PUERPERIO

Toluca de lerdo, Estado de Mxico

3 de febrero de 2010
Dr. Carlos Hernndez Rivera
Gineco obstetra certificado por el CMGO
Director del Hospital General de Jilotepec
Miembro del comit estatal Pro Salud Materna
Instructor AlSO
Objetivos
Describir los cuidados del puerperio fisiolgico en
hospitalizacin y consulta externa
Conocer las principales causas de muerte en el
puerperio, los datos pivote para su diagnostico y su
manejo inicial
PUERPERIO
PERIODO QUE ABARCA DESDE LA FINALIZACION DEL
PARTO (PRODUCTO Y PLACENTA) HASTA QUE EL
ORGANISMO MATERNO REGRESA A SU ESTADO
BASAL
6 A 8 SEMANAS (PARA FINES EPIDEMIOLOGICOS 6
SEMANAS)
Inmediato (0 a 24 hr), Mediato (1 a 7 d), Tardo (8 a
42 d)
L. Cabero en : Obstetricia y medicina materno fetal p. 479.
Cuidados en puerperio fisiolgico
P Inmediato:
En sala de recuperacin 2 horas mnimo.
Vigilar cada 30 minutos:
TA, F.C., Temperatura, frecuencia respiratoria
Altura y tono del tero
Sangrado transvaginal
Exploracion visual del perin (episio, hematomas)
Infusion de oxitocina (que pase!)
Iniciar lactancia materna
NOM
007
En hospitalizacin o PBR
Retirar infusin oxitcica si no ha presentado
hemorragia en 6 a 8 hr
Verificar miccin espontanea en las primeras 4 hr
Vigilar cada 4 a 6 hr:
TA, FC, Temperatura
Altura uterina
Sangrado por vagina
Condiciones del perin
Comprobar gpo y rh materno y fetal, administrar
gg anti D en caso de madre Rh negativo
ALTA
12 a 24 horas en parto normal
48 a 72 hr en cesrea
Tacto vaginal previo (gasas, hematomas, DIU)
Recomendaciones de higiene de mamas, higiene
perineal.
DATOS DE ALARMA
Puerperio tardo
3 consultas
1 a los 7 das del parto
2 18 a 20 das post parto
3 30 das post parto
Se revisan: TA, pulso, temperatura, involucion uterina,
loquios
Orientacion en PF, lactancia materna, cuidados del
recien nacido, cambios emocionales en el postparto.
NOM 007
PUERPERIO PATOLOGICO
Hemorragia post parto
2 causa global de muerte materna
2 causa en Mxico
1 causa de muerte materna en zonas de bajo
desarrollo
Cuando la estabilizacin y correccin del evento agudo
se da en los primeros minutos mejora el pronostico
materno
Sangrado obsttrico en el post parto igual o mayor a
500 ml, trans y post cesarea 1000 ml
Cuando ocasiona inestabilidad hemodinamica
RECUERDE
Corregir la anemia en CPN y evitar la episiotoma de
rutina previene la morbimortalidad por hemorragia
post parto
El manejo activo del tercer periodo del trabajo de
parto previene 60% de las hemorragias post parto
Pinzamiento precoz de cordn umbilical
Aplique un oxitocico (oxitocina 5 iv lento o 10 IM al
obtener al producto)
Pull: Aplique traccin controlada del cordn umbilical
(maniobra de Brandt Andrews)
Aplique masaje uterino externo
Abordaje inicial
PIDA AYUDA!!!!
Manejo sistemtico: Cabeza, brazos, vagina. (Todos
al mismo tiempo, todos comandados por el
obstetra, todos saben que hacer)
La hemorragia postparto se aborda en la sala de
partos, choque o quirfano
Cabeza (anestesilogo, internista): Va area,
administracin de oxigeno en mascarilla, reflejos
pupilares, estado de conciencia, ruidos cardiacos,
ventilacin pulmonar, monitorizacin electrnica (si
esta disponible)
Soporte vital avanzado en obstetricia 2009
Brazos (enfermera, internos de pregrado):
2 vas grueso calibre. Cristaloides 3:1
Signos vitales
Muestras: Bh, plaquetas, Tp, Tpt, Piloto
Cruce sangre, plasma
Vagina
Masaje uterino bimanual
Revisin digital de cavidad uterina
Revisin de crvix, canal vaginal y perin
4 causas
4 T
Tono
Manejo farmacologico a la par de masaje uterino
bimanual
Oxitocina hasta 40 unidades en insfusion
Ergonovina .2 mg im (no en hipertenesion)
Carbetocina 100 U iv directas
Misoprostol 600 mcg Va rectal o sublingual
Ciruga
Tejido
Extraccin manual de placenta (busque plano de
separacin, no arranque)
Si no encuentra el plano piense en placenta
invasiva
Si logra extraer la placenta realice limpieza con
gasa, contine masaje e infusin de oxitocina
Trauma
Identifique inversin uterina, restituya.
Piense en ruptura uterina en cesrea previa, uso
inadecuado de uterotonicos (farmaco o casero),
Kristeller
Mejore la visibilidad del canal vaginal y cervix,
traccione el cervix con 2 pinzas de anillos, busque
desgarros
Busque hematomas o desgarros vaginales, reprelos
con sutura absorbible
Repare episiotoma
Trombina
Piense en coagulopatia pos consumo
Piense en trastornos de coagulacin ante parto
Administre plasma fresco congelado, piense en
plaquetas, crioprecipitados, etc.
Infeccin puerperal
La infeccin puerperal se caracteriza clnicamente
por fiebre de 38 C o ms, en dos o ms registros
sucesivos de temperatura, despus de las primeras
24 horas y durante los 10 primeros das del
postaborto, postparto y postcesrea.
Lineamiento tcnico para la prevencin, diagnstico y manejo de la infeccin puerperal, Secretaria de salud, Mxico 2001
Infeccin puerperal localizada:
episiorrafia o herida abdominal
En primeros das de puerperio
Hipertermia discreta, signos de inflamacin local,
exudado purulento
Heridas dehiscentes
Dx clnico, cultivos de secrecin
Tx: curas locales, ampi, cefalexina, gentamicina
Drenar abscesos, curaciones 2 por dia, reparacion
secundaria cuando este limpia y sin signos de
infeccin
Lineamiento tcnico para la prevencin, diagnstico y manejo de la infeccin puerperal, Secretaria de salud, Mxico 2001
Endometritis puerperal
Entre 2 y 5 da: fiebre (38-40 ) y taquicardia,
tero subinvolucionado, blando, doloroso, loquios
abundantes achocolatoados, seropurulentos, ftidos
(no siempre)
Con dolor anexial o masas anexiales piense en
salpingitis o salpingo ooforitis
Dx: clinico, el cultivo de secrecin no es de gran
ayuda, Bh, EGO, urocultivo (dx dif IVU), USG
Lineamiento tcnico para la prevencin, diagnstico y manejo de la infeccin puerperal, Secretaria de salud, Mxico 2001
Medidas generales: Reposo, dieta normal,
abundantes lquidos, soluciones parenterales,
analgsicos, antipirticos
Penicilina*gentamicina
Penicilina*gentamicina*metronidazol
Cefalosporinas
Qx: AMEU o LUI cuando haya retencin de tejido,
LAPE en salpingitis o SO solo cuando no haya
respuesta a tx mdico
Lineamiento tcnico para la prevencin, diagnstico y manejo de la infeccin puerperal, Secretaria de salud, Mxico 2001
Parametritis, pelviperitonitis,
Al final de la primera semana
Fiebre mayor de 40 , taquicardia, ataque al
estado general, nausea, vomito, dolor en
hipogastrio y una o ambas fosas iliacas
Masas anexiales fijas o mviles a la palpacin
abdominal y tacto vaginal
Auxiliares: Bh, hemocultivo, pruebas de coagulacin,
usg, Rx simples, TAC.
Lineamiento tcnico para la prevencin, diagnstico y manejo de la infeccin puerperal, Secretaria de salud, Mxico 2001
Medidas generales: Reposo, Ayuno, soluciones y
electrolitos, sonda nasogastrica, analgesicos,
antipireticos.
Peni*genta*metro
Clinda*genta
Cefalosporinas u otros
HTA + SOB sin respuesta a tratamiento
Lineamiento tcnico para la prevencin, diagnstico y manejo de la infeccin puerperal, Secretaria de salud, Mxico 2001
Tromboflebitis sptica puerperal
Primeros das del puerperio
Picos febriles con retorno a normalidad
Dolor constante e intenso en trayectos venosos,
pueden estar afectadas extremidades, datos de
TEP en sus formas graves
Lineamiento tcnico para la prevencin, diagnstico y manejo de la infeccin puerperal, Secretaria de salud, Mxico 2001
Dx: prueba de heparina
Us doppler color
Medidas generales: reposo, dieta normal, curva de
temperatura, TA y FC, analgsicos, antipireticos.
Antibioticos
Heparina
Deambulacin hasta la curacin completa
CHOQUE SEPTICO
Fase hipotensiva precoz:
Fiebre 38 a 40.6 c
Piel caliente y hmeda, facies rubicunda
TAS 85 a 95 mmHg
Sin alteracion en sensorio
Uresis > 30 ml/hr
Lineamiento tcnico para la prevencin, diagnstico y manejo de la infeccin puerperal, Secretaria de salud, Mxico 2001
Choque sptico
Fase hipotensiva tarda:
Piel fria, pegajosa,
TAS 70 mmHg o menos
Cianosis de lecho ungueal
Hipotension, oliguria
Pulso debil
Sensorio alterado
Choque sptico
Fase de choque irreversible
Acidosis metablica grave
Anuria
Insuficiencia cardiaca
Distres respiratorio
coma
MANEJO EN UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS
OXIGENACION
MANTENER VOLUMEN
VASOPRESORES, INOTROPICOS
ANTIMICROBIANOS
CIRUGIA