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Modelo de anlisis de la muerte materna:

Camino para la supervivencia
Gladis Adriana Vlez lvarez
Liliana Isabel Gallego Vlez
Diana Cecilia Jaramillo Posada
Introduccin
La vigilancia epidemiolgica de la mortalidad materna debe cmplir na doble
!ncin" #n primer lgar recolectar la in!ormacin pertinente para el an$lisis de la
misma % en segndo lgar& posibilitar el desarrollo de programas de sald p'blica de
tal !orma (e sirva de base para la !ormlacin de recomendaciones % acciones
espec)!icas" Para *acer el an$lisis es indispensable conocer en detalle cada na
de las mertes" #l modelo de an$lisis conocido como +camino para la spervivencia
a la merte materna, de la -P. constit%e na *erramienta 'til para cmplir este
ob/etivo"
Por qu la necesidad de un modelo de anlisis?
A medida (e se *an reconocido las di!icltades impl)citas en la vigilancia de
las mertes maternas % las limitaciones de la recopilacin aislada de datos& *a
crecido el inters en dirigir parte de los es!erzos *acia la comprensin del
problema& para saber ( se pede *acer para evitar (e estas mertes se
repitan o se presenten casos de morbilidad severa"
An(e se logre conocer el n'mero de mertes en na !orma m% cercana a la
realidad& esto no es s!iciente& %a (e las ci!ras no dicen por s) solas& por ( las
m/eres se sigen mriendo en n mndo (e tericamente centa con los
recrsos para evitarlo"
#s necesario dilcidar los !actores sb%acentes (e llevaron a esas mertes&
desmenzar la comple/idad de lo particlar % a partir de all) identi!icar los !actores
determinantes" #s decir& se *ace necesario el an$lisis individal % detallado de cada
caso"
A esto *ace re!erencia la -0. cando plantea la importancia de +contar la *istoria,
1
"
1
Cada merte materna es na tragedia personal % !amiliar % conlleva na *istoria
(e
MODELO DE ANLISIS DE LA MUERTE MATERNA
contar& (e permite desentra2ar los !actores mdicos% de otra )ndole (e
!eron
determinantes en cada caso" 3ecperar la *istoria de vida en na merte& a%da
a e4plicar como se desencaden sta& % posibilita (e se peda intervenir sobre
ese conte4to en aras de prevenir nevas mertes maternas"
Cando se trasciende en el an$lisis de las casas mdicas % se bica la merte en
s conte4to *istrico % social& la mortalidad de/a de ser n simple dato demogr$!ico
% se convierte en *ec*o abordable desde el pnto de vista de s potencial
evitabilidad
1
"
Bsqueda del caso
#l primer paso para el an$lisis es la identi!icacin de los casos 5ver de!inicin de
merte materna en el cap)tlo de de!inicin de trminos6 para lo calse peden
tilizar varias !entes7 los certi!icados de de!ncin& los registros *ospitalarios& la
veri!icacin de los in!ormes verbales de las mertes ocrridas en la comnidad %
las reportadas en los sistemas de vigilancia epidemiolgica
8
"
1" Los certi!icados de de!ncin7 la primera !ente de in!ormacin (e se debe
tilizar son los registros vitales" Las mertes se peden identi!icar con los
cdigos -98:& -9;: % -9<: de la Clasi!icacin estad)stica internacional de
en!ermedades % problemas relacionados con la sald 5CI#=1>6
?
" .in embargo& a'n
en pa)ses con siste= mas de in!ormacin m% so!isticados& peden e4istir
problemas como el sbregistro& errores en la asignacin de las casas de merte %
demoras en la recoleccin % en el procesamiento de la in!ormacin" A veces& la
casa registrada pede no indicar e4pl)= citamente s relacin con el embarazo& %
dado (e el mdico asigna la casa m$s no el cdigo& es posible (e no (ede
codi!icada como merte materna"
Por lo anterior& si se limita la b's(eda de casos a la identi!icacin a partir de
los cdigos pede e4istir n sbregistro importante" La revisin manal de los
certi!icados de de!ncin de m/eres en edad !rtil a%da a deprar las
estad)sticas" All) se bican los (e tengan algnos diagnsticos como sepsis&
MODELOS PARA EL ANLISIS DE LA MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL
*emorragia& *ipertensin % en!ermedad cerebrovasclar& dada la posibilidad de (e
estn relacionados con el embarazo& % los casos (e parezcan sospec*osos se
investigan" As) se identi!ican los casos (e pdieron *aberse pasado por alto en
la revisin sal % se captan otros m$s"
1" Los registros *ospitalarios7 las mertes maternas (e ocrren en los
*ospita=
les son las mas !$ciles de identi!icar" .in embargo& este registro tambin tiene
inconvenien= tes& seg'n sea manal o comptarizado" #n ocasiones& cando las
pacientes son remi= tidas a nidades de cidado intensivo % !allecen varios d)as o
semanas desps& se pierde la relacin casal con el embarazo por(e se dil%e la
asociacin con ste en el 'ltimo nivel de atencin"
8" Identi!icacin de las mertes ocrridasen la comnidad7 Las mertes
(e ocrren !era de los *ospitales son las m$s di!)ciles de identi!icar" .in embargo&
es m% importante *acerlo por(e los !actores implicados en ellas son
generalmente di!erentes de las (e ocrren en los *ospitales" .e re(iere
compromiso de las com= nidades % bscar solciones creativas" #n algnos
pa)ses donde la incidencia del parto domiciliario es m% alta& se tilizan !ormatos
sencillos de noti!icacin para (e sean tilizados por las parteras o los promotores
de sald cando conozcan de algna merte"
#n el traba/o realizado en el departamento de Antio(ia *an sido importantes los
in!or= mes verbales sobre otras mertes& obtenidos de miembros de la comnidad
drante las visitas domiciliarias c%o ob/etivo inicial era investigar n caso %a
identi!icado"
?" .istemas de vigilancia7 en algnos pa)ses& entre ellos Colombia& las mertes
ma= ternas son eventos de noti!icacin obligatoria como parte del sistema de
vigilancia epidemiolgica" .in embargo& estos sistemas tambin presentan
de!iciencias por lo e4pesto anteriormente@ por ello& lo ideal es recrrir al ma%or
n'mero de !entes posible"
#n la cidad de 0edell)n& drante los a2os 1>>8 % 1>>?& se tilizaron la
revisin manal de los certi!icados de de!ncin de m/eres en edad !rtil& la
investigacin de los in!ormes verbales % el sistema de vigilancia epidemiolgica
o!icial .IVIGILA"
Qu se analiza?
Lego de identi!icado el caso se obtiene la ma%or cantidad de in!ormacin posible
acerca del mismo7 la *istoria cl)nica completa de las institciones (e atendieron
la paciente& la *istoria del control prenatal& % se realiza na entrevista a la !amilia
5ver cap)tlo 87 Atopsia verbal6 (e permite indagar por los aspectos
determinantes (e no (edaron consignados en la *istoria cl)nica"
.e integran todos los datos % se analizan en primer lgar las casas mdicas
b$sica %
directa de merte" .e clasi!ica la merte en obsttrica directa& obsttrica
indirecta& incidental o relacionada con el embarazo 5ver cap)tlo de de!inicin de
trminos6"
#n segndo lgar se de!inen las casas no mdicas de la merte a partir de los
!actores determinantes identi!icados drante el an$lisis % se determina s
evitavilidad" Aste es no de los pntos m$s importantes del an$lisis pes
involcra n concepto proactivo % (e debe entenderse en el conte4to de responder
la pregnta7 B( se pede *acer para prevenir (e ocrran nevas mertes en
circnstancias similaresC
Como se ver$ mas adelante& las respestas son diversas e involcrar$n no slo
al sector sald sino a la comnidad % otros"
vita!ilidad:
#s importante tener en centa (e la vigilancia en sald p'blica de la mortalidad
materna se *a inclido dentro de los eventos del componente de mortalidad por
casas evitables& pero es importante de!inir a ( *ace re!erencia la evitabilidad"
La mortalidad es n !enmeno demogr$!ico (e se caracteriza por ser inevitable&
no repetible e irreversible" #s inevitable& por(e todo individo perteneciente a na
generacin lo e4perimentar$& (edando 'nicamente por determinar el momento Des
decir la edadD de la merte" #s no repetible& por(e cada persona slo lo pede
e4perimentar na sola vez" E es irreversible& por(e spone n cambio de estado D
de vivo a merto= sin posibilidad de retorno al anterior" #stas tres caracter)sticas
distingen a la mortalidad de otros !enmenos demogr$!icos& % determinan cal(ier
an$lisis (e se lleve a cabo sobre ella"
Parad/icamente& es posible *ablar de la mortalidad evitable o m$s bien de la
evitabilidad de la merte& trans!ormando los datos en n *ec*o epidemiolgico (e
se analiza en el conte4to *istrico social"
#l concepto de evitabilidad gira en torno a la necesidad de n an$lisis real del
indicador de mortalidad& interrogando lo (e ste se2ala& lo (e e4presa %& sobre
todo& lo (e encbre" As)& lo (e realmente se (iere e4presar es la relacin del
proceso sald= en!ermedad=merte con la potencialidad (e tiene la sociedad para
trans!ormarlo"
#l trmino preciso para e4presar este indicador ser)a +evalacin de mertes por
casas
evitables& intervenibles& prevenibles o redcibles,& el indicador ser)a +)ndice de
mertes por casas evitables, % los indicadores de impacto de las acciones
trans!ormadoras ser)an +)ndices de prolongacin del ciclo vital % calidad del
mismo,"
Por tanto& el trmino +evitable,& en s) mismo& encierra n potencial de accin& la
posibilidad de intervenir& lo (e permite avanzar de manera importante ante la
evalacin de n !enmeno& por de!inicin inmtable=!inal& no reversible& permite
re!le4ionar sobre el instante& la *istoria anterior al evento& retomar % rearticlar lo
particlar& lo microespacial& lo co%ntral % lo !enomenolgico a lo general& a lo
macroespacial& a lo estrctral % a lo esencial"
3ecperar en na merte la *istoria de vida % s relacin con lo colectivo& e4plica
cmo se desencaden el evento !inal % posibilita (e sobre ese conte4to sea
posible intervenir % no sobre el *ec*o en s)& sino en la trans!ormacin de la realidad
para evitar pr4imos eventos" Fablar de lo evitable rescata la responsabilidad
individal % colectiva en cada ciclo vital& por ende en s desarrollo % !inalizacin"
.in embargo& la evitabilidad es n indicador (e no se pede constrir
categricamente& no obedece a na teor)a in!alible sino (e por de!inicin re(iere
reconstrir la circnstancia& % en este sentido& se reconoce s transitoriedad %
dinamismo@ re(iere necesariamente la valoracin del conte4to en (e scede el
evento se2alado" Por esto no es posible constrir n listado irre!table de casas
evitables de merte@ cada merte o )ndice de mertes por na casa de!inida
re(iere siempre para s clasi!icacin de evitable o no& na conte4talizacin del
!enmeno"
De acerdo con Gemelman& es necesario igalmente precisar el conte4to % $mbito
en el cal se desarrolla el an$lisis para la clasi!icacin de evitable o prevenible& el
cal permite identi!icar en ma%or o menor grado los pntos cr)ticos a intervenir
para s prevencin" La capacidad e4plicativa depende tambin de la participacin en
el an$lisis de s/etos m'ltiples o aislados& condicionados por ss propios
conocimientos" Ho es lo mismo n an$lisis de merte realizado por n mdico (e
no realizado por todo el personal de sald o n an$lisis realizado en n $mbito
intersectorial& % por tanto las propestas de intervencin tienen ma%or o menor
compromiso e impacto"
De *ec*o& el an$lisis de la mortalidad desde lo institcional % asistencial se relaciona=
r$ predominantemente con la calidad de la prestacin de los servicios de sald@ n
an$= lisis del proceso de accesibilidad % atencin revelar$ otros aspectos de la
red de servicios % s capacidad de resolcin@ % el an$lisis (e involcre el $mbito
comnitario evidenciar$ con ma%or n!asis las condiciones % calidad de vida de las
poblaciones"
Partiendo de esta discsin es posible e4presar el propsito (e se tiene al abordar
el an$lisis de la mortalidad desde el concepto de evitabilidad& esto es& bscar n
potencial trans!ormador del indicador de mortalidad" #sta aclaracin se da %a
(e tiende a de!inirse lo evitable o no& como n indicador de clpabilidad de las
institciones o pro!esionales (e tvieron contacto con la materna& cando en
realidad el an$lisis de na merte materna tiene n en!o(e proactivo& (e bsca
evitar (e na sitacin similar tenga el mismo desenlace
1
"
Cmo se analiza?
Ino de los mtodos tilizados para este propsito es el conocido como el camino
para la spervivencia a la merte materna& descrito por la doctora Debora*
0aine& de la Iniversidad de Colmbia
;
& % adoptado por la -0. % el Jondo de Poblacin
de las Haciones Inidas
8
" #l modelo se basa en el spesto de (e para redcir la
mortalidad materna no es s!iciente (e los servicios de sald !ncionen
e!icientemente %a (e las m/eres en!rentan na serie de barreras para poder
acceder a ellos % tilizarlos" De esta !orma& a partir de tres pregntas simples& se
trata de identi!icar cal(ier escollo (e *a%a casado demoras& pes cal(ier
sitacin (e signi!i(e n retraso para (e la m/er reciba atencin adecada
pede costarle la vida" #l modelo descrito por la doctora 0aine se conoce como
+Las tres demoras,"
1" Demora en tomarla decisin de bscar a%da
1" Demora en llegar a la institcin de atencin %
8" Demora en recibir el tratamiento adecado en la institcin"
Hosotros *emos pre!erido este modelo por(e nos parece m% pr$ctico % sencillo
% g)a a (ienes realizan el an$lisis de tal manera (e no *a% riesgo de (e se
pierdan los !actores no mdicos& pes necesariamente considera las circnstancias
e4ternas a los servicios de sald (e rodearon la merte" Adem$s& plantear el
an$lisis de esta !orma le concede s /sto valor a la atopsia verbal&
La demora tipo 1 eval'a los conocimientos& pr$cticas % creencias de las
comnidades
(e pedan in!lir en el reconocimiento de los signos % s)ntomas de la en!ermedad
% en la decisin de bscar a%da" #n el docmento +Por na maternidad sin
riesgos,
<
la demora o retraso 1 es desglosada en dos % se eval'a con las
pregntas7
K B3econoci la paciente el problema con prontitdC
K Cando reconoci el problema& Btom la decisin de solicitar atencin mdicaC
De sta manera (edar)an de!inidos no tres& sino catro tipos de retraso" .in embargo
se propone traba/ar con el es(ema original de los tres retrasos pes es el m$s
tilizado" Adem$s& pensamos (e siempre % cando no se pierdan de vista los dos
aspectos a indagar en la demora tipo 1& es indi!erente analizarlos simlt$neamente o
por separado"
A continacin se detallan los tres tipos de retrasos como se *an traba/ado en
a cidad de 0edell)n % el departamento de Antio(ia& Colombia& drante los
a2os
1>>8 % 1>>?"
3etraso 1" #ste retraso indaga por la sitacin de la m/er % s comnidad& es decir
s entorno& *abilidades& *$bitos % di!icltades" .e *abla de (e e4isti cando las
m/eres no bscaron la atencin o lo *icieron tard)amente debido a (e ellas o
ss !amilias no reconocieron los signos de las complicaciones del embarazo o
cando& a pesar de *acerlo& no *bo oportnidad de decisin % accin para
consltar" Jrecentemente se asme (e la !alta de in!ormacin es el principal
obst$clo para solicitar a%da& pero peden e4istir mc*os otros !actores (e
in!l%en en esta decisin"
Algnos e/emplos (e peden enmerarse
son7
K La paciente no reconoci con prontitd alg'n signo o s)ntoma de
alarma"
K #n Antio(ia *emos encontrado (e e4iste n gran desconocimiento de
los derec*os en sald se4al % reprodctiva& (e genera este tipo de
retraso7 por e/emplo las pacientes no saben (e tienen derec*o a recibir
atencin % e4$menes prenatales sin ning'n costo"
K Los !actores cltrales in!l%en" #4isten lgares donde el estoicismo de
la m/er es valorado % son respetadas si s!ren en silencio" #l estats
de la
m/er % s atonom)a tambin peden a!ectar la decisin de pedir a%da" #n
algnas comnidades las m/eres no peden tomar por s) solas la decisin
de consltar"
K Los !actores econmicos& como el costo del transporte o de la atencin&
peden llevar a na paciente a desistir de consltar"
K #4periencias negativas en los servicios de sald demoran la decisin de
solicitar atencin" La reptacin de los servicios de atencin es n !actor
clave& pes es probable (e las personas no bs(en a%da r$pida o
no lo *agan en absolto si piensan (e los servicios son de mala
calidad"
3etraso 1" BFbo demoras para lograr la atencin na vez decidi solicitarlaC La
accesibili= dad a los servicios de sald es el !actor (e in!lenciar$ este retraso"
.on e/emplos7
K Inaccesibilidad por circnstancias geogr$!icas o de orden p'blico"
K Jalta de estrctra vial % de comnicaciones"
K Jactores econmicos (e di!icltan el traslado"
3etraso 8" Ina vez (e la paciente logr tener acceso a los servicios de sald
Bobtvo na atencin de calidadC
Las respestas tienen (e ver con na atencin de!iciente& por e/emplo7
K Di!icltades administrativas para acceder al servicio"
K Lratamientos mdicos inadecados e inoportnos"
K Ho identi!icacin adecada del riesgo"
K Personal ins!iciente o pobremente capacitado para la atencin del caso"
K Jalta de protocolos de atencin o incmplimiento de los mismos"
K De!iciencia en recrsos tales como medicamentos& *emoderivados& entre otros"
K Actividades de promocin % prevencin ine4istentes o ine!icientes"
K Jalta de oportnidad del servicio de sald para atender a la gestante"
K Atencin en institciones de sald no acordes con la gravedad del cadro
cl)nico de la paciente"
K Calidad de!iciente de los servicios de apo%o diagnstico 5ecogra!)as&
e4$menes de laboratorio& entre otros6"
K De!iciente calidad de la *istoria cl)nica"
K Hiveles de atencin (e no garantizan en !orma permanente los servicios
(e se *abilitan o acreditan"
#n este an$lisis se debe ser cateloso %a (e no *a% na s!iciente atocr)tica en
el
personal de sald (e le permita *acerlo ob/etivamente % la ma%or)a de las veces
se adoptan postras de!ensivas" #n ning'n momento se trata de bscar clpables"
Fa% (e partir del *ec*o de (e los sistemas de sald& por involcrar personas&
nnca podr$nredcir la probabilidad de error a cero % (e por lo tanto se
deben bscar mecanismos (e identi!i(en r$pidamente estos errores %
netralicen s e!ecto en el paciente& es decir me/orar los procesos" Adem$s& si
bien los errores son atribidos a la accin de n individo& ste& en general& es
simplemente el 'ltimo eslabn de na cadena de !erzas e4ternas % eventos
precedentes (e los permitieron
M
" #n la medida (e se madre en los an$lisis %
los programas de vigilancia perdren en el tiempo& ser$ posible (e todo el
personal involcrado directa o indirectamente en la atencin de las pacientes
entienda este concepto" #n la !igra 1 se encentra el es(ema (e resme el
modelo de an$lisis"
Gr$!ico 1" Camino para la spervivencia a la merte materna
"rans#ormacin de la in#ormacin en accin
Lego de *acer n listado de los !actores mdicos % no mdicos determinantes de
la merte materna& seg'n los retrasos %a mencionados& se procede a bicarlos en
na matriz de $reas % sectores (e permite identi!icar los responsables % !acilita la
elaboracin de n plan de me/oras % s segimiento" Los sectores son7
K .ector comnitario7 se re!iere a la m/er& s !amilia % la comnidad"
K .ector sald7 pestos % centros de sald %
*ospitales"
K -tros sectores7 lo (e tiene (e ver con edcacin& transporte %
comnicacin& entre otros"
#n cada no de estos sectores se distingen a s vez tres
$reas7
K Actitd7 se re!iere al comportamiento de los individos % las comnidades"
K 3ecrsos7 se re!iere a los insmos de todo tipo& necesarios para lograr
sobrevivir a n evento"
K Fabilidades7 se re!iere a los conocimientos % destrezas para en!rentar
sitaciones
espec)!icas
Gr$!ico 1" 0atriz de $reas %
sectores
#sta matriz permite identi!icar los actores involcrados en los retrasos % de esa
manera es m$s !$cil establecer *acia dnde deben dirigirse las acciones
correctivas" La parte !inal del proceso de vigilancia consiste en na visita de
retroalimentacin& en la cal se comparte el resltado del an$lisis con estos
sectores involcrados en la atencin de la paciente"
#l ob/etivo de esta visita es establecer n plan de me/oramiento& (e consiste
en proponer actividades tendientes a controlar las condiciones mdicas % no
mdicas (e contrib%eron al proceso de la merte& % evitar (e se repitan en
sitaciones !tras"
#stos planes de me/oramiento deben tener en centa las condiciones de la
comnidad % de los *ospitales& ser m% concretos& espec)!icos& % acordes con el
an$lisis realizado"
.e deben asignar responsables % plazos de e/eccin& % crear las condiciones
para *acerles segimiento % evalacin" Idealmente deben involcrarse las
direcciones locales de sald& los organismos de control % calidad& las organizaciones
comnitarias& adem$s de los representantes de institciones prestadoras de
sald % empresas promotoras de sald o administradoras del rgimen
sbsidiado"
.lo el traba/o contino % perseverante de todos los (e de na otra manera
nos interesamos por(e en nestro pa)s la maternidad segra sea n derec*o
e!ectivo& permitir$ el avance de este proceso& (e no podemos importar de ning'n
lado % (e debemos constrir d)a a d)a"
$e#erencias Bi!lio%r#icas
1" Norld Fealt* -rganization" Oe%ond t*e nmbers7 reviePing maternal deat*s
and complications to maQe pregnanc% sa!er" Geneva7 Norld Fealt*
-rganization@ 1>>?"
1" Colombia" 0inisterio de la Proteccin .ocial& Institto Hacional de .ald"
Protocolo de vigilancia en sald p'blica de la mortalidad materna" Oogot$
D"C"7 Institto Hacional de .ald@ 1>>?"
8" Oerg C& Danel I& 0ora G& editores" G)as para la vigilancia epidemiolgica de
la mortalidad materna" Nas*ington D"C"7 -rganizacin 0ndial de la
.ald& -rganizacin Panamericana de la .ald" Jondo de Poblacin de las
Haciones Inidas@ 199<"
?" -rganizacin 0ndial de la .ald" Clasi!icacin estad)stica internacional de
en!ermedades % problemas relacionados con la sald 5CI#=1>6" Nas*ington
DC7 -P.R-0.@ 1>>8"
;" 0aine D& AQalin 0G& Nard V0& Samara A" Dise2o % evalacin de
programas para mortalidad materna" HeP EorQ7 Centro para la Poblacin %
.ald Jamiliar" Jacltad de .ald P'blica& Iniversidad de Colmbia@ 199M"
<" 3ansom #I& Einger HV" Por na maternidad sin riesgos7 como sperar
los obst$clos en la atencin a la sald materna" Nas*ington& DC7
Poplation 3e!erence Orea@ 1>>1"
M" .pat* Pl" #rror redction in *ealt* care" HeP EorQ7 Fealt* !orm@ 1>>>"
MODELOS PARA EL ANLISIS DE LA MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL
??