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Cad. Cult. Cinc. Ano VIII, v.12, n.1, Jul, 2013






AVALIAO DE ERROS DE MEDICAO ESTUDO DE CASO COM
PROFISSIONAIS DA SADE DE CAJAZEIRAS-PB.
Juliana Saraiva de Alencar
1
; Lorena Saraiva de Alencar
2
; Joseana Maria Saraiva
3
; Gilberto Santos Cerqueira
4



Resumo

Os erros de medicao fazem parte da realidade mundial e esto presentes nas instituies de sade e chegam
a acometer tanto o setor pblico quanto privado. Sua ocorrncia causa srios problemas aos pacientes, desde
incapacidades at a morte. O objetivo deste trabalho foi identificar as causas e fatores que contribuem para
ocorrncia de erros de medicao em instituio hospitalar pblica. Foi realizado um estudo exploratrio
descritivo, com abordagem qualitativa em um hospital pblico da cidade de Cajazeiras-PB. Para coleta de
dados foi utilizado um questionrio estruturado, com questes abertas e fechadas, nas questes abertas foi
utilizado um gravador digital. Aps as gravaes, as entrevistas foram transcritas. A amostra foi composta
por 34 profissionais de enfermagem. Para anlise dos dados foi utilizada a metodologia de Trivinos (2006).
Os resultados apresentados mostram que a maioria dos entrevistados so do sexo feminino, com faixa etria
predominante entre 20 e 29 anos, com tempo de trabalho menor que 2 anos (44,1%), 44,1% apresentam o 2
grau completo e 76,4% com renda entre 1 a 3 salrios. Para grande parte dos entrevistados, o erro de
medicao est associado ilegibilidade da caligrafia mdica, sobrecarga de trabalho e falta de
conhecimento terico e prtico. A caligrafia mdica nas prescries dificulta o trabalho da enfermagem, o
que torna necessria uma modificao no sistema, a partir do uso de prescries eletrnicas, maior
contratao de profissionais, realizao de cursos de reciclagem, todas estas medidas tomadas com o objetivo
de reduzir ou prevenir os erros.

Palavras-chaves: Erro, Medicao, Enfermagem.


ASSESSMENT OF MEDICATION ERRORS: A CASE STUDY WITH
HEALTH PROFESSIONALS IN THE CITY OF CAJAZEIRAS-PB.


Abstract

Medication errors are part of the reality world, are present in health institutions and even affect both the
public and private sectors. Its occurrence causes serious problems for patients from disability to death. The
objective of this study was to identify the causes and risk factors that contribute to the occurrence of
medication errors in public hospital. We conducted an exploratory study with a qualitative approach in a
public hospital in the city of Cajazeiras-PB. For data collection was used a structured questionnaire with
open and closed questions, open questions was used on a digital recorder. After the recordings, interviews
were transcribed. The sample was composed of 34 nurses. For data analysis methodology was used to
Trivios (2006). The results show that the majority of respondents were female, aged predominantly between

_______________________

1
Enfermeira Graduada pela Faculdade Santa Maria, Ps-graduada em Enfermagem Clnica Mdico-Cirurgica pelo Centro Universitrio So Camilo; e
Enfermagem do Trabalho pela Faculdades Integradas de Patos (FIP). email:julianaaa100@yahoo.com.br.
2
Mdica pela Universidade Federal do Cear. loreninhaloris@hotmail.com
3
Professora Doutora do Departamento de Cincias Domsticas/ UFRPE. joseanasaraiva@yahoo.com.br
4
Professor Mestre do Departamento de Fisiologia e Farmacologia da Universidade Federal do Cear (UFC).
Caderno de Cultura e Cincia, Ano VIII, v.12, n.1, jUL, 2013 Artigo Cientfico
Universidade Regional do Cariri URCA ISSN 1980-5861

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20 and 29 years, had worked less than 2 years (44.1%), 44.1% had completed the 2nd degree and 76 4% with
income between 1-3 wages. For most respondents, the medication error is associated with illegible
handwriting medical, work overload and lack of theoretical and practical knowledge. The handwriting on
prescriptions medical hampers the work of nursing, which necessitates a change in the system, through the
use of electronic prescriptions, most hiring professionals, conducting refresher courses, all these measures
taken in order to reduce or prevent mistakes.

Keywords: Error, Medication, Nursing.



Introduo

So muitos os estudos realizados acerca da temtica de erros de medicao, contudo, devido falta
de notificao das ocorrncias destes erros, torna difcil solucionar o problema. A no notificao ocorre
principalmente pelo fato de expor o profissional ao constrangimento, mediante a situao de erro, e a
punio e/ou demisso no momento em que se relata o erro de medicao.
Os estudos realizados tm evidenciado que a sub-notificao de tais erros resulta no
comprometimento da assistncia prestada ao paciente, principalmente a prestada pelo setor de enfermagem,
que responsvel pela ltima fase do processo de medicao, isto , o preparo e administrao de
medicamentos. Sendo estes profissionais, os responsveis pela fase do processo de medicao, torna-se
necessrio verificar e identificar a existncia de erros de medicao nas fases anteriores, ou seja, na
prescrio e dispensao de medicamentos (MIASSO et al., 2006).
A sub-notificao dos erros dificulta o conhecimento dos reais ndices de erros de medicao,
tornando assim difcil a deteco dos problemas existentes no sistema e na equipe profissional que atua no
atendimento aos pacientes, o que favorece a demora na tomada de decises quanto a medidas que poderiam
ser implementadas para reduo dos erros de medicao.
Bohomol e Ramos (2006), evidenciaram que 44.000 causas de morte nos hospitais americanos
estavam relacionadas a eventos iatrognicos. A ocorrncia de males provocados pela ao do mdico ou pelo
tratamento por ele prescrito atingiu ndices to altos, que chegaram a exceder o nmero de mortes por
acidentes com carros (43.458), com cncer de mama (43.397) e com Sndrome da Imunodeficincia
Adquirida - AIDS (16.516). Silva e Cassiani (2004), ressaltam que no apenas nas unidades hospitalares,
mas tambm nas unidades bsicas de sade, tornam-se necessrias a existncia de sistemas de medicaes
que funcionem eficazmente. Para tanto, a integrao e participao de todos os profissionais de sade
fundamental, tendo em vista prestar um servio de qualidade e, por conseguinte, reduzir os ndices de
eventos iatrognicos.
Nesse sentido, esse estudo tem como objetivo identificar as causas e os fatores de risco que
contribuem para a ocorrncia de erros de medicao em uma instituio hospitalar pblica, atravs da
caracterizao scio-demogrfica dos participantes da pesquisa, identificar a percepo que os profissionais
da sade tm sobre erro de medicao e os elementos considerados contribuintes para a ocorrncia destes.
Esta pesquisa contribuir, de forma significante, para que se possam desenvolver novos estudos
sobre erros de medicao no nordeste, para que futuramente venham a preencher a lacuna existente no
desenvolvimento de pesquisas acerca da temtica nessa regio. Bem como, conscientizar os profissionais da
rea da sade sobre os fatores contribuintes para problemtica, tendo em vista colaborar para evitar ou
minimizar os ndices dos erros de medicao.
O estmulo para trabalhar essa temtica surgiu a partir de um trabalho desenvolvido anteriormente
sobre a importncia dos cinco certos (paciente certo, medicamento certo, hora certa, dose certa e via certa),
no preparo e administrao de medicamentos. Constatou-se que o no uso dos cinco certos nos campos de
estgios curriculares e extracurriculares favorece a ocorrncia dos erros de medicao. Inmeras foram s
interrogaes, que nos estimularam a desenvolver um estudo voltado para essa temtica, dentre elas Quais
os elementos que favorecem para que os erros ocorram?, Por que no se ouve falar em erros de medicao
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no ambiente hospitalar? Ser que eles ocorrem?, O que os profissionais da sade consideram ser um erro
de medicao?. Ento, em busca de responder aos nossos questionamentos, desenvolvemos este trabalho.



Mtodo

Desenho do Estudo

O presente estudo caracterizou-se por percorrer a trajetria metodolgica da pesquisa qualitativa,
com abordagem descritiva voltada para uma de suas subclassificaes: Estudo de Caso. Esta foi uma
pesquisa de campo, que segundo Andrade (2003a), o tipo de pesquisa que se caracteriza pela observao
dos fatos tal como ocorrem na realidade, onde o pesquisador efetiva a coleta de dados em campo, ou seja,
diretamente no local da ocorrncia dos fenmenos. Andrade (2003b), conceitua o estudo de caso, como o
estudo de determinados indivduos, profisses, comunidades, instituies, realizado com a finalidade de
obter generalizaes.


Local de Estudo

A pesquisa foi realizada em um hospital pblico na cidade de Cajazeiras-Paraba.


Seleo dos Voluntrios

Os voluntrios foram selecionados obedecendo aos seguintes critrios de incluso e excluso:
I) Critrios de Incluso:
a) Maior de 21 anos;
b) Ser profissional da instituio;
c) Ser capaz de compreender a natureza e objeto de estudo, apresentando a inteno de cooperar com o
pesquisador e agir de acordo com o requerimento do estudo;
d) Anuncia para participar do estudo.
II) Critrios de Excluso:
a) Ser menor de 21 anos;
b) No desejarem participar do estudo;
c) Estagirios e profissionais voluntrios.

Populao e Amostra

O hospital apresenta uma equipe de enfermagem composta por 18 enfermeiros, 39 tcnicos e 37
auxiliares, constituindo uma equipe formada por 94 profissionais. Para participao do estudo a amostra foi
constituda de 15 profissionais de enfermagem, 18 tcnicos de enfermagem e 1 auxiliar de enfermagem. A
amostra foi determinada a partir dos critrios de incluso e excluso, sendo constituda por 44,1% dos
profissionais de enfermagem e 55,8% pela equipe de enfermagem (tcnicos e auxiliares de enfermagem).


Instrumento de Coleta de dados

Para a coleta de dados foi utilizado um questionrio estruturado, dividido em dois blocos, no
primeiro foi abordado a caracterizao scio-demogrfica dos entrevistados, e o segundo, constitudo de
perguntas subjetivas que procuraram conhecer a percepo que os profissionais da sade tm sobre erro de
medicao e os elementos contribuintes para a ocorrncia destes.
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Coleta de Dados

A coleta de dados ocorreu no primeiro semestre de 2008, mais precisamente nos meses de fevereiro e
maro.
Para efetivar a coleta de dados, foi solicitado primeiramente coordenao do Curso Bacharelado
em Enfermagem da Faculdade Santa Maria, localizada na cidade de Cajazeiras - PB, um ofcio, visando
apresentar a diretora administradora do hospital, no qual foi desenvolvido.
Seguida a apresentao dos objetivos da pesquisa a responsvel pela instituio, e o recebimento do
parecer do Comit de tica aprovando o projeto foi dado o incio do processo de coleta de dados
propriamente dito.
No hospital, os profissionais determinados como amostra do estudo conheceram os objetivos da
pesquisa e tiveram a livre deciso de aceitar ou no participar do estudo. Os que aceitaram participar
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Aps, foi realizado a entrevista, por meio de
gravao, com a utilizao de um gravador digital, estas tendo em mdia durao de 2 a 4 minutos, onde em
seguida foram transcritas na ntegra, imediatamente aps o seu trmino. Foram mantidos o sigilo das
informaes e o anonimato dos entrevistados, passando todos os entrevistados a serem identificados por
nomes de antibiticos, e finalmente aps cada entrevista foram feitos os agradecimentos a cada participante.


Posicionamento tico do Pesquisador

Para realizao desta pesquisa levou-se em considerao a prtica preconizada no Brasil em 1996,
atravs da Resoluo 196/96, que trata da pesquisa envolvendo seres humanos, a qual atende ao princpio
tico de autonomia, principalmente no que se refere ao consentimento e esclarecimento aos participantes da
pesquisa (Brasil, 1996).
Em conformidade com a resoluo supracitada, ressaltamos que em hiptese alguma foi divulgado
nesta pesquisa o nome das pessoas envolvidas. Para garantia do sigilo dos entrevistados, cada participante foi
identificado por nome de medicamentos antibiticos, cabendo lembrar que a categoria do profissional,
tambm no foi divulgada.


Anlise e Discusso dos Dados

Os dados obtidos foram compilados e analisados descritivamente com base em um enfoque no
mtodo qualitativo, a partir dos dados primrios que foram coletados atravs de informaes contidas no
instrumento, e discutido sob a luz da literatura pertinente ao tema.
Os dados coletados foram processados no programa estatstico Excel para construo de banco de
dados referentes s variveis quantitativas e expresso em figuras e tabelas com auxlio da planilha Microsoft
Office Excel 2000.
Os dados foram analisados descritivamente mediante a abordagem qualitativa. Os dados que
caracterizaram os participantes do estudo foram tratados com base na distribuio de frequncia e
apresentados em tabelas sendo discutidos em seguida luz da literatura pertinente ao tema em estudo.
Os dados discursivos foram analisados por meio da tcnica interpretativa, dos quais seguiram os
seguintes passos:
1 Leitura das respostas e separao por categorias;
2 As categorias foram escolhidas pela apreenso da ideia central que perpassou as respostas;
3 Escolha de uma resposta que melhor representa as outras da mesma categoria;
4 Anlise interpretativa dos dados que segundo Trivinos (2006), apoiar-se em trs aspectos
fundamentais: a) nos resultados alcanados no estudo; b) na fundamentao terica; c) na experincia
pessoal do investigador.
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Resultados e Discusso

A seguir so apresentados os resultados analisados e discutidos a partir das informaes fornecidas
pelos profissionais entrevistados de um hospital pblico da cidade de Cajazeiras - PB, mediante a aplicao
do instrumento de coleta de dados, elaborado pelos pesquisadores.


Tabela 1 - Caracterizao da populao em relao aos dados scio-demogrficos
Dados Scio - Demogrficos n %
Sexo
Masculino
Feminino

06
28

17,6
82,3

Faixa etria
20-29
30-39
40-49
50-59


21
05
07
01


61,8
14,7
20,6
2,9

Categoria do profissional
Enfermeiro (a)
Tcnico de enfermagem
Auxiliar de enfermagem

Tempo de trabalho
2 anos
3 a 6 anos
8 anos
20 anos

Grau de escolaridade
1 Grau Incompleto
2 Grau Completo
Superior Incompleto
Superior Completo
Especializao


15
18
01


15
06
09
04


01
15
03
10
05


44,1
53,9
2,9


44,1
17,6
26,5
11,8


2,9
44,1
29,4
14,7
8,8
Renda
Menos de 1 salrio
De 1 a 3 salrios
De 4 a 7 salrios

04
26
04

11,8
76,4
11,8
Fonte: dados da pesquisa


A tabela 1 nos mostra que dentre os entrevistados, 82,3% esto representados pelo sexo feminino, e
17,6% pelo masculino. A prevalncia do sexo feminino no trabalho da enfermagem est muito voltada para
figura da mulher como cuidadora, principalmente pela prpria imagem que a profisso representada:
Florence Nightingale. De acordo com Silva, Silva, Gobbo e Miasso (2007), o predomnio de mulheres na
profisso, est justamente ligado ao prprio desenvolvimento da enfermagem, a figura das irms de caridade
na direo dos servios hospitalares e os cuidados da enfermagem na Santa Casa de misericrdia do Rio de
janeiro.

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Podemos verificar que a maioria dos entrevistados (61,8%) deste estudo encontram-se na faixa etria
entre 20 e 29 anos, e que 44,1% dos participantes tem tempo de trabalho igual e/ou superior a dois anos. Isso
nos mostra que a um predomnio de profissionais recm formados e/ou com pouco tempo de trabalho
(experincia), fator este contribuinte para se evitar os erros de medicao, pois por estes estarem com os
conhecimentos mais recentes, iro desenvolver os procedimentos de maneira mais cuidadosa e atenciosa,
prevenindo erros.
Em um estudo realizado por Silva, Silva, Gobbo e Miasso (2007), observou-se que a maior
propenso ao erro estava relacionada aos enfermeiros experientes, pelo fato que estes tem de julgarem que
suas aes e decises so mais corretas referentes administrao de medicamentos, mesmo quando esto
realmente errados.
O estudo evidencia que (44,1%) dos entrevistados possuem o 2 grau completo, isso por se observar
a prevalncia de tcnicos de enfermagem na equipe. Dentre os enfermeiros, evidenciou-se que 8,8% deles j
tem alm da graduao, uma especializao.
Embora o enfermeiro seja responsvel pelo preparo e administrao de medicamentos, sabe-se que
esta uma atividade delegada aos tcnicos de enfermagem, profissionais estes que possuem pouco
embasamento terico quanto aos medicamentos utilizados e suas interaes, o que contribui para que os
erros ocorram, pois o desconhecimento da farmacologia se torna um elemento fundamental para o erro de
medicao. Sendo necessria a presena de um enfermeiro em cada setor do hospital, para que os
profissionais tcnicos e auxiliares de enfermagem possam sanar as dvidas presentes durante o preparo e
administrao de medicamentos.
Em um estudo realizado por Miasso et al., (2006), para identificar problemas relacionados aos erros
de medicaes, evidenciou-se que a falta de conhecimento sobre o medicamento, conhecimentos errados,
insuficientes ou inexistentes relativos aos medicamentos, como: uso, dose, via, preparao e administrao,
so elementos determinantes na ocorrncia dos erros de medicao.
Nesse estudo 76,4% dos entrevistados apresentam renda salarial entre 1 a 3 salrios, sendo que
11,3% dos participantes se caracterizam por receberem menos de 1 salrio e de 4 a 7 salrios. notrio que a
dedicao profisso est muitas das vezes associada aos vencimentos que o profissional recebe, este ir
variar de acordo com seu grau de formao e atuao na instituio. O ganho insuficiente associado a
elevadas cargas de trabalho e plantes carregados atuam de maneira negativa na assistncia prestada aos
pacientes, pois o profissional trabalha com insatisfao, desmotivado, alterando assim seu desempenho nas
aes dentro da instituio.
De acordo com Carvalho e Vieira (2002), existem inmeros fatores que influenciam a ocorrncia de
erros humanos, fatores ambientais (barulho, agitao, calor, estmulos visuais), psicolgicos (tdio,
frustrao, ansiedade, estresse) e fisiolgicos (fadiga, sono, sobrecarga de trabalho, uso de drogas, lcool,
doenas), sendo os principais responsveis pela quebra de barreiras de defesa, pois por afetarem todos os
processos cognitivos, podem causar um grande nmero e variedade de erros, que resulta em aes no
seguras.



Anlise qualitativa

Para melhor compreenso da anlise, os discursos foram categorizados e sero apresentados na
seguinte sequncia: I) Erros de medicao, II) Elementos que favorecem ao erro de medicao, III)
Identificao da ocorrncia de erros de medicao, IV) Atitude na observncia de um erro de medicao, V)
Conhecimento dos 5 certos para se preparar e administrar medicamento, VI) Dificuldade para ler e
entender as prescries de medicamento e VII) A importncia da presena de um farmacutico no hospital.
Seguindo o princpio tico da Resoluo 196/96, a qual dispe do princpio do anonimato do nome
do entrevistado, decidimos identificar cada profissional com nome de medicamentos antibiticos, tais como:
ceftriaxona, ampicilina, amoxacilina, norfloxona, eritromicina, cefopenazona, ceftazidima, sulfadiazina,
sulfadiazima, cefprozil, roxitromicina, cefloxitima, oxacilina, cefprime, cefasolina, ofloxacina, vancomicina,
cefpozil, subactno, imipirem, cefadroxila, penicilina, amicacina, roxitromicina, cefuroxima, perfoxacina,
lincomicina, trimetropina, perfloxacina, rifampicina e cefadroxila.
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I) Erro de medicao

Os depoimentos dos profissionais apontam que, o erro de medicao resultado de um preparo e
administrao de medicamentos incorreta, onde expem o paciente ao uso de drogas que no tem indicao
para o seu quadro clnico, essa troca de medicamento ocorre muitas das vezes pela no compreenso da
caligrafia mdica, o que contribui para o desenvolvimento de complicaes no paciente, gerando assim um
quadro irreversvel e lev-lo ao bito. Como se pode observar a partir dos discursos dos profissionais:
O erro de medicao um procedimento que pode complicar a vida do paciente, e que
irreversvel (Ampicilina).
a administrao incorreta, um erro que j pode vim desde o preparo da medicao, o
contrrio dos cinco certos (Amoxacilina).
quando voc administra no paciente errado, ou ento faz uma medicao que no para
ser feita em determinado paciente (Eritromicina).
A questo da medicao muito parecida, como no caso da cefalotina com ceftriaxona muitos
tcnicos e auxiliares no prestar ateno e podem fazer, se ta prescrito ceftriaxona ele faz
cefalotina e ai um erro de medicao (Ceftazidima).
a troca da medicao, voc substitui um medicamento por outro por falta de entender a
letra do mdico (Norfloxona).


O erro de medicao qualquer erro no processo de prescrio, dispensao ou
administrao dos medicamentos, podendo ou no trazer consequncias adversas ao paciente, que
contribuem para depreciao profissional e podem tambm, aumentar os custos das internaes hospitalares
(Bohomol & Ramos, 2007). Para Toscano, Blum e Neves (2005), o erro de medicao um evento evitvel
que, de fato ou potencialmente, pode levar ao uso inadequado de medicamento, podendo vir a lesar ou no o
paciente, e pode estar relacionado prtica profissional, ao produto usado, procedimento, m comunicao
na prescrio, rtulos, embalagens, preparao, dispensao, distribuio, monitoramento, etc.



II) Elementos que favorecem ao erro de medicao

Toda instituio est susceptvel a desencadear algum erro durante a realizao das aes, embora
estes no sejam aceitos no sistema de sade, observamos que muitos so os elementos que favorecem a
ocorrncia destes: sobrecarga de trabalho, poucos profissionais para atender uma grande demanda de
pacientes, assistncia prestada de forma rpida e com pouca eficcia, devido falta de ateno durante a
leitura das prescries mdicas, e a presena do sono durante os plantes noturnos.
Podemos observar todos estes fatores citados na leitura dos discursos abaixo:

Existe. Acho que a rapidez, muita gente interrompendo, s vezes tem uns dez pacientes aqui
para voc atender sozinho, ai voc fica aperriado, faz uma coisa errada e voc nem percebe
(Sulfadiazina).
, eu acho que aqui um dos casos mais agravantes o excesso de paciente para o numero de
profissional, voc no tem condio, como aqui hoje, uma correria n. Os pacientes querem
ser atendidos na hora certa e s vezes corre, e corre o risco de no olhar bem a medicao, o
nome do paciente, a prescrio e fazer a medicao errada, as vezes pode at trocar
pronturio (Sulfadiazima).
Sim, a no fundamentao teoria prtica, que o profissional tem, que eu acho que muito
importante voc ter a fundamento terico, ao mesmo tempo a prtica de diluio de
medicamento para que favorea o no erro de medicao (Cefprozil).
Continuo dizendo ainda a falta de ateno. Porque tendo ateno voc no erra
(Roxitromicina).
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Sim a displicncia ou at mesmo a negligncia mdica, vamos levar tambm para o lado do
sono ou o no entendimento da doena (Cefloxima).

Os erros podem estar relacionados com fatores individuais, como falta de ateno, lapsos de
memria, deficincia da formao acadmica, inexperincia, etc., mas tambm, com falhas sistmicas como:
problemas no ambiente, falta ou falha no treinamento, falta de profissionais, falha na comunicao (Miasso
et al., 2006). As prescries inadequadas e ilegveis geram inmeras dificuldades ao tentar ler, o que
favorece as trocas entre medicamentos de classes farmacolgicas diversas e, em consequncia causa enormes
danos a populao (Lyra Jnior, Prado, Abriata & Pel, 2004).
Os sistemas devem contar com pessoal adequadamente preparado e supervisionado, comunicaes
apropriadas, cargas de trabalho razoveis, comprovaes mltiplas de procedimentos, sistemas de garantia de
qualidade, assim como locais, equipamentos e abastecimento adequados (Anacleto, Perini & Rosa, 2007).
Segundo Carvalho e Cassiani (2000), na nossa realidade os profissionais de enfermagem assumem dupla
jornada de trabalho, com vnculo empregatcio em duas ou mais instituies de sade, o que gera sobrecarga
de trabalho, promove fadiga, estresse e desateno no ambiente de trabalho, predispondo assim a ocorrncia
de erros de medicao.
A falta de preparo terico para subsidiar a implementao segura da terapia medicamentosa,
constitui uma situao de risco para o paciente, que se atribui a falhas no conhecimento farmacolgico. As
autoras destacam que o sucesso da terapia medicamentosa depende do conhecimento do diagnstico do
paciente e das indicaes do medicamento. A enfermagem por constituir a ltima etapa do processo de
administrao de medicamentos, deve ser responsvel por conhecer os medicamentos a serem administrados,
para que assim no coloque em risco a vida do paciente (Carvalho & Cassiani, 2000).



III) Identificao da ocorrncia de erros de medicao

Sabemos que muitos profissionais j presenciaram algum tipo de erro de medicao. Embora a fase
do preparo e administrao de medicamentos seja visto de forma simples, importante que o responsvel por
desenvolver essa ao disponibilize de conhecimento para desenvolver tal prtica, evitando assim que o
paciente receba medicaes trocadas e/ou sem necessidade.
A partir do discurso dos profissionais podemos observar:

Sim, o paciente no tinha medicao de flagyl, estava fazendo uso de dobutamina contnua e
a tcnica administrou um flagyl (Cefprime).
Sim, medicao IM que acima de 2 ml feita no deltide (Cefalexina).
J, uma medicao que era para ser administrada lentamente e foi administrada muito
rpida, causando reaes no paciente (Amoxacilina).
J, o paciente estava convulsionando e o tcnico no conhecia o nome genrico e
administrou a medicao errada, por no conhecer o nome qumico (Ofloxacina).
Sim, foi quando uma colega administrou KCl e NaCl diretamente endovenosa, e ela disse que
ningum tinha falado isso para ela, ou seja, que essa medicao causa a morte no quando
administrado diretamente (Vancomicina).
Sim, um diclofenaco EV, isso geralmente no tempo de estagirio. Isso um acidente que
geralmente acontece em alguns estgios, que eu j presenciei no meu tempo de estgio,
quando eu era estagirio como tcnico de enfermagem (Cefprozil).
J, fazer uma decadron dentro de uma cefalotina. Assim, preparar uma decadron seguido do
diluente (Subactano).

Embora o desconhecimento sobre os medicamentos seja um motivo importante quando falamos de
erros, importante enfatizar que os erros tambm acontecem mesmo quando se conhecem os medicamentos.
Aqueles que lidam com os medicamentos, sejam os prescritores, farmacuticos clnicos, dispensadores,
administradores, precisam conhec-los para que possam zelar pela qualidade, custos e resultados teraputicos
dos medicamentos (Ueta, 2005). O escasso conhecimento referente a mtodos, vias, locais, aes, dosagens,
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diluies, tcnicas de assepsia (inclusive a lavagem das mos) e utilizao adequada de materiais estreis
podem promover considervel parcela de erros no processo de administrao de medicamentos (Filho &
Cassiani, 2004).
Os erros colocam em risco a integridade fsica do cliente/usurio, e tambm a qualidade dos servios
oferecidos aos mesmos, alm de gerar prolongamento da internao, aumento nos custos da hospitalizao,
necessidade de tratamentos adicionais, exames e procedimentos extras, assim como dor, sofrimento,
sequelas, podendo lev-los a morte (Santos, Silva, Munari & Miasso, 2007).
Observou-se que a sub-notificao tambm est vinculada ao desconhecimento do que seja
efetivamente um erro de medicao alm do desconhecimento frente s intercorrncias que possam ocorrer
com o paciente e com o temor quanto ao seu futuro profissional (Bohomol & Ramos, 2007).




IV) Atitude na observncia de um erro de medicao

Embora nesse estudo, a maioria dos profissionais afirme que mediante a ocorrncia de erros de
medicao procuram informar aos demais colegas de equipe, seja o enfermeiro responsvel pelo planto ou
mdico presente, objetivando evitar maiores complicaes no paciente assistido e atuam impedindo a
realizao de procedimentos inadequados pelos demais colegas. Observamos que muitos ainda temem a
notificar o erro, devido ao medo das medidas administrativas atribudas ao profissional responsvel, este
sendo um elemento contribuinte para a sub-notificao dos erros e no educao dos profissionais.
Nos discursos seguintes os entrevistados relatam a atitude tomada frente a um erro de medicao:

Com certeza, eu tomaria uma atitude, se eu presenciei que tava errada aquela
medicao, eu chamo o profissional e vou conversar com ela, eu no deixo nem
administrar, eu s presenciei assim a preparao, porque eu no deixo administrar
(Imipirem).
Sim, claro. Tem que se dirigir a chefe geral, porque a gente no pode resolver esse
problema, quem tem que resolver exatamente quem ta acompanhando a pessoa que
ta errada que deve resolver esse problema (Subactno).
A atitude que eu tomaria como profissional da sade seria chegar junto ao mdico,
ou ento a pessoa que estaria prescrevendo, que eu teria dentro do meu entendimento
chegar junto a ele e saber e questionar a medicao, porque eu teria entendimento
que no faria bem ao paciente, eu na minha parte tica no taria vigorando a ela, ver
o paciente tomar uma medicao que no cabvel a ele (Sulfazalazina).
Com certeza, porque um simples erro, como uma diluio mal feita, pode levar o
paciente a bito (Penicilina).
Sim, eu chamaria a pessoa que estava cometendo o erro e conversava, tentando
ensinar da forma correta, para que a pessoa nunca mais cometesse o mesmo erro,
pois a ocorrncia deste pode comprometer at sua vida profissional (Amoxacilina).

A equipe de enfermagem constitui a ponta final do sistema de medicao, fato que aumenta a sua
responsabilidade, diante da exposio ao erro. Seu ato marca a transio de um erro previsvel para ser real,
tendo como agravante neste processo, que, mediante a ocorrncia de erros de medicao, frequentemente
no se d nfase na educao, mas a punio, levando a sub-notificao dos casos, com consequente prejuzo
no conhecimento dos fatores de risco e facilitando a repetio do erro (Santos, Silva, Munari & Miasso,
2007).
Na busca pela amenizao dessa problemtica, pesquisadores tm indicado a necessidade de
capacitao do profissional que administra medicamentos como interveno fundamental para minimizao
de tais ocorrncias, procurando por meio da realizao destes o fornecimento de uma administrao segura e
eficaz e com nvel de excelncia, o que proporcionar tanto ao profissional como ao paciente, benefcios de
incontestvel valor (Filho & Cassiani, 2004).
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As medidas administrativas tomadas com a maioria dos profissionais envolvidos, segundo estudos
realizados por Carvalho & Cassiani (2002), so: advertncia verbal, notificao da ocorrncia, orientao,
advertncia escrita e demisso, todos seguidos nessa ordem. Na ocorrncia de um erro fundamental que o
profissional aja com honestidade, sem medo das punies, o que facilita o relato do incidente para que sejam
tomadas as devidas providncias o mais rpido possvel, em relao ao paciente, famlia e profissional
envolvido, pois diante da ocorrncia a atitude do profissional pode fazer uma grande diferena, pois os
benefcios ou complicaes do erro vo depender da conduta tomada por todos os envolvidos.



V) Conhecimento dos 5 certos para se preparar e administrar medicamento

Para o preparo e administrao de medicamentos de extrema importncia o conhecimento dos
cinco certos, este sendo considerado requisito bsico para um procedimento eficaz e com resultados
esperados de uma administrao segura. Alguns profissionais no lembram esses requisitos, outros atribuem
esses a outras necessidades tambm relevantes durante o preparo e administrao de medicamentos (lavagem
das mos, checar administrao do medicamento, proteger a medicao, dentre outros), porm deve-se
considerar que os cinco certos esto relacionados ao princpio do paciente certo, medicao certa, dose certa,
hora certa e via certa, sabendo que os erros de medicaes podem estar relacionados a ausncia destes
elementos nas prescries medicamentosas.
Depoimentos dos profissionais a cerca dos cinco certos:

Preparar a medicao, conferir a medicao, certificar medicao do paciente,
administrar medicao, checar administrao do medicamento (Amicacina).
Sim, paciente certo, dose certa, hora certa, via certa, medicamento certo
(Ofloxacina).
Infelizmente no lembro (Roxitromicina).
Lavar as mos primeiro, observar bem o medicamento que vai fazer, proteger a
medicao, fazer a assepsia antes de fazer a medicao, prestar bem ateno na hora
que tu vai administrar(Subactno).

A administrao de medicamentos uma das atividades mais srias e de maior responsabilidade da
enfermagem e para a sua execuo necessrio a aplicao de vrios princpios cientficos que fundamentem
a ao do enfermeiro, de forma a prover a segurana do paciente. Para realizar a administrao de
medicamento com eficincia e responsabilidade, faz-se necessrio que a enfermagem conhea os mtodos e
tcnicas de administrao, a ao dos medicamentos no organismo, as vias de administrao e eliminao, as
doses mximas e teraputicas, os efeitos txicos e os efeitos colaterais (Silva, Silva, Gobbo & Miasso, 2007).
Inmeros medicamentos so lanados no mercado, em consequncia do avano tecnolgico da
indstria farmacutica, o que torna a administrao de medicamentos uma atividade que requer cada vez
mais conhecimento dos profissionais de sade que atuam nessa prtica. Embora o conhecimento
farmacolgico seja princpio bsico vrios autores tem apontado o escasso conhecimento de farmacologia,
fisiologia e anatomia, o despreparo dos profissionais na administrao de medicamentos tem causado srias
consequncias aos pacientes, muitas vezes debilitantes, desencadeando reaes indesejadas, como
complicaes advindas de procedimentos tcnicos inadequados ou incorretos decorrentes dos erros de
medicao. Para assegurar uma administrao de medicamento correta, ausente de falhas algumas estratgias
so utilizadas e observadas, como os cinco certos: medicamento certo, paciente certo, dose certa, via de
administrao certa e horrio certo (Carvalho & Cassiani, 2000).






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VI) Dificuldade para ler e entender as prescries de medicamento

A prescrio medicamentosa o elemento essencial para que se possa ser dispensada a medicao da
farmcia e para ser preparada toda a medicao de um paciente. Na maior parte das vezes esta atua
dificultando o trabalho dos profissionais que dependem dela, pois a letra ilegvel dos mdicos leva ao
surgimento de dvidas quanto ao que foi prescrito, podendo ocasionar erros de medicao quando alguns dos
profissionais tentam decifrar o que est escrito.
A partir do discurso dos profissionais podemos observar:

Depende do mdico, porque eles escrevem as coisas s pela metade, no escreve o
nome do medicamento completo (Cefuroxima).
Sim, a maioria dos mdicos no tem uma letra legvel, ai fica difcil para nossa
interpretao (Cefalexina).
No, s vezes no. Depende do mdico, tem mdico que enrola tudo, ai eu pergunto
para as meninas alguma coisa, d para desenrolar por causa do costume
(Sulfadiazina).
s vezes, como aqui os mdicos, at antes do concurso, os mdicos eram sempre os
mesmos ento a gente j sabe as medicaes que eles prescrevem, porque uma
rotina, geralmente nunca muda, no sei ler a letra deles mas pela rotina de ser
sempre aquilo, a gente j sabe, mas a letra horrvel, mas a pessoa vai deduzindo
porque a gente j sabe a medicao que ele prescreve, mas quando a gente no
entende pergunta a ele
(Perfoxacina).

Inmeros so os transtornos acarretados nas atividades de farmcia e da enfermagem, com idas e
vindas, condies estas proporcionadas por uma caligrafia ruim do mdico, que ocasiona atrasos e gastos
desnecessrios na assistncia fornecida ao cliente. Esta situao fica ainda mais agravante quando este
profissional encontra-se ausente no servio, pois leva aos demais profissionais a interpretar o que est escrito
nas prescries de acordo com suas experincias e dispensar o medicamento de acordo com o que acredita
estar prescrito. O fato de a prescrio ser manual aumenta a incidncia de erros, devido a grafia mdica ser
na maioria das vezes de difcil compreenso, esta atua facilitando a ocorrncia de erros durante a
interpretao, alm de fazer com que a equipe de enfermagem e de farmcia tenham trabalho extra ao tentar
decifrar o que nelas est escrito (Miasso et al., 2006).
A letra ruim, ilegvel ou mal escrita, associada aos nomes de medicamentos semelhantes, podem
conduzir os profissionais de enfermagem ao erro, pois prescries mdicas ilegveis so consideradas
situaes de risco para ocorrncia de erros de medicao, portanto os enfermeiros e farmacuticos no
devem tentar decifrar as caligrafias ruins ou ilegveis dos demais profissionais e sim consult-los, visando
esclarecimentos sobre a prescrio, evitando assim as dvidas e ms interpretaes (Carvalho & Cassiani,
2000).
As prescries de medicamentos so o incio de uma cadeia de aes que levar o medicamento no
podendo constituir um fator exacerbado para o erro ou potencial para o erro na medicao, pois a carncia
dos mdicos a cerca da farmacologia dos medicamentos prescritos, aumenta ainda mais a probabilidade da
ocorrncia de iatrognicas. necessrio que o profissional que participa da medicao de um paciente
conhea e atue na corrente que se forma nos desempenhos das tarefas, para que se desenvolva seu papel com
segurana, conscincia, responsabilidade e eficincia (Miasso, Grou, Cassiani, Silva & Fakin, 2006).
Um dos meios utilizados para diminuir os erros de administrao de medicamentos a substituio
das prescries manuais, na maioria das vezes ilegvel, pela prescrio informatizada, um sistema no qual o
mdico redige a prescrio diretamente no computador, enviando para a farmcia por via eletrnica, esse
procedimento reduz as dificuldades em relao a caligrafia mdica, prescries ambguas e incompletas, pois
esses tipos de prescries no conseguem ser enviadas para a farmcia, pois o sistema trava quando na
presena de informaes incompletas (Anacleto, Perini & Rosa, 2007).


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VII) importante a presena de um farmacutico no hospital

Diversos so os profissionais que atuam em um hospital, dentre eles o farmacutico que o
responsvel pela dispensao de todos os medicamentos para todos os setores do hospital. Este deve ter total
conhecimento das medicaes e seus efeitos colaterais, ele atua sendo um facilitador do trabalho da equipe
de enfermagem, pois sana muitas das dvidas resultantes das prescries mdicas informando sobre
substituio de medicaes, ajudam muitas vezes at aos prprios mdicos na escolha de determinados
frmacos, por terem um conhecimento terico bem mais abrangente que os demais profissionais.
Nos discursos seguintes os entrevistados relatam sobre a importncia do farmacutico no hospital:

Sim, porque as vezes alguns mdicos no tem tanta certeza de como se procede com
alguns medicamentos, principalmente a forma de diluio, as que so menos usadas e
ai os efeitos muitas vezes no so os esperados (Lincomicina).
Sim, porque na maioria das vezes, certos mdicos cometem erros absurdos, e tendo a
presena desse profissional ajuda muito no trabalho da enfermagem que quem
administra esses medicamentos prescritos (Cefeprime).
Com certeza, porque s vezes o farmacutico entende tudo de medicao, acontece
algum erro de medicao, as vezes o mdico prescreve a medicao errada, o
farmacutico vai na farmcia e ele mesmo sabe e j manda a medicao correta,
quando o erro mdico (Sulfadiazina).
importante porque tanto l na farmcia, como pra gente. Eu tenho varias dvidas
de medicamentos, eu vou l e pergunto a ela pra que que serve, o que que faz, o
que inibe, se um betabloqueador. Os mdicos novos, eles esto prescrevendo outras
coisas ai a gente tem que ir l na farmcia pedir a medicao e pra que serve, porque
no caso quando o mdico no tiver aqui a gente sabe como intervir na medicao
(Perfloxacina).
Considero importante, porque ele pode at orientar a questo de efeito colateral na
medicao e tambm tirar dvida na questo de medicao genrica, que aqui tem
muita, que o mdico prescreve de um jeito e tem o original e o genrico, ai a gente
pergunta essa questo ao farmacutico (Cefadroxila).

O farmacutico atende o paciente diretamente, avalia e orienta em relao a farmacoterapia prescrita
pelo mdico, por meio da anlise de suas necessidades relacionadas aos medicamentos e detectando
problemas relacionados aos medicamentos, consolida assim a relao existente entre a prtica e o
conhecimento terico na atuao farmacutica, promovendo, sobremaneira, sade, segurana e eficincia na
assistncia prestada (Oliveira, Oyakawa, Miguel, Zanin & Montrucchio, 2005).
Nas farmcias, os farmacuticos so responsveis pela dispensao de medicamentos com preciso e
para isso devem desenvolver e seguir procedimentos que previnam erros e garantam a distribuio de todos
os medicamentos com segurana aos pacientes, para isso deve manter a prescrio e a medicao dispensada
juntas durante todo o processo, evitando assim trocas de medicamentos (Anacleto, Perini & Rosa, 2007).
Um dos problemas ligados a dispensao de medicamentos que, muitas vezes essa tarefa pode estar
sendo desenvolvida por leigos, que no apresentam nenhuma formao para orientar sobre a farmacoterapia.
Alguns estudos demonstram que a substituio das prescries manuais pelas eletrnicas pode minimizar,
mas no eliminar totalmente a possibilidade de riscos de PRM. Cabe enfatizar ainda, que mesmo com um
sistema informatizado, o farmacutico ainda essencial para a orientao sobre o uso correto do
medicamento e esclarecimento de dvidas referente ao tratamento (Lyra Jnior, Prado, Abriata & Pel,
2004).






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