Elaborado por Dra.

Cecilia Sandoval Larios 1

DESASTRES EN ANESTESIA: NAP 4
Dra. Cecilia Sandoval Larios

Mientras se ha aceptado generalmente que el manejo de la va area ocasionalmente puede ser
problemtico y que pueden ocurrir complicaciones, no se saba con certeza que tan
frecuentemente ocurre o la naturaleza de estos eventos. El estudio NAP 4 lo documenta.
El 4to. Proyecto de Auditoria Nacional del Real Colegio de Anestesilogos y la Sociedad de Va
Area Difcil del Reino Unido, (NAP 4 por sus siglas en ingls), fue diseado para documentar:
Que tipos de dispositivos de va area se utilizan durante anestesia y con qu frecuencia.
Que tan frecuente ocurren complicaciones mayores que conducen a dao serio, asociadas
con el manejo de la va area en anestesia, en terapia intensiva y en los departamentos de
urgencias en el Reino Unido
Cul es la naturaleza de estos eventos y que se puede aprender de ellos, para reducir su
frecuencia y consecuencias.
La fase 1 del proyecto estableci que aproximadamente se anestesian 3 millones de personas en
Reino Unido cada ao y se definieron los dispositivos de va area utilizados para manejarla.
La fase 2 busc identificar todas las causas de complicaciones mayores en el manejo de la va
area en la misma poblacin de la fase uno, pero tambin en los departamentos de Emergencias y
Terapia Intensiva. Cada caso reportado se revis por n panel de expertos para asegurar que los
casos correctos se incluyeran y para maximizar la cantidad que pudiera ser de aprendizaje. En
total 186 casos reunieron criterios de inclusin y fueron revisados en detalle.
Hallazgos principales
Aproximadamente 2.9 millones de anestesias generales son administradas en el Servicio Nacional
de Salud en el Reino Unido. Aproximadamente 56% de estos casos, el manejo de la va area se
realiza con dispositivos supraglticos, 38% con tubo endotraqueal y 5% con mascarilla facial.
La pobre valoracin de la va area contribuy a malos resultados. Esto fue debido a omisin,
valoracin incompleta o una falla para alterar la tcnica de manejo de la va area en respuesta a
los hallazgos encontrados. La valoracin para predecir tanto la va area difcil potencia y el riesgo
de aspiracin fueron igualmente importantes.
La mala planeacin contribuy a resultados pobres en el manejo de la va area. Cuando se ha
identificado una potencial va area difcil, se requiere una estrategia. Un plan de manejo de va
area sugiere un abordaje de manejo inicial de la va area. Una estrategia es una secuencia
lgica coordinada de planes, cuyo objetivo es conseguir un buen intercambio gaseoso y la
prevencin de aspiracin. Los anestesilogos deben abordar el manejo de la va area con
estrategias, ms que con planes.
Falla en planear las fallas. En algunas circunstancias cuando el manejo de la va area fue
inesperadamente difcil la respuesta fue no estructurada. En estos casos, el resultado fue
generalmente malo. Todos los departamentos de anestesia deben tener una poltica explcita para

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el manejo de la intubacin difcil o fallida y para ventilacin con mascarilla imposible y para otras
emergencias en la VA. Los anestesilogos en forma individual deben utilizar estas estrategias en
su prctica diaria.
El proyecto identific numerosos casos donde la intubacin fibroscpica despierta (AFOI) estaba
indicada pero no se utiliz. Los mtodos del proyecto no permiten determinar porque no se utiliz
la FOI, pero hubo casos donde se sugiri, falta de habilidades, falta de confianza, mal juicio y en
algunos casos falta de equipo adecuado inmediatamente disponible. Este ltimo problema fue
prevalente en UCI. La intubacin despierto debe utilizarse cuando est indicada. Esto requiere que
los departamentos de anestesia y los anestesilogos en lo individual se aseguren de que el
servicio est fcilmente disponible.
Problemas relacionados cuando la intubacin difcil se manej con mltiples intentos repetidos de
intubacin. El problema de la va area regularmente deteriorado a una situacin de no poder
intubar, no poder ventilar (CICV); es bien reconocido que un cambio de abordaje se requiere ms
que el uso repetido de una tcnica que ya ha fallado.
Eventos reportados donde un dispositivo supragltico fue utilizado inapropiadamente. Los
pacientes que estaban marcadamente obesos, frecuentemente manejados por residentes fueron
prominentes en el grupo de pacientes que presentaron eventos sostenidos de no aspiracin.
Numerosos casos de aspiracin ocurrieron durante el uso de un SAD de primera generacin en
pacientes con mltiples factores de riesgo para aspiracin y en varios en los cuales el riesgo de
aspiracin era tan alto que la induccin de secuencia rpida debi haberse utilizado.
Dispositivos supraglticos utilizados para evitar la intubacin traqueal en algunos pacientes con va
area difcil reconocida. Frecuentemente no hubo evidencia de un plan de retorno. Bajo esas
circunstancias, si se perda la va area (por edema o desplazamiento mecnico), esto hace una
emergencia anestsica. La intubacin fibroscpica despierto o la intubacin fibroscpica a travs
de un DSG antes de la ciruga podran ofrecer una alternativa de menor riesgo al uso del DSG en
casos de va area difcil conocida con intubacin orotraqueal.
La anestesia para ciruga de cabeza y cuello apareci frecuentemente en casos reportados al
NAP4. Estos casos requieren una valoracin cuidadosa y una planeacin coordinada por
anestesilogos y cirujanos entrenados. Un excelente equipo de trabajo se requiere como cuando
alguna parte de este proceso falla y el riesgo de resultados adversos es alto.
El manejo de la va area obstruida requiere una habilidad particular y cooperacin entre
anestesilogo y cirujano. Esto es mejor realizado en un ambiente con equipamiento completo para
apoyo quirrgico, anestsico y de enfermera. Un quirfano es la locacin ideal. La traqueostoma
bajo anestesia local puede ofrecer una alternativa ms segura a la intubacin traqueal despus de
la induccin de la anestesia y debe ser considerada activamente. Cuando una va area quirrgica
es realizada por un cirujano es el plan de rescate, se debe hacer la preparacin para que est
disponible inmediatamente.
La proporcin de pacientes obesos en los reportes de casos enviados al NAP4m fue el doble que
el de la poblacin general; este hallazgo fue ms evidente en el obeso mrbido. Frecuentemente la
obesidad no se identific como un factor de riesgo para va area difcil y la tcnica anestsica no
se modific. Las complicaciones particulares en pacientes obesos incluyeron un aumento en la

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frecuencia de aspiracin y otras complicaciones durante el uso de DSGs, dificultad a la intubacin
traqueal y obstruccin de la va area durante la emergencia o recuperacin. Cuando las tcnicas
de rescate fueron necesarias en pacientes obesos, fallaron ms frecuentemente que en los no
obesos. La obesidad necesita ser reconocida como un factor de riesgo para va area difcil y
modificar los planes de acuerdo a esto.
Hubo una tasa alta de fallas en la cricotiroidotomia de emergencia, aproximadamente 60%. Hubo
numerosos mecanismos de falla y el anlisis de causa raz no se determino; el equipo,
entrenamiento, tcnica de insercin y tcnica de ventilacin todos condujeron a fallas. En contaste
una tcnica quirrgica para va area quirrgica de emergencia fue casi universalmente exitosa. La
tcnica de la cricotiroidotomia con cnula necesita ser enseada y realizada de acuerdo a los
estndares ms altos para maximizar las oportunidades de xito, pero la posibilidad que sea
intrnsecamente inferior a una tcnica quirrgica debe ser considerada. Los anestesilogos deben
ser entrenados en realizar una va area quirrgica.
La aspiracin fue la causa simple ms comn de muerte en eventos de anestesia. El mal juicio fue
probablemente la causa raz en muchos casos los cuales incluyeron elementos de mala valoracin
del riesgo (paciente y operacin) y falla en el uso de dispositivos de va area o tcnicas que
podran haber aumentado la proteccin contra la aspiracin. Algunos eventos mayores ocurrieron
cuando hubo indicaciones claras para induccin de secuencia rpida pero esta no se realiz.
La falla para interpretar correctamente un trazo de capnografa condujo a varias intubaciones
esofgicas siendo no reconocidas en anestesia. Un trazo de capnografa plano indica la falta de
ventilacin de los pulmones: el tubo no est en la trquea o la va area est completamente
obstruida. Se deben hacer esfuerzos activos para excluir positivamente estos diagnsticos. Esto
aplica igualmente en paro cardiaco ya que la RCP conduce a un trazo de capnografa atenuado
pero visible.
Un tercio de los eventos ocurrieron durante la emergencia o recuperacin y la obstruccin fue la
causa ms comn en estos eventos. El edema pulmonar post-obstructivo fue descrito en uno de
diez reportes. Esta fase de la anestesia, particularmente cuando la va area fue difcil para la
intubacin o existe sangre en la va area, necesita ser reconocida como un perodo de aumento
en el riesgo y realizar planes en consecuencia.
La causa ms comn de los eventos reportados al NAP4, parecer ser el mal juicio. Mientras la
valoracin se realiza de forma retrospectiva, esto fue un hallazgo consistente. El siguiente factor
ms comn contribuyente fue la educacin y entrenamiento. Escoger la tcnica ms segura para el
manejo de la va area puede no ser necesariamente la ms familiar para el anestesilogo. Puede
ser necesario buscar la asistencia de colegas con habilidades especficas, por ejemplo en
anestesia regional o en manejo de va area.
En ms de un tercio de los eventos de todos los orgenes, durante la anestesia, en UCI o en el
departamento de emergencias, el manejo de la va area se juzgo como pobre. Ms
frecuentemente hubo elementos de manejo tanto buenos y malos. En aproximadamente 1/5 de los
casos el manejo de la va area se juzgo por ser exclusivamente bueno.
Terapia intensiva y departamento de emergencias

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Al menos uno de cuatro eventos mayores en va area reportados al NAP4 procedieron de UCI o
del departamento de emergencias. El resultado de estos eventos fue ms probable que condujera
a dao permanente o muerte que los eventos en anestesia. El anlisis de los casos identificaron
lagunas en el manejo que incluyeron: mala identificacin del riesgo pacientes planeacin mala o
incompleta, provisin inadecuada de Staff entrenado y equipo para manejar estos eventos
exitosamente, reconocimiento tardo de eventos y falla en rescatar debido a falta o falla en la
interpretacin de la capnografa. Los hallazgos del proyecto sugieren que hubo muertes evitables
debido a complicaciones en la va area que ocurrieron en UCI y departamento de emergencias.
La falla en el uso de capnografa en pacientes ventilados probablemente contribuy a ms del 70%
de las muertes relacionadas en UCI. El aumento en el uso de capnografa en UCI es el nico
medio con el mayor potencial para prevenir muertes, como las reportadas al NAP4.
El desplazamiento de la traqueostoma y en menor extensin el desplazamiento de tubos
traqueales fueron la principal causa de mayor morbilidad y mortalidad en UCI. Los pacientes
obesos tuvieron un riesgo particular de tales eventos y el resultado adverso de ellos. Todos los
pacientes en UCI deben tener un plan de re-intubacin de emergencia.
La mayora de los eventos en el departamento de emergencias fueron complicaciones de la
induccin de secuencia rpida. Esto tambin sucedi en UCI. La induccin de secuencia rpida
fuera del quirfano requiere el mismo nivel de equipo y apoyo como el que se necesita durante
anestesia. Esto incluye capnografa y acceso al equipo necesario para manejar problemas de
rutina y de va area difcil.
El manejo de la va area es una habilidad y responsabilidad fundamental anestsica. Los
departamentos de anestesia deben proporcionar liderazgo en el desarrollo de estrategias para
tratar con vas areas difciles a travs de la organizacin completa.
Interpretacin de resultados
Muchos de los eventos y muertes reportados al NAP4 fueron probablemente haber sido evitados. A
pesar de este hallazgo, la incidencia de complicaciones serias asociadas con anestesia es baja.
Esto es tambin cierto para el manejo de la VA en UCI y departamento de emergencias, aunque es
probable que un nmero desproporcionado de eventos ocurren en estas locaciones.
Muchos de los hallazgos del NAP4 no son ni sorprendentes ni nuevos, pero la ampliacin del
proyecto probablemente proporcionar un mpetu para realizar cambios que puedan mejorar el
manejo seguro de la VA en anestesia, terapia intensiva y el departamento de emergencias. El
objetivo debiera ser reducir las complicaciones serias en el manejo de la va area a cero.