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Physiopathologie

des Oedemes
Dr B. Errouane
Ranimation Mdicale
EHU Oran
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Hmodynamique Capillaire
La paroi capillaire est le sige d'un change permanent
et bidirectionnel d'eau et de soluts
La paroi capillaire a une structure diffrente peut tre: La paroi capillaire a une structure diffrente peut tre:
continue, fentre ou discontinue.
P. Hydrostatique
P. Oncotique
Secteur
Vasculaire
Secteur
Extra
Cellulaire
Secteur
Interstitiel
Secteur
Intra
Cellulaire
Osmolarit
Les Echanges Transmembranaires
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4 pressions sont mises en jeu pour rgir les changes travers la paroi capillaire
P
c
P
i
t
c
t
i
Sortie Entre
Capillaire
Lymphatique
Le degr daccumulation de fluides dans linterstitium est dtermin par la
vitesse de soustraction de fluide par les vaisseaux lymphatiques
Loi de Starling
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K : Facteur de permabilit ou de porosit capillaire,
S : Surface de filtration capillaire [ 0 (permable) 1 (impermable) ].
Pc Hc Pi Hi Pc Hc Pi Hi
30 28 -3 8 10 28 -3 8
PF = 13 PF = - 7
Favorable a la filtration Favorable a la rabsorption
Sortie Entre
AP AH AP AH
30 mm Hg 20 mm Hg 15 mm Hg 20 mm Hg
Qf = K S [(Pc + Hi) - (Pi + Hc)]
Filtration = K S ( AP - AH )
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Loi de Starling
Artriole Veinule
Le liquide Sort du ct artriel et
Entre du ct veineux
POH
(30 mm Hg)
POnc
(20 mm Hg)
POH
(15 mm Hg)
POnc
(20 mm Hg)
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Loi de Starling
Rupture de l'quilibre entre les forces qui rgissent les Rupture de l'quilibre entre les forces qui rgissent les
changes entre compartiment plasmatique et interstitiel
travers la paroi des capillaires
Manifestation visible/palpable
de laccumulation de fluide dans le compartiment
interstitiel des tissus et des organes
Il apparat quand la quantit d'eau et de sel qui quitte Il apparat quand la quantit d'eau et de sel qui quitte
le secteur vasculaire dpasse la capacit de
rabsorption par le systme veino-lymphatique.
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Dfinition Clinico-Physiopathologique
Eau et Sodium
Volmie efficace
Capillaires
dmes
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Les Facteurs
Pulmonaire
(Petite circulation)
Priphriques
(Grande circulation)
Localiss Gnraliss
Prdomine au niveau du tissu sous-cutan des parties dclives
Les dmes relvent d'un grand nombre d'tiologies.
Il peut intresser d'autres rgions (les lombes, la paroi abdominale)
Les sreuses (plvre, pritoine, ...) ralisant un tableau d'anasarque.
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Les dmes
1. Une altration de l'hmodynamique capillaire
2 tapes principales sont ncessaires pour la formation de ldme
2. Une rtention rnale de sodium et d'eau
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Formation des dmes
de la permabilit capillaire | de la permabilit capillaire
de la pression oncotique interstitielle (Poi) | de la pression oncotique interstitielle (Poi)
de la pression oncotique (Poc) + de la pression oncotique (Poc)
Quatre mcanismes sont impliqus Quatre mcanismes sont impliqus
de la pression hydrostatique capillaire (Phc) | de la pression hydrostatique capillaire (Phc)
Ould Kadi B
Obstruction lymphatique Obstruction lymphatique
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Altration de l'hmodynamique capillaire
de la pression hydrostatique capillaire (Phc) | de la pression hydrostatique capillaire (Phc)
de la pression oncotique (Poc) + de la pression oncotique (Poc)
Hypoalbuminmie
Fuite d'albumine
+ de synthse hpatique
Carence
| de la pression veineuse
Volume sanguin est | Obstruction veineuse
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Altration de l'hmodynamique capillaire
de la permabilit capillaire | de la permabilit capillaire
de la pression oncotique interstitielle (Poi) | de la pression oncotique interstitielle (Poi)
Obstruction lymphatique Obstruction lymphatique
Accumulation d'alb et de protines Obstruction lymphatique
Lsions Vasculaires
Directement Transfert d'albumine
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Altration de l'hmodynamique capillaire
Rsulte de l'un des deux mcanismes principaux
2. Rponse compensatoire une dpltion du volume
circulant effectif
1. Rtention primitive rnale de sodium
Un dfaut primitif de l'excrtion rnale de sodium
peut survenir au cours
de lIce rnale
de maladies glomrulaires, ou
du syndrome nphrotique.
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Rtention Rnale de Sodium
2. Rponse compensatoire une dpltion du volume
circulant effectif avec une + natriurse
1. Rtention primitive rnale de sodium
| rabsorption tubulaire d'eau et de Na lie Aldost et lADH
Libration d'hormones
SRAA N.Adr ADH
Limitent lexcrtion de Na et d'eau et la formation d'oedmes
Une + du dbit de filtration glomrulaire lie une VC rnale
| de la rabsorption proximale de sodium par lAT2 et la N.Adr
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Rtention Rnale de Sodium
2. | de la pression hydrostatique interstitielle
Il faut au moins une | du gradient de 15 mm Hg pour
favoriser la filtration avant que loedme ne soit dtectable.
3 facteurs contribuent la rponse
de protection contre la formation des oedmes
1. Augmentation du flux lymphatique
3. Importance de la permabilit basale lalbumine
2
nd
Lentre de fluides dans linterstitium.
Enlve le filtrat excessif.
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Facteurs de dfense
La diminution progressive de la pression oncotique plasmatique est
suivie par une diminution parallle de la pression oncotique
interstitielle si bien que le gradient de pression oncotique
transcapillaire est initialement maintenu avec peu de tendance la
formation des oedmes.
3. Importance de la permabilit basale lalbumine
Lentre de fluides dans linterstitium diminue galement la pression
oncotique interstitielle la fois par dilution et par soustraction
lymphatique des protines interstitielles.
Le capillaire alvolaire a une permabilit basale plus importante
lalbumine, permettant la protection de la circulation pulmonaire
vis--vis de ldme induit par lhypoalbuminmie.
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Facteurs de dfense
Cirrhose hpatique
Oedme aigu du poumon
Obstruction veineuse locale (thrombose veineuse profonde)
de la pression hydrostatique capillaire | de la pression hydrostatique capillaire
Insuffisance cardiaque congestive
Rtention primitive de sodium Nphropathies (dr nphrotique)
Mdicaments (AINS, Oestrognes)
Grossesse et oedmes premenstruaux
Oedme idiopathique (aprs prise de diurtiques)
Calcium bloqueurs Oedme idiopathique ()
| du volume plasmatique par rtention rnale du sodium
Obstruction veineuse
Diminution des rsistances artriolaires
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Etiologies
+ de la pression oncotique (Poc)
Perte en protines
Syndrome nphrotique
Enteropathie
Diminution de la synthse protidique
Maladies hpatiques
Malnutrition (Kwashiorkor)
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Etiologies
Oedme idiopathique (?)
Brlure, traumatisme,
Inflammation, infection ( SDRA ")
Ractions allergiques
Syndrome de fuite capillaire idiopathique (IL-2)
Diabte sucr
de la permabilit capillaire | de la permabilit capillaire
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Etiologies
Atteinte ganglionnaire : cancer, chirurgie
Hypothyrodisme
| de la pression oncotique interstitielle
Obstruction lymphatique Obstruction lymphatique
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Etiologies
Les dmes
Pulmonaires
Les dmes
Pulmonaires
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Trois zones fonctionnelles
l'tat normal, une faible quantit de liquide est filtr en permanence travers
l'endothlium capillaire pulmonaire puis limin par les lymphatiques, vitant ainsi
une accumulation au niveau des parois alvolaires et des espaces ariens.
Barrire endothliale capillaire
Barrire alvolaire
Espace interstitiel
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Membrane alvoloCapillaire
Ldme pulmonaire
correspond une accumulation deau
dans les espaces extra-vasculaires
du poumon
(totalit de lespace interstitiel, alvoles)
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Definition
Lors dune augmentation brutale des pressions capillaires
pulmonaires, le systme lymphatique pulmonaire na pas
une capacit augmente pour soustraire le fluide.
Laccumulation de liquide dans le poumon,
est lie la capacit fonctionnelle des lymphatiques
Influence la fois
Par des facteurs individuels
Par la vitesse dinstallation des modifications HMD
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Les Oedemes Pulmonaires
Leau alvolaire est de nature transsudative
| des pressions de remplissage des cavits v gauches
| de la pression hydrostatique, d'origine cardiologique
incomptence myocardique, la cause
Mcanisme le plus frquent
une | de la PCP
+ de contractilit | de la post-charge
Pauvre en protines
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Oedemes Pulmonaires Hmodynamiques
La composition de leau alvolaire
se rapproche dautant plus de celle du plasma
que la permabilit de la barrire est importante.
Oedemes Pulmonaires Lsionnels Oedemes Pulmonaires Lsionnels
Il existe une augmentation
de la permabilit de la membrane alvolo-capillaire
dme de permabilit
Leau alvolaire est de nature exudative
Riche en protines
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Membrane alvoloCapillaire
OAP
Cardiogniques
OAP
Lsionnels
Pression capillaire pulmonaire >30 mmHg < 12 mmHg
Taux de protines (lqd d'dme) < 30 g/L # du srum
Membrane alvolo-capillaire Intacte Lse
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Oedemes Pulmonaires