin
Cansancio y fatiga
Agitacin, hiperactividad
Agitacin, hiperactividad
Inquietud psicomotriz
Fatiga, mala concentracin
Hiperactividad
Confusin, sueo, alucinaciones
Euforia y confusin
Sedacin
Dcit de folato
Apata, anhedonia
Delirium (uso crnico)
Ansiedad
Depresin
Psicosis, mana, euforia
Potasio bajo
Psicosis
Psicosis
Sntoma extrapiramidal
Malestar
Euforia, alucinaciones
AINE: antiinamatorio no esteroideo.
Medicaciones y sustancias
Antiasmticos
Teolina, salbutamol
Antiepilpticos
Carbamazepina, fenobarbital, etc
Antihistamnicos
Descongestivos nasales
Efedrina, pseudoefedrina
Benzodiazepinas
Drogas de abuso
Alcohol
Marihuana (THC)
Cocana, speed
Inhalantes: pegamentos, disolventes
xtasis, LSD, etc.
Trastornos psiquitricos
Trastornos del humor
Depresin, trastorno bipolar
Trastornos disruptivos
Trastorno negativista desaante
Trastorno de conducta (disocial)
Trastornos de ansiedad
Ansiedad por separacin
Fobia escolar, fobia social
Trastorno de estrs postraumtico
Secuelas de abuso y abandono
Trastornos por abuso de sustancias
Trastornos del espectro autista
Trastornos de tics o de Tourette
(continuacin)
Tabla 5. Comorbilidad del TDAH
Muy frecuentes (ms del 50%)
Trastorno negativista desaante
Trastorno de la conducta (disocial)
Frecuentes (hasta el 50%)
Trastornos de ansiedad: por separacin, por
estrs psicosocial, por estrs postraum-
tico, fobias
Trastornos en el desarrollo de la coordinacin
Trastornos especcos del aprendizaje: lec-
tura (dislexia), escritura (disgrafa), clculo
matemtico (discalculia), del lenguaje con
pocas habilidades narrativas, etc.
Menos frecuentes (del 20%)
Trastornos de tics o de Tourette
Trastornos del humor
Infrecuentes
Trastornos del espectro autista (trastornos
generalizados del desarrollo)
Retraso mental (cociente intelectual menor
de 70)
Comorbilidad:
problemas
frecuentemente
asociados al TDAH
El TDAH no suele aparecer solo, y
es frecuente que en los nios se acom-
pae de otros problemas psiquitri-
cos (comorbilidad). Como es tan fre-
cuente, debe buscarse la comorbilidad
(tabla 5). Cuanto ms tiempo pase el
nio con TDAH no diagnosticado y no
tratado correctamente, ms posibilidad
hay de que aparezcan trastornos co-
mrbidos.
11 Tratamiento multimodal del TDAH
En esta monografa nos centraremos en
el tratamiento del TDAH con estimulantes,
pero primero revisaremos todos los aspec-
tos necesarios en un buen plan de trata-
miento de forma ms general.
El tratamiento del TDAH incluye 3 partes
fundamentales, que es recomendable es-
tn presentes de una forma u otra en todo
plan: a) psicoeducacin y entrenamiento a
los padres en el manejo conductual; b) apo-
yo acadmico en las reas decitarias, y
c) medicacin.
Los estudios disponibles indican que el tra-
tamiento farmacolgico con medicacin es
ms ecaz que la mejor psicoterapia con-
ductual (actuando en el ambiente familiar,
social y escolar), aunque hay algunos nios
que responden al tratamiento conductual.
En nios con TDAH simple (sin comorbi-
lidad), el tratamiento farmacolgico debe
prescribirse desde el principio, ya que es
ms ecaz que la psicoterapia conductual.
En este caso, combinar psicoterapia y medi-
cacin no aporta ventajas sobre la sola ad-
ministracin del frmaco. En pacientes con
TDAH y trastorno oposicional o negativista
desaante (TND), el tratamiento farmaco-
lgico es ms ecaz que la psicoterapia,
pero, es este caso, combinar psicoterapia y
medicacin s aporta ventajas y es la mejor
opcin. En pacientes con TDAH y trastorno
de ansiedad, la psicoterapia conductual en
monoterapia puede ser ecaz, y la medica-
cin se utilizara slo si falla el tratamien-
to conductual. Lo mismo sucede en nios
en edad preescolar, donde debe empezarse
primero con entrenamiento a los padres en
manejo conductual y, si esto falla, aadir la
medicacin. En preescolares se puede usar
la medicacin desde el principio, combinada
con psicoterapia conductual, si el TDAH es
grave. En ningn caso se recomienda la psi-
coterapia psicoanaltica. Hay frmacos esti-
mulantes (metilfenidato, dextroanfetamina)
y no estimulantes (atomoxetina) ecaces
en nios con TDAH. El tratamiento, en todo
caso, debe ser diseado individualmente
para cada nio y cada familia (g. 3).
Segn expertos del Grupo Europeo Interdisci-
plinar para la Calidad en el TDAH (EINAQ), el
objetivo del tratamiento del TDAH debe ser:
a) reducir los sntomas del TDAH; b) reducir
los sntomas comrbidos; c) reducir el riesgo
Tratamiento multimodal
del TDAH
de complicaciones; d) educar al paciente y
a su entorno sobre el trastorno; e) adaptar
el entorno a las necesidades del paciente;
f) mejorar las habilidades de afrontamien-
to de los pacientes, padres y educadores, y
g) cambiar las percepciones desadaptativas.
Los 3 primeros objetivos se consiguen con
la medicacin, para el resto se precisarn
distintas estrategias.
Tratamiento
no farmacolgico
Los enfoques no farmacolgicos que han
demostrado ser de ayuda en el tratamiento
de los nios con TDAH son los siguientes:
Psicoeducacin a los padres y, depen-
diendo de la edad, a los nios (tabla 6).
Entrenamiento de los padres en habilida-
des de modicacin de la conducta (ta-
bla 7).
Intervencin o apoyo en el colegio en las
reas donde el nio est ms necesitado
(tabla 8).
Manejo de contingencias.
Entrenamiento en habilidades sociales.
Slo en los casos en los que hay trastor-
nos comrbidos, sobre todo depresin y
ansiedad, puede ser til la monoterapia
con psicoterapia individual cognitivo-
conductual (sin usar medicacin). En el
caso de nios muy pequeos (menores
de 5 aos), tambin la gua NICE (Na-
tional Institute for Health and Clinical
Excellence) y la Gua Espaola de TDAH
del Sistema Nacional de Salud (SNS)
(2010) recomiendan iniciar el trata-
miento con programas psicoeducativos
y de entrenamiento en manejo conduc-
tual y, en los casos en que esta estra-
tegia no funcione, pasar a tratamiento
farmacolgico.
Es importante facilitar toda la informa-
cin posible a los padres para que puedan
participar como parte activa del equipo
de tratamiento. Los materiales rigurosos
les ayudan adems a ltrar entre la infor-
macin cientca y la desinformacin que
pueden encontrar en algunos sitios en in-
ternet. En la Unidad de Psiquiatra Infantil
y Adolescente de la Clnica Universidad de
Navarra, hemos desarrollado una serie de
materiales diseados especcamente para
padres (Soutullo, 2008; Soutullo y Chicla-
na, 2008). Fruto de esta interaccin con
los padres tambin han surgido materiales
de autoayuda realizados por ellos mismos
(Cobo, 2006).
Figura 3. Tratamiento multimodal del TDAH
Psicoeducacin
Entrenamiento
de los padres: manejo
Padres
Psicoeducacin
Manejo conductual
Apoyo pedaggico
Profesores
Psicoeducacin:
autoinstrucciones
Medicacin
Terapia cognitivo-
conductual
Nios/
adolescentes
Tratamiento
farmacolgico:
principios generales
La medicacin debe ser una parte del plan
de tratamiento inicial en la mayora de los
nios en edad escolar y adolescentes con
TDAH. Esta recomendacin presupone que
el mdico experto en TDAH se haya asegu-
rado del diagnstico, antes de empezar el
tratamiento, mediante una evaluacin ade-
cuada. No debe emplearse una respuesta
positiva a la medicacin como herramien-
ta diagnstica para identicar a nios con
TDAH. Es importante saber que la Academia
Americana de Pediatra (AAP), en sus re-
comendaciones para el tratamiento, cambi
la posicin que mantena desde 1987 (don-
de se deca que la medicacin deba ser el
ltimo recurso) y desde 1996 dice que la
medicacin debe ser parte del plan inicial
de tratamiento en combinacin con inter-
venciones psicosociales.
Tabla 6. Conceptos para la psicoeducacin de padres sobre TDAH
Visitas iniciales
Conceptos principales Conceptos auxiliares
No es culpa suya
Es un problema mdico
Tiene solucin
El tratamiento tiene varias partes: apoyo escolar, psicoeducacin, tratamiento
conductual y medicacin
La medicacin es segura y ecaz: los efectos secundarios ms frecuentes
son apetito bajo e insomnio de conciliacin
Algunos sntomas mejoran antes (hiperactividad, inatencin, impulsividad)
Otros mejoran ms tarde (no tener amigos, sacar malas notas, llevarse mal en casa)
La medicacin debe tomarse todos los das, tanto tiempo como sea necesaria
Hay una parte del cerebro que controla la planicacin y la impulsividad
que no est funcionando
La medicacin activa esa parte del cerebro y mejora el desarrollo cerebral
La rutina y la planicacin reducen errores
Visitas de seguimiento
Conceptos principales Conceptos auxiliares
No es culpa suya
Es un problema mdico
Tiene solucin
Debe tomar la medicacin todos los das, no parar nes de semana ni vacaciones
Si baja de peso o se duerme un poco ms tarde, no hay que parar el tratamiento
Los padres no deben poner normas contradictorias
Si no ha mejorado preguntar cundo, en qu situacin, hora del da, etc.,
posiblemente haya que ajustar la dosis
Si es necesario, hay que aadir terapia conductual
Hay que trabajar conjuntamente con los profesores
Aunque en este libro nos centramos en
el manejo de estimulantes para el trata-
miento de nios con TDAH, es fundamen-
tal saber que hay dos grupos de frmacos
aprobados, seguros y ecaces en nios y
adolescentes: a) estimulantes que actan
principalmente sobre la dopamina (DA) y
la noradrenalina (NA), y b) no estimulan-
tes, con efecto sobre la NA principalmente
y tambin sobre la DA.
Respecto a la eleccin del frmaco concreto,
debe hacerse en funcin de las caracters-
ticas individuales del paciente y la familia:
lo que es aceptable para un paciente no lo
es para otro. Por ejemplo, un ligero temblor
puede ser un problema menor para un pa-
ciente, pero puede ser fundamental para
un adolescente que hace dibujo tcnico
o que toca el piano. Hay padres que pue-
den valorar mucho un empeoramiento de
tics, o un insomnio de conciliacin; otros
valorarn ms poder usar una medicacin
con un efecto muy rpido. Algunos padres
no pueden permitirse un producto con un
precio ms alto, otros no toleran mltiples
dosis al da, o bien presentan sentimientos
negativos hacia los estimulantes o hacia la
Tabla 7. Recomendaciones en los programas de modicacin de conducta
Denir reglas claras
Dividir las tareas en pasos menores
Aumentar la estructura y el orden de la casa
Establecer rutinas estables y predecibles
para estructurar el tiempo
Eliminar ruidos y distracciones
Modicar la conducta del nio
Reforzar los comportamientos apropiados: aten-
cin positiva y sistemas de recompensa
Aumentar la disciplina
Utilizar el tiempo fuera
Aprender a controlar a su hijo en lugares
pblicos
Prevenir las explosiones del nio
Tabla 8. Recomendaciones para profesores de alumnos con TDAH
No criticarle, sino elogiarle (ms que a los dems)
Disminuir las distracciones Aumentar la organizacin Disminuir la hiperactividad
Sentarle en primera la
Pocos adornos en su zona
Sentarle alejado de otros nios
que molesten
Supervisarle con frecuencia
Utilizar una agenda
Emplear el sistema de puntos y/o
contrato
Dividir las tareas en pasos menores
Establecer una rutina predecible
Hacer grupos de trabajo pequeos
Mandarle fuera del aula a hacer
recados
Pedirle que escriba en la pizarra
Dejarle que se levante a la papelera
o al bao
atomoxetina. En algunos pacientes, el TDAH
se maniesta ms en el horario escolar, en
otros el colegio es muy exigente y requieren
un control muy no durante el da, o bien
los nios pueden tener muchos problemas
por las maanas. Puede haber pacientes que
toleren bien tener cierto nivel de sntomas a
una hora del da, pero no a otra, etc. Todos
estos factores deben tenerse en cuenta a la
hora de decidir qu medicacin iniciar. Dada
la complejidad del TDAH, es simplista pen-
sar en una recomendacin general sobre qu
medicacin administrar primero, que sea a
la vez sencilla y til al clnico. Debemos
huir de estas simplicaciones que puedan
ser usadas como justicacin por compaas
aseguradoras o por los sistemas pblicos
de salud para limitar la libre eleccin por
el mdico o por los padres del mejor trata-
miento para su hijo en cada momento.
La recomendacin 7 de los parmetros de
prctica clnica para la evaluacin y el tra-
tamiento de nios y adolescentes con TDAH
(AACAP [Asociacin Americana de Psiquia-
tra Infantil y Adolescente], 2007) dice que
el tratamiento psicofarmacolgico inicial del
TDAH debe hacerse con un frmaco aproba-
do para el TDAH (por la FDA, Food and Drug
Administration). Las medicaciones aproba-
das para el tratamiento del TDAH en Esta-
dos Unidos son: dextroanfetamina (DEX),
metilfenidato (MTF) en sus formas dextro y
dextro + levo, mezcla de sales de anfetamina
y atomoxetina. En Espaa, solamente MTF
y atomoxetina estn disponibles en la ac-
tualidad y son los recomendados por la Gua
Espaola del SNS (2010).
El mdico tratante y la familia se enfrentan
a la eleccin del frmaco para el tratamien-
to inicial (AACAP, 2007). Los parmetros de
la AACAP mencionan que la AAP (2001),
una declaracin de consenso internacional
(Kutcher et al., 2004), y el Proyecto de Me-
dicacin en nios de Texas (Pliszka et al.,
2006a) recomiendan administrar estimu-
lantes primero en el tratamiento del TDAH,
especialmente si no hay comorbilidad aso-
ciada (AACAP, 2007). En la Gua de Prc-
tica Clnica basada en la evidencia para el
tratamiento del TDAH del Childrens Hospi-
tal de Cincinnati (Ohio) (2004) tambin se
citan los estimulantes (MTF o DEX) como la
primera opcin. La Gua de Tratamiento del
TDAH (Nutt et al., 2007) cita los 3 frmacos
disponibles en el Reino Unido (MTF, DEX
y atomoxetina) como de primera eleccin.
Menciona las alertas sobre hepatotoxicidad
e ideas de suicidio que aparecieron con
esta ltima, cuya frecuencia es inferior a
la esperable en la poblacin general. Los
3 frmacos tienen anlisis coste-benecio
favorables, siendo DEX (no disponible en
Espaa) el primero que debera prescri-
birse si slo se tuviera en cuenta el coste
aunque tiene mayor potencial de abuso,
por ello, como revisamos a continuacin, el
coste no debera ser el nico factor a consi-
derar al elegir el tratamiento.
Como puede verse, tanto la gua de la AAP
(2001), como la declaracin de consen-
so internacional (Kutcher et al., 2004) y
la Gua Childrens Hospital de Cincinnati
(2004) son anteriores o inmediatamente
posteriores al lanzamiento de atomoxetina
en el ao 2003, por lo que quizs es difcil
aplicarlas a la situacin actual. Las guas
ms recientes, la de la AACAP (2007), la de
Nutt (2007), las de NICE (2005 y 2008), la
Gua Canadiense (CADDRA) y la Gua Espa-
ola del SNS (2010) recomiendan tener en
cuenta una serie de factores en la decisin
de elegir una u otra medicacin (tabla 9).
Es importante conocer tambin el entor-
no del sistema sanitario del pas donde
se hace la gua, pues algunas se centran
mucho en el anlisis coste-benecio y slo
tienen en cuenta el coste de la medica-
cin (y no otros costes derivados de poca
adherencia al tratamiento, complicaciones,
disponibilidad de profesionales formados
en terapia conductual o de profesores de
apoyo, etc.).
Recientemente, la actualizacin de la Gua
NICE del Reino Unido (2008) especica que
el tratamiento de primera lnea para un nio
con TDAH grave es la medicacin. No hace
falta dar tratamiento conductual primero,
como recomendaba en 2005. La medicacin
debe darse de primera eleccin a los pacien-
tes con TDAH grave que cause un impacto
serio en su vida diaria, o en aquellos con
sntomas moderados que no han respondido
o rechazan el tratamiento conductual. En
otra parte de la gua dice que el tratamiento
de primera lnea para preescolares no debe
ser la medicacin, sino programas de entre-
namiento de padres y psicoeducacin.
La Gua NICE (2008) indica que la decisin
de qu frmaco elegir se basa en: a) tras-
tornos comrbidos (como tics, sndrome de
Tourette, epilepsia); b) efectos adversos;
c) cumplimiento (p. ej., problemas creados
al dar la medicacin al medioda en el co-
legio); d) riesgo potencial de mal uso de la
medicacin (uso recreativo), y e) preferen-
cias del nio/adolescente o de sus padres
respecto al tipo de medicacin. En este
sentido, las recomendaciones de la Gua
Espaola del SNS (2010) son similares.
La Gua NICE (2008) especica un poco
ms las recomendaciones. Dice que el m-
dico debe considerar MTF si no hay nin-
guna comorbilidad (o si la comorbilidad es
con trastorno de conducta). Debe recetar-
se MTF o atomoxetina si hay comorbilidad
con trastorno por tics, sndrome de Touret-
te, trastornos de ansiedad, historia de abu-
so de estimulantes o riesgo de uso para-
lelo de estimulantes; y debe prescribirse
atomoxetina si se ha administrado MTF y
ha sido inecaz. Recomienda emplear MTF
Tabla 9. Consideraciones para la eleccin del tratamiento del TDAH segn la CADDRA
Edad
Duracin del efecto
Rapidez de accin
Subtipo de TDAH
Perl de sntomas
Perl de comorbilidad
Historia de uso previo de medicacin
Actitudes hacia la medicacin
Coste de la medicacin (seguro, visado)
Problemas mdicos
Otras medicaciones
Perl de efectos adversos
Combinacin de estimulantes con otras
medicaciones
Actitud del mdico hacia las medicaciones
CADDRA: Canadian Attention Decit Hyperactivity Disorder Resource Alliance.
de liberacin prolongada por su mayor co-
modidad, mejor cumplimiento teraputico,
menor estigma asociado, menor dicultad
al no tenerlo que dar en el colegio (auto-
rizaciones, almacenamiento, etc.) y perl
farmacocintico.
Aunque la Gua NICE seala las ventajas
de las formulaciones de MTF de liberacin
prolongada, tambin dice que stas no ne-
cesariamente deben sustituir al 100% al
MTF de liberacin inmediata, que tambin
tiene su sitio y utilidad en un ajuste no
de dosis a lo largo del da. Finalmente, la
Gua NICE hace una recomendacin farma-
coeconmica: si hay que elegir entre dos
frmacos adecuados debe recetarse el de
menor coste (teniendo en cuenta el coste
por dosis y el nmero de dosis diarias).
Es importante tener en cuenta todos estos
aspectos y discutirlos con los padres en el
proceso de consentimiento informado, que
tiene 3 factores clave: debe ser dado por
una persona capaz o competente para po-
der darlo (los padres o guardianes legales);
debe ser voluntario, y debe ser informado.
El consentimiento informado no indica que
los padres deban rmar necesariamente
ningn papel, sino que deben tener toda
la informacin necesaria adecuada a su si-
tuacin para poder tomar una decisin li-
bremente y sin coaccin. Deben valorarse
todos estos factores conjuntamente y cada
familia dar ms peso a uno o a otro, segn
las caractersticas individuales del nio, de
la familia, del TDAH y del ambiente escolar
y social donde el nio se desenvuelve.
Los parmetros de la AACAP describen los
estudios comparativos de ecacia entre ato-
moxetina versus MTF (Michelson, 2004) y
anfetamina (Wigal et al., 2004), que han
encontrado tamaos del efecto mayores con
los estimulantes. En un metaanlisis de los es-
tudios de los estimulantes y atomoxetina, el
tamao del efecto de atomoxetina era de 0,62
comparado con 0,91 para estimulantes de libe-
racin inmediata y 0,95 para estimulantes de
liberacin prolongada (Faraone et al., 2003),
aunque estas diferencias no son tan grandes
en estudios largos (12 semanas), de pacientes
recin diagnosticados, sin tratamiento previo,
que combinan atomoxetina+psicoeducacin,
por lo que debe tenerse en cuenta la meto-
dologa de los estudios. Indican que atomoxe-
tina puede ser considerada como medicacin
de primera lnea para el tratamiento del TDAH
en pacientes con un problema activo de abuso
de sustancias, ansiedad o tics comrbidos. La
atomoxetina se preere si el paciente tiene
efectos adversos graves con los estimulantes,
como labilidad del humor o tics (Biederman et
al., 2004). Otro indicador de la ecacia de una
medicacin es el NNT (number needed to treat,
o nmero necesario que hay que tratar), que
es el nmero de pacientes que hay que tra-
tar para que uno responda, por lo que, cuanto
menor sea dicho nmero, mejor (g. 4).
Los parmetros de la AACAP sealan que slo
el mdico tratante y la familia deben de-
cidir qu frmaco debe administrarse, y
que el tratamiento debe ser individualizado
para cada paciente. La AACAP declara explci-
tamente que nada de lo que se dice en estos
parmetros de prctica clnica debe ser uti-
lizado por sistemas de salud/compaas de
seguro mdico como justicacin para exigir
que el paciente no haya respondido a un fr-
maco (o haya tenido efectos adversos) antes
de autorizar la utilizacin de otro frmaco.
Sin embargo, en Espaa, para poder recibir la
cobertura del Sistema Nacional de Salud, las
recetas de atomoxetina requieren un visado
del inspector de Sanidad, para lo que hay que
aportar un informe que justique su uso.
Segn las recomendaciones de la AACAP
(2007), las medicaciones aprobadas para el
tratamiento del TDAH son: DEX, MTF, mez-
cla de sales de anfetamina, y atomoxetina.
La Gua NICE (2008) recomienda tratar ini-
cialmente al nio o adolescente con TDAH
con metilfenidato, atomoxetina o DEX.
Uso de estimulantes
en el tratamiento
de nios
y adolescentes
con TDAH
Metilfenidato
Los estimulantes estn entre los psicofr-
macos ms seguros y ecaces disponibles
y con una larga historia de administracin
en nios. En 1937, Bradley inaugur la
psicofarmacologa peditrica como disci-
plina al publicar su experiencia con ben-
zedrina (mezcla racmica de dextro y levo
sulfato de anfetamina) en el tratamiento
de nios hipercinticos y con problemas
de comportamiento, muchos de ellos con
sntomas que hoy llamaramos probable-
mente TDAH. En 1996 se haban publicado
161 ensayos clnicos aleatorios, 5 en pre-
escolares, 140 en nios en edad escolar,
7 en adolescentes y 9 en adultos, con una
mejora del 65 al 75% de los nios tra-
tados con MTF, DEX o pemolina, frente a
una mejora del 5 al 30% de los tratados
con placebo. Los benecios se encontra-
ron en el comportamiento en casa y en el
colegio, con menos interrupciones y me-
jor rendimiento en sus tareas.
El trmino estimulante o psicoesti-
mulante del SNC se reere a las propie-
dades de estos frmacos de elevar el nivel
de actividad o de alerta del SNC, al ser
similares en estructura a las catecolami-
nas cerebrales (DA, norepinefrina, etc.),
con las que comparte el grupo qumico
fenetilamina, que les da una estructura
tridimensional similar y anidad por el
transportador de DA: DAT. Se denominan
tambin simpaticomimticos o ana-
lpticos, porque imitan el efecto de es-
tos neurotransmisores.
Mecanismo y lugar de accin
Los estimulantes bloquean el transporta-
dor y as, la recaptacin de DA y NA y
tambin aumentan la liberacin de ambas,
DA y NA, en el espacio intersinptico. La
anfetamina revierte la direccin de accin
del transportador presinptico de cate-
Figura 4. Ecacia de la medicacin en
TDAH: NNT (number needed to treat).
6
5
4
3
2
1
0
4,8
3,8
1,9
5,3
2,7
4,2
M
P
H
-
I
R
A
d
d
e
r
a
l
l

X
R
C
o
n
c
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y
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L
M
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d
i
k
i
n
e
t
A
t
o
m
o
x
e
t
i
n
e
Banaschewski et al. Eur Child Adolesc Psychiatry.2006;15(8):476-95.
6
5
4
3
2
1
0
7
No uso Uso anterior Uso actual
Cooper et al., 2011.
T
a
s
a
s

a
j
u
s
t
a
d
a
s

p
o
r

1
0
0
.
0
0
0

p
e
r
s
o
n
a
s
/
a
o
Las barras indican el IC 95%
Figura 5. Mecanismo de accin del metilfenidato
1. Seal
Axn
Sinapsis
Dopamina
Dendrita
Receptor
DA
Entrada
y salida de iones
Proteincinasa
AMPc
Seal
Protena G
Adenilciclasa
3. Activa
el receptor
Anfetaminas
adems activan
la liberacin
Transportador
de DA
4. Recaptacin
Bloqueada
por metilfenidato
Neurona
dopaminrgica
2. Liberacin
de DA
a la sinapsis
colaminas, que normalmente retira la DA
desde la sinapsis al interior de la neurona,
y produce una salida de DA (y NA) a la
sinapsis. La anfetamina inhibe la recap-
tacin, estimula la liberacin e impide el
almacenamiento en las vesculas de DA y
NA (g. 5). El MTF solamente inhibe la
recaptacin de DA y NA, y tiene un menor
potencial de abuso que la anfetamina de
uso recreacional al tener un aclaramiento
mucho ms lento de la sinapsis (la velo-
cidad de accin es ms lenta). Los esti-
mulantes elevan la DA en el estriado, que
media efectos motores, elevan la DA en
el nucleus accumbens, que media los po-
sibles efectos de recompensa, y elevan la
DA en el crtex prefrontal, que media los
efectos teraputicos beneciosos sobre
atencin y memoria en el TDAH.
Farmacocintica: absorcin, vida media,
metabolismo y eliminacin
Los estimulantes se administran por va
oral y, al ser lipoflicos, en poco tiempo se
absorben por va gastrointestinal y cruzan
rpidamente la barrera hematoenceflica.
El MTF de accin corta tiene una vida me-
dia (t1/2) ms corta que la DEX y alcan-
za su pico plasmtico en 1-2 horas, con
una t1/2 de eliminacin de 3 a 6 horas.
Su efecto teraputico se empieza a notar
entre 30 y 60 minutos despus de su admi-
nistracin, con un pico de efecto terapu-
tico que se alcanza en 1-2 horas. El efecto
se disipa entre 2 y 6 horas despus, por lo
que produce un efecto de mejora que dura
entre 4 y 6 horas en la mayor parte de los
pacientes.
El MTF se metaboliza por desestericacin
en el hgado al metabolito inactivo cido
ritalnico y se elimina totalmente en 12-
24 horas; el 90% se excreta en la orina.
El metabolismo del MTF no se ve afectado
signicativamente por frmacos inhibido-
res del citocromo P450, como los antide-
presivos ISRS (inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina).
Formas de presentacin
El 60-75% de los casos de TDAH responden
favorablemente al tratamiento con MTF.
Adems de mejorar los sntomas centrales
hiperactividad, inatencin, impulsividad,
los estudios demuestran que los estimulan-
tes tambin mejoran la funcin social y cog-
nitiva y la agresividad. El tamao del efecto
de MTF de liberacin inmediata es 0,91, y el
de liberacin prolongada, de 0,95 (Faraone
et al., 2003).
El MTF (en sus tres formas, de accin corta,
intermedia y prolongada) es el nico esti-
mulante indicado para el tratamiento del
TDAH disponible en Espaa. Se presenta en
comprimidos de 5, 10 y 20 mg (Rubifn),
en cpsulas de liberacin modicada (pe-
llets), accin intermedia (Medikinet) de
10, 20, 30 y 40 mg y en la forma de libera-
cin prolongada, accin larga, MTF-OROS
(Concerta) de 18, 27, 36 y 54 mg.
Metilfenidato de liberacin inmedia-
ta, accin corta (4 horas) (Rubifn).
Tiene la ventaja de que se puede ajustar
la dosis muy namente al poder partir
los comprimidos y dosicar varias veces
al da. Adems, los comprimidos se pue-
den machacar para aquellos nios que
no sepan tragar cpsulas. Sin embargo,
el efecto de 4 horas de duracin es una
limitacin, pues precisa mltiples dosis
a lo largo de da (al menos 2 y casi
siempre 3); a veces se nota la disminu-
cin del efecto teraputico unas 5 horas
despus de la ltima dosis (efecto rebote)
y la adherencia al tratamiento puede ser
peor. Otra ventaja es el precio por com-
primidos, al ser el ms bajo de los 3 tipos.
Tambin se podra usar como coadyuvan-
te para suplementar los otros MTF, al nal
del da si hay efecto rebote, al inicio del
da, si necesita un efecto ms rpido (en
momentos de ms exigencia acadmica) o
si se ha olvidado tomar la cpsula por la
maana y no queremos dejarle todo el da
sin tratamiento, aunque no se recomien-
da la utilizacin de MTF a demanda
para potenciar la atencin en momentos
puntuales del da (tablas 10 y 11).
Metilfenidato en cpsulas de libera-
cin modicada, accin intermedia
(8 horas) (Medikinet). Estn disponi-
bles en Espaa desde 2007, rellenas con
2 tipos de pellets o grnulos, el 50% de
liberacin inmediata y el 50% de libera-
cin prolongada, con un efecto interme-
dio de unas 8 horas. Est disponible en
cpsulas de 10, 20, 30 y 40 mg. Tiene
una equivalencia de 1:1 con el MTF de
liberacin inmediata o accin corta, pero
la cpsula se administra slo 1 vez al da;
es decir, 10 mg de Medikinet equivalen
a 5 mg 2 veces al da de Rubifn, aun-
que podra necesitar una toma de MTF de
accin corta adicional para cubrir todo el
Tabla 10. Orientacin sobre dosicacin
ascendente de metilfenidato
de liberacin inmediata
(en mg, para un nio de 25-35 kg de peso)
Maana
a
Hora
de comer
a
Tarde
a
16:00 a
17:00 h
b
Semana 1
b
Semana 2
b
Semana 3
b
Semana 4
Semana 5
5
10
10
10
10
5
5
5
10
10
0
0
5
5
10
a
El MTF de liberacin inmediata debe darse al menos 2 veces
al da, aunque suele funcionar mejor si se administra 3 veces.
Tambin puede administrase por la maana y a la hora de comer,
pero puede dejar de hacer efecto al nal de la tarde y producir
un efecto rebote. En ese caso sera necesaria una dosis al vol-
ver del colegio (a las 4 o a las 5 de la tarde).
b
Los pasos iniciales
de la dosicacin a veces se hacen ms rpido (se sube la dosis
cada 4 o 5 das en vez de cada 7) cuando los sntomas son muy
intensos y se quiere alcanzar rpidamente una dosis ecaz.
Tabla 11. Orientacin sobre dosicacin
ascendente de metilfenidato-OROS
(en mg, para un nio de 25-35 kg de peso)
Maana
a
Semana 1
a
Semana 2
a
Semana 3
18
36
b
54
c
a
Los pasos iniciales de dosicacin a veces se hacen ms rpi-
dos (se sube la dosis cada 4 o 5 das en vez de cada 7, cuando
los sntomas son muy intensos y se quiere llegar antes a una
dosis ecaz).
b
Tambin podra hacerse una titulacin ms len-
ta usando cpsulas de 27 mg.
c
Si no hay respuesta con 36 mg/
da (por la maana) y no hay efectos adversos importantes, se
puede subir a 54 mg/da.
da. Tienen la ventaja de que se pueden
abrir y el contenido puede espolvorearse
en un poco de yogur u otra comida se-
mislida en nios que no pueden tragar
las cpsulas. Sin embargo, Medikinet
no debera tomarse en ayunas, porque
podra desactivarse el sistema de libera-
cin prolongada. Al tener una vida me-
dia ms corta, podra ser una alternativa
en nios con insomnio de conciliacin,
posiblemente, aunque sin signicacin
clnica, asociado a la utilizacin de MTF-
OROS.
Metilfenidato de liberacin prolonga-
da, accin larga (12 horas): metilfe-
nidato-OROS (Concerta). Est dispo-
nible en Espaa desde 2004, y se admi-
nistra una vez al da. Es un comprimido
recubierto de MTF de liberacin inmediata
y relleno de MTF que se libera lentamen-
te a lo largo del da, por lo que tiene la
ventaja de que slo se toma por la maa-
na y su efecto se mantiene durante unas
12 horas. Es un frmaco especialmente
diseado para evitar taquilaxia. Tras la
administracin oral de MTF-OROS, se di-
suelve la sobrecubierta del frmaco (22%
MTF), obtenindose una concentracin
inicial mxima en aproximadamente 1 a
2 horas. El MTF contenido en las dos ca-
pas internas del frmaco se libera gra-
dualmente durante las siguientes horas
(78% MTF). MTF-OROS suministrado una
vez al da reduce al mnimo las uctua-
ciones entre las concentraciones mxi-
mas y mnimas asociadas a la administra-
cin del MTF de liberacin inmediata tres
veces al da. Su grado de absorcin es,
en general, similar al de las preparaciones
convencionales de liberacin inmediata.
El comprimido debe tragarse entero, nun-
ca debe partirse ni intentar disolverlo en
agua, porque esto inutilizara el sistema
de liberacin osmtica, pero no existe
riesgo de abuso porque el MTF est embe-
bido en un gel, lo que evita la posibilidad
de liberar toda la dosis de golpe. Se pre-
senta en comprimidos de 18, 27, 36 y 54
mg. Se recomienda iniciar el tratamiento
con 18 mg/da e ir subiendo la dosis con
ajustes semanales segn respuesta, to-
lerabilidad y peso del paciente. La dosis
mxima, segn la cha tcnica, es de 54
mg/da (AEMPS, Agencia Espaola de Me-
dicamentos y Productos Sanitarios), y de
72 mg/da segn la FDA, aunque en ado-
lescentes de ms de 50 kg de peso es fre-
cuente administrar dosis superiores, que
se suelen tolerar bien. La dosis de 18 mg
de Concerta equivale a unos 15 mg de
MTF de accin corta (5 mg 3 veces al da),
la dosis de 36 mg equivale aproximada-
mente a 30 mg al da (10 mg 3 veces al
da), y si damos 54 mg equivale a 45 mg/
da o 15 mg 3 veces al da. Su ecacia
es equivalente al MTF, pero mantiene un
perl ms estable durante el da. Como
no es necesario administrarlo en el cole-
gio, los padres lo preeren frente al MTF,
que se toma 2 o 3 veces al da. Adems
de un manejo ms sencillo y mejor cum-
plimiento teraputico, evita la estigma-
tizacin del nio por otros compaeros
al poder tomarlo en privado. MTF-OROS
evita el efecto rebote y puede producir
menos sensacin de tristeza, al no tener
un pico plasmtico tan elevado.
Otras formas de metilfenidato
no disponibles en Espaa
D-MTF (Focalin). Es la forma dextro-
MTF, en la que se ha eliminado la forma
inactiva levo, con una duracin de ac-
cin ms prolongada y ecaz a dosis de,
aproximadamente, la mitad de la dosis
ecaz de MTF.
Parches transdrmicos de metilfenidato
(Daytrana). Est disponible en Estados
Unidos desde nales de 2006. Es un par-
che cutneo para absorcin transdrmica
del medicamento. El MTF se absorbe a tra-
vs de la piel a lo largo del da, y el parche
se retira tras 9 a 12 horas de aplicacin.
Si se olvida cambiarlo por uno nuevo,
no sigue liberando medicacin despus de
12 horas. El efecto es similar al MTF de li-
beracin prolongada, pero no es necesario
tragar una cpsula. El parche facilita la
adhesin al tratamiento y tambin es til
en nios y adolescentes que no pueden o
no quieren tragar comprimidos. Adems,
puede ser prctico en pacientes (como
los estudiantes universitarios) que tienen
horarios de estudio variables, porque pue-
den ponerse el parche por la tarde y qui-
trselo unas 2 horas antes de acostarse.
Los efectos secundarios (disminucin del
apetito y del sueo) son similares a los
de otras formas de MTF. Puede producir
reaccin cutnea en el sitio de aplicacin
y, en algunos casos, despegarse, aunque
resiste el agua y el sudor para aplicarlo
en nios que hacen deporte. Debe rotar-
se el lugar de aplicacin para evitar o re-
ducir reacciones locales en la piel. El MTF
no puede extraerse del parche, por lo que
no es susceptible de abuso ni de empleo
recreacional.
Otros estimulantes
no disponibles en Espaa
(tabla 12)
Dextroanfetamina (Dexedrine). Es un es-
timulante de t1/2 ms larga que el MTF, y
est disponible en Estados Unidos en ta-
bletas de 5 mg y en cpsulas de liberacin
Tabla 12. Estimulantes indicados en el tratamiento del TDAH
Formulaciones
de metilfenidato

Dextroanfetamina
y derivados
Metilfenidato de accin corta (Rubifn y Medicebrn)
a
. Duracin del efecto:
4 horas
Metilfenidato cpsulas de liberacin modicada de accin intermedia (Medikinet)
a
.
Duracin del efecto: 8 horas
Metilfenidato-OROS de liberacin prolongada, accin larga por sistema osmtico
OROS (Concerta)
a
. Duracin del efecto: 10-12 horas
Dextro-metilfenidato
Parches transdrmicos
Dextroanfetamina
Mezcla de sales de anfetaminas de liberacin prolongada
Lisdexanfetamina
a
Disponible en Espaa.
prolongada de 5 y 10 mg. Se usa indistin-
tamente como primera eleccin, o en los
pacientes que no responden a MTF.
Lisdexanfetamina (Vyvance). Se trata
de una forma de DEX conjugada con el
aminocido lisina. Es un profrmaco de
DEX, por lo que, tras ser ingerido, las en-
zimas digestivas y de la pared del intes-
tino permiten separar la medicacin de
la lisina que la inactiva en el exterior. Se
ha aprobado recientemente en Estados
Unidos y los estudios para su aprobacin
en la Unin Europea ya estn en marcha.
Lisdeanfetamina, al no ser activa fuera
del cuerpo, tiene menor riesgo de abu-
so que la DEX o la mezcla de sales de
anfetamina actualmente disponibles en
Estados Unidos y otros pases.
Mezcla de sales de anfetamina (Adderall).
Es una mezcla de sales de anfetamina (sul-
fato y sacarato de DEX, y sulfato y aspar-
tato de anfetamina), disponible en Esta-
dos Unidos en comprimidos de 5, 10, 20 y
30 mg y en cpsulas de liberacin prolon-
gada de 5, 10, 15, 20, 25 y 30 mg. Tam-
bin se emplea como frmaco de primera
eleccin, o en pacientes que no responden
a MTF o DEX. Por ser una mezcla de prin-
cipios activos, no estar disponible en Eu-
ropa, pues la EMEA (Agencia Europea del
Medicamento) exige ensayos clnicos doble
ciego con cada una de las 4 sales y con
todas unidas para su aprobacin.
Pemolina magnsica (Cylert). Por sus
problemas de hepatotoxicidad ha sido
retirada en Estados Unidos y ya prcti-
camente no se utiliza. Provoc hepato-
toxicidad grave: 13 nios sufrieron fallo
heptico total y 11 murieron o preci-
saron trasplantes en las 4 semanas si-
guientes al fallo heptico (aumento de 4 a
17 veces sobre lo esperado en la pobla-
cin normal).
Efectos adversos y toxicologa
de los estimulantes
Un principio bsico de la psicofarmacologa
peditrica es el correcto manejo de los efec-
tos adversos. Los psicoestimulantes estn
asociados con varios efectos secundarios me-
nores en el 10-15% de los nios tratados. Los
efectos adversos ms frecuentes del MTF son
el retraso del inicio del sueo o insomnio de
conciliacin, la disminucin del apetito, ce-
faleas y nerviosismo. Estos efectos suelen ser
leves y, si causan problemas, generalmente
responden a ajustes en la dosis o en el hora-
rio de toma de la medicacin.
Para resolver la disminucin del apetito,
y si sta produce descenso del peso, es re-
comendable reforzar la merienda y la cena,
porque la inapetencia es ms intensa al
medioda. Se puede reforzar la dieta con
suplementos energticos (batidos o barri-
tas), pero no es necesario aadir suple-
mentos vitamnicos, ya que en la Europa
occidental es muy infrecuente la hipovi-
taminosis. Los suplementos de vitaminas
suelen tener solamente un efecto placebo
para tranquilizar a los padres, o pueden ser
tiles si la dieta es realmente muy restric-
tiva. No se recomiendan las medicaciones
para estimular el apetito, con efecto an-
tihistamnico, o derivados de neurolpticos
que pueden causar somnolencia, empeora-
miento de la atencin, rigidez muscular,
temblor y otros sntomas extrapiramidales.
A pesar de la preocupacin sobre la posible
asociacin de los estimulantes con dcit
en el crecimiento secundario a la disminu-
cin del apetito, no se han identicado al-
teraciones neurohormonales que produzcan
alteraciones en el crecimiento. Sin embargo,
el TDAH puede asociarse con retrasos cons-
titucionales del crecimiento, independien-
tes del tratamiento con estimulantes, que
se normalizan al nal de la adolescencia. En
algunos casos puede haber un ligero retra-
so, al inicio del tratamiento, en la adquisi-
cin de la talla, pero la talla nal media,
aunque se alcance un poco ms tarde, es
igual a la de controles sanos o a la de ni-
os que no toman MTF. Un estudio reciente
no encontr asociacin entre un dcit en
crecimiento en talla y peso y el tratamiento
con MTF durante 10 aos. No obstante, se
debe controlar el peso, la talla y la veloci-
dad de crecimiento en todos los nios que
reciban estimulantes, y considerar derivar-
los al pediatra para una evaluacin exhaus-
tiva (determinaciones hormonales de GH
[hormona del crecimiento], y radiografa
del carpo para edad sea) en los casos en
los que se sospeche de una reduccin de la
velocidad de crecimiento.
El efecto rebote de los estimulantes se pro-
duce con los frmacos de vida media corta.
Consiste en el empeoramiento brusco de los
sntomas 3-5 horas despus de haber reci-
bido la ltima dosis de MTF de accin corta.
Se puede tratar distribuyendo las dosis a
lo largo del da para evitar picos y valles
plasmticos o aadiendo una dosis baja
despus de volver del colegio (4 5 de la
tarde). Tambin se puede emplear MTF en
sus formas de liberacin prolongada. Tam-
bin puede reducirse el efecto rebote, es-
pecialmente en pacientes con agresividad,
utilizando clonidina, un agonista alfa-adre-
nrgico aunque se describieron en la lite-
ratura 4 casos de muerte sbita con clonidi-
na combinada con MTF. Posteriormente se
comprob que la combinacin no produce
alteraciones en el ECG y se contina usan-
do, excepto si existe historia de muerte
sbita, sncopes o arritmias en familiares
de primer grado. Se recomienda empezar
por 0,05 mg al acostarse, y se aumentar la
dosis gradualmente en incrementos de 0,05
mg, sin sobrepasar los 0,3 mg/da.
En los casos en los que exista insomnio
de conciliacin, puede reducirse la dosis
de MTF, adems de reforzar las medidas
de higiene del sueo o usar medicaciones
como melatonina (1-5 mg/da), un antihis-
tamnico (difenhidramina o hidroxicina),
benzodiazepinas o un inductor del sueo
(zolpidem o zopiclona) en adolescentes.
En nios pequeos, los inductores deben
administrarse con precaucin, pues se han
descrito casos de alucinaciones transitorias.
No deben emplearse antipsicticos para in-
ducir el sueo en nios con TDAH, a no ser
que lo necesiten por otra causa (agresivi-
dad, irritabilidad o negativismo extremo).
Es importante subrayar que las dicultades
o trastornos del sueo son frecuentes en
nios con TDAH, antes de iniciar el trata-
miento, por lo que debe preguntarse por
problemas del sueo (parasomnias, piernas
inquietas, apnea obstructiva, etc.) en ni-
os con TDAH en la evaluacin basal. Estu-
dios recientes sugieren que el MTF podra
no afectar al sueo, o incluso mejorar su
arquitectura en pacientes (nios y adultos)
que tenan alteraciones previas. Estos estu-
dios estn pendientes de replicar.
Respecto a los tics, se ha comprobado que
su presencia es ms frecuente en nios con
TDAH que en controles sanos, independien-
temente de que estn tratados o no. Estu-
dios recientes, incluyendo la Cochrane Re-
view, indican que MTF est indicado en el
tratamiento de TDAH con tics comrbidos,
por lo que esta comborbilidad no supone
una contraindicacin para el uso de MTF.
En aquellos pacientes que desarrollan tics
con MTF, o cuyos tics o sntomas de Tourette
previos empeoran con MTF, la atomoxetina
puede ser beneciosa. Para el tratamiento
de los tics tambin pueden emplearse clo-
nidina, guanfacina o un antipsictico con
bloqueo de DA como risperidona.
Seguridad cardiaca
En el ao 2005 surgi una alarma sobre la
posible induccin de arritmias cardiacas por
los estimulantes (anfetaminas y MTF) en ni-
os con TDAH. Ms recientemente, ha suce-
dido algo similar con un no estimulante, la
atomoxetina, en relacin con la posibilidad
de afectacin de la frecuencia cardiaca (ta-
quicardia) y elevacin de la presin arterial.
En el ao 2005, el sistema Canadiense de
Salud (Health Canada) retir de las farma-
cias el Adderall (mezcla de sales de anfeta-
minas no disponible en Europa) por posible
implicacin en varios casos de muerte sbi-
ta en nios. Tras una investigacin minu-
ciosa, se comprob que los casos de muerte
sbita no estaban relacionados con la ad-
ministracin de Adderall y el producto fue
aprobado otra vez en Canad. La retirada de
la medicacin fue prematura, no se bas en
la evidencia y cre una alarma injusticada
en los padres y mdicos. La FDA slo reco-
mend no administrar Adderall a nios con
cardiopatas conocidas. En el periodo 1999-
2003, 12 nios que haban tomando Adde-
rall sufrieron muerte sbita en Estados
Unidos y Canad. En ese periodo de tiempo,
se prescribieron 37 millones de recetas para
1 milln de nios y adolescentes. De las 12
muertes sbitas en nios de 7 a 16 aos que
haban tomado Adderall, desde 1 da hasta
8 aos, 5 de ellos tenan cardiopatas cono-
cidas. En otros nios hubo otras circunstan-
cias que hacen difcil atribuir la muerte a la
medicacin. Uno de ellos estaba haciendo
ejercicio intenso en un campamento de ve-
rano estricto con disciplina militar, a 43 C
de temperatura y sufri un colapso. Otros 2
tenan niveles muy altos de la medicacin,
indicando posible sobredosis. La conclusin
fue que Adderall no produce un aumen-
to del riesgo de muerte sbita en nios
y que las tasas de muerte sbita en nios
tomando Adderall son iguales a las de la
poblacin general de nios que no toman
esta medicacin.
En febrero de 2006, la FDA revis los 19 ca-
sos de muerte sbita en nios y 6 en adul-
tos declarados en la vigilancia posmarke-
ting en los 14 aos anteriores. La tasa de
muerte sbita en nios tratados con esti-
mulantes fue menor de 1 caso/milln, es
decir, por debajo de la tasa de muerte s-
bita en nios en la poblacin general (de
1 en 200.000-400.000). A pesar de que el
MTF no aumentaba la tasa de muerte s-
bita comparado con la poblacin general,
esta alarma produjo una desinformacin
que preocup a muchos padres. Tras varias
reuniones, el comit de la FDA recomend
que hubiera ms estudios sobre seguridad
en frmacos prescritos a nios. Greenhill,
experto en TDAH y representante de la
AACAP en este comit declar: Las me-
dicaciones estimulantes ofrecen muchos
benecios a una amplia gama de nios y
han probado su seguridad durante ms
de medio siglo. La AACAP emiti un co-
municado donde sealaba que el TDAH es
uno de los trastornos psiquitricos ms fre-
cuentes en nios y adolescentes. El Centro
de Control de Enfermedades (CDC) estima
que, aproximadamente, 3,5 millones de ni-
os y adolescentes toman estos frmacos
en Estados Unidos. Aunque la medicacin
no es la nica opcin de tratamiento, pue-
de ser una parte importante de un plan de
tratamiento del nio con TDAH. Los ensa-
yos clnicos a gran escala, a largo plazo y
aleatorizados (doble ciego controlados con
placebo) muestran la ecacia a largo plazo
de la medicacin y el importante papel de
las intervenciones psicosociales. La investi-
gacin demuestra que la medicacin puede
ser extremadamente ecaz, que puede in-
cluso salvar vidas de muchos nios y ado-
lescentes con TDAH, y que es ms ecaz
cuando se utiliza como parte de un plan
teraputico ms amplio. La medicacin
permite a los nios aprovechar sus clases
y disminuye el rechazo de sus compaeros.
Los estimulantes son uno de los grupos far-
macolgicos ms extensamente estudiados
en nios y adolescentes con problemas de
comportamiento. Ha habido ms de 200
estudios en los ltimos 50 aos. Estos fr-
macos han producido respuestas slidas en
ms del 66% de los nios, reduciendo la in-
tensidad de los sntomas de TDAH. La AA-
CAP y la Asociacin Americana de Psiquia-
tra reconocen la importancia de identicar
efectos adversos raros e inesperados y de
determinar su prevalencia. Slo entonces
los padres y el mdico pueden tomar una
decisin informada sobre la ratio riesgo/
benecio que implica el inicio de una me-
dicacin. Adems de los riesgos siolgicos
de las medicaciones, la alternativa de no
tratar el TDAH puede desembocar en posi-
ble fracaso escolar, abuso de sustancias y
aumento del riesgo de problemas con la ley
y entrada en el sistema juvenil de justicia.
(El texto completo de esta declaracin y de
la intervencin del Dr. Greenhill en el comi-
t est disponible en www.aacap.org.)
En Espaa, la Asociacin Espaola de Psi-
quiatra del Nio y del Adolescente (AEPNYA,
antes AEPIJ, [ver: http://www.aepnya.org]),
que representa a los mdicos especialistas
en este campo, estudi el tema y emiti un
comunicado para informar a los profesio-
nales sanitarios y a los padres. La AEPNYA
aclar, entre otras cosas, que para el MTF,
nico estimulante disponible en Espaa, la
FDA publica una frecuencia, en Estados Uni-
dos, de: 0,22 muertes por milln de pres-
cripciones entre 0 y 18 aos (10 casos entre
1999 y 2003); 0,16 casos de muerte sbita
por milln de prescripciones (7 casos entre
1999 y 2003), y 0,18 casos de efectos car-
diovasculares y cerebrovasculares no mor-
tales por milln de prescripciones (8 casos
entre 1999 y 2003). La frecuencia de muer-
te sbita en nios en la poblacin general
es de 0,8 a 6,2 casos por 100.000 habitan-
tes y ao, lo que supone unos 500 casos
al ao en aquel pas (es decir, unos 2.500
casos entre 1999 y 2003). En relacin con
los casos de muerte sbita en nios y ado-
lescentes, los estudios cientcos indican
que la mayor parte ocurre sin la existencia
de datos clnicos previos de sospecha, y que
el examen clnico ms exhaustivo puede no
detectar previamente algunas de las pato-
logas responsables de estas muertes. As,
no es posible, en la mayora de los casos,
detectar previamente la posibilidad de que
ocurra. Hasta el momento actual, el bene-
cio del tratamiento con psicoestimulantes
en los nios y adolescentes es muy superior
al riesgo de no aplicarlo. Ni los estudios
publicados hasta la fecha, ni la prctica
clnica, ni los datos epidemiolgicos re-
cogidos han indicado ni indican riesgo
alguno superior al de la poblacin gene-
ral en cuanto a la administracin de los
frmacos mencionados en relacin con
problemas cardiovasculares, incluido el
riesgo de muerte sbita. Es recomendable
que, ante unos padres que pregunten sobre
este tema, se les entregue este comunicado
para que tengan toda la informacin (ver:
http://www.aepij.com/aepnya).
Por ahora no es necesario realizar un segui-
miento rutinario (p. ej., ECG) en nios que
toman MTF, aunque se recomienda utilizar
esta medicacin con precaucin en los ni-
os con cardiopatas o arritmias conocidas.
Es importante preguntar, antes de empezar
el tratamiento, sobre sntomas como snco-
pes, mareos, palpitaciones, taquicardia, do-
lor en el pecho o dicultad para respirar, en
reposo o cuando el nio hace ejercicio. Si
estos sntomas aparecen despus de iniciar
el tratamiento en reposo o cuando el nio
hace ejercicio, debe ser examinado por su
pediatra para un estudio cardiovascular ms
adecuado. La presencia de un ECG normal
en estos casos no descarta el problema, y
posiblemente deber ser visitados por un
cardilogo peditrico para realizar una eco-
grafa cardiaca (ecocardiograma) y una eco-
cardiografa de estrs (en ejercicio).
El ejercicio intenso aumenta el riesgo de
problemas cardiacos, por lo que los nios
que hagan deporte, especialmente si es de
competicin, deben ser vigilados ms cuida-
dosamente, tomen o no tomen medicacin.
Las tasas de muerte sbita por 100.000 en
la poblacin general varan segn los estu-
dios entre 0,25, 0,5 y 0,6 y alcanzan hasta
el 6 por 100.000, y las tasas con estimu-
lantes (0,2 por 100.000), con anfetaminas
(0,3 por 100.000) y con atomoxetina (0,5
por 100.000) son iguales o menores, lue-
go los casos que se han presentado estn
dentro de lo esperable y no suponen un
riesgo comparado con nios que no siguen
el tratamiento (g. 5). En adultos se repite
una situacin similar: la tasa de muerte s-
bita en la poblacin general aumenta con
la edad, pero la tasa en pacientes tratados
por TDAH es mucho menor que en la po-
blacin general (g. 6). El tratamiento con
MTF supone un riesgo para la vida del nio
casi 30 veces menor que el de montarse en
un coche, y un poco menor que el riesgo de
morir en accidente de avin (g. 7).
En cuanto a la atomoxetina, una nota infor-
mativa de la agencia ha conrmado la nece-
sidad de realizar un control de seguimiento
en los pacientes que hayan iniciado trata-
miento con atomoxetina, as como la impor-
tancia de emplear el frmaco con precaucin
en pacientes con antecedentes de enferme-
dades cardiovasculares, porque puede elevar
la tensin arterial y el pulso.
En noviembre de 2011, se ha publicado un
artculo sobre la seguridad cardiovascular
de las medicaciones de TDAH. Los autores
incluyeron a 1.200.438 nios y adultos j-
venes de edades entre 2 y 24 y a 2.579.104
personas-ao de seguimiento, incluyendo
a 373.667 personas-ao de uso actual de
frmacos para el TDAH. Identicaron even-
tos cardiovasculares serios (muerte sbita
cardiaca, infarto agudo de miocardio y ac-
cidence cerebrovascular) en estos pacien-
tes, y estimaron el riesgo relativo en los
pacientes tratados con frmacos para el
TDAH, controles que no haban tomado
nunca estos frmacos, y pacientes que ha-
Figura 6. Tasas de muerte sbita
(por 100.000 adultos/ao)
a
Tabaco
en embarazo
Alcohol
en embarazo
Peso bajo
al nacer
Gran
adversidad
psicosocial
TDAH
en padres
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Odds ratio
Factor de riesgo
8,2
3,2
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Mujeres Hombres
4
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Adultos en la poblacin general en Estados Unidos (25-44 aos) y en
adultos tratados con metilfenidato, anfetamina y dextroanfetamina y
atomoxetina para TDAH.
(por 100.000 nios/ao)
a
Tabaco
en embarazo
Alcohol
en embarazo
Peso bajo
al nacer
Gran
adversidad
psicosocial
TDAH
en padres
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Odds ratio
Factor de riesgo
8,2
3,2
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Nios de la poblacin general en Estados Unidos y Finlandia y en nios
tratados con metilfenidato, anfetamina y dextroanfetamina y atomoxeti-
na para TDAH. Se observa que el riesgo con medicacin es igual o menor
al de la poblacin general.
(por 100.000 nios/ao)
a
Tabaco
en embarazo
Alcohol
en embarazo
Peso bajo
al nacer
Gran
adversidad
psicosocial
TDAH
en padres
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Odds ratio
Factor de riesgo
8,2
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Mujeres Hombres
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a
En nios tratados con metilfenidato, en nios en la poblacin general,
y tasas de muerte por otras causas: accidente de coche, de avin y ser
alcanzado por un rayo.
ban sido tratados anteriormente con fr-
macos para el TDAH, con ratios de riesgo
de modelos de regresin de Cox. El riesgo
de eventos cardiovasculares serios no es-
taba aumentado ni en los pacientes que
los usaban en la actualidad ni en los que
haban usado previamente frmacos para
el TDAH, comparado con controles no ex-
puestos a estas medicaciones (g. 8).
Interacciones
Los estimulantes reducen el metabolismo
de los antidepresivos tricclicos o tetra-
cclicos, warfarina, primidona, fenobar-
bital, fenitona o fenilbutazona, por lo
que, si se administran conjuntamente,
se elevan los valores plasmticos de los
frmacos mencionados. Los simpaticomi-
mticos disminuyen el efecto de muchos
antihipertensivos, especialmente guane-
tidina. El MTF y el resto de los estimu-
lantes deben ser empleados con mucha
precaucin en personas que han recibido
tratamiento con inhibidores de la mono-
aminooxidasa (IMAO), pero nunca deben
administrarse simultneamente, ni en pa-
cientes que hayan tomado IMAO en las l-
timas 2 semanas. Otra posible interaccin
de los estimulantes se da con otros frma-
cos con efecto estimulante administrados
con otro n, como el descongestionante
fenilpropanolamina y otras medicaciones
simpaticomimticas empleadas sin receta
para el control de sntomas de la gripe y
resfriados (efedrina/pseudoefedrina).
Recomendaciones
sobre el uso
de metilfenidato en TDAH
Los estimulantes son muy seguros y eca-
ces en el tratamiento de nios y adolescen-
tes con TDAH. La medicacin debe tomarse
todos los das de la semana, sin suspender-
se los nes de semana ni en vacaciones. Al
Figura 8. Tasas de eventos cardiovasculares
serios (muerte sbita cardiaca, infarto agudo
de miocardio y accidente cerebrovascular)
segn uso de frmacos para TDAH.
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No uso Uso anterior Uso actual
Cooper et al., 2011.
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Las barras indican el IC 95%
prescribirlos a largo plazo, se han detec-
tado reducciones estadsticamente signi-
cativas (pero clnicamente pequeas) del
peso, sin un impacto sobre el crecimiento
en altura a largo plazo. Estos efectos sobre
peso y talla parecen ser dosis-dependien-
tes, ms intensos en nios pequeos y al
principio del tratamiento, y suelen revertir
con el tiempo, sin tener un impacto en la
talla nal de adulto. No es necesario rea-
lizar rutinariamente analtica (hemograma,
ionograma, perl heptico o tiroideo), ECG,
ni ecocardiografa, excepto si hay sntomas
que lo sugieran. Se recomienda tomar el
peso, talla, tensin arterial y pulso basales,
y monitorizarlos. Para evitar la estigmati-
zacin en el colegio y mejorar la adhesin
al tratamiento se pueden utilizar presenta-
ciones que se dan una vez al da. Tambin
puede ser bueno, segn los casos, informar
al colegio, al igual que se hace con otros
nios con asma, diabetes y otros problemas
mdicos que necesitan medicacin, dietas o
requisitos especiales. Tras un periodo largo
(que puede variar, pero de al menos 2 aos)
de estabilidad y remisin completa de los
sntomas, es recomendable valorar la nece-
sidad de continuar o no con el tratamiento.
Inicio, dosicacin ascendente gradual
y tratamiento hasta remisin completa
con dosis mnima ecaz
Los estimulantes tienen una ecacia cla-
ramente demostrada tras ms de 60 aos
de experiencia clnica y un comienzo de
accin rpido. Si producen efectos secun-
darios, suelen ser reversibles y leves. Se
recomienda primero estimar la dosis diana
a la que queremos llegar, y luego iniciar
el tratamiento de forma gradual (aproxi-
madamente 1 mg/kg/da), con un ascenso
lento de dosis cada 5 a 7 das, hasta llegar
a la dosis mnima ecaz, que controle los
sntomas hasta la remisin completa, sin
causar efectos adversos. Si la dosis diana
calculada previamente no se tolera, se debe
reducir la dosis; si no es ecaz, debe ajus-
tarse la dosis al alza. La respuesta de cada
nio es altamente individualizada, y puede
variar mucho de un nio a otro, pero la
dosis ecaz de MTF suele estar entre 0,6
y 2,1 mg/kg/da. Por ello, es sensato cal-
cular una dosis diana inicial de 1 mg/kg/
da, aunque la dosis nal debe alcanzarse
segn la tolerabilidad y ecacia de la medi-
cacin, y el perl de control de sntomas a
lo largo del da. Aproximadamente, el 70%
de los pacientes responden a MTF o DEX
individualmente, y el 90% responden si se
prueban los dos estimulantes (uno primero
y otro despus en los no respondedores),
por lo que, si no se obtiene una respues-
ta tras la primera prueba de estimulante a
dosis y duracin adecuada, se cambiar a
otro. Desgraciadamente, no es posible to-
dava cumplir esta recomendacin en Espa-
a, donde slo disponemos de MTF.
Tratar 7 das a la semana, 12 meses al
ao
Aunque la medicacin slo funciona mien-
tras se est tomando, algunos padres quie-
ren dar al nio vacaciones o periodos
sin medicacin. Esto se hace para intentar
mejorar el apetito, por preocupacin de los
padres por los posibles efectos a largo plazo,
o para valorar si se contina necesitando la
medicacin. Estudios recientes indican que
el tratamiento con MTF produce una nor-
malizacin del patrn de desarrollo y grosor
de la corteza cerebral en las reas (princi-
palmente frontales) afectadas en el TDAH.
Los estimulantes no producen adiccin
Es importante saber que hay 2 estudios
donde la prevalencia de abuso de sustan-
cias en adolescentes con TDAH tratados
con estimulantes era menor que en ado-
lescentes con TDAH no tratados. Con fre-
cuencia, los padres preguntan sobre el
potencial de abuso de sustancias con MTF.
La prescripcin de estimulantes en nios y
adolescentes con TDAH no aumenta el ries-
go de abuso de sustancias en el futuro, de
hecho lo disminuye con respecto a nios
con TDAH no tratados.
Tratamiento del
TDAH con medicacin
no estimulante
En este libro slo revisamos el uso de MTF
en el tratamiento del TDAH, por lo que no
contemplamos otras opciones teraputicas
disponibles. Sin embargo, es importante
recordar los factores para la seleccin del
tratamiento, ya analizados, y subrayar que,
a pesar de la ecacia establecida de los es-
timulantes MTF en el TDAH, entre el 10 y
el 30% de los nios con TDAH no respon-
den a ellos o no los pueden tolerar por sus
efectos adversos. Aunque los estimulantes
no aumentan el riesgo de abuso de sustan-
cias, existe preocupacin entre los padres
por la necesidad de un control especial en
las prescripciones de MTF y por su poten-
cial abuso a dosis superiores a las recetadas
en personas del entorno del paciente con
TDAH, que deciden usar la medicacin de
forma recreativa por otras vas diferentes a
la oral (especialmente las formas de libera-
cin inmediata). Sin embargo, estudios re-
cientes indican que la inmensa mayora del
mal uso de los estimulantes no es para
uso recreativo, sino para estudiar.
La duracin del efecto de los estimulantes,
la falta de respuesta o los efectos adversos
son razones para considerar alternativas a
los estimulantes en nios y adolescentes
con TDAH.
Hay estudios abiertos sobre la utilizacin
de antidepresivos tricclicos, bupropin,
agonistas alfa-2, venlafaxina o IMAO, que,
por su efecto noradrenrgico y/o dopami-
nrgico, pueden ser ecaces en el TDAH.
Sin embargo, por ahora, la nica medica-
cin no estimulante aprobada en Espaa
para su aplicacin en TDAH con sucientes
estudios doble ciego controlados por place-
bo es la atomoxetina. En EE.UU. tambin
estn aprobadas la guanfacina y la clonidi-
na, ambas de liberacin prolongada, anta-
gonistas alfa-2 adrenrgicos.
Las recomendaciones actuales indican que,
si ninguna de las medicaciones aprobadas
para el TDAH (en Espaa, MTF o atomoxe-
tina) ha sido ecaz, deben realizarse tres
pasos: a) revisar cuidadosamente el diag-
nstico y considerar otras posibilidades;
b) aadir un curso de terapia cognitivo-
conductual, y c) considerar la prescripcin
de medicaciones no aprobadas para el tra-
tamiento del TDAH.
Llegados a este punto, si el paciente no ha
respondido, sera recomendable derivarlo
desde su pediatra de atencin primaria,
neuropediatra o psiquiatra de un centro de
salud mental, a una unidad especializada
en TDAH para continuar el seguimiento.
En Espaa, para el tratamiento del TDAH,
estn disponibles el metilfenidato (MTF)
en tres formulaciones (accin corta, ac-
cin intermedia y accin larga) y la ato-
moxetina. Existen datos sucientes sobre
la ecacia de estos frmacos en nios con
TDAH. La lisdexanfetamina (otro estimu-
lante distinto al MTF) se est usando en
Espaa, pero slo en ensayos clnicos en
unos pocos centros.
En pases donde hay varias presentaciones
de MTF, la preferencia de los padres y mdi-
cos es utilizar la forma que proporcione un
control continuo y con una sola dosis. Esto
evita altibajos en el efecto teraputico, me-
jora el cumplimiento y reduce la estigmati-
zacin del nio. Segn el patrn de ecacia
y tolerancia a los estimulantes en un nio
concreto, se pueden considerar alternativas
a los estimulantes. Tambin es importante,
a la hora de seleccionar un tratamiento,
tener en cuenta la comorbilidad. Probable-
mente, la presencia de abuso de sustancias
en el paciente o su entorno familiar y el
trastorno por tics o la ansiedad hagan ms
recomendable utilizar atomoxetina.
La media del tamao del efecto en diferen-
tes estudios de los estimulantes de libera-
cin prolongada es de 0,95, de los de libe-
racin inmediata de 0,91 y de atomoxetina
de 0,62. Tambin hay que tener en cuenta
la variabilidad entre los estudios, los de
registro de atomoxetina eran de menos
de 12 semanas y los estudios ms largos
(12 semanas) se realizaron en pacientes
recin diagnosticados, donde se combinaba
la atomoxetina con psicoeducacin, sien-
do el tamao del efecto resultante de 0,8
(Faraone et al., 2003; AACAP, 2007; Bieder-
man y Faraone, 2005).
Tras revisar las recomendaciones de ex-
pertos y las publicaciones ms recientes
sobre el tratamiento del TDAH con esti-
mulantes, nuestras conclusiones son las
siguientes:
1. El TDAH es un trastorno frecuente en
nios y adolescentes y afecta al 5% de
las personas en esta franja de edad.
2. Fue descrito hace ms de 100 aos y se
presenta de forma similar en diferentes
pases en todo el mundo.

Conclusiones
33 Conclusiones e implicaciones clnicas
3. Es un trastorno biolgico del cerebro,
en el que estn afectados los neuro-
transmisores y los circuitos cerebrales,
principalmente frontales. Estas reas
estn implicadas en la planicacin,
atencin y nalizacin de las tareas, as
como en el control de los impulsos. La
afectacin biolgica de estos circuitos y
neurotransmisores est mediada genti-
camente en el 77% de los casos, aunque
tambin hay factores ambientales, prin-
cipalmente prenatales y perinatales.
4. El diagnstico es clnico, y deben des-
cartarse otras causas de inatencin e
hiperactividad, incluyendo las mdicas,
txicas y psiquitricas.
5. Es frecuentemente comrbido con otros
problemas psiquitricos. Esta comorbi-
lidad tiende a aumentar si el TDAH no
se diagnostica pronto.
6. El tratamiento debe incluir un plan indi-
vidualizado de psicoeducacin y entre-
namiento a los padres en manejo con-
ductual, apoyo escolar y medicacin.
7. Las medicaciones aprobadas, seguras
y ecaces en el tratamiento de nios
y adolescentes son los estimulantes
(MTF y dextroanfetamina) y no esti-
mulantes (atomoxetina, clonidina de
liberacin prolongada y guanfacina de
liberacin prolongada). En los estu-
dios publicados, el tamao del efecto
es alto en ambos grupos de frmacos,
aunque es mayor para los estimulantes
que para los no estimulantes. Tanto los
estimulantes como la atomoxetina son
ecaces para los sntomas centrales del
TDAH: inatencin, hiperactividad e im-
pulsividad.
8. Para la eleccin del frmaco concreto
deben tenerse en cuenta: comorbilidad,
efectos secundarios, cumplimiento del
tratamiento, potencial de abuso y pre-
ferencia de los padres.
9. La eleccin del frmaco es una decisin
clnica, que deben tomar los padres del
paciente asesorados por el mdico res-
ponsable que trata al nio en un pro-
ceso de consentimiento informado con-
tinuo.
10. La necesidad de continuar el tratamien-
to debe evaluarse peridicamente, pero
no se recomienda interrumpir el trata-
miento de forma rutinaria (no deben
adoptarse vacaciones teraputicas).
Con un tratamiento efectivo, utilizado
hasta conseguir la remisin completa
de los sntomas de TDAH y sus comorbi-
lidades, combinando medicacin y tra-
tamiento conductual cuando sea nece-
sario, el TDAH tiene generalmente buen
pronstico.
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