ARRITMIAS = ECG (HOLTER)

SISTEMA CONDUCCION CARDIACO

SISTEMA CONDUCCION CARDIACO










MECANISMOS

I. ANORMALIDADES EN LAS FORMACIONES
II. ANORMALIDADES EN LA CONDUCCION

FORMACION
NODO SINO AURICULAR: NORMAL
Taquicardia sinusal
Bradicardia sinusal
Arritmia sinusal
Arresto paro sinusal

AURICULAS
Extrasstoles
Taquicardia
Flutter (aleteo)
Fibrilacin

NODO A-V
Ritmo nodal
Extrasstoles
Taquicardia
Escapes

VENTRICULARES
Ritmo idioventricular
Extrasstoles
Taquicardia
Flutter
Fibrilacin
Arresto o paro

CONDUCCION (BLOQUES)
SINO AURICULARES



AURICULA VENTRICULARES
PRIMER GRADO

SEGUNDO GRADO
Mobi T2-I (wencke bach)
Mobi T2-II

TERCER GRADO (COMPLETO)

OTROS
Seno enfermo (taquicardia bradicardia)
Conduccin acelerada (WPW)

ETIOLOGIA DE LA ARRITMIAS

ISQUEMICA (DEMANDA VERSUS APORTE DE OXIGENO)
REUMATICA
MIOCARDIOPATIAS
CONGENITAS
IDIOPATICAS
OTRAS: Drogas (Digital Quinidinta Etc.)
Electrolitos (Na K Cl)
Hormonas (Cateco laminas)









ARRITMIAS PARTICULARES

TAQUICARDIA SINUSAL
ORIGEN: Incrementan automatismo
CARDIACO: Insuficiencia cardiaca
Shock, ETC.

EXTRACARDIACO (Mas Frecuente)
Fisiolgico (Ejercicio)
Patolgico (Hipertiroidismo)

CLINICA: Asintomtico

ECG: Complejas, completos y normales - Iguales
Frecuencia elevada (100 140/m)
Usualmente regular

R
P
: Causal

BRADICARDIA SINUSUAL: Normal (ej. Atletas) Rpta: Atropina (?)

EXTRASISTOLES SUPRAVENTRICULARES
Descarga elctrica abrrate y prematura
Origen: Igual frecuentes en normales.
Clnica: Latido anormal (Post Extrasstoles)
Bigeminado, Etc.

ECG: Complejo prematuro (Aislado)
Sin onda P normal
Con QRS Normal o Igual de base.

R
P
NO o B- Bloqueadores

TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES
Causas ID
Clnica: Paroxsticas (Palpitaciones) 160/m
Disnea Hipotensin Palidez (Angor?)

ECG: Como sucesin extrasstoles supra ventriculares
R
P
: Causal (Isquemia Electrolitos Etc.)
Estimulo vagal
Veradamilo Adenosina

FLUTTER AURICULAR
ETIOLOGIA: (Patolgico)
Isquemia Reumtica
Embolia pulmonar

CLINICA: Grado de bloqueo (Frevencia)
Palpitaciones (ms de 180/m)
Bajo gasto cardiaco (Shock Edema Pulmonar)
Enfermedad causal

EGC: Ondas f y Bloques (Variable O Fijo)
R
P
: Cardioversin (si mas de 180/m)
(Sincronizada 50 Joules)

FIBRILACION AURICULAR
ORGNICA: Isquemia Reumtica
SNTOMAS: Frecuencia ventricular (Insuflardia, Etc.)
ECG: Ondas f
Total irregular
Frecuencia variable
Otros (Bloqueos de rama, Etc.)

R
P

CONTROLAR FRECUENCIA VENTRICULAR
Cardioversin (Reciente Hemodinmico)
Drogas
B Bloqueadores
Ca Antagonistas
Digital

MINIMIZAR TROMBOEMBOLIA (ANTICOAGULANTES): ETE
Asa
Warfarina
Otros (Rivaroxaban Etc.)

CONSEGUIR, MANTENER R SINUSAL
Cardioversin
Amiodarona
? Propafenona

EXTRASISTOLES VENTRICULARES
ESPORADICAS: Sanos (No R
P
)
No sntomas
ECG: QRS: Ancho y diferente
QRS: Prematuro

TRATAR: Multifocales
Ms de 10/m
Seriado (Taquicardia)
En zona vulnerable
En infarto agudo

TAQUICARDIA VENTRICULAR
CAUSAS ID
CASI SIEMPRE PATOLGICA (ORGNICA)
CLINICA: Palpitaciones (FV Variable)
Compromiso Hemodinmico

ECG: Taquicardia
QRS Anchos (Ms de 0.12 segundos)
Morfologa: No todas P
Diferente QRS
Diferenciar de TSV +Aberrante (Brugada)

R
P
: Causal
Cardioversin
Xylocaina EV
Fenitoina (Digital)
Lenta marcapaso
Prevencin: Amiodarona

FLUTTER FIBRILACION -- VENTRICULAR
LOS MS GRAVES ORGANICOS
CLINICAMENTE SIMILARES AL PARO
RESUCITACIN CARDIO RESPIRATORIA



BRADIARRITMIAS Y BLOQUEOS

Son frecuentes hallazgos en ECGs.
Muchas son Asintomticas.
Muchas no requieren tratamiento.
Otras son graves y necesitan tratamiento precoz (ej. Provocadas por Isquemia).
ANATOMIA

Nodo Sinusal o Sinoauricular (N.S.)
Marcapaso normal.
Unin vena cava superior y aurcula derecha.
Irrigado por arteria del N.S.:
Rama de Coronaria D (55%)
Rama de Circunfleja (35%)
Ambas (10%)
Si falla impulsos de Aurculas.
Impulsos de Nodo A/V o Ventriculares.
Influencia simptico / parasimptica

Nodo de Aurculo/Ventricular (N. A/V)
En Aurcula derecha.
Irrigado por arteria del N. A/V
Rama de COR-DER (descendente Post): 80%.
Rama de Circunfleja (10%)
Ambas (10%).
Influencia simptico / parasimptica.
Haz de HISS
Impulso llega despus de 200 u/seg.
No influenciado por sistema simp./parasimp.
Rama derecha : irrigado por Art. Nodal y perforantes DA.
Rama izquierda:
Fasculo anterior: perforantes septales DA.
Fasculo posterior: perforantes septales DA-ramos de D.P.
ANORMALIDADES
FORMACION DEL IMPULSO:
DISFUNCION (N.S.)
ETIOLOGA.



CAUSAS INTRNSECAS
Enfermedad idioptica degenerativa
Enfermedad coronaria
Cardiomiopata
Hipertensin
Trastornos infiltrativos (amiloidosis, hemocromatosis, tumores)
Enfermedad del colgeno vascular (esclerodermia, lupus eritematoso sistmico)
Procesos inflamatorios (miocarditis, pericarditis) Traumatismo quirrgico (ciruga valvular, transplante)
Enfermedades musculoesquelticas (distrofia miotnica, ataxia de Friederich)
Enfermedad cardaca congnita (postoperatorio o en ausencia de correccin Quirrgica)

CAUSAS EXTRNSECAS
FRMACOS
Frmacos betabloqueantes
Calcioantagonistas
Digoxina
Antihipertensivos smpaticolticos (clonidina, metildopa, reserpina)
Frmacos antiarrmicos
Tipo IA (quinidina, procainamida, disopiramida)
Tipo IC (flecainida, propafenona)
Tipo III (Sotalol, amiodarona)
Otros (litio, cimetidina, amitriptillna, fenitona)
Influencia autonmica
Tono vagal excesivo
Sndrome del seno carotdeo
Sncope vasovagal
Atletas bien entrenados
Anormalidades electrolticas
Hiperpotasemia
Hipercarbia
Alteraciones endocrinas-hipotiroidismo
Aumento de la presin intracraneal
Hipotermia
Sepsis
TIPOS:
Bradicardia y Taquic. Sinual.
Paro Sinusal (arresto): >3.
Arritmia Sinusal.
Sindrome Taquic/Bradic.








SINTOMAS:
Asintomticos.
Fatiga y dsnea.
Palpitaciones.
Sncope.
ESTUDIOS:
ECG y HOLTER.
Pruebas no invasivas e invasivas.
TRATAMIENTO:
Mdico: Atropina (Isoproterenol)
Descontinuar frmacos productores.
Marcapasos.
Ambos.


CASO 1:
























CASO 2:
























CASO 3:










CONDUCCION DEL IMPULSO:
BLOQUEOS A/V:
ETIOLOGA.
Ms frecuente: idioptica.
En infarto agudo (1ras 24 horas)
14% inferior.
2% anterior.
Transitorios o permanentes.






Efectos de frmacos
Digoxina
Betabloqueantes
Algunos calcioantagonistas
Frmacos antiarrtmicos activadores de membrana
Enfermedad cardaca isqumica
Infarto agudo de miocardio
Enfermedad coronaria crnica
Fibrosis idioptica del sistema de conduccin
Enfermedad de Lengre
Enfermedad de Lev
Cardiopatas congnitas
Bloqueo cardaco completo congnito
Comunicacin auricular tipo ostium primum
Transposicin de los grandes vasos
Lupus eritematoso sistmico materno
Enfermedad valvular con calcificaciones
Cardiomiopata
Enfermedad infiltrativa
Amiloidosis
Sarcoidosis
Hemocromatosis



Enfermedad infecciosa/inflamatoria
Endocarditis
Miocarditis (enfermedad de Chagas, enfermedad de Lyme, fiebre reumtica, tuberculosis,
paperas, sarampin)
Enfermedades del colgeno vascular ( esclerodermia, artritis reumatoide, sndrome de
Reiter, lupus eritematoso sistmico, espondilitis anquilosante, polimiositis)
Metablico
Hiperpotasemia
Hipermagnesemia
Endocrina, enfermedad de Addison
Trauma
Ciruga cardaca Radiacin
Traumatismo del catter
Ablacin con catter
Tumores
Mesotelioma
Enfermedad de Hodgkin
Melanoma maligno
Rabdomiosarcoma
Neurolgica
Sndrome del seno carotideo
Sncope vasovagal
Enfermedades neuromiopticas
Distrofia muscular miotnica
Distrofia muscular lentamente progresiva ligada al cromosoma X



BLOQUEOS A/V 1
ER
GRADO:
Usualmente asintomticos.
Prolongacin del P-R en ECG (>200 m/seg).
No requiere Tratamiento PER-SE















































BLOQUEO A/V DE 3
ER
GRADO (COMPLETO)
Disociacin A/V completa (causa ms frecuente).
Sintomtico generalmente:
Fatiga, dsnea.
Astenia, sncope.
Diagnstico:
Clnico:
Sntomas referidos.
Bradicardia regular (<40/m)
Primer ruido cardaco variable.
Ondas can.
No influenciado por atropina.
Diferenciar de Bracardia sinusal.
Tratamiento: Marcapaso artificial

















BLOQUEO DE RAMA.
Etiologa: similar; mas frecuente con mayor edad.
Pueden afectar a una, dos o tres ramas (derecha, anterior o posterior izquierda).
Unifasicular: una de las tres ramas.
Bifasicular: 2 de las tres ramas. El ms frecuente BCRD + HAI.
Trifasicular: bifasicular + bloqueo A/V de 1er grado.
ECG: QRS 0.12seg (incompleto <0.12).
BCRD: R>S en V
1
POST-IZQ.:EJE QRS Derecha.
S >R en V
6
ANTER.-IZQ.:EJE QRS Izquierda.


BCRI: S>R en V
1

R>S en V
6

Son asintomticos.
BCDR hasta 50% sin patologa cardaca demostrable.
BCDI hasta 95% con patologa cardaca demostrable





CASO: RBBB




























































































































RESUMEN: CRITERIOS DE IDENTIFICACIN
1. Bloqueo A/V de 1
er
grado:
P-R prolongado
2. Bloqueo A/V de 2
do
grado:
o Mobitz I o WENCKEBACH.
Prolongacin progresiva del P-R
Onda P no conducida.
o Mobitz II
P-R normal (no prolongado)
Onda P no conducida despus de complejos normales (2:1-3:1, etc.).
1. Bloqueo A/V de
3er
grado o Completo:
Ritmos independientes supraventrcular y ventrcular.
Ritmo supraventrcular usualmente sinusal (regular)
Ritmo ventrcular:
Mas lento (20-40 /m ) y regular.
Complejos QRS usualmente ensanchados.
1. Bloqueo de Rama:
Izquierda:
QRS 120 m seg.
Eje QRS < -45.
V
1
-V
2
= rS o QS.
V
5
V
6
= R o Rs.



Derecha:
QRS 120 m seg.
Eje QRS = Derecha HAI : < 60
V
1
-V
2
= rsR o rSR.
V
5
V
6
= qRs. HAI : >120