INTOXICACIN POR MERCURIO

METLICO EN CAJAMARCA
Dr. Miguel Andrs Vargas Cruz
Dr. Luis Alfredo Tern Salazar
Dra. Dra. Margarita Isla Rojas
Dra. Emilia Mercedes Gutirrez Villanueva
Dra. Mara Eugenia Galdos Montenegro

Hospital Regional Cajamarca
CAJAMARCA-PERU


REFERENCIAS DE LOS AUTORES


Dr. Miguel Andrs Vargas Cruz
Mdico Internista.
Director Adjunto del Hospital Regional de Cajamarca. MINSA.
J efe de la Unidad de Cuidados Intensivos
Integrante del Comit Operativo de Emergencia.

Dr. Luis Alfredo Tern Salazar
Mdico Urlogo
Director Ejecutivo del Hospital Regional de Cajamarca. MINSA.
Integrante del Comit Operativo de Emergencia.

Dra. Margarita Isla Rojas
Mdico Pediatra
Coordinadora del Comit Operativo de Emergencia
Hospital Regional de Cajamarca. MINSA

Dra. Emilia Mercedes Gutirrez Villanueva
Mdico Cirujano
Hospital II ESSALUD Cajamarca

Dra. Mara Eugenia Galdos Montenegro
Mdico Cirujano
Hospital Regional de Cajamarca. MINSA.

PERSONAL DE APOYO EN LA ELABORACION
DEL TRABAJO

Sr. Antonio Ayestas Isique
Licenciado en Estadstica.
Estadistico e Informtico del Hospital Regional de Cajamarca.
Integrante del Comit Operativo de Emergencia

COMIT OPERATIVO DE EMERGENCIA (COE)

Personal del Hospital Regional de Cajamarca, MINSA, que labora en la
contingencia por el accidente del derrame de mercurio elemental.











DEDICATORIA

Al personal del Hospital Regional Cajamarca, que labor durante la contingencia
por el derrame de mercurio con mucho entusiasmo y sacrificio, sin ms inters
que la salud de las personas afectadas.


A nuestras familias, que toleraron todo el tiempo necesario nuestra ausencia
comprendiendo que nuestra labor era en bien de la salud de las personas
afectadas por el derrame de mercurio.
























Agradecimiento:


Al personal integrante del COE y al personal que apoy al manejo de los
pacientes afectados para que estos salgan adelante.

A la directora y al equipo del Centro de Informacin, Control Toxicolgico y
Apoyo a la Gestin Ambiental (CICOTOX) de la Universidad Nacional Mayor de San
Marcos.


























INDICE

RESUMEN Pg. 05
I.- INTRODUCCIN 06
II.- OBJ ETIVOS 08
III.- GENERALIDADES 09
IV.- MATERIAL Y METODOS 11
V.- RESULTADOS 12
VI.- ANALISIS DE LOS RESULTADOS 28
VII.- DISCUSIN 35
VIII.- CONCLUSIONES 44
IX.- RECOMENDACIONES 45
X.- BIBLIOGRAFA 46
ANEXOS












RESUMEN

PROPSITO DEL ESTUDIO:

1) Aportar con nuestra experiencia al conocimiento cientfico. 2) Describir el cuadro
clnico de intoxicacin por Mercurio Metlico. 3) Proponer Protocolo de Diagnstico,
Tratamiento y Seguimiento. 4) Definir si hay correlacin clnico laboratorio en la
intoxicacin por mercurio. 5) Incentivar trabajos de investigacin nacionales y
extranjeros.

METODOS:

Estudio descriptivo transversal de 134 pacientes intoxicados por mercurio metlico,
atendidos en el Hospital Regional de Cajamarca del 9 de junio al 15 de Agosto del
2000. Se elabora Protocolo de Diagnstico, Tratamiento y Seguimiento. El dosaje de
Mercurio fue realizado por CICOTOX de la UNMSM, usando un Sistema de Inyeccin
de Flujo de Mercurio (valor normal hasta 20 ug/L en orina). Se aplic el mtodo
estadstico descriptivo.

RESULTADOS:

Fueron atendidos 210 pacientes, de los cuales 134 presentaban Intoxicacin por
mercurio metlico siendo menores de 1 ao: 01 caso (0.75%), de 14 aos: 06 (4.48%),
de 514 aos: 42 (31.34%), de 15-24 aos: 37 (27.61%), de 25-34 aos: 16 (11.94%),
35-44 aos: 22 (16.42%), de 45-54 aos: 7 (5.22%), de 55-64 aos: 3 (2.24%), de 65
aos a ms: 0. Del sexo femenino: 81 casos (60%) y masculino: 53 (40%). El tiempo de
inicio de sntomas fue en promedio 10.68 7.71 das del contacto con mercurio. Los
principales sntomas y signos fueron: cefalea (77.61%), dolor abdominal (50.75%), rash
generalizado (40.29%), sensacin de alza trmica (37.31%), dolor lumbar (31.34%),
ardor de ojos (29.85%), prurito (29.10%), nauseas y vmitos (23.88%). Mortalidad 0%.
Dosaje promedio de mercurio en orina: 77.94 38.50 con valores observados de 22.83
a 199 ug/L. Tratamiento quelante: Penicilamina: 81 casos (60%) y cido 2,3
dimercaptopropinil sulfnico (DMPS) 7 casos (5%). Las reacciones adversas
medicamentosas a la Penicilamina fueron: rash eritematopapular 6 (7%) e intolerancia
gstrica 3 (4%); para DMPS la nica reaccin adversa fue 1 paciente con rash (14%).

CONCLUSIONES:

1) Hubo 134 pacientes intoxicados por mercurio metlico. 2) Inicio de sntomas ocurri
con un intervalo de 10.68 7.71 das. 3) El protocolo aplicado fue un instrumento til
para brindar atencin integral. 4) No hubo correlacin entre el nivel de Mercurio en
orina encontrado y los signos y/o sntomas que presentaba el paciente 5) Nuestro trabajo
representa la primera experiencia de gran magnitud en intoxicacin por mercurio
metlico en la poblacin en general.






5

I.- INTRODUCCIN


Cuando el 02 de J unio del 2000, un camin que transportaba mercurio por
cuenta de una compaa minera derram accidentalmente 151 Kg de ese metal
(aproximadamente 11.1 litros), entre los Km. 155 a 114 de la Carretera que une San
Pedro de Lloc y Cajamarca, en las localidades de San J uan, Choropampa y Magdalena,
pertenecientes a la Provincia de Cajamarca, la mayora de los pobladores del lugar
procedieron a recogerlo, manipularlo y guardarlo en sus casas, con ambientes muy
cerrados, de poca ventilacin: inclusive en las escuelas. Los nios fueron los
principales agentes que diseminaron el mercurio por los poblados de las zonas
mencionadas. El clima caluroso de la regin facilit que el mercurio derramado
pudiera vaporizarse, para luego conllevar a una intoxicacin masiva por inhalacin con
mercurio metlico, la que adems fue probablemente influda por varios factores y
caractersticas que detallamos en relacin al mercurio:

1) El color plomizo (plateado), muy brillante era llamativo para muchos.
2) Se poda moldear, hacindose inclusive bolitas y volver a juntarlas en una
sola, era un juguete muy atractivo, tanto para adultos como para nios.
3) Es un metal que haba sido derramado por un camin de la Minera y por lo
tanto tena un incalculable valor.
4) Probablemente dentro de este metal estara el precioso oro, producido por
sta, por lo que se especula informalmente que algunos lo hirvieron
pensando en obtenerlo.
5) Que esto se poda recoger y luego vender, haba ya un inters econmico.
6) Al mercurio se le conoce tambin como azogue, era un buen remedio para el
susto y otras prcticas espirituales.

El metal derramado en el accidente que motiv este estudio fue analizado por la
Direccin General de Salud Ambiental (DIGESA) del Ministerio de Salud el 13 de
junio del 2000 y las caractersticas descritas fueron: muestra de mercurio al estado
lquido, color blanco plateado (mercurio metlico), con una pureza de 96.00, habiendo
manifestado que el resto (4%) no era por contaminacin de la muestra, sino por la
prdida por adsorcin en las paredes del envase y por volatilizacin que ocurre durante
los anlisis de la muestra y que su pureza prcticamente era de 100%.

Desde el 09 de junio en que se recibieron los primeros pacientes en el Hospital
Regional Cajamarca, las personas afectadas fueron atendidas y manejadas bajo un
protocolo inicial elaborado, el cual progresivamente se fue enriqueciendo con los
6

aportes de mdicos especialistas del MINSA, de profesionales toxiclogos provenientes
de EE.UU (mdicos consultores de la OPS; del Centro Latinoamericano de Toxicologa;
toxiclogos ocupacionales; y mdicos de la Central de Control de Enfermedades, CDC
de Atlanta EE.UU); as como de la experiencia que se fue ganando con el cotidiano
manejo de los pacientes hospitalizados.

Los primeros casos de intoxicacin por mercurio presentaban un cuadro de rash
morbiliforme difuso, (muy parecido al Sarampin), incluso asociado a fiebre; el
comportamiento de la enfermedad era el de una eruptiva, a no ser por el antecedente
comn de manipulacin del mercurio metlico y la confirmacin posterior por el
laboratorio toxicolgico. Todo esto coadyuv a que el tratamiento de los pacientes fuera
oportuno, incluso con el uso de compuestos quelantes, siendo importante resaltar el
esfuerzo que se hizo para su importacin, ya que en un inicio no se contaba con estos
productos en el Per. A partir de ah fue una titnica tarea de atencin de un total de 210
pacientes, 134 de los cuales fueron casos confirmados de intoxicacin por mercurio
elemental y cuyos resultados presentamos en este trabajo.





























7

II.- OBJETIVOS


1) Aportar con nuestra experiencia al conocimiento cientfico, por cuanto
sabemos que este accidente es nico a nivel mundial para este tipo de
mercurio, en referencia a la magnitud presentada.

2) Describir el cuadro clnico presentado por intoxicacin con mercurio
metlico.

3) Proponer un protocolo de diagnstico, tratamiento y seguimiento de casos,
por cuanto no encontramos un protocolo elaborado para el caso ocurrido.

4) Definir si hay correlacin clnico-laboratorio en la intoxicacin por mercurio
metlico.

5) Incentivar a trabajos de investigacin, tanto nacionales como extranjeros.




























8

III.- GENERALIDADES


En el ambiente se reconocen 3 formas naturales de mercurio:

1) Mercurio metlico o elemental, que es brillante, plateado, lquido a
temperatura ambiente, es la forma pura del mercurio. A temperatura
ambiente, algo del mercurio elemental puede formar vapor de mercurio, que
es inodoro e incoloro
2) Mercurio inorgnico, conformado por sales de mercurio
3) Mercurio orgnico que tiene como representante principal el metilmercurio

Todas las formas de mercurio son txicas y difieren en sus vas de absorcin,
cuadro clnico, y respuesta al tratamiento.

La concentracin de mercurio en la atmsfera es por lo comn menor de 50
ng/m3, con un promedio aproximado de 20 ng/m3 (53).

Los alimentos son la fuente principal de mercurio en la poblacin no expuesta
ocupacionalmente y el pescado y sus productos aportan la mayor parte de metilmercurio
que se encuentra en los alimentos. Cabe anotar que el mercurio tambin se encuentra en
los pescados de agua dulce no contaminadas (53).

En el siglo XIX, se produjeron dos brotes de intoxicacin por vapor de mercurio
metlico, uno debido a un incendio en las minas de mercurio de Idra y el otro causado
por derrame de mercurio metlico en un buque de guerra britnico a principios del
decenio de 1800, luego son escasas las descripciones al respecto (9).

La intoxicacin por metilmercurio en J apn causada por contaminacin
ambiental, ocurrido en mayo de 1956, ocasionada por la ingesta de peces y alimentos
marinos contaminados con metilmercurio en la baha de Minamata, en donde se report
la enfermedad del mismo nombre, la que tpicamente se caracteriz por disturbios
sensoriales (parestesias en guante), ataxia, disartria, alteraciones visuales, auditivas, y
tremor. Conforme el nmero de casos agudos graves fue disminuyendo, el nmero de
pacientes crnicos, quienes manifestaban sntomas, fue incrementndose en el tiempo.
En los pasados 36 aos de 2252 pacientes diagnosticados como Enfermedad de
Minamata, 1043 murieron (4, 36).



9

DEFINICIONES:

A. Mercurio Elemental:

El mercurio se encuentra naturalmente en el ambiente y existe en diferentes formas.
El mercurio metlico (tambin conocido como mercurio elemental) es un metal
blanco plateado brillante, lquido a temperatura ambiente. Es la forma qumicamente
pura de este elemento; es un metal usado en termmetros e instalaciones elctricas.
A temperatura ambiente puede formar vapores que son incoloros e inodoros. A
mayores temperaturas se libera mayor cantidad de vapor de mercurio elemental a
partir del metal lquido.

B. Signos y Sntomas relacionados con Intoxicacin por Mercurio Elemental:

Sabor metlico; sed; dolor abdominal; naseas; vmitos; diarrea; estomatitis;
gingivitis; salivacin; neumona (neumonitis); cefalea; vrtigo; convulsiones;
temblor involuntario; disnea; tos; mialgia; fiebre; oliguria.

C. Paciente expuesto:

Todo individuo de la zona de Choropampa, San J uan y Magdalena con antecedente
de contacto o de haber estado en ambiente contaminado con vapor de Mercurio
Elemental (Concentracin de vapor de mercurio >0.003 mg/m3).

D. Caso descartado:

Es todo paciente expuesto sin sintomatologa relacionada con Intoxicacin por
Mercurio Elemental y con valor de Mercurio en Orina de 24 h. <20 mg/L.

E. Caso sospechoso:

Todo paciente expuesto con sintomatologa relacionada con Intoxicacin por
mercurio Elemental sin historia de rash y con valor de mercurio en orina de 24 h <
20 mg/L.

F. Caso probable:

Todo paciente expuesto con historia de rash, con o sn sintomatologa relacionada
con Intoxicacin por Mercurio Elemental , con valor de mercurio en orina <20
mg/L. o paciente asintomtico con valores de mercurio en orina 20 mg/L. pero <
100 mg/L.

G. Caso confirmado:

Todo paciente expuesto, con o sin clnica de Intoxicacin por Mercurio pero con
valor de mercurio en orina 100 mg/L. o paciente con signos y sntomas de
Intoxicacin por Mercurio y valor de mercurio en orina 20 mg/L. pero <100 mg/L.



10

IV.- METODOS UTILIZADOS


Se realiz un estudio descriptivo transversal de un total de 134 pacientes
comprendidos entre los 10 meses y 63 aos de edad, de ambos sexos, con intoxicacin
por mercurio metlico, procedentes de las zonas de San J uan, Choropampa y Magdalena
de la provincia de Cajamarca, y que fueron atendidos en el Hospital Regional
Cajamarca desde el 09 de J unio al 15 de Agosto del 2000. Para ello se elabor un
protocolo de diagnstico, tratamiento y seguimiento, as como de historias clnicas,
fichas de investigacin de caso y resultados de laboratorio. El dosaje de mercurio en
orina de 24 horas fue realizado por el laboratorio CICOTOX (Centro de Informacin,
Control Toxicolgico y Apoyo a la Gestin Ambiental), de la Universidad Nacional
Mayor de San Marcos, usando un sistema de Inyeccin de flujo de mercurio, con un
equipo Parkin Elmer, modelo FIMS 400, acoplado a un autosampler AS-91 (valor
normal hasta 20 ug/L. en orina).

Los resultados se consolidan y presentan en grficos y cuadros de las variables
de estudio, aplicndose para esto un anlisis estadstico descriptivo.

Para el caso de la correlacin clnico-laboratorio, se utiliz el mtodo estadstico
de contraste de independencia, donde se formula la siguiente prueba de hiptesis:

Ho : El nivel de mercurio en orina es independiente a cada uno de los sntomas
y/o signos hallados en los pacientes ( p>0.05)

Ha : Existe alguna relacin o dependencia entre el nivel de mercurio en orina
hallado en los pacientes con sus sntomas y/o signos ( p<0.05)

Estadgrafo de contraste:

X
2
c
= ( Oij Eij )
2
con (k-1)(c-1) grados de libertad
Eij
Oij : Valor observado
Eij : Valor esperado
k : N de filas
c : N de columnas

Se rechaza Ho si p =P[X
2
c
>X
2
t
] <0.05 ; donde X
2
c
: Chi
2
calculado
X
2
t
: Chi
2
de la tabla al 95%










11

V.- RESULTADOS


GRAFICO N 1






















GRAFICO N 2























34%
66%
TOTAL: 210
12

Casos atendidos por Accidente con Mercurio segn
Tipo de Diagnstico en el Hospital Regional Cajamarca -
Del 09 Jun. al 15 Ago. 2000
DESCARTADOS
31%
CONFIRMADOS
64%
PROBABLES
2%
SOSPECHOSOS
3%
Fuente: COE-HRC


GRAFICO N 3






















GRAFICO N 4
























134
4
7
65
TOTAL: 210
13
Atendidos: 210 Confirmados: 134
Edad
% CONF.



GRAFICO N 5























GRAFICO N 6























TOTAL: 7
Casos Confirmados de Intoxicacin por Mercurio
segn Sexo en el Hospital Regional Cajamarca
Del 9 Jun. al 15 Ago. 2000
Masculino
40%
Femenino
60%
TOTAL: 134
81
53
Fuente: COE-HRC
14



GRAFICO N 7
























GRAFICO N 8



















Niegan contacto : 14



Tipo de contacto de Casos confirmados por
Intoxicacin con Mercurio Metlico - Hospital
Regional Cajamarca - Del 09 Jun. al 15 Ago. 2000
134
99
13
0
20
40
60
80
100
120
140
INHALACION PIEL ORAL
Fuente: COE-HRC
100%
10%
74%
TOTAL: 134
PERIODO DE LATENCIA EN INTOXICADOS POR MERCURIO
ELEMENTAL - HOSPITAL REGIONAL CAJAMARCA
Del 02 Jun. al 05 Jul. 2000
8
32
55
13
4
8
0
10
20
30
40
50
60
<1 1- 7 8 - 14 15 - 21 22 - 28 29 - 37
Perodo de Latencia (dias)
C
a
s
o
s

C
o
n
f
i
r
m
a
d
o
s
Fuente: COE-HRC
Total: 120
15




CUADRO N 1:

Casos de pacientes intoxicados con mercurio metlico por fecha de ingreso segn
primeros sntomas y/o signos. Hospital Regional Cajamarca / J un.-J ul. 2000

Nivel de Mercurio en orina: 20 99 ug/L.
Fecha de Ingreso ( 9 - 15 J unio ) ( 16 - 23 J unio ) ( 23 J un. - 20 J ul. ) De 9 J un. al 20 J ul.
Sntomas y/o sgnos Casos % Casos % Casos % Casos %
Total 16 59 35 78 55 89 106 79
Cefalea 16 100 30 86 39 71 85 80
Dolor abdominal 11 69 24 69 26 47 61 58
Rash 16 100 10 29 12 22 38 36
Lumbalgia 4 25 10 29 23 42 37 35
Sensac. Febril 8 50 9 26 17 31 34 32
Ardor de ojos 5 31 8 23 18 33 31 29
Prurito 9 56 9 26 9 16 27 25
Epigastralgia 5 31 7 20 15 27 27 25
Naseas/vmitos 5 31 7 20 13 24 25 24
Dorsalgia 5 31 8 23 9 16 22 21
Fuente: COE-HRC




CUADRO N 2:

Casos de pacientes intoxicados con mercurio metlico por fecha de ingreso segn
primeros sntomas y/o signos. Hospital Regional Cajamarca / J un.-J ul. 2000

Nivel de Mercurio en orina: > 100 ug/L.
Fecha de Ingreso ( 9 - 15 J unio ) ( 16 - 23 J unio ) ( 23 J un. - 20 J ul. ) De 9 J un. al 20 J ul.
Sntomas y/o sgnos Casos % Casos % Casos % Casos %
Total 11 41 10 22 7 11 28 21
Cefalea 10 91 4 40 5 71 19 68
Rash 11 100 3 30 2 29 16 57
Sensac. Febril 10 91 4 40 2 29 16 57
Prurito 10 91 1 10 1 14 12 43
Ardor de ojos 5 45 2 20 2 29 9 32
Dolor abdominal 3 27 1 10 3 43 7 25
Naseas/vmitos 3 27 3 30 1 14 7 25
Tos 4 36 0 0 2 29 6 21
Mialgias 4 36 0 0 2 29 6 21
Lumbalgia 1 9 1 10 3 43 5 18
Fuente: COE-HRC






16



CUADRO N 3:

Consolidado de pacientes intoxicados con mercurio metlico por fecha de ingreso segn
primeros sntomas y/o signos. Hospital Regional Cajamarca / J un.-J ul. 2000

Nivel de Mercurio en orina: 20 199 ug/L.
Fecha de Ingreso ( 9 - 15 J unio ) ( 16 - 23 J unio ) ( 23 J un. - 20 J ul. ) De 9 J un. al 20 J ul.
Sntomas y/o sgnos Casos % Casos % Casos % Casos %
Total 27 100 45 100 62 100 134 100
Cefalea 26 96 34 76 44 71 104 78
Dolor abdominal 14 52 25 56 29 47 68 51
Rash 27 100 13 29 14 23 54 40
Sensac. Febril 18 67 13 29 19 31 50 37
Lumbalgia 5 19 11 24 26 42 42 31
Ardor de ojos 10 37 10 22 20 32 40 30
Prurito 19 70 10 22 10 16 39 29
Naseas/vmitos 8 30 10 22 14 23 32 24
Epigastralgia 5 19 9 20 17 27 31 23
Tos 11 41 9 20 7 11 27 20
Fuente: COE-HRC







17



GRAFICO N 9

Principales sntomas y/o sgnos en pacientes con niveles de
mercurio en orina de 20 - 99 ug/L. segn fecha de ingreso
Hospital Regional Cajamarca / 9 Jun. - 20 Jul. 2000
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
C
e
f
a
l
e
a
D
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a
SINTOMAS Y/O SIGNOS
%

d
e

c
a
s
o
s
( 9 - 15 J unio )
( 16 - 23 J unio )
( 23 J un. - 20 J ul. )
Fuente: COE-HRC






GRAFICO N 10

Principales sntomas y/o sgnos en pacientes con niveles de
mercurio en orina > 100 ug/L. segn fecha de ingreso
Hospital Regional Cajamarca / 9 Jun. - 20 Jul. 2000
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
C
e
f
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l
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S
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L
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l
g
i
a
SINTOMAS Y/O SIGNOS
%

d
e

c
a
s
o
s
( 9 - 15 J unio )
( 16 - 23 J unio )
( 23 J un. - 20 J ul. )
Fuente: COE-HRC





18




GRAFICO N 11

Consolidado de sntomas y/o sgnos en pacientes con niveles de
mercurio en orina de 20 - 199 ug/L. segn fecha de ingreso
Hospital Regional Cajamarca / 9 Jun. - 20 Jul. 2000
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
C
e
f
a
l
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D
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b
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l
g
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A
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r

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o
j
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s
P
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v

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s
E
p
i
g
a
s
t
r
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l
g
i
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T
o
s
SINTOMAS Y/O SIGNOS
%

d
e

c
a
s
o
s
( 9 - 15 J unio )
( 16 - 23 J unio )
( 23 J un. - 20 J ul. )
Fuente: COE-HRC
19



CUADRO N 4:


Valores de X
2
y p por Sntomas y/o Signos respecto al Nivel de Mercurio inicial en orina (De 20 a 199 ug/L.).

Hospital Regional Cajamarca / J un.-J ul. 2000

(k =9; c =2)
8 g.l. SINTOMAS Y/O SIGNOS
Cefalea Rash Dolor abdominal Lumbalgia Prurito
Mercurio X
2
p X
2
p X
2
p X
2
p X
2
p
en orina 10.19 0.2521 8.93 0.3481 9.30 0.3180 5.89 0.6599 12.19 0.1428

Sensac. Febril Ardor ojos Naseas/Vmit. Tos Epigstrico
Mercurio X
2
p X
2
p X
2
p X
2
p X
2
p
en orina 15.43 0.0513 10.27 0.2466 5.82 0.6670 3.86 0.8697 2.60 0.9568
Fuente: COE-HRC





20


CUADRO N 5:
Otros Diagnsticos encontrados en pacientes
atendidos por derrame de mercurio.

Diagnstico Casos %
Parasitosis intestinal 35 26.32
Inf. Respirat. Alta 29 21.80
Inf. Urinaria 15 11.28
Caries Dental 12 9.02
Acarosis 6 4.51
S.O.B.A. 5 3.76
Ametropia 4 3.01
Gastritis 4 3.01
Gestacin 4 3.01
Vulvovaginitis 3 2.26
Neumona 2 1.50
SOBA: Sndrome Obstructivo Bronquial Agudo
Fuente: COE-HRC




CUADRO N 6:
Hallazgos en Exmenes Auxiliares en pacientes atendidos
por derrame de mercurio.

Examen Resultado Casos %
Parasitologa Negativo 52 38.81
Positivo 35 26.12
Ex. Orina Normal 80 59.70
Patolgico 25 18.66
Protenuria Orina Negativa 71 52.99
24 horas Positiva 0 0.00
Creatinina Srica Normal 113 84.33
Elevada 1 0.75
Hemograma Normal 60 44.77
y Frmula Eosinofilia 54 40.30
Linfocitosis 27 20.15
Rx. Trax Normal 48 35.82
Patol. bronquial 6 4.48
Patol. pulmonar 2 1.49
Rx. Columna Espondiloartrosis 7 5.22
Lumbo Sacra Curvat. anormales 3 2.24
Pinzamiento 3 2.24
Normal 1 0.75
Fuente: COE-HRC




21



GRAFICO N 12























GRAFICO N 13























TOTAL: 54
19
11
24
0.95%
12%
87%
TOTAL: 210
0.48%
22



GRAFICO N 14
























GRAFICO N 15







Evolucin de dosaje de mercurio en muestras de orina de
pacientes Confirmados con Intoxicacin por Mercurio
Hospi tal Regi onal Caj amarca / 09 Jun. - 15 Ago. 2000
08-06
13-06
18-06
23-06
28-06
03-07
08-07
13-07
18-07
23-07
28-07
02-08
07-08
12-08
17-08
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200
ug/Lt. Fuente: Laboratorio CICOTOX
Fecha
TOTAL: 134
60%
34%
Fuente: COE-HRC
5%
1%
23



GRAFICO N 16







CUADRO N 7:

Reacciones adversas con tratamiento quelante
en pacientes atendidos por derrame de mercurio

Reaccin Adversa Rash Intolencia
Droga Gstrica
Penicilamina 6 (7%) 3 (4%)
DMPS 1 (14%) ---
Fuente: COE-HRC










TOTAL: 81
32%
5%
6%
57%
Fuente: COE-HRC
24




GRAFICO N 17


MOVIMIENTO DIARIO DE CASOS NUEVOS ACUMULADOS VS. AMBULATORIOS Y
HOSPITALIZADOS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL REGIONAL CAJAMARCA POR
ACCIDENTE CON MERCURIO (Del 9 al 30-Jun. 2000)
0
20
40
60
80
100
120
HOSP. 2 6 9 10 16 16 24 37 37 7 12 7 8 17 19 22 20 16 17 25 18 18
CASOS 5 9 12 13 19 19 28 41 46 54 57 57 62 70 75 79 81 88 91 98 101 112
AMBULA. 36 36 44 44 49 46 51 63 63 63 70 77
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Fuente: COE-HRC
N CASOS
DIA







25





GRAFICO N 18


MOVIMIENTO DIARIO DE CASOS NUEVOS ACUMULADOS VS. AMBULATORIOS Y
HOSPITALIZADOS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL REGIONAL CAJAMARCA POR
ACCIDENTE CON MERCURIO (Del 1 al 31-Jul. 2000)
0
30
60
90
120
150
180
210
240
HOSP. 24 27 23 18 21 24 23 16 13 16 17 9 9 7 9 8 8 6 7 10 7 3 3 1 1 0 0 0 0 0 0
CASOS 114 120 127 136 143 152 157 158 158 169 173 178 181 187 188 189 198 201 206 210 210 210 210 210 210 210 210 210 210 210 210
AMBULA. 79 83 90 102 108 114 119 126 130 138 140 152 156 163 156 147 150 155 142 133 119 92 81 77 77 49 49 42 40 40 40
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Fuente: COE-HRC
N CASOS
DIA






26


GRAFICO N 19







GRAFICO N 20

1
16
19
10
164
0
0 50 100 150 200
TRANSFERIDA A LIMA
FUGADOS
RETIROS VOLUNTARIOS
ABANDONO
ALTAS DOMICILIARIAS
FALLECIDOS
Condicin de pacientes atendidos por Accidente
con Mercurio en el Hospital Regional Cajamarca
Del 09 Jun. al 15 Ago. 2000
Fuente: COE-HRC







TOTAL: 210
27

VI.- ANALISIS DE LOS RESULTADOS


GRAFICO N 01:

Del total de 210 pacientes atendidos, 138 (66%), fueron hospitalizados, ninguno
de ellos mostraba gravedad al momento de la hospitalizacin y un buen nmero de ellos
presentaba sntomas subjetivos, en varios de ellos la decisin de hospitalizacin fue
tomada por motivos sociales y/o ambientales (sus casas tuvieron que cerrarse porque se
encontraban contaminadas por mercurio en el ambiente). Los primeros pacientes fueron
hospitalizados el 09 de junio. Del 34% de pacientes que no se hospitalizaron, algunos no
lo ameritaron, otros solicitaron su alta voluntaria o se fugaron antes de la hospitalizacin
y slo fueron evaluados en el servicio de Emergencia.


GRAFICO N 02:

El 90% de los casos confirmados proceden de la zona de Choropampa, lugar
donde ocurri la mayor cantidad de derrame con mercurio, abarcando toda la va
principal que atraviesa por la ciudad, ello explica la mayor cantidad de afectados que
acudieron al Hospital. Los que proceden de zonas no afectadas por el derrame de
mercurio, como es el caso de Llacanora, un personal de salud que fue a laborar a
Choropampa y sufri la intoxicacin por inhalacin, lo mismo ocurri con los que
procedan de Cajamarca (6%), algunos tambin personal de salud, policas u otros
profesionales que laboraron en el aspecto ambiental u otras reas pero relacionadas al
derrame en mencin, incluso personas que fueron a visitar sus familiares y pernoctaron
por varios das para luego verse afectados. Slo un pequeo porcentaje de pacientes de
San J uan y Magdalena acudieron al Hospital, en estos lugares el derrame por mercurio
fue de menor magnitud que la ocurrida en Choropampa.


GRAFICO N 03:

Se trabaj en base a un protocolo y definiciones dadas para cada caso, de un total
de 210 pacientes atendidos, 134 de ellos (64%) eran confirmados, se descart 65
pacientes (31%) de los atendidos, los pocos casos probables (2%) y sospechosos (3%),
se debieron a que algunos acudieron al Hospital Regional y no desearon hospitalizarse,
no completando por lo tanto sus estudios de laboratorio, inclusive toxicolgicos, otros
se fugaron presentando sntomas, o solicitaron su retiro voluntario sin haber completado
tambin sus estudios, en pocos casos eran nios muy pequeos y no fue fcil obtener
muestras, especialmente de orina para exmenes toxicolgicos.

En el caso de menores de 15 aos los porcentajes obtenidos fueron de 73% de
confirmados, 18% descartados, 2% de probables y 7% de sospechosos, no tenemos
otros parmetros de comparacin por no haber informacin al respecto en la literatura.





28

GRAFICO N 04:

En el total de casos confirmados, el mayor nmero de afectados se encuentra en
el grupo etreo de 5 a 14 aos de edad (31.34%), luego el grupo de 15 a 24 aos
(27.61%), en tercer lugar el grupo etreo de 35 a 44 aos (16.42%). Los dos primeros
grupos, probablemente fueron quienes estuvieron ms cerca y los que ms manipularon
el mercurio. En general, los comprendidos entre los 5 a 44 aos que son en total 117 y
que representa el 87.31% de los casos confirmados. El caso de intoxicacin de menor
edad fue de 10 meses y en el otro extremo fue 63 aos.


GRAFICO N 05:

De un total de 07 gestantes atendidas, todas en control prenatal y ecogrfico
mensual, dos de ellas captadas en el tercer trimestre, 2 en el segundo trimestre y 3 en el
primer trimestre. Dos de ellas tuvieron un parto eutcico (11 y 20 de julio
respectivamente), el primero de sexo femenino y el segundo de sexo masculino, recin
nacidos sanos y que vienen haciendo su seguimiento a largo plazo, con dosaje de
mercurio en orina al nacer de 0 ug/l. El rango de mercurio en orina de las 7 pacientes
estuvo entre 29 a 189 ug/l . En la ltima paciente mencionada que di a luz, se obtuvo
dosaje de mercurio en leche materna siendo el resultado de 0.00 ug/l, en el otro caso no
se pudo obtener muestra de leche. Es importante anotar que ha propsito de estos
exmenes, en una paciente de 18 aos que daba lactancia materna a su beb de 6 meses
de edad, se encontr un dosaje de mercurio en leche materna de 24.46 ug/dl (muestra
tomada el 26-06-00) quien tena dosaje de mercurio en orina de 62.00 ug/l (muestra del
16-06-00). En todos los casos se tom la decisin que no dieran lactancia materna a sus
bebs valorando el posible riesgo que pasara el mercurio por la leche.


GRAFICO N 06:

De un total de 134 pacientes confirmados, 81 (60%) eran del sexo femenino y 53
(40%) del sexo masculino. Para el caso de menores de 15 aos se obtuvieron
porcentajes 67% y 33% respectivamente.


GRAFICO N 07:

El porcentaje de casos que tuvieron contacto por va oral es bajo, segn la
informacin obtenida, incluso la cantidad ingerida es nfima. El 74% de pacientes
tuvieron contacto con la piel, es decir jugaron con el mercurio metlico, en forma de
bolitas lo hacan rodar por sus manos, brazos y pocos por casi todo su cuerpo o en su
ropa, lo cual tambin facilit la intoxicacin. A considerar por los sntomas y la forma
de presentacin del cuadro de intoxicacin, al haberse vaporizado el mercurio, (10 C)
lo cual provoc la intoxicacin masiva por inhalacin, siendo esta forma en el 100% de
los casos presentados.




29

GRAFICO N 08:

El perodo de latencia promedio (tiempo desde el contacto o inhalacin del vapor
de mercurio hasta el inicio de sntomas) fue de 10.68 das, con una desviacin estndar
de 7.71. En 51 casos (41.3%) tuvieron un perodo de latencia entre 8 y 14 das, en 32
casos (24.06%) ste fue menor a una semana y en 13 casos (9.77%) fue entre 14 y 21
das, lo cual abarca un total de 75% en las tres primeras semanas, sin considerar el
perodo de latencia menor de un da, los que sumados a los que iniciaron sintomatologa
luego de 21 das constituyen el 25% restante.


GRAFICO N 09 Y CUADRO N 01:

Se consideran los principales sntomas y/o signos en los pacientes con valores de
mercurio en orina entre 20 y 99 ug/l teniendo en cuenta su fecha de ingreso. Se observa
que en los pacientes que ingresaron en la primera semana de este estudio los sntomas
predominantes fueron cefalea y rash (100% de presentacin) a diferencia de los que
ingresaron en la segunda semana en los que la cefalea sigue siendo frecuente (86% de
presentacin) y el rash (presente en 29% de los casos) fue reemplazado en frecuencia
por el dolor abdominal (69% de presentacin). En los pacientes que ingresaron luego de
la segunda semana, an predomin la cefalea (71%), pero en menor proporcin que en
las semanas anteriores, aumentando la frecuencia de la lumbalgia (42%) en relacin a
las semanas anteriores (25% en la primera semana y 29% en la segunda semana). Para
el resto de sntomas (sensacin febril, ardor de ojos, epigastralgia, nauseas y vmitos) su
porcentaje de presentacin fue fluctuante en el transcurso del tiempo


GRAFICO N 10 Y CUADRO N 02:

Se toman los casos que tuvieron valores de mercurio en orina por encima de 100
ug/l. Al igual que en el cuadro anterior, el rash en la primera semana abarca el 100% de
casos, la cefalea esta vez llega al 91%, similar porcentaje que la sensacin febril y el
prurito. Luego la cefalea, el prurito, ardor de ojos, dolor abdominal, tos, mialgias,
disminuyen hacia la segunda semana en relacin al porcentaje de casos presentados,
pero todos ellos aumentan hacia la tercera semana, sin llegar a compararse en relacin a
la primera semana, exceptuando el dolor abdominal que fue en mayor porcentaje de
casos. El rash y la sensacin febril disminuyen progresivamente en el porcentaje de
casos presentados, conforme avanza de la primera hacia la tercera semana. En caso de
lumbalgia se observa por el contrario que el porcentaje de casos va en aumento
progresivo, siendo un mayor porcentaje en la tercera semana.


GRAFICO N 11 Y CUADRO N 03:

Si establecemos el consolidado de los dos cuadros y grficos anteriormente
descritos, considerando el rango de mercurio en orina de 20 a 99 ug/l (valor mnimo y
valor ms alto obtenido y considerado para los casos confirmados de intoxicacin por
mercurio). El rash se mantiene en primer lugar en relacin al porcentaje de casos
presentados para la primera semana (100%), luego la cefalea (96%), con una
disminucin progresiva para la segunda y tercera semana respectivamente. La cefalea
30

permaneci en alto porcentaje (71% de casos) hacia la tercera semana. El dolor
abdominal aumenta hacia la segunda semana, para luego disminuir en la tercera semana.
La lumbalgia y la epigastralgia por el contrario se incrementan en el nmero de casos
conforme llega a la tercera semana. La sensacin febril, el ardor de ojos y las
naseas/vmitos, disminuyen hacia la segunda semana, para luego incrementarse en la
tercera semana.


CUADRO N 04

Se observa que p no es significativo en ninguno de los casos. Por lo tanto no
existe relacin o dependencia alguna entre los sntomas y signos con respecto al nivel de
mercurio en orina hallado en los pacientes tratados. Esto expresa que no existe
correlacin clnico-laboratorio en esta experiencia.


CUADRO N 05

Durante la evolucin de nuestros pacientes se presentaron tambin patologas
intercurrentes siendo las ms frecuentes la parasitosis intestinal en 35 casos (26.3%),
infeccin respiratoria alta en 29 casos (21.8%), infeccin del tracto urinario en 15 casos
(11.3%), caries dental en 12 pacientes (9%), acarosis en 6 pacientes peditricos (4.5%),
Sndrome de Obstruccin Bronquial aguda en 5 pacientes (3.8%), y otras menos
frecuentes como ametropa, gastritis, vulvovaginitis, neumona, herpes labial, lcera
pptica, anemia.


CUADRO N 06

En este grafico se presentan los hallazgos ms importantes obtenidos durante el
estudio de nuestros pacientes. Observamos un alto ndice de parasitosis intestinal,
posiblemente explicable por las deficientes condiciones de saneamiento ambiental de su
lugar de origen. Se encontr tambin exmenes de orina patolgicos en 25 pacientes,
mas la proteinuria en orina de 24 horas fue negativa en todos los pacientes a los que se
le realizo esta prueba. Solamente encontramos creatinina srica elevada en una paciente
que desarroll insuficiencia renal aguda. En cuanto a hallazgos radiogrficos, el
35.82% de nuestros pacientes tuvieron radiografa de trax normales, el 4.48% mostraba
imgenes compatibles con patologa bronquial, y en 1.49% (2 pacientes) se observaron
imgenes compatibles con patologa parenquimal, neumonitis en uno de los casos y un
proceso neumnico en el otro. Tambin se obtuvieron radiografas de columna lumbo-
sacra en aquellos pacientes que presentaban lumbalgia persistente, observndose en 7 de
ellos (5.20% de los casos) imgenes compatibles con espndiloartrosis, curvaturas
anormales en 3 pacientes (2.24%), imgenes de pinzamiento en 3 pacientes (2.24%)
imagen normal en uno de ellos. En el hemograma se encontr que era normal en 60 de
los pacientes (44.77%), mostrando eosinofilia en 54 casos (40.30%) y linfocitosis en 27
pacientes (20.15%).




31

GRAFICO N 12:

Al encontrarse un alto ndice de eosinofilia en nuestros pacientes tratamos de
relacionar este hallazgo con la parasitosis intestinal, y observamos que 24 de stos
pacientes (44.4%) tenan un examen parasitolgico seriado en heces negativo, el mismo
que fue positivo solamente en 19 de ellos (35.2%). En 11 (20.4%) de los pacientes que
presentaron eosinofilia no se cont con este examen.


GRAFICO N 13

Del total de atendidos (210), 28 de ellos (13.4%) tuvieron reingresos a
hospitalizacin, estando en manejo ambulatorio hospedados en un hostal cercano al
hospital; motivado por acentuacin del cuadro o reactivacin del mismo, otros por
reacciones adversas al medicamento dado, un caso por amenaza de aborto, pero ninguno
de ellos porque hubiera de por medio complicacin alguna o compromiso de la vida


GRAFICO N 14:

El dosaje de mercurio en orina, muestra una interesante curva, desde los valores
promedios ms altos obtenidos, hasta llegar prcticamente a 0.00 Ug/l. En promedio los
primeros resultados obtenidos (13-06-00), en un lapso de 5 das, se observa que
prcticamente se encuentran en valores por debajo de 100 Ug/l. Si sumamos otros 10
das, vemos que la concentracin promedio de mercurio en orina para la poblacin
intoxicada, est por debajo de 20 ug/l (considerada como normales para el laboratorio
CICOTOX), y de ah a 24 das ms, los valores aproximadamente han llegado a cero.
En resumen tom poco ms de un mes (39 das) para que la concentracin promedio de
mercurio en orina de los casos confirmados, llegara a cero, desde los valores ms altos
obtenidos y que sobrepasaron los 100 ug/l (niveles txicos).


GRAFICO N 15:

El 60% (81 pacientes) recibieron Penicilamina, compuesto quelante que se
obtuvo con gran dificultad a fin de iniciar el tratamiento a los pacientes intoxicados por
mercurio, lleg 4 das despus que los pacientes afectados fueran hospitalizados, por
cuanto tampoco haba en el Per en esos momentos. Considerando que el DMPS lleg a
Cajamarca el 04 de julio, cuando ya se haba atendido al 63% de los pacientes y al 85%
de los confirmados, lo cual explica por qu slo cubri el 5% de casos. El 34.3% de
casos no recibieron ningn antdoto, esto debido a que la concentracin de mercurio en
orina no era muy altos y los pacientes prcticamente se encontraban asintomticos,
segn el protocolo de manejo establecido.


GRAFICO N 16:

Del total de 81 pacientes que recibieron Penicilamina, 46 de ellos (56.79%) lo
recibieron por 5 das y 26 (32%) por 10 das, esto de acuerdo a un protocolo elaborado.
El 4.93% recibi entre 6 a 9 das y 6.17% menos de 5 das, en estos casos dicha
32

variacin se debi a las reacciones adversas presentadas por lo que se interrumpi el
tratamiento con estos compuestos. En pocos casos fue debido al inicio de tratamiento
sin resultado toxicolgico, luego que se comprob que estos eran negativos, se procedi
a interrumpirlos.


CUADRO N 7

Con el tratamiento quelante utilizado en esta experiencia se observaron como
reacciones adversas el rash en 6 pacientes (7%) de los que recibieron penicilamina y en
1 (14%) de los que recibieron DMPS, observndose tambin intolerancia gstrica en 03
(4%) de los pacientes que recibieron penicilamina y en ninguno de los pacientes que
recibieron DMPS.


GRAFICO N 17:

Desde el 9 de junio en que se hospitalizaron los primeros pacientes, este fue en
aumento progresivo, llegando a su pico mximo el da el 17 de J unio, fue en esta fecha
en que se toma la decisin que los pacientes sean hospedados en un Hostal. Los
pacientes atendidos en el Hospital Regional Cajamarca, procedentes de las zonas de San
J uan, Choropampa y Magdalena y que no tenan otro lugar de residencia, luego de su
alta fueron alojados en un Hostal cercano al Hospital para continuar su manejo
(pacientes ambulatorios) los ms estables podan seguir manejo ambulatorio pero
vigilado, con el fn de evitar una nueva o mayor exposicin, por cuanto sus domicilios
se encontraban contaminadas con mercurio, segn dosajes hechos por expertos de
DIGESA (Direccin General de Saneamiento Ambiental) del Ministerio de Salud. El
ltimo paciente hospitalizado fue el 20 de julio, a partir de ah no hubieron casos nuevos
y por el contrario habindose dado altas domiciliarias, los pacientes ambulatorios fueron
disminuyendo progresivamente.


GRAFICO N 18:

Los pacientes ambulatorios (hospedados en un Hostal), y que se encontraban
mejor, tuvieron que esperar a que sus casas fueran limpiadas y sus dosajes ambientales
estuvieran en cero, es decir casas habitables, para que se tomara la decisin que los
pacientes retornen a sus domicilios (alta domiciliaria). Se tomaron 3 criterios para el alta
domiciliaria: cuadro clnico (paciente mejorado o asintomtico), dosajes de mercurio en
orina en 0.00 Ug/l y casas con dosaje de mercurio en 0.00 mg/m3 , lo cual ocurri a
partir del 15 de julio, hasta el 15 de agosto, fecha en que salieron a su domicilio los 6
ltimos pacientes.


GRAFICO N 19 y 20:

De un total de 210 pacientes atendidos, 164 (78.09%) hicieron su seguimiento
ambulatorio y por lo tanto luego salieron de alta domiciliaria, con las recomendaciones
respectivas para continuar su seguimiento de dosaje toxicolgico, as como controles de
los sntomas y/o complicaciones que presentasen, en los establecimientos de salud de la
33

zona donde vivan o en el Hospital Regional. Diez pacientes (4.76%) abandonaron el
manejo ambulatorio, es decir dejaron de venir a sus controles hasta la fecha en que se
realiza el presente trabajo. El 9.04% solicitaron su retiro voluntario y firmaron
exoneracin de responsabilidad. 7.61% fugaron del hospital. Finalmente 1 paciente fue
transferida a Lima, nica paciente complicada en relacin a una encefalopata hipxica
post-paro cardaco. Ningn otro paciente present complicacin alguna en relacin a la
intoxicacin por mercurio metlico hasta el 15 de agosto y la mortalidad hasta ese
momento es cero.










































34

VII.- DISCUSIN


El evento que motiv nuestro estudio, no se ha reportado antes en la literatura.
No se conoce un caso de similar magnitud de Intoxicacion por mercurio metlico. Por
esta razn tuvimos dificultades al intentar comparar las caracteristicas de la poblacin
sujeto de nuestro estudio con datos publicados en la literatura, en lo que respecta a edad
y sexo.

Se elaboraron protocolo y definiciones en un intento de clasificar a todos los
pacientes que acudieron con antecedente de exposicin a mercurio para su manejo,
enfocado al cuadro clnico y exmen toxicolgico. Los niveles alcanzados por el
laboratorio CICOTOX y el cuadro clinico de cada paciente fueron considerados en la
elaboracin del protocolo. Se describe que los niveles de mercurio no deben exceder:
en sangre: 180 nmol/l (3.6 ug/dl) y en orina 0.7 umol/l (15 ug/l) (37); pudiendo
desarrollarse sntomas con niveles de mercurio que excedan a 1 umol/L (20 ug/dl) en
sangre y a 3 umol/L (60 ug/L) en orina (37). Se habla que concentraciones de mercurio
en orina que sobrepasen a los 150 mg/g de creatinina pueden ocasionar manifestaciones
clnicas. El valor umbral (TLV) es de 25 mg/m3 (34, 35). En nuestro caso los valores de
mercurio en sangre oscilaron entre 40.23 a 178.12 ug/dl y en orina de 20 a 199 ug/l.

En nuestra serie el 36.84% de casos confirmados son menores de 15 aos, el
porcentaje encontrado de nios intoxicados por mercurio metlico se explica
probablemente en relacin a los siguientes factores: primero, el mayor volumen minuto
(inhalacin de aire) que poseen los nios en relacin a su peso corporal. Segundo, el
vapor de mercurio por ser un elemento pesado tiene mayor concentracin a menor altura
del nivel del suelo, lugar donde generalmente estn los nios y por ltimo la natural
curiosidad de este grupo etreo frente a un elemento tan llamativo (6).

Aunque en nuestra serie hubo un predominio del sexo femenino; pensamos que
forma parte de la distribucin demogrfica de la zona

Del total de pacientes includos, siete fueron gestantes. El ser humano en
desarrollo intratero y el nio son ms susceptibles a la toxicidad por mercurio que
cualquier otro grupo etreo (6). En la exposicin durante el embarazo: para el vapor de
mercurio la concentracin mxima permitida es de 50 ug/m3 (ACG-IH-8-HOURTWA,
OSHA limite estndar para el mercurio es 100 ug/m3). Puede no proveer la proteccin
suficiente para el feto desde la excitabilidad nerviosa y la concentracin de enzima.
Cambia en adultos expuestos a 10-50 ug/m3 (51). Los datos obtenidos en animales
indican que el vapor de mercurio metlico atraviesa rpidamente la placenta. Sin
embargo la transferencia transplacentaria de mercurio en mujeres expuestas al vapor de
mercurio metlico no ha sido estudiada a fondo. Los experimentos en animales revelan
que luego de una breve exposicin (aproximadamente 20 minutos) al vapor de mercurio
radiactivo, ste penetra fcilmente la barrera placentaria (37).

El mercurio inhalado en forma de vapor se absorbe en un 80%
aproximadamente, una vez absorbido esta forma de mercurio metlico que es
liposoluble se difunde rpidamente a travs de la barrera hematoenceflica y la placenta
(6, 37, 53) y puede ser oxidado por catalasas e hidrogenoperoxidasa a cloruro metlico
el que es retenido en riones y cerebro por aos (37). La concentracin de mercurio en
35

el plasma de la madre y el recin nacido son similares (37, 53). El metilmercurio es
teratognico (24, 41).

Slo se conocen detalles de la transmisin a la leche materna respecto al
metilmercurio. La concentracin de mercurio en la leche materna es de 5%
aproximadamente del nivel simultneo de mercurio en sangre de la madre, y los
lactantes pueden acumular por amamantamiento concentraciones sanguneas peligrosas
elevadas si sus madres estn expuestas (37, 53). Nosotros describimos un caso en la que
se encontr niveles de mercurio en leche materna en una madre intoxicada por mercurio
metlico y que daba de lactar.

Una persona puede exponerse por inhalacin del aire contaminado, por ingesta
de agua o comida contaminada o por contacto drmico con el mercurio (65). La
inhalacin es la va ms importante de absorcin de vapor de mercurio metlico. El
organismo retiene aproximadamente el 80% del vapor de mercurio inhalado.
Exposiciones a vapores de mercurio de 28 mg/m3 son consideradas inmediatamente
dainas a la salud (24, 41). En el presente trabajo se ha considerado que el 100% de
casos de intoxicacin por mercurio metlico fue por va inhalatoria.

Desde hace mucho se ha considerado que el mercurio metlico liquido se
absorbe de manera deficiente en el sistema gastrointestinal; Friberg y Nordberg (1973)
han calculado que se absorba menos de 0.01% de la dosis administrada de mercurio
metlico. En nuestro caso el 10% de pacientes tuvieron contacto por va oral aunque no
se registr ingesta de cantidades apreciables. Se tiene escasa informacin respecto de la
absorcin cutnea, se sospecha que la mayor parte de las formas de mercurio pueden
atravesar la piel en alguna medida (5, 6, 28, 37, 65). 74% de los pacientes en el presente
estudio tuvieron contacto con mercurio a travs de la piel.

La inhalacin de suficientes niveles de vapor de mercurio metlico puede ser
asociada con toxicidad sistmica tanto en humanos como en animales, siendo los
rganos mayormente afectados, el cerebro y los riones, pudiendo observarse tambin
efectos respiratorios, cardiovasculares y gastrointestinales en la exposicin a altas
concentraciones de vapor de mercurio (52).

Segn la dosis y duracin de la exposicin, el mercurio y sus compuestos pueden
causar efectos txicos reversibles e irreversibles. La mayora de los efectos del vapor de
mercurio son reversibles al cesar la exposicin (53).

El periodo de latencia de nuestro estudio fue de 10.68. Se describe que en la
inhalacin aguda el paciente puede estar asintomtico en las 4 horas siguientes a altas
concentraciones de vapor de mercurio. El vapor de mercurio metlico es absorbido
rpidamente por los pulmones ingresando al cerebro (10). El cuadro clnico puede
dividirse en tres fases. La fase inicial se manifiesta por escalosfrios, fiebre, mialgias,
sequedad de boca, cefalea. La fase intermedia se presenta dos semanas despus del
accidente y puede definirse como el perodo en el cual pueden presentarse varios
sntomas multiorgnicos (sistema nervioso central, aparato respiratorio, gastrointestinal
y urolgico). Los vapores de mercurio metlico son irritantes pulmonares (24, 41).
Algunos casos progresan a edema pulmonar no cardiognico con disnea, cianosis y
radiografa de trax que muestra extensos infiltrados bilaterales. Las complicaciones
incluyen enfisema subcutneo, neumo-mediastino, neumotrax y muerte. En casos ms
36





severos se ha observado dificultad respiratoria, edema pulmonar (alveolar e intersticial),
neumona lobar, fibrosis y descamacin del epitelio bronquiolar. La obstruccin
bronquiolar por moco y fluidos resulta en dilatacin alveolar (12, 31, 38, 49, 61, 62, 63).
El mercurio metlico puede simular una enfermedad de Kawasaki. Raramente se
presentan falla renal aguda, disfuncin hepatocelular y convulsiones (39). La fase tardia
comprende el periodo en el cual persisten los sntomas del sistema nervioso central y se
resuelven los de los otros rganos (7, 10).

Hay poca informacin respecto a los niveles de exposicin resultantes en
sntomas, pero se informa que trabajadores expuestos accidentalmente a
concentraciones de vapor de mercurio de aproximadamente 44.3 mg/m3 por 4 a 6 horas
presentaron tos, disnea, dolor de pecho, hemoptisis, alteraciones de la funcin
pulmonar, infiltrados pulmonares difusos y evidencia de neumonitis intersticial (50).
Una exposicin a 28.8 mg/m3 de vapor de mercurio por 1 a 20 horas puede producir
cambios patolgicos inespecficos de leves a moderados (3). Puede ocurrir neumonitis
qumica a niveles de 1 mg/m3 (24, 41).

Se tiene poca informacin sobre la distribucin de mercurio en rganos humanos
luego de la exposicin al vapor de mercurio metlico (53).

La intoxicacin aguda por inhalacin de vapor de mercurio se caracteriza por
presentar sabor metlico, salivacion, nauseas, dolor abdominal, disfagia, diarrea (16).

La intoxicacin aguda y crnica con mercurio depende del estado del metal. En
la intoxicacin aguda los sntomas incluyen dolor de espalda, respiracin rpida, sabor
metlico, nauseas y vmitos, gingivitis y gastroenteritis entre el tercer y cuarto dia, en
los casos ms severos tremor muscular (5). Las naseas y vmitos estuvo presente en un
30% de los casos presentados en este trabajo, pero observamos pocos pacientes con
cuadro de gingivitis.

Por el tiempo y la presentacin de los sntomas y/o signos, se ha considerado que
los pacientes que acudieron al Hospital Regional Cajamarca presentaron un cuadro de
Intoxicacin Subaguda, cuyos dos sntomas cardinales en la primera semana de
presentacin fueron Rash (100%) y la cefalea (96%), luego estuvieron el prurito, la
sensacin febril y el dolor abdominal.

En humanos son prominentes los sntomas respiratorios en la exposicin aguda a
altas concentraciones de mercurio metlico. Los sntomas ms comnmente reportados
incluyen tos, disnea, dolor y opresin torxica que pueden acompaarse de infiltrados
difusos o neumonitis leve (5, 11, 24, 31, 34, 35, 37, 41, 43, 45, 50, 58). Tambin puede
afectarse la funcin pulmonar. Se han reportado obstruccin de vas areas, restriccin,
hiperinsuflacin (58) y disminucin de la capacidad vital (45, 50). La intoxicacin
aguda por vapor de mercurio metlico puede causar edema pulmonar no cardiognico
(24, 41). En nuestro trabajo el sntoma respiratorio que predomin fue la tos (41%),
otros sntomas encontrados como dolor torxico, fue en menor proporcin. No tuvimos
pacientes con cuadro de disnea y a juzgar por la evaluacin clnico radiolgica ningn
paciente present cuadro de neumonitis.

En dosis bajas, el organismo metaboliza el mercurio en sales de mercurio que no
atraviesa la barrera hematoenceflica (6).
37

La inhalacin aguda de vapor de mercurio tambin puede causar toxicidad
neurolgica manifestada por tremores, labilidad emocional, cefalea y polineuropata
(37).

La exposicin inicial a altas concentraciones de mercurio metlico causa un
sndrome similar a fiebre metlica la cual se caracteriza por fatiga, fiebre, escalosfros
y leucocitosis (12, 34, 35, 38, 45, 49, 55).

En la intoxicacin crnica se observa la trada clsica (tremor, alteraciones
neuropsiquitricas y gingivoestomatitis). Alteraciones del SNC consisten en cambios
en el carcter, eretismo, temblor intencional de los dedos, de la cara y puede llegar a
movimientos coreiformes de los miembros (24, 41).

En la exposicin crnica a vapor de mercurio metlico se observan efectos en el
SNC como depresin, irritabilidad, respuesta exagerada a la estimulacin (eretismo),
labilidad emocional, tremor fino de dedos, olvidos, confusin. El mercurio metlico
ocasiona temblor intencional, eretismo y gingivitis (6). El eretismo y el tremor son
reversibles (30).

Cuando el mercurio metlico entra en el cerebro, se convierte fcilmente en
mercurio inorgnico y permanecer en este por largo tiempo (65) . El vapor de mercurio
disuelto es oxidado hasta Hg2+ por la hidrgeno perxido catalasa en el plasma,
eritrocitos y tejidos (6). Su toxicidad depende de su oxidacin de Hg+a ion Hg2+ (5).

El mercurio reacciona con los grupos sulfhidrilo (SH), resultando en inhibicin
enzimtica y alteraciones patolgicas de membranas celulares. El mercurio metlico y
el metilmercurio son particularmente txicos al SNC.

Hasta la elaboracin del presente trabajo, no tuvimos algn paciente con secuela
neurolgica, aunque an se viene haciendo el seguimiento a largo plazo para la
determinacin de este problema.

El SNC y el rin son los rganos principalmente afectados por el mercurio. La
forma del metal, la duracin de la exposicin y la va misma son los factores
determinantes de los efectos txicos. Los efectos sobre el SNC se observan
principalmente en la exposicin crnica, al mercurio y al vapor de mercurio elemental.
Ambas formas atraviesan con facilidad la barrera hematoenceflica y pueden ocasionar
lesiones cerebrales permanentes. En dosis bajas, el organismo metaboliza el mercurio en
sales de mercurio que no atraviesa la barrera hematoenceflica (6). Alrededor del 4% de
mercurio se retiene en el SNC, siendo su vida media de varios aos (24, 41).

A menudo se presenta tremor de dedos, brazos y piernas; se han descrito
cambios en la personalidad, dificultad para concentrarse e irritabilidad. El desorden
psicolgico es conocido como eretismo (5). Hemos tenido contados casos de pacientes
con cuadros de crisis de angustia e insomnio.

Algunos estudios reportan tremor, fasciculaciones, mioclonas y dolores
musculares despus de la exposicin aguda, intermedia y crnica a mercurio metlico
(1, 17, 47, 50).

38

Un signo clsico de la intoxicacin por mercurio metlico es la estomatitis. De
acuerdo a un nmero de casos estudiados tienen reportada la estomatitis despus de la
exposicin aguda a altas concentraciones de vapor de mercurio metlico (11, 29, 34,
58, 63). La intoxicacin aguda por inhalacin de vapor de mercurio despus de pocos
das, salivacin abundante, estomatitis, gingivitis y una lnea oscura en la enca y la
prdida a veces de algunas piezas dentarias (16, 64).

La intoxicacin crnica por mercurio puede ser difcil de diagnosticar: se
reportan desordenes gastrointestinales y signos de insuficiencia renal (5). No
reportamos ningn caso con insuficiencia renal, hasta el momento que se elabor el
presente trabajo.

Las sales de mercurio inorgnico son corrosivas a la piel (24, 41). La exposicin
individual por inhalacin a vapor de mercurio metlico por un periodo agudo o
intermedio ha resultado en eritematosis, rash y prurito (2, 8, 11, 26, 42, 47, 56). Otras
reacciones dermatolgicas a la exposicin al mercurio incluyen sudoracin,
enrojecimiento y/o descamacin de la piel de palmas y plantas (8, 42, 47).

Las manifestaciones tpicas son eritemas y dermatitis de contacto. Se describe
hipersensibilidad (rash), en nios entre 4 meses y 4 aos, irritacin de manos, seguida
de descamacin, perdida del vello y ulceracin, sudoracin profusa que puede llevar a la
deshidratacin.

Tambin se presenta la acrodinia (eritema, edema e hiperqueratosis indurada de
palmas y plantas, rash papular rosado morbiliforme, urticarial, vesicular y hemorrgico.
El rash acral puede progresar a descamacin y ulceracin.

Estos casos de acrodinia mostraron niveles de mercurio en orina incrementados
(sobre 50 ug/l ) (27). La exposicin de nios al mercurio en cualquiera de sus formas
puede causar el sndrome conocido como acrodinia o enfermedad rosada (37).

Acrodinia por exposicin crnica en nios: se caracteriza por dolor en las
extremidades, decoloracin y sudoracin profusa, rash. (24, 41).

El rin es sensible a la exposicin de mercurio metlico . Esta sensibilidad
puede ser en parte por la relativa acumulacin de mercurio en los riones. La
exposicin aguda por inhalacin a altas concentraciones de mercurio en humanos ha
tenido efectos que van desde una moderada proteinuria transitoria o un sndrome que ha
sido reportado como ligeros cambios en la excrecin de cidos en la orina, a proteinuria
franca, hematuria y oliguria o una falla renal aguda con degeneracin o necrosis de los
tbulos contorneados distales (11, 12, 40, 55, 59). Los niveles de exposicin son
desconocidos en estos casos, pero la excrecin de mercurio en la orina fue tan alta como
59-193 ug/hora (11).

La intoxicacin aguda por inhalacin de vapor de mercurio se caracteriza por
presentar algunas veces albuminuria (16).

La exposicin a vapor o a las sales de mercurio puede ocasionar tambin
proteinuria dependiente de la dosis o sndrome nefrtico, necrosis tubular aguda e
insuficiencia renal, as como disuria, hipercloremia, hiato aninico urinario y
39

disminucin de la aclaracin de creatinina (6). A pesar que no ha todos los pacientes se
les hizo examen de proteinuria, pero en el muestreo no tenemos algn caso que lo haya
presentado.

La exposicin crnica al mercurio puede asociarse con el desarrollo de
nefropata a inmunocomplejos manifestada como una glomerulonefritis mesangio-
proliferativa o una glomerulopata membranosa (60).

Se ha reportado un incremento de la frecuencia cardiaca (11, 34, 35, 38, 58, 59,
62) y de la presin arterial (34, 35, 58), luego de la inhalacin de mercurio metlico en
humanos.

Tambien las sales de mercurio inorgnico son corrosivos a los ojos (24, 41). Los
efectos oculares observados luego de la exposicin aguda incluye enrojecimiento, ardor
y conjuntivitis (11, 56). La exposicin crnica ocupacional a mercurio tambin muestra
un aspecto grisceo, castao, nublado de la superficie del cristalino (1, 25, 57).

Las alteraciones en los ojos por intoxicacin con mercurio consisten en
decoloracin de la cornea, temblor de prpados, alteraciones en la visin. En nios
pequeos acrodinia, fotofobia, conjuntivitis y queratitis (33). Tambin se puede
presentar cefalea, alteraciones visuales. En nuestro reporte encontramos ardor de ojos
(37%) y algunos casos de conjuntivitis. En todo caso los especialistas que evaluaron a
los pacientes en este aspecto tienen la descripcin ms precisa.

En la intoxicacin por mercurio metlico los exmenes de rayos X muestran
primariamente infiltrados difusos o neumonitis (11, 29, 31, 35, 43, 59, 63).

Puede observarse trombocitopenia en la fase aguda. Se ha reportado evidencia de
leucocitosis moderada a elevada con neuropata luego de la inhalacin aguda de vapor
de mercurio (12, 34, 35, 38, 45, 49, 55). En esta experiencia se obsevo frecuentemente
leucocitos en rangos normales y eosinofilia en la frmula leucocitaria en un porcentaje
importante de pacientes.

La vida media del mercurio en sangre es aproximadamente 60 das, es
rpidamente convertido en la sangre a iones de mercurio, los cuales son excretadas en
orina y en heces (6, 37, 51). Se cuenta con limitada informacin sobre los perodos de
semieliminacin biolgica del mercurio en el cuerpo luego de una exposicin al vapor
de mercurio metlico. Ms del 80% de mercurio se distribuye entre la sangre, msculo,
el hgado y los riones con una vida media entre 1 y 2 meses (53).

Los datos obtenidos en animales indican que el rin acumula las
concentraciones tisulares ms elevadas independientemente de la forma de mercurio que
se administra. La mayora de las formas de mercurio se eliminan fundamentalmente por
la orina o las heces. Los estudios en distintos animales experimentales indican que el
rin es el depsito principal de mercurio luego de la administracin de sales
inorgnicas o de la exposicin al vapor de mercurio metlico. Ms del 50% de la carga
corporal de mercurio se puede encontrar en los riones de ratas expuestas a sales de
mercurio y vapor de mercurio metlico pocos das despus de recibir la dosis. Este
porcentaje puede elevarse al 90% o ms, al aumentar el tiempo transcurrido despus de
la exposicin (53).
40

La tasa de eliminacin corporal de mercurio esta sujeta a grandes variaciones de
la especie. En general los animales de poco peso corporal tienden a excretar el mercurio
ms rpidamente que los animales ms grandes y las especies de sangre fra (53).

En nuestro estudio se encontr una rpida eliminacin del mercurio, y los
factores pudieran haber infludo a tan rpida eliminacin, probablemente habra que
explicarlos en razn de: a) Factores tnicos-raciales, como factor idiosincrsico en esta
poblacin b) La gran cantidad de lquidos que ingeran los pacientes hospitalizados (en
promedio 10 litros por da), y que provocaba gran diuresis (promedio 8-9 litros por da),
lo cual acelerara la eliminacin del mercurio.

En los trabajadores de minas de oro, los niveles de mercurio en sangre y orina
son los mejores indicadores en los que tuvieron una exposicin reciente que en los que
tuvieron una exposicin posterior, pero no hubo una buena correlacin con la presencia
de sntomas (51).

Los agentes quelantes ms efectivos son el dimercaprol, succimer y
penicilamina, los que tienen grupos activos mono o ditiol.

El tratamiento para la intoxicacin aguda consiste en la remocin de la exposicin
y el tratamiento quelante con dimercaprol, usualmente de 3-5 mg/Kg IM c/4h y luego
c/12h por 10 das. Si ocurre dao renal, se requerir hemodilisis. En la intoxicacin
crnica deber monitorizarse el nivel de mercurio urinario hasta su remisin (5).

En caso de gastroenteritis severa y shock, es preferible el uso de un quelante por
va parenteral, en tal caso se puede utilizar el BAL (dimercaprol), la dosis inicial es 3-4
mg/kg I.M. c/4h durante 48 horas, c/6h el tercer das y c/12h durante 10 das ms (24,
41).

La penicilamina es un agente quelante usado en el tratamiento de intoxicaciones
por metales pesados incluyendo el mercurio. La penicilamina quela al mercurio y otros
metales pesados en forma estable, formando complejos solubles que son fcilmente
excretados en la orina (66). La dosis usual en adultos y adolescentes como agente
quelante es Oral: 250 mg cuatro veces al da. La dosis usual en nios de ms de 6
meses de edad es de 250 mg como dosis nica administrada en jugo de frutas (18, 19,
21). Penicilamina: 25-35 mg /kg/d, dividida en 3-4 dosis durante 10 das y repetir el
tratamiento despus de un intervalo de 2-3 semanas (24, 41). En nuestra experiencia
61% de pacientes intoxicados recibi Penicilamina, la mayora 5 das (58%) a 10 das
(31%).

Se usa tambin la dilisis peritoneal, hemodilisis, y hemodilisis extracorprea
regional compleja con succimer en los pacientes con falla renal aguda (37).

Se reportan efectos adversos de la penicilamina en tratamientos de larga
duracin. Se presentan lesiones cutneas debido a efectos toxico-metablicos en el
tejido conectivo, basada en una reaccin aguda de sensibilidad, secundaria a
mecanismos desconocidos (54). Reportamos en el trabajo como reaccin adversa comn
a la Penicilamina, el rash (7%) y la intolerancia gstrica (4%), lo que motiv la
interrupcin al tratamiento, no hemos observado otra reaccin adversa por este
medicamento a juzgar por el corto tiempo de tratamiento dado a cada paciente.
41

Otro reporte de un caso de hemorragia pulmonar difusa asociada con el uso
prolongado de un tratamiento con penicilamina en un paciente con enfermedad de
Wilson, con evidencia de inmunocomplejos circulantes y activacin del complemento
(48).

Se informa de un caso de miastenia gravis inducida por penicilamina, por
mecanismos sugeridos como autoinmunes (20, 44). Igualmente tambien se informa
dermatomiositis y polimiositis inducido por penicilamina (32). La penicilamina induce
glomerulonefritis rpidamente progresiva (23).

Se ha reportado el desarrollo de leucemia linfoctica en animales que recibieron
altas dosis de penicilamina intraperitoneal por aproximadamente 6 meses (18, 19, 21,
22).

En la enfermedad de Wilson: si bien no se han reportado efectos al nacer en
mujeres que recibieron penicilamina por esta causa, se recomienda que la dosis diaria
sea limitada a 1 gr y a 250 mg durante las ultimas 6 semanas en caso de ser planeada
una cesrea (18, 19, 21, 22).

Los requerimientos de piridoxina pueden verse incrementados durante el
tratamiento con penicilamina (18, 19, 21).

El seguimiento de los pacientes con tratamiento de penicilamina a largo plazo se
hace a traves del hemograma, determinacin de hemoglobina, recuento de plaquetas,
examen de orina (especialmente para proteinas y clulas cada 2 semanas durante los 6
primeros meses del inicio de la terapia), pruebas de funcin heptica (recomendadas
cada 6 meses durante los primeros 18 meses de terapia (18, 19, 21, 22).

| Los efectos adversos reportados como ms frecuentes son la reaccin alrgica,
estomatitis, y menos frecuentemente agranulocitosis, anemia aplsica,
glomerulonefritis, anemia hemoltica, leucopenia, trombocitopenia. Se reporta como
efectos adversos raros bronquiolitis obstructivo, dermatitis exfoliativa, Sndrome de
Goodpasture, Miastenia gravis, neuritis ptica, Lupus eritemetoso Sistmico (18, 19, 21,
22).

DMSA: (cido dimercaptosuccnico). Dosis 10 mg/kg/dosis (350 mg/m2) va
oral cada 8 horas por 5 das, despus la misma dosis cada 12 horas por 2 semanas (24,
41).

Actualmente en algunos pases se est usando como agente quelante el DMPS
(2,3 dimercapto-1-propanesulfnic acid) (24, 41).

Algunos estudios han reportado muerte en humanos luego de una exposicin
aguda a altas concentraciones de vapor de mercurio metlico. En todos los casos la
muerte fue atribuida a falla respiratoria y los altos niveles de vapor de mercurio fueron
generados por volatilizacin de mercurio metlico por el calor (12, 40, 49, 55, 59, 61,
62, 63).

Existen datos de muerte en animales con exposicin aguda al vapor de mercurio
metlico (3, 13, 46). La mortalidad en nuestro estudio fue cero.
42

III.- CONCLUSIONES


1. De un total de 210 pacientes evaluados en el Hospital Regional Cajamarca, 134
casos eran confirmados por intoxicacin por Mercurio Metlico, segn el
protocolo manejo

2. La mayor poblacin afectada que acudi al Hospital Regional Cajamarca,
procedi de la zona de Choropampa, zona donde ocurri la mayor cantidad de
derrame por mercurio.

3. La principal va de Intoxicacin por mercurio Metlico fue por Inhalacin

4. El perodo de latencia fue de 10.68 das, con una desviacin standart de 7.71

5. La cefalea y el rash estuvieron presentes en un 100% y 96% de casos en la
primera semana de presentado la intoxicacin masiva.

6. El grupo etreo ms afectado fueron nios y estuvo entre los 5 a 14 aos,
seguido muy de cerca del grupo entre 15 a 24 aos.

7. Se encontr a una paciente, caso confirmado que daba de lactar que tena
apreciables niveles de mercurio en leche

8. Los dosajes de mercurio en orina desde sus valores ms altos en promedio, se
negativizaron en 39 das.

9. No hubo correlacin entre el nivel de mercurio en orina encontrado y los signos
y/o sntomas que presentaba el paciente.

10. La mortalidad para los casos evaluados fue cero.

11. El protocolo aplicado fue un instrumento til para brindar atencin integral.

12. Nuestro trabajo representa la primera experiencia de gran magnitud en
intoxicacin por mercurio metlico en la poblacin en general.












43

IX.- RECOMENDACIONES


1.- Se debe trabajar siempre con protocolos de manejo de casos, tanto para el
diagnstico, como tratamiento.

2.- Evitar en lo posible que las personas que tengan mercurio metlico lo
manipulen o lo guarden en lugares cerrados.

3.- A toda persona expuesta debe hacersele un exmen de laboratorio en la
que se incluye, Hemograma seriado, hemoglobina, urea y creatinina
srica, proteinuria en orina de 24 horas, examen completo de orina,
radiografa de trax, creatinina en orina. Tambien dosaje de mercurio en
sangre en primeras 24 horas de exposicin y dosaje de mercurio en orina
de 24 horas seriado.

4.- Las madres con intoxicacin por mercurio metlico debe evitar dar
lactancia y hacer dosajes de mercurio en leche materna.

5.- A las gestantes se les debe hacer un control exhuastivo y continuo,
inclusive con exmenes ecogrficos; cuando dan a luz debe hacerse
muestreo de mercurio en placenta y en sangre de cordn umbilical.
Tambien dosaje de mercurio en orina del recin nacido.

6.- Todo paciente intoxicado con mercurio metlico debe tener un exmen
neurolgico basal exhaustivo y controles hasta establecer que no haya
secuela..

7.- Debe hacerse un muestreo de mercurio en orina en personas no
expuestas, para determinar niveles basales.

8.- Las casas y ambientes contaminados por mercurio indican que debe
hacerse una evacuacin de la familia que reside en dicho lugar.
Igualmente si se sospecha que la ropa tenga niveles de mercurio altos,
estas no deben ser utilizadas hasta que se considere que esten limpias o
con niveles medibles en cero.

9..- Los enseres, alimentos, ropas, etc, que esten contaminadas con mercurio,
no deben ser incineradas











44

X.- BIBLIOGRAFIA


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Edition CD-ROM.
47














A N E X O S
























Anexo 1


PROTOCOLOS DE ATENCION :


MANEJO INICIAL DE PERSONAS EXPUESTAS AL MERCURIO
METALICO:

1. Retirar a la persona del ambiente contaminado con Mercurio.
2. Bao.
3. Cambio de ropa.
4. En lactantes, suspender lactancia materna hasta obtener resultados de dosaje
normal de mercurio en leche materna.
5. En caso de ingesta de mercurio: Lavado gstrico.


PARA CASOS SOSPECHOSOS:

A todo paciente que sea considerado sospechoso se le realizar lo siguiente:

1. Historia clnica.
2. Examen clnico completo.
3. Exmen neurolgico basal.
4. Obtener muestras de sangre y orina para deteccin de mercurio y determinacin
de creatinina srica.
5. Otros exmenes para diagnostico diferencial, segn criterio mdico.
6. Abundantes lquidos orales o endovenosos.
7. Tratamiento sintomtico y tratamiento de patologas asociadas.
8. Hospitalizacin de acuerdo a criterios.
9. Visita domiciliaria y examen de quienes cohabitan con el paciente.


PARA CASOS PROBABLES:

1. Protocolo semejante al anterior.
2. Iniciar tratamiento con Penicilamina 20-30 mg/ kg / da cada 6 horas para nios
y a 250 mg cada 6 horas para adultos, en dosis administradas lejos de los
alimentos, hasta obtener resultado de dosaje de Mercurio en orina (mximo 5
das).
3. Hospitalizacin de acuerdo a criterios.
4. Manejo de las patologas asociadas.
5. Seguimiento clnico por da.
6. Examenes auxiliares:
a. Hemograma, creatinina srica, radiografia de pulmones
b. Otros examenes de acuerdo a clnica y / o criterio del mdico evaluador
7. Seguimiento clnico por dos meses.




PARA CASOS CONFIRMADOS:

1. Manejo sintomtico del cuadro de intoxicacin por mercurio.
2. Manejo de las patologas asociadas.
3. Iniciar terapia quelante:
Penicilamina
Nios: 20 30 mg / kg / da en cuatro tomas alejadas de los
alimentos, por 5 dias (Valor de Mercurio en orina: 20 100
ug/L.) o 10 das (Mercurio en Orina: >100 ug/L)
Adultos: 250 mg cada 6 horas en tomas alejadas de los
alimentos, por 5 dias (Valor de Mercurio en orina: 20 100
ug/L.) o 10 das (Mercurio en Orina: >100 ug/L)
DMPS: Nios: 5 mg /kg / da dividida en 3 tomas cada 8 horas por 10
das.
Adultos: 100mg cada 8 horas por 10 das.
4. Hospitalizacin de acuerdo a criterios.
5. Seguimiento clnico durante seis (06) meses.



CRITERIOS DE HOSPITALIZACION:

- Insuficiencia de uno o ms rganos.
- Para todo caso sospechoso, probable o confirmado:

1. Para tratamiento en caso de compromiso del Sistema Nervioso Central :
Alteracin del sensorio, Convulsiones, Parestesias, Hipoestesias, Sntomas
Neuropsiquitricos y otros.
2. Compromiso Respiratorio: Distress respiratorio, signos de Neumona o
Neumonitis y otros.
3. Compromiso Abdominal : Dolor abdominal que no remite con terapia
sintomtica, signos peritoneales por sospecha de ingesta de mercurio, diarrea
sanguinolenta por sospecha de ingesta de mercurio y otros.
4. Compromiso Renal : Oliguria, Hematuria, edemas y otros.
5. Si a juicio mdico se considera necesario.



CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA:

1 Mejora Clnica de cuadro de Intoxicacin por Mercurio.
2 Ausencia de patologa asociada que requiera tratamiento hospitalario.
3 Dosaje de Mercurio en orina <20 mg/L.
4 Informe de descontaminacin de ambiente al que retorna.







Anexo 2


PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO


Todo paciente con diagnstico confirmado de Intoxicacin por Mercurio metlico
que sale de alta hospitalaria ingresa a protocolo de seguimiento:

1) Dosaje de mercurio en orina de 24 horas

1 Muestra a la semana del alta hospitalaria.
2 Muestra a los 15 das del alta hospitalaria.
3 Muestra al mes del alta hospitalaria

Luego control mensual hasta el 6to. mes del alta hospitalaria

2) Evaluacin mdica con cada resultado de Mercurio urinario o segn evolucin
del cuadro clnico.

2) De haber valor alto ( 20 mg/L de Mercurio Urinario) reingresa a protocolo de
tratamiento.}

3) Tratamiento sintomtico de las intercurrencias.



























Anexo 3

FICHA DE SEGUIMIENTO
N:___________
Apellidos y Nombres:______________________________________________________
Edad:___________ Sexo: M F
Direccin:_______________________________________________________________
Fecha de Ingreso a Hospitalizacin:____________
Fecha de Alta Domiciliaria:____________

Caso de Intoxicacin por Mercurio segn Protocolo:
Sospechoso Probable Confirmado Descartado
Otros Diagnsticos: 1)_______________________________________________
2)_______________________________________________
3)_______________________________________________
Evolucin: ___________________________________________________________
___________________________________________________________
Recomendaciones: Control de dosaje de mercurio en orina:
1ra muestra: 7mo da del alta.
2da muestra: 15avo da del alta.
3ra muestra : al da 30 del alta.
Nota: De haber valor alto de mercurio reingresa a protocolo de Tratamiento
Concentracin de mercurio en ambiente (casa):__________________________________
Fecha de Acta DIGESA:_____________________________________
Exmnes Auxiliares:
1. Hma: ( / / ) ___________________________
2. Rx Trax: ( / / ) ______________________________________________
3. Hg Sangre: a.__________________(lab: fecha: )
b.__________________(lab: fecha: )
4. Hg Orina: a.__________________(lab: fecha: )
b.__________________(lab: fecha: )
5. Otros: __________________________________________________________
Tratamiento recibido:
1.______________________________________________________________________
2.______________________________________________________________________
3.______________________________________________________________________
4.______________________________________________________________________


Firma y sello



Anexo 4

FICHA DE INVESTIGACION DE CASO

FECHA DE INGRESO------------------

NOMBRES Y APELLIDOS---------------------------------------- FICHA No---------------

EDAD-----------------SEXO---------PROCEDENCIA---------------------------------------------

FECHA DE CONTACTO------------------DIAS DE CONTACTO-----------------------------

MODO DE CONTACTO:

INGESTION---------- --------------------- CANTIDAD APROXIMADA-------------

CONTACTO CON PIEL--------------- CANTIDAD APROXIMADA-------------

CONTACTO CON LA BOCA---------- CANTIDAD APROXIMADA-------------

OTROS (Especificar)------------------------------------------------------------------------

ALIMENTOS---------------------------------------------------------------------------------

LUGARES VISITADOS--------------------------------------------------------------------

PERSONAS PREVIAMENTE ENFERMAS--------------------------------------------

OTRAS SITUACIONES COMUNES---------------------------------------------------

FUENTE DE CONSUMO DE AGUA----------------------------------------------------

FECHA DE INICIO DE SINTOMAS-------------------HORA APROXIMADA-----------------

DESCRIBIR SINTOMAS SEGN ORDEN DE APARICION (COLOCAR FECHAS POR C/U)





DESCRIBIR LOS SIGUIENTES SINTOMAS:

A) HUBO FIEBRE ?------------ SE CUANTIFICO ?-----------------------

FECHA . INICIO DE LA FIEBRE:--------------------------------------------------
SINTOMAS QUE LO ACOMPAAN: ESCALOFRIOS------------
SUDORACION-------------
CEFALEA--------------------

B) HUBO PRURITO ? ---------------------
HUBO RASH ?----------------------------
FECHA : INICIO de RASH---------------------------
LUGAR DEL CUERPO ( DESCRIBIR POR ORDEN DE APARICION )

1 )------------------------------------------ 3-)--------------------------------------------

2)------------------------------------------- 4)--------------------------------------------
Contina...

... Contina

EXAMENES AUXILIARES ( COLOCAR FECHA Y RESULTADO )

Hemograma----------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------

Exmen de orina ----------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------

Urea - Creatinina----------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------

OTROS EXAMENES (COLOCAR FECHA Y RESULTADOS )





--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-

OBSERVACIONES:





FECHA DE INFORME :-----------------------------------------------

INFORMANTE :--------------------------------------------------------------------------------------
















































FLUXOGRAMA DE DIAGNOSTICO
PACIENTE EXPUESTO
ASINTOMATICO
Hg U < 20 mg/Lt. Hg U 20
pero < 100 mg/Lt.
DESCARTADO PROBABLE
CON RASH
Hg U < 20 mg/Lt.
CONFIRMADO
SINTOMATICO
Hg U 20
pero < 100 mg/Lt.
Hg U < 20 mg/Lt.
SOSPECHOSO
SIN RASH
Relacionado con Intoxicacin por Mercurio
100 mg/Lt. con o sin Signos o Sntomas es caso Confirmado
*
*
Hg U : Mercurio Urinario
Anexo 5

















PENICILAMINA:
NIOS: 20 30 mg/k por da
(No pasar de 1 gr/da)
ADULTOS: 250 mg c/6 h v.o.


DMPS:
NIOS: 5 mg / Kg / da, c / 8 hrs.
ADULTOS: 100 mg c/8 h
TRATAMIENTO QUELANTE
PACIENTE EXPUESTO
CONTACTO CON MERCURIO
AMBIENTE C/VAPOR DE MERCURIO
Muestra de Orina de 24 hrs.
para dosaje de mercurio
VALORES DE MERCURIO EN ORINA
20 100 mg/Lt. 100 mg/Lt.
Con Sntomas Sin Sntomas
Tratamiento
Quelante por
5 das
No
tratamiento
Quelante
Tratamiento
quelante por
10 das
Anexo 6

MANEJO AMBULATORIO EVOLUCION

FECHA

DIA DE
SEGUIMIENTO

SINTOMAS







SIGNOS

CFV

PESO







COMPLICACIONES







REACCIONES
ADVERSAS





APRECIACION





EXAMENES DE
LABORATORIO



Anexo 7A

MANEJO AMBULATORIO TRATAMIENTO

FECHA

DIA DE
SEGUIMIENTO

INDICACIONES















































Anexo 7B