Osteoartrite (Artrose): Tratamento c *) Coimbra IB, Pastor EH, Greve JMD, Puccinelli MLC, Fuller R, Cavalcanti FS, Maciel FMB, Honda E DESCRiO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIAS Foram utilizados os estudos disponveis na literatura mdi ca presentes nas seguintes bases de dados, acessveis atravs da internet: OVID (EBM-Reviews, incluindo-se as bases de dados da Cochrane) e o Medline, de 1966 at o presente, atravs do Pubmed. Foram selecionados trabalhos de meta- anlise e estudos duplo-cegos randomizados, quando presentes. R elatos ou srie de casos foram utilizados quando publicados emjornais de reconhecida idoneidade. As opinies dos especialistas presentes foram utilizadas em relao a terapi as no disponveis na literatura e que fossem consideradas pela unanimidade dos presentes como importante para o manej o dos pacientes com osteoartrite. Envio prvio da bibliografia principal aos parti- cipantes. R eunio para elaborao do documento. Colocao do rascunho na internet por dez dias para mudanas. Elaborao final do documento. INTRODUO A osteoartrite, doena arti cular degenerativa, artrose ou osteoartrose, como ainda conhecida no nosso meio, a doena reumti ca mais prevalente entre indivduos com mais de 65 anos de idade. Estudos americanos apontam que mai s de 50 milhes de pessoas apresentam hoj e esta enfermidade. N o Brasil, no existem dados precisos sobre esta prevalncia. O s conhecimentos adquiridos recente- mente no conhecimento da fi siopat ogeni a levaram a uma alterao no conceito desta doena. Antes se acreditava tratar-se de uma doena progressiva, de evoluo arrastada, sem perspectivas de tratamento, encarada por muit os como natural do processo de envelhecimento. Hoj e, no entanto, GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA A: Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia. B: Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia. C: R elatos de casos (estudos no controlados). O: Opinio desprovida de avaliao crti ca, baseada em consensos, estudos fisiolgicos ou modelos animais. OBJETIVOS Conciliar informaes e condutas referentes ao tratamento da osteoartrite pelas trs principais especialidades envolvidas , reumatologia, fisiatria e ortopedia. As condutas consensuais para a maioria dos parti cipantes foram ento agrupadas e constam nas recomendaes deste documento. CONFLITO DE INTERESSE Os autores Coimbra IB, Pucinelli MLC, Cavalcanti FS e Maciel FMB, declararam vncul o com a Indstria Farmacuti ca. vista como uma enfermidade em que possvel modifi car o seu curso evolutivo, tanto em relao ao tratamento sintomtico imediato, quanto ao seu prognstico. uma das causas mais freqentes de do r do sistema msculo- esquelti co e de incapacidade para o trabalho no Brasil e no mundo. uma afeco dolorosa das articulaes que ocorre por insufi cincia da cartilagem, ocasionada por um desequilbrio entre a formao e a destruio dos seus prin- cipais elementos, associada a uma variedade de condies como: sobrecarga mecni ca, alteraes bioqumi cas da cartilagem e membrana sinovial e fatores genticos. A deno- minao mais aceita internacionalmente da doena osteo- artrite. O termo artrose ainda muito utilizado, conhecido e associado aos aspectos mecnicos. uma doena crnica, Trabalho reali zado por representantes da Sociedade Brasi leira de Reumatologia. Elaborao fi nal: 29 de setembro de 2003. O Projeto Diretrizes, iniciat iva conjunta da Associao Mdica Brasil ei ra e Consel ho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que auxili em o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes cont idas neste projeto devem ser submeti- das avaliao e crt ica do mdico, responsvel pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente a ser seguida, frente realidade e ao estado cl nico de cada paciente. Endereo para correspondncia: Secretaria editorial. Av. Brigadeiro Luiz Antonio, 2.466, conj. 93, CEP O I 402-000, So Paulo, SP, Brasil. E-mail: sbre@t erracom.br 450 Rev Bras Reumat ol , v. 44 , n. 6, p. 450-3, nov./dez., 2004 multifatorial, que leva a uma incapacidade funcional pro- gressiva. O tratamento deve ser tambm multidisciplinar, e buscar a melhora funcional, mecnica e clnica e, por esta razo a realizao deste consenso tornou-se necessria. Profissionais que lidam com a enfermidade, das reas de reumatologia, fisiatria e ortopedia, reuniram-se para a sua elaborao. TRATAMENTO NO FARMACOLGICO PROGRAMAS EDUCATlVOS( I )(D) Esclarecimento sobre a doena: salientar que a doena no sinnimo de envelhecimento e est relacionada com a capacidade funcional, sendo que a interveno teraputica trar considervel melhora de qualidade de vida. Motivar e envolver o paciente no seu tratamento, pois o paciente um agente ativo no seu programa de reabilitao. A prtica de atividades esportivas deve ser estimulada, porm, sob orientao de um profissional habilitado. Orientao para cuidados com relao ao uso de rampas e escadas. Orientao com relao ergonomia do trabalho domstico e/ou profissional. EXERCCIOS TERAPUTICOS COM ORIENTAO (PRESCRiO INDIVIDUALIZADA PELA FISIOTERAPIA) Fortalecimento - ganho de massa muscular. O fortale- cimento do msculo quadrceps deve ser feito nas artrites do joelho(2) (A) . Aerbios - Condicionamento fisico(2 1 (A) . Alongamento - Flexibilidade, como parte da cinesio- terapia(3I(A) . rteses e equipamentos de auxlio marcha tambm podem ser indicados quando h necessidade de melhorar, auxiliar ou substituir uma funo(4 1 (0). Estabilizao mediaI da patela, atravs de goteiras elsticas, efetiva no tratamento da sintomatologia dolorosa da osteo- artrite remuro-patelar(5 1 (A) . Palmilhas anti-varo, associadas estabilizao de torno- zelo, so eficientes na melhora da dor e funo na osteo- artrite do compartimento mediaI do j oelho(6 1 (A) . Agentes fisicos - termoterapia(7) (O), eletroterapia anal- gsica(8 1 (A) e o TENS(9 1 (0) so meios coadjuvantes efetivos no tratamento sintomtico da dor, embora as revises siste- mticas apontem a necessidade de novos estudos com meto- dologia adequada. Em um estudo de reviso sistemtica, o Rev Bras Reumatol , v. 44, n. 6. p. 450- 3, nov./dez., 2004 Osteoart rite (Artrose): Tratamento resultado com o uso do ultra- som no foi melhor que placebo(101 (A) . TRATAMENTO FARMACOLGICO O tratam.ento sempre deve ter uma abordagem multifa- torial, pois cada vez mais claro que a prescrio medica- mentosa isolada no suficiente para o controle ideal da doena. ANALGSICOS E ANTIINFLAMATRIOS Paracetamol em doses efetivas, isto , at 4g/ dia, para se obter analgesia, principalmente em pacientes com manifestao leve ou moderada, indicado como medi- cao de primeira escolha, ressaltando-se contudo no utiliz-lo em pacientes com histria de hepatopatias(11 1 (0) . Segundo a experincia dos autores, a dipirona, em nosso meio disponvel gratuitamente na rede bsica de sade, pode ser usada com o mesmo obj etivo (O). lnibidores especficos da COX-2(12 1 (0) ou os antiinfla- matrios no seletivos, esses ltimos associados a inibidor de bomba de prtons ou famotidina(1 3 1 (A) , podem ser indicados nos casos que apresentam quadro inflamatrio evidente. Em casos cujos fatores de risco esto presentes na tabela 1, devem ser utilizados os inibidores especfi cos da COX-2(A). Opiides naturais ou sintticos. Nos casos de m resposta teraputica aos medicamentos anteriores, ou ainda, quando houver contra-indicao ao uso de inibidores especficos da COX- 2 ou aos antiinflamatrios no seletivos, pode-se associar os opiides naturais ou sintticos. Tambm em casos de pacientes em uso de antiinflamatrios e que apre- sentem reagudizao da dor, os opiides como o tramadol podem ser utilizados(15 1 (A) TABELA 1 FATORES DE RISCO ASSOCIADOS AO USO DE ANTlINFLAMATRIOS PARA EFEITOS ADVERSOS EM TRATO GASTROINTESTINAL ALTo'14 1 (A) Idade maior ou iguaL a 65 anos Outras condies mdicas GLicocorticides orais Hi stria de Lcera pptica Histria de sangramento gastrointestinaL AnticoaguLantes 451 Coimbra et aI. AGENTES TPICOS Capsaicina um bom agente teraputico para sinto- matologia dolorosa(16)(A), porm, os efeitos colaterais decor- rentes do uso tpico, como a irritabilidade ocular ou epidr- mica, limitam seu uso. Antiinflanu trio no-hormonal tpico, como cetopro- feno, ibuprofeno, felbinaco e piroxicam, tem um efeito significativo no tratamento sintomti co da dor aguda ou crnica(1 7) (A) . DROGAS SINTOM TICAS DE AO DURADOURA So consideradas drogas de ao duradoura aquelas que tm ao prolongada na melhora da dor e cuj o efeito tera- putico persiste mesmo aps a sua suspenso. Estas drogas vm se firmando na literatura como boas no tratamento sintomtico da osteoartrite. As drogas disponveis no mer- cado brasileiro so: sulfato de glucosamina, di acerena e extratos no saponifi cveis de soj a e abacate. Sulfato de glucosamina para o tratamento sintomtico da osteoartrite de j oelhos usado na dose de 1,5 g/ dia(18)(A). A cloroquina vem sendo utilizada em vri os servios brasileiros, com base na experincia pessoal dos especialistas, mostrando bons resultados. A indicao inicial foi para osteoartrite erosiva de mo e, posteri ormente, passou a ser usada em outras formas da doena. Por tratar-se de droga com efeitos colaterais e que requer acompanhamento profil ti co para evit-los, dever apenas ser manuseada por profissionais treinados. TERAPIA INTRA-ARTICULAR A infiltrao intra-arti cular com triancinolona hexace- tonida tambm pode apresentar controle da dor e da infla- mao em casos com quadro inflamatrio evidente(19) (A). Uso intra- arti cular do cido hialurnico est indicado para o tratamento da osteoartrite do joelho grau 11 e lU nas fases aguda e crnica(20 l (D). RE F ER NCI A S 1. Superi o-Cabuslay E, Ward MM, Lori g KR. Patient educa tion interventi ons in osteoarthritis and rheumatoid art hri tis: a meta- analytic comparision with nonsteroida l an ti infl ammatory drug treatment. Arthritis Care R es 9: 292- 301 , 1996. 2. Ettinger WH ) r, Burns R , Messier SP, et aI. A randomi zed tri al comparing aerobi c exercise and resistance exercise with a health education program in older adults wit h knee osteoart hri tis. T he Fimess Art hritis and Seni ors Trial (f AST).)AMA 277:25-31 , 1997. 3. Van Baar ME, Dekker) , Oostendorp R A, et aI. T he effectiveness of exercise therapy in pati ents wi th osteoart hritis of the hip or knel: a randomized cl inicai trial.) R heumatol 25:2432-9, 1998. 452 TRATAMENTO CIRRGICO Os pacientes com osteoartrite grau II e 11 1 com comprome- timento progressivo da independncia das ati vidades de vida di ri a e falha do tratamento conservador devem ser referidos para o ortopedista que fa r a indicao do trata- mento cirrgico. As cirurgias indi cadas so: desbridamento artroscpi co, osteotornias e artroplastias . OST EOTOMIA S importante se ressaltar o papel das osteotomias , pois so procedimentos que devem ser feitos precocemente em pacientes selecionados(2 1)(A). So feitos dois tipos de osteotomias: Profil tica - indicada precocemente em pacientes sinto- mti cos e ainda sem alteraes radiogrfi cas para a correo dos desvios de eixos arti cul ares. Teraputica - indicada em casos sintomticos e com alteraes radiogrfi cas. feita para modificar o eixo de alinhamento do membro afetado e deslocar a carga para outra regio da superfi cie articular. DESBRIDA MENTO A RTROSCPI CO Na experi ncia dos autores, so indicaes precisas para correo das leses parciais de meniscos, labrum e retirada de corpos livres intra- articulares da mesma forma que para as osteoartroses de quadril'22) (C). ARTROPLASTlAS Na experi ncia dos autores, as artroplastias totais promovem acentuada reduo na dor e melhora funcional na maioria de casos selecionados da doena. ARTRODESES Indicada principalmente na dor e incapacidade funcional persistentes da osteoartrite de tornozelos e que no tenha melhorado com tratamento conservador(23)(D). 4. Pendleton A, Arden N, Dougados M, et aI. EULAR recommendations for the management ofknee osteoarthritis: report of a task force ofthe Standi ng Committee for Internat ional Clini cai Studies Includi ng T herapeuti c T rials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 59:936-44, 2000. 5. Cushnaghan), McCart hy C, Dieppe P. Taping the patell a mediall y: a new treatment for osteoarthri ti s of the knee j oi nt' BM) 308: 753- 5, 1994. 6. Toda Y, Segal N, Kato A, Yamamoto S, Irie M. Effect of a novel insole on the subtalar j oint of patients with mediaI compartll1ent osteoart hritis of the knee. ) R heull1atol 28:2705- 10, 2001. 7. Rush P) , Shore A. Phys ician percepti ons of the value of physical 1l10dali ties in the treatment of ll1 usculoskeletal disease. Br) Rheull1atol 33:566-8, 1994. Rev Bras Reumatol . v. 44 . n. 6. p. 4503 , nov./dez., 2004 8. Hulme ] , Robinson V, OeBie R , Wells G, ]udd M, Tugwell P. Electromagnetic fields for the treatmem of osteoarthritis. Cochrane Oatabase Syst R ev1: C0003523, 2002. 9. 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