Practic As

PRCTICAS
FISIOLOGA HUMANA

1 DE FISIOTERAPIA
2014-2015

Dpto. de Bioqumica, Fisiologa y Gentica
Molecular

rea de Fisiologa

Cuaderno del Alumno

Universidad Rey Juan Carlos
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NORMAS GENERALES
1. Leer y estudiar cuidadosamente el guin que corresponda antes del comienzo de cada prctica.
2. Se recomienda el uso de ropa deportiva para el desarrollo de estas prcticas.
3. Est absolutamente prohibido fumar, comer o beber en el laboratorio.
4. Mantener limpio el puesto de trabajo durante el desarrollo de las prcticas, y una vez acabadas
limpiarlo completamente.
6. Mantener una actitud adecuada durante el desarrollo de la prctica.

OBJETIVOS GENERALES DE LAS PRCTICAS
Adquirir los conocimientos sobre la funcin de los principales sistemas orgnicos de los individuos,
as como los mecanismos que regulan y controlan su comportamiento a nivel prctico.
El alumno debe manejar las tcnicas bsicas de exploracin neurolgica, cardiovascular,
electrocardiogramas, espirometras...etc.
El alumno debe de conseguir los objetivos previstos en cada una de las actividades tericas-
prcticas en los que se subdivide el citado curso.
Se valorar especialmente el aprendizaje de una rutina de exploracin en cada una de las prcticas
as como en el manejo de los pacientes objeto de estudio. Deber ser capaz de aportar la
informacin necesaria mediante rdenes claras y precisas para conseguir resultados fiables. Al
finalizar la exploracin deber poder informar sobre la normalidad o no de las exploraciones
realizadas.

ASISTENCIA A PRCTICAS
Dada las caractersticas de las prcticas, la asistencia ser OBLIGATORIA (y no es objeto de
dispensa acadmica).
Todas las faltas deben ser justificadas por escrito. El alumno entregar el justificante al profesor
en la siguiente sesin prctica a la ausencia.
NO se considerar causa justificada la realizacin de exmenes de conducir, viajes, etc
El alumno deber realizar las prcticas en el grupo que le sea asignado. Solo se aceptarn cambios
de grupo por causa justificada (p.e. incompatibilidad laboral) y durante todo el curso acadmico.

EVALUACIN
Para aprobar la asignatura es imprescindible aprobar las prcticas de laboratorio. Las
prcticas computarn un 15% de la nota final de la asignatura.
La evaluacin de las prcticas se realizar mediante 3 pruebas de habilidades distribuidas a lo
largo del curso:
- La primera evaluar las prcticas 1 y 2 y computar 20% de la nota total de prcticas.
- La segunda y tercera evaluarn respectivamente las prcticas 3-6 y 7-9 y computarn
cada una un 40% de la nota total de prcticas.
El alumno que suspenda alguna de estas 3 pruebas ser re-evaluado en un examen final de todas las
prcticas del curso.

3
NDICE

Prctica 1: smosis.

Prctica 2: Valoracin nutricional mediante antropometra.

Prctica 3: Exploracin de la sensibilidad.

Prctica 4: Exploracin de la visin.

Prctica 5: Exploracin de la audicin y el equilibrio.

Prctica 6: Exploracin de los reflejos.

Prctica 7: Electrocardiograma

Prctica 8: Toma de pulso y determinacin de la presin arterial.

Prctica 9: Espirometra

BIBLIOGRAFA
Fisiologa. Berne y Levy (ed. Harcourt, 3 edicin).
Anatoma y Fisiologa. Thibodeau y Paton (ed. Harcourt, 4 edicin).
Fisiologa Humana. Pocock y Richards (ed. Masson).

Prcticas de Fisiologa Humana
4
PRCTICA 1: OSMOSIS
Se puede definir smosis como la difusin neta del agua en sentido de su gradiente de
concentracin. El agua puede atravesar la membrana plasmtica de las clulas. La fuerza que dirige
este movimiento del agua a travs de la membrana es la misma que para cualquier otra molcula
que sea difusible, es decir su gradiente de concentracin. Generalmente, el trmino concentracin
se refiere a la densidad de un soluto (la sustancia que se disuelve) en un volumen concreto de agua.
Es importante darse cuenta, sin embargo, que la adicin de un soluto al agua pura en esencia
decrece la concentracin del agua.

Si dos soluciones que tienen diferentes concentraciones de soluto (y por tanto, diferente
concentracin de agua) estn separadas por una membrana que permite el paso del agua, como
puede ser la membrana plasmtica, el agua difunde en sentido de su propio gradiente de
concentracin desde el rea con ms concentracin de agua (menos concentracin de soluto) al rea
de menos concentracin de agua (ms concentracin de soluto). Esta difusin neta del agua es
conocida como smosis. Ya que siempre que hablamos de una solucin nos referimos en trminos
de la concentracin del soluto diremos que el agua se mueve por smosis hacia el rea de mayor
concentracin de soluto (figura 1).

Figura 1. smosis. Difusin de agua a travs de una membrana semipermeable (permeable al
agua e impermeable al soluto).

Existe una forma de medir la concentracin que se usa frecuentemente en fisiologa y que se
denomina osmolaridad (abreviado osm), que indica el nmero total de partculas de soluto en un
litro de solucin. La osmolaridad se mide en osmoles/litro (osm/l). La osmolaridad de una solucin
es el producto de M por n donde M es la molaridad y n es el nmero de moles de partculas de
soluto obtenidas cuando un mol de soluto se disuelve.

Osm = M . n

Ya que los no electrolitos como puede ser la glucosa no se disocian en solucin, n=1 y la
osmolaridad (n veces M) es igual a la molaridad de la solucin. Para las soluciones de electrolitos,
la osmolaridad excede la molaridad en un factor igual al nmero de iones producido despus de la
disociacin de cada molcula en solucin. Por ejemplo, ya que una molcula de NaCl (cloruro
sdico = sal) se disocia en dos iones, Na
+
y Cl
-
, las osmolaridad de una solucin 1M de NaCl es 2 x
1 = 2 osm. Se recuerda que las concentraciones medidas en trminos de molaridad (M) expresan el
nmero de moles de soluto en un litro de solucin, siendo un mol de un elemento o un compuesto la
cantidad de material contenido en una muestra pura de la sustancia que tiene una masa en gramos
igual al peso atmico de la sustancia (si es un elemento) o al peso molecular (si es un compuesto).
Un mol de un elemento o compuesto contiene siempre el mismo nmero de partculas, siendo este
6.02 x 10
23
partculas (nmero de Avogrado).
Membrana
= molcula de agua
= molcula de soluto
H
2
O
5

La osmolaridad puede utilizarse para comparar dos soluciones cualesquiera, y la relacin es
recproca (la solucin A es hiperosmtica con respecto a la solucin B; por consiguiente, la solucin
B es hipoosmtica con respecto a la solucin A).

Aunque el agua entra y sale de las clulas rpidamente, normalmente stas no experimentan
una ganancia neta (hinchado) o prdida (colapso) de volumen. Esto se debe a que la concentracin
de solutos en el fluido extracelular est cuidadosamente regulada (fundamentalmente por los
riones) para mantener el mismo nivel de actividad osmtica que est presente en las clulas (medio
isotnico), para que de este modo no haya una difusin neta de agua. El efecto que tiene sobre la
forma de las clulas la solucin en la que estn suspendidas es la tonicidad. En la figura 2 se
muestra el efecto que tendra sobre una clula la presencia en un medio hipotnico (muy diluido) o
bien en un medio hipertnico (muy concentrado).

Efecto de la concentracin relativa de solutos
Figura 2. Efecto de la concentracin relativa de solutos sobre la forma de un eritrocito.

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La tonicidad compara siempre una solucin con respecto a una clula y, por convencin, la
tonicidad se utiliza para describir slo a la solucin (ej. la solucin A es hipotnica para los
glbulos rojos). La osmolaridad sola no indica lo que le ocurrir a una clula dispuesta en una
solucin, ya que la tonicidad de una solucin no depende slo de su osmolaridad, sino tambin de la
naturaleza de los solutos en solucin, es decir, si los solutos pueden o no atravesar la membrana
celular (solutos penetrantes o no penetrantes); la tonicidad depende slo de la concentracin de
solutos no penetrantes.

Podemos resumir la importancia fisiolgica del fenmeno de smosis con dos ejemplos. El
plasma en el que los glbulos rojos estn suspendidos generalmente tiene la misma actividad
osmtica que los fluidos dentro de estas clulas, permitiendo as que las clulas tengan un volumen
constante. Si los glbulos rojos se colocaran en una solucin con una concentracin ms baja de
solutos, el agua entrara en las clulas por smosis, haciendo que se hincharan, y probablemente
llegaran al punto de lisarse. Por el contrario, si los glbulos rojos se colocan en una solucin con
mayor concentracin de solutos, el agua saldra de la clula por smosis, haciendo que se colapsara,
a la muerte celular debida a este proceso se la denomina crenacin, mientras que la rotura o lisis de
los glbulos rojos se denomina hemlisis.

Por otro lado, la sangre tiene solutos que son incapaces de atravesar las membranas
capilares, particularmente las protenas, que confieren a la sangre una presin osmtica superior a la
del fluido extracelular. En consecuencia, el agua tiende a difundir a los capilares sanguneos desde
el compartimento del fluido extracelular, manteniendo as el sistema vascular lleno e impidiendo
que se colapse.

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VIDEO:
http://www.youtube.com/watch?v=7-QJ -UUX0iY
PROBLEMAS

1. Explicar cmo preparara 300 ml de una solucin isoosmtica (tericamente) de cloruro sdico
(NaCl), sabiendo que la osmolaridad normal del cuerpo humano (suma de los aniones y cationes
del lquido extracelular) es de aproximadamente 300 mOsm/l (miliosmoles/litro). El peso
molecular (PM) del NaCl es 58,4 g/mol. Tener en cuenta los datos referidos en la introduccin
de la prctica para la resolucin del problema.

2. Describir la preparacin (terica) de 25 ml de una solucin isotnica de glucosa (suero
glucosado). El PM de la glucosa es 180,2 g/mol. Tener en cuenta para la resolucin de este
problema los datos del problema anterior y los referidos en la introduccin de la prctica.

3. Calcular la osmolaridad del suero oral que si se prepara a partir una solucin 10x formada por
las cantidades de los compuestos que se muestran a continuacin en 50 mL de agua.

10 gr de glucosa (PM=180,2)
0,75 gr de cloruro potsico (KCl, PM=74,5)
1,25 gr de bicarbonato sdico (NaHCO3, PM=84,01)
1,75 gr de cloruro sdico (NaCl, PM= 58,4)

4. Cmo prepararas una disolucin de 150 ml de sacarosa al 30%?

5. Se realiza la determinacin de protenas en una muestra de orina de 24h; el resultado que se
obtuvo de diluir la orina al dcimo (10 veces) es de 74 mg /dl .Si la diuresis es de 1450 ml, qu
cantidad de protenas en g /24h se obtuvo?

6. Calcular la concentracin final de una solucin de NaCl a la que se le ha agregado 500 ml de
una solucin madre de concentracin 2,5 M, conformando un volumen final de 1,5 L.

7. Calcular la molaridad de una solucin al 5 % P/V de glucosa. Dato: PM=180 g/mol.

8. Un paciente ha perdido un litro de sangre y hay que restaurar su volumen de lquidos
urgentemente, mientras llega la sangre adecuada para hacerle una transfusin. Para ello
disponemos de una solucin de NaCl al 0.9 % (solucin salina normal) y una solucin de
glucosa al 5 %. Cul ser la solucin ms adecuada y por qu? Pistas: (A) Las dos soluciones
son isotnicas. (B) El NaCl es un soluto no penetrante. (C) La glucosa tender a entrar
lentamente en las clulas.

9. A un enfermo que ha perdido sangre hay que administrarle 132 g de seroalbmina (PM=66000)
y 100 g de glucosa en un total de 3 L de agua. Calcular cuntos g de NaCl hay que aadir para
tener un suero 0,35 osmolar.

10. Calcular la osmolaridad de 58,4g de NaCl (PM=58,4 g/mol) disueltos en agua hasta tener 1L de
disolucin.

11. Una muestra de sangre contiene 6,15 g de NaCl por litro y la parte slida (clulas) corresponde
a un 5,5 % en volumen del plasma. Cul es la osmolaridad debida al NaCl?
8

12. Un hombre de 70 kg tiene una osmolaridad normal de 300 mOsmol/L, y una relacin normal de
lquido intracelular/ lquido extracelular (LIC/LEC) de 28/14 L de agua. Un da, sufre severas
quemaduras y pierde 2,5 L de agua (no pierde solutos). A cunto aumentar su osmolaridad?

Objetivos
Al finalizar la prctica el alumno deber:
1. Conocer el concepto de smosis, osmolaridad y tonicidad.
2. Saber aplicar las frmulas necesarias y saber preparar disoluciones en % (masa/vol) y
molaridad.
3. Saber determinar la osmolaridad de una disolucin.

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PRCTICA 2: VALORACIN NUTRICIONAL MEDIANTE
ANTROPOMETRA
REVISIN DE CONCEPTOS

La valoracin del estado nutricional es un aspecto importante en la atencin de todo paciente. Es
bien conocida la estrecha relacin entre una nutricin inadecuada por defecto o por exceso y un
aumento de la morbimortalidad. En todos los pacientes es posible realizar valoracin nutricional
preliminar que permita identificar estados tempranos de obesidad o deficiencia nutricional. La
valoracin nutricional usa principalmente datos que se obtienen mediante examen fsico, anlisis de
la composicin corporal y valoracin de la funcin inmunitaria.

A. EXAMEN FSICO

Proporciona datos fundamentales respecto a la aportacin de macro y micronutrientes. Es
importante recordar que el paciente con desnutricin por lo general tiene varias deficiencias.
Desafortunadamente los signos y sntomas de la mayor parte de las deficiencias nutricionales no
aparecen hasta que existe un estado avanzado de desnutricin. Los datos fsicos que orientan hacia
la desnutricin incluyen alopecia, palidez de mucosas, glositis y estomatitis entre otros. Los datos
de obesidad se detectan con ms facilidad.

B. ANLISIS DE LA COMPOSICIN CORPORAL

Para realizar la valoracin nutricional se considera que el cuerpo humano est constituido por 6
compartimentos: grasa, msculo esqueltico, protenas viscerales, protenas plasmticas, espacio
extracelular y esqueleto. Algunos de estos compartimentos se valoran por mtodos antropomtricos
y otros por mtodos bioqumicos.

B.1. PESO Y ESTATURA

Estas determinaciones proporcionan datos referentes a la grasa corporal, esqueleto, masa muscular y
estado de hidratacin. Aunque carecen de sensibilidad suficiente para revelar pequeas variaciones
en el estado nutricional, son tiles como primera aproximacin, sobre todo si pueden compararse
con valores previos o bien servir como punto de comparacin para determinaciones posteriores.

B.2. GRASA CORPORAL

El tejido adiposo puede almacenar 145000 caloras que se utilizan durante los perodos de bajo
ingreso calrico, dando como resultado disminucin del peso corporal. Sin embargo, esta reduccin
del peso puede ser ocultada por aumento del lquido corporal, y a causa de esto la grasa debe
valorarse tcnicamente junto con el peso corporal. Una forma sencilla de estimar el contenido
corporal de grasa es mediante la medicin de los pliegues cutneos; los ms utilizados son el
tricipital, bicipital, subescapular y suprailaco.

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B.3. NDICE DE MASA CORPORAL (IMC)

Es til para estimar el compartimiento graso cuando no puede hacerse la medicin de los pliegues
cutneos. El ndice de masa corporal no mide directamente el compartimiento graso pero si
correlaciona peso y estatura y de esta manera lo estima. Debe tenerse en cuenta que el estado de
hidratacin puede alterarlo y que su utilidad es mayor cuando se emplea junto con la medicin de
los pliegues cutneos. La frmula para calcularlo es la siguiente:

B.4. MSCULO ESQUELTICO

Igual que la grasa, el tejido muscular puede utilizarse como fuente de energa durante los perodos
de ingesta energtica insuficiente; as mismo su masa puede aumentar, como ocurre con la
hipertrofia por ejercicio. En ambos casos el peso corporal resulta afectado.

Los mtodos que se emplean para determinar la masa muscular comprenden mediciones
antropomtricas y bioqumicas. Entre los mtodos antropomtricos se incluye la medicin de la
circunferencia del brazo (CB) y de los msculos del brazo (CMB). La CB mide varios
compartimentos (seo, adiposo y muscular) y se usa con la medicin del pliegue tricipital para
determinar la CMB de acuerdo con la siguiente frmula:

Los mtodos bioqumicos incluyen la determinacin de la excrecin renal de creatinina y de 3-
metil-histidina, ambos metabolitos resultan del catabolismo de las protenas musculares, que
aparecen en la orina en una cantidad constante y predecible. La excrecin de creatinina en 24 h se
considera un indicador fiable de la cantidad de masa muscular, siempre y cuando la actividad
muscular se mantenga constante y la funcin renal sea normal. La cantidad de creatinina eliminada
en orina por kg de peso corporal se conoce como ndice de creatinina y su valor es de 20 a 26 mg/kg
para el hombre y de 14 a 22 mg/kg para la mujer.

B.5. PROTENAS VISCERALES

La valoracin de las protenas viscerales depende de la medicin de las protenas circulantes y stas
a su vez dependen de la sntesis heptica y el suministro de nutrientes. La albmina y la transferrina
son las que se emplean con mayor frecuencia para valorar la disponibilidad de protenas viscerales
de acuerdo con los siguientes parmetros:

Albmina srica (mg/dL) Disminucin protenas viscerales Transferrina srica (mg/dL)
>3,5 Ninguna >200
2,8-3,5 Poca 151-200
2,1-2,7 Moderada 100-150
<2,1 Grave <100
IMC= Peso (Kg) / Altura
2
(m)

CMB= CB (mm) [3,14 x pliegue tricipital (mm)]
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C. FUNCIN INMUNITARIA

La funcin inmunitaria en la desnutricin resulta afectada porque disminuye la quimiotaxis de los
neutrfilos, la cuenta total de linfocitos y la reactividad cutnea a diferentes antgenos. En
consecuencia el paciente desnutrido es particularmente vulnerable a infecciones. La valoracin del
sistema inmunitario en general se realiza por determinacin de la cuenta de linfocitos y valoracin
del retraso de la sensibilidad cutnea a antgenos.

ACTIVIDADES: Valoracin nutricional utilizando parmetros antropomtricos
En esta prctica se realiza la valoracin nutricional con base en datos antropomtricos. Para tener
datos comparativos, hay que seleccionar por lo menos 6 sujetos para realizar las mediciones, tres
varones y tres mujeres. En cada sexo, de manera preferente un individuo debe tener el peso ideal
segn su estatura, otro un peso menor al ideal y el tercero un peso superior al ideal de acuerdo con
el cuadro de Peso ideal segn la talla.

1. Medicin de PESO y ALTURA: Con una bscula dotada de estatmetro determine el peso y la
altura de cada uno de los sujetos y anote los resultados en el cuadro correspondiente del informe de
laboratorio.

2. Determinacin de la COMPLEXI N CORPORAL (CC): Se requiere medir la circunferencia de
la mueca. La tcnica para efectuar esto es la siguiente:
La medicin se hace en el brazo no dominante.
Retire el reloj, pulseras etc de la mueca en que se va a medir la circunferencia.
Identifique el rea distal de la apfisis del estiloides del cbito (pliegue de la mueca)
Mida la circunferencia del carpo y antela en el lugar correspondiente en el informe del
laboratorio.

Una vez que se tiene el valor de la circunferencia de la mueca, la complexin corporal se calcula
basndose en la frmula siguiente. Haga el clculo para cada uno de los sujetos e interprete los
valores de acuerdo con el cuadro Complexin corporal.

Cuadro de complexin corporal

Complexin (CC) Varn Mujer
Pequea >10,4 >11,0
Mediana 9,6-10,4 10,1-11,0
Grande <9,6 <10,1
Complexin corporal= Talla (cm) / Circunferencia de la mueca (cm)
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3. Determinacin del PESO I DEAL SEGN LA TALLA. Determine el peso ideal de acuerdo con
la complexin corporal segn lo registrado en el cuadro de Complexin corporal. Anote el
resultado en el cuadro correspondiente del informe de laboratorio e interprete el resultado.

Cuadro de Peso ideal segn la talla

PESO I DEAL (kg) SEGN TALLA (cm)
VARONES MUJ ERES
Talla
(cm)
Complexin Complexin
Pequea Mediana Grande Pequea Mediana Grande
142 41.8 45.0 49.5
143 42.3 45.3 49.8
144 42.8 45.6 50.1
145 43.2 45.9 50.1
146 43.7 46.6 51.2
147 44.1 47.3 51.8
148 44.6 47.7 52.3
149 45.1 48.1 52.8
150 45.5 48.7 53.2
151 46.2 49.3 54.0
152 46.8 50.0 54.5
153 47.3 50.0 55.0
154 47.8 51.0 55.5
155 50.0 53.6 58.2 48.2 51.4 55.9
156 50.7 54.3 58.8 48.9 52.3 56.8
157 51.4 55.0 59.5 49.5 53.2 57.7
158 51.8 55.5 60.0 50.0 53.6 58.3
159 52.2 56.0 60.5 50.5 54.0 58.9
160 52.7 56.4 60.9 50.9 54.5 59.5
161 53.2 56.8 61.5 51.5 55.3 60.1
162 53.7 57.2 62.1 52.1 56.1 60.7
163 54.1 57.7 62.7 52.7 56.8 61.4
164 55.0 58.5 63.4 53.6 57.7 62.3
165 55.9 59.5 64.1 54.5 58.6 63.2
166 56.5 60.1 64.8 55.1 59.2 63.8
167 57.1 60.7 65.6 55.7 59.8 64.4
168 57.7 61.4 66.4 56.4 60.5 65.0
169 58.6 62.3 67.5 57.3 61.4 65.9
170 59.5 63.8 68.6 58.2 62.2 66.8
171 60.1 64.4 69.2 58.8 62.8 67.4
172 60.7 65.5 69.8 59.4 63.4 68.0
173 61.4 65.9 70.5 60.0 64.1 68.6
174 62.3 66.8 71.4 60.9 65.0 69.8
175 63.2 67.5 72.3 61.8 65.9 70.9
176 63.8 68.2 72.9 62.4 66.5 71.7
177 64.4 69.0 73.5 63.0 67.1 72.5
178 65.0 69.9 74.1 63.6 67.7 73.2
179 65.9 70.9 75.3 64.5 68.6 74.1
180 66.8 71.7 76.4 65.5 69.5 75.0
13
181 67.4 71.7 77.1 66.1 70.1 75.6
182 68.0 72.5 77.8 66.7 70.7 76.2
183 68.6 73.2 78.6 67.3 71.4 76.8
184 69.8 74.1 79.8
185 70.9 75.5 80.9
186 71.5 75.8 81.7
187 72.1 76.6 82.5
188 72.7 77.3 83.2
189 73.3 78.0 83.8
190 73.9 78.7 84.4
191 74.5 79.5 85.0
192

4. Determinacin del ndice de Masa Corporal (I MC) o ndice de Quetelet: Calcule este ndice
con los datos de peso y talla basndose en la frmula siguiente:

Anote el resultado en el cuadro correspondiente del informe de laboratorio e interprete los valores
obtenidos de acuerdo con las clasificaciones de Garrow y Waterlow que aparecen en el cuadro de
I nterpretacin del ndice de Masa Corporal.

I nterpretacin del ndice de Masa Corporal

I MC segn Garrow, 1981 I MC segn Watelow, 1991
Grado 0 (normal) 20 a 24.9 Sugerencia de obesidad Ms de 30
Obesidad grado 1 25 a 29.9 Sobrepeso 25.1 a 30
Obesidad grado 2 30 a 40 Intervalo aceptable (normal) 18.5 a 25
Obesidad grado 3 >40 En riesgo de deficiencia energtica 17 a 18.4

Sugiere deficiencia energtica Menos de 17
Anorexia nerviosa Cerca de 14
En el lmite de muerte 12

5. Determinacin del ndice Cintura-Cadera (ICC): Sirve para identificar el tipo de distribucin
de la grasa corporal, la cual puede ser de tipo androide (cuerpo de manzana) o de tipo ginecoide
(cuerpo de pera). El ICC ha sido el ndice ms ampliamente usado para clasificar anatmicamente a
la obesidad en:
- Obesidad androide o central: se caracteriza por un acmulo de grasa en tronco y abdomen. Se
asocia a complicaciones metablicas, como hiperinsulinismo, diabetes mellitus tipo II, dislipidemia,
gota, hipertensin arterial y enfermedades cardiovasculares. Es ms frecuente en varones.
- Obesidad ginoide o perifrica: consiste en una acumulacin excesiva de grasa fundamentalmente
en el rea glteo-femoral. Es ms comn en mujeres. Este tipo de obesidad no se encuentra tan
relacionada con el riesgo a desarrollar las patologas metablicas asociadas al tipo androide.
IMC = Peso (Kg) / [Altura (m)]
2

14

Para calcular este ndice se requiere medir la circunferencia de la cintura y de la cadera; la
tcnica es la siguiente:

Circunferencia de la cintura: retire la ropa del rea de medicin. La medicin debe
realizarse a nivel del punto ms estrecho entre el ltimo arco costal y la cresta ilaca. La persona
que realiza la medicin ha de colocarse enfrente del sujeto para localizar correctamente la zona ms
estrecha o reducida. La medicin se debe llevar a cabo al final de una espiracin normal.

Circunferencia de la cadera: retire la ropa del rea de medicin. La medicin se hace a
nivel del mximo relieve de los msculos glteos. El sujeto en quien se realiza la medicin debe
estar de pie con los pies juntos y sin contraer los glteos. La persona que realiza la medicin debe
estar de pie junto al sujeto para asegurarse de que la cinta mtrica se mantenga en el plano
horizontal.

Realice las mediciones y anote los valores obtenidos en el cuadro correspondiente del informe de
laboratorio. Con los valores obtenidos calcule el ICC usando la siguiente frmula:

Anote los resultados obtenidos en el cuadro correspondiente del informe de laboratorio e interprete
los resultados con base al cuadro de I nterprtetacin de ndice de cintura cadera.

I nterprtetacin de ndice de cintura cadera

TI PO ICC-Mujeres ICC-Varones
Normal 0.71 0.84 0.78 0.93
Androide >0.84 >0.93
Ginecoide <0.71 <0.78

ICC= Circunferencia de la cintura (cm) / Circunferencia de la cadera (cm)

ANDROI DE
GI NECOI DE

15
6. Determinacin de la Circunferencia del Brazo (CB): Identifique el punto medio del bceps
flexionado y mrquelo con un lpiz graso. A este nivel y con el bceps relajado, mida la
circunferencia con una cinta mtrica. Anote los valores obtenidos en el cuadro correspondiente del
informe de laboratorio y comprelos con los valores de referencia del cuadro Circunferencia del
brazo.

Circunferencia del brazo

EDAD (AOS) VARONES MUJ ERES
18 A 18.9 297 258
19 A 24.9 308 265
25 A 34.9 319 277

7. Medicin de los PLI EGUES CUTNEOS: Esta medicin se realiza usando un plicmetro o
comps de pliegues cutneos segn el siguiente procedimiento:
- Marque con un lpiz el punto a medir.
- Pellizque la piel en el sitio marcado con los dedos pulgar e ndice y mantngalo pellizcado
durante toda la toma.
- Aplique los 2 brazos del plicmetro al pliegue cutneo de manera que la marca que hizo quede
a la mitad.
- Retire su dedo pulgar de la manivela del plicmetro, de manera que este pellizque
directamente la piel y haga de inmediato la lectura del valor que marca la escala graduada.
- Repita la medicin 3 veces y calcule el promedio despus de haber eliminado los valores
claramente errneos.

Las mediciones se realizan en los pliegues bicipital, tricipital, subescapular y suprailaco de la
siguiente manera.

(Ver demo en: http://www.ugr.es/~jhuertas/EvaluacionFisiologica/Antropometria/antroppliegues.htm)

1.- PC bicipital
2.- PC tricipital
3.- PC subescapular
4.- PC suprailaco
5.- PC muslo
6.- PC abdominal
7.- PC pecho
8.- PC axilar
9.- PC pierna
16

7.1. Tricipital: Mida el grosor del pliegue cutneo en el brazo no dominante del sujeto. La
medicin ser obtenida en el punto medio entre el acromion de la escpula (hombro) y el olcranon
del cbito (codo) con el brazo extendido y el plicmetro en posicin horizontal. El evaluador con el
dedo ndice y el pulgar har un pellizco firme en forma vertical en el trceps. Colocar el plicmetro
a 1-2cm por debajo de sus dedos con una profundidad aproximada de 1cm para obtener el grosor
del pliegue en milmetros (mm). Puede pedir al participante que contraiga el msculo para observar
con claridad el lugar donde se realizar la medicin del pliegue. Sujetar el plicmetro con la mano
derecha y colocarlo sobre el pliegue. Lentamente soltar el gatillo del plicmetro hasta que este
ejerza su mxima presin con el pliegue (aproximadamente 4 segundos)
Se necesita un mnimo de dos mediciones, si la diferencia entre ambas es mayor a 1mm
debe realizarse la tercera.
Se realizarn las mediciones de pliegue con una separacin mnima de tiempo de 15
segundos entre ellas en cada rea y se obtendr el promedio de las mediciones.
Registre la lectura en mm tan pronto la aguja del plicmetro se detenga.
7.2. Bicipital: El brazo no dominante del sujeto se flexiona para identificar el punto medio de la
masa muscular, que por lo regular se encuentra a la altura del pezn. Una vez identificado el punto
de medicin, se extiende el brazo y se mide con el bceps relajado y en posicin perpendicular al
cuerpo y con el plicmetro en posicin horizontal.
7.3. Subescapular: Mida el grosor del pliegue cutneo subescapular en el lado no dominante del
sujeto. La medida se obtiene del rea subescapular a 1cm debajo de la escpula. El evaluador con el
dedo ndice y el pulgar har un pellizco firme en forma diagonal desde el borde vertebral en el
msculo, justamente debajo del ngulo subescapular inferior. Colocar el plicmetro a 1-2cm por
debajo de sus dedos con una profundidad aproximada de 1cm para obtener el grosor del pliegue en
mm. Debe sujetar el plicmetro con la mano derecha y colocar sobre el pliegue. El plicmetro se
coloca haciendo un ngulo de 45 con la vertical. Lentamente soltar el gatillo del plicmetro hasta
que este ejerza su mxima presin con el pliegue.

Se recomienda que se practique hasta que el evaluador obtenga una variabilidad de 1-2 mm.
en el rea de medicin.
Se necesita un mnimo de dos mediciones, si la diferencia entre ambas es mayor a 1mm
debe realizarse la tercera.
7.4. Suprailaco: La medicin se hace inmediatamente por encima de la cresta ilaca, a nivel de la
lnea axilar media y siguiendo el pliegue horizontal natural de la piel. Se realizarn las mediciones
de pliegue con una separacin mnima de tiempo de 15 segundos entre ellas en cada rea y se
obtendr el promedio de las mediciones.

17
** Realice la medicin de cada uno de estos pliegues en el lado no dominante del sujeto. Promedie
los tres valores obtenidos en cada pliegue y anote el promedio en el cuadro correspondiente del
informe del laboratorio.
** Sume los promedios de los 4 pliegues, anote el valor en el cuadro correspondiente del informe,
obtenga el valor de la grasa corporal de acuerdo con el cuadro:

Valor de grasa corporal basado en la medicin de cuatro pliegues cutneos

7.5. Valoracin: Interprete el valor de grasa corporal basado en la medicin de los pliegues
cutneos en base al cuadro Normas para grasa corporal.
Normas para grasa corporal
Clasificacin Varones 4 pliegues Mujeres 4 pliegues
Delgado <8 <15
Saludable 8 a 15 15 a 22
Sobrepeso 16 a 19 23 a 27
Moderadamente obeso 20 a 24 28 a 33
Obesidad franca >24 >33
Suma de los 4 pliegues cutneos (mm) Varones (17-29 aos) Mujeres (17-29 aos)
15 4.8 10.5
20 8.1 14.1
25 10.5 16.8
30 12.9 19.5
35 14.7 21.5
40 16.4 23.4
45 17.7 25.0
50 19.0 26.5
55 20.1 27.8
60 21.2 29.1
65 22.2 30.2
70 23.1 31.2
75 24.0 32.2
80 24.8 33.1
85 25.5 34.0
90 26.2 34.8
95 26.9 35.6
100 27.6 36.4
18

8. Determinacin de la Circunferencia Muscular del Brazo (CMB): Calcule el valor usando la
frmula:

Anote los valores obtenidos en el cuadro correspondiente del informe del laboratorio y comprelos
con los valores de referencia del cuadro de Circunferencia muscular del brazo.

Circunferencia muscular del brazo

Edad (aos) Varones (mm) Mujeres (mm)
18 a 18.9 264 202
19 a 24.9 273 207
25 a 34.9 279 212

INFORME DE LABORATORIO

PESO, TALLA Y COMPLEXION CORPORAL

NOMBRE Altura (m) Complexin corporal Peso actual Peso ideal Interpretacin

INDICE DE MASA CORPORAL

NOMBRE IMC Interpretacin segn Garrow
Interpretacin segn
Waterlow

INDICE CINTURA-CADERA (ICC)

NOMBRE C-cintura (cm) C-cadera (cm) ICC Distribucin grasa corporal

CMB = Circunferencia del brazo (mm) (3.14 x pliegue tricipital (mm))

19

CIRCUNFERENCIA DEL BRAZO (CB) Y CIRCUNFERENCIA MUSCULAR DEL
BRAZO (CMB)

NOMBRE CB Pliegue tricipital CMB Desviacin de ideal (%)

PORCENTAJE DE GRASA CORPORAL

NOMBRE Bicipital Tricipital Subescapular Suprailaco Suma Interpretacin

Para la interpretacin se utilizan los datos de los cuadros:

- Porcentaje de grasa corporal basado en la medicin de cuatro pliegues cutneos y

- Normas para grasa corporal

OBESIDAD Y RIESGO DE ENFERMEDAD

VALORACI N DE OBESI DAD
TALLA (m)
PESO (Kg)
CINTURA (cm)
IMC : peso/altura
2
(kg/m
2
)

20
BMI (Kg/m
2
) OBESIDAD
RIESGOS DE
ENFERMEDAD*
(contorno de cintura)
<102cm 102cm
<88 cm 88 cm
BAJO PESO <18,5 - -
NORMAL 18,5-24,9 - -
SOBREPESO 25,0-29,9 + ++
OBESIDAD
30-34,9 I ++ +++
35-39,9 II +++ +++
OBESIDAD EXTREMA 40 III ++++ ++++
* riesgo de padecer diabetes tipo 2, hipertensin y enfermedad cerebrovascular

En base a los resultados obtenidos elabore un diagnstico integral de la evaluacin nutricional por
antropometra de cada uno de los 6 sujetos.

Diagnstico 1:

Diagnstico 2:

Diagnstico 3:

Diagnstico 4:

Diagnstico 5:

Diagnstico 6:

OBSERVACIONES______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

21

PRCTICA 3: EXPLORACIN DE LA SENSIBILIDAD

La informacin del medio ambiente es captada por los receptores sensoriales, que se
encuentran distribuidos por todo el organismo; stos envan la informacin al sistema nervioso
central por diferentes nervios, lo que constituye las vas aferentes sensitivas. Cada receptor est
diseado para responder preferentemente a un tipo especfico de estmulo o modalidad sensorial
(mecanorreceptores, termorreceptores, nociceptores, quimiorreceptores, fotorreceptores). El trmino
de sensibilidad somatosensorial comprende todas las sensaciones que se producen con la
estimulacin de los receptores sensoriales corporales (no de los rganos de los sentidos localizados
en la cabeza), incluyendo la propiocepcin (percepcin de la posicin del cuerpo), la nocicepcin
(percepcin del dolor) y la sensibilidad superficial o cutnea.

Las neuronas somatosensitivas son activadas por estmulos que se localizan dentro de un
rea fsica especfica conocida como campo receptor. Por ejemplo, una neurona sensible al tacto
en la piel responder a la presin que cae dentro de su campo receptivo. En el caso ms sencillo, un
campo receptor se asocia con una neurona sensitiva (neurona sensitiva primaria), que a su vez
hace sinapsis con una neurona del SNC (neurona sensitiva secundaria, o de segundo orden).
Pero los campos receptivos a menudo se solapan con campos receptivos vecinos, y adems,
neuronas sensitivas de campos receptivos vecinos pueden mostrar convergencia. Cuando mltiples
neuronas sensitivas primarias convergen en una nica neurona sensitiva secundaria, sus campos
receptivos individuales se fusiona en un campo receptivo secundario nico y ms grande (Figura
1a).

Figura 1. Campos receptivos de neuronas sensitivas

22
El rea de cada campo receptivo vara de manera inversa con la densidad de receptores de la
regin. Cuantos ms receptores hay en una regin, menor es el campo receptivo de cada uno de
ellos. Y cuanto ms pequeo es el campo receptivo, mayor es la agudeza o habilidad para
discriminar entre varios estmulos (figura 1b). Adems, la agudeza tambin depende de si hay o no
convergencia, pues en realidad lo que determina el grado de sensibilidad de un rea a un estmulo es
el tamao de los campos perceptivos secundarios (Figura 1c).

Toda la informacin sensorial somtica es llevada a la mdula espinal por neuronas aferentes
primarias cuyos cuerpos celulares se encuentran en ganglios de la raz dorsal o los ganglios
equivalentes en los nervios craneales (trigeminales). Entran en la mdula espinal por el asta dorsal y
ascienden hacia la corteza somatosensorial realizando varios relevos sinpticos a distintos niveles
(neuronas secundarias, terciarias), distinguindose dos vas principales: la del cordn posterior o de
la columna dorsal-lemniscal medial, y la del haz espinotalmico o anterolateral. En la Figura 2 se
muestra un esquema de estas vas con la localizacin de las neuronas primarias, secundarias y
terciarias.

Figura 2. Vas somatosensoriales.

La informacin de tacto fino (contacto, presin y vibracin) y propioceptiva consciente, que
incluyen posicin y movimiento, se conducen por la va de la columna dorsal; en tanto que la va
espinotalmica lleva informacin de dolor, temperatura y tacto grueso.

Cada segmento espinal va a recibir fibras aferentes sensitivas de una regin cutnea
determinada. Se define dermatoma como la regin cutnea inervada por las races dorsales de un
segmento espinal individual. De esta manera se establecen mapas corporales que muestran los
NEURONA
SECUNDARIA
NEURONA
PRIMARIA
NEURONA
TERCIARIA
NEURONA
PRIMARIA
NEURONA
SECUNDARIA
NEURONA
TERCIARIA
NEURONA
SECUNDARIA
NEURONA
PRIMARIA
NEURONA
TERCIARIA
NEURONA
PRIMARIA
NEURONA
SECUNDARIA
NEURONA
TERCIARIA
NEURONA
SECUNDARIA
NEURONA
PRIMARIA
NEURONA
TERCIARIA
NEURONA
PRIMARIA
NEURONA
SECUNDARIA
NEURONA
TERCIARIA
23
lmites entre los dermatomas sensitivos como se muestra en la Figura 3. Esto permite a los
neurlogos identificar el lugar de una anomala medular espinal o el nervio raqudeo afectado por el
rea del cuerpo con la sensibilidad alterada.

Figura 3. Distribucin de los nervios raqudeos en dermatomas

La informacin sensorial de la cara es llevada por distintas ramas del trigmino (V par
craneal) directamente al tronco enceflico por neuronas aferentes primarias, cada una de ellas
inervar una zona de la cara, diferencindose tres dermatomas como se muestra en la Figura 4.

Figura 4. Ramas del trigmino y su distribucin en dermatomas.

Ramas del trigmino
oftlmica
maxilar
mandibular
Ramas del trigmino
oftlmica
maxilar
mandibular
24

Clasificacin de las sensibilidades a explorar
A. SENSIBILIDAD SUPERFICIAL.
- tctil
- dolorosa
- trmica
B. SENSIBILIDAD PROFUNDA.
- presin (barestesia)
- posicin (batiestesia)
- vibracin (palestesia)
- peso (barognosia)
C. COMBINADA O ESTEREOGNOSIA.

Material

- Algodn o pincel
- Aguja o alfiler
- Tubos de ensayo
- Agua fra y caliente
- Diapasn.
- Dos objetos de la misma forma y distinto peso.
-Comps de Weber
- Objetos de distinta textura, forma, tamao, etc.

Procedimiento

En cualquier exploracin de la sensibilidad es necesario tener en cuenta que, por ser muy
subjetiva, los resultados deben valorarse segn que el sujeto:
- est atento
- coopere con el explorador
- no sea fcilmente influenciable
- que comprenda lo que se le pregunta acerca de su sensacin.

As pues resulta muy til antes de realizar la exploracin definitiva, hacer una prueba en la
que se compruebe que el sujeto cumple los requisitos citados (en la que se le muestra al paciente el
estmulo que tiene que reconocer). De otra forma se corre el riesgo de juzgar que existe una prdida
de sensibilidad cuando en realidad lo que sucede es que el paciente no ha comprendido lo que se le
pregunta. En ocasiones la nica exploracin fiable es la de la sensibilidad dolorosa y findose de la
expresin facial.
Para cualquiera de los tres tipos de sensaciones es conveniente seguir una rutina en la
exploracin de la cara, tronco y extremidades. Como regla bsica resulta til realizar la exploracin
en sentido longitudinal, de arriba a abajo comparando siempre la sensacin de una extremidad con
respecto a la otra o la de una zona de la cara o el tronco con su simtrica.

25
A. Exploracin de la sensibilidad superficial

A.1. SENSIBILIDAD TCTIL: en primer lugar se le pedir a la persona a explorar que se relaje,
y con un algodn o un pincel se le tocar la piel sin ejercer presin, explicndole que cuando note
una sensacin similar es que se le est tocando. A continuacin se le pide al paciente que cierre los
ojos y se le preguntar si percibe la sensacin unas veces tocando y otras sin tocar. Los trastornos
pueden consistir en anestesia, hipoestesia o hiperestesia tctiles.

Para que dos estmulos tctiles se perciban como excitaciones distintas, es preciso que se
apliquen a una distancia superior a un mnimo, que se mide segn la separacin de las puntas del
comps de Weber, denominada distancia mnima de discriminacin de dos puntos, variable segn
la regin corporal, y va desde 1-2 mm en la lengua hasta 55-77 mm en la espalda. Para realizar esta
prueba, se coger un comps de Weber (en su defecto pueden utilizarse dos palillos), se tocar al
sujeto con una punta, explicndole que eso es solo un punto; seguidamente se repetir con el
comps abierto (o con los dos palillos), para que note entonces los dos puntos. Luego se pedir al
sujeto que cierre los ojos y que diga si nota uno o dos puntos al ser tocado. Se anotar la distancia
que aprecia como distinta a nivel del dedo ndice, parte posterior del antebrazo y espalda.

A.2. SENSIBILIDAD DOLOROSA: se realiza de forma similar a la tctil utilizando una aguja o
alfiler. En este caso resulta til comparar la sensacin entre algo punzante y algo romo, pidiendo al
sujeto que se le diga si se le pincha o se le toca. Los trastornos pueden consistir en analgesia,
hipoalgesia o hiperalgesia.

A.3. SENSIBILIDAD TRMICA: se examina tocando alternativamente la piel con dos tubos de
ensayo que contienen uno agua fra y otro agua caliente. Las alteraciones de este tipo de
sensibilidad pueden consistir en anestesia, hipoestesia, hiperestesia o reacciones paradjicas.

B. Exploracin de la sensibilidad profunda

B.1. SENSIBILIDAD A LA VIBRACIN (palestesia): se explora con un diapasn de 256 o 512
Hz. Se le hace vibrar percutiendo sobre su rama en U y se aplica rpidamente por su pie en un
relieve seo como maleolos, cresta tibial, clavculas etc. En condiciones normales el paciente siente
como una "corriente". El explorador pregunta que clase de sensacin siente el paciente. Si a causa
de una lesin el tren de estmulos no es percibido entonces experimenta solo una sensacin tctil o
de presin.

B.2. SENSIBILIDAD A LA POSICIN (batiestesia): se explora moviendo pasivamente una
articulacin y solicitando que el paciente con los ojos cerrados identifique la posicin en que se
encuentra esa articulacin o que coloque en la misma posicin la articulacin contralateral. Se
flexiona y extiende la articulacin interfalngica del dedo medio de la mano, teniendo cuidado de
sujetarlo por los lados.

B.3. SENSIBILIDAD A LA PRESIN (barestesia): se examina presionando con el pulpejo del
dedo dos puntos distintos del cuerpo solicitando que responda el paciente en que punto ha sido ms
fuerte la presin.

B.4. SENSIBILIDAD AL PESO (barognosia): se explora colocando sobre las palmas de las
manos con el antebrazo flexionado dos objetos de forma y textura similar pero de distinto peso. El
paciente deber indicar sobre que lado soporta ms peso.

26
C. Sensibilidad combinada o estereognosia: consiste en el reconocimiento de un objeto
exclusivamente por palpacin sin verlo. Su perturbacin se denomina estereognosia y solo puede
hablarse de tal cuando estn ntegras el resto de las sensibilidades.

Grafoestesia: es una variante de la esterognosia. Se explora haciendo reconocer al paciente con los
ojos cerrados nmeros o figuras que se dibujan sobre su piel.

Objetivos
1. Entender los aspectos bsicos de la fisiologa sensorial.
2. El alumno aprender a realizar una exploracin completa de la sensibilidad superficial,
profunda y combinada de un paciente, utilizando una metodologa objetiva y una rutina de
exploracin adecuada.
3. Al finalizar la exploracin deber informar sobre los resultados de la exploracin.

Evaluacin

CRITERIOS DE
EVALUACIN
Presentacin
de la
exploracin al
paciente
Utiliza
material
adecuado
Utiliza
adecuadamente
el material
Tcnica
o
rutina
Ordenes
claras y
precisas
Informa
Sensibilidad
superficial
Tctil
Dolorosa
Trmica
Sensibilidad
Profunda
Barestesia
Batiestesia
Palestesia
Barognosia
Sensibilidad
Combinada
Reconocimiento
Grafoestesia

OBSERVACIONES_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
27
PRCTICA 4: EXPLORACIN DE LA VISIN

Adems de la informacin del medio ambiente captada por los receptores sensoriales
corporales que se encuentran distribuidos por todo el organismo (sensibilidad somatosensorial),
somos capaces de percibir otras variedades de estmulos asociados con los 5 sentidos especiales
(olfato, gusto, audicin, equilibrio y visin) gracia a rganos sensoriales multicelulares localizados
en la cabeza.

La visin es el proceso a travs del cual la luz reflejada en los objetos de nuestro entorno es
traducida en una imagen mental, y el rgano sensorial implicado es el ojo. El ojo es un rgano
sensorial que funciona de forma similar a una cmara. Enfoca la luz sobre una superficie sensible
(retina) utilizando una lente (cristalino) y una apertura u orificio (pupila) cuyo tamao puede ser
ajustado para cambiar la cantidad de luz entrante. En la Figura 1 se muestra un esquema de las
principales estructuras que constituyen el globo ocular.

Figura 1. Estructura del globo ocular.

El proceso de la visin puede ser dividida en tres pasos:
1. La luz que entra en el ojo es modificada de dos formas por medio de la musculatura intrnseca.
Primero la cantidad de luz que entra es modulada por el tamao de la pupila. Y segundo, la luz es
enfocada sobre la retina por cambios en la curvatura del cristalino.
2. Los fotorreceptores (conos y bastones) de la retina traducen la energa luminosa en una seal
elctrica.
3. Las seales elctricas son procesadas a travs de las vas neurales.

Existen dos tipos de fotorreceptores en la retina: los bastones y los conos. Los bastones son
ms abundantes, funcionan bien con poca luz y son responsables de la visin nocturna, cuando los
objetos se ven en blanco, negro y grises. Los conos son responsables de la visin de los colores
28
durante el da, cuando los niveles de luz son ms altos. La fvea que es la regin de visin ms
aguda, tiene una densidad muy alta de conos.

Sobre la retina de cada ojo se encuentra un punto llamado punto ciego o escotoma
fisiolgico (Figura 1). En este punto no hay respuesta a la luz, ya que no contiene fotorreceptores al
corresponder con el sitio en el que el nervio ptico abandona la papila.

Una vez excitados los fotorreceptores estos envan la informacin por las fibras aferentes
del nervio ptico (II par craneal) hasta el tlamo y de aqu a la corteza visual. Los nervios pticos
van desde los ojos hasta el quiasma ptico en el encfalo, donde las fibras provenientes de la retina
nasal del nervio ptico se cruzan en el quiasma, mientras que las fibras de la retina temporal
continan por el mismo lado. Despus del quiasma, las fibras temporales ipsilaterales y nasales
contralaterales forman el tracto ptico que se dirige al tlamo. Tras hacer sinapsis en el cuerpo
geniculado lateral, las neuronas para la visin terminan en la corteza visual.

Figura 2. Vas neurales para la visin y el reflejo pupilar. Las vas colaterales que hacen sinapsis
en el mesencfalo controlan la contraccin de las pupilas.

La musculatura intrnseca est formada por los msculos radiales y circulares de la pupila, y
por los msculos ciliares unidos al cristalino. La musculatura radial y circular de la pupila modifica
el dimetro pupilar controlando as la cantidad de luz que llega a la retina. De manera que el
dimetro de la pupila disminuye ante una intensidad luminosa elevada y se incrementa a
intensidades bajas. Esta respuesta pupilar a la luz ocurre de forma refleja mediada por fibras del
sistema nervioso autnomo (parasimptico) que discurren a travs del III par craneal (reflejos
pupilares). La evaluacin de los reflejos pupilares es parte fundamental en un examen neurolgico.
La luz que incide sobre la retina en un ojo activa el reflejo. Las seales discurren a travs del nervio
ptico hasta el tlamo, luego hasta el mesencfalo, donde las neuronas eferentes que discurren por
el III par craneal contraen las pupilas en ambos ojos. Esta respuesta se conoce como reflejo
consensual en el ojo contralateral a la estimulacin, y fotomotor en el ipsilateral.

El reflejo de acomodacin se produce cuando se pasa de enfocar un objeto lejano a uno
cercano. En el mecanismo de acomodacin participan los msculos ciliares que al contraerse o
relajarse modifican la curvatura del cristalino. A este fenmeno se asocian cambios en el dimetro
de la pupila, el cual disminuye para enfocar objetos cercanos, y aumenta para enfocar objetos
lejanos. Adems al enfocar objetos cercanos se produce la convergencia ocular.

Luz
NERVIO
PTICO
QUIASMA
PTICO
TRACTO
PTICO
MESENCFALO
III par craneal
(controla la contraccin pupilar)
CUERPO
GENICULADO
LATERAL
(TLAMO)
CORTEZA
VISUAL
Luz
NERVIO
PTICO
QUIASMA
PTICO
TRACTO
PTICO
MESENCFALO
III par craneal
CUERPO
GENICULADO
LATERAL
(TLAMO)
Luz
NERVIO
PTICO
QUIASMA
PTICO
TRACTO
PTICO
MESENCFALO
III par craneal
Luz
NERVIO
PTICO
QUIASMA
PTICO
TRACTO
PTICO
MESENCFALO
III par craneal
CUERPO
GENICULADO
LATERAL
(TLAMO)
CORTEZA
VISUAL
29
Existen situaciones en las que no hay reflejo a la luz, pero si se conserva el reflejo de
acomodacin (sfilis).

Una de las estructuras accesorias del ojo son los msculos oculares extrnsecos. Durante el
proceso de visin seleccionamos lo que queremos ver por medio del movimiento ocular. La
musculatura ocular extrnseca est inervada por el III, IV y VI par craneales cuyas alteraciones
provocan alteraciones de la visin:
-III par o motor ocular comn: inerva el recto superior, elevador del prpado superior,
recto interno, recto inferior y oblicuo menor.
-IV par o pattico o troclear: inerva el oblicuo mayor.
-VI par o motor ocular externo: inerva el recto externo.

Figura 3: Musculatura ocular extrnseca y pares craneales que los inervan.

30

Clasificacin de las exploraciones a realizar

A. Exploracin del II par craneal, Nervio ptico.
- Campimetra
- Agudeza visual
- Prueba para la visin de los colores

B. Exploracin de la motilidad ocular intrnseca: III par craneal o nervio motor ocular comn
- Inspeccin pupilar
- Reflejos:
Fotomotor o pupilar
Consensuado
Acomodacin

C. Examen de la motilidad ocular extrnseca: III, IV y VI pares craneales

D. Comprobacin del punto ciego

Material

- Optotipos
- Lminas policromticas
- Linternas

Procedimiento

A-Exploracin del II par, NERVIO PTICO

CAMPIMETRA: la funcin global del nervio se realiza mediante la exploracin de los campos
visuales. Esta exploracin se realiza para cada ojo por separado. Se pide a la persona que tape uno
de sus ojos, y que fije la vista del otro ojo en uno de los dedos del explorador; mientras mantiene la
vista fija en ese dedo y sin mover la cabeza, se hace mover un objeto (puede ser el dedo de la otra
mano del explorador) a lo largo de cada uno de los campos visuales del ojo (nasal, temporal,
superior e inferior), se toma nota de cuando deja de percibir el objeto- lmite del campo visual.
Las lesiones en la va neuronal darn lugar a perdida de la visin en parte o en todo el campo visual
(anopsia). Dependiendo del nivel de la va nerviosa en el que se produzca la lesin, se producir la
prdida de visin de determinados campos visuales.

EXAMEN DE LA AGUDEZA VISUAL: la medida de la agudeza visual est relacionada con la
mnima distancia con la que dos puntos luminosos proyectados en la zona ms sensible de la retina
(fvea) son detectados como distintos. Al promedio de agudeza visual de una poblacin de personas
normales se le da el valor 1. Esta prueba se realiza con los optotipos. Para una agudeza visual de 1,
el paciente debe ver correctamente los objetos situados en cada fila a la distancia determinada a la
izquierda de cada fila. La exploracin se realizar para cada uno de los ojos por separado y con la
mayor correccin posible de los defectos de refraccin (la persona debe llevar las gafas puestas).

31
PRUEBA PARA LA VISIN DE LOS COLORES: Se utilizan lminas policromticas que se
componen de puntos de colores primarios impresos en un fondo de puntos de colores similares
dando una confusin a los mismos. Los puntos se agrupan (por ejemplo en nmeros) de manera que
no pueden diferenciarlos las personas que presentan alteraciones en la percepcin del color.
Los conos son los encargados de medir la visin cromtica y cada uno tiene uno de los tres
patrones de sensibilidad espectral con los mximos en el rojo, verde o azul. Una luz determinada
provoca grados diferentes de respuesta en cada tipo de cono. Esto es lo que genera que el
procesamiento neuronal interprete como pertenecientes a un color especfico.

B-Exploracin del III par, MOTOR OCULAR COMN

1. INSPECCIN PUPILAR: debe observarse la forma, situacin y tamao de la pupila,
comparando las dos pupilas entre s.

2. REFLEJOS A LA LUZ:
- Reflejo fotomotor: el explorado tendr los ojos abiertos con la mirada al infinito. Se hace incidir
un foco luminoso (linterna) sobre un ojo y se observa la contraccin de la pupila. A continuacin se
repite la misma operacin en el otro ojo.

- Reflejo consensual: se realiza la misma exploracin que en el reflejo fotomotor pero se observa la
contraccin de la pupila en el otro ojo. Se repite la misma exploracin en el ojo contrario.

- Reflejo de acomodacin: con el paciente mirando al infinito se sita un objeto alargado o el
mismo dedo ndice del explorador a una distancia de 30 cm y se le dice que lo mire. Se observa una
disminucin del tamao pupilar. Adems se va acercando el objeto hacia la nariz del paciente y se
observa la convergencia de ambos ojos.

C-Examen de la motilidad ocular extrnseca: III, IV y VI pares craneales

MOTILIDAD OCULAR: se hace seguir con la vista (sin mover la cabeza) un dedo/objeto
del explorador. Este, con el ndice en posicin vertical lo mueve de derecha a izquierda, y al revs,
observando el seguimiento de los dos ojos; a continuacin, colocndolo en posicin horizontal, lo
mueve de abajo a arriba, y al revs.
En una parlisis del III par, el ojo no es capaz de moverse hacia arriba, hacia abajo o hacia
adentro. En situacin de reposo el ojo mira hacia arriba y hacia fuera (estrabismo lateral) y el
prpado est cado (ptosis). La persona tiene visin doble (diplopa) y no es capaz de enfocar los
objetos cercanos.
La parlisis del nervio troclear produce visin doble y reduce la habilidad de rotar el ojo
haca abajo y hacia fuera.
La parlisis de VI par hace que el ojo no pueda moverse lateralmente. En reposo el ojo
afectado rota medialmente (estrabismo interno).

D-Ejercicio prctico: Demostracin de la existencia del punto ciego

Descubre el punto ciego de tu ojo derecho cerrando el ojo izquierdo y manteniendo la hoja a
una distancia de aproximadamente 8 cm desde tu cara. Mientras enfocas la cruz, mueve la hoja
gradualmente hasta que el crculo se desvanezca de tu vista. En ese momento la imagen del crculo
est incidiendo en el punto ciego de tu ojo derecho. Puedes de modo similar descubrir el punto
ciego de tu ojo izquierdo, cerrando tu ojo derecho y enfocando el crculo. La cruz desaparecer
cuando su imagen incida en el punto ciego del ojo izquierdo.
32

+

Objetivos

1.- Entender los aspectos bsicos de la fisiologa ocular.

2.- Al alumno aprender a realizar correctamente la exploracin de la visin mediante las
tcnicas de exploracin que se utilizan con mayor frecuencia.

3.- Al finalizar la exploracin deber informar sobre los resultados de la exploracin.

CRITERIOS DE EVALUACIN
Presentacin
al paciente
de la
exploracin
Utiliza
material
adecuado
Utiliza
adecuada-
mente el
material
Localiza
regin a
explorar
Tcnica
o
rutina
Ordenes
claras y
precisas
Informa
EXPLORACIN II par
Campimetra
Agudeza visual
Percepcin de los colores
EXPLORACIN III par

INSPECCIN PUPILA

Reflejos
a la luz
FOTOMOTOR
CONSENSUAL
ACOMODACIN
EXPLORACIN III, IV y VI pares

MOTILIDAD OCULAR EXTRNSECA

Campimetra Ag. visual Insp. pupila R. fotomotor R. consensual R acomodacin

Ojo drch.
Ojo izqd.
Gafas

Ojo drch.
Ojo izqd.
Gafas

Ojo drch.
Ojo izqd.
Gafas

Ojo drch.
Ojo izqd.
Gafas

Ojo drch.
Ojo izqd.
Gafas

Ojo drch.
Ojo izqd.
Gafas

OBSERVACIONES_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________
33
PRCTICA 5: EXPLORACION DE LA AUDICIN Y EL EQUILIBRIO

El odo es un rgano sensorial especializado en dos funciones distintas: la audicin y el
equilibrio. Anatmicamente puede dividirse en odo externo, medio e interno. Los receptores
sensoriales encargados de estas sensaciones estn alojados en el odo interno y protegidos por sus
estructuras. El complejo vestibular del odo interno es el sensor primario para el equilibrio (aunque
en el sentido del equilibrio participan otros sentidos). El resto del odo se utiliza para la audicin
(Figura 1).

Figura 1. Estructura del odo

La audicin es la percepcin de la energa transportada por las ondas sonoras (ondas de
presin del aire), en las que se puede medir amplitud y frecuencia. La intensidad del sonido (dB)
se correlaciona con la amplitud de la onda sonora, y el tono con la frecuencia o nmero de ondas
por unidad de tiempo (Hz). Cuanto mayor sea la amplitud de la onda, ms intenso es el sonido, y
cuanto mayor la frecuencia, ms alto (agudo) es el tono. El odo humano es sensible a frecuencias
entre 20 y 20.0000 Hz, con mayor sensibilidad a frecuencias entre 1.000 y 4.000 Hz, y
disminuyendo haca los extremos, siendo ms sensible a frecuencias altas.

Como respuesta a los cambios de presin que las ondas sonoras producen en la superficie
externa de la membrana del tmpano, sta se mueve hacia dentro y hacia fuera. Estos movimientos
causan vibraciones en los huesos del odo medio que son transmitidas por medio de la ventana oval
a la perilinfa del interior de la cclea. Los receptores de la audicin son clulas ciliadas que se
encuentran en el rgano de Corti que se extiende desde el vrtice hasta la base de la cclea, y que
est cubierto parcialmente por una membrana, la membrana tectoria. Las vibraciones del estribo
sobre la ventana oval crean ondas en el la perilinfa, que al transmitirse a la endolinfa desplazan la
membrana tectoria sobre las clulas ciliadas excitndolas. El extremo basal de las clulas ciliadas
estn en contacto con las terminaciones de la neuronas aferentes, o sensitivas primarias, que
formarn el nervio coclear (Figura 2).
Una vez que las clulas ciliadas se estimulan, las neuronas sensitivas primarias transfieren
esta informacin al cerebro en forma de seales elctricas. La rama coclear del VIII par craneal o
nervio vestbulococlear, proyecta hacia los ncleos en el bulbo raqudeo, tanto ipsilaterales como
34
contralaterales, hacen sinapsis en ncleos del mesencfalo (tubrculos cuadrigminos inferiores) y
en el tlamo, y finalmente proyectan hacia la corteza auditiva, por lo que cada lado del cerebro
obtiene informacin de ambos odos.

conducto vestibular
conducto coclear
membrana vestibular
membrana tectoria
rgano de Corti
membrana basilar
ventana
redonda
ventana
oval
perilinfa
conducto timpnico
endolinfa
perilinfa
clula ciliada del
rgano de Corti
membrana tectoria
membrana basilar
nervio coclear
neuronas sensitivas primarias
conducto vestibular
conducto coclear
membrana vestibular
membrana tectoria
rgano de Corti
membrana basilar
ventana
redonda
ventana
oval
perilinfa
conducto timpnico
endolinfa
perilinfa
conducto vestibular
conducto coclear
membrana vestibular
membrana tectoria
rgano de Corti
membrana basilar
ventana
redonda
ventana
oval
perilinfa
conducto timpnico
endolinfa
perilinfa
conducto vestibular
conducto coclear
membrana vestibular
membrana tectoria
rgano de Corti
membrana basilar
ventana
redonda
ventana
oval
perilinfa
conducto timpnico
endolinfa
perilinfa
clula ciliada del
rgano de Corti
membrana tectoria
membrana basilar
nervio coclear
membrana tectoria
membrana basilar
nervio coclear
neuronas sensitivas primarias

Figura 2. Transformacin de las ondas sonoras en vibraciones de la membrana tectoria.

La transmisin de las ondas sonoras desde el exterior hasta la endolinfa a travs de la
membrana del tmpano y de los huesecillos del odo constituye la va de audicin normal y recibe el
nombre de conduccin area. Otro tipo de conduccin de las ondas sonoras es la conduccin sea,
que es la transmisin de las vibraciones a travs de los huesos del crneo hasta la endolinfa.
La prdida de audicin se denomina hipoacusia y puede ser de varios tipos. En la
hipoacusia de conduccin o sordera de odo medio/externo, el sonido no puede ser transmitido a
travs del odo externo y medio. Las causas varan desde el conducto obstruido con cera o lquido
en el odo medio por una infeccin, hasta enfermedades que impiden la vibracin del martillo, el
yunque o el estribo. Una lesin a cualquier nivel de la va nerviosa, desde las clulas ciliadas hasta
la corteza, se denomina sordera nerviosa y comprende: la hipoacusia central que es el resultado
del dao en las vas neurales entre el odo y la corteza cerebral, o en la propia corteza, como ocurre
en accidentes cerebrovasculares, y la hipoacusia neurosensorial que surge del dao en estructuras
del odo interno, que incluyen la muerte de clulas ciliadas como resultado de ruidos fuertes. Hoy
por hoy, la prdida de clulas ciliadas es irreversible. Estas alteraciones se pueden explorar
mediante las pruebas de Weber y de Rinne.
El aparato vestibular proporciona informacin sobre la posicin de la cabeza en el espacio,
desempeando una funcin importante en la regulacin del movimiento del tronco y las
extremidades, ascomo en el mantenimiento de la postura corporal o equilibrio. La informacin
aferente del aparato vestibular es necesaria para mantener una posicin estable de la imagen en la
retina mediante el control de los msculos del cuello y los msculos extraoculares. Adems, en el
mantenimiento del equilibrio tambin participa la informacin proveniente de receptores visuales y
35
propioceptores. El aparato vestibular se localiza en el odo interno y consta de dos partes: los
conductos semicirculares, y el utrculo y el sculo (Figura 3).

Figura 3. Estructura del aparato vestibular.
Los tres conductos semicirculares antes de conectarse por sus dos extremos con el utrculo
presentan una dilatacin donde se localizan las crestas ampulares, en las que se encuentran las
clulas receptoras del equilibrio de los canales semicirculares y detectan la aceleracin angular o
movimiento de rotacin de la cabeza y los movimientos bruscos. En el utrculo y sculo las clulas
receptoras se ubican en las mculas (rganos otolticos) que detectan la aceleracin lineal y el
efecto de la gravedad (Figura 3).
Las clulas receptoras, tanto en los conductos semicirculares como en las mculas, son
clulas ciliadas con un cilio de mayor tamao (cinocilio), y 40-70 estereocilios unidos entre si en la
punta por medio de delgados filamentos. Las clulas se estimulan cuando los cilios se doblan: si se
doblan en direccin al cinocilio ocurre despolarizacin, y si se doblan alejndose de ste, la
respuesta es hiperpolarizacin. En el caso de las crestas ampulares los cilios de las clulas
receptoras estn cubiertos por la cpula (sustancia gelatinosa). El movimiento rotacional de la
cabeza mueve la endolinfa de los canales semicirculares, provocando desplazamiento en la cpula,
que mueve los cilios y estimula las clulas receptoras. En el caso de las mculas, las clulas
receptoras estn cubiertas por una sustancia gelatinosa que contiene otolitos (partculas minerales)
que se desplazan con el movimiento de la cabeza, moviendo los cilios y estimulando las clulas
receptoras.
Las clulas ciliadas del aparato vestibular estimulan neuronas sensitivas primarias que se
unen para formar la rama vestibular del VIII par craneal que discurre hasta los ncleos vestibulares
del bulbo raqudeo, donde se realiza un relevo sinptico hasta el cerebelo, o hasta la corteza
cerebral, a travs de la formacin reticular y el tlamo. La mayor parte de la integracin para el
equilibrio proviene del cerebelo, que tambin recibe informacin directa del VIII par craneal.
UTRCULO
SCULO
superior
clulas receptoras
posterior
CRESTA AMPULAR
MCULA
C
O
N
D
U
C
T
O
S
S
E
M
I
C
I
R
C
U
L
A
R
E
S
otolitos
superior
clulas receptoras
cpula
neurona sensitiva
primaria
neurona sensitiva
primaria
endolinfa
sustancia
gelatinosa
nervio vestibular
VIII par craneal
axones de las neuronas
sensitivas primarias
UTRCULO
SCULO
superior
clulas receptoras
posterior
CRESTA AMPULAR
MCULA
C
O
N
D
U
C
T
O
S
S
E
M
I
C
I
R
C
U
L
A
R
E
S
otolitos
superior
clulas receptoras
cpula
neurona sensitiva
primaria
neurona sensitiva
primaria
endolinfa
sustancia
gelatinosa
nervio vestibular
VIII par craneal
axones de las neuronas
sensitivas primarias
36
Clasificacin de las exploraciones a realizar
A. Exploracin de la audicin o de la rama coclear del VIII par craneal.
A.1. Exploracin de la transmisin area
A.2. Exploracin de la transmisin sea (prueba de Schwabach)
A.3. Determinacin del tipo de sordera
- Prueba de Weber
- Prueba de Rinne
B. Exploracin del equilibrio o de la rama vestibular del VIII par craneal.
- Prueba de Romberg
- Prueba de la marcha de Unterberger
- Prueba de sealamiento

Material
- Diapasones de distintas frecuencias
- Martillo

Procedimiento
Se realiza fundamentalmente por la exploracin del VIII par craneal (nervio vestbulococlear) que
interviene en el sentido del equilibrio y de la audicin. La rama coclear conduce las sensaciones
auditivas y la rama vestibular conduce excitaciones especficas del sentido del equilibrio.

A- Exploracin de la AUDICIN o de la RAMA COCLEAR
Tiene por objeto comprobar si el sujeto oye correctamente a las frecuencias a las que es sensible el
odo humano.

A-1. EXPLORACIN DE LA TRANSMISIN AREA:
se hace vibrar el diapasn, se acerca al pabelln auricular
del explorado y se va alejando comprobando si la distancia
de la audicin es similar en ambos odos. Se repite la
misma operacin con diapasones de distinta frecuencia. En
la actualidad esta prueba se realiza mediante audiometras.

A-2. EXPLORACIN DE LA TRANSMISIN SEA: se
explora por la prueba de Schwabach: Test de valoracin
cualitativa de la transmisin sea que consiste en hacer vibrar
el diapasn de 256 Hz y colocarlo sobre la apfisis mastoides.
Se mide el tiempo durante el cual el explorado percibe las
vibraciones. Se realiza en ambos odos comprobando si la
duracin de la audicin es similar en ambos odos. El promedio
normal es de 18 segundos; si dura mas se dice que est
alargada y si dura menos se dice que est acortada.

37
A-3. DETERMINACIN DEL TIPO DE SORDERA: para determinar si el paciente presenta
sordera de conduccin o nerviosa se realizan las siguientes pruebas:
Prueba de Weber: Se ensaya con un diapasn de alta
(1.024 Hz) o baja (256 Hz) frecuencia por si el sujeto
presenta sordera a alguna de ellas. Se coloca el diapasn en
el vrtice del crneo (preferiblemente en la parte superior
de la frente) y el explorado indica si lo percibe en el medio
o est lateralizado en uno u otro sentido.

En las sorderas nerviosas o de odo interno est lateralizado hacia
el odo sano y en las de conduccin hacia el que est en peor
estado.

Prueba de Rinne: Se ensaya con un diapasn de 128 Hz primero colocado por su pie en la apfisis
mastoides y cuando ya no se detecta se coloca la rama en U delante del conducto auditivo, se
pregunta si se sigue oyendo y se mide el tiempo durante el cual lo sigue percibiendo. Normalmente
la audicin por va area es mayor que por va sea, por lo que lo normal es que por va sea el
paciente escuche durante 20 segundos, y al colocarlo delante del conducto auditivo siga oyndolo
durante otros 40 segundos por va area. Se realiza en ambos odos.
En las sorderas de odo medio despus de haber cesado la conduccin sea no se oye por va area.
En este caso se dice que hay un Rinne negativo.

B- Exploracin del EQUILIBRIO o de la RAMA VESTIBULAR

Prueba de Romberg: consiste en mantenerse de pie con los ojos cerrados.

Prueba de la marcha de Unterberger: consiste en marcar el paso con los ojos
cerrados sin moverse del sitio. Es ms sensible que el Romberg.

38

Prueba del sealamiento: al explorado con los ojos cerrados y las manos extendidas
horizontalmente tiene que poner las manos en las rodillas (a la vez que las flexiona) y volver a
colocarse en la posicininicial.

Objetivos
1.- Entender los aspectos bsicos de la fisiologa del sistema auditivo y vestibular.
2.- El alumno aprender a realizar correctamente la exploracin de la audicin y el equilibrio
mediante las tcnicas aqu reflejadas.
3.- Al finalizar la exploracin deber informar sobre los resultados de la exploracin.

Evaluacin

CRITERIOS DE
EVALUACIN
Presentacin
al paciente
de la
exploracin
Utiliza
material
adecuado
Utiliza
adecuadamente
el material
Localiza
regin a
explorar
Tcnica
o
rutina
Ordenes
claras y
precisas
Informa
Exp.
rama
coclear
Transmisin
area

P. de Weber

P. de Rinne

P. de
Schwabach

Exp.
rama
vestibular

P.de
Romberg

P. de
Unterberger

P. de
sealamiento

OBSERVACIONES_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
39
PRCTICA 6: EXPLORACIN DE LOS REFLEJOS
La funcin principal del sistema nervioso es la de captar, transmitir y elaborar informacin
procedente del interior de nuestro cuerpo, as como del medio que nos rodea, haciendo posible, en
cada momento, la correcta adecuacin entre las necesidades de nuestro organismo y las condiciones
del medio ambiente, integrando y coordinando los diversos rganos y sistemas de nuestro cuerpo.
El sistema nervioso capta y transmite esta informacin, y elabora una respuesta motora
estereotipada que en muchas ocasiones nos pasa totalmente desapercibida; este tipo de actividad,
totalmente inconsciente o involuntaria, recibe el nombre de actividad refleja. Entendemos por
reflejo o acto reflejo cualquier acto involuntario producido como respuesta a la accin de un
estmulo. Los reflejos intervienen en multitud de funciones corporales, como la regulacin del
tamao pupilar, el mantenimiento de la postura, la coordinacin de movimientos, etc.
Los reflejos motores aunque se integran a nivel medular, por lo que son involuntarios, estn
bajo el control de centros motores superiores, por lo que es posible disminuir de manera voluntaria,
dentro de ciertos lmites, reflejos como el de la tos o el estornudo.

Estimulo
Estimulo
Receptor
Receptor
Va
aferente
Va
aferente
Va
eferente
Va
eferente
rgano
efector
rgano
efector
Respuesta
Respuesta
Centro de
integracin
Centro de
integracin
Interneurona
Estimulo
Estimulo
Receptor
Receptor
Va
aferente
Va
aferente
Va
eferente
Va
eferente
rgano
efector
rgano
efector
Respuesta
Respuesta
Centro de
integracin
Centro de
integracin
Interneurona

Figura 1. Esquema de un arco reflejo monosinptico (a) y polisinptico (b).

Todos los reflejos estn constituidos por un receptor, una va aferente, una o varias sinapsis
en el sistema nervioso central (en el centro de integracin), una va eferente y un tejido u rgano
efector (figura 1), constituyendo los cinco componentes de un arco reflejo. Los reflejos de
estiramiento o miotticos son los ms sencillos de todos porque a nivel central slo tiene lugar una
estacin de relevo de la informacin o sinapsis, ya que la neurona aferente establece sinapsis
directamente con las motoneuronas, por lo que se les llama reflejos monosinpticos. Al reflejo cuyo
nmero de sinapsis es de dos o ms recibe el nombre de reflejo polisinptico.
La figura 2 muestra el circuito neuronal del reflejo de estiramiento o miottico que son los
nicos monosinpticos. El receptor es el huso muscular, que detecta las variaciones en la longitud
40
del msculo y enva la informacin por las fibras Ia (va aferente) al sistema nervioso central. Las
fibras aferentes primarias entran a la mdula espinal por la raz posterior y se dirigen al asta anterior
ipsilateral, donde hacen sinapsis con las motoneuronas alfa que inervan las fibra musculares del
mismo msculo en el que se encuentra el huso muscular que origina el reflejo; ste msculo es el
rgano efector, y su contraccin es la respuesta refleja. En este caso, el receptor (huso muscular) y
el efector (msculo) se localizan en el mismo sitio. A diferencia de los reflejos polisinpticos en los
que el receptor (piel) y el efector (msculo) se localizan en sitios diferentes.

Figura 2. Circuito nervioso del reflejo de estiramiento o miottico.

La forma habitual de desencadenar los reflejos de estiramiento consiste en producir un
alargamiento del msculo con un golpe en el tendn del msculo con el martillo de reflejos. La
exploracin de estos reflejos es ampliamente utilizada en clnica, porque permite valorar la
integridad del segmento o segmentos medulares en los que se integra la informacin del reflejo
(sitio de la sinapsis central).

La existencia de un reflejo normal indica la integridad de todos los elementos y vas que lo
constituyen (receptor, fibras aferentes, conexiones a nivel del SNC (centro del reflejo), fibras
eferentes y msculo u rgano efector), por lo que con la exploracin de los reflejos no slo se
explora la rama aferente sensitiva, sino tambin la eferente o motora. Por este motivo, la
exploracin de distintos tipos de reflejos reviste gran importancia diagnstica para la correcta
evaluacin de las diferentes funciones del sistema nervioso. La ausencia (arreflexia), disminucin
(hiporreflexia), exageracin (hiperreflexia) o alteracin cualitativa de un reflejo comparndolo
con el mismo reflejo contralateral, puede orientar acerca de posibles perturbaciones del sistema
nervioso.

41
Clasificacin

A. Reflejos profundos, de estiramiento o miotticos
- maseterino
- bicipital
- tricipital
- aquleo
- rotuliano

B. Reflejos superficiales o cutneos.
- plantar
- abdominal

C. Reflejo visceral
-pupilar o fotomotor

D. Comprobacin de la inhibicin de los reflejos por centros motores superiores:
-Maniobra de Jendrassik

Material
- Martillo de reflejos.
- Linterna
- Pinceles

Procedimiento

A- REFLEJOS PROFUNDOS, DE ESTIRAMIENTO O MIOTTICOS
(MONOSINPTICOS)

Reflejo maseterino: se indica al paciente dejar la boca entreabierta, se percute con el martillo
directamente el mentn o se coloca el pulgar de la mano izquierda transversalmente debajo del labio
inferior, bien apoyado contra la mandbula, y se percute sobre l. La respuesta es la elevacin de 1a
mandbula. La va del reflejo es trigmino-trigeminal con centro en la protuberancia.

Reflejo bicipital: Se sujeta el brazo del paciente por el antebrazo, o bien se apoya el codo sobre una
mesa o camilla dejndolo ligeramente flexionado, se percute el tendn del bceps en la flexura del
codo y se obtiene la flexin del antebrazo sobre el brazo. Este reflejo tiene su centro en el V y VI
segmentos cervicales. Una tcnica para obtener este reflejo es colocar la ltima falange del dedo
pulgar sobre el tendn del bceps y percutir sobre el dedo.

Reflejo tricipital: Se toma el brazo con una mano al nivel del codo; se deja caer el antebrazo en
ngulo recto con el brazo. Se percute el tendn del trceps (cuidando de no percutir el olcranon).
Respuesta: extensin del antebrazo sobre el brazo. Este reflejo tiene su centro en el VI y VII
segmentos cervicales.

Reflejo Aquleo: Tcnica 1: el explorado se coloca de rodillas sobre una silla o camilla dejando los
pies colgando; se levanta ligeramente el pie con una mano y con la otra se percute con el martillo el
tendn de Aquiles, cuidando de no percutir el calcneo. Respuesta extensin del pie. Tcnica 2: el
explorado se colocar en decbito prono, con el pie del miembro a explorar sobre el opuesto,
descansando sobre su maleolo, Se lleva a la planta del pie en ligera flexin y se percute el tendn de
Aquiles. Respuesta: extensin del pie. Centro en el II sacros.
42
Reflejo rotuliano (o patelar): Tcnica 1: explorado sentado con las piernas colgando o cruzadas.
Se percute directamente sobre el tendn rotuliano. La respuesta es la extensin de la pierna. Tcnica
2: el explorado estar en decbito supino. El explorador coloca una mano debajo del hueco poplteo
del miembro a explorar, consiguiendo as una discreta flexin de la pierna sobre el muslo. A
continuacin se percute el tendn rotuliano. Respuesta: contraccin del cuadriceps, con extensin
de la pierna. Centro en II, III y IV lumbar.
B- REFLEJOS SUPERFICIALES O CUTNEOS (POLISINPTICOS)
Reflejo plantar: Con el explorado en decbito supino se rasca la planta del pie con el mango del
martillo siguiendo una trayectoria desde el taln hasta el origen de los dedos, por su lado externo,
medio o interno. La respuesta es la flexin de los dedos del pie. Centro en I Y II sacro.
Reflejos abdominales: Se estimula la piel del abdomen con el mango del martillo de reflejos, en
forma perpendicular a la lnea media, en la regin infraumbilical, umbilical y supraumbilical. La
respuesta consiste en una desviacin del ombligo hacia el lado estimulado. Los centros
corresponden al VI y VII segmentos dorsales (supraumbilical), al VII y IX dorsal (umbilical) y al X,
XI y XII dorsal (infraumbilical).
C- REFLEJO VISCERAL (POLISINPTICO)
Reflejo pupilar o fotomotor: El explorado tendr los ojos abiertos con la mirada al infinito. Se
hace incidir un foco luminoso (linterna) sobre un ojo y se observa el resultado (la pupila ha de
contraerse). Acto seguido se repite la misma operacin en el otro ojo.
D- COMPROBACIN DE LA INHIBICIN DE LOS REFLEJOS POR
CENTROS MOTORES SUPERIORES

Maniobra de Jendrassik: tras realizar la exploracin normal del reflejo rotuliano, repetir esta
exploracin mientras el paciente efecta una contraccin muscular activa en un territorio distal,
como puede ser intentar separar los brazos con las manos entrelazadas. Esto disminuye la inhibicin
central del reflejo rotuliano y como resultado el reflejo estar aumentado.

Objetivos
1. Entender los aspectos bsicos de la fisiologa de los reflejos.
2. Al alumno aprender a realizar correctamente la exploracin de varios reflejos
superficiales y profundos y un reflejo visceral.
3. Al finalizar la exploracin deber informar sobre los resultados de la exploracin.

Evaluacin

CRITERIOS DE
EVALUACIN
Presentacin
de la
exploracin
al paciente
Utiliza
material
adecuado
Utiliza
adecuadamente
el material
Localiza
regin a
explorar
Tcnica
o
rutina
Ordenes
claras y
precisas
Informa
Reflejos
profundos
Maseterino
Bicipital
Tricipital
Aquleo
Rotuliano
Reflejos
superficiales
Pupilar
Abdominal
Reflejo
visceral
Pupilar
43
PRCTICA 7: ELECTROCARDIOGRAMA
El msculo cardiaco se contrae y relaja de forma rtmica gracias a seales excitadoras que se
producen dentro del propio corazn. El corazn est, por tanto, dotado de la propiedad del
automatismo, es decir es capaz de originar por s mismo el estmulo necesario para su propia
contraccin. La onda de excitacin se propaga, gracias al tejido de conduccin especializado, a
travs de las distintas estructuras cardacas produciendo variaciones en el potencial elctrico de las
clulas cardacas. En estado de reposo las clulas del corazn estn polarizadas, es decir el interior
celular est cargado negativamente, lo que va a permitir la contraccin cardiaca al invertirse el
potencial de membrana con respecto al de reposo.
La propagacin del impulso excitatorio a lo largo y ancho de la masa de clulas musculares
cardiacas se realiza en forma de corrientes elctricas locales. Debido a que el corazn est
suspendido en un medio que conduce muy bien la corriente elctrica que se produce en l, una
pequea porcin de estas corrientes fluyen hacia el lquido extracelular y los tejidos que hay a su
alrededor alejndose hacia la superficie del cuerpo, generndose pequeas diferencias de potencial
que pueden ser registradas colocando electrodos en la superficie del cuerpo.
El registro de la corriente elctrica que se produce en el msculo cardaco y que se transmite
desde ste a los tejidos adyacentes y hacia la superficie del cuerpo, se denomina
ELECTROCARDIOGRAMA. Esta corriente de iones se genera continuamente en el corazn en
cada impulso cardiaco asociado al ciclo de latido.
El aparato con el que se realiza el registro de las variaciones en el potencial elctrico en el
corazn con respecto al tiempo se llama ELECTROCARDIGRAFO. Es un galvanmetro
(instrumento muy sensible que mide la intensidad de pequeas corrientes elctricas) con un sistema
de amplificacin de la seal detectada y recogida por los electrodos conectados a l y un registro
con papel milimetrado.
La aguja del galvanmetro se desplaza de arriba abajo en el eje vertical:
- Ondas positivas (trazo hacia arriba): cuando se registra una corriente que se acerca a un
electrodo situado en la superficie del cuerpo.
- Ondas negativas (trazo hacia abajo): cuando se registra una corriente que se aleja de un
electrodo situado en la superficie del cuerpo.
La altura que las ondas alcanzan hacia arriba o hacia abajo son proporcionales al voltaje
detectado (potencial elctrico o diferencia de potencial que hay entre dos puntos de un conductor)
en funcin de la cercana al corazn del electrodo (cuanto ms alejados estn del msculo cardiaco
ms pequeas sern las ondas, ya que la corriente se atena con la distancia y el potencial registrado
ser menor). En el eje horizontal se representa el tiempo medido en segundos.
DERIVACIONES ELECTROCARDIOGRFICAS
Una derivacin es la terminal electrocardiogrfica (disposiciones especficas de los
electrodos) constituida por dos electrodos que recogen la diferencia de potencial generada por la
actividad elctrica cardiaca entre esos dos puntos.
Las derivaciones electrocardiogrficas pueden ser BIPOLARES, en el caso de recoger la
diferencia de potencial entre dos electrodos situados en determinadas regiones del cuerpo, o
MONOPOLARES, cuando registran la diferencia de potencial existente entre un electrodo
indiferente, con potencial nulo, y un electrodo situado en una determinada posicin.
44
Segn el plano que examinan, se dividen en derivaciones del plano frontal o derivaciones DE
MIEMBROS, con sus electrodos colocados en miembros superiores e inferiores, y derivaciones del
plano horizontal o derivaciones PRECORDIALES, con sus electrodos en la pared torcica
anterolateral.
A. DERIBACIONES BIPOLARES: Registran las diferencias de potencial existentes entre
pares de electrodos (uno positivo y otro negativo), haciendo el circuito completo entre el cuerpo y el
electrocardigrafo:
I. Detecta la diferencia de potencial entre el brazo izquierdo (positivo) y el brazo
derecho (negativo)
II. Detecta la diferencia de potencial entre el brazo derecho (negativo) y la pierna
izquierda (positivo)
III. Detecta la diferencia de potencial entre el brazo izquierdo (negativo) y la pierna
izquierda (positivo)

Figura 1: derivaciones en los miembros: Los electrodos en ambos brazos y en la pierna
izquierda forman un tringulo. La diferencia de potencial entre dos electrodos constituye una
derivacin bipolar (I , I I , I I I ). aVR, aVL y aVF son derivaciones monopolares.

B. DERIVACIONES MONOPOLARES: Registran las diferencias de potencial entre un
electrodo explorador y otro de referencia cuyo potencial se considera igual a cero y es la suma de
los tres electrodos bipolares. De esta forma el electrodo explorador funciona como electrodo
monopolar.
B.1. Derivaciones de los miembros
AVR Registra la diferencia de potencial entre el brazo derecho y el electrodo terminal.
AVL Registra la diferencia de potencial entre el brazo izquierdo y el electrodo terminal.
AVF Registra la diferencia de potencial entre la pierna izquierda y el electrodo terminal.

I
aVR
aVF
aVL
+
-
II III
-
-
+ +
I
aVR
aVF
aVL
++
--
II III
--
--
++ ++
45
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
B.2. Derivaciones Precordiales
Registran las diferencias de potencial existentes entre diversos puntos de la pared torcica y el
electrodo de referencia.
V1 el electrodo se coloca en el 4 espacio intercostal en el borde esternal derecho.
V2 el electrodo se coloca en el 4 espacio intercostal en el borde esternal izquierdo
V3 el electrodo se coloca entre V2 y V4
V4 el electrodo se coloca en el 5 espacio intercostal en la lnea medioclavicular.
V5 el electrodo se coloca entre V4 y V6 en la lnea axilar anterior.
V6 el electrodo se coloca en la lnea medioaxilar a nivel de V4.

Figura 2: Derivaciones precordiales
La actividad elctrica del corazn se propaga de manera tridimensional. Cada una de las 12
derivaciones registra la actividad elctrica del corazn desde una localizacin distinta, de manera
que entre todas tenemos la imagen total.
La actividad elctrica del corazn en el plano frontal es registrada por las derivaciones: I, II,
III, aVR, aVL, y aVF. Si se compara el plano frontal con la esfera de un reloj, las derivaciones I, II
y III se encontraran en posiciones horarias 3,5 y 7, respectivamente, mientras que las derivaciones
aVR, aVL, y aVF en posiciones 2,6 y 10.

Figura 3: Posiciones de las derivaciones en el plano frontal y horizontal
Derivaciones del plano frontal. Derivaciones del plano horizontal. Derivaciones del plano frontal. Derivaciones del plano horizontal.
46
Para registrar la actividad elctrica desde diferentes ngulos del plano horizontal se utilizan las
derivaciones precordiales: V1, V2, V3, V4, V5 y V6. La despolarizacin ventricular (en el plano
horizontal) se dirige hacia V5 y V6 y se aleja de V1 y V2, por lo que V5 y V6 registrarn
deflexiones mximas positivas y V1 y V2, reflexiones mximas negativas.
ELECTROCARDIOGRAMA TIPO
El electrocardiograma (ECG) es una consecucin de ondas de despolarizacin (cargas
negativas salen hacia el exterior de las clulas y las positivas entran hacia el interior) y
repolarizacin (vuelta a la distribucin normal de cargas: negativas en el interior y positivas en el
exterior). Cuando el msculo cardiaco est completamente despolarizado o repolarizado no se
produce registro, ya que la corriente elctrica slo se produce cuando una parte del msculo se
encuentra despolarizada, y otra no est estimulada y est polarizada (cuando existe diferencia de
potencial). Debe producirse corriente entre distintas partes del msculo cardiaco.
Un ECG normal tiene tres componentes principales durante cada ciclo cardaco:
- Onda P: despolarizacin auricular previa a la contraccin de las aurculas.
- Complejo QRS: despolarizacin de los ventrculos previa a la contraccin de los
ventrculos. Enmascara la onda de repolarizacin de las aurculas que ocurre al final de la
onda P. Las deflexiones individuales del complejo QRS se denominan como onda R o
primera deflexin positiva que puede ir o no precedida de una ligera deflexin negativa que es
la onda Q, y la onda S que es la deflexin negativa que sigue a la onda R.
- Onda T: repolarizacin de los ventrculos.
La onda P est separada del complejo QRS por un intervalo isoelctrico denominado
segmento o intervalo PQ, que es el tiempo entre el comienzo de la excitacin de las aurculas y el
del comienzo de la excitacin de los ventrculos.
El intervalo entre el complejo QRS y la onda T es el segmento o intervalo ST, es tambin un
periodo isoelctrico en el que los ventrculos se contraen y en el que casi todas las clulas del
miocardio tienen el mismo potencial.

Figura 4: Electrocardiograma tipo
47

Figura 5: Ejemplo de un ECG con todas las derivaciones

Figura 6: Contando en el papel milimetrado podemos conocer el tiempo de cada uno de los
segmentos e intervalos, as como la frecuencia cardiaca

El ECG proporciona informacin sobre:
- Frecuencia cardiaca: la mejor manera de comprobar la frecuencia es haciendo un
recuento de activaciones elctricas cardiacas por minuto, sobre un registro prolongado.
Una frecuencia de ms de 100 latidos/minuto indica una taquicardia, y por debajo de 60
latidos/minuto una bradicardia
- Ritmo: regular o irregular. Hace referencia a la regularidad de las ondas y segmentos del
ECG. Un ritmo irregular o arritmia puede ser el resultado de:
Alteraciones en la actividad marcapasos del nodo seno auricular (arritmia sinusal).
Interferencias en la propagacin del impulso a travs del corazn. El bloqueo de
diferentes puntos de la conduccin, as como la presencia de vas anormales de
transmisin del impulso darn lugar a alteraciones especficas en el ECG. Las
alteraciones en la propagacin del estmulo se reflejan en ondas P y complejos
QRS anmalos, mientras que las alteraciones ventriculares se ponen de manifiesto
en cambios del intervalo ST y de la onda T. Un ejemplo es el bloqueo
auriculoventricular, donde se produce un deterioro de la conduccin en el nodo
AV o en el haz de Hiss, producindose un bloqueo del impulso desde las aurculas
hacia los ventrculos. En este caso, los ventrculos establecen su propia seal que
se origina en el nodo AV o en el haz de Hiss, de manera que las ondas P se
48
disocian de los complejos QRS-T (las aurculas se despolarizan a un ritmo,
mientras que los ventrculos lo hacen a un ritmo menor). Otro ejemplo es la
fibrilacin ventricular, caracterizada por la contraccin descoordinada del
corazn. Es una patologa muy grave en la cual mltiples impulsos viajan de forma
errtica por los ventrculos en todas las direcciones. Si no se restaura en pocos
minutos, origina la muerte.
Un latido extrabenigno (originado por un foco ectpico, en un lugar diferente del
habitual, que emite un impulso anormal en un momento inadecuado).
- Estado de los tejidos del corazn: la presencia de ondas anormales en el ECG puede ser
indicativo de miopata cardiaca (dao en el msculo cardiaco). La isquemia de miocardio
es la inadecuada distribucin de oxgeno en el tejido cardiaco ocasionada por bloqueo de
los vasos sanguneos coronarios, que puede originar necrosis (muerte celular) de un rea
del miocardio. Esto conduce infarto agudo de miocardio. Cuando esto ocurre aparecen
complejos QRS anormales en el ECG.

Valores normales de parmetros reflejados
P-Q ~ 120-200 msg. P-Q<120 es indicativo de flutter o aleteo auricular.
QRS ~ 100-120 msg. QRS>120 msg indica bloqueo de la conduccin por Hiss. Se mira
tambin la morfologa del complejo QRS.
Q-T ~ 420-440 msg; vara con la frecuencia cardiaca. Taquicardias ventriculares.

Figura 7: Alteraciones cardiacas representativas detectables con el ECG
FRECUENCIA Y RITMO NORMAL
ANORMALIDADES EN LA FRECUENCIA
Taquicardia
ANORMALIDADES EN EL RITMO
Extrasstole (contraccin prematura)
Fibrilacin ventricular
Bloqueo AV completo
MIOPATAS CARDIACAS
Infarto de miocardio
Taquicardia
Bloqueo AV completo
MIOPATAS CARDIACAS
Taquicardia
Bloqueo AV completo
MIOPATAS CARDIACAS
Taquicardia
Bloqueo AV completo
MIOPATAS CARDIACAS
Taquicardia
Bloqueo AV completo
MIOPATAS CARDIACAS
Taquicardia
Bloqueo AV completo
MIOPATAS CARDIACAS
49
Material
Electrocardigrafo.
Electrodos para las extremidades y las derivaciones precordiales.
Gel conductor.

Tcnica de registro
1. Se le debe dar al paciente una explicacin de los fines de la prueba. El paciente deber estar
tumbado, relajado, sin moverse y desprovisto de objetos metlicos.
2. Limpiar la piel en las zonas de contacto con los electrodos.
3. Aplicar una pequea cantidad de pasta conductora en las zonas donde se van a colocar los
electrodos, sin tocar con el bote la piel del paciente o los electrodos para evitar contaminaciones.
4. Colocar las derivaciones:
- cable rojo en brazo derecho
- cable amarillo en brazo izquierdo
- cable verde en pierna izquierda
- cable negro en pierna derecha
- cables de precordiales numerados para cada derivacin (V1-V6)
5. Pulsar la puesta en marcha.
6. Terminado el registro limpiar cuidadosamente las clavijas del cable de las derivaciones y los
electrodos.

Objetivos
1. El objetivo de esta prctica es aprender a realizar correctamente el registro de la actividad
elctrica del corazn en las derivaciones empleadas habitualmente en la clnica humana.
2. Reconocer los segmentos y ondas de un electrocardiograma tipo.
3. Entender las diferencias en el electrocardiograma en funcin de las derivaciones utilizadas
(monopolares y bipolares).

50
Evaluacin ECG

CRITERIOS DE
EVALUZACIN
Presentacin
al paciente de
la exploracin
Utiliza
Material
adecuado
Utiliza
adecuadamente
el material
Localiza
regin a
explorar
Tcnica
o
rutina
Ordenes
claras y
precisas
Informa
Derivaciones
bipolares
I
I

I
II

I
III

Derivaciones monopolares
Derivaciones
miembros
A
Vr

A
Vl

A
Vf

Derivaciones
precordiales
V
1

V
2

V
3

V
4

V
5

V
6

OBSERVACIONES__________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

51

PRCTICA 8: TOMA DEL PULSO Y DETERMINACIN DE LA PRESIN
ARTERIAL
Los vasos sanguneos y el corazn forman el sistema cardiovascular, el cual transporta la
sangre a travs de un sistema cerrado de tubos elsticos que son los vasos sanguneos. La presin
arterial representa la fuerza que la sangre ejerce sobre la pared de los vasos, que vara durante el
ciclo cardiaco: el mximo valor se alcanza durante el perodo de expulsin o sstole ventricular, y el
mnimo, al final del perodo de distole ventricular.
1 Presin sistlica o mxima
2 Presin diastlica o mnima.
La unidad que se usa para medir la presin arterial es el milmetro de mercurio (mmHg),
porque al principio la presin se meda con esfigmomanmetros previstos de un manmetro de
mercurio, aunque en la actualidad se utilizan con ms frecuencia esfigmomanmetros con
manmetros aneroides o incluso electrnicos.
Los valores normales de presin arterial corresponden a una presin sistlica de 120
mmHg y a una presin diastlica de 80 mmHg, que se representan como 120/80 mmHg. Valores
superiores a 140/90 mmHg son indicativos de hipertensin.
La diferencia numrica entre los valores de la presin sistlica y de la presin diastlica
constituye la presin del pulso o presin diferencial. La presin arterial media es la presin
promedio durante el ciclo cardaco. Determina el grado de irrigacin o perfusin perifrica, es
mucho ms difcil de determinar correctamente debido a la distinta duracin de los perodos de
sstole y de distole. Como la duracin de la sstole es menor que la de la distole, la presin arterial
media es un poco ms baja que el promedio de la presin sistlica y la diastlica. Se obtiene un
valor aproximado muy cercano al real si a la presin diastlica se le suma un tercio de la presin de
pulso o mediante la suma de la presin sistlica ms dos veces la diastlica, y dividiendo el valor
obtenido entre 3:

P media = Ps + 2Pd = Pd + 1/3 P del pulso
3
La presin arterial depende de la interaccin de una serie de factores, integrados y
coordinados a travs del sistema nervioso central. Entre ellos estn: gasto cardiaco (volumen
minuto), resistencia vascular perifrica, volumen de sangre circulante, viscosidad de la sangre y
elasticidad de las paredes arteriales. Tambin hay que tener en cuenta que estos valores varan con
el sexo, la edad del individuo, la hora del da y la realizacin de ejercicio, entre otros.

A- TOMA DEL PULSO

Las expansiones y retrocesos alternativos de las arterias elsticas durante el ciclo cardiaco
crean una onda de presin- el pulso- que se transmite a travs del rbol arterial.

Procedimiento

El pulso se puede tomar en arterias superficiales que pasan sobre una superficie firme. En
esta prctica se tomar el pulso radial y el pulso carotdeo, contando las pulsaciones con dos o tres
dedos, nunca el pulgar, durante 15 segundos, para determinar las pulsaciones por minuto.
52

B- DETERMINACIN DE LA PRESIN ARTERIAL

Se puede determinar mediante mtodos directos (insertando una cnula en la arteria) o
indirectos, no invasivos. En la prctica clnica cotidiana se utilizan los mtodos indirectos.

Material
Esfigmomanmetro
Fonendoscopio

El esfigmomanmetro est constituido por:
1. Bolsa hinchable situada en el interior de una cubierta no distensible
2. Fuente de presin constituida habitualmente por una perilla de goma y una vlvula de
control que permite regular la presin ejercida por el manguito sobre la arteria
3. Manmetro que seala la presin ejercida por el manguito de compresin.

Procedimiento
La presin arterial se mide a nivel de la arteria humeral. El brazo debe estar en abduccin
ligeramente flexionado y descansando sobre una superficie regular, colocado a la altura del corazn.
El efecto de la gravedad hace que las arterias que se localizan a nivel inferior al corazn tengan
mayor presin que las ubicadas en un nivel superior al corazn. Se produce una variacin de 0.77
mmHg/cm hacia arriba o abajo del corazn. El manguito completamente desinflado se coloca
alrededor del brazo de manera que la parte que contiene la bolsa hinchable ocupe la cara
anterointerna del brazo; debe ajustarse al brazo de manera uniforme y con su borde inferior a unos
3-5 cm del espacio antecubital.
B.1. Mtodo palpatorio (Riva-Rocci): palpar la arteria radial y determinar la frecuencia y el ritmo
del pulso. A continuacin insuflar aire en el manguito hasta que la presin en su interior alcance los
170-180 mmHg (un valor superior o igual en el que se observa la desaparicin del pulso). Abrir
gradualmente la vlvula y dejar escapar el aire contenido en el manguito, de manera que la presin
en su interior se reduzca a un ritmo de 3 mm Hg por cada latido cardiaco. En el momento en que se
percibe la primera pulsacin a nivel de la arteria radial se observa el valor que indica el
esfigmomanmetro, que corresponde a la presin sistlica o mxima. Este mtodo no es el
adecuado para determinar la presin diastlica o mnima.
B.2. Mtodo auscultatorio (Korotkow): mediante palpacin localizar la arteria humeral o
braquial, por encima del pliegue del codo, y colocar la membrana del fonendoscopio de la manera
ms ajustada posible. Insuflar aire en el manguito hasta que la presin en su interior supere 30
mmHg la presin de desaparicin del pulso ( 150-170 mmHg). Desinflar gradualmente el
manguito y observar la presin cuando se percibe el primer sonido que se corresponde con la
presin mxima. A medida que disminuye la presin en el manguito cambian las caractersticas del
ruido originado por el paso de la sangre a travs de la arteria comprimida. La disminucin brusca de
los ruidos constituye la presin diastlica o mnima.
53

1. No hay sonido. Presin
del manguito por encima
de la presin sistlica.
Arteria braquial
completamente cerrada.
2. Presin del manguito
justo por debajo de la
presin sistlica. Sonido
bajo, intermitente. Presin
mxima o sistlica.
3. Presin del manguito
ligeramente por encima de
la presin diastlica,
reduccin del sonido.
4. Desaparicin del
sonido. Vaso totalmente
abierto. Presin mnima o
diastlica.

Objetivos

El alumno aprender a tomar el pulso radial y el pulso carotdeo, y a realizar una medida de
la presin arterial por el mtodo palpatorio y el mtodo auscultatorio.

Evaluacin

CRITERIOS DE
EVALUACIN
Presentacin
de la
exploracin
al paciente
Utiliza
material
adecuado
Utiliza
adecuada-
mente el
material
Localiza
regin a
explorar
Tcnica
o rutina
Ordenes
claras y
precisas
Informa
Toma del pulso
Radial
Carotdeo
Determinacin
de la presin
arterial
Mtodo
auscultatorio

Mtodo
palpatorio

OBSERVACIONES_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
54
PRCTICA 9: ESPIROMETRA

La respiracin es la funcin fisiolgica que permite:
- Tomar aire con oxgeno del ambiente y trasladarlo a los tejidos del cuerpo
- Retirar el dixido de carbono producido en los tejidos como residuo del metabolismo
intermediario para eliminarlo

Se puede dividir en cuatro procesos:
1) Ventilacin pulmonar: entrada de aire desde la atmsfera al interior de los pulmones,
alcanzando los alvolos y salida de aire de los alvolos pulmonares hacia la atmsfera.
2) Difusin de gases entre los alvolos y la sangre:
-O
2
: de los alvolos a la sangre
-CO
2
: de la sangre a los alvolos
3) Transporte de gases a travs de la sangre
4) Intercambio de O
2
y CO
2
entre la sangre y los lquidos y tejidos corporales

El aire entra y sale de los pulmones (los pulmones se ventilan) a favor de un gradiente de
presin que se genera entre la caja torcica y la atmsfera, debido a que los pulmones son
estructuras muy elsticas que se inflan y colapsan en cada ciclo respiratorio. As, en un ciclo
respiratorio:
- Inspiracin: - los pulmones se expanden,
- presin cavidad torcica < presin atmsfera
- entra aire

- Espiracin: - los pulmones se comprimen
- presin cavidad torcica > presin atmosfrica
- sale aire

Los cambios en el volumen y presin de los pulmones son producidos por la expansin de la
caja torcica en la inspiracin y su compresin durante la espiracin, gracias a la contraccin y
relajacin del diafragma y de los msculos abdominales e intercostales (entre otros). Los pulmones
son estructuras muy elsticas que se encuentran dentro de la caja torcica, suspendidos del
mediastino en el hilio, y rodeados de lquido pleural, por lo que se expanden al aumentar el
volumen de sta y se comprimen cuando su volumen disminuye.

El objetivo de esta prctica es el estudio de la ventilacin pulmonar. Para ello se medirn los
volmenes de aire que entran y salen de los pulmones mediante una tcnica denominada
ESPIROMETRA. sta se realiza con un aparato llamado espirmetro. Un ESPIRMETRO est
formado por un sistema que recoge aire del sujeto, un registro que se desplaza a una determinada
velocidad y un potenciomtro que transforma la seal mecnica en una seal elctrica proporcional
al estmulo mecnico que la produce.

El espirmetro utilizado es electrnico con un monitor digital que permite ver los resultados
de la medicin de volmenes y capacidades. Este tipo de espirmetros detectan electrnicamente un
flujo y volumen de aire gracias a un dispositivo de distinto tipo segn el tipo de espirmetro
(anemmetros, termistores, termoacopladores, pneumotacgrafos con turbina).

Adems, pueden medir, calcular, mostrar e imprimir los resultados e incluyen el porcentaje de
los valores del paciente o sujeto de estudio respecto a los valores medios normales en la poblacin
de varones adultos.

55
La parte del espirmetro por la que entra el aire proveniente del sujeto de estudio es el
pneumotacmetro. Se trata de una boquilla con una turbina que gira al circular el aire al ser
inspirado o espirado por el paciente. El flujo de aire es proporcional a la velocidad de giro de la
turbina. Esta seal mecnica es analizada por un procesador que la transforma en seal elctrica.

Estos espirmetros son menos exactos que los de campana de agua salada, los primeros
desarrollados. Sin embargo son porttiles, rpidos, permiten analizar muchos pacientes y sus datos y
almacenarlos, por lo que son los ms utilizados.

Del registro de los volmenes pulmonares se obtiene un ESPIROGRAMA, que muestra los
cambios que se producen en la respiracin en distintas condiciones. La siguiente figura muestra un
modelo de espirograma:

Figura 1. Volmenes y capacidades pulmonares

Como muestra la figura, para describir la ventilacin pulmonar de usan 4 volmenes y 4
capacidades, que se describen a continuacin:

VOLMENES PULMONARES

1. VOLUMEN CORRIENTE o TIDAL: (TV): volumen de aire inhalado y exhalado
durante un ciclo respiratorio normal.
2. VOLUMEN ESPIRATORIO DE RESERVA (ERV): volumen que puede ser espirado
adicionalmente despus de una espiracin normal.
3. VOLUMEN INSPIRATORIO DE RESERVA (IRV): volumen que puede ser inspirado
adicionalmente despus de una inspiracin normal.
4. VOLUMEN RESIDUAL (RV): volumen que permanece en los pulmones despus de una
espiracin mxima.

Volumen
Corriente TV
Volumen de
reserva
inspiratorio
IRV
Volumen de
reserva
espiratorio
ERV
V
o
l
u
m
e
n

(
l
)

6
Volumen residual
RV
IC
EC
FRC
VC TC
0
56
CAPACIDADES PULMONARES
Son la suma de dos o ms volmenes pulmonares, y se pueden dividir en:

1. CAPACIDAD ESPIRATORIA (EC=TV+ERV): mximo volumen de aire que puede ser
espirado a continuacin de una inspiracin normal en reposo.
2. CAPACIDAD INSPIRATORIA (IC=TV+IRV): mximo volumen de aire que puede ser
inspirado a continuacin de una espiracin normal en reposo.
3. CAPACIDAD VITAL (VC=ERV+TV+IRV): volumen mximo que puede ser movilizado
por los pulmones (inspirado despus de una espiracin mxima).
4. CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL (FRC=RV+ERV): es el volumen que queda
en los pulmones despus de una espiracin normal
5. CAPACIDAD PULMONAR TOTAL (TC=IRV+ERV+TV+RV): volumen mximo que
los pulmones pueden alcanzar despus de una inspiracin mxima.

Todos los volmenes y capacidades son entre un 20-25 % menores en mujeres respecto a los
hombres. Tambin son menores en ancianos y personas de constitucin delgada y menor estatura.
Son mayores en personas atlticas y de constitucin grande. En clnica los parmetros estudiados en
la espirometra son fundamentales para:
- Diagnosticar patologas pulmonares
- Valorar la afectacin pulmonar de distintos procesos patolgicos
- Observar respuestas al tratamiento

Material
- Espirmetro
- Pinzas
- Boquillas

Procedimiento

Se realizarn dos pruebas de respiracin con el espirmetro: prueba de respiracin relajada y
prueba de respiracin forzada. Para ello el sujeto respirar a travs de la cavidad bucal por una
boquilla desechable conectada a un medidor de flujo. La prueba se realiza de pie, para conseguir el
mximo volumen torcico posible. Adems, se colocan unas pinzas en la nariz para que la
movilizacin del aire se realice nicamente por la boca.

A. PRUEBA DE RESPIRACIN RELAJADA
1. Explicar al paciente el tipo de prueba que va a realizar y su procedimiento.
2. El paciente mantiene el medidor de flujo en su mano, se coloca las pinzas en la nariz y
ajusta la boquilla firmemente con la boca.
2. Iniciar la prueba cuando el paciente est listo, presionando la tecla VC
3. Cuando el paciente est preparado se le pedir que:
-Coja aire y espire normalmente. Dejar que el paciente respire normalmente hasta
que en la pantalla aparezca VC/ICV y despus empezar.
-Espire tan profundamente como pueda, vaciando completamente sus pulmones
-Inspire, lentamente tanto como le sea posible y pueda. Despus de inspirar
completamente, puede sacarse la boquilla.

57
Esta prueba mide CAPACIDADES y VOLMENES PULMONARES (Figura 1):
IVC: capacidad vital inspiratoria lenta (L)
ERV: Volumen espiratorio de reserva (L)
TV: Volumen tidal (L)
VE: volumen minuto respiratorio a respiracin relajada (L/s)
fr: frecuencia respiratoria en respiracin relajada (L/min)
ti: media de tiempo inspiratorio durante la respiracin relajada (s)
te: media de tiempo espiratorio durante la respiracin relajada (s)
ti/t-tot: media del flujo inspiratorio a respiracin relajada
TV/ti: flujo inspiratorio a respiracin relajada (L/s)
La ventilacin pulmonar, cantidad de aire que se respira durante un minuto, depende de la
profundidad de cada movimiento respiratorio y del nmero de movimientos respiratorios por unidad
de tiempo. La ventilacin pulmonar es equivalente al VOLUMEN MINUTO (VE) que es igual al
volumen corriente (TV) multiplicado por la frecuencia respiratoria (fr).

Esta prueba NO mide el volumen residual, por lo que tampoco calcula la capacidad funcional
residual ni la capacidad pulmonar total.

B. PRUEBA DE RESPIRACIN FORZADA
La espirometra forzada constituye la prueba bsica de la funcin pulmonar para evaluar la
capacidad ventilatoria de un sujeto debido a su simplicidad, reproducibilidad, fcil aplicabilidad y la
informacin que aporta sobre el volumen pulmonar y los flujos espiratorios mximos.
1. El paciente deber mantener el medidor de flujo en la mano. Mientras, la persona
examinante explica el procedimiento al paciente.
2. El paciente mantiene el medidor de flujo en su mano, se coloca las pinzas en la nariz.
Iniciar la prueba cuando el paciente est listo presionando la tecla FVC
3. Cuando el paciente est preparado se le pedir que:
- Coja aire profundamente y luego ponga la boquilla en su boca y cierre sus labios
apretadamente alrededor de la misma.
- Ahora espire tan fuerte y rpido como pueda
- Ahora inspire tan fuerte, profundo y rpido como pueda
- Puede sacarse la boquilla ahora

Durante la sesin el paciente debe ser animado con ms rpido... incluso ms rpido...
continuar... hgalo lo mejor que pueda.
Ventilacin pulmonar VE = TV . fr
58
Esta prueba mide FLUJOS, por lo que evala la capacidad ventilatoria dinmica.

Cuando se introduce como unidad de referencia el
tiempo, se estudian las variaciones del volumen de aire
inspirado o espirado por unidad de tiempo (flujos) o lo que es
lo mismo los aspectos dinmicos de la ventilacin.

Durante la prueba se obtienen dos tipos de curvas:
Curvas de Volumen - Tiempo.
Curvas de Flujo - Volumen.

Figura 2. Curvas de Volumen-Tiempo y Flujo-Volumen

Curvas de Volumen - Tiempo
De estas curvas se obtienen fundamentalmente los siguientes parmetros:
FVC: Forced Vital Capacity. Capacidad vital forzada. Volumen de aire que podemos espirar
(en forma rpida, sostenida y mxima) tras una inspiracin mxima.
FIV1 VIMS: Volumen inspiratorio mximo en el primer segundo (L/s).
FEV1 o VEMS: Forced Expiratory Volume in one Second. Volumen espiratorio mximo en
el segundo.
FIVC: Capacidad vital forzada inspiratoria (L).
%FEV1: INDICE DE TIFFENEAU, es la relacin porcentual entre el volumen espiratorio
Mximo en un Segundo (FEV1) y la Capacidad Vital Forzada (FVC) (de todo el aire que se
desplaza en una respiracin forzada, cunto se desplaza en el primer segundo). Expresa la rapidez
de la espiracin y se correlaciona con los flujos espiratorios mximos.

Curvas Flujo-Volumen
En esta curva se estudian los siguientes datos entre otros:
PF: Peak Flow. Punto mximo en un instante del flujo en inspiracin (PIF) o en espiracin
(PEF).
FF al 75, 50 25%: Flujo mximo Forzado al 75, 50 25% de la CVF. Puede ser medido en
inspiracin (FIF) o en espiracin (FEF).
FEF 2575%: Flujo espiratorio medido entre el 25% y el 75% de la FVC. (Cuando ha salido
el 25% del aire y queda an por salir el ltimo 25%, medido sobre el volumen de la capacidad
vital).
PEF/PIF: Relacin entre los dos puntos de flujo espiratorio mximo, espiratorio e
inspiratorio (%).

Volumen (L)
PIF
PEF
Curva Flujo-Volumen
FVC
Espiracin
Inspiracin
F
L
U
J
O

Curva Volumen-Tiempo
59
ALTERACIONES DE LA CAPACIDAD VENTILATORIA

Son detectadas gracias a la realizacin de estas pruebas. Se pueden clasificar en tres tipos:

OBSTRUCTIVAS: se caracterizan porque en ellas las vas conductoras estn estrechadas y
con ello aumenta la resistencia al flujo, y el volumen de aire respirado se reduce. La respiracin
cesa prematuramente y aumenta RV (volumen residual) y FRC (capacidad residual funcional). El
%FEV1 (ndice de Tiffeneau) est disminuido (<70%) as como los flujos espiratorios mximos.
Por ejemplo, aparece un patrn obstructivo en casos de asma bronquial. Las alteraciones
ventilatorias se pueden clasificar segn el %FEV1:

Intensidad vs Porcentaje
Ligera > 65%
Moderada 50 64%
Intensa 35 49%
Muy intensa < 35%

RESTRICTIVAS: son todos aquellos estados en los que la capacidad de distensin del
pulmn est reducida por lo que la capacidad vital es inferior al valor normal. Todos los volmenes
son pequeos debido a la disminuida distensibilidad de los pulmones. Se caracterizan por una
disminucin del volumen pulmonar FVC (capacidad vital forzada) con los flujos espiratorios
mximos relativamente conservados. En este caso el cociente %FEV1 (ndice de Tiffeneau) estar
aumentado (> 85%). Por ejemplo, aparece en la fibrosis pulmonar.

MIXTAS: existe una disminucin del volumen espirado y de los flujos espiratorios mximos.
Aparece, por ejemplo, en las bronquiectasias.

Objetivos
1. El alumno realizar correctamente las pruebas de respiracin relajada y forzada.
2. Identificar en la hoja de resultados los siguientes parmetros:
- Prueba de respiracin relajada: IVC, ERV y el VE (volumen minuto) y cmo se
calcula a partir del TV y la fr.
- Prueba de respiracin forzada: FVC, FEV1 y FEV1%FVC.
3. Relacionar el valor de %FEV1 con las alteraciones de la capacidad ventilatoria.

Evaluacin

CRITERIOS
DE
EVALUACIN
Presentacin de
la exploracin
al paciente
Utiliza
material
adecuado
Utiliza
adecuadament
e el material
Ordenes claras y
precisas
Parmetros a
informar
PRUEBA DE
RESPIRACIN
RELAJADA

IVC
ERV
fr
TV
PRUEBA DE
RESPIRACIN
FORZADA

FVC
FEV1
FEV1%/FVC
OBSERVACIONES________________________________________________________________________

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