Si S 19. Actualizada

PDVSA N TITULO
REV. FECHA DESCRIPCIN PAG. REV. APROB. APROB.

APROB. FECHA APROB. FECHA
VOLUMEN 1
E PDVSA, 1983
SIS19 GESTIN Y CONTROL DE DESVIACIONES
EMISIN ORIGINAL
Jos Luis Berrotern ngel Esteban MAR.08 MAR.08
AGO.06
MAR.08 V.S.
V.S.
1
0
REVISIN GENERAL 21
33
L.T.
L.T.
L.T.
L.C.
MANUAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL
ESPECIALISTAS
PDVSA
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GESTIN Y CONTROL DE DESVIACIONES
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Men Principal Indice manual Indice norma
PDVSA
La informacin contenida en este documento es propiedad de Petrleos de Venezuela,
S.A. Esta prohibido su uso y reproduccin total o parcial, as como su almacenamiento en
algn sistema o transmisin por algn medio (electrnico, mecnico, grfico, grabado,
registrado o cualquier otra forma) sin la autorizacin por escrito de su propietario. Todos
los derechos estn reservados. Ante cualquier violacin a esta disposicin, el propietario
se reserva las acciones civiles y penales a que haya lugar contra los infractores.
Las Normas Tcnicas son de obligatorio cumplimiento del marco regulatorio en materia
de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional y como parte del Control Interno
de PDVSA para salvaguardar sus recursos, verificar la exactitud y veracidad de la
informacin, promover la eficiencia, economa y calidad en sus operaciones, estimular la
observancia de las polticas prescritas y lograr el cumplimiento de su misin, objetivos y
metas, es un deber la participacin de todos en el ejercicio de la funcin contralora,
apoyada por la Ley Orgnica Contralora General de la Repblica y del Sistema
Nacional de Control Fiscal, Artculos 3539.
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ndice
1 INTRODUCCIN 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 OBJETIVOS 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3 ALCANCE 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4 REFERENCIAS 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.1 Marco Legal 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.2 Petrleos de Venezuela (PDVSA) 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5 DEFINICIONES 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.1 Desviacin 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.2 Servicios de Seguridad y Salud en el Trabajo 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6 RESPONSABILIDADES 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.1 Gerentes Generales de cada rea Operacional, de Negocios o Filiales 4
6.2 Lnea Supervisoria 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.3 Servicios de Seguridad y Salud en el Trabajo 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.4 De los Delegados y Delegadas de Prevencin 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.5 De los Comits de Seguridad y Salud Laboral 6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.6 De los Trabajadores y las Trabajadoras 6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7 LINEAMIENTOS 6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8 METODOLOGA 7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.1 Planificacin de las Inspecciones y Auditoras de Desviaciones 8 . . . . . . .
8.2 Ejecucin y Documentacin de la Inspeccin o Auditora 9 . . . . . . . . . . . . .
8.3 Comunicacin, Correccin de Desviaciones y Seguimiento 10 . . . . . . . . . . .
9 ANEXOS 11 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ANEXO A PIRMIDE DE PROPORCIONALIDAD ENTRE
DESVIACIONES, INCIDENTES Y ACCIDENTES 12 . . . . . . . .
ANEXO B PROCESO DE GESTIN CONTROL DE DESVIACIONES 13
ANEXO C MATRIZ CUALITATIVA PARA CALIFICAR EL RIESGO
DE LA DESVIACIN 14 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ANEXO D EJEMPLO DE DOCUMENTACIN DE DESVIACIONES 19 .
ANEXO E RBOL DE LOS POR QU (WHY TREE) PARA
INVESTIGACIN DE CAUSAS RACES ASOCIADAS AL
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIN DE RIESGO
SIRPDVSA
[
21 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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1 INTRODUCCIN
El nfasis de todo programa de Seguridad y Salud en el Trabajo debe estar en
el desarrollo de una cultura preventiva basada en la disciplina operacional, con
actitudes y conductas dirigidas a prevenir las desviaciones o incumplimiento de
los estndares tcnicos, normas y prcticas de trabajo seguro.
Estudios estadsticos realizados en diferentes pocas y por diferentes
investigadores, indican que hay una proporcin de desviaciones que muestran
debilidades en el sistema, mucho antes de producirse un accidente, enfermedad
ocupacional o inclusive un incidente o evento sin prdidas (Anexo A). Si
identificamos y corregimos las causas raz que originan las desviaciones,
podemos evitar la ocurrencia de los accidentes y enfermedades ocupacionales.
2 OBJETIVOS
Establecer un mtodo estndar para identificar, evaluar, corregir y documentar
desviaciones a las leyes, reglamentos, normas, procedimientos y mejores
prcticas, que permita hacer nfasis para prevenir y controlar los riesgos, a fin
de corregir las situaciones precursoras de daos a la seguridad y salud de los
trabajadores y trabajadoras, integridad de las instalaciones y equipos, el
ambiente y el entorno social, asociados a las actividades, procesos, operaciones,
productos y servicios de PDVSA.
Elevar consistentemente el desempeo en Seguridad Industrial, Ambiente,
Higiene y Salud Ocupacional de la Corporacin, ampliando la participacin de
todos los trabajadores y las trabajadoras, los Delegados y las Delegadas de
Prevencin, como parte de la estrategia de implantacin del Sistema Integrado
de Gestin de Riesgos SIRPDVSA
.
3 ALCANCE
Aplica durante todas las fases de un proyecto y el ciclo de vida de una instalacin:
diseo, construccin, operacin, mantenimiento, modificacin y
desmantelamiento; en todas las reas, instalaciones y organizaciones de
PDVSA.
Aplica a todas las instalaciones de la Corporacin en el territorio nacional,
independientemente de su ubicacin en tierra firme o costaafuera, reas
operacionales o edificios administrativos, diseadas, construidas, operadas,
mantenidas y desmanteladas por personal propio, contratista o terceros.
Adems aplica en reas destinadas a la recreacin, descanso y turismo social.
Esta norma puede ser utilizada en las instalaciones de PDVSA fuera del Territorio
Nacional, siempre y cuando no contravenga la Legislacin del pas
correspondiente.
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4 REFERENCIAS
4.1 Marco Legal
Ley Orgnica de Prevencin, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo
(LOPCYMAT).
4.2 Petrleos de Venezuela (PDVSA)
IRS00 Definiciones.
IRS02 Criterios para el Anlisis Cuantitativo de Riesgos.
SIS22 Investigacin de Accidentes e Incidentes.
5 DEFINICIONES
Adicionales a las definiciones descritas en la Norma PDVSA IRS00
Definiciones para efecto de esta norma se define:
5.1 Desviacin
Es el incumplimiento o variacin indeseada con relacin a un estndar, norma,
procedimiento o mejor prctica establecida, que se produce debido a una falta
de conocimiento o actitud inadecuada, individual o de la organizacin, y que
puede desencadenar prdidas reales o potenciales y afecta a personas,
ambiente o patrimonio. Las definiciones tradicionales de actos y condiciones
inseguras representan desviaciones de comportamiento y de ambiente
detrabajo, respectivamente.
5.2 Servicios de Seguridad y Salud en el Trabajo
Segn el Reglamento de la LOPCYMAT Art. 20:
La estructura organizacional de los patronos, patronas, cooperativas y otras
formas asociativas comunitarias de carcter productivo o de servicio, que tiene
como objetivos la promocin, prevencin y vigilancia en materia de seguridad,
salud, condiciones y medio ambiente de trabajo para proteger los derechos
humanos a la vida, a la salud e integridad personal de los trabajadores y las
trabajadoras.
NOTA: En PDVSA los Servicios de Seguridad y Salud en el Trabajo estn
conformados por las Organizaciones de Seguridad Industrial, Higiene
Ocupacional, Salud Ocupacional, Recursos Humanos (Calidad de Vida, Asuntos
Laborales, entre otros).
6 RESPONSABILIDADES
6.1 Gerentes Generales de cada rea Operacional, de Negocios o
Filiales
6.1.1 Promover y exigir el cumplimiento y efectividad de esta norma.
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6.1.2 Suministrar los recursos para asegurar el fiel cumplimiento de las directrices de
esta norma.
6.1.3 Participar en la discusin, divulgacin y documentacin de las acciones
relacionadas con el cumplimiento de esta norma.
6.2 Lnea Supervisoria
6.2.1 Cumplir y exigir el cumplimiento de estos lineamientos en las instalaciones y
reas de la Corporacin, Negocios y Filiales.
6.2.2 Asegurar que sus supervisados y supervisadas conozcan el contenido de este
documento.
6.2.3 Ejecutar y realizar seguimiento a los planes y programas de inspeccin y
auditora de acuerdo a lo establecido en el punto 8.1 de esta norma.
6.2.4 Ejecutar y documentar las inspecciones y auditoras, asegurar la comunicacin
y correccin de desviaciones de acuerdo a lo establecido en los puntos 8.2 y 8.3
de esta norma.
6.2.5 Requerir el soporte tcnico del personal del Servicio de Seguridad y Salud en el
Trabajo para el cumplimiento de esta norma.
6.2.6 Mantener un archivo de registros de las acciones que estn relacionadas con el
cumplimiento de esta norma.
6.2.7 Presentar cuenta del avance de la correccin de desviaciones.
6.3 Servicios de Seguridad y Salud en el Trabajo
6.3.1 Divulgar y promover la implementacin de esta norma y los documentos que se
deriven de la misma.
6.3.2 Informar a las organizaciones involucradas sobre cambios en la legislacin y
normativa que puedan tener impacto sobre este documento, de forma tal de
mantener su vigencia.
6.3.3 Participar, dando soporte tcnico a la lnea supervisoria, a los trabajadores y a las
trabajadoras, en el cumplimiento y efectividad de esta norma.
6.4 De los Delegados y Delegadas de Prevencin
6.4.1 Promover y fomentar la cooperacin de los trabajadores y las trabajadoras en el
cumplimiento de estos lineamientos.
6.4.2 Ejercer labores de vigilancia en los ambientes de trabajo, a fin de verificar de
manera temprana, posibles desviaciones.
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6.4.3 Recibir y canalizar de los trabajadores y las trabajadoras, las quejas asociadas
a desviaciones que puedan poner en riesgo su salud y seguridad.
6.4.4 Participar en la elaboracin de planes y programas de inspeccin y auditora
(punto 8.1), en la ejecucin y documentacin de inspecciones y auditoras (punto
8.2) y seguimiento al cumplimiento de acciones correctivas (punto 8.3 de esta
norma).
6.4.5 Comunicar a la lnea supervisoria, al personal del Servicio de Seguridad y Salud
en el Trabajo, al Comit de Seguridad y Salud Laboral y al Sindicato (en los casos
que aplique) las desviaciones detectadas, y exigir los correctivos
correspondientes.
6.4.6 Mantener registros de las acciones realizadas.
6.5 De los Comits de Seguridad y Salud Laboral
6.5.1 Cumplir y exigir el cumplimiento de esta norma.
6.5.2 Comunicar al Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo cualquier situacin o
desviacin que pueda provocar afecciones en la salud del trabajador o
trabajadora.
6.5.3 Prestar asistencia y asesoramiento a los trabajadores y las trabajadoras y a los
supervisores y las supervisoras en todo lo relacionado al cumplimiento de estos
lineamientos.
6.5.4 Hacer seguimiento al plan de correccin y bloqueo de las desviaciones.
6.5.5 Mantener registros de las acciones realizadas.
6.6 De los Trabajadores y las Trabajadoras
6.6.1 Cumplir con lo establecido en esta norma.
6.6.2 Participar en la discusin, divulgacin y documentacin de las acciones
relacionadas con el cumplimiento de esta norma.
6.6.3 Participar activamente en la ejecucin y documentacin de las inspecciones y
auditoras, de acuerdo a lo establecido en el punto 8.2 de esta norma.
6.6.4 Reportar cualquier desviacin que pueda poner en riesgo la seguridad y salud de
los trabajadores y trabajadoras, la integridad de las instalaciones y equipos, el
ambiente y el entorno social.
7 LINEAMIENTOS
7.1 La identificacin, evaluacin y correccin de desviaciones debe ser aplicada
como parte de las actividades diarias del trabajador o trabajadora.
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7.2 Cuando el trabajador o trabajadora identifique una situacin que se desve del
estndar de desempeo establecido en la Corporacin a travs de normas,
procedimientos y mejores prcticas, debe tomar las acciones correctivas
adecuadas con la celeridad del caso, sin ser necesario esperar una auditora
formal de la instalacin o proceso de trabajo. En los casos que no pueda tomar
las acciones correctivas, debe documentar (ver seccin 8.2) e informar al
Custodio de la Instalacin y al Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo con
la finalidad que se gestionen las acciones segn lo establecido en esta norma.
7.3 El Custodio de la Instalacin y el Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo
deben estimar la potencialidad de dao de una desviacin para jerarquizar las
acciones correctivas correspondientes, para ello se deben calificar estas
desviaciones utilizando la matriz cualitativa de riesgos indicada en el Anexo C.
Esta calificacin no sustituye un anlisis de riesgos basado en mtodos
cualitativos o cuantitativos. Sin embargo, en primera instancia, las acciones
correctivas asociadas a las desviaciones calificadas como de alto riesgo tendrn
mayor prioridad dentro del plan de correccin y control.
7.4 La matriz cualitativa de riesgos indicada en el Anexo C puede ser aplicada en
todas las jerarquizaciones cualitativas de riesgos, producto del Anlisis de
Riesgos no cuantitativos que estn fuera del alcance de la Norma PDVSA
IRS02 Criterios para el Anlisis Cuantitativo de Riesgos.
7.5 Se deben determinar las causas a cada desviacin documentada, utilizando
como ejemplo el Anexo E.
7.6 Las desviaciones de alto riesgo y sistmicas deben pasar por un proceso de
investigacin y anlisis formal utilizando la Norma PDVSA SIS22
Investigacin de Accidentes e Incidentes para determinar sus causas raz y
bloquear su recurrencia.
7.7 Para determinar fallas repetitivas asociadas al incumplimiento de los requisitos
exigidos en uno o ms de los elementos del Sistema Integral de Gestin de
Riesgos SIRPDVSA
, se deben asociar las desviaciones y sus causas raz a los

elementos del SIRPDVSA que correponda.
8 METODOLOGA
Para el control de desviaciones debe seguirse el proceso que se muestra en el
Anexo B, el cual se describe a continuacin.
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8.1 Planificacin de las Inspecciones y Auditoras de Desviaciones
8.1.1 Para identificar desviaciones en las instalaciones, actividades o procesos, se
deben realizar inspecciones, las cuales pueden ser realizadas por los
trabajadores y las trabajadoras, los Delegados y las Delegadas de Prevencin o
por un equipo que integre las disciplinas de Operaciones, Mantenimiento e
Ingeniera, y los Servicios de Seguridad y Salud en el Trabajo. Con la finalidad
de reforzar el liderazgo, compromiso y participacin en Seguridad Industrial,
Ambiente, Higiene y Salud Ocupacional, se deben designar miembros del equipo
gerencial de la instalacin, rea operacional o divisin, Comit de Seguridad y
Salud Laboral. Igualmente la participacin de los trabajadores y las trabajadoras
debe asegurarse mediante la incorporacin de Delegados y Delegadas de
Prevencin.
8.1.2 Para el caso de auditoras tcnicas en Seguridad Industrial, Ambiente, Higiene
y Salud Ocupacional, el proceso de planificacin, ejecucin y seguimiento debe
ser formal, y el equipo auditor debe estar conformado por integrantes con
experiencia de las organizaciones involucradas en la seguridad de los procesos
de la instalacin y las disciplinas involucradas en el alcance de la auditora.
8.1.3 La frecuencia de las inspecciones y auditoras de desviaciones debe obedecer
a las condiciones y riesgos especficos de cada proceso o instalacin y ser la
establecida en el Programa de Salud y Seguridad en el Trabajo.
8.1.4 Para la ejecucin de inspecciones y auditoras, se recomienda hacer nfasis en
los aspectos de Seguridad Industrial, Ambiente, Higiene y Salud Ocupacional en
aquellos trabajos o situaciones que tienen la mayor incidencia en la ocurrencia
de eventos no deseados, entre ellos:
1. Trabajos en caliente
2. Trabajos con electricidad (electricidad esttica)
3. Izamiento de cargas y descarga de equipos y materiales.
4. Espacios confinados.
5. Trabajos en altura
6. Modificaciones a procesos, instalaciones, equipos, sistemas y operaciones.
7. Transporte de trabajadores o trabajadoras por va acutica, terrestre o
area.
8. Procedimientos previos al arranque de equipos y plantas de proceso (caso
especial: peligros del agua, aire y vapor en plantas de proceso).
8.1.5 Para efectos de identificar la oportunidad y el rea geogrfica, para realizar una
inspeccin o auditora sobre alguno de los trabajos sealados en el punto
anterior, se recomienda buscar la informacin en las siguientes fuentes:
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Planificacin de mantenimiento ordinario de plantas e instalaciones.
Formulacin y Seguimiento al plan de inversiones y proyectos de Ingeniera.
Planificacin de mantenimiento mayor y paradas de planta.
Reuniones de Comit de Seguridad y Salud Laboral, y los Servicios de
Seguridad y Salud en el Trabajo, entre otras.
8.1.6 En caso de existir varias oportunidades de inspeccin o auditoras, segn lo
identificado en el punto 8.1.4, el inspector o equipo auditor podr utilizar criterios
de jerarquizacin, segn el nivel de riesgo. Entre estos criterios se mencionan:
1. Data de ocurrencia de eventos no deseados o enfermedades
ocupacionales con prdidas graves en trabajos similares.
2. Trabajos con gran cantidad de tareas a ser ejecutadas en un tiempo corto
con alta concentracin de trabajadores y trabajadoras.
3. Trabajos que se realizan en condiciones adversas: nocturno, sobretiempo,
en un rea aislada o con poca supervisin, mal tiempo, entre otros.
4. Trabajos relacionados entre s (en el mismo equipo o sistema, servicios
industriales compartidos) realizados en forma simultnea o no.
5. Opinin de especialistas de Seguridad Industrial, Ambiente, Higiene y Salud
Ocupacional de mayor experiencia en la industria.
8.1.7 Una vez determinada la instalacin o proceso a inspeccionar o auditar, se debe
preparar una lista de verificacin de requerimientos de Seguridad Industrial,
Ambiente e Higiene Ocupacional con base a la legislacin en la materia, normas
tcnicas PDVSA y mejores prcticas sobre diseo, operacin y mantenimiento.
El alcance de esta lista depende del alcance y profundidad de la inspeccin, y
ser componente fundamental del protocolo de auditora.
8.2 Ejecucin y Documentacin de la Inspeccin o Auditora
8.2.1 Realizar la inspeccin o auditora utilizando como gua la lista de verificacin y
las anotaciones de las referencias tomadas en el punto anterior (8.1.7).
8.2.2 Con el objeto de documentar las desviaciones con evidencias objetivas, es
recomendable, donde y cuando sea posible (con previa autorizacin del custodio
de la instalacin), tomar fotos o videos, en forma segura, de las desviaciones
observadas, atendiendo a la clasificacin elctrica de reas. Para evitar riesgos,
deben tomarse al menos las siguientes precauciones bsicas:
Utilizar preferiblemente cmaras fotogrficas intrnsicamente seguras.
Abstenerse de usar la cmara en caso de lluvia o mal tiempo (truenos y
relmpagos).
No utilizar flash.
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No abrir la cmara, ni manipular las bateras en el lugar de la inspeccin.
No utilizar cmaras fotogrficas integradas a telfonos celulares
8.2.3 Los hallazgos de la visita deben ser informados al custodio o responsable de la
instalacin.
8.2.4 Las desviaciones se documentarn con fotografas u otras evidencias, y se
registrarn en un formulario destinado para tal fin (ver ejemplo del Anexo D).
8.2.5 A las desviaciones identificadas se les asignar una calificacin o valor cualitativo
en trminos de frecuencia y severidad potencial para cada desviacin
identificada. Esta calificacin permite estimar la magnitud del riesgo de las
desviaciones (riesgo bajo, medio o alto) identificadas en cada proceso, equipo,
instalacin, trabajo o actividad. A tal efecto se utilizar la matriz cualitativa de
riesgos indicada en el Anexo C. En caso de que a una desviacin apliquen
diferentes categoras de severidad (Personas, Activos, Ambiente e Imagen)
prevalecer la calificacin ms alta del riesgo.
8.2.6 Se deben determinar las causas raz asociadas a cada desviacin documentada,
utilizando como ejemplo el Anexo E, rbol de los Por Qu. Una vez encontrada
las causas raz de la desviacin, se debe clasificar segn la tabla del Anexo E de
la Norma PDVSA SIS22 Investigacin de Accidentes e Incidentes, est
anexo contiene causas raz tpicas asociadas al SIRPDVSA
, cualquier otra
causa raz encontrada puede ser adicionada a dicho anexo. Los factores
humanos asociados a desviaciones, deben ser analizados a la luz del
requerimiento del SIRPDVSA
que previene o bloquea esa desviacin, y,

siempre deben ser validados por profesionales en comportamiento humano.
8.3 Comunicacin, Correccin de Desviaciones y Seguimiento
8.3.1 El custodio o responsable de la instalacin debe elaborar y presentar ante el
Comit de Seguridad y Salud Laboral, los Servicios de Seguridad y Salud en el
Trabajo y la alta gerencia del rea, un plan de correccin y bloqueo de las
desviaciones identificadas, hasta el cierre de las mismas. Este plan tomar en
cuenta la jerarquizacin de desviaciones segn el nivel de riesgo calificado,
cuyas recomendaciones deben ser factibles de realizar.
8.3.2 Esta presentacin debe contener evidencias que documentan las desviaciones
(Ej.: fotografas, vdeos, informes, entre otros), as como un anlisis estadstico
por organizacin, instalacin y categora de trabajos con mayor incidencia en la
accidentalidad (8.1.3), por causas raz asociada a los elementos del
SIRPDVSA
, por desviaciones corregidas o por cualquier otro indicador que

permita identificar claramente si las desviaciones y sus causas races estn
siendo controladas.
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8.3.3 La organizacin de Seguridad Industrial debe consolidar la documentacin sobre
las inspecciones y auditoras, planes de correccin y bloqueo, analizar
tendencias, emitir recomendaciones y presentarla ante la alta gerencia del rea.
8.3.4 Como indicadores preventivos tpicos se presentan los siguientes ejemplos:
S N Total de Desviaciones por perodo.
S % de Desviaciones Corregidas vs. Identificadas: (N de desviaciones
corregidas / N total de desviaciones) x 100.
S % de Desviaciones de alto riesgo corregidas vs. Identificadas: (N de
desviaciones de alto riesgo corregidas / N de desviaciones de alto riesgo) x
100.
S % reduccin de desviaciones en los permisos de trabajo: (N de desviaciones
en Prcticas Trabajo Seguro corregidas en el perodo / N total de
desviaciones en Prcticas de Trabajo Seguro encontradas) x 100.
8.3.5 El supervisor de la instalacin o gerente de lnea de la instalacin o rea donde
se realiz la inspeccin o auditora, debe presentar peridicamente (al menos
trimestralmente) el avance del plan de correccin y bloqueo de las desviaciones
ante el Comit de Seguridad y Salud Laboral del rea respectiva.
8.3.6 La organizacin de Seguridad Industrial y el Comit de Seguridad y Salud Laboral
deben realizar seguimiento al cumplimiento de las recomendaciones
mencionadas en el punto 8.3.2 y comprobar la efectividad de las mismas.
9 ANEXOS
Anexo A Pirmide de Proporcionalidad entre Desviaciones, Incidentes y
Accidentes.
Anexo B Proceso de Gestin y Control de Desviaciones.
Anexo C Matriz Cualitativa para Calificar el Riesgo de la Desviacin.
Anexo D Ejemplo de Documentacin de Desviaciones.
Anexo E Ejemplo de rbol de los Por Qu (Why Tree) para Investigacin
de Causas Raz Asociadas al SIRPDVSA
.
Prdida PrdidaGrave Grave
1 1
Prdida PrdidaModerada Moderada
30 30
Prdida PrdidaLeve Leve
300 300
Prdida Potencial o Prdida Potencial o
INCIDENTE INCIDENTE
3.000 3.000
DESVIACIN DESVIACIN 30.000 30.000
A A
C C
C C
I I
D D
E E
N N
T T
E E
Fuente: Estadsticas de la Empresa DuPont
SIGNIFICADO DEL CONCEPTO: Las estadsticas demuestran que por cada 30.000 desviaciones
a normas, procedimientos o prcticas de trabajo seguro ocurre un (1) accidente con prdida grave.
Si identificamos y corregimos las causas races que originan las desviaciones, podemos evitar los
accidentes.
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ANEXO A PIRMIDE DE PROPORCIONALIDAD ENTRE DESVIACIONES,
INCIDENTES Y ACCIDENTES
EJECUCIN Y
DOCUMENTACIN
PLANIFICACIN
Conformar equipo
Auditor
Designar Auditir Lder
COMUNICACIN, CORRECCIN Y
SEGUIMIENTO
Inspeccin o
Auditora?
Auditora
Utilizar como referencia
las ocho (8) categoras
de trabajo o eventos (Ver punto 8.1.4)
Asistir a reuniones de
operaciones, mantenimiento
y proyectos
Jerarquizar los trabajos
de alto riesgo
Ubicar estndares, normas
tcnicas y preparar lista de
verificacin
Realizar visita de campo y realizar
las observaciones comparando con
la lista de verificacin
Identificar y documentar
desviaciones
Informar al custodio
los hallazgos de la visita de
campo
Registrar desviaciones en el Anexo
D
Calificar desviaciones
Anexo C
ALTO
El custodio debe elaborar y
presentar al Comit de Seguridad y
Salud Laboral del rea un plan de
correccin y bloqueo de las
desviaciones
La organizacin de Seguridad
Industrial consolida la informacin y
realiza anlisis de tendencias
El custodio debe presentar al Comit
de Seguridad y Salud Laboral el
avance del Plan
La organizacin de Seguridad
Industrial realiza seguimiento a las
recomendaciones hasta que se corrija
la desviacin
I
n
s
p
e
c
c
i
n
Determinar causas raz
(Anexo E) y asociar al elemento
SIRPDVSA
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ANEXO B PROCESO DE GESTIN Y CONTROL DE DESVIACIONES
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ANEXO C MATRIZ CUALITATIVA PARA CALIFICAR EL RIESGO DE LA
DESVIACIN
SEVERIDAD POTENCIAL FRECUENCIA POTENCIAL ANUAL
A B C D E
Personas
Activos
Costo total
en USD
Ambiente Imagen
Posible
1/100 aos
1/1000
aos
Poco
probable
1/10 aos
1/100
aos
Probable
1/1 ao
1/10
aos
Muy
probable
> 1/ ao
Cierto
> 10/ ao
1
Sin lesin o
efecto a la
salud
Sin
interrupcin a
la operacin.
$10M
Sin afectacin
Pblico no
llega a
conocerlo
2
Primeros
Auxilios o
tratamiento
mdico puntual
Breve
interrupcin a
la operacin.
$500 M
Afectacin
Leve sin
amenaza
ambiental
Cobertura
meditica
local
Riesgo
3
Lesin o efecto
a la salud
serio,
hospitalizacin
o discapacidad
temporal
Parada parcial
operacin
$500 M
$1MM
Afectacin
Leve con
amenaza
ambiental
Campaa
meditica
regional
adversa
Bajo
E4
4
Mltiples
lesiones
serias,
discapacidad
temporal o
parcial
permanente
Parada de
planta hasta 2
semanas
$1 MM
$5 MM
Afectacin
fuera de los
lmites de
planta
Campaa
meditica
nacional
adversa
E1
Riesgo E2
5
Al menos 1
(una) fatalidad,
discapacidad
total
permanente o
absoluta
permanente
Parada total
operacin
$5 MM
$50 MM
Fuga o
derrame
masivo, dao a
largo plazo
Campaa
meditica
internacional
adversa
Medio
Riesgo
6
Mltiples
fatalidades o
gran
discapacidad
Cierre
definitivo
instalacin
$50 MM
Dao
ambiental a
gran escala,
irreversible
Privacin
libertad,
demandas
mltiples de
terceros E3
Alto
Nota 1: Para la descripcin completa del grado de Severidad y Frecuencia ver
las Tablas 1 y 2 respectivamente.
Nota 2: En caso de que una misma desviacin le apliquen ms de una categora
de severidad potencial (Personas, Activos, Ambiente, Imagen), prevalecer la
calificacin ms alta del riesgo. Ver Nota 3.
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PDVSA
Nota 3: Ejemplos
1. Desviacin de Seguridad Industrial (E1): Trabajo de Izamiento de Carga
sin prueba de carga ni gra certificada. Escenario Probable: Cada de objeto
sobre recipiente de procesos durante operacin de izaje. Consecuencias
Potenciales: Fuga de material txico e inflamable, dos operadores
lesionados, derrame de producto con contaminacin del drenaje de aguas
de lluvia, parada de planta de emergencia por tres das.
2. Desviacin de Higiene y Salud Ocupacional (E2): Inspeccin de un rea
donde se realiza gammagrafa industrial como inspeccin de calidad a
soldadura, sin contar con un equipo de monitoreo de radiaciones ionizantes.
Escenario Probable: Exposicin a radicacin ionizante por encima de la
dosis segura. Consecuencia Potencial: Discapacidad parcial permanente.
3. Desviacin Ambiental (E3): Tubera nueva en servicio sin realizar prueba
hidrosttica. Escenario Probable: Perforacin por corrosin en seccin
defectuosa en cordn de soldadura. Consecuencias Potenciales:
Contaminacin con hidrocarburo de la fuente principal de agua potable que
abastece la ciudad.
4. Desviacin Operacional (E4): Nivel de agua bajo en bateras del
generador de emergencia (UPS). Escenario Probable: Falla externa en el
suministro de energa elctrica y generador de emergencia no disponible.
Consecuencias Potenciales: Sistema de control de procesos inhabilitado,
prdida de control del proceso, parada de planta no programada por varias
horas, alivio de presin con arrastre de lquidos al mechurrio, densa
columna de humo, e incendio menor en los alrededores del mechurrio.
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TABLA 1. FRECUENCIA POTENCIAL ANUAL
Categora
Frecuencia Anual
Valor Descripcin
Frecuencia Anual
A Posible
Baja probabilidad de que el escenario de riesgos ocurra.
Secuencia de eventos ha ocurrido pero los efectos han sido
controlados sin consecuencias.
Gua: frecuencia esperada entre 0,001 y 0,01/ao, ejemplo
1/100 aos a 1/1000 aos.
B
Poco
Probable
Se tiene conocimiento de su ocurrencia en la industria con
alguna consecuencia asociada (puede ocurrir una vez en los
prximos 10 aos).
No sorprendera si ocurriera.
Gua: frecuencia esperada entre 0,01 y 0,1 /ao, ejemplo 1/10
aos a 1/100 aos.
C Probable
Probablemente puede ocurrir (ms de una vez en los prximos
10 aos).
Probabilidad de ocurrencia afectada por factores externos sobre
los que se tiene un control limitado.
Se cuenta con una historia de ocurrencia en la industria y con
consecuencias asociadas.
Gua: frecuencia esperada entre 0,1 y 1 /ao, ejemplo 1/10
aos.
D Muy Probable
Alta probabilidad de que el escenario de riesgos ocurra (ms de
una vez en el prximo ao).
Ha ocurrido durante los ltimos 2 aos.
Alta probabilidad que ocurra en operaciones de esta naturaleza
Gua: frecuencia esperada > 1/ao.
E Cierto
Muy alta probabilidad de que el escenario de riesgos ocurra
(ms de una vez por mes).
Ha ocurrido al menos tres veces durante los ltimos 12 meses.
Muy alta probabilidad que ocurra en operaciones de esta
naturaleza.
Gua: frecuencia esperada > 10/ao.
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TABLA 2. SEVERIDAD POTENCIAL
Valor Personas Activos Ambiente Imagen
1
Sin lesin o efecto
a la salud
Sin interrupcin
a la operacin
$10 M
Contaminacin
confinada a la
instalacin que no
implique impacto
ambiental adverso y
manejada con
procedimientos
operacionales de rutina
Demanda de un tercero por <
$ 10 M
Pblico no llega a conocer el
evento
2
Primeros Auxilios
o tratamiento
mdico puntual
Interrupcin
breve de la
operacin
$ 500 M
Contaminacin dentro
del lmite de batera
que no constituye
amenaza ambiental
Demanda de un tercero por <
$ 10M $100M
Cobertura meditica local,
quejas telefnicas de la
comunidad
3
Lesin seria,
tratamiento
mdico extendido,
hospitalizacin o
discapacidad
temporal
Parada parcial
de la operacin
con posibilidad
de arranque
inmediato
$500 M
$ 1 MM
Contaminacin dentro
del lmite de batera
que puede causar dao
ambiental
contaminacin menor
fuera del lmite de
batera
Multa corporativa < $100 M
Demanda de un tercero por
$ 100 M $500 M
Campaa meditica adversa
extensiva en mbito regional
4
Mltiples lesiones
serias,
discapacidad
temporal o parcial
permanente
Parada de planta
por dos semanas
$1 MM
$ 5MM
Contaminacin
inmediata fuera del
lmite de batera, la
cual est mas all de
los recursos de
combate disponibles en
la instalacin. Escape
de contaminantes hacia
reas sensibles
Multa corporativa $100 M
$1 MM
Demanda de un tercero por
$ 500 M $5 MM
extensiva en mbito nacional
5
Al menos una
fatalidad,
discapacidad total
permanente o
absoluta
permanente
Parada total o
substancial de la
operacin
$ 5 MM $
50MM
Fuga masiva de
contaminantes, Dao
ambiental significativo,
a largo plazo. Escape
de contaminantes hacia
un rea
extremadamente
sensible
Multa corporativa $1MM
$10 MM
Personal multado
Demandas mltiples de terceros
que totalizan $5 MM $50 MM
extensiva en mbito nacional e
internacional.
Investigacin gubernamental
6
Mltiples
fatalidades o gran
discapacidad
Cierre definitivo
del proceso o
instalacin
$50 MM
Dao ambiental a gran
escala, irreversible
Gerente o Supervisor privado de
libertad
Multa corporativa > $10 MM
Demandas mltiples de terceros
que totalizan > $ 50 MM
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TABLA 3. CRITERIOS DE TOLERANCIA DE RIESGOS CUALITATIVOS
RIESGO ACCIN GENERAL
Alto
El trabajo o actividad no debe comenzar o continuar
hasta tanto la desviacin no sea corregida.
Medio
Es necesario corregir la desviacin en un tiempo
perentorio. Existe la obligacin de buscar las formas
posibles de llevar el riesgo potencial a un nivel bajo.
Puede ser necesaria una evaluacin adicional para
establecer con mayor precisin que no se trata de un
riesgo alto.
Bajo
La desviacin debe ser corregida mediante un plan de
accin, segn las prioridades y disponibilidad de
recursos de la instalacin. Sealizando la desviacin
encontrada.
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PDVSA
ANEXO D EJEMPLO DE DOCUMENTACIN DE DESVIACIONES
FECHA
DESCRIPCIN DE
DESVIACIN
RIESGO CAUSAS RACES SIRPDVSA
)
Ene05
El operador de la gra no tiene
credenciales de certificacin
Alto
Incumplimiento del
procedimiento de verificacin de
documentos por falta de
formacin y concientizacin de
la supervisin.
PTS
FYC
Ene05
Chispas de soldadura en altura
caen libremente a pasillo en rea
de procesos
Alto
Falta de Anlisis de Riesgos.
Incumplimiento del
procedimiento de Trabajo
ADR
PTS
Ene05
Un trabajador de la cuadrilla no
est utilizando los lentes de
seguridad en forma correcta
Bajo Formacin y Concientizacin FYC
Ene05
Falta de alguno tramos de rejilla
metlica en drenajes alrededor
de rea de bombas
Bajo
Falta de liderazgo y compromiso
para realizar auditoras y
gestionar mantenimiento.
Concepto de dueo
LCyP
IME
Ene05
Cables de herramientas
porttiles colocados en pasillo
en forma desordenada
Bajo
Falta de auditorias y
evaluaciones en la ejecucin de
los trabajos. Falta de Anlisis de
Riesgos
LCyP
ADR
Ene05
Soportes de tuberas
improvisados con cuerdas
Bajo
Falta de auditorias y
evaluaciones. Liderazgo y
compromiso para gestionar
mantenimiento y reparaciones.
LCyP
IME
Ene05
Capataz no est presente al
momento de la ejecucin del
trabajo
Bajo
Liderazgo y Compromiso Falta
de supervisin del contratista
/control de ejecucin del Trabajo
Contratado.
LCyP
SIAHSOC
Ene05
Trabajo con lnea en operacin.
Permiso de trabajo no indica
frecuencia de prueba de gas
Medio
ART inexistente o deficiente
Formacin y concientizacin.
PTS
FYC
Ene05
Zona de izamiento de carga sin
delimitar
Medio
Incumplimiento del
ADR
PTS
FYC
Ene05
Permiso de trabajo no est
respaldado por su respectivo
Anlisis de Riesgos en el Trabajo
Medio
ART inexistente o deficiente
Formacin y concientizacin
Liderazgo y Compromiso
PTS
FYC
LCyP
Ene05
Fecha en etiqueta de cierre de
circuito elctrico no se
corresponde con fecha del
trabajo
Bajo
Incumplimiento del
PTS
FYC
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FECHA SIRPDVSA
)
CAUSAS RACES RIESGO
DESCRIPCIN DE
DESVIACIN
Ene05
Cuadrilla de trabajo utilizando
proteccin respiratoria
inadecuada con respecto al
riesgo
Bajo
Falta o inadecuada ejecucin de
recomendaciones dadas al
Contratista. Formacin y
concientizacin. Liderazgo y
Compromiso
SIAHSOC
FYC
LCyP
Feb05
Andamio no certificado presenta
evidencias de inestabilidad
Alto
Incumplimiento del
PTS
FYC
LCyP
Feb05
lzamiento de cargas sobre lneas
de proceso sin un plan de
izamiento adecuado
Alto
Incumplimiento del
ADR
PTS
FYC
Feb05
Ejecucin de trabajo en espacio
confinado sin monitor o vigilante
a la entrada del recipiente
Alto
Liderazgo y Compromiso Falta
de supervisin del contratista
/control de ejecucin del Trabajo
Contratado.
LCyP
SIAHSOC
Feb05
Ausencia de sealizacin de
riesgo por ruido en rea de
compresores
Bajo
Falta de liderazgo y compromiso
para realizar auditoras.
LCyP
Feb05
Trabajo ejecutado sin cerrar el
permiso de trabajo
Bajo
Incumplimiento de
Procedimiento.
FYC
LCyP
PTS
Feb05
Montacargas descargando
material a granel, uso
inadecuado de proteccin
respiratoria
Medio
Falta o inadecuada ejecucin de
recomendaciones dadas al
Contratista Formacin y
concientizacin Liderazgo y
Compromiso.
SIAHSOC
FYC
LCyP
Nota: Esto es slo un ejemplo para orientar sobre la forma cmo registrar y
documentar las desviaciones. Para cada caso en particular se debe analizar la
desviacin a fin de determinar el riesgo y las causas races de tales desviaciones.
Perforacin por
Corrosin
Falla Sistema
Deteccin
?
Bajo espesor en
codo
Detector mal
ubicado
?
?
Condicin
detectada pero no
corregida
Parada de planta
requerida
Diferimiento
Ejecucin de
Mantenimiento
?
?
?
Proyecto no incluy
anlisis riesgos
Actividad no
Definida en Alcance
Diseo Inadecuado
Fuga H
2
S
EVENTO
FALTAS DE
CONTROL
FACTORES
CONTRIBUYENTES
CAUSAS RAZ
CAUSAS
DIRECTAS
Integridad
Mecnica (IME)
Anlisis de Riesgos
(ADR)
Clasificacin por
Elemento SIRPDVSA
[
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PDVSA
ANEXO E RBOL DE LOS POR QU (WHY TREE) PARA
INVESTIGACIN DE CAUSAS RACES ASOCIADAS AL
SIRPDVSA
[

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PDVSA N TITULO

REV. FECHA DESCRIPCIN PAG. REV. APROB. APROB.

, se deben asociar las desviaciones y sus causas raz a los

que previene o bloquea esa desviacin, y,

, por desviaciones corregidas o por cualquier otro indicador que

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