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Cystite aigu simple

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22.08.2006
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CYSTITE AIGU SIMPLE


1. DFINITIONS
Par cystite aigu simple on entend une infection aigu de la vessie, non ascendante
touchant les femmes adultes immunocomptentes, non enceintes, sans antcdents
dintervention rcente au niveau des voies urinaires et sans signes cliniques de
malformations urinaires.
Par infection urinaire complique on entend une infection ascendante vers le rein ou
touchant une population risque : homme, femme enceinte, enfant, personne ge,
porteur dun cathter urinaire.
Les infections urinaires rcidivantes se traduisent par au moins 3 pisodes par
anne. Il sagit dans la grande majorit des cas de nouvelles infections et rarement
dune infection persistante.
La bactriurie asymptomatique sobserve dans la colonisation de lurtre et de la
vessie par des bactries sans prsence de signes dinflammation.

2. PRVALENCE
Un tiers des femmes fait un ou plusieurs pisodes de cystite. La tranche dge de 20-30
ans est la plus touche. La cystite aigu est 50 fois plus frquente chez la femme que
chez lhomme.

3. TIOLOGIE
Infection rtrograde par la flore fcale colonisant successivement le vagin, lurtre et la
vessie.
Agents pathognes : E. coli 75 - 85%
Staphylococcus saprophyticus :10 - 15%.
Proteus 5 - 10%
rarement Klebsiella , Enterocoques, Pseudomonas

Facteurs favorisant la survenue dune infection urinaire :
- Chez les jeunes adultes : Sexe fminin, cot, emploi dun diaphragme, dun spermicide,
diabte, grossesse.

- Chez les personnes ges : anomalie du tractus urinaire, rsidu vsical postmictionnel,
prsence dun cathter, diabte, troubles trophiques des muqueuses dus une
carence oestrognique, maladie prostatique, maladies neurologiques.


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4. TABLEAU CLINIQUE

Dysurie (besoin douloureux duriner et difficult de miction)
Pollakiurie (besoin anormalement frquent duriner)
Besoin imprieux duriner
Douleurs et/ou tnesmes pelviens
La prsence de fivre et de douleurs au niveau des flancs ou des angles costo-vertbraux
fait suspecter une pylonphrite aigu.

5. DIAGNOSTIC
Le diagnostic se fait sur base des symptmes cliniques, de labsence de fivre et de
douleurs ascendantes. Souvent prsence dune tension suprapubienne alors que la
palpation et la percussion des flancs restent indolores.
Pour corroborer le diagnostic on se sert de la bandelette urinaire regroupant trois examens
pertinents : les nitrites, les leucocytes et les rythrocytes. Les urines doivent tre
analyses ltat le plus frais possible. La technique de prlvement est primordiale. La
patiente doit maintenir les grandes lvres cartes pour viter toute contamination par des
bactries de la vulve. Il nest plus recommand de laver la rgion urognitale au pralable.
Seules les urines du milieu du jet seront recueillies dans un rcipient strile.
Nitrites : Ils sont le rsultat dune rduction par des bactries gram ngatives de nitrates
contenus dans les urines. La spcificit est bonne si on utilise des urines fraches. La
sensibilit (faux ngatifs) est diminue en prsence de germes gram positifs
(Staphylococcus).
Leucocytes : Ce test permet de dceler lestrase leucocytaire (LE), enzyme prsente
dans les globules blancs. La spcificit de cet examen est trs leve (+/- 95%) et la
sensibilit est tout fait acceptable (75-96%).
Globules rouges : Cet examen est trs spcifique chez les femmes symptomatiques mais
a peu de valeur dans le contexte de cette pathologie chez les patientes asymptomatiques.
En effet une hmaturie est retrouve en dehors des menstruations dans les lithiases et les
tumeurs des voies urinaires ainsi que dans les atteintes du parenchyme rnal.
En pratique :
La ngativit dun test LE et aux nitrites permet quasiment dexclure une infection
urinaire.
Un test LE positif nindique pas avec certitude une infection des voies urinaires.
Un test aux nitrites positif indique quasiment avec certitude une infection des voies
urinaires.
En cas de nitrit ngatif et de LE positif une antibiothrapie aveugle sera instaure en
concertation avec le patient symptomatique et/ou une uroculture sera demande.
Dans ce cas il convient dexclure galement une infection vaginale ou une urtrite.

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En cas de cystite simple un examen cytobactriologique et une uroculture (ou dipslide) ne
sont pas indiqus tant donn que les germes sont connus sur le plan pidmiologique.
Ces analyses seront ralises en cas dchec dun traitement antibiotique, de cystite
rcidivante (plus de trois infections par an), de rsultat par bandelette urinaire non
concluant ou chez une population risque.
Si les symptmes urinaires saccompagnent de frissons et de fivre, un examen
cytobactriologique, une uroculture, voire une hmoculture simposent.
6. TRAITEMENT
La cystite aigu est une infection bnigne sans effet dltre sur la fonction rnale.
Nanmoins :
Toute cystite aigu bactrienne mnera linstauration dune antibiothrapie.
Choix de lantibiotique et dure du traitement :
Nitrofurantone ou son driv Nifurtonol (Urfadyn): 100 mg/2-3x / jour pendant 7-10
jours, faible taux de rsistance de E. coli et de S. saprophyticus.
Faible cot, requiert un traitement assez long, ne convient pas aux infections
compliques.
Fosfomycine (Monuril) : dose unique 3 g, traitement minute, S.saprophyticus
intrinsquement rsistant, rapide slection de mutants rsistants. Ce traitement est
globalement moins efficace et est plus onreux.
Fluoroquinolones (2
me
choix): norfloxacine 400 mg 2x / j, Enoxacine 2x 200-400 mg/j
ciprofloxacine 250 mg 2x/j, ofloxacine 200mg 2x /j, pendant 3 jours, trs bonne
efficacit, faible taux de rsistance de E. coli, cot lev. Idalement ce groupe devrait
tre rserv aux infections urinaires compliques par crainte de risque de rsistance
acquise. En cas dutilisation de quinolones, prfrer pour la cystite aigu simple
norfloxacine qui est efficace au niveau urinaire sans avoir daction systmique, en plus
le conditionnement de 6 comprims est le mieux adapt.
TMP-SMX (Bactrim, Eusaprim) : 160 mg TMP + 800 mg SMX 2x/J pendant 3 jours
bonne efficacit, faible cot, taux de rsistance de E. coli important, de lordre de 30%.
Incidence assez leve deffets secondaires graves surtout dermatologiques.
Nanmoins risque limit si une allergie aux sulfonamides est pralablement carte et
si le traitement se limite une courte dure.
Les bta-lactames (amoxicilline, amoxicilline-ac.clavulanique, cphalosporines) ne sont
pas recommandes dans les infections non compliques, vu leur spectre trop large
dans cette indication. Elles ne seront prescrites quaprs valuation de
lantibiogramme.
En gnral le traitement de 3 jours semble le plus appropri et le plus facile
raliser en pratique courante. Il est aussi efficace quun traitement de 7 jours
(except pour la Nitrofurantone) et plus efficace que le traitement minute.
En cas dchec du traitement : Uroculture, antibiothrapie en fonction du rsultat
pendant 2 semaines.
En cas duroculture ngative, envisager dautres diagnostics comme une urtrite par
Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhea ou une infection par HSV.

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7. CAS PARTICULIERS :

7.1. Infections rcidivantes des voies urinaires chez la femme en bonne sant :
Plus de 3 pisodes infectieux par anne.
Des traitements prophylactiques sont recommands.
- Prophylaxie non mdicamenteuse : diurse abondante > 1,5 l /j , miction post-cotale,
acidification des urines par ex. par consommation dairelles (cranberry), hygine
prinale (toilette davant en arrire).

- Eventuellement prophylaxie mdicamenteuse : rduction du nombre dinfections
- soit par une administration quotidienne de 50-100 mg/j de nitrofurantone, Nifurtonol
100 mg/j pendant au moins 6 mois,
- soit par traitement discontinu (bi-trihebdomadaire, post-cotal) mme dosage.

7.2. Infection urinaire chez la femme enceinte :
- Bactriurie asymptomatique : assez frquente, jusqu 10% des femmes lors de la
premire consultation de grossesse. Sans traitement, on estime que 20-40%
dvelopperont une pylonphrite. Do la ncessit de proposer une uroculture. En cas
de bactriurie un traitement simpose soit par une cphalosporine orale (Cefuroxim-
axetil), la nitrofurantone (sauf 1
er
trimestre et fin de grossesse), ou vent. par
amoxicilline- ac. clavulanique.
- Cystite aigu pendant la grossesse : On donnera la prfrence une cphalosporine
(Cfuroxim-axetil) ou selon la sensibilit lamoxicilline ac. clavulanique.

7.3. Infection urinaire chez la personne ge :
La prvalence de la bactriurie varie entre 10% pour les hommes 20% pour les femmes
Le spectre des germes peut tre diffrent avec une augmentation des infections Proteus,
Klebsiella, et Pseudomonas chez les personnes vivant en maisons de repos.
La bactriurie asymptomatique ne ncessite pas de traitement.
Les infections symptomatiques doivent tre traites pendant 7 jours pour les femmes et
entre 10-14 jours pour les hommes (risque de prostatite). Compte tenu de ltiologie et du
risque lev de complications, les fluoroquinolones sont les mieux adaptes et mnent
un pourcentage dradication bactrienne lev.
8. DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL
- Infections vaginales, possibilit de chevauchement de la symptomatologie urinaire et
vaginale. Lanamnse devrait rvler des symptmes vaginaux telles que modification
des pertes blanches, irritations et prurit. Des mictalgies sont prsentes aussi bien dans
les cystites que dans les vaginites.

- Vaginite non infectieuse, vaginite atrophique par privation hormonale, vaginite
traumatique

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- Urtrite cause par Chlamydiae trachomatis ou Neisseria gonorrhoeae. Typiquement
prsence dune dysurie, dune pyurie et absence de bactriurie agents
uropathognes. Cette infection doit tre voque en cas dchec de la thrapie pour
une infection des voies urinaires.

- Pylonphrite aigu, prsence de fivre, de frissons, de malaise gnral et de douleurs
lombaires associs ou non une dysurie et une pollakiurie.


RFRENCES
Diagnosis and management of uncomplicated urinary tract infections: American Family
Physician (August 1, 2005)
UCL Infections urinaires Cystite aigu non complique (dernire mise jour 05.08.2002)
La cystite chez la femme (2000)
The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2005-2006
Les mesures de prvention de la cystite rcidivante : J. Van Herck, Patient Care, octobre
2005


Groupe de travail
Dr Ernest WILWERT: charg de la rdaction
Dr Franoise BERTHET
M. Marcel BRUCH
Dr Elisabeth HEISBOURG
Dr Eugne PANOSETTI
Dr Siggy RAUSCH
Dr Jean-Claude SCHMIT