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15/04/14

Introduo e bases farmacogcas


Histrico
1842 - nco da anestesa moderna - uso do det ter naado
1844 - uso de xdo ntroso
1854 - uso de aguha metca oca
1856 - uso de corofrmo
1868 - uso de xdo ntroso msturado ao oxgno
1884 - uso de cocana para produzr anestesa tpca
1885 - boqueo perdura
1898 - boqueo subaracndeo
1920 - dados so pubcados sobre os snas de anestesa gera
1933 - uso de ccopropano
1934 - uso de topenta
1942 - uso de tubocurarna
1943 - sntese da docana
1956 - uso do haotano (hdrocarboneto)
rea de atuao da Anestesiologia
Proporconar anestesa crrgca adequada na saa de operao
Auxar na terapa respratra
Tratamento da dor ps operatra aguda
Abordagem e tratamento de pacentes com quadros doorosos crncos
Auxar no cudado de pacentes nternados em UTI
Princpios bsicos de Farmacologia
1. Farmacocintica
Descreve a absoro, bodsponbdade, dstrbuo, tempo de mea vda,
grau de onzao, botransformao e excreo. Apenas a forma no
nca (eetrcamente neutra) da droga possove e pode entrar na
cua.
Vd - Voume de dstrbuo
C - Cearance
Mea vda de emnao
Grau de onzao -
2. Farmacodinmica
Descreve as respostas dos receptores s drogas e os mecansmos s drogas
e os mecansmo peos quas os efetos das drogas ocorrem (ex. potnca de
uma droga). !eceptor" componente ceuar que nterage com a droga para
ncar uma cadea de eventos evando ao efeto farmacogco.
#erminologia e de$ni%es
Agonista" drogas que atvam receptores. Antagonstas: so drogas que
boqueam receptores (podem ser compettvos ou no compettvos).
&inergismo" drogas que se nteragem para produzr um efeto maor que a
soma agbrca. #olerncia" hporreatvdade adqurda aps exposo
crnca a uma determnada droga. #a'ui(ila)ia" toernca que se
desenvove com poucas drogas da droga. *diossincrasia" est presente
quando um efeto no usua de uma droga ocorre, geramente em pequenos
grupos de pacentes susceptves, ndependentemente da dose.
Agonstas
Antagonstas
Efeto adtvo
Snergsmo
Hper-reatvos
Hporeatvos
Toeranca
Toeranca Cruzada
Taquaxa
Idossncrasa
+omponentes bsicos da anestesia
1. hpnose (dormndo)
2. anagesa (profunda e ntensa)
3. reaxamento muscuar
4. aboo controada dos reexos protetores
5. avo tota ou tmo da dor ps operatra
,odalidades anestsicas
1. anestesa condutva
2. anestesa gera
22/04/14
Avaao pr-anestsca
-b.eti/os da APA
Ganhar a conana do pacente
Informa-o quanto tcnca operatra
Tranquza-o quanto aos procedmentos a que ser submetdo
Avaar seu estado fsco
Avaar o rsco anestsco-crrgco
Escoher a tcnca e o agente anestscos mas adequados
Identcar ou no probemas potencas, determnando sua
etooga, encamnhando-o a um outro especasta para uma
nterconsuta, se necessro
Prescrever medcao pr-anestsca
Amparo mdco-ega
0tapas na APA
!e/iso do pronturio
para obter nformaes geras sobre o pacente, observaes
cncas pr-exstentes, medcaes, exames compementares
+ontato pessoal do paciente com o anestesista
escarecer sobre a anestesa, mnmzar a ansedade do pacente/famares,
formuar um
|ugamento cnco sobre a condo anestsca do pacente; coocar o rsco
envovdo no procedmento de forma cara e compreensve; anamnese
(comorbdades, hbtos, anestesas anterores, aergas, DUM, ISDA) e
exame fsco (competo e prevso da ntubao dfc segundo o teste de
maampat) drgdos anestesa para casscar o estado fsco do
pacente; orentar o preparo adequado, pane|ar a tcnca anestsca, o
nve de montorzao no transoperatro e na recuperao
+lassi(icao da A&A do estado (sico do paciente
I.pacente hgdo (se for uma crurga de emergnca cassfca como
Ie) - mortadade
0,06% a 0,08%
II.Pacente com doena sstmca eve ou moderada, sem mtao
funcona. Ex: HAS
eve, obesdade moderada, tabagsmo sem sntomas - 0,27 a 0,4%
III.Pacente com doena sstmca grave, com mtao funcona, mas
no ncapactante.
Ex: DPOC grave compensada - 1,8 a 4,3%
IV.Pacente com doena sstmca grave e ncapactante, com rsco
de vda. Ex: IAM, nsufcnca respratra descompensada -
7,8 a 23%
V.Pacente morbundo, sem esperana de vda por mas de 24h, com ou
sem crurga. Ex:
aneursma de aorta - 9,4 a 51%
VI.Pacente com morte cerebra, doador de rgos.
Os cnco prmeros estados fscos so segudos da etra E se a crurga for
feta em carter de urgnca ou emergnca
Preenc1imento da (ic1a de a/aliao
-Avaar experncas anestsco-crrgcas anterores
-Hstra mrbda em anestesa (hperterma magna,
pseudoconesterase atpca, mortadade), aerga a medcamentos,
drogado, uso de medcao probemas neurogcos.
-Doenas assocadas ou sub|acentes e seu grau de comprometmento do
rgo ou sstema devem ser assnaados.
-Incur a casscao de Maampatt. Regstrar a casscao do estado
fsco (ASA), assm como a mpressso gera sobre o pacente.
-Incur observao sobre o rsco anestsco-crrgco e os cudados
especazados que |ugar necessros no perodo per-operatro.
0)ames complementares
No deve exstr uma rotna rgda para a soctao de exames
compementares. Depender do tpo de crurga, da anamnese e do exame
fsco do pacente.
Como regra os exames mnmos convenconas para o pacente ASA I,
canddato a
procedmento com rsco mnmo, o hematcrto, hemogobna e provas
de coaguao.
ASA I < 60a = Ht e Hb (nesse servo homes acma de 45a fazer ECG,
creatnna e gcema muher acma de 50a)
ASA I > 60a = + ECG, gcema e creatnna
ASA I > 75a = + Rx de trax
ASA II quaquer dade = Ht, Hb e exames de acordo com a doena
ASA III com doena cardovascuar em quaquer dade: Hb, Ht, ECG, Rx trax,
creatnna, Na, K
ASA III com dabetes em quaquer dade: Ht, Hb, creatnna, gcema, Na, K
ASA III, IV, V = Hb, Ht, ECG, creatnna, gcema, Rx trax, Na, K mas
exames de acordo com a doena
Muheres em dade frt tem que ter a conrmao que no esto
grvdas pea dosagem do beta HCG
Ht e Hb
Nos dstrbos hematogcos
* Procedmentos vascuares, qumoterapa, cranas com at 6
meses de dade e nas prematuras, etc
* Vaor Hb < 10g/dL -> dmnuda reserva de transporte de O2
* Hematcrto ato pode ndcar desdratao, pogobua -> aumenta a
vscosdade sangunea e o rsco de tromboembosmo
#empo de sangria e tempo de coagulao
Em pacentes usando antcoaguantes, em procedmentos
vascuares etc. TC e TS normas no excuem uma
coaguopatas
2rina *
Pacente em uso de durtcos, em dabtcos, nefropatas, em
procedmentos gentournros, nfeco gentournra
A densdade nos d uma dea grossera da funo rena, mportante na
emnao de vras
drogas
2ria3
creatinina3 4a3
5
* Importantes nas doenas renas, adrenas ou treodanas, dabetes, no uso
de durtcos, na qumoterapa.
!) de tra)
Vsuazao da crcuao pumonar, aumento de cavdades cardacas,
desvo da traquea, portadores de asma e DPOC debtantes
0+6 de repouso ou de es(oro
Pode mostrar arrtmas, sobrecarga de cmaras, boqueos,
Idade Sdos Lqudos
Caros
Lactante que mama
3/3h
4h 2 a 3h
Lactente que mama
4/4h
5h 2 a 3h
De 6m a 3a 6h 2 a 3h
3 a 5a 6-8h 3h
Acma de 5a 8h 3h
nsucnca coronarana, dstrbos eetrotcos, para homens
acma de 45a e muheres acma de 50
0+-
Avaar tamanho das cavdades, funes sstca e dastca dos
ventrcuos, espessura do mocrdo, vavuopatas, etc.
Prescrio de medicamentos
-De regra no se suspende a medcao usua do pacente. Cabe ao
anestessta reconhecer o frmaco utzado peo pacente, assm como
suas possves com os agente anestscos ad|uvantes
-Os IMAO devem ser nterrompdos peo menos 3 semanas antes da crurga
-Hpogcemantes oras devem ser suspensos na vspera da crurga e
substtudos por nsuna se necessro
-Antcoaguantes oras geramente tem a medcao trocada por
heparna SC, porm preferve que a tma dose se|a admnstrada
peo menos 4h antes da crurga
-Ant-hpertensvos so mantdos, exceto os ECA e os BRA so
suspensos no da da crurga, porque predspe o pacente a ter
hpotenso ntra-operatro
-Como medcao pr-anestsca geramente so utzados com
benzodazepncos, usuamente por va ora, na note anteror e 1
hora antes do horro prevsto para o nco da crurga
7e.um pr8operatrio
+ontraindicao ao ato anestsico
Regstrar no pronturo
|e|um nadequado, nves de Hb em crurgas com prevso de
sangramento, necessdade de consuta especazada ou exame adcona
ndspensve segurana do pacente, HAS descompensada, hstra de
IAM recente, febre de orgem desconhecda
A/aliao da per/iedade das /ias areas
Geramente no reazada por crurges e cncos.
Deve ser feta mnucosamente, observando-se presena de dentes
fahos, anmaos e prteses, anormadades da boca, cavdade ora,
quexo e pescoo.
Vros testes foram propostos para vercao da prevsbdade de
dcudade na ntubao traquea, mas nenhum dees ecaz em
100% das vezes
+lassi$cao de ,allampati
+las
se
9isuali:ao ;ireta < =aringoscopia
* Palato mole3>/ula3 pilares
amigdalianos
#oda a glote
** Palato mole3 >/ula +omissura posterior
*** Palato mole3 base da >/ula Ponta da epiglote
*9 Apenas palato duro 4en1uma estrutura
da glote
< paciente sentado3 boca aberta sem (onao.
Medcao pr-anestsca
-b.eti/os
Dmnur a ansedade
Induzr amnsa
Potencazar os anestscos - sso faz com que as doses necessras de
anestscos se|am menores
Dmnur o metabosmo
Induzr anagesa
Prevenr efetos ndese|ves de certos anestscos (saorrea,
bradcarda, dero, emese) Dmnur a acdez gstrca - dmnu as
chances de pneumona aspratva
Reduzr a possbdade de manfestaes argcas
&edao consciente
Um estado medcamentoso controado de depresso da conscnca que
permte a capacdade
reexa para manter patente as vas areas e permtr respostas
neurogcas apropradas a estmuos verbas
4/eis de sedao
Tpo I - sedao mnma (ansse)
Tpo II - sedao e anagesa moderada (sedao conscente
Tpo III - sedao e anagesa profunda
Tpo IV - anestesa gera
- 'ue analgesia?
Avo da percepo da dor sem produo ntencona de um estado sedatvo.
#ipos de medicamentos
@en:odia:epnicos
Dazepam, arazepam, untrazepam, mdazoam (o mas usado
por vras vas de admnstrao, mea vda curta)
So os hpntcos mas sogcos: no deprmem
o sono REM Ansotcos e sedatvos
Antconvusvantes
Causam amnsa
Reaxamento
muscuar
No causam depresso respratra ou cardovascuar mportante - mas |unto
com os opodes
sm
Lorazepam e mdazoam proporconam amnsa ntensa
Mdazoam 0,5 a 0,8 mg VO, 30 mnutos antes da crurga, dose
mxma de 15mg. Zopdem - no benzodazepnco, mas ndutor
do sono e no apresenta reaxamento muscuar
-pioides
Anagesa
Nabuna, fentan (EV 0,2 mcrograma/Kg), sufentan nasa (1000 vezes
mas potente que a morfna), tramado (fraco), morfna e meperdna
(doantna, ho|e no muto usada peos efetos coateras)
4euroepilpticos
Sedao, antemese, boqueo afa adrenrgco no
seetvo Droperdo 5 a 10 mcrograma/Kg IM a
cada 1mL contm 2,5mg Anti81istamnicos
Sedatvos, antconrgco e antargcos e antemtcos
Prometazna 0,25mg/Kg
(fenergan) Dmendrnato de
sdo (dramn)
Dfendramna (dfendrn) - usado nas crses argcas
Anti8emticos
Ao nos receptores dopamnrgcos tpo 2 e gastrocntco:
metocopramda (pas) dose 0,01 a 0,25 mg IM, IV ou ora (seu efeto
abodo com a admnstrao concomtante de atropna
ou n|eo prva de opodes). Azaprda ampoas 50mg em 2mL ou gotas
cada gota 0,5mg; cmetcna (2 a 4 mg Kg IM, EV, ora) e rantdna (150mg
ora ou 50mg EV) -> proongam a ao dos opodes, mas ho|e se usa mas
os IBP (omeprazo).
Antagonsta seetvo do receptor de serotonna tpo 3: paosetrona ao
onga maor que 40h
Ao sobre prostanogncos no SNC: cortcodes dexametasona 8mg IV;
metprednzoona
40mg IV
Antcdos so usados para neutrazar o contedo gstrco. Os no-
partcuados, como o ctrato de sdo, no produzem eso pumonar se
asprados, ao contrro dos partcuados, que produzem eso apesar de
aumentar o pH. Ees atuam dretamente no qudo | presente no estmago
(o que t nas emergncas) ao contrro dos antagonstas do receptor
H2, mas estes no aumentam o voume do contedo gstrco.
Anticolinrgicos
Inbo vaga
Atropna 5 a 20 mcrogramas/Kg IV
ou IM Escopoamna 5 a 8
mcrogramas/Kg IV ou IM
Gcoprroato 2 a 5 mcrogramas/Kg
IV ou IM
Cudados: causa taqucarda , hperterma, nbe a sudorese, aumenta a
presso ntraocuar de forma dose dependente
Anti8in(lamatrios no esteroidais
Reduz a va de sensbzao da dor por reduzr substncas pr-
namatras
Dcofenaco sdco
1mg/Kg Tenoxcam EV ou
IM: 0,75mg/Kg Cetoroac
trometamna Agonistas
al(a 2
Estmuam o receptor afa 2 adrenrgco pr-snptco que
modua a berao de noradrenana: reduo do tnus
smptco, reduo da PA, sedao e anagesa Condna 200 a
300 mcrogramas VO
Dexmedetomedna 1 a 2,5 mcrogramas/Kg IM
;rogas e/entualmente utili:adas em associao com ,PA
Cardotncos
Ant-
hpertensvos
Insuna
Anttrmcos
Antbtcos
Cortcodes
Antdepressvo
s Acas ou
cdos
Soues hdratantes e ons
Antconvusvantes
Afa e beta boqueadores
Beta adrenrgcos
Montorzao e segurana do pacente
Aual o mnimo
necessrio? Presso
artera no nvasva
Eetrocardoscopa
Oxmetra de puso
Temperatura
corpora
Estetoscpo
precorda
Capnografca m stuaes ndcadas (pacentes entubados)
*ndica%es
Dagnstco precoce de desvos da normadade
Dagnstco de eventos no esperados
Arte(ato
Componente no dese|ado ou rreevante de uma medda
&egurana do paciente anestesiado
Parmetros fsogcos: consumo de oxgno, dbto cardaco, atvdade
etrca do corao
(ECG contnuo) presso artera sstmca e pumonar (dreta ou ndreta),
oxgenao (capngramo, oxmetro e gasometra), ventao (a curva
capnogrfca: reteno de CO2, esgotamento da ca sodada, emboa
pumonar, broncoconstro pumonar, obstruo, etc - aumento de CO2
exprado pode ocorrem em: hpoventao, hperterma magna,
septcema, renaao, admnstrao venosa de bcarbonato; queda do CO2
exprado: hperventao, hpoterma, baxo dbto cardaco, emboa
pumonar, parada cardaca, extubao acdenta), dbto urnro (0,5-
1mL/kg/h), temperatura corpora
Montorzao do
SCV: Auscuta
cardaca ECG
contnuo
PA (dreta e
ndreta) PVC
Cateter de artra pumonar (swan-ganz) - medo da PVC, PAP,
PoAP, DC, RVP, RVS e montorzao do ECG
Bompednca torcca
Montorzao do SR:
Avaao da oxgenao no crcuto respratro, nas vas areas, no
sangue venoso e no sangue artera, este tmo atravs de oxmetra
de puso, gasometra artera, etc Avaao da ventao
Montorzao do SNC
EEG
Escaa de coma de Gasgow
Montorzao da funo
rena Dbto
urnro
Concentrao
urnra Densdade
urnra
Montorzao da temperatura corpora
Anestscos venosos
Drogas admnstradas IV (compartmento centra) para nduzr anestesa
gera (fazer a pessoa dormr), produzr sedao em anestesa regona
(para conforto do pacente) ou para manuteno do estado de anestesa
A admnstrao de drogas em nfuso contnua mehor que em bous
ntermtentes (porque ca muto tempo fora da faxa teraputca, acma ou
abaxo dea). Bous so usados para nduzr efeto rpdo e depos so
mantdos com nfuso contnua.
Farmacocintica" modelo tricompartimental
Compartmento V1 - pasma e vsceras rcamente vascuarzados -
recebe 75% do DC e responsve por 10% do peso corpora. A
anestesa utza a va venosa e atnge dretamente o
compartmento centra e evta a metabozao heptca. Seu
efeto est reaconado sua concentrao no compartmento
centra
Compartmento muscuar - 19% do DC e 20% do peso corpreo
Compartmento gorduroso- destno na das drogas que
admnstramos IV pea dstrbuo da droga, um sto de
depsto natvo
Na anestesa gera o pacente est entubado com ventao artca,
porque seus mscuos respratros esto boqueados, por sso coocamos
um tubo na sua traquea gado a um resprador que nsuar e
desnsuar seus pumes segundo suas necessdades sogcas
Anestesia geral
Hpnose com amnsa - drogas que atuam nos receptores GABA
Anagesa - drogas que atuam nos receptores de opodes no corno
dorsa da
medua (so os mesmos receptores que as endorfnas atuam)
Reaxamento muscuar - so os curares, que se gam aos
receptores ncotncos de
Ach na paca motora
Aboo de reexos nocceptvos e de berao de substncas
neuroendcrnas
A anestesa pode ser excusvamente venosa, excusvamente naatra ou
venosa + naatras
(baanceada). As drogas naatras no tem receptores especfcos, seu
mecansmo de ao anda no est totamente eucdado
+learance" voume de pasma (compartmento centra) mpo de droga em
mL/mn por excreo rena e/ou metabosmo heptco ou de outros rgos.
O dea que o cearance se|a eevado, como o propofo
,eia8/ida de eliminao" tempo necessro para que a concentrao
pasmtca da droga decne 50% durante a fase de emnao . Cnco
T1/2 beta so necessras para a quase competa emnao da droga. O
dea que a mea vda se|a pequeno, como o mdazoan. A ao
hpntca de doses standard (bous) de nduo termna pea
redstrbuo da droga para stos de depstos natvos.
9olume de distribuio B9dC = dose admnstrada /|pasma|. A
concentrao da droga no pasma vara conforme sua possoubdade, sua
andade gao proteca e seu grau de onzao. Lembrando que apenas
a frao da droga no gada protenas farmacoogcamente atva.
Geramente as drogas farmacogcas so bases fracas (pKa = pH no qua
50% da substnca encontra-se onzada e 505 no onzada, a forma no
onzada possove), drogas bscas em meo cdo se onzam. Por sso
que a xocana no anagesa bem reas de abscesso, porque estas so
cdas pea necrose.
Hipnticos
Moduao da transmsso GABArgca. O CABA um neurotransmssor
nbtro. Atvao de receptores GABA ps-snptcos aumenta a
concentrao de ons coreto atravs dos canas nncos, resutando em
hperpoarcao (nbo) do neurno ps snptcos. Exempos: propofo
(mas adequado para nfuso contnua), barbtrcos (thopenta),
benzodazepncos (mdazoan, popuar dormond, tem bom efeto hpntco
e amnsante, tem mea vda de
emnao curta), etomdato, ketamna ( a nca que tambm tem ao
anagsca por ao nos receptores NMDA)
-pioides
Substnca natura ou snttca que se ga a quaquer uma das
subpopuaes de receptores opodes (no corno posteror damedua,
substnca geatnosa de Hoando), produzndo agum tpo de efeto
agonsta.
Casse:
Agonstas: morfna (retrada da papoua, o opo, o mas potente
anagsco encontrado na natureza, utzada na raque anestesa
para produzr anestesa ps- operatra), meperdna (fraco, nduz
dependnca na 3 dose), tramado (fraco, nuseas e vmtos,
dsfora, reteno urnra e depresso ventatra), codena
(fraco), fentan (100x mas potente que a morfna), afentan
(metade da potnca do fentan, seu pKa 6,5 por sso em pH
sanguneo mas de 90% est na forma
no onzada, causando uma anagesa medata), sufentan (5-
10 vezes mas potente que o fentan), remfentan (parecdo
com fentan, nome comerca Utva, o mas utzado de todos
os opodes na anestesa porque seu Vd e mea vda so
pequenos e cearance ato por metabozao pasmtca),
metadona (muto potente), oxcodona (muto potente), herona
(muto potente)
Antagonstas: naoxona (Narcan)
Agonstas e antagonstas: nabuna (Nuban) e buprenorfna. Tem
efeto teto (
Receptores: k
1 - anagesa supraespna e espnha
2 - anagesa espnha, depresso da ventao e dependnca
fsca
K - anagesa supraespnha, espnha, dsfora e sedao
A - anagesa supraestnha, espnha, depresso ventatra e
dependnca fsca
Agonistas al(a 2 adrenrgicos
Locazados no SCN - ocus cerueus.
Condna e dexmetomdna (Precedex) - a dexmetomdna usada em
nfuso contnua porque tem uma mea vda de emnao curta e um
cearance ato, am dsso mas especca para afa 2.
Efeto smpatcotco frente a resposta neuroendcrna ao trauma crrgca
(dmnuo da FC
e da PA)
Inbo da berao de adrenana resutanto em dmnuo da
exctabdade do SNC Sedao, hpnose, ansse, anagesa moderada,
dmnuo das necessdades de opodes, dmnuo da CAM de
anestscos nfamatros
Anestscos naatros
Histrico
1840 xdo ntroso (N20 - nco gs norgnco utzado na anestesa). O ter
e o corofrmo |
foram usados em anestesa, mas por seus efetos txcos no so mas
usados
Haotano - no mas
usado Enfurano - no
mas usado Isourano
Sevourano
Desurano
Xenno - gs nobre, se sua obteno fosse mas smpes sera o anestsco
dea
,ecanismo de ao
Mtpas teoras - depresso crtco meduar, expandem as membranas do
SNC, obstruem os
canas nos dos neuronos parazando-os
Gs CAM (% 30 a 50 anos) 1 atm,
37C
N20 104
haotano 0,75 - o mas potente
eurano 1,63
sourano 1,17
desurano 6,6
sevouran
o
1,8 - o mas utzado
Teora do voume moar crtco - a quantdade que tem que chegar ao
SNC para expanso e desarran|o dos canas ncos uma quantdade
pr-determnada
Concentrao aveoar mnma: concentrao do AI a nve aveoar reetee a
concentrao a
nve cerebra capaz de manter 50%de uma popuao nsensve frente a
um estmuo dooroso padronzado (gua de equpotnca entre os agentes
naatros). Dose efcaz: mesmo conceto de CAM, mas o efeto
oabservado em 95% das pessoas e equvae
aproxmadamente a 1,3 CAM. As CAMs se adconam, ou se|a, voc pode dar
0,5 CAM de N20 e competar o 0,8 CAM restante com haotano, por exempo.
Isso utzado para evtar toxcdade por usar um nco anestsco em
grande quantdade.
Fatores que aumentam
a CAM
Hperterma
Drogas que nduzem eevao de catecoamnas no SNC -
nbdores do apette, cocana, antdepressvos
Fatores que dmnuem a
CAM
Hpoterma
Aumento na dade
Medcao pr-operatra
Drogas que nduzem dmnuo de catecoamnas no SNC -
anagscos, agonstas afa 2
Gravdez
Acoosmo agudo
A anestesa naatra fruto do equbro das presses parcas do gs
nos dferentes ocas:
PA <-> Pa <-> Pc. O anestsco entra e sa do organsmo sem sofrer
muta metabozao. &umrio dos (atores determinantes
para estabelecimento do gradiente de press%es
parciais necessrio para anestesia
Transfernca do AI da mquna de anestesa
para o avoo
1. Presso parca nsprada. Constante de tempo: tempo
necessro para saturar os tecdos rcamente vascuarzados, em
mda so 5 mnutos, com mas 5 mnutos satura-se os tecdos
medamente vascuarzados, e com mas 5 os pobremente
vascuarzados. Portanto, a crurga s pode ncar aps 3
constantes de tempo.
2. Ventao aveoar - precsa ser vgorosa para coocar anestsco
dentro do avoo
3. Caracterstcas do sstema de naao - aberto ou crcuar
4. Capacdade resdua funcona - quantdade de ar que resta aps
uma exprao
forad
a
Transfernca do AI do avoo para o
sangue artera
1. Coecente de parto sangue-gs - quanto maor esse vaor,
mas gado a componentes sanguneos estar o gs e menos
sove nos tecdos, ou se|a, menos ao
Gs Coecente de parto sangue-gs
N20 0,46
haotano 2,54
eurano 1,4
sourano 1,46
desurano 0,42 - o mas rpdo de se nduzr
anestesa
sevourano 0,69
2. Dbto cardaco - ndca o transporte do anestsco para o
organsmo, se for dmnudo a PA aumenta muto (nfuso de
anestsco contnua) e a nduo ca muto rpda, ou se|a
nversamente proporcona ao DC
3. Dferena avoo-venosa de presses parcas - atssma no
nco da anestesa,
depos das 3 constantes de tempo ea dmnu
Propriedades (sico8'umicas
Ouanto mas sove for o AI, maor a captao tssuar e mas ongo o
perodo de despertar -
(dretamente proporcona ao coefcente de parto sangue-gs)
Lpossoubdade decrescente: haotano > sourano > sevourano >
desurano - se quser uma nduo e despertar rpdo usar os tmos.
Todos ees so qudos temperatura ambente, por sso precso que ees
se|am votes, para que se msturem aos gases naados, mas como o
desurano muto vot ee precsa de recpentes bndados, com CAM
muto eevada, de tmo emprego anestsco, e muto caro.
,etabolismo e to)icidade
Metabosmo prncpamente heptco
Reao fase I: oxdao ou reduo ctocromo P450
Reao fase II: con|ugao com a gcna, cdo gcurno e sufato
As reaes de metabozao esto pre|udcadas na obesdade
mrbda e na hpoxema - podem evar hepattes fumnantes
(muto com haotano, agumas com sourano, nenhuma com
sevourano)
Porcentagem
metabozada:
Haotano 20%
Enfurano 2,4%
Isourano 0,17%
Sevourano 0,2%
Desurano 0,02%
Toxcdade:
Heptca (hepatte)
Rena (ons uoreto so berados no metabosmo, so
responsves por IR no ps- operro)
Hperterma magna (ndvduos predspostos desenvovem
aterao do metabosmo no Ca -> temperatura corpora acma
de 42C -> acdose metabca)
- mas comum com haotano
Farmacodinmica
Efetos cardovascuares: dmnuo dose dependente da PAM,
do barorreexo (hpotenso eva a taqucarda) e do notropsmo
- o sourano o que menos dmnu esses parmetros ( o de
escoha para anestesar naatoramente em pacentes com ICC),
os que mas dmnuem so o haotano e o eurano. Tambm
ocorrem arrtmas passando de um rtmo snusa para um
|uncona.
42
-
Efetos respratros: depresso respratra, broncodatao
(sevourano), pequena nbo da vasoconstrco pumonar
hpxca - so pouco reevantes porque o pacente estar sob
ventao mecnca
Efetos cerebras: vasodatao cerebra, aumento da PIC,
aterao da autorreguao de dbto sanguneo cerebra com
doses atas (doses acma de 1
CAM), dmnuo do consumo cerebra de oxgno - por sso no
so usadas
doses maores que 1 CAM em crurgas neurogcas (mas no
recomendve que se|am usados nessas crurgas)
Efetos secundros: hpotenso artera, nuseas e vmtos,
hperterma magna, efetos arrtmogncos (haotano)
34x mas sove no sangue que do gs N2
Dfunde para cavdades areas 34x mas rpdo que o N2 pode sar
Efeto do segundo gs: o N2O sa do avoo muto rapdamente (va para o
sangue) e por sso o
anestsco concentra-se no avoo
No deve ser utzado em pacentes com pneumotrax, obstruo de
vsceras ocas e crurgas no ouvdo mdo. Mas deve ser sempre usado na
pedatra peo efeto do segundo gs
CAM% Haotano Enourano Isourano Sevourano Desurano
Aduto 0,75 1,6 1,15 1,7 6
Lactente 1 2 1,6 2,5 9,1
Idoso 0,65 1,56 1,05 1,5 5,2
60 AI/ 40
N2O
aduto 0,3 0,6 0,5 1 2,8
O uso de N2O dmnu muto a CAM do AI
Boqueadores neuromuscuar
Anatomia e $siologia da 74,
uma snapse formada por:
Termna neura (rego pr-snptca)
Fenda snptca
Paca termna
Undade motora: so bras muscuares nervadas por um nco neurno
motor
Mscuos: compostos por famento de actna e mosna
Paca termna:
Membrana
termna:
Ach berada da membrana termna -> receptores ncotncos de Ach ->
despoarzao da undade motora -> contrao
Outro ugar onde h receptores ncotncos: gngos autonmcos meduares.
Receptor ncotnco: 5 subundades - 2 afa, 1 beta, 1 gama e 1 deta.
Para que ee se abra precsa da gao de um mocua de Ach em
cada subundade afa.
A acetconesteraze uma enzma que exste consttuconamente na fenda
snptca, que degrada a Ach antes ou depos dee ter se gado ao receptor.
Por sso a quantdade de Ach berada na fenda muto superor
necessra para promover a contrao muscuar (margem de segurana)
Ach: o neurotransmssor da |NM. sntetzada na termnao nervosa
pea acetao da cona pea acetcoenzma A. h 2 depstos: 1
prontamente berves; 2 de armazenamento. Cada vescua tem 1
quantum, cada quantum tem 5-10 m mocuas
Potenca de ao no nervo: permnte entrada de cco para o nteror da
bra neura ->
vescuas de Ach de fundem membrana -> berao de 200 a 400 quanta
de
Potenca de repouso: -70 a -90 mV -> mar de potenca de ao -45mV ->
despoarzao ->
repoarzao -> hperpoarcao -> potenca de repouso
#ipos de blo'ueio neuromuscular
@lo'uieo adespolari:ante
um boqueo compettvo causado por drogas que se gam aos receptores
de Ach mpedndo a abertura dos canas -> boqueo de cana fechado ->
o prncpa mecansmo
Boqueo de cana aberto: o cana aberto pea Ach, mas ocupado e
obstrudo pea mocua de BNM, que mpede o nfuxo de ons
Boqueo de receptores pr-snptcos: os BNM pre|udcam a mobzao de
Ach dos ocas de
sntese para os de berao na |NM
Exempos: tubocurarna (no exste mas no Bras), gaamna (no
utzada mas), acurno (no utzado no), pancurno (quase no
utzado), atracro, vecurno, rocurno (mas utzado), etc
Farmacocintica dos @A
Rpda queda na concentrao sangunea (pequena
1/2 vda afa) T1/2 mas ento
Pequenas dferenas entre os BA de acordo com VD,D ,gao protca e
metabosmo.
&ensibilidade dos grupos musculares aos @4,
1. Grupo de pequenos mscuos - so os mas sensves (ppebra,
face, dedos)
2. Grupo de mscuos mdos - so sensves (farnge, mastgao
e membros - so acessros da resprao)
3. Grupo de grandes mscuos - ombro abdome e dorso
4. Grupo de mscuos especas - ntercostas,
atnge e dafragma Ees so boqueados nessa ordem e o
desboqueo segue a ordem nversa !esposta muscular
com di(erentes tipos de blo'ueio
Padro de montorzao do pacente sob boqueo adespoarzante -
grfco C: fadga e potencazao ps-tetnca
Caractertcas desse boqueo:
Ausnca de fasccuao
Fadga 9decno gradua) em resposta a baxas ou atas
frequencas de estmuao
Potencazao ps-tetnca -> o ttano aceera o processo de
mobzao da Ach, antagonzando o efeto pr snptco do BNM
Potencazao do boqueo por BMN
Antagonsmo do boquo por boqueo despoarzante -> este
desoca o BNM do receptor atvando-o ou permtndo que a Ach
o atve
Antagonzado por acetconestersco, mas essa
antagonzao no pode ser medata, tem que | ter aguns
receptores vre de BNM
@lo'ueio despolari:ante B@;C
o boqueo no compettvo causado pea Succncona e Decametno
*Os BD mmetzam a ao da ACh.
*O BD gera um potenca de paca termna causando uma contrao da Fbra
Muscuar FM.
*O BD no rapdamente hdrozado e a PT permanece
despoarzada mpedndo a transmsso de outro mpuso.
*Mesmo que a membrana se repoarze no haver novo estmuo enquanto
a PT tambm no se repoarzar.
*A Succncona o prottpo dos BD e tem curta durao de ao
porque metabozada pea Pseudo conesterase pamtca que no
exste na |NM
Caracterstcas desse boqueo:
Fasccuao precedendo o nco do boqueo
Ausnca de fadga em atas ou baxas frequncas , ao contrro
dos boqueadores adespoarzantes, atvam o processo de
mobzao de Ach. A resposta ser dmnuda de manera
unforme devdo ao boqueo dos receptores ps snptcos.
Ausnca de Potencao ps tetnca (PTT) Ono boqueo
compettvo e a maor berao de ACh no desoca o BD como
acontece com o BA.
Potencazao por antconesterscos que nbem tambm a
Pseudoconester
ase.
Antagonsmo por BA.
@lo'ueio de (ase 2 dual
* causado pea admnstrao contnua ou de doses repetdas de BD
*A PT repoarza-se (teorcamente responsva ACh) mas o receptor
sofre ateraes transtras que o tornam nsensve ACh
BLOOUEIO DE DESENSIBILIZAO
*O fator mas mportante o tempo de exposo droga ( > 60 mn.)
*Tambm nfuencam :dose tota de B D e agente anestsco utzado
(haotano)
*Caracterstcas :As mesmas do boqueo adespoarzante
0(eitos colaterais
1-BLOOUEIO GANGLIONAR Boqueo dos receptores ncotncos smptcos e
parasmptcos.
SCV h predomno do Smptco causam VASODILATAO E HIPOTENSO.
2-BLOOUEIO VAGAL Boqueo muscarnco no N Snusa TAOUICARDIA.
3-LIBERAO DE HISTAMINA
Ao vasodatadora
Inotrpco e cronotrpco postvos
Aes: Hpotenso e Taqucarda
Antagonismo do blo'ueio
neuromuscular reazado com o
uso de Antconesterscos Mecansmo:
1-INIBIO DA ACETILCOLINESTERASE: prncpa
2-AO PR SINAPTICA:aumento da mobzao e berao de ACh.
3-INIBIO DA PSEUDOCOLINESTERASE: Aumento do tempo de ao do BD
4-EFEITOS MUSCARNICOS: Os Antconesterscos eevam a ACh tambm
nos stos muscarncos, provocando aumento de secrees, mose,
aumento da motdade ntestna e bradcarda. Utza-se Atropna como
antconrgco muscarnco
Utmamente surguu o sugammadex - uma gama ccodextrna; exerce
seus efetos por uma
nteraa 1:1 como rocurno; o cearance do compexo sugammadez-
rocurno...; agente reversor dos BNM adespoarzantes
(rocurno>vecurno); sove em gua; cavdade hdrofbca;
encapsuamento de BNM adespoarzantes
OLHAR SLIDES!
*O dantrolene usado no tratamento da hipertermia maligna
,a n ip u la o d a s /ias a r e as
+oncei
to
So aes e manobras reazadas peo anestesoogsta, vsando
estabeecer ventao e/ou resprao adequadas, em pacente
anestesado ou no.
Anatomia das /ias areas superiores
Pacente com a boca
aberta:
o
Lngua.
o
Pares amgdaanos.
o
vua.
o
Paato.
o
Dentes - cudado especa deve ser tomado para no ux-os ou
quebr-os.
o
Epgote.
o
Vacua - mportante no posconamento de arngoscpos de
mna curva.
o
Esfago - cudado para no entub-o ao nvs das vas areas.
Va area da crana - presena de uma estenose sub-gtca
sogca. Assm, pode ser necessra a utzao de um tubo mas
no do que o que for cacuado.
Va area do aduto - formato cndrco reguar.
*mportn
cia
Proporconar condes adequadas para a manuteno de anestesa
gera.
Assegurar PaO
2
e saturao adequadas de oxgno.
Garantr a emnao ecaz de dxdo de carbono.
,odalida
des
Retfcao das vas areas:
o
Vsa corrgr a obstruo pea queda da ngua e epgote. Com esta
manobra, a
ngua mantda em poso anteror, factando o uxo de ar
posterormente.
o
Coocao de um coxm sob a cabea, factando o uxo areo.
Coocao de cnua orofarngea ou nasofarngea (cnua de Guede):
o
Prncpa funo desocar a base da ngua e desobstrur as vas
areas.
o
No devem ser muto grandes nem muto pequenas.
Se muto grandes, estmuam a arnge do pacente,
evando a reexos de tosse, arngoespasmo.
Utzao de mscara arngea:
o
No um dspostvo rotnero.
o
Com esse dspostvo, no se utrapassa a arnge. uma opo
IOT.
o
Vantagens:
No h rsco de ntubao seetva.
Menor ncdnca de arngoespasmo.
Ausnca de trauma voca no momento da extubao.
A retrada pode ser feta aps competa recuperao dos
reexos - o pacente pode estar mas desperto quando for
feta a retrada, pos no h a ocorrnca de efetos como
agtao.
Menor consumo de agentes anestscos.
Menor ncdnca de efetos smptcos do que na IOT.
o
Desvantagens e contra-ndcaes:
Reatvamente contra-ndcada em pacentes com
patoogas de arnge ou arnge.
Deve ser evtada em pacentes que no este|am em |e|um -
maor rsco de asprao do que na IOT.
Pacentes portadores de hrna de hato - rsco de refuxo e
asprao.
Obesos mrbdos.
Potraumatzados.
Abdome agudo - rsco de retorno do contedo gstrco e
asprao.
Doena torcca - prncpamente restrtva, que mpede a
coocao de presso adequada na va area.
Ouaquer condo que retarde o esvazamento gstrco - rsco
de asprao.
Pacentes com baxa compacnca pumonar.
Fator de rsco Observae
s
Pontuao
Peso < 90kg
90 - 110kg
> 110kg
0
1
2
Movmentao da cabea e
pescoo
< 90
90
> 90
0
1
2
Movmentao da mandbua > 5cm
Ausente
< 5cm
0
1
2
Retrognatsmo Ausente
Moderad
o Grave
0
1
2
Protuso dentra Ausente
Moderada
0
1
Intubao
traquea:
o
Consste na ntroduo de uma sonda ou tubo na traqua, atravs
da boca ou do
narz
.
o
Anestesa endotraquea obtda pea admnstrao de
anestscos naados atravs deste tubo.
o
Matera necessro:
Larngoscpo (mnas retas e curvas).
Larngoscpos de mnas curvas so chamados de
arngoscpos de
Macntosh.
Larngoscpos de mnas retas so chamados de
arngoscpos de
Mer - sua coocao se basea no pnamento da
epgote, a fm de eev-a.
Sondas (tubos endotraqueas).
Tubos com baonetes mas crcuares (de baxo voume e
ata presso)
so mas esvos ao epto da mucosa traquea do
que tubos com baonetes mas aongados (de ato
voume e baxa presso).
Tamanho do tubo:
No aduto do sexo femnno, o tubo vara de 6,5 a
7,5. No sexo mascuno, de 7,5 a 9.
Na crana, o tamanho depende do dmetro
da traqua.
Frmua rpda: (dade+18)/4. O dea que se
obtenha,
tambm, tubos um nmero abaxo e um nmero
acma, para garantr.
Dspostvo para anestesa tpca.
Pnas de Mag.
Serngas para nsufao de baonetes.
Lubrfcantes - especamente para ntubao nasotraquea.
Estetes modves - tes no mode do tubo, at a sua
ntroduo na fenda gtca.
Matera para xao de tubos.
AMBU ou outro sstema de ventao.
o
Avaao da dcudade de ntubao traquea:
ndce de Wson:
Acentuada 2
Casscao de Maampat (graus de vsuazao dos
pares, tonsas e paato arngoscopa) e Comark (graus
de vsuazao da gote).
Outros ndces:
Dstnca treo-mentonana < 6,5cm.
Dstnca mento-esterna < 12,5cm
Dstnca nterdentra < 35mm.
Grau de mobdade atanto-occpta < 35.
o
Indcaes da IOT:
Casos no-crrgcos:
Grave asxa do recm-nascdo.
Pacente em PCR.
Larngoespasmo severo.
Insufcnca respratra grave.
Asprao pumonar de consetdo gstrco ou sangue.
Asprao de contedo pumonar.
Casos crrgcos:
Crurgas ntracrananas e ntratorccas.
Crurgas da cabea e pescoo.
Crurgas de abdome superor.
Crurgas de grande porte.
Ouaquer crurga quando houver: uso de BNM,
consttuo anatmca dspsca, ma estado
gera, hpotenso nduzda.
Poso operatra adversa (sentado, ventra, atera...).
o
Compcaes durante arngoscopa e
passagem do tubo:
Traumatsmo dentro e/ou de tecdo moe ora.
Hpertenso e taqucarda.
Arrtmas cardacas.
Asprao do contedo gstrco.
o
Compcaes enquanto a sonda est coocada:
Obstruo da sonda.
Intubao endobrnquca nadvertda (seetva).
Intubao esofagana.
Extubao acdenta.
Resstnca aumentada resprao.
Asprao de contedo gstrco (caso no ha|a nsufao
adequada do baonete; cranas, nas quas os tubos
no tm baonete...).
Broncoespasmo.
"buckng" - tosse e agtao.
o
Compcaes maedatas e tardas aps a extubao:
Larngoespasmo.
Asprao do contedo gstrco.
Larngte.
Farngte.
Edema arngeo e subgtco.
Ucerao da arnge com ou sem formao de granuoma.
Traquete.
Estenose da traqua.
Parasa das cordas vocas.
Luxao de cartagem artende.
o
Extubao:
a retrada do tubo endotraquea.
Deve ser reazada de modo a evtar tosse e arngoespasmo.
Deve-se reazar a asprao competa da orofarnge antes da
extubao.
No se esquecer de desnsuar o baonete.
Rsco de vmto.
Evtar "buckng".
An e stsic o s
=o c ais
+ronologia da sntese dos principais anestsicos locais de uso
clnico
Cocana - benzocana - procana - dbucana - tetracana - docana -
coroprocana - mepvacana - procana - bupvacana - etdocana -
ropvacana - evobupvacana (parte evgra da bupvacana, pos ea
causa menos efetos coateras).
Farmacodinmica
Anestscos ocas (AL) so substncas que boqueam a conduo
nervosa de forma temporra e competamente reversve.
Sto de ao: membrana ceuar, onde nterrompem o processo de
exctao-conduo, ao entrar nos canas de sdo e boque-os.
o
A passagem do sdo atravs da membrana depende da
conformao do cana.
Esta, por sua vez, dependente da varao de votagem
exstente atravs da membrana.
A ao do AL se faz mas facmente quando:
o
Ouanto maor for a frequnca de estmuo de uma fbra (boqueo
uso ou
frequnca-dependente).
A maora dos AL so comercazados como mstura racmca
(50% de smeros evgros e 50% dextrgros).
o
Os smeros evgros determnam menos efetos txcos do que os
dextrgros.
Atrbu-se aos esterosmeros dferenas nas propredades
teraputcas e em seus efetos coateras.
#ipos de (ibras ner/osas
Fbras A:
o
Dmetro maor, veocdade de conduo maor.
o
Necessdade de maor quantdade de anestsco para boquear.
o
So as tmas a serem boqueadas e as prmeras a serem
desboqueadas.
o
A nca exceo a bra A, cu|o boqueo ocorre |untamente com
as bras C.
Fbras B:
o
Dmetro ntermedro.
o
Autonmcas, pr-gangonares.
o
So as prmeras bras a serem boqueadas (apesar de na
teratura se faar que so as segundas) e as tmas a serem
desboqueadas.
Fbras C:
o
Bem nas, com veocdade de conduo enta (no-menzadas).
o
Senstvas, am de funo autonmca ps-gangonar.
o
O seu desboqueo ocorre pratcamente |unto com as bras B. |
o seu boqueo ocorre em segundo ugar dentre as bras.
o
Se o pacente for berado antes do m do seu boqueo,
bastante comum que ee apresente hpotenso, devdo essa
ao autonmca.
0strutura 'umica
2 casses de AL, todas orgnras da cocana:
o
ster - dessa casse a qua pertence a prpra cocana,
caracterzada por grande
quantdade de efetos coateras.
o
Amda.
Todas as mocuas apresentam:
o
1 radca aromtco - parte hdrofbca, que se ga s membranas.
a poro
possove, responsve pea sua penetrao no nervo.
Apresenta potenca aergnco.
Aumento da potnca e durao do AL.
Aumento da toxcdade.
Dmnuo do ndce teraputco.
o
1 radca amna - parte hdrofca do AL, pos precso que ee se|a
hdrossove
para ser emnado peo rm. a poro onzve da
mocua, que va sofrer nunca do pH do meo.
Determna a veocdade da ao do AL (veocdade de
nstaao ou atnca).
o
1 cadea ntermedra, especca de cada casse - o esqueeto da
mocua do
AL.
Ouando utza-se um anestsco oca na cnca, so 3 as
caracterstcas que nos nteressam:
o
Potnca: guarda reao dreta com a possoubdade do frmaco.
o
Durao: guarda reao dreta com o grau de gao.
Ouanto maor o grau de gao s protenas, maor
a durao do anestsco.
O grau de gao protca dos steres baxa, o que eva a
pequeno tempo de ao.
As maores taxa de gao ocorrem com a
bupvacana, etdocana e ropvacana.
o
Veocdade de ao:
Guarda reao nversa com seu grau de onzao -
depende do pKa do frmaco e do pH do meo em que
dssovda.
Os AL dependem de sua forma no-onzada para se
dfundr e, posterormente, de sua forma onzada para
nteragr com os stos de gao.
pH das soues de AL = 3,5 a 5,5. Por sso a dor da n|eo do
anestsco.
Se adconado vasoconstrctor a esse anestsco, o seu
pH se torna
mas cdo e, consequentemente, a n|eo mas
doorda.
Comercazados sob forma de sas soves em gua
(cordratos).
So bases fracas (a maora apresenta pKa = 8 - 9).
Todas as medcaes bscas se gam afa-1-
gcoprotena,
predomnantemente.
Todas as medcaes cdas se gam abumna,
predomnantemente. Obs.: nos abscessos, o pH nterno
cdo, de modo que o anestsco no atnge a sua forma no-
onzada necessra para entrar nos canas,
mpedndo a sua
ao.
Farmacocin
tica
Ao ser depostado em seu oca de ao, dferentes compartmentos
competem peo AL:
o tecdo nervoso e o adposo, os vasos sanguneos e os nftcos.
Os fatores mas mportantes reaconados absoro dos AL so:
o
Dose.
o
Taxa de absoro do frmaco (oca de n|eo, vasoatvdade do
frmaco, uso de vasoconstrctor).
Anestsico Adulto
Procana 1000mg
2-coroprocana 1000mg
Tetracana 200mg
Ldocana 500mg
Procana 900mg
Mepvacana 500mg
Bupvacana 200mg
Levobupvacana 200mg
Etdocana 200mg
Ropvacana 200mg
Cocana 200mg
Nas mucosas, a absoro muto rpda e
muto ntensa.
o
Caracterstcas farmacogcas do agente (botransformao e
emnao).
Loca de n|eo (grau dos efetos):
o
Mucosa traqueobrnquca > boqueo ntercosta > epdura >
sacra > epdura
ombar > boqueo do pexo braqua > anestesa
subaracndea.
Caracterstcas mportantes do agente - possoubdade.
Bodstrbuo:
o
Lgao com protenas pasmtcas de 55 a 95%.
o
Lgao o-1-gcoprotena (a qua est aumentada no cncer, em
crurgas, no trauma, no IAM, no cgarro, na urema e dmnuda no
uso de contraceptvos oras, neonatos, queda de protenas).
o
Dstrbuo para os tecdos da rego.
Os AL atravessam rapdamente a pacenta na sua forma
no-onzada, por dfuso passva.
;oses m)imas recomendadas para os
anestsicos locais
Com a uso dos anestscos com vasoconstrctor, possve utzar
uma dose um pouco mas eevada.
Presena de /asoconstrictor
Contra-ndcao:
o
Crcuao termna (ex.: nas extremdades - boqueos nterdgtas
no devem ser
fetos com anestsco com vasoconstrctor; pns - boqueos
para postectoma no devem ter vasoconstrctor).
o
Probemas cardovascuares graves.
Vasoconstrctor dea:
o
Epnefrna, na concentrao de 5g/mL (1:200.000).
o
Cudado com a ao vasodatadora sobre os receptores na
muscuatura (por exempo, na muscuatura uterna).
#o)icidade
Acontece por:
o
Sobredose.
o
Absoro
exagerada.
o
In|eo ntravascuar ou ntrateca
acdenta.
Prncpas avos:
o
SNC.
o
Sstema cardovascuar - 4x mas para a bupvacana do que
para a docana.
Efetos dos AL sobre o SNC
o
Concentrao pasmtca at 2mcrogramas/mL, a ao
antconvusvante e
antarrtmca.
o
A medda que as concentraes aumentam, aparecem
zumbdos, formgamento
de ngua e bos, dstrbos vsuas, abaos muscuares,
convuses, nconscnca, coma, parada cardorrespratra e
morte.
Efetos dos AL sobre o SCV:
o
Boqueo dos canas rpdos de sdo, que afetam a
despoarzao do mocrdo,
dmnundo a veocdade de conduo, podendo chegar parada
cardaca.
Efetos sobre o sstema respratro:
o
Deprme a resposta ventatra
hpxa.
Reaes argcas:
o
Os fenmenos argcos reaconados aos AL so raros e quando
acontecem so
devdos geramente ao PABA, metabto dos AL tpo steres ou ao
METILPARABEM, conservante dos AL tpo amda.
Meddas teraputcas adequadas para desntoxcao:
o
Oxgenao do tecdo
cerebra.
o
Correo da
acdose.
o
Caso no se consga ventar o pacente - admnstrao de
succncona.
o
Benzodazepncos e
barbtrcas.
o
Manuteno da
crcuao.
@iotrans(ormao
Os AL tpo amda so metabozados no fgado, peo ctocromo p450.
Os AL tpo ster so metabozados no pasma, peas conesterases, e
no fgado.
Emnao:
o
A maor parte se d
peos rns.
!a' u ian e st
esia
Tambm conhecda como boqueo subaracndeo.
Histria
1885 - Cornng admnstrou cocana ntrateca acdentamente.
1891 - Ouncke fez puno espnha dagnstca.
1898 - Ber produzu anestesa espnha em anmas e no homem.
1904 - Enhorn descobru e sntetzou a procana.
1905 - Ptkn popuarzou o mtodo de ntroduzr agentes na raqu.
Anatomia da coluna
/ertebral
Vrtebras (formadas por corpo, arco e 07 processos - 2 transversos,
1 espnhoso e 4 artcuares):
o
07
cervcas.
o
12 torccas.
o
05
ombares.
o
05
sacras.
o
Cccx.
Curvaturas:
o
Convexdade
cervca.
o
Concavdade
torcca.
o
Convexdade ombar.
o
Concavdade
sacra.
Obs.: ndvduo detado, por causa da concavdade ombar,
apresenta como vrtebra mas exposta aquea ao nve de L3.
| a nve de T5 tem-se a menor exposo.
A couna vertebra forma um cana que protege a medua espnha.
o
Esse cana
contm:
Medua.
Suas membranas.
Razes nervosas.
Tecdo frouxo e vasos.
A medua termna ao nve de L2. O saco dura termna ao nve de S2.
O quor:
o
Voume de 135 a
150 mL.
25% nos ventrcuos.
20% no espao subaracndeo ntracrana.
55% no cana espnha.
o
Cor: ncoor, caro, crstano, no
coagua.
o
Presso: sentado - 15 a 55 cmH
2
O. Em decbto atera -
7 a 15 cmH
2
O.
o
pH =
7,4.
o
pCO
2
= 50 mmHg (maor do que na artra, pos no sstema
nervoso est o centro respratro, estmuado peo CO
2
).
o
Bcarbonato de sdo = 22
mmo/L.
o
Peso especfco (37C) =
1003.
o
Protenas = 20 a
30 mg.
o
Gcose = 45 a 85
mg%.
o
Coro = 720
a 750 mg%.
o
Lnfctos < 5/mL.
o
Ausnca de sstema
tampo.
Fatores 'ue inDuenciam a anestesia subaracnidea
Do pacente:
o
Poso.
o
Capacdade do cana
meduar.
Da souo anestsca.
o
Anestscos pesados, a tendnca a de que ea pegue
mas nas pores
nferores. Para os mas eves, por sua vez, ocorre o contrro.
Da tcnca:
o
Loca da
n|eo.
o
Veocdade de
n|eo.
Anestscos pesados, se so n|etados muto rapdamente,
acabam tendo ao mas forte do que se n|etados
entamente.
*ndica%es da puno
lombar
Retrada de quor.
In|ees de contraste em meografas, ar nas pneumoencefaografas e
qumoterpcos.
Anestesa subaracndea.
+ontra8indica%es da puno lombar
Reatvas:
o
Doenas neurogcas.
o
Recusa do pacente.
o
Probemas tcncos de puno.
Absoutas:
o
Infeco no oca da puno.
o
Septcema.
o
Hemorraga ncontrove.
o
Ateraes graves da coaguao.
o
Ms condes geras.
+omplica%es
Hpotenso.
Bradcarda.
Nuseas.
Vmtos.
Cefaa ps-raquanestesa.
Menngsmo:
Parasa do nervo abducente (por dmnuo da presso qurca).
Sndrome da causa equna (por eso das razes nervosas).
Sndrome da artra espnha anteror (ndvduo que fca por muto
tempo hpotenso).
Hematoma perdura.
Dor nas costas.
Fahas no boqueo.
An e stesia
Pe r id u r a l
0spao peridural
Espao perdura:
o
Lmte externo: persteo.
o
Lmte nterno: dura-mter.
o
Lmte posteror: gamento amareo (une uma apse espnhosa a
outra).
o
Lmte anteror: gamento ongtudna posteror.
o
Lmte superor: fundo de saco formado pea dvso das
mennges e gamento ongtudna superor.
O aumento da presso ntra-abdomna capaz de nterferr com o
espao perdura, aumentando o ngurgtamento de vasos. Nesses
casos, necessra a utzao de doses menores de anestscos.
o
Am dsso, se torna mas fc a puno de um vaso nessa rego.
Em stuaes de caquexa h um aumento desse espao,
teorcamente necesstando de um voume de anestsco um pouco
maor.
O espao perdura apresenta presso semehante presso torcca.
Assm, sua presso negatva em reao presso atmosfrca.
Anatom
ia
A couna vertebra da rego cervca apresenta os processos
espnhosos paraeos uns aos outros.
A medda que desce at o nve de T8, esses processos vo se
ncnando o que torna a anestesa mas dfc.
o
Ento, preferdo que a anestesa perdura se|a feta ou acma de
T5 ou abaxo de
T8.
A grande vantagem da perdura que ea pode ser feta em
quaquer nve da couna vertebra.
Nas cranas muto utzada a anestesa perdura na rego sacra.
Nos adutos ea feta em crurgas do perneo, hemorrdas fstuas
peranas...
#cnicas de blo'ueio peridural
O espao perdura e a espessura da dura-mter:
o
Cervca: 1,0 a 1,5 e 2,0 a 1,5 mm.
o
Torcco superor: 2,5 a 3,0 e 1,0 mm.
o
Torcco nferor: 4 a 5 e 1 mm.
o
Lombar: 5,0 a 6,0 e 0,33 a 0,66 mm.
Identcao do espao:
o
Tcnca de presso negatva:
Sna da gota pendente - tcnca de Guterrez.
Cooca-se uma gota de soro no canho da aguha e va-se
enfando a
mesma. Ouando chega ao espao perdura, essa gota
puxada para dentro.
Tcncas de perda de resstnca.
Sernga contendo ar (2 a 5 mL) - tcnca de Pages.
Sernga contendo soro - tcnca de Dogot.
Anestesa perdura contnua:
o
Ao atngr o espao perdura, nsere-se um cateter.
o
Ouando for necessra a admnstrao de mas anestsco ou
nos processos de anagesa ps-operatra a droga
admnstrada por esse cateter.
;estino da droga
Troncos nervosos paravertebras.
Gngos das razes dorsas.
Razes espnhas dorsas e ventras.
Medua espnha.
*nDuEncias F peridural
Do pacente:
o
Idade.
o
Arteroscerose.
o
Atura.
o
Poso.
Da souo anestsca:
o
Voume.
o
Concentrao.
Da tcnca:
o
Loca de n|eo.
o
Veocdade de n|eo.
*ndica%es
Crurgas no trax, no andar supramesocco (em assocao com
anestesa regona superca).
Intervenes abaxo da ccatrz umbca.
+ontra8
indica%es
Absoutas:
o
Infeco.
o
Hemorraga ncontrove.
o
Dstrbos da coaguao.
Reatvas:
o
Doena neurogca concomtante.
o
Deformdades espnhas.
o
Hpersensbdade a anestscos ocas.
o
Doenas cardacas assocadas a baxo dbto.
o
Recusa do pacente.
+omplica
%es
Perfurao da dura-mter.
Sequeas neurogcas.
Hpotenso e bradcarda.
Hematoma perdura.
Ouebra de cateter.
Dor nas costas - aproxmadamente 20% dos pacentes. Desaparece com
10 das.
Fahas acontecem mas do que na raquanestesa.
@lo' ue ios Pe r i( r ic o s
Vantagens:
Desvantagens: restres por fata de trenamento, maor tempo para
reazao, receo de compcaes neurogcas, temor de ntoxcaes
sstmcas.
Neuroestmuador: fo consderado como o maor avano dos tmos anos.
Permtu a ocazao segura de pexos e nervos. As bras motoras tem
mar de estmuao nferor s senstvas. Dor ou desconforto acma de 10
mA (usado 1-1,5 mA). Antes hava possbdade de eso neurona com a
aguha que se usava para fazer o mesmo procedmento.
US: pode-se dentcar dos pexos nervosos e a aguha no precsa atngr
o nervo, somente a banha neuromuscuar. A possbdade de faha do
boqueo guado por US muto pequena porque se v a apcao do
anestsco no oca correto.
Reazao da anestesa em face: a maor parte da sensbdade de face
provm do n.
trgmeo.
N. nasocar: exste a possbdade de transxar o ducto acrma e eso do
nervo
N. nfraorbtro: anestesa do narz - tambm pode esar o nervo com a
aguha.
Reazao da anestesa em pescoo: nervado por razes cervcas (C2-C4 -
no h raz senstva de C1). Supracavcuar, aurcuar, frnco.
Entre o m. escaeno e o m. ECM (fenda nterescanca) : nervo frnco
(do obo da oreha cartagem crcde). Crurga: endarterectoma
cartda, crurga de ombro (tto de uxao acrmo-cavcuar). CI
reatva - no fazer batera (aterao da ventao).
Reazao com boqueo de nervos perfrcos.
C4-T1: coxm ... entre o escaeno mdo e posteror, - n. unar, n. medano, n.
rada. Anatoma:
aguns nervos dexam a banha bem proxma no MMSS (como
supraescapuar, cutneos meda e atera) - possbdade de faha da
anestesa
Pexo braqua: quando precsa boqueo que engobe o ombro, tem que
ser mas cefco. Os nn. cutneo do brao e do antebrao
Probemas com uso de neuroestmuador no caso de boqueo do pexo
braqua: quando se consegue a contrao, temos que votar a amperagem
para 0,5 mA. Se permanecer o estmuo muscuar, precso reposconar a
aguha porque provavemente est dentro da banha neuromuscuar.
2 tcnca (na fossa supracavcuar): antes do uso do neuroestmuador e
prncpamente do
US, faza-se muto pneumotrax com essa tcnca.
3 tcnca (nfracavcuar): referenca m. petora maor e detode.
Tcnca fc e dfc perfurar a cpua pumonar.
Bupvacana: boqueo em pexo pode chegar a 24h (geramente 6-8h).
possve dexar um cateter na rego cervca para fazer anestesa
proongada para procedmento que causem muta dor.
Reazao de boqueo axar: como no supracavcuar, fc dentcar ao
nervo e separa-o a artra axar. Tambm fc de ser feto.
COMPLICAES
Sangramento (proxmdade de vasos cabrosos), nfeco (comum na
rego axar), n|eo ntravascuar (convuso at PCR), perdura
cervca, raquanestesa, hematoma..., pneumotrax, sndrome de
Caude-Bernard-Horner (mose, ptose, ...).
Exsangunao do membro com acesso venoso Ldocana sem vaso a
0,5% (5 m de adrenana e dur para 20m). Lmtao: tempo do garrote -
em MMSS no mx. 1,5h, MMII no mx. 2h. Se trar o garrote e dexar o
anestsco r rapdamente para a crcuao pode ocorrer efetos coateras
at mesmo convuso (= sotar o garrote de forma sequenca). Outro
probema perder competamente a anagesa com a retrada do anagsca
e a revascuarzao do membro.
MEMBRO INFERIOR
L2, L3, L4 (pexo ombar): Cutneo atera da coxa, femora (nerva a
parte nterna da perna peo ramo safeno), obturador nterno (nervao
na parte nterna da coxa).
Tcncas
- pexo ombar: Wnne (pcte em decbto atera, 4-5 cm atera couna,
fazer pesqusa com a estmuao da coxa para n|etar anestsco), 3 em 1,
aco compartmenta (coocar o cateter entre os psoas)
Nervo femora passa ateramente artra femora - boqueo 3 em 1: no
precsa coocar o pacente em decbto atera e cooca-se o cateter
cefacamente - boqueo dos 3 nervos ctados (quando precsa de
anestesa da coxa ou rego anteror do |oeho). Se no coocar
cefacamente, a chance de faha de 90%.
Boqueo va ofasca?
- nervo ctco: Labat (cssca), va anteror, va atera, suco-gteo
(da UFU). Referenca senstva: rego atera da perna, tornozeo,
atera do p e todos os dedos.
Na perna mportante o tpo de contrao que o mscuo faz com a
neuroestmuao. N.tba: nverso do p e fexo pantar do p. N.
buar profundo - exo dorsa do p, n. buar superca - everso do
p.
Labat: usa as referencas da crsta aca antero-superor, pbs e trocnteres
do fmur. A va de
Labat posteror: atravessa mutos mscuos - at 5 na
rego da ndega. Va suco gteo: nfragtea.
Boqueo na fossa poptea: dfcudade - dferena anatmca entre as
pessoas; antes dza-se
que no mxmo o nervo ctco dvda-se a 7cm acma da fossa poptea,
mas ocorre dessa dvso ocorrer at perto do suco gteo = faha da
tcnca. Os nervo ctco de dvde em n. tba e n. buar comum.
Indcaes: anagesa e anestesa de crurgas corretvas no p,
debrdamentos no p, reparo de tenso de aques, crurga no tornozeo e
panturrha. Vantagens: aguha A50 (va atera aguha A 100). (...) No
precsa de decbto ventra, o n.fbuar comum neste ponto no xo
como na cabea.
Neuropraxa do n.buar comum quando coocar a perna em poso
gnecogca.
+ o n t r o le da dor p s 8 o pe r a tria" +ui d ad o s e
r e c u r s os
*nternational Association (or &tudG o( Pain B1HIJC
"Expernca sensora e emocona desagradve, assocada a eso
tecdua presente ou potenca, sempre sub|etva."
+lassi(icao
Ouanto s caracterstcas de resouo:
o
Aguda: tem funo de aerta, sopatooga bem compreendda,
dagnstco fc e
controe adequado.
o
Crnca: persste mas de 6 meses. No tem funo de aerta,
gera stress fsco, emocona, econmco e soca. Dagnstco e
tratamento dfces.
Ouanto ao mecansmo de ao:
o
Nocceptva: decorre da atvao de nocceptores tecduas, por
estmuos nocvos
ou potencamente nocvos.
Nocceptores so termnaes nervosas vres com
ato mar de sensbdade.
o
Neuroptca: orgna-se de eso nervosa, perfrca ou centra,
que gera atvdade ectpca espontnea em neurnos aferentes.
+omponentes do (enKmeno doloroso
Sensora dscrmnatvo:
o
Capacdade de anasar a natureza, a ntensdade e a durao do
estmuo.
Motvacona:
o
Determna o carter aversvo percepo doorosa.
Cogntvo:
o
Basea-se em antecpao, expernca anteror ou sugesto.
O processo da dor, prncpamente nos processos crrgcos, se nca
com 3 fenmenos:
o
Trauma.
o
Isquema.
o
Inamao.
,ecanismos celulares e moleculares da dor
Trauma + squema + namao = berao de substncas
agogncas (bradcnna, acetcona, prostagandnas, gutamato,
adenosna, ATP, serotonna, hstamna, ctocnas...) e estmuo das
termnaes nervosas nocceptvas, que orgnam berao retrgrada
de neurotransmssores peas bras nervosas (cactonna, neurocnnas
A e B, substnca P) e eferncas adrenrgcas (noradrenana).
A(erentes nocicepti/os
CPME (corno posteror da medua espnha) - neurotransmssores,
amnocdos e neuropeptdeos podero ser berados repetdamente
peos aferentes - sensbzao.
Sensbzao centra - repetda estmuao peos aferentes
nocceptvos, se manfestando com reduo do mar de estmuao
e expanso do campo nocceptvo (hperagesa e aodna).
0(eitos dos mediadores liberados
Aumento da sensbdade dos nocceptores, com reduo do mar
de percepo do estmuo dooroso (expanso do campo dooroso) -
hperagesa.
Promovem exagerada resposta a estmuos no nocceptvos (presso e
tato) - aodna.
A/aliao clnica da dor
Tcncas para medda:
o
Escaa verba.
o
Escaa anagca vsua.
o
Escaa numrca verba.
o
Escaa mutdmensona (McG).
o
Escaa goba.
o
Necessdade de anagscos.
o
Anagesa controada peo pacente.
o
Resposta ao estresse.
o
Escaa para a crana.
o
Avaao comportamenta.
o
Escaa de expresso faca.
o
Escaa de cores.
o
Satsfao do cente.
o
Ouadade de vda.
Fatores en/ol/idos
na dor
Dor por noccepo:
o
Transmssores, medadores e fatores envovdos na gerao do
estmuo nas bras
C e deta
A:
Cuas do sstema munogco - ctocnas, encefanas,
endorfnas.
Vascuar.
Leso tecdua.
Fatores de crescmento nervosos.
Estmuos trmcos e mecncos.
Fatores neurogncos.
Inunca smptca - norepnefrna e prostandes.
+ontrole da dor ps operatria"
como (a:er?
Drogas anagscas.
Anagesa premtva / preventva.
Anagesa mutmoda.
Mto da morfna.
#ratamentos para
a dor"
4 formas:
o
Frmacos:
Antnamatros - nbo da sntese de prostagandnas;
reduo de cdos graxos vres; antagonsmo da bradcnna;
nbo de radas vres; nbo de atvao e agregao de
neutros.

Tenoxcam.

Cetorpofeno.

Dcofenaco.
Dprona.

Paracetamo.
Opdes - drogas verstes, com vras vas admnstrao
(subcutnea, venosa, subngua, transdrmca, espna, ntra-
artcuar, boqueo, ntra- artcuar). Vantagens: reao
rsco/benefco favorve, efetos para grande porcentagem,
no possu dose teto (esta se reacona aos efetos
coateras). Efetos coateras: obstpao ntestna; nusea,
vmto, prurdo; reteno urnra; depresso respratra;
sononca; confuso menta; aucnaes.
Opdes espnhas: trauma, cncer, neuropata,
anagesa ps- operatra.
Opdes admnstrados por va subaracndea
atuam no counar posteror, mpedndo os estmuos
doorosos perfrcos de ascenderem.
Antdepressvos - mecansmos nbtros, aumento de
endornas, nbo NMDA (receptores centras que, quando
abertos - so canas - h a sensbzao centra de um
sstema chamado "wnd up", parte do sstema de
sensbzao centra como um todo), mehora do sono,
efeto antdepressvo.
Antconvusvantes - mecansmos: estabzao da
membrana neurona, reduo da estmuao smptca.
Mehores em dores ancnantes, choque, sgada, quemao.
Neuroptcos - ao: atvam os mecansmos de moduao da
dor.
Indcaes: dor neuroptca, vmtos, sedao. Exempos:
Carbamazepna e
Haoperdo.
Benzodazepncos: usados com cautea, pos se a pessoa
estver com dor ntensa, o uso de substncas que
nterferem na transmsso GABArgca pode evar ao
aumento da dor. Indcaes: mehorar o sono, dor
neuroptca...
Ansotcos.
Reaxantes muscuares - efetos centras ou perfrcos.
Usados geramente em processos mgcos agudos.
Cortcosterdes - estabzam a membrana neura, ant-
namatros, mpede a berao de cdo araqudnco
peas cuas esadas, reduz atvdade ectpca, dmnu
edema.
Medcaes tpcas: no so utzadas com grande
frequnca.
o
Fsca - utrassom, mcro-ondas, forno, geo, aser, trao, RPG,
nfravermeho,
hdroterapa, ondas curtas, parana, turbho.
o
Crrgca.
o
Boqueos - smptco, perdura, pexo braqua, nervo perfrco,
ntra-artcuar.
Boqueo smptco:
Indcaes: herpes zoster, dor fantasma, squema, dor
ps-AVC, ps-
mastectoma.
Boqueos de pexo ceaco: cncer (pncreas, vas
bares, ntestno, estmago) e pancreatte crnca.
Boqueo perdura - hrna de dsco, estenose de cana,
brose...
Boqueo de nervo obturador - artrose de quadr.
,anipulao da dor pela -,&
Anagscos ant-namatros (asprna, dprona e cetoprofeno) ->
opde fraco
(tramado e codena) -> opde forte (morfna, buprenorfna, fentan).
Atuamente tem sdo muto vaorzada a atuao mutmoda, a fm de
fazer anagesa de boa quadade e dmnur os efetos coateras.
Princpios gerais para controle da dor
Ao reaconada ntensdade e ao tpo de dor.
A|uste contnuo da dose para mnmzar a dor ao mxmo.
Usar esquemas reguares.
Acompanhar o tratamento.
Uso de drogas ad|uvantes quando necessro.
Fatores 'ue inDuenciam a
analgesia
Tpo de crurga.
Expectatva de dor ps-operatra.
Condo cnca pr-operatra.
Rsco/benefco da tcnca seeconada.
Prefernca do cente.
Expernca prva com dor.
+ausas de analgesia
insu(iciente
Crena de que a dor consequnca norma da crurga ou do trauma.
Temor de que o avo da dor obscurea o dagnstco da compcao.
Tendnca a subestmar a dor.
Fata de avaao reguar.
Preocupao com depresso respratra.
Fata de escarecmento ao cente.
Incompreenso da varabdade nter-ndvdua.
Fata de recursos nanceros.
Desconhecmento de tcncas e drogas.
!egras prticas para
controle da dor
Incar com tcncas e drogas potentes.
Combnar anagscos raconamente.
Probdo sentr dor.
Nem toda dor responsva a anagscos.
Ouando possve, utzar meddas ad|uvantes.
Acredtar em quem sente dor.
Pane|ar a anagesa.
Anagscos so parte do tratamento.
O anagsco deve ser usado contnuamente.
As doses so ndvduazadas.