781libro Casos Clinicos 2011traumatologia

Ttulo original: Libro de Casos Clnicos de Residentes en Ciruga Ortopdica y Traumatologa.
Coordinadores de la edicin: Andrs Carranza Bencano, Francisco Forriol Campos y Alonso

Moreno Garca.
2011. Sociedad Espaola de Ciruga Ortopdica y Traumatologa
ISSN: 1696-1056
ISBN: 978-84-7989-689-8
Depsito legal: M.
Realizacin: LUZN 5, S.A.
Pasaje de la Virgen de la Alegra, 14
28027 Madrid
e-mail: luzan@luzan5.es
http://www.luzan5.es
Esta obra refleja las conclusiones y los hallazgos propios de los autores y no son necesaria-
mente los de Merck & Co., Inc., ni los de ninguna de sus afiliadas; se presenta como un ser-
vicio a la profesin mdica. Cualquier producto mencionado en esta publicacin deber ser
utilizado de acuerdo con la ficha tcnica vigente del fabricante.
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cacin sin su expresa autorizacin, lo que incluye la reproduccin, modificacin, registro, copia,
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o formato de esta publicacin. La infraccin de los derechos mencionados puede ser constitutiva
de delito contra la propiedad intelectual (artculos 270 y siguientes del Cdigo Penal).
3 7015-2011
Son muchos los aos en los que la Sociedad Espaola de Ciruga Ortopdica y Traumatologa (SECOT),
en colaboracin con MSD y Luzn 5, vienen realizando el Concurso de Casos Clnicos para Residentes.
En muchas ocasiones, el mismo ha sido la primera publicacin escrita y, en menor nmero, tambin el pri-
mer premio recibido por un especialista de Ciruga Ortopdica y Traumatologa.
El esfuerzo es grande, pero siempre satisface pensar que se hacen cosas que gustan y que son esperadas
con cierta impaciencia. Adems, se ha conseguido crear una estructura que, adaptndose a cada momen-
to, ha sabido responder a las expectativas, tanto de la SECOT como de sus socios.
Los que hayan seguido la evolucin de este proyecto habrn sabido apreciar las modificaciones. De un
libro de casos se ha pasado a un proyecto integrado para la web que termina en una publicacin con
52 casos seleccionados. Es cierto, cada vez han sido ms los casos presentados y menor el nmero de los
publicados, pero, por otra parte, la gran mayora de ellos pueden ser vistos, al momento, desde la pgina
web de la SECOT y de MSD, lo que da un valor docente de mayor magnitud y accesibilidad al proyecto,
ya que todos los casos recibidos permanecen almacenados durante los ltimos aos. Son los tiempos los
que mandan y adaptarse, aunque a veces no resulta fcil, se hace necesario e imprescindible.
Para terminar, quisiramos agraceder a todos los participantes su esfuerzo e ilusin, a los tutores el cui-
dado de la calidad y, como siempre, a MSD y a Luzn 5, muy especialmente en esta ocasin a Inmaculada
Ageros, su imprescindible aportacin.
ANDRS CARRANZA BENCANO
Vocal de Publicaciones de la SECOT 2010-12
FRANCISCO FORRIOL CAMPOS
Vicepresidente de la SECOT 2010-12
ALONSO MORENO GARCA
Coordinador de Publicaciones no peridicas de la SECOT 2010-12
3
5
Hombro doloroso bilateral en el anciano. Hombro de Milwaukee . . . . . . . . 13
Luxacin recidivante de codo con deformidad en varo . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Inestabilidad glenohumeral asociada a gran defecto seo tras
un nico episodio de luxacin traumtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Reconstruccin de defecto troclear lateral de codo con autoinjerto
de cabeza radial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Triple rotura del complejo suspensorio del hombro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Mueca dolorosa y sndrome de Diego Fernndez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Sndrome del martillo hipotenar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Fractura-luxacin transescafoperilunar bilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Desinsercin traumtica de ambos msculos radiales a la altura
del carpo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
SECCIN II. MANO Y MUECA
SECCIN I. HOMBRO Y CODO
Tres complicaciones de la prtesis de cadera de superficie
en un solo caso clnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Coxartrosis bilateral destructiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Tratamiento de los defectos seos acetabulares en prtesis total
de cadera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Sndrome piramidal por compresin sea secundaria a fractura
por luxacin de cadera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Complicacin vascular tras cementacin en el tratamiento de expulsin
('cut-out') . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Destino del menisco interno en una lesin crnica del ligamento
cruzado anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Fractura de Hoffa: complicacin tras la ligamentoplastia
del ligamento cruzado anterior? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Derrame de repeticin en el adulto joven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Luxacin posterolateral irreductible de rodilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Plastia de tendn rotuliano con aloinjerto de tendn de Aquiles
como tratamiento de rotura crnica tras una artroplastia total de rodilla . . 80
Desinsercin del tibial anterior: nueva tcnica de tratamiento . . . . . . . . . . 85
Fractura por avulsin en la insercin del ligamento peroneoastragalino
anterior en el nio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Dolor de larga evolucin en tobillo tras una torcedura casual . . . . . . . . . 91
SECCIN V. TOBILLO Y PIE
SECCIN IV. RODILLA
SECCIN III. CADERAY MUSLO
6
ndice general
Dolor dorsal de horas de evolucin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Seudomeningocele poslaminectoma y discectoma abierta . . . . . . . . . . . . . . . 101
Luxacin traumtica cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Dolor y aumento del permetro del muslo tras un traumatismo leve
en un varn de 68 aos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Osteotoma vertebral posterior para la correccin de cifosis toracolumbar
grave postubercular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Fractura atpica bilateral de fmur en paciente con tratamiento crnico
con bifosfonatos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Fracturas osteoporticas secuenciales del esqueleto axial . . . . . . . . . . . . 121
Cruralgia bilateral en paciente con osteoporosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Fractura espontnea de fmur bilateral en paciente con terapia
a largo plazo con bifosfonatos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
Adolescente con dolor persistente en tobillo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Condromatosis sinovial en la articulacin radiocubital distal . . . . . . . . . . . 137
Fractura patolgica de hmero en mujer de 35 aos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Tumoracin dolorosa de aparicin sbita en muslo:
diagnstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
De apendicitis a sarcoma de Ewing, un tumor con frecuente retraso
diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
SECCIN VIII. TUMORES
SECCIN VII. OSTEOPOROSIS
SECCIN VI. PELVIS Y COLUMNAVERTEBRAL
7
ndice general
Fractura patolgica de piln tibial como primera manifestacin
de melanoma metastsico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Dolor en el dorso del pie de un adulto joven deportista . . . . . . . . . . . . . . . 155
Coxalgia atraumtica en paciente infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Arrancamiento de espinas tibiales en una nia de 9 aos . . . . . . . . . . . . . . . 164
Deformidad sagital toracolumbar en cifosis congnita . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
Fractura por estrs de tibia en un nio: diagnstico diferencial . . . . . . . . . 170
Diagnstico diferencial en incurvaciones congnitas de la tibia . . . . . . . . . 173
Fiebre y cojera en el nio: no todo son sinovitis o artritis spticas
de cadera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
Grave limitacin funcional del codo tras una fractura en tallo verde
de cbito consolidada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
Ostelisis humeral distal en nia de 3 meses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
Polidactilia central del pie izquierdo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Atrapamiento ('impingement') del psoas en artroplastia total de cadera . . . 191
Complicacin inusual tras artroplastia total de cadera . . . . . . . . . . . . . . . . 194
Gonalgia de larga evolucin en paciente joven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
Masa expansiva tras artroplastia total de cadera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
Sndrome compartimental del muslo derecho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
SECCIN XI. MISCELNEA
SECCIN X. ARTROSIS
SECCIN IX. ORTOPEDIA INFANTIL
8
ndice general
AUTORES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
SUPERVISORES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
HOSPITALES Y CENTROS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
9
ndice general
Seccin I
Hombro y codo
J. Snchez Marugn, M. A. Castao Planchuelo,
J. M. Julin Enrquez, N. E. Fuentes Jurez
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa
Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca
SUPERVISIN
F. Devesa Cabo
Mdico Adjunto
Hombro doloroso bilateral
en el anciano. Hombro de Milwaukee
13
CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 75 aos de edad con antecedentes
personales de hipertensin arterial, hiper-
colesterolemia, hipotiroidismo y luxacin
del hombro derecho a los 60 aos, e inter-
venida de peritonitis, hernia inguinal e his-
terectoma.
Acudi a consultas por presentar dolor de
caractersticas mecnicas de varios aos
de evolucin e impotencia funcional para
la abduccin en el hombro izquierdo, que
a veces se acompaaba de subluxacin;
en estos casos, al notar un chasquido, el
dolor ceda. Presentaba clnica similar,
menos intensa, en el hombro derecho.
Examen fsico
A la exploracin, se evidenci lo siguien-
te: dolor a la palpacin en las zonas pos-
terior y lateral de la articulacin glenohu-
meral, sin puntos dolorosos selectivos;
dolor a la movilidad en las espinosas cer-
vicales irradiado al codo, y movilidad
activa limitada en la abduccin y en las
rotaciones en sus ltimos grados. A la
movilidad pasiva, el dolor comenzaba a
los 90 de abduccin y en las rotaciones
interna y externa forzadas.
Pruebas complementarias
Rx simple anteroposterior y axial del
hombro izquierdo: signos degenerativos
de la cabeza humeral, deformacin
excntrica de la glenoides escapular y
signos destructivos de la articulacin
acromioclavicular (fig. 1).
RM del hombro izquierdo: artrosis gle-
nohumeral con abundante derrame arti-
cular y cuerpo libre intraarticular entre
la cabeza humeral y la glenoides, foco
de osteocondromatosis sinovial. Desga-
rro de los tendones supraespinoso,
infraespinoso y, probablemente, subes-
capular. Artrosis acromioclavicular con
quistes subcondrales.
Consulta al Servicio de Neurologa: se
descarta esclerosis lateral amiotrfica y
enfermedad de la motoneurona.
Diagnstico
En funcin de la clnica y de los hallaz-
gos de la Rx, se estableci diagnstico de
hombro de Milwaukee u hombro hemo-
rrgico senil.
14
LIBRO DE CASOS CLNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA
Tratamiento
Se realiz artrocentesis de la articulacin
glenohumeral izquierda y se extrajo una
muestra de 25 cm
3
de lquido serohemorr-
gico (fig. 2). Se envi a analizar para iden-
tificar cristales de hidroxiapatita mediante
tincin con rojo de Alizarina. La prueba fue
positiva, lo que confirm el diagnstico de
presuncin. Tras la artrocentesis se realiz
una infiltracin de anestsico local y corti-
coide de duracin prolongada.
Evolucin
Tras la artrocentesis y la infiltracin con
anestsico y corticoide, se reevalu a la
paciente pasadas 2 semanas de moviliza-
cin. Se observ una mejora del dolor y
un aumento de la movilidad activa de 20
en abduccin.
Despus de realizar rehabilitacin, se ree-
valu la movilidad de la paciente: 135 de
abduccin (ganancia de 40), antepulsin
de 100 (ganancia de 20) y rotacin de
140 (ganancia de 35). Tras 6 meses no
refiere dolor y realiza sus actividades con
leves limitaciones de movimiento.
DISCUSIN
El hombro de Milwaukee, u hombro hemo-
rrgico senil, es una entidad observada en
ancianos y con predominio en el sexo
femenino que se manifiesta con artritis por
microcristales de hidroxiapatita, que esti-
mulan la produccin de prostaglandina E2,
estromelisina y colagenasa, lo que induce
condrlisis y lesin del aparato tendinoso
1
.
Tiene un comienzo insidioso con movili-
dad limitada, crepitacin e inestabilidad
articular. No obstante, el dolor no siempre
est presente y el compromiso simtrico se
observa en el 60% de los pacientes.
El diagnstico es clnico y de laboratorio
por aspiracin de lquido hemorrgico,
Fig. 1. Rx anteroposterior del hombro
izquierdo en la que se observa la
degeneracin articular.
15
identificacin de cristales de hidroxiapa-
tita mediante tincin con rojo de Alizari-
na. Se observa presencia de cristales de
pirofosfato clcico en el 50% de los
casos
2
.
Se ha descrito asociado a enfermedad por
depsito de pirofosfato clcico, sobreuso,
enfermedades neurolgicas e hipercalce-
mia por hiperparatiroidismo secundario.
En la Rx se observa un extenso dao en
superficies articulares, con artrosis secun-
daria.
En la mayora de las ocasiones, la artro-
centesis del lquido articular, de la que
suele extraerse abundante lquido, junto
con un programa de movilidad precoz,
suele revertir el cuadro de limitacin y
dolor articular, como observamos en
nuestro caso. En los pacientes refracta-
rios, la indicacin quirrgica de eleccin
es la prtesis total de hombro invertida
3
,
dada la lesin masiva del manguito rota-
dor que suelen presentar los sujetos con
hombro de Milwaukee.
BIBLIOGRAFA
1. Navarro Quilis A, Alegre de Miguel C. Monografas mdico-quirrgicas del aparato
locomotor. (El hombro). Barcelona: Masson; 1997.
2. Hernndez Conesa J. El hombro en medicina ortopdica. Barcelona: Editorial Cientfi-
co-Mdica; 1993.
3. Sperling J, Cofield R. Shoulder reconstruction. En: Fishgrund JS, editor. Orthopaedic
Knowledge Update 9. Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2008.
Fig. 2. Muestra de lquido
serohemorrgico extrado mediante
artrocentesis.
S. Aldabas Soriano, M. E. Monge Vzquez,
A. Aguilar Ezquerra, J. Muoz Marn
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
SUPERVISIN
I. Carbonel Bueno
Mdico Adjunto
Luxacin recidivante de codo
con deformidad en varo
CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 32 aos de edad de nacionali-
dad china con antecedente de fractura
supracondlea del hmero distal izquier-
do a los 3 aos de edad; se desconoce el
tratamiento que recibi. Como secuela
qued una deformidad en varo y funcio-
nalidad completa sin inestabilidad. Tras
sufrir un traumatismo, present una luxa-
cin posterolateral del codo izquierdo y
la reduccin cerrada result inestable, por
lo que se realiz osteosntesis provisional
con una aguja de Kirschner de 3 mm de
dimetro desde el olcranon hacia el
hmero y se coloc una frula posterior
de yeso braquiopalmar en 90 de flexin
y mxima supinacin. Al mes se retir la
inmovilizacin y la aguja; a los 2 meses
del traumatismo se alcanz un rango de
movilidad de extensin completo, con
dficit en los ltimos grados de flexin.
Desde entonces present inestabilidad del
codo izquierdo, razn por la que acudi a
nuestra consulta 6 meses despus de la
luxacin, ya que le imposibilitaba reali-
zar las actividades de la vida diaria.
Examen fsico
A la inspeccin presentaba deformidad
del eje del codo izquierdo en varo. El
balance articular activo era completo
pero con subluxacin. Sin embargo, la
paciente era incapaz de realizar cualquier
movimiento de flexoextensin o pronosu-
pinacin contra resistencia, ya que el
codo se luxaba.
Rx simple anteroposterior y lateral del
codo izquierdo: trclea displsica y eje
en varo (fig. 1).
RM: incipientes cambios artrsicos en
el compartimento cbito-troclear e inte-
gridad de los ligamentos colaterales
medial y lateral.
16
Fig. 1. Rx anteroposterior y lateral del
codo izquierdo.
Diagnstico
Se diagnostic deformidad en cbito varo
en el codo izquierdo e inestabilidad lateral.
Tratamiento
Se decidi intervenir quirrgicamente en
posicin decbito prono con abordaje
posterior del codo sin osteotoma del ol-
cranon. Se realiz una osteotoma de
cua externa del hmero distal y osteo-
sntesis con dos placas de titanio
LCP atornilladas para hmero distal de
cinco orificios (fig. 2A); adems, se pro-
cedi a la transposicin subcutnea del
nervio cubital y a la reinsercin proximal
del ligamento colateral radial con un
anclaje reabsorbible. Se inmoviliz con
una frula de yeso braquiopalmar en 90
de flexin durante 3 semanas y, despus,
se inici tratamiento rehabilitador.
Evolucin
La evolucin fue satisfactoria: a las
6 semanas de la intervencin se eviden-
ciaron signos de consolidacin (fig. 2B) y
un balance articular activo de flexin de
105, extensin de -5 y pronosupinacin
completa. La movilidad continu mejo-
rando: a las 10 semanas, la flexin era de
130, y la extensin y la pronosupinacin,
completas. Pasadas 24 semanas, la
paciente no ha sufrido ningn episodio de
luxacin ni subluxacin.
DISCUSIN
Aproximadamente, el 70% de las fracturas
en los nios afectan al miembro superior y,
de ellas, la ms frecuente es la supracond-
lea producida entre los 5 y los 7 aos de
edad
1
. En nuestro caso, la paciente sufri la
fractura cuando contaba con 3 aos. Un
aspecto importante de esta fractura es el
desplazamiento del fragmento distal, ya
que va a determinar la aparicin de com-
plicaciones vasculares o nerviosas, o defor-
midades; de ah la importancia de la reduc-
cin y de la estabilizacin sea
2
.
En la mayora de los casos, la deformidad
angular en varo est provocada por una
consolidacin anmala
3
, aunque algunos
autores proponen que es debido a un cre-
cimiento asimtrico del hmero distal;
sin embargo, slo tiene una repercusin
esttica, ya que casi siempre permite una
funcionalidad completa.
17
18
BIBLIOGRAFA
1. Beaty JH, Kasser JR. Fracturas supracondleas en el hmero distal. En: BeatyJH, Kas-
ser JR, editores. Rockwood & Wilkins. Fracturas en el nio. 5. ed. Madrid: Marbn; 2003.
p. 577-8.
2. Omid R, Choi PD, Skaggs DL. Supracondylar humeral fractures in children. J Bone
Joint Surg. 2008; 90: 1121-32.
3. Canale ST. Fracturas y luxaciones en la infancia. En: Canale ST, Beaty JH, editores.
Campbell. Ciruga ortopdica. 11. ed. Barcelona: Elsevier; 2010. p. 1567-99.
4. Phillips BB. Luxaciones recidivantes. En: Canale ST, Beaty JH, editores. Campbell.
Ciruga ortopdica. 11. ed. Barcelona: Elsevier; 2010. p. 2717-28.
Fig. 2. A. Abordaje posterior del
codo sin osteotoma del olcranon.
B. Rx anteroposterior del codo a
las 6 semanas de la intervencin.
No obstante, la aparicin de inestabilidad
va a determinar la necesidad de tratamien-
to quirrgico, por lo que se proceder a la
correccin de la deformidad mediante una
osteotoma en cua de sustraccin exter-
na para modificar el eje y la reparacin de
las partes blandas, ya que el ligamento
colateral externo queda elongado, lo que
es considerado causa de recidiva de la
luxacin
4
.
L. Cid Garca, A. Fajardo Ruiz,
D. Marn Guijarro, R. Casal Grau
Complejo Asistencial de Segovia. Segovia
SUPERVISIN
J. M. Ibez Tom
Mdico Adjunto
Inestabilidad glenohumeral asociada
a gran defecto seo tras un nico
episodio de luxacin traumtica
19
CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 73 aos de edad que acudi a
Urgencias por presentar un intenso dolor
y limitacin funcional en el hombro dere-
cho tras sufrir una cada accidental.
Como antecedente de inters, destaca una
fibrilacin auricular por la que recibe tra-
tamiento anticoagulante oral.
Examen fsico
En la exploracin, se observ dolor a la
palpacin y deformidad en charretera del
hombro derecho. El estado neurovascular
distal estaba conservado.
Rx: tras la realizacin de dos proyeccio-
nes, se identific una luxacin glenohu-
meral anteroinferior, con lesin de Hill-
Sachs y Bankart seo, por lo que se
procedi a la reduccin cerrada con
control de escopia, y se objetiv una
gran inestabilidad (fig. 1A), por lo que
era imposible mantener la reduccin.
Completamos el estudio con imgen de
TC (fig. 1B).
Diagnstico
Se estableci el diagnstico de inestabili-
dad glenohumeral asociada a grave de -
fecto seo.
Tratamiento
Se opt por intervenir a la paciente
mediante tcnica artroscpica. Intraope-
ratoriamente, se objetiv el gran defecto
seo en extensin y profundidad en la
zona posterosuperior de la cabeza hume-
ral, as como una lesin del complejo
capsulolabral en las posiciones desde las
2 a las 7 del reloj, acompaada de varios
fragmentos seos del reborde glenoideo
anteroinferior.
Se visualiz el engranaje de la lesin de
Hill-Sachs en el defecto de la glena con
mnima rotacin externa (fig. 2A).
20
Inicialmente, se procedi a la preparacin
de las superficies humeral y glenoidea
anterior. Se realiz la tcnica de remplis-
sage con anclajes con suturas en el defec-
to de la cabeza para el cierre de la cpsu-
la posterior
1
.
El complejo capsulolabral se repar
incluyendo el Bankart seo con arpones
anteriores. Tras esta reparacin, se proce-
di al anudado del remplissage, y se com-
prob que la cabeza humeral estaba cen-
trada y estabilizada (fig. 2B)
2
.
Evolucin
Tras 24 meses de evolucin, la paciente
no refiere nuevos episodios de luxacin,
subluxacin o aprensin, pero mantiene
una limitacin funcional, de modo que la
abduccin y la antepulsin activa son de
70, y la rotacin externa, de 0.
En pruebas de imagen se observa un
ascenso de la cabeza humeral sin una cla-
ra rotura del manguito rotador.
DISCUSIN
En este caso, es destacable el gran defec-
to seo humeral tras un nico episodio de
luxacin traumtica, lo que supone un
gran factor de inestabilidad.
Es importante el diagnstico precoz de la
enfermedad asociada a las luxaciones
glenohumerales, incluyendo las fracturas
y la afectacin del manguito rotador,
Fig. 1. A. Rx simple tras
la reduccin cerrada.
B. TC de hombro en la
que se observa el defecto
seo de la cabeza
humeral y la alteracin
en la posicin.
Fig. 2. A.
Intraoperatoria.
Engranaje del gran
Hill-Sachs en la lesin
de Bankart, que produce
la luxacin. B. Control
postoperatorio en el que
se visualiza la cabeza
humeral centrada.
21
ambas ampliamente descritas, en relacin
con la edad y las caractersticas de los
pacientes
3
.
Optamos por la ciruga artroscpica
como alternativa al procedimiento abier-
to por la posibilidad de tratar simultnea-
mente todas las lesiones, ya que conside-
ramos que actuar slo sobre la lesin
anterior no sera suficiente para alcanzar
el resultado esperado
4,5
.
Es importante el conocimiento por parte
del cirujano y del paciente de las posibles
limitaciones posteriores, en este caso, en
las rotaciones y la rigidez.
BIBLIOGRAFA
1. Purchase RJ, Wolf EM, Hobgood ER, Pollock ME, Smalley CC. Hill- Sachs remplis-
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417-25.
CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 26 aos de edad y sin antece-
dentes personales de inters, que acudi a
Urgencias tras sufrir un accidente de tr-
fico. Refera dolor, impotencia funcional
y deformidad del miembro inferior y del
codo izquierdos.
Examen fsico
A la exploracin, el paciente estaba cons-
ciente, orientado y colaborador. Se obje-
tiv deformidad visible en el miembro
inferior izquierdo a la altura del muslo,
con dolor a la palpacin e impotencia
funcional, y fractura abierta de codo de
grado IIIB de Gustilo y Anderson, con
prdida sea pero con adecuada cobertu-
ra de las partes blandas.
Se realiz el Estudio preoperatorio,
Rx anteroposterior y lateral del fmur y
del codo izquierdos (fig. 1).
Diagnstico
Se diagnostic un fractura diafisaria del
fmur izquierdo y otra conminuta abierta
de grado IIIB de la paleta humeral
izquierda.
Tratamiento
Se decidi proceder al ingreso del pacien-
te en la unidad de cuidados intensivos
(UCI). Tras limpiar y desbridar la herida,
se coloc un fijador externo en el codo
izquierdo (fig. 1); adems, se coloc una
traccin transesqueltica femoral para
controlar los daos. Pasadas 48 h, se rea-
liz el enclavado intramedular del fmur
izquierdo acerrojado esttico.
En un segundo tiempo, se program la
retirada del fijador externo y la estabili-
zacin del codo.
Con el paciente en decbito prono bajo
anestesia general y con isquemia preven-
tiva, se le administr una dosis profilcti-
ca de 2 g de cefazolina. Se realiz un
abordaje posterior, con identificacin y
A. de Prado Lpez, M. J. Glvez Prez,
D. Peces Gnjar, E. Lpez Sorroche
Hospital Reina Sofa. Crdoba
SUPERVISIN
M. Romn Torres
Tutor de Residentes
Reconstruccin de defecto troclear
lateral de codo con autoinjerto
de cabeza radial
22
aislamiento del nervio cubital, y la osteo-
toma del olcranon. Se realiz una resec-
cin de la cpula radial y se consigui la
reconstruccin de la trclea lateral con
la cabeza radial, como muestran las im-
genes intraoperatorias (fig. 2).
Reconstruida la superficie articular inter-
calando la cpula radial entre el cndilo
humeral y la hemitrclea medial, se sinte-
tizaron los fragmentos con la difisis con
placas bloqueadas preconformadas de
hmero distal aadiendo autoinjerto
de cresta iliaca y matriz sea desminera-
lizada. Se ancl el ligamento colateral
radial a la placa mediante una sutura irre-
absorbible y se cerr la osteotoma del
olcranon con un tornillo de esponjosa de
7 mm de espira corta.
Finalmente, se dej un drenaje aspirativo
y se inmoviliz con una frula posterior
de yeso.
Evolucin
En el postoperatorio, la evolucin del
paciente fue buena. A las 3 semanas se le
retir la frula y comenz la flexoextensin
del codo hasta alcanzar, a los 2 aos y tras
realizar rehabilitacin, un arco de movili-
dad de 15-100; asimismo, se consigui la
consolidacin radiogrfica (fig. 2).
DISCUSIN
En las fracturas conminutas con defectos
seos del hmero distal se pueden emplear
varias tcnicas, como son la artroplastia
total de codo, el autoinjerto masivo de
paleta humeral o la artrodesis.
En nuestro caso, estaba contraindicada la
artroplastia total de codo, al tratarse de
una fractura abierta de grado IIIB de la
clasificacin de Gustilo
1
.
Aunque algunos autores han descrito la
utilizacin de autoinjerto para las fractu-
ras y la seudoartrosis del hmero distal, el
uso de la cabeza radial ipsolateral para
reconstruir un dficit de trclea lateral ha
sido muy poco empleado
2
.
En este procedimiento, se mantuvo el
capitellum a pesar de que se haba rese-
Fig. 1. Rx lateral de entrada y
postoperatoria inicial.
23
24
Fig. 2. Imagen intraoperatoria, esquema y Rx
anterolateral y lateral a los 2 aos de
evolucin.
cado la cabeza humeral; de este modo, se
reserv la alternativa, en caso de migra-
cin proximal de radio o de inestabilidad
de codo, de utilizar una artroplastia de
cpula radial
2
.
Pensamos que el cartlago de la cabeza
del radio puede mantener su viabilidad si
el autoinjerto consolida a la trclea
medial y si el injerto se maneja con cui-
dado para minimizar las lesiones yatrge-
nas del cartlago
3
.
Creemos que esta tcnica puede ser utili-
zada con xito por aquellos cirujanos que
se encuentren ante una prdida sea gra-
ve del cndilo y/o de la trclea, una situa-
cin difcil en la que la reconstruccin
primaria no es posible, as como cuando
no est indicado implantar una artroplas-
tia total de codo
4
.
BIBLIOGRAFA
1. Mller LP, Kamineni S, Rommens PM. Prtesis total de codo primaria en fracturas del
hmero distal. Tec Quir Ortop Traumatol (edicin espaola). 2006; 15(1): 24-41.
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treatment for distal humeral fractures in elderly patients. Injury. 2000; 31(9): 687-92.
CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 26 aos de edad, sin anteceden-
tes mdico-quirrgicos de inters, que
sufri un accidente de trfico al colisio-
nar su moto con otro vehculo. Present
un traumatismo craneoenceflico leve y
otro directo en su hombro izquierdo con
dolor intenso e impotencia funcional del
mismo.
Examen fsico
El paciente presentaba dolor intenso en
el hombro izquierdo espontneo y a la
mnima movilizacin, con un importante
hematoma en la regin anterolateral del
hombro. Se asoci crepitacin y limita-
cin de todo el rango de movilidad gle-
nohumeral. La exploracin neurovascular
no demostr alteraciones.
Rx simples anteroposterior y transtorci-
ca del hombro izquierdo (realizadas en el
momento del ingreso): fracturas despla-
zadas del tercio lateral de la clavcula y
del acromion (fig. 1).
TC (se solicit para completar el estu-
dio y valorar las lesiones asociadas):
fractura no desplazada de la apfisis
coracoides.
Diagnstico
Se diagnostic una triple rotura del com-
plejo suspensorio del hombro izquierdo:
Fractura del tercio lateral de la clavcu-
la de tipo 2 de Neer.
Fractura del acromion de tipo 3 de
Kuhn et al.
Fractura de la apfisis coracoides de ti -
po 1 de Ogawa.
Tratamiento
Inicialmente, se inmoviliz el miembro
en cabestrillo de forma provisional, hasta
el momento de la intervencin quirrgica,
la cual se llev a cabo a las 48 h del ingre-
so. En la misma se realiz una reduccin
I. Martn Rodrguez, J. Martnez Malo, A. Rodrguez Len
Complejo Hospitalario Regional Carlos Haya. Mlaga
SUPERVISIN
J. Mora Villadeamigo
Facultativo Especialista de rea
Triple rotura del complejo
suspensorio del hombro
25
26
Fig. 1. Rx preoperatoria en la que se
visualiza el tipo de fractura.
abierta y una estabilizacin con dos agu-
jas de Kirschner roscadas de 2 mm de la
fractura de la clavcula, as como una
reduccin abierta y una osteosntesis con
dos tornillos canulados de 4,5 mm de la
fractura del acromion (fig. 2).
Evolucin
No se produjo ninguna complicacin
inmediata y el contr l radiolgico posto-
peratorio fue satisfactorio. El miembro se
mantuvo inmovilizado en cabestrillo
durante 2 semanas, y posteriormente el
paciente inici ejercicios pendulares.
A las 4 semanas de la intervencin quirr-
gica, se retiraron las agujas de Kirschner y
se inici una rehabilitacin exhaustiva.
Los controles radiolgicos sucesivos fue-
ron satisfactorios, ya que en ellos se evi-
denci la consolidacin de las fracturas.
En el segundo mes postoperatorio se eva-
luaron la estabilidad y la movilidad del
hombro, y se observ una abduccin de
110, una antepulsin de 100, una rota-
cin interna hasta el nivel T12 y una
externa que alcanzaba la cabeza con el
codo elevado.
El paciente se muestra satisfecho con la
intervencin.
DISCUSIN
El complejo suspensorio del hombro es
una estructura anular cuya integridad
es fundamental para mantener la biomec-
nica del hombro. Est constitudo por tres
componentes: 1) el puntal clavcula, la arti-
culacin acromioclavicular y el acromion;
2) la unin clavcula- ligamentos coraco-
claviculares-coracoides, y 3) la unin cora-
coides-acromion-cuerpo escapular
1
.
Las roturas simples aisladas son comunes
y no alteran de modo significativo la esta-
bilidad del anillo; sin embargo, una dis-
rupcin en dos o ms localizaciones com-
promete la integridad del anillo y
ocasiona una situacin potencialmente
27
inestable, que puede causar complicacio-
nes, como retardos de consolidacin, pr-
didas de fuerza, compromisos subacro-
miales, molestias musculares e incluso
artropatas degenerativas
2
.
Este tipo de lesin constituye una asocia-
cin excepcional en la literatura mdica
y, as, slo se ha encontrado un caso simi-
lar al expuesto aqu
3
. No existen series de
casos que reflejen el tratamiento ptimo
para esta entidad, por lo que nicamente
nos podemos basar en casos aislados.
BIBLIOGRAFA
1. Goss TP. Double disruption of the superior shoulder suspensory complex. J Orthop
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2. Lim KE, Wang CR, Chin KC, Chen CJ, Tsai CC, Bullard MJ. Concomitant fractures of
the coracoid and acromion after direct shoulder trauma. J Orthop Trauma. 1996; 10: 437-9.
3. Lecoq C, Marck G, Curvale G, Groulier P. Triple fracture of the superior shoulder sus-
pensory complex. Acta Orthop Belg. 2001; 67(1): 68-72.
Fig. 2. Rx postoperatoria tras la
reduccin abierta y la osteosntesis.
Seccin II
Mano y mueca
CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 22 aos de edad, diestra, que
refera dolor crnico en la mueca dere-
cha, no traumtico, y que se asociaba a
prdida de fuerza. Se acentuaba con los
ejercicios e interfera en la realizacin de
sus actividades de la vida diaria.
Examen fsico
El dolor se localizaba en la regin dorsorra-
dial de la mueca y en el primer comparti-
mento extensor. Las maniobras de hiperex-
tensin de la mueca eran negativas.
Presentaba un arco de movilidad de 80
de flexin, 75 de extensin, 55 de des-
viacin cubital y 5 de desviacin radial.
Se objetiv una fuerza de agarre de 16 kg,
medida con el dinammetro Jamar
(fuerza contralateral 28 kg). La pronosu-

pinacin era normal.
Las escalas funcionales Disability of the
Arm, Shoulder and Hand (DASH) y
Patient-Rated Wrist Evaluation (PRWE)
eran de 22,5 y 29,5, respectivamente
(valor normal <10).
Rx simple: inclinacin radial en el pla-
no coronal de 36 (valor normal 22-28)
y de 10 en el sagital (valor normal 8-
10) (fig. 1A), ndice de cobertura del
semilunar del 41% (cobertura normal
40-90%) y ngulo radioescafoideo
incrementado (75); displasia de grado I
en una articulacin radiocubital distal
(ARCD).
Diagnstico
De acuerdo a la sintomatologa, la hiper-
desviacin cubital y la casi ausencia de des-
viacin radial, asociada a un patrn radio-
lgico consistente en un aumento de la
inclinacin del radio en el plano coronal,
flexin del escafoides y traslacin cubital
del carpo, se estableci el diagnstico de
sndrome de mal alineamiento del radio
en el plano coronal, descrito por Fernn-
dez et al. en 2001
1
.
31
E. Bellido Gonzlez, C. Garcs Zarzalejo,
G. Hernndez Fernndez, M. J. Pozo Garca
Hospital General Juan Ramn Jimnez. Huelva
SUPERVISIN
J. Gonzlez del Pino
Responsable de la Unidad de Mano
Hospital Universitario Santa Cristina
Mueca dolorosa y sndrome
de Diego Fernndez
Tratamiento
Se realiz una osteotoma correctora epi-
fisometafisaria del radio, distal a la
ARCD, segn la modificacin de Gonz-
lez del Pino
2
a la tcnica original: el radio
se aborda entre la arteria radial y el pri-
mer compartimento extensor, con precau-
cin de no lesionar la rama sensitiva del
nervio radial. Se disecan el pronador cua-
drado y el dorso del radio. Bajo control
radioscpico, se utilizan agujas-gua, que
se dirigen hacia el vrtice cubital del
radio y delimitan una cua de base radial
de 5-7 mm, equivalente a la reduccin de
7-12 de inclinacin coronal (fig. 1B). La
osteotoma se reduce mediante osteocla-
sia, tomando el vrtice cubital del radio
como punto de bisagra, y se estabiliza
con un tornillo canulado de 3 mm sin
cabeza (HCS, Synthes
) (fig. 2).
Evolucin
A las 2 semanas de la intervencin, se reti-
r la inmovilizacin y se iniciaron ejerci-
cios. A las 6 semanas la sintomatologa
dolorosa remiti, se objetiv la consolida-
cin de la osteotoma y se normaliz el
arco de movimiento. Cinco aos despus,
la paciente contina asintomtica.
DISCUSIN
El sndrome de Diego Fernndez
1
es una
entidad poco conocida que afecta a muje-
res jvenes con laxitud constitucional.
Se trata de una displasia del desarrollo de
la mitad cubital de la mueca, que ocasio-
na una hipoplasia de la fosa del semilunar
y de la ARCD. Este patrn anmalo gene-
ra un aumento de la inclinacin radial en
el plano coronal, lo que ocasiona una fle-
xin permanente del escafoides, que no
se corrige en desviacin cubital y que se
debe a un conflicto adaptativo de espacio.
El carpo se traslada en sentido cubital,
por lo que la cobertura del semilunar se
reduce y aumenta la carga axial del mis-
mo
3
. La hiperdesviacin cubital manteni-
da provoca un sobreuso posicional y una
contractura muscular radial.
En el plano sagital no hay anomalas en el
radio, salvo las deformidades adaptativas
ya mencionadas.
32
Fig. 1. A. Rx posteroanterior de
mueca con un aumento de la
inclinacin del radio en el plano
frontal de 36 y flexin del
escafoides. B. Planificacin
preoperatoria de la osteotoma
correctora del radio segn la tcnica
descrita por Gonzlez del Pino.
El objetivo del tratamiento es normalizar
la anatoma regional mediante una osteo-
toma del radio distal, que permite una
mejor distribucin de las cargas, para evi-
tar la aparicin de una enfermedad de
Kienbck
4
.
En 2007, Gonzlez del Pino et al.
2
pre-
sentaron una modificacin de la tcnica
original; recomendaron la realizacin de
una osteotoma epifisaria distal a la
ARCD. sta consigue una excelente esta-
bilidad intrnseca primaria (osteoclasia),
una consolidacin ms segura y precoz
(hueso esponjoso epifisometafisario), una
osteosntesis enterrada que no requiere
extraccin y un abordaje ms reducido,
todo ello sin alterar la anatoma ni la con-
gruencia de la ARCD.
33
Fig. 2. Seguimiento a los 5 aos de
la intervencin. A. Rx
posteroanterior de mueca que
denota una inclinacin radial
corregida de 22, una adecuada
longitud del escafoides y la ausencia
de alteraciones en la articulacin
radiocubital distal. B. Rx lateral que
muestra una correcta alineacin
sagital del radio sin alteraciones en
el carpo.
34
BIBLIOGRAFA
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ulnar tilt of the distal end of the radius. J Hand Surg. 2001; 22A: 722-32.
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J Bone Joint Surg. 1991;73A: 1391-6.
CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 58 aos de edad, carnicero de
profesin, que tras ser remitido por su
mutua de trabajo ingres por presentar
cianosis, hipoparestesias/parestesias y
frialdad en el tercer, cuarto y quinto
dedos de la mano derecha (dominante)
tras sufrir un traumatismo con el mango
de un cuchillo en la eminencia hipotenar.
No refera antecedentes personales de
inters.
Examen fsico
A la inspeccin, presentaba cianosis en el
tercer, cuarto y quinto dedos de la mano
derecha. En la exploracin destacaba
hipoestesia y parestesias en dichos
dedos con frialdad. El test de Allen fue
negativo para la arteria cubital.
Analtica y estudio de coagulacin: nor-
males.
Rx simple de mueca en dos proyeccio-
nes: sin lesiones seas agudas.
Angio-TC del miembro superior: ha -
llazgos sugestivos de trombosis pos-
traumtica de la arteria cubital derecha;
lesin sugestiva de dao endotelial en la
arteria radial y cubital (fig. 1).
Diagnstico
Se estableci diagnstico de sndrome del
martillo hipotenar.
Tratamiento
Al ingreso, el paciente fue intervenido
mediante exploracin quirrgica, des-
compresin y trombectoma de la arteria
cubital. Se observ induracin y afecta-
cin de todo el espesor de la arteria en su
trayecto de 2 cm, en probable relacin
con los traumatismos repetidos por su
profesin. A las 48 h de la intervencin
fue dado de alta.
En el seguimiento ambulatorio, se obser-
v buena evolucin clnica hasta que el
35
R. Castro Salvador, A. Snchez Eiris,
D. Martnez Capoccioni, B. Fernndez Bran
Hospital Povisa. Vigo (Pontevedra)
SUPERVISIN
J. Couceiro Otero
Tutor de Residentes
Sndrome del martillo hipotenar
paciente reanud su actividad laboral.
Entonces apareci dolor a la altura de la
cicatriz e hipoestesia en el territorio cubi-
tal. Se solicit una EMG para descartar
una posible lesin traumtica en el
momento del accidente o bien una fibro-
sis secundaria y compresin en el nervio
cubital. No se encontraron datos conclu-
yentes de patologa en la musculatura de
la mano ni afectacin del nervio cubital,
peso s se objetiv una afectacin mode-
rada del nervio mediano.
Evolucin
A los 3 meses de la primera intervencin,
el paciente fue ingresado para realizarle
una perfusin intravenosa de vasodilata-
dores perifricos. Se realiz, entonces,
una arteriografa, la cual confirm la pre-
sencia de una oclusin de la arteria cubi-
tal distal y del arco palmar, con escasa
vascularizacin hacia el tercer, cuarto y
quinto dedos de la mano derecha (fig. 2).
Durante el ingreso hospitalario el
paciente se mantuvo asintomtico, por
lo que se opt por un tratamiento con-
servador en espera de la evolucin, des-
pus de valorar la posibilidad de una
nueva trombosis en un injerto venoso o
de una derivacin en un nivel tan distal.
Al alta, se paut tratamiento con cilosta-
zol y cido acetilsaliclico. Se descart
la presencia de vasculitis.
Pasados 4 meses del alta hospitalaria, el
paciente no presentaba alteraciones de la
sensibilidad, disestesias o parestesias en
el tercer, cuarto y quinto dedos de la
36
Fig. 1. Angio-TC del antebrazo y de
la mano derecha que muestra
hallazgos sugestivos de trombosis de
la arteria cubital derecha.
mano derecha, aunque persista una dis-
creta mejora de la temperatura digital,
que empeoraba con el fro o al sumergir
la extremidad en agua; en tales situacio-
nes se reproduca la sintomatologa ini-
cial.
DISCUSIN
Aunque Von Rosen (1934) fue el primero
en publicar las carastersticas de esta enti-
dad, incluyendo opciones de tratamiento
quirrgico y hallazgos patolgicos, fue-
ron Conn et al. (1970) quienes introdu -
jeron el trmino sndrome del martillo
de la eminencia hipotenar.
Con este caso queremos poner de mani-
fiesto que, aunque es una entidad descri-
ta en pocos casos en la literatura mdica,
debemos tenerla en cuenta ante pacientes
con traumatismos repetidos sobre la arte-
ria cubital en el arco palmar superficial a
su paso por el canal de Guyon. En esta
localizacin, la arteria pasa cerca del pisi-
forme, del hueso ganchoso y del ligamen-
to transverso del carpo.
En la actualidad, nuestro paciente conti-
na con tratamiento conservador y se ha
acordado realizar un injerto vascular en
caso de que se produzca un empeora-
miento clnico.
37
superior derecho en la que se
cuarto y quinto dedo por colusin de
la arteria cubital distal y del arco
palmar.
Fig. 2. Arteriografa del miembro
aprecia hipoperfusin de tercer,
38
BIBLIOGRAFA
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embolization by intra-arterial fibrinolytics. Chir Main. 1998; 17(3): 215-20.
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CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 42 aos de edad que acudi al
Servicio de Urgencias tras sufrir una ca-
da casual desde una altura aproximada de
2 m y presentar un traumatismo facial y
en ambas muecas.
Como antecedentes personales destacan
hipertensin arterial, la hipercolesterole-
mia y una fractura de cotilo tratada qui-
rrgicamente haca 9 aos.
Examen fsico
En la exploracin fsica, destacaba el
dolor intenso en ambas muecas acompa-
ado de un proceso inflamatorio agudo e
impotencia funcional de las mismas. El
estado vasculonervioso distal estaba con-
servado en la mueca derecha, mientras
que en la izquierda refera parestesias a la
altura del segundo y del tercer dedos.
Rx anteroposterior, lateral y oblicua de
ambas muecas: fractura-luxacin tran-
sescafoperilunar bilateral, con fractura
del tercio medio de ambos escafoides
carpianos (fig. 1).
Diagnstico
La lesin se clasific como fractura-luxa-
cin transescafoidea bilateral, dentro de
las fracturas-luxaciones perilunares
1
.
Se incluira dentro de las lesiones del arco
mayor de Johnson
2
, en las que uno o varios
huesos alrededor del semilunar luxado pre-
sentan una fractura concomiante, en con-
traposicin a las del arco menor, que son
luxaciones puras perilunares.
Tratamiento
El paciente fue intervenido quirrgica-
mente de urgencia. Se procedi a la
reduccin cerrada de la luxacin me -
diante la maniobra de Tavernier: trac-
cin axial al mismo tiempo que se esta-
biliza el semilunar sobre la cara palmar
de la mueca, que posteriormente se fle-
xiona de forma gradual hasta que el
hueso grande se desplaza hacia la con-
cavidad del semilunar.
A continuacin, se realiz la sntesis per-
cutnea con agujas de Kirschner: una en
39
A. Espinosa Ruiz, A. S. Martnez Rodrguez,
M. C. Prado Cabillas, I. Ortiz Prez
Hospital General de Ciudad Real. Ciudad Real
SUPERVISIN
L. A. Gmez Navaln
Tutor de Residentes
Fractura-luxacin
transescafoperilunar bilateral
40
la radiolunar, dos en los lunopiramidales,
dos en los escafoides, una en el escafolu-
nar y una en el escafogrande bilaterales.
Al mismo tiempo, se practic la libera-
cin de los nervios medianos mediante la
apertura del tnel carpiano bilateral, en el
que se evidenciaron signos de sufrimien-
to nervioso.
Por ltimo, se inmovilizaron ambas
muecas con frulas bilaterales antebra-
quiopalmares con extensin al pulgar.
Evolucin
Durante las revisiones, los controles
radiogrficos evidenciaron el retraso en
la consolidacin de ambos escafoides,
por lo que se intervino de nuevo a los
2 meses mediante la extraccin de las
agujas de Kirschner de ambas muecas,
reseccin de los bordes fibrosos de esca-
foides y legrado de los mismos, aporte de
autoinjerto de cresta iliaca y sntesis con
tornillos Barouk (fig. 2), y se inmoviliz
al paciente durante otros 2 meses.
A los 9 meses desde el traumatismo, el
paciente present una muy buena movili-
dad tras realizar rehabilitacin. Aparente-
mente las fracturas estaban consolidadas.
DISCUSIN
Las luxaciones y las fracturas-luxaciones
perilunares son una entidad infrecuente
Fig. 1. Rx anteroposterior y lateral
de ambas muecas en las que se
visualiza la fractura-luxacin
transescafoperilunar.
Fig. 2. A y B. Rx anteroposteriores
de ambas muecas tras realizar la
osteosntesis con tornillos en ambos
escafoides.
que supone alrededor del 5% de las lesio-
nes postraumticas de la mueca, y ms
an si se trata de una lesin bilateral. Lo
ms habitual es que la hilera distal del
carpo se site en sentido dorsal con res-
pecto al semilunar. Si existe una fractura
asociada, el hueso ms afectado ser el
escafoides, a la altura del tercio medio y
con un trazo transverso
3
.
El diagnstico debe sospecharse con la
clnica (llamativa por la gran inflama-
incluir al menos las proyecciones antero-
posterior, lateral y oblicua. Cabe destacar
que hasta el 25% de las fracturas-luxacio-
nes carpianas pueden pasar desapercibi-
das en los Servicios de Urgencias.
El tratamiento a travs de la reduccin
cerrada y la sntesis percutnea inicial es un
mtodo que ofrece buenos resultados. Con-
siste en la colocacin de dos o ms agujas
de Kirschner percutneas en la fractura del
escafoides y otras dos adicionales que blo-
queen las articulaciones escafogrande y
lunopiramidal. Existen trabajos en la litera-
tura mdica
4
que abogan por un tratamien-
to en dos tiempos: en un primer momento
se reducira la fractura-luxacin transesca-
fo-perilunar y al mes, cuando hubieran
cicatrizado los ligamentos, se realizara la
sntesis del escafoides, tal como se hizo en
nuestro paciente por tratarse, adems, de
una afectacin bilateral.
41
BIBLIOGRAFA
1. Cooney WP, Bosey R, Dobyns JH, Linscheid RL. Difficult writs fractures. Perilunate
fracture-dislocations of the wrist. Clin Orthop. 1987; 214: 136-47.
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cin, el dolor y la impotencia funcional)
y confirmarse mediante una Rx, que debe
CASO CLNICO
Anamnesis
Varn 35 aos de edad que trabaja como
repartidor de pizzas y practica halterofilia
(dudoso consumo de sustancias). Tras
levantar su moto del suelo, present un
fuerte dolor a la altura del dorso del car-
po derecho e impotencia para la exten-
sin del mismo. En cuanto a sus antece-
dentes personales, no refera alergias
medicamentosas conocidas y haba sido
intervenido quirrgicamente 5 aos antes
de una rotura del tendn distal del bceps
del brazo contralateral.
Examen fsico
A la exploracin fsica, el paciente pre-
sentaba un bultoma de consistencia blan-
da a la altura del tercio distal del antebra-
zo, el cual se corresponda con los cabos
proximales de ambos msculos radiales.
En la movilidad activa, lograba realizar la
extensin del carpo y de los dedos con
la ayuda de los extensores propios y del
cubital posterior, que suplan la accin de
los tendones avulsionados. Al realizar la
flexin de los dedos para cerrar la mano,
el carpo caa por la incompetencia de los
extensores del carpo. La exploracin neu-
rovascular distal estaba conservada.
RM de antebrazo distal y de carpo: rotura
de los tendones extensores radiales del
carpo, a la altura de la interlnea articular
radiocarpiana; engrosamiento y deses-
tructuracin de los trayectos tendinosos
proximales, con cambios inflamatorios
peritendinosos de carcter antiguo.
Ecografas de antebrazo distal y de car-
po: rotura intramuscular de la unin
musculotendinosa de los extensores
radiales derechos, asociada a tendinosis
42
B. Ros Garca, N. Plaza Salazar,
J. A. Rodrguez Torres, P. Estvez Snchez
Hospital Monogrfico ASEPEYO de Traumatologa, Ciruga
y Rehabilitacin. Coslada (Madrid)
SUPERVISIN
M. Arilla Castilla
Mdico Adjunto de la Unidad de Mano y Microciruga
Desinsercin traumtica de ambos
msculos radiales a la altura
del carpo
con rotura completa del trayecto distal a
la altura de la interlnea radiocarpiana
(fig. 1A).
Diagnstico
Se estableci diagnstico de desinsercin
traumtica de ambos radiales a la altura del
metacarpiano, sin avulsin sea (fig. 1B).
Tratamiento
Tras llevar a cabo las pruebas comple-
mentarias indicadas y el estudio preope-
ratorio, el paciente fue intervenido
quirrgicamente. Se procedi a la reinser-
cin de ambos radiales con plastia parcial
del palmar mayor y anclaje seo distal
con arpones metlicos a la altura de la
base del segundo y del tercero metacar-
pianos (fig. 2).
Evolucin
En el postoperatorio inmediato, se realiz
la inmovilizacin con frula braquiopal-
mar durante 3 semanas y posterior uso de
ortesis en la extensin para uso nocturno.
Al cabo de 1,5 meses el paciente ini-
ci rehabilitacin durante 2 meses. A los
3 meses, fue dado de alta sin secuelas y
reanud su actividad laboral en el mismo
puesto de trabajo que vena realizando
antes de la lesin.
DISCUSIN
La avulsin de los tendones extensores
radiales del carpo es una lesin rara que
se suele presentar tras un mecanismo de
cada con posicin de la mueca en fle-
xin palmar. Se han descrito tres casos de
avulsin del tendn extensor radialis lon-
43
Fig. 1. A y B. Rotura de la unin musculotendinosa del extensor radial del
carpo.
Fig. 2. A y B.
Reinsercin
distal de
ambos
radiales.
44
gus a la altura de la base del segundo
metacarpiano en jugadores de rugby ame-
ricano tras realizar maniobras de agarre al
adversario.
En nuestro caso, es preciso resear la pro-
bable relacin causa-efecto en cuanto al
posible consumo continuado de hormonas
anabolizantes y otras sustancias dopantes,
que a largo plazo pueden producir debilita-
miento y/o roturas tendinosas.
Tras realizar una revisin de la literatura
mdica acerca de desinserciones traum-
ticas musculotendinosas, podemos con-
cluir que la rotura-desinsercin de ambos
extensores radiales del carpo es una
lesin de escasa incidencia; la mayora de
los casos descritos hacen referencia a
avulsiones aisladas de uno de los dos
radiales, unidas a un fragmento seo del
primer y/o segundo metacarpianos.
Asimismo, en cuanto al tratamiento ele-
gido por los autores, ste vara desde rea-
lizar un abordaje conservador con frula
inmovilizadora hasta osteosntesis y rein-
sercin del fragmento seo con agujas de
Kirschner o tornillos.
En nuestro caso, proponemos la plastia
del flexor carpis radialis como una alter-
nativa (en ausencia del palmar largo) para
lesiones tendinosas que afecten a zonas
del carpo y de la mano, sin que a poste-
riori se asocien consecuencias deficita-
rias debido a su ausencia.
BIBLIOGRAFA
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Seccin III
Cadera y muslo
CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 47 aos de edad que acudi a las
consultas externas de Traumatologa por
presentar una coxalgia derecha e imposi-
bilidad para la prctica deportiva. No
refiere antecedentes mdicos de inters,
salvo una intervencin quirrgica de
artroplastia de superficie (resurfacing) en
la cadera izquierda con buena evolucin.
Examen fsico
A la exploracin fsica, el paciente pre-
sentaba dolor a la movilidad de la cadera
con limitacin en la abduccin y en las
rotaciones externa e interna. No se evi-
denciaron dismetras ni alteraciones del
eje de las extremidades inferiores. La
fuerza muscular era correcta, y la explo-
racin neurovascular result normal. La
cadera contralateral no presentaba dolor y
tena un buen rango de movilidad.
Rx simples de pelvis anteroposterior y
axiales: necrosis avascular de la cabeza
con buena calidad sea en el resto
(fig. 1). En la cadera izquierda se apre-
ciaba la artroplastia de superficie sin
signos de aflojamiento.
Diagnstico
Se estableci diagnstico de necrosis
avascular de la cabeza femoral derecha.
Tratamiento
Se propuso llevar a cabo una artroplastia
de cadera de superficie, como ya se hizo
en la cadera contralateral, y el paciente
acept. Se realiz mediante un abordaje
lateral de Hardinge, con osteotoma e
implantacin de la prtesis sin inciden-
cias (fig. 1A).
Evolucin
A los 42 das del alta hospitalaria, al
levantarse de una silla, el paciente pre-
sent dolor con impotencia funcional y
luxacin de la prtesis de superficie. Se
procedi, entonces, a una reduccin
cerrada urgente y se coloc una cesta pl-
vica durante 6 semanas. La evolucin fue
buena (fig. 1B).
47
M. L. Lpez de Dicastillo Roldn, B. Antn Capitn
Complejo Hospitalario San Milln-San Pedro de La Rioja.
Logroo (La Rioja)
SUPERVISIN
V. E. Gmez Palacio
Mdico Adjunto
Tres complicaciones de la prtesis
de cadera de superficie
en un solo caso clnico
Un ao despus, tras sufrir una cada
mientras practicaba ciclismo, el paciente
refiri intenso dolor, impotencia funcio-
nal, rotacin externa y acortamiento de la
extremidad inferior derecha. La Rx reve-
l una fractura petrocantrea del fmur
derecho, que fue tratada quirrgicamente
con una placa atornillada y tornillos ais-
lados, con buena evolucin (fig. 2A).
Siete meses despus de esta ltima inter-
vencin, se inici un cuadro de dolor en
la cadera derecha y claudicacin de la
marcha. En el estudio radiolgico se evi-
denci seudoartrosis de la fractura con
impactacin en varo de la cabeza femo-
ral, lo que, adems, conllev una disme-
tra clnica (fig. 2B).
Actualmente el paciente est pendiente
de someterse a una intervencin quirrgi-
ca definitiva, en la que se planifica
implantar una prtesis total de la cadera
derecha.
DISCUSIN
En los ltimos aos ha crecido el inters
por la utilizacin de prtesis de cadera de
superficie o resurfacing metal-metal en
pacientes jvenes y activos, pero existen
varias complicaciones descritas en la lite-
ratura mdica que no se deben menospre-
ciar, como la metalosis
1
, el fallo en la
cementacin, el colapso de la cabeza
femoral, aflojamientos, luxaciones y frac-
turas del fmur
2
.
48
Fig. 1. A. Rx simple de pelvis
prequirrgica. B. Rx posquirrgica
de control que muestra la primera
complicacin: la luxacin de la
prtesis de superficie.
Una complicacin poco habitual de esta
prtesis es la luxacin, de ah el inters del
caso presentado. Adems, los procesos de
luxacin se producen con mayor frecuen-
cia cuando se utiliza por va posterior
3,4
;
sin embargo, en el caso de nuestro pacien-
te, se utiliz una va lateral de Hardinge.
En la literatura mdica no encontramos
ningn caso como el aqu detallado.
Habitualmente, las fracturas se localizan
alrededor del componente femoral, sobre
todo a nivel subcapital
2
, relacionadas con
una mala posicin en varo, un tamao de la
cabeza insuficiente y un mal tallado del
cuello. En nuestro caso, la fractura se pro-
dujo a la altura de la regin trocantrea,
algo poco frecuente; asimismo, se present
una tercera complicacin, consistente en
seudoartrosis de la zona fractuaria, la cual
tambin est poco documentada en la lite-
ratura mdica, por lo que incrementa el
inters cientfico del caso.
Existe una curva de aprendizaje para la
colocacin de estos implantes. Adems,
tenemos que ser conscientes de la impor-
tancia en la seleccin de pacientes para
evitar complicaciones y conseguir buenos
resultados
5
.
49
SECCIN III. CADERA Y MUSLO
Fig. 2. A. Rx simple en la que se
observa la segunda complicacin:
una fractura petrocantrea del trazo
invertido. B. Rx que muestra la
tercera complicacin: una
seudoartrosis de la fractura con
impactacin en varo de la cabeza
femoral.
50
BIBLIOGRAFA
1. Zustin J, Hahn M, Morlock MM, Rther W, Amling M, Sauter G. Femoral component
loosening after hip resurfacing arthroplasty. Skeletal Radiol. 2010; 39: 747-56.
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Surg Br. 2008; 90(9): 1158-63.
CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 73 aos de edad que fue tratada
por coxartrosis bilateral, con indicacin
quirrgica. Al realizar un nuevo estudio
radiolgico preoperatorio (8 meses des-
pus), se observ la presencia de una
coxartrosis bilateral protrusiva con dis-
continuidad plvica. La paciente refera
dolor inguinal, de 3 aos de evolucin,
que no ceda con analgsicos (mrficos)
y que haba ido en aumento, sobre todo
en los ltimos 4 meses, hasta incapacitar-
la para las actividades de la vida diaria,
impedirle el descanso nocturno y provo-
carle impotencia funcional, por lo que
utilizaba silla de ruedas. Entre sus antece-
dentes personales destacan hipertensin
arterial, hipercolesterolemia y cardiopata
hipertensiva.
Examen fsico
La paciente presentaba dolor a la explo-
racin de ambas caderas y limitacin de
la movilidad en todos los planos, ms
pronunciada en el miembro derecho, con
acortamiento del mismo de 2 cm. El sig-
no de Trendelenburg result positivo. No
se evidenciaron alteraciones vasculoner-
viosas distales.
Rx anteroposterior y axial de cadera,
en las que se observan: en el ao 2008,
coxartrosis bilateral muy avanzada
(fig. 1A), y en el ao 2009, coxartrosis
protrusiva con fractura del trasfondo de
ambos cotilos e interrupcin de la
columna anterior y posterior (fig. 1B).
TC de pelvis (fig. 2B) y TC con recons-
truccin: coxartrosis destructiva bilate-
ral con protrusin acetabular y disconti-
nuidad plvica.
Angio-TC plvica con contraste intra-
venoso: arterias iliacas de calibre nor-
mal con paredes lisas, sin alteraciones
significativas.
RM de pelvis: amplia destruccin sea
en ambas caderas a expensas de casi
51
M. C. Valverde Castrejn, M. J. Bernldez Rey,
M. Gmez Galvn, R. Nicols Olivera
Hospital Infanta Cristina. Badajoz
SUPERVISIN
J. Carrasco Jareo
Mdico Adjunto
Coxartrosis bilateral destructiva
52
una total ausencia de las cabezas femo-
rales y ambos cotilos. Llama la atencin
el derrame articular de ambas caderas,
siendo ms significativo a la altura de la
cadera derecha.
Diagnstico
Se estableci diagnstico de coxartrosis
destructiva derecha e izquierda con pro-
trusin hacia ambos cotilos, con disconti-
nuidad plvica.
Tratamiento
Se realiz en dos tiempos quirrgicos
(fig. 2B).
Cadera derecha: colocacin de malla de
Burs-Schneider con aloinjerto de banco
de hueso (ausencia de hueso en cotilo)
y cotilo semiconstreido cementado; en
fmur, vstago HIC y cabeza de cer-
mica.
Cadera izquierda: reconstruccin con
aloinjerto de banco de hueso con cotilo
de metal-trabecular, y en fmur, vstago
HIC
con cabeza de cermica plus.

Evolucin
La evolucin de la paciente fue favorable,
no tuvo ninguna complicacin postqui-
rrgica y es revisada en consultas exter-
nas cada 6 meses. Actualmente utiliza un
bastn para la deambulacin y se encuen-
tra libre de dolor.
DISCUSIN
La artrosis rpidamente destructiva de
cadera (CRD) es un tipo raro y peculiar
de osteoartritis inicialmente descrito por
Forestier en 1957. Laquesne (1970) la defi-
ni como el estrechamiento del espacio
articular a una tasa de 2 mm/ao o prdida
del espacio articular superior al 50% en
1 ao. Aunque la patogenia de esta entidad
no se conoce bien, se han propuesto dos
teoras para explicar su fisiopatologa.
Teora autoinmune: presencia anormal-
mente elevada de clulas T (se conocen
estimulantes de la resorcin sea).
Teora inflamatoria: aumento de la pro-
tena C reactiva en suero de pacientes
con CRD respecto a la artrosis comn.
Fig. 1. A. Rx anteroposterior (AP) de caderas, realizada
en noviembre de 2008, en la que se aprecia la coxartrosis
avanzada de ambas caderas. B. Rx AP de caderas, de
junio de 2009, que evidencia una coxartrosis destructiva
con protrusin de las cabezas femorales en ambos cotilos
y discontinuidad plvica.
53
Fig. 2. A. TC en la que se evidencia la coxartrosis
bilateral destructiva con protrusin acetabular.
B. Rx anteroposterior de caderas posquirrgica.
La CRD afecta principalmente a mujeres
de entre 57 y 84 aos, que experimentan
una espectacular destruccin de la articu-
lacin coxofemoral, a menudo a los
pocos meses de iniciarse la sintomatolo-
ga. Suele cursar con mayor dolor y dis-
capacidad que la artrosis convencional.
El diagnstico de la osteoartritis rpida-
mente destructiva de la cadera se basa en
hallazgos clnicos, de laboratorio, radio-
lgicos e histopatolgicos, y siempre
deben descartarse procesos ms frecuen-
tes. Se sospecha con la clnica y el estu-
dio radiolgico, y se confirma con el
estudio de las muestras de tejido osteoar-
ticular. En la literatura mdica se sugiere
que la mayora de los pacientes con esta
entidad pueden ser tributarios de un
recambio articular de cadera y posterior
rehabilitacin.
BIBLIOGRAFA
1. Arbelo A, de la Torre M, Rua-Figueroa I, Rodrguez C. Coxartrosis rpidamente des-
tructiva. Presentacin de dos casos y revisin bibliogrfica. Revista Espaola Reumatolo-
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a propsito de un caso. Reumatologa Clnica. 2011; 7: 56-8.
54
CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer 79 aos de edad que fue interveni-
da de artroplastia total de cadera (ATC)
izquierda en 1986. Permaneci sin
molestias hasta octubre de 2009. Acudi
a consulta ante la aparicin de dolor con
aumento progresivo de intensidad. Refe-
ra dolor mecnico en la ingle irradiado al
muslo, que aumentaba en la bipedesta-
cin y ceda con el reposo. No presentaba
signos ni antecedentes de infeccin.
Examen fsico
A la exploracin, se apreci discrepancia
de longitud a favor del miembro inferior
izquierdo de 0,5 cm. La flexin de cade-
ra era de 60, la rotacin interna estaba
abolida y la externa era de 20. El apoyo
monopodal era inestable. El estado de la
cicatriz era bueno, sin trazos fistulosos
previos ni signos de infeccin actual.
Analtica: bioqumica, coagulacin,
velocidad de sedimetacin globular y
protena C reactiva normales.
Rx simple (fig. 1): aflojamiento del
componente acetabular en los polos
superior e inferior, imagen radiolucente
en la regin del trocnter mayor y met-
fisis proximal del fmur; desgaste
excntrico del componente de polietile-
no, y defecto acetabular tipo Paprosky
de grado IIa.
TC preoperatoria: aflojamiento del coti-
lo con prdida sea acetabular y despla-
zamiento de la cabeza por desgaste
excntrico del polietileno.
Diagnstico
Se diagnostic aflojamiento asptico con
defecto acetabular tipo Paprosky IIa.
Tratamiento
Se procedi al recambi de la ATC
izquierda y a la retirada del componente
femoral mediante osteotoma trocantrica
extendida de Wagner. El componente
acetabular se extrajo sin dificultad y se
realiz el desbridamiento del defecto ace-
tabular. La reconstruccin se llev a cabo
con la tcnica de Slooff, con aloinjerto
triturado de cabeza femoral y malla met-
L. Gonzlez Garca
Fundacin Jimnez Daz-UTE. Madrid
SUPERVISIN
A. Foruria de Diego
Tutor de Residentes
Tratamiento de los defectos seos
acetabulares en prtesis total
de cadera
lica en el fondo, con cementacin del
componente de polietileno. Finalmente,
se procedi al cierre de la osteotoma con
cerclajes e implante femoral tipo modular
con fijacin diafisaria del vstago curvo
no cementado.
El postoperatorio curs sin complicacio-
nes. Se indic descarga durante 6 sema-
nas.
Evolucin
A los 2 meses de la ciruga, la paciente
presentaba buen estado general; slo
refera molestias ocasionales nocturnas
cuando apoyaba sobre el lado operado.
Comenz a deambular. Actualmente,
puede levantarse de la silla, sin dolor, con
ayuda de reposabrazos y el apoyo bipodal
es estable e indoloro. El aspecto de la
herida es bueno. En las Rx no hay signos
de integracin de los injertos ni de conso-
lidacin de las osteotomas.
En las sucesivas revisiones, est asinto-
mtica y camina sin limitacin; se ayuda
de un bastn para subir escaleras y salir a
la calle. El estado general y de la cicatriz
son buenos, con apoyo monopodal esta-
ble sin dolor, dismetras ni marcha en
Trendelenburg.
A los 10 meses, en la Rx (fig. 2) se apre-
cian la no subsidencia del vstago, la apo-
sicin sea en su punta, la consolidacin
de la osteotoma femoral y la aparente
integracin de injerto en el cotilo.
DISCUSIN
Paprosky
1
clasific los defectos seos
55
Fig. 1. Rx prequirrgica.
56
acetabulares basndose en la Rx simple.
El tipo II distorsiona la forma con una
migracin menor de 2 cm en direccin
superomedial o lateral y destruccin mni-
ma del trasfondo acetabular, pero el anillo
y la columna posterior se mantienen nte-
gros. El grado que nos ocupa (IIa) es un
defecto del techo superomedial, y las
pequeas prdidas seas en las paredes
permiten anclar un nuevo implante.
En un defecto leve o moderado se han
utilizado las jumbo cup, la impactacin
de aloinjerto o dispositivos de refuerzo
metlico acetabular. En grados graves se
tiende a usar anillos de reconstruccin
junto con aloinjerto.
La tcnica de Slooff
2
se basa en el uso de
injerto esponjoso triturado compactado y
contenido por malla, con un implante
cementado. El injerto triturado se adapta a
la irregularidad de la superficie, lo que faci-
lita su incorporacin. La integracin del
injerto se ha evidenciado
3
con una rpida
revascularizacin sea, seguida de resor-
cin osteoclstica y formacin de nuevo
hueso lamelar con estructura trabecular.
Sus resultados son ausencia de dolor tras la
ciruga, incorporacin del injerto y ausen-
cia de reabsorcin del mismo
4
en todos los
casos. Estos resultados se mantienen en el
tiempo, con un 90% de supervivencia
3,5
.
Conociendo el defecto seo, podemos
valorar la mejor tcnica a aplicar, en este
caso la de Slooff, con los resultados a su
favor, ya que resolvi el problema y faci-
Fig. 2. Rx posquirrgica.
57
BIBLIOGRAFA
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lit una buena evolucin a la paciente.
CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 59 aos de edad que refera
dolor neuroptico en la extremidad infe-
rior derecha de 2 meses de evolucin.
Como antecedente de inters, 1 ao antes
haba sufrido una luxacin posterior de la
cadera derecha con fractura de la ceja
posterior del cotilo. Se realiz una reduc-
cin cerrada bajo anestesia general.
Examen fsico
El balance articular de la cadera fue com-
pleto, con dolor a la rotacin interna con
la pierna extendida. Presentaba dolor a la
sedestacin referido a la zona inguinal y
parestesias en el territorio S1 de la extre-
midad inferior derecha. No se evidenci
dficit motor ni sensitivo.
Rx simples.
TC sea: fragmento seo libre extra-
articular dependiente del reborde aceta-
bular posterior, secuelas de fractura-
luxacin de cadera derecha (fig. 1).
RM: secuelas de fractura-luxacin de
cadera derecha con fragmento seo de
disposicin retroacetabular en el espe-
sor del msculo glteo menor, sin afec-
tacin intraarticular.
Diagnstico
Se estableci diagnstico de sndrome
piramidal por compresin sea secundaria
a luxacin de cadera derecha con fractura
marginal de la ceja posterior acetabular.
Tratamiento
Bajo anestesia raqudea, se practic la
exresis del fragmento de la ceja poste-
rior del cotilo de la cadera derecha
mediante un abordaje posterior. Se obser-
v la proximidad del fragmento con el
nervio citico (fig. 2).
Evolucin
A los 3 meses de la ciruga, las maniobras
no causaban dolor y las parestesias ha -
58
E. Blanch Girons, M. Pereda Paredes,
M. D. Villalba Gonzlez, C. Gmez Roig
Hospital Universitari Joan XXIII. Tarragona
SUPERVISIN
C. Esteve Balzola
Mdico Adjunto
Sndrome piramidal por compresin
sea secundaria a fractura por
luxacin de cadera
ban desaparecido en la pierna derecha.
DISCUSIN
Pacientes con antecedentes de traumatis-
mo cerrado en la nalga y con signos y sn-
tomas de compresin nerviosa lumbar
pueden presentar un sndrome piriforme
postraumtico
1
. En relacin con un ante-
cedente traumtico, tambin podemos
adoptar el trmino sndrome del glteo
profundo
2
.
El sndrome piramidal o piriforme, poco
frecuente, es de etiologa compresiva del
nervio citico. Puede estar causado por la
hipertrofia del msculo o por variaciones
59
Fig. 1. Rx (A) y TC (B)
preoperatorias en las que se
visualiza el fragmento seo libre
retroacetabular.
Fig. 2. Irritacin del nervio citico por contacto
con el fragmento seo. La flecha gris seala el
fragmento seo libre de la ceja posterior del
acetbulo. La flecha blanca indica el trayecto del
nervio citico.
60
anatmicas, ser secundario a miositis o
aparecer tras un traumatismo en la pelvis
o las nalgas
3
.
Se caracteriza por dolor en la nalga que se
exacerba con movimientos de flexin de
cadera combinados con rotacin interna o
externa de la pierna afectada. Adems, los
pacientes pueden presentar dolor al sentar-
se y radicular, as como parestesias
2
.
Su diagnstico requiere un alto ndice de
sospecha, ya que su presentacin se ase-
meja a la de la radiculopata lumbar o a la
de la disfuncin sacra
4
.
El tratamiento no quirrgico con antiin-
flamatorios no esteroideos, ultrasonidos,
terapia fsica con estiramiento del pirami-
dal e inyecciones locales ha sido descrito
en la literatura mdica
1
.
Las tcnicas de ciruga abierta, habitual-
mente ms necesarias tras la etiologa
postraumtica
2
, permiten reducir el dolor
asociado a atrapamiento del nervio citi-
co por bandas fibrosas cicatriciales, por
estructuras vasculares y por la anatoma
muscular. La descompresin endoscpica
del nervio citico es una alternativa efec-
tiva, pero requiere una larga curva de
aprendizaje
2
.
BIBLIOGRAFA
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operative treatment. J Bone Joint Surg Am. 1999; 81: 941-9.
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CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 87 aos de edad con anteceden-
te mdico de osteosntesis de fractura per-
trocantrea del fmur proximal izquierdo,
tratada con clavo endomedular de 125.
Un mes depus de la ciruga tuvo que ser
reintervenida al producirse la expulsin
del clavo (cut-out) debido a una cada; se
coloc un clavo endomedular de 120 y
se introdujo cemento a travs del cuello
femoral.
La paciente fue remitida al Servicio de
Urgencias para recibir tratamiento transfu-
sional de anemia y realizar la valoracin de
un bultoma en la raz del miembro inferior,
de 4 meses de evolucin (desde la ltima
ciruga). Refera que dicho bultoma variaba
de tamao y era doloroso cuando aumenta-
ba de volumen. Negaba haber tenido fiebre.
Examen fsico
A la inspeccin, se evidenci un bultoma en
la raz del miembro inferior, caliente, a ten-
sin, de consistencia de las partes blandas y
no pulstil. No se observ edema en el resto
del miembro inferior izquierdo. La explora-
cin neurovascular distal estaba conservada,
y se apreci circulacin colateral. La movi-
lidad de la cadera estaba comprometida por
el bultoma y el dolor. La herida quirrgica
presentaba un buen aspecto, y la cicatriza-
cin evolucionaba correctamente.
Analtica: signos de infeccin.
Rx anteroposterior (fig. 1) y axial de
pelvis: estabilidad del implante y de la
fractura; fragmento de cemento por
debajo del trocnter menor.
Angio-TC de pelvis y miembros inferio-
res: gran masa de densidad de partes
blandas, sin que puedan diferenciarse los
distintos msculos; no se visualiza extra-
vasacin del contraste. La arteria femoral
superficial presenta un buen flujo y est
desplazada en sentido anterior; la profun-
da est comprimida y su aspecto es fili-
forme. La vena femoral apenas se visua-
liza debido a la importante compresin, y
en la popltea se evidencia una imagen
sugerente de trombosis (fig. 2).
Diagnstico
Se diagnostic un hematoma secundario
a una lesin vascular.
61
E. Martn Flores, J. I. Prez Chvez, D. Fernndez
Fernndez
Hospital San Pedro de Alcntara. Cceres
SUPERVISIN
. Vega Curiel
Mdico Adjunto
Complicacin vascular tras
cementacin en el tratamiento
de expulsin (cut-out)
62
Fig. 1. Rx
anteroposterior
de pelvis.
Tratamiento
En la ciruga, con la colaboracin del Ser-
vicio de Ciruga Vascular, se obtuvo
como hallazgo intraoperatorio un hema-
toma de gran volumen. Se procedi a la
evacuacin del mismo, as como de un
fragmento de cemento (se haba fugado
por el foco de la fractura en la ltima
ciruga). Posteriormente, se realiz una
exploracin vascular, en la que no se
encontr ningn punto sangrante activo.
Se concluy que el gran hematoma, gra-
cias a la compresin ejercida, haba cola-
borado en la hemostasia de un vaso lesio-
nado.
Evolucin
Tras la ciruga, la paciente fue observada
intrahospitalariamente para el control de
un posible sangrado. Tras evidenciar
valores normales mantenidos de hemo-
globina, se procedi al alta hospitalaria.
Dado que la fractura pertrocantrea tena
ms de 4 meses de evolucin desde la
ltima ciruga, se permiti la carga par-
cial desde el postoperatorio inmediato.
DISCUSIN
Las fracturas del extremo proximal del
fmur constituyen una entidad de elevada
Fig. 2. Angio-TC
de pelvis y
miembros inferiores.
A. Imagen
tridimensional de la
arteria femoral
profunda
comprimida. B.
Gran masa en la
raz del miembro
inferior izquierdo.
incidencia en nuestro medio. Uno de los
tratamientos empleados es el clavo intra-
medular. Entre las complicaciones de este
tratamiento quirrgico est la expulsin
del clavo o cut-out. Se ha determinado
que una distancia de la punta al pex (tip
to apex) menor de 15-20 mm, una correc-
ta reduccin de la fractura y una coloca-
cin del tornillo ceflico en el tercio
medio-inferior del cuello femoral redu-
cen el riesgo de expusin
1
.
Una vez establecida esta complicacin, la
ciruga de rescate consiste en la extrac-
cin y en la posterior colocacin de otro
clavo intramedular si las condiciones del
hueso lo permiten. Teniendo en cuenta
que la osteoporosis es un factor decisivo
en el pronstico de este abordaje, se est
combinando con materiales que den una
mayor estabilidad al implante, como son
los cementos seos
2,3
. Sin embargo, stos
tambin conllevan una serie de complica-
ciones vasculares por compresin, por
traumatismo o por reaccin exotrmica
durante el fraguado, como son los seudo-
aneurismas
4
. Si, en este contexto, un
paciente presenta un hematoma, habr
que descartar una lesin vascular.
En nuestro caso, no se lleg a un diag-
nstico definitivo de la causa del hemato-
ma, y se plantearon las hiptesis de lesin
vascular por la fuga del cemento, traum-
tica o por reaccin exotrmica.
63
BIBLIOGRAFA
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Seccin IV
Rodilla
CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 23 aos de edad que acudi a
nuestra consulta tras sufrir un traumatis-
mo indirecto en la rodilla derecha duran-
te un partido de ftbol. Fue atendido en
otro centro, diagnosticado de esguince de
rodilla y tratado de forma conservadora
durante 3 meses. Se realiz una RM, en la
que se evidenci una rotura del ligamen-
to cruzado anterior (LCA) sin lesiones
meniscales. Pese a la presencia de mlti-
ples episodios de inestabilidad de la rodi-
lla y de bloqueos, se continu con el tra-
tamiento conservador 4 meses ms. El
paciente fue remitido a nuestro centro
para realizar tratamiento definitivo a los
7 meses del episodio traumtico.
Examen fsico
A la exploracin, la rodilla estaba leve-
mente ocupada con flexoextensin de 5.
Se evidenci hipotrofia cuadricipital. La
flexin era completa. Estaba estable en
varo-valgo. El eje mecnico era neutro.
El signo de Lachman, el cajn, el signo
de Finoschietto y la prueba de Pivot Shift
resultaron positivos. Se observ la pre-
sencia de dolor selectivo en la interlnea
interna con signo de McMurray positivo
para el menisco interno.
Rx de rodilla: sin lesiones seas.
RM (realizada 4 meses despus de la
primera): rotura completa del LCA y
rotura extensa, longitudinal-vertical del
menisco interno (fig. 1A), que no estaba
presente en la primera RM.
Diagnstico
Se diagnostic una rotura extensa del
menisco interno asociada a una rotura
crnica del LCA.
Tratamiento
Se propuso una ligamentoplastia con
reparacin meniscal. En la exploracin
artroscpica se evidenci una rotura
extensa en asa de cubo del menisco inter-
no, inestable, en la zona blanca-roja (fig.
1B). Se realiz una cruentacin de los
bordes, un trefinado y una sutura menis-
cal con cuatro puntos con un dispositivo
de sutura todo-dentro (fig. 2).
67
A. Gmez Rice, A. Mardomingo Alonso,
P. Aragons Maza, A. Touza Fernndez
Hospital Central de la Cruz Roja San Jos y Santa Adela. Madrid
SUPERVISIN
D. Garca-Germn Vzquez
Destino del menisco interno
en una lesin crnica
del ligamento cruzado anterior
68
Fig. 1. A. Rotura longitudinal-vertical del menisco interno. B. Imagen
artroscpica
Asimismo, se practic una ligamento-
plastia con injerto autlogo del semiten-
dinoso y del recto interno.
En el postoperatorio se limitaron la carga
durante 4 semanas y la movilidad a 0-90
de flexin con una ortesis de rodilla
durante 8 semanas para proteger la repa-
racin meniscal.
Evolucin
Al ao de seguimiento, el rango de movi-
lidad era completo y la rodilla estaba
estable. El paciente no presentaba dolor
en la interlnea ni bloqueos, y la explora-
cin meniscal fue negativa. El paciente se
mostraba satisfecho con el tratamiento y
realizaba su actividad deportiva habitual.
DISCUSIN
En una rodilla con un LCA insuficiente el
menisco interno adquiere un papel estabi-
lizador anteroposterior, solicitando el
cuerno posterior. As, en lesiones crnicas
del LCA es frecuente que se produzcan
roturas secundarias del menisco interno,
Fig. 2. A. Realizacin de la sutura meniscal con tcnica todo-dentro.
B. Resultado de la reparacin.
69
SECCIN IV. RODILLA
tpicamente longitudinales-verticales, que
progresan a roturas en asa de cubo. El
tiempo de demora hasta la estabilizacin
supone un riesgo de rotura meniscal
secundaria. Demorar el tratamiento en
pacientes con inestabilidad franca aumen-
ta el riesgo de lesiones meniscales y con-
drales, que condicionan ms el pronstico
a largo plazo y la degeneracin artrsica
que la propia rotura del LCA
1-3
. Durante el
tratamiento de las lesiones hay que inten-
tar preservar el menisco para evitar la
degeneracin artrsica posterior. Las tc-
nicas de sutura todo-dentro pueden ser una
buena opcin al reducir la agresin quirr-
gica. Las reparaciones meniscales asocia-
das a una ligamentoplastia del LCA tienen
un pronstico y unas tasas de curacin
mejores que las reparaciones aisladas, pro-
bablemente por la presencia de clulas y
factores de crecimiento provenientes de
los tneles seos
4
.
El tratamiento de las lesiones meniscales
en pacientes jvenes obliga a estar prepara-
do y a tener en el quirfano el instrumental
necesario para la realizacin de una repara-
cin meniscal si fuese preciso
5
. Realizar
una meniscectoma en roturas reparables
est firmemente contraindicado.
BIBLIOGRAFA
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CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 30 aos de edad que en marzo
de 2008, en el contexto de un traumatis-
mo deportivo (ftbol), fue diagnosticado
de esguince de rodilla izquierda. Acudi a
nuestra consulta a comienzos de 2010,
derivado por inestabilidad y sensacin de
fallos en la rodilla izquierda durante la
prctica deportiva. Se diagnostic una
rotura del ligamento cruzado anterior
(LCA) y se realiz una ligamentoplastia
autloga con injerto hueso-tendn-hueso
(HTH).
En julio de 2010, el paciente sufri un
accidente de trfico con cada desde moto
y traumatismo directo de baja energa
sobre la rodilla intervenida. Acudi a
Urgencias por dolor y cierta impotencia
funcional. Tras la exploracin y el estudio
radiolgico simple fue diagnosticado de
contusin, ya que no se observaron im-
genes de fractura. Continu con su activi-
dad habitual de forma relativa, debido a
la limitacin funcional y a la persistencia
del dolor, por lo que en agosto acudi a
consultas externas de Traumatologa.
Examen fsico
En la inspeccin inicial se observ que el
paciente entr en consulta con una mar-
cada cojera. La exploracin por aparatos
no revel hallazgos patolgicos. En la
rodilla izquierda exista dolor a la palpa-
cin y a la movilizacin, con un balance
articular limitado entre los 0 y los 90 de
flexin, de forma tanto activa como pasi-
va. No existan signos de ocupacin y las
pruebas de estrs de ligamentos eran dif-
ciles de valorar por el dolor.
Control inmediato de Rx simples ante-
roposterior, lateral y oblicuas (fig. 1).
Diagnstico
Se estableci diagnstico de fractura
coronal de cndilo femoral externo (de
Hoffa).
Tratamiento
El paciente fue intervenido en octubre de
2010. Se realiz la planificacin preope-
ratoria para la colocacin de una placa
70
J. J. Domnguez Amador, B. L. Sotelo Sevillano,
R. Ros Martn, S. Snchez de las Matas Penas
Hospital Puerta del Mar. Cdiz
SUPERVISIN
J. M. Vilches Fernndez
Fractura de Hoffa: complicacin
tras la ligamentoplastia del
ligamento cruzado anterior?
AXOS mediante reduccin abierta y fija-
cin interna. Intraoperatoriamente, tras
comprobarse la reduccin en extensin
bajo escopia, se decidi colocar dos torni-
llos canulados tipo ASNIS III bajo con-
trol escpico de forma percutnea con
trazo perpendicular a la fractura.
En el postoperatorio inmediato, se limit
la flexin con una ortesis bloqueada en
extensin y se permiti la deambulacin
en descarga.
Evolucin
A los 2 meses de la ciruga se inici la fle-
xin controlada de la rodilla a 60 y la
carga parcial con bastones tras el control
radiolgico estable. A los 5 meses, tras
2 meses de rehabilitacin, se comprob la
estabilidad radiolgica (fig. 2), pero el
balance articular estaba limitado en rango
de 0-90 de flexin, por lo que se realiz
ciruga artroscpica para ver la integridad
de la plastia, retirar los tornillos y movili-
zar bajo anestesia.
Actualmente el paciente camina sin
dolor, con la rodilla estable y un balance
articular de 0-130.
DISCUSIN
La fractura de Hoffa es una lesin rara de
los cndilos definida como fractura intra-
articular en el plano coronal. Lo ms fre-
cuente es que afecte sobre todo al cndi-
lo lateral y que sea secundaria a un
traumatismo de alta energa
1-3
.
Es importante tener un alto ndice de sos-
pecha para que estas lesiones no pasen
desapercibidas, dada la dificultad para
diagnosticarlas en las proyecciones radio-
lgicas estndar. Por tanto, debern sos-
pecharse en todo paciente que haya sufri-
do un traumatismo de alta energa y
presente signos clnicos sobre la rodilla u
otras lesiones asociadas
2
.
Se han descrito lesiones secundarias a un
traumatismo de baja energa en pacientes
intervenidos de ligamentoplastia; el tnel
para el injerto es el principal factor de
riesgo para que se produzcan fracturas a
travs de l y tambin en su periferia, per-
maneciendo intacto el injerto
4,5
.
La ciruga es la principal indicacin para
tratar estas lesiones, debido a que las
caractersticas del trazo y la localizacin
71
SECCIN IV. RODILLA
Fig. 1. Imagen radiolgica
en consulta.
72
la hacen susceptible de desplazamientos,
seudoartrosis y riesgo de necrosis avascu-
lares
1-3
, al mismo tiempo que permite la
movilizacin y la rehabilitacin precoz en
aquellos casos en los que la fijacin se con-
sidere estable y el injerto se encuentre
intacto, evitando as largos periodos de
inmovilizacin
1,3
. El objetivo de la ciruga
es la reduccin anatmica, por lo que se
recomienda que la fijacin sea abierta, aun-
que tambin pueden realizarse mtodos
percutneos con tornillos canulados
1,5
.
Fig. 2. Control a los 5 meses.
73
SECCIN IV. RODILLA
BIBLIOGRAFA
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CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 20 aos de edad sin anteceden-
tes de inters que acudi a nuestra con-
sulta por presentar dolor de varios meses
de evolucin y un derrame articular en la
rodilla izquierda. En dos ocasiones fue
atendido en el Servicio de Urgencias y
diagnosticado de gonalgia aguda.
Examen fsico
A la exploracin el paciente presentaba
buen estado general y balance articu-
lar completo, no doloroso, sin aumento
de la temperatura local, cambios cutneos
ni derrame. No se observaron laxitudes
ligamentosas y las maniobras meniscales
fueron negativas. La alineacin articular
era buena. Las maniobras patolgicas
eran las de cepillo y Zhlen.
Rx simple: no se evidencian lesiones.
RM: lesin osteocondral en la superficie
anterior del cndilo femoral externo de
grado III (fig. 1).
Diagnstico
En estas lesiones osteocondrales, el diag-
nstico es radiolgico. Se diagnostic
una lesin osteocondral en la superficie
anterior del cndilo femoral externo.
Tratamiento
mente. Se realiz una mosaicoplastia
abierta con dos cilindros osteocondrales
autlogos de 8 y 6 mm obtenidos de la
regin anterosuperior del cndilo exter-
no (fig. 2).
Evolucin
La evolucin postoperatoria fue favora-
ble, por lo que el paciente fue dado de
alta a los 2 das, sin apoyo de la extremi-
dad afecta pero permitiendo la moviliza-
cin de la rodilla.
En la revisin que se realiz al mes, el
paciente permaneca asintomtico, pre-
sentaba buen estado de la herida quirr-
gica, y no refera dolor ni derrame. Tras
esta revisin se permiti el apoyo de la
extremidad.
74
M. Plata Garca, R. Hernndez Ramajo,
P. Barrio Sanz, F. Yague Sols
Hospital Clnico Universitario. Valladolid
SUPERVISIN
T. Ruiz Valdivieso
Tutor de Residentes
Derrame de repeticin
en el adulto joven
En las siguientes revisiones el paciente
permaneca asintomtico.
DISCUSIN
La osteocondritis disecante de rodilla es
un proceso caracterizado por la separa-
cin total o parcial de un fragmento os -
teocondral avascularizado de la superfi-
cie condlea del fmur.
Afecta habitualmente a varones (2:1), y la
edad de presentacin ms frecuente es
entre los 10 y los 15 aos
2
.
La etiologa es desconocida, pero se pos-
tulan factores constitucionales, traumti-
cos y vasculares.
El paciente refiere gonalgia sin traumas-
tismo reciente, sensacin de inestabili-
dad, bloqueos e inflamacin.
Slo el 2% de las lesiones osteocondrales
se localizan en la regin anterior del cn-
dilo externo; la localizacin ms frecuen-
te es el cndilo interno, que supone el
75% de los casos
3
.
75
SECCIN IV. RODILLA
Fig. 1.
Fig. 2.
76
La RM puede predecir de manera fide-
digna la estabilidad de la lesin , lo cual
es fundamental para tomar la decisin de
llevar a cabo un tratamiento quirrgico.
Dipaola ha establecido una clasificacin
basada en los hallazgos obtenidos:
Tipo 1: engrosamiento, sin ruptura, del
cartlago articular.
Tipo 2: cartlago articular disecado con
un borde de baja seal por debajo del
fragmento; indica que existe fijacin
mediante tejido fibroso.
Tipo 3: cartlago articular disecado con
cambios de alta seal demostrables en
T2, indicativos de lquido por debajo
del fragmento e inestabilidad.
Tipo 4: cuerpo libre intraarticular con
defecto de la superficie articular.
En caso de lesiones de tipo 3 se puede
optar por realizar una mosaicoplastia, ya
sea abierta o por va artroscpica
3
.
BIBLIOGRAFA
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CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 71 aos de edad con hiperten-
sin arterial en tratamiento, que acudi al
Servicio de Urgencias tras sufrir un trau-
matismo en la rodilla derecha al caer
hacia atrs y quedar su pierna atrapada
entre dos peldaos de una escalera.
Examen fsico
A la exploracin el paciente se mostr
consciente y orientado, con buen estado
general y sin focalidad neurolgica. Pre-
sentaba dolor y deformidad en la rodilla
derecha, y se apreciaba un pliegue cut-
neo en la cara anteromedial de la misma.
En Urgencias se comprobaron la presen-
cia de los pulsos pedio y tibial posterior
en el miembro inferior derecho, un buen
relleno vascular distal y un ndice tobillo-
brazo de 1. La sensibilidad y la motrici-
dad distales del miembro inferior derecho
estaban dentro de la normalidad.
Rx simple: desplazamientos lateral de la
tibia respecto al fmur (proyeccin
anteroposterior) y posterior de la tibia
respecto al fmur (proyeccin lateral)
(fig. 1). No se observaron signos de
fractura.
Diagnstico
Se diagnostic una luxacin posterolate-
ral de la rodilla derecha.
Tratamiento
En Urgencias, se procedi a varios intentos
de reduccin bajo sedacin, que no fueron
satisfactorios, por lo que se decidi realizar
una reduccin abierta urgente.
Bajo anestesia raqudea, se accedi a la
articulacin por va pararrotuliana inter-
na. Se encontr el cndilo femoral inter-
no situado en una posicin extraarticular,
a la que se haba pasado a travs de un
77
C. Zarzuela Jimnez, A. M. Prez Snchez,
A. Aguilar Lpez, P. Rodrguez Huguet
Hospital de Especialidades de Jerez de la Frontera. Cdiz
SUPERVISIN
A. Prez Alcntara
Mdico Adjunto
Luxacin posterolateral
irreductible de rodilla
78
ojal formado por el msculo vasto inter-
no, que quedaba interpuesto y no permi-
ta la reduccin cerrada (fig. 2). Se proce-
di a la retirada del msculo interpuesto
para reducir la articulacin y se coloc un
fijador externo puenteando la rodilla para
mantener la reduccin.
Las Rx de control confirmaron la reduc-
cin concntrica. Se realizaron explora-
ciones clnicas vasculonerviosas seriadas
cada 2 h durante 48 h sin que se produje-
ran alteraciones. Se realiz un estudio
eco-Doppler a las 48 h de la luxacin, que
mostr flujos poplteo y tibio-peroneo
proximal normales.
Evolucin
Se mantuvo el fijador externo durante
6 semanas, lo que permiti la deambula-
cin en descarga. Tras su retirada, se
coloc una frula Don-Joy, que permiti
la carga progresiva, y se consigui una
flexin de 45 a las 8 semanas del trauma-
tismo. Los cajones anterior y posterior, la
prueba de Lachman y los bostezos latera-
les a 0 y 30 de flexin fueron negativos.
Pasadas 12 semanas, el arco de flexin
del paciente era de 0-120 y caminaba
con carga completa, sin dolor ni inestabi-
lidad ligamentosa, por lo que se retir la
Fig. 1. A. Rx anteroposterior de la
rodilla derecha en la que se aprecia
el desplazamiento lateral de la tibia.
B. Rx lateral de la rodilla derecha
que muestra una subluxacin
posterior de la tibia.
Fig. 2. A. Imagen intraoperatoria en
la que se observa la posicin del
cndilo femoral medial, situado en
posicin extraarticular (flecha
negra). B. Imagen intraoperatoria,
tomada tras la reduccin, en la que
se muestra el defecto de las partes
blandas (flecha blanca) por el que
haba penetrado el cndilo femoral
medial.
frula. Actualmente el paciente contina
asintomtico, sin signos de inestabilidad
ligamentosa ni dficit vasculonervioso.
DISCUSIN
Las luxaciones posterolaterales de rodilla
son raras (4%). Tienen una alta incidencia
de irreductibilidad
1
, ya que el cndilo
femoral medial se luxa a travs de las
estructuras articulares mediales, que
impiden la reduccin.
En las luxaciones irreductibles de rodilla
de baja energa, la invaginacin del cn-
dilo femoral a travs de la cpsula y del
retinculo medial impide un gran despla-
zamiento seo, lo cual disminuye el ries-
go de lesin arterial
2
. Por eso, en estos
casos el estado neurovascular puede ser
evaluado con mtodos no invasivos, sin
necesidad de realizar una arteriografa si
el resto de las pruebas son normales.
El tratamiento de las lesiones ligamento-
sas depende de varios factores. Aunque
existen referencias de buenos resultados
funcionales con tratamiento conservador,
la mayora de los algoritmos de trata-
miento actuales abogan por la reconstruc-
cin ligamentosa
3
. El momento de la
ciruga es tema de controversia. En nues-
tro caso, la necesidad de reduccin abier-
ta, la edad y la baja demanda funcional
del paciente fueron los factores que nos
hicieron optar por mantener la fijacin
externa 6 semanas y valorar despus la
laxitud ligamentosa residual, que no ha
tenido lugar.
Por tanto, la presencia de un pliegue en la
cara anteromedial de la rodilla y la impo-
sibilidad de una reduccin cerrada deben
hacernos pensar en esta entidad, cuyo
resultado funcional depender de la rapi-
dez de la reduccin y de la gravedad de
los daos ligamentosos, seos y vasculo-
nerviosos.
79
SECCIN IV. RODILLA
BIBLIOGRAFA
1. Rhin JA, Cha PS, Groff YJ, Harner CD. The Acutely dislocated knee: evaluation and
management. J Am Acad Orthop Surg. 2004; 12: 334-46.
2. rguden M, Bilbasar H, zenci AM, Akyildiz FF, Gr S. Irreducible posterolateral knee
dislocation resulting from a low-energy trauma. Arthroscopy. 2004; 20(Suppl 1):
50-3.
3. Huang FS, Simonian PT, Chansky HA. Irreducible posterolateral dislocation of the
knee. Arthroscopy. 2000; 16: 323-7.
CASO CLNICO
Anamnesis
tes personales de hipertensin arterial,
dislipidemia e insuficiencia cardiaca con
valvulopata artica.
En 2008 se implant una prtesis total de
la rodilla izquierda. Ese mismo ao se
realiz un recambio en un tiempo por
inestabilidad ligamentosa y se implant
un prtesis total rotacional (Waldemar-
link).
A los 9 meses tras la intervencin, la
paciente acudi a la consulta por dificul-
tad para la marcha, cadas frecuentes y
subluxacin rotuliana.
Examen fsico
En la inspeccin se observ rodilla glo-
bulosa (bilateral). La cicatrizacin era
correcta.
Presentaba un balance articular activo de
100 de flexin y extensin de -40. La
palpacin puso de manifiesto una ausen-
cia de continuidad a la altura del tendn
rotuliano.
Rx: muestran una patela alta y marcada
lateralizacin de la misma (fig. 1). No
se observan signos de aflojamiento pro-
tsico.
Diagnstico
Se diagnostic una rotura crnica de ten-
dn rotuliano tras una artroplastia de
revisin de la rodilla izquierda.
Tratamiento
Dos aos despus de la artroplastia de
revisin, se realiz la liberacin pararro-
tuliana lateral amplia, el centraje de la
rtula, una osteotoma de reseccin de
la tuberosidad tibial anterior y la implan-
tacin de un aloinjerto (hueso-tendn) del
tendn de Aquiles. Se impact el frag-
mento seo del aloinjerto (calcneo) a la
altura de la tuberosidad anterior de
la tibia y se fij con un cerclaje almbri-
co. Posteriormente, se sutur la plastia a
la rtula y al cudriceps mediante puntos
aislados (fig. 2).
80
A. Arroyo Dorado, A. Gordillo Santesteban,
I. Elas Payn, E. Blanch Girons
Hospital Universitari Joan XXIII. Tarragona
SUPERVISIN
E. Provinciale Fatsini
Tutor de Residentes
Plastia de tendn rotuliano
con aloinjerto de tendn de Aquiles
como tratamiento de rotura
crnica tras una artroplastia
total de rodilla
Durante el postoperatorio inmediato se
mantuvo la inmovilizacin con yeso cir-
cular inguinopdico durante 10 das y,
posteriormente, ortesis bloqueada en
extensin, y se permiti la carga parcial
durante 5 semanas. La pauta postopera-
toria se ha decidido en funcin de las,
indicaciones descritas en la literatura
mdica, concretamente en el artculo de
Lawrence et al.
1
, en el que se detalla la
tcnica quirrgica y cuidados postope-
ratorios.
Los cultivos intraoperatorios resultan
negativos.
Evolucin
La evolucin de la paciente ha sido satis-
factoria, presentando, al ao de segui-
miento, deambulacin autnoma y un
balance articular de 100 de flexin y
extensin activa de 0. Persisten edemas
distales probablemente secundarios a la
insuficiencia venosa de la paciente.
DISCUSIN
La rotura del tendn rotuliano es una de
las complicaciones mayores despus
de una artroplastia total de rodilla. Los
pacientes que la sufren a menudo presen-
tan pluripatologa, anormalidades del
tejido conectivo y mltiples intervencio-
nes previas sobre la rodilla afecta. En
estos casos, en los que la reparacin sim-
ple del tendn rotuliano obtiene resulta-
dos pobres, la suplementacin con aloin-
jerto puede ser una buena solucin, como
lo fue en el caso presentado.
81
SECCIN IV. RODILLA
Fig. 1.
82
Existen mltiples opciones de tratamien-
to en casos como el descrito. Realizamos
esta tcnica quirrgica y no otra, como la
plastia de semitendinoso autlogo
2
, tras
considerar la relacin riesgo-beneficio y
las caractersticas de la paciente.
Hay que destacar la importancia de con-
seguir una extensin activa completa tras
la realizacin de la plastia a pesar de per-
der por ello ngulo de flexin, dado que
aunque los resultados sean buenos el
hecho de no conseguir una extensin
completa implica que persista la dificul-
tad para una marcha adecuada
3
.
BIBLIOGRAFA
1. Lawrence S, Sinha RK, Franklin V. Reconstruction of a ruptured patellar tendon with Achi-
lles tendon allograft following total knee arthroplasty. JBJS Am. 2002; 84(8): 1433-8.
2. Cadambi A, Gerard A. Use of a semitendinosus tendon autegenous graft for rupture of
the patellar ligamento after total knee arthroplasty. JBJS Am. 1992; 74(7): 974-9.
3. Nazarian DG, Booth RE Jr. Extensor mechanism allografs in total knee arthroplasty.
Clin Orthop. 1999; 367: 123-9.
Fig. 2.
Seccin V
Tobillo y pie
CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 69 aos de edad que refera
impotencia a la dorsiflexin del pie y
dolor moderado a la altura del tendn del
tibial anterior izquierdo de 2 meses de
evolucin.
El paciente haba sido diagnosticado de
tendinitis del tibial posterior y tratado
1 mes antes mediante infiltracin con
anestsico local y triamcinilona acetni-
do (Trign Depot
) en las consultas
externas del Servicio de Traumatologa.
Como antecedentes personales presenta-
ba gonartrosis bilateral de las rodillas,
intervenidas quirrgicamente mediante
prtesis total de rodilla en ambos casos, y
espondilolistesis L3-L4 de grado 3, trata-
da mediante artrodesis.
Examen fsico
Ala exploracin en el Servicio de Urgen-
cias, se palp la solucin de continuidad
en el trayecto del tibial anterior en la cara
anterior del tobillo y el extremo proximal
del tendn retrado; asimismo, se apreci
impotencia funcional activa para la dorsi-
flexin del pie.
Ecografa (solicitada de forma preferen-
te): en ella se apreciaba la solucin de
continuidad del tendn del tibial ante-
rior izquierdo por rotura completa del
mismo en su insercin distal y retrac-
cin hasta la altura de la articulacin
tibioastragalina. El extremo proximal
estaba marcadamente engrosado e hipo-
ecoico; el distal no se apreciaba.
Diagnstico
Se estableci diagnstico de rotura de la
insercin distal del tibial anterior.
Tratamiento
Se propuso ciruga de reinsercin. El tra-
tamiento quirrgico consisti en lo
siguiente:
Apertura del retinculo y liberacin del
tendn en toda su longitud hasta llegar a
la unin musculotendinosa.
85
F. E. Mora Pascual, E. Salcedo Maiquez,
A. Revert Suay, R. Prez Giner
Hospital Universitario de la Ribera. Alzira (Valencia)
SUPERVISIN
A. Calatayud Revert
Mdico Adjunto
Desinsercin del tibial anterior:
nueva tcnica de tratamiento
86
Incisin longitudinal del tendn, con lo
que se obtuvieron unos 7 cm de plastia
de deslizamiento tendinoso del 50% de
la anchura del tendn.
Exposicin de la superficie anterior del
escafoides y creacin de un tnel de
4 mm con control bajo escopia, amplia-
do 8 mm en sentido proximal a 2 cm de
profundidad (tcnica EndoButton).
Se pas el extremo distal del injerto
refrescado por el tnel y se fij con un
EndoButton que apoyaba en el aspecto
plantar del escafoides, dejando unos
2 cm de injerto dentro del mismo. Se
realiz fijacin estable (fig. 1).
Sutura trmino-terminal del tendn de
Aquiles con el injerto (Ethybond
n. 2),
manteniendo la tensin adecuada para
una dorsiflexin del tobillo de 90.
Tubularizacin del aspecto proximal del
tendn con Dexon 2/0 y cierre comple-
to del retinculo flexor.
Frula a 90 durante 40 das.
Evolucin
Al concluir la rehabilitacin, el arco de
movilidad era satisfactorio (fig. 2), y la
dorsiflexin activa, correcta en los con-
troles sucesivos a los 3 y a los 6 meses.
DISCUSIN
La rotura del tibial anterior es una entidad
infrecuente
1
de la que encontramos pocas
referencias bibliogrficas en lo que res-
pecta tanto al tratamiento como a los
resultados obtenidos a largo plazo.
Como tratamiento ms aceptado de estas
lesiones, se postula la transferencia del
tendn del extensor propio del hallux
2,3
,
pero sus resultados son bastante incapaci-
tantes y no deja una buena funcin de la
dorsiflexin del pie.
Las tcnicas al uso van desde el paso del
tendn y la sutura plantar que lo manten-
ga hasta la utilizacin de arpones.
En nuestro caso, se trataba de un pacien-
te adulto con lesiones crnicas y con gran
Fig. 1. A. Insercin del tibial
anterior. B. Detalle de plastia de
deslizamiento.
demanda funcional, que ha recuperado
prcticamente la movilidad completa sin
dolor residual, con una tcnica sencilla y
eficaz que suma el deslizamiento tendi-
noso con la estabilizacin mediante
EndoButton.
87
Fig. 2. Dorsiflexin completa
despus de la rehabilitacin.
BIBLIOGRAFA
1. Mankey MG. Treatment of tibialis anterior tendon rupture. Oper Tech
Orthop. 1994; 4(3): 141-5.
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J Bone Joint Surg Br. 1980; 62-B(4): 471-2.
CASO CLNICO
Anamnesis
Nio de 10 aos de edad que acudi al
centro hospitalario tras sufrir una entorsis
del tobillo izquierdo mientras bajaba unas
escaleras. Presentaba dolor en la zona
maleolar externa y en el borde externo
del pie. Fue tratado en Urgencias con
inmovilizacin con frula posterior y
deambulacin en descarga con ayuda de
muletas. Acudi al primer control evolu-
tivo a los 7 das del traumatismo.
Examen fsico
A la exploracin del tobillo izquierdo lle-
vada a cabo en el control de la evaluacin
a los 7 das de la lesin se observaron un
edema y un hematoma en la regin distal
del peron y en la articulacin peroneoas-
tragalina anterior, as como dolor a la pal-
pacin de la epfisis de peron y del liga-
mento peroneoastragalino anterior. Las
flexiones dorsal y plantar estaban limita-
das por el dolor.
Rx anteroposterior y lateral: fragmento
avulsionado adyacente al cuello del
astrgalo (fig. 1A).
RM: edema en el malolo tibial con pre-
sencia de lnea de fractura.
Fragmento seo avulsionado adyacente
al cuello del astrgalo unido al ligamen-
to peroneoastragalino anterior (fig. 1B).
Diagnstico
Se diagnosticaron una fractura transver-
sal no desplazada de malolo tibial y una
fractura por avulsin de fragmento astra-
galino por el ligamento peroneoastragali-
no anterior (fig. 2A).
Tratamiento
El paciente fue intervenido mediante
reduccin abierta y osteosntesis del frag-
mento seo con anclaje Bio Mini-Revo
(material reabsorbible habitual en la ciru-

88
. Crespo Cullell,
J. M. Lamo de Espinosa Vzquez de Sola,
S. Cruz Morand, R. Llombart Blanco
Clnica Universidad de Navarra. Pamplona/Irua (Navarra)
SUPERVISIN
M. Alfonso Olmos
Mdico Consultor
Fractura por avulsin en la
insercin del ligamento
peroneoastragalino anterior
en el nio
ga artroscpica del hombro) en la zona
externa del astrgalo (fig. 2B). A conti-
nuacin, se procedi a la inmovilizacin
con frula posterior suropdica en ever-
sin durante 3 semanas.
Evolucin
A las 3 semanas de la intervencin, se
retir la frula y se coloc una inmovili-
zacin dinmica Malleolar
, la cual per-
miti la carga total. Se recomend al
paciente que evitara la prctica deportiva
durante otras 3 semanas.
En la ltima revisin efectuada, a las
6 semanas de la ciruga, se permiti rea-
nudar la prctica deportiva.
DISCUSIN
La inversin forzada de tobillo suele aso-
ciar como lesin ligamentosa ms fre-
cuente la del ligamento peroneoastragali-
no anterior.
La epidemiologa y el tratamiento de la
fractura por avulsin ha recibido mucha
menos atencin que la de la rotura de estos
ligamentos, si bien es ms comn de lo
que se crea en el pasado
1
. Dentro de lesio-
nes, casi siempre se hace referencia a la
fractura por avulsin de la zona distal del
malolo peroneal y no tanto a la de la
insercin astragalina.
En pacientes peditricos, con esqueleto
inmaduro, un pequeo fragmento puede
pasar inadvertido en las Rx iniciales, ser
confundido con huesos accesorios y/o
ser diagnosticada errneamente la lesin
como un esguince
2
. Es importante un alto
nivel de sospecha para llegar al diagns -
tico
3
.
La revisin de la literatura mdica revela
que el tratamiento de la fractura por avul-
sin de los ligamentos laterales del tobi-
llo sigue siendo controvertido, aunque
el abordaje quirrgico es generalmente el
ms aceptado frente al conservador, espe-
cialmente para los pacientes peditricos
4
.
En nuestro caso, optamos por un implan-
te reabsorbible de uso comn en artrosco-
pia. ste, por su tamao y por la posibili-
dad de realizar una sutura transsea del
fragmento avulsionado, nos pareci pti-
mo para alcanzar una reduccin anatmi-
ca y una ostesntesis estable.
Un tratamiento inadecuado puede provo-
car la inestabilidad crnica del tobillo con
esguinces recurrentes y sntomas residua-
les que comprometan el rendimiento
deportivo
5
.
89
Fig. 1. A. Rx anteroposterior de
tobillo B. Corte coronal de RM en
secuencia T2 del tobillo.
90
Fig. 2. Fotografas intraoperatorias
del fragmento avulsionado del
astrgalo (A) y de la reduccin con
sutura transsea (B).
BIBLIOGRAFA
1. Haraguchi N, Toga H, Shiba N, Kato F. Avulsion fracture of the lateral ankle ligament
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CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 45 aos de edad, sin anteceden-
tes personales de inters, que acudi al
Servicio de Urgencias con dolor, tume-
faccin e impotencia funcional del tobillo
izquierdo tras sufrir una torsin del mis-
mo mientras realizaba una carrera conti-
nua y que le impeda seguir realizando la
actividad.
En un principio, se le diagnostic un
esguince de tobillo izquierdo, que se tra-
t de forma ortopdica con una frula
posterior durante 3 semanas. Ante la per-
sistencia de la clnica, la paciente acudi
en diferentes ocasiones al Servicio de
Urgencias hasta que, finalmente, fue
remitida a consultas externas de Ciruga
Ortopdica y Traumatologa a los 10 me -
ses de su primera visita a Urgencias.
Examen fsico
A la exploracin se evidencia dolor, as
como una ligera tumefaccin en la regin
inframaleolar peroneal y en el dorso del
pie izquierdo. No se objetivan alteracio-
nes neurovasculares distales.
Rx simple anteroposterior (AP) y lateral
del tobillo izquierdo: trazo de fractura
que afecta al proceso anterior del calc-
neo (figs. 1A y B).
TC: trazo de fractura a la altura del
proceso anterior del calcneo que com-
promete la articulacin calcneo-cuboi-
dea (figs. 2A y B).
RM: presencia de fractura no consolida-
da en la zona del proceso anterior del
calcneo con irregularidad de la articu-
lacin calcneo-cuboidea.
Diagnstico
Se estableci diagnstico de fractura no
consolidada del proceso anterior del calc-
neo de tipo 3 de Degan en el pie izquierdo.
Tratamiento
En un primer momento, se intent tratar
ortopdicamente con infiltraciones, anti -
91
J. Ballester Parra, J. Balaguer Andrs, B. Novoa Sierra,
J. Villodre Jimnez
Consorcio Hospital General Universitario. Valencia
SUPERVISIN
L. Barrera Puigdollers
Tutor de Residentes
Dolor de larga evolucin en tobillo
tras una torcedura casual
92
Fig. 1. A y B. Rx anteroposterior y
lateral del pie izquierdo. Presencia
de fractura a la altura del proceso
anterior del calcneo.
inflamatorios y analgsicos. Debido a la
persistencia de la clnica, se decidi reali-
zar tratamiento quirrgico con exresis
del fragmento no consolidado de forma
abierta.
Evolucin
El tratamiento quirrgico consigui ali-
viar la sintomatologa aunque no la hizo
remitir por completo.
Actualmente, la paciente presenta un
ligero dolor que controla con la toma oca-
sional de antiinflamatorios no esteroideos
y que no interfiere en la realizacin de la
actividad deportiva que practica.
DISCUSIN
Los casos diagnosticados de fracturas del
proceso anterior del calcneo son escasos
y no es posible determinar su verdadera
incidencia; en la literatura mdica, sta
vara entre el 3% y el 23% de las fractu-
ras de calcneo
1
.
La historia clnica consiste en un giro
repentino, con tumefaccin y dolor loca-
lizado en un rea de 2 cm en sentido ante-
rior y 1 cm por debajo del ligamento
peroneoastragalino; sta es la caractersti-
ca ms importante para diferenciar esta
fractura de un esguince de tobillo
2
.
Las Rx AP y lateral pueden no ser sufi-
cientes. Backman y Johnson recomien-
dan realizar una Rx con el rayo central
dirigido 10-15 por encima y por debajo
de la parte media del pie
3
.
Degan describe una clasificacin de las
fracturas en funcin del trazo de las mis-
mas y del tamao del fragmento:
Fig. 2. A. Corte sagital de TC en el
que se aprecia la fractura no
consolidada de tipo 3 de Degan.
B. Reconstruccin tridimensional.
Tipo 1: no desplazadas.
Tipo 2: desplazadas sin afectacin de la
superficie articular.
Tipo 3: desplazadas con afectacin de la
articulacin calcneo-cuboidea.
En las fracturas de tipos 1 y 2, un trata-
miento conservador consigue resultados
satisfactorios. En las de tipo 3 se reco-
mienda realizar una reduccin abierta y
fijacin interna. Si la fractura pasa desa-
percibida, existe la posibilidad de que el
foco de fractura no consolide y curse con
un proceso seudoartrsico. En esta situa-
cin, el tratamiento recomendado es la
exresis del fragmento, bien con un abor-
daje abierto o bien mediante una ciruga
mnimamente invasiva artroscpicamen-
te; los resultados de las dos alternativas
son similares
4
.
93
BIBLIOGRAFA
1. Trnka HJ, Zettl R, Ritschl P. Fracture of the anterior superior process of the calcaneus:
an often misdiagnosed injury. Arch Orthop Trauma Surg. 1998; 117: 300-2.
2. Bradford CH, Larsen L. Sprain fractures of the anterior lip of the os calcis. Engl J Med.
1951; 244: 970-2.
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process. Acta Chir Scand. 1953; 105: 460-6.
4. Gellman M. Fractures of the anterior process of the calcaneus. J Bone Joint Surg Am.
1951; 33: 382-6.
Seccin VI
Pelvis
y columna vertebral
A. Mndez Gil, E. Muoz Mahamud,
E. Garca Oltra, C. Medrano Njera
Hospital Clinic i Provincial. Barcelona
SUPERVISIN
G. Bori Tuneu
Dolor dorsal de horas de evolucin
97
CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 46 aos de edad que consult en
Urgencias ante la persistencia de una dor-
salgia de 4 das de evolucin sin antece-
dente traumtico previo y que no respon-
da a antiinflamatorios no esteroideos
(AINE; diclofenaco y metamizol alternos,
prescritos por su mdico de familia). El
dolor haba ido aumentando progresiva-
mente e interfera en el sueo; empeoraba
con la inspiracin profunda y con los
movimientos, y no ceda con el reposo.
Tena antecedentes patolgicos de apneas
del sueo. Haca 15 das se haba iniciado
un cuadro de vas respiratorias altas con
tos y mucosidad, que se complic con oti-
tis media supurativa, por lo que recibi tra-
tamiento con amoxicilina/cido clavulni-
co (2 g/12 h) y prednisona (30 mg/24 h).
El tratamiento antibitico lo finaliz
2 das antes de consultar en Urgencias.
Examen fsico
El paciente se encontraba hemodinmica-
mente estable y afebril. Lleg a Urgen-
cias por sus propios medios (toleraba la
deambulacin). Presentaba dolor selecti-
vo en la zona dorsal; no se palparon pun-
tos dolorosos (escala visual analgica
[EVA] 8 puntos) ni se evidenci dficit
sensitivo o motor.
Rx de columna dorsal: discretos signos
de degeneracin artrsica (fig. 1).
Analtica: protena C reactiva (PCR) de
20,61 mg/dl sin leucocitosis (9.000 c -
lulas) ni neutrofilia (78%).
TC urgente: cambios degenerativos en
la columna dorsolumbar sin alteracio-
nes articulares significativas ni imge-
nes compatibles con discitis (fig 1).
Canal vertebral y radiculares libres.
RM de columna dorsal (al iniciar a las
12 h en observacin paraparesias en las
extremidades inferiores 4+/5): sin nivel
sensitivo claro pero s hipoestesia en
ambos miembros inferiores, con refle-
jos rotuliano y aquleo bilateral aumen-
tados y simtricos, y reflejo cutneo
plantar bilateral indiferente. Imagen
heterognea en el espacio epidural pos-
terior de D4 a D9 compatible con un
absceso epidural (fig. 2). Provocaba una
98
Fig. 1. Rx y TC con discretos signos
degenerativos artrsicos.
estenosis del canal con compresin y
desplazamiento anterior de la mdula;
no se identificaron cambios de seal de
la misma.
Diagnstico
Se diagnostic un absceso epidural.
Tratamiento
Se realiz una hemilaminectoma bilate-
ral de tres niveles (D4-D6) con drenaje
del absceso y se inici tratamiento anti-
bitico emprico con linezolid (600 mg/
12 h) y ampicilina (2 g/4 h por va intra-
venosa).
Asimismo, se realizaron cultivos posto-
peratorios positivos para Streptococcus
pneumoniae resistente a eritromicina y
sensible a levofloxacino y penicilina. Se
modific el tratamiento antibitico a
amoxicilina (1 g/8 h) durante 15 das.
Evolucin
Se produjo la recuperacin completa de
fuerza en los miembros inferiores, desapa-
recieron las hipoestesias y los reflejos se
normalizaron a los 2 das de la interven-
cin. Pasados 6 meses, no quedaban secue-
las neurolgicas.
DISCUSIN
En el dolor dorsal, lumbar y cervical deben
buscarse signos de alarma (red flags)
1
que
nos indiquen la necesidad de realizar prue-
bas de imagen complementarias como TC
o RM
2
para una correcta filiacin del cua-
dro. Nuestro caso presenta varios signos de
alarma: dolor invalidante que no mejora
con tratamiento adecuado y valores altera-
dos en la analtica bsica (elevacin de la
PCR), a lo que, en la evolucin, se aadi
debilidad muscular progresiva.
El absceso epidural espinal es una enti-
dad poco frecuente (0,2-2 casos por cada
10.000 admisiones)
3-5
, pero constituye
una posible causa de compresin medular
que, si se diagnostica a tiempo, puede ser
tratada eficazmente y as evitar la para-
pleja irreversible. El foco de infeccin
puede ser cualquiera que produzca bacte-
riemia. La etiologa ms frecuente es
Staphylococcus aureus.
Clnicamente, se inicia con dolor intenso
localizado en algn punto de la columna
vertebral. Al cabo de 2 o 3 das de evolu-
cin, se pueden observar signos de com-
presin medular o de cola de caballo. La
prueba de imagen ms til es la RM, que
permite visualizar el absceso y comprobar
si existe osteomielitis asociada. La pun-
cin lumbar debe evitarse, ya que aumen-
ta el riesgo de extensin del absceso.
El tratamiento fundamental es la antibio-
terapia intravenosa. No obstante, en caso
de que se presente una clnica rpidamen-
te progresiva con importante compromiso
medular y radicular, estar indicado su
drenaje.
99
SECCIN VI. PELVIS Y COLUMNA VERTEBRAL
Fig. 2. RM (secuencias T1 y T2).
Imagen heterognea compatible con
absceso epidural de D4 a D9.
100
BIBLIOGRAFA
1. Henschke N, Maher CG, Refshauge KM, Herbert RD, Cumming RG, McAuley JH,
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thop Surg. 2004; 12: 155-63.
101
J. Cervera Irimia
Hospital Virgen de la Salud. Toledo
SUPERVISIN
F. Tom Bermejo
Mdico Adjunto. Tutor de Residentes
Seudomeningocele poslaminectoma
y discectoma abierta
CASO CLNICO
Anamnesis
tes personales de inters que fue remitido
a consultas de Ciruga Ortopdica y Trau-
matologa por su mdico de Atencin Pri-
maria por presentar un cuadro de lumbal-
gia de 10 aos de evolucin, reagudizado
en los ltimos meses en forma de ciatal-
gia derecha. En la RM que se le realiz se
observ una hernia discal foraminal L5-
S1 derecha, por lo que se le someti a una
hemilaminectoma y a una discectoma
derecha convencional bajo anestesia
general. No se evidenciaron complicacio-
nes intraoperatorias y durante el postope-
ratorio su clnica de dolor mejor (explo-
racin neurolgica normal), por lo que
fue dado de alta 3 das ms tarde de la
intervencin quirrgica.
En su primera revisin postoperatoria,
15 das despus del alta, el paciente pre-
sentaba un cuadro de dolor lumbar y
cefalea postural que, segn comentaba,
comenz tras realizar una maniobra brus-
ca de Valsalva al defecar.
Examen fsico
El paciente se encontraba clnica y hemo-
dinmicamente estable, y no tena fiebre.
Adems de la cefalea postural, presenta-
ba acfenos, pero no refera nuseas,
vmitos ni visin borrosa.
A la inspeccin, se observ una tumora-
cin blanda a la altura de la regin lum-
bar, en la regin de la cicatriz, sin signos
de celso de infeccin (fig. 1).
A la exploracin presentaba dolor en la
regin de la tumoracin, que se incre-
mentaba con la actividad y el cambio de
postura. No mostraba rigidez de nuca. La
exploracin neurolgica fue normal y la
movilidad del raquis se encontraba limi-
tada por el dolor.
RM: coleccin lquida de 60 80 mm
de longitud desde el espacio epidural
hasta el tejido celular subcutneo, com-
patible con un seudomeningocele, con
origen en el rea de la laminectoma
derecha L5-S1 (fig. 1).
Fig. 1. A. Tumoracin blanda en la regin lumbar. B. RM prequirrgica.
Fig. 2. A. Seudomenigocele durante la intervencin quirrgica.
B. RM posquirrgica.
102
Diagnstico
Se estableci diagnstico de seudomenin-
gocele poslaminectoma y discectoma
abierta.
Tratamiento
Se decidi tratar de forma quirrgica,
mediante ciruga reparadora del defecto
tecal con parche muscular, sutura directa,
plicatura y sutura de sus bordes, y sellado
de sta con adhesivo de fibrina sinttico
(fig. 2).
Tras la intervencin quirrgica, el pacien-
te recibi tratamiento con un diurtico
(acetazolamida) y antibiticos por va
intravenosa; permaneci en decbito
supino y reposo absoluto en cama duran-
te los primeros 10 das, tras los cuales ini-
ci la sedestacin y la deambulacin de
A B
A
B
BIBLIOGRAFA
1. Lee KS, Hardy IM. Postlaminectomy lumbar pseudomeningocele: report of four cases.
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103
forma progresiva; a los 20 das fue dado
de alta. La RM de control demostr la
mejora del cuadro patolgico (fig. 2).
Evolucin
Durante el seguimiento en consultas
externas, se constat la evolucin clnica
y radiolgica favorable del paciente.
Actualmente realiza una vida normal sin
limitaciones.
DISCUSIN
La presencia de una rotura de la durama-
dre o de una fuga de lquido cefalorraqu-
deo (LCR) puede producir graves proble-
mas, como el seudomenigocele, que es
una infrecuente complicacin de la ciru-
ga de la columna vertebral
1
. Su inciden-
cia es poco conocida, ya que probable-
mente muchos casos sean asintomticos.
Las cifras publicadas varan entre el
0,05% y el 0,1% de incidencia de las ciru-
gas lumbares
2
.
Actualmente, la RM es considerada la
prueba diagnstica de eleccin, ya que
permite incluso localizar el orificio fistu-
loso en el saco dural
3
.
El tratamiento es controvertido. En pa -
cientes asintomticos se opta por la abs-
tencin teraputica, con vigilancia de la
evolucin clnica. Otras alternativas son
el reposo con antibioterapia, las aspira-
ciones repetidas, el drenaje subaracnoi-
deo cerrado o la aspiracin de LCR con
parche hemoltico epidural. No obstante,
en la mayora de los casos de seudome-
ningocele sintomtico, el tratamiento
definitivo es la reparacin quirrgica del
defecto dural
4
. Sin embargo, la ciruga
abierta requiere de una buena exposicin
de planos profundos a fin de descubrir
ntegramente el defecto dural, lo que
supone un nuevo riesgo quirrgico, ade-
ms de tener una alta tasa recurrencia.
Por tanto, el seudomeningocele debe ser
considerado una complicacin quirrgica
grave de la ciruga de columna que
requiere un diagnstico y un tratamiento
precoces y eficaces.
A. Valverde Villar, J. S. Ruiz Prez,
C. A. Encinas Ulln, E. Casado Sanz
Hospital Canto Blanco. Madrid
SUPERVISIN
N. Fernndez Baillo Gallego de la Sacristana
Mdico Adjunto
Luxacin traumtica cervical
CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 46 aos de edad que lleg a
Urgencias en ambulancia tras precipitarse
desde una altura de 4 m por intento auto-
ltico con traumatismo craneoenceflico
sin prdida de conciencia. Como antece-
dentes personales, la paciente presenta un
trastorno bipolar en tratamiento psiqui-
trico, y ha sido intervenida de un cncer
de mama y de otro de colon.
Examen fsico
A su llegada a Urgencias, la paciente
estaba inmovilizada con un collarn rgi-
do y presentana una Glasgow Coma Sca-
le (GCS) de 15 puntos. La exploracin
torcica y abdominal no ofreci hallazgos
significativos, al igual que la de los
miembros inferiores y superiores. La pel-
vis era estable. La paciente refera un
dolor intenso a nivel cervical con apofi-
salgia generalizada; la movilidad no pudo
valorarse. La exploracin neurolgica
result normal.
TC cervical (fig. 1): luxacin interfaceta-
ria derecha, bloqueo de las carillas articu-
lares y subluxacin anterior izquierda, sin
identificar lneas de fractura.
Rx anteroposterior, lateral y transoral de
columna cervical: anterolistesis de C5-
C6 de aproximadamente el 50% (grados
II-III), secundaria a los hallazgos de la
TC de columna.
Diagnstico
Se estableci diagnstico de luxacin de
C5-C6 con luxacin articular derecha y
subluxacin izquierda.
Tratamiento
Inicialmente, en el Servicio de Urgencias,
la paciente fue inmovilizada mediante un
halo de traccin con 4 kg, con el que se
consigui reducir la luxacin. Dicha
reduccin pudo evidenciarse en la Rx de
control realizada a los 3 das de la inter-
vencin.
104
105
Evolucin
A los 4 das del traumatismo, la paciente
fue intervenida quirrgicamente. Se reali-
z una discectoma C5-C6, una artrodesis
anterior con caja con injerto de cresta
iliaca e instrumentacin anterior con pla-
ca y tornillos mediante abordaje anterior.
En el postoperatorio, fue inmovilizada
con un collarn semirrgido. Fue dada de
alta a los 5 das de la ciruga con buena
evolucin clnica y radiolgica (fig. 2).
DISCUSIN
En un primer momento, clasificamos el
tipo de lesin que presentaba nuestra
paciente utilizando el Subaxial/Cervical
Fig. 1. Corte axial de TC de columna cervical
en el que se aprecia una luxacin de la
articulacin interfacetaria derecha.
Fig. 2. Rx lateral de columna cervical
postoperatoria en la que se observa la caja
intersomtica C5-C6 y la instrumentacin
anterior.
BIBLIOGRAFA
1. Vaccaro AR, Hulbert RJ, Patel AA, Fisher C, Dvorak M, Shainline M, et al.; Spine Trau-
ma Study Group. The subaxial cervical spine injury classification system. A novel appro-
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Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. p. 1375-405.
Spine Injury Classification System
(SLIC), publicado por Vaccaro et al.
1
. En
ella se evalan y se puntan la morfolo-
ga de la lesin, el estado del complejo
disco-ligamentoso y el estado neurolgi-
co. En este caso, se trata de una luxacin
articular (4 puntos), con afectacin de la
cpsula articular y, por tanto, rotura del
complejo disco-ligamentoso roto (2 pun-
tos) y sin lesin neurolgica (0 puntos).
La puntuacin total (6 puntos) recomen-
daba el tratamiento quirrgico.
El momento ptimo de la ciruga no est
claro, pero parece que, si no hay lesin
neurolgica, la ciruga realizada de forma
diferida favorece la estabilizacin mdica
y la reduccin del edema medular, con lo
que disminuye la morbilidad
2
.
Lo que se recomienda en este tipo de
lesiones es la reduccin cerrada mediante
halo de traccin
3
y la artrodesis con
fusin instrumentada, bien sea anterior,
cuando existe herniacin discal, o, si
no hay xito en la reduccin cerrada y no
existe herniacin discal, con artrodesis
posterior
4
, con buenos resultados.
106
B. Muela Prez, L. Izquierdo Plazas,
A. Garca Glvez, F. Navarro Gonzlvez
Hospital de la Agencia Valenciana de Salud Vega Baja.
Orihuela (Alicante)
SUPERVISIN
F. Lajara Marco
Mdico Adjunto
Dolor y aumento del permetro
del muslo tras un traumatismo leve
en un varn de 68 aos
107
CASO CLNICO
Anamnesis
Urgencias por dolor e impotencia funcio-
nal del miembro inferior izquierdo tras
sufrir un traumatismo leve. Entre sus
antecedentes personales destacaban aler-
gia a salicilatos e hipertensin arterial
en tratamiento. En cuanto a sus hbitos
txicos, es ex fumador (fum durante
50 aos) y bebedor habitual de 2 l/da de
cerveza. No refera dolor nocturno ni pr-
dida de peso.
Examen fsico
A la exploracin, observamos una tumora-
cin en la cara posterior del muslo
(fig. 1A), que se acompaaba de dolor a la
palpacin a la altura del tercio medio del
muslo con impotencia funcional del miem-
bro inferior izquierdo. No se evidenciaron
alteraciones neurovasculares distales.
Rx simple anteroposterior de pelvis:
fractura por avulsin de la tuberosidad
isquitica izquierda de trazo transverso
en "barra de tiza"; sobre el hueso pato-
lgico de caractersticas ebrneas, con
prdida de la trabeculacin normal y
contorno seo aumentado (fig. 1B).
Teniendo en cuenta los antecedentes per-
sonales del paciente y las caractersticas
radiolgicas de la lesin, los posibles
diagnsticos que valoramos fueron
metstasis, mieloma mltiple y enferme-
dad de Paget, por lo que se solicitaron una
analtica, un escner y una gammagrafa.
Analtica sangunea: calcio y fosfatasa
alcalina normales; proteinograma e
hidroxiprolina en orina de 24 h norma-
les, y marcadores tumorales negativos.
TC de pelvis y caderas: mltiples lesio-
nes con componente esclertico y en -
Fig. 1. A. Fotografa clnica en la
que se aprecia un aumento del
permetro del muslo por
acortamiento de los isquiotibiales,
secundario a la fractura. B. Rx
anteroposterior de ambas caderas
que muestra una fractura por
avulsin de la tuberosidad isquitica
izquierda sobre el hueso patolgico.
grosamiento trabecular y cortical en la
hemipelvis izquierda y en el tercio pro-
ximal del fmur derecho, con fractura
patolgica a la altura de la rama isquio-
pbica izquierda (fig. 2A).
TC toracoabdominal: sin hallazgos sig-
nificativos.
Gammagrafa con
99m
Tc-bifosfonatos:
capta, con carcter difuso, un soma en
la vrtebra L3, en la hemipelvis izquier-
da y en el tercio medio del fmur dere-
cho, con lnea hipoactiva correspon-
diente al foco de la fractura en la
tuberosidad isquitica. El patrn de cap-
tacin es sugestivo de enfermedad de
Paget en fase osteoesclertica (inactiva)
(fig. 2B).
Diagnstico
Se diagnostic una fractura por avulsin
de la tuberosidad isquitica sobre el hue-
so pagtico.
Tratamiento
Tras el adecuado control de la sintomato-
loga inicial, comprobamos que la fractu-
ra no comprometa la movilidad ni la
estabilidad de la cadera y que permita
la sedestacin del paciente. Se decidi
tratarlo de forma conservadora, con pau-
ta analgsica para la fractura y con bifos-
fonatos para la enfermedad de Paget.
Evolucin
Tras 6 meses de tratamiento, el paciente
es seguido de forma ambulatoria en con-
sultas externas, tanto de Reumatologa
como de Traumatologa, con buena evo-
lucin clnica. Actualmente se est pen-
diente realizar pruebas de imagen para
la monitorizacin de la respuesta de la
enfermedad de Paget al tratamiento.
DISCUSIN
La enfermedad de Paget es un trastorno
de origen desconocido caracterizado por
una remodelacin sea excesiva y anor-
mal. Afecta al 3% de la poblacin mayor
de 40 aos, con predominio en el esque-
leto axial (pelvis 30-75%) y en las zonas
proximales de los huesos largos. Las frac-
turas constituyen la complicacin ortop-
dica ms frecuente en pacientes con
enfermedad de larga evolucin, las cuales
son ms habituales en el fmur, con lige-
ra prevalencia en el varn
1
.
Sin embargo, no es frecuente la asocia-
cin entre enfermedad de Paget y fractu-
ra de tuberosidad isquitica, ya que no
encontramos publicaciones al respecto en
la literatura mdica. Las fracturas por
108
Fig. 2. A. TC en la que se observan
trabculas toscas y engrosamiento
cortical con aumento del tamao de
la hemipelvis izquierda y de la
cadera derecha. B. Gammagrafa en
la que se aprecia un aumento del
trazador en las zonas afectadas
(hemipelvis izquierda, cadera
derecha y vrtebra L3).
BIBLIOGRAFA
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109
avulsin de la tuberosidad isquitica son
lesiones poco habituales que se observan
en atletas adolescentes, como resultado
de una contraccin muscular brusca y
repentina
2
; no obstante, recientemente se
ha descrito un caso en una mujer de edad
avanzada
3
.
Respecto a la consolidacin de las fractu-
ras sobre el hueso pagtico, se produce
segn el mismo mecanismo que en el
hueso no patolgico, pero el callo forma-
do tiene una capacidad reducida para
remodelar, lo que hace que sean comunes
los retrasos en la consolidacin
4
.
CASO CLNICO
Anamnesis
consulta por presentar una deformidad
toracolumbar marcada y dolorosa, as
como por sensacin subjetiva de prdida
de fuerza en ambos miembros inferiores;
segn refera el paciente, tena un fallo
en la marcha.
Como antecedentes personales, destaca
que fue intervenido (en otro pas) de una
tuberculosis vertebral dorsal a la edad de
2 aos mediante desbridamiento del foco
tuberculoso vertebral.
Examen fsico
A la inspeccin, se evidenci una impor-
tante giba ciftica en la unin toracolum-
bar con pex en T12 (fig. 1A) dolorosa a
la palpacin. En la exploracin neurol-
gica no se objetiv prdida de fuerza en
los miembros inferiores pero s hiporre-
flexia osteotendinosa y clona bilateral.
Rx simple lateral de columna dorsolum-
bar y TC: acuamiento vertebral y fu -
sin de T12 y L1, con cifosis regional
de T10-L2 de 88.
RM: deformidad angular muy marcada
a nivel de T12-L1, con compresin/
adel gazamiento local del cordn medu-
lar (fig. 1B).
Diagnstico
Se estableci diagnstico de cifosis tor-
cica grave secundaria a tuberculosis ver-
tebral, con colapso del cuerpo vertebral
de T12 y compromiso medular a dicho
nivel.
Tratamiento
Se decidi realizar tratamiento quirrgico
para descomprimir la mdula espinal y
corregir la deformidad local, con aborda-
je slo posterior.
110
A. Nez Medina, A. Gmez Rice,
S. M. Mota Blanco, A. Mardomingo Alonso
Hospital Universitario de Getafe. Getafe (Madrid)
SUPERVISIN
F. Snchez-Mariscal Daz
Mdico Adjunto
Osteotoma vertebral posterior
para la correccin de cifosis
toracolumbar grave postubercular
111
La tcnica consisti en una exresis bila-
teral de la duodcima costilla, seguida de
una laminectoma amplia en T11-L1, con
posterior pediculotoma bilateral a nivel
de T12 y L1. Seguidamente, se realiz
una osteotoma en V de la mitad inferior
de T12 y de la mitad superior de L1
mediante vaciado corporal progresivo
transpedicular, o fresado (eggshell), y una
exresis de los restos discales existentes.
A todo ello se dio estabilidad mediante
una fijacin en T7-L4.
Durante el proceso se utilizaron barras de
trabajo (alternando uno y otro lado) tanto
para evitar un posible dao medular
durante la osteotoma como para ejecutar
una reduccin progresiva y controlada de
la deformidad. Finalmente, se coloc una
caja intersomtica y se llev a cabo la
reduccin definitiva a cuatro barras.
Llamaba la atencin el gran decala-
je/cada de la mdula entre T10 y L2 a
modo de catarata.
Durante la ciruga la mdula se control
electromiogrfica y visualmente. Se pro-
dujo la cada de los potenciales en dos
ocasiones, que se recuperaron aumentan-
do la presin arterial.
Evolucin
En el postoperatorio inmediato, el pa ciente
evolucion de forma satisfactoria, de for-
ma que pudo deambular a los 3 das de la
ciruga. Requiri la administracin de un
concentrado de hemates.
La cifosis regional postoperatoria en la
Rx simple lateral fue de 42 (correccin
del 54%) (fig. 2).
DISCUSIN
La cifosis postubercular se debe a la des-
truccin y al colapso progresivo de la
columna anterior vertebral.
Es ms frecuente en la infancia por la
inmadurez del raquis, que es ms flexible
Fig. 1. A. Imagen clnica
preoperatoria. B. Corte
sagital de RM que muestra
la deformidad angular
marcada en T12-L1, la cual
provoca la compresin/
adelgazamiento del cordn

medular a dicho nivel.
112
y susceptible al colapso, lo que provoca
grandes deformidades cifticas, que ori-
ginan inestabilidad espinal y riesgo de
lesin medular
1
.
Para su correccin, entre las diferentes
tcnicas quirrgicas, est el abordaje slo
anterior, eficiente en la fase aguda infec-
ciosa; ha sido poco eficaz en la correc-
cin de la deformidad, debido a la dificul-
tad de abordar la concavidad y de
manejar la fusin facetaria, y al riesgo
de estirar el canal medular al reconstruir
la deformidad
2
.
Los abordajes combinados anteroposte-
riores han demostrado reducir los proble-
mas relacionados con el injerto y asegu-
rar un mejor mantenimiento de la
correccin, pero, al recurrir a dos mto-
dos, aumentan la morbimortalidad qui-
rrgica
3
.
El abordaje slo posterior tiene las venta-
jas de permitir un acceso directo al pex,
descomprimir la mdula y realizar ar -
trodesis circunferenciales en un nico
tiempo quirrgico. Las osteotomas de
sustraccin posterior son tcnicamente
delicadas en estos pacientes (sobre todo
en cifosis regional >50) porque se nece-
sita obtener desde detrs una apertura de
la columna anterior y con frecuencia aa-
dir soporte anterior (como en este caso)
para obtener una correccin adecuada sin
lesin medular
4
.
No obstante, cada vez se estn corrigien-
do mayores deformidades desde el abor-
daje slo posterior.
Fig. 2. A. Imagen clnica
postoperatoria. B. Rx lateral
dorsolumbar en la que se
aprecia la deformidad
postoperatoria tras la
instrumentacin.
113
BIBLIOGRAFA
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Seccin VII
Osteoporosis
G. Gutirrez Castanedo, M. I. Mora Fernndez,
Y. Contreras Citores, G. Hernndez Fernndez
Hospital General Yage. Burgos
SUPERVISIN
F. Garca Gemes
Fractura atpica bilateral de fmur
en paciente con tratamiento crnico
con bifosfonatos
CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 70 aos de edad que sufri una
cada casual al tropezar mientras camina-
ba. Como antecedentes personales pre-
sentaba sndrome de Turner (46 X), que
acarreaba hipogonadismo y, de forma
secundaria, osteoporosis de larga evolu-
cin tratada desde hace ms de 10 aos
con un bifosfonato, calcio y vitamina D.
La paciente fue diagnosticada de fractura
oblicua corta del tercio medio proximal
del fmur izquierdo, por lo que fue inter-
venida mediante sntesis de la fractura
con clavo intramedular encerrojado en
sentido distal y de forma dinmica proxi-
malmente.
El postoperatorio inmediato curs sin
incidencias y la deambulacin con carga
parcial asistida fue posible con carrito
andador a partir del tercer da. Fue dada
de alta a los 5 das de la intervencin.
A los 6 meses de la ciruga, la paciente
comenz a presentar dolor sordo e ines-
pecfico en el muslo derecho. Un mes
ms tarde, sin que previamente se produ-
jera un traumatismo, explic que mien-
tras caminaba sinti un dolor brusco muy
intenso en dicha regin, lo que provoc
su cada.
Examen fsico
A la exploracin, en la extremidad infe-
rior derecha se observ actitud en rota-
cin externa y acortamiento; asociaba
dolor e impotencia funcional absoluta de
la cadera y la rodilla. El miembro inferior
izquierdo estaba clnicamente asintomti-
co. Adems, no presentaba signos patol-
gicos a la exploracin neurovascular bila-
teral.
Rx anteroposterior y lateral del fmur
derecho: fractura de la difisis femoral
derecha, de similares caractersticas a la
del lado contralateral, con trazo de frac-
tura transverso, engrosamiento de la
cortical lateral y espcula sea medial
(fig. 1).
Diagnstico
Se diagnostic una fractura atpica bilate-
ral del fmur.
117
118
Tratamiento
Se procedi a la sntesis de la fractura
mediante un nuevo enclavado medular
encerrojado. En este caso, se dej la
extremidad afecta en descarga (la pacien-
te se desplazaba con ayuda de una silla de
ruedas). Adems, se cambi la pauta
de bifosfonato por teriparatida, y se man-
tuvieron los suplementos de calcio y vita-
mina D.
Evolucin
A los 3 meses de la intervencin, cuando
se comenz a comprobar la presencia de
callo de consolidacin, se autoriz la car-
ga parcial asistida de la extremidad. Sin
embargo, pasadas 3 semanas, la paciente
volvi a presentar un nuevo dolor brusco
en el muslo derecho mientras caminaba,
con movilizacin del material de osteo-
sntesis y fractura del trocnter mayor
asociada. Por este motivo se decidi tra-
tar quirrgicamente mediante la retirada
de todo el material primario, apertura del
foco de fractura diafisario, desbridamien-
to de abundante fibrosis y refrescado de
los extremos seos; asimismo, se reco-
gieron muestras para el estudio anatomo-
patolgico (los resultados fueron compa-
tibles con seudoartrosis) y se practic una
nueva sntesis con clavo trocantreo del
fmur proximal, asociado a tres cerclajes
en la regin subtrocantrea (fig. 2).
Actualmente, la evolucin es satifactoria,
hacia la consolidacin de la fractura.
DISCUSIN
Las fracturas femorales atpicas se defi-
nen por una serie de caractersticas prin-
cipales. Afectan con ms frecuencia al
tercio proximal femoral, desde la regin
subtrocantrea hasta la supracondlea,
tras traumatismos mnimos o bien sin que
stos se produzcan. Tienen un trazo de
fractura transversal u oblicuo corto, sin
conminucin asociada. Si es una fractura
completa, asociar una espcula sea
medial, mientras que si es incompleta,
slo afectar a la cortical lateral.
Existen una serie de caractersticas
secundarias que pueden o no presentarse,
como una reaccin peristica lateral, sn-
tomas prodrmicos como dolor en el
Fig. 1. Fractura del tercio medio del fmur
derecho, con trazo transversal y espcula
sea medial. Adems, se observa una
fractura de caractersticas similares en el
fmur izquierdo, en proceso de
consolidacin, sintetizada con clavo
intramedular.
muslo y/o en la ingle, retardo de la conso-
lidacin, cuadros bilaterales, anteceden-
tes patolgicos como hipovitaminosis D
y artritis reumatoide o el uso de frmacos,
como bifosfonatos, corticoides o ibupro-
feno.
Estas fracturas han aparecido en pacien-
tes tratados con bifosfonatos, aunque
tambin en los no tratados, por lo que no
se ha demostrado que estos frmacos
sean los causantes. Varios estudios precl-
nicos lo intentan explicar, ya que reducen
el remodelado seo y, con ello, la dureza
tisular y la angiognesis, y dificultan la
consolidacin.
Para facilitar investigaciones futuras,
deberan crearse cdigos diagnsticos y de
procedimientos especficos, establecerse
un registro internacional para conocer su
verdadera incidencia, mejorar la calidad
de notificacin de los casos e incluso desa-
rrollar un modelo animal para estudiar la
patogenia.
119
Fig. 2. Sntesis de la fractura
mediante sistema con clavo Gamma
3 largo encerrojado en sentido distal
con dos tornillos y asociado a tres
cerclajes metlicos en la regin
subtrocantrea.
120
BIBLIOGRAFA
1. Giusti A, Hamdy NA, Papapoulos SE. Atypical fractures of the femur and bisphospho-
nate therapy: a systematic review of case/case series studies. Bone. 2010; 47(2): 169-80.
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CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 44 aos de edad afecta de insu-
fiencia hipofisaria secundaria a hipofisec-
toma por acromegalia en tratamiento
crnico corticoideo, con antecedente de
discectoma L4-L5 2 aos antes. Acudi a
nuestra consulta con dolor lumbar bajo
referido a los glteos y a la cara lateral de
ambos muslos, as como dolor dorsal bajo
irradiado al cinturn. No refera ningn
antecedente traumtico.
Examen fsico
A la exploracin, se observ que la mar-
cha era correcta. La espinopresin lumbar
y dorsal bajas result positiva. La fuerza
estaba conservada. No se evidenciaron
signos de compromiso radicular.
Rx dorsal y lumbar anteroposterior y
lateral: acuamiento de la vrtebra T11,
con disminucin del espacio interverte-
bral L4-L5 y L5-S1.
RM: edema en secuencia T2 STIR en
T11 y signo de fractura aguda.
TC torcica: callos fractuarios en el arco
anterior de la sptima y octava costillas.
Densitometra: osteoporosis.
Diagnstico
El diagnstico fue de fractura vertebral
T11 aguda en una paciente con osteopo-
rosis secundaria y discopata L4-S1.
Tratamiento
Se llev a cabo una artrodesis posterola-
teral instrumentada L4-S1, asociando una
vertebroplastia en T11. Durante esta lti-
ma, se realiz una biopsia que descart el
origen patolgico de la fractura.
Al alta hospitaliaria, se instaur trata-
miento con bifosfonato semanal, calcio
y vitamina D.
Evolucin
La paciente evolucion favorablemen-
te durante 1 ao, al cabo del cual acudi
121
J. Lamo de Espinosa Vzquez de Sola,
A. B. Gonzlez Gil, I. Sanz Esquiroz, R. Llombart Blanco
Clnica Universidad de Navarra. Pamplona/Irua (Navarra)
SUPERVISIN
M. Alfonso Olmos
Mdico Consultor
Fracturas osteoporticas
secuenciales del esqueleto axial
122
a consulta con dolor dorsal de 15 das de
evolucin sin referir ningn antecedente
traumtico. En la Rx dorsal se apreci un
nuevo acuamiento de T9 y T10 que, tras
ser estudiadas con RM, mostraban un
edema en secuencia STIR, como signo de
fractura aguda. Se procedi, entonces, a
realizar una vertebroplastia en T9 y una
cifoplastia en T10 para intentar atenuar
la cifosis dorsal. La paciente present una
mejora inmediata del dolor.
Dos meses despus apareci dolor glteo
referido a la cara posterior de los mus-
los. Se realiz una gammagrafa con cap-
tacin en el ala sacra y en la rama isquio-
pubiana, que se definieron en una RM
como un signo de fracturas de fatiga os -
teoportica (fig. 1). Fueron tratadas de
manera conservadora, con carga parcial,
tras lo cual se observ una mejora pro-
gresiva.
Pasados 10 meses de esta ltima inter-
vencin, la paciente empez a sentir
dolor lumbar tras haber levantado peso.
El estudio radiogrfico evidenci acua-
mientos en L2 y L3. La secuencia poten-
ciada en T2 STIR mostr un edema slo
en el cuerpo vertebral L2 (la fractura de
L3 ya estaba consolidada), por lo que se
realiz una cifoplastia en L2 y, de mane-
ra profilctica, dada la evolucin que
haba llevado la paciente, una vertebro-
plastia en T12 y L1. A los 5 meses, la
paciente estaba asintomtica (fig. 2).
DISCUSIN
El 50% de los pacientes en tratamiento
corticoideo crnico presentarn alguna
fractura a lo largo de su vida, como con-
secuencia de la prdida de masa sea
1
.
El tratamiento conservador con cors y
reposo en cama, propuesto durante aos
en fracturas vertebrales, da lugar a largo
plazo a una prdida de densidad mineral
que predispone a fracturas futuras, sin
correccin de la cifosis producida por el
acuamiento vertebral. En estos casos,
la estabilizacin instrumentada presenta
un riesgo incrementado de fracaso por la
osteoporosis, as como de infeccin y
problemas de cicatrizacin derivado de
la toma crnica de corticoides. En este
contexto, la vertebroplastia y la cifoplas-
tia implican un bajo riesgo quirrgico de
infeccion (<1%) y son capaces de miti-
gar, en parte, la cifosis secundaria al
acuamiento vertebral
2
.
El beneficio mecnico de la vertebroplas-
tia profilctica en vrtebras osteoporti-
cas adyacentes a otras en las que ya se ha
realizado una vertebroplastia ha sido
Fig. 1. Imagen en la que se aprecia
una fractura por estrs en la rama
pubiana y en el ala sacra derecha.
123
demostrado en cadveres
3
. En este caso
cremos necesaria su realizacin por la
secuencia de fracturas.
Se ha demostrado que el bifosfonato pue-
de aumentar la densidad sea mineral
(principal predictor de fractura). En
mujeres menopusicas se ha descrito una
reduccin de la incidencia en fracturas en
distintas zonas hasta del 50%
4
, pero
numerosas publicaciones han resultado
discordantes en cuanto a la significacin
clnica de este incremento de densidad
mineral en pacientes en tratamiento cr-
nico con corticoides
5
.
Fig. 2. Control posquirrgico de la
paciente.
BIBLIOGRAFA
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CASO CLNICO
Anamnesis
tes personales de raquitismo y menopau-
sia a los 47 aos. Fue estudiada por Medi-
cina Interna por presentar una
lumbociatalgia mecnica y disminucin
de la estatura. Se realizaron Rx de la
columna toracolumbar, en las que se
apreciaron cifosis dorsal senil, prdida de
densidad sea y acuamientos vertebrales
torcicos de origen osteoportico. En la
analtica, se encontraron valores de fosfa-
tasa alcalina de 183 U/l y de 25-hidroxi-
vitamina D (25-OH-D) de 7,6 ng/ml. Fue
tratada con bifosfonato (10 mg/da) y
colecalciferol (1.500 mg, 2 cpsulas/da).
Posteriormente, se inici clnica de cru-
ralgia bilateral. La EMG y la RM
de columna lumbar descartaron signos de
compresin radicular.
A los 6 meses la paciente acudi a Urgen-
cias de Traumatologa por sensacin de
fallo de la extremidad inferior derecha sin
que hubiera sufrido un traumatismo previo.
Examen fsico
A la exploracin se evidenciaron dolor,
impotencia funcional, acortamiento,
deformidad en rotacin externa y tumora-
cin en la extremidad inferior derecha.
Rx anteroposterior del femr derecho:
fractura diafisaria transversa y engrosa-
miento de la cortical externa con forma
triangular (fig. 1A).
Analtica: 25-OH-D 7,4 g/ml y osteo-
calcina 6 ng/ml o menos.
Densitometra: T-score en columna
lumbar -4,26; T-score en cadera -4,12.
Diagnstico
Se diagnostic una fractura patolgica
atpica del fmur derecho, en probable
124
J. A. Ortiz Segura, M. . de la Red Gallego,
A. Alfonso Fernndez, T. Rodrguez
Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander (Cantabria)
SUPERVISIN
M. I. Prez Nez
Tutor de Residentes
Cruralgia bilateral en paciente
con osteoporosis
relacin con el tratamiento con bifosfona-
to durante ms de 5 aos.
Tratamiento
Se procedi al enclavado femoral anter-
grado con clavo Gamma largo (Striker
)
del fmur derecho.
Evolucin
Ante la persistencia del dolor, se ampli
el estudio a la extremidad contralateral:
Rx: engrosamiento de la cortical exter-
na, incurvacin y sospecha de fractura
transversa en la cortical externa medio-
diafisaria.
Gammagrafa con
99m
Tc: en el tercio
medio diafisario, foco hipercaptador en
la cortical externa, sugestivo de fractura
de estrs.
TC: fractura por insuficiencia que afec-
ta a la cortical externa mediodiafisaria
(fig. 1B).
Ante estos hallazgos, se decidi retirar el
tratamiento con bifosfonato y, 4 semanas
despus, se realiz un enclavado profilc-
tico con clavo tipo ZNN largo (Zim-
mer
).
Actualmente la paciente sigue tratamien-
to con teriparatida en dosis de 20 g/da,
calcio y vitamina D.
La consolidacin sea se produjo a los
6 meses del cambio de tratamiento.
DISCUSIN
En los ltimos aos, en la literatura mdi-
ca se han publicado casos de fracturas
femorales patolgicas y de presentacin
atpica en relacin con tratamientos anti-
rresortivos durante ms de 5 aos
1
. La
causa parece ser la alteracin del remode-
lado seo
1,2
. Para poder incluir una frac-
tura femoral en este grupo tiene que cum-
plir los criterios publicados por la
American Society for Bone and Mineral
Research (ASBMR)
2
.
En este caso, la paciente tena hipovita-
minosis D y fmur varo (fig. 2A). Este
morfotipo puede condicionar tendencia a
microfracturas en la cortical externa
mediodiafisaria o ser la causa del engro-
125
Fig. 1. A. Fractura transversa
mediodiafisaria del fmur derecho.
B. TC multicorte de ambos fmures:
el derecho est enclavado, y en el
izquierdo se observan una fisura y el
engrosamiento de la cortical externa.
126
samiento de la misma. Es fundamental un
estudio telemtrico (fig. 2B) de las extre-
midades inferiores en estos pacientes, ya
que el morfotipo varo es un factor impor-
tante en la etiologa de dichas fracturas.
El enclavado profilctico del fmur con-
tralateral es controvertido. Por eso es fun-
damental estudiar el miembro no afecto.
Si existe clnica y fmur varo, el riesgo de
fractura es importante, motivo por el que
se recomienda la ciruga preventiva
1
.
En el tratamiento mdico posterior se
deben retirar los antirresortivos, descartar
la presencia de hiperparatirioidismo o
hipovitaminosis D e instaurar un trata-
miento anabolizante
3,4
.
Se debe vigilar la evolucin de estas frac-
turas, pues presentan retrasos en la conso-
lidacin
3
y tendencia a la seudoartrosis,
debido a la inhibicin del remodelado
seo existente en el hueso.
Fig. 2. A. Rx/telemetra a los
9 meses de evolucin, en la que se
objetiva an la falta de
consolidacin de las fracturas.
B. Fotografa clnica 9 meses
despus de la ciruga que demuestra
el varo de las extremidades
inferiores.
127
BIBLIOGRAFA
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CASO CLNICO
Aanmnesis
Mujer de 72 aos de edad que haba sido
diagnosticada de osteoporosis en 1997,
por lo que inici tratamiento con cido
alendrnico, que realiz ininterrumpida-
mente hasta 2003, ao en que se cambi
por ranelato de estroncio durante 6 meses
y, posteriormente, inici pauta de cido
risedrnico semanal hasta junio de 2009.
El ltimo control densitomtrico que
consta en la historia clnica es de octubre
de 2008, momento en que presentaba una
densidad mineral sea en la regin del
cuello femoral de 0,7853 g/cm
2
(T-score
-0,5 desviaciones estndar [DE]) y sobre
la columna lumbar en la regin L2-L4 de
0,8431 g/cm
2
(T-score -1,98 DE). El
8 de junio de 2009 ingres en el Servicio
de Urgencias de Traumatologa por dolor
e impotencia funcional en el muslo dere-
cho espontneo y posterior cada.
No refiere otros antecedentes personales
de inters.
Examen fsico
A la exploracin, se evidenci acortamien-
to y rotacin de la extremidad inferior
derecha con impotencia funcional total.
Rx: fractura diafisaria en el tercio proxi-
mal del fmur derecho.
Diagnstico
Se estableci diangstico de fractura dia-
fisaria en el tercio proximal del fmur
derecho, probablemente patolgica y
secundaria a tratamiento con bifosfonatos
durante un largo periodo.
Tratamiento
El 9 de junio de 2009 la paciente fue
intervenida quirrgicamente. Se realiza-
ron una reduccin cerrada y una osteosn-
tesis, y se implant un clavo endomedu-
lar T2 (Stryker
) en el fmur sin
incidencias.
Evolucin
La evolucin inicial fue satisfactoria y la
paciente realiz rehabilitacin funcional
segn la pauta habitual.
Se cambi el tratamiento habitual para su
osteoporosis por teriparatida y se retir la
pauta de cido risedrnico, aunque por
error en su residencia habitual se conti-
nu administrando este ltimo.
128
J. F. Snchez Soler, S. Gil Gonzlez,
C. Lozano lvarez, I. Piol Jurado
Hospital del Mar. Barcelona
SUPERVISIN
J. Cebamanos Celma
Mdico Adjunto
Fractura espontnea de fmur
bilateral en paciente con terapia
a largo plazo con bifosfonatos
A los 6 meses de la intervencin, la
paciente, en su visita de control en con-
sultas externas, refiri dolor en el tercio
medio del muslo contraleral, por lo que se
solicit una Rx simple. En ella se valor
un engrosamiento cortical anmalo. Se
realizaron una TC y una gammagrafa:
Gammagrafa: hipercaptacin del traza-
dor de aspecto lineal en la difisis del
fmur izquierdo, compatible con fisura.
TC: engrosamiento focal cortical exter-
no del fmur izquierdo con lnea radio-
lucente en su interior, compatible con
fractura unicortical (fig. 1).
Ante el elevado riesgo de fractura, se
decidi intervenir quirrgicamente el 20
de agosto de 2010. Se realiz un eclava-
do endomedular profilctico con un clavo
Gamma 3 largo (Stryker
) sin incidencias
(fig. 2).
Asimismo, la Unidad de Metabolismo
seo ajust el tratamiento para la osteo-
porosis y procedi a retirar los bifosfona-
tos.
La evolucin posterior ha sido satisfactoria.
DISCUSIN
El tratamiento prolongado con bisfosfo-
natos se ha asociado a casos de fractura
atpica en la difisis femoral. Existen
cada vez ms series publicadas al respec-
to que inciden en dos caractersticas
comunes de estas fracturas: su localiza-
cin subtroncantrea y que son atraum-
ticas
1,2
.
Se ha sugerido que la terapia a largo pla-
zo con bisfosfonatos produce una supre-
sin importante del recambio seo, favo-
rece el incremento de las lesiones a nivel
microestructural, y altera las propiedades
129
Fig. 1. TC en la que se aprecia el
engrosamiento cortical externo del fmur
izquierdo.
130
minerales y de la composicin tisular, lo
que explicara la propensin a presentar
fracturas ante un mnimo traumatismo
3
.
En una serie de Lenart et al. con 15 pacien-
tes con fractura subtrocantrea, se observ
que todas presentaban un patrn radiolgi-
co similar, con una fractura transversa u
oblicua (<30) del crtex y un engrosa-
miento cortical difuso de la parte proximal
del fmur. Este patrn estaba presente entre
las pacientes que haban recibido tratamien-
to durante ms tiempo (media 7,3 aos).
Esto ha hecho que algunos autores hayan
planteado la posibilidad de hacer interrup-
ciones del tratamiento, las cuales, segn
algunas publicaciones, no incrementan el
riesgo de fracturas y podran disminuir la
incidencia de estas complicaciones
4
. Por
tanto, para tomar la decisin de si realizar
tratamiento prolongado con bisfosfonatos
o interrumpirlo, se deben sopesar de forma
individualizada los posibles riesgos y los
beneficios en cada paciente.
BIBLIOGRAFA
1. Goh SK, Yang KY, Koh JS, Wong MK, Chua SY, Chua DT, Howe TS. Subtrochanteric
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Fig. 2. Rx posquirrgica en la que puede
observarse el enclavado profilctico del fmur
izquierdo.
Seccin VIII
Tumores
CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 14 aos de edad que fue remiti-
do a las consultas externas de Ortopedia
Infantil por presentar un cuadro de dolor
mecnico en el tobillo derecho constante
en los ltimos 5 meses. Previamente
haba padecido, durante 7 meses, episo-
dios intermitentes de dolor similar, aso-
ciados a diferentes traumatismos de
mayor o menor intensidad y tipificados
como esguinces de repeticin en Urgen-
cias.
Entre sus antecedentes personales desta-
can los siguientes: pubertad adelantada,
hidrocele derecho leve y sndrome de
colon irritable.
Examen fsico
Ala inspeccin, el tobillo y el pie no pre-
sentaban alteraciones. Se reproduca la
clnica dolorosa a la altura de la interlnea
articular con la flexoextensin. La fun-
cin neurovascular distal estaba conser-
vada y era simtrica respecto al miembro
contralateral.
Rx: convencional: al revisar las proyec-
ciones obtenidas en diferentes visitas a
Urgencias, se evidenci una imagen
qustica en la cabeza y el cuello del
astrgalo (fig. 1A).
Gammagrafa sea: lesin sea muy
hipercaptante en fase vascular y meta-
blica en el astrgalo (fig. 1B).
RM: alteracin de la seal medular en la
cabeza y el cuello del astrgalo, consis-
tente en una lesin multiqustica locula-
da sin claros niveles pero con posible
contenido hemtico, dadas las diferen-
tes densidades de las cavidades; y ede-
ma de partes blandas incluso en el seno
del tarso, sin reaccin peristica ni sig-
nos de agresividad (fig. 2A). Hallazgos
compatibles con quiste seo aneurism-
tico (QOA) primario o secundario.
133
J. J. Snchez Ras, F. Aranda Romero,
C. de la Cabada Orta, C. Hernndez Galera
Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid
SUPERVISIN
J. Burgos Flores
Mdico Adjunto
Adolescente con dolor persistente
en tobillo
134
Diagnstico
El diagnstico preoperatorio de sospecha
fue QOA, a correlacionar con la informa-
cin aportada por el estudio de anatoma
patolgica.
Tratamiento
Dados el diagnstico de presuncin, la
localizacin y el grado de agresividad de
la lesin, y su estabilidad durante la evo-
lucin del caso, se procedi a realizar el
curetaje intralesional completo del tumor
y el relleno del defecto con matriz sea
(fig. 2B), y se remitieron muestras quirr-
gicas para estudio.
Evolucin
El diagnstico definitivo anatomopatolgi-
co fue inesperado, puesto que se trat de un
tumor de clulas gigantes (TCG) seo con
formacin de QOA por transformacin
secundaria o degeneracin qustica.
El paciente evolucion satisfactoriamen-
te: pas de un rgimen de descarga com-
pleta con frula suropdica durante 3
semanas a descarga parcial otras 3 sema-
nas sin inmovilizacin y, finalmente, a
carga progresiva. Pasados 6 meses, se
encuentra asintomtico, no percibe nin-
guna limitacin para sus actividades
habituales, incluyendo las deportivas, y
Fig. 1. Rx anteroposterior y lateral preoperatoria.
el defecto se ha rellenado radiolgica-
mente.
DISCUSIN
El TCG es una neoplasia benigna local-
mente agresiva
1
que aparece tpicamente
en la epfisis de huesos largos
1,2
. Se obser-
va en individuos esquelticamente madu-
ros, de tal modo que el mayor pico de inci-
dencia se da en la tercera dcada de la
vida
1
. Raramente metastatiza, si bien su
comportamiento es impredecible, y su tasa
de recurrencia, mayor que la del QOA.
La afectacin de pequeos huesos de la
mano y del pie es poco comn
1,2
; se
manifiesta en un grupo de pacientes algo
ms jvenes
1
. Es muy infrecuente en el
astrgalo
1-3
y debuta con una clnica simi-
lar al esguince o al sndrome del seno del
tarso con o sin antecedente de traumatis-
mo banal
1
.
Si bien en la literatura mdica est descrita
una mayor tasa de recurrencia del TCG en
huesos pequeos de la mano y del pie
1
, los
casos registrados de afectacin en el astr-
galo presentan una historia natural de
menor agresividad y un pronstico ms
favorable que las lesiones ms tpicas, con
infrecuente degeneracin maligna
3,4
.
La transformacin secundaria a QOA est
bien documentada en la bibliografa y el
TCG es una de las lesiones subyacentes
ms frecuentes
3
. El TCG y el QOA del
astrgalo son entidades clnica y radiol-
gicamente bien definidas con afectacin
de la cabeza y del cuello de difcil distin-
cin, ya que pueden compartir muchas
caractersticas
2,3
.
El tratamiento clsico de eleccin es el
curetaje intralesional
1,4
con o sin injerto
4
, y,
adems, se puede recurrir a cementacin y
crioterapia en casos seleccionados
1,4
.
135
Fig. 2. Rx
anteroposterior y
lateral
postoperatoria.
136
BIBLIOGRAFA
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CASO CLNICO
Anamnesis
consultas externas por presentar dolor y
tumoracin a la altura de la mueca dere-
cha de 4 aos de evolucin. Refera un
antecedente traumtico hace 7 aos, en el
cual no se observaron lesiones seas y
por el que se inmoviliz con una frula
antilgica.
Examen fsico
A la exploracin, el estado general del
paciente era bueno. Presentaba una tumo-
racin en el borde cubital del tercio distal
de la mueca derecha que resultaba dolo-
rosa a la palpacin, dura y adherida a pla-
nos profundos. El balance articular era
de 60 en flexin y en extensin, con leve
limitacin en la pronosupinacin. No se
objetivaron dficits sensitivomotores a
nivel distal.
Analtica general: protena C reactiva y
velocidad de sedimentacin globular
(VCG) normales.
Rx simple: cuerpos libres hiperdensos
alrededor de la articulacin radiocubital
distal (fig.1A).
TC y RM: presencia de una lesin hetero-
gnea con mltiples calcificaciones en la
cara volar de la mueca asociadas a una
afectacin de la articulacin radiocubital
distal y que se extendan entre el retincu-
lo flexor. La membrana sinovial se mos-
traba hipointensa con dos puntos hiperin-
tensos compatibles con calcificaciones
intrasinoviales, lo que constituye un sig-
no de enfermedad activa (fig. 1B).
Gammagrafa sea: intensa reaccin
osteognica con leve actividad inflama-
toria.
137
M. M. Revert Vinaixa, M. M. Revert Vinaixa,
G. Duarri Llado, D. Barastegui Fernndez
Hospital Universitario Vall dHebron. Barcelona
SUPERVISIN
J. Minguell Monyart
Condromatosis sinovial en la
articulacin radiocubital distal
138
Diagnstico
El diagnstico de sospecha fue una con-
dromatosis sinovial en la articulacin
radiocubital distal. No obstante, es nece-
sario hacer diagnstico diferencial con la
osteocondromatosis secundaria (artrosis,
osteocondritis disecante, fracturas osteo-
condrales o artropata neuroptica),
hemangioma sinovial y sinovitis vellono-
dular, as como, algo crucial, con el con-
drosarcoma sinovial.
Tratamiento
Bajo anestesia axilar, se intervino quirr-
gicamente mediante una exresis-biopsia
de dicha tumoracin. Se observaron
tumoraciones nodulares de consistencia
ptrea. Su anatoma patolgica indicaba
que se trataba de ndulos de cartlago sin
atpias celulares, lo que confirm el diag-
nstico de sospecha (fig. 2).
Evolucin
El paciente present un postoperatorio
correcto, sin complicaciones y con rein-
sercin a sus actividades diarias. A los
6 aos de la ciruga, acudi de nuevo a
consulta por dolor y tumoracin en la
misma localizacin. Se solicit una TC y
se observ una recidiva de la enfermedad.
DISCUSIN
La condromatosis sinovial es una enti-
dad benigna e infrecuente, de predomi-
nio en el sexo masculino, y caracteriza-
da por la transformacin metaplsica de
mltiples ndulos cartilaginosos dentro
del tejido conectivo en la membrana
sinovial, las vainas tendinosas o las bur-
sas. La etiologa es desconocida. Suele
ser monoarticular y la localizacin ms
frecuente es la rodilla. Sigue tres etapas:
1) enfermedad activa intrasinovial sin
Fig. 1. A. Calcificaciones de la
articulacin radiocubital distal.
B. Calcificaciones en el
compartimento volar, con puntos
hiperintensos intrasinoviales
(flecha), signo de enfermedad activa.
Fig. 2. Exresis-biopsia de la
tumoracin en la articulacin
radiocubital distal.
cuerpos libres; 2) proliferacin sinovial
activa y cuerpos libres, y 3) mltiples
cuerpos libres, sin enfermedad intrasino-
vial.
El cuadro clnico se inicia con dolor y rigi-
dez monoarticular; si evoluciona, produce
una limitacin de la movilidad y clnica
por compresin de estructuras adyacentes.
La Rx simple muestra, caractersticamen-
te, numerosos cuerpos libres calcificados.
En la primera etapa, las pruebas comple-
mentarias pueden ser normales; el nico
hallazgo es un aumento de la intensidad
parecida al lquido, similar al derrame
articular.
El tratamiento se basa en la exresis de
los cuerpos libres, que es curativa cuando
no hay enfermedad activa sinovial; si
existe sta, se recomienda asociar una
sinovectoma. La recurrencia local es
posible. Como ha sucedido en el caso
presentado, la recidiva de la enfermedad
puede producirse tras la exresis, proba-
blemente por la presencia de una fase
activa de la enfermedad a nivel intrasino-
vial, tal como se observa en la RM
(fig. 1B), con puntos hiperintensos a la
altura de la sinovial radiocubital distal.
139
140
BIBLIOGRAFA
1. Lee SK, Choy WS, Lee KW, Bae KJ. Synovial chondromatosis of the radiocarpal joint.
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CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 35 aos de edad que fue remiti-
da a nuestras consultas por historia de
1 ao de evolucin de dolor en el brazo
izquierdo tratado con antiinflamatorios
no esteroideos sin respuesta y con diag-
nstico de tendinitis sin pruebas de ima-
gen. No refera antecedentes personales
de inters, salvo epilepsia en la infancia.
Examen fsico
En la exploracin, se evidenci dolor a la
palpacin del tercio distal del hmero, sin
dolor en los relieves seos de la paleta
humeral. La movilidad era correcta. No
se objetiv dficit neurovascular.
Rx simple: lesin de patrn mixto
(blstico-ltico) de 15 43 mm en el
tercio distal de la difisis con adelga-
zamiento y destruccin de la cortical
lateral (fig. 1).
TC: lesin sea slida de 45 25 mm y
homognea que aparentemente rechaza
las partes blandas adyacentes; sus con-
tornos estn moderadamente definidos,
con caractersticas lticas agresivas; ero-
siona, insufla y destruye completamen-
te el espesor de la cortical y llega a
superar la mitad del permetro total de
la cortical humeral.
RM: lesin isointensa en T1 e hiperin-
tensa en T2 que se realza de forma
homognea tras la administracin de
contraste de aproximadamente 5 6
1 cm; total destruccin de la cortical del
margen dorsal humeral, con masa de
partes blandas asociada.
Gammagrafa sea: intensa captacin
patolgica con incremento de vasculari-
zacin en la fase precoz de morfologa
lineal en la cortical externa, sin incre-
mento de la vascularizacin de las par-
tes blandas adyacentes.
Biopsia incisional diagnstica (se reali-
z ante la posibilidad de que se tratara
de una lesin sea maligna primaria o
141
M. . Ayala Rodrigo, P. Snchez Hernndez,
M. Aciego de Mendoza Gmez, C. Andarcia Buuelos
Hospital Universitario de Canarias. San Cristbal de La Laguna.
(Santa Cruz de Tenerife)
SUPERVISIN
M. U. Herrera Prez
Mdico Adjunto
Fractura patolgica de hmero
en mujer de 35 aos
142
metastsica): displasia fibrosa sea
monosttica.
Diagnstico
Se diagnostic una fractura patolgica
del hmero por displasia fibrosa sea
monosttica.
Tratamiento
En quirfano, se procedi al curetaje
intralesional con reseccin de la masa de
las partes blandas, al relleno del defec-
to con fosfato clcico en grnulos
y autoinjerto corticoesponjoso de la cres-
ta iliaca ipsolateral. Asimismo, se realiz
una osteosntesis con placa de bajo perfil
de titanio.
Evolucin
La evolucin postoperatoria fue satisfac-
toria y la paciente inici rehabilitacin
3 semanas despus de la ciruga. A las
6 semanas, la Rx mostr la osteointegra-
cin del injerto. En ese momento la
paciente se encontraba asintomtica, con
movilidad del codo casi completa (fig. 2).
DISCUSIN
La displasia sea fibrosa es una entidad
infrecuente, caracterizada por prolifera-
cin de clulas tumorales de tejido seo y
fibroso
1
. Las causas son desconocidas. Se
clasifican en monostticas o poliostti-
cas. Los sitios tpicos de aparicin, segn
orden de frecuencia, son el fmur proxi-
Fig. 1. Lesin de predominio ltico
con fractura patolgica.
mal, la tibia, el hmero, las costillas y el
macizo craneofacial
2
. La incidencia es
similar en varones y mujeres; stas son
ms comnmente diagnosticadas en la
infancia y en la adolescencia. Aunque fre-
cuentemente cursa de forma asintomti-
ca, el dolor y la inflamacin pueden ser
modos de aparicin. Desafortunadamen-
te, en ocasiones este tumor puede presen-
tarse como una fractura patolgica
3
.
Durante el embarazo las lesiones pueden
experimentar un incremento de tamao.
La Rx simple caracterstica muestra una
lesin bien circunscrita en un hueso largo
con apariencia tpica en vidrio esmerila-
do. No suele haber reaccin peristica ni
masa de las partes blandas. Raras veces
puede presentar un aspecto esclertico
y/o qustico.
El caso presentado corresponde a una
paciente de 35 aos de edad con una frac-
tura patolgica del hmero secundaria a
displasia fibrosa monosttica y cuyo
diagnstico de presuncin inicial fue sar-
coma frente a metstasis, dadas las carac-
tersticas agresivas de la lesin y la masa
de partes blandas asociada
4
.
143
Fig. 2. Osteointegracin a las 6
semanas de la ciruga.
144
BIBLIOGRAFA
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CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 56 aos de edad que fue remiti-
da a nuestro hospital en septiembre de
2009 por presentar una tumoracin en el
muslo izquierdo de rpido crecimiento y
muy dolorosa de 3 semanas de evolucin
que le impeda movilizar la pierna. No
refiri clnica sistmica.
Como antecedentes personales presentaba
diabetes mellitus de tipo 2 descompensada,
y haba sido intervenida quirrgicamente
de histerectoma y apendicectoma.
Examen fsico
Se palpaba una masa en la cara interna
del muslo izquierdo, dolorosa y a tensin,
adherida a planos profundos. No presen-
taba alteraciones cutneas.
Evidenciamos impotencia funcional en la
flexoextensin de la cadera y de la rodilla
izquierdas por dolor, con sensibilidad y
pulsos conservados a todos los niveles.
RM: aumento del calibre y alteracin de
intensidad en los vientres musculares
de los aductores mayor y corto, estando
involucrados la totalidad del primero y
sus inserciones, y parcialmente el
segundo. En T1 la seal era isointensa,
en T2, hiperintensa, as como tras la
inyeccin de contraste en ambas
secuencias. Asimismo, se delimitaba
una zona central de mrgenes anfrac-
tuosos, de 112 60 70 mm, con
ausencia de captacin de contraste, que
sugera una importante necrosis central.
A la altura del glteo mayor se observa-
ba una hiperseal en T2 y tras el con-
traste, que sugera infiltracin parcial
del mismo. Estos hallazgos sugirieron
como primera posibilidad un sarcoma
de partes blandas (histiocitoma fibroso
maligno como ms probable) (fig.1).
Gammagrafa sea de cuerpo entero:
captacin en la cara interna del muslo,
en relacin con un hematoma y/o necro-
sis hstica tumoral, sin evidencia de
metstasis seas.
145
M. Botella Lloret, C. Garca Espasa, M. Agudo Qulez
Hospital Universitario San Juan de Alicante.
Sant Joan d'Alacant (Alicante)
SUPERVISIN
R. Alcal-Santaella Oria de Rueda
Jefe de Seccin. Tutor de Residentes
Tumoracin dolorosa de aparicin
sbita en muslo: diagnstico
diferencial
146
La revisin de la imagen en el Comit de
Tumores desestim de entrada el diag-
nstico de sarcoma, al estar implicados
tres msculos sin solucin de continuidad
entre las lesiones, ser predominantemen-
te necrtica, no tener un patrn nodular y
presentar cambios edematosos e inflama-
torios inespecficos, por lo que se decidi
realizar una biopsia para hacer el diag-
nstico diferencial con otra miopatas,
especialmente miositis (nodular, prolife-
rativa, dermatomiositis, etc.) y los raros
linfomas musculares primarios.
Biopsia por puncin: infarto muscular
con necrosis focal, con ausencia de ati-
pias celulares o infiltrados celulares
anormales.
Diagnstico
Se estableci diagnstico de infarto mus-
cular en un paciente diabtico.
Tratamiento
Se trat mediante reposo y analgesia, con
lo que remiti la sintomatologa.
Evolucin
A los 6 meses de iniciar el tratamiento se
realiz una nueva RM de control (marzo
de 2010), que no mostr asimetras entre
los planos musculares de los dos muslos
ni alteraciones de seal musculares, gra-
sas ni seas (fig. 2).
Fig. 1. RM al inicio de la
clnica.
Fig. 2. RM de control a los 6 meses
del inicio de la clnica.
DISCUSIN
En nuestra especialidad no nos resulta
extrao un cuadro clnico similar al pre-
sentado. La mayor parte de las ocasiones
nos vamos a encontrar ante una etiologa
traumtica, vascular, tumoral o infeccio-
sa. Sin embargo, es importante incluir en
el diagnstico diferencial esta entidad,
pues, aunque su pronstico es benigno, y
su tratamiento, sencillo, su sospecha pue-
de ahorrar al paciente la necesidad de
someterse a pruebas diagnsticas y tera-
puticas invasivas e innecesarias
1
.
El infarto muscular en diabticos es una
complicacin rara de esta enfermedad,
descrita por primera vez en 1965 por
Angeval y Stener, con escasas series
amplias en la literatura mdicas, pero per-
fectamente tipificado
2
.
Se presenta en pacientes con diabetes de
larga evolucin y mal controlados que,
generalmente, ya padecen otras compli-
caciones de la enfermedad (nefropata,
retinopata o neuropata diabticas, ms
frecuentemente), si bien tambin esta
descrito como forma debut de la enferme-
dad
3
.
Se piensa que es consecuencia de una ate-
roesclerosis obliterante o una vasculitis,
de ah que no sea infrecuente la presenta-
cin bilateral o la recurrencia en la misma
o en distinta localizacin
4
.
La imagen en la RM es caracterstica, al
mostrarnos cambios inflamatorios y/o
edema con zonas de necrosis amplia en
varios msculos (incluso bilaterales)
3
.
Para confirmar el diagnstico no suele ser
necesario realizar una biopsia, aunque es
recomendable en casos dudosos.
147
BIBLIOGRAFA
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CASO CLNICO
Anamnesis
Urgencias por presentar dolor dorso lum-
bar de ms de 1 mes de evolucin en rela-
cin con un traumatismo banal que se
produjo cuando practicaba deporte.
Como nico antecedente de inters refe-
ra una apendicetoma realizada 1 mes
antes del proceso actual, cuyo resultado
anatomopatolgico fue no inflamatorio.
En el mes posterior al alta de ciruga, el
paciente acudi hasta en tres ocasiones a
Urgencias para revisin por este mismo
dolor. Se le realizaron dos Rx de trax,
que fueron normales. Fue en la tercera
visita cuando fue remitido por Traumato-
loga para valoracin.
En la visita a nuestra consulta, presentaba
dolor en la regin dorsolumbar derecha
de caractersticas inespecficas, que no se
incrementaba con la actividad y que era
incidentalmente nocturno. El paciente
refera notar una mejora relativa al tomar
ibuprofeno.
Examen fsico
En la exploracin fsica, el paciente tena
fiebre (37,8 C). Se observ dolor difuso
a la palpacin en la regin posterior dor-
solumbar derecha, que no variaba con los
movimientos o con la respiracin. La
exploracin abdominal fue normal.
Analtica completa (se realiz ante la
sospecha de un proceso infeccioso):
resultados normales, exceptuando una
leucocitosis de 13.110/l y un aumento
significativo de la protena C reactiva,
cuyo valor era de 19,9 mg/dl (valores de
referencia normales 0,2-0,8 mg/dl).
Ecografa abdominal (realizada para
descartar complicaciones de la interven-
cin quirrgica abdominal): resultado
compatible con la normalidad.
Ante la ausencia de sntomas especficos
que orientaran a una patologa concreta y
dado que los patrones analticos se
encontraban alterados, se decidi proce-
148
A. Fajardo Ruiz, D. Marn Guijarro,
L. Cid Garca, C. E. Otero Tabares
Hospital General de Segovia. Segovia
SUPERVISIN
F. Bragado Santacruz
Tutor de Residentes
De apendicitis a sarcoma de Ewing,
un tumor con frecuente retraso
diagnstico
der al ingreso hospitaliario para realizar
un estudio por imagen:
TC toracoabdominoplvica: masa sea
que invade partes blandas y sigue el tra-
yecto de la undcima costilla derecha,
con destruccin sea, reaccin peristica
espiculada y reas de necrosis compatible
con sarcoma de Ewing (fig. 1).
Diagnstico
El diagnstico de presuncin fue de sar-
coma de Ewing.
Tratamiento
Ante la sospecha de un sarcoma de Ewing,
se decidi trasladar al paciente de forma
urgente al hospital de referencia de ciruga
ortopdica infantil para establecer el diag-
nstico de certeza, la estadificacin del
sarcoma y el tratamiento. Se realiz una
biopsia de la lesin, que confirm la pre-
sencia de un sarcoma de Ewing. Tras rea-
lizar los estudios de extensin, se objeti-
v un tumor localizado nicamente en la
undcima costilla derecha, por lo que se
clasific como G1 A (clasific de Enne-
king), es decir, tumor de bajo grado de
ubicacin intrasea sin metstasis a dis-
tancia.
Evolucin
A los pocos das del ingreso, se inici un
derrame pleural neoplsico, lo que modi-
fic el estadio a GIII A, por lo que se ini-
ciaron ciclos de quimioterapia segn el
protocolo de la Sociedad Espaola de
Oncologa Peditrica (SEOP) para el sar-
coma de Ewing de 2001 (Ewing SEOP-
2001).
Actualmente el paciente ha recibido dos
ciclos de quimioterapia de los seis previs-
tos antes de realizar tratamiento quirrgi-
co de exresis de la costilla.
DISCUSIN
El sarcoma de Ewing es el segundo tumor
seo maligno en la infancia y el de loca-
lizacin ms frecuente en las costillas.
149
Fig. 1. Reconstruccin
tridimensional de una TC torcica.
150
Afecta en su mayor parte a los huesos lar-
gos, aunque no es raro encontrarlo tam-
bin en las costillas (10%) y en los hue-
sos planos. Normalmente, cursa con
dolor de caractersticas poco definidas.
Puede acompaarse de una masa, fiebre e
incluso sntomas de infeccin respirato-
ria; asimismo, es habitual que se confun-
da con una entidad msculo-esqueltica o
incluso abdominal, como en el caso de
nuestro paciente, que fue intervenido
de apendicitis al presentar dolor abdomi-
nal irradiado.
El diagnstico diferencial hay que hacer-
lo con la osteomielitis, el linfoma y el
granuloma eosinfilo. Segn las series
estudiadas, la demora media en el diag-
nstico es de 3 meses, lo que puede origi-
nar un empeoramiento significativo del
pronstico. El tratamiento debe realizarse
en un centro de referencia y debe ser mul-
tidisciplinar, con quimioterapia y ciruga
de exresis tumoral; la radioterapia aisla-
da debe reservarse para casos que sean
irresecables.
Se presenta este caso como ejemplo de una
clnica inespecfica que provoc el diag-
nstico errneo de una afectacin sea
grave en un paciente que, finalmente, fue
intervenido de otro proceso. Dados la
agresividad y el empeoramiento del pro-
nstico que provoc el retraso del diagns-
tico, es necesario incluir sistemticamente
esta entidad en el diagnstico diferencial
a la hora de evaluar a un nio con dolor
en la pared del trax.
BIBLIOGRAFA
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CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 39 aos de edad que ingres en
nuestro hospital para estudio de un bulto-
ma en la axila derecha.
Como antecedentes personales de inters
presentaba hipertensin arterial, hbito
tabquico (ndice paquetes/ao [IPA] 20)
y reaccin alrgica local a heparinas de
bajo peso molecular.
Dos meses antes del ingreso, el paciente
salt de un camin desde una altura aproxi-
mada de 1,5 m, tras lo cual comenz a
tener molestias en el tobillo derecho a las
que a penas daba importancia. Pasados
unos das, la zona del traumatismo empez
a hincharse y a ponerse ms roja de lo nor-
mal, por lo que se coloc una venda y con-
tinu con su actividad laboral. A las
3 semanas, ante el empeoramiento de los
sntomas, fue valorado por los mdicos de
su mutua y diagnosticado de esguince
de tobillo, y se paut tratamiento con fru-
la y rehabilitacin. A los 4 das el paciente
no aguantaba el dolor. Se retir la frula y
acudi nuevamente a su mutua, donde se
comenz un estudio ms exhaustivo.
Examen fsico
En el examen fsico se objetiv la existen-
cia de adenopatas cervicales y un paquete
adenoptico en la axila derecha doloroso a
la palpacin y ligeramente adherido a pla-
nos profundos. El abdomen era blando y no
doloroso, con dudosa hepatomegalia de
3 cm no dolorosa. Se apreci un nevo en el
flanco derecho con mrgenes no definidos,
asimtrico, no pruriginoso y con distintos
colores. El miembro inferior derecho pre-
sentaba edema y eritema en el tobillo, con
dolor a la palpacin local en el malolo
interno. La exploracin vasculonerviosa
distal estaba conservada.
Rx de tobillo derecho: lesin osteoltica
con patrn permeativo en piln tibial
(fig. 1).
Ecografa axilar derecha: lesin hipoe-
coica slida sugestiva de adenopata.
151
M. Aciego de Mendoza Gmez,
M. . Ayala Rodrigo, C. Andarcia Buuelos, P. Snchez
Hospital Universitario de Canarias. San Cristbal de La Laguna
(Santa Cruz de Tenerife)
SUPERVISIN
M. U. Herrera Prez
Mdico Adjunto
Fractura patolgica de piln tibial
como primera manifestacin
de melanoma metastsico
152
Gammagrafa sea de cuerpo completo:
captacin patolgica focal de alta inten-
sidad en el extremo distal de la tibia
derecha.
TC de tobillo derecho: lesin osteoltica
que afecta a la tibia distal y rompe la
cortical.
Puncin aspirativa con aguja fina de
adenopata axilar: elementos neoplsi-
cos compatibles con metstasis de
melanoma.
Diagnstico
Se diagnostic melanoma diseminado en
estadio IV, metstasis osteoltica en piln
tibial derecho y adenopata axilar dere-
cha.
Tratamiento
mente. Se realiz curetaje intralesional,
exresis de masa de partes blandas y
relleno con cemento reforzado con agujas
Kirschner (fig. 2).
Evolucin
Postoperatoriamente, la evolucin fue
satisfactoria y se procedi al alta hospita-
laria a los 2 das de la ciruga.
Actuamente el paciente recibe ciclos
reglados de quimioterapia por parte de
Oncologa Mdica y no ha presentado
ms episodios de molestias osteomuscu-
lares.
DISCUSIN
Las metstasis son el tipo de neoplasia
ms comn del esqueleto
1
. Ha de ser la
primera posibilidad a tener en cuenta en
el diagnstico diferencial de una lesin
esqueltica de caracter osteoltico en per-
sonas mayores de 40 aos
2
.
.
Las localiza-
ciones ms frecuentes de metstasis son
el esqueleto axial (78%) y los segmentos
proximales de las extremidades.
La incidencia de melanoma metastsico
es muy baja, pero posee una alta mortali-
dad; sin embargo, cuando el melanoma
metastatiza, lo ms frecuente es que lo
haga en el esqueleto
1,3
. Las zonas de apa-
Fig. 1. Rx de tobillo derecho en la
que se aprecia una lesin osteoltica
con patrn permeativo en piln
tibial que rompe la cortical.
ricin de metstasis por melanoma siguen
el mismo patrn de localizacin que el
resto. No hemos encontrado en la literatu-
ra mdica casos descritos de metstasis
de melanoma en la zona del tobillo.
La matstasis de melanoma es una lesin
caractersticamente ltica que puede per-
manecer oculta radiolgicamente hasta la
destruccin completa de las trabculas
seas
4
.
El tratamiento ha de centrarse en la esta-
bilizacin ortopdica del hueso afectado
y en el control del dolor. La prevencin y
el tratamiento de la fractura patolgica
estn claramente indicados. El manejo
adicional con quimioterapia y radiotera-
pia se administra segn protocolos que
actualmente continan evolucionando.
153
Fig. 2. Rx de control postoperatorio
en la que se aprecia la lesin rellena
de cemento y el refuerzo con agujas
tras el curetaje.
154
BIBLIOGRAFA
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CASO CLNICO
Anamnesis
tes de inters que consult en octubre de
2005 por dolor en el dorso del pie slo en
relacin con la actividad fsica (es corre-
dor de fondo aficionado). En Rx del pie
que se realiz no se evidenciaron hallaz-
gos patolgicos. Se prescribieron planti-
llas ortopdicas y tratamiento fisioterpi-
co durante 6 meses, sin que con ellos se
consiguiera ninguna mejora clnica.
Examen fsico
A la palpacin del dorso del pie en abril
de 2006 se objetivaron pequeos ndulos
en el dorso. Se comprob una buena sen-
sibilidad distal y movilidad de los dedos,
as como buen relleno capilar de los mis-
mos. No present alteraciones en ningu-
no de los tres rodillos (rockers) de la mar-
cha.
RM con y sin gadolinio (realizada en
abril de 2006 ante la escasa mejora con
el tratamiento conservador del probable
ganglin en el dorso del pie): lesin de
partes blandas ocupante de espacio en
contacto con el segundo y el tercer
metatarsianos que no infiltraba la piel
(fig. 1A).
Biopsia por tru-cut de la lesin: sarco-
ma fusocelular de grado histolgico
intermedio.
Gammagrafa sea y TC toracoabdomi-
nal: no se evidenciaron lesiones sospe-
chosas a otro nivel.
Diagnstico
Ante los hallazgos de la biopsia, se esta-
bleci diagnstico de sarcoma fusocelu-
lar de grado histolgico intermedio.
Tratamiento
Se program ciruga para el 20 de abril de
2006. Se planific una exresis de la lesin
con mrgenes oncolgicos y la reconstruc-
cin con colgajo osteomuscular del serrato
anterior y de la costilla. Dado el contacto
ntimo de la tumoracin con los dos
metatarsianos centrales (segundo y terce-
ro), se llev a cabo un abordaje dorsal del
mediopi y del antepi, y se resecaron
155
S. Tejero Garca, J. F. Lirola Criado,
D. Serrano Toledano, S. Chacn Cartaya
Complejo Hospitalario Regional Virgen del Roco. Sevilla
SUPERVISIN
A. Santos Rodas
Facultativo Especialista de rea de la Unidad
de Tumores Msculo-Esquelticos
Dolor en el dorso del pie de un
adulto joven deportista
156
ambos metatarsianos junto a la tumora-
cin, incluyendo la piel. Se respet la
articulacin metatarsofalngica de estos
dos radios centrales.
En el mismo acto quirrgico se realiz la
reconstruccin del mediopi mediante
colgajo libre osteomuscular microvascu-
larizado del serrato anterior y de la costi-
lla (fig. 1B). Se practic una anastomosis
terminolateral de la arteria tibial anterior
a la toracodorsal transversa perteneciente
al pedculo del colgajo de serrato. La
cobertura se finaliz con injerto de piel.
El informe anatomopatolgico dictami-
n que se trataba de un sarcoma sinovial
del dorso del pie derecho T2b, N0, M0,
G2-3, que respet los mrgenes de
reseccin. Se realiz tratamiento adyu-
vante con quimioterapia y radioterapia.
Evolucin
Actualmente, tras 5 aos de evolucin, el
paciente realiza su actividad fsica con
normalidad. Radiolgicamente, el colga-
jo de la costilla se ha osteointegrado per-
fectamente, aunque ha aparecido una
sobrecarga del primer radio con deformi-
dad en hallus valgus, que, por el momen-
to, no ha presentado repercusin clnica
(fig. 2).
DISCUSIN
No es infrecuente que pasen inadvertidas
lesiones tumorales de partes blandas en
adultos jvenes deportistas. En estos
sujetos, los sntomas relacionados con
afectacin de partes blandas son infrava-
lorados, ya que se justifican por el sobre-
entrenamiento. Pero, ante la escasa mejo-
ra del tratamiento fisioterpico, se debe
descartar una patologa tumoral. El tumor
maligno de partes blandas que ms habi-
tualmente afecta al pie es el sarcoma
sinovial
1
. La incidencia ms frecuente se
da en personas entre la segunda y la quin-
ta dcadas de la vida. Puede simular un
proceso benigno (por ejemplo, quistes
ganglionares, bursitis, etc.), y la duracin
media de los sntomas antes del diagns-
tico es de 21 meses. A pesar de su baja
incidencia (0,32 casos por cada 105 habi-
tantes), ante una persona joven que pre-
sente una lesin ocupante de espacio en
las extremidades inferiores deber siem-
pre incluirse este tumor como diagnstico
diferencial. Son tumores altamente inva-
sivos y hasta el 10% de los afectados
fallecen en el primer ao tras el diagns-
tico
2
.
El colgajo microvascularizado osteomus-
cular del serrato anterior y de la costilla
fue una excelente opcin para la recons-
Fig. 1. A. Imagen de RM en la que
puede apreciarse una lesin
ocupante de espacio en contacto
ntimo con el segundo y el tercer
metatarsiano. B. Imagen quirrgica
con colgajo osteomuscular del
serrato anterior y de la costilla con
vasos anastomosados a la arteria y a
la vena tibial anterior.
157
Fig. 2. Rx en la que se aprecia el
resultado de la reconstruccin del
antepi con colgajo libre
microvascularizado de la costilla, en
sustitucin del segundo y del tercer
metatarsianos. Se conservaron sendas
articulaciones metatarsofalngicas.
B. Resultado radiogrfico a los 5 aos
de evolucin.
truccin en el caso que nos ocupa. Este
colgajo, dependiente del pedculo de la
arteria toracodorsal transversa, ha presen-
tado buenos resultados de osteointegra-
cin en entidades traumticas con des-
truccin de los metatarsianos
3
. En la lite-
ratura mdica slo aparece un caso con
ms tiempo de evolucin que el aqu pre-
sentado
4
.
BIBLIOGRAFA
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Seccin IX
Ortopedia infantil
CASO CLNICO
Anamnesis
Nio de 9 aos de edad que fue trado por
sus padres a la consulta de Ciruga Ortop-
dica y Traumatologa por presentar cojera.
Segn refera el paciente, presentaba dolor
leve en la columna lumbar baja y en la
cara posterior del glteo izquierdo. El
dolor era de caractersticas mecnicas, ya
que empeoraba con la actividad deportiva.
En cuanto a sus antecedentes personales,
no tena alergias medicamentosas conoci-
das ni enfermedades sistmicas de inters,
as como tampoco haba sido intervenido
quirrgicamente con anterioridad.
Examen fsico
A la exploracin, se encontraba afebril.
Presentaba dolor en la cadera izquierda
con los movimientos extremos de rota-
cin interna y flexin. No se objetivaron
otros puntos dolorosos y el resto de la
exploracin fue normal.
Rx anteroposterior de pelvis: lesin oste-
oltica en la rama isquiopbica izquierda.
Su contenido no presenta septos ni
matriz condroide, aunque se evidencia
un fino reborde esclertico en la periferia
que llega a romper la cortical. Sus bordes
externos son irregulares y no asocia reac-
cin peristica (fig. 1A).
TC: solucin de continuidad en la rama
isquiopubiana izquierda por lesin os-
teoltica de contorno irregular que
expande el hueso y tiene un dimetro de
unos 9 mm (fig. 1B).
RM: imagen en la rama isquiopubia-
na izquierda con edema seo y sin
afectacin de las partes blandas adya-
centes.
Diagnstico
Se estableci diagnstico de osteocondri-
tis isquiopubiana (osteocondritis de Van
Neck).
Tratamiento
Se propuso tratamiento ortopdico
mediante reposo relativo y antiinflamato-
rios no esteroideos. Se realiz un segui-
miento radiolgico de la lesin con Rx
peridicas.
161
A. Garca Glvez, F. M. Navarro Gonzlvez,
L. Izquierdo Plazas, A. J. Serrano Munuera
Hospital de la Agencia Valenciana de Salud Vega Baja.
Orihuela (Alicante)
SUPERVISIN
J. E. Salinas Gilabert
Mdico Adjunto
Coxalgia atraumtica
en paciente infantil
Evolucin
Durante los controles sucesivos, a los 2
y 5 meses, se observ un relleno progre-
sivo y espontneo de la lesin. Al ao
de seguimiento, la misma se haba re -
llenado por completo, y el paciente se
haba recuperado totalmente y realizaba
una vida normal. En el ltimo control,
realizado a los 2 aos, no exista eviden-
cia radiolgica de la lesin previa, as
como tampoco datos clnicos de recidi-
va (fig. 2).
DISCUSIN
La osteocondritis de Van Neck es una
variante normal del crecimiento seo que
se presenta entre los 6 y los 12 aos de
edad por el choque de las fisis de creci-
miento isquitica y pubiana a la altura del
isquion
1
.
Habitualmente es una lesin asintomtica
en la zona de la rama isquiopubiana que se
diagnostica de forma casual al realizar una
prueba de imagen. En un estudio radiogr-
fico se presenta como un agrandamiento
fusiforme e irregular con una zona radio-
transparente. La gammagrafa sea mues-
tra una captacin importante, al existir un
proceso de crecimiento seo excesivo
2
.
Es importante tener en cuenta que esta
imagen radiolgica es una variante nor-
mal de la maduracin sea para evitar en
162
Fig. 1. A. Rx anteroposterior de pelvis en la que se
aprecia una lesin osteoltica en la rama isquiopbica
izquierda. B. TC de pelvis en la que puede observarse
la solucin de continuidad en la rama isquiopbica
izquierda sobre la lesin osteoltica.
Fig. 2. Rx anteroposterior de pelvis en la que
se evidencia la ausencia de signos
radiolgicos de la lesin previa a los 2 aos
de seguimiento.
estos grupos de edad errores diagnsti-
cos, puesto que, si se realiza una biopsia,
podemos confundirla con entidades pato-
lgicas como neoplasias (displasia fibro-
sa, encondroma solitario, granuloma
eosinfilo o metstasis), osteomielitis y
fracturas de estrs
3
.
Es importante realizar una buena historia
clnica, teniendo en cuenta la edad y la
clnica acompaante. De lo contrario,
ante una lesin de estas caractersticas, al
realizar una biopsia diagnstica, podra-
mos considerar una lesin patolgica
como tumoral o infecciosa, con un trata-
miento posterior errneo
4
.
163
BIBLIOGRAFA
1. Fahandezh-Saddi H, Ros Luna A, Garca Martn A, Cantero Yubero E, Lpez
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CASO CLNICO
Anamnesis
Nia de 9 aos de edad, sin antecedentes
personales de inters, que acudi al Ser-
vicio de Urgencias por presentar dolor,
tumefaccin e impotencia funcional de la
rodilla derecha como consecuencia de un
traumatismo producido mientras realiza-
ba deporte 3 das antes.
Examen fsico
A la inspeccin, la paciente presentaba un
derrame articular importante y dolor, el cual
imposibilit la exploracin de la rodilla.
Rx simples de rodillas: fractura por
avulsin de las espinas tibiales despla-
zadas (figs. 1A y 1B).
TC: integridad de la superficie articular
sin afectacin del cartlago de creci-
miento (figs. 1C y 1D).
Diagnstico
Se diagnostic una fractura por avulsin
de la espina tibial anterior desplazada de
grado III de la clasificacin de Meyers y
McKeever.
Tratamiento
Debido al grado de desplazamiento, se
opt por un tratamiento quirrgico. Se
realiz un abordaje pararrotuliano medial
y una artrotoma. Tras drenar el hemar-
tros y lavar la articulacin, se evidenci
la integridad del ligamento cruzado ante-
rior (LCA) y de los meniscos.
Se identific el ligamento intermeniscal
interpuesto entre el fragmento de las espi-
nas tibiales arrancadas y el lecho de la frac-
tura. Para disminuir el tamao del frag-
mento seo, fue necesario reducir primero
el ligamento intermeniscal. Una vez lim pio
el foco de la fractura, se hizo una lazada
con sutura no absorbible del 0 alrededor
del LCA. La reinsercin del fragmento se
realiz a travs de dos tneles tibiales para-
lelos al platillo epifisario tibial.
Posteriormente, se procedi a la inmovi-
lizacin posquirrgica con frula isquio-
pdica, sin permitir la carga durante
5 semanas, y se realizaron ejercicios iso-
mtricos del cudriceps. Finalmente, se
inici rehabilitacin con movilidad activa
y carga progresiva.
164
A. Rosell An, D. Herrero Mediavila,
F. J. Lucas Garca, I. Miranda Gmez
Hospital Universitario La Fe. Valencia
SUPERVISIN
I. Escrib Uros
Mdico Adjunto
Arrancamiento de espinas tibiales
en una nia de 9 aos
Evolucin
La evolucin clnica y radiolgica fue
satisfactoria, ya que la paciente present
una movilidad completa sin inestabilidad
de la rodilla (fig. 2).
DISCUSIN
La fractura poravulsin de la espina tibial
anterior se produce por una importante
fuerza de torsin combinada con valgo o
varo forzado y/o debido a un mecanismo
de hiperextensin
1,2
. Es ms frecuente que
la lesin del LCA, porque la osificacin
incompleta de la tibia hace que la espina
tibial sea ms vulnerable al arrancamiento
ante un traumatismo de este tipo
2
.
La clasificacin de Meyers y McKeever
establece la siguiente clasicificacin de
las fracturas
1-3
:
Tipo 1: no desplazadas.
Tipo 2: parcialmente desplazadas.
Tipo 3: cuando hay un desplazamiento
completo.
165
Fig. 1. Rx preoperatoria
anteroposterior (A) y lateral (B) de la
rodilla derecha, y cortes coronal (C) y
sagital (D) de TC en los que se
muestra la integridad de la fisis tibial.
Fig. 2. Rx anteroposterior (A) y
lateral (B) de la rodilla, en las que se
aprecia la fractura consolidada.
Tipo 4: desplazadas con conminucin
del fragmento avulsionado
1
.
En la literatura mdica existe unanimidad
con respecto al tratamiento de este tipo de
fracturas en nios y adolescentes: ortop-
dico en las de tipo 1, y quirrgico en las
de los tipo 2 y 3. En los casos quirrgicos,
se puede realizar una artotoma o un
abordaje artroscpico. En nuestro caso,
optamos por realizar una artrotoma para
obtener una correcta visualizacin del
ligamento intermeniscal y as evitar el
posible atrapamiento de ste al reducir la
fractura.
La fijacin puede realizarse mediante tor-
nillos canulados sin atravesar la fisis o
con suturas no absorbibles a travs de
tneles paralelos a la fisis tibial
2
. Dado el
pequeo tamao del fragmento, preferi-
mos fijar el fragmento avulsionado
mediante una lazada y tneles paralelos
al platillo epifisario tibial, ya que el uso
de un tornillo canulado podra romper el
fragmento.
166
BIBLIOGRAFA
1. Song EK, Seon JK, Park SJ, Yoon TR. Clinical outcome of avulsion fracture of the ante-
rior cruciate ligament between children and adults. J Pediatr Orthop B. 2009; 18(6): 335-8.
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tal maturation and notch width index. J Pediatr Orthop. 2004; 24(2): 185-8.
CASO CLNICO
Anamnesis
Nia de 13 aos de edad diagnosticada de
cifosis congnita toracolumbar que fue
remitida desde otro hospital por presentar
una deformidad progresiva en la charnela
toracolumbar en estadio premenrquico.
Examen fsico
La paciente presentaba una cifosis toraco-
lumbar con pex en T12 sin deformidad
coronal aparente, que se compensaba con
una hipocifosis torcica para mantener la
alineacin sagital (sagittal vertical axis
[SVA] 0). Muestra los siguientes signos de
inmadurez: cartlago trirradiado abierto,
Risser 0 y desarrollo puberal incompleto
(amenarquia y Tanner 0), previo al pico de
crecimiento.
Su funcin respiratoria era normal, as
como la exploracin neurolgica, y no
presentaba alteraciones en la marcha.
Rx anteroposterior y lateral: barra sea
anterior en la charnela toracolumbar.
Tele-Rx: compensacin del balance
sagital (SVA 0; T1-tilt y T9-tilt en valo-
res normales).
TC y reconstruccin tridimensional
(3D): angulacin ciftica de 50 con una
barra sea de T11 a L2 y una hemivr-
tebra en esquina en T12 (fig. 1).
Diagnstico
Se estableci diagnstico de cifosis rgida
de 50 por defecto mixto congni-
to (segmentacin y fusin) segn la clasi-
ficacin de Winter.
Tratamiento
Se decidi realizar una correccin quirr-
gica, ante el riesgo de deformidad progre-
siva, dada la inmadurez de la paciente.
Bajo anestesia general, en decbito prono
y con control neurofisiolgico, se reali-
z una nica osteotoma transpedicular a
la altura de T12 mediante abordaje poste-
rior. Tras la liberacin de lminas en T12,
se abord el cuerpo y se resecaron las
transversas, y se efecturaron una pedicu-
lotoma bilateral y, a continuacin, un
abordaje bilateral al cuerpo. Posterior-
167
A. Nez Garca, A. Mardomingo Alonso,
A. Touza Fernndez, A. Gmez Rice
Hospital Universitario de Getafe. Getafe (Madrid)
SUPERVISIN
J. Pizones Arce
Deformidad sagital toracolumbar
en cifosis congnita
mente, se procedi a la reseccin en cua
posterior y a la escisin del muro poste-
rior, y se realizaron maniobras de com-
presin posteriores apoyadas en tornillos
pediculares T10- L2. No se hallaron inci-
dencias en la monitorizacin neurofisio-
lgica.
Evolucin
El postoperatorio transcurri sin compli-
caciones. La cifosis preoperatoria del
segmento de 50 pas a ser de 10 en el
postoperatorio. La paciente se muestra
satisfecha, con mejora de su cifosis tora-
columbar y disminucin de las molestias
(fig. 2).
DISCUSIN
Las tcnicas quirrgicas en la cifosis son
las osteotomas de Smith-Petersen (SPO,
del ingls Smith-Petersen osteotomy), la
osteotoma de sustraccin pedicular
osteotomy), la reseccin de cuerpos verte-
168
Fig. 1. A. TC
tridimensional
preoperatoria. B.
Imagen clnica
preoperatoria.
Fig. 2. Comparativa de imgenes
prequirrgica (A) y posquirrgica (B).
A B
B
A
(PSO, del ingls pedicle substraction
169
brales (VCR) y la reciente tcnica de
decancelacin a mltiples niveles (VCD).
La eleccin de una u otra depende de la
magnitud y de la flexibilidad de la curva
2
,
de ah que sea de gran ayuda en la plani-
ficacin prequirrgica conocer y clasifi-
car correctamente la deformidad median-
te imgenes de TC 3D
3
.
Nuestra paciente pudo haber sido interve-
nida con un abordaje anterior, con osteoto-
mas de la barra sea apoyadas de injertos
para corregir en lordosis, pero la va poste-
rior disminuye la morbilidad (deterioro de
la funcin pulmonar). Slo en el caso de
cifosis congnita en menores de 3 aos
hay estudios que defienden la va anterior
con independencia de la magnitud de la
deformidad
4
.
Por va posterior nica, la SPO no estaba
indicada, debido a la ausencia de discos
mviles en la deformidad, y la decancela-
cin se reserva para cifosis ms graves.
La PSO es la nica que puede corregir la
cifosis por hemivrtebra en esquina.
Gracias a la artrodesis posterior realizada
se consigui frenar el crecimiento de los
elementos posteriores, lo que se compen-
sar con el crecimiento en el plano sagi-
tal. Por tanto, se logr corregir y detener
la progresin de la deformidad.
Dicha ciruga no est exenta de ries -
gos (sangrado, alteraciones neurolgicas) y
debe ser realizada por cirujanos de gran
experiencia.
BIBLIOGRAFA
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CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 10 aos de edad que acudi al
Servicio de Urgencias con dolor en el ter-
cio proximal de la tibia derecha tras jugar
al ftbol ese mismo da. No recordaba
traumatismos directos sobre esa pierna.
Como antecedentes personales, no pre-
sentaba alergias ni enfermedades de in -
ters.
La madre refera que el paciente practica-
ba numerosos deportes y que se vena
quejando de dolor intermitente en la mis-
ma localizacin en los ltimos 3 meses.
Examen fsico
A la exploracin presentaba un aumento
de volumen difuso en la pierna derecha.
No se evidenci empastamiento ni calor
local. El paciente se encontraba afebril.
Se observ dolor a la palpacin en el ter-
cio proximal posteromedial de la tibia
derecha. El balance articular de la rodilla
estaba conservado y la exploracin neu-
rovascular distal fue normal.
Analtica: parmetros dentro de la nor-
malidad.
Rx anteroposterior y lateral de la tibia y
del peron derechos: reaccin peristica
posteromedial en el tercio proximal de
la tibia, con esclerosis focal endstica
(imagen que poda corresponderse a
diversas lesiones, como son una fractu-
ra por estrs, osteomielitis o una neopla-
sia) (fig. 1); exstosis en la cara medial
de la regin metafisaria proximal de la
tibia, que poda tratarse de un osteocon-
droma o un espoln (spur) seo, el cual
fue considerado un hallazgo casual.
RM (realizada en consulta ante la norma-
lidad de parmetros analticos): gruesas
bandas intramedulares de muy baja inten-
sidad que se continan con la cortical
(signos de microfracturas y esclerosis),
engrosamiento periostal y extensa altera-
cin de la seal medular (hipere-
mia/edema), y ausencia de masa en teji-
dos blandos y de destruccin sea (fig. 2).
Diagnstico
Se diagnostic una fractura por estrs del
tercio proximal de la tibia derecha.
170
E. Zamora Carrera, M. Valencia Mora
Hospital Universitario La Paz. Madrid
SUPERVISIN
J. Albiana Cilveti
Jefe de Servicio
Fractura por estrs de tibia en un
nio: diagnstico diferencial
Las fracturas por estrs se diagnostican a
partir de la trada consistente en reaccin
peristica localizada, engrosamiento
endstico y lnea cortical radiotranspa-
rente. La imagen de la Rx, sumada a los
antecedentes del paciente, permiti esta-
blecer el diagnstico. Desafortunadamen-
te, rara vez se ven los tres signos, por lo
que pueden ser necesarias ms pruebas de
confirmacin
1
. La reaccin peristica de
aparicin tan precoz (muchas veces se
visualiza antes que la propia lnea de
fractura) puede inducir al clnico poco
familiarizado con estas lesiones a tomar
una actitud invasiva al interpretarlo
como una entidad tumoral.
Tratamiento
Se indic reposo funcional y se paut tra-
tamiento con antiinflamatorios durante
3 semanas.
Evolucin
Tras 3 semanas de reposo deportivo, la
evolucin fue satisfactoria, por lo que el
paciente pudo incorporarse a sus activi-
dades habituales sin manifestar nueva-
mente molestias.
A las pocas semanas, pudo objetivarse
mediante Rx la resolucin de la fractura.
171
Fig. 1. Rx anteroposterior y
lateral de la tibia y del
peron derechos, en las que
se visualiza una reaccin
peristica posteromedial en
el tercio proximal de la
tibia, con esclerosis focal
endstica y exstosis en la
cara medial de la regin
metafisaria proximal de la
tibia.
Fig. 2. Cortes coronal y
sagital de RM de la rodilla
derecha en los que se
aprecian los signos
caractersticos de una
fractura por estrs.
DISCUSIN
Las fracturas por estrs son raras en la edad
peditrica. Adems, la clnica y los hallaz-
gos radiogrficos difieren de los adultos, y
puede requerir un diagnstico diferencial
con neoplasias o infecciones
2
.
En nios, la localizacin ms frecuente
todo la regin tibial proximal posterome-
dial
3
(38%). En adultos suelen localizarse
en la porcin anteromedial de la metfi-
sis.
El segundo hueso ms afectado en fre-
cuencia es el peron
4
(21%), en el que es
particularmente difcil diferenciar una
lesin por traumatismo agudo de una oste-
omielitis o de un tumor por la rpida neo-
formacin peristica que se produce.
En el fmur
5
(12%) es habitual que las
fracturas se produzcan en la regin cervi-
cal, lo cual facilitara el diagnstico dife-
rencial con el sarcoma de Ewing (ms
frecuente en la difisis).
El diagnstico debe basarse en la historia
clnica, junto con la exploracin fsica y
las pruebas de imagen.
La clnica ms caracterstica consiste en
dolor espontneo con la actividad fsica
(el 50% de los nios que sufren estas
fracturas practican algn deporte en el
momento del diagnstico).
El diagnstico de confirmacin lo suele
dar la RM, mientras que la biopsia sea
ya no est indicada.
Aun as, suele existir un retraso en el
diagnstico de unos 3 meses desde el ini-
cio de los sntomas, dada la inespecifici-
dad de los mismos.
Con reposo funcional de 3 a 6 semanas,
con o sin frula, la tasa de seudoartosis es
mnima.
172
BIBLIOGRAFA
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c T, Mileti
c D. Bilateral fibular stress frac-

ture in young female basketball player. J Pediatr Orthop B. 2008; 17(4): 195-8.
5. Lee SH, Baek JR, Han SB, Park SW. Stress fractures of the femoral diaphysis in chil-
dren. J Pediatr Orthop. 2005; 25(6): 734-8.
de estas fracturas es la tibia (47%), sobre
CASO CLNICO
Anamnesis
Presentamos dos casos de recin nacidos
con incurvacin y acortamiento de una de
las tibias que fueron detectadas al nacer.
La gestacin de ambos haba cursado sin
complicaciones y carecan de anteceden-
tes familiares de inters.
Examen fsico
Caso 1. Recin nacida con incurvacin
posteromedial de la tibia asociada a pie
talo y discreto acortamiento de la tibia.
No presentaba manchas en la piel y el
resto de la exploracin fue normal.
Caso 2. Recin nacido con acortamien-
to y marcada incurvacin anterolateral
de la tibia izquierda. A la exploracin no
se apreciaron manchas cutneas, y la
rodilla y el pie eran normales.
En ambos casos, se realiz un estudio
radiolgico mediante Rx anteroposte-
rior:
Caso 1: incurvacin tibial posterome-
dial (fig. 1A).
Caso 2: incurvacin tibial anterolateral
con seudoartrosis asociada (fig. 1B).
El caso 2 fue enviado al Servicio de
Gentica para descartar neurofibromato-
sis; clnicamente, no cumpla los criterios
diagnsticos.
Diagnstico
Se establecieron los siguientes diagnsti-
cos:
Caso 1. Incurvacin posteromedial con-
gnita de la tibia
1
.
Caso 2. Seudoartrosis congnita de la
tibia
2
.
Tratamiento
Caso 1. El tratamiento consisti en la
observacin y, para el manejo del pie
lato, en la realizacin de ejercicios de
fisioterapia (fig. 2A).
Caso 2. El paciente fue intervenido al
ao de edad mediante escisin del foco
173
E. Villalba Mendoza, A. Fernndez Ansorena,
C. Gascn Lpez
Hospital Son Espases. Palma de Mallorca (Islas Baleares)
SUPERVISIN
L. Corominas Francs
Mdico Adjunto
Diagnstico diferencial en
incurvaciones congnitas de la tibia
de seudoartrosis e injerto seo y encla-
vado intramedular (fig. 2B).
Evolucin
Caso 1. La evolucin fue buena, con
resolucin completa del cuadro de pie
talo y disminucin progresiva de la
incurvacin de la tibia.
Caso 2. La evolucin fue trpida, con
seudoartrosis y aumento de la incurva-
cin, por lo que se precis tratamiento
quirrgico.
DISCUSIN
La incurvacin congnita de la tibia,
segn la direccin del pex de la curva,
tiene diferentes implicaciones pronsti-
cas y teraputicas. La incurvacin poste-
romedial es una entidad benigna, se aso-
cia a la coexistencia de pie calcneo
valgo y tiene una tendencia natural a la
174
Fig. 1. Rx anteroposteriores en las
que se aprecian incurvaciones
tibiales: posteromedial en el caso
1 (A) y anterolateral con
seudoartrosis asociada en el caso
2 (B).
Fig. 2. A. Caso 1: Rx de control
tras un seguimiento de 13 meses;
se aprecia una menor incurvacin
tibial. B. Caso 2: Rx de control
tras realizar tratamiento
quirrgico.
A B
A
B
correccin espontnea, aunque en alguna
ocasin puede precisar tratamiento con
yesos y ejercicios de fisioterapia. Por el
contrario, la anterolateral se asocia a seu-
doartrosis congnita de la tibia (con o sin
neurofibromatosis de tipo 1), su pronsti-
co es pobre, con arqueamiento progresivo
de la tibia, precisa siempre de un aborda-
je invasivo y puede llegar a ser necesario
amputar la pierna
3
.
175
BIBLIOGRAFA
1. Tachdjian MO, editor. Ortopedia peditrica. 2. ed. Mxico: Nueva Editorial Interame-
ricana; 1994.
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CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 11 aos de edad, de origen brasi-
leo, que acudi a Urgencias con fiebre,
cefalea, vmitos, diarrea y cojera de
1 semana de evolucin. Ante la sospecha
de apenciditis aguda, fue ingresado en
Ciruga Peditrica. Tras realizar una lapa-
roscopia, que result negativa, fue remiti-
do a Traumatologa para valoracin.
Como antecedentes personales, destacan
asma y un corte con cristal en el pie
1 semana antes.
Examen fsico
Se observ afectacin del estado general y
fiebre de 38 C. En la exploracin por
zonas destacaron los siguientes hallazgos:
Columna y pelvis: espinopercusin
negativa, contractura de la musculatura
paravertebral lumbar, dolor a la com-
presin de pelvis, maniobra de Fabere
positiva y dolor a la palpacin de la
sacroiliaca derecha.
Miembros inferiores: maniobra de Tho-
mas negativa, ausencia de signos loca-
les de infeccin, rango articular conser-
vado y dolor a la flexin activa de la
cadera derecha.
Exploracin neurovascular: normal.
Analtica: leucocitosis con neutrofilia y
reactantes de fase aguda elevados (pro-
tena C reactiva [PCR] 394,6 mg/ml).
Nos planteamos el diagnstico diferen-
cial entre artritis sptica de cadera,
sacroiletis infecciosa, piomiositis o dis-
citis.
Rx y ecografa de caderas: normales;
descartan la artritis sptica de cadera.
RM lumboplvica (fig. 1): edema intra-
seo en el ala sacra y en la pala iliaca
derechas, aumento del lquido de la arti-
culacin sacroiliaca derecha y absceso
cavitado en la cara anterior del ala sacra
derecha que se extiende hacia la fosa
iliaca derecha, y que penetra y ocupa el
canal desde L5 a S2.
176
B. Porcar Vilar, S. Burguet Girona,
N. Navarro Mont, D. Cruz Miranda
Hospital Universitario La Fe. Valencia
SUPERVISIN
M. Salom Taverner
Mdico Adjunto
Fiebre y cojera en el nio: no todo
son sinovitis o artritis spticas
de cadera
Diagnstico
Se estableci diagnstico de sacroiletis
infecciosa derecha evolucionada.
Tratamiento
Se trat con antibioterapia intravenosa
(meropenem), reposo en cama, fluidote-
rapia, analgesia y frmacos antipirticos.
Durante su ingreso se tomaron hemocul-
tivos y se realiz una puncin aspirativa
con aguja fina (PAAF) de los abscesos (se
obtuvo lquido serohemtico). La anato-
ma patolgica del lquido descartaba la
presencia de clulas malignas y la micro-
biologa fue negativa.
Asimismo, mediante una batera de prue-
bas, se descart que se tratara de brucelo-
sis o tuberculosis, o que tuviera un origen
vrico y reumtico.
En cuanto a la decisin de drenar o no
quirrgicamente los abscesos, se sigui
una actitud expectante en funcin de la
evolucin clnica.
Evolucin
A las 24-48 h del inicio del tratamiento se
produjo un descenso de la temperatura,
una importante mejora clnica y la nor-
malizacin progresiva de los parmetros
analticos (PCR 191 mg/ml).
Se realiz un nuevo control con RM
(fig. 2) a los 15 das, que demostraba una
remisin progresiva del proceso infeccio-
so y una disminucin del tamao de los
abscesos.
Todos los cultivos fueron negativos, posi-
blemente porque el paciente ya haba sido
tratado previamente con antibiticos.
DISCUSIN
Un cuadro de fiebre y cojera nos hace
pensar en artritis sptica de cadera, pero
hay otras etiologas (apendicitis, discitis,
abscesos del psoas, sarcoma de Ewing,
sacroiletis, etc.).
La sacroiletis infecciosa es una enferme-
dad rara
1
cuyo diagnstico suele ser tar-
do (por la variedad clnica, la no sospe-
cha y las Rx no concluyentes).
Suele afectar a nios de 8-11 aos, por
S. aureus, que se disemina por va hemat-
gena. Se inicia en el iliaco, y puede disemi-
narse y dar tres sndromes distintos
1
: de los
discos lumbar, glteo y abdominal.
177
Fig. 1. RM inicial en la que
se aprecia la extensin del
absceso cavitado, desde la
cara anterior del ala sacra
derecha hacia la fosa iliaca y
el canal medular.
El retraso diagnstico-teraputico com-
porta destruccin de la articulacin, for-
macin de abscesos y sepsis; por ello debe
incluirse en el diagnstico diferencial de
todo cuadro febril con dolor en la nalga, en
la cadera y en la zona lumbar
2
.
Se solicitarn hemocultivos, Rx simples,
una analtica (velocidad de sedimentacin
globular y PCR) y controles cada 72 h para
vigilar la evolucin
3
. La RM es el estndar
de oro para el diagnstico
4
(sensible y
especfica) del dolor agudo de cadera no
traumtico sin evidencia de artritis sptica
de cadera. Se tomarn muestas locales de
los abscesos mediante PAAF para conocer
la microbiologa y la anatoma patolgica.
El tratamiento es mdico con antibioter-
pia intravenosa primero y oral despus,
un total de 4-6 semanas.
Si se ha formado absceso en el hueso, el
dolor es muy intenso, no mejora con anti-
biticos puede requerir drenaje quirrgi-
co, pero la mayora suelen experimentar
mejora en 24-48 h y muy pocos precisan
ciruga.
178
Fig. 2. RM de control
realizada a los 15 das del
tratamiento.
BIBLIOGRAFA
1. Tachdjian MO. Ortopedia clnica y peditrica. Vol. 2. 2. ed. Mxico D.F.: Nueva Edi-
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dren with acute nontraumatic hip pain. J Pediatr Orthop. 2007; 27: 158-64.
CASO CLNICO
Anamnesis
Nia de 5 aos de edad que, al caerse,
apoy la extremidad superior derecha.
Acudi por dolor, deformidad en el ante-
brazo e impotencia funcional. A la explo-
racin se observ una grave limitacin de
la movilidad del codo en todos sus movi-
mientos debido al intenso dolor. La Rx
inicial del antebrazo, discretamente obli-
cua, mostraba una fractura diafisaria en
tallo verde de cbito con angulacin dor-
sal de 7, tolerable por la edad de la
paciente. Fue diagnosticada de fractura
aislada en tallo verde de cbito e inmovi-
lizada con yeso braquiopalmar, que se
mantuvo 4 semanas, con controles radio-
lgicos peridicos. Dos semanas despus
de la retirada del yeso, la paciente acudi
de nuevo al Servicio de Urgencias ante la
ausencia mejora de la movilidad, a pesar
de los intentos de movilidad pasiva y
activa realizados, con escaso dolor local.
Examen fsico
A la inspeccin, se apreci una importan-
te deformidad en valgo y, a la moviliza-
cin, una grave imitacin mecnica en
todos los movimientos del codo, con un
dficit de extensin de 20, una flexin de
90 y bloqueo de la supinacin en prona-
cin media, con arco de movimiento de
70 (fig. 1A).
Rx anteroposterior y lateral de antebrazo
en supinacin: en la proyeccin lateral,
se observ la rotura de la lnea radiocapi-
telar, que confirmaba una luxacin ante-
rior de la cabeza del radio (fig. 1B).
Diagnstico
Se diagnostic una fractura-luxacin de
Monteggia de tipo 1, de diagnstico tar-
do (6 semanas de evolucin).
Tratamiento
La paciente fue intervenida quirrgica-
mente. Se procedi a la reduccin abier-
ta de la cabeza radial. Se realiz un abor-
daje lateral de Kocher y, durante la
intervencin, se apreci la cabeza de
radio luxada anteriormente y la ocupa-
cin de la articulacin por el ligamento
179
R. Escudero Marcos, D. Prez Bermejo,
J. M. Garca Garca, N. Alonso Garca
Hospital Universitario del Ro Hortega. Valladolid
SUPERVISIN
M. F. Garca Alonso
Jefe de Servicio
Grave limitacin funcional del codo
tras una fractura en tallo verde
de cbito consolidada
anular, que imposibilitaba su reduccin.
Se seccion el ligamento, se redujo la
cabeza y se sutur de nuevo. Tras com-
probarse la estabilidad de la articulacin,
no fue preciso recurrir a la reconstruc-
cin del ligamento con una banda del
tendn de trceps. Inicialmediante, se fij
la articulacin una aguja de Steinmann
radiocapitelar (fig. 2A).
Evolucin
A las 6 semanas, se retiraron la aguja
radiocapitelar y la frula de yeso, y se ini-
ci tratamiento rehabilitador durante
3 meses. La evolucin radiolgica y clni-
ca a los 2 aos fue satisfactoria, con ran-
go de movilidad completo en la flexoex-
tensin y una nica limitacin de 5 en la
supinacin (fig. 2B).
DISCUSIN
En las fracturas diafisarias de cbito e
incluso en las incurvaciones plsticas en
los nios, se debe prestar especial aten-
cin a la articulacin radiocapitelar, ya
que a menudo se presenta luxada. La pro-
yeccin lateral pura en supinacin es
necesaria para valorar la lnea radiocapi-
telar, dado que proyecciones oblicuas o
en pronacin pueden producir falsos
negativos o positivos. La luxacin crni-
ca predispone a artritis degenerativa,
180
Fig. 1. A. Rx realizada a
las 6 semanas de que se
produjera la fractura, en
la que se aprecian el
callo seo y la luxacin
de la cabeza radial.
1. B. Fotografa clnica
en la que puede
observarse la grave
limitacin a la
supinacin.
Fig. 2. A. Rx
posquirrgica que
muestra la cabeza radial
reducida. B. Fotografa
clnica en la que se
aprecia el arco de
movilidad completa,
incluso en la supinacin,
a los 2 aos de la
intervencin.
A B
A B
impotencia funcional, inestabilidad o
neuropatas, entre otras complicaciones
1
.
La reduccin cerrada a partir de las
4 semanas con frecuencia es imposible
por interposicin del ligamento anular y
fibrosis articular
2
. Por el contrario, la
reduccin abierta y la sutura del ligamen-
to suelen ser suficientes si no existe un
importante acortamiento cubital y no ha
transcurrido mucho tiempo
3
. En algunos
casos es preciso proceder a la reconstruc-
cin ligamentaria con una banda del tr-
ceps (intervencin de Bell-Tawse), para
incrementar la estabilidad, o incluso una
osteotoma del cbito, para permitir la
reduccin articular
4
.
181
BIBLIOGRAFA
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J Bone Joint Surg Br. 1965; 47: 718-22.
CASO CLNICO
Anamnesis
Nia de 3 meses de edad, sin anteceden-
tes personales ni familiares de inters,
que fue trada a Urgencias por presentar
impotencia funcional de la extremidad
superior izquierda. Los familiares nega-
ban que hubiera sufrido algn trauma -
tismo.
Examen fsico
A la exploracin, la nia presentaba inca-
pacidad funcional en el miembro superior
izquierdo, con dolor y leve tumefaccin a
la altura del hmero distal, sin hemato-
mas visibles. En el resto de la exploracin
no se evidenciaron hallazgos significati-
vos. No se objetivaron alteraciones vas-
culonerviosas distales.
Rx del hmero izquierdo: lesin osteo -
ltica que afecta a la mitad distal del
hmero y leve reaccin peristica
secundaria a una fractura patolgica
(fig. 1).
Analtica: leucocitos 7,95; hemates
3,98; velocidad de sedimentacin glo-
bular 12 mm/h; protena C reactiva
0,10 mg/dl, y cido vanilmandlico nor-
mal.
Gammagrafa sea con tecnecio 99
(
99
Tc): incremento anmalo de la capta-
cin de moderada intensidad y caracte-
rsticas difusas en el hmero izquierdo,
que afectara a la mitad distal y que
implica un aumento de la actividad
osteoblstica.
TC: lesin intrasea que afecta a la
mitad distal del hmero izquierdo con
una extensin de unos 6 cm, que adelga-
za la cortical, disrupcin de la misma y
que no se acompaa de reaccin peris-
tica. Los hallazgos son sugestivos de
lesin primitiva sea, probablemente de
origen tumoral.
RM: lesin sea en el hmero de causa
no filiable; la grasa medular est susti-
tuida por tejido slido neoformativo.
Biopsia (realizada ante el resultado de
las pruebas complementarias): informa-
da intraoperatoriamente como tumor
182
M. Mendoza lvarez, A. Rodrguez Prol, I. Castro Arias
Hospital do Meixoeiro. Vigo (Pontevedra)
SUPERVISIN
P. Gonzlez Herranz
Ostelisis humeral distal en nia
de 3 meses
Hospital Teresa Herrera. A Corua
Jefe de Seccin. Servicio de Ortopedia Infantil
fusocelular con atipias, sin mitosis,
compatible con fibromatosis.
Diagnstico
Se estableci diagnstico de fibromatosis
infantil de tipo desmoide.
Tratamiento
Debido a la localizacin, a la gran exten-
sin de la lesin y a la posibilidad de
regresin de la misma, de acuerdo con los
padres, se opt por la vigilancia y el segui-
miento de la evolucin clnica de la
paciente. Asimismo, se les explic la posi-
bilidad de realizar una reseccin con mr-
genes amplios frente a una amputacin en
el caso de mala evolucin, as como de la
necesidad de poliquimioterapia y radiote-
rapia ante la presencia de una recidiva o
de irresecabilidad de la lesin.
Evolucin
En los controles peridicos se objetiv una
mejora clnica progresiva con restitutio ad
integrum a los 22 meses de edad de la nia
(fig. 2). En el momento actual, la paciente
est asintomtica y sin recidivas.
DISCUSIN
La fibromatosis infantil de tipo desmoide
es una neoplasia maligna muy rara (<150
casos publicados) de bajo grado, local-
mente invasiva y con un potencial muy
bajo de metstasis. Se produce invasin
del msculo, del tejido subcutneo y de las
estructuras neurovasculares, pero la de
hueso es rara. Morfolgicamente est
constituida por una proliferacin infiltran-
te de fibroblastos de aspecto benigno
1
.
Como otros tumores de tipo desmoide, la
evolucin natural es impredecible, inclu-
yendo casos aislados de remisin espon-
tnea, como el que presentamos.
Las mutaciones en el exn 3 del gen
-catenina se observan en ms del 80%
de los tumores desmoides y la de 45F se
relacion con un aumento del riesgo de
recidiva de la enfermedad
2
.
183
Fig. 1. Rx del hmero
izquierdo de la paciente a los
3 meses de edad.
El diagnstico diferencial incluye otros
tumores fibrosos infantiles, como la mio-
fibromatosis y el fibrosarcoma congnito.
La biopsia y el estudio anatomopatolgi-
co resultan imprescindibles para el diag-
nstico definitivo.
El curso y la tendencia a la recurrencia
(70% de las recurrencias) hacen que el
tratamiento de este tumor sea un desafo
3
.
El ms recomendado en la literatura
mdica, por el potencial invasivo de la
lesin, es la reseccin amplia con mrge-
nes libres. En casos irresecables o de reci-
divas mltiples, se puede intentar qui-
mioterapia y/o tratamiento hormonal, si
bien no existen unos criterios bien defini-
dos sobre su utilizacin. Se ha indicado la
radioterapia, aunque como ltimo recur-
so, dada la probabilidad de desarrollar un
segundo tumor.
184
BIBLIOGRAFA
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tumors. Ann Surg. 1999; 229(6): 866-72; discussion 872-3.
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Pediatric desmoid tumor: retrospective analysis of 63 cases. J Clin Oncol. 1995; 13(11):
2813-8.
Fig. 2. Rx del hmero izquierdo a los
22 meses de edad en la que se
objetiva la restitutio ad integrum.
CASO CLNICO
Anamnesis
Nia de 3 meses de edad que fue remiti-
da a las consultas de Ortopedia Infantil
por presentar polidactilia central del pie
gestacin por cesrea, ante la ausencia
de dilatacin, y sin precisar reanimacin.
Examen fsico
A la exploracin, la paciente estaba cons-
ciente y orientada. Los pares craneales
eran normales, y las pupilas estaban iso-
cricas y normorreactivas. La explora-
cin de las extremidades superiores resul-
t normal, sin que se evidenciasen
deformidades asociadas. El pie derecho
no presentaba malformaciones; el
izquierdo contaba con ocho dedos, el ter-
cero de ellos con dos falanges y dos uas
independientes. El resto de la exploracin
no ofreci hallazgos significativos.
Rx simple (fig. 1): primer y segundo
radios completos, y metatarsiano del
tercer radio ms grande con duplicidad
de las falanges proximal y distal. El res-
to de los radios laterales (cuatro) son
normales. El cuboides est osificado y
en la tercera cua con retropi no hay
alteraciones.
RM del pie: primer radio supernumera-
rio, de localizacin plantar y un aspecto
hipoplsico. La cabeza del metatarsiano
parece articular, con un ncleo de osifica-
cin del mediopi (primera cua supernu-
meraria). El segundo radio supernume-
rario no parece articular con el tarso por
interposicin de una banda de tejido
adiposo.
Ecografa abdominal y cardiaca: sin
alteraciones.
Diagnstico
El diagnstico fue de polidactilia central
con dos radios supernumerarios completos
(tipo 2) y dudosa cua supernumeraria.
Tratamiento
Cuando la paciente tena 9 meses de vida,
se realiz la reseccin en cua del segun-
185
A. Hernaiz Alzamora, L. Gonzlez Garca
Hospital de Basurto. Bilbao (Vizcaya)
SUPERVISIN
A. Ramrez Barragn
Mdico Adjunto.
Servicio de Ortopedia Infantil.
Hospital Nio Jess. Madrid
Polidactilia central del pie
izquierdo
izquierdo. No existen antecedentes de
inters, salvo que naci a las 41 semanas de
do y tercer radios con osteotoma en V de
dos cuas. El primer y el cuarto radios se
aproximaron mediante medializacin del
primero. Finalmente, se coloc una fru-
la cruropdica de inmovilizacin.
Evolucin
La paciente evolucion favorablemente,
con buen control radiolgico y cicatriza-
cin de las heridas sin complicaciones
(fig. 2). La situacin funcional del pie es
favorable, al permitir el apoyo monopo-
dal y el inicio de la bipedestacin corres-
pondiente a su edad.
DISCUSIN
La polidactilia se define como un exceso
de dgitos o partes en las manos o los pies.
Se describen como preaxiales las corres-
pondientes al primer dedo, centrales
para los centrales y postaxiales para el
quinto dedo. La gentica y las causas de
la polidactilia no se comprenden comple-
tamente.
Su incidencia es de 2 casos cada 1.000 re -
cin nacidos vivos. No existe predilec-
cin por sexos y se presenta en el 50% de
los casos de forma bilateral y simtrica.
186
Fig. 1. A. Rx del pie en la que se
aprecia que el metatarsiano del
tercer radio es ms grande, con
duplicidad de las falanges proximal
y distal. B. Aspecto clnico del pie
antes de la ciruga.
Fig. 2. Aspecto radiolgico
(A) y clnico (B) del pie
despus de la intervencin
quirrgica.
A B
A B
Se ve en sndromes genticos congni-
tos, pero en la mayora de los casos ocu-
rre como hecho aislado con herencia
autosmica dominante con expresividad
variable. Su etiologa sigue siendo des-
conocida.
El diagnstico de esta entidad es clnico y
debe realizarse al nacimiento durante la
exploracin de las extremidades o en el
primer contacto durante la consulta. Se
necesita una evaluacin clnica y radiol-
gica de cada paciente para poder clasifi-
carla y con esto decidir el manejo quirr-
gico adecuado. El tratamiento quirrgico,
realizado aproximadamente al ao de vida,
se efecta para permitir una mejor adapta-
cin al calzado y a la marcha bipodal.
187
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Seccin X
Artrosis
J. Cabello Blanco, R. Gonzalo Plou,
A. Valverde Villar, J. S. Ruiz Prez
Hospital Universitario La Paz. Madrid
SUPERVISIN
A. Cruz Pardos
Facultativo Especialista de rea.
Tutora de Residentes
Atrapamiento ('impingement')
del psoas en artroplastia
total de cadera
CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 39 aos de edad que en 2001
consult por presentar un cuadro clnico
de dolor inguinal derecho de meses de
evolucin. Entre sus antecedentes perso-
nales destacan alergia al metamizol y una
fractura con aplastamiento de L1 tratada
de manera conservadora tras tener un
accidente de trfico en 1999.
Una RM mostr necrosis avascular de la
cabeza femoral. En 2001 se realizaron
unas perforaciones, cuyo resultado a
medio plazo fue insatisfactorio, por lo
que en noviembre de 2003 se procedi a
la implantacin de una prtesis total de
cadera no cementada con los siguientes
implantes: vstago SL Alloclasic 2, cabeza
metlica 28, cotilo Allofit 54 e inserto de
polietileno 54/28. El posicionamiento
de los componentes es un vstago en 8 de
varo y un cotilo con un ngulo de inclina-
cin acetabular de 52.
En las sucesivas revisiones, la paciente
refiri dolor inguinal y en la musculatura
aductora. Ante la persistencia del cuadro
clnico, se realizaron tres gammagrafas,
una ecografa abdominal y una RM de
columna (todo normal). En 2007, una
gammagrafa mostr mnimos cambios,
sugestivos de movilizacin femoral, por
lo que se recambi el vstago (fue nece-
saria una osteotoma femoral para la
extraccin y la sntesis posterior con cer-
clajes de alambre). Los cultivos intraope-
ratorios fueron estriles.
Examen fsico
En mayo de 2010 acudi por primera vez
a nuestra consulta. Refera dolor inguinal
al subir escaleras (flexin de cadera) que
aumentaba con las rotaciones. Segua un
patrn mecnico y no aumentaba por la
noche. La paciente caminaba sin bastn.
En la exploracin fsica, el balance arti-
cular era completo, sin dismetras, y la
exploracin neurovascular distal era nor-
mal.
Analtica: hemograma, protena C reac-
tiva y velocidad de sedimentacin glo-
bular: normales.
Rx: cpula no aflojada levemente verti-
calizada y lateralizada.
191
192
TC: retroversin de cpula de 10 y
extrusin de 20 mm (fig. 1).
Diagnstico
Ante los sntomas y el posicionamiento de
la cpula, la sospecha diagnstica fue de
atrapamiento (impingement) del psoas.
Tratamiento
En noviembre de 2010, se procedi al
recambio acetabular por un cotilo Trilogy
52 de tantalio con polietileno altamente
entrecruzado con ceja de 10, cabeza
metlica 32 y cuello estndar. Cabe des-
tacar que el recambio fue a un cotilo de
tamao menor al previamente implanta-
do. El posicionamiento de los componen-
tes fue satisfactorio en el control radio-
grfico, con un ngulo de inclinacin
acetabular de 42 (fig. 2).
Evolucin
Hasta la fecha la evolucin ha sido satis-
factoria: ha desaparecido el dolor ingui-
nal a las rotaciones, por lo que parece
confirmarse la sospecha diagnstica de
atrapamiento del psoas.
DISCUSIN
El tendn del psoas es extrarticular, pero
tras la artroplastia total de cadera (ATC)
puede convertirse en intrarticular si no se
preserva la cpsula anterior. Adems, en
su trayectoria desde la pelvis hacia el tro-
cnter menor, la zona miotendinosa a la
altura del acetbulo cizalla con un com-
ponente acetabular retrovertido y extrui-
do, y produce dolor selectivo al activar el
msculo psoasiliaco (flexin y rotacin
externa)
1
.
El atrapamiento del psoas se describi en
1975 y se estima que puede estar presente
hasta en el 4% de las ATC
2
. Las causas
pueden ser acetabulares (protrusin de tor-
nillo, extrusin de cemento o acetbulo
sobredimensionado, retrovertido o laterali-
zado) o femorales (collar del vstago,
exceso de offset o aumento de longitud de
la pierna). El diagnstico conlleva la
exclusin de otras causas de prtesis dolo-
rosa y el dolor inguinal con actividades
que impliquen la flexin activa y, en
menor medida, con las rotaciones. Una
prueba diagnstica recomendada por cier-
tos autores es la infiltracin del tendn con
anestsico local con control ecogrfico.
Fig. 1. Corte axial de TC con las
medidas de malposicin de la cpula en
retroversin y lateralizada.
Una TC en la que observemos un acetbu-
lo extruido ms de 12 mm en su borde
anterior o retrovertido es una prueba de
imagen compatible con el diagnstico de
atrapamiento del psoas. El tratamiento
recomendado es la tenotoma, el alarga-
miento del tendn o la revisin acetabular
hacia un acetbulo con la correcta antever-
sin, medializado e incluso de menor
tamao, como ocurri en el caso descrito.
193
SECCIN X. ARTROSIS
Fig. 2. Rx simple anteroposterior de la
cadera derecha. Se aprecian el acetbulo
sobredimensionado (A) y el recambiado (B).
BIBLIOGRAFA
1. Lachiewicz PF, Kauk JR. Anterior iliopsoas impingement and tendinitis after total hip
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Joint Surg (Br). 2008; 89-B: 1031-5.
A B
CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer que acudi al Servicio de Urgen-
cias por presentar un cuadro brusco de
dolor e impotencia funcional absoluta
de la cadera derecha mientras, estando de
pie, efectuaba un movimiento de flexin
del tronco y de la pelvis para recoger una
manzana del suelo (se encontraba en un
terreno ligeramente pendiente e irregular
en el campo), sin sufrir cada, pues pudo
agarrarse a la rama de un rbol.
Como nico antecedente de inters, la
paciente haba sido intervenida quirrgi-
camente 2,5 aos antes de la cadera afec-
ta por una osteoartrosis primaria; se reali-
z una artroplastia total de cadera (ATC).
La evolucin fue buena, de forma que
consigui deambular de forma indepen-
diente. Realizaba seguimiento anual en la
consulta de Traumatologa.
Examen fsico
A su llegada al Servicio de Urgencias, la
paciente presentaba rotacin externa y
ligero acortamiento del miembro inferior
derecho, con impotencia funcional total
de la cadera.
Rx simples de pelvis y cadera derecha
(solicitadas desde Urgencias para valo-
rar el estado de la ATC): rotura del cue-
llo del vstago protsico (fig. 1).
Diagnstico
El diagnstico fue de rotura del cuello del
vstago femoral no cementado de titanio
forjado tras una ATC.
Tratamiento
Se decidi intervenir quirrgicamente. Se
practic un rescate del componente roto y
del vstago femoral protsico, que estaba
fuertemente integrado, por lo que, para su
extraccin, se precis una osteotoma lon-
gitudinal en la cara anterior del fmur. Se
comprob el perfecto estado del compo-
nente acetabular y de su inserto, de modo
que no se procedi a su sustitucin. Se
implant un vstago protsico de rescate
con cabeza de 28 mm y cuello largo, as
como tres bandas de cerclaje de Parham.
194
J. A. Dianez Raimndez, S. Ramos Garca,
J. F. Muoz Gonzlez, A. Gadan Garca
Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo (Asturias)
SUPERVISIN
F. Domnguez Domnguez
Complicacin inusual tras
artroplastia total de cadera
195
SECCIN X. ARTROSIS
Evolucin
La evolucin postoperatoria (fig. 2) fue
plenamente satisfactoria. En el momento
actual, la paciente deambula sin muletas
y realiza una vida normal y activa.
DISCUSIN
Una de las complicaciones relativamente
frecuentes
1
de la primera generacin de
componentes femorales en la ATC
cementada (acero o cromo cobalto) era la
rotura del implante, cuya prevalencia
Charnley estimaba que era del 0,23% y
que alcanz tasas hasta del 11% en algu-
nos estudios.
La evolucin en el diseo y en la aplica-
cin de nuevos materiales
2,3
en los vsta-
gos femorales de la ATC ha conseguido
que la rotura del implante sea una com-
plicacin rara. Aunque hay casos descri-
tos en la literatura mdica, la rotura a la
altura del cuello es muy poco frecuente, y
especialmente en vstagos forjados de
titanio.
Fig. 1. Rx anteroposterior de pelvis
en la que se aprecia la rotura del
cuello del vstago.
196
Fig. 2. Rx anteroposterior de la
cadera derecha, realizada como
control al ao de la ciruga.
BIBLIOGRAFA
1. Charnley J. Fracture of femoral prostheses in total hip replacement. A clinical study.
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Seccin XI
Miscelnea
F. M. Navarro Gonzlvez, A. J. Serrano Munuera,
B. Prez Muela, L. Izquierdo Plazas
Hospital de la Agencia Valenciana de Salud Vega Baja. Orihuela
(Alicante)
SUPERVISIN
S. Arlandis Villarroya
Mdico Adjunto
Gonalgia de larga evolucin
en paciente joven
CASO CLNICO
Anamnesis
tes personales de inters, que fue remiti-
do a nuestra consulta desde Atencin Pri-
maria por dolor de rodilla de 2 aos de
evolucin de curso intermitente. El
paciente identificaba el inicio de los sn-
tomas con un traumatismo que sufri
jugando al ftbol.
Examen fsico
La rodilla no presentaba signos de infla-
macin ni edema. Tena un rango de
movilidad completo. Era estable; el test
de Lachman, los cajones anterior y poste-
rior, y el test de estrs varo-valgo fueron
negativos. Presentaba dolor a la palpa-
cin en la interlnea articular y sobre la
tibia proximal, en la cara posterior y
medial, sin que se palpara ninguna tumo-
racin. Las maniobras meniscales eran
dudosas para el menisco interno. La
exploracin neurovascular distal de la
pierna afecta estaba conservada.
Rx simples anteroposterior y lateral de
rodilla: sin alteraciones.
RM de rodilla: contusin sea en el
cndilo interno y lesin en el cuerno
posterior del menisco medial.
Artroscopia de rodilla exploratoria y de
intencin teraputica: no se obervan
lesiones intraarticulares.
El paciente sigui controles peridicos en
consultas. Al cabo de 1 ao segua pre-
sentando idnticas clnica y exploracin.
Se decidi reevaluar el caso y se solicit
una nueva RM de rodilla (fig. 1). En ella
se observ una lesin de morfologa ser-
piginosa de baja intensidad de seal en
T1 y T2, extraarticular en el hueco popl-
teo. En ese momento, el hallazgo se
orient como una lesin de origen vascu-
lar, por lo que se decidi solicitar una
arteriografa al Servicio de Radiologa
Intervencionista. En la misma se eviden-
ci una lesin bien definida, tortuosa y de
una intensa tincin que fue identificada
199
200
como un nidus vascular dependiente de la
arteria popltea.
Diagnstico
Se estableci el diagnstico definitivo de
malformacin arteriovenosa (fig. 2).
Tratamiento
El Servicio de Radiologa Intervencionis-
ta trat la lesin mediante angiografa y
realiz una escleroterapia de la malfor-
macin arteriovenosa asociada a emboli-
zacin selectiva.
Fig. 1. Cortes coronal (A) y sagital
(B) de RM de rodilla en T2 en los
que se observa una lesin
serpiginosa hipointensa y
extraarticular, posterior a la cpsula
del compartimento medial.
Fig. 2. A y B. Dos imgenes de
arteriografa en las que se observa
una lesin bien definida, tortuosa y
de una intensa tincin que es
identificada como un 'nidus',
vascular dependiente de la arteria
popltea.
A
Evolucin
El paciente fue seguido tanto por noso-
tros como por el Servicio de Radiologa
Intervencionista. Tras tratar la lesin
mediante cuatro arteriografas, en el
momento actual, 4 aos despus del
comienzo del cuadro, el sujeto se encuen-
tra asintomtico. No refiere dolor y reali-
za las actividades de la vida diaria sin
limitaciones. Mantiene un rango de
movimiento completo. No presenta posi-
bles secuelas, como dismetra de miem-
bros inferiores
1
.
DISCUSIN
Las malformaciones arteriovenosas son
lesiones benignas, no tumorales, presen-
tes desde el nacimiento
2
. Son lesiones
vasculares de alto flujo y, a diferencia de
los hemangiomas, no tienen un ciclo
de crecimiento y posterior regresin
espontnea, sino que su desarrollo es
constante. Suelen hacerse sintomticas en
la adolescencia. Es frecuente que se aso-
cie el comienzo de los sntomas a un trau-
matismo
3
.
Son difciles de diagnosticar, aunque
deberan ser consideradas como causa de
dolor en los miembros inferiores, sobre
todo alrededor de la rodilla en pacientes
jvenes. En otros estudios ha sido un
error comn el retraso en el diagnstico y
el uso sin xito de exploraciones invasi-
vas como la artroscopia.
El diagnstico puede darlo la RM, la cual
revela caractersticamente la presencia de
vasos con alto flujo que se muestran
como zonas de morfologa serpiginosa
con ausencia de seal tanto en las secuen-
cias en T1 como en T2
4
.
La arteriografa es la tcnica diagnstica
que mejor caracteriza la lesiones y, ade-
ms, sirve para su tratamiento percut-
neo.
El dolor, la limitacin funcional, la dis-
metra o los hemartros de repeticin son
indicaciones de tratamiento
5
.
El tratamiento quirrgico ha sido el abor-
daje estndar, pero las complicaciones
funcionales y estticas han aumentado las
indicaciones del tratamiento percutneo.
Aun as las malformaciones arterioveno-
sas son difciles de manejar y es frecuen-
te la recidiva.
201
202
BIBLIOGRAFA
1. Dubois J, Soulez G, Oliva VL, Berthiaume MJ, Lapierre C, Therasse E. Soft-tissue
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phics. 2005; 25: 159-71.
203
CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 92 aos de edad que acudi a
Urgencias por un aumento importante del
tamao del muslo izquierdo, sin trauma-
tismo previo. Como antecedentes perso-
nales destacan los siguientes: prtesis
total de cadera bilateral 15 aos antes;
fractura periprtesica (2003), que no fue
intervenida por deseo de su familia, debi-
do a la situacin basal de la paciente, e
ingreso hospitalario por edema en el mus-
lo izquierdo (2007). Se realiz un eco-
Doppler, que mostr la adecuada permea-
bilidad de los vasos, y una TC
abdominoplvica, que evidenci una gran
masa de 17 14 15 cm que se introdu-
ca en la pelvis, erosionaba el hueso ilia-
co y se extenda a lo largo del fmur
izquierdo. A peticin de la familia,
se realiz un tratamiento conservador.
Examen fsico
La paciente presentaba demencia senil
avanzada, un gran edema en el miembro
inferior izquierdo desde la raz del muslo,
con lesiones trficas por hipertensin
venosa de probable origen compresivo a
nivel plvico, impotencia funcional y
dolor. No se palpaban pulsos distales en
la extremidad.
Angio-TC de miembros inferiores:
extenso hematoma en el muslo izquier-
do de 45 20 12 cm, de densidad
heterognea con reas hiperdensas
sugestivas de sangrado reciente. Englo-
baba la hemipelvis izquierda y produca
una ostelisis de la mayor parte de la
misma (fig. 1). Desplazaba los vasos
iliacos del mismo lado, y englobaba y
desplazaba el cotilo protsico izquierdo,
alojado en el suelo plvico (fig. 2).
Arteriografa plvica: gran elongacin y
desplazamiento de los vasos iliacos por
la gran masa plvica; ramas de la arteria
iliaca primitiva y de la femoral profun-
da con sangrado en sbana, y alguna
zona con dilataciones aneurismticas.
Puncin aspirativa con aguja fina: mate-
rial hemtico no valorable.
S. Antn Garca, C. Argelles Rodrguez,
R. Iglesias Paeda
Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo (Asturias)
SUPERVISIN
E. Lpez-Anglada Fernndez
Tutor de Residentes
Masa expansiva tras artroplastia
total de cadera
204
Diagnstico
Teniendo en cuenta los estudios realiza-
dos en ingresos previos, los hallazgos
expuestos parecan estar relacionados con
un hematoma expansivo crnico, sin
poder descartarse una granulomatosis
agresiva.
Tratamiento
Debido a la presencia de reas de sangra-
do activo observadas en la angio-TC, se
realiz una arteriografa urgente, que
objetiv un sangrado en sbana; de las
ramas de las arterias iliaca y femoral pro-
funda. La Unidad de Radiologa Inter-
vencionista realiz la embolizacin de la
arteria hipogstrica izquierda con micro-
esferas de 700 m y coils metlicos, has-
ta que se obtuvo el estancamiento del
contraste en la arteria gltea superior.
Evolucin
Durante el ingreso, la paciente present
un deterioro progresivo y rpido de su
estado general, hasta su fallecimiento a
los 5 das. Por deseo expreso de la fami-
lia no se realiz la necropsia.
DISCUSIN
El hematoma expansivo crnico fue des-
crito por primera vez con este trmino en
1980 por Reyd et al.
1
. Se trata de un
hematoma con un largo periodo de per-
sistencia que, finalmente, aumenta de
tamao progresivamente, con lo que crea
la sospecha clnica de malignizacin de
Fig. 1. Rx (A) y angio-TC (B) en las
que se observa la masa que engloba
la pelvis y el fmur izquierdo.
largo del fmur izquierdo y cmo el vstago protsico se encuentra alojado
extremedularmente. B. Imagen de corte de una TC en el que aprecia el volumen alcanzado por
la masa y la disposicin medializada alcanzada por el componente acetabular de la prtesis
primitiva respecto a su disposicin original.
Fig. 2. A. Imagen en la que se observa cmo la masa se extiende en sentido caudal a lo
205
un proceso antiguo. Por eso es necesaria
la realizacin de una biopsia, que, sin
embargo, en nuestro caso no nos permiti
confirmar el diagnstico
2
. Suele haber
antecedentes de trauma o ciruga que pro-
duce el hematoma inicial. Se cree que el
proceso de expansin se debe a los efec-
tos irritantes de la sangre y sus productos
de degradacin, lo que causa exudacin y
hemorragia de los capilares en los tejidos
de granulacin. A pesar de su baja fre-
cuencia, se han descrito casos de granulo-
matosis agresiva y de hematoma expansi-
vo crnico como complicaciones tardas
de una artroplastia de cadera. La granulo-
matosis agresiva es de inicio tardo y es
ms frecuente en cirugas de revisin que
en artroplastias primarias
3
. Radiolgica-
mente, el hematoma expansivo crnico se
presenta como una masa de partes blan-
das que puede erosionar el hueso adya-
cente. Dada su rpida progresin, el
mejor tratamiento para el hematoma
expansivo crnico y la granulomatosis
agresiva es la reseccin quirrgica, debi-
do a que una biopsia por aspiracin o una
reseccin incompleta pueden dar lugar a
un diagnstico incierto o a una recidiva.
BIBLIOGRAFA
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Argent Ortop Traumatol. 1994; 59(1): 29-39.
CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 23 aos de edad, sin antece-
dentes personales de inters, que acudi
al Servicio de Urgencias tras sufrir un
traumatismo cerrado durante una activi-
dad deportiva (ftbol) en el muslo dere-
cho, de 48 h de evolucin, con aumento
progresivo del dolor del mismo que lle-
gaba a impedir su movimiento. Refera
una ligera parestesia distal y no presen-
taba fiebre.
Examen fsico
A la exploracin, el muslo derecho estaba
aumentado de volumen, tenso y brillante
con respecto al lado opuesto, y con un
aumento de temperatura. Era muy dolo-
roso a la palpacin, de consistencia ptrea
(fig. 1). El dolor impeda los movimien-
tos activos y pasivos de la rodilla. La
movilidad del tobillo y del pie estaban
conservados. Se evidenci una ligera dis-
minucin de los pulsos distales con res-
pecto al contralateral; asimismo, se obje-
tivaron parestesias en la pierna y el pie
derecho.
Hemograma: ligera disminucin en el
recuento hematimtrico.
Funcin renal: conservada.
Rx de muslo derecho: sin hallazgos
patolgicos agudos.
Ecografa de muslo derecho: rea de
desestructuracin de las fibras muscula-
res del vasto externo, hematoma que se
extiende hasta 10 cm en el mismo, y
pequea cantidad de lquido en el inte-
rior de dichas fibras y en la regin arti-
cular externa.
Diagnstico
Se estableci diagnstico de sndrome
compartimental del muslo derecho.
Tratamiento
Ante la sospecha clnica y ecogrfica de
un sndrome compartimental y el inmi-
nente sufrimiento muscular, nervioso y
vascular, se decidi intervenir quirrgica-
mente al paciente de forma urgente. La
206
G. Giubi Marrelli, R. Sanchs Arnat,
B. Novoa Sierra, J. Villodre Jimnez
Consorcio Hospital General Universitario. Valencia
SUPERVISIN
V. Zarzuela Snchez
Medico Adjunto
Sndrome Compartimental
del Muslo derecho
ciruga se llev a cabo bajo anestesia
locorregional epidural.
En un primer tiempo, se realiz una inci-
sin lateral y una fasciotoma comparti-
mento anterior, y se comprob el aumen-
to de presin del compartimento por
herniacin muscular tras la incisin, as
como la viabilidad muscular mediante
estimulacin local. Posteriormente, en un
segundo tiempo, se procedi al cierre de
la herida quirrgica (fig. 2).
Evolucin
La evolucin del paciente fue buena, con
desaparicin del dolor. Inici la deambu-
lacin y la carga de forma progresiva.
A los 4 das de la ciruga se procedi al
alta domiciliaria.
En controles posteriores, se evidenci
una importante atrofia muscular, por lo
que se indic al paciente iniciar trata-
miento rehabilitador.
Tras 2 meses de rehabilitacin, el pacien-
te se encontraba completamente recupe-
rado, por lo que pudo reanudar sus activi-
dades diarias y deportivas habituales.
DISCUSIN
El sndrome compartimental es una inu-
sual pero grave situacin que puede pro-
ducirse tras un trauma musculoesquelti-
co, con un incremento en la presin del
compartimento osteofacial, que puede
provocar isquemia
1
.
El mecanismo ms comn es la fractura
cerrada de tibia, con una incidencia que
vara entre el 3% y el 17%
2
.
El trauma del cudriceps es una lesin
comn relacionada con la prctica depor-
tiva. El rango de gravedad vara desde
una contusin simple a grave y raramen-
te termina en un sndrome compartimen-
tal. ste, debido a su baja incidencia, no
es considerado en ausencia de fractura.
El sndrome compartimental es una emer-
gencia quirrgica en la que el aumento de
presin en un espacio delimitado com-
promete la circulacin y la funcin del
tejido en ese espacio
3
.
Entre los hallazgos que ayudan a estable-
cer el diagnstico con mayor certeza se
encuentran el dolor intenso y despropor-
207
Fig. 1. Caras anterior (A) y
anterointerna (B) del muslo derecho.
Se aprecia que el muslo est tenso y
con brillo debido al aumento de la
presin en los compartimentos del
mismo.
208
cionado con la situacin clnica, que se
agrava con la palpacin, as como con el
estiramiento pasivo y activo del msculo.
La presencia de parestesias o anestesias
es una indicacin temprana de lesin ner-
viosa, secundaria a la isquemia del nervio,
que, si es progresiva, da lugar a una par-
lisis muscular; es un signo tardo e irre-
versible de dao muscular y nervioso
4
.
El mayor dilema en la medicin de la pre-
sin del compartimento es establecer la
zona en la que est indicada la fascioto-
ma. Existe una considerable variacin
individual en cuanto a la tolerancia a de -
terminadas presiones
5
.
Fig. 2. A Fasciotoma del
compartimento anterior. B. Cierre
parcial de la herida quirrgica.
BIBLIOGRAFA
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Aldabas Soriano, S. 16
Alfonso Fernndez, A. 124
Alonso Garca, N. 179
Andarcia Bauelos, C. 141, 151
Antn Capitn, B. 47
Antn Garca, S. 203
Aragons Maza, P. 67
Aranda Romero, F. 133
Argelles Rodrguez, C. 203
Arroyo Dorado, A. 80
Ayala Rodrigo, M. . 141, 151
Balaguer Andrs, J. 91
Ballester Parra, J. 91
Barastegui Fernndez, D. 137
Barrio Sanz, P. 74
Bellido Gonzlez, E. 31
Bernldez Rey, M. J. 51
Blanch Girons, E. 58, 80
Botella Lloret, M. 145
Burguet Girona, S. 176
Cabello Blanco, J. 191
Casado Sanz, E. 104
Casal Grau, R. 19
Castao Panchuelo, M. A. 13
Castro Arias, I. 182
Castro Salvador, R. 35
Cervera Irimia, J. 101
Chacn Cartaya, S. 155
Cid Garca, L. 19, 148
Contreras Citores, Y. 117
Crespo Cullell, . 88
Cruz Miranda, D. 176
Cruz Morand, S. 88
De la Cabada Orta, C. 133
De la Red Gallego, M. . 124
De Prado Lpez, A. 22
209
210
Autores
Dianez Raimndez, J. A. 194
Domnguez Amador, J. J. 70
Duarri Llado, G. 137
Elas Payn, I. 80
Encinas Ulln, C. A. 104
Escudero Marcos, R. 179
Espinosa Ruiz, A. 39
Estvez Snchez, P. 42
Fajardo Ruiz, A. 19, 148
Fernndez Ansorena, A. 173
Fernndez Bran, B. 35
Fernndez Fernndez, D. 61
Fuentes Jurez, N. E. 13
Gadan Garca, A. 194
Glvez Prez, M. J. 22
Garcs Zarzalejo, C. 31
Garca Espasa, C. 145
Garca Glvez, A. 107, 161
Garca Garca, J. M. 179
Garca Oltra, E. 97
Gascn Lpez, C. 173
Gil Gonzlez, S. 128
Giubi Marrelli, G. 206
Gmez Galvn, M. 51
Gmez Rice, A. 67, 110, 167
Gmez Roig, C. 58
Gonzlez Garca, L. 54, 185
Gonzlez Gil, A. B. 121
Gonzalo Plou, R. 191
Gordillo Santesteban, A. 80
Gutirrez Castanedo, G. 117
Hernaiz Alzamora, A. 185
Hernndez Fernndez, G. 31, 117
Hernndez Galera, C. 133
Hernndez Ramajo, R. 74
Herrero Mediavila, D. 164
Iglesias Paeda, R. 203
Izquierdo Plazas, L. 107, 161, 199
Julin Enrquez, J. M. 13
Lamo de Espinosa Vzquez de Sola, J. M. 88,
121
Lirola Criado, J. F. 155
Llombart Blanco, R. 88, 121
Lpez de Dicastillo Roldn, M. L. 47
Lpez Sorroche, E. 22
Lozano lvarez, C. 128
Lucas Garca, F. J. 164
Mardomingo Alonso, A. 67, 110, 167
Marn Guijarro, D. 19, 148
Martn Flores, E. 61
211
Autores
Martn Rodrguez, I. 25
Martnez Capoccioni, D. 35
Martnez Malo, J. 25
Martnez Rodrguez, A. S. 39
Medrano Njera, C. 97
Mndez Gil, A. 97
Mendoza lvarez, M. 182
Miranda Gmez, I. 164
Monge Vzquez, M. E. 16
Mora Fernndez, M. I. 117
Mora Pascual, F. E. 85
Mota Blanco, S. M. 110
Muela Prez, B. 107
Muoz Gonzlez, J. F. 194
Muoz Mahamud, E. 97
Muoz Marn, J. 16
Navarro Gonzlvez, F. M. 107, 161, 199
Navarro Mont, R. 176
Nicols Olivera, R. 51
Novoa Sierra, B. 91, 206
Nez Garca, A. 167
Nez Medina, A. 110
Ortiz Prez, I. 39
Ortiz Segura, J. A. 124
Otero Tabares, C. E. 148
Peces Gnjar, D. 22
Pereda Paredes, M. 58
Prez Bermejo, D. 179
Prez Chvez, J. I. 61
Prez Giner, R. 85
Prez Muela, B. 199
Prez Snchez, A. M. 77
Piol Jurado, I. 128
Plata Garca, M. 74
Plaza Salazar, N. 42
Porcar Vilar, B. 176
Pozo Garca, M. J. 31
Prado Cabillas, M. C. 39
Ramos Garca, S. 194
Revert Suay, A. 85
Revert Vinaixa, M. M. 137
Ros Garca, B. 42
Ros Martn, R. 70
Rodrguez, T. 124
Rodrguez Huguet, P. 77
Rodrguez Len, A. 25
Rodrguez Prol, A. 182
Rodrguez Torres, J. A. 42
Rosell An, A. 164
Ruiz Prez, J. S. 104, 191
Salcedo Maiquez, E. 85
Snchez, P. 151
Snchez de las Matas Penas, S. 70
Snchez Eiris, A. 35
Snchez Hernndez, P. 141
Snchez Marugn, J. 13
Snchez Ras, J. J. 133
Snchez Soler, J. F. 128
Sanchs Amat, R. 206
Sanz Esquiroz, I. 121
Serrano Munuera, A. J. 161, 199
Serrano Toledano, D. 155
Sotelo Sevillano, B. L. 70
Tejero Garca, S. 155
Touza Fernndez, A. 67, 167
Valencia Mora, M. 170
Valverde Castrejn, M. C. 51
Valverde Villar, A. 104, 191
Villalba Gonzlez, M. D. 58
Villalba Mendoza, E. 173
Villodre Jimnez, J. 91, 206
Yague Sols, F. 74
Zamora Carrera, E. 170
Zarzuela Jimnez, C. 77
212
Autores
213
Albiana Cilveti, J. 170
Alcal- Santaella Oria de Rueda, R. 145
Alfonso Olmos, M. 88, 121
Arilla Castilla, M. 42
Arlandis Villarroya, S. 199
Barrera Puigdollers, L. 91
Bori Tuneu, G. 97
Bragado Santacruz, F. 148
Burgos Flores, J. 133
Calatayud Revert, A. 85
Carbonel Bueno, I. 16
Carrasco Jareo, J. 51
Cebamanos Celma, J. 128
Corominas Francs, L. 173
Couceiro Otero, J. 35
Cruz Pardos, A. 191
Devesa Cabo, F. 13
Domnguez Domnguez, F. 194
Escrib Uros, I. 164
Esteve Balzola, C. 58
Fernndez Baillo Gallego de la Sacristana, N. 104
Foruria de Diego, A. 54
Garca Alonso, M. F. 179
Garca Gemes, F. 117
Garca-Germn Vzquez, D. 67
Gmez Navaln, L. A. 39
Gmez Palacio, V. E. 47
Gonzlez del Pino, J. 31
Gonzlez Herranz, P. 182
Herrera Prez, M. U. 141, 151
Ibez Tom, J. M. 19
Lajara Marco, F. 107
Lpez-Anglada Fernndez, E. 203
Minguell Monyart, J. 137
Mora Villadeamigo, J. 25
Prez Alcntara, A. 77
Prez Nez, M. I. 124
Pizones Arce, J. 167
Provinciale Fatsini, E. 80
Ramrez Barragn, A. 185
Supervisores
214
Romn Torres, M. 22
Ruiz Valdivieso, T. 74
Salinas Gilabert, J. E. 161
Salom Taverner, M. 176
Snchez-Mariscal Daz, F. 110
Santos Rodas, A. 155
Tom Bermejo, F. 101
Vega Curiel, . 61
Vilches Fernndez, J. M. 70
Zarzuela Snchez, V. 206
215
ANDALUCA
Hospital Puerta del Mar. Cdiz 70
Hospital Reina Sofa. Crdoba 22
Hospital General Juan Ramn Jimnez. Huelva 31
Complejo Hospitalario Regional Carlos Haya. Mlaga 25
Hospital de Especialidades de Jerez de la Frontera. Cdiz 77
Complejo Hospitalario Regional Virgen del Roco. Sevilla 155
ARAGN
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza 16
CANTABRIA
Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander. Cantabria 124
CASTILLA-LA MANCHA
Hospital Virgen de la Salud. Toledo 101
Hospital General de Ciudad Real 39
CASTILLAY LEN
Hospital General Yage. Burgos 117
Hospital Universitario de Salamanca 13
Hospital General de Segovia 148
Complejo Asistencial de Segovia 19
Hospital Clnico Universitario. Valladolid 74
Hospital Universitario del Ro Hortega. Valladolid 179
CATALUA
Hospital Clinic i Provincial. Barcelona 97
Hospital Universitario Vall d`Hebron. Barcelona 137
Hospital del Mar. Barcelona 128
Hospital Universitari Joan XXIII. Tarragona 58, 80
COMUNIDAD VALENCIANA
Hospital de la Agencia Valenciana de Salud Vega Baja. Orihuela. Alicante 107, 161, 199
Hospital Universitario La Fe. Valencia 164, 176
Hospital Universitario de la Ribera. Alzira. Valencia 85
Hospital Universitario San Juan de Alicante. Sant Joan d'Alacant. Alicante 145
Consorcio Hospital General Universitario. Valencia 91, 206
Hospitales
y centros
Hospitales
y centros
Hospitales y centros
216
EXTREMADURA
Hospital Infanta Cristina. Badajoz 51
Hospital San Pedro de Alcntara. Cceres 61
GALICIA
Hospital Povisa. Vigo. Pontevedra 35
Hospital do Meixoeiro. Vigo. Pontevedra 182
ISLAS BALEARES
Hospital Son Espases. Palma de Mallorca. Islas Baleares 173
ISLAS CANARIAS
Hospital Universitario de Canarias. San Cristbal de La Laguna. Santa Cruz de Tenerife 141, 151
LA RIOJA
Complejo Hospitalario San Milln-San Pedro de La Rioja. Logroo. La Rioja 47
MADRID
Fundacin Jimnez Daz-UTE. Madrid 54
Hospital Central de la Cruz Roja San Jos y Santa Adela. Madrid 67
Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid 133
Hospital Universitario La Paz. Madrid 170, 191
Hospital Universitario de Getafe. Getafe. Madrid 110, 167
Hospital Canto Blanco. Madrid 104
Hospital Monogrfico ASEPEYO de Traumatologa, Ciruga y Rehabilitacin. Coslada. Madrid 42
NAVARRA
Clnica Universidad de Navarra. Pamplona/Irua 88, 121
PAS VASCO
Hospital de Basurto. Bilbao. Vizcaya 185
PRINCIPADO DE ASTURIAS
Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. Asturias 194, 203

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Ttulo original: Libro de Casos Clnicos de Residentes en Ciruga Ortopdica y Traumatologa.

Coordinadores de la edicin: Andrs Carranza Bencano, Francisco Forriol Campos y Alonso

(fuerza contralateral 28 kg). La pronosu-

con cabeza de cermica plus.

(material reabsorbible habitual en la ciru-

c D. Bilateral fibular stress frac-

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