APENDICITIS

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INVESTIGACION CIENTIFICA
1. TITULO:
Epidemiologia quirrgica de la apendicitis aguda en poblacin peditrica del hospital
nacional Sergio e. Bernales en el periodo 2007-2011.
2. AUTOR:
Jimmy Yazn Mauricio Franco
3. LUGAR:
Hospital Nacional Sergio E. Bernales Lima
4. OBJETIVO:
Determinar la epidemiologa quirrgica de la apendicitis aguda en poblacin
peditrica del Hospital Nacional Sergio E. Bernales en el periodo 2007-2011.
5. MATERIAL Y MTODOS:
Estudio descriptivo, retrospectivo de corte transversal, caracterizado por la
recoleccin de la informacin de historias clnicas en los pacientes del estudio. La
poblacin seleccionada fue de 498 pacientes de 0 a 14 aos.
6. INSTRUMENTO:
El instrumento fue una ficha de recoleccin de datos convenientemente elaborada
para los fines de estudio.
7. RESULTADOS Y CONCLUSIONES:
La apendicitis aguda predomin en el sexo masculino (65,6%).
El grupo de edad ms frecuente de presentacin de la enfermedad fue en
adolescentes (60,8%).
El principal sntoma y signo clnico referido fue el dolor migratorio, con 100% y
el de Mc Burney, con un 92% de presentacin, respectivamente.
La evolucin de la enfermedad fue mayoritariamente tpica (90,8%).
Un 86,7% de pacientes present leucocitosis con desviacin izquierda.
El tiempo de evolucin, en el grupo de 0 a 23 horas fue de 31,8% de frecuencia.
La estancia hospitalaria preoperatoria, tuvo como media 7,9 horas.
La estancia hospitalaria postoperatoria comprendida entre 4 a 6 das fue de 51,0%.
La ciruga convencional fue el tratamiento elegido en 89,2% de pacientes.
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En el diagnstico preoperatorio de la apendicitis no complicada fue 58,2% y la
complicada fue 41,8%.
El apndice perforado fue el de mayor frecuencia 39,0% y 37,3% tanto en el
diagnstico intraoperatorio como en el histopatolgico, respectivamente.
La complicacin postoperatoria ms frecuente fue la infeccin de herida
operatoria (3,2%).

ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL APARATO DIGESTIVO
DEFINICIN:
El sistema digestivo est constituido por un tubo hueco abierto por sus extremos (boca y
ano), llamado tubo digestivo propiamente dicho, o tambin tracto digestivo, y por una
serie de estructuras accesorias. El tubo digestivo o tracto digestivo incluye la cavidad
oral, la faringe, el esfago, el estmago, el intestino delgado y el intestino grueso. Mide,
aproximadamente, unos 5-6 metros de longitud.
Las estructuras accesorias son los
dientes, la lengua, las glndulas
salivares, el pncreas, el hgado, el
sistema biliar y el peritoneo. El
estmago, el intestino delgado y el
intestino grueso as como el pncreas,
el hgado y el sistema biliar estn
situados por debajo del diafragma, en
la cavidad abdominal.

1. DEFINICIN DEL SISTEMA
DIGESTIVO
El sistema digestivo est constituido
por un tubo hueco abierto por sus
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extremos (boca y ano), llamado tubo digestivo propiamente dicho, o tambin tracto
digestivo, y por una serie de estructuras accesorias. El tubo digestivo o tracto digestivo
incluye la cavidad oral, la faringe, el esfago, el estmago, el intestino delgado y el
intestino grueso. Mide, aproximadamente, unos 5-6 metros de longitud.
Las estructuras accesorias son los dientes, la lengua, las glndulas salivares, el pncreas,
el hgado, el sistema biliar y el peritoneo. El estmago, el intestino delgado y el
intestino grueso as como el pncreas, el hgado y el sistema biliar estn situados por
debajo del diafragma, en la cavidad abdominal.

2. TUBO DIGESTIVO ESTRUCTURA MICROSCPICA
En la pared del tubo digestivo distinguimos las siguientes capas de dentro afuera:
Una mucosa
Una submucosa o capa de tejido conectivo laxo donde se encuentran numerosos
vasos sanguneos, nervios, vasos linfticos y ganglios linfticos
Dos capas de msculo liso, una, ms externa, con clulas dispuestas
longitudinalmente y la otra, ms interna, con clulas dispuestas circularmente.
Una capa externa.

3. BOCA
La boca es la primera parte del tubo digestivo aunque tambin se emplea para respirar.
Est tapizada por una membrana mucosa, la mucosa oral, con epitelio plano
estratificado no queratinizado y limitada por las mejillas y los labios. El espacio en
forma de herradura situado entre los dientes y los labios, se llama vestbulo y el espacio
situado por detrs de los dientes es la cavidad oral propiamente dicha. El techo de la
cavidad oral est formado por el paladar que consiste en dos partes: una sea llamada
paladar duro, formada por parte de los huesos maxilar superior y palatinos y otra,
formada por msculos pares recubiertos de mucosa, llamada el paladar blando o velo
del paladar, que se inserta por delante en el paladar duro y, por detrs es libre y presenta
una proyeccin cnica en la lnea media, la vula.
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A cada lado del paladar blando hay dos msculos recubiertos de repliegues verticales de
mucosa que constituyen los dos pilares anteriores y los dos pilares posteriores del
paladar y forman el istmo de las fauces o puerta de comunicacin de la cavidad oral con
la parte oral de la faringe u orofaringe. Entre los pilares, en cada lado, se encuentra una
coleccin de tejido linfoide que constituye las amgdalas palatinas (que cuando se
infectan son llamadas popularmente anginas) cuya parte visible no es una gua exacta de
su tamao real porque una gran porcin de ellas puede estar oculta por detrs de la
lengua. Por su parte anterior la cavidad oral se comunica con el exterior por la abertura
de la boca.









4. FARINGE
La faringe es un tubo que contina a la boca y constituye el extremo superior comn de
los tubos respiratorio y digestivo. En su parte superior desembocan los orificios
posteriores de las fosas nasales o coanas, en su parte media desemboca el istmo de las
fauces o puerta de comunicacin con la cavidad oral y por su parte inferior se contina
con el esfago, de modo que conduce alimentos hacia el esfago y aire hacia la laringe
y los pulmones.
Para una mejor descripcin se divide en 3 partes: nasofaringe, situada por detrs de la
nariz y por encima del paladar blando, orofaringe, situada por detrs de la boca, y
laringofaringe, situada por detrs de la laringe. Debido a que la va para los alimentos y
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el aire es comn en la faringe, algunas veces la comida pasa a la laringe produciendo tos
y sensacin de ahogo y otras veces el aire entra en el tubo digestivo acumulndose gas
en el estmago y provocando eructos.
La orofaringe es la parte oral de la faringe y tiene una funcin digestiva ya que es
continuacin de la boca a travs del istmo de las fauces y est tapizada por una mucosa
similar a la mucosa oral. La orofaringe est limitada por arriba por el paladar blando,
por abajo por la base de la lengua, en donde se encuentra una coleccin de tejido
linfoide llamada amgdala lingual, y por los lados por los pilares del paladar anterior y
posterior.
5. ESFAGO
El esfago es el tubo que conduce el alimento desde la faringe al estmago. Se origina
como una continuacin de la faringe (a nivel de la VI vrtebra cervical) y desciende a
travs del cuello y el trax para atravesar despus el diafragma (por el hiato esofgico) y
alcanzar el estmago. Hasta llegar a la bifurcacin de la trquea, est situado entre la
trquea por delante y la columna vertebral, por detrs. Despus, el pericardio separa el
esfago de la aurcula izquierda. Penetra en el estmago formando un ngulo agudo (a
nivel de la X vrtebra dorsal) y su longitud total es de unos 25 cm. El epitelio de su
mucosa es plano estratificado no queratinizado y en las capas musculares de su pared, se
encuentra msculo estriado esqueltico en
su 1/3 superior que gradualmente es
sustitudo por msculo liso en su 1/3
medio, en donde se encuentran juntas
fibras musculares estriadas y lisas, y en su
1/3 inferior ya es msculo liso que se
contina con las capas de msculo liso del
estmago.
En la parte superior del esfago existe el
esfnter faringoesofgico, entre la faringe y
el esfago, que permanece cerrado entre
deglucin y deglucin y por tanto impide
que el aire entre en el esfago durante la
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inspiracin y en su extremo inferior, el esfinter gastroesofgico, entre el esfago y el
estmago. La funcin principal de este esfnter es impedir el reflujo del contenido
gstrico hacia el esfago, ya que dicho contenido es muy cido y rico en enzimas
proteolticos y puede daar la mucosa esofgica que no es capaz de resistir la agresin y
se ulcera (esofagitis por reflujo). El diafragma ayuda en la funcin de este esfnter y
tambin el hecho de que el esfago forme un ngulo agudo al desembocar en el
estmago lo que hace ms difcil el reflujo.
6. ESTMAGO
El estmago es una dilatacin del tubo digestivo situada entre el esfago y el duodeno,
con una capacidad aproximada de 1-1.5 litros. Difiere del resto del tubo digestivo en
que su pared tiene una tercera capa de fibras musculares lisas orientadas de modo
oblcuo y situadas en la parte interna de la capa circular. La mayor parte del estmago
se encuentra situado en el epigastrio aunque ocupa tambin parte del hipocondrio
izquierdo. Se relaciona
por delante con el lbulo
izquierdo heptico y el
reborde costal izquierdo,
por detrs con el rin
izquierdo, por encima
con el diafragma y por
debajo con el colon
transverso y su
mesocolon. Si consideramos
que el estmago tiene forma de J, se puede distinguir una porcin vertical y otra
horizontal. El pliegue que est entre las dos porciones se llama incisura angular. Un
plano que pase por la incisura angular y otro que pase por la unin esfago-gstrica
delimitan varias partes:
El fundus o frnix, es la parte ms alta del estmago. Est situado en la parte
superior y a la izquierda del orificio de comunicacin con el esfago o cardias.
El ngulo que se forma entre el fundus y el cardias ayuda a evitar el reflujo
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gastroesofgico y las hernias de hiato (deslizamiento de parte del estmago al
interior de la cavidad torcica).
El cuerpo, es la zona comprendida entre el frnix y la incisura angular. Est
limitado a ambos lados por las curvaturas mayor y menor
La porcin pilrica o ploro, tiene forma de embudo y es la zona comprendida
entre la incisura angular y el esfnter pilrico, que separa al estmago del
duodeno. El ploro se divide en una porcin proximal o antro pilrico, que es la
parte ms ancha, y una porcin distal o canal pilrico, que es ms estrecha.

7. INTESTINO DELGADO.
El intestino delgado es un tubo estrecho que se extiende desde el estmago hasta el
colon. Consta de 3 partes, duodeno, yeyuno e leon.
El duodeno tiene unos 25 cm de longitud y se extiende desde el ploro hasta el ngulo
duodeno-yeyunal, rodeando la cabeza del pncreas. Con fines descriptivos se divide en
3 porciones: primera, segunda y tercera. Igual que sucede con el pncreas, el duodeno
est cubierto por peritoneo solamente por su cara anterior, por ello se le considera
rgano retroperitoneal. Se relaciona con el estmago, el hgado y el pncreas con los
que forma una unidad funcional y recibe el
quimo del estmago, las secreciones del
pncreas y la bilis del hgado. El coldoco y el
conducto pancretico principal desembocan
juntos en la segunda porcin del duodeno, en la
ampolla de Vater o papila duodenal, en donde
existe un esfnter, el esfnter de Oddi que est
relacionado, sobre todo, con el control del flujo
del jugo pancretico al duodeno ya que el flujo
de bilis hacia el duodeno est controlado por el
esfnter del coldoco situado en el extremo distal de este conducto biliar.
El yeyuno y el leon tienen en conjunto ms de 4.5 m de longitud y debido a que sus
caractersticas morfolgicas y funcionales son parecidas se les puede considerar una
unidad: el yeyun-leon, que forma las llamadas asas del intestino delgado, situadas por
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debajo del colon transverso y recubiertas por el mesenterio, constituido por pliegues de
peritoneo, que las sujeta a la pared abdominal posterior. La desembocadura del leon en
el colon, se produce en el ciego, en el orificio leocecal a travs del cual pasa el
contenido del intestino delgado al intestino grueso, y que est rodeado por la vlvula
leo-cecal cuya funcin principal es evitar el reflujo de materias fecales desde el colon al
intestino delgado.
En los ltimos centmetros de leon, que preceden a la vlvula, la pared intestinal posee
una pared muscular engrosada, el esfnter leocecal que, en condiciones normales, se
encuentra medianamente contrado y no permite que el contenido del leon se vace en
el ciego de un modo brusco y continuado.
INTESTINO GRUESO
El intestino grueso se extiende desde la vlvula leo-cecal hasta el ano y tiene unos 1.5
m de longitud.
Consta de: Ciego, apndice, colon ascendente, colon transverso, colon descendente,
colon sigmoide, recto y conducto anal.

El ciego es un fondo de saco de unos 8
cm de longitud y 8 cm de ancho que
comunica con el leon a travs de la
vlvula leocecal.
El colon ascendente tiene unos 15 cm de
longitud y se extiende desde la vlvula
leo-cecal hasta el ngulo clico derecho
o ngulo heptico (a nivel de la cara
inferior del lbulo derecho del hgado), en
donde gira para continuarse con el colon
transverso
El colon transverso tiene unos 50 cm de
longitud y se extiende transversalmente
hasta el ngulo clico izquierdo o ngulo
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esplnico en donde el colon gira para continuarse con el colon descendente.
El colon descendente es la porcin ms estrecha del colon. Tiene unos 30 cm de
longitud y se extiende desde el ngulo esplnico hasta el borde de la pelvis.
El colon sigmoide tiene unos 40 cm de longitud y se extiende desde el borde de
la pelvis hasta la cara anterior de la 3 vrtebra sacra.
El recto tiene unos 12 cm de longitud y se extiende desde el colon sigmoide
hasta el conducto anal. Se encuentra en la parte posterior de la pelvis. Por su
parte distal se ensancha y forma la ampolla rectal.
El conducto anal es la porcin terminal del tubo digestivo, se encuentra fuera de
la cavidad abdominal.


ESTRUCTURAS ACCESORIAS
8. DIENTES
Los dientes son rganos digestivos accesorios implantados en los alvolos dentarios
situados en los bordes alveolares de la mandbula y del maxilar superior. En la especie
humana aparece primero un grupo de dientes, los dientes de leche o primarios que son
temporales. Constan de 2 incisivos, 1 canino y 2 molares (5 piezas) en cada cuadrante.
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Hay, pues, 20 dientes de leche. Comienzan a aparecer hacia el 6 mes de vida y se
completan al final del 2 ao.
Alrededor de los 5 aos los dientes permanentes sustituyen a los primarios y no se
completan hasta despus de los 20 aos. La dentadura definitiva consta de 8 piezas, en
cada cuadrante: 2 incisivos, 1 canino, 2 premolares y 3 molares. Es decir, 32 dientes en
toral.
Los dientes tienen las siguientes funciones:
La captura o sujeccin del alimento
La divisin o separacin de una parte del alimento, antes de introducirlo en La
boca
La masticacin o conversin de las partculas grandes de alimento en otras ms
pequeas.
Las 2 primeras funciones las realizan los
incisivos y caninos porque tienen bordes
cortantes. Los premolares y molares que tienen
amplias superficies planas, mastican el alimento.
Los msculos masticadores, trabajando juntos,
pueden cerrar los incisivos con una fuerza de 25
Kg y los molares con una fuerza de 90 Kg.

9. LENGUA
Es un rgano digestivo accesorio que forma el suelo de la boca. La lengua est formada
por msculos esquelticos recubiertos por una mucosa con un epitelio plano
estratificado no queratinizado. Un tabique medio que se inserta en el hueso hioides, la
divide simtricamente en dos mitades, cada una de las cuales contiene un conjunto
idntico de msculos intrnsecos (que se originan y terminan en el tejido conjuntivo de
la lengua) y extrnsecos (que se originan por fuera de la lengua y terminan en su tejido
conjuntivo). Los msculos intrnsecos modifican la forma y el tamao de la lengua para
el habla y la deglucin y los extrnsecos mueven la lengua de lado a lado y de adentro
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afuera para acomodar los alimentos durante la masticacin, formar el bolo alimenticio y
transportarlo hacia la parte posterior de la boca para deglutirlo.
Las caras superior, dorsal y lateral de la lengua estn cubiertas por papilas, en algunas
de las cuales hay receptores gustativos, mientras que en otras hay receptores del tacto.
En la mucosa de la lengua se encuentran las glndulas linguales que secretan lquidos
serosos y mucosos que contienen el enzima lipasa lingual que acta sobre las grasas de
los alimentos.

10. GLNDULAS ACCESORIAS DEL TUBO DIGESTIVO
Durante el desarrollo embrionario del tubo digestivo, la mucosa se proyecta a la luz o
cavidad del tubo, formando pliegues y vellosidades o villi. Tambin se proyecta al
interior de la pared del tubo digestivo para formar glndulas cuyas clulas producen
moco, enzimas digestivos y hormonas. La mayora de estas glndulas permanecen en la
submucosa. Otras, proliferan de tal modo durante el desarrollo embrionario, que dan
lugar a rganos independientes, las llamadas glndulas accesorias del tubo
gastrointestinal, que son:
Glndulas salivares
Hgado
Pncreas
Estas glndulas accesorias permanecen conectadas por largos conductos con la
superficie epitelial que recubre la luz o parte hueca del tubo digestivo, en donde liberan
sus secreciones.
11. GLNDULAS SALIVARES
La salivacin es la secrecin de saliva por las glndulas salivares, que en el ser humano
es de alrededor de 1 litro por da. Las glndulas salivares estn situadas por fuera de las
paredes del tubo digestivo. Las ms importantes son: las partidas, las submaxilares y
las sublinguales. Son estructuras pares o sea que hay 6 glndulas salivares mayores,
aunque existen otras pequeas. Las glndulas partidas estn formadas exclusivamente
por clulas serosas que producen una secrecin acuosa desprovista de moco.
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Contribuyen al 25% de la secrecin total de saliva en reposo. Cada partida est situada
entre la rama de la mandbula por delante y la apfisis mastoides por detrs y tiene un
conducto que desemboca en la superficie de la mucosa de la mejilla por encima del 2
molar superior. Est atravesada por la arteria cartida externa y el nervio facial.
Las glndulas sublinguales y las glndulas submaxilares estn formadas por clulas
mucosas y serosas y situadas por debajo de la mucosa del suelo de la boca, en donde
desembocan por varios conductos. Las glndulas submandibulares contribuyen a un
70% de la secrecin de saliva en reposo y las sublinguales al restante 5%.
La secrecin serosa contiene la amilasa salivar o ptialina, un enzima utilizado para
digerir el almidn y la secrecin mucosa contiene mucoprotenas que dan a la saliva una
consistencia pegajosa (moco) y sirve para lubrificar. La saliva basal contiene, adems,
iones de sodio, cloro y bicarbonato en concentraciones parecidas a las del plasma. La
concentracin de potasio es superior a la del plasma, de modo que cualquier estado que
provoque eliminacin excesiva de saliva al exterior dar lugar a una prdida grave de
estos iones.
12. PNCREAS
El pncreas es una glndula accesoria del tubo digestivo que est conectada al duodeno
por dos conductos secretores, manteniendo con l una estrecha relacin anatmica. Es
una glndula mixta, exocrina y endocrina. Glndula exocrina porque segrega jugo
digestivo que llega a la cavidad del duodeno. Tiene una estructura similar a la de las
glndulas salivares, ya que tiene clulas secretoras agrupadas (los acini o acinos) que
vierten sus secreciones a conductos que se van haciendo mayores hasta formar los
conductos pancreticos.
Glndula endocrina porque segrega 2 hormonas principales: el glucagn y la insulina
que pasan a la sangre. Las clulas endocrinas se disponen en los islotes de Langerhans
que estn separados del tejido exocrino.
El pncreas tiene una forma alargada y aplanada y se localiza en la parte izquierda del
abdmen, en posicin transversal con respecto a los cuerpos de las vrtebras lumbares
superiores. Tiene una longitud de 12-15 cm y pesa unos 100 gr. Con propsitos
descriptivos se distinguen 4 partes: cabeza, cuello, cuerpo y cola. La cabeza est
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colocada dentro del marco duodenal y se relaciona por detrs con la arteria aorta, la
vena cava inferior, la vena porta y el coldoco. El cuerpo y la cola se relacionan,
respectivamente, con el rin izquierdo y el bazo. Por delante se interpone peritoneo
entre el pncreas y la cara posterior del estmago. El pncreas es, pues, un rgano
retroperitoneal.
En su interior se encuentra el conducto pancretico principal de Wirsung, que comienza
en la cola del pncreas y viaja a lo largo del parnquima de la glndula. Al llegar a la
cabeza se ramifica y da lugar al conducto de la cabeza que desemboca en el duodeno, en
solitario. En cambio, el conducto de Wirsung se une con el coldoco y ambos
desembocan juntos en la segunda porcin del duodeno, en la ampolla de Vater o papila
duodenal, en donde existe el esfnter de Oddi que est relacionado, sobre todo, con el
control del flujo del jugo pancretico al duodeno. Por su parte, el flujo de bilis hacia el
duodeno est controlado por el esfnter del coldoco situado en el extremo distal de este
conducto biliar.


13. HGADO.
El hgado es el rgano de mayor importancia metablica del cuerpo y el ms grande,
pesa 1.5 Kg aproximadamente. Es una glndula accesoria del tubo digestivo. Ocupa el
hipocondrio derecho, y parte del epigastrio y del hipocondrio izquierdo. Est situado
debajo del diafragma y suele estar cubierto por las costillas 5-10. Se mueve con la
respiracin y vara tambin su posicin con cualquier cambio postural que afecte al
diafragma ya que est sujeto a la pared abdominal anterior y a la cara inferior del
diafragma mediante el ligamento falciforme que es un pliegue de peritoneo y que separa
los 2 lbulos hepticos, uno derecho y otro izquierdo. Presenta 4 caras: anterior,
posterior, diafragmtica y visceral. La cara diafragmtica es lisa y con forma de cpula.
Se amolda a la concavidad del diafragma que la separa de las estructuras intratorcicas.
La cara visceral presenta muchas irregularidades. Se relaciona con el estmago, el
duodeno, la vescula biliar y el colon. En ella se encuentra el hilio heptico por el que
pasa la arteria heptica, la vena porta, los conductos hepticos derecho e izquierdo y
vasos linfticos.
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Los 2 lbulos hepticos estn separados funcionalmente. Cada uno recibe su propio
aporte de la arteria heptica y de la vena porta y tiene su propio drenaje venoso. En
forma similar, el conducto heptico derecho recoge bilis desde la 1/2 derecha del hgado
y el conducto heptico izquierdo recoge bilis desde la 1/2 izquierda del hgado.
La distribucin de los vasos sanguneos tambin forma una base para dividir al hgado
en segmentos hepticos que son quirrgicamente significativos.

14. SISTEMA BILIAR
El sistema biliar es el sistema de canales y conductos que lleva la bilis hasta el intestino
delgado. Se diferencian en l dos partes: una que est constituda por los canalculos y
conductillos biliares que forman parte de la estructura microscpica del hgado: va
biliar intraheptica y otra que sale por el hilio heptico y conecta con la vescula biliar y
el duodeno: va biliar extraheptica.
La va biliar extraheptica comienza en cada uno de los conductos hepticos derecho e
izquierdo que recogen la bilis de la mitad correspondiente del hgado y salen por el
hilio. Despus de dejar el hilio, los 2 conductos hepticos se unen para formar el
conducto heptico comn de unos 4 cm de longitud que desciende y se une con el
conducto cstico, procedente de la vescula biliar, para formar el conducto coldoco que
tiene de 8-10 cm de longitud. El coldoco desciende y pasa por detrs de la primera
porcin del duodeno y de la cabeza del pncreas.
Durante este recorrido entra en contacto con el conducto pancretico principal y
desembocan juntos en la segunda porcin del duodeno, en la ampolla de Vater o papila
duodenal, en donde existe un esfnter, el esfnter de Oddi que est relacionado, sobre
todo, con el control del flujo del jugo pancretico al duodeno. Por su parte, el flujo de
bilis hacia el duodeno est controlado por el esfnter del coldoco situado en el extremo
distal de este conducto biliar. Cuando este esfnter se contrae, la bilis no puede entrar en
el duodeno y entonces refluye por el conducto coldoco y el conducto cstico hasta la
vescula biliar en donde es almacenada.
La vescula biliar es un saco de paredes delgadas en forma de pera, que se encuentra en
una depresin de la cara visceral del hgado. Almacena la bilis secretada por el hgado
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en los intervalos entre las fases activas de la digestin y la concentra absorbiendo agua y
electrolitos. Tiene una longitud de 7-10 cm, un dimetro de 4 cm y su capacidad de
almacenar bilis es de unos 60 ml. Su conducto de salida es el conducto cstico que se
une con el conducto heptico comn para formar el conducto coldoco. La mucosa del
conducto cstico presenta un pliegue en espiral que lo mantiene permanentemente
abierto de modo que la bilis puede pasar a la vescula biliar cuando el coldoco est
cerrado o puede pasar al duodeno cuando la vescula se contrae.
15. PERITONEO
El peritoneo es una delgada membrana serosa que rodea la cavidad abdominal. Una
membrana serosa tapiza una cavidad corporal que no est abierta al exterior y recubre
los rganos que se encuentran en el interior de dicha cavidad y consiste en una fina capa
de tejido conjuntivo laxo cubierta por una capa de epitelio plano simple. Como el tipo
de epitelio de una serosa es siempre el mismo (al contrario de lo que sucede en las
mucosas, que vara segn la localizacin), se le da el nombre genrico de mesotelio al
epitelio de una serosa. El mesotelio secreta un lquido lubrificante, el lquido seroso,
que permite a los rganos deslizarse fcilmente unos contra otros o contra las paredes de
la cavidad. Son serosas: las pleuras, el pericardio y el peritoneo.
En el peritoneo se distinguen dos partes, la que tapiza las paredes abdominales es el
peritoneo parietal y la que tapiza las vsceras abdominales es el peritoneo visceral. Las
capas visceral y parietal estn separadas entre s por una pequea cantidad de lquido, el
lquido peritoneal, para suavizar el movimiento de las vsceras. Algunas vsceras
abdominales estn casi totalmente revestidas por peritoneo visceral, como el estmago y
el bazo. Otras, lo estn solo en parte y tienen zonas al descubierto, como el hgado. Y
otras no estn tapizadas por peritoneo, como los riones que se encuentran
retroperitoneales, entre el peritoneo parietal y la pared abdominal posterior. El peritoneo
parietal se extiende hacia abajo, hasta la pelvis, para recubrir las paredes plvicas y las
caras superiores de las vsceras plvicas.
Se utilizan distintos trminos para describir las partes del peritoneo que conectan unos
rganos con otros o con la pared abdominal. Un mesenterio est formado por una doble
capa de peritoneo visceral y parietal que encierra parte o la totalidad de una vscera
como sucede con el intestino delgado o con el mesenterio del estmago o mesogastrio o
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el del colon transverso o mesocolon transverso, y proporciona un medio para la
comunicacin vascular entre el rgano y la pared abdominal. Un epiplon es una lmina
ancha de peritoneo visceral que pasa del estmago a otro rgano abdominal. El epiplon
mayor cuelga de la curvatura mayor del estmago y la parte proximal del duodeno.
Despus de descender, se repliega hacia atrs y se fija a la superficie anterior del colon
transverso y su mesenterio. El epiplon menor conecta la curvatura menor del estmago,
la parte proximal del duodeno y el hgado.
FISIOLOGIA
16. SISTEMA DIGESTIVO. FUNCIONES PRINCIPALES
La funcin principal del sistema digestivo es convertir el alimento en molculas
pequeas y hacerlas pasar al interior del organismo. En su camino a lo largo del tracto
digestivo, los alimentos sufren fragmentacin mecnica y digestin qumica. Los
productos resultantes de la degradacin de los alimentos son absorbidos a travs de la
pared del intestino delgado hasta la sangre, que los transportar a los tejidos del
organismo para su utilizacin o almacenamiento.
Los residuos no digeridos de los alimentos son eliminados como heces. Las funciones
principales del sistema digestivo son:
Ingestin de alimentos
Transporte de los alimentos a lo largo del tubo digestivo a una velocidad
adecuada para que se produzca una digestin y absorcin ptimas
Secrecin de lquidos, sales y enzimas digestivos
Digestin de los alimentos
Absorcin de los productos resultantes de la digestin
Defecacin.

17. REFLEJO DE MASTICACIN. FUNCIONES
La masticacin es la primera fase de la digestin y se realiza en la boca, utilizando dos
tipos de dientes, los premolares y los molares. Consiste en la conversin de las
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partculas grandes de alimento en otras ms pequeas, de fcil deglucin. Una gran
parte del proceso de masticacin est causado por el reflejo de masticacin, que consiste
en lo siguiente:
La presencia del bolo alimenticio en la boca origina una inhibicin refleja de los
msculos masticadores, con lo que la mandbula cae
La brusca cada de sta tracciona los msculos masticadores, lo que origina una
contraccin de rebote de estos msculos, que eleva la mandbula
automticamente, con lo que los dientes se cierran
Al mismo tiempo el bolo alimenticio queda comprimido contra la mucosa de la
boca lo que inhibe de nuevo los msculos masticadores y as sucesivamente.
Las funciones de la masticacin son:
Impedir que los alimentos lesionen la mucosa del tubo digestivo
Facilitar el vaciamiento del alimento del estmago
Favorecer la digestin porque los enzimas digestivos solo actan en la superficie
de las partculas de alimento. La velocidad de la digestin depende de la
superficie total sometida a la accin enzimtica
Permitir la digestin de frutas y vegetales crudos cuyas porciones nutritivas
estn rodeadas por una capa de celulosa no digerible que es necesario destruir
para aprovechar su contenido.

18. SALIVACIN. REGULACIN. FUNCIONES
En la boca, el alimento se fragmenta en trozos ms pequeos por la masticacin y se
mezcla con saliva. La presencia de alimento en la boca y los estmulos sensoriales de
gusto y olfato tienen una funcin importante en la estimulacin de la secrecin de la
saliva. En reposo se secretan 0.5 ml de saliva por minuto que se pueden incrementar
hasta 7 ml por minuto debido a detreminados alimentos, olores o al propio proceso de
masticacin. La secrecin de saliva est regulada por reflejos mediados por el sistema
nervioso simptico y el sistema nervioso parasimptico. La estimulacin parasimptica
origina la secrecin de una saliva rica en amilasa y mucina, con aumento de la secrecin
de bicarbonato. La respuesta de la secrecin de saliva al estmulo simptico es variable
aunque el resultado neto es una disminucin de la secrecin de saliva. La boca seca es
APENDICITIS


18
una caracterstica importante de la respuesta simptica al miedo o al estrs. Las
glndulas es producen cada da de promedio, unos 1500 ml de saliva cuyas funciones
son:
1. En la digestin: algunos componentes del alimento se disuelven en la saliva y de
este modo estimulan los receptoress gustativos. La amilasa salivar es un enzima que
se almacena en grnulos en las clulas serosas y al liberarse a la boca con la
secrecin serosa, inicia el desdoblamiento de hidratos de carbono complejos, como
el almidn vegetal y el glucgeno. Acta de forma ptima a un pH de 6,9. Como el
alimento permanece en la boca muy poco tiempo, la hidrlisis de los polisacridos
apenas se inicia, pero la accin del enzima contina durante un tiempo en el interior
del bolo alimenticio una vez llegado al estmago, hasta que la acidez gstrica
interrumpe su actividad. Un 50% del almidn ingerido es hidrolizado por la
amilasa.
2. En la deglucin: el alimento debe ser humedecido para que pueda ser tragado. La
deglucin es imposible en ausencia de saliva.
3. Es lubrificante y protectora: la mucina evita que se deseque y agriete la mucosa
oral y facilita la deglucin. Adems, diversos componentes de la saliva le dan un
gran poder amortiguador de los cidos y las bases que, de otro modo, lesionaran
los tejidos.
4. Limpieza de la boca: la saliva limpia la boca. Contiene varios factores que
destruyen bacterias, entre ellos, la lisozima que acta sobre la pared celular de
ciertas bacterias causando su muerte y cantidades importantes de anticuerpos como
la inmunoglobulina A. En ausencia de saliva, la produccin de caries y las
infecciones de la mucosa oral son frecuentes.
19. DEGLUCIN
Una vez que el alimento ha sido masticado y mezclado con la saliva se forma un bolo
alimenticio que puede ser tragado. El acto de tragar es la deglucin. En la deglucin, el
bolo pasa por tres espacios: la boca, la faringe y el esfago. Por ello, se distinguen tres
etapas en la deglucin:
Etapa oral o voluntaria
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Etapa farngea
Etapa esofgica
1. Etapa oral o voluntaria: es la que inicia la deglucin. Los labios y la mandbula se
cierran. Se eleva la punta de la lengua que separa una porcin del bolo y la desplaza
hacia atrs, al centro de la base de la lengua y del paladar duro. De este modo la porcin
del bolo es impulsada voluntariamente hacia atrs, hacia el istmo de las fauces, por
aplicacin de la lengua contra el paladar. As se lleva el bolo a la orofaringe. A partir de
aqu, la deglucin es automtica y no puede detenerse.
2. Etapa farngea: es involuntaria y constituye el paso del bolo alimenticio por la
orofaringe y la laringofaringe, que son lugares de paso comunes para los alimentos, los
lquidos y el aire, hasta el esfago. Cuando el bolo alimenticio llega a la orofaringe, se
produce una serie de hechos:
El paladar blando se eleva y cierra la nasofaringe, con lo que se evita que el
alimento entre en la nariz.
La laringe se eleva, la epiglotis se dobla hacia abajo y atrs, y las cuerdas
vocales se juntan y cierran la glotis con lo que se evita que el alimento entre en
la trquea. Si alguna partcula de alimento o lquido alcanza el tracto respiratorio
antes del cierre de la glotis, se produce tos al estimularse los receptores de la
zona.
La respiracin se inhibe.
Se inicia una onda de contraccin peristltica en el momento en que el bolo
alimenticio llega a la faringe y el esfnter faringoesofgico se abre.
3. Etapa esofgica: tambin es involuntaria y corresponde al descenso del bolo
alimenticio desde el esfago al estmago. El esfago presenta 2 tipos de movimientos
peristlticos:
El peristaltismo primario, que es continuacin del iniciado en la faringe. Cada
onda peristltica tarda de 8-10 segs en viajar desde la faringe al estmago y
suele ser suficiente para impulsar el bolo al interior del estmago
El peristaltismo secundario, que se produce cuando la onda peristltica primaria
no consigue transportar todo el bolo que ha penetrado en el esfago. Entonces
ste se distiende y la distensin origina las ondas peristlticas secundarias que se
APENDICITIS


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siguen produciendo hasta que el esfago ha vaciado la totalidad de su contenido
en el estmago.
El esfnter gastroesofgico acta como una vlvula ya que permanece cerrado cuando
no se est deglutiendo ningn alimento para evitar la regurgitacin de jugo gstrico
pero, justo antes de que la onda peristtica alcance el final del esfago, se relaja para
permitir la entrada del bolo al interior del estmago. Adems la submucosa del esfago
contiene glndulas que secretan moco en respuesta a la presin provocada por el bolo y
ayuda a lubrificar el esfago y facilitar el transporte del alimento.
La velocidad de paso del bolo alimenticio por el esfago depende, sobre todo, de la
consistencia del bolo y de la postura del cuerpo. En posicin erecta en que la gravedad
ayuda, el agua alcanza el estmago en 1 segundo, un contenido en forma de papilla en 5
segundos y las partculas slidas en 9-10 segundos o ms.
20. ESTMAGO. FUNCIONES
Las funciones del estmago son:
Almacenamiento temporal del alimento hasta que sea posible enviarlo a zonas
inferiores del tubo digestivo
Fragmentacin mecnica del alimento en partculas pequeas
Mezcla del bolo alimenticio con la secrecin gstrica hasta obtener una masa
semilquida que se llama quimo
Digestin qumica de las protenas en polipptidos por accin de las pepsinas
Vaciamiento progresivo del quimo con una velocidad que resulte compatible
con la digestin y la absorcin por el intestino delgado
Secrecin del factor intrnseco que es esencial para la absorcin de la vitamina
B12 en el leon


21. ESTMAGO. VACIAMIENTO
Cuando entra el bolo alimenticio en el estmago, se va disponiendo en el cuerpo del
estmago en forma concntrica, desplazando hacia la periferia el alimento que ya estaba
en la cavidad. Por esta razn contina durante un tiempo la actividad de la amilasa
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salivar antes de que el jugo gstrico entre en contacto con el bolo alimenticio y detenga
su accin. Las secreciones gstricas actan en la parte del alimento almacenado que se
encuentra situado en contacto con la mucosa del estmago.
Cuando el estmago contiene alimento, se producen ondas constrictoras dbiles
llamadas ondas de mezclado que se mueven a lo largo de su pared aproximadamente 1
vez cada 20 segs. Estas ondas dan lugar a que las secreciones gstricas se mezclen bien
con el alimento almacenado y adems tienen un efecto propulsor que va moviendo el
contenido gstrico hacia el antro pilrico. A medida que las ondas constrictoras del
cuerpo del estmago progresan hasta el antro se hacen ms intensas y algunas son muy
potentes y se extienden por el antro permitiendo la salida del quimo por el esfnter
pilrico. Como la abertura del esfnter es muy pequea, solo son vaciados hacia el
duodeno unos pocos ml de quimo con cada onda y a continuacin el esfnter se cierra de
inmediato. El contenido del antro que no puede atravesar el esfnter pilrico es
empujado de nuevo hacia el cuerpo del estmago, lo que constituye un mecanismo de
mezcla muy importante. Al irse vaciando cada vez ms el estmago, las contracciones
peristlticas llegan ms arriba en el cuerpo y van mezclando y fragmentando las
porciones ms recientes del alimento almacenado.
El lquido salino isotnico y el agua son las sustancias vaciadas ms rpidamente por el
estmago, sin retardo y ms rpido cuanto ms volmen de lquido. Los lquidos cidos
dejan el estmago ms lentamente. En cuanto a los slidos, el vaciamiento gstrico
vara con el tamao de las partculas (los componentes slidos pasan al ploro solo si se
han triturado a un tamao de 2-3 mm, abandonando el estmago en un 90% con un
tamao de 0.25 mm) y el tipo de alimento. Los primeros en abandonar el estmago son
los carbohidratos, despus las protenas y, por ltimo, las grasas que pueden tardar hasta
4 horas.
22. ESTMAGO. VACIAMIENTO. REGULACIN
El vaciamiento gstrico depende de la fuerza de las ondas peristlticas del antro pilrico
y del grado de contraccin del esfnter pilrico que son controlados, a su vez, por
seales reguladoras procedentes del estmago y del intestino delgado. Las funciones
fundamentales de la unin gastroduodenal son:
APENDICITIS


22
1. Permitir el vaciamiento cuidadosamente regulado del contenido gstrico a un
ritmo compatible con la capacidad del duodeno para procesar el quimo.
2. Evitar el reflujo del contenido duodenal hacia el estmago.

A. Seales reguladoras que provienen del ESTMAGO. Son de 2 tipos:
Seales nerviosas: que son positivas, es decir, que aumentan la velocidad de
vaciamiento gstrico. El aumento del volmen intragstrico produce un
vaciamiento ms rpido porque la distensin de la pared del estmago
estimula receptores (mecanorreceptores) los cuales, mediante reflejos
vagales (sistema nervioso parasimptico), aumentan las contracciones
peristlticas del estmago y la fuerza de contraccin del antro y relajan el
esfnter pilrico.
Seales hormonales: que son negativas, es decir, que retardan el
vaciamiento gstrico. La presencia de ciertos alimentos como la carne
(pptidos y aminocidos en general), el alcohol, el caf, el t o el chocolate
provocan que las clulas G de la mucosa del antro pilrico liberen una
hormona llamada gastrina a la sangre. Esta hormona acta sobre el ploro,
estimulando la contraccin del antro pero tambin aumenta el grado de
contraccin del esfnter pilrico con lo que su efecto neto es disminuir la
velocidad del vaciamiento del quimo del estmago al duodeno.
B. Seales reguladoras que provienen del INTESTINO DELGADO. Son negativas
ya que disminuyen la velocidad de vaciamiento gstrico y evitan que la
capacidad de absorcin de la mucosa intestinal sea sobrepasada por un exceso de
quimo, al mismo tiempo que previenen la irritacin qumica, mecnica y
osmtica del intestino delgado. Son de 2 tipos:
Seales nerviosas: en el duodeno existen diversos tipos de receptores
(mecano, osmo y quimiorreceptores) que dan lugar al llamado reflejo
enterogstrico que disminuye la velocidad del vaciamiento gstrico al
regular la fuerza de contraccin del antro, hasta que el quimo pueda ser
neutralizado y digerido por las secreciones del intestino delgado. Estos
receptores son estimulados por:
El aumento de la distensin del duodeno por la llegada de quimo
la presencia de irritantes y cidos en el quimo
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23
los lquidos hipertnicos o hipotnicos, para evitar un flujo
excesivamente rpido de lquidos no isotnicos hacia el intestino
delgado lo que provocara transtornos hidroelectrolticos
la presencia de proteinas y grasas en el quimo.
Seales hormonales: se deben a unas hormonas secretadas por clulas de la
mucosa del intestino delgado en respuesta a ciertos componentes del quimo. Las
ms importantes son la secretina por la mucosa del duodeno y la
colecistoquinina y el pptido inhibidor gstrico por la mucosa del duodeno y del
yeyuno proximal. Estas hormonas, una vez secretadas, pasan a la sangre y
actan sobre el estmago para inhibir la fuerza de contraccin del antro y
aumentar el tono del esfnter pilrico, con lo que enlentecen el vaciamiento
gstrico. Los componentes del quimo que estimulan la secrecin de estas
hormonas son: los cidos (la secretina se libera a la sangre cuando el pH del
duodeno desciende por debajo de 4.5) y los productos de desintegracin de las
grasas (la colecistoquinina y el pptido inhibidor gstrico).

23. ESTMAGO. SECRECIN
El estmago secreta diariamente de 2-3 litros de jugo gstrico. La mucosa gstrica
presenta varios tipos de clulas y glndulas secretoras:
a. Clulas epiteliales superficiales unidas fuertemente entre s, que revisten toda la
superficie del estmago en un epitelio columnar simple y secretan moco y
bicarbonato, formando una barrera protectora de moco viscoso y alcalino que recubre
toda la mucosa con un espesor de medio milmetro. Hace resbaladiza la mucosa y la
protege de lesiones mecnicas y qumicas, adems de contribuir a la lubrificacin
para el transporte de alimentos. Adems, por su pH alcalino, debido a su contenido
en bicarbonato, el moco inactiva la pepsina antes de que sta pueda tomar contacto
con la mucosa lo que reduce al mnimo la posibilidad de que la pepsina pueda atacar
la estructura proteica del estmago.
b. Glndulas gstricas: Se localizan en la mucosa del fundus y del cuerpo del estmago,
con excepcin de la curvadura menor. Estn compuestas, a su vez, de 4 tipos
diferentes de clulas:
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Clulas mucosas, situadas en el cuello de la gldula y que secretan moco con
unas caractersticas diferentes al moco del epitelio columnar de superficie.
Clulas principales o ppticas que secretan pepsingenos.
Clulas parietales u oxnticas que secretan cido clorhdrico (ClH) y factor
intrnseco.
Clulas enterocromafines que secretan histamina.

c. Glndulas pilricas: Se localizan en la mucosa del antro pilrico y contienen clulas
principales o ppticas y tambin clulas endocrinas que incluyen las clulas G que
secretan gastrina y las clulas D que secretan somatostatina. En el periodo entre las
digestiones, el estmago secreta unos pocos ml de jugo gstrico por hora, compuesto
por moco casi exclusivamente. Pero estmulos emocionales pueden producir un
aumento de la secrecin interdigestiva rica en ClH y pepsina.
Adems el estmago secreta una hormona llamada grelina. La grelina constituye una
seal de hambre ya que, al aumentar su secrecin entre las comidas, cuando el
estmago est vaco, estimula al hipotlamo dando lugar a sensacin de hambre. Al
llenarse el estmago durante una comida, la secrecin de grelina disminuye y, de esta
manera, se reduce el hambre. Se ha visto que hay concentraciones elevadas de
grelina en la sangre de personas que siguen dietas de adelgazamiento. Ya que la
grelina da lugar a sensacin de hambre, podra ayudar a explicar el por qu es tan
difcil para estas personas mantener la dieta.
24. ESTMAGO. SECRECIN. REGULACIN
La ingesta de alimentos es el estmulo adecuado para la estimulacin de la secrecin del
jugo gstrico que comienza ya antes de la comida y sigue despus de terminarla. En la
secrecin gstrica se distinguen 3 fases, las fases ceflica, gstrica e intestinal que se
solapan en el tiempo.
I. La fase ceflica se desencadena por la espectativa de comida, imaginacin,
vista, olor y gusto.
II. La fase gstrica produce un 60% de la secrecin gstrica total y se inicia con la
distensin del estmago por los alimentos y por efectos qumicos de determinados
componentes de los mismos.
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III. La fase intestinal se origina en el intestino delgado y da lugar a un 5% de la
secrecin gstrica total.
25. PNCREAS EXOCRINO. SECRECIN
El pncreas exocrino secreta un lquido rico en enzimas, el jugo pancretico, que se
libera directamente a la luz del duodeno. De modo que en el duodeno se produce la
interaccin del quimo, el jugo pancretico, la bilis y la propia secrecin intestinal y, una
vez que el quimo abandona el estmago, se expone primero a una digestin intensa en el
intestino delgado antes de ser absorbido. Aqu juegan un papel esencial el jugo
pancretico, la bilis y la propia secrecin del intestino delgado. El pncreas pesa unos
100 gramos pero puede producir una secrecin de ms de 10 veces su peso, es decir, 1-
1.5 l/da de jugo pancretico que contiene enzimas que digieren los 3 grandes tipos de
alimentos: protenas, carbohidratos y grasas y, adems, grandes cantidades de iones
bicarbonato que desempea un papel importante neutralizando el quimo cido
proveniente del estmago cuando llega al duodeno. Entre los enzimas secretados por el
pncreas destacan: la amilasa pancretica, que acta sobre los hidratos de carbono; la
lipasa y la fosfolipasaque digieren los lpidos; la ribonucleasa y la desoxirribonucleasa
que desdoblan los cidos nucleicos y la tripsina y la quimotripsina que digieren las
protenas, es decir, son enzimas proteolticos.

26. PNCREAS. SECRECIN. REGULACIN
Igual que sucede con la secrecin gstrica, la secrecin pancretica est regulada por
mecanismos hormonales y nerviosos y tambin se distinguen las fases ceflica, gstrica
e intestinal, aunque la ms importante es la fase intestinal que se pone en marcha
cuando entra quimo en el duodeno.
I. La fase ceflica: igual que sucede en el caso de la secrecin gstrica, se debe a la
activacin parasimptica a travs de los nervios vagos. Como consecuencia se produce
un aumento de la secrecin de jugo pancretico. Adems del efecto directo de los
nervios vagos, existe tambin un efecto indirecto a travs de la gastrina que contribuye
al aumento de la secrecin pancretica (ver fase ceflica de la secrecin gstrica).
APENDICITIS


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II. La fase gstrica: se debe a la gastrina que se libera a la sangre en respuesta a la
distensin del estmago y a la presencia de pptidos y aminocidos en el antro del
ploro, y llega al pncreas provocando un aumento de la secrecin de jugo pancretico
rico en enzimas.
III. La fase intestinal: al entrar quimo en el duodeno se libera secretina que pasa a la
sangre. El componente del quimo que estimula ms la liberacin de secretina es el ClH,
es decir, el pH cido. La secretina estimula la secrecin pancretica de grandes
cantidades de lquido pancretico con una concentracin elevada de bicarbonato que
neutraliza el quimo cido con lo que la actividad digestiva del jugo gstrico desaparece.
Adems, la secrecin de bicarbonato permite un pH ptimo (6.8) para la actividad de los
enzimas pancreticos. La mucosa del duodeno y de la parte proximal del yeyuno liberan
colecistoquinina y pptido inhibidor gstrico como respuesta a las grasas contenidas en
el quimo. Estas hormonas pasan a la sangre y por ella alcanzan al pncreas, causando la
secrecin de un jugo pancretico con grandes cantidades de enzimas digestivos.

27. HGADO. FUNCIONES
El hgado es un rgano fundamental de nuestro organismo. Los hepatocitos estn en
contacto directo con el plasma que circula por los sinusoides hepticos. Recordamos
que en los sinusoides desemboca sangre oxigenada procedente de ramas de la arteria
heptica y sangre con productos absorbidos de la digestin procedente de ramas de la
vena porta. Las funciones metablicas del hgado son esenciales para la vida:
Participa en el metabolismo de hidratos de carbono, protenas y lpidos 24
Sintetiza todas las protenas del plasma, a excepcin de las inmunoglobulinas,
incluyendo el complemento, los factores de la coagulacin y las protenas que
transportan el colesterol y los triglicridos
Secreta la bilis que contiene las sales biliares imprescindibles para la emulsin
de las grasas antes de su digestin y absorcin
Transforma amonaco en urea que es menos txica
Almacena diferentes sustancias como hierro y vitaminas liposolubles
Interviene en la activacin de la vitamina D por la paratohormona
APENDICITIS


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Metaboliza hormonas y frmacos para que los productos resultantes puedan ser
eliminados por la orina o la bilis


28. INTESTINO DELGADO. SECRECIN. REGULACIN
El jugo intestinal es la mezcla de las secreciones de las siguientes clulas y glndulas:
1. Glndulas de Brunner, se encuentran en la parte proximal del duodeno (entre el ploro
y la ampolla de Vater) y producen grandes cantidades de un lquido alcalino rico en
mucina en respuesta a diversos estmulos, cuya funcin principal es proteger la mucosa
duodenal del quimo cido
2. Clulas caliciformes secretoras de moco dispersas entre las clulas epiteliales
columnares unidas fuertemente entre s, que revisten toda la superficie del intestino
delgado
3. Criptas de Lieberkhn, son glndulas tubulares simples que se encuentran entre una
vellosidad intestinal y otra, en la parte basal, a lo largo de toda la superficie del intestino
delgado. Las clulas epiteliales de estas glndulas elaboran una secrecin a un ritmo
aproximado de 1800 ml/da que es casi en su totalidad lquido extracelular con un pH
alcalino (entre 7.5 y 8), carece de accin enzimtica y recubre a las vellosidades,
proporcionando un medio acuoso para la absorcin de sustancias desde el quimo cuando
entra en contacto con las vellosidades.
Las secreciones del intestino delgado carecen de accin enzimtica excepto a nivel del
duodeno en donde se secreta el enzima que acta sobre el tripsingeno inactivo
convirtindolo en tripsina activa. Sin embargo, en las propias clulas epiteliales
columnares que revisten la mucosa intestinal, a nivel de su membrana apical, existen
enzimas digestivos que completan la digestin de los nutrientes poco antes de ser
absorbidos. Son las disacaridasas (hidrolizan disacridos a monosacridos) y las
peptidasas (hidrolizan pptidos a aminocidos) que se ocupan de la digestin final de
carbohidratos y protenas, respectivamente.
La intensidad de la secrecin del intestino delgado est regulada por mecanismos
nerviosos y hormonales:
APENDICITIS


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Mecanismos nerviosos: la estimulacin mecnica o qumica de cualquier zona
del intestino delgado aumenta su secrecin. Estos estmulos son mediados por
reflejos locales o por los nervios vagos (parasimpticos). El sistema nervioso
simptico, por el contrario, disminuye la secrecin intestinal
Mecanismos hormonales: las homonas secretina y la colecistoquinina aumentan
la secrecin intestinal.
DIGESTIN Y ABSORCIN DE HIDRATOS DE CARBONO
El consumo diario de hidratos de carbono en las dietas occidentales es de unos 250-800
g. Casi todos los carbohidratos de la dieta son grandes polisacridos o disacridos que
son combinaciones de monosacridos. Hay 3 fuentes principales de carbohidratos en la
dieta normal: la sucrosa, disacrido conocido como azcar de caa; la lactosa,
disacrido de la leche y los almidones, grandes polisacridos presentes en casi todos los
alimentos. El almidn vegetal o amilopectina es la principal fuente de hidratos de
carbono en la mayora de las dietas humanas. La cantidad ingerida del almidn animal o
glucgeno, vara mucho segn las culturas. Junto a ellos se consumen pequeas
cantidades de monosacridos como la glucosa y la fructosa.
La digestin de los polisacridos comienza en la boca por la accin de la amilasa salivar
que contina actuando durante el paso por el esfago y en el estmago hasta que se
inactiva por el descenso de pH, al entrar en contacto con el jugo gstrico. La amilasa de
la saliva puede disociar el almidn hasta el 50% si se mastica durante un tiempo
suficiente y sigue trabajando en el bolo alimenticio ya que la estratificacin en capas
concntricas en el estmago impide su inactivacin. En el duodeno, la digestin del
almidn se realiza muy rpido por la amilasa pancretica.
Pero como los carbohidratos solo pueden absorberse en forma de monosacridos, los
productos resultantes de la digestin por las amilasas, que son oligosacridos, tienen
que seguir desintegrndose. Esto lo realizan las disacaridasas de la membrana de las
microvellosidades de las clulas epiteliales columnares del duodeno y yeyuno.
Todos los hidratos de carbono son convertidos al final en monosacridos: fructosa,
galactosa y glucosa. La glucosa y la galactosa son absorbidas, entrando en las clulas
epiteliales por la membrana del borde en cepillo, en contra de gradiente utilizando un
mecanismo de cotransporte dependiente de sodio, y saliendo de las clulas por sus
APENDICITIS


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membranas plasmticas basal y lateral por difusin facilitada, pasando a la sangre de la
vena porta para llegar al hgado. La fructosa no puede ser transportada en contra de
gradiente, de modo que se absorbe desde la luz intestinal al interior de las clulas
epitaliales mediante difusin facilitada independiente del sodio. El duodeno y el yeyuno
proximal poseen la mayor capacidad para absorber azcares, que resulta menor en el
yeyuno distal y el leon.

29. DIGESTIN Y ABSORCIN DE GRASAS
La ingesta diaria de grasas es de 60-100 g. Las grasas ms comunes de la dieta son las
grasas neutras o triglicridos (la inmensa mayora formados por cidos grasos de
cadenas largas). Tambin hay pequeas cantidades de colesterol, fosfolpidos y
vitaminas liposolubles.
En el estmago, los lpidos forman grandes gotas de grasa. Lo primero que pasa cuando
las grasas llegan al duodeno es que las sales biliares recubren las gotas de grasa y stas
se rompen, dividindose en gotitas de grasa ms pequeas que aumentan miles de veces
la superficie de actuacin de los enzimas lipolticos del pncreas. Este proceso se llama
emulsin de las grasas (una emulsin es una suspensin acuosa de pequeas gotas de
grasa) y permiten el acceso a los triglicridos de la lipasa pancretica que los rompe en
monoglicridos y cidos grasos.
De este modo los movimientos gastrointestinales pueden romper las gotas de grasa en
partculas ms y ms finas. Si no hubiese bilis, todos los lpidos se uniran formando un
gran globo de grasa, exponiendo la menor superficie posible al agua. Como los enzimas
pancreticos son hidrosolubles, solo actuaran en la superficie del globo de grasa
expuesta al agua y la digestin de las grasas sera mnima.
A su vez, los productos de la digestin de los lpidos, junto con colesterol, fosfolpidos
y vitaminas liposolubles, forman pequeos agregados moleculares con las sales biliares
que se llaman micelas, con la cara hidrofbica orientada hacia el interior lipdico de la
micela y la cara hidroflica hacia el exterior. El tamao de las micelas es lo bastante
pequeo como para difundir entre las microvellosidades y permitir la absorcin de los
APENDICITIS


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lpidos por la membrana plasmtica del borde en cepillo de las clulas epiteliales
intestinales.
Una vez dentro del citoplasma celular, los monoglicridos y los cidos grasos se
resintetizan de nuevo en triglicridos en el retculo endoplasmtico liso que, asociados
con colesterol y vitaminas liposolubles y rodeados de fosfolpidos y una lipoprotena
forman los quilomicrones que son expulsados de la clulas epiteliales intestinales por
exocitosis y pasan a los espacios intercelulares laterales, entrando en los capilares
linfticos ya que los quilomicrones son demasiado grandes para atravesar la membrana
de los capilares sanguneos. Los quilomicrones abandonan el intestino con la linfa, que
los transportar a la circulacin sangunea general.
El duodeno y el yeyuno son los segmentos ms activos en la absorcin de las grasas, de
modo que la mayor parte del total ingerido ya se ha absorbido cuando el quimo llega al
yeyuno medio. Las grasas presentes en las heces normales no proceden de la
alimentacin, que se absorben por completo, sino de las bacterias del colon y de clulas
intestinales exfoliadas.
Una vez que sueltan a los productos de digestin de las grasas, las sales biliares vuelven
al quimo para ser usadas una y otra vez para este proceso de transporte de lpidos en las
micelas, hasta que se reabsorben en el leon distal y son recicladas por los hepatocitos
cuando llegan al hgado por la circulacin enteroheptica.
30. DIGESTIN Y ABSORCIN DE PROTENAS
Las personas adultas ingieren diariamente 70-90 g de proteinas. La digestin de las
protenas comienza en el estmago por la pepsina que convierte a las protenas en
grandes polipptidos. Este enzima funciona solamente a pH muy cido. Solo un 10-20%
de protenas se digiere en el estmago. El resto en el intestino delgado. La pepsina es
especialmente importante por su habilidad para digerir el colgeno que no es afectado
por los otros enzimas. Ya que el colgeno es un constituyente importante de la carne, es
esencial que sea digerido para que el resto de la carne pueda ser atacado por los otros
enzimas digestivos.
Luego el resto de las protenas es digerido en el intestino delgado por la accin de
enzimas proteolticos pancreticos como la tripsina. Las proteasas pancreticas son muy
APENDICITIS


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activas en el duodeno y convierten rpidamente las proteinas ingeridas en pptidos
pequeos. Alrededor del 50% de las proteinas de la dieta se digieren y absorben en el
duodeno. El borde en cepillo de las clulas epiteliales del duodeno y del intestino
delgado contiene, a su vez, diversas peptidasas. El resultado final de la accin de las
proteasas pancreticas y estas peptidasas son pptidos pequeos y aminocidos simples.
Estos pequeos pptidos y los aminocidos se transportan a travs del borde en cepillo
de la membrana apical de las clulas epiteliales intestinales hacia el citoplasma de las
mismas. La velocidad de transporte de los dipptidos o tripptidos suele ser mayor que
la de los aminocidos aislados. Los aminocidos son absorbidos en el ribete en cepillo
de las clulas epiteliales intestinales mediante un mecanismo de cotransporte
dependiente de sodio, similar al que se utiliza para la absorcin de los monosacridos.
Existen 10 transportadores diferentes para los aminocidos, de los que siete se localizan
en la membrana del ribete en cepillo y tres en la membrana basolateral. Por su parte, los
pptidos de pequeo tamao entran en las clulas epiteliales utilizando un transportador
que no est ligado al sodio sino a los iones H+. En el citoplasma celular los pequeos
pptidos son convertidos en aminocidos simples por peptidasas citoplasmticas. Los
aminocidos entonces salen de las clulas epiteliales intestinales por un sistema
transportador de aminocidos que existe en la superficie basolateral y por la sangre de la
vena porta llegan al hgado que, por consiguiente, solo recibe aminocidos simples.
Si la comida se ha masticado bien y en una pequea cantidad cada vez, alrededor del
98% de las protenas ingeridas se convierte en aminocidos y es absorbida y solo el 2%
es eliminada en las heces. En las personas normales, casi todas las proteinas de la dieta
ya estn digeridas y absorbidas en el momento de llegar el quimo a la zona intermedia
del yeyuno.

31. INTESTINO GRUESO. SECRECIN. FORMACIN Y COMPOSICIN DE
LAS HECES
Aproximadamente unos 500 ml de quimo pasan cada da desde el leon al ciego. La
mucosa del intestino grueso es lisa ya que no tiene vellosidades y el ribete en cepillo de
sus clulas epiteliales columnares no contiene enzimas. Hay gran cantidad de clulas
caliciformes productoras de moco dispersas entre las clulas columnares. Por tanto, la
APENDICITIS


32
secrecin del intestino grueso consiste en un lquido mucoso, conteniendo grandes
cantidades de iones bicarbonato, y su misin consiste en: evitar lesiones a la mucosa,
asegurar la cohesin del bolo fecal y proteger la mucosa contra la intensa actividad
bacteriana de esta zona.
Cuando una zona del intestino grueso est muy irritada, la mucosa secreta adems de
moco, grandes cantidades de agua y electrolitos. De este modo se diluyen las sustancias
irritantes y se acelera el trnsito de las heces hacia el ano, dando lugar a una diarrea.
La absorcin de carbohidratos, lpidos y protenas, as como de otros nutrientes ya se ha
completado en el momento en que el quimo pasa el esfnter leocecal. De modo que el
quimo que pasa al intestino grueso contiene restos celulares, fibras y grandes cantidades
de agua y electrolitos. La mayor parte del agua y los electrolitos contenidos en este
quimo, se absorben en el colon por lo que quedan menos de 100 ml de lquido para ser
excretados en las heces. Toda la absorcin que tiene lugar en el intestino grueso ocurre
en su 1/2 proximal por lo que a esta parte se le llama colon de absorcin. La 1/2 distal
tiene como misin almacenar las materias fecales por lo que se llama colon de
almacenamiento.
El colon proximal tiene muchas bacterias (hay ms de 400 tipos de bacterias en el colon,
algunas anaerobias y otras aerobias) que constituyen la flora bacteriana intestinal. La
flora intestinal realiza varias funciones:
Fermentar los hidratos de carbono y lpidos que son indigeribles y llegan al
colon. Como consecuencia de esta fermentacin se forman cidos grasos de
cadena corta y diversos gases. Cada da se forman aproximadamente unos 500
ml de gases o ms si la dieta es rica en hidratos de carbono indigeribles como la
celulosa
Convertir la bilirrubina en otros pigmentos que dan el color marrn a las heces
32
Dar lugar a la formacin de varias vitaminas como la vitamina K, varias del
grupo B (B1 o tiamina, B2 o riboflavina, y B12 o cianocobalamina). La vitamina
B12 solo se puede absorber en el leon terminal de modo que la que se sintetiza
en el colon se excreta. Tiene importancia principal la cantidad de vitamina K
APENDICITIS


33
formada por las bacterias intestinales puesto que no basta la que se absorbe con
los alimentos para asegurar una coagulacin sangunea normal.
Las heces estn compuestas de 3/4 partes de agua y 1/4 parte de sustancias slidas
(bacterias muertas, restos de alimentos no digeribles, clulas intestinales muertas, moco
etc..). Su color se debe a un derivado de la bilirrubina que se llama estercobilina y su
olor a procesos microbianos sobre los resduos fecales que producen sustancias
odorferas como el indol, el cido sulfdrico, etc. La fibra que se ingiere con la dieta est
formada principalmente por celulosa que no puede ser digerida por los seres humanos
de modo que permanece en el intestino aadiendo masa a los resduos alimentarios y
como, adems, tiene un efecto higroscpico (absorbe agua), las heces con un contenido
elevado en fibra son ms voluminosas y blandas y, por tanto, ms fciles de expulsar.
32. INTESTINO GRUESO. REFLEJO DE LA DEFECACIN
El colon presenta movimientos de mezclado y movimientos propulsores lentos. Las
ondas peristlticas se producen varias veces al da y sirven para mover el contenido del
intestino grueso en largas distancias. El recto permanece habitualmente vaco y el
conducto anal esta cerrado por los esfnteres anales, de modo que la coordinacin del
recto y el conducto anal es importante para la defecacin. Despus de la entrada de los
alimentos en el estmago, la motilidad del colon aumenta debido al reflejo gastroclico.
Cuando las heces llegan al recto se desencadena el reflejo de la defecacin que
comienza con la distensin del recto por las heces. Como consecuencia, se inician ondas
peristlticas en el colon descendente, el colon sigmoide y el recto que fuerzan las heces
hacia el ano. Al aproximarse la onda peristltica al ano se inhibe el esfnter anal interno,
que es involuntario. Si tambin se relaja el esfnter anal externo se produce la
defecacin.
Pero este esfnter, al contrario del anterior, puede controlarse voluntariamente y si se
mantiene contrado no se produce la defecacin. De modo que si se mantiene contrado
voluntariamente el esfnter externo, el reflejo de defecacin se disipa al cabo de unos
minutos y se mantiene inhibido durante horas o hasta que entran ms heces en el recto.
Las personas que inhiben con demasiada frecuencia el reflejo natural de la defecacin,
acaban sufriendo estreimiento. Normalmente se eliminan unos 100-150 gramos de
heces cada da.
APENDICITIS


34
EPIDEMIOLOGIA
La apendicitis aguda es la primera causa de atencin quirrgica en el servicio de
urgencias de todos los hospitales; reportndose una proporcin de pacientes con
diagnstico de apendicitis aguda de 26.7% a 60.6%, la proporcin de apendicitis con
perforacin varia de 3.7 a 28.6% y la proporcin de pacientes con apendicectoma
negativa sin apendicitis varia en un rango de 5.2 a 42.2%.
La apendicitis es ms comn en los nios de mayor edad, con una incidencia mxima
entre los 12 y 18 aos de edad; es infrecuente en los nios <5 aos (<5% de los casos) y
extraordinariamente rara (<1% de los casos) en los nios <3 aos de edad. Afecta a los
nios con una frecuencia ligeramente mayor que a las nias y a los de raza blanca ms
que a los de raza negra. El riesgo de la poblacin de padecer apendicitis aguda es de
8,6% para los hombres y 6,7% para mujeres, siendo ms frecuente entre los 10 y los 30
aos, es ms frecuente en los varones que en mujeres con una relacin 3:2 durante la
pubertad y la adolescencia con muy rara presentacin en los extremos de la vida.


DEFINICIN:
1. APENDICE
Extendindose desde el extremo inferior del intestino ciego del intestino grueso, el
apndice humano es una bolsa estrecha de tejido cuyo parecido a un gusano
inspirado su nombre alternativo, vermiforme (forma de gusano) apndice. Se
encuentra ubicado en la regin ilaca derecha del abdomen (en la zona abdominal
inferior derecho), que mide cerca de 8 a 10 cm de longitud y aproximadamente 4 a
8 milmetros de dimetro.
Al igual que el resto del tracto digestivo, el apndice est hecha de una capa interna
de mucosa con submucosa, muscular y serosa capas que lo rodean diferencia del
APENDICITIS


35
resto del intestino grueso, sin embargo, la submucosa del apndice contiene muchas
masas de tejido linfoide. La presencia de tejido linfoide sugiere que el apndice
puede desempear un papel en el sistema inmune en adicin al sistema digestivo.
El apndice es un rgano vestigial y los investigadores mdicos todava debate su
funcin exacta en nuestros cuerpos. Una hiptesis sugiere que es un remanente
vestigial de un ciego una vez ms grande. Este ciego grande habra sido utilizado
por los antepasados vegetarianos para digerir la celulosa de las plantas.
Otra hiptesis sugiere que el apndice acta como un rea de almacenamiento para
las bacterias beneficiosas en tiempos de enfermedad. Las bacterias beneficiosas que
viven en el apndice podran sobrevivir al ser purgada del intestino grueso por la
diarrea. Por tanto, el apndice ayudara a una persona a recuperarse ms
rpidamente de la enfermedad, permitiendo a las bacterias re-colonizar los
intestinos despus de la enfermedad ha pasado.

2. APENDICITIS
La apendicitis (AP) constituye un proceso inflamatorio agudo del apndice
vermicular que se inicia con una obstruccin de su luz apendicular cecal por
diferentes circunstancias dentro de las cuales estn los fecalitos, parsitos,
hiperplasia linfoide, que librado a su evolucin espontnea, puede originar la
perforacin con la consiguiente peritonitis.

3. APENDICENTOMIA
La apendicectoma se efecta tradicionalmente a travs de una incisin con
separacin muscular en el cuadrante inferior derecho. Tambin es popular la
apendicectoma laparoscpica entre los cirujanos pediatras tanto en la apendicitis
simple como en la perforada. Los estudios que han comparado el enfoque
quirrgico abierto con la apendicectoma laparoscpica demuestran diferencias
tanto en los factores administrativos (coste, utilizacin de recursos, duracin de la
hospitalizacin) como en las medidas de la evolucin clnica (infecciones de la
APENDICITIS


36
herida, absceso intraabdominal, requerimiento de analgsicos, retorno a la plena
actividad), pero no han llegado a establecer una preferencia basada en datos entre la
apendicectoma laparoscpica y la apendicectoma abierta en nios.
En la apendicitis simple parece que la apendicectoma laparoscpica tiene menores
requerimientos de analgsicos, una menor morbilidad de la herida y una mejor
cosmesis, pero los tiempos operatorios y los costes parecen ligeramente mayores en
comparacin con el procedimiento abierto. La duracin de la hospitalizacin es
similar con ambos planteamientos. El papel de la laparoscopia en la apendicitis
perforada est peor definido. No hay datos convincentes para recomendar un
planteamiento en todos los pacientes. La mayora de los cirujanos pediatras utilizan
ambos planteamientos de modo selectivo. El planteamiento laparoscpico se utiliza
ms frecuentemente en los pacientes obesos, cuando se sospechan diagnsticos
alternativos y en muchachas adolescentes para evaluar mejor la patologa ovrica y
la enfermedad inflamatoria de la pelvis, al tiempo que se evita la radiacin
ionizante asociada con la TC. Se ha demostrado en un estudio aleatorizado y
controlado en nios que la inyeccin de bupivacana en la herida reduce el dolor
postoperatorio de modo significativo.


ETIOLOGA
En un 85% de los casos, la inflamacin del
apndice es secundaria a una obstruccin
de la luz apendicular causada por la
presencia de un fecalito o de una
hiperplasia linfoide. Otras causas mucho
menos frecuente de obstruccin son:
Restos de vegetales o semillas, restos de
bario de estudios previos, la torsin
APENDICITIS


37
apendicular, la presencia de ascridos y tumores, como el carcinoide. El 15 % restante
la causa es desconocida

Hay varias teoras para explicar estas etiologas. Una de ellas se basa en la
epidemiologia que se observa una mayor prevalencia de la enfermedad en las reas
urbanas y en las sociedades industrializadas, en comparacin con la rurales y en vas de
desarrollo, esta indica que la menor ingesta de fibra en las primeras condiciona un
mayor estreimiento, con aumento de la presin intracolonica y la subsiguiente
formacin de fecalitos que obstruyen la luz apendicular. Los estudios al respecto no han
sido concluyentes.
Otros autores proponen, como causa una predisposicin hereditaria polignica asociada
a determinantes ambientales. Otra teora, aun no probada, indica que la mejora en los
recursos sanitarios se correlaciona con un riesgo aumentado de tener una Apendicitis
Aguda. Esta ltima teora postula que el aumento de la calidad sanitaria ha llevado a una
exposicin ms tarda a los agentes infecciosos y la ha retrasado a la adolescencia y la
edad adulta joven, lo que provoca una respuesta inmunitaria en el husped, con una
hiperplasia linfoide importante de la base apendicular y la subsiguiente obstruccin e
inflamacin del apndice.
Entre las causas ms importantes estas:
Parasitosis: Es una inflamacin producida por parsitos que se alojan en el aparato
digestivo. Por ello, se recomienda una desparasitacin al menos cada seis meses
para evitar complicaciones como la apendicitis.
Residuos de alimentos: Las semillas son los principales alimentos que se quedan
atrapados en el intestino, lo que obstruye la buena irrigacin del apndice. Cuando
se produce la apendicitis, lo ms recomendable es la ciruga para extirparla.
Estreimiento: La acumulacin de heces debido a un intestino perezoso produce
esta infeccin que si no se atiende a tiempo puede causar peritonitis.
Inflamacin: Cuando las paredes linfoides se hinchan provocan la infeccin
debido a bacterias que provienen del intestino, mismas que llegan al apndice a
travs de la sangre.
APENDICITIS


38
Tumor: En el peor de los casos, la obstruccin del apndice puede deberse a un
tumor cancergeno que hay que extirpar inmediatamente para evitar una infeccin
masiva en el organismo.


FISIOPATOLOGIA

La causa fundamental de la apendicitis aguda es la obstruccin de la luz apendicular que
ocasiona aumento en la secrecin mucoide, aumento de la presin intraluminal y
distensin de la pared lo cual inhibe inicialmente el drenaje venoso y posteriormente el
flujo arterial, aparece entonces isquemia y proliferacin bacteriana. Se inicia un dolor
cada vez ms intenso en la mitad superior del abdomen, que en cuestin de horas se
APENDICITIS


39
localiza en el cuadrante inferior derecho, tarde o temprano, el apndice inflamado se
llena de pus.
La obstruccin puede ser generada por un fecalito, un parsito, un tumor o un cuerpo
extrao. La obstruccin intestinal de la luz proximal del apndice desencadena una
acumulacin de secreciones mucosas del tramo distal, con un incremento de la presin
intraluminal hasta 50 o 60 cm H
2
O. La distensin apendicular estimula las fibras
nerviosas dolorosas viscerales y produce el tpico dolor periumbilical al inicio de los
sntomas; tambin incrementa la peristalsis y aparece el clico caracterstico.
El incremento de la presin intraluminal sigue en aumento por la multiplicacin
bacteriana, que produce gas, pus, o necrosis. Se excede la presin de las venas y stas se
colapsan e impiden el retorno de la sangre; en tanto, la circulacin contina por las
arterias y provoca congestin hemtica, edema y estasis. La distensin progresiva del
apndice emite reflejos por va nerviosa y ocasiona nusea, vmito y aumento del dolor.
El proceso inflamatorio involucra pronto a la serosa apendicular y al peritoneo parietal,
con lo cual el dolor se traslada a la fosa iliaca derecha; la mucosa apendicular es
invadida por bacterias y stas se extienden a capas ms profundas; todo ello
desencadena necrosis y absorcin de sustancias provenientes de tejidos muertos y de
toxinas bacterianas, lo que produce fiebre, taquicardia y leucocitosis.
Al continuar la distensin apendicular se ocluye la circulacin de arteriolas, se agrava la
necrosis, las paredes no resisten y finalmente el apndice se perfora. El organismo
reacciona rodeando la zona con asas de intestino y epipln, para limitar la diseminacin
a un rea restringida, pero esto origina absceso apendicular; entonces se presenta el leo
paraltico para focalizar el proceso. Sin embargo, otras veces el proceso infeccioso no se
localiza y con la rotura apendicular se diseminan diversos lquidos en la cavidad
abdominal, ocasionando peritonitis generalizada.
CLASIFICACIN
APENDICITIS AGUDA EDEMATOSA (CATARRAL)
APENDICITIS


40
Inicialmente la obstruccin comprime los conductos linfticos, lo cual genera isquemia,
edema y acumulacin de moco. Este es transformado en pus por las bacterias y aparecen
lceras en la mucosa. Esta es la apendicitis focal, que se caracteriza clnicamente por
sntomas que el paciente usualmente interpreta como una "indigestin", y ms tarde, por
epigastralgia. El dolor en el epigastrio como manifestacin temprana es una fase tpica
en la evolucin de la apendicitis aguda.


APENDICITIS AGUDA FLEGMENTOSA
Las bacterias colonizan y destruyen la pared apendicular. El proceso inflamatorio
alcanza la serosa y el peritoneo parietal. En esta etapa hay una apendicitis aguda
supurada, que se caracteriza por dolor localizado en la fosa ilaca derecha.


APENDICITIS AGUDA NECRTICA (GANGRENOSA)
La trombosis de los vasos sanguneos apendiculares produce necrosis de la pared y
gangrena. Cuando esto ocurre, se llama apendicitis aguda gangrenosa. La pared
gangrenada permite la migracin de las bacterias, razn por lo cual resulta en
contaminacin peritoneal a pesar de no existir una perforacin visible. El paciente
presente signos de irritacin peritoneal localizada e incluso generalizada.
APENDICITIS


41

PERITONITIS
El apndice cecal se perfora donde la pared se encuentra ms dbil. A travs de la
perforacin escapa el contenido purulento. Si las asas cercanas y el epipln mantienen
aislado el foco, persiste como peritonitis localizada y se forma un plastrn o un absceso
apendicular. Cuando el apndice es retroperitoneal, el proceso tiende a mantenerse ms
localizado. En cambio, si el apndice es intraperitoneal, y adems la perforacin no es
sellada por asas o epipln, se produce una peritonitis generalizada. En este caso los
sntomas y signos corresponden a los de una irritacin difusa
7.- CUADRO CLNICO
La sintomatologa clsica de dolor en epigastrio, que posteriormente se irradia y fija en
fosa iliaca derecha, se da en un 33% en pacientes peditricos.
Nuseas, anorexia y/o vmitos, slo se presenta en un tercio de los casos y
especialmente en los nios mayores.
Los signos que tienen mayor especificidad:
SIGNO DE MC BURNEY
Hace referencia al dolor generado por la palpacin del punto situado a unos tres
traveses de dedo por encima de la espina iliaca anterosuperior derecha, en la
lnea que une a esta con el ombligo. Algunos dicen en la unin del tercio externo
con el tercio medio de esta lnea.
APENDICITIS


42

SENSIBILIDAD A LA PERCUSION
SIGNOS DE COPE (DEL PSOAS)
Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al realizar la flexin activa de la cadera
derecha.
SIGNO DE COPE (DEL OBTURADOR):
Dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar la cadera
hacia adentro.
SIGNO DE ROVSIN:
La presin en el lado izquierdo sobre un punto correspondiente al de McBurney
en el lado derecho, despierta dolor en este (al desplazarse los gases desde el
sigmoides hacia la regin ileocecal se produce dolor por la distensin del ciego).
SIGNO DE DUNPHY:
Incremento del dolor al toser
TRIADAS:
De Murphy:
Dolor abdominal
Nuseas y vmitos
Fiebre
De Dieulafoy:
Hiperestesia cutnea en FID
Defensa muscular en FID
Dolor provocado en FID
APENDICITIS


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MTODOS DE DIAGNOSTICO
A) Exmenes de Laboratorio
Hemograma
En el proceso inflamatorio que se inicia, los leucocitos son los primeros en aumentar a
expensas de los linfocitos, esto se refleja en un recuento alto a las pocas horas de
iniciada la sintomatologa.
Protena C reactiva
La protena C reactiva (PCR) es una protena no glicosilada sintetizada por los
hepatocitos en respuesta a procesos inflamatorios, infecciosos o de dao tisular. Se fija a
los polisacridos y fosforilcolina de superficies microbianas actuando como opsonina,
facilitando de esta manera la fagocitosis de bacterias especialmente las encapsuladas;
tambin acta en la activacin del sistema de complemento. El valor considerado
normal no debe superar los 6 mg/dl.
B) Exmenes Radiolgicos
Radiografa de abdomen simple
La radiografa de abdomen simple es un examen econmico y rpido de obtener.
Ulukaya y col. en un estudio de 424 nios con diagnstico de apendicitis, encontraron
signos con alta sensibilidad pero poco especficos como la dilatacin del colon
ascendente, un nivel localizado en el cuadrante inferior derecho, escoliosis con
concavidad hacia la derecha, borramiento de la silueta del psoas y niveles hidroareos
mltiples en las peritonitis. La presencia de un fecalito, tiene un 100% de especificidad,
pero se visualiza en menos de un 10% de los casos
Ecografa abdominal
Ha demostrado ser til en el diagnstico tanto para confirmarlo como para pesquisar
otras patologas. La visualizacin de un apndice con signos inflamatorios, con lquido
APENDICITIS


44
en su interior, no compresible y con un dimetro mayor de 6 mm., son signos con una
alta especificidad.
Tomografa axial computarizada
Tiene un alto grado de precisin con una sensibilidad mayor del 95% y una
especificidad entre un 95 y un 99%. Los signos ms relevantes son un dimetro
apendicular mayor de 6 mm., el engrosamiento de la pared, la presencia de un
apendicolito, alteracin de la grasa pericecal, lquido libre, linfoadenopatas,
engrosamiento de la pared del intestino vecino y la presencia de aire o colecciones. Sin
embargo su uso debe ser restringido slo a los casos donde las dudas persisten despus
de utilizar los medios diagnsticos antes descritos, ya que es un examen que no est
disponible en forma rpida, su costo es alto y tiene una alta dosis de radiacin ionizante.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Debido a la alta incidencia de apendicitis aguda, frente a un paciente con dolor
abdominal agudo localizado en CID se debe pensar en esta posibilidad diagnstica, sin
embargo hay otras patologas que se pueden presentar en forma similar sobretodo en sus
primeras horas de evolucin.
Existen algunas causas mdicas que se pueden acompaar de dolor abdominal como:
Constipacin
Adenitis mesentrica
Faringitis
Enfermedades respiratorias
Infecciones intestinales y urinarias.
Se deben hacer todos los esfuerzos para descartarlas, por lo que se debe realizar una
anamnesis completa, un examen fsico prolijo, mantener al paciente en una observacin
activa y tomar exmenes de laboratorio y radiolgicos si persisten dudas razonables.
Se debe hacer especial mencin a la patologa ginecolgica, estas incluyen:
Torsiones de quistes ovricos
APENDICITIS


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Quistes paramesonfricos
Ovulacin dolorosa
Proceso inflamatorio plvico
Endometriosis
Dismenorrea
Abortos
Embarazos
En las nias mayores de 12 aos se debe preguntar sobre menarquia, fecha de ltima
menstruacin, secrecin vaginal y relaciones sexuales. Frente a la duda diagnstica se
debe pedir una ecografa plvica.
Morishita y col. concluyeron que para diferenciar una apendicitis de un proceso
inflamatorio plvico deba haber, presencia de dolor abdominal bilateral y ausencia de
nuseas, vmitos y migracin del dolor
COMPLICACIONES:
La complicacin principal de la apendicitis es la perforacin, que conduce a peritonitis o
formacin de absceso. La frecuencia de perforacin es de 10 a 32%; es mayor en nios
pequeos y en ancianos. La perforacin por lo general ocurre en cualquier momento
despus de 24 horas del inicio del dolor; los sntomas incluyen fiebre de 37.7 C o
mayor, aspecto toxico y dolor o sensibilidad abdominal contina.
Dehiscencia del Mun Apendicular: se puede presentar desde el 2 o 3er da, y puede
ser debido a ligadura inadecuada del mun, o por la administracin indebida de un
enema evacuante que distiende el intestino y hace que se rompa en el punto ms dbil,
por ello nunca se debe indicar enemas luego de ciruga abdominal. El tratamiento
inmediato es laparotoma exploradora y cecostoma (Ostoma que se realiza en la fosa
ilaca derecha con el ciego (el tramo ms proximal del colon), habitualmente mediante
un tubo introducido en el colon a travs de la pared abdominal.) con antibiticos
especficos.
Hemorragia: dolor abdominal sbito y shock hipovolmico en cualquier momento de
las primeras 72 horas de la apendicetoma puede significar filtracin a partir del mun
o el deslizamiento de una ligadura arterial; con frecuencia la hemorragia es gradual y se
APENDICITIS


46
origina de un vaso del mesoapndice o de una adherencia seccionada, no advertida en la
operacin. Se explora la incisin removiendo la masa de sangre coagulada de la cavidad
plvica y parietoclica derecha, ubicndose el sitio de la hemorragia. Se deja un buen
drenaje.
Complicaciones Tardas:
Hernia incisional: A travs de la incisin en fosa iliaca derecha con antecedentes de
infeccin prolongada y drenaje grande en el sitio de la hernia.
Obstruccin mecnica: Producida por la presencia de bridas intestinales; ms
frecuentes en las apendicitis complicadas.
Infertilidad: Un absceso en fosa iliaca derecha en mujeres puede provocar obstruccin
de las trompas hasta en un 31%.

MEDIDASD DE PREVENCIN:
PREVENCIN PRIMARIA
Promocin de la salud: Educacin para la salud y saneamiento ambiental, son
convenientes.
Proteccin especfica: Evitar ingestin de cuerpos extraos, prevenir y tratar
oportunamente infestaciones por A. lumbricoides, E. vermicularis y E.
histolytica, as como infecciones de tracto respiratorio intestinal.
PREVENCIN SECUNDARIA
Diagnostico precoz y tratamiento oportuno.
El diagnstico es clnico. Todo paciente con dolor abdominal con las caractersticas
antes mencionadas debe considerarse portador de una apendicitis hasta demostrar lo
contrario. El signo ms importante es la localizacin del dolor en el punto apendicular,
la fiebre y la leucocitos son mnimas. Cuando hay duda razonable, es conveniente
hospitalizar al paciente para explorarlo cada hora o dos horas por la misma persona
para precisar los signos faltantes poco a poco claros. Cuando hay plastrn palpable, el
APENDICITIS


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diagnstico de apendicitis abscedada y los signos peritoneales difusos en el abdomen
sugieren una peritonitis.
Tratamiento
Establecido el diagnstico se debe programar la apendicectoma a la brevedad posible,
ms aun cuando la evolucin es menor de 24 horas y las condiciones de hidratacin
del paciente lo permiten, ya que es de suponer que no existe perforacin apendicular.
Limitacin del dao
En los casos de apendicitis no complicada, los antibiticos pueden descontinuarse en 48
horas, tiempo en el cual puede egresar del hospital una vez establecida la va oral.


PREVENCIN TERCIARIA
Rehabilitacin:
En condiciones habituales no es requerida. Los casos de hospitalizacin prolongada en
pacientes complicados producen estados depresivos y de angustia que requieren del
apoyo psicolgico.
TRATAMIENTO:

El tratamiento definitivo es quirrgico.
El tratamiento preoperatorio incluye:
-Rgimen cero
-Fluidos endovenosos
- Uso de antibiticos en sospecha de peritonitis u otra complicacin
- Manejo del dolor
Analgesia: Si un paciente presenta dolor importante debe recibir analgesia como
antiinflamatorios no esteroidales (ketorolaco 0.5 mg/kg ev. o inclusive morfina a 0.1-
0,15 mg/kg ev). En estudios prospectivos doble ciego y randomizados no se ha
determinado diferencias en el nmero de apendicitis aguda diagnosticadas, en el nmero
APENDICITIS


48
de apendicitis perforadas encontradas ni tampoco en el nmero de nios que se
mantienen en observacin, es decir el diagnstico no se ve afectado por el hecho de
administrar analgesia. (Recomendacin Tipo A)

El tratamiento antibitico preoperatorio debe iniciarse precozmente una vez hecho el
diagnsico (Recomendacin Tipo A), se asocia a menor incidencia de infeccin de
herida operatoria y a un mejor pronstico en pacientes con abscesos y sepsis. La terapia
debe ser de amplio espectro y debe cubrir Gram negativos y anaerobios (Recomendacin
Tipo B).
a) Apendicitis no perforada: se recomiendan antibiticos profilcticos antes de la
ciruga. (Recomendacin tipo B) y mantenerlos no ms all de 24 horas.

b) Apendicitis con perforacin: iniciar terapia de inmediato en el servicio de urgencia
con antibiticos que cubran adecuadamente bacterias anaerobias y Gram negativas.
Los esquemas a usar son varios y la evidencia no apoya un esquema en particular:

Ampicilina (150 mg/kg/da), Gentamicina (3-5 mg/kg/da) y Metronidazol (15-30
mg/kg/da), mantenindolos por al menos 5 das. Otras alternativas son metronidazol-
cefotaxima y en pacientes alrgicos a la penicilina metronidazol-ciprofloxacino(10-20
mg /kg/da)
En el caso de una peritonitis la terapia antibitica se debe mantener por va venosa al
menos 5 a 7 das. Posterior al alta en general no es necesario continuar con antibiticos
orales excepto si hay colecciones residuales. En estos casos la duracin de la terapia
antibitica depender de la evolucin clnica y de las imgenes de control.
Los esquemas orales posibles son Metronidazol (20mg/kg/da) mas Ciprofloxacino (30
mg/kg / da) o bien solo Amoxicilina-cido clavulnico (50 mg/kg / da de amoxicilina)
que es mejor tolerado en nios pequeos.
Tratamiento Quirrgico:
Se puede realizar apendicetoma con ciruga abierta o laparoscpica. Esa ltima, ha
demostrado una reduccin de la frecuencia de infecciones de herida operatoria y de los
APENDICITIS


49
tiempos de estada hospitalaria. La ciruga laparoscpica en s es ms cara que la ciruga
tradicional, pero sus costos se compensan con la reduccin de la estada hospitalaria
(Recomendacin Tipo A). En Pediatra es claramente superior a la ciruga abierta en
pacientes obesos, en el resto de los pacientes est en evaluacin.







APENDICITIS


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APENDICITIS


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DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES BASE CIENTIFICA EVALUACION
Dolor agudo r/c herida
quirrgica e/p
manifestaciones verbales
Paciente disminuir el
dolor progresivamente
Valorar las funciones
vitales.




Valorar y anotar la
descripcin del dolor.

Colocar al paciente en
una posicin.


Brindar terapias de
relajacin, distraccin
y otros.

Administrar
Permite detectar
anormalidades de
acuerdo a los
parmetros
normales.

Esto nos permite
evaluar la
intesidad, ritmo,
frecuencia y
duracin del dolor.

Va permitir al
paciente a reducir
episodios
continuos de dolor.

Permite al paciente
olvidar se del dolor
Paciente expresa alivio
del dolor durante su
estancia hospitalaria.
APENDICITIS


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DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES BASE CIENTIFICA EVALUACION
Paciente disminuir Valorar las Los signos vitales Paciente disminuye
medicamentos con
prescripcin mdica.




Brindar comodidad y
confort.

y relajarse como
viendo TV, leer y
etc.

Como puede ser un
analgsico que
tiene como accin
disminuir y aliviar
la intensidad del
dolor.

Esto permitir
brindar soporte y
estabilidad.
APENDICITIS


53
Riesgo de infeccin
r/c procedimiento
quirrgico
el alto riesgo de
infeccin
funciones
vitales.


Aplicar medidas
de bisoeguridad


Valorar los
signos y
sntomas de la
herida.


Mantener la
herida limpia y
seca.


son los primeros
indicadores del
funcionamiento
del organismo.
Evita el riesgo
infeccioso
(utilizar guantes
estriles).

Nos sirve para
detectar si hay
enrojecimiento,
drenaje purulento,
dolor, etc.

Una herida limpia
y seca tiene
menos riesgo de
infeccin. La
humedad facilita
el alto riesgo de
infeccin
APENDICITIS


54


Informar y
ensear al
paciente y
familiares sobre
los factores que
puedan retrasar
la cicatrizacin
de la herida.

el desarrollo de
Microorganismo.
Esto nos ayudara
a dar a conocer al
paciente y
familiares que
debe tener una
buena nutricin y
una adecuada
higiene para que
tenga una buena
cicatrizacin.


APENDICITIS


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DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES BASE CIENTIFICA EVALUACIN
Riesgo a peritonitis r/c
presencia de apendicitis
Paciente disminuir
el riesgo a
peritonitis
Educar al paciente
sobre su estado de
salud y el
procedimiento al
cual ser
sometido.



Preparar al
paciente fsica y
psicolgicamente
para que se le
realice una
apendicectoma.
Esto es importante
para que el
paciente este
tranquilo y no
exprese objeciones
o pretextos ante la
operacin que se le
realizara.

Esto ayudara a que
la ciruga sea
llevada lo antes
posible
disminuyendo as
el riesgo de
perforacin del
apndice.


Paciente disminuyo el
riesgo a peritonitis
APENDICITIS


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DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES BASE CIENTIFICA EVALUACION
Deterioro de la
integridad
cutnea r/c
intervencin
quirrgico e/p
destruccin de
las capas de la
piel.
Paciente lograra
mantener su
integridad
cutnea
Realizar el lavado de manos.



Evaluar el estado de la piel

Valorar los signos y sntomas que
pueda alterar la integridad de la piel.

Educar al paciente para mantener
limpia y seca la piel sobre todo la
zona afectada.

Mantener la piel hidratada.
Esto nos ayudara a
movilizar las grasas y
por arrastre del agua
eliminamos
microorganismos
patgenos.

La resequedad
prolongada del tejido
epidrmico esta
propensa a
infecciones.

El tratamiento
oportuno de
infecciones puede
Paciente logra mantener su
integridad cutnea

APENDICITIS


57
prevenir
complicaciones
graves.

El bao y la limpieza
frecuente disminuyen
la flora bacteriana.


Esto no permitir que
la piel tenga una
buena turgencia.

DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES BASE CIENTIFICA EVALUACION
Riesgo de estreimiento
r/c disminucin del
peristaltismo e/p ciruga,
reposo e inmovilidad
postoperatoria
Paciente lograra disminuir
el riesgo de estreimiento
Vigilar la aparicin
de signos y
sntomas de
estreimiento.

Esto nos permitir
ver el tratamiento
oportuno para as
poder prevenir el
estreimiento.
Paciente disminuir el
riesgo de presentar
estreimiento
APENDICITIS


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Vigilar los ruidos
intestinales.

Fomentar el
aumento de ingesta
de lquidos.



Instruir al paciente
que consuma una
dieta blanda y
alimentos ricos en
fibra.



El auscultar los
ruidos intestinales
nos permitir ver la
motilidad
intestinal.

Mejora la
eliminacin y
ablandamiento de
las heces.

Las fibras ayudan a
aumentar el
peristaltismo y as
poder evacuar en
forma continua.

APENDICITIS


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DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES BASE CIENTIFICA EVALUACION
Ansiedad r/c a cambios
en el estado de su salud
e/p manifestaciones
verbales
Paciente disminuir su
nivel de ansiedad
Mantener una buena
relacin paciente-
enfermera

Mantener un ambiente
calmado y seguro
mediante la
disminucin de los
estmulos.

Animar a la paciente a
que exprese sus
preocupaciones y
temores acerca de su
posible operacin.

Esto ayudara a
comprender en todo
momento, al
paciente ofreciendo
seguridad y
bienestar.

Un ambiente
tranquilo y seguro
ayuda a disminuir el
nivel de ansiedad del
paciente.


El expresar las
preocupaciones
disminuye la
Paciente disminuyo su
nivel de ansiedad
APENDICITIS


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Proporcionar toda la
informacin necesaria
al paciente.



Brindar terapias de
relajacin y
distraccin.

ansiedad y el temor
y proporciona a la
enfermera la
oportunidad de
ayudar en cualquier
mal entendido.

Es necesario dar a
conocer como debe
ser su cuidado
reforzando y
corrigiendo las
dudas existentes.

Esto nos ayudara a
disminuir y
tranquilizar al
paciente.


APENDICITIS


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APENDICITIS


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REFERENCAS BIBLIOGRAFICAS
Richard E. Behrman, Robert M. Kliegman, Hal B. Jenson (2012) Nelson
Tratado de Pediatra, (19
va
ed). Elsevier Espaa.
Fitz RH. (1886) Perforating inflammation of the vermiform appendix; with
special reference to its early diagnosis and treatment. Am J Med Sci.
Salud de vida saludable (2014). Cinco causas de la apendicitis en jvenes.
Recuperado el 23 de septiembre del 2014, de
http://www.salud180.com/jovenes/5-causas-de-la-apendicitis