Livre Precis Epuration

PRECIS DE LEPURATION EXTRA RENALE EN REANIMATION
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PRECIS DE LEPURATION
EXTRARENALE EN REANIMATION
Mohamed Jalel HMIDA
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LISTE DES COLLABORATEURS
BAFFOUNAnis
Mdecin hmodialyseur,
Service dhmodialyse, Hpital militaire de Tunis
BALMA Ahmed
Professeur, Anesthsiste Ranimateur,
Chef de service des urgences, Hpital militaire de Tunis
BARAKET Mohamed
Assistant Hospitalo-Universitaire, Anesthsiste Ranimateur,
Service dAnesthsie Ranimation, Hpital Militaire de Tunis
BELHAJ Mondher
Matre de Confrences Agrg, Anesthsiste Ranimateur,
BELHAJ Raoudha
Mdecin hmodialyseur
Chef du centre dhmodialyse, Clinique CNSS, El Khadra
BEN SALAH Mohamed
Mdecin Hmodialyseur, Service dHmodialyse,
Hpital Militaire de Tunis
BOUAKEZ Naoufel
Mdecin hmodialyseur
Chef du centre dhmodialyse, Clinique El Manar
DHAHRI Sami
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FERJANI Mustapha
Professeur, Anesthsiste Ranimateur,
Chef de Service dAnesthsie Ranimation, Hpital Militaire de Tunis
GHARSALLAH Hdi
HARZALLAH Kaies
Assistant Hospitalo-Universitaire, Nphrologue,
Unit de greffe dOrganes, Hpital Militaire de Tunis
HICHRI Noureddine
JEBALI Adel
Matre de confrences Agrg, Anesthsiste Ranimateur,
Service dAnesthsie Ranimation, Hpital militaire de Tunis
LABBENE Iheb
Matre de Confrences Agrg, Anesthsiste Ranimateur,
LAMINE Khaled
Matre de confrences Agrg, Anesthsiste Ranimateur,
LEBBI Anis
Assistant Hospitalo-universitaire, Anesthsiste Ranimateur,
TAGORTI Mohamed
Mdecin Hmodialyseur, Service dHmodialyse,
Hpital Militaire de Tunis
A mon matre Professeur Mohamed DHAHRI
En hommage pour tout le travail ralis dans le domaine
de lanesthsie ranimation et de lhmodialyse en Tunisie
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PREAMBULE
Avant de parler de louvrage, il mest difficile de ne pas donner mes appr-
ciations sur son auteur.
Lorsque jai dmarr ma carrire de mdecin spcialiste au cours des an-
nes soixante dix au sein de lhpital militaire principal dinstruction de
Tunis (HMPIT), jai eu le privilge davoir comme premier interne et par la
suite comme premier rsident le docteur Jalel Hmida partir de 1978. De-
puis cette date, nous sommes devenus insparables.
Je suis rellement fier de le considrer comme un fils et comme un ami. Il a
t lun des piliers principaux qui ont contribu la cration du dpartement
danesthsie ranimation et dhmodialyse de lHMPIT.
Il sest impos par son srieux, sa motivation, sa conscience professionnelle,
sa rigueur et sa comptence dans le travail un tel point que jtais trs heu-
reux de lui confier la direction du centre dhmodialyse de lHMPIT en 1991.
En 1992, nous avons relev ensemble le dfi de dmarrer les premires
greffes rnales de lHMPIT. Et ce fut une brillante russite qui lui a prpar
le terrain par la suite pour la coordination des greffes dorganes dans notre
hpital puis plus rcemment la direction gnrale du centre national pour
la promotion de la transplantation dorganes (CNPTO).
Le docteur Jalel Hmida na pas usurp ces responsabilits. Il les a bien m-
rites.
Revenons louvrage qui tait en gestation depuis au moins une dizaine
dannes. Son indication se faisait sentir :
*en raison de linsuffisance rnale aigue qui devient une proccupation es-
sentielle tous les anesthsistes ranimateurs avec le dveloppement dune
chirurgie de plus en plus audacieuse et avec la frquence croissante de la
traumatologie lourde.
*et parce que bientt dans quelques annes, plus dun million de patients
travers le monde seront maintenus en vie par lhmodialyse qui reste le trai-
tement substitutif essentiel de linsuffisante rnale chronique.
Ce manuel sadresse des tudiants, des internes, des rsidents, des prati-
ciens, des nphrologues, des anesthsistes ranimateurs, des urologues, des
internistes, des infirmiers, qui pratiquent dans un milieu de ranimation, de
nphrologie ou dhmodialyse.
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Son but est de faire connatre des notions fondamentales de lpuration
extra-rnale, la dure et la frquence de la dialyse, le monitorage perdia-
lytique, les diffrents modes dpuration extra rnale, le choix dune tech-
nique dpuration extra rnale.
Enfin ce manuel clair et didactique est le fruit de lexprience et de la mo-
tivation dun mdecin qui force notre respect et notre estime et qui mrite
nos compliments et nos remerciements.
Mohamed DHAHRI
Ancien chef de dpartement d'Anesthsie
Ranimation et d'hmodialyse
l'hpital militaire principal d'instruction de Tunis
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S O M M A I R E
I- INTRODUCTION
II- MECANISMES PHYSICO-CHIMIQUES DE LEPURATION
EXTRARENALE
II-1- Diffusion ou conduction
II-2- Ultrafiltration ou convection
II-3- Substitution
III- CIRCULATION SANGUINE EXTRACORPORELLE
III-1- Accs au sang
III-2- Circuit sanguin extracorporel
III-3- Volume sanguin extracorporel
III-4- Anticoagulation du circuit sanguin
III-5- Filtre de dialyse
III-6- Prparation du circuit sanguin extracorporel
IV- LE DIALYSAT
IV-1- Eau traite
IV-2- Concentrs de dialyse
IV-3- Effets bnfiques et dltres du dialysat
V- ULTRAFILTRATION ET SUBSTITUTION
VI- DUREE ET FREQUENCE DES SEANCES
VII- MONITORAGE PER-DIALYTIQUE
VII-1- Monitorage du malade
VII-2- Monitorage du gnrateur et de la technique
VIII- DIFFERENTS MODES DE.E.R
IX- EFFETS SECONDAIRES DE LE.E.R
IX-1- Syndrome de dsquilibre osmotique
IX-2- Hypoxmie per-dialytique
IX-3- Hypotension artrielle per-dialytique
IX-4- Problmes nutritionnels de lE.E.R
IX-5- Elimination des mdicaments au cours de lE.E.R
IX-6- Effets secondaires lis lutilisation du circuit sanguin extracorporel
IX-7- Effets dltres du dialysat
X- CHOIX DUNE TECHNIQUE DE.E.R
CAS CLINIQUE
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I- INTRODUCTION
Lpuration extrarnale (E.E.R) en ranimation sadresse essentiellement des
malades en insuffisance rnale aigu (I.R.A) ou en insuffisance rnale chro-
nique (I.R.C) qui prsentent une ou plusieurs altrations de leurs fonctions
vitales (cardio-circulatoire, neurologique, respiratoire etc). Cest le cas no-
tamment des insuffisants rnaux aigus polytraumatiss, brls, crass, sep-
tiques ou des insuffisants rnaux chroniques prsentant un oedme aigu
pulmonaire de surcharge, un tat de choc cardiognique compliquant un in-
farctus de myocarde ou des suites post-opratoires compliques de choc sep-
tique ou de dtresse respiratoire.
En plus de cette indication essentielle, on assiste depuis plusieurs annes
un largissement des indications de lE.E.R des malades sans altration de
la fonction rnale, mais qui prsentent un tat septique grave, une acidose
lactique svre ou une insuffisance cardiaque avance rsistante au traite-
ment digitalo-diurtique et en attente dune greffe cardiaque.
Les objectifs de lE.E.R devant toutes ces situations visent :
1. Pallier aux consquences de la dfaillance des fonctions rnales.
2. Eliminer certains mdiateurs de linflammation (cytokines) chez les
malades prsentant un sepsis grave, un polytraumatisme majeur ou des
brlures tendues.
3. Maintenir un quilibre hydro-lectrolytique et acido-basique proche de
la normale (correction dune acidose lactique, d'une dysnatrmie, d'un
trouble de la volmie etc).
Malgr les avantages de lE.E.R, certains effets secondaires lies aux tech-
niques dE.E.R peuvent aggraver et alourdir le pronostic, cest le cas du syn-
drome de dsquilibre dialytique lorigine dune aggravation de loedme
crbral ou de lultrafiltration pirate water schift lorigine dune hypovo-
lmie avec altration de ltat hmodynamique. Ces effets secondaires peu-
vent tre rduits par un choix appropri de la technique dE.E.R. Ce choix
doit tenir compte des avantages et des inconvnients de chaque technique
et de la nature de la pathologie des malades de ranimation.
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II- MECANISMES PHYSICO-CHIMIQUES DE LE.E.R
Le remplacement des fonctions rnales par lutilisation des diffrentes techniques
dE.E.R au cours de linsuffisance rnale ne concerne que certaines dentre elles
(limination de leau et des dchets du mtabolisme azot, quilibre hydro lec-
trolytique, phosphocalcique et acido-basique). La production de lrythropo-
tine, lactivation de la vitamine D et le mtabolisme de linsuline ne sont pas
concerns par lE.E.R et ncessitent une prise en charge particulire. Llimina-
tion de leau et des dchets azots, lquilibre hydro lectrolytique, acido-ba-
sique et phosphocalcique au cours de lE.E.R font appel aux proprits
physico-chimiques dune membrane semi-permable (filtre de dialyse ou dialy-
seur). Cette membrane semi-permable est configure le plus souvent sous forme
de capillaires (10.000) au niveau du filtre de dialyse. (Figure 7).
Figure 1 : diffusion travers une membrane semi permable
Les changes entre le sang du malade et la solution de dialyse reposent sur
deux principes physico-chimiques :
- la diffusion ou conduction (Figures 1,2,3)
- lultrafiltration ou convection (Figure 3)
E.E .R EN REANIMATION
- Indications :
* I.R.A ou I.R.C avec atteinte dune ou de plusieurs fonctions vitales
* Autres (sepsis brlures tendues)
- Objectifs :
*Pallier aux consquences des dfaillances des fonctions rnales
*Eliminer les mdiateurs de linflammation (cytokines)
- Choix de la technique :
Fonction de la pathologie, des avantages et des inconvnients de la
technique
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II-1- Diffusion ou conduction
Le transfert par diffusion est un transfert passif de soluts travers une mem-
brane semi-permable (M.S.P) selon un gradient de concentration existant de
part et dautre de la membrane. Le sens du transfert pour un solut donn
se fait de la solution la plus concentre vers la solution la moins concen-
tre.
La quantit de soluts traversant la membrane par diffusion (Nd) dpend de
trois facteurs :
- le coefficient de permabilit de la membrane (Ko)
- la surface efficace de la membrane (A)
- la diffrence de concentration de part et dautre de la membrane (.C)
II-1-1- Coefficient de permabilit de la membrane (Ko)
Pour passer au travers dune membrane, le solut doit traverser trois compar-
timents dans un sens ou dans un autre. Ces trois compartiments sont : le
sang, la membrane semi permable et le bain de dialyse. Ces diffrents mi-
lieux peuvent ralentir ou empcher le passage du solut en fonction de lim-
portance des rsistances propres chacun de ces trois compartiments. La
somme de ces trois rsistances (sang R.S, membrane R.M, bain de dialyse
R.D) est appele Ro (Ro = RS + RM + RD). Le coefficient global de perma-
bilit de la membrane Ko est linverse de la rsistance (Ko = 1/Ro). Par
consquent chaque fois que la rsistance augmente, le Ko diminue et la
quantit de solut Nd qui traverse la membrane par diffusion diminue.
II-1-1-1- Rsistance membranaire (RM)
La rsistance dune membrane au passage dun solut donn dpend de son
paisseur, de la taille de ses pores et de ses proprits physico-chimiques
- Epaisseur :
La diminution de lpaisseur dune membrane semi-permable destine
la dialyse permet une meilleure limination des soluts. Cependant, cette
diminution est limite par la rsistance mcanique de la membrane qui
conditionne sa rupture en cas daugmentation de la pression sanguine au
niveau du capillaire. Actuellement l'paisseur des membranes pour E.E.R
peut tre abaisse jusqu' 8 surtout pour les membranes semi synthtiques
Nd = Ko .A . c
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drives de cellulose qui possdent une rsistance mcanique plus leve
que les membranes synthtiques (paisseur 30 environ).
- Diamtre des pores :
Une membrane semi-permable pour E.E.R possde une structure poreuse.
La taille des pores conditionne le passage des soluts. Le transfert et le pas-
sage des soluts de faible poids molculaire travers les pores ne pose pas
de problme quelle que soit la nature de la membrane. Pour les moyennes
molcules la nature de la membrane intervient dans le transfert de ces solu-
ts.
Cest ainsi que pour les membranes synthtiques, (polysulfone, polyther
sulfone, polyacrylonitrile, polycarbone etc) le passage des moyennes mo-
lcules dont le diamtre est suprieur 1000 daltons (Vitamine B12, 2
micro globuline, endotoxines) est plus ais que pour les membranes na-
turelles cellulosiques ou synthtiques drives du cellulose (type cupro-
phane, diactate de cellulose, triactate etc). Cependant, ce passage reste
faible mme avec les membranes synthtiques en labsence dune ultrafiltra-
tion leve (suprieure 30 ml/Kg/h).
Les lments figurs du sang et les bactries ne traversent pas la membrane
de dialyse. (Figure 2)
Figure 2 : Permabilit de la membrane de dialyse
aux diffrents constituants du sang et du dialysat
- Moyennes molcules M.M (Vit B12, endotoxines, 2 microglobuline).
- Petites molcules P.M (Ure, Cratinine, Potassium, Sodium, Bicarbonate).
- E.F.S = lments figurs du sang.
- M.S.P : Membrane semi-permable
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- Proprits physico-chimiques :
Ces proprits conditionnent le transfert des solvants. Cest ainsi que cer-
taines membranes amliorent llimination de leau et par consquent les so-
luts contenus dans le solvant.
Figure 3 : Substances pures par diffusion et par ultrafiltration
II-1-1-2- Rsistance du film sanguin (R.S)
La rsistance au passage des soluts du compartiment sanguin vers le dialyst di-
minue proportionnellement avec la diminution de lpaisseur du film sanguin.
Actuellement lpaisseur du film sanguin au niveau des capillaires ou des
plaques peut atteindre 100 150 permettant ainsi une diminution impor-
tante de la rsistance du film sanguin.
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II-1-1-3- Rsistance du dialysat (R.D)
La rsistance au passage des soluts du compartiment dialysat vers le sang di-
minue avec laugmentation du dbit dialysat. Ce dernier favorise le balayage
et le renouvellement permanent des couches limites avoisinant la membrane.
II-1-2- Surface efficace de la membrane (A)
Plus la surface dune membrane est grande et plus le transfert de soluts est
important. La surface du filtre peut diminuer au cours de la sance dE.E.R,
on parle alors de surface efficace qui participe rellement aux changes. La
perte de surface de la membrane au cours de la sance de dialyse est due
essentiellement la thrombose dun certain nombre de capillaires ou de
plaques qui constituent le filtre pour E.E.R et lexistence de bulles dair au
niveau du dialysat qui restent piges entre les capillaires.
II-1-3- Gradient de concentration sang-dialysat ( .C)
Plus le gradient de concentration de part et dautre de la membrane est
grand, plus le transfert est important. Cette condition est ralise quand :
- Le bain de dialyse ne contient pas le solut liminer (ure, cratinine ).
- Le bain de dialyse circule contre courant de la circulation sanguine. Cette
circulation contre courant permet de maintenir un gradient de concentra-
tion important tout au long des capillaires.
Le transfert par diffusion est un transport passif de soluts du sang du ma-
lade vers le dialysat sans passage de solvant. Le transfert inverse, du dialy-
sat vers le sang, est dsign sous le terme de rtro diffusion.
II-2- Ultrafiltration ou convection
Le transfert par convection est un transfert simultan du solvant et dune frac-
tion des soluts quil contient sous leffet dune diffrence de pression hydro-
statique (Figure 3).
Ro = RM + RS + RD
- RM = rsistance de la membrane
- RS = rsistance du film sanguin
- RD = rsistance du dialysat
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La quantit de soluts transfre par ultrafiltration (NUF) est gale:
II-2-1- Coefficient de tamisage
Il est dfini pour un solut donn par le rapport de la concentration de ce
solut dans lultrafiltrat sur sa concentration au mme moment dans le
plasma (Figure 4). Ce coefficient de tamisage est gal 1 pour les soluts de
faible poids molculaire (ure, cratinine) et ceci quelle que soit la nature
de la membrane ; par contre pour les soluts de poids molculaire lev, ce
cfficient dpend pour un solut donn essentiellement de la nature de la
membrane. Il est beaucoup plus bas pour les membranes cellulosiques que
pour les membranes synthtiques.
Coefficients de tamisage (en%) compars de la membrane basale glomrulaire et des membranes
en polysulfone et en diactate pour des soluts de poids molculaire croissant
Figure 4 : coefficient de tamisage du filtre selon sa nature
II-2-2- Concentration du solut (C.S))
Cest la concentration du solut concern dans le plasma au moment du re-
cueil de lultrafiltrat.
NUF = T x Cs x QF
T = Coefficient de tamisage
Cs = Concentration du solut
QF = Coefficient de filtration de la membrane
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II-2-3- Coefficient de filtration de la membrane (Q.F)
Le coefficient de filtration de la membrane dpend de trois facteurs : le coef-
ficient de permabilit hydraulique de la membrane, la surface efficace et le
gradient de pression de part et dautre de la membrane.
KH = Coefficient de permabilit hydraulique de la membrane. Ce coefficient de permabi-
lit hydraulique est beaucoup plus important pour les membranes synthtiques.
Il est exprim en ml/m
2
/mmHg. Les filtres utiliss pour lhmodialyse conventionnelle pos-
sdent un coefficient de lordre de 10 15 ml/m2/mmHg et permettent une ultrafiltration ho-
raire maximale de 3 5 litres. Cette limite est due au fait qu ces niveaux dultrafiltration,
la pression transmembranaire (P.T.M) slve avec un risque de rupture du filtre qui devient
possible quand la P.T.M sera proche de 400 mmHg. Par contre les filtres utiliss pour lhmo-
filtration, lhmodiafiltration et la biofiltration 14 ont un coefficient de permabilit hy-
draulique de lordre de 20 60 ml/m2/mmHg permettant ainsi une ultrafiltration horaire de
lordre de 8 15 l/h.
A = surface efficace de la membrane. exprime en mtre carr (m
2
)
P = diffrence de pression hydrostatique transmembranaire : cette diffrence de pression
dpend de la pression du sang au niveau des capillaires du filtre et de la pression du dialy-
sat entre ces mmes capillaires.
M= diffrence de pression oncotique transmembranaire. Elle dpend de la pression des
protides au niveau du sang.
Figure 5 : Poids molculaire des substances impliques dans les phnomnes
inflammatoires du sepsis et du choc septique
30 kd : reprsente le point de rupture de la membrane au cours de lhmofiltration
QF=KH A ( P - M)
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II-3- Substitution
Cest la compensation dune partie ou de la totalit du solvant ultrafiltr ou ultra-
filtrat (Figure 3). La composition lectrolytique et le volume de la solution de com-
pensation dpendent :
- de la perte deau et des lectrolytes occasionnes par lultrafiltration de
la technique dE.E.R (Hmofiltration - biofiltration).
- des perturbations lectrolytiques et acido-basiques corriger (en cas
dacidose lactique, le liquide de substitution choisi renferme un tampon
bicarbonate et en cas dhypercalcmie il doit tre pauvre en calcium).
Lefficacit de llimination des petites ou des moyennes molcules dpend
du principe physico-chimique de la technique dE.E.R utilise. Cest ainsi
que llimination des moyennes molcules est plus importante avec les tech-
niques utilisant une composante convective leve (hmofiltration, hmo-
diafiltration). Llimination des soluts de faible poids molculaire est plus
importante avec les techniques dE.E.R utilisant la diffusion et ceci pour les
raisons suivantes :
- faible rsistance de la membrane au transfert de soluts et ceci quelle que
soit la nature de la membrane.
- gradient de concentration entre sang et dialysat important.
Quant llimination des moyennes molcules elle est beaucoup plus im-
portante avec lultrafiltration et lutilisation de membranes synthtiques pos-
sdant un coefficient dultrafiltration important et un coefficient de tamisage
proche de un.
Les trois mcanismes physico-chimiques de lE.E.R (diffusion, ultrafiltration,
substitution) permettent de compenser partiellement une partie des fonc-
tions glomrulaires (ultrafiltration) et des fonctions tubulaires (diffusion, subs-
titution).
La combinaison et limportance relative de lune des trois composantes de
lE.E.R permettent dobtenir quatre techniques dE.E.R. (Tableau I) :
- hmodialyse conventionnelle (H.D.C)
- hmofiltration (H.F)
- hmodiafiltration (H.D.F)
- biofiltration sans actate ou " actate free biofiltration "(A.F.B)
Ces diffrents modes dE.E.R ncessitent le recours une circulation
sanguine extra corporelle, une production et une circulation du dia-
lysat (C.D) (sauf pour lhmofiltration) et une substitution dans les
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modes dE.E.R prsentant une composante convective leve telles
que H.D.F, H.F et biofiltration.
Tableau I : Importance relative des mcanismes physico-chimiques de lEER
selon la technique utilise
III- CIRCULATION SANGUINE EXTRA CORPORELLE
Cette circulation est assure grce un accs au sang, un circuit sanguin (art-
riel et veineux), un filtre de dialyse et une pompe pristaltique.
III-1- Accs au sang
Laccs au sang pour lhmodialyse (cathter pour hmodialyse ou fistule ar-
trio-veineuse (F.A.V)) reprsente un lment important pour assurer une
E.E.R adquate. Les cathters pour E.E.R possdent une ou deux voies.
Les cathters 2 voies sont prfrs car ils permettent une circulation conti-
nue du sang dans le circuit sanguin extracorporel et par consquent un risque
de coagulation du circuit plus faible en plus dune meilleure puration. La
voie du cathtrisme est la voie jugulaire interne, ou la voie fmorale.
Le cathtrisme de la veine sous-clavire doit tre vit tant donn que la
thrombose post cathtrisme de cette veine peut compromettre une ven-
tuelle confection de F.A.V homolatrale si le malade est au stade dinsuffi-
sance rnale chronique avance ou terminale, ou risque de le devenir.
Laccs au sang pour lhmodialyse quelle que soit sa nature doit rpondre
deux impratifs :
* Assurer un dbit sanguin 200 ml/mn.
* Avoir un taux de recirculation per-dialytique (T.R) < 15%
Le taux de recirculation reprsente le pourcentage de sang pur qui est re-
pris par la pompe sang au niveau du retour veineux de laccs au sang
pour tre de nouveau pur. Ce T.R est calcul (en mesurant lure au ni-
veau de la ligne artrielle (U.A) et veineuse (U.V) du circuit sanguin extra-
corporel et au niveau dune veine priphrique du malade (U.P ) selon la
H.D.C H.F H.D.F
A.F.B
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A.F.B
84
Diffusion +++ 0 ++ ++ ++
Ultrafiltration + +++ ++ ++ +
Substitution 0 +++ ++ ++ +
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formule suivante :
Quel que soit le type daccs au sang un T.R est toujours prsent mais avec des
valeurs acceptables qui varient entre 5 et 10%. Certaines situations peuvent aug-
menter ce T.R et rendent lpuration peu efficace. Ces situations sont: lpuration
en unipuncture, un bas dbit de laccs au sang, une faible distance (infrieure
5 cm) entre les points de ponction de lartre et la veine de laccs au sang.
Le dbit sanguin utilis doit rpondre certaines normes. Quand la tech-
nique dE.E.R comporte une composante convective importante (H.F, H.D.F),
le dbit sanguin doit augmenter de faon proportionnelle au dbit de filtra-
tion prvue au cours de la sance afin dviter une lvation excessive du
taux dhmatocrite et des protines lorigine dune thrombose du filtre. Ce
risque est diminu si une substitution prdilutionnelle est utilise (injection
du liquide de substitution avant filtre) et si la formule suivante est respecte.
La clearance (Cl) dune substance purer au niveau sang dpend en grande
partie du dbit de la pompe sang. Un dbit sanguin faible < 200ml/mn et/ou
un taux de recirculation > 15% sont lorigine dune mauvaise limination
des petites molcules. Par contre un dbit sanguin > 300 ml/mn nentrane pas
une augmentation linaire de la clearance des petites molcules. (Fig 6)
Figure 6 : Clearance de lure (ml/mn) en fonction du dbit sanguin au cours de lhmodialyse
UP - UA
T.R =
________________
UP UV
Dbit UF ( mL/min)
_________________________________________________
< 30 %
Dbit sanguin (mL/min) x ( 1 Ht )
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La clearance dune substance se calcule comme suit :
III-2- Circuit sanguin extra corporel (C.S.E.C)
Ce circuit comprend une ligne artrielle qui achemine le sang vers le filtre
ou dialyseur et une ligne veineuse qui assure le retour du sang pur vers le
malade. La circulation du sang dans le C.S.E.C est assure par une pompe
pristaltique. Le monitorage de cette circulation sanguine extracorporelle
est ralis grce aux paramtres suivants :
a- Monitorage de la pression au niveau de la ligne artrielle (P.A). Ce moni-
torage permet de dtecter dune manire prcoce une diminution du dbit
sanguin au niveau de laccs au sang (stnose ou thrombose partielle de la
F.A.V, malposition de laiguille ou du cathter etc).
b- Monitorage de la pression transmembranaire (P.T.M). Ce monitorage per-
met de surveiller la pression positive qui rgne entre le sang et le dialysat de
part et dautre de la membrane. Cette P.T.M dpend du taux dultrafiltration
horaire et de la nature du filtre. Pour un mme volume dultrafiltration, elle
est plus leve pour les filtres possdant un coefficient de permabilit hy-
draulique faible. Quand la P.T.M est infrieure 50 mmHg le risque de r-
trofiltration est possible (passage de certains contaminants du dialysat
(endotoxines) vers le sang avec risque dendotoxinmie).
c- Monitorage de la pression au niveau de la ligne veineuse (P.V).Il permet
de dtecter un obstacle (coudure, thrombose, stnose) au retour du sang
vers le malade.
d- Dtecteur dair au niveau du retour du sang vers le malade. Ce dtecteur
est plac au niveau du pige veineux. La surveillance permanente du sang
veineux permet dviter le risque dembolie gazeuse.
III-3- Volume sanguin extra corporel
Cest la somme du volume sanguin contenu dans le filtre et des tubulures du
C.S.E.C. Ce volume qui est estim entre 150 et 200 ml peut tre lorigine
dune altration de ltat hmodynamique du malade (baisse de la pression
(CSE - CSS)
Clearance = QS.
______________________________
CSE
QS = dbit sanguin
C.S.E = concentration de la substance lentre du filtre
C.S.S = concentration de la substance la sortie du filtre
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artrielle, voire mme dun collapsus au branchement). Cette situation est
observe chez les malades prsentant un quilibre hmodynamique pr-
caire. Lutilisation de filtres grande surface majore ce risque. Le remplissage
avant branchement avec du srum physiologique ou avec des macromol-
cules diminue ce risque.
III-4- Anticoagulation du C.S.E.C
Afin dviter la coagulation du C.S.E.C, une anticoagulation du circuit est n-
cessaire. Plusieurs techniques danticoagulation sont proposes en fonction
de limportance du risque hmorragique :
- Anticoagulation avec lhparine standard ou hparines non fractionnes
(H.N.F)
- Anticoagulation avec les hparines de bas poids molculaires (H.B.P.M)
- Anticoagulation par rinages rpts du C.S.E.C. Cette technique est pr-
conise chez les malades prsentant un risque hmorragique important
(hmorragie crbrale, coagulopathies, suites chirurgicales, etc).
III-4-1-Hparine standard ou hparine non fractionne (H.N.F).
Cette anticoagulation est prconise quand le risque hmorragique est faible
ou nul (chirurgie septique des membres complique dinsuffisance rnale,
toxmie gravidique sans coagulation intra vasculaire dissmine etc.). Les
posologies habituellement utilises sont de 10 20 U.I/kg ds le branche-
ment suivies dune perfusion de 10 15 U.I /kg/H. Des rinages avec 100 ml
de srum physiologique toutes les 20 minutes permettent de dtecter une co-
agulation prcoce du circuit et dajuster les posologies de lH.N.F.
III-4-2- Hparines de bas poids molculaire.
Ces hparines sont utilises chez les malades prsentant une hmorragie
contrle ou facile matriser (insuffisance rnale et chirurgie vasculaire p-
riphrique, rhabdomyolyse aprs crasement de membres etc). Toutes les
H.B.P.M peuvent tre utilises (uniquement pour lanticoagulation du CSEC)
en injection unique au niveau de la ligne artrielle. La dose utilise est adap-
te en fonction du poids du malade et de limportance du risque hmorra-
gique.
III-4-3- Rinage du C.S.E.C.
La technique du rinage est utilise chaque fois que le risque hmorragique
est important et comportant de graves consquences (E.E.R dans les suites
21
immdiates dune chirurgie, crebrale ou medullaire, dune chirurgie vas-
culaire profonde, dun traumatisme crnien avec lsions hmorragiques de
lencphale etc). Afin de rduire le risque de coagulation du circuit san-
guin et du filtre, il faut pratiquer le rinage avec du srum physiologique en
injectant un volume de 100ml au niveau de la ligne artrielle toutes les 10
15 minutes. Lutilisation de lhparine pour la prparation du circuit
(5000U dans 500 ml de srum physiologique) peut tre autorise si le risque
hmorragique nest pas trs important.
III-5- Filtre de dialyse
Les filtres utiliss au cours de lE.E.R prsentent des caractristiques et des
particularits qui sont variables dun filtre un autre. Par consquent, le
choix dun filtre doit tenir compte de la technique dpuration et de ltat du
malade.
III-5-1- Nature de la membrane du filtre
On distingue 3 catgories de filtres en fonction de la nature chimique de
leurs membranes :
- Cellulosique (cuprophane).
- Cellulose modifie (hmophane, diactate, triactate, etc).
- Synthtique (polysulfone, polyethersulfone, polyamide, polyacryloni-
trile etc).
Les filtres synthtiques et les filtres cellulosiques modifis de troisime g-
nration (Triactate) sont les filtres les moins bioincompatibles. Ils sont moins
thrombognes et entranent moins de ractions hmo-biologiques aigus et
chroniques. Ces ractions sont lorigine de plusieurs manifestations cli-
niques telles que (hypotension artrielle, hypoxmie perdialytique, ractions
anaphylactodes et ractions inflammatoires chroniques).
Par ailleurs, ces filtres synthtiques sont plus performants pour llimination
des moyennes molcules quand ils possdent un coefficient de permabilit
hydraulique lev et des pores permettant le passage des moyennes mol-
cules.
Anticoagulation du C.S.E.C en fonction du risque hmorragique
Faible ou nul = Hparine standard
Moyen = H.B.P.M
Elev = Rinage
22
Tableau II : Proprits hmobiologiques des filtres utiliss au cours
de lE.E.R en fonction de la nature chimique de la membrane.
III-5-2- Gomtrie du filtre
La configuration gomtrique conditionne les changes hydrolectrolytiques
travers la membrane de dialyse. La forme de filtre en bobine constitue
dun seul tube long de 1 m environ o circule le sang donne une perte de
charge tout au long de ce tube et entrane une variation importante de lul-
trafiltration. Cette configuration gomtrique est dlaisse actuellement.
Les filtres en plaques forms de plusieurs plaques deux feuillets o le sang
circule sont encore utiliss. Cependant ces filtres prsentent au niveau des
zones de raccordement des feuillets une baisse du dbit sanguin et par
consquent une baisse des changes au niveau de ces zones.
La configuration gomtrique du filtre en capillaires (10. 000 capillaires par fil-
tre de diamtre interne de 100 environ) est la forme la plus utilise (Figure 7).
Elle permet une matrise parfaite de lultrafiltration et des changes conser-
vs tout au long des capillaires.
Figure 7 : structure et gomtrie dun filtre capillaire
Cellulosique Cellulose modifie Synthtique
Bioincompatibilit +++ ++ +
Elimination des
moyennes molcules
+ ++ +++
Thrombognicit +++ ++ +
23
III-5-3- Surface du filtre
La surface du filtre donne par le fabricant diminue tout au long de la sance
et on parle alors de surface efficace. Cette surface efficace du filtre est la
surface de la membrane semi-permable qui participe rellement aux
changes. La perte de la surface dchange au cours de la sance de dialyse
par thrombose partielle ou totale des capillaires ou par lexistence de bulles
dair au niveau du dialysat piges entre les capillaires, diminue consid-
rablement les performances puratives du filtre. La surface du filtre condi-
tionne en partie, le volume sanguin extracorporel. Plus la surface augmente
et plus le volume sanguin extracorporel est important. Habituellement le vo-
lume sanguin du filtre passe de 50 ml 100 ml quand la surface du filtre
passe de 1 2 m
2
.
III-6- Prparation du circuit sanguin extracorporel
La purge du circuit laide dune solution de srum physiologique h-
parine (1 2 litres renfermant 5.000 10.000 U.I dune hparine non
fractionne) permet dliminer, les traces de strilisants (oxyde dthylne),
les pyrognes et rend le circuit moins thrombogne. Par ailleurs cette purge
permet de chasser lair du circuit sanguin et surtout des capillaires du filtre
afin dviter la perte de ces capillaires par thrombose prcoce.
IV- LE DIALYSAT
Le dialysat est une solution lectrolytique obtenue en mlangeant une solu-
tion trs concentre dlectrolytes et une eau traite dbarrasse de ses
contaminants. Ce dialysat doit avoir une composition chimique permettant
la correction des perturbations lectrolytiques et acido-basiques ainsi que
llimination des dchets du mtabolisme azot induites par linsuffisance r-
nale et les pathologies associes. La correction de ces perturbations nces-
site une adaptation de la composition chimique du dialysat en fonction des
troubles corriger.
IV-1- Eau traite
Etant donn la quantit deau utilise pour produire le dialysat au cours de
Dialysat = Concentr dlectrolytes + eau traite
24
la sance dhmodialyse conventionnelle (H.D.C) ou dhmodiafiltration
(H.D.F) (120 litres en moyenne par sance de 4h) la solution la plus simple
et la plus commode est lutilisation de leau de ville pour la dilution ins-
tantane des concentrs. Or leau de ville est riche en contaminants tels
que le calcium, laluminium, les nitrates, les bactries et les chlorures Ces
contaminants peuvent engendrer des pathologies graves telles quune enc-
phalopathie aluminique, une hmolyse, une endotoxinmie aigu ou chro-
nique etc Par consquent leau de ville doit tre dbarrasse de ses
contaminants avant son utilisation pour la dilution des concentrs. Les pro-
cds de purification de leau de ville reposent essentiellement sur luti-
lisation des adoucisseurs, des osmoseurs et des filtres bactriologiques
(Figure8). Ces procds de purification de leau peuvent tre regroups dans
une salle de traitement de leau qui alimente un ou plusieurs endroits en
mme temps ou bien exister sous forme dune centrale mobile utilisable au
lit du malade. Ce dernier procd est trs utile dans les services de ranima-
tion surtout pour les malades non transportables pour des raisons hmody-
namiques et/ou respiratoires.
Figure 8 : Procd de fabrication de leau ultra pure.
Eau de ville

Adoucisseurs (limination cal cium et magnsium)
Charbon actif (liminationchlore, chloramines et matires organiques)
Filtre bactriologique
Osmoseurs (limination nitrates, aluminium, mtaux lourds, endotoxines)
Eau ultra pure
25
IV-2- Concentrs de dialyse
Il existe plusieurs solutions de concentrs utiliss pour lE.E.R. Ces concen-
trs diffrent essentiellement par la nature du tampon. On distingue :
- Le concentr actate
- Le concentr bicarbonate
- Le concentr biofiltration
IV-2-1- Concentr actate
Le tampon utilis est lactate. Ce concentr est conditionn dans un seul
bidon. Le tampon actate est lorigine dune mauvaise tolrance hmody-
namique et dhypoxemie perdialytique (vasodilation, effet shunt et consom-
mation de loxygne par mtabolisme de lactate en bicarbonate).
IV-2-2- Concentr bicarbonate
Le tampon utilis est le bicarbonate de sodium. Ce concentr est condi-
tionn dans deux rcipients diffrents : un concentr de bicarbonate de so-
dium molaire et un concentr dlectrolytes appel concentr acide. Ce
dernier renferme en plus des lectrolytes ncessaires pour la dialyse, une
faible quantit dacide permettant dviter la formation de cristaux de bicar-
bonate de calcium et de magnsium au cours de la dialyse. La formation de
ces cristaux est nfaste pour le circuit du dialysat du gnrateur de dialyse
(obstruction des tuyauteries, perturbation du monitorage de la conductivit
et de la temprature). Par ailleurs le concentr bicarbonate est un milieu fa-
vorable pour le dveloppement des bactries. Bien quil soit conditionn
dune manire strile, son utilisation aprs ouverture du bidon ne doit pas
dpasser les 8 heures et ceci afin dviter sa contamination microbiologique.
Le conditionnement du bicarbonate de sodium en poudre permet de rduire
le risque bactriologique du dialysat.
IV-2-3- Concentr biofiltration
Ce concentr ne contient pas de solution tampon (ni bicarbonate, ni ac-
tate). Il est conditionn dans un seul rcipient. Ce concentr est autostrile
de part sa richesse en sodium et labsence de tampon. Il existe deux types
de concentrs en fonction de la concentration de bicarbonate de sodium
utilis (concentr de bicarbonate 14 ou 84 ).
Ces concentrs de dialyse donnent aprs dilution avec leau traite un dialysat
dont la composition lectrolytique standard figure dans le tableau III.
26
IV-3- Effets bnfiques et dltres du dialysat
Habituellement le dialysat a une composition standard (Tableau III). Chez le
malade de ranimation et dans le but de corriger les perturbations lectro-
lytiques et acido-basiques, le dialysat doit avoir une composition chimique
adapte la nature et limportance des perturbations. Cependant malgr
cette adaptation, des consquences nfastes peuvent apparatre chez cer-
tains malades prsentant des tares majeures.
Tableau III : Composition lectrolytique standard (mmol /l) et conductivit (m.s/cm)
des diffrents dialysats utiliss au cours de lE.E.R.
IV-3-1- Le sodium
Au cours de linsuffisance rnale aigue, il existe une rtention deau et de so-
dium (perfusion hypotonique production deau endogne etc), cette in-
flation hydrosode hypotonique est lorigine dune hyperhydratation
globale et dune hyponatrmie.
Au cours de lE.E.R, lultrafiltration (soustraction deau et de sodium) corrige
seulement lhyperhydratation extracellulaire et aggrave chez ces malades
lhyperhydratation cellulaire par diminution du pool sod extracellulaire.
Par consquent, il est ncessaire de maintenir une concentration en sodium
au niveau du dialysat suprieure la natrmie du malade afin de corriger
lhyperhydratation cellulaire. Dans le cas contraire lhyperhydratation cel-
lulaire sera majore avec comme consquence une mauvaise tolrance h-
modynamique et neurologique de lE.E.R.
La concentration du sodium au niveau du dialysat peut tre modifie en
agissant sur la dilution du concentr par de leau traite par augmentation
de la conductivit ds le branchement ou en fixant un profil de conducti-
vit tout au long de la sance (conductivit variable).
La concentration du sodium au niveau du dialysat peut tre connue au cours

Actate Bicar bonate Bio f iltration
14
Bio f iltration
84
Na+
140 140 140 124
Co3H-
0 32 0 0
Actate
38 6 0 0
K+
2 2 2 2
Ca ++
1,75 1,75 1,75 1,75
Cl-
110 110 146 130
Mg++
0,75 0,75 0,75 0,75
Cond.
(m. s/cm)
14,2 14,2 14,9 13,5
27
de la sance de deux manires diffrentes :
- dosage du sodium au niveau du dialysat (ionogramme du dialysat), cest la
technique de rfrence.
- lecture de la conductivit au niveau du gnrateur. Cette conductivit est
bien corrle avec la concentration du sodium au niveau du dialysat. Ce-
pendant pour le dialysat de biofiltration qui renferme une concentration en
chlore plus importante que les autres types de dialysat cette corrlation fait
dfaut.
La concentration du sodium habituellement utilise au niveau du dialysat est
proche de la natrmie physiologique et ceci pour toutes les techniques de
dialyse lexception de la technique de biofiltration 84. Au cours de
cette technique, la concentration de sodium au niveau du dialysat est main-
tenue basse afin de favoriser llimination du sodium en excs au niveau du
plasma suite la substitution du bicarbonate de sodium hypertonique.
IV-3-2- Le tampon
La molcule tampon du dialysat, doit tre en mesure de corriger lacidose
mtabolique secondaire un dfaut dlimination des ions acides, associe
ou non une surproduction des lactates. Ces situations sobservent essen-
tiellement au cours du choc septique, ou linsuffisance hpatique grave.
Deux types de tampon sont utiliss :
- Le tampon actate : utilis au cours de la dialyse lactate, son mtabo-
lisme hpatique et musculaire donne les ions bicarbonates. Linconvnient
majeur de lactate est son effet dpresseur myocardique et vasodilatateur
avec comme consquence une mauvaise tolrance hmodynamique per-
dialytique. Par ailleurs, la molcule dactate utilise des concentrations
leves (30 mmol/l) au niveau du dialysat, est lorigine de plusieurs rac-
tions de bioincompatibilit et ncessite une consommation importante
doxygne pour sa transformation en bicarbonate. Pour toutes ces raisons la
dialyse lactate na aucune place dans un contexte de ranimation.
- Le tampon bicarbonate : cest un tampon physiologique, il est utilis au
cours de la dialyse au bicarbonate. Dans le concentr acide, il existe une fai-
ble quantit dactate ncessaire la stabilit de la solution de bicarbonate.
Cette faible quantit dactate peut tre lorigine dune mauvaise tolrance
hmodynamique per-dialytique chez certains malades prsentant une insuf-
fisance hpatique svre ou une insuffisance cardiaque ou prsentant une
dnutrition avec cachexie.
Afin dviter les inconvnients lis lutilisation du tampon au niveau du
28
dialysat, la technique de bio filtration utilise un dialysat sans tampon asso-
ci une rinjection de bicarbonate de sodium strile et apyrogne direc-
tement au niveau du sang permettant ainsi une bonne correction de
lacidose mtabolique et vite les effets dltres de la prsence du tampon
au niveau du dialysat. De mme au cours de lH.F labsence de dialyst et
la correction de lacidose par un apport direct de tampons au niveau du sang
permettent dviter ces risques. Au cours de cette technique la substitution
au bicarbonate est plus avantageuse que les lactates.
La correction de lacidose mtabolique chez les malades de ranimation
au cours de lE.E.R a comme objectif :
- Permettre un quilibre acido-basique normal sans hyperbasmie en post-
dialyse.
- Atteindre une concentration plasmatique de bicarbonate au cours de la
priode inter dialytique suprieure ou gale 18 meq/l.
Ces deux objectifs peuvent tre atteints en modifiant la dilution des concen-
trs au cours de la dialyse conventionnelle au bicarbonate et lH.D.F ou en
augmentant le dbit de la substitution au cours de la bio filtration ou lH.F.
IV-3-3- Les autres lectrolytes
Le potassium
Afin de permettre llimination du potassium accumul entre les sances
(dfaut dlimination rnale, augmentation de la production par lyse cellu-
laire, transfert endogne du milieu intracellulaire vers l'espace extracellu-
laire) et dviter les risques lis lhyperkalimie, le bain de dialyse doit
avoir une concentration basse en potassium (2 2,5meq-l). Cependant, cer-
taines situations pathologiques peuvent tre aggraves par lutilisation de ce
bain telle que linsuffisance cardiaque traite par les digitaliques o la baisse
brutale de la kalimie risque dentraner des troubles du rythme cardiaque
graves. De mme, certaines situations dhypokalimie secondaires lexis-
tence de fistules digestives basses peuvent saggraver par la dpltion potas-
sique per-dialytique. Dans de telles situations des bains enrichis en
potassium (3 4 meq-l) ou un apport entral ou parentral contrl permet-
tent de minimiser ces risques.
Le calcium
Lhypocalcmie est constante au cours de linsuffisance rnale. Elle est se-
condaire un dfaut dactivation de la vitamine D au niveau des reins. Un
bain riche en calcium renfermant une concentration 1,75 mmol-l permet
29
le plus souvent de corriger cette hypocalcmie. Parfois certains malades pr-
sentent une calcmie normale voir mme leve ; cest le cas notamment
des insuffisants rnaux chroniques avec hyperparathyrodie secondaire ou les
mylomes avec insuffisance rnale aigu. Dans ces situations des bains ren-
fermant une concentration plus faible en calcium (1.5 - 1,25 ou 1 mmol/l)
peuvent tre utiliss afin dviter le risque dhypercalcmie post-dialytique.
Le chlore
Lion chlore prsent au niveau du dialysat reprsente la somme des chlo-
rures apports par les autres constituants du dialysat (NaCl, KCl, CaCl2,
MgCl2). Labsence de tampon dans le dialysat au cours de la bio filtration est
lorigine dune lvation de la concentration du chlore au niveau du dia-
lysat. Cette concentration leve de chlore au niveau du dialysat est respon-
sable dune lvation de la chlormie en post-dialyse. Cette hyperchlormie
post-dialytique est passagre car la chlormie revient aux valeurs normales
en post-dialyse ceci par passage du chlore dans les globules rouges en
change avec les ions CO3H.
Le magnsium
La supplmentation du dialysat par du magnsium est ncessaire afin dvi-
ter le risque dhypomagnsmie par perte travers le filtre de dialyse.
IV-3-4- Le glucose
Le glucose est une molcule qui est facilement limine par le filtre lors de
la sance dE.E.R. La quantit de glucose perdue dpend de la nature du fil-
tre, du volume de lultrafiltration, de la glycmie du malade, du dbit san-
guin et de la dure de la sance. Cette perte de glucose peut atteindre 60g
par sance de dialyse de 4 heures et peut tre lorigine dune hypoglyc-
mie per-dialytique. Ce phnomne est aggrav par une augmentation de lin-
sulinmie par diminution du catabolisme rnal, une mauvaise limination de
linsuline plasmatique par le filtre et une augmentation de la sensibilit des
rcepteurs linsuline au cours de la sance suite la correction de laci-
dose. Afin de diminuer le risque dhypoglycmie au cours de lE.E.R deux
moyens peuvent tre utiliss : soit en perfusant une solution de glucose au
cours de la sance, soit en utilisant un bain de dialyse avec adjonction de
glucose. Cette dernire solution est facile et moins chre nanmoins elle
comporte un risque lev de contamination bactriologique du dialysat.
30
IV-3-5- Dbit du dialysat
Le dbit du dialysat est un facteur important dans lpuration des petites mo-
lcules. Les gnrateurs actuels de dialyse permettent dassurer un dbit de
dialysat variable allant de 300 jusqu 1000 ml/mn. Un dbit dialyst trs
lev permet une puration rapide des petites molcules mais expose au
risque de dsquilibre osmotique par contre un dbit dialyst faible assure
une puration douce sans variation osmotique importante mais ncessite un
temps plus long afin dassurer une trs bonne dialyse.
IV-3-6- Temprature du dialysat
La temprature au niveau du dialysat doit tre maintenue trs proche de la
temprature physiologique afin de compenser les pertes caloriques secon-
daires la circulation sanguine extracorporelle. Cependant certaines situa-
tions pathologiques peuvent bnficier de la possibilit de variation de la
temprature du dialysat telles que les hypothermies graves associes ou non
une altration de la fonction rnale. Dans ces situations le dialysat doit
circuler, un dbit faible et enrichi en potassium afin dviter les risques
dhypokalimie lis lpuration chez un malade sans insuffisance rnale.
IV-3-7- Risque infectieux
Ce risque infectieux est li lutilisation dun dialysat non strile. Cette
contamination du dialysat est rendue obligatoire par la ncessit dutiliser
une chane de traitement de leau (rsines, charbon actif, canalisation etc)
pour la purification de leau utilise pour la dilution des concentrs et par
le chauffage de dialysat 38 au niveau du gnrateur.
Cette contamination du dialysat par des germes le plus souvent hydrophiles
(pseudomonas) peut entraner des manifestations endotoxiniques (frissons,
fivre et vasoplgie) surtout avec les filtres de trs haute permabilit qui
sont permables aux endotoxines.
Afin de rduire le risque de contamination du dialysat et de ses cons-
quences certaines mesures doivent tre entreprises :
- Assurer une strilisation priodique de la salle de traitement de leau et
de la boucle de circulation (au moins une fois par mois).
- Dsinfecter les gnrateurs dhmodialyse avant et aprs chaque sance
de dialyse.
- Surveiller le degr de contamination bactriologique du dialysat (une
fois par mois avant et aprs strilisation) et le maintenir un taux le plus
31
faible possible. Les normes actuelles sont de 10
2
C.F.U/ml au niveau de
leau traite et de 10
3
C.F.U/ml au niveau du dialysat lentre du filtre
aprs 4 heures de fonctionnement.
- Assurer une ultrafiltration obligatoire au moins gale 300 ml/h afin
dviter la rtro diffusion des endotoxines, surtout quand on utilise les fil-
tres de trs haute permabilit hydraulique.
- Eviter lutilisation du glucose au niveau du dialysat.
- Lutilisation dun ultrafiltre au niveau du gnrateur permet de retenir
une grande quantit dendotoxines. Cette mesure reprsente la meilleure
solution pour obtenir un dialysat de qualit endotoxinique proche de li-
quide de perfusion intraveineuse.
Certains gnrateurs dhmodialyse, utilisent un dialysat strile et apyrogne
conditionn en poche de 4 6 litres dans le but de rduire le risque infec-
tieux li lutilisation dun dialysat contamin. Cependant lpuration au
cours de cette technique est peu performante car le volume de dialysat uti-
lis est faible (20 litres en moyenne contre 120 litres pour lH.D.C).
Le risque li la contamination du sang au cours de lE.E.R concerne essen-
tiellement les virus de lhpatite virale B et C et le virus de lH.I.V. Cette
contamination virale peut se faire :
- par lintermdiaire des capteurs de pression et des surfaces externes des
gnrateurs.
- la contamination du circuit dialysat par lADN viral surtout quand on
utilise des filtres de haute permabilit.
- Lors de la manipulation des accs au sang.
La prvention et la rduction du risque de contamination virale au cours de
lE.E.R passe par :
La dsinfection des gnrateurs avant et aprs chaque sance par luti-
lisation des produits virucides.
Le nettoyage des surfaces externes des gnrateurs.
Lutilisation des filtres au niveau des capteurs de pression.
Lisolement des malades et des gnrateurs en fonction de leurs statuts
virologiques.
32
V- ULTRAFILTRATION ET SUBSTITUTION
V-1- Ultrafiltration
Lultrafiltration reprsente un des deux mcanismes essentiels de lE.E.R (ul-
trafiltration ou convection). Cette ultrafiltration est le seul moyen permettant
dliminer la surcharge hydro sode et de ramener le malade son poids
sec ou idal. La performance purative de lultrafiltration pour les petites
molcules (ure, cratinine, potassium etc) est mdiocre. Par contre elle
est bonne pour les moyennes molcules (mdiateurs de linflammation, 2
microglobuline). Cette performance purative est dautant plus importante
avec laugmentation du volume ultrafiltr. Ce volume varie en fonction de
la technique (2 6 l/sance pour lhmodialyse conventionnelle et la B.S.A
84, 10 20 l/sance pour lhmofiltration, lhmodiafiltration et la B.S.A
14). Cependant quelque soit le volume ultrafiltr la perte de poids du
malade doit tre contrle et ajuste par :
- un choix adquat du filtre (cfficient de permabilit hydraulique lev
quand le volume ultra filtrer est important).
- Une substitution programme en fonction de la perte du poids souhai-
te pour le malade.
- Un monitorage fiable de lultrafiltration et de la substitution surtout pour
les techniques utilisant une composante convective importante vitant
ainsi le risque de surcharge ou dhypovolmie.
Le dbit sanguin utilis au cours des techniques utilisant une composante
convective importante doit tre au moins gal 300 ml/mn, permettant
ainsi dviter la coagulation du filtre par ultrafiltration excessive de leau
plasmatique.
Pour lH.D.C et afin dviter le risque de rtro diffusion (passage des subs-
tances non dsires du dialysat vers le sang telles que : ure, cratinine,
endotoxines ), une ultrafiltration gale ou suprieure 300 ml/h est obli-
gatoire. Dans les situations o cette ultrafiltration risque dinduire une in-
tolrance hmodynamique (malade hypovolmique) la substitution
instantane par du srum physiologique du volume ultrafiltr permet dvi-
ter ce risque (ultrafiltration avec un bilan nul ou positif).
V-2- Substitution
Cette substitution permet dune part de corriger les perturbations induites
par la pathologie causale, linsuffisance rnale et dautre part les perturba-
tions induites par la composante convective. En effet la convection nest pas
33
slective et entrane une limination des bonnes et des mauvaises molcules
prsentes dans le plasma du malade (ure, glucose, acides amins, cyto-
kines, sodium).
Cette substitution est surtout utilise dans les techniques avec une compo-
sante convective importante. La nature du liquide de substitution est fonc-
tion des perturbations hydro lectrolytiques et acido-basiques corriger.
Cest ainsi quen cas dacidose mtabolique svre et plus particulirement
en cas dacidose lactique chez un malade insuffisant rnal aigu dialys en
hmofiltration, le tampon du liquide de substitution doit tre le bicarbonate
et non le lactate. De mme, en cas dhypercalcmie menaante le liquide
substituer doit tre pauvre en calcium.
La technique de substitution peut se faire avant le filtre (pr dilution) ou aprs
le filtre (post-dilution) :
La substitution en pr dilution :
Permet une rduction des besoins en anticoagulants pendant la sance
par une baisse de lhmatocrite et une amlioration de la rhologie san-
guine.
Autorise une ultrafiltration importante mme avec un dbit sanguin
300ml/mn sans risque de coagulation du filtre.
Cette technique diminue les performances de lpuration.
La substitution en post-dilution :
permet une meilleure performance de lpuration.
ncessite un dbit sanguin adapt au dbit dultrafiltration (voir for-
mule chapitre III-1) afin dassurer une bonne ultrafiltration sans risque
important de coagulation du filtre.
Le couplage des deux fonctions (ultrafiltration et substitution) au cours de
lE.E.R permet :
- Un contrle hmodynamique parfait et une trs bonne tolrance hmo-
dynamique per-dialytique (compensation parfaite de la perte sodique et
absence de dsquilibre dialytique).
- Un contrle parfait des perturbations lectrolytiques, acido-basiques et
mtaboliques et ceci en ajustant la nature et la quantit des substances
substituer.
Le liquide de substitution utilis actuellement en ranimation est condi-
tionn dans des poches de 4 5 litres. Ce liquide est strile et apyrogne et
rpond aux normes des liquides utiliss pour la perfusion intraveineuse. Ce-
pendant le cot de ces poches est important.
34
Grce lintroduction des ultrafiltres au niveau des gnrateurs dhmodia-
lyse, une substitution partir du dialysat est possible. Ces techniques appe-
les hmofiltration ou hmodiafiltration en ligne sont utilises actuellement
chez les malades dialyss chroniques pour favoriser llimination des
moyennes molcules. Linnocuit endotoxinique de ces techniques est d-
montre chez les insuffisants rnaux chroniques par contre ces techniques
ne sont pas encore valides en ranimation.
VI- DUREE ET FREQUENCE DES SEANCES
La technique dE.E.R chez le malade de ranimation doit tre en mesure de
maintenir lquilibre hydro lectrolytique, acido-basique et les autres
constantes biologiques (calcmie, phosphormie, bilan azot etc.)
proches des normes physiologiques sans fluctuations importantes entre et
pendant les sances. Les techniques continues (CVVHD, CVVH, CVVHDF)
permettent de mieux atteindre ces objectifs mais certains inconvnients li-
mitent parfois leurs utilisations :
- Coagulation frquente des filtres
- Charge de travail trs importante
- effets dltres dune C.E.C en continue
Les techniques discontinues mais quotidiennes permettent aussi datteindre
les objectifs prcits condition de les utiliser pour une dure approprie.
La dose de dialyse dlivre au malade peut tre quantifie par le rapport
K.T/V de lure. Ce paramtre permet dapprcier la quantit dure extraite
du malade. La dose de dialyse chez les malades insuffisants rnaux en situa-
tion dagression doit tre de 1,0 1,2/j.
VII- MONITORAGE PER-DIALYTIQUE
Ce monitorage doit assurer une parfaite scurit au malade et garantir lef-
ficacit de la sance. Il est double :
- Monitorage du malade
- Monitorage du gnrateur et des paramtres de la technique dE.E.R
VII-1- Monitorage du malade
VII-1-1- Surveillance hmodynamique
Lhmodynamique du malade doit tre surveille par une pression non in-
35
vasive. Dans certaines situations, devant des variations volmiques impor-
tantes, une surveillance de lhmodynamique du malade par pression san-
glante simpose.
Dans ce cas, il faut viter le cathtrisme de lartre radiale et prfrer le
cathtrisme de lartre pdieuse ou fmorale afin de prserver au maxi-
mum le capital vasculaire ncessaire pour la confection des fistules artrio-
veineuses en cas de passage linsuffisance rnale chronique.
VII-1-2- Surveillance neurologique
Cette surveillance est clinique (Score de Glasgow, rflexes du tronc). Chez
certains malades qui prsentent une hypertension intra cranienne (trauma-
tisme cranien, accident vasculaire crbral, tumeurs ), la surveillance doit
tre plus rigoureuse avec de prfrence un monitorage de la pression intra-
crnienne. Par ailleurs lpuration au cours de la sance ne doit pas tre ra-
pide et trop performante afin dviter les complications neurologiques
(convulsions, engagement) secondaires au syndrome de dsquilibre dialy-
tique.
VII-1-3- Monitorage de la temprature
La temprature doit tre surveille au cours dune sance dE.E.R pour les rai-
sons suivantes :
- Le risque de dcharges bactriennes chez les malades septiques est fr-
quent au cours de la sance dE.E.R (baisse du nombre de leucocytes, acti-
vation des mdiateurs de linflammation etc).
- Le risque dendotoxinmie par transfert partir dun dialysat contamin
nest pas nul
VII-1-4- Monitorage respiratoire
La surveillance respiratoire des malades dialyss en milieu de ranimation doit
tre rigoureuse devant le risque de dcompensation respiratoire secondaire
lhypoxie perdialytique par squestration leuco plaquettaires au niveau de la
circulation pulmonaire. Par ailleurs, certains malades bronchopathes chro-
niques en dcompensation aigue peuvent saggraver par hyperbasmie si la
concentration du bicarbonate utilise au niveau du dialysat nest pas appro-
prie. Cette surveillance respiratoire doit comporter au minimum une surveil-
lance de la frquence respiratoire et de la saturation artrielle en oxygne. La
gazomtrie artrielle si elle est ncessaire doit tenir compte du respect du ca-
pital vasculaire.
36
VII-1-5- Poids
Le monitorage per dialytique du poids est un paramtre trs important
pour dterminer le volume net dultrafiltration, la perte du poids perdia-
lytique et le poids sec du malade. Ce monitorage du poids est assur par
la pese continue au cours de la sance ou au minimum avant et aprs
sance.
VII-1-6- Monitorage de la volmie plasmatique
Ce monitorage est assur au niveau des gnrateurs de dialyse de nouvelle
gnration grce la mesure du taux dhmoglobine au cours de la
sance. La variation de ce taux entre un intervalle de temps donne une
valuation prcise de la variation de la volmie plasmatique (en pourcen-
tage) au cours de cet intervalle. Ce monitorage de la volmie au cours de
la sance permet davoir une ide de la tolrance hmodynamique face
lultrafiltration. En effet le monitorage coupl de la pression artrielle et
de la volmie plasmatique permettent dapprcier les limites de la tol-
rance hmodynamique pour une ultrafiltration donne. Grce ce moni-
torage les hypotensions artrielles perdialytiques peuvent tre rduite par
un ajustement programmable de lultrafiltration et de la conductivit du
dialysat. (variation de la concentration du sodium)
VII-1-7- Monitorage de la conductivit plasmatique
Ce monitorage est rendu possible grce la mesure de la conductivit du
dialysat lentre et la sortie du filtre pour deux conductivits du dialysat
diffrentes. Ce monitorage de la conductivit plasmatique permet dadapter
la concentration du sodium au niveau du dialysat pour rduire le risque du
syndrome de dsquilibre dialytique et dhypotension artrielle.
VII-2- Monitorage du gnrateur et de la technique
Ce monitorage permet dassurer la scurit du malade au cours de la sance.
Toute anomalie au niveau des paramtres techniques surveills, entraine le
dclenchement des alarmes visuels et sonores avec arrt du dialyst (by-
pass) et/ou de la circulation du sang protgeant ainsi le patient des risques
lis au dysfonctionnement du gnrateur. En plus de la scurit, la perfor-
mance de la sance peut tre monitore au niveau de certains gnrateurs.
Les paramtres techniques monitorer sont :
37
VII-2-1- La pression transmembranaire (P.T.M)
Laugmentation de cette P.T.M fait suspecter une coagulation du filtre ou du
circuit veineux. Son abaissement doit faire rechercher une prescription dul-
trafiltration trop basse par rapport au cfficient de permabilit hydraulique
du filtre. Cette diminution importante de la P.T.M (infrieur 50) peut com-
porter un risque de rtro diffusion avec une mauvaise qualit purative et
un passage dendotoxine partir du dialysat.
VII-2-2- La conductivit
Elle mesure la charge lectrique du dialysat. Cette conductivit est bien cor-
rle avec la concentration du sodium au niveau du dialysat. Cette corrla-
tion doit tre vrifie rgulirement (au moins une fois par semaine) par la
mesure de la concentration du sodium du dialysat au laboratoire. La sur-
veillance de la conductivit au cours de la sance permet de dtecter des
anomalies soit au niveau des concentrs de dialyse (concentrs prcipits,
inversion de concentrs) ou au niveau des pompes daspiration des concen-
trs du gnrateur. Ces anomalies se manifestent le plus souvent par une
baisse de la conductivit. Par contre, laugmentation de la conductivit tra-
duit le plus souvent un dfaut dtalonnage de la sonde de mesure de la
conductivit.
VII-2-3- La pression veineuse
Le monitorage de la pression veineuse au niveau du circuit sanguin extra
corporel (circuit de retour sanguin) permet de dtecter :
un obstacle (coudure du circuit de retour, thrombose de laccs au sang)
une thrombose partielle ou totale du pige veineux.
VII-2-4- La pression artrielle
Le monitorage de la pression artrielle au niveau du circuit sanguin extra
corporel (circuit malade filtre) renseigne sur le dbit de laccs au sang
(fistule, cathter). En cas de baisse de la pression artrielle, il faut suspecter
une thrombose partielle ou totale de laccs au sang, une coudure au ni-
veau du circuit ou un dbit sanguin demand plus important que les possi-
bilits de laccs au sang.
VII-2-5- Dtecteur de lHmoglobine au niveau du dialysat
La dtection dhmoglobine au niveau du dialysat traduit une rupture du fil-
tre le plus souvent secondaire un dfaut de fabrication et favorise par une
38
augmentation de la P.T.M. Cette rupture du filtre expose deux risques:
Hmorragique
Infectieux
VII-2-6- Dtecteur dair au niveau de la ligne veineuse (circuit san-
guin du retour)
La dtection de la prsence des bulles dair au niveau du circuit de retour
permet de prvenir lembolie gazeuse. Cet accident est devenu actuellement
rare avec les progrs techniques de lindustrie des gnrateurs. Cependant
cet accident peut toujours survenir si les rgles de scurit lors du branche-
ment du malade et de la restitution ne sont pas respectes.
VII-2-7- Temprature du dialysat
Le monitorage de la temprature du dialysat permet un ajustement de la
temprature du sang du malade (rchauffement du malade en cas dhypo-
thermie, ou refroidissement modr afin damliorer la tolrance hmo-
dynamique).
VII-2-8- Dbit dUltrafiltration horaire
Lultrafiltration horaire ralise est mesure au niveau du gnrateur. Elle
doit tre compare avec lultrafiltration nette rellement ralise en fin de
sance par pese du malade. Cette dernire est gale lultrafiltration relle
diminue de la substitution.
VII-2-9- Dbit de substitution
Le dbit de substitution au cours des techniques utilisant la substitution
comme composante essentielle (H.F, H.D.F et B.S.A) est ajust par rapport
lultrafiltration totale afin dobtenir la perte de poids souhaite. Une dfail-
lance technique au niveau du dbit dultrafiltration ou de substitution est
dltre pour le malade. Le couplage et le monitorage de ces deux param-
tres permettent dviter les risques de surcharge ou dhypovolmie.
La fiabilit actuelle des gnrateurs dE.E.R permet dassurer une scurit
optimale pour les malades condition que ces gnrateurs soient bien en-
tretenus et calibrs.
VII-2-10- Performance de la sance dE.E.R
Lvaluation des performances puratives de la sance peut tre juge sur les
deux paramtres suivants :
39
K.T
a- Le rapport
___________
de lure qui doit tre au moins gal 1 par jour.
V
Ce rapport est calcul par la formule suivante :
K.T U AV
___________
Ure = 1,2 logn
___________
V U Ap
U Av = Ure avant sance
U Ap = Ure aprs sance
logn = logarithme niprien
Actuellement les nouvelles gnrations des gnrateurs de dialyse assurent
instantanment la surveillance de ce paramtre en se basant sur la dialy-
sance (ou performance diffusive) du sodium qui est gale la dialysance de
lure. Le calcul de la dialysance du sodium est ralis par le gnrateur
grce lanalyse de la conductivit du dialysat (bien corrle avec la
concentration du sodium) lentre et la sortie du filtre de dialyse.
b- Le pourcentage de rduction de lure.
U AV - U AP
Ce pourcentage est calcul comme suit :
_____________________
U AV
En milieu de ranimation et afin de rduire le risque de dsquilibre dialy-
tique. Ce pourcentage doit tre compris entre 50 et 60%.
VIII- DIFFERENTS MODES DE.E.R
Plusieurs lments sintgrent pour dfinir le mode de lE.E.R. (Figure 9)
Ces lments sont :
VIII-1- Les mcanismes physico-chimiques de lE.E.R
Toutes les techniques dE.E.R lexception de lhmofiltration utilisent la
composante diffusive. Lultrafiltration est prsente pour toutes les techniques
mais avec un taux lev pour lhmofiltration, lhmodiafiltration et la bio-
filtration 14 pour mille. Cette ultrafiltration importante ncessite obliga-
toirement une substitution avec un liquide appropri.
40
VIII-2- Nature du dialysat
Au cours de la bio filtration, le dialysat utilis est sans tampon. Pour lH.D.C,
la nature du tampon dfinit la technique H.D.C au bicarbonate ou H.D.C
lactate (dlaisse actuellement).
VIII-3- Nature de la substitution
La substitution peut se faire partir dun liquide conditionn dans des poches
ou produit instantanment partir du dialysat (cest le cas de lhmofiltration ou
hmodiafiltration en ligne). Au cours de la biofiltration, la concentration du bi-
carbonate de sodium dfinit la technique (biofiltration 14 ou 84 pour mille).
41
Hmodialyse Hmodiafiltration
Hmofiltration Biofiltration 14 ou 84
Figure 9 : Les diffrents modes dE.E.R.
Circuit sanguin
Circuit dialysat et ultrafiltration
Substitution

S
Retour
Ul trafi l trat
Dialys Dialys a at t
CVVHD
Hmodialyse
Continue Veino-
veineuse
entre
Ri nj ecti on Ri nj ecti on
(pr ou post (pr ou post
di l uti on di l uti on) )
Di al ysat

entre
Retour
Ul trafi l trat
CVVHDF
(pr ou post (pr ou post
di l uti on di l uti on) )
Retour
Ul trafi l trat

CVVH
Hmofiltrat
Continue
Veino-veineuse

entre
Bi carbonate
14 ou 84
Bi carbonate
14 ou 84
Di al ysat

entre
Retour
Ul trafi l trat
42
IX- EFFETS SECONDAIRES DE LE.E.R
LE.E.R permet actuellement de remplacer la dfaillance rnale aigue ou
chronique avec des rsultats remarquables. Cependant cette technique das-
sistance artificielle nest pas dnue de risques. Il sagit de variations osmo-
tiques et volmiques rapides et des ractions dhmobio-incompatibilit.
IX-1- Syndrome de dsquilibre osmotique
Llimination rapide des dchets du mtabolisme azote (ure) entrane une
baisse brutale de losmolarit plasmatique qui nest pas suivie immdiate-
ment par une baisse de losmolarit cellulaire (lure quitte lentement la cel-
lule). Cette situation est lorigine dun dsquilibre osmotique avec transfert
deau du compartiment interstitiel vers le compartiment cellulaire et dun
oedme cellulaire (crbral, endothlial etc). Cet dme cellulaire est
dautant plus grave que le dialysat renferme un taux de sodium infrieur
la natrmie du malade lorigine dune perte de sodium par diffusion et hy-
ponatrmie (figure 10).
Figure 10 : Mode dinstallation du dsquilibre osmotique
Les consquences du dsquilibre osmotique sont :
- dme crbral avec augmentation de la pression intracrnienne et
risque dengagement crbral.
- dme endothlial et baisse de la ractivit vasculaire
- Hypovolmie par transfert deau du compartiment extracellulaire vers
le compartiment cellulaire (ultrafiltration pirate ou water schift) avec
comme consquences : hypotension, crampes, mauvaise tolrance h-
Dialysat

(U. F)

Na D

Sang

Ure

Na +

NaS

Na+

H
2
0

Interst itium

Ure

Na+

H
2
0

Cellule

Ure

dme
cellulaire

Contraction
cellulaire

du volume extra
(hypovolmie)
UF
H
2
0
OSM E.C
< OSM.C
<
43
modynamique. Cette hypovolmie est aggrave par une ultrafiltration
inapproprie.
La prvention repose sur :
- Utilisation dun dialysat hypertonique permettant le maintien dune os-
molarit plasmatique constante (do lintrt du monitorage de la
conductivit plasmatique).
- Eviter les hypoglycmies secondaires la perte de glucose par le filtre
(apport de glucose).
- Utilisation des techniques qui entranent peu de variations osmotiques
perdialytiques telles que lhmofiltration, la biofiltration 84 et la dia-
lyse quotidienne courte.
- Utiliser un filtre faible surface, un dbit sanguin entre 200-250 ml/min
et un dbit du dialysat gal 300 ml/min.
IX-2- Hypoxmie per-dialytique
LE.E.R, peut tre lorigine dune hypoxmie ou laggraver (pneumopathie,
BPCO, SDRA). Cette hypoxmie se voit surtout dans les situations sui-
vantes :
- Une alcalose mtabolique secondaire lutilisation dun bain bicarbonate
renfermant un taux de bicarbonate > 25 meq/l chez un malade ayant une
broncho-pneumopathie chronique en ventilation spontane.
- Utilisation des filtres bioincompatibles (cellulosiques ou drivs de cellu-
lose) qui sont lorigine dune altration de lactivit leucocytaire et pla-
quettaire avec squestration de ces derniers au niveau des capillaires
pulmonaires et effet shunt.
IX-3- Hypotension artrielle per-dialytique
Lintolrance hmodynamique reprsente lincident le plus frquent au cours
des sances dE.E.R. Cette intolrance hmodynamique est dautant plus
grave pour les malades prsentant un tat cardio-circulatoire instable (choc
septique, insuffisance cardiaque etc.). Lorigine de cette hypotension art-
rielle per-dialytique est multifactorielle.
IX-3-1- Ultrafiltration inapproprie ltat du malade
Lultrafiltration est le moyen ncessaire pour ramener le malade son poids
sec ou son poids idal. Cette ultrafiltration intervient dans un premier
temps dans le secteur vasculaire. Un transfert deau du secteur interstitiel
vers le secteur vasculaire va suivre suite une augmentation de la pression
44
oncotique et une baisse de la pression hydrostatique. Ce transfert de liquide
du secteur interstitiel vers le secteur vasculaire ou plasma refelling rate
nest pas instantane. Ce retard du transfert peut expliquer les hypotensions
artrielles, voir les collapsus quon peut voir lors des ultrafiltrations rapides
et inappropries.
IX-3-2- Dsquilibre osmotique
La baisse brutale de losmolarit extracellulaire (baisse de lure, hyponatr-
mie par ultrafiltration et diffusion quand on utilise un bain pauvre en so-
dium) est lorigine dune hypovolmie extracellulaire et transfert deau
dans la cellule ou Water shift. Ce transfert deau dans la cellule diminue
les possibilits du refilling rate et altre les rponses cardio-circulatoires
par dme endothelial et myocardique.
IX-3-3- Altration des rponses appropries face lhypovolmie
Linsuffisance rnale chronique terminale est caractrise par une altration
du systme barorflexe et des troubles de la fonction diastolique. Ces deux
anomalies diminuent les performances cardio-circulatoires face une hypo-
volmie. Certaines pathologies aigus en ranimation notamment les sepsis
graves altrent aussi les performances cardio-circulatoires et exposant au
risque dhypotention artrielle face lultrafiltration.
IX-3-4- Contamination du dialysat et endotoxinmie
Un dialysat contamin secondaire une strilisation dfaillante du systme
de traitement de leau ou du gnrateur dhmodialyse expose le malade au
risque daltration de ltat hmodynamique par endotoxinmie. Ce risque
devient rel partir dun taux de contamination microbiologique du dialysat
de 10
2
C.F.U/ml au dbut de la dialyse et de 10
3
C.F.U/ml en fin de dialyse.
IX-3-5- Ractions anaphylactodes
Le circuit sanguin extracorporel et notamment le filtre de dialyse peut expo-
ser le malade surtout lors des premires utilisations, au risque de ractions
anaphylactodes first used syndrome . Cependant ce risque est faible et
peut tre rduit par rinage appropri du circuit permettant une limination
correcte des pyrognes.
IX-3-6- Elimination des catcholamines
Lutilisation des techniques de dialyse avec une composante convective trs
45
importante (H.F.C ou H.D.F) et lutilisation de membranes de trs haute per-
mabilit pour les moyennes molcules sont responsables dune limina-
tion plus ou moins importante des catcholamines endognes et exognes.
Cette perte est lorigine dune mauvaise tolrance hmodynamique lul-
trafiltration au cours de lE.E.R.
IX-4- Problmes nutritionnels de lE.E.R
LE.E.R reprsente une agression inflammatoire aigu avec hypercatabo-
lisme. Par ailleurs, les filtres et les techniques qui utilisent une composante
convective importante sont lorigine dune dperdition en acides amines,
en glucose, en vitamines et en oligolments. Cette situation risque den-
traner un tat de dnutrition grave si on ne prvoit pas une compensation
adquate (alimentation entrale et parentrale).
IX-5- Elimination des mdicaments au cours de lE.E.R
La prescription et les posologies des mdicaments doivent tenir compte du
mtabolisme du produit (limination, rnale hpatique), et de son degr
dlimination par le filtre et par la technique utilise (composante convec-
tive). C'est dire limportance des dosages des mdicaments chaque fois que
cette possibilit est offerte. En labsence de cette possibilit, et afin dviter
le sous ou le sur dosage des mdicaments il faut suivre les recommanda-
tions relatives la prescription des mdicaments chez le dialys.
IX-6- Effets secondaires lis lutilisation dune circulation sanguine
extra corporelle.
IX-6-1- Embolie gazeuse
Accident rare mais grave. Il relve soit dune dfaillance technique du d-
tecteur dair au niveau du retour veineux ou bien du non respect des normes
de scurit lors de la restitution du sang vers le malade.
IX-6-2- Rupture du filtre
Par dfaut de fabrication ou par lutilisation dune ultrafiltration inapproprie
au filtre. Cette rupture est lorigine de contamination bactrienne du sang
par le dialysat.
IX-6-3-Thrombose et coagulation du circuit sanguin extracorporel
Cet incident diminue la qualit des changes (surface du filtre) est source
46
dune spoliation sanguine. Cette coagulation est secondaire une mauvaise
adaptation de lanticoagulation ltat du malade.
IX-6-4- Hmolyse aigu
Le passage des hmaties travers les capillaires des filtres et lcrasement de
ces derniers par la pompe sang sont responsables dune hmolyse qui est
le plus souvent minime. Cette situation risque de saggraver quand les glo-
bules rouges sont exposs des contaminants qui fragilisent leur paroi no-
tamment les chloramines qui peuvent contaminer le dialysat en cas dun
mauvais fonctionnement de la centrale de traitement de leau.
IX-7- Effets dltres du dialysat (voir chapitre IV-3).
X- CHOIX DUNE TECHNIQUE DE.E.R.
Une technique dE.E.R adquate en ranimation doit tre la fois perfor-
mante et comporte peu de risque pour le patient. La performance de la tech-
nique doit ramener les constantes biologiques, altres par linsuffisance
rnale, des valeurs proches des normes physiologiques. Le rythme des
sances doit viter les variations importantes de ces constantes biologiques
entre les sances et au cours des sances.
Tous ces objectifs ne peuvent tre atteints que par une connaissance parfaite:
- du profil pathologique des malades de ranimation qui ncessitent lE.E.R
- des avantages et des inconvnients des diffrents modes dE.E.R
X-1- Profil pathologique des malades
X-1-1- Altration de ltat hmodynamique
Plusieurs tableaux peuvent se voir en ranimation :
- le sepsis grave et le choc septique avec baisse des rsistances vasculaires,
hypovolmie et baisse de la contractilit myocardique.
- Le post-opratoire de certaines pathologies digestives (pritonite, pancra-
tite) avec hypovolmie secondaire au troisime secteur associe ou non a un
sepsis. Parfois, il sagit des suites post-opratoires dune chirurgie cardiaque
avec bas dbit cardiaque et insuffisance rnale.
- Le contexte de polytraumatisme avec hypovolmie, par hmorragie, dme
post-traumatique, syndrome dischmie-reperfusion ou rhabdomyolyse.
47
X-1-2- Trouble de lquilibre hydrosod
- Le plus souvent, il existe un tat dhyperhydratation extracellulaire mais
avec une mauvaise rpartition de leau entre le secteur interstitiel et le sec-
teur vasculaire. En effet, dans le contexte de ranimation, lhyperpermabi-
lit capillaire et la baisse de la pression oncotique favorisent la squestration
deau dans le secteur interstitiel. De ce fait, la tolrance hmodynamique
lultrafiltration est faible.
- Parfois il existe un tableau de dshydratation extracellulaire avec hypovo-
lmie secondaire une hmorragie mal contrle, des brlures tendues ou
un troisime secteur.
- Dans certaines situations, on peut voir une hyperhydratation cellulaire avec
hyponatrmie.
Ces troubles de lquilibre hydrosod peuvent tre amliors par lE.E.R (cor-
rection de ltat dhyperhydratation). Cependant si la technique utilise entrane
une baisse rapide de losmolarit (puration rapide, taux de sodium au niveau
du dialysat infrieur la natrmie), lhypovolmie et ldme cellulaire peu-
vent saggraver et la tolrance hmodynamique lultrafiltration sera mauvaise.
X-1-3- Hypoxmies
Ces hypoxmies sont le plus souvent secondaires aux infections pulmonaires
et au SDRA. Cependant lE.E.R par ses effets dltres de bio-incompatibi-
lit peut aggraver ces tats dhypoxmie.
X-1-4- dme crbral
Plusieurs pathologies de ranimation sont lorigine dun dme crbral,
(lencphalopathie hypoxmique, le traumatisme crnien, linsuffisance h-
patique). Le dsquilibre osmotique reprsente dans ces situations un facteur
aggravant ldme crbral. De mme, linstabilit hmodynamique per-
dialytique est un facteur dhypoperfusion crbrale.
X-1-5- Troubles de lquilibre acido-basique
Le plus souvent il existe une acidose mtabolique secondaire linsuffisance
rnale associe ou non une acidose lactique dans un contexte de choc sep-
tique, dinsuffisance hpatique ou de S.D.R.A. parfois une alcalose mtabo-
lique peut se voir (fistule digestive haute, transfusion massive). Dans cette
situation, le bain de dialyse et ou le liquide de substitution doit renfermer un
taux de bicarbonate infrieur au taux de bicarbonate plasmatique du malade.
48
X-1-6- Troubles de lhmostase
Ces troubles sont secondaires linsuffisance rnale (troubles de lhmostase
primaire avec dysfonctionnement de lagrgabilit plaquettaire) associs
parfois des troubles de lhmostase dans un contexte de C.I.V.D, dinsuf-
fisance hpatique. Lintensit et la gravit de ces troubles doivent tres ana-
lyss avant lutilisation de lanticoagulation du circuit sanguin extracorporel.
X-1-7- Hypercatabolisme protidique
Cet tat dhypercatabolisme est constant en milieu de ranimation (poly-
traumatisme, sepsis, brlures etc). Il saccompagne dune augmentation
des dchets azots ncessitant un ajustement de la dose de dialyse rpartie
sur un temps allong afin dviter les variations osmotiques secondaires
une baisse rapide de lure.
X-1-8- Dnutrition
Elle est secondaire lhypercatabolisme protidique. Cette dnutrition risque
de saggraver par certaines techniques (H.F.C, H.D.F) qui entrainent une d-
perdition des acides amins, de vitamines et des nutriments nergiques.
X-2- Choix dune technique dE.E.R
Ce choix repose sur une connaissance parfaite du profil pathologique du
malade et des avantages et des inconvnients des diffrentes techniques
dE.E.R en fonction du risque associ ces pathologies (tableau IV ).
A titre dexemple, on peut proposer certaines techniques dE.E.R selon le
contexte pathologique et qui exposent le patient un moindre risque :
X-2-1- Insuffisance rnale et dysfonction cardio-circulatoire
- Hmofiltration
X-2-2- Insuffisance rnale et dme crbral
- Hmofiltration
X-2-3-Insuffisance rnale et hyperkalimie majeure (rhabdomyolyse)
- Hmodialyse conventionnelle
- Hmodiafiltration
- Biofiltration sans actate
49
X-2-4- Alcalose mtabolique grave et insuffisance rnale
- Hmofiltration
- H.D.C au bicarbonate (gnrateur avec bicarbonates variables)
X-2-5- Insuffisance cardiaque congestive sans insuffisance rnale
- hmofiltration (faible dbit)
- ultrafiltration isole
X-2-6- Intoxication aigu (produits dialysables)
- Hmofiltration (en cas de problme hmodynamique insuffisance rnale)
- Hmodiafiltration
- Hmodialyse conventionnelle
X-2-7- Sepsis grave avec ou sans insuffisance rnale
- Hmofiltration
Tableau IV : Avantages et inconvnients des diffrentes techniques
DE.E.R

H.D.C
(actate)
H.D.C
(bicarbonate)
H.D.F H.F B.S.A
14
B.S.A
84
Tolrance
Hmodynamique

Mauvaise

Moyenne

Bonne
Trs
Bonne

Bonne

Bonne
Syndrome de
dsquil ibre
dialytique

+ + +

+ + +

+ +

0

+

++
Bioincompatibilit + + +

+ + + + + ++ ++
Pertes nutriments
+ + +++ +++ + ++
50
CAS CLINIQUE
Cas clinique n1 :
Un sujet g de 35 ans, victime dun accident de la voie publique occasion-
nant un crasement des 2 membres infrieurs avec fracture bilatrale des 2 f-
murs. Il est opr J1 par un enclouage centro mdullaire. A J4, le patient
prsente une agitation, une dsorientation temporo spatiale (TDM crbrale
normale), une oligurie et une rhabdomyolyse. Le bilan biologique objective
une ascension des chiffres dure 45 mmol/L, de la cratinine 500 mol/L,
de la kalimie 6,8 mmol/L, une hyponatrmie 118 mmol/L et une acidose
mtabolique 12 mmoL/L. Ltat hmodynamique est stable.
Question n1 :
Parmi les critres suivants, lequel (lesquelles) constitue (ent) une indication
une sance dpuration extra rnale en urgence ?
a) lascension des chiffres dure
b) lhyperkalimie
c) lacidose mtabolique
d) lascension des chiffres de cratinine
e) lhyponatrmie
Rponse : .....................
Question n2 :
Quelle(s) est (sont) la ou les causes propable(s) de lagitation chez ce patient?
Rponse : .....................
Question n3 :
Quelle(s) est (sont) la ou les techniques dpuration extra rnale qui vous paras-
sent prsenter la meilleure scurit pour ce malade ? Justifier votre rponse.
a) lhmofiltration
b) lhmodiafiltration
c) lhmodialyse conventionnelle au bicarbonate
d) la biofiltration 14
e) lhmodialyse conventionnelle lactate
Rponse : .....................
51
Question n4 :
A j5, devant lapparition dune instabilit tensionnelle dorigine probablement
septique, vous dcidez de raliser une deuxime sance dhmofiltration avec
une dperdition nette de 2 kg sur 8 heures. Le poids du patient tant 80 kg.
La natrmie a 124 mmol/L et la Kalimie a 6,5 mmol/L
Quel (s) type (s) danticoagulation utiliserez vous chez ce malade ? justifier
votre rponse.
a) technique de rinage
b) hparine non fractionne
c) hparine de bas poids molculaire
d) technique de rinage avec circuit prpar avec hparine non fractionn
e) hparine avant le filtre et protamine aprs le filtre
Rponse : .....................
Question n5 :
Quel est le dbit de substitution que vous prescrirez ?
a) 5 ml/kg/h
b) 10 ml/kg/h
c) 15 ml/kg/h
d) 25 ml/kg/h
e) 50 ml/kg/h
Rponse : .....................
Question n6 :
Quel est le dbit dultrafiltration totale que vous prescrirez ?
Rponse : .....................
Question n7 :
Quel est le dbit de dialysat que vous utiliserez au cours de la sance ?
Justifier votre rponse
a) 300 ml/min
b) 400 ml/min
c) 500 ml/min
d) 600 ml/min
52
e) aucune rponse juste
Rponse : .....................
Question n8 :
Quel est le dbit sanguin que vous utiliserez au cours de la sance ?
a) 100 ml/min
b) 250 ml/min
c) 500 ml/min
d) 750 ml/min
e) 1000 ml/min
Rponse : .....................
Question n9 :
Quel sera le taux de sodium du dialysat prescrit au dpart chez ce malade?
justifiez votre rponse.
a) 115 mmol/L
b) 125 mmol/L
c) 135 mmol/L
d) 140 mmol/L
e) 145 mmol/L
Rponse : .....................
Question n10 :
Quelles sont les complications qui peuvent survenir au cours de la sance?
a) convulsions
b) hypotension artrielle
c) hypoglycmie
d) pic hypertensif
e) thrombose du circuit
Rponse : .....................
Question n11 :
Quels sont les paramtres biologiques que vous surveillerez de faon trs
rapproche au cours de la sance?
53
a) sodium
b) potassium
c) CPK
d) ure
e) glycmie
Rponse : .....................
8 heures aprs la fin de la sance dhmofiltration, la kalimie est de nou-
veau a 6,5 mmol/L. Vous dcidez de faire une sance dhmodiafiltration.
Question n12 :
Expliquez cette augmentation rapide de la kalimie?
Rponse : .....................
Question n13 :
Quelles sont les prcautions prendre pour viter laggravation des troubles
neurologiques et hmodynamiques?
Rponse : .....................
Cas clinique n2 :
Un sujet g de 75 ans, est opr dun cancer du colon droit. Il a subi une
colectomie subtotale avec une anastomose ilo-colique termino-latrale. A
J7, le patient prsente un tableau de pritonite post opratoire associant
- un tat de choc septique ncessitant ladministration de catcholamines,
- une insuffisance respiratoire aigue motivant la ventilation artificielle
- une insuffisance rnale aigue avec une diurse 800 mL/24h sous fortes
doses de diurtiques
- et des oedmes gnraliss.
Le bilan biologique objective une ascension des chiffres dure 35 mmol/L, de
la cratinine 250 mol/L, de la kalimie 4,8 mmol/L, une natrmie 135
mmol/L, une acidose mtabolique 14 mmoL/L et un taux dhmatocrite 27%.
Vous dcidez de raliser une sance dhmofiltration au bicarbonate chez ce malade.
54
Question n1 :
Sur quel principe dpuration repose lhmofiltration ?
Rponse : .....................
Question n2 :
Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) vraie (s) au
cours de lutilisation de la technique dhmofiltration?
a) liminer la surcharge hydrosode
b) une bonne performance purative des moyennes molcules
c) llimination de lure et de la cratinine est plus rapide que lhmodia-
lyse conventionnelle
d) laugmentation du volume filtr entrane une baisse de llimination des
dchets
e) les pores du filtre sont plus larges que les pores des filtres utiliss en h-
modialyse conventionnelle
Rponse : .....................
Question n3 :
Un filtre utilis de grande surface (suprieur ou gale 2 m
2
) peut-il donner
une hypotension artrielle au branchement? Justifier votre rponse.
Rponse : .....................
Question n4 :
Le risque de rupture dun filtre dhmofiltration peut survenir partir dune
pression trans membranaire (PTM) qui dpasse
a) 50 mmHg
b) 100 mmHg
c) 200 mmHg
d) 300 mmHg
e) 400 mmHg
Rponse : .....................
Question n5 :
Vous dcidez de raliser une dpltion nette de 4 kg sur 24 heures et une
55
substitution de 35 ml/kg/h. Le poids du patient tant 60 kg.
Quel est le volume total dultrafiltration que vous allez prescrire pour votre
malade pendant les 24 heures?
a) 24,4 Litres
b) 34,4 Litres
c) 44,4 Litres
d) 54,4 Litres
e) 64,4 Litres
Rponse : .....................
Question n6 :
Quel sera alors le dbit sanguin minimum ncessaire pour raliser cette
sance en post dilutionnel ? lhmatocrite du malade tant de 25%
a) 100 ml/min
b) 175 ml/min
c) 225 ml/min
d) 300 ml/min
e) 375 ml/min
Rponse : .....................
Question n7 :
Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) vraie (s) au
cours de lutilisation de la technique dhmofiltration avec une substitution
postdilutionnelle par rapport la substitution en prdilutionnel ?
a) permet une rduction des besoins en anticoagulants pendant la sance
b) permet une meilleure performance de lpuration
c) autorise une ultrafiltration importante mme avec un dbit sanguin faible
sans risque de coagulation du filtre
d) ncessite un dbit sanguin adapt au dbit dultrafiltration
e) permet dutiliser une substitution base de lactate
Rponse : .....................
Question n8 :
Au bout de 6 heures, la pression transmembranaire augmente 250 mmHg
56
et continue son ascension. Que pouvez vous faire pour viter la thrombose
et la rupture du filtre ?
a) injecter une dose dhparine en amont du filtre
b) rincer le filtre par 150 mL de srum sal isotonique 9
c) passer en mode prdilutionnel
d) augmenter le dbit sanguin
e) baisser le dbit dultrafiltration
Rponse : .....................
Question n9 :
Au bout de 12 heures, la pression veineuse augmente. Quelle (s) est (sont)
la (les) cause (s) possible (s) ?
a) coudure du circuit veineux
b) prsence dair dans le circuit veineux
c) Thrombose de laccs sanguin
d) Thrombose du filtre
e) Thrombose du pige veineux
Rponse : .....................
Question n10 :
Au bout de 16 heures, ltat hmodynamique du malade saltre. Quelle (s)
est (sont) la (les) cause (s) possible (s) ?
a) une ultrafiltration inadapte au malade
b) une baisse importante de losmolarit extracellulaire
c) une endotoxinmie induite par le dialysat
d) une limination importante des catcholamines par lhmofiltration
e) une raction anaphylactique au circuit sanguin extracorporel ou au filtre
Rponse : .....................
Cas clinique n3 :
Un patient dialys chronique, diabtique, g de 50 ans a t hospitalis en
ranimation dans un tableau de choc septique secondaire une gangrne du
pied gauche. Lamputation du 1/3 infrieur de la jambe a t pos en urgence.
La dernire sance dhmodialyse remonte 24 heures. Le bilan biologique
montre : ure 22 mmoles/l, kalimie 6,5 mmoles/l, rserves alcalines
57
10mmol/l, glycmie 18mmoles/l, natrmie 120 mmoles/l, GB 24.000.
Ltat clinique du malade trouve : un patient fbrile (39c), conscient et bien
orient, la tension artrielle est basse (80mmHg de systolique et 40 mmHg de
diastolique), le pouls 85b/mm. La prise de poids inter dialytique est de 1,5kg,
lauscultation pulmonaire trouve quelques crpitants au niveau des bases.
Question n1 :
Une sance dpuration extra rnale est elle indique avant lacte chirurgi-
cal? justifier votre rponse
Rponse : .....................
Vous avez la possibilit seulement de faire de lhmodialyse au bi carbonate.
Les filtres de dialyse disponibles ont une surface de 1m
2
et de 2m
2
. Le gn-
rateur permet de donner un dbit de dialysat variable (300, 500 et 800ml/m)
et un taux de sodium et de bicarbonate au niveau du dialysat variables.
Question n2 :
Quelle est la dure de la sance que vous allez programmer ? Justifier votre rponse.
Rponse : .....................
Question n 3 :
Quelle surface de filtre choissez vous ? Justifier votre rponse.
Rponse : .....................
Question n4 :
Choisissez parmi les dbits sanguins suivants (100-200-300 ml/mn) celui qui
expose le moins au risque dhypotension artrielle perdialytique et qui per-
met une puration optimale.
Rponse : .....................
Question n5 :
Quelle technique danticoagulation du C.S.E.C utilisez-vous? Justifier votre rponse.
Rponse : .....................
58
Question n6 :
Choisissez parmi les propositions suivantes celle(s) qui est ( sont) la (les) plus
approprie(s)?
a. Concertation du sodium au niveau du dialysat 140 mmol/l
b. Concertation du sodium au niveau du dialysat 135mmol/l
c. Concertation de Co3H au niveau du dialysat 20 mmol/l
d. Concertation de Co3H au niveau du dialysat 30 mmol/l
e. Dbit dialysat 500 ml/m
f. Dbit dialysat 300 ml/m
Rponse : .....................
Question n7 :
Quelles sont les deux paramtres biologiques surveiller avant darrter la
sance?
Rponse : .....................
Question n 8 :
Parmi les volumes ultrafiltrs suivants 0-500-1000 ou 1500 ml, quel est le
plus appropri raliser au cours de la sance? Justifier votre rponse.
Rponse : .....................
Une heure aprs le dbut de la sance, le patient prsente une baisse de la
P.A (50/30mmHg). Lanalyse des paramtres cliniques et biologiques trouve:
noradrnaline 1mg/H, volume ultrafiltr 1000ml depuis le dbut de la
sance, dbit sanguin 300ml/m, filtre de dialyse de 1m
2
, concentration du
sodium au niveau de dialysat 135mol/l, glycemie 2mmol/L
Rponse : .....................
Question 9 :
Quel(s), est(sont) le(s) facteur(s) probable(s) de cette chute de la pression ar-
trielle? Justifier votre rponse.
Rponse : .....................
59
R E P O N S E S
Cas clinique n1 :
Question n1 : b-c-e
Question n2 : hyponatrmie (responsable dun dme crbral).
Autres causes possibles : hmatome sous dural, embolie graisseuse aprs
lenclouage centromdullaire et les fractures multiples.
Question n3 : a- meilleure tolrance neurologique.
Question n4 : a-d, risque hmoragique persistant J4 post-opratoire
Question n5 : c-d-e
Question n6 : rajouter 3 ml/kg/h en plus du dbit prescrit la question 5
(18 ou 28 ou 53 ml/kg/h)
Question n7 : e, pas de dialysat au cours de lhmofiltration.
Question n8 : b
Question n9 : c-d, vitez laggravation des troubles neurologiques et hmo-
dynamiques (syndrme de dsquilibre dialytique lorigine ddme c-
rbral et dhypovolmie).
Question n10 : a-b-c-e
Question n11 : a-b-e
Question n12 : crasement du membre - faible performance purative du
potassium au cours de lhmofiltration.
60
Question n13 : taux de sodium du dialysat entre 140-145 mmol/L - ultra-
filtration nulle ou trs faible (infrieur un litre au cours de la sance).
Cas clinique n2
Question n1 : Convection ou ultrafiltration : puration par un gradient de
pression hydrostatique et non par un gradient de concentration
Question n2 : a- b - e
Question n3 : Oui - volume sanguin dans ce filtre et le circuit sanguin peut
atteindre 250 ml.
Question n4 : e
Question n5 : d
Question n6 : b
Question n7 : b - d
Question n8 : a-b-c
Question n9 : a-c-e
Question n10 : a-b-d
Cas clinique n3
Question n1 : Oui - Hyperkalimie, acidose mtabolique.
Question n2 : Deux heures au maximum. Au del il y a un risque de mau-
vaise tolrance hmodymique et neurologique secondaire au dsquilibre
osmotique
61
Question n3 : 1m
2
, rduire le risque de dsquilibre osmotique et la mau-
vaise tolrance hmodynamique au branchement.
Question n4 : 200 ml/mn
Question n5 : Technique de rinage sans lutilisation danticoagulant pour
la prparation du C.S.E.C, risque hmoragique important en per-opratoire.
Question n6 : a-d-f
Question n7 : Kalimie, rserves alcalines
Question n8 : 500 ml, pas de prise de poids interdialytique importante, tat
hmodynamique prcaire.
Question n9 : Ultrafiltration inapproprie, dbit sanguin lev, concentra-
tion de sodium du dialysat basse, hypoglycmie.
62
QU E L QU E S R E F E R E N C E S A C O N S U L T E R
1. Lessentiel sur lhmodialyse
P. Jungers et al
3me dition, Masson,1988
ISBN : 2225815410
2. Epuration extra-rnale en ranimation
Didier Journois, Frdrique Schortgen
Masson, Avril 2003
ISBN : 978-2-294-00662-3
3. lhmodialyse de supplance
N.K. Man, M. Touan, L. Jungers
Flamarion, Paris 2004
4. Labord vasculaire pour hmodialyse
AFIDTN
Masson, Mai 2004
ISBN : 978-2-294-01363-8
5. Linsuffisance rnale
Pierre Simon
Masson, Abrgs de Mdecine, Septembre 2007
ISBN : 978-2-294-07878-1
6. Manuel dpuration extra-rnale en ranimation
Ren Robert, Julier Bohe, Karine debault et al
Elsevier, Janvier 2008
ISBN : 978-2-84299-932-2
63
N O T E S
OUVRAGE DIT GRACE AU SOUTIEN DE LA SOCIT INTERNATIONALE BIO SERVICE

Edition IMPAK 2008
64

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