PROVINCIA DE BUENOS AIRES

POLICIA
EXTRACCION Y SECUESTRO DE MUESTRA SANGUINEA
En la ciudad de_________________________, Partido de_________________________,
Provincia de Buenos Aires, asiento de la___________________________________, a los
_______________________das del mes de___________________del ao_____________
_________________________, siendo las_________horas; el funcionario que
suscribe___________________________________________________________________
____, por disposicin del Sr A!ente "iscal # "iscal Ad$unto del %pto &udicial
&unn, %r__________________________________, en 'nvesti!acin Penal Preparatoria
que se substancia con intervencin del mismo ba$o la
car(tula_____________________________
______________________________________________, nos encontramos constituidos en
_________________________________________________________________________
con el propsito de formali)ar la obtencin * secuestro de una muestra san!unea en la
persona del ciudadano+a_____________________________________________, cu*as
dem(s circunstancias personales constan en las actuaciones antes mencionadas ,onforme a
lo previsto por el Artculo -./0 p(rrafo -0 del ,di!o de Procedimiento Penal, el cual prev1
que a los efectos de la presente dili!encia podr( acompaar al causante una persona de su
confian)a, en tal sentido se hace constar que2_____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Acto se!uido se requiere la presencia de_________________________________________
a quien se le da lectura del contenido del Artculo 275 del Cdigo Penal el cual dice2
...Ser reprimido con prisin de un mes a cuatro aos, el testigo, perito o interprete ue
a!irmare una !alsedad o negare o callare la "erdad, en todo o en parte, en su deposicin,
in!orme, traduccin o interpretacin, #ec#a ante la autoridad competente. Si el !also
testimonio se cometiere en una causa criminal en per$uicio del inculpado, la pena ser
de uno a die% aos de reclusin o prisin. &n todos los casos se impondr el reo, adems,
in#a'ilitacin a'soluta por do'le tiempo del de la condena( Pre!untado a tenor del
mismo, presta $uramento prometiendo e)presarse con toda "erdad en cuanto supiere o le
!uera preguntado, siendo en 1ste acto identificado como el ciudadano+a
______________________________________, de ocupacin________________________
con domicilio en____________________________________________________________
resultando titular del %ocumento tipo_______30__________________ que______e4hibe
en este acto, a quien se le imparten precisas directivas tendientes al uso de material
descartable * desinfectantes sin contenido de alcohol para desinfectar la )ona de donde
habr( de obtener la muestra, ello con el propsito de evitar contaminaciones que con
ulterioridad arro$en resultados periciales confusos 5echo ello procede a e4traer una
muestra de apro4imadamente _________________centmetros c6bicos de san!re, la que es
depositada en un frasco que se lacra * se individuali)a
como____________________________________,
quedando el mismo en poder de los actuantes para su posterior remisin al 7aboratorio
Pericial 3o siendo para m(s, se da por finali)ado el acto, previa e nte!ra lectura que se dio
de la presente en alta vo), es ratificada en todo su contenido * firmada para constancia por
todos los que en ella hemos intervenido

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