Vous êtes sur la page 1sur 331

Trastornos Graves de

la Personalidad
Trastornos Graves de
la Personalidad
Estrategias psicoteraputicas
OTTO F. KERNBERG
Traducido por
Jorge Abenamar Surez
Revisado por
Psic. Herlinda Jurez Ramrez
Facultad de Psicologa
Universidad Nacional Autnoma de Mxico
{f!jjj) manual moderno"
Editorial El manual moderno, S.A. de C. v. Edi torial El manual moderno, (Colombia), Ltda
Av. Sonora 206 Col. Hipdromo, C.P. oarno Mxico, D.F. Carrera 12-ANo. 79-03/05 Bogot, OC
Prefacio
Mis objetivos en este libro son de dos rdenes. El primero es pre-
sentar un complemento de los hallazgos y formulaciones conteni-
dos en mis trabajos previos, con un nfasis especial en los aspectos
diagnsticos y de tratamiento de los casos graves de patologa nar-
cisista y lmite ("borderline"). El segundo es explorar otros de-
sarrollos recientes sobre estos temas en el campo de la psiquiatra
clnica y del psicoanlisis, y revisarlos en forma crtica a la luz
de mi pensamiento actual. Una preocupacin importante que se
refleja a travs de este libro es el deseo de hacer clnicamente
importantes mis formulaciones tericas y, particularmente, brindar
al clnico las herramientas tcnicas para el diagnstico y tratamien-
to de los casos difciles.
Para este fin, comienzo tratando de reducir la confusin en un
rea sumamente difcil, al describir una forma especfica de diag-
nstico diferencial y una tcnica para dirigir lo que llamo una en-
trevista estructural diagnstica. Tambin establezco la relacin
entre esta tcnica y los criterios para el pronstico y tipo de tra-
tamiento ms apropiados para cada caso.
Luego detallo las estrategias de tratamiento para pacientes l-
mite ("borderline"), prestando especial atencin a los casos ms
graves. En dicha seccin incluyo un examen sistemtico de la psi-
coterapia de expresin y de apoyo, ambas derivadas de un marco
psicoanaltico.
En algunos captulos sobre el tratamiento de la patologa nar-
cisista centro la atencin en el desarrollo de tcnicas que he en-
contrado tiles al tratar las resistencias de carcter graves y persis-
tentes.
Otra rea problemtica del tratamiento es el manejo del pa-
ciente que no muestra inters o que de algn modo es difcil:
cmo enfrentar los estancamientos en el trat amiento, cmo tratar
a pacientes que persistentemente amenazan con el suicidio, cmo
diferenciar pacientes antisociales tratables de los no tratables,
cmo responder a los pacientes con regresiones paranoides en la
transferencia, que parecen lindar con lo psicti co. Estos son al-
gunos de los temas discutidos en la cuarta parte.
Por ltimo, ofrezco un modelo de tratamiento hospitalario,
basado en, pero de algn modo distinto, los modelos iniciales de
comunidad teraputica para tratamiento de pacientes que requie-
ren una hospitalizacin prolongada.
Este libro es, entonces, clnico en su mayor parte. Mi objetivo
es proporcionar al psicoterapeuta y al psicoanalista un amplio
arsenal de tcnicas psicoteraputicas especficas. Al mismo tiem-
po, dentro del contexto de informaci n clnica importante, am-
plo mis contribuciones tericas previas relativas a la psicopatolo-
ga de debilitacin del yo y difusin de la identidad con nuevas
hiptesis que se refieren a la patologa grave del supery. Este
volumen, por tanto, contiene los ltimos desarrollos en la psico-
loga del yo y en la teora de las relaciones objetales.
Cc>ntenido
l. Consideraciones Diagnsticas
Captulo l. Diagnstico estructural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Captulo 2. La entrevista estructural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Captulo 3. Diagnstico diferencial en la adolescencia. . . . . . . . . . . . . 46
Captulo 4. Trastornos de la personalidad en la vejez. . . . . . . . . . . . . . 60
Captulo S. Problemas en la clasificacin de los trastornos de la perso-
nalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
II. Tratamiento de las Personalidades Lmite
Captulo 6. Psicoterapia de expresin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Captulo 7. Manejo de la transferencia en la psicoterapia de expresin 98
Captulo 8. Psicoterapia de expresin con adolescentes ........ .. .. 116
Captulo 9. Psicoterapia de apoyo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
Captulo 10. Indicaciones y contraindicaciones para modalidades de
tratamiento basadas psicoanalticamente. . . . . . . . . . . . . . 148
///. Personalidades Narcisistas: Teora Clnica y Tratamiento
Captulo 11. Enfoques psicoanalticos contemporneos sobre el narci-
sismo .... .. . ................ ............... . .. l -9
Captulo 12. Estrategias tcnicas en el tratamiento de las personalida-
des narcisistas .... ..... ... .... . . ....... .. .... .. .
Captulo 13. Anlisis del carcter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
Captulo 14. "Self'', yo, afectos y pulsiones . . . ........ . ......... 206
IV. Regresiones Graves: Diagnstico y Tratamiento
Captulo 15. Estancamientos en el tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
Captulo 16. Diagnstico y tratamiento de pacientes con potencial sui-
cida .......................................... 229
Captulo 17. Contratransferencia, regresin en la transferencia, y la in-
capacidad para depender . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 9
Captulo 18. Aspectos clnicos de patologa grave del supery . . . . . . . 249
Captulo 19. Regresin paranoide y narcisismo maligno . . . . . . . . . . . . 263
V. Tratamiento Hospitalario
Captulo 20. Filosofas contrastantes del tratamiento hospitalario para
la psicopatologa grave . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . 284
Captulo 21. El modelo de comunidad teraputica en el tratamiento
hospitalario para la psicopatologa grave . . . . . . . . . . . . . . 298
Captulo 22. Tratamiento hospitalario a largo plazo para la patologa
lmite ( "borderline ") y narcisista graves . . . . . . . . . . . . . . 311
Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 27
Indice ................................................... 341
Agradecimientos
Las elaboraciones tericas a que me refiero en el prefacio se apoyan fuerte-
mente en la obra de la difunta Edith J acobson. Sus formulaciones, y la
exploracin y aplicacin creativas de Margaret Mahler de estas formulaciones
en los estudios del desarrollo infantil, siguen inspirando mi pensamiento.
Un pequeo grupo de distinguidos psicoanalistas y amigos ntimos han
seguido brindndome su retroalimentacin confrontadoramente crtica, pero
de apoyo, la cual he encontrado de gran valor. Deseo agradecer en especial al
doctor Ernst Ticho, con quien he trabajado en colaboracin durante 22 aos
y a los doctores Martn Bergmann, Harold Blum, Arnold Cooper, William
Grossman, Donald Kaplan, Gretchen Haas, Paulina Kernberg y Robert
Michels, los cuales no slo han dado su t iempo generosamente sino han sen-
tido la libertad de estar en desacuerdo y de sealar los problemas en mis for-
mulaciones.
Tambin agradezco a los doctores William Frosch y Richard Munich por
su revisin crtica de mi pensamiento respecto al tratamiento hospitalario y
la comunidad teraputica, y a los doctores Ann Appelbaum y Arthur Carr
por su infinita paciencia con mi peticin de ayuda para formular mis ideas
en forma ms precisa. Por ltimo, agradezco al Dr. Malcolm Pines por su apo-
yo a mi crtica de la comunidad teraputica y al Dr. Robert Wallerstein por
su atenta crtica a mis puntos de vista sobre la psicoterapia de apoyo.
Los doctores Stephen Bauer, Arthur Carr, Harold Koenigsberg, J ohn
Oldham, Lawrence Rockland, Jessie Schomer y Michael Selzer, de la West-
chester Division of New York Hospital, contribuyeron al desarrollo de las
metodologas de diagnstico clnico comprendidas en el diagnstico dife-
rencial de la organizacin de personalidad lmite. ("borderline"). En forma
ms reciente ellos y los doctores Ann Appelbaum, J ohn Clarkin, Paulina
Kernberg y Andrew Lotterman han contribuido a las definiciones operac10-
nales de las diferencias entre las modalidades de expresin y apoyo del tra-
tamiento como parte de un proyecto continuo de investigacin de psicotera-
pia sobre los trastornos lmite ("borderline"). Para todos, mi gratitud. Igual
que antes, es necesario relevar a todos estos amigos, maestros y colegas de
cualquier responsabilidad sobre mis formul aciones.
Estoy profundamente agradecido a la Sra. Shirley Grunenthal a Louise
Taitt y Jane Carr, por su infinita paciencia para mecanografiar, revisar .corre-
gir galeras y organizar las versiones aparentemente interminables del m ,_
crito. En especial, a la Sra. Jane Carr, quien se uni en forma recien-e
nuestro equipo y ha demostrado una notable aptitud para estas t a ~ .
Lilliam Wahrow, bibliotecaria de la Westchester Division of New York
Hospital, y su equipo, la Sra. Marilyn Bottjer y la Sra. Marcia Miller, me
proporcionaron valiosa ayuda en la investigacin bibliogrfica. Por lt imo,
Anna-Mae Artim, mi asistente administrativa, ha logrado una vez ms lo
imposible. Ella coordin el trabajo editorial y la preparacin del manuscrito;
atinadamente anticip y previno innumerables problemas posibles; y, con su
estilo alegre e incansable, ha logrado cumplir con los plazos y de algn modo
asegurar la terminacin de este libro.
Al trabajar, por primera vez, con la ayuda de mi editora de los ltimos
aos, la Sra. Natalie Altman, y del editor de Yale University Press, Gladys
Topkis, me encontr en la muy privilegiada posicin de ser vigilado y contro-
lado en cada paso de mis esfuerzos por expresar mis pensamientos, con cla-
ridad y en uri ingls aceptable. En el proceso, a menudo llegu a sospechar
que ellas saban mucho ms que yo sobre psicoanlisis, psiquiatra y psicote-
rapia. No puedo expresar mi agradecimiento a ambas.
Agradecemos aqu el permiso para la reproduccin de material en los si-
guientes captulos:
Captulo l: Adaptado de "The Structural Diagnosis of Borderline Personali-
ty Organization'', en Borderline Personality Disorders, ed. Peter Harto-
collis, 1977, pp. 87- 122. Publicado con licencia de International Univer-
sities Press, Inc.
Captulo 2: Adaptado de Kernberg O.F.: Structural Interviewing. Psychiatr.
Clin. North Am., 4: 1, 1981; con licencia.
Captulo 3: Adaptado de "The Diagnosis of Bordeline Conditions in Adoles-
cence", Adolescent Psychiatry, 6 (1978): 298- 319. Copyright 1978
por The University of Chicago. Publicado con licencia de la University of
Chicago Press.
Captulo 4: Adaptado de "The Fate of Personality Disorders in Old Age",
en Psychodynamic Research Perspective on Development, Psychopathol-
ogy, and Treatment in Later Life, ed. Nancy E. Miller and Gene D.
Cohen (en prensa). Publicado con licencia de International Universities
Press, Inc.
Captulo 6: Kernberg O.F. : The psychotherapeutic treatment of borderline
personalities, en Psychiatry 1982 The American Psychiatric Association
Annual Review. Editada por Grinspoon L. Washington, D.C.: American
Psychiatric Association Press, lnc. 1982. Copyright 1982 American Psy-
chiatric Association. Usado con licencia.
Captulo 7: Adaptado de "Contrasting Approaches to the Psychiatry of
Borderline Conditions", en New Perspectives on Psychotherapy of the
Borderline Adult, ed. James F. Masterson, 1978, pp. 77-104. Publica-
do con licencia de Brunner/Mazel.
Captulo 8: Adaptado de "Psychoanalytic Psychotherapy with Borderline
Adolescents", en Adolescent Psychiatry, 7 (1979): 294- 321. Copyright
1979 por The University of Chicago. Publicado con permiso de Universi-
ty of Chicago Press.
Captulo 9: Adaptado de "Supportive Psychotherapy with Borderline Co -
diti ons'', en Critica! Problems in Psychiatry, ed. J.O. Cavenar y H.K.
Brodie, 1982, pp. 180- 202. Publicado con licencia de J .B. Lippincon
Company.
Captulo 12: Kernberg O.F.: An ego psychology and object relations appro-
ach to the narcissist ic personali ty, en Psychiatry 1982 The American
Psychiatric Association Annual Review. Editada por Grinspoon L. Wash-
ington, D.C. : American Psychiatric Association Press, lnc., 1982. Copy-
right 1982 American Psychiatric Association. Usado con licencia.
Captulo 13: Adaptado de "Object Relations Theory and Character Analy-
sis", Journal of the American Psychoanalytic Association, en prensa.
Publicado con licencia del J ournal of the American Psychoanalytic Asso-
ciation.
Captulo 14: Adaptado de "Self, Ego, Affects, and Drives", Journal of the
American Psychoanalytic Association, 30 (1982): 893 - 917. Publicado
con licencia del J ournal of the American Psychoanalytic Association.
Captulo 15: Adaptado de "Structural Change and lts Impediments",
en Borderline Personality Disorders, ed. Peter Hartocollis, 1977, pp.
275 - 306. Publicado con licencia de International Universities Press, Inc.
Captulo 16: Adaptado de "Diagnosis and Clinical Management of Suicide
Potential in Borderline Patients", en The Borderline Patient: Emerging
Concepts, Diagnosis, Psychodynamics and Treatment, ed. james Grots-
tein, Marion Solomon y J oan Langs, en prensa. Publicado con licencia de
Lawrence Erlbaum Associates, Inc.
Captulo 20: Adaptado de "Psychiatric Hospital- Treatment in the United
States", Nordisk Psykiatrist Tidsskrift, 35, no. 4 (1981):293- 298.
Publicado con licencia de Nordisk Psykiatrist Tidsskrift.
Captulo 21: Adaptado de "Advantages and Liabilities of Therapeutic Com-
munity Models", en The Individual and the Group, ed. M. Pines y L.
Rafaelson, vol. l., 1982, pp. 543 - 565. Publicado con licencia de Plenum
Pres s.
Captulo 22: Adaptado de "Sorne Issues in the Theory of Hospital Treat-
ment", Tidsskrift far Den Norske Loegeforening, 14 (1981): 837- 843.
Publicado con licencia.
L Consideraciones Diagnsticas
1
Diagnstic<> estructural
Uno de los problemas que invaden el campo de la psiquiatra ha sido el del
diagnstico diferencial, en especial cuando existe la posibilidad de una pa-
tologa de carcter lmite (borderline). Los estados lmite deben diferenciar-
se, por una parte, de las neurosis y de la patologa del carcter neurtico y,
por otra, de las psicosis, particularmente la esquizofrenia y los trastornos
afectivos ms importantes.
La aproximacin descriptiva al diagnstico, que se centra en los snto-
mas y en la conducta observable, y la gentica, que enfatiza el trastorno
mental en los parientes biolgicos del paciente, son valiosas, especialmente
en los trastornos afectivos importantes y en la esquizofrenia, pero, ya sea
que se usen por separado o juntas, ninguna ha probado ser suficientemente
precisa cuando se aplica a trastornos de la personalidad.
Creo que un entendimiento de las caractersticas estructurales intraps-
quicas de los pacientes con una organizacin de personalidad lmite junto
con criterios originados en el diagnstico descriptivo, pueden resultar en
una mejora amplia de la precisin del diagnstico. \
Aunque un diagnstico estructural es ms difcil de llevar a cabo, re-
quiere ms prctica y experiencia por parte del clnico, y presenta ciertas
t iene. yentajas definitivas, con )
pacientes que no encajan con facilidad en alguna de las principales catego-
ras de enfermedades psicticas o neurticas.
Un enfoque descriptivo con pacientes lmite puede ser engaoso. Por
ejemplo, varios autores (Grinker y cols. 1968; Gunderson y Kolb, 1978)
describieron las emociones intensas, particularmente la ira, depresin o am-
bas, como caractersticas de estos pacientes. Sin embargo, los pacientes con
personalidades esquizoides tpicas y organizacin de personalidad lmite qui-
z no presenten ira o depresin en absoluto. Lo mismo vale para algunas
personalidades narcisistas que tienen una tpica organizacin de personali-
1
2 Diagnstico estructural ( Cap(tulo 1)
dad lmite subyacente. La conducta impulsiva ha sido tambin descrita como
una caracterstica comn de pacientes lmite, pero muchos pacientes hist-
ricos tpicos con una estructura neurtica tambin muestran una conducta
impulsiva. Clnicamente, por tanto, un enfoque descriptivo solo queda corto
para algunos casos lmite. Estas limitaciones tambin se aplican a los esfuer-
zos por llegar a un diagnstico usando un enfoque puramente gentico. El
estudio de las posibles relaciones genticas de trastornos graves de la perso-
nalidad con el espectro esquizofrnico y con los trastornos emocionales
principales est todava en una etapa inicial, y quiz nos esperen hallazgos

importantes en esta rea. En la actualidad, sin embargo, la historia gentica
generalmente tiene muy poco que contribuir al problema clnico de la dife-
renciacin de la sintomatologa neurtica, lmite y psictica. Es posible que
un enfoque estructural contribuya a hacer entender la relacin de la predis-
posicin gentica con la sitomatologa expresa.
Un enfoque de este tipo puede tener la ventaja adicional de atraer ms
la atencin sobre la relacin entre los diversos sntomas de los trastornos
lmite en forma particular las constelaciones de rasgos patolgicos del ca-
rcter que uno encuentra tpicamente en este grupo. Como he sealado en
trabajos previos (197 5, 197 6 ), las caractersticas estructurales de la organiza-
cin lmite de la personalidad tienen importantes implicaciones pronsticas
y teraputicas. La calidad de las relaciones objetales y el grado de integracin
del supery son criterios de pronstico importantes para la psicoterapia in-
tensiva de los pacientes lmite. La naturaleza de las transferencias primitivas
que estos pacientes desarrollan en la terapia psicoanaltica y la tcnica para
manejarlas se originan directamente en las caractersticas estructurales de sus
relaciones objetales interiorizadas. En un estudio anterior (Kernberg y cols.
1972), encontramos que los pacientes no psicticos con debilidad del yo res-
pondan bien a la modalidades expresivas de la psicoterapia, pero mal al psi-
coanlisis no modificado y a la psicoterapia de apoyo.
En resumen. la aadidura del enfoque estructural enriquece el diagns-
tico psiquitrico, particularmente en casos que se resisten a una clasificacin
fcil, y contribuye tambin a la determinacin del pronstico y tratamiento.
ESTRUCTURAS MENTALES Y ORGANIZACION
DE LA PERSONALIDAD
El concepto psicoanaltico de estructura mental formulado primeramente
por Freud en 192 3, se ha referido a la divisin propuesta de la psique en yo,
supery y ello (id). Dentro de la psicologa psicoanaltica del yo, el anlisis
estructural se ha referido al punto de vista (Hartmann y cols. 1946; Rapa-
port y Gill, 1959) de que el yo puede ser conceptuado como (1) "estructu-
ras" lentamente cambiantes, o configuraciones, que determinan la canaliza-
cin de los procesos mentales, (2) los procesos o "funciones" mentales en s,
y ( 3) los "umbrales" de activacin de estas funciones y configuraciones. Las
estructuras, segn este concepto, son configuraciones relativamente esta-
bles de los procesos mentales; supery, yo e id son estructuras que dinmi-
camente integran subestructuras, como las configuraciones cognoscitivas y
Diagnstico estructural 3
defensivas del yo. En forma reciente he usado el trmino "anlisis est'ructu-
ral" para describir la relacin entre las derivaciones estructurales de las rela-
ciones objetales interiorizadas (Kernberg, 1976) y los diversos niveles de
organizacin del funcionamiento mental. Desde mi punto de vista, las rela-
ciones objetales interiorizadas constituyen subestructurales del yo, que son,
a su vez, organizadas jerrquicamente (ver captulo 14).
Por ltimo, en el pensamiento psicoanaltico reciente, el anlisis estruc-
tural tambin se refiere al anlisis de la organizacin permanente del con-
tenido de conflictos inconscientes, particularmente el complejo de Edipo
como un rasgo organizacional de la mente con una historia de desarrollo,
que est dinmicamente organizado en el sentido de que es ms que la surna
de sus partes, e incorpora experiencias tempranas y organizaciones del impul-
so en fases especficas a una nueva organizacin (Panel, 1977). Esta ltima
concepcin de las estructuras mentales se relaciona con el enfoque de las re-
laciones objetales respecto a la estructuralizacin de estas mismas interiori-
zadas: los contenidos mentales predominantes, como el complejo de Edipo;
reflejan una organizacin de las relaciones objetales interiorizadas. Ambos .
puntos de vista recientes implican secuencias motivacionales organizadas eFI
forma jerrquica en contraste con un desarrollo puramente lineal y una se-
cuencia de organizaciones jerrquicas discontinuas, ms que una organiza-
cin gentica simple (en un sentido psicoanaltico).
He aplicado todos estos conceptos estructurales al anlisis de las estruc-
turas intrapsquicas predominantes y conflictos del instinto de los pacientes
lmite. Propongo la existencia de tres organizaciones estructurales amplias
correspondientes a la organizacin neurtica, lmite y psictica de la perso-
nalidad. En cada caso la organizacin estructural desarrolla la funcin de
estabilizar el aparato mental, mediando entre los factores etiolgicos y las
manifestaciones conductuales directas de la enfermedad, Sin considerar los
factores genticos, de constitucin, bioqumicos, familiares, psicodinmicos
o psicosociales que contribuyen a la etiologa de la enfermedad, los efectos
de todos ellos, se reflejan con el tiempo, en la estructura psquica del indivi-
duo, la cual se vuelve entonces la matriz subyacente de la que se desarrollan
los sntomas de la conducta.
Estos tipos de organizacin neurtica, lmite y psictica se reflejan en
las caractersticas predominantes del paciente, particularmente respect9 a .
(1) su grado de integracin de la identidad, (2) lo tipos de operaciones de-
fensivas que habitualmente emplea, y (3) su capacidad para la prueba de
realidad. Propongo que la estructura de la personalidad neurtica, en con-
traste con las estructuras lmite y psicticas, implica una identidad integrada. ...,
La estructura neurtica de la personalidad presenta una organizacin defen-
siva que se centra en la represin y otras operaciones defensivas avanzadas o
de alto niveL En contraste, las estructuras lmite y psicticas se encuentran
en pacientes que muestran una predominancia de operaciones defensivas
primitivas que se centran en el mecanismo de escisin. La prueba de realidad
se conserva en la organizacin neurtica o lmite pero est gravemente de-
teriorada en la psictica. Estos criterios estructurales pueden complementar
las descripciones ordinarias de conducta o fenomenolgicas de los pacientes
y aumentar la precisin del diagnstico diferencial de la enfermedad me_ '
en especial en casos difciles de clasificar.
( '
\
4 Diagnstico estructural ( Capz'tulo 1)
Criterios estructurales adicionales tiles para diferenciar la organizacin
lmite de la personalidad de las neurosis, incluyen la presencia o ausencia de
manifestaciones no especficas de debilidad del yo, particularmente toleran-
cia a la ansiedad, control de impulsos, la capacidad de sublimacin; y -para
fines de un diagnstico diferencial de la esquizofrenia- la presencia o ausen-
cia en la situacin clnica del proceso de pensamiento primario. Porque las
manifestaciones no especficas de debilidad del yo, son clnicamente menos
esenciales para la diferenciacin de estados lmite y neurticos, y porque
pueden ser muy tiles las pruebas .psicolgicas ms que las entrevistas clni-
cas para la diferenciacin del funcionamiento cognoscitivo psictico y l-
\ mi te, no se examinan aqu en detalle estos criterios. El grado y calidad de
integraci6n del supery son caractersticas estructurales adicionales impor-
\
tantes en cuanto al pronstico para diferenciar la organizacin neurtica y
. lmite.*
LA ENTREVISTA ESTRUCTURAL COMO
METODO DIAGNOSTICO
La entrevista psiquitrica tradicional tuvo como modelo la entrevista mdica
general, adaptada en su mayor parte para pacientes orgnicos y psicticos
(Gill y cols. 19 54 ). Bajo la influencia de la teora y prctica psicoaalticas,
el nfasis gir en forma gradual hacia la interaccin paciente-entrevistador.
Se reemplaz una secuencia ms o menos estndar de preguntas con una eva-
luacin ms flexible de los problemas predominantes, centrada en la com-
prensin del paciente de sus conflictos, y ligando el estudio de la personali-
dad del paciente con el de su conducta en la entrevista. El estudio de casos
de Menninger (1952), es un buen ejemplo de este enfoque.
Whitehorn (1944), Powdermaker (1948), Fromm-Reichmann (1950),
y particularmente Sullivan (1954), son en gran parte responsables .de una
entrevista psiquitrica modificada que se concentra en la interaccin pacien-
te-terapeuta como una principal fuente de informacin. Gill y cols. (1954),
disearon un nuevo modelo de entrevista psiquitrica que subraya u_na valo-
racin amplia del paciente y un reforzamiento de su deseo de ayuda. La na-
turaleza dd trastorno, la motivacin y capacidad para la psicoterapia pueden
evaluarse en la interaccin corriente con el entrevistador. Este enfoque de la
entrevista establece un lazo inmediato entre la psicopatologa del paciente
y la indicacin para tratamiento psicoteraputico. Tambin se centra en las
resistencias que probablemente se convertirn en tema importante en las
primeras etapas del tratamiento. Sin embargo, pueden pasar por alto ciertos
aspectos de la psicopatologa del paciente, porque los elementos de apoyo
inherentes a este enfoque tienden a resaltar sus valores positivos.
\
Deutsch (1949), recomend un mtodo psicoanaltico para entrevistar,
que. revelara las conexiones inconscientes entre los pro. bl.em .. as actuales y el
pasado del paciente. A partir de antecedentes tericos diferentes, Rogers
1951 ), propuso un estilo de entrevista que alienta al a explorar
* Para una revisin de la literatura sobre descripcin y estructurales del
lmite de la personalidad, ver Kemberg, 1975.
1
1
Diagnstico estructural
5
sus experiencias emocionales y las conexiones entre ellas. Estos eti.foqueD
no estructurados tienen la desventaja de minimizar los datos objetivos y no
exploran la psicopatologa y los valores positivos del paciente en una forma
sistemtica.
MacKinnon y Michels ( 1971 ), describen una evaluacin psicoanalticu
que subraya la interaccin paciente-entrevistador. Las manifestaciones clni-
cas de los patrones del carcter que el paciente demuestra en la entrevista se
utilizan para fines diagnsticos. Este enfoque rinde una sofisticada informa- .
cin descriptiva dentro de un marco psicoanaltico.
Las entrevistas clnicas que he descrito se han vuelto herramientas crucia-
les al evaluar rasgos descriptivos y dinmicos, pero no permiten, segn mi
parecer, obtener los criterios estructurales que diferencian la organizacin
lmite de la personalidad. Bellak y cols. (1973), desarrollaron una entrevista
clnica estructurada en un intento por lograr un diagnstico diferencial entre
sujetos normales, pacientes neurticos y esquizofrnicos sobre la base de un
modelo estructural de funcionamiento del yo. Aunque su estudio no buscaba
diferenciar a los pacientes lmite, estos autores encontraron diferencias nota-
bles entre los tres grupos en escalas de calificacin que evaluaban estructurasl
y funciones del yo. Su estudio ilustra la utilidad de un enfoque estructural
para el diagnstico diferencial.
En colaboracin con S. Bauer, R. Blumenthal, A. Carr, E. Goldstein, H.)
Hunt, L. Pessar, y M. Stone, he desarrollado lo que Blumenthal (comunica-
cin personal) ha sugerido se llame una "entrevista estructural" para des-
tacar las caractersticas estructurales de los tres principales tipos de or-j
ganizacin de la personalidad. Esta, se centra en los sntomas, conflictos o
dificultades que presenta el paciente, y los modos particulares en que los re- .
fleja en la interaccin de aqu-y-ahora con el entrevistador.
Asumimos que la concentracin del entrevistador sobre los principales
conflictos del paciente crear suficiente tensin, de modo que surja la orga-
nizacin ''estructural" y defensiva del funcionamiento mental del paciente.
Al destacar estas operaciones defensivas en la entrevista, obtenemos datos
que nos permiten clasificarlo en una de las tres estructuras de personalidad
con base en el grado de integracin de identidad (la integracin del s mismo
y las representaciones objetales), en el tipo de operaciones defensivas pre-
dominantes, y la capacidad de prueba de realidad. Para activar y diagnosticar
estas caractersticas estructurales, hemos desarrollado una entrevista que
combina el examen tradicional del estado mental, con una entrevista orien-
tada psicoanalticamente que se centra en la interaccin paciente-terapeuta
y en la clarificacin, confrontacin e interpretacin de los conflictos de iden-
tidad, mecanismos defensivos y distorsin de la realidad, que el paciente re-
vela en esta interaccin, particularmente al expresar estos elementos identi-
ficables de la transferencia.
Antes de describir propiamente la entrevista, pueden ser tiles unas cuan
tas definiciones:
La cjgrificacin se refiere a la exploracin, con el paciente, de todos los
elementos de la informacin que l ha proporcionado, que son vagos, poco
claros, desconcertantes, contradictorios o incompletos. La clarificacin es
el primer paso cognoscitivo en el que lo que el paciente dice se discute en
6 Diagnstico estructural (Cap(tulo 1)
una forma no cuestionadora para traer a flote todas sus implicaciones y des-
cubrir el grado de su entendimiento o confusi6n respecto a lo que perma-
nece poco claro. La clarificacin pretende evocar material consciente y pre-
consciente sin imponer un reto al paciente. Al final es l mismo quien nos
clarifica su conducta y experiencia intrapsquica, guindonos as a los lmites
presentes de su autoconocimiento consciente y preconsciente.
1
La _con[!ontaqjn, el segundo paso en el proceso de la entrevista, presenta
al paciente las reas de informaci6n que parecen contradictorias o incon-
gruentes. La confrontacin significa sealarle al paciente aquellos aspectos
de la interaccin que parecen indicar la presencia de un funcionamiento con-
flictivo y, por implicacin, la presencia de operaciones defensivas, represen-
!
taciones contradictorias del s mismo y de los objetos, y una reducida con-
ciencia de realidad. Primero, se llama la atencin del paciente hacia algo en
la interaccin de lo cual l no ha estado consciente o lo ha tomado como na-
tural, y que el entrevistador percibe como inapropiado, contradictorio con
otros aspectos de la informacin o confuso. La confrontacin requiere con-
juntar el material consciente y preconsciente que el paciente present por
separado. El entrevistador tambin propone la cuestin del posible signifi-
cado de esta conducta para el funcionamiento actual del paciente. De este
modo, se explora la capacidad del paciente para mirar las -:osas en forma di-
ferente sin mayor regresin, las relaciones internas entre los diversos temas
conjuntados, y particularmente la integracin del concepto de s mismo y
los dems. Tambin se destacan el aumento o disminucin en la conciencia
de realidad, que se refleja en la respuesta del paciente a la confrontacin y
su empata con el entrevistador como un reflejo de conciencia social y prue-
ba de realidad. Por ltimo, el entrevistador relaciona aspectos del aqu-y-
ahora de la interaccin con problemas similares en otras reas, y as establece
una conexin entre aspectos descriptivos y quejas y rasgos estructurales de la
personalidad. La confrontacin, as definida, requiere tacto y paciencia; no
es una forma agresiva de inmiscuirse en la mente del paciente ni una manio-
bra para polarizar la relacin con l.
La interl!_retacin.1. en contraste con la confrontacin, establece lazos en-
tre el material consciente y preconsciente y las funciones o motivaciones
inconscientes del aqu-y-ahora asumidas o bajo hiptesis. Explora los orge-
nes conflictivos de estados de disociacin del yo (representaciones del s mis-
mo dividido y de los objetos), la naturaleza y motivos para las operaciones
defensivas activadas, y el abandono defensivo de la prueba de realidad. En
otras palabras, la interpretacin se centra en las ansiedades subyacentes y en
los conflictos activados. La confrontacin conjunta y reorganiza lo que se ha
observado; la interpretacin aade al material una dimensin hipottica de
causalidad y profundidad. El entrevistador, por tanto, conecta las funciones
actuales de una conducta especfica con las ansiedades subyacentes, los mo-
tivos y conflictos del paciente, lo cual clarifica las dificultades generales ms
ll de la interaccin en curso. Por ejemplo, sealar a un paciente que su con-
ducta parece manifestar sospecha y explorar la conciencia que tiene de este
patrn, es una confrontacin; sugerir que la suspicacia del paciente, o su te-
, mor, se deben al hecho de que atribuye al entrevistador algo "malo" de lo
_ que l est tratando de deshacerse dentro de s mismo (de lo cual el paciente
\ no ha estado consciente antes), es una interpretacin.
Diagnstico estructural 7
('
La transferencia significa la presencia, en la interaccin diagnstica, de
una coducta inapropiada que refleja la reconstruccin de relaciones pato-
gnicas y conflictivas con los dems significantes en el pasado del paciente.
Las reacciones transferenciales facilitan el contexto para interpretaciones
que ligan el malestar del aqu-y-ahora con las experiencias del paciente en
Z el all-y-entonces. Sealar al paciente que est actuando de un modo suspi-
\, caz y controlador hacia el diagnosticador, es una confrontacin. Sealarle
que puede estar viendo al entrevistador como alguien controlador, estricto
1 y rudo, y sospechoso - y por tanto puede sentir que tiene que estar en guar-
{ dia a causa de su propia lucha con tales tendencias dentro de l mismo- es
una interpretacin. Sealarle que est forcejeando con el entrevistador, que
representa un "enemigo" interno con tales caractersticas, porque l experi-
1 ment una interaccin simi lar en el pasado con una figura paternal, es una
interpretacin de la transferencia.
En resumen, la clarificacin es un medio cognoscitivo, no retador, para -,
explorar los lmites de la conciencia de cierto material por parte del paciente. (
La confrontacin intenta hacer consciente al paciente de aspectos potencial-
mente conflictivos e incongruentes de dicho material. La interpretacin trata \
de resolver la naturaleza conflictiva del material, al asumir motivos y e f e ~
1
sas inconscientes subyacentes que hacen que parezca lgico lo que era con-
tradictorio. La interpretacin de la transferencia aplica todas estas modalida-
des de tcnica a la interaccin en curso entre el paciente y diagnosticador.
Ya que las entrevistas estructurales se centran en la confrontacin e inter-
pretacin de defensas, conflictos de identidad, prueba de realidad o distorsio-
nes de las relaciones objetales interiorizadas, y en los conflictos cognoscitivos
y afectivos, por lo mismo, someten al paciente a un cierto grado de estrs. En
vez de tranquilizarlo y reducir su "defensividad" al tolerarla o pasarla por al-
to, el entrevistador trata de hacer aflorar la patologa en la organizacin de
funciones del yo del paciente para obtener informacin relativa a la organi-
zacin estructural de la enfermedad. El enfoque que describo no es, sin em-
bargo, de ningn modo una entrevista tradicional de "estrs" que pretend
inducir ansiedad o conflictos artificiales en el paciente. Por el contrario, la
clarificacin de la realidad requerida en la gran confrontacin inicial requiere
tacto y refleja respeto e inters por la realidad emocional del paciente, un
compromiso honesto en contraste con lo que a veces puede ser una toleran-
cia indiferente o "superior", de lo inapropiado. La tcnica de la entrevista
estructural se describe en el captulo 2; se resumen a continuacin, las carac-
tersticas clnicas de la organizacin lmite de la personalidad que surgen
durante la entrevista estructural.
CARACTERISTICAS ESTRUCTURALES DE LA
ORGANIZACION LIMITE DE LA PERSONALIDAD
Sntomas descriptivos como "presunta" evidencia
Los sntomas y rasgos patolgicos del carcter del paciente no son criter:os
estructurales, pero s guan la atencin del clnico hacia los criterios esm --
8 Diagnstico estructural (Cap (tul o 1)
torales de la organizacin lmite de la personalidad. De modo similar, la pre-
sencia de "presuntos" sntomas de naturaleza psictica que no parecen jus-
tificar o corresponder a un diagnstico bien definido de un trastorno afectivo
importante (enfermedad maniaco-depresiva), esquizofrenia o un sndrome
cerebral orgl}ico agudo o crnico, podran sugerir al clnico que explorara
los criterios estructurales para una organizacin lmite de la personalidad.
Los sntomas descriptivos de los pacientes lmite son similares a los presen-
tados en las neurosis sintomticas ordinarias y de patologa del carcter, pero
la combinacin de ciertos rasgos es peculiar en los casos lmite. Los siguien-
tes sntomas son particularmente importantes (Kernberg, 1975).
l. Ansiedad: Los pacientes lmite presentan ansiedad crnica, difusa y
libre y flotante.
2. Neurosis polisintomtica: Muchos pacientes presentan varios snto-
mas neurticos, pero aqu slo considero aquellos que tienden a pre-
sentar dos o ms de los siguientes:
a. Fobias mltiples, en especial aquellas que imponen restricciones
graves a la vida diaria del paciente.
b. Sntomas obsesivo-compulsivos que han adquirido sintonidad
secundaria del yo y por lo tanto una calidad de pensamiento y
accin "sobrevaluados".
c. Sntomas mltiples de conversin, elaborados o raros, especial-
mente si son crnicos.
d. Reacciones disociativas, en especial "estados de ensoacin" his-
tricos y fugas, y amnesia acompaada de trastornos de concien-
cia.
e. Hipocondriasis.
f. Tendencias paranoides e hipocondriacas con cualquier otra neu-
rosis sintomtica (una combinacin tpica que indica un "presun-
to" diagnstico de organizacin lmite de la personalidad).
3. Tendencias sexuales perversas polimorfas: Me refiero aqu a pacientes
que presentan una desviacin sexual manifiesta dentro de la cual
coexisten varias tendencias perversas. En tanto ms caticas y mlti-
ples las fantasas y acciones perversas, y ms inestables las relaciones
objetales conectadas con estas interacciones, tanto ms debiera con-
siderarse la presencia de una organizacin lmite de la personalidad.
Las formas bizarras de perversin, en especial aquellas que manifies-
tan agresin primitiva o substitucin primitiva de los fines genitales
con fines eliminatorios (orina, defecacin), son tambin indicadores
de una organizacin lmite de la personalidad subyacente.
4. Estructuras de personalidad prepsictica "clsicas": Incluyen:
a. Personalidad paranoide (tendencias paranoides de tal intensidad
que determinan el diagnstico descriptivo principal).
b. Personalidad esquizoide.
c. Personalidad hipomaniaca y personalidad ciclotmica con fuertes
tendencias hipomaniacas.
5. Neurosis y adicciones por impulso: Me refiero aqu a aquellas formas
de patologa grave del carcter en las que la erupcin repetitiva crni-
Diagnstico estructural 9
ca de un impulso gratifica necesidades instintivas en una forma que
es egodistnica aparte de los episodios "empujados por el impulso'',
pero es egosintnica y en realidad muy agradable durante el episodi o
mismo. El alcoholismo, drogadiccin, ciertas formas de obesidad psi-
cognica y la cleptomana son ejemplos tpicos.
6. Trastornos del cracter de "menor nivel": Aqu se incluye la pato-
loga grave del carcter tpicamente representada por el catico e
impulsivo, en contraste con los tipos clsicos de reaccin-formacin
de estructura del mismo y los caracteres ms apacibles tipo "evita-
cin". Desde un punto de vista clnico, la personalidad histrica
tpica no tiene estructuras lmite; lo mismo es cierto para las estruc-
turas de la mayora de las personalidades obsesivo-compulsivas y
la "personalidad depresiva" (Laughlin, 1967), o las personalidades
masoquistas mejor integradas. En contraste, muchas personalida-
des infantil y narcisistas tpicas presentan una organizacin lmite
subyacente; las personalidades "como si" tambin pertenecen al
ltimo grupo. Todas las estructuras de personalidad antisocial de-
finidas que he examinado presentan una organizacin tpica de per-
sonalidad lmite.
Todos estos sntomas y rasgos del carcter patolgicos dominantes,
pueden obtenerse con la investigacin inicial de los sntomas que traen al
paciente a tratamiento. La investigacin abarca las caractersticas de la vida
social e interpersonal del paciente respecto a su trabajo y familia; sus rela-
ciones sexuales y maritales; sus interacciones con amigos, conocidos y pa-
rientes cercanos; y sus interacciones en las reas de recreacin, cultura, pol-
tita, religin y otros intereses comunitaros interpersonales. Es, por lo tanto,
una informacin inicial importante una historia que comprenda la sintoma-
tologa y peculiaridades de las interacciones interpersonales, con todos los
pacientes en quienes ha de evaluarse el diagnstico de la organizacin lmite
de la personalidad.
Carencia de una identidad integrada: El sndrome de difusin de identidad
Clnicamente, la difusin de identidad se representa por un concepto pobre-
mente integrado del s mismo y de otros significantes. Se refleja en la expe-
riencia subjetiva de vaco crnico, autopercepciones contradictorias, conduc-
ta contradictoria que no puede integrarse en una forma emocionalmente
significativa, y percepciones huecas, inspidas y empobrecidas de los dems.
En cuanto a diagnstico, la difusin de identidad aparece en la incapacidad
del paciente para transmitir a un entrevistador interacciones significativas
con otros, no pudiendo ste empatizar emocionalmente con la concepcin
del paciente respecto de s mismo y de otros en tales interacciones.
Tericamente, las siguientes suposiciones subyacen bajo esta falta de in-
tegracin del s mismo y del concepto de los otros significantes (Kernberg
1975): (1) En la organizacin lmite de la personalidad hay suficiente dife-
renciacin de las representaciones del s mismo y de las representaciones de
objetos para permitir el mantenimiento de las fronteras del yo (o sea. una
10 Diagnstico estructural (Capitulo 1)
clara delimitacin entre el s mismo y los otros). En las estructuras psicti-
cas, en contraste, est presente una refusin regresiva o falta de diferencia-
cin entre las representaciones del s mismo y de los objetos. (2) En contras-
te con las estructuras neurticas, en donde todas las imgenes del s mismo
("buenas" y "malas") han sido integradas en un s mismo comprensivo,
y donde las imgenes "buenas" y "malas" de los otros pueden integrarse en
conceptos comprensivos de los dems, en la organizacin lmite de la per-
sonalidad, dicha integracin falla, y tanto las representaciones del s mismo
como de los objetos permancen como representaciones afectivo-cognoscitivas
. del s mismo y de los otros, mltiples y contradictorias. (3) Esta falta de in-
tegracin de los aspectos "bueno" y "malo" de la realidad del s mismo y
de los dems se debe presumiblemente a la predominancia de una agresin
grave temprana activada en estos pacientes. La disociacin de las representa-
. ciones "buenas" o "mala5i" del s mismo y de los objetos, en efecto protege
al amor y la bondad de la contaminacin por el odio y la maldad predomi-
nantes.
f
En la entrevista estructural, la difusin de la identidad se refleja en una
historia enormemente contradictoria, o en una alternacin entre estados
emocionales que implican tal comportamiento contradictorio, y la percep-
cin contradictoria del s mismo, de modo que el entrevistador encuentra
muy difcil ver al paciente como un ser humano "total". En tanto que en la
patologa grave del carcter neurtico la conducta interpersonal contradic-
toria puede reflejar la visin patolgica pero integrada del paciente respecto
de s mismo y de los dems significantes, en la organizacin lmite de la per-
sonalidad lo que no est integrado es la visin interna del s mismo y de los
dems.
Por ejemplo, una paciente neurtica con una estructura de personalidad
predominantemente histrica dijo en la entrevista que quera ayuda para sus
dificultades sexuales, pero estaba muy renuente a discutirlas. Confrontada
con esta contradiccin, ella explic que senta que los entrevistadores mas-
culinos gozaran con el efecto humillante que tendra para una mujer hablar
de sus dificultades sexuales, que podran excitarse sexualmente a la vez que
gozaran menosprecindola como sexualmente inferior. Este concepto de
los hombres y de la naturaleza humillante de las experiencias sexuales y su
revelacin eran parte de un concepto integrado - aunque patolgico- de s
misma y de los dems.
En contraste, una paciente con una estructura infantil de carcter pre-
dominante y una organizacin lmite de personalidad, explic lo disgustada
que estaba con los hombres pues slo tenan intenciones de usar a las mu-
jeres como objetos sexuales, cmo tuvo que escapar de las acometidas se-
xuales de un jefe anterior, y cmo evitaba los contactos sociales a causa de
los abordajes sexuales de los hombres en busca de presa. Pero tambin dijo
que habfa trabajado algn tiempo como "conejita" en un club de "Playboy",
y estaba muy sorprendida cuando el entrevistador la confront con la con-
tradiccin entre sus afirmaciones y su seleccin de empleo.
I
La difusin de identidad tambin se refleja en las descripciones de las
personas significativas en la vida del paciente, y que no permiten al entre-
! vistador "integrarlas" para obtener una imagen clara de ellas. La descripcin
Diagnstico estructural 11
de los otros significantes es a menudo tan burdamente contradictoria que
ms parecen caricaturas que gente real. Una mujer que viva en un "mnage
a trois" no pudo describir las caractersticas del hombre y de la mujer con
quienes viva, ni las relaciones sexuales o humanas entre ellos, y particular-
mente con ella. Otra paciente lmite con una estructura de personalidad
masoquista, describi a su madre en algunos momentos de la entrevista como
clida, simptica, sensible y alerta a las necesidades de la paciente; pero tam-
bin como fra, indiferente, insensible, encerrada en s misma y evasiva. Los
esfuerzos por aclarar estas contradicciones aparentes condujeron primero a
un aumento de ansiedad en la paciente. Ms adelante, ella sinti que estaba
siendo atacada por el entrevistador, y criticada por tener imgenes contra-
dictorias de su madre, e implcitamente, por albergar "malos" sentimientos
haa ella. La interpretacin de la proyeccin de sus propios sentimientos
de culpa sobre el entrevistador, redujo su ansiedad pero dej a la paciente
con la dolorosa experiencia de una percepcin catica de su madre. Un paJ
ciente puede, por supuesto, describir a alguien que sea verdaderamente ca-
tico, as que uno tiene que distinguir entre una narracin catica de otra
persona y una declaracin precisa de alguien que es de hecho crnicamente
contradictorio. Esto, en la prctica, es ms fcil de lo que pudiera parecer.
La entrevista estructural a menudo nos permite explorar las percepcio- J
nes del paciente respecto al entrevistador, y la dificultad del paciente para
empatizar con los esfuerzos de aqul para integrar lo que percibe como las
percepciones del paciente sobre l. En suma, la entrevista estructural consti-
tuye una situacin experimental en la que puede explorarse y someter a
prueba el grado de integracin del s mismo y de la percepcin de los obje-
tos.
Una slida identidad del yo refleja una estructura neurtica de perso-
nalidad en un paciente con una prueba de realidad intacta. En pacientes
maniaco depresivos y esquizofrnicos puede aparecer en algunos sistemas
ilusorios crnicos, una identidad anormal patolgicamente integrada. s ~
tructuralmente hablando, la integracin y la congruencia con la realidad son
las que diferencian la organizacin neurtica de la personalidad y la psic-
tica.
Un tema estructural ntimamente relacionado tiene que ver con la cali-
dad de las relaciones objetales: la estabilidad y profundidad de las relaciones
del paciente con los otros significantes segn se manifiestan por la calidez,
dedicacin, inters y tacto. Otros aspectos cualitativos son la empata, en-
tendimiento, y la capacidad para mantener una relacin cuando es invadida
por el conflicto o la frustracin. La calidad de las relaciones objetales es en ,
1
gran parte dependiente de la integracin de la identidad, lo cual incluye no
slo el grado de integracin sino tambin la continuidad temporal del con-
cepto del paciente sobre s mismo y los dems. Normalmente, nuestra expe- ""'
riencia de nosotros mismos es consistente a travs del tiempo bajo circuns-
tancias variantes y con personas diferentes, y experimentamos conflicto
cuando surgen contradicciones en nuestro autoconcepto. Lo mismo se apliC2
a nuestra experiencia de los dems. Pero en la organizacin lmite de la per-
sonalidad, esta continuidad temporal se pierde; tales pacientes tienen -z
capacidad para una evaluacin realista de los dems. Las relaciones a ~ ~ ~
12 Diagnstico estructural (Cap ftulo 1)
r plazo de los pacientes lmite con los dems se por una percep-
\ cin crecientemente distorsionada de las mismas. Fracasa para lograr una
1 empata real; sus relaciones con los dems son caticas o huecas; y las rela-
\
/ ciones ntimas estn por lo general contaminadas por su tpica condensa-
cin de los conflictos genitales y pregenitales.
La calidad de las relaciones objetales del paciente puede aparecer en
esta interaccin con el entrevistador. 1\unque breves, estas interacciones
en el diagnstico a menudo permiten la diferenciacin del fomento gradual
por la personalidad neurtica de una relacin personal de tipo apropiado,
junto a la relacin persistentemente bloqueada, distorsionada, vaca, y ca-
tica de la personalidad lmite. En el caso de la organizacin psictica de la
personalidad donde la prueba de realidad se ha perdido, pueden darse dis-
torsiones an ms graves de la relacin paciente-diagnosticador. Es la com-
binacin de tal distorsin dentro de una interaccin en la que la prueba de
realidad se mantiene, la que es tan caracterstica de una 'rganizacin lmite
de la personalidad. El giro frecuente de enfoque desde la interaccin actual
del paciente y entrevistador, hacia las dificultades del paciente en las inte-
racciones con los dems significantes, brinda material adicional para la eva-
luacin de la calidad de sus relaciones objetales.
Mecanismos de defensa primiiivos
Una diferencia ms entre la estructura neurtica de la personalidad, por un
lado, y las estructuras lmite y psictica, por el otro, es la naturaleza de la
organizacin defensiva. En la neurtica, como se mencion, sta se centra
en la y o.tra.s ;pefacion'e"s 'alt. riivet"Lasesfructuras".
lmite"y "psi(:()t_ca.'; se por una predominancia cre-
prmi'tivas, en. _especial el meca!iismo de essbrr:- I::;a
represin y los mecanisino-s relaioriados a-e-a:1iniveComo la
reactiva, aislamiento, anulacin, intelectualizacin y racionalizacin protegen
al yo de los conflictos intrapsquicos por medio del rechazo desde el yo cons-
ciente de una derivacin del impulso, de su representacin ideacional o de
ambas. La escisin y otros mecanismos relacionados protegen al yo de con-
flictos mediante la disociacin o manteniendo activamente aparte las expe-
riencias contradictorias del s mismo y de los dems significantes. Cuando
predominan estos mecanismos, los estados contradictorios del yo son alter-
nativamente activados. En tanto estos estados contradictorios del yo puedan
mantenerse separados entre s, se previene o controla la ansiedad relacionada
con estos conflictos.
{
El mecanismo de disociacin primitiva o escisin y los mecani smos aso-
ciados de idealizacin primitiva, tipos primitivos de proyeccin (particular-
mente identificacin proyectiva), negacin, omnipotencia y devaluacin
pueden obtenerse en la interaccin clnica del paciente y el diagnosticador.
Estas defensas protegen al paciente lmite del conflicto intrapsquico pero
al costo de debilitar el funcionamiento de su yo, reduciendo por lo tanto
su efectividad adaptativa y flexibilidad en la entrevista y generalmente en
su vida. Estas mismas operaciones defensivas primitivas cuando se encuen-
tran en la organizacin psictica protegen al paciente de mayor desintegra-
Diagnstico estructural 13
cin de los lmites entre el s mismo y el objeto. El hecho de que las mism25
operaciones defensivas puedan observarse en pacientes psicticos y lmite.
y an servir para diferentes funciones se ha demostrado clnicamente. La
interpretacin de la escisin y de otros mecanismos relacionados en la orga-
nizacin lmite de la personalidad integra al yo y mejora el funcionamient o}
inmediato del paciente. Este aumento inmediato (si bien, slo transitorio) de
la adaptacin social y de la prueba de realidad puede utilizarse para fines
diagnsticos. En contraste, la interpretacin de estas defensas para el pacien-
te psictico en la entrevista diagnstica produce mayor regresin en su fun-
cionamiento. De este modo, el que el paciente mejore de inmediato o se de-
teriore b2jo el efecto de tal interpretacin, contribuye en forma crucial a la
diferenciacin diagnstica de la organizacin lmite y de la psictica.
Escisin: Probablemente la manifestacin ms clara de escisin es la divisin
de los objetos externos en "completamente buenos" y "completamente
malos", con posibilidad concomitante de cambios completos, abruptos,
de un objeto desde un compartimiento extremo, al otro - o sea, virajes
repentinos y completos de todos los sentimientos y conceptuaciones
sobre una persona particular. La oscilacin repetitiva extrema entre con-
ceptos contradictorios del s mismo es otra manifestacin del mecanismo
de escisin. En la entrevista diagnstica, los cambios repentinos en la
percepcin del entrevistador, en la del paciente de s mismo o una sepa-
racin completa de reacciones contradictorias al mismo tema pueden
reflejar mecanismos de escisin en la interaccin del aqu-y-ahora. Tam-
bin es indicativo del mecanismo de escisin, un aumento de ansiedad en
el paciente cuando se le sealan aspectos contradictorios de su autoima-
gen o de sus representaciones objetales. Los intentos por clarificar, con-
frontar e interpretar estos aspectos contradictorios del s mismo y de las
representaciones objetales, activan el mecanismo de escisin en la inte-
raccin del aqu-y-ahora y reflejan sus funciones en relacin a la prueba
de realidad (aumento o disminucin) y la rigidez de los rasgos del carc-
ter que "fijan" la escisin en problemas estables.
Idealizacin primitiva: Este mecanismo complica la tendencia a ver los obje-
tos externos como totalmente buenos o totalmente malos, al aumentar
artificial y patolgicamente su cualidad de "bondad" o "maldad". La
idealizacin primitiva crea imgenes no realistas, poderosas y completa-
mente buenas; esto puede reflejarse en la interaccin con el diagnosti-
cador al tratarlo como una figura ideal, omnipotente o endiosada, de
quien el paciente depende en forma no realista. El entrevistador o alguna
otra persona idealizada pueden ser vistos como un aliado potencial con-
tra los objetos "completamente malos", igualmente poderosos (e igual-
mente no realistas).
Fonnas tempranas de proyeccin, especialmente la identificacin proyectiva:
En contraste con los altos niveles de proyeccin, caracterizados por
atribucin al otro por parte del paciente de un impulso que l ha
mido en s mismo, las formas primitivas de proyeccin, particularmen-e
la identificacin proyectiva, se caracterizan por (1) la tendencia a seg:
experimentando el impulso que est siendo proyectado
14 Diagnstico estructural ( Capz'tulo 1)
sobre la otra persona, (2) temor a la otra persona bajo la influencia de ese
impulso proyectado y (3) la necesidad de controlar a la otra personaba-
jo la influencia de este mecanismo. La identificacin proyectiva implica,
por lo tanto, aspectos interpersonales intrapsquicos, y de conducta, en
las interacciones del paciente, y esto puede reflejarse dramticamente en
la entrevista diagnstica. El paciente puede acusar al entrevistador de
una cierta reaccin hacia l, una reaccin que el paciente est tratando
de inducir en el entrevistador por medio de su propio comportamiento.
Por ejemplo, un paciente acus al entrevistador de ser sdico, en tanto
que l mismo lo trataba en una forma fra, controladora, despectiva y
suspicaz. La interpretacin de esta operacin defensiva en el aqu-y-aho-
ra, a menudo permite en forma dramtica la diferenciacin de una per-
sonalidad paranoide (una constelacin de personalidad lmite tpica) de
una esquizofrenia paranoide.
Negacin: La negacin en los pacientes lmite se ejemplifica en forma tpica
con la negacin de dos reas de conciencia emocionalmente indepen-
dientes; podramos decir que la negacin aqu slo refuerza la escisin.
El paciente se da cuenta que sus percepciones, pensamientos y sentimien-
tos sobre s mismo u otras personas, en un momento u otro, son opues-
tos por completo a los que l haba tenido otras veces, pero su memoria
no tiene relevancia emocional y no puede influir en la forma que siente
ahora. La negacin puede manifestarse como una completa falta de in-
ters, con ansiedad o una reaccin emocional respecto a una necesidad,
conflicto o peligro, inmediatos, serios y presionantes en la vida del pa-
ciente, de modo que ste canalice calmadamente su conciencia cognosci-
tiva de la situacin en tanto niega sus implicaciones emocionales. O un
.rea entera de la conciencia subjetiva del paciente puede cerrarse a su
experiencia subjetiva, protegindolo as de un rea de conflicto poten-
cial. El esfuerzo emptico del diagnosticador para evaluar las circuns-
tancias del paciente y las reacciones del mismo a ellas a la luz de las
reacciones humanas normales, pudiera uno esperar que a menudo le
proporcionan un agudo contraste entre este esfuerzo emptico y su pro-
pia actitud al parecer indiferente o insensible sobre l mismo o los dems
significantes. La negacin tambin puede hacerse evidente en la discusin
del paciente de su vida presente y en la contradiccin entre su situacin
de vida y su reaccin a ella en la entrevista diagnstica.
Omnipotencia y devaluacin: Tanto la omnipotencia como la devaluacin
son derivaciones de operaciones de escisin que afectan las representa-
ciones del s mismo y de los objetos y se representan en forma tpica
por la activacin de estados del yo que reflejan un s mismo grandioso,
muy inflado, en relacin con una representacin de los dems despreciada
y emocionalmente degradante. La personalidades narcisistas, un subgru-
po especial de organizacin lmite de la personalidad, presentan estas
operaciones defensivas en forma impactante. La omnipotencia y la de-
valuacin pueden quedar manifiestas en las descripciones del paciente
de los dems significantes y sus interacciones con ellos y en su conducta
durante la entrevista diagnstica. En esta conexin, el diagnosticador
Diagnstico estructural
15
debera estar especialmente alerta a cualquier indicacin sutil o pequea
de conducta patolgica que pueda obtenerse en los primeros contactos
diagnsticos con el paciente. Considerando que un paciente por lo gene-
ral trata de presentarse en su mejor forma en una situacin nueva (y que,
si no es as, puede estarse indicando una grave patologa del carcter),
uno debe concluir que ambas conductas fuertemente inapropiadas, cuan-
do se presenten, y las desviaciones sutiles de la 'COnducta, de otro modo,
"perfectamente normal", requieren de exploracin en las entrevistas
diagnsticas.
Pruebas de realidad
Tanto la organizacin neurtica de la personalidad como la lmite presentan
mantenimiento de la prueba de realidad, en contraste con las estructuras de
personalidad psictica. Por lo tanto, mientras el sndrome de difusin de
identidad y la predominancia de las operaciones defensivas primitivas per-
miten la diferenciacin estructural de los trastornos lmite de los neurticos,
la prueba de realidad permite la diferenciacin de la organizacin lmite de
la personalidad de los principales sndromes psicticos. La prueba de realidad
se define por la capacidad de diferenciar el s-mismo del no-s-mismo, lo in-
trapsquico de los orgenes externos de la percepcin y estmulos, y la ca-
pacidad para evaluar realistamente el contenido de nuestro propio afecto,
conducta y pensamiento en trminos de las normas sociales ordinarias. Cl-
nicamente, la prueba de realidad se reconoce por (1) la ausencia de alucina-
ciones y delirios; (2) un afecto o emocin, un contenido de pensamiento o
una conducta fuertemente inapropiados o bizarros, y (3) la capacidad para
empatizar con y de clarificar las observaciones de otras personas de lo que
parece a ellas aspectos inapropiados o desconcertantes de las emociones,
conducta o contenido de pensamiento del paciente, en el contexto de las
interacciones sociales ordinarias. La prueba de realidad necesita diferenciar-
se de las alteraciones en la experiencia subjetiva de realidad, que pueden estar
presentes en algn momento en cualquier paciente con una pena psicolgica;
y tambin de la alteracin de la relacin con la realidad que se presenta
en toda la patologa del carcter, as como en los trastornos psicticos
ms regresivos. Por s misma, tiene un valor diagnstico slo en formas
mtiy extremas (Frosch, 1964). cmo se refleja la prueba de realidad en
la entrevista diagnstica estructural?
l. La prueba de realidad puede considerarse presente cuando la infor-
macin del paciente indique que l no ha sufrido y no est sufriendo
de alucinaciones o delirios, o, si los ha tenido en el pasado, que ahora
tiene la capacidad de evaluarlos plenamente, incluyendo la habilidad
para expresar un inters o extraeza apropiados respecto a dichos fe-
,
no menos.
2. En los pacientes que no han tenido alucinaciones o del irios, la prue' a
de realidad puede ser evaluada al centrarse el entrevistador en forma
precisa sobre cualquier afecto o emocin, contenido de pensamiento
o conducta inapropiados que puedan observarse. La prueba de reali-
dad se refleja en la capacidad del paciente para empatizar con ,,.._
f\
''
16 Diagnstico estructural ( Capz'tulo 1)
cepcin del entrevistador sobre estas caractersticas y, en forma ms
sutil, en su capacidad para empatizar con la percepcin del entrevis-
tador sobre la interaccin con el paciente en general. La entrevista
estructural, como he sealado, constitye, por lo tanto, una oportu-
nidad ideal para la prueba de realidad y as, para la diferenciacin de
la organizacin lmite, de la psictica.
3. Por las razones mencionadas, la prueba de realidad puede tambin
evaluarse al interpretar las operaciones defensivas en la interaccin
paciente-entrevistador. Una mejora en el funcionamiento inmediato
del paciente como consecuencia de dicha interpretacin, refleja la
conservacin de la prueba de realidad, en tanto que un deterioro in-
mediato de dicho funcionamiento, como consecuencia de la interven-
cin, indica la prdida de sta.
El cuadro 1- 1 resume la diferenciacin de la organizacin de la persona-
lidad en trminos de los tres criterios estructurales de integracin de la iden-
tidad, operaciones defensivas y prueba de realidad.
\''
_;_?_,
, J Manifestaciones no especficas de debilitacin del yo .
Las "no de debilitacin del yo incl:iyen. } au-
\\i'. () , C. senc1a

de.
Estas han de _de los aspectos ' espec1f1cos' . de
'\) ;)''
0
. 0ihdad del yo: las consecuencias deb1htantes del yo por la predommanc1a
. ('\ de mecanismos defensivos primitivos. La tolerancia a la ansiedad se refiere
-{"'.r;.b al grado al que el paciente puede tolerar una carga de tensin mayor de la
D ( que en forma habitual experimenta sin desarrollar sntomas aumentados o
conducta generalmente regresiva; el control de impulsos se refiere al grado
al que el paciente puede experimentar fuertes deseos instintivos o emociones
fuertes sin tener que actuar sobre ellas de inmediato contra su mejor juicio
e inters: la efectividad sublimatoria se refiere al grado al que al paciente
puede comprometerse con valores que van ms all de su propio inters in-
mediato o ms all de la autopreservacin - particularmente el grado al que
l es capaz de desarrollar recursos creativos en algn rea ms all de sus
antecedentes, educacin o entrenamiento naturales.
Estas caractersticas, aunque reflejan condiciones estructurales, son ma-
nifiestas en la conducta directa, que puede obtenerse en el curso de la histo-
ria del paciente. Las manifestaciones no especficas de debilitacin del yo
diferencian la organizacin lmite y las psicosis, de las estructuras neurticas
de la personalidad; pero tienen una funcin diferenciad ora menos precisa y
clara entre las estructuras lmite y neurtica de lo que es cierto para la inte-
gracin de la identidad y niveles de organizacin defensiva. Muchas perso-
nalidades narcisistas, por ejemplo, presentan indicaciones de sntomas no
especficos de debilitacin del yo en menor cantidad de lo que pudiera es-
perarse.
Falta de integracin del supery
Un supery relativamente bien integrado aunque muy severo, caracteriza los
tipos neurticos de organizacin de la personalidad. Las organizaciones l-
Diagnstico estructural 17
Cuadro 1-1. Diferenciacin de la organizacin de la personalidad
Criterios
estructurales
Integracin de
la identidad
Operaciones
defensivas
Prueba de rea-
lidad
Neurtico Lmite
Representaciones del s mismo y de los obje-
tos precisamente delimitados
Psictico
Difusin de identidad: aspectos contradicto-
rios del s mismo y de los dems pobremente
integrados y mantenidos aparte
Identidad integrada:
imgenes contradicto-
rias del s mismo y de
los dems integradas en
concepciones compren-
sivas
Las representaciones del
s mismo y de los obje-
tos estn delimitados
pobremente, o de otro
modo hay una identi-
dad de delirio
Represin y defensas de
alto nivel: formacin
reactiva, aislamiento,
anulacin, racionaliza-
cin, intelectualizacin
Principalmente defensas de escisin y de ba-
jo nivel: idealizacin primitiva, identifica-
cin proyectiva, negacin, omnipotencia, de-
valuacin
Las defensas protegen al paciente del conflic-
to intrapsquico. La interpretacin mejora el
funcionamiento
La capacidad de prueba de realidad se preser-
va: diferenciacin del s-mismo del no-s-mis-
mo, lo intrapsquico de los orgenes externos
de las percepciones y estmulos
Las defensas protegen al
paciente de la desinte-
gracin y de la fusin
s-mismo/objeto
La interpretacin con-
duce a la regresin
Ocurren alteraciones en relacin con la rea-
Existe capacidad para
evaluar al s mismo y a
los dems en forma rea-
lista y con profundidad
lidad y en los sentimientos de realidad
La capacidad de prueba
de realidad se pierde
mite y psicticas reflejan deterioro en la integracin del supery y se carac-
terizan por precursores no integrados del mismo, particularmente represen-
taciones primitivas de los objetos, sdicas e idealizadas. La integracin del
supery puede evaluarse al estudiar el grado al que el paciente se identifica
con valores ticos y tiene a la culpa normal como un regulador principal.
Las regulaciones de la autoestima mediante sentimientos de culpa muy graves
o los vaivenes depresivos del humor, representan una integracin patolgica
del supery (tpica de la organizacin neurtica) en contraste con las fun-
ciones autocrticas moduladas y especficamente centradas del individuo
normal, en trminos de valores ticos. El grado al que la persona es capaz de
18 Diagnstico estructural (Capz'tulo 1)
regular su funcionamiento segn los principios ticos; abstenerse de la explo-
tacin, manipulacin o maltrato a los dems; y conservar la honestidad e
integridad moral sin un control externo, todo ello indica integracin del
supery. En cuanto a diagnstico, este criterio es menos confiable que los
descritos. Aun los pacientes que emplean defensas predominantemente pri-
mitivas pueden dar evidencia de integracin del supery, aunque pueda ser
sdica por naturaleza, y hay pacientes con organizacin lmite que mantie-
nen una integracin del supery relativamente buena a pesar de patologa
grave en el rea de integracin de la identidad, relaciones objetales y orga-
nizacin defensiva. Tambin, la informacin sobre la integracin del supery
puede obtenerse ms efectivamente de la historia del paciente y de la obser-
vacin a largo plazo, que de la entrevista diagnstica. Sin embargo la utilidad
pronstica del grado de integracin del supery la convierte en un criterio
estructural muy importante para la indicacin o contraindicacin de psicote-

rapia intensiva a largo plazo. De hecho, la calidad de las relaciones objetales y
del funcionamiento del supery son probablemente los dos criterios prons-
ticos ms importantes que se desprenden de un anlisis estructural.
Caractersticas gentico-dinmicas de los conflictos instintivos
Aunque los conflictos instintivos caractersticos de la organizacin de la per-
sonalidad lmite se hacen manifiestos en las relaciones teraputicas a largo
plazo con pacientes lmite, son relativamente difciles de discernir en entre-
vistas diagnsticas y se describen aqu en aras de una informacin completa.
La organizacin lmite de la personalidad presenta una condensacin pa-
tolgica de luchas instintivas genitales y pregenitales con predominancia de
la agresin pregenital (Kernberg, 197 5). Esta presuncin explica la conden-
sacin bizarra e inapropiada de impulsos sexuales dependientes y agresivos,
encontrados clnicamente en la organizacin lmite (y tambin psictica).
Lo que aparece como una persistencia catica de impulsos y temores primi-
tivos, la pansexualidad del caso lmite, representa una combinacin de varias
soluciones patolgicas de estos conflictos.
Debera tambin subrayarse que la discrepancia entre el desarrollo his-
trico real del paciente y su experiencia interna, fija, del mismo, es enorme.
Lo que averiguamos en la exploracin psicoanaltica de estos casos no es lo
que pas en la realidad externa, sino cmo el paciente experiment sus rela-
ciones objetales significativas, en el pasado. En el mismo tenor,
tomar la historia inicial del paciente como se ,r.resenta:
re'nos Jfv
narcisistas graves y en la organizacin lmite de la personalidad, generalmen-
te, la historia inicial del desarrollo temprano es con frecuencia vaca, catica
o engaosa. Slo despus de aos de tratamiento es posible reconstruir una
secuencia gentica interna (en el sentido de los orgenes intrapsquicos) y re-
lacionarla de alguna forma a las verdaderas experiencias pasadas del paciente.
Las caractersticas del conflicto instintivo abajo detallado, derivan de
li teratura previamente resumida (Kernberg, 1975), y de mi propia experien-
cia en psicoterapia psicoanaltica intensiva y psicoanlisis de pacientes l-
mite.
Diagnstico estructural 19
La primera caracterstica es una excesiva formaci n agresiYa en los com-
plejos edpicos de modo que la imagen del rival edpico adquiere en forma
tpica caractersticas aterradoras, abrumadoramente peligrosas y destructi-
vas: la ansiedad del temor a la castracin y la envidia del pene aparecen muy
exageradas y abrumadoras; y las prohibiciones del supery contra las rela-
ciones sexualizadas adquieren una cualidad primitiva, salvaje , manifestadas
en graves tendencias masoquistas o proyecciones paranoides de precursores
del supery.
Segunda, las idealizaciones del objeto de amor heterosexual en la rela-
cin edpica positiva y del objeto de amor homosexual en la negat irn son
exageradas y tienen notorias funciones defensivas contra la rabia primiti\a.
Hay as una ideal izacin no realista de tales objetos de amor y un anhelo
por los mismos, y la posibilidad de un rpido colapso de la idealizacin, con
un retroceso de la relacin positiva a la negativa (o negativa a positiva) en un
giro rpido y total de relacin objetal. Como consecuencia, las idealizaciones
aparecen exageradas y frgiles con la complicacin adicional, en el caso de
patologa narcisista del carcter de una devaluacin fcil de los objetos idea-
lizados y un total aislamiento.
Tercera, la naturaleza no realista del rival edpico amenazante y del idea-
lizado y deseado, revela, en un anlisis gentico cuidadoso, la existencia de
imgenes de naturaleza padre-madre, condensadas, reflejando la condensa-
cin de aspectos parciales de las relaciones con ambos padres. Si bien, las
diferencias sexuales en las relaciones objetales se conservan, la relacin, en
la fantasa, con cada uno de estos objetos es no realista y primitiva, y refle-
ja la condensacin de relaciones idealizadas o amenazantes que brotan de
desarrollos edpicos y preedpicos, y un rpido cambio de las relaciones li-
bidinales y agresivas desde un objeto paternal al otro. Cada relacin parti-
cular con un objeto paternal resulta en el reflejo de una historia de desarrollo
ms compleja de lo que es en general el caso con pacientes neurticos, excep-
to los ms gravemente neurticos, en quienes los desarrollos de transferencia
estn ms ntimamente relacionados con sucesos realistas del pasado.
Cuarta, las luchas genitales de pacientes con complejos preedpicos pre-
dominantes sirven a importantes funciones pregenitales. El pene, por ej.em-
plo, puede adquirir caractersticas de la madre que alimenta, que retiene o
que ataca (bsicamente, la funcin alimentadora de su pecho), y la vagina,
funciones de la boca hambrienta, alimentadora o agresiva; desarrollos simi-
lares ocurren en relacin a funciones anales y urinarias. Aunque muchos
pacientes neurticos y con patologa del carcter menos grave tambin pre-
sentan estas caractersticas, su existencia en combinacin con la excesiva
formacin agresiva en todas las funciones libidinales pregeriitales, es tpica de
pacientes con organizacin lmite de la personalidad.
Quinta, los pacientes lmite muestran en forma tpica lo que pudiera ~
cribirse como una edipizacin prematura de sus complejos y relaciones pre-
edpicas, una progresin defensiva en su desarrollo instintivo que se refleja
clnicamente en una pronta edipizacin de la transferencia. Este fenmeno
de transferencia a menudo resulta ser espurio en cuanto que, con el tiempo
lleva de vuelta a una patologa preedpica grave y catica; sin embargo. es.
al mismo tiempo, significativa al indicar la organizacin defensiva de comple-
20 Diagnstico estructural ( Capz'tulo 1)
jos edpicos que en forma eventual, a veces tras aos de tratamiento, pre-
dominan en la transferencia. A este respecto, nuestro conocimiento cada vez
mayor sobre la conciencia genital temprana en ambos sexos y la diferencia
en las relaciones madre-lactante dependiendo del sexo del mismo (Money y
Ehrhardt, 1972; Galenson and Roiphe, 1977; Kleeman, 1977; Stoller, 1977)
pueden brindar informacin sobre la conducta infantil temprana que se rela-
ciona con los procesos intrapsquicos mediante los cuales se realiza un escape
de los complejos preedpicos hacia la edipizacin de las relaciones objetales.
En ambos sexos, el desplazamiento de las necesidades frustradas de de-
pendencia, de la madre hacia el padre, matiza la relacin edpica positiva de
la nia, y la relacin edpica negativa del nio. El desplazamiento de con-
flictos agresivos orales de la madre hacia el padre aumenta la ansiedad por la
castracin y la rivalidad edpica en los nios, y la envidia del pene y distor-
siones del carcter relacionadas, en las nias. En ellas, la grave agresin pre-
genital hacia la madre refuerza las tendencias masoquistas en su relacin con
los hombres, graves prohibiciones del supery contra la genitalidad en gene-
ral, y la relacin edpica negativa hacia la madre como una idealizacin de-
fensiva y una formacin reactiva contra la agresin. La proyeccin de con-
flictos primitivos de agresin en la relacin sexual entre los padres aumenta
las versiones distorsionadoras y temibles de la escena primaria, lo que puede
tener extensiones de odio hacia todo el amor mutuo ofrecido por los dems.
Ms generalmente, el desplazamiento defensivo de los impulsos y conflictos
de un padre al otro, fomente el desarrollo de fantsticas combinaciones, con-
fusas de imgenes paternales bisexuales, condensadas bajo la influencia de un
impulso particular proyectado.
Todas estas caractersticas de conflictos instintivos de pacientes con or-
ganizacin lmite de la personalidad pueden reflejarse en la sintomatologa
inicial y en su conducta sexual, fantasas y relaciones interpersonales. Pero,
como mencion, a menudo no se prestan para un anlisis profundo durante
las primeras entrevistas diagnsticas.
CONCLUSION
Un nmero de temas requiere mayor investigacin clnica y experimental.
Se refieren al diagnstico estructural de la organizacin lmite de la perso-
nalidad en momentos de regresin temporal, como en los breves episodios
psicticos que sufren los pacientes lmite bajo la influencia de un trastorno
emocional grave, alcohol o drogas. La experiencia clnica preliminar sugiere
que la entrevista diagnstica estructural, que aqu se propone puede an di-
ferenciar la organizacin lmite de la personalidad bajo estas condiciones,
reduciendo temporalmente, en efecto, la prdida de la prueba de realidad
en estos pacientes. Sin embargo, ser necesaria mayor exploracin para con-
firmar esto. Las caractersticas descriptivas de dichos episodios psicticos
breves, y el hecho de que estn enclavadas en una estructura de personalidad
tpica de la organizacin lmite constituyen los criterios diagnsticos posit;
vos en ese momento.
Diagnstico estructural 21
Otro problema se presenta por las reacciones psicticas bajo la influencia
de drogas psicotomimticas, las que a menudo, durante su etapa aguda, hacen
surgir la cuestin del diagnstico diferencial entre episodios psicticos agu-
dos en la organizacin lmite de la personalidad y reacciones esquizofrnicas
agudas (Trastorno esquizofreniforme en la Asociacin Psiquitrica Ameri-
cana, 1980 [DSM-III ]). De nuevo, la evidencia preliminar parece indicar que
la prdida de prueba de realidad en las psicosis inducidas por drogas en la or-
ganizacin lmite de la personalidad, puede transitoriamente mejorar con la
evaluacin diagnstica estructural propuesta, en contraste con la regresin
temporal aumentada cuando las defensas primitivas se interpretan en el caso
de reacciones esquizofrnicas, Esta es, sin embargo, slo una impresin pre-
liminar.
Un tema importante es el de las caractersticas estructurales de pacientes
con enfermedad esquizofrnica crnica durante periodos de remisin. Mis
colegas y yo hemos observado varios tipos de organizacin de personalidad
en dichos pacientes. Algunos esquizofrnicos crnicos, parecen "sellarse" y
presentan una organizacin neurtica de personalidad durante periodos de
latencia; otros se cierran y presentan una organizacin lmite; otros ms,
presentan una regresin psictica tpica cuando se les examina con el en-
foque estructural durante periodos de remisin clnica, indicando as la per-
manencia o persistencia de una estructura esencialmente psictica. As, la
estructura de personalidad subyacente en los pacientes esquizofrnicos cr-
nicos durante la remisin, puede no ser uniforme, y quiz sea posible dife-
renciar con criterios estructurales las organizaciones de personalidad psic-
tica crnica propias de pacientes con un nivel de hermetismo ms alto. Si
es as, esto puede tener i:nplicaciones teraputicas y pronsticas en trminos
de las precondiciones para, y las caractersticas de, cambios en la organiza-
cin predominante de la personalidad que observamos en algunos pacientes
esquizofrnicos durante la remisin.
Los criterios estructurales propuestos, particularmente el de prueba de
realidad, pueden considerarse como herramientas sumamente tiles para
usarse junto con una evaluacin de los sntomas descriptivos de los diversos
trastornos psicticos. El enfoque diagnstico estructural puede enriquecer
notablemente la agudeza, precisin y exactitud de nuestros diagnsticos di-
ferenciales y aadir elementos importantes a las consideraciones teraputicas
y de pronstico de cada caso individual. Algunos casos seguirn probable-
mente, de todos modos, desafiando nuestra capacidad para el diagnstico di-
ferencial, cuando menos, al intentarse en un periodo muy corto.
El enfoque estructural del diagnstico diferencial de la organizacin l-
mite de la personalidad subraya la importancia de diagnosticar al paciente
como un individuo total, y evaluar su vida interna de relaciones objetales
en trminos de su concepto de s mismo y de los otros significantes. De ma-
nera paradjica, este enfoque dinmico basado en la teora de las relaciones
objetales, que parece contrario a una forma ms descriptiva de diagnstico
basada en los sntomas y la conducta, enriquece al diagnstico descripti\o.
Desde el punto de vista de la metodologa de la investigacin, es ms f ~
y al parecer ms "objetivo" clasificar la conducta humana en casilleros d ~
manifestaciones conductuales, que estudiar al individuo en su totalidacL ;.,
22 Diagnstico estructural ( Capz'tulo 1)
embargo, a pesar de las dificultades metodolgicas implicadas en un estudio
as, de la totalidad del individuo, a la larga puede brindar una base ms firme
para la investigacin sobre la organizacin de la personalidad y los cambios
en ella.
El diagnstico de organizacin lmite de la personalidad, afecta al prons-
tico y al tratamiento. Donde el diagnstico estructural determina la presencia
de organizacin lmite de la personalidad ms que neurosis sintomtica ordi-
naria y patologa del carcter, indica limitaciones a la posibilidad de trata-
miento psicoanaltico; sugiere que sera ms apropiada la psicoterapia psico-
analtica de expresin, a largo plazo e intensiva, ms que un tratamiento de
apoyo; seala la necesidad de evaluar cuidadosamente si, y cmo estructurar
la vida externa del paciente en tanto que tal terapia intensiva est en proce-
so; significa que, bajo condiciones de crisis aguda, se indica una intervencin
en crisis. Por ltimo tendr que hacerse la decisin sobre qu enfoque de tra-
tamiento adoptar - psicoterapia de expresin o de apoyo. Para aquellos casos
en los que est contraindicada la psicoterapia de expresin y se opte por un
enfoque de apoyo, deber aceptarse la posibilidad de que un paciente pueda
necesitar apoyo durante muchos aos o quiz de por vida.
En mi opinin, este diagnstico tiene un mejor pronstico para muchos
pacientes hoy en da, de lo que tena hace slo 20 30 aos. En el caso de
pacientes con enfermedad esquizofrnica crnica, el diagnstico de organiza-
cin lmite de la personalidad (en contraste con la estructura psictica) du-
rante periodos de remisin indica la posibilidad de psicoterapia psicoanal-
tica e implcitamente, la posibilidad de mejorar de manera fundamental la
estructura de personalidad y, de este modo, proporcionar al paciente pro-
teccin adicional contra una quiebra psictica.
2
La entrevista estructural
Mi principal objet ivo en este captulo es ilustrar la ut ilidad clnica de la en-
trevista estructural part icularmente en el diagnstico diferencial de los tras-
tornos lmite. Las descripciones clnicas detalladas de diferentes patrones
que surgen durante las entrevistas estructurales debieran tambin ilustrar los
lmites de utilidad de la entrevista estructural. En pocas palabras, mientras
ms surge un sndrome psictico u orgnico preciso, ms se parece la en-
trevista estructural al examen tradicional del estado mental. Pero para los
pacientes dentro del espectro neurtico o lmite de la psicopatologa, las ven-
tajas de la entrevista estructural rpidamente se hacen evidentes. Esta no
slo agudiza el diagnstico diferencial sino tambin revela informacin con
implicaciones teraput icas y pronsticas importantes. Nos habla de la moJ
tivacin del paciente, de su capacidad para la introspeccin y para la cola-
boracin en el tratamiento teraputico, y su potencial de "acting out" y de
descompensacin psictica.
Una cuestin importante es si debiera hacerse una historia psiquitrica
estndar antes de la entrevista estructural, la que, bajo estas condiciones,
substituye al examen tradici onal del estado mental; o si, la historia y el exa-
men, debieran substituirse por una entrevista estructural, que da como resul-
tado una elaboracin selectiva de la historia a la luz de los descubrimientos
en la entrevista misma.
Las ventajas de arrancar con la clsica elaboracin de una historia son1
que este mtodo se ajusta con ms fac ilidad al entrenamiento de residentes
psiquitricos para la elaboracin de historias y examen; que permite al psi-
qu iatra diagnosticar rpidamente la psicopatologa obvia, psictica y org-
nica (donde la entrevista estructural es mucho menos importante) , y, como
este enfoque es ms tradicional, disminuye la ansiedad inicial del pacient e
al ajustarse a las expectativas ordinarias de la interaccin paciente-doctor. '
Comenzar con la elaboracin de una historia tambin evita las consecuencias
de un brote grave prematuro de defensas primitivas (con la activacin de
desarrollos intensamente negativistas o de oposicin, en particular en el caso
de pacientes paranoides) .
23
24 La entrevista estructural ( Capz'tulo 2)
Las desventajas de empezar con una elaboracin tradicional de la historia
antes de la entrevista estructural son que permite que las operaciones defen-
sivas predominantes del paciente se oculten, y, en especial con las estructuras
neurticas o lmite hace ms fci l para el paciente "adaptarse" protectiva-
mente a la entrevista, lo que disminuye la ansiedad en tanto que obscurece
las reas de conflictos actuales y los desarrollos de transferencia temprana.
I
Al sopesar estas ventajas y desventajas, creo que en tanto menos t iempo
tenga el entrevistador para una evaluacin completa del paciente, y mientras
1 menos experiencia haya tenido en entrevistas estructurales, mayor es la ven-
/ taja de comenzar con una historia estndar y luego cambiar a la entrevista
estructural. En contraste, en tanto ms tiempo disponible, ms experiencia
\. del entrevistador, y ms se centre el diagnstico diferencial en las fronteras
entre estructura neurtica y lmite y entre Hmite y psictica, ms til ser
comenzar con una entrevista estructural, en el entendimiento de que la in-
formacin histrica requerida en los casos individuales encajar naturalmente
! en las fases avanzadas de la entrevista estructural.
'l El entrevistador comienza por pedir al paciente un breve resumen de sus
razones para venir a tratamiento, sus expectativas de ste y la naturaleza de
sus sntomas predominantes, problemas o dificultades. Si bien, el patrn de
bsqueda que sigue a las preguntas iniciales de apertura puede variar en los
diferentes enfoques a la entrevista estructural (Stone, 1980; Selzer, 1981),
mi preferencia es seguir el interrogatorio inicial con una bsqueda sistemtica
explorando el ciclo de "sntomas de anclaje" de la psicopatologa clave indi-
cados en el permetro del crculo de la figura 2- 1.
:
Terminada la exploracin, el entrevistador se centra en los sntomas sig-
nificativos que han surgido en el curso de la misma, explorndolos segn
aparezcan en la interaccin del aqu y ahora de la entrevista, seguidos de cla-
\
rificacin, confrontacin e interpretacin tentativa, con atencin cuidadosa
sobre las reacciones del paciente a estas intervenciones. La capacidad del pa-
ciente para empatizar con el interrogatorio del entrevistador, para clarificar
ms los temas que se refieren a su identidad del yo, relaciones objetales,
prueba de realidad y configuraciones actuales de defensa-impulso, da una
indicacin de su capacidad para la introspeccin. El diagnstico estructural
depende en gran medida de cmo maneje el paciente las clarificaciones, con-
frontaciones e interpretaciones.
(:
Si, por ejemplo, la investigacin inicial ha revelado alguna evidencia de
difusin de identidad y defectos en la prueba de realidad, el entrevistador
primero trata de ampliar la expresin de estas caractersticas en la interac-
cin de la entrevista en el aqu y ahora. Luego, confronta al paciente, ha-
notar las discrepancias en lo que ste ha dicho u otras posibles in-
1
1congruencias que indiquen la posible naturaleza defensiva de su conducta.
Adems, el entrevistador tentativamente interpreta el posible significado
de las discrepancias, lo que estimula ms al paciente a explorar su conducta
y motivaciones. Se le pregunta al paciente cmo ve estas inconsistencias,
f cmo se siente sobre ellas y qu otra informacin pudiera clarifi car lo que
\ ha estado ocurriendo.
\ Las respuestas del paciente son de importancia primordial para diferen-
c\ar las estructuras neurtica, lmite y psictica. Dada su capacidad intacta
t
La entrevista estructural
Entre
aqu"'-.
"" ;rededor del crculo -.
Problemas que Rasgos patolgicos
se presentan Y del carcter
sntomas neu-
rticos
-Conciencia
-Comprensin
- Juicio
en
Conducta

Afecto
p t . <Contenido (delirios)
ensam1ento Organizacin
y Alucinaciones
Fig. 2-1. Ciclo de sntomas de anclaje.
Difusin de
identidad
para la prueba de realidad, los pacientes lmite revelan una reorganizacin a 1
menudo sorprendente y mejora en el funcionamiento con estas clarifica- r
ciones, confrontaciones e interpretaciones. Son capaces de empatizar con .J
las "confusiones" del entrevistador, para clarificar y corregir sus propias per-
cepciones y utilizar estas correcciones constructivamente en las fases sub-
secuentes de la entrevista. Adems los pacientes lmite demuestran alguna
capac;Js.ta..9 ... R<L\4 .. Ja .

]3ase-af a -ir
(ligtJ.len.C.as.,....Gomo se seal los pacientes con estructuras psicticas carecen
de esta habilidad de empatizar con los criterios sociales ordinarios de la rea-
lidad, y los intentos por clarificar pueden, por lo tanto, revelar mayores dis-
torsiones en la prueba de realidad. Los pacientes neurticos, a ce
26 La entrevista estructural (Cap z'tulo 2)
los casos lmite surgen con un concepto integrado de ellos mismos, lo que,
a su vez, tiende a aumentar la empata del entrevistador con ciertos aspectos
de sus conflictos y su realidad, y con sus conceptos integrados de los otros
( significantes. Esto ltimo le da a la realidad interpersonal de estos pacientes
l
. y a su historia pasada una notoria presencia. En tanto que los pacientes l-
mite quiz aumenten su conducta realista durante la entrevista, simultnea-
mente quedan claros el vaco, el caos, y la confusin en su situacin vital y
en sus relaciones objetales.
Con los pacientes que son inarticulados y se comunican mal, deber
traerse informacin de fuentes diversas a la entrevista que contribuyan al
proceso diagnstico. Tal informacin puede propiciar inferencias sobre los
sntomas de anclaje. Entonces podr intentarse enfatizar en los sntomas
del aqu-y-ahora y la clarificacin, confrontacin e interpretacin. Esta in-
vestigacin ms detallada puede realizarse con algunos de los sntomas de
anclaje presentados, hasta que el entrevistador se sienta a gusto con el diag-
nstico estructural,
La entrevista diagnstica estructural, combina entonces, un enfoque
psicoanaltico sobre la interaccin paciente-entrevistador con una tcnica
psicoanaltica para interpretar los puntos conflict ivos y las operaciones de-
fensivas de la interaccin para destacar simultneamente los sntomas de an-
claje clsicos de la psicopatologa descriptiva y la estructura subyacente de
la personalidad.
Un rasgo importante del modelo propuesto para la entrevista estructural
es su naturaleza cclica. El concepto de los sntomas de anclaje como locali-
zados en un crculo a lo largo de su permetro hace posible para el entrevis-
tador, al ir de un sntoma cardinal al siguiente, regresar, con el t iempo, al
punto de partida y reiniciar un nuevo ciclo de interrogatorio, en profundo
contraste con un modelo de interrogatorio, tipo "rbol de decisiones", que
tiene un patrn fijo de progresin. "Retomar el ciclo" a lo largo de los sn-
tomas de anclaje permite al entrevistador regresar tan a menudo como sea
necesario a los mismos puntos en diversos contextos, volviendo a comprobar
descubrimientos preliminares en las etapas posteriores de la entrevista. Como
se ver, no se pretende que los sntomas de anclaje se exploren sistemt ica-
mente en forma invariable, uno por uno. Dependiendo de los primeros des-
cubrimientos, se recomiendan diferen.tes enfoques para este ciclaje del inte-
rrogatorio.
LA FASE INICIAL DE LA ENTREVISTA ESTRUCTURAL
Es til iniciar la entrevista con algunas preguntas (directas o indirectas) pre-
sentadas en secuencia, proporcionando as una clara idea de lo que se espera
del paciente y sus diversas formas posibles de respuesta. Adems, la misma
capacidad del paciente para entender una serie de preguntas y contestarlas
pone a prueba su foncionamiento sobre varios sntomas de anclaje claves.
Una encuesta inicial tpica pudiera 'SH as: " Estoy interesado en or qu es
lo que le trajo aqu, cul es la naturaleza de sus dificultades o problemas
qu espera del tratamiento y en qu punto se encuentra Ud. ahora a este
La entrevista estructural 27
respecto" . Si la entrevista ocurre en el contexto de una consulta de hospital
o de una investigacin, o si el entrevistador tiene de otras fuentes, informa-
cin previa sobre el paciente pudiera aadir un comentario explicativo como:
" He tenido oportunidad de saber algo de sus dificultades, pero estoy muy
interesado en conocer de usted directamente cmo ve todo esto", o "me
gustara decirle que aunque tendr oportunidad de saber de sus dificultades
por los miembros del personal (o, de la persona que le refiri para consulta,
etc.) en este momento no tengo ninguna informacin suya" .
Este inicio pel"mite al paciente hablar de sus sntomas y de las princi-
pales razones para venir a tratamiento, as como extenderse sobre la natu-
raleza de otras dificultades. Permite al entrevistador evaluar indirectamente
la conciencia del paciente sobre su enfermedad y la necesidad de tratamien-
to, y la naturaleza realista o no realista de sus expectativas sobre dicho trata-
miento y reacciones a las recomendaciones de tratamiento ya sugeridas.
En respuesta a estas preguntas, los pacientes sin psicopatologa psictica
u orgnica pueden hablar libremente sobre sntomas neurticos y dificulta-
des en los aspectos psicolgicos de su vida social, que sealaran rasgos pa-
tolgicos del carcter; as, indirectamente, dan la primera seal de buena
prueba de realidad. La capacidad para recordar estas preguntas, para res-
ponder a ellas en una forma coherente, bien integrada, tambin indica un
buen sensorio, buena memoria y probablemente, inteligencia normal o aun
alta. Representa, por lo tanto, un primer ciclo automtico a lo largo del
permetro completo de los sntomas de anclaje.
En contraste, los pacientes con alteraciones en el sensorio (atencin,
orientacin, conciencia, comprensin o juicio disminuidos) pueden tener
dificultades para responder a tales preguntas, y lo mismo es cierto para pa-
cientes con dficit intelectuales o de memoria (particularmente capacidad
limitada para la abstraccin) - o sea, pacientes con sndromes orgnicos agu-
dos o crnicos del cerebro.
Los pacientes pueden ser tambin excesivamente concretos, vagos o con-
fusos, o evasivos en sus respuestas a estas preguntas. El entrevistador puede
entonces discretamente clarificar la discrepancia entre las preguntas y las
respuestas. Ayuda al preguntar si el paciente siente que ha respondido por
completo a lo que se le pregunt o si cree que las preguntas no han sido su-
ficientemente claras o son quiz abrumadoras. Si reconoce ahora dificultades
para seguir o entender al entrevistador, las preguntas debern repetirse, fra-
searse de algn modo diferente, y el entrevistador deber explorar entonces
si el paciente tiene todava dificultad para entender. Si ste es el caso, debe
explorar a continuacin cul es la naturaleza de la dificultad. De este modo,
"entrando" a menudo en el ciclo diagnstico a travs de la evaluacin de los
sntomas, la entrevista puede llevar ahora, rpidament e, a la clarificacin,
confrontacin e interpretacin de la dificultad, lo que permi te al entrevista-
dor diferenciar la confusin que se origina en la intensa ansiedad y en la ma-
linterpretacin psictica de la situacin total, negativismo y alteracin del
sensorio, o graves dficit de memoria o inteligencia.
El paciente puede responder en formas que tengan poca, o ninguna, re-
lacin aparente con la pregunta inicial. Un paciente esquizofrnico gra\e-
mente desorganizado, uno con sndrome hipomaniaco, o con una graYe
La entrevista estructural ( Capz'tulo 2)
_ copatologa del carcter, pueden hacer uso de la encuesta inicial para
expresar, por ejemplo, una evasividad paranoide o un perfeccionismo obse-
sivo al clarificar cada una de las declaraciones del entrevistador. Un pacient e
masoquista puede comenzar a llorar como si se le presentara una tarea exce-
sivamente pesada. Todas estas respuestas pueden explorarse discretamente,
clarificando las preguntas una vez ms, en tanto trata de obtenerse ms in-
formacin sobre la naturaleza de la dificultad que las preguntas evocan. De
esta forma, las manifestaciones tempranas de prdida de prueba de realidad,
sntomas psicticos y sntomas orgnicos agudos o crnicos, pueden obte-
nerse junto con <lesa,,T_oll-G-s-prematuros de transferencia caractersticos de
pacientes en
Si un paciente responde primero apropiadamente a las preguntas inicia-
les, pero luego se pierde en detalles al intentar clarificarlas ms, el entrevis-
tador deber explorar de nuevo en busca de varios complejos de sntomas.
Dentro del mbito de los sntomas neurticos, est el paciente perdindose
en detalles a causa de tendencias obsesivas? Es vago y precavido para ex-
presar tendencias paranoides? En cuanto a la prdida de prueba de realidad
y sntomas psicticos, es evasivo a causa de delirios paranoides subyacentes
u otras interpretaciones psicticas de la presente interaccin? se pierde en
detalles a causa de problemas en sus funciones cognoscitivas por alteracin
en el sensorio o por prdida crnica de memoria e inteligencia? De nuevo, la
clarificacin y exploracin discretas con el paciente sobre su dificultad para
responder (confrontacin) y la exploracin tentativa de las razones para la
dificultad en la comunicacin (interpretacin) pueden atraer la atencin so-
bre uno u otro de los sntomas principales de anclaje y proporcionar pistas
tempranas hacia las caractersticas estructurales y descriptivas del paciente.
Si el paciente es capaz de entender y responder plenamente y en forma
clara a las preguntas iniciales, y, al mismo tiempo, presentar un cuadro co-
herente del sntoma principal que lo trajo a consulta y de otros problemas y
dificultades, el entrevistador puede entonces plantear preguntas subsidiarias
derivadas de la informacin ya presentada. Por ejemplo, puede preguntar so-
bre aspectos ms precisos de sntomas, la fecha aproximada de su aparicin
y su desarrollo, y sntomas relativos adicionales; esto puede completar la
informacin que se refiere a los sntomas neurticos y, al mismo tiempo
indicar indirectamente que el paciente tiene un sensorio normal , no tiene
dficit de memoria importantes y cuando menos un nivel de funcionamien-
to de la inteligencia normal. Sin embargo, si en el curso de la descripcin del
paciente de sus dificultades, se refiere e!>pecficamente a la concentracin,
memoria y a sus funciones cognoscitivas en general, el entrevistador tendra
ahora una buena razn para centrarse ms en los sntomas de sndromes ce-
rebrales orgnicos agudos y crnicos, pero una comprensin preliminar
de que la prueba de realidad se conser\'a (y el paciente, por lo tanto, aun s1
est afectado orgnicamente, no est demente).
Cuando las respuestas del paciente no le\"<lll en una direccin ''orgnica .,
sino transmiten informacin que indica un nivel de funci onamiento C.'\cden-
tc en trminos del sensorio, memoria e mtcligcncia, puede asumirse que s<:
ha obtenido la informacin ms importantl" relativa a sntomas rn:u rt1cos.
El foco de la entrevista puede ahora dar un giro a lo largo del permetro para
la investigacin de rasgos patolgicos del carcter (ver figur a 2- 1 ).
La entrevista estructural 29
La investigacin de rasgos patolgicos del carcter, fundamental para
e\-aluar no slo el tipo de patologa del carcter o de la personalidad sino
tambin su gravedad (y, en el mismo tenor, la presencia o ausencia de orga-
nizacin lmite de la personalidad, con su sntoma de anclaje clave de difu-
sin de identidad) es un foco crucial en la entrevista estructural. La primera
pregunta, una vez que se ha llegado a este punto del interrogatorio, puede
formularse como sigue: "Me ha .. y ahora,
me gustara saber ms Podra describirse usfrd _iis-
mo-:-surerson'attlad, lo

Y sera:: -de mo do
persona?''. Esta
pregunta representa un nuevo reto, un nivel ms profu'Cio 'de"ifefrogatorio
que, bajo circunstancias ptimas, puede llevar a un paciente a una disposi-
cin autorreflexiva. Puede entonces describir sentimientos sobre l mismo,
sobre las reas importantes de su vida (estudios o trabajo, familia, vida social,
sexo, intereses polticos y culturales, tiempo libre), y en particular, sus rela-
ciones clave con los dems significantes.
Si el paciente puede en forma espontnea presentar tal informacin so-
bre l mismo, proporciona as una indicacin de buena prueba de realidad.
Los pacientes psicticos con la capacidad para mantener cierta semejanza
a una relacin apropiada con la realidad, pueden haber llegado a este punto
de la entrevista sin mostrar mayores molestias. Para ellos, contestar una pre-
gunta tan abierta satisfactoriamente es, sin embargo, virtualmente imposible
ya que esto requiere la capacidad para conservar la empata con aspectos or-
dinarios de la realidad social (tal como el inters del entrevistador en la per-
sonalidad del paciente). La capacidad del paciente para explorar en profundo
su personalidad puede indicar ahora que ha mantenido la prueba de realidad.
El entrevistador puede, por lo tanto, descartar la enfermedad psictica (ade-
ms de los sndromes cerebrales orgnicos agudos y crnicos previamente
descartados) del espectro de posibilidades diagnsticas.
A veces, un paciente tiene gran dificultad para hablar de l mismo en
forma tan desestructurada a causa de factores culturales o de personalidad.
El entrevistador puede entonces sugerir que el paciente describa sus relacio-
nes con las personas que son ms importantes para l y que platique de su
vida, estudios o trabajo, familia, vida sexual, realciones sociales, cmo pasa
su tiempo libre. Los pacientes con grave patologa del carcter, especialmen-
te aqullos con rasgos gravemente represivos o paranoides, pueden encontrar
difcil proporcionar incJuso esta informacin ms concreta y circunscrita.
Dejar de responder a esta pregunta ms directa sera una primera indicacin
de grave patologa del carcter. El entrevistador investigar entonces la di-
fusin de identidad (para el diagnstico diferencial de la organizacin lmite)
e incluso reevaluara la prueba de realidad.
El procedimiento en este caso sera que el diagnosticador sealara al pa-
ciente que ste parece tener dificultades para hablar sobre l mismo como
persona. El entrevistador puede entonces preguntar en qu medida cree el
paciente que esta dificultad se deba a las circunstancias <le la entre\-ista mis-
ma, la aprensin por ser entrevistado en general , o a temores especficos
sobre el entrevistador o la situacin diagnstica (explorando as por posibles
rasgos paranoides), o si la dificultad refleja un problema general que el pa-
30
La entrevista estructural (Capz'tulo 2)
ciente tiene para clarificarse a s mismo quin es l o cules son sus relaciones
con el mundo que lo rodea y con los dems (lo que explora posibles rasgos
esquizoides). Como respuestas a esta exploracin, los pacientes con organiza-
cin lmite pueden presentar operaciones defensivas primitivas, como iden-
tificacin proyectiva, escisin, disociacin primitiva de aspectos contradicto-
rios de la experiencia de s mismo, negacin, grandiosidad, fragmentacin de
1
afectos, omnipotencia o devaluacin. La entrevista se ha centrado ahora en
un segmento especfico del permetro de los sntomas de anclaje , a saber,
aqul que se extiende desde rasgos patolgicos del carcter a travs de difu-
sin de identidad hasta prueba de realidad.
Describ en el captulo 1, cmo reconocer clnicamente la conservacin
de la prueba de realidad. Si el afecto o emociones del paciente, su conducta
o su contenido del pensamiento en las primeras etapas de la entrevista son
claramente inapropiados, indicando la posibilidad de una enfermedad psic-
tica u orgnica importante, la existencia de delirios o alucinaciones puede
explorarse ms directamente. (Este aspecto de la entrevista se discute ms
adelante). Si, a pesar de esto, no ha sido obtenida todava en la entrevista
una fuerte evidencia de psicosis, y la informacin del paciente no ha dado
ninguna razn al entrevistador para pensar que hubiera tenido alucinaciones
o delirios en el pasado, o, si las ha tenido, que an permanecen, el entrevis-
tador puede ahora centrarse en forma ms precisa en aquello que parezca
ms inapropiado, extrao, o atrevido, en el afecto, contenido de pensamien-
to o conducta del paciente.
Como mencion, animar al paciente a que hable sobre l mismo libre-
mente, en particular a pacientes con organizacin lmite o sndromes psic-
ticos que han pasado hasta ahora inadvertidos, puede activar las operaciones
defensivas primitivas, y los rasgos interpersonales de estas defensas manifies-
tas en la interaccin inmediata paciente-entrevistador. El diagnosticador
puede primero experimentar esta distorsin como una sensacin de estrs o
tensin; su sentido interno de libertad al interactuar con el paciente dismi -
nuye. Puede, con el tiempo, encontrar que una relacin objeta! regresiva,
especfica, ha sido activada y sobreimpuesta sobre la apropiada, orientada
a la realidad, de la entrevista.
Si, en este punto, el entrevistador, centrndose en el afecto o emociones
del paciente, contenido de pensamiento y conducta, comparte con l lo que
le parece ms desacostumbrado en cualquiera de estos aspectos, y pregunta
si ste puede explicar la sensacin del entrevistador de que la presentacin
del paciente tiene un aspecto extrao o desconcertante, la respuesta de este
[
ltimo puede dar luz sobre su prueba de realidad. La prueba de realidad se
.
refleja en la capacidad del paciente para empatizar con la percepcin del en-
trevistador de estas caractersticas de la interaccin y, en una forma ms
sutil , en su capacidad para empatizar con la percepcin del entrevist ador
respecto del paciente, en un sentido ms amplio.
Por ejemplo, el entrevistador puede decir: "Cuando le ped que me di-
jera ms . de luego Cm7.G..
re cmo la trata su marido. Un poco c_uando le i;u:egunt
- ..... ............... _;, ..... ._..,.. .. _,,.,....,....,_ . _.. . -- .....,. -..J""":>- -
s1 tema a1gun problema para __ CQ.J.1 su esR9so .Q'!J tales circunstan-
..... -- ,__....._.. _,....,, - - , ..... _,..,.., .. _, ...... . ' -----
.. resp..Q..n.Q_i aic"i'0ao:_
La entrevista estructural
31
de la con<i1:1SJAe
usted de -
esto teng.P_
tades con su act1tr'" La paciente puede entender lo que desconcierta al en-
ejempl, que ella se siente tan abrumada por su
esposo que es como si no tuviera derecho a examinar cmo se siente sobre
ella misma (indicando as, en esta situacin, su prueba de realidad). O ella
puede decir en un tono suspicaz y temeroso, que est tratando de sealar que
su esposo la trata mal y preguntar si el entrevistador est insinuando que
estas dificultades son toda su culpa (haciendo as que broten dudas sobre
su prueba de realidad, adems de sealar rasgos paranoides).
Si lo ltimo fuera el caso, el entrevistador puede ahora preguntar a la
por qu la pregunta de l, sobre si ella podra estar contribuyendo
de algn modo a las dificultades con su esposo, le sugieren la insinuacin
de que las dificultades eran toda su culpa. El sigue as la tcnica de realizar
ciclos de clarificacin, confrontacin e interpretacin alrededor de un rea
de molestia en la interaccin que puede proporcionar mayor informacin
sobre la personalidad del paciente, clarificando al mismo tiempo su capaci-
dad de prueba de realidad.
Es importante primero clarificar si el paciente tiene una estructura psi-
ctica -o sea, ausencia de prueba de realidad (lo que por definicin, indi-
cara que el paciente no es lmite)- antes de investigar la difusin de iden-
tidad. El sentido de identidad del paciente diferencia la patologa lmite del
carcter (caracterizada por difusin de identidad) de la patologa no lmite
(donde la integracin de la identidad est intacta).
Si, en el curso de explorar las caractersticas de personalidad del pa-
ciente o los rasgos patolgicos del carcter, no surge nunca la cuestin de
prdida de prueba de realidad (o es rpidamente contestada en forma satis-
factoria en el sentido de que se mantiene dicha prueba de realidad), la en-
trevista entonces entra a la fase media, en la que la evaluacin de la difusin
de identidad (y por lo tanto el diagnstico diferencial de la organizacin l-
mite) se convierte en el objetivo principal_ Pero si al evaluar la personalidad
del paciente, surge claramente que la prueba de realidad se ha perdido, la
entrevista entonces se centra en la naturaleza de la psicosis del paciente.
Debiera estar claro para ahora que, aunque la entrevista comience en una
forma normal en todos los casos, la naturaleza de las preguntas, la interac-
cin y la calidad toda de la entrevista variar considerablemente segn la na-
turaleza de la psicopatologa del paciente. En la entrevista estructural, ste
es un efecto deseable, una consecuencia de la conexin sistemt ica por parte
del entrevistador de la informacin del paciente con la naturaleza de la in-
teraccin paciente-diagnosticador.
LA FASE MEDIA DE LA. ENTREVISTA ESTRUCTURAL
Organizacin neurtica de la personalidad
Los pacientes con neurosis sintomticas y patologa no lmite del carcter
son aqullos que son capaces de responder en la fase ini cial de la entrevista
32 La entrevista estructural ( Capz'tulo 2)
estructural con un resumen pertinente de lo que los trajo a tratamiento, de
cules son sus principales dificultades, qu esperan del tratamiento y dnde
se encuentran en este punto, Estos son tambin pacientes que no dan evi-
dencia de conducta, afectos o pensamientos atrevidos, extraos o absurdos.
Su capacidad de prueba de realidad permite al entrevistador desechar lapo-
sibilidad de enfermedad psictica, y presentan un sensorio obviamente nor-
mal, descartando as, igualmente, sndrome cerebral orgnico. Estos pacien-
tes son capaces, cuando el entrevistador les pide mayor informacin, de
extenderse sobre sus sntomas presentes o sus dificultades en formas que
tienen sentido. Entienden claramente no slo el contenido manifiesto de
las preguntas del entrevistador sino tambin las sutiles implicaciones de stas.
Una, entrevista as, puede parecer al observador desde fuera muy similar
a una entrevista psiquitrica tradicional o normal. Ahora, el rea principal
donde el entrevistador se centra en el permetro del crculo de sntomas de
1
anclaje, es la de los rasgos patolgicos del carcter. Las preguntas debieran
ahora centrarse sobre las dificultades del paciente para las relaciones inter-
personales, para adaptarse al entorno, as como sobre sus necesidades psico-
, lgicas percibidas internamente.
Cualesquiera pistas que el paciente hubiera dado antes sobre dificultades
1 en cualquiera de estas reas debieran explorarse ahora, y esta exploracin
' seguirse con una pregunta ms general como: aqg-
' ra mas., .. d,e ttsted como persona, la forwa= que se percibe a si mismo, la
... i los . deiTis' lo ...
.'. podra . .)ixudafme a forrii.rC'n profundiaad ' Una imag.en de usted, dentro .,.
/, .. :.ESta ' )reguni: mayr informacin
f a problemas caracterolgicos y conduce a un diagnstico ms especfico res-
.l pecto al tipo predominante de rasgos patolgicos del carcter, la conste-
' lacin patolgica, dominante del carcter. Al mismo tiempo, la pregunta
i tambin hace posible una evaluacin de la difusin de identidad.
Si el paciente ahora transmite informacin que el entrevistador no puede
conjuntar en su mente, particularmente datos contradictorios que no encajan
con la imagen interna que el entrevistador est elaborando lo indicado es una
exploracin discreta de tales contradicciones potenciales o manifiestas. La fi-
nalidad del entrevistador es evaluar el grado en el que las representaciones
contradictorias del s mismo estn presentes (una indicacin de difusin de
identidad) o el grado al que el paciente presenta una concepcin slida, bien
integrada de s mismo. Con mucha frecuencia hay reas perifricas de auto-
experiencia que son contradictorias a un rea central, bien integrada, de
autoexperiencia subjetiva, reas que el paciente mismo experimenta como
ajenas al yo o egodistnicas, no encajando en su, de otro modo, 'integrada
imagen de s mismo. Estas reas aisladas pueden ser una fuente
de conflictos intrapsquicos o dificultades interpersonales, pero no debieran
equipararse a la difusin de identidad. En otras palabras, no esperamos total
armona en los pacientes neurticos, pero debiera haber una integracin sub-
jetiva central del autoconcepto sobre la que, como base, el entrevistador
pueda construir una imagen mental del paciente.
'
La siguiente pregunta se ocupa de los dems significantes en la vida del
. paciente. Una vez que el entrevistador ha contestado t entativamente en su
La entrevista estructural
33
propia mente la pregunta que se refiere a la integracin del autoconcepto,
puede entonces explorar la integracin del paciente de los conceptos de los
dems significantes. Los pacientes con organizacin lmite y el correspon-
diente sndrome de difusin de identidad presentan tpicamente una incapa-
cidad para integrar las representaciones de los dems significantes con pro- .
fundidad. Estos pacientes tienen ms problema en presentar una imagen
dotada de vida de las personas que son importantes para ellos, que de aque-
llas a quienes conocen slo casualmente. Una pregunta clave aqu podra
ser : "Me gustara pedirle que me diga algo sobre las personas que son ahora
las ms importantes en su vida. Podra . J!l2.ili?...9.l1!i
dado nuestro tiempo yo formarme una clara
A puede explorar .. ae' mtegra"Ciri de rep-resenta-
. .....
ciones objetales versus la falta de integracin y, en este contexto, el grado
de patologa de la vida interpersonal del paciente. Tanto la integracin o
difusin de identidad (un criterio estructural secciona! trans\ersal) como la
naturaleza de las relaciones objetales del paciente (un critero his-rico-es-
tructural-longitudinal) pueden quedar clarificadas en el proceso.
De nuevo, cada vez que surjan contradicciones internas en "" ::13-rracin
del paciente, el entrevistador puede clarificar stas primero. 1 e=o lfucreta-
mente confrontarlo con estas contradicciones evidentes o po-e_-,_ ic.:.es y e\a-
luar su capacidad para reflexionar en las observaciones del en _::-.-i::u:.dor . El
entrevistador puede as estudiar la capacidad de introspecci:-i . 2 :eme.
Finalmente, si surgen puntos conflictivos obvios en la explorz ::: -'e tales
reas contradiqorias - dentro del autoconcepto o el concep-o e : = cie:ns
significantes- a la clarificacin y la confrontacin puede :In.::. = ter-
pretacin tentativa, slo en el aqu y ahora, de las implicac:o_ es ?O:F:lcia -
mente dinmicas o conflictivas de dichos puntos.
En tanto procede esta parte de la entrevista con un pa =::-z-ico
tpico, el entrevistador debiera centrarse en los efectos <! e 'n
est teniendo en la interaccin real entre l mismo y el pacie:::e. =--2.
racin de reas de confusin, contradicciones internas y poten-
ciales, puede aumentar la ansiedad del paciente al igua q e .o-. ..;F,--,. sus
operaciones defensivas predominantes. En forma - en < pa-
ciente neurtico, estas defensas sern poco importunas, de mo..;o <!-e en la
prctica es a menudo muy difcil diagnosticar la existencia de !"e_ :-O:n. des-
plazamiento, racionalizacin o intelectualizacin, al e\aluar :_ int:cracc-n
inicial del paciente con el entrevistador. Al principio de 12 t:e!"acc'.n con
pacientes neurticos pueden detectarse slo formaciones de reacc:ones y
los rasgos inhibid ores del carcter que asumen funciones inme-
diatamente y rasgos patolgicos del carcter en general (los :le. por supues-
to, siempre asumen funciones defensivas). Las defensas de a>o nne: pueden
inferirse indirectamente del contenido de lo que se discute pero pocas ,-eces
se muestran en forma directa en las primeras entrevistas.
.. la e:xploracil} .de
sir.i . de..i9.rntidad,, . .(.en la del de los
operaciones de e -
s1vas primitivas que surgen con el diagnos.ticador-
En tanto ms se trans-
34 La entrevista estructural ( Capz'tulo 2)
forme, altere o distorsione la interaccin inmediata entre paciente y diag-
nosticador por dichos procesos defensivos, ms probable es que predominen
las operaciones defensivas primitivas. Asi queda confirmado un criterio es-
tructural significativo para el diagnstico de la organizacin lmite de la per-
sonalidad.
En el caso de pacientes que no muestran ninguna indicacin de difusin
de identidad o de operaciones defensivas primitivas, pueden entonces ex-
plorarse reas dominantes de conflicto, inhibiciones emocionales o desarrollo
sintomtico, al punto en que se toquen los lmites de darse cuenta consciente
o preconscientc;; - en otras palabras, hasta los lmites de sus barreras represi-
vas. En estos casos, el diagnosticador puede formular hiptesis dinmicas res-
pecto a los conflictos intrapsquicos inconscientes. A menudo las hiptesis se
refuerzan por la continuidad natural entre las experiencias actuales del pa-
ciente y su recuerdo de experiencias pasadas, pero estas hiptesis dinmicas
deben permanecer altamente especulativas. Mientras ms sano el paciente,
ms fcil para en las primeras
.f}:1 ica-
el_, yaci_:nte y pasado
....... < ... ,....-;. .... ... :>:_... .
Con la organizacin neurtica de la personalidad, la exploracin cuida-
dosa de los sntomas que se presentan, de la personalidad total y de los as-
pectos interaccionales de la entrevista que se enriquecen o complementan
con otra informacin, prcticamente coincide con una elaboracin sistem-
tica de una historia. En estos casos, la informacin reunida al hacer la en-
trevista estructural es por lo general mucho ms completa, ms rica y ms
inmediatamente relevante para consideraciones del tratamiento, que el en-
foque normal. La informacin relevante que se refiere al pasado del paciente
sigue normalmente de la investigacin de su personalidad actual. En todos
los casos con estructura neurtica, despus de completar la informacin re-
lativa a la enfermedad actual, es til obtener una breve historia del pasado.
En el contexto de tal acopio de datos, es a menudo posible eslabonar, tenta-
tivamente, descubrimientos que se refieren a la personalidad del paciente
con informacin sobre su pasado; una unin que pretende, no probar las
hiptesis dinmicas sino los lmites de entendimiento e integracin espon
tneas del paciente sobre su pasado y presente.
Organizacin lmite de la personalidad
Ya he subrayado el grado al que los pacientes con organizacin lmite por
lo general contaminan la informacin sobre el pasado con las dificultades
actuales de la personalidad. Esta contaminacin es an ms extrema en el
caso de enfermedad psictica funcional. Una exploracin cuidadosa de la
vida actual del paciente lmite con particular nfasis en el sndrome de di-
fusin de identidad -y, en este contexto, la naturaleza de sus relaciones
objetales- por lo general prueba ser una rica fuente de datos para clarificar
el tipo y gravedad de su patologa del carcter. Esta informacin deber
complementarse con una investigacin exhaustiva de sntomas neurticos
manifiestos en la actualidad. En estos casos es preferible explorar el pasado
La entrevista estructural 35
slo muy generalmente, y no intentar clarificar, confrontar o interpietar la
caracterizacin del paciente de sus experiencias pasadas; ms bien, la infor-
macin sobre el pasado debe registrarse como se presenta.
Los pacientes con organizacin lmite de la personalidad tpicamente }
presentan difusin de identidad, pero las personalidades narcisistas presentan .
una complicacin importante a este respecto. La personalidad narcisista por
lo general tiene un autoconcepto integrado, pero ste es patolgico y gran-
dioso. Sin embargo, presenta con claridad una falta de integracin del con-
cepto de los dems significantes -facilitando as el diagnstico de la difusin
de identidad y la predominancia de operaciones defensivas primitivas, part- J
cularmente omnipotencia y devaluacin. J
Las caractersticas estructurales de la personalidad narcisista surgen con
ms lentitud en la entrevista estructural que las de la patologa lmite no
narcisista. Por lo general, es en la fase media de la entrevista, con un pacien-
te que claramente presenta buena prueba de realidad y ninguna evidencia
inicial de falta de integracin del autoconcepto, donde surge en forma gra-
dual una superficialidad extraa o falta de disponibilidad de descripciones
efl profundo de los dems significantes, junto con una sutil pero totalizadora
expresin de autoengrandecimiento, y a menudo, una sutil o no tan sutil, ac-
tit ud derogatoria o despectiva hacia el entrevistador. A veces, en las perso-
nalidades narcisistas con mejor funcionamiento, el diagnstico surge primero
en las descripciones que estos pacientes hacen de sus relaciones con otros,
ms que en las interacciones con el entrevistador en s.
En contraste, en la patologa lmite no narcisista, la encuesta inicial re-
lativa a los motivos de los pacientes para la consulta y sus qcpectarivas del
tratamiento, puede traer de inmediato un caudal de informacin catica, al
parecer impensada, sobre ellos mismos, sus expectativas no realistas del tra-
tamiento e ideas, conductas o emociones, extraas e inapropiadas en relacin
con el entrevistador, lo que requiere una evaluacin de la prueba de realidad
de dichos pacientes. Por ejemplo, una paciente puede comenzar a llorar al
exponer sus razones para venir a consulta, y cuando el diagnosticador ex-
plore con ella lo que la hace llorar (particularmente la posibilidad de una
depresin aguda o grave), la respuesta inmediata puede ser que llora porque
sabe que nadie va a hacer caso de lo que ella diga, y que todo el mundo, in-
cluso este psiquiatra, estarn de acuerdo con su madre con quien ella tiene
graves conflictos. En contraste, llorar como manifestacin de una vulnera-
bilidad emocional en una estructura esencialmente neurtica (por ejemplo,
en una personalidad histrica) puede desaparecer con facilidad bajo la ex-
ploracin. La paciente reconocer su rpido cambio de nimo y la natura-
leza inapropiada de su emocin y mantendr una empata inmediata, es-
pontnea con la realidad de la presente interaccin social.
Cada vez que la interaccin emocional inmediata de la sesin se inten-
sifica profundamente en la fase inicial de la entrevi st a estructural (por la
expresin de la conducta, afecto o pensamientos que afectan fuerteme nte
esta interaccin), se indica una exploracin de estas manifestaciones en el
aqu-y-ahora, despus de haber completado la exploracin de las respuestas
del paciente a la encuest a inicial. Ahora hav que tomar una decisin delica-
36 La entrevista estructural (Capz'tulo 2)
da: donde la gravedad de las molestias interpersonales del paciente en la in-
teraccin inmediata hace surgir en la mente del entrevistador la cuestin de
si la prueba de realidad se conserva, se requiere una exploracin inmediata
de estas molestias. Bajo estas circunstancias, la clarificacin y confrontacin
en el aqu-y-ahora de estas molestias interaccionales pueden clarificar la exis-
tencia de la prueba de realidad y asegurar al entrevistador que no est en pre-
sencia de una estructura psictica. Puede entonces volver a la exploracin
de la patologa del carcter del paciente en trminos de otros aspectos de
su vida, y al mismo tiempo centrarse ms en las operaciones defensivas pri-
mitivas manifestadas en la entrevista.
Pero cuando no se est cuestionando la prueba de realidad puede haber
una veptaja en hacer seguir a la primera encuesta un segundo grupo de pre-
guntas investigando ms la vida actual del paciente y sus relaciones con los
dems. El propsito aqu, es buscar la confirmacin de indicaciones de di-
fusin de identidad en la informacin del paciente sobre l mismo y su vida
social. Slo despus regresara el entrevistador a las manifestaciones de ope-
raciones defensivas primitivas y relaciones objetales patolgicas en el aqu-
y-ahora. La pregunta clave es: "Lo usted me ha dicho sobr.e s_l!_yida me .
hac:: . .P ... a.lgo
estas dificultades ql}e .menciono. ser que (tal. y .tal conducta
en su relacin conp1igo, de lo que usted h dicho-- q'ue -
Iecm saproblemascn'otras personas?". - ''" ----- -
,.,.. Para poco diferente, desde el punto de vista de la estrategia
de explorar varias sntomas de anclaje, si un paciente con indicaciones ob-
vias de patologa del carcter revela tales molestias en el afecto, contenido
del pensamiento o conducta, de manera que se cuestione su prueba de rea-
lidad, se dar prioridad a la exploracin de estos puntos ms que a una ma-
yor exploracin de los rasgos patolgicos de su carcter fuera de la situacin
diagnstica presente. Si a pesar de esto, se asegura primero la prueba de rea-
lidad, hay una ventaja en obtener antes mayor informacin sobre los rasgos
patolgicos del carcter y en reunir ms evidencia sobre las dificultades en la
vida del paciente fuera de esta situacin concreta. El objetivo es reunir in-
formacin relativa a la difusin de identidad y a las operaciones defensivas
primitivas en un rea relativamente neutral, primero, y slo entonces, ligar
esta informacin con la exploracin de las implicaciones emocionales de
estas manifestaciones caracterolgicas en el momento.
( El tema de difusin de identidad puede, entonces, generalmente clari-
! ficarse y,_ en algn grado, diagnosticarse las operaciones defensivas primi-
l tivas. A veces, sin embargo, en pacientes cuya prueba de realidad al prin-
1 cipio parece apropiada, se acumulan en forma gradual otras evidencias que
se refieren a su falta de tacto, falta de propiedad social, inmadurez general

y arbitrariedad de juicio, y as por el estilo, las cuales pueden requerir una


segunda exploracin de la prueba de realidad. El entrevistador debe evaluar
el grado en el que estos pacientes son capaces de conservar la empata con
l los criterios sociales de la realidad, hacindoles preguntas sobre sus descrip-
\ ciones de las relaciones con otras personas y explorando la naturaleza social-
\ mente inapropiada de algo en la conducta- que quiz estn describiendo en
% una forma convincente.

La entrevista estructural 37
En el paciente lmite tpico, los sntomas neurticos tienden a fundirse
con dificultades caticas difusas y generalizadas, que reflejan un grave mal-
funcionamiento de la personalidad. Cuando hay falta de integracin de la
identidad, a menudo es difcil o imposible obtener un panorama compren-
sivo de la vida del paciente. En el mismo tenor, las historias pasadas de tales
pacientes son por lo general no confiables, altamente distorsionadas a la luz
de la psicopatologa actual. . _
__ __
Aqu1, por lo tanto, en contraste con pacientes con estruc-
tura neurtica, es difcil o imposible ligar los conflictos actuales predomi-
nantes con material del pasado psicodinmicamente significativo, y el inten-
to por es, as , un procedimiento altamente cuestionable. En forma
paradjica, sin embargo, los conflictos intrapsquicos mutamente disociados
pueden hacer aparicin muy rpido en el contenido manifiesto de las comu-
nicaciones del paciente lmite. Los conflictos clave pueden, entonces, est;g" __
ms directamente asequibles en .. __
que con .. C:.Pl!. su J?i!st, _
Por igual, la investigacin de l.e actua).
oe pa.cini:es ' 'uriica lleva natliralmente a informaClr'
1a (Jbte_ni-
menudo __ que_ u.na e.x,-
pans10n ret rospectiva de conflictos
---fo lmite, particularmente aquiios con es-
tructura narcisista (ya sea que su funcionamiento expreso sea lmite o no),
es muy importante evaluar la conducta antisocial. Los rasgos antisociales,
junto con la calidad de las relaciones objetales, son variables de pronstico
cruciales para la psicoterapia intensiva en personalidades lmite y debern
explorarse siempre antes de que se inicie el tratamiento. En especial en pa-
cientes con personalidad narcisista, es til explorar en forma discreta si el
paciente ha tenido dificultades con la ley y a qu grado estas conductas an-
tisociales como robar, hurtar en tiendas, mentiras crnicas y conducta de-
sordenadamente cruel, son antecedentes significativos. En la prctica, esta
encuesta deber integrarse con informacin relevante que el paciente pre-
sente en otras reas. Cuando las preguntas son hechas en forma directa y
natural, en el contexto de informacin relacionada obtenida del paciente,
las respuestas son a menudo sorprendentemente directas y abiertas. (Natu-
ralmente, el paciente que admite que miente en forma crnica o que "cuenta
cuentos", slo est lanzando una advertencia de que qui z pronto se vea ten-
tado a hacer lo mismo con el terapeuta).
Organizacin psictica de la personalidad
La presencia o ausencia de difusin de identidad diferencia la patologa del ""
carcter lmite del no lmite en las entrevistas estructurales. La presencia o
ausencia prueba de realidad diferencia la organizaci n lmite de las estrucJ
t uras ps!Coticas.
Me refiero ayu a pacientes con enfermedad psictica "funcional" en
contraste con Jesarrolos psict icos secundarios a un sndrome cerebral or-
38 La entrevista estructural ( Capz'tulo 2)
gnico crnico o agudo. Este grupo incluye el espectro total de la enferme-
dad esquizofrnica, trastornos afectivos importantes y psicosis paranoides
que no encajan en los otros dos sndromes psicticos principales. Todos estos
pacientes presentan prdida de prueba de realidad. En un caso tpico de en-
fermedad psictica, la respuesta del paciente a la encuesta inicial puede ya
indicar ausencia de prueba de realidad y, ms an, una incapacidad tal para
responder en
1
forma inteligible a las preguntas del entrevistador, que tiene
que evaluarse el espectro total de la enfermedad psictica y del sndrome
cerebral orgnico, agudo.
En el caso extremo de un paciente que sea totalmente no responsivo a la
encuesta inicial, el entrevistador deber primero tratar de explorar con l si
ha escuchado y entendido las preguntas. Si el paciente ha podido entrar ca-
minando y en forma obvia se da cuenta y est alerta del entorno inmediato,
este mutismo es probable que indique una enfermedad psictica funcional
ms que un sndrome cerebral orgnico. Sin embargo, es t il para el entre-
vistador proceder por todo el permetro del ciclo de sntomas de anclaje.
Explorar el s ~ n s o r i o luego la memoria e inteligencia, antes de volver a tomar
el ciclo para mayor atencin sobre la prueba de realidad y sntomas psicti-
cos importantes en la conducta, emociones, contenido y organizacin del
pensamiento y alucinaciones.
La atencin sobre el sensorio puede realizarse comprobando primero la
atencin del paciente: "Le hice unas preguntas y usted no ha respondido,
pudo escuchar y entender lo que yo pregunt?". Si el paciente contina sin
responder, es til averiguar si puede indicar que s oye, entiende y est de
acuerdo o en desacuerdo con algunas de las preguntas hechas, con un movi-
\ miento de la cabeza o por medio de cualquier otra seal. Bajo circunstancias
J tan extremas, es importante clarificar si entiende y est tratando de comuni-
,1 carse, aun cuando quiz no pueda hablar.
' Una falta de respuesta a esta conducta exploratoria por lo general indica
, negativismo como parte de un sndrome catatnico o de enfermedad esqui-
zofrnica en general o un retardo psicomotor grave en grados extremos de
1
enfermedad depresiva. A veces, en el paciente no responsivo, la comproba-
cin directa de rasgos catatnicos, particularmente negativismo, puede traer
a luz una conducta directamente opuesta a las instrucciones dadas, flexibili-
dad crea, p-ostura estereotipada o ambas, o conducta que da seales de en-
fermedad esquizofrnica. En otros casos, slo una exploraci n completa de
la historia de la enfermedad actual, obtenida de otras fuentes, proporciona-
ra informacin ms definida. Los pacientes orgnicos cuyo grado de con-
ciencia es suficiente para estar alertas a su entorno, son por lo general capa-
ces de responder a preguntas simples que completaran la exploracin del
sensorio, como orientacin del paciente, grado de conciencia, comprensin
y juicio de la situacin inmediata. (Porque estas reas se cubren ampliamente
en las guas para el examen estndar del estado mental, no las ilustro con ms
preguntas concretas).
Si, en el curso de la encuesta inicial, resulta que el sensorio del paciente
est claro, uno puede entonces explora.r si la falt a de respuesta o la respuesta
confusa al grupo inicial de preguntas se debi a prdida de la memoria o falta
de inteligencia - o sea, una incapacidad para entender con claridad lo que fue
La entrevista estructural
preguntado o a retener las preguntas lo suficiente en tanto se preparaba un2
respuesta. De nuevo, sin entrar en un anlisis detallado de la prdi da de fun-
ciones cognoscitivas gue caracterizara un sndrome cerebral orgnico qu i-
siera subrayar el punto general de gue, cuando un paciente demuestra in-
capacidad grave para responder al grupo inicial de preguntas, los sntomas
de anclaje gue refl ejan anormalidades en el sensorio, memoria e inteligencia
debern explorarse antes de volver al examen de los sntomas de anclaje
principales de la psicosis func ional.
Si es evidente gue el paciente muestra una perturbacin grave en la con-
ducta verbal o no verbal, pero no hay alteracin del sensorio, memoria o in-
teligencia, entonces el entrevistador deber retornar al grupo inicial de pre-
guntas respecto a gu es lo gue trae al paciente a trat amiento, la naturaleza
de sus dificultades, gu espera del tratamiento y en gue punto se encuentra
ahora. Si la respuesta a este segundo ciclo de interrogatorio es todava ina-
propiada, confusa y desconcertante, o acompaada de emociones o conducta
gue parecen inapropiados, el entrevistador deber ahora centrarse en estas
emociones, conducta y contenido de pensamiento patolgicos, compatir con
tacto sus observaciones con el paciente, y explorar en detalle el grado en el
gue el paciente puede empatizar con la experiencia del diagnosticador sobre
las respuestas del paciente como extraas o desconcertantes.
Si es claro gue la prueba de realidad se ha perdido respect o a cualguier
aspecto de la conducta, afecto/emocin o contenido del pensamiento del
paciente durante la entrevista, deber considerarse el diagnstico de una psi-
cosis funcional, y el diagnosticador puede entonces cambiar a un enfogue
diferente hacia las manifestaciones alteradas del paciente, intentando explo-
rar con l los significados posibles de estas manifestaciones en trminos de la
experiencia subjetiva actual del paciente. En otras palabras, una vez gue la
prdida de la prueba de realidad se ha confirmado, hay una ventaja en aban-
donar en forma temporal un enfogue confrontador y en seguir la experiencia
interna del paciente correspondiente a sus manifestaciones de conducta. Ms
exploracin de las experiencias subjetivas del paciente puede llevar a un en-
tendimiento de las conexiones entre su afecto, pensamiento y conducta, y
abrir el camino para un diagnstico diferencial. Est sufriendo el paciente
una enfermedad esquizofrnica (con desorgani zacin de estos eslabones) o
una enfermedad afectiva (en la que una organizacin interna liga el afecto,
conducta y pensamiento inapropiados, de modo gue se mantenga un grado
de armona in t erna entre estas func iones psquicas dentro de una organiza-
cin altamente patolgica de ellas mismas)? La evaluacin de experiencias
alucinatorias puede ahora enriquecer el diagnstico de prdida de prueba
de realidad formu lado antes con base en los procesos int eracci onalcs. La
confirmacin de alucinaciones indica, por definicin, prdida de la prueba
de realidad. De manera simil ar, el diagnstico de delirios tambic'.n confirma
prdida de prueba de realidad y por lo general da mayores pistas sobre la
naturaleza de ia enfermedad psictica.
Un principio gen<"ral de la entrevista estructural con pacientes psict icos
es que, una \C/ qw.: 1:1 c larificacin y la confrontacin discretas confi rman
la prdida de la de realiJad. los de pensamiento del paciente,
ia distorsin dl la realidad \ la C\: per1encia int erna ya no se desafan. Pur vi
40 La entrevista estrw.:tural ( Cap(tulo 2)
contrario, debiera ahora hacerse un esfuerzo por empatizar al mximo con
12 realidad interna del paciente para profundizar el entendimiento del pro-
ceso psictico mismo. Por el estilo, en las fases media y de terminacin de la
entrevista estructural de pacientes psicticos, el diagnosticador puede en
forma ajustar sus intervenciones a las distorsiones graves en la in-
teraccin con el paciente, ayudndolo a lograr una fase de terminacin de
la entrevista no amenazante o reductora de ansiedad.
En el caso de algunos pacientes psicticos, con quienes la comunicacin
inicial es mucho ms apropiada y libre, donde slo la exploracin de lo que
inicialmente apareci como grave patologa del carcter lleva al entrevistador
a evaluar la prueba de realidad y en forma eventual a la decisin de que sta
se perdi, la entrevista puede lucir mucho ms parecida a la del paciente l-
mite tpico. De hecho, los pacientes con verdaderas alucinaciones y delirios
a veces presentan inicialmente sus delirios o alucinaciones, respectivamente,
como ideas o ilusiones (o seudoalucinaciones) sobrevaluadas (y hasta obse-
l sivas). Bajo estas condiciones, puede ser til explorar a qu grado el paciente
1 est tratando de mantener una evaluacin "razonable" o "normal" de su
\ pendsamiednt? o de.dsus,

sensoriales porque l teme que de otro


\ mo o po na cons1 erarse e oco .
Por ejemplo, una pregunta ilustrativa podra ser: "Me ha dicho usted que
a veces siente que es Jesucristo, pero que, por supuesto, usted se da cuenta
de que en realidad no lo es. Podra ser que, muy en el fondo, usted est
realmente convencido de que es Jesucristo pero teme que esta conviccin
se interprete como 'loca' por m o por los dems?". En otras palabras, cuan-
do los fenmenos delirantes o alucinatorios estn potencialmente presen-
tes, la prueba de realidad debera incluir una confrontacin, no slo con
la realidad externa sino tambin con la psictica, en una forma no amena-
zante.
Cuando la exploracin de la conducta, afecto o contenido del pensa-
miento, inapropiados, no clarifica la prueba de realidad, y cuando no hay
indicacin clara de alucinaciones o delirios, puede utilizarse una tcnica ms
avanzada y compleja - a saber, la interpretacin en el aqu y ahora de las
operaciones defensivas primitivas del paciente. Como suger (captulo 1), la
interpretacin de las operaciones defensivas primitivas en el aqu y ahora
aumenta la prueba de realidad en pacientes con organizacin lmite, pero la
disminuye en pacientes psicticos.
Por ejemplo, una intervencin tpica interpretando una identificacin
proyectiva podra ser: "Noto que usted ha estado hablando conmigo en una
forma muy cautelosa y con miedo, como si temiera algn peligro relacionado
conmigo. Tambin que ha estado frunciendo el ceo con algunas de mis pre-
guntas (por ejemplo .. . ). Pudiera ser que teme que yo podra pensar mal de
usted o atacarle en alguna forma, porque tiene miedo de algunas tendencias
similares en usted mismo, tales como sentirse crtico o enojado hacia m?".
La interpretacin de las operaciones defensivas primitivas es difcil. El
rliagnosticador debe desarrollar una hiptesis sobre la naturaleza de las rela-
ciones objetales primitivas, fantsticas, disociadas que se activan. Tambin
desarrollar una hiptesis sobre la funcin defensiva de esa operacin defensi-
va primitiva. Luego, debe compartir su hiptesis con el paciente.
La entrevista estructural 41
A veces, puede haber cambios notables hacia la mejora o empeoram'. e:r
: o de la interaccin inmediata, despus de una hiptesis interpretati\a t .
O:ras veces, la respuesta es incierta. Los pacientes con enfermedad psictica
_ uanoide que han preservado suficiente conciencia de la realidad para escon-
::er sus pensamientos o temores reales, pueden simplemente mostrar evasi-
-.-: ad aumentada despus de tales intervenciones exploratorias. Algunos de
ms difciles retos para la entrevista estructural (as como para todos los
diagnsticos) se presentan por pacientes paranoides en quienes el
iagn>ftico diferencial entre personalidad paranoide y psicosis paranoide no
es claro. Pueden requerirse entrevistas diagnsticas repetidas para alcanzar
una conclusin ms definida.
En el q.so de pacientes con enfermedad psictica activa, particularmente
esquizofrenia y enfermedad maniaco-depresiva, el enfsis principal de la en-
trevista estructural debiera ser sobre la naturaleza de los sntomas que se pre-
sentan, con el objeto de diferenciar las psicosis importantes y los subtipos
dentro de ellas. En estos casos y en pacientes con sndrome cerebral orgnico
y prdida de la prueba de realidad, la investigacin sistemtica de la historia
de la enfermedad actual, as como la historia pasada, por lo general requiere
alimentacin de otras fuentes, y no forma parte de la entrevista estructural
en s.
Sndromes cerebrales orgnicos, agudo y crnico
Como se mencion, la incapacidad de un paciente para responder apropia-
damente al grupo inicial de preguntas puede indicar una alteracin del sen-
sorio (tpico de un sndrome cerebral orgnico agudo) o un grave dficit
de memoria e inteligencia (tpico de un sndrome cerebral orgnico crnico).
Cuando el paciente est al parecer consciente y, no obstante, no responsivo
a la encuesta inicial o, aunque responda a ella, revela grave desorganizacin
en su respuesta, reaccin mnima o inadecuada, o una actitud general de con-
fusin o perplejidad, lo indicado es hacer un recorrido del ciclo de los pro-
blemas que se presentan a la evaluacin del sensorio, memoria e inteligencia.
La evaluacin del sensorio, incluyendo la atencin espontnea e inducida
del cliente, su orientacin, grado de conciencia, comprensin y juicio, puede
clarificar si existe un estado de confusin caracterstico de un sndrome cere-
bral orgnico agudo o si este estado de confusin representa una psicosis fun-
cional aguda, particularmente esquizofrenia aguda (un trastorno esquizofreni-
forme en el DSM-III). La evaluacin discreta del darse cuenta del paciente
respecto de sus dificultades para entender las preguntas del entrevistador o
la situacin total de la entrevista, puede en forma gradual producir evidencia
de desorientacin, disminucin de conciencia y dificultad difusa para enten-
der conceptos - lo es tpico de un sndrome cerebral orgnico agudo. En
contraste, las respuestas altamente idiosincrticas, en las que coexisten la per-
plejidad y confusin con formulaciones extraas pero organizadas, son ms
caractersticas de la esquizofrenia. Una serie de preguntas directas que se
ocupan de clarificar y confrontar las dificultades que el paciente experimen-
ta para comunicar o explorar sus capacidades para la introspeccin, pueden
contribuir al diagnstico diferencial de estados de confusin orgnicos y es-
quizofrnicos.
42 La entrevista estructural (Capz'tulo 2)
Con pacientes cuya dificultad para entender y responder a la encuesta
inicial parece reflejar en mayor grado un dficit en la memoria y en el enten-
dimiento intelectual, ventilar en forma abierta estas dificultades puede faci-
litar una evaluacin sistemtica de las funciones de memoria e inteligencia
(particularmente la abstraccin). Por ejemplo, el entrevistador podra co-
mentar: "Tengo la impresin, por su reaccin, que est usted luchando con
problemas de concentracin o de memoria. Puedo hacerle algunas preguntas
para clarificar si, en verdad, tiene usted alguna dificultad con su memoria?".
Esta pregunta puede iniciar la transicin hacia una evaluacin sistemtica
ms estndar de la memoria e inteligencia.
Si, y cuando, los dficit de memoria e inteligencia se confirman, el en-
trevista.dar puede en forma tentativa explorar con el paciente el grado al que
se da cuenta de, o se preocupa por, sus dificultades para recordar o formular
su pensamiento claramente y lo inquietante que es esto para l. Si el paciente
es incapaz de entender sus dificultades obvias o las niega con vehemencia una
confrontacin discreta puede comprobar las discrepancias entre lo que el
diagnosticador observa y la reaccin del paciente. Si esta confrontacin au-
. menta la negacin, puede asumirse prdida de la prueba de realidad respecto
a tales dficit orgnicos, y el entrevistador puede confirmar un diagnstico
tentativo de demencia (o sea, un sndrome cerebral orgnico crnico con pr-
dida secundaria de la prueba de realidad).
En un caso menos grave de sndrome cerebral orgnico crnico, el pa-
ciente puede presentar alguna conciencia de sus dificultades y reconocerlas.
Sin embargo, puede haber una falta de ansiedad o depresin apropiadas por
esta prdida, lo que tambin puede indicar cambios en la personalidad y
prdida de prueba de realidad que corresponden a la demencia. Bajo estas
condiciones, antes de explorar las discrepancias entre los dficit de memo-
ria e intelectuales del paciente, por un lado, y su estado afectivo, por el
otro, ayudar explorar si ha experimentado dificultades en relacin con los
estudios, trabajo, otras personas y su vida social en general. La investigacin
de los sntomas de sndrome cerebral orgnico crnico es as ampliada, va
el "reciclaje" a travs de la evaluacin de sntomas rieurncos y rasgos pa-
tolgicos del carcter en la vida social del paciente.
De esta manera, la entrevista estructural puede contribuir al diagnstico
diferencial de estados de confusin (orgnico vs. esquizofrnico) y a la eva-
luacin de la gravedad del deterioro de la personalidad y prdida de la prueba
de realidad en el sndrome cerebral orgnico crnico - o sea, la evaluacin de
demencia.
Por lo general, cuando el entrevistador ve que el paciente tiene gran difi-
cultad para responder a la encuesta inicial o parece muy ansioso, deprimido
o confundido, l debera compartir sus impresiones con el paciente. Ms to-
dava, preguntar si estas impresiones corresponden con los sentimientos del
paciente. sobre l mismo, y si parte de su aprensin o temor puede relacio-
narse con la entrevista misma. De hecho, este enfoque sobre la expresin de
intenso temor y aprensin debera aplicarse a los pacientes a lo largo del
espectro total de la psicopatologa. Los casos psicticos y orgnicos y los
pacientes con graves rasgos paranoides de personalidad y fuertes grados de
inhibicin social (timidez, vergenza y otros parecidos) pueden aparecer in-
La entrevista estructural
43
tensamente ansiosos en la entrevista, en especial en la fase temprana. Por
otro lado, la encuesta inicial con sus propiedades estructuradoras, puede te-
ner un efecto tranquilizante y alentador sobre los pacientes no orgnicos, no
psicticos, al modificar sus fantasas no realistas sobre la entrevista misma.
Por lo tanto, la persistencia de ansiedad intensa despus de la encuesta ini-
cial, usualmente indica psicopatologa grave de algn tipo.
LA FASE DE TERMINACION DE LA
ENTREVISTA ESTRUCTURAL
Una vez completada la exploracin de sntomas neurticos y rasgos patol-
gicos del carcter, operaciones defensivas predominantes, difusin de iden-
tidad, prueba de realidad y los principales sntomas de anclaje psicticos u
orgnicos, el entrevistador deber :;ihora reconocer ante el paciente que l
ha completado su tarea. Deber invitar entonces al paciente a darle infor-
macin relativa a los puntos adicionales que ste considere importantes o
que piense que el entrevistador debe conocer. Una pregunta muy t il suge-
rida por el Dr. Robert Michels (comunicacin personal, 1981), es "Qu
piensa usted que yo debera haberle preguntado y no lo he hecho todava?".
Esta pregunta puede a veces llevar a informacin nueva de importancia o a
mayores reflexiones sobre reas ya exploradas. Tambin da oportunidad
para que el paciente exprese las ansiedades activadas durante la entrevista, las
que ahora pueden ser exploradas ms an y ser disminuidas al introducir
consideraciones sobre la realidad.
Es importante dejar suficiente tiempo al final, no slo para que el pacien-
te haga preguntas sino tambin para que el entrevistador responda a ellas y
manejar la ansiedad inesperada y otras complicaciones. El entrevistador pue-
de decidir que se requieren ms entrevistas antes de llegar a un diagnstico
definitivo, que tal vez ambos participantes necesitarn ms tiempo para pen-
sar antes de discutir recomendaciones para el tratamiento o quiz que una
disposicin para tratamiento puede completarse ahora. En todo caso, el pro-
ceso de toma de decisin deber compartirse con el paciente. El entrevista-
dor puede decirle que ya ha conocido bastante de l como para hacer una
recomendacin o que siente que le gustara continuar el proceso diagnstico;
en ambos casos, el entrevistador quiz desee obtener informacin pertinente
de otras fuentes.
La terminacin de la entrevista estructural es una oportunidad crucial
para evaluar la motivacin del paciente para continuar el proceso diagnsti-
co, el tratamiento o ambos, el manejo de peligros graves diagnosticados que
requieren accin urgente (por ejemplo, riesgo agudo de suicidio en pacientes
gravemente deprimidos), y el grado al que el paciente puede tolerar y respon-
der en forma positiva a las declaraciones respecto a sus problemas segn los
percibe el entrevistador. Toda consulta deber implicar la posibilidad para el
diagnosticador de ampliarla con varias entrevistas adicionales si fuera nece-
sario. La presuncin mgica del paciente, de que todas las conclusiones diag-
nsticas pueden hacerse en una o dos entrevistas, deber explorarse en forma
realista si fuera necesario. La mayora de los pacientes por lo general apre-
44 La entrevista estructural (Capitulo 2)
cian cuando un psiquiatra reconoce honestamente que, aunque se ha ente-
~ o de mucho, todava no sabe lo suficiente para decicir cules, si hay al-
$UIL. son las necesidades del tratamiento.
ALGUNAS CONSIDERACIONES ADICIONALES
SOBRE LA ACTITUD DEL ENTREVISTADOR
La entrevista estructural requiere de tiempo, incluyendo tiempo para sentir
la experiencia y para pensar en tanto la entrevista se desarrolla. Por lo tan-
to, recomiendo que se reserve cuando menos hora y media para una entre-
vista inicial. En nuestro proyecto de investigacin del diagnstico lmite
(Kernberg y cols., 1981), despus de mucho experimentar, decidimos dos
periodos de 45 minutos, separados por una pausa de 10 a 15. En mi prc-
tica privada a menudo aparto las dos ltimas horas de tratamiento del da,
para la entrevista inicial de un nuevo paciente.
El que diagnostica deber sentirse cmodo, relativamente en "su mejor
forma", en el sentido de no ser perturbado por consideraciones extraas, y
capaz de permanecer emocionalmente alerta y receptivo, sin embargo, esto
muy en el fondo, en tanto que toda su atencin se centra sobre el paciente.
A pesar de (o a causa de) su actitud no entrometida, el entrevistador puede
aparecer inicialmente al paciente como una persona "ideal"; puede despertar
fuertes tendencias hacia la idealizacin o dependencia en los pacientes con
una capacidad para la confianza bsica, sin tomar en cuenta las ansiedades y
dificultades que los trajeran a tratamiento. En pacientes con graves pertur-
baciones en sus relaciones objetales e incapacidad para la confianza bsica,
disposicin paranoide o intensa envidia inconsciente, la calma misma, la re-
ceptividad y "despreocupacin" del diagnosticador pueden evocar sospecha,
resentimiento, temor o desprecio.
En todo caso se establece rpidamente una doble relacin entre el pa-
ciente y el entrevistador: una, realista, socialmente apropiada, de paciente
y terapeuta, y otra, subyacente, ms o menos sutil, que refleja las disposi-
ciones predominantes de transferencia del paciente y las correspondientes
disposiciones potenciales de contratrasferencia del diagnosticador. Las lti-
mas activan conjuntamente una relacin objeta! "fantstica", conflictiva (en
el sentido de una fantasa y de su naturaleza no realista). Las expresiones
tempranas de disposiciones conscientes o inconscientes, erticas, agresivas,
afectivas de dependencia o ambas, por parte del cliente crean no slo una
conciencia cognoscitiva de ellas en el diagnosticador, sino tambin disposi-
ciones afectivas concordantes o complementarias en ste (Racker, 1968).
El diagnosticador se enfrenta a la tarea simultnea de (a) explorar el
mundo interior subjetivo del paciente, (b) observar la conducta e interac-
ciones dd paciente con l, y (c) utilizar sus propias reacciones afectivas hacia
el paciente para clarificar la naturaleza de la relacin objet a! subyacente,
activada. Esta relacin objeta! subyacente es el material bsico que deber
permitir al entrevistador formular interpretaciones tentativas en el aqu y
ahora de las operaciones defensivas del paciente, si tales operaciones se ha-
cen evidentes, dominantes y requieren exploracin.
La entrevista estructural 45
Desde una perspectiva diferente, el diagnosticador tambin elabora en su
rropia mente un modelo de la imagen del paciente sobre l mismo, la repre-
sentacin de su s mismo. Al mismo tiempo, explora el grado en el que las
comunicaciones del paciente en realidad se prestan a elaborar dicho modelo.
El diagnosticador tambin hace el intento por elaborar en su mente un mo-
delo de los <lems significantes con quienes el paciente est interactuando
en su vida, y hace la misma peticin: si es posible obtener una representacin
integrada de ellos. Aqu, por supuesto, el diagnosticador est evaluando la
integracin de la identidad vs. la difusin de identidad.
Desde otra perspectiva an diferente, el diagnosticador est evaluando
lo que aparece como ms inapropiado en el afecto, contenido de pensamien-
to o conducta del paciente, preparndose a s mismo a explorar sus percep-
ciones con l en una forma honesta pero llena de tacto, evaluando, en este
contexto, la capacidad del paciente para empatizar con la experiencia del
diagnosticador - lo que reflejar, en un nivel, la capacidad del paciente para
la introspeccin o el "insight" y, en un nivel diferente, la capacidad del pa-
ciente para la prueba de realidad.
Desempear todas estas tareas es difcil; requiere conocimiento de, y ex-
periencia en, el examen estndar del estado mental, experiencia psicotera-
putica en trabajo interpretativo de desarrollo de transferencia y experiencia
cl nica con un amplio espectro de pacientes psiquitricos. Es, sin embargo,
:_::-ia tcnica que puede ser enseada y adquirida por los residentes psiqui-
~ o s talentosos de tercer ao, y desarrollarla con la experiencia y prctica
?ersonal. La entrevista estructural representa lo que pudiera llamarse una
""segunda generacin" de la previa "entrevista dinmica", que reflejaba el
impacto de un marco de referencia psicoanaltico en la entrevista diagnstica
de la psiquiatra descriptiva.*
* i;>ara las implicaciones de la investigacin de la entrevista diagnstica vease Carr y cols.
(1979), Bauer y cols. (1980) y Kernberg y cols. (1981).
1
' ~
3
Diagn<>stic<> diferencial
en la adc>lescencia
CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS GENERALES
En la literatura ms antigua sobre perturbaciones de la identidad en la ado-
lescencia, las crisis de identidad y la difusin de identidad no estaban clara-
mente diferenciadas. Por lo tanto, todava puede encontrarse vigente la
pregunta de si todos los adolescentes podran presentar algn grado de di-
fusin de identidad y de ah ser indistinguibles de la organizacin posterior
de la personalidad lmite. Creo que uno puede diferenciar la patologa de
carcter lmite y no lmite con bastante facilidad, utilizando el enfoque es-
tructural de diagnstico. Las caractersticas descriptivas y psicodinmicas
de la patologa grave del carcter y los trastornos lmite en la adolescencia
se han revisado por Geleerd (1958), Masterson (1967, 1972), Paz (1976),
Michael Stone (1980), y Paulina Kernberg (1982).
Al aplicar criterios estructurales a la evaluacin inicial de pacientes ado-
lescentes, el clnico se enfrenta con varios rasgos que complican. Primero,
la gravedad relativa de los afectos desorganizadores de las neurosis sintom-
ticas en la adolescencia, ansiedad y depresin tpicamente graves, pueden
afectar el funcionamiento total del adolescente en el hogar, la escuela y con
sus compaeros, a un grado que puede parecerse al colapso social ms grave
tpico de los trastornos lmite.
Segundo, es la tendencia del adolescente hacia crisis de identidad, carac-
terizadas por un cambio rpido de identificaciones con esta o aquella ideo-
loga, o este o aquel grupo social, de modo que lo que parece un cambio
radical en la personalidad pueda aparecer en el curso de algunos meses. Estas
alteraciones repentinas en la identificacin originan la cuestin de si est
presente.el mucho ms grave sndrome de difusin de identidad.
Tercero, los conflictos con los padres, hermanos, autoridades escolares
o ambos, pueden malinterpretarse. Estos conflictos pueden reflejar necesi-
dades neurticas de dependencia y rebelin, a patologa grave en el rea de
46
Diagnstico diferencial en la adolescencia 47
las relaciones objetales y una manifestacin del sndrome de difusin de
identidad. De hecho, los conflictos neurticos no lmite con los padres y
figuras de autoridad pueden intensificar y activar el potencial para las ope-
raciones defensivas primitivas en un paciente esencialmente no lmite de
modo que lo que aparece como control omnipotente, identificacin pro-
yectiva y devaluacin, puede hacerse manifiesto en ciertas relaciones obje-
tales de algunos pacientes no lmite.
Cuarto, la conducta antisocial en el adolescente puede ser expresin de
una adaptacin "normal" o neurtica a un grupo cultural antisocial (y, as,
ser relativamente no maligna) o reflejar patologa grave del carcter y orga-
nizacin de personalidad lmite tras la mscara de una adaptacin a un grupo
antisocial. Por consiguiente, la etiqueta con frecuencia mal usada de "reac-
cin de adaptacin en la adolescencia" no es tanto un diagnstico sino una
seal de alarma que indica la necesidad de evaluar a fondo la estructura de
personalidad de un adolescente en conflictos sociales.
Quinto, las reacciones narcisistas normales, neurticas e infantiles, tan
frecuentes en la adolescencia pueden ocultar una estructura de personalidad
narcisista grave, en especial cuando no hay rasgos antisociales, para inmedia-
tamente poner alerta al diagnosticador para la evaluacin de patologa nar-
cisista, adems de la antisocial. La patologa narcisista puede presentarse, no
como conflictos tpicos sobre el control omnipotente, la grandiosidad y la
devaluacin, sino ms bien como una oscilacin extraa entre un desempeo
escolar excelente y un desconcertante fracaso en tareas competit ivas.
Sexto, el surgimiento normal de tendencia sexuales perversas mltiples
en la adolescencia puede imitar la condensacin de rasgos genit ales y pre-
genitales (con predominancias de conflictos agresivos) tpica de la organiza-
cin lmite. Como dije la naturaleza de los conflictos inconscientes predo-
minantes no es un buen criterio diagnstico.
Finalmente, los trastornos psicticos de desarrollo ms lento, como la
enfermedad esquizofrnica crnica, pueden hacerse pasar por trastornos
lmite por la predominancia de patologa grave de las relaciones objetales,
retraimiento social y grave patologa del carcter en general. Tambin, aun-
que las alucinaciones son, ms bien, fcilmente diagnosticables, la forma-
cin perniciosa de delirios puede al principio malinterpretarse como, por
ejemplo, tendencias hipocondriacas o preocupacin excesiva por la aparien-
cia fsica.
En los que sigue, intentar ilustrar estas dificultades para el diagnstico
diferencial de la patologa lmite en la adolescencia, as como la aplicacin
de los criterios diagnsticos generales mencionados.
ILUSTRACIONES CLINICAS
A.: Una estudiante de preparatoria, de 18 aos, me fue referida con un pre-
sunto diagnstico de organizacin lmite y depresin neurtica grave. A.
haba estado fallando en su trabajo escolar, aislndose socialmente, oscilado
entre periodos depresivos y de retraimiento, y otros de vehementes discu-
48 Diagnstico diferencial en la adolescencia (Capz'tulo 3)
siones con amigos y con su familia. Tuvo aventuras homosexuales y hetero-
sexuales, y el mdico que la refiri la encontr reservada y distante. El sn-
toma predominante era el grave colapso de su vida social en la escuela y
fracaso en los estudios a pesar de su inteligencia brillante.
En la exploracin de sus dificultades, result que A. haba tenido siem-
pre inhibiciones sexuales, manifestadas con grave culpa por cualquier acti-
vidad sexual, y fantasas en la masturbacin de ser humillada, golpeada y
esclavizada por hombres sdicos, poderosos. Aunque se haba enamorado
de varios hombres, siempre se haba sentido asqueada por el intercambio
sexual con ellos. Temerosa de otras mujeres con quienes ella senta que no
poda competir, intent establecer relaciones de sumisin con mujeres do-
Haba tenido algunas relaciones sexuales con amigas sin experi-
mentar mucho placer sexual. En la secundaria siempre sintio que trabajar
bien y estudiar duro le permitiran encontrar su propia identidad profesio-
nal sin tener que involucrarse en relaciones de sexo con los hombres o tener
que competir con otras mujeres a causa de ellos. En la preparatoria, sinti
que todos los caminos hacia la intimidad sexual estaban cerrados para ella,
y su creciente desaliento por su incapacidad para vencer estas difi cultades,
combinado con sentimientos de culpa en aumento por participar en acti-
vidades sexuales "prohibidas", dispar la depresin que se intensific al
punto de interferir gravemente con sus estudios.
A. pudo transmitir descripciones diferenciadas y vvidas de las personas
ms significantes con quienes haba estado involucrada y de sus relaciones
con ellas. Tena un concepto integrado de ella misma, a pesar - o a causa- de
rasgos represivos graves, y presentaba caractersticas ms bien tpicas de una
estructura de personalidad predominantemente histrico/masoquista. Mos-
traba un claro compromiso con los valores e ideales, un inters autntico y
definido en ciertas reas polticas y culturales, y sorprendentemente buen
funcionamiento en situaciones interpersonales en las que las diferencias im-
portantes de edad hacan las relaciones potencialmente sexualizadas menos
presionantes. Habiendo trabajado como voluntaria en una organizacin so-
cial donde ella era, con mucho, la participante ms joven, pudo funcionar
excelentemente por varios meses mientras viva "como una monja". En este
caso, un concepto integrado del s mismo y de los dems indicaba que no ha-
ba difusin de identidad; la vida sexual al parecer catica corresponda a
una inhibicin sexual subyacente respecto a los hombres, y una sumisin,
determinada por la culpa, hacia las mujeres poderosas. A. pudo establecer
relaciones objetales profundas en reas no "contaminadas" por conflictos
sexuales, y dio evidencia de un supery estricto y sdico en exceso, pero de-
finitivamente integrado. El diagnstico final fue de personalidad histrica
con rasgos masoquistas, frigidez y depresin neurtica grave. La depresin
mejor con una terapia a corto plazo psicoanalticamente orientada, y ella
pudo funcionar mucho mejor en su escuela y en su vida social. Ms tarde,
se le refiri para psicoanlisis para tratar sus problemas de carcter su bya-
centes, ms profundos.
B.: Una estudiante de secundaria, de 15 aos, fue referida a consulta a
causa de un cambio dramtico reciente en su personalidad. B. haba estado
unida a su familia, era tmida con los dems y trabajaba duro en la escuela.
Diagnstico diferencial en la adolescencia 49
Repentinamente, segn sus padres, haba adoptado una vestimenta "hippie"
muy acentuada, se haba enredado en una relacin amorosa tormentosa y
al parecer de sumisin, con un muchacho varios aos mayor, y participaba
en un "ambiente de drogas" con un subgrupo social de jvenes rebeldes y
extravagantes. El ambiente tranquilo del hogar haba sido ocupado por
discusiones constantes y recriminacin mutua, y los padres estaban moles-
tos por el surgimiento de mentiras frecuentes y lo que ellos vean como una
conducta manipuladora y misteriosa - implcitamente deshonesta, que ellos
nunca antes haban observado en su hija. La joven haba sido vista por un
psicoterapeuta quien recomend a los padres ser ms flexibles y tolerantes
en su actividad hacia su hija. Por razones que no eran claras, se desarrollaron
fuertes teqsiones entre el psicoterapeuta y los padres, con la paciente en el
papel de observador "inocente".
Aunque el mdico que la refera se preguntaba si sta era una paciente
con organizacin lmite, clnicamente B. me impresion como intelectual
y emocionalmente ms madura de lo que se esperara a su edad. Despus
de explorar su desconfianza inicial y temor de m, el que me viera como
un "agente" de sus padres, pude transmitirle mi actitud de neutralidad res-
pecto de su estilo de vida, ideologa y relacin con su novio. Ella entonces
se abri, descubriendo lo que me pareci ser una profunda y significativa
relacin con el muchacho - un enamoramiento romntico, normal y una re-
lacin sexual satisfactoria con l. B. se estaba, en verdad, "rebelando" con-
tra lo que ella vea como los valores excesivamente convencionales de su
casa, pero al mismo tiempo pareca estar haciendo planes realistas para su
propia carrera y futuro. Estaba al da en su trabajo escolar, era aceptable-
mente responsable en diversas tareas y compromisos sociales, y en forma
abierta reconoca que gozaba fumando "mota" en ocasiones y por ser parte
de un grupo de "protesta", pero no pareca ser una adicta. Ni tampoco ha-
ba abandonado sus intereses de siempre en la cultura y el arte, o sus rela-
ciones cercanas con algunos viejos amigos. Tena una forma integrada de
presentarse a s misma, un concepto diferenciado de los dems significantes,
una respuesta pensada y emocionalmente abierta a mis preguntas sobre los
conflictos con sus padres y a la relacin con su psicoterapeuta.
Mi principal preocupacin era el cambio repentino en su apariencia y ac-
titud totales, y trat este punto con ella durante nueve sesiones. En el curso
de estas reuniones, el cambio pareci menos patolgico de lo que pareca al
principio, pareca reflejar un esfuerzo esencialmente normal por separarse
de lazos familiares que ella haba experimentado como demasiado cercanos
y abrumadores. Yo conclu que B. era una adolescente relativamente normal.
Las reuniones por separado y juntos, con la paciente y sus padres reconfir-
maron la recomendacin de su psicoterapeuta de que los padres respetaran
el distanciamiento de ella y su desarrollo de una vida social que no se con-
formaba a los estndares suyos. Estos padres fueron de hecho inslitamente
comprensivos y flexibles. Un seguimiento de un ao indico que las dificulta-
des con los padres haban disminuido en forma notable y la relacin con el
novio haba terminado seis meses despus de la primera consulta; estaba sa-
liendo con otro muchacho, y continuaba su trabajo y su vida social normal-
mente.
50 Diagnstico diferencial en la adolescencia (Captulo 3)
C.: Un estudiante de 19 aos, fue referido por lo que al mdico que lo
envo apareca como grandiosidad casi psictica, autoconcentracin y pa-
to1oga grave de las relaciones objetales. Este joven haba tenido desde haca
mucho, un inters en la historia y el arte, y haba estado escribiendo ensayos
que intentaban integrar enfoques muy divergentesde ciertos problemas'Cle
la crtica de arte e historia. Si bien el mdico que lo refiri, no poda evaluar
la calidad real de este trabajo, estaba impresionado por la gran inteligencia
del paciente pero tambin preocupado por el tono grandioso que l utiliza-
ba para transmitir su informacin y su actitud autocongratulatoria, algo in-
fantil. C. tambin por lo general menospreciaba a la mayora de las personas
relativamente cercanas a l. Su mundo de relaciones objetales pareca con-
sistir en muy pocos modelos, altamente idealizados, por un lado y gran n-
mero de "mediocres" devaluados (incluyendo a sus padres, otros familiares,
y la mayora de sus maestros, amigos y conocidos) por el otro. Haba veces
en que su mdico se preguntaba si estaba frente a un genio, un paciente psi-
ctico o una combinacin de ambos.
La razn inmediata para la consulta haba sido la aprensin creciente de
C. por su incapacidad para establecer una relacin satisfactoria con una mu-
chacha. Las mujeres a las que admiraba parecan inalcanzables o fuertemente
rechazantes hacia l, y el paciente era muy tmido e inhibido con ellas; no
fue capaz de dar mucha informacin sobre cmo su actitud interna afectaba
sus relaciones con estas jvenes. Al mismo tiempo, aquellas que haban mos-
trado inters por l y con quienes haba desarrollado algn tipo de relacin,
pronto las despreciaba y escapaba temeroso, no fuera que ejercieran deman-
das sobre l. Haba tenido aventuras sexuales ocasionales con amigas y ms
bien insatisfactorias; impoti;ncia ocasional y algunas idealizaciones rpida-
mente cambiantes de mujeres inaccesibles.
En general, C. experimentaba un sentido de gran soledad, que provena
de su enrgica separacin de sus compaeros (porque l los consideraba me-
nos) y de su patrn de relaciones con las mujeres. En la escuela, su desem-
peo era irregular; se hizo de un nombre a causa de su conocimiento so-
bresaliente en ciertas reas y al mismo tiempo (por razones que no le eran
claras) tena notas bajas en otras materias y experimentaba un abierto recha-
zo de algunos maestros e instructores, que se volvieron sus duros crticos.
Es necesario subrayar que la combinacin de timidez e inhibicin con la
actitud "valentona" con la que expresaba su superioridad intelectual, sus di-
ficultades con las muchachas y su estado de humor fuertemente cambiante,
podran haber hecho pensar que no era un adolescente tan atpico. Su entre-
ga a los valores intelectuales y culturales, su trabajo fuerte en ciertas reas, su
creatividad en su propio campo, sugera que tena la capacidad de sublima-
cin del supery. Tena buen control de impulsos y tOlerancia a la ansiedad
y excepto por una impotencia ocasional leve, no tena sntomas neurticos.
En trna evaluacin amplia, lo que ms me impresion fue la incapacidad
de C. para describir en forma adecuada la naturaleza de sus dificultades con
las jvenes y las razones por las que ciertos maestros y compaeros lo re-
chazaban. A pesar de su inteligencia no pudo transmitiLuna imagen de sus
padres, de los maestros a los que admiraba o de las dos o tres jvenes con
quienes estaba involucrado en ese momento. En resumen, la calidad de sus
l
1
Diagnstico diferencial en la adolescencia
51
relaciones objetales pareca notablemente pobre, haba una definiaa indi-
cacin de una notoria escisin y una falta de integracin de las representa-
ciones objetales.
En contraste, su autoimagen y autoconcepto parecan consistentes e
integrados, reflejando un s mismo grandioso patolgico. Transmiti en
forma adecuada su entendimiento de la contradiccin entre su concepto
de s mismo como una especie de genio, un importante contribuyente, an
no reconocido, a la cultura contempornea en determinada rea, por un
lado, y por el otro, sus sentimientos de incertidumbre e inseguridad respec-
to a las jvenes y a las situaciones sociales. Explic que tena necesidad
emocional de otras personas y que sin ellas estaba condenado a sentirse so-
lo. Por cuanto l necesitaba de las otras personas y se preocupaba por su
incapacidad para establecer relaciones con ellas, se senta inseguro. Para
esto quera el tratamiento: sentirse seguro y reafirmado en sus relaciones
con las mujeres, de modo que esta rea de "limitacin" a su autosatisfac-
cin se redujera substancialmente y l pudiera dedicarse sin distraccin a
proseguir escribiendo.
La prueba de realidad se mantena, y era capaz de evaluar en forma
realista las manifestaciones de su sentido de superioridad en las entrevistas
diagnsticas. Rpidamente termin por percibirme como un psiquiatra ami-
gable pero algo confuso, no muy brillante, ms bien poco atractivo y de as-
pecto no muy masculino, y envejeciendo. Porque haba sido yo muy bien
recomendado a l, estaba dispuesto a "darme una oportunidad" pero le preo-
cupaba seriamente si podra ser ayudado en sus dificultades con las mujeres
por un hombre que no pareca ser l mismo muy atractivo para ellas.
Este caso ilustra una patologa superficial que imita ciertos rasgos leves
de la adolescencia y una grave patologa del carcter, subyacente: a saber,
una personalidad narcisista funcionando mejor que en un nivel lmite ex-
preso.
C. fue referido a psicoanlisis, y un seguimiento despus de dos aos indi-
c que pudo continuar su tratamiento hasta ese punto y que haba estable-
cido una constelacin tpica de resistencias narcisistas en la transferencia. En
ese tiempo, ningn cambio importante haba ocurrido todava en sus dificul-
tades con las mujeres, aunque su conciencia de que l contribua a las difi-
cultades en su trabajo, particularmente con sus maestros y superiores, haba
aumentado en forma gradual.
He descrito hasta aqu casos en los que el funcionamiento superficial
indicaba la posibilidad de una organizacin lmite, pero tuvo que conside-
rarse seriamente la de un diagnstico de organizacin neurtica -y an de
normalidad. Los siguientes casos ilustran el extremo opuesto del espectro, a
saber, casos en los que el diagnstico diferencial estaba entre una organiza-
cin lmite y una psictica.
D.: La enfermedad manifiesta de una joven artista comenz a la edad de
1 7 aos, cuando acababa de entrar a la preparatoria. En ese tiempo, se preo-
cupaba ms y ms por los pensamientos sexuales bizarros que interferan con
su capacidad para concentrarse, un sentimiento creciente de extraeza y una
necesidad desesperada por permanecer cerca de su madre en todo. momento.
D. comenz en secreto a cortarse la piel, se apart socialmente, .permaneca
52 Diagnstico diferencial en la adolescencia (Captulo 3)
en su cuarto la mayor parte del tiempo, se senta cada vez ms deprimida e
hizo varios intentos de suicidio al cortarse. El diagnstico inicial (en otra par-
te) de depresin grave (presumiblemente depresin psictica) fue seguido
por un tratamiento de electrochoque; despus de alguna mejora temporal
todos los sntomas volvieron. La hospitalizacin de corto plazo en algunos
centros para tratamiento y un tratamiento estndar psicofarmacolgico con
tranquilizantes y antidepresivos no trajo ninguna mejora definitiva. Final-
mente, un tratamiento a largo plazo en el hospital, en el curso del cual sur-
gi la cuestin de si D. presentaba una enfermedad esquizofrnica crnica
o una organizacin lmite de personalidad. La mayora de los psiquiatras
que la atendieron hicieron un diagnstico de enfermedad esquizofrnica.
En, una evaluacin diagnstica que dur varias semanas, encontr los si-
guientes rasgos: Ella sospechaba profundamente de las motivaciones de su
familia y de todas las personas que la rodeaban en el hospital. No dio indi-
cacin clara de pensamiento delirante, pero s una orientacin paranoide
general. Su habla era vaga y circunstancial, con prolongados silencios y blo-
queos, y yo me preguntaba si presentaba una desorganizacin formal de
procesos del pensamiento. Una evaluacin cuidadosa no revel alucinaciones
ni delirios. Sus descripciones de s misma y de los dems significantes eran
vagas, caticas y contradictorias. Su afecto fluctuaba entre periodos de con-
fusin y aturdimiento, momentos de depresin y otros de sutil aturdimiento.
Cuando confront a D. con sus actitudes suspicaces, de extrao retrai-
miento hacia m, mostr una sorprendente conciencia de su propia conducta
y de cmo estaba influyendo en la relacin terapeuta-paciente. La interpre-
tacin de los mecanismos proyectivos predominantes (por ejemplo, sus te-
mores de que yo no estara interesado en ella, o que sera un crtico duro,
cuando era ella la que estaba indirectamente dando evidencia de estas mismas
tendencias) aument su conciencia de la situacin inmediata de la realidad
y fuertemente redujo la vaguedad de sus comunicaciones. En breve la ausen-
cia de alucinaciones y delirios, su capacidad para empatizar con criterios so-
ciales ordinarios respecto a la interaccin inmediata paciente-terapeuta, y
una respuesta integrada con mejora temporal de las funciones del yo hacia
la interpretacin de operaciones defensivas primitivas en la transferencia ini-
cial, todo esto, reconfirm una slida conservacin de la prueba de realidad.
Formul un diagnstico de organizacin lmite con rasgos esquizoides,
masoquistas y paranoides predominantes. Recomend psicoterapia intensiva
psicoanalticamente orientada y discontinuar t odos los medicamentos; tam-
bin suger que el inicio de la psicoterapia se realizara en un entorno hos-
pitalario estructurado hasta el momento en que ella pudiera controlar su con-
ducta automutilante y suicida.
Esta recomendacin fue cumplida; D. permaneci en el hospital otros
seis meses y luego continu en psicoterapia externa de cuatro sesiones a la
semana por cuatro aos. Un seguimiento despus de tres aos de este trata-
miento revel un sentimiento de autonoma en crecimiento; una capacidad
en aumento para el estudio y el trabajo (al grado de que haba completado
su educacin y ahora desarrollaba su carrera como artista); el inicio de rela-
ciones heterosexuales normales con hombres apropiados, la capacidad de
salirse de su casa y lograr un sentido de autonoma interna, y desaparicin
Diagnstico diferencial en la adolescencia 53
completa de las tendencias automutilantes y suicidas. Este caso illlstra la
funcin crucial de la evaluacin de prueba de realidad en el diagnstico di-
ferencial de los trastornos lmite y de los psicticos - particularmente es-
quizofrnicos.
E.: Era una muchacha de 18 aos, con una historia de varios episodios
de depresin grave un deterioro gradual en la escuela los ltimos dos o tres
aos; discusiones fuertes y crnicas con sus padres y retraimiento social en
aumento. E. present inhibicin sexual con los muchachos y una tendencia
a gravitar hacia aqullos que eran rebeldes y retrados socialmente, conser-
vando la amistad con algunas personas de estas caractersticas durante varios
aos. Fue hospitalizada por la preocupacin de sus padres de que su depre
sin pudiera d.e nuevo agravarse y se volviera suicida.
En el hospital era altanera, controladora, suspicaz y manipuladora. Insis-
ta en que no le pasaba nada psicolgicamente; su nico problema, deca, era
un dolor crnico en sus brazos, que presumiblemente se haba desarrollado
en forma gradual a causa de la dificultad para dormir que haba experimen-
tado durante la larga depresin anterior. Pensaba que sus problemas eran de
origen emocional y eran causa de la depresin - y sta, del insomnio pero
que el dolor en los brazos era una consecuencia orgnica por no dormir. In-
sista en que nada le ayudara, excepto el tipo adecuado de medicacin, para
lo que estaba dispuesta a luchar tanto como fuera necesario.
El sntoma de dolor en los brazos gradualmente se evidenci como un
eje organizador principal de sus intercambios interpersonales. Reaccion en
forma violenta a las confrontaciones de su conducta manipuladora, y sus ten-
dencias a disociar a pacientes y personal por igual en sus tratos en el pabelln
del hospital aumentaron con las confrontaciones. A causa de la combinacin
de operaciones defensivas primitivas claramente predominantes - en parti-
cular negacin, escisin y tendencias proyectivas- y de su falta de un auto-
concepto integrado y un concepto sobre los dems, diferenciado, se pens
inicialmente que presentaba una organizacin lmite de personalidad.
En mis entrevistas diagnsticas yo senta que la prueba de realidad se
mantena en cuanto a su empata con las observaciones externas sobre su
conducta inmediata y a que ella no mostraba mayor desintegracin bajo el
efecto de la interpretacin de las operaciones defensivas primitivas. Sin
embargo, sent que nunca podra ir ms all de su negacin de todas las
dificultades psicolgicas y que la orientacin hipocondriaca respecto al
dolor de sus brazos no podra reducirse mediante la prueba de realidad or-
dinaria. Por lo tanto, permaneca la cuestin de a qu grado ste era un
delirio hipocondriaco crnico, probablemente indicando -en una pacien-
te que en ese momento no present ninguna otra manifestacin de de-
presin grave- la posibilidad de una enfermedad esquizofrnica (o csqui-
zoafectiva).
Se recomend hospitalizacin a largo plazo y un enfoque expresivo ex-
ploratorio para clarificar ms este diagnstico diferencial. Bajo el efecto
de este enfoque del tratamiento, la conducta de E. en forma gradual co-
menz a desorganizarse ms; con el tiempo se hicieron manifiestas alucina-
ciones bien claras y otros delirios hipocondriacos y paranoides; el diagns-
tico final fue de enfermedad esquizofrnica crnica.
54 Diagnstico diferencial en la adolescencia (Cap(tulo 3)
Este caso ilustra las dificultades diagnsticas con pacientes que presen-
tan una sintomatologa delirante monosintomtica crnica, y seala de
nuevo la importancia crucial de la prueba de realidad como parte del estudio
diagnstico. Tanto los pacientes lmite como los esquizofrnicos presentan
difusin de identidad grave y clara predominancia de operaciones defensivas
primitivas. Es la presencia o ausencia de prueba de realidad en un sentido es-
tricto, lo que permite la diferenciacin diagnstica. La incrustacin de un
delirio crnico aislado en una constelacin de lo que parece ser una rebelda
adolescente ms o menos grave puede obscurecer la organizacin psictica
subyacente.
PATOLOGIA NARCISISTA EN LA ADOLESCENCIA
Debiera decirse desde el principio que probablemente slo son los tipos ms
graves de personalidad narcisista los que llegan a nosotros para tratamiento
en la adolescencia. Muchas de las personalidades narcisistas con un mejor
funcionamiento vienen a consulta slo mucho ms adelante en su vida, en
conexin con otros sntomas o cuando el principio del proceso de enveje-
cimiento amenaza las defensas narcisistas. Algunos adolescentes con per-
sonalidad narcisista tambin consultan por otros sntomas -fracaso en la
escuela, por ejemplo, depresin o desviacin sexual- pero por lo general
estas dificultades tienen que ser ms o menos graves para hacer venir a un
paciente adolescente con personalidad narcisista ame un psiquiatra. Por lo
tanto, el diagnstico de patologa narcisista en la adolescencia usualmente
indica que la patologa es grave.
En otra parte (captulo 11) describo un continuo de gravedad de los ras-
gos de personalidad narcisista. Aqu me limitar a describir algunos rasgos ca-
ractersticos de pacientes adolescentes con personalidad narcisista propia.
Estos rasgos son primero, un rcord escolar contradictorio, con ambicin
y esfuerzos motivantes, por una parte y un fracaso casi inexplicable y re-
traimiento de otras actividades, por la otra. La explicacin yace en la ne-
cesidad de los adolescentes de ser los mejores o de devaluar aquellas reas
en las que no pueden triunfar o en las que la meta se lograra slo con un
esfuerzo persistente. Este patrn a menudo se esconde tras una depresin
sintomtica relacionada con el fracaso en la escuela. Slo una evaluacin
cuidadosa revela los rasgos narcisistas predominantes de esa depresin (sen-
timientos de fracaso y vergenza por no haber t riunfado) y de la devaluacin
de lo que no llega fcilmente o no trae recompensa inmediata. La dificultad
para aceptar ser un "principiante" es caracterstica - aunque no exclusi-
va- de los pacientes narcisistas.
Otro rasgo frecuente de adolescentes narcisistas es lo que pudiera llamar-
se un hedonismo "inocentemente" encantador, una bsqueda de placer y
gozo que a menudo acompaa a una naturaleza accesible, superficialmente
amigable, un tipo de actitud de "playboy" adolescente que pudiera ser muy
atrayente. Tal actitud, combinada con talento y una gran inteligencia, pue-
de ocultar la dificultad que estos adolescentes tienen para comprometerse
con cualquier objetivo en la vida o con relaciones profundas. La calidez su-
Diagnstico diferencial en la adolescencia 55
perficial y la simpata social revelan, con mayor exploracin, la probreza
tpica de las relaciones objetales y la ausencia de intereses de largo alcance
en sistemas de valores y metas distintas al autoengrandecimiento . .
Los patrones de conducta sexual de los adolescentes narcisistas pueden
incluir sentimientos de inferioridad (preocupacin por un "pene pequeo")
e inhibicin sexual hacia el otro sexo, combinados con promiscuidad sexual.
La diferenciacin respecto a tipos ms normales de promiscuidad sexual ado-
lescente requiere un estudio profundo de la naturaleza de cada una de las
relaciones sexuales en las que participan, su capacidad para el enamoramien-
to romntico y para una experiencia diferenciada respecto de su pareja se-
xual,
La combinacin de control omnipotente, grandiosidad y devaluacin,
con violenta rebelda contra los padres, requiere diferenciacin de la pertur-
bacin emocional adolescente ms normal. Un paciente adolescente normal
o neurtico - en contraste con el lmite y narcisista- puede tambin presen-
tar violentos conflictos con los padres y una tendencia a criticarlos y deva-
luarlos amargamente, pero esto es en general mitigado por la capacidad de
valorar otros aspectos de los padres. Ms an, el paciente neurtico tendra
otras relaciones que no se afectan por esta tendencia autoafirmativa y deva-
luadora. Los pacientes lmite no presentan una divisin entre la devaluacin
total de los dems y unos cuantos modelos muy idealizados, y muestran una
concepcin diferenciada y ms integrada de cuando menos algunos objetos.
Como he sealado en otra parte (1975) , la diferenciacin de casos lmite y
narcisistas de sus contrapartes normal y neurtico depende de la capacidad
del paciente adolescente no lmite para sentir culpa y preocupacin, esta-
blecer relaciones duraderas, no explotadoras, con amigos, maestros o con
los dems, y para valorar en forma realista a estas personas con profundidad.
El no lmite tiene un conjunto de valores en constante expansin y profun-
dizacin, lo que puede conformarse o estar en oposicin a la cultura del en-
torno.
Con una patologa familiar grave (frecuente en todos los trastornos l-
mite y personalidades narcisistas) es difcil desenredar la contribucin del
adolescente de las de los padres y hermanos. En esta conexin, el uso diag-
nstico de investigacin en la familia en los casos difciles, y la observacin
de patrones de transferencia inicial en la situacin individual del tratamiento
psicoteraputico, se complementan entre s y pueden ser una contribucin
muy importante al diagnstico. El diagnstico diferencial de conducta anti-
social en estos casos es un aspecto fundamental de la evaluacin diagnstica
de pacientes adolescentes narcisistas.
Varias combinaciones de los rasgos narcisistas mencionados pueden cons-
tituir un tipo de patologa narcisista adolescente ms "adaptativa" y, para-
djicamente, ms maligna. Un paciente de 17 aos de edad, hijo de un pode-
roso poltico, combata el estilo tradicional, imperativo, de su padre con
rabietas r.rnicas en su casa pero se identificaba con lo que l vea como ac-
titud autoritaria de su padre, usando la influencia de ste en el pueblo en
que vivan. Intentaba aterrorizar a los maestros en la escuela, a los vendedo-
res y a otros adultos, invocando el poder de su padre para tomar revancha
si, y cuando, sus propias demandas no fueran cumplidas. Al mismo tiempo,
56 Diagnstico diferencial en la adolescencia (Capz'tulo 3)
haciendo uso de la opulencia de sus antecedentes, racionalizaba su bsqueda
de placer y su estilo de vida con el placer como centro, en una forma super-
ficial pero inteligente como su identificacin particular con el "antisistema".
Para el diagnosticador, este tipo de paciente hace surgir la cuestin de a qu
grado l presenta una adaptacin relativamente no maligna a un entorno so-
cial excepcional, a qu grado los factores ambientales estn protegiendo la
estructura subyacente de personalidad narcisista ms profunda.
Porque la patologa narcisista del carcter por lo general se refuerza en
algn punto por algunos rasgos narcisistas "adaptativos" dentro de la fami -
lia, el problema de desenredar la patologa del paciente de la familia a me-
nudo presenta dificultad. Una vez ms, una atencin cuidadosa sobre la
calidad de las relaciones objetales del paciente y de la integracin de su su-
pery, junto con una evaluacin individual y familiar, por lo general da la
respuesta.
Antes de ofrecer algunas ilustraciones clnicas de estos temas diagnsti-
cos, deber subrayarse que la verdadera patologa narcisista por lo general
se origina en la temprana infancia y no es una consecuencia de la estructura
y dinmica familiar observables al presente. Por lo tanto, la presuncin de
que la terapia familiar sola puede resolver la verdadera patologa narcisista
del adolescente parece ser altamente cuestionable. Aun en el caso de pacien-
tes con patologa familiar ms grave, la organizacin lmite verdadera no
depende de la patologa inmediata de la familia y requerir tratamiento in-
dividual a largo plazo. Al mismo tiempo, muchos casos no pueden enfocarse
exclusiva o inicialmente con tratamiento individual porque la psicopatolo-
ga del adolescente est protegida con xito por la psicopatologa de la fami-
lia y por la confabulacin consciente o inconsciente de sta para mantener
al paciente bajo su control.
Por ejemplo, un paciente de 19 aos, con personalidad narcisista. y rasgos
antisociales, insista en que vendra a tratamiento slo si sus padres le com-
praban un carro. Su padre estaba dispuesto a hacerlo yo expres mi preocu-
pacin sobre este acuerdo, ya que representaba una continuacin de intentos
crnicos de parte de los padres para comprar al paciente. Con el tiempo, se
hizo claro que, sin una explotacin mayor a su familia, el paciente no iba a
aceptar la recomendacin para tratamiento conmigo ni los arreglos en que yo
haba insistido como condiciones para que ste comenzara. Hice frente a la
familia con las alternativas de consultar a alguien que estuviera dispuesto a
tomar a su hijo en tratamiento bajo distintos arreglos o restringir nuestros fu-
turos con.tactos a verlos slo a ellos sin su hijo para ayudarlos a enfrentarse
mejor a sU muy difcil situacin. En este caso, una relacin de apoyo de dos
aos con la familia, les permiti finalmente el control omnipotente que su
hijo ejerca sobre ellos en el pasado, expo:oerlo a las consecuencias directas
de su conducta antisocial, y, as, indirectamente llevar a casa, a l, la necesi-
dad de su tratamiento.
He aqu unas cuantas ilustraciones de la condensacin de patologa nar-
cisista en la adolescencia, con patologa familiar. Una joven de 17 aos que
haba disparado y herido seriamente a su novio durante una pelea, tena un
padre que posea un temperamento violento. Sola decir orgullosamente que
aun si pasara lo peor de lo peor, el poda triunfar en sus negocios con slo
Diagnstico diferencial en la adolescencia 57
azotar el puo sobre la mesa. Sus esfuerzos por intimidar a los psiquiatras
y a las instituciones de tratamiento si no cumplan sus deseos de proteger a
su hija de la ley, eran quiz ms amenazantes que el uso impulsivo por parte
de ella de la pistola.
Otra joven de 17 aos, que se haba dedicado a la prostitucin de medio-
tiempo, se confabul con su madre para discontinuar el tratamiento. Pro-
meti a su madre que se "portara bien" hasta salir dl hospital - y del con-
trol del equipo de tratamiento- de modo que la madre pudiera presionar a
todo mundo para que soltaran a su hija y as evitar seguir pagando lo que ella
consideraba dinero desperdiciado por el tratamiento.
Otro ejemplo es el de una pintora como de 20 aos, con personalidad
narcisista, drogadicta mltiple, promiscuidad homosexual y heterosexual y
obesidad, cuyos esfuerzos por controlar la situacin del tratamiento y uti-
lizarlo para sus propios fines y escapar de cualquier control o supervisin
externo (lo que ella experimentaba como un insulto humillante) eran sutil-
mente apoyados por su influyente familia. La paciente odiaba lo que ella ex-
perimentaba como el terapeuta "confrontador". La familia, siguiendo los
deseos de la paciente, presion al hospital para un cambio de terapeuta y se
las arregl para escoger uno que ellos pensaban sera ms complaciente con
sus propias demandas. El terapeuta "confrontador" fue reprendido por las
autoridades del hospital, y la situacin del tratamiento se corrompi al grado
de que la familia pareca estar dictando los arreglos para el tratamiento con
el propsito de asegurar su mxima comodidad y el mnimo de sentimientos
de culpa. La paciente finalmente muri de una sobredosis de droga, quiz
un suicidio, unos meses despus de dejar al segundo terapeuta y el hospital.
El siguiente, y ltimo, caso ilustra ms aspectos de los problemas diag-
nsticos creados por pacientes adolescentes lmite con personalidad narcisis-
ta y tendencias antisociales. El diagnstico de personalidad antisocial surgi
slo despus de un largo periodo de evaluacin y seguimiento.
F.: El paciente, estudiante de secundaria, de 17 aos, fue trado por sus
padres a causa de su desempeo escolar crnicamente bajo (a pesar de un
CI demostrado, de superior al promedio), su falta de motivacin para cual-
quier propsito futuro de estudios o de una profesin, sus violentas rabietas
cuando sus deseos no eran cumplidos de inmediato por sts padres y sus ame-
nazas de violencia fsica hacia ellos. Tiraba objetos por toda la casa, y con los
aos los padres teman contrariarlo ms.
El mayor de cinco hermanos, F. era muy envidioso de cualquier cosa
que sus hermanos o hermanas ms jvenes tuvieran y l no. Durante una
cuidadosa investigacin de cualquier historia pa$ada de mentiras, robos o
conducta antisocial, los padres estuvieron muy reticentes a proporcionarme
informacin completa. Reconocieron que l les haba robado cosas ocasio-
nalmente, igual que a o.ros miembros de la familia, pero aadan una ex-
plicacin de por qu l haba tenido que hacer esto en trminos de sus reac-
ciones emocionales. Estaban muy preocupados tambin por las "malas
compaas" que tena, lo que ellos crean lo estaba "contaminando". Los
informes de varios psiclogos de la escuela mostraban que l era conside-
rado como un joven iracundo y receloso. Era pasivo, impaciente y abando-
naba rpidamente las tareas que no parecan fciles de lograr de inmediato.
58 Diagnstico diferencial en la adolescencia (Captulo 3)
Al mismo tiempo, tena altas aspiraciones de xito, pero no estaba dis-
puesto a realizar ningn esfuerzo en lo que estaba haciendo. Era ms bien
difcil tener una imagen de l segn lo perciban las autoridades de la escuela
y sus padres. Se revel como un joven cauteloso y retrado, excepto cuando
haca demandas amenazantes sobre los que lo rodeaban.
En sus citas conmigo, F. era cauteloso, vago y reservado, pero esta con-
ducta cambiaba cuando senta que no haba ms "amenazas" de exploracin
o de alguna accin desconocida, de mi parte. Cuando, por ejemplo, mencion
que haba contestado todas las preguntas que yo quera hacerle y que ahora
deba sentirse libre de decirme lo que quisiera sobre l mismo y que creyera
me podra ayudar a conocerlo mejor, comenz a hablar libremente pero en
una farma en cierto modo superficial, congracindose y esencialmente sin
involucrarse.
Mis esfuerzos por explorar la aparente contradiccin del padre del pa-
ciente entre los altos estndares que se fijaba en su trabajo, por una parte,
y su tendencia a justificar dondequiera lo que me pareca manifestaciones
antisociales de su hijo, llevaron a aumentar la tensin entre los padres. La
madres acusaba al padre de ceder ante su hijo, de no dar suficiente estruc-
tura y firmeza, y <leda que ella tena miedo de su hijo.
Fue muy difcil para m obtener alguna imagen clara de la vida social
de este joven; pareca interesado slo en manejar un coche deportivo, en las
fiestas y en beber. Neg que tomara drogas, pero yo tena el presentimiento
de que no me deca la verdad. Daba una impresin superficial de tener miedo
de no ser aceptado, pero yo detect una nota subyacente de desafo y auto-
afirmacin a lo largo de toda la evaluacin.
A causa de las dificultades para obtener informacin completa de parte
del paciente y su familia, combin mi propia evaluacin clnica con la de
un psiquiatra trabajador social que conoca la estructura total de la fami lia.
Las pruebas psicolgicas las aplic un psiclogo experto. Revelaron grave
patologa del carcter y ninguna indicacin de funcionamiento psictico. El
trabajador social concluy que el conflicto marital crnico entre los padres
tambin era revelado en su actuacin en las discusiones sobre el paciente.
Este demandaba mucho de su hijo, pero tambin, extraamente, disculpaba
su conducta antisocial. El trabajador social senta que haba ms robos y
chantajes dentro de la casa (y quiz tambin en otras reas de la vida del pa-
ciente) de lo que indicara nuestra primera impresin. La madre pareca estar
de algn modo separada narcisistamente de su hijo y preocupada por ella
misma, pero con el tiempo adquiri una conciencia ms clara de la gravedad
de la situacin y un sentido de rabia importante respecto a lo que estaba pa-
sando.
Mi diagnstico final fue de personalidad narcisista con rasgos antisociales,
y me preocupaba la complicidad de la familia con la patologa de F. como un
indicador negativo importante para el pronstico. A causa de los rasgos anti-
sociales, consider indispensables como parte de los arreglos para el trata-
miento, una estructura social y retroalimentacin externas.
La recomendacin final fue de terapia familiar para la familia nuclear
completa y psicoterapia intensiva para F. con un terapeuta diferente. Tam-
bin recomend que el tratamiento comenzara con el cambio del paciente
Diagnstico diferencial en la adolescencia 59
a una residencia escolar o alguna alternativa equivalente, en vez de vivir en
su casa.
La familia nunca acept esta recomendacin. El paciente obtuvo apoyo
de su padre para un largo viaje a otro estado, y dinero para financiar una es-
tancia larga fuera de casa sin importar cualquier otro plan de trabajo o estu-
dio que pudiera tener. El padre tambin consult a varios psiquiatras y final-
mente lleg a una actitud ms "optimista" respecto a su hijo, un deseo de
darle oportunidad de "salirse de todo esto" ms que hacerle presin para
continuar el tratamiento.
Un seguimiento de dos aos result en la siguiente informacin: F. aca-
baba de regresar a su casa para lograr la ayuda de su padre en los procedi-
mientos legales contra l. Haba participado en una pelea con armas, aparen-
temente conectada con grupos de traficantes de drogas.
La evaluacin psiquitrica en este momento revel a un joven que pare-
ca mucho ms seguro de s, ms menospreciativo y altanero de como yo lo
recordaba dos aos antes. Ahora transmita la impresin de que estaba co-
menzando a lanzarse a una carrera criminal. La reevaluacin de la calidad de
las relaciones objetales y de cualquier evidencia que pudiera indicar que no
tena una personalidad antisocial verdadera (por ejemplo, relaciones no ex-
plotadoras, cualquier manifestacin de la naturaleza fuertemente inapropiada
de su estilo de vida) no tuvo xito, y yo conclu con el diagnstico de perso-
nalidad antisocial propia.
He sealado (Kernberg, 1975) que en todos los casos de conducta anti-
social en la adolescencia, debiera considerarse un nmero de factores impor-
tantes al formular un diagnstico diferencial. Es la etiqueta de "antisocial ",
legal o social, o verdaderamente psiquitrica? Es en verdad antisocial el ado-
lescente o deber aplicarse la etiqueta ms propiamente al subgrupo social al
que ste se est ajustando? Refleja la conducta antisocial una reaccin neu-
rtica tpica por la dependencia y rebelda adolescente, o es parte de pato-
loga grave del carcter, particularmente en una personalidad narcisista (el
diagnstico inicial en este ltimo caso)? o es un caso de personalidad antiso-
cial propia (el diagnstico final en este caso)? Todas las personalidades anti-
sociales tienen organizacin lmite lo cual se aplica a las personalidades narci-
sistas. Aunque muchos pacientes con personalidad narcisista no tienen rasgos
antisociales, la frecuencia de ellos en estos casos y su significacin negativa
pronstica, no pueden dejar de subrayarse.
4
Trast<>rn<>s de la
personalidad en la vejez
En su estudio sociolgico sobre la vejez, Simone de Beauvoir ( 1972), apa-
sionadamente acusa a la sociedad por condenar a la gran mayora de los
ancianos a una pobreza extrema, viviendas incmodas y soledad, y luego
enumera las posibilidades para la vejez. Estas segn su punto de vista, se
conceden en la actualidad a slo un puado de gente privilegiada. Dice:
"Hay slo una solucin, si la vejez no ha de ser una parodia absurda de nuestra
vida previa, y sta es continuar persiguiendo los fines que dan significado a nuestra
existencia -dedicacin a los individuos, a los grupos o a las causas, trabajo social,
poltico, intelectual o creativo. A pesar de la opinin contraria de los moralistas, en
la vejez debiramos desear tener todava pasiones suficientemente fuertes para evitar
doblarnos sobre nosotros mismos. La vida de uno tiene valor en tanto que uno le
atribuya valor a la vida de otros, por medio del amor, la amistad, la indignacin, la
compasin. Cuando esto es as, entonces hay _todava razones vlidas para la activi
dad o para la palabra. A menudo se aconseja a las personas que se "preparen" para
la vejez. Pero si esto nada ms se aplica a guardar dinero, a escoger el lugar para el
retiro y a descargarse sobre los pasatiempos, no estaremos mucho mejor para ella
cuando llegue el da. Es mucho mejor no pensar demasiado en ella sino vivir una
vida razonablemente justificada y comprometida, de modo que pueda uno seguir
en el mismo camino aun cuando todas las ilusiones se hayan desvanecido y el en-
tusiasmo por la vida se haya disipado" (pgs. 541-543).
Para el psiquiatra clnico tal estado de cosas requerira de ciertas precon-
diciones mnimas: primero, una ausencia o control suficiente de la enferme-
dad fsica general para proteger al individuo del dolor insoportable; segundo,
ausencia o control suficiente de impedimentos en las habilidades perceptivas,
locomotoras y de comunicacin, como los que se derivan de la enfermedad
cerebral orgnica y de la psicosis; tercero, la capacidad para participar en re-
laciones con otras personas y de que el mundo exterior importe en todos sus
aspectos. Esta ltima capacidad impli ca que cualquier trastorno de persona-
lidad que est presente ser relativamente leve. Implica adems que, junto
con los factores socioeconmico y mdico que pudieran interferir con un
60
Trastornos de la personalidad en la vejez
ptimo funcionamiento del anciano, la cuestin del trastorno de personali-
dad surge como un factor importante.
Gianturco y Busse (1978), en una encuesta de problemas psiquitricos
encontrados durante un estudio de larga duracin de voluntarios normales
que envejecan, sealaron la frecuencia de hipocondriasis como una reaccin
psiconeurtica en este grupo de edad. Bromley (1978), planteando puntos
metodolgicos respecto al estudio de cambios de la personalidad en la vida
adulta y la vejez, seala el complejo problema de diferenciar la conducta nor-
mal adaptativa, de los trastornos generales de la personalidad. Subraya la
importancia de evaluar a pacientes geritricos en trminos de disposicin in-
dividual, situacin psicolgica actual y temas interaccionales para llegar a
categoras ..diagnsticas. Bergmann (1978), ha estudiado la prevalencia de la
neurosis y de trastornos de personalidad en la vejez y presenta una revisin
crtica de la literatura sobre el tema. Deja la impresin de que, aunque los
hechos sealan la existencia de reacciones neurticas serias respecto a las ten-
siones por envejecer y al importante sufrimiento de los pacientes ancianos
a causa de trastornos de personalidad, no tenemos an formas de evaluar y
diagnosticar estos trastornos que son bastante precisos como para ser tiles.
Estoy de acuerdo con Bergmann en que tenemos notablemente poca in-
formacin respecto al diagnstico de trastornos de la personalidad en la ve-
jez y, aparte de unos cuantos informes clnicos, muy pocos datos sobre el
tratamiento individual. En cuanto que la experiencia clnica de trabajo con
pacientes geritricos indica una importante prevalencia de trastornos de
personalidad en la edad avanzada, uno no puede evitar la impresin de que
debe haber predisposiciones culturales o profesionales que han inhibido la
investigacin emprica de estos temas fundamentales. La antigua presuncin
en la literatura psicoanaltica de que el psicoanlisis no debera intentarse
con pacientes ms all de los 40 aos, parece haber persistido. La resistencia
de los psicoanalistas por explorar psicoterapias psicoanalticas con personas
mayores, deja el campo de las intervenciones psiquitricas a aqullos que pre-
tenden aliviar el sufrimiento mediante la medicina general, rehabilitacin
social y con medios psicofarmacolgicos.
La exploracin psicoanaltica de pacientes de 40 50 aos indica que
el pronstico para tratamiento psicoanaltico de algunos trastornos de la per-
sonalidad -la narcisista y la histrica, por ejemplo- mejora con la edad, en
tanto que el pronstico para otros - personalidad infantil o histeroide, por
ejemplo- es malo. Estas observaciones son impresiones clnicas ms que des-
cubrimientos empricos de la investigacin y no se aplican a pacientes de 60
70 aos. De cualquier modo, s plantean la posibilidad de que las interven-
ciones psicoteraputicas con algunos trastornos de la personalidad en paci en-
tes mayores merecen explorarse.
Adems de los prejuicios culturales generales y a los especficos de origen
psicoanaltico, est la posible resistencia de los psiquiatras jvenes para t rat ar
pacientes que por su mera apariencia activan conflictos paternales universales
y amenazan las fronteras generacionales ligadas a profundos tabes infantiles.
La exploracin clnica de trastornos de la personalidad requiere no slo del
conocimiento de registros sencillos de rasgos conductuales, sino tambin pro-
funda experiencia vital. Slo una slida experiencia, enriquecida con el co-
Trastornos de la personalidad en la vejez ( Capz'tulo 4)
ocimiento tcnico de patologa del carcter, hace posible explorar en forma
realista la rigidez de las conductas, incongruencia de interacciones interper-
sonales e inhibiciones emocionales en la consecucin de importantes tareas
Yitales. Slo la combinacin de conocimiento y experiencia permite al te-
rapeuta confrontar a los pacientes con reas de dificultad en su funciona-
miento, en contraste con el "lavado de cerebro" de sus propias racionaliza-
ciones sobre sus rigideces. Un psiquiatra joven puede sentir que no tiene la
experiencia necesaria para adoptar la perspectiva de un paciente gue es 20
30 aos mayor que l. Como he sealado en otra parte (1980, captulo 7), en
la edad madura ampliamos los lmites temporales de nuestra identidad del
yo. Es slo al llegar a esta edad, que nos identificamos con nuestros padres
segn lo. experimentamos nosotros cuando ramos jvenes y ellos de edad
madura. Esta identificacin se facilita al repetir en nuestra interacciones con
nuestros hijos, las interacciones pasadas de nuestros padres con nosotros.
Nuestra recin adquirida habilidad para identificarnos con ellos como eran
en el pasado, mejora nuestra habilidad para identificarnos con ellos mismos
cuando avanzan a la vejez. La ampliacin de nuestra capacidad para identi-
ficarnos hacia el futuro enriquece la de identificarnos con: pacientes mayo-
res.
Con base en mi experiencia clnica sugiero que este proceso normal de
desarrollar una capacidad para identificarse con la gente mayor puede ace-
lerarse enormemente por la experiencia al tratar pacientes mayores durante
los aos de entrenamiento psiquitrico como residentes. Sabemos que las
fronteras sexuales normales (que bajo circunstancias ordinarias no se cruzan
nunca pero no obstante estn envueltas en los frustrantes pero excitantes
encuentros, tensiones y malentendidos entre hombres y mujeres) se vencen
temporalmente en forma dramtica en la experiencia del psicoanalista de
identificarse con pacientes Jel otro sexo. Por el mismo tenor, cree que el tra-
tamiento de personas mayores puede acelerar la madurez emocional del psi-
quiatra clnico para evaluar el funcionamiento normal y anormal de la per-
sonalidad en todos los grupos de edad. Ms an, una vez que el psiquiatra
desarrolla una libertad interna para explorar la personalidad de pacientes
mayores sin sucumbir a prejuicios e inhibiciones culturales (por ejemplo, la
proverbial resistencia a explorar la vida sexual de pacientes mayores), su diag-
nstico de trastornos de la personalidad en pacientes de edad puede enrique-
cerse significativamente.
Unas cuantas ilustraciones clnicas seran pertinentes aqu.
G.: Una mujer de 63 aos, soltera, sufra de depresin relativamente leve
pero crnica, diabetes, obesidad moderada y temor a participar en grandes
reuniones sociales; presentaba una personalidad histrica con rasgos ma-
soquistas. En el curso de cuatro aos de psicoterapia, los sentimientos de
amargura y duelo de la paciente por haber perdido sus oport unidades de re-
laciones satisfactorias con hombres y de matrimonio, se hicieron un tema
central que gradualmente se ampli hasta el anlisis de sus interacciones
masoquistas con los hombres, su persistente sumisin inconsciente a su ma-
dre (muerta tres aos antes de comenzar el tratamiento, tiempo en el que
los sntomas depresivos de G. se haban intensificado), y su fuerte sentido
de que una creciente falta de atractivo fsico la haca disgustante y ridcula
Trastornos de la personalidad en la vejez
a los ojos de los hombres que le interesaban. Debera yo aadir que ella iv
uno de mis primeros casos de psicoterapia, que la trat bajo supervisin lo:
primeros dos aos de tratamiento, y que al principio del mismo yo tena
26 aos de edad. El hecho de que yo estuviera pasando por mi entrenamien-
to psicoanaltico y, al mismo tiempo, en anlisis personal prob ser muy til
en las etapas difciles del tratamiento.
G. haba restringido su vida social porque se senta inferior a otras mu-
jeres. Oscilaba entre periodos en los que se senta tan poco atractiva que no
se atreva a ir a las reuniones comunitarias religiosas o culturales, y otras
veces, cuando se senta mejor respecto a ella misma. Pero cuando se senta
mejor tambin recordaba dolorosamente su edad y falta de atractivo y se
senta afligida por el pensamiento de que ya no podra ser tomada en cuenta
como persona sexual y como pareja sexual potencial.
Me sorprendi por su sentido de humillacin no slo por tener que de-
cirme de sus actividades y fantasas masturbatorias sino por tener tales de-
seos sexuales, y por masturbarse en s. Termin la relacin sexual con un
hombre, iniciada a mitad del tratamiento, porque tema que l la encon-
trara disgustante. La actitud prohibitiva de su madre hacia la sexualidad
se volvi tema prominente del tratamiento. En la transferencia, ella lleg
a atreverse a acusarme de hipocresa: cmo poda yo cuestionar su auto-
denigracin sexual cuando obviamente no poda sentirme atrado por una
mujer como ella? Despus de mis sentimientos iniciales de culpa porque,
verdaderamente, yo no poda imaginar tener una relacin sexual con ella,
descubr, en la exploracin privada de mis propias fantasas y motivos,
fantasas sexuales subyacentes con mujeres mayores, las que eran obviamen-
te perturbadoras por sus implicaciones edpicas. Una vez que pude aceptar
internamente estas fantasas fui capaz de explorar, sin sentimientos de culpa,
qu era lo que la haca no atractiva para m y, presumiblemente, para otros
hombres; a saber, los aspectos sutilmente autodegradantes de su propia pre-
sentacin, incluyendo descuido fsico - en pocas palabras, sus tendencias
masoquistas.
En sus dos ltimos aos de psicoterapia, me hice mucho ms confron-
tador de sus clichs culturales (algunos de los que yo haba compartido
originalmente) respecto a la conducta apropiada para una mujer de ms de
60 aos y menos temeroso de explorar con ella su competencia con, y envidia
de, las mujeres ms jvenes, as como sus sentimientos similares hacia los
hombres que, segn ella, nunca envejecan sino, al contrario que las mujeres,
permanecan eternamente atractivos. Surgieron gradualmente profundas
fuentes de envidia de los hombres, y pudieron explorarse como codetermi-
nantes de su resistencia a participar en forma activa en asuntos polt icos o
sociales, as como de haber abandonado una carrera profesi onal mucho an-
tes en su vida. Reinici estudios que le permitieron mej orar su desempeo
como administradora de una organizacin de asistencia religiosa, y se sinti
ms libre sobre las relaciones sociales y amistad con los hombres. Con el
tiempo estableci una relacin sexual con un hombre que haba sido su
amigo por muchos aos, ahora era viudo, y cuyo inters de siempre, ella
misma lo haba devaluado con anterioridad por razones inconscientement e
masoquistas.
64
Trastornos de la personalidad en la vejez (Captulo 4)
He descrito en trabajos anteriores sobre las relaciones amorosas en la
edad madura (1976, captulo 8) cmo las mujeres con personalidad histrica
tienen un mejor pronstico para tratamiento psicoteraputico cuando estn
en los 40 que en los 20 aos, en tanto que aquellas con personalidad infantil
presentan un pronstico ms malo en dicho punto que durante la adolescen-
cia y la adultez joven. Kahana (1979), seal resultados similarmente favora-
bles en psicoterapia psicoanaltica con pacientes que sufren personalidades
obsesivo-compulsiva y masoquista. El pronstico cada vez ms satisfactorio
para la personalidad histrica puede tambin considerarse un hecho para la
vejez. Berezin y Fern (1967), describen el resultado satisfactorio en la psico-
terapia de una mujer de 70 aos con un trastorno histrico del carcter. En
contraste, mi experiencia con pacientes que presentan trastornos de personali-
dad ms graves dentro del espectro lmite ha sido mucho menos satisfactoria.
He discutido ya (1977); algunos de los temas psicoteraputicos y de pro-
nstico que se refieren al narcisismo patolgico en la vejez en relacin a un
caso informado por Berezin (1977). Tambin he escrito sobre el deterioro
que sufren las personalidades narcisistas en la edad madura (1980, captulo
8). Las personalidades narcisistas experimentan a travs de los aos un dete-
rioro de su mundo de relaciones objetales internalizadas, incluyendo la deva-
luacin inconsciente, tanto de su propio pasado (para no sentir envidia del
mismo) como de lo que los dems tienen (para no envidiarlos). De aqu que
estas personas no dispongan de las gratificaciones normales que vienen de los
recuerdos de experiencias pasadas y de los dems a quienes aman. El nacisis-
mo patolgico lleva as a un creciente retraimiento social y a su sentido in-
terno de vaco. En muchos casos, el crculo vicioso de devaluacin y vaco
se hace insuperable.
H.: Un notable historiador con trastorno narcisista de la personalidad
grave, perdi todo inters en los asuntos polticos contemporneos despus
de su retiro forzoso a la edad de 6 5 aos. Una depresin que en forma gra-
dual se profundizaba era claramente secundaria a la dramtica devaluacin de
su principal inters en la vida y a su envidia de aquellos de su familia que, dis-
tintamente a l, persistan en sus propios intereses y profesiones. Se volvi
intensamente resentido de m porque yo era ms joven que l. Una impor-
tante batalla se fragu en la transferencia, y por varios meses sent que si
el paciente poda vencer su intensa envidia y resentimiento de m y aceptar
mi ayuda para el duelo por su trabajo perdido y las enormes oportunidades
profesionales que con l se fueron, l podra tambin entender mejor cmo
su devaluacin vindicatoria de sus intereses pasados empobreca su vida pre-
sente. Pero su incapacidad para trabajar su envidia en la transferencia llev
a una ruptura prematura del tratamiento. A pesar de este fracaso particular,
otros casos han sugerido que los pacientes q.e tienen alguna necesidad de de-
pendencia y capacidad para el duelo por oportunidades perdidas, a menudo
pueden ayudarse.
Algunos pacientes de edad madura, con personalidad narcis ist a, a pesar
de, o quiz a causa de, el empeoramiento de los sntomas depresivos secun-
darios a su estructura narcisista, tienen un mejor pronstico para el trata-
miento psicoanaltico del que hubieran tenido a los 20 30 aos. Si el tra-
tamiento de personalidades narcisistas en la vejez puede proporcionar rasgos
Trastornos de la personalidad en la vejez
65
de pronostico adicionales positivos, o no, parece ser una cuestin extrema-
damente importante para la investigacin. Melanie Klein, en una de sus lti-
mas obras (1963, captulo 4), al tratar de la soledad en la vejez, primero se-
al el valor crucial para pronstico, del equilibrio entre envidia y gratitud.
El diagnstico y tratamiento apropiados de la patologa narcisista del carcter
puede tener relevancia importante para la adaptacin a la vejez.
Mis experiencias en el tratamiento de personalidad infantiles en la vejez
han sido limitadas pero interesantes. J., una mujer de 68 aos, con quejas
hipocondriacas, abuso mltiple de drogas en tranquilizantes menores, y cre-
ciente retraimiento social, fue referida por su mdico internista para psicote-
rapia, pues l estaba preocupado por su ingestin no controlada de sedantes.
Si bien fue p0sible reducir la cantidad de medicacin y obtener su compro-
miso de usar tranquilizantes slo bajo muy especficas y restringidas circuns-
tancias, la prdida de contactos sociales y de intereses, y el vaco de su vida
personal probaron ser casi insuperables. Su esposo se haba divorciado de
ella 2 3 aos antes, y sus hijos, ahora adultos, mantenan un contacto mni-
mo con ella.
Viva sola en un pequeo departamento y experimentaba los contactos
con otras personas como una invasin de su intimidad. Le gustaba asistir a
reuniones comunitarias y grupos religiosos, pero, por razones que permane-
can obscuras para ella, no poda hacer amistad con nadie, y algunas perso-
nas le haba dejado claro que quera mantener su distancia. Su estilo de co-
municacin impulsivo, aniado y agresivo tenda a alejar a los dems. Sin
embargo, trataba desesperadamente de aferrarse a las relaciones con personas
inapropiadas o que haban indicado su falta de disponibilidad. Estaba intere-
sada en salir con hombres, y de vez en vez la invitaban algunos al parecer
apropiados. Sin embargo, sus demandas desordenadas y su incapacidad para
interesarse en la vida de otros, despus de un rato, pareca alejarlos. Senta
que su actividad masturbatoria era muy satisfactoria y que, a su edad, el
sexo con hombres con quienes no se quera relacionar en forma ms consis-
tente, era torpe y degradante.
La recomendacin de actividades y una vida regulada con participacin
en grupos sin mucha demanda de intimidad, result ser la solucin ptima
para ella. J. se benefici con la psicoterapia de apoyo. Su caso plantea otra
cuestin en la investigacin: diferentes tipos de trastorno de personalidad
y grados diferentes de gravedad del trastorno de la personalidad en la vejez,
piden un enfoque de apoyo o uno expresivo.
Esta paciente, con una educacin universitaria y antecedentes culturales
ricos, tena notablemente poco inters en los aspectos intelectuales y cultu-
rales de su vida comunitaria y dependa para su entretenimiento principal-
mente del chisme. En trmino de mi propia reaccin de contratransferencia
yo estuve preocupado por algn tiempo sobre si mi sentido de impotencia y
desesperanza al trabajar con ella se derivaba de mi ansiedad por sus proble-
mas en realidad o de un pesimismo relacionado con su edad. Slo en forma
gradual me hice consciente de que estaba frente a las etapas finales de un
deterioro de funcionamiento de la personalidad grave que se haba desarro-
llado por muchos aos. J. ilustra el hecho de que los problemas psicosociales
ms devastadores en la vejez pueden con frecuencia, relacionarse no slo con
66 Trastornos de la personalidad en la vejez (Cap (tu/o 4)
las circunstancias sociales inmediatas sino con trastornos de personalidad an-
tiguos que gradualmente se desenmascaran al caerse los apoyos externos de
la vida.
De su revisin de la literatura sobre el funcionamiento de personalidades
paranoides, esquizoides, e inadecuadas, en la vejez, Bergmann (1978), con-
cluye que, paradjicamente, estos pacientes pueden hacer mejores ajustes
de los que se esperaran de su psicopatologa. Sugiere que la persona ina-
decuada
"proporciona un foco o centro a ser ayudado por la familia, por los amigos, y a veces
por algunos contactos bastante casuales. Muestran agradecimiento, su dependencia
y falta de logros les permite encajar en contextos que muchas personas con orgullo
y autorrespeto ms normales encontraran de lo ms desagradable. Por otro lado, la
parte que lucha en las personalidades paranoides hostiles las conserva intactas, el fra-
caso no es nunca propio, la mala salud se remediara slo si el doctor diera el trata-
miento adecuado, etc. El mundo, en general, tiene que ser asumido en un combate
individual; la vida presenta una lucha muy atareada y desviadora contra las fuerzas
hostiles y peligrosas de afuera y hay poco tiempo para la desesperacin, depresin,
temor y ansiedad" (pg. 62).
En mi propia experiencia, algunas personalidades paranoides en vejez han
podido en verdad mantener una postura de lucha solitaria en el entorno, pero
el grado al que estos pacientes se vuelven fsicamente dependientes de los de-
ms y, por lo tanto, expuestos a una intensificacin de sus ansiedades para-
noides, es un factor importante. Adems, en la regresin psictica, los an-
cianos solitarios, con personalidad paranoide pueden desarrollar grados ex-
tremos de retraimiento social y descuido fsico antes de que les llegue algo
de ayuda.
K.: Un hombre de 65 aos, con una personalidad paranoide, era alcoh-
lico crnico y patolgicamente celoso de su esposa. Fue forzado a retirarse
en forma prematura a causa de un colapso en el trabajo, relacionado con al-
coholismo y sus interacciones beligerantes con sus superiores. Fue trado a
tratamiento por su esposa a causa de graves conflictos maritales y por su con-
tinuo beber. Aunque K. inicialmente estuvo de acuerdo en verme slo por-
que su esposa amenaz con dejarlo, con el tiempo le fue posible entender
que yo no era un agente de ella, que si lo vea era en trminos de un contrato
que lo involucraba a l mismo y a m. Llev a cabo una psicoterapia esencial-
mente de apoyo, segn lo que he descrito en otra parte (captulo 9), confron-
tndolo en forma discreta pero consistente con su conducta arrogante y
belicosa conmigo, y relacionndola una vez que pudo reconocer su falta de
propiedad, a lo que haba pasado en su trabajo.
Su "insight" aumentado llev a una intensificaci n de su depresin, a
culparse por haber perdido su trabajo, y a un aumento temporal en la bebida.
Discut entonces con l los ciclos autoderrotistas de culpa y autodestructi-
vidad y le plante la cuestin de si l tena algo mejor que esperar de la vida
que ahogarse en alcohol. Sabiendo de la suposicin paranoide de K. de que
sus colegas lo menospreciaran si supieran que l estaba en tratamiento te-
raputico, utilic su orgullo para ayudarlo a controlar la bebida "para demos-
trarles a ellos que poda enfrentarse a la vida por su cuenta". Us sus puntos
de vista paranoides y apasionados sobre la poltica y eventos nacionales para
Trastornos de la personalidad en la vejez 67
estimularlo a participar ms activamente en asuntos polticos locales. Tam-
bin pude ayudarlo a evitar relaciones personales intensas, a aceptar sus li-
mitaciones en trminos de intimidad y a concentrarse en un miembro desea-
ble de los grupos de accin poltica.
Un rea en la que nunca pude reducir por completo la naturaleza de sus
distorsiones paranoides de la realidad fue la de los celos de su esposa. De
hecho, el intento de K. de convencerme de que yo era muy joven para saber
cmo son en realidad las mujeres, le permita mantener una actitud de su-
perioridad sobre m. Al mismo tiempo, s estuvo de acuerdo en tratar de
controlar su conducta hacia ella y ser ms tolerante de sus "fall as" . El resul-
tado final fue una notable disminucin del conflicto marital, abstinencia de
beber por un periodo de cuando menos tres aos (antes de que yo perdiera
contacto con l), y un creciente sentido de satisfaccin con sus nuevas acti-
vidades.
Confo en que estos ejemplos hayan ilustrado mis hiptesis de que el
pronstico para los tipos individuales de trastorno de la personalidad, puede
variar en diferentes grupos de edad, mejorar significativamente en trastornos
de personalidad que funcionan en un nivel neurtico, en contraste con aqu-
llos funcionando en un nivel lmite de organizacin de la personalidad, y que
el equilibrio adaptativo-inadaptado relacionado con rasgos patolgicos de la
personalidad puede cambiar con las tareas diferenciadoras y el entorno psi-
cosocial en la vejez.
5
Problemas en la
clasificacin de los
trastornc>s de la personalidad
Clasificar los trastornos de la personalidad es problemtico por varias razo-
nes. Una es cuantitativa: cun intensa debe ser la perturbacin para que
requiera llamarse un trastorno? Otra es semntica: Una variedad de trmi-
nos - neurosis del carcter, caracteres neurticos, trastornos del carcter,
perturbaciones de los rasgos de la personalidad, perturbaciones de los pa-
trones de la personalidad, t r s t o r n o ~ de la personalidad (el trmino que se
utiliza en el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales
JI!, DSM-III)- se han aplicado a los mismos sndromes clnicos. Y detrs
de estas diferencias semnticas asoman importantes puntos conceptuales,
clnicos e ideolgicos - por ejemplo, el deseo de eliminar el trmino psico-
neurosis de un sistema de clasificacin, segn se declara en la introduccin
al DSM-III. La seleccin personal de la terminologa puede as surgir de pre-
sunciones tericas que se refieren a las determinantes de la organizacin de
la personalidad. Por ejemplo, un marco de referencia psicodinmico ms que
conductista influir fuertemente en los observadores al ordenar o agrupar los
rasgos patolgicos de la personalidad.
En la prctica clnica psiquitrica los trminos carcter y personalidad se
han usado en forma intercambiable. Para el propsito de esta discusin estoy
utilizando el trmino trastornos de la personalidad para referirme a conste-
laciones de rasgos del carcter anormales o patolgicos, de intensidad sufi-
ciente para implicar una perturbacn significativa en el funcionamiento
intrapsquico, interpersonal o ambos. Sin considerar los supuestos tericos
del psicoanlisis, los datos derivados del intercambio cercano con los pacien-
tes proporcionan, segn mi punto de vista, la evidencia clnica ms fuerte
disponible para su uso en conexin con cualquier esfuerzo por clasificar los
trastornos de la personalidad. Este punto de vista est tericamente en ar-
mona con los criterios expresados por Spitzer en la introduccin al DSM-III :
68
Trastornos de la personalidad 69
"No hay ningn postulado que diga que cada trastorno mental es una entidad
discreta con lmites precisos (discontinuidad) respecto a otros trastornos mentales,
as como a la ausencia de trastorno mental. ... El enfoque tomado en el DSM-III es
aterico en cuanto a la etiologa o al proceso patofisiolgico excepto por aquellos
trastornos para los cuales est bien establecida y por lo tanto incluida en la defini-
cin del trastorno .
. . . Este enfoque puede decirse que es 'descriptivo' en cuanto que las oefini-
ciones de los trastornos por lo general consisten en descripciones de los rasgos cl-
nicos de los mismos. Estos rasgos o sntomas se describen desde el nivel ms bajo
de inferencia necesario para enumerar los sntomas caractersticos del trastorno ...
Para algunos trastornos. . . particularmente los Trastornos de la Personalidad, es
necesario un nivel de inferencia mucho ms alto. Por ejemplo, uno de los criterios
para el TrastQrno lmite de la Personalidad es 'la perturbacin de la identidad ma-
nifestada por la incertidumbre respecto a diversos temas en relacin con la identidad,
tales como la autoimagen, identidad sexual, objetivos a largo plazo, eleccin de carre-
ra, pautas de amistad, valores y lealtades"' (pgs. 6 y 7).
En otra parte, la introduccin enumera los objetivos del DSM-111, como
sigue:
Utilidad clnica para instaurar tratamientos y adoptar decisiones en las diversas
situaciones clnicas; fiabilidad de las categoras diagnsticas.
Aceptacin por los clnicos e investigadores de las diferentes orientaciones te-
ricas; utilidad para la formacin de los profesionales de las ciencias de la salud.
Mantener la compatibilidad con el ICD-9, excepto en aquellos casos en que las
diferencias sean insalvables.
Evitar la introduccin de nueva terminologa y de conceptos que rompan con la
tradicin, excepto en aquellos casos en que sea estrictamente necesario.
Establecer un consenso sobre el significado de los trminos diagnsticos utiliza-
dos de forma poco o nada apropiada y evitar el uso de trminos que ya han per-
dido su utilidad.
La validez de las categoras diagnsticas viene dada por su correspondencia por
los datos generados por la investigacin.
Plasticidad para la descripcin de los casos en los trabajos de investigacin.
Que se pueda contestar mientras dura la elaboracin del DSM-III, a las crticas
formuladas por los clnicos e investigadores (pgs. 2 y 3). *
Desde un punto de vista clnico y de investigacin, es importante que las
constelaciones de rasgos patolgicos del carcter descritos en cualquier clasi-
ficacin de trastornos de la personalidad verdaderamente correspondan a
experiencia clnica bien documentada. Si las implicaciones teraputicas y
pronsticas de diferentes trastornos de la personalidad se reflejaran en los
criterios usados para diferenciarlas, las diferencias, si !as hubiera, tendran
mucho ms significado. Una clasificacin que respetara las relaciones entre
la estructura de la personalidad y la disposicin para otros tipos de psicopa-
tologa, reforzara las definiciones descriptivas, sin importar las diferencias
tericas sobre cmo conceptualizar dichas relaciones. Y en tanto ms crite-
rios coincidan para la justificacin de cualquier constelacin particular de
rasgos patolgicos del carcter, ms razn para incluir ese tipo de trastorno
* ICD-9 es la clasificacin actual internacional de las enfermedades, por la Organiza-
cin Mundial de la Salud.
70
Trastornos de la personalidad (Capz'tulo 5)
de la personalidad. Este sera un marco de referencia verdaderamente ate-
rico (si eso es lo que se desea en este momento).
Yo cuestiono seriamente una clasificacin de trastornos de la persona-
lidad basada en cualquier tipologa simple, preconcebida, que exponga un
diagrama terico de dimensiones de los rasgos o sntomas y luego intente
llenarlos con tipos clnicos potenciales. Cuestiono an ms seriamente las
clasificaciones que corresponden con claridad slo a un modelo particular
de psicopatologa, y los sistemas de clasificacin ms o menos idiosincrticos
que no tienen una base amplia en psiquiatra clnica. Por ltimo, cuestiono
el agrupamiento de rasgos patolgicos del carcter con base en preconcepcio-
nes no reJaomidas con Ja psjqujarrfa cJfnjca, y cJasjficaciones en Jas que hay
un fuene traslapo de diversos tipos de personalidad. En otras palabras, las
categoras individuales o trastornos especficos de la personalidad deberan
ser ampliamente representativos y poder diferenciarse entre s. A continua-
cin exploro la clasificacin de trastornos de la personalidad en el DSM-III a
la luz de estas consideraciones, con particular inters en la consistencia inter-
na, la relevancia clnica y la correspondencia con los propios objetivos decla-
rados en el DSM-III.
Para comenzar, el DSM-III ignora tipos de trastornos de la personalidad
importantes y encontrados con frecuencia, en particular, las personalidades
histrica y depresivo-masoquista. El DSM-III argumenta que el Trastorno
Histrinico de la Personalidad corresponde a la personalidad histrica (pg.
314 ), punto sealado en otra parte por Spitzer y Williams (1980). Esta equi-
valencia, segn mi punto de vista, es un error que refleja un intento por con-
densar el espectro completo de la patologa del carcter que va desde la
personalidad histrica per se hasta la histeroide (Easser y Lesser, 196 5), infan-
til (Kernberg, 197 5), o "Zetzel tipo IV" (Zetzel, 1968). Pasa por alto, as,
las contribuciones clnicas importantes que han brindado diferenciaciones
clarificadoras de este espect ro. El DSM-III tambin supuestamente incluye
la personalidad depresivo-masoquista con los "otros trastornos afectivos
especficos", a saber, el Trastorno Ciclotmico o el Trastorno Distmico.
El Trastorno Distmico es un trmino nuevo para la neurosis depresiva. El
DSM-III, al referirse al trastorno ciclotmico y al distmico, declara, "otros
trminos para estos trastornos son Trastornos Ciclotmico y Depresivo de
la Personalidad" (pg. 218). En mi opinin, confundir neurosis depresiva
con personalidad depresiva e ignorar las caractersticas de la personalidad
depresiva propia es un error. Pudiera tambin argumentarse que el trmino,
recin acuado de Trastorno de la Personalidad por Evitacin, corresponde
a la persSnalidad depresiva, pero es claro que no es as. Spitzer y Williams
(1980), describen el Trastorno de la Personalidad por Evitacin, como par-
te de lo que el DSM- 11 (American Psychiatric Association, 1968) llam la
Personalidad Esquizoide (junto cor. el Trastorno Esquizotpico de la Perso-
nalidad .y el Trastorno Esquizoide de la Personalidad propio) . Otras contra-
dicciones pueden encontrarse entre las caractersticas supuestas del Trastor-
no de la Personalidad por Evitacin, y la personalidad depresiva propia.
La personalidad histrica, particularmente el concepto moderno de ella,
es un tipo con funcionamiento efectivo, mucho ms diferenciado, que la per-
sonalidad infantil o histeroide. Esta ltima parece imit arla superficialmente,
Trastornos de la personalidad
71
pero en la personalidad infantil las distorsiones intrapsquicas e interpersona-
les de las relaciones con el s-mismo y los dems, son mucho ms graves y
omnipresentes. La literatura sobre la personalidad histrica es abundante
(Abraham, 1920; Marmor, 1953; Chodoff y Lyons, 1958; Easser y Lesser,
1965 ; Shapiro, 1965; Blinder, 1966; Easser, 1966; Laughlin, 1967; Zetzel,
1968; Lazare, 1971; MacKinnon y Michels, 1971; Kernberg, 1975; Blacker
y Tupn, 1977; y Krohn, 197 8). Las dos ltimas referencias subrayan los
aspectos estructurales ms que los psicodinmicos de la personalidad hist-
rica, enriquece su descripcin clnica y clarifican sus diferentes manifesta-
ciones en hombres y mujeres.
Clnicamente, la personalidad histrica (al ser diferenciada de los tipos
de personalidad ms regresivos con los que se ha confundido en el pasado)
surge como poseedora de calidez y labilidad emocional, una naturaleza his-
trinica pero controlada y socialmente adaptativa; propensin a crisis emo-
cionales (pero una presencia de profundidad y estabilidad emocional aparte
de estas crisis), y la capacidad para interacciones sociales apropiadas con
excepcin de relaciones objetales especficas que tienen implicaciones sexua-
les. En trminos ms generales, las personalidades histricas presentan buena
fortaleza del yo y muestran conducta infantil, regresiva, slo en circunstan-
cias que son real o simblicamente sexuales. Son impulsivas, pero su impul-
sividad se restringe a estas interacciones sexuales o a ocasionales rabietas
emocionales. Son esencialmente extrovertidas, en el sentido de ser vivas
(comunicativas, bulliciosas) e involurradas con los dems. Tienden a la "de-
pendencia aferrada" slo en las relaciones sexuales, y sus necesidades exhibi-
cionistas y de dependencia tambin tienen un componente sexual. Las perso-
nalidades histricas desean ser amadas, ser el centro de atencin y atraccin,
de nuevo, slo en circunstancias con implicaciones sexuales. Las mujeres con
personalidad histrica muestran una combinacin de seudohipersexualidad
e inhibicin sexual, que se refleja en la provocacin sexual y frigidez y en in-
tercambios sexuales que tpicamente tienen "cualidades de tringulo" (como
con hombres mayores o no disponibles, rechazo de los hombres disponibles)
y que satisfacen necesidades mas0quistas. La personalidad histrica es com-
petitiva con ambos sexos y en el caso de mujeres, tpicamente competitivas
con otras mujeres a causa de los hombres. La competitividad con hombres
contiene temores implcitos y conflictos por una inferioridad respecto a los
hombres, consciente o inconscientemente asumida. Varios subtipos de un
tipo de personalidad histrica "sumisa" o "competitiva" reflejan fijaciones
caracterolgicas de estos patrones masoquistas y competitivos. Lo que surge
tpicamente en el tratamiento, donde la conducta infantil regresiva adquiere
con claridad funciones defensivas contra los aspectos ms adultos de com-
promiso sexual, en un flirteo combinado con relaciones clidas profundas
con los dems, altamente diferenciadas.
En contraste, la personalidad infantil (con la que tenda a confundirse
la personalidad histrica en el pasado) muestra una labilidad emocional di-
fusa, relaciones indiferenciadas con los dems significantes y compromisos
emocionales superficiales. En contraste con la extroversin socialmente
apropiada de la personalidad histrica, la infantil se sobreidentifica con los
dems y proyecta intenciones fant asiosas, no realistas, sobre ellos. Las per-
72 Trastornos de la personalidad (Captulo 5)
sonalidades infantiles tienen dificultades para entender con profundidad a
los dems, as como a ellos mismos. Tpicamente muestran el sndrome de
difusin de identidad, y la naturaleza aniada, pegajosa, de todas sus relacio-
nes contrasta con la madurez general de la personalidad histrica a este res-
pecto.
Los rasgos de dependencia y exhibicionistas estn menos sexualizados en
la personalidad infantil que en la histrica, en el sentido de que la primera
anhela una dependencia aniada en s ms que como una defensa contra
compromisos sexuales ms maduros. La personalidad infantil cruda e ina-
propiadamente utiliza conducta sexualizada para expresar necesidades exhi-
bicionistas. Esta personalidad tiende a poseer menos inhibiciones sexuales y
es promiscua con ms frecuencia que la histrica. Hay menos rasgos represi-
vos en la vida sexual de la personalidad infantil y ms disociativos generaliza-
dos, como la alternancia de fantasas y compromisos sexuales contradictorios
(expresados en una conducta sexual infantil polimorfa). En la patologa de
las relaciones interpersonales, hay menos diferenciacin de relaciones objeta-
les especificadas en la personalidad infantil que en la histrica, y el grado de
perturbacin en cualquier relacin interpersonal particular es proporcional
a la intensidad del compromiso o intimidad con la otra persona.
Esta diferenciacin de las personalidades histrica e infantil tiene impli-
caciones teraputicas y por lo tanto, de pronstico. Corresponde a una larga
historia de observaciones descriptivas y psicodinmicas as como a observa-
ciones hechas fuera de su marco de referencia psicoanaltico. La descripcin
del Trastorno Histrinico de la Personalidad en el DSM-III muy claramente
se relaciona con la personalidad infantil y no con la histrica. Por ejemplo,
los pacientes histrinicos se describen como aqullos que se aburren con
rapidez con las rutinas normales, parecen superficiales y carentes de auten-
ticidad y presentan amenazas manipuladoras de suicidio, sentimientos <le
despersonalizacin, y, durante un estrs extremo, sntomas psicticos pasa-
jeros de gravedad y duracin no suficientes para requerir un diagnstico adi-
cional (DSM-III, pgs. 313-14).
Para complicar ms las cosas, el DSM-III describe el Trastorno Lmite de
la Personalidad como el que presenta sntomas similares a los de la Persona-
lidad Histrinica. Ambas se describen como impulsivas o impredecibles, con
patrones de relaciones interpersonales intensas e inestables, mostrando ira
intensa e inapropiada, o falta de control de la ira e inestabilidad afectiva pro-
pensa a demostraciones e intentos suicidas, y con esfuerzos incesantes por
atraer ate_ncin y reafirmacin. En tanto que el DSM-III explcitamente e s ~
cribe el Trastorno Lmite de la Personalidad como el que presenta una per-
turbacin de identidad, las caractersticas de la Personalidad Histrinica en
la prctica igualmente lo indican. Y ambos trastornos, Histrinico y Lmite,
se describen como propensos a desarrollar episodios psicticos breves.
El diagnstico de Trastorno Histrinico de la Personalidad es, por lo
tanto, equvoco, correspondiendo al polo ms regresivo del espectro hist-
rico-infantil. Con toda justicia, sin embargo, debiera sealarse que el DSM-1
(American Psychiatric Association, 1952) haba olvidado tambin a la per-
sonalidad histrica en su tiempo, y que el DSM-11 la "redescubri". Queda,
entonces, la esperanza de futuros redescubrimientos de este trastorno de la
personalidad altamente prevaleciente.
Trastornos de la personalidad
7J
Otra ausencia prominente del DSM-111 es el trastorno depresivo-maso-
quista de la personalidad, citado con mas frecuencia como "personalidad
masoquista" o, en literatura psicoanaltica, como "masoquista moral". La
personalidad depresiva la mencion Kraepelin (1904), Tramer (1931), y
Schneider (1950) y describi Fenichel (1945b) y Laughlin (1967). Ms des-
cripciones clnicas las proporcionaron Gross (1974) y Kernberg (1975).
Antes de proseguir, sin embargo, debiera sealars que las descripciones
clnicas a las que se llega mediante la exploracin psicoanaltica, con sus ca-
ractersticas eminentemente fenomenolgicas, deben diferenciarse de las
teoras etiolgica, psicopatolgica y psicodinmica del psicoanlisis. Dese-
char los sndromes clnicos predominantes porque fueron descubiertos, es-
tudiados y descritos por psicoanalistas, no es una expresin de objetividad
"aterica" sino que puede revelar un prejuicio terico contra el psicoanli-
sis. Frances y Cooper (1981), en una crtica relacionada sobre la separacin
artificial de los criterios descriptivo y dinmico en el DSM-111, declaran:
"Algunas observaciones clnicas sobre el 'inconsciente dinmico' no son
ms inferenciales que las observaciones consideradas descriptivas en el
DSM-111. ... La tendencia del DSM-III a excluir las observaciones derivadas
de un marco de referencia dinmico parece arbitraria e innecesariamente li-
mitante" (pg. 1199).
Los pacientes con trastornos depresivo-masoquistas de la personalidad
por lo general funcionan bastante bien, tpicamente dentro del espectro de
patologa del carcter de "alto nivel" (en mi opinin, una organizacin de
personalidad neurtica ms que lmite). Tienen una identidad del yo bien
integrada, muestran manifestaciones no especficas de fortaleza del yo (bue-
na tolerancia a la ansiedad y control de impulsos), y tienen una conciencia
moral excesivamente cargada de culpa pero bien integrada. Son capaces de
establecer relaciones objetales en profundo, bien diferenciadas.
Siguiendo la descripcin de Laughlin (1967), pueden desglosarse los ras-
gos de carcter del trastorno depresivo-masoquista de la personalidad en tres
categoras: (1) rasgos que reflejan un funcionamiento excesivamente severo
del supery; (2) otros que reflejan una sobredependencia del apoyo, amor y
aceptacin de los dems, y (3) los que reflejan dificultades en la expresin
de la agresin. De muchos modos, las tres categoras tienen el "metabolis-
mo" imperfecto de las necesidades de dependencia como punto predominan-
te. Estos pacientes se sienten culpables a causa de una intensa ambivalencia
hacia los objetos amados y necesarios, y se frustran con facilidad si sus an-
helos de dependencia no se gratifican.
Los rasgos conspicuos del "supery" de la personalidad depresivo-maso-
quista se reflejan en una tendencia a ser muy serios, responsables, y preocu-
pados por el desempeo del trabajo y las responsabilidades. Hay un aspecto
sombro en todo esto, una sobreescrupulosidad. Estos pacientes por lo ge-
neral no tienen mucho sentido del humor pero son sumamente confiables
y seguros. La exploracin psicolgica revela su inclinacin a juzgarse a s mis-
mos duramente y fijarse estndares muy altos. Estas personas por lo general
consideradas, discretas y que demuestran inters, pueden tambin ser muy
duras en su juicio de los dems. Bajo ciertas circunstancias, la crueldad de su
supery puede dirigirse hacia otros bajo la forma de "indignacin justifica-
74 Trastornos de la personalidad (Captulo 5)
da" (ver Schneider, 1950). Cuando estos pacientes no cumplen con sus pro-
pios estndares altos y sus expectativas, muestran las manifestaciones clni-
cas de la depresin.
Bajo circunstancias ptimas, el trabajo duro y el xito externo pueden
eventualmente dar a estos pacientes el sentido de haber cumplido con sus
deberes y responsabilidades, y la vida ser ms fcil para ellos en aos poste-
riores. Pero si intentan lo imposible, se deprimen gradualmente con el trans-
currir de la vida. Estos son los masoquistas morales que inconscientemente se
colocan en circunstancias que inducirn sufrimiento o que lo experimentan
como el precio de cualquier gozo que puedan permitirse.
Otros ms de los masoquistas morales estn ms cercanos psicodinmica-
mente- del trastorno histrico de la personalidad, particularmente mujeres
con rasgos depresivo-masoquistas del carcter y severas prohibiciones incons-
cientes contra la libertad y el goce sexual. Pueden tolerar una experiencia
sexual satisfactoria slo cuando se realice bajo condiciones de sufrimiento
objetivo o simblico.
Los pacientes caracterizados por el trastorno depresivo-masoquista de
la personalidad, tambin muestran una vulnerabilidad anormal a la decep-
cin por parte de los dems, especialmente la prdida del amor o del inters,
y pueden hacer lo imposible con tal de obtener simpata, amor y afirmacin.
En contraste con las personalidades narcisistas, que son sobredependientes
de la admiracin externa sin responder internamente con amor y gratitud
para aquellos que los aman y admiran, la personalidad depresivo-masoquista
es tpicamente capaz de responder profundamente con amor, ser agradecida.
Sin embargo, estos pacientes se hacen inconscientemente aferrados y de-
mandantes y pueden desarrollar un grado anormal de conformidad con la
otra persona, junto con un aumento gradual de las demandas implicadas en
su excesiva dependencia del otro. Si la patologa del otro se ajusta, el resul-
tado puede ser una relacin muy satisfactoria en el amor y el matrimonio.
El menos afortunado de estos pacientes muestra una sensibilidad excesiv;..
a la prdida del amor, un sentido inconsciente de ser rechazado y maltratado
como una reaccin a ofensas relativamente menores, y la tendencia a desqui-
tarse de esta conducta percibida de los dems, intentando hacer que los otros
sientan culpa o con una conducta de rechazo por su propia parte. Su actitud
de "cmo pudiste hacerme esto a m?" puede causar que los otros lo recha-
cen deveras, iniciando as un crculo vicioso que puede en forma eventual
amenazar aun las relaciones personales profundas. Este sentido subjetivo de
los pacientes respecto a ser rechazado, as como las frustraciones y prdidas
reales tienden a llevarlos a la depresin clnica. A travs de los aos, como se-
al Laughlin (1967), la conciencia de su enorme necesidad de los dems, el
peligro de abrigar esperanzas muy grandes y luego frustrarse, pueden produ-
cir una reaccin secundaria de retraimiento cnico de las relaciones interper-
sonales.
El "metabolismo" imperfecto de la agregacin en el trastorno depresivo-
masoquista se muestra en la tendencia de estos pacientes a deprimirse bajo
condiciones que normalmente produciran ira o rabia. La culpa inconsciente
por esta ira (reforzando la culpa sentida inconscientemente , a causa de la
agresin hacia los objetos amorosos ms tempranos) puede sus re-
laciones interpersonales. Tienen propensin a experimentar ciclos en Jos que
Trastornos de la personalidad 75
expresan ira hacia quienes atacan "con derecho" o por quienes se sienten
rechazados, luego se deprimen, se disculpan en exceso, se vuelven sumisos
y complacientes, hasta que la ira secundario por la conformidad o sumisin
se convierte en el prximo ataque de rabia. El punto de vista psicoanaltico
tradicional de que los pacientes deprimidos dirigen la ira contra ellos mismos
ms que contra otros, parece tpicamente ilustrado por estos casos.
La literatura psicoanaltica inicial sola incluir estas personalidades como
subcategoras del carcter "oral" en un intento por clasificar la patologa con
base en "puntos de fijacin libidinal". En este esquema el carcter histrico
a fijaciones genitales, el obsesivo-compulsivo a fijaciones anales
sdicas y el oral a fij '.'. ciones de dependencia oral. Esta clasificacin primera
fracas por-muchas razones. Clnicamente, sin embargo, el trastorno histri-
co de la personalidad, el obsesivo-compulsivo y el depresivo-masoquista son
tipos de patologa del carcter que reflejan un alto nivel de organizacin de
la personalidad, una buena diferenciacin de la estructura intrapsquica tri-
partita, slida identidad del yo, y predominancia de operaciones defensivas
que se centran en la represin. Estos pacientes pueden estar sufriendo fuer-
temente por su patologa del carcter y, sin embargo, tener un muy
pronstico para el tratamiento psicoanaltico. El hecho de que dos de estas
tres categoras se hayan omitido en la clasificacin de trastornos de la perso-
nalidad del DSM-111 parece una seria deficiencia.
El Trastorno de la Personalidad por Evitacin en el DSM-III parece re-
lacionarse de alguna manera con la personalidad depresiva, pero esto no es,
al parecer, lo que entienden Spitzer y Williams (1980), quienes sealan que
la "distincin entre las categoras del DSM-III de Trastornos Esquizoide y
de la Personalidad por Evitacin se basa en si hay o no, un defecto en la mo-
tivacin y capacidad para involucrarse emocionalmente (Millon). Se espera
que esta distincin descriptiva tenga implicaciones teraputicas y pronsti-
cas" (pg. 1065).
Mllon, uno de los miembros del Task Force on Nomenclature and
Statistics responsable del DSM-111 y del Advisory Committee on Personality
Disorders, desarroll su propio sistema terico para clasificar trastornos de la
personalidad basado en una combinacin de patrones de adaptacin aprendi-
dos. Estos "pueden verse como formas complejas de conducta instrumental,
o sea, formas de lograr reforzamiento positivo y de evitar reforzamientos
negativos" (Millon, 1981, pg. 59). El siguiente cuadro resume la correspon-
dencia entre la clasificacin de Millon y el DSM-III.
Millon
Patrn pasivo-dependiente
Patrn activo-dependiente
Patrn pasivo-independiente
Patrn activo-independiente
Patrn pasivo-ambivalente
Patrn activo-ambivalente
Patrn pasivo-retrado
Patrn activo-retrado
DSM-111
Trastorno Dependiente
Trastorno Histrinico
Trastorno Narcisista
Trastorno Antisocial
Trastorno Compulsivo
Trastorno Pasivo-Agresivo
Trastorno Esquizoide
Trastorno de la Personalidad p<;>r Evitacin
,,.:.
76 Trastornos de la personalidad (Capitulo 5)
Millon tambin desarroll dos inventarios de autorreportes para diagnstico
computarizado, el inventario multiaxil clnico de Millon, y el inventario
conductual de la salud, de Millon. Su reciente texto (1981), proporciona
ilustraciones detalladas de sus puntos de vista sobre la clasificacin, y docu-
menta la influencia que l ha tenido en el Task Force del al grado
de que cuando menos 2 de las 11 categoras de trastornos de la personalidad
en el DSM-111 (el Trastorno de la Personalidad por Dependencia y el Trastor-
no de la Personalidad por Evitacin) se relacionan directamente con su pen-
samiento. La calidad acadmica del anlisis de Millon, la dimensin histrica
de las clasificaciones de patologa del carcter y de la personalidad que l
esboza, y la consistencia interna de su sistema personal de clasificacin de-
beran ser de gran inters para todos aqullos que batallan con estos temas.
Al mismo tiempo, el hecho de que la terminologa de Millon, derivada de
un sistema terico tan personal no ligado en forma directa con la experien-
cia clnica psiquitrica ordinaria, hubiera influido tan fuertemente en esta
seccin del DSM-111, suscita cuestionamiento respecto a la naturaleza ate-
rica asumida de la clasificacin propuesta, y a las metas explcitas de desa-
rrollar una terminologa aceptable por los clnicos e investigadores de diver-
sas orientaciones tericas, y evitar la introduccin de nueva terminologa y
conceptos que rompen con la tradicin, excepto cuando claramente sea
necesario. La franqueza de la descripcin de Millon sobre su compleja rela-
cin y su influencia en el Task Force del DSM-III, habla por l, si no por la
seccin de trastornos de la personalidad.
El Trastorno de la Personalidad por Evitacin se describe en el DSM-III
como el que presenta una hipersensibilidad al rechazo, humillacin o ver-
genza, y una tendencia a interpretar sucesos innocuos como ridculos. Estas
caractersticas no corresponden a rasgos depresivos de la personalidad tanto
como a los narcisista y paranoide. La personalidad por evitacin
se describe como no dispuesta a hacer relaciones a no ser que se le den garan-
tas excepcionalmente fuertes de una aceptacin no crtica. La personalidad
depresivo-masoquista, en contraste, tiene un enorme sentido de responsabili-
dad personal y el sentimiento de que tiene que hacer esfuerzos mximos para
encontrarse y relacionarse con los dems, lo que se refleja socialmente en re-
laciones superficiales muy buenas con los otros, al costo de un gran estrs,
tensin y constantes dudas de que merezca el amor y la amistad de los de-
ms.
En el DSM-III el Trastorno de la Personalidad por Evitacin se describe
como retrado socialmente, como la personalidad esquizoide excepto por un
deseo de compromiso social y un particular e.stado de alerta a la crtica. La
personalidad depresiva no presenta retraimiento social del tipo y gravedad
mostrados por la personalidad esquizoide. Ms an, puede cuestionarse el
que las personalidades esquizoides no presenten un deseo por compromiso
social y no sean sensibles a la crtica; el intercambio clnico intenso con per-
sonalidades esquizoides revela que stas poseen una realidad intrapsquica
'llucho ms compleja de la que inicialmente transmiten. Aqu, el descuido
de las exploraciones psicodinmicas de la persqnalidad esquizoide empobrece
su descripcin. Cualquiera que sea el significado o utilidad clnica q4e propor-
cione el concepto de Trastorno de la Personalidad por Evitacin, t;l trastorno
78 Trastornos de la personalidad (Capitulo 5)
mas diagnsticos o a ninguna otra razn para distinguir esta clasificacin del
Trastorno Pasivo-Agresivo de la Personalidad. Los casos correspondientes en
el Case Book del DSM-I/I, ilustran esta ambigedad.
El "psiquiatra terco", diagnosticado como Trastorno Pasivo-Agresivo de
la Personalidad (pg. 40), muestra actitudes dependientes inapropiadas, fuer-
temente implcitas (y no reconocidas) hacia su esposa; al paciente de "la san-
gre es ms gruesa que el agua" (pg. 4 7) que rompi con su novia porque la
madre de l la desaprobaba, se le diagnostica como dependiente en tanto que
muestra claramente, sin embargo, una conducta pasivo-agresiva hacia su ma-
dre. La ilustracin del otro caso de Trastorno de la Personalidad por Depen-
dencia (pg. 7 3), el del "mangoneado", un homosexual que resiente su papel
excesivan:!ente pasivo con su amigo pero se le dificulta con seguir erecciones
con otros hombres, parece presentar un trastorno de personalidad mucho
ms complejo de lo que puede hacerse caber bajo la etiqueta Trastorno de la
Personalidad por Dependencia. Aunque en este caso el diagnstico fue slo
"provisional", la razn fue que "la conducta dependiente est claramente
presente en su relacin actual, pero hay informacin inadecuada para deter-
minar si esto es caracterstico de su funcionamiento a largo plazo". En otras
palabras, la naturaleza provisional del diagnstico no se deriv de las distor-
siones y complejidad de su vida sexual. El paciente, a propsito, tambin re-
cibi el diagnstico de Excitacin Sexual Inhibida, pero su homosexualidad
no se mencion en el diagnstico. Podemos asumir, por lo tanto, que este
paciente estaba a gusto con su homosexualidad.
El Trastorno Esquizotpico de la Personalidad presenta problemas clni-
cos y tericos importantes. Spitzer y Williams (1980, pg. 1065) declaran:
"Los criterios para el Trastorno Esquizotpico de la Personalidad, se desarro-
llaron para identificar individuos descritos con Esquizofrenia Lmite (Spitzer
y cols.). Hay evidencia de que la Esquizofrenia Crnica es ms comn entre
miembros de Ja familia de individuos descritos con Esquizofrenia Lmite, que
entre la poblacin general (Rosenthal y Kety)". Aqu hay un claro prejuicio
terico; se cre una categora que encajara en un concepto del espectro de
la esquizofrenia basado en la investigacin de rasgos genticos en la esquizo-
frenia.
La evidencia para el concepto de un espectro de la esquizofrenia es muy
convincente, pero debiera tenerse en mente que algunos de los parientes bio-
lgicos de pacientes esquizofrnicos que presentan lo que Hoch y Polatin
(1949), llamaron "esquizofrenia seudoneurtica", y otros "esquizofrenia
lmite" o "esquizofrenia ambulatoria", pueden sufrir versiones subclnicas
o ms leves de enfermedad esquizofrnica, ms que de un trastorno de la
personalidad. De hecho, toda la literatura contempornea sobre la investi-
gacin de trastornos lmite se origin en un esfuerzo por clarificar si la "es-
quizofrenia lmite" existe y el grado al que uno puede diferenciar este grupo
en (a) p.acientes con estructuras de "personalidad psictica" o formas "at-
pica", "latente", "simple" o "residual" de enfermedad esquizofrnica, y (b)
personalidades lmite propias que definitivamente no son psicticas. Los
estudios epidemiolgicos, incluyendo entrevistas clnicas de parientes bio-
lgicos de sujetos esquizofrnicos, quiz no proporcionen la clase de eviden-
cia discriminatoria sutil que contestara a estas preguntas, en contraste con
Trastornos de la personalidad 79
participacin diagnstica y teraputica intensivas a largo plazo con pobla-
ciones de pacientes, o la investigacin emprica dirigida por Grinker y cols.
(1968), Gunderson (1982), Perry y Klerman (1980), Kroll y cols. (1981), y
otros.
En el Case Book del DSM-111, la "clarividente" (pg. 95), diagnosticada
como Trastorno Esquizotpico presenta despersonalizacin, desrealizacin,
pensamiento mgico, ideas de referencia (que no fueron confrontadas res-
pecto a su calidad delirante), lenguaje extrao, suspicacia y prueba de rea-
lidad evaluada slo al grado de determinar que no tena alucinaciones o
delirios. No tenemos forma de saber si sus ideas de referencia y su suspicacia
se exploraron en forma apropiada. El comentario del libro de casos dice:
"El clnico wdra preocuparse por lo que pareci un episodio psictico pre-
vio en esta paciente, en cuyo caso los sntomas actuales seran indicativos
de la fase residual de Esquizofrenia. A falta de esa historia, sin embargo, lo
ms apropiado es un diagnstico de Trastorno Esquizotpico de la Persona-
lidad" (pg. 96). El otro caso de Personalidad Esquizotpica presenta retrai-
miento social, pensamiento mgico, empata inadecuada, lenguaje extrao
e hipersensibilidad a la crtica (viendo crtica donde no hubo intencin de
hacerla). De nuevo, el comentario dice: "Hay muchas similitudes entre el
Trastorno Esquizotpico de la Personalidad y los sntomas observados en
el subtipo Residual de Esquizofrenia, pero la falta de una historia de rasgos
piscticos expresos excluye tal diagnstico" (pg. 2 3 5 ).
En mi opinin el diagnstico de Trastorno Esquizotpico de la Persona-
lidad es problemtico. Una evaluacin cuidadosa de la prueba de realidad
en la situacin clnica puede identificar pacientes con prdida real de ella
y estructura de personalidad psictica en contraste con aqullos en quienes
el mantenimiento de la prueba de realidad corresponde claramente al diag-
nstico de Personalidad Esquizoide. Es como si un extremo de la esquizo-
frenia se hubiera insertado en la seccin sobre trastornos de la personalidad,
la contraparte de la notable restriccin de la esquizofrenia a una psicosis de
(,:uando menos seis meses de duracin, de modo que cualquier enfermedad
esquizofrnica que dure aunque sea unos cuantos das a menos de seis meses,
se clasificara como un Trastorno Esquizofreniforme. Sera preferible, no
restringir la esquizofrenia tan artificialmente y, desde un punto de vista
clnico, hacer el diagnstico an en casos que no presentan un cuadro tan
florido y en los que el enfoque para tratamiento y el pronstico son dife-
rentes a los que corresponden a los trastornos de la personalidad.
Con toda justicia, pudiera tambin argumentarse que la introduccin
del diagnstico de Trastorno Esquizotpico de la Personalidad como inter-
mediario entre el Trastorno Esquizofrnico y el Trastorno Esquizoide de la
Personalidad refleja una aproximacin sofisticada a la interrelacin de los
diversos sectores de diagnstico, la delimitacin de un rea obscura que liga
los trastornos de la personalidad con las psicosis. Encontramos, sin embargo,
que los trastornos de personalidad correspondientes en el lado afectivo se
han clasificado ahora entre los Trastornos Afectivos. As, como ya mencio-
namos, el Trastorno Ciclotmico (correspondiente a la Personalidad Ciclo-
tmica en el DSM-II) se c1asifica junto con el Trastorno Distmico o Neurosis
80 Trastornos de la personalidad (Cap z'tulo 5)
Depresiva dentro de los Trastornos Afectivos. Aqu el problema mencionado
al discutir la personalidad depresiva se complica.
Si concebimos a los trastornos de la personalidad en una secuencia de
gravedad desde la personalidad depresiva hasta la hipomaniaca y la ciclot-
mica, con un .rea en la que los trastornos afectivos y los de la personalidad
se traslapan, todo el espectro afectivo de trastornos de la personalidad per-
manecera unido, como sucede con los trastornos esquizoide y esquizotpico.
El DSM-111, sin embargo, restringe inconsistentemente la esquizofrenia y am-
pla los trastornos afectivos. Frances (1980), ha llamado la atencin a una
inconsistencia similar en el manejo de trastornos del espectro en el DSM-111.
Esta inconsistencia se extiende por igual a una tercera dimensin, quiz an
ms importante que la relacin de los trastornos de la personalidad con la
esquizofrenia y los trastornos afectivos, a saber, la relacin de los trastornos
de la personalidad con las neurosis sintomticas o psiconeurosis. Ya que las
neurosis se han dispersado a travs del DSM-111, la relacin entre reacciones
depresivas y trastornos de la personalidad se corta, y la relacin entre la per-
sonalidad histrica y la histeria de conversin y trastornos disociativos ha
desaparecido. La histeria de conversin se ha dividido en Trastorno de So-
matizacin (cuando una mujer tiene ms de 14 sntomas o un hombre ms
de 12) y Trastorno de Conversin (14 o menos sntomas en mujeres, 12 o
menos sntomas en hombres). La Personalidad Obsesivo-Compulsiva del
DSM-11 se ha rebautizado Trastorno Compulsivo de la Personalidad "para
evitar confusin con el Trastorno Obsesivo-Compulsivo".
Esta disociacin artificial de los trastornos de la personalidad, de las
neurosis sintomticas y el volver a bautizar y reacomodar las neurosis sin-
tomticas a travs del DSM-111, aumenta ms que reducir los problemas de
la relacin entre trastornos de la personalidad y psicopatologa en general.
Adems, diversos trastornos de la personalidad se han colocado fuera del
sector de la personalidad, como el ya mencionado Trastorno Ciclotmico,
los Trastornos del Control de los Impulsos No Clasificados en Otros Apar-
tados, que incluyen la personalidad explosiva (bajo el nombre de Trastorno
Explosivo Intermitente), y varios trastornos de la personalidad impulsiva
(bajo el encabezado de Juego Patolgico, Cleptomana y Piromana), aa-
didos al Trastorno del Control de los Impulsos Atpicos.
En el diagnstico de trastornos lmite de la personalidad, el Task Force
del DSM-111 se enfrent con Ja terminologa a veces idiosincrsica usada por
clnicos, investigadores y tericos y con sus diversas ideas sobre lo que este
diagnstico exactamente inclua. Por ejemplo, Gunderson (1977, 1982;
Gunderson y Singer, 1975; Gunderson y cols., 1981) considera el trastorno
lmite de la personalidad como una entidad diagnstica estrecha, estricta-
mente delimitada, con caractersticas clnicas que corresponden muy de
cerca a las definidas en el DSM-III y aproximadamente correspondientes a
la persorralidad infantil o a los tipos ms graves de personalidad infantil a que
nos referimos antes. En contraste, Grinker (197 5), presenta unespectro muy
amplio de los trastornos lmite, al igual que Rosenfeld (1979a, 1979b)
Searles (1978), Giovacchini ( 1979), Masterson (1980) y Rinsley (1980).
Stone (1980) y Kernberg (1975; tambin captulos 1 y 2) adoptan una po-
sicin intermedia que considera que la organizacin lmite de la persona-
Trastornos de la personalidad 81
lidad es una entidad diagnstica psicoestructural en la que convergen predis-
posiciones genticas y psicodinmicas y disposiciones de temperamento. Para
fines prcticos, hubo que tomar la decisin de si la organizacin lmite debe-
ra introducirse como un concepto estructural (indicando la gravedad de la
patologa del carcter o trastorno de la personalidad) o en un sentido restrin-
gido correspondiente a los conceptos de Gunderson y de otros.
El DSM-111 opt por la definicin restringida pero sta no ha sido consis-
tente. Primero, el nfasis de Gunderson sobre el desarrollo de episodios psi-
cticos breves en estos pacientes no se incluy entre los criterios esenciales
-a pesar de la importante evidencia clnica y de investigacin- y menciona
slo como un comentario: "El trastorno distmico y la depresin grave, as
como los trastornos psicticos, corno una psicosis reactiva breve, pueden
ser complicaciones" (DSM-III, pg. 322). Adems, el DSM-III muestra un
impresionante traslado del Trastorno Lmite de la Personalidad y del Tras-
torno Histrinico (al que nos referimos antes). Ambos se describen con grave
patologa de las relaciones objetales, inestabilidad afectiva, actos fsicos
autodestructivos, impulsividad, autodrarnatizacin y trastornos psicticos
transitorios. La perturbacin de la identidad, mencionada correctamente
para el trastorno lmite de la personalidad tambin se menciona para la per-
sonalidad histrinica. Pope y cols. (1983), concluyeron que aunque el tras-
torno lmite poda distinguirse rpidamente de la esquizofrenia en el DSM-III
y no pareca representar al "trastorno lmite afectivo", no pudo distinguirse
en ninguno de los ndices de los trastornos histrinico y antisocial.
Parece que la inclusin de la personalidad lmite y de la histrinica re-
presenta una especie de solucin de compromiso, con efectos que confun-
den. Quiz el trmino Trastorno Histrinico de la Personaldad y la descrip-
cin correspondiente se relacionen con el inters de D. Klein (1975, 1977),
por clasificar el espectro lmite segn la respuesta psicofarmacolgica, y
quiz su participacin en el Task Force, influy en esta nomenclatura, igual
que la seleccin de los trastornos de la personalidad por evitacin y por de-
pendencia refleja el pensamiento de Millon. En el concepto general del tras-
torno lmite, estoy de acuerdo con el nfasis de Millon en la importancia
de una clasificacin de trastornos de la personalidad que considerara la gra-
vedad de la enfermedad en adicin a una constelacin particular de rasgos
patolgicos del carcter. Millon escribe:
Una aspiracin inicial del comit fue la diferenciacin de tipos de personalidad
siguiendo la dimensin de la gravedad; desafortunadamente los criterios para estas
distinciones nunca se desarrollaron. Ms que hacer discriminaciones respecto a la
gravedad, como propusieron Kernberg y Millon, los componentes del Task Force
agruparon los sndromes de la personalidad en tres claustros sintomatolgicos. El
primero incluye los trastornos paranoide, esquizoide y esquizotpico, unificados
como un grupo en cuanto a que sus conductas aparecen raras y excntricas. El se-
gundo clasifica los trastornos histrinicos, narcisista, antisocial y lmite agrupados
juntos con base en su tendencia a conducirse en forma dramtica, emocional o err-
tica. El tercer claustro agrupa las personalidades evasiva, dependiente, compulsiva
y pasivo-agresiva, con fundamento en que estos tres tipos a menudo aparecen ansio-
sos o temerosos. Un memorndum repartido por el autor (o sea, Millon) para discu-
sin en la junta del Task Force en junio de 1978 se refera a estos claustros recomen-
dados, como sigue:
82 Trastornos de la personalidad (Captulo 5)
Nunca entend del todo la importancia de las dimensiones que nos llevaron
a clasificar los trastornos de la personalidad en la fonna descrita. Cualquier n-
mero de dimensiones diferentes poda haber sido seleccionado para agrupar los
11 trastornos de la personalidad en cualquiera de un nmero infinito de arreglos
de grupos o combinaciones. Por qu se seleccion de entre stos el que se sugiere
especficamente en el texto, no es claro para m. Tiene algn significado para
el pronstico, alguna importancia etiolgica o alguna lgica en trminos de un
modelo terico deductivo? Si yo fuera a desarrollar un claustro o un marco de
referencia factorial para los trastornos de la personalidad, estoy seguro que pro-
ducira un esquema diferente al sugerido. Las caractersticas especificadas son
bastante claras, pero qu valor tiene saber que tres son "excntricas", cuatro
son "emocionales" y otras cuatro aparecen como "ansiosas"?
, Mi propia preferencia sera, o desechar el agrupamiento completo y listarlo
alfabticamente, o agruparlos en trminos de su prevalencia conocida o de su
gravedad potencial" ( 1981 , pg. 63).
Millon compara luego sus puntos de vista con los mos, sealando en
forma precisa que yo doy "primordial atencin ... a las caractersticas es-
tructurales internas de la personalidad, en tanto que Millon considera que se
da al sistema social externo y a la dinmica interpersonal un nivel equiva-
lente al de la organizacin interna" (Millon, 1981, pg. 63).
En el lado positivo de este problemtico sector de los trastornos de la
personalidad en el DSM-III, las descripciones del Trastorno Paranoide de la
Personalidad y del Trastorno Narcisista de la Personalidad son esencialmente
satisfactorios. El primero es una buena ilustracin de una descripcin clsica
de psiquiatra clnica que ha mantenido su utilidad clnica sin considerar las
diversas concepciones tericas de su etiologa, psicopatologa y tratamiento.
La descripcin del Trastorno Narcisista de la Personalidad incluye contribu-
ciones recientes de estudios psicoanalticos y reconoce los criterios descrip-
tivos derivados de investigaciones clnicas psicoanalticamente orientadas. La
nica omisin es la mencin de los fuertes conflictos de estos pacientes res-
pecto a la envidia, consciente o inconsciente, y los grados de gravedad clnica.
La descripcin del Trastorno Antisocial de ia Personalidad se basa exten-
samente en el trabajo de Robins (1966), quien fue miembro del Advisory
Commitee on Personality Disorders of the DSM-III Task Force. Convengo
con Frances (1980), tambin miembro de ese comit, quien declar: "Los
criterios del DSM-III para diagnstico, especificando la personalidad anti-
social, son en verdad claros y confiables y han sido los ms cuidadosamente
estudiados. , ., pero quiz hayan echado de menos el punto de clnico ms
importante. Usando cirterios comparables a los del DSM-III, aproximadamen-
te 80% de todos los criminales se diagnostican como antisociales". Frances
luego seala la ausencia en el DSM-Ill de criterios clnicos tan cruciales como
"la capacidad del individuo para la lealtad a los dems, culpa, ansiedad anti-
cipatoria y aprendizaje de las experiencias pasadas" (pg. 1053).
Ya me he referido brevemente al diagnstico de Trastorno Esquizoide
de la Personalidad, que es esencialmente aceptable pero de algn modo se
empobrece por su falta de inclusin de alguna consideracin sobre las contri-
buciones contemporneas al estudio de rasgos clnicos y dinmicos en pa-
cientes con este trastorno (Fairbairn, 1954; Guntrip, 1968; Rey, 1979). Las
personalidades esquizoides pueden experimentar una aguda c;onciencia del
Trastornos de la personalidad 83
ambiente que los rodea, una sintonizacin emocional con los dems, y an
as, un sentido de indisponibilidad de sentimientos. En contraste con las
que declara el DSM-III (pg. 310) , muchas de ellas no son "sin sentido del
humor o aburridas y sin afecto en situaciones en las que una respuesta emo-
cional sera apropiada", y experimentan sufrimiento muy intenso a causa de
su falta de acceso fcil y sus propios sentimientos por los dems. Sin embar-
go, para fines prcticos, la categora diagnstica s permite el diagnstico
clnico de este tipo comn de trastorno de la personalidad.
En otra parte (1976), he sugerido una clasificacin de patologa del ca-
rcter basada en criterios psicoanalticos, psicoestructurales. En un resumen
muy simplificado, esta clasificacin concibe un tipo neurtico o de patologa
del carcter de alto nivel incluyendo, predominantemente, las personalidades
histrica, obsesivo-compulsiva y depresivo-masoquista; un nivel intermedio
que incluye las personalidades narcisistas de mejor funcionamiento, algunas
personalidades infantiles y personalidades pasivo-agresivas; y un "nivel bajo"
o "organizacin lmite de personalidad" que incluye la mayora de casos de
personalidades infantiles y narcisistas y prcticamente todas las esquizoides,
paranoides e hipomaniacas, adems de las " como si" y las antisociales. Los
criterios descriptivo-fenomenolgicos de los diversos tipos de patologa del
carcter y los criterios estructurales de la organi zacin lmite refuerzan mu-
tuamente la precisin del diagnstico clnico y poseen relevancia pronstica
y teraputica.
Yo creo, en suma, que la clasificacin del DSM-III de los trastornos de
la personalidad requiere revisin. Es notable cuntos problemas diagnsticos
se han creado por esta seccin relativamente pequea del sistema de clasifi-
cacin del DSM-III y cmo los criterios y objetivos trazados en la introduc-
cin al mismo no se han tomado en cuenta. Se introdujo nueva terminologa
por razones que no son claras; se ha descuidado la experiencia clnica y las
necesidades de los clnicos; y se han incluido categoras traslapadas, innece
sariamente, en tanto que se echan de menos constelaciones esenciales. El
DSM-III no es, por supuesto, excepcional en las clasificaciones problemti-
cas; hubo problemas significativos con el DSM-1, y el DSM-II tambin. Si
bien podemos tener esperanzas que el DSM-IV mejore la situacin, es .slo
realista esperar nuevos problemas junto a nuevas soluciones. En el fondo, el
campo est fluyendo, cambiando, y las fuertes predisposiciones tericas con-
flictivas, encuentran expresin en las maniobras polticas activadas por el'
mtodo burocrtico con el que se producen los DSM. Para mxima efectivi-
dad a la luz de nuestro conocimiento actual, una clasificacin ptima de los
trastornos de la personalidad debera incluir igualmente una aproximacin
categrica hacia diferentes tipos de constelaciones de la personalidad y un
enfoque dimensional que se refiera al nivel de gravedad de estos trastornos
y a las relaciones internas de los subgrupos entre s.
6
11. Tratamiento
Personalidades
de las
Lmite
Psic<>terapia de expresi(>n
ANTECEDENTES TEORICOS
Debido a que los principales contribuyentes al estudio del tratamiento psi-
coteraputico de los trastornos lmite se inclinan hacia una definicin amplia
de la personalidad lmite, los pacientes sobre quienes escriben pudieran clasi-
ficarse bajo diferentes encabezados del DSM-III y por los investigadores que
suelen preferir una definicin ms estrecha.
Rinsley (1980) y Masterson (1976, 1978, 1980), por ejemplo, se intere-
san primordialmente en pacientes que, segn mi punto de vista (ver captulo
5), corresponden a la personalidad infantil. Sus pacientes parecen correspon-
der tambin al concepto de Gunderson (1977, 1982), sobre el trastorno lmite
de la personalidad y a lo que el DSM-III califica de Trastorno Histrinico de
la Personalidad y Trastorno Lmite de la Personalidad. Rosenfeld (1979a),
se centra principalmente en pacientes lmite con rasgos predominantemente
narcisistas y paranoides, comparables con lo que el DSM-111 describe en los
criterios para Trastorno Narcisista de la Personalidad y Trastorno Paranoide
de la Personalidad. Fairbairn (1954), y Rey (1979), enfatizan en los rasgos
esquizoides de los trastornos lmite caractersticos de los Trastornos Esqui-
zoide y Esquizotpico de la Personalidad en el DSM-III. En resumen, la li-
teratura sobre la psicoterapia intensiva de los trastornos lmite cubre un
espectro de psicopatologa relacionado con diversos tipos de patologa del
carcter o trastornos de la personalidad. En mi punto de vista, todos estos
tipos comparten las caratersticas estructurales de la organizacin lmite de
la personalidad; segn los dems autores citados, comparten caractersticas
comunes de desarrollo y genticas (en un sentido psicoanaltico).
Mahler (1971, 1972; Mahler y Kaplan, 1977), ha brindado marcos de re-
ferencia clnicos y tericos para estJ.s caractersticas genticas y de desarro-
llo. Todas las descripciones clnicas en los trabajos de los mencionados psi-
84
Psicoterapia de expresin 85
coterapeutas y en los de otros que han realizado psicoterapia intensiva en
pacientes lmite, incluyen rasgos comunes a pacientes con patologa lmite
(Winnicott, 1958, 1965; Bion, 1967; Khan, 1974; Volkan, 1976; Green,
1977; Little, 1981 ). Con excepcin de Bion, estas autoridades distinguen en-
tre la manera en que tratan a los pacientes lmite, a los neurticos, pacientes
con patologa no lmite y psicticos. En otra parte, he intentado sintetizar
las caractersticas clnicas de los pacientes lmite, desarrollando a1 mismo
tiempo un marco de referencia explicativo -una teora psicoestructural de
las relaciones objetales- que enlaza sus caractersticas descriptivas y estruc-
turales con sus desarrollos transferenciales y con el proceso teraputico
(1975, 1976, 1980). Los psicoanalistas y psicoterapeutas mencionados llega-
ron a conclusiones similares a las mas: La teora de las relaciones objetales
constituye un valioso marco de referencia y brinda un postulado explicativo
para las caractersticas clnicas de estos pacientes y su proceso teraputico.
En el pasado, bajo la influencia del trabajo pionero de Knight (1953a), el tra-
tamiento considerado ptimo para los pacientes lmite era la psicoterapia de
apoyo. Sin embargo, en forma gradual muchos clnicos que trabajaban in-
tensamente con pacientes lmite cambiaron a un enfoque psicoteraputico
psicoanaltico (o de expresin) para la mayora de ellos. Para algunos pa-
cientes se consider todava posible el psicoanlisis no modificado.
El Menninger Foundation's Psychotherapy Research Project (Kernberg
y cols., 1972) intentaba comparar los efectos del psicoanlisis, de la psico-
terapia de expresin y de la psicoterapia de apoyo -el espectro total de las
p_sicoterapias de derivacin psicoanaltica- en los pacientes con "buena for-
taleza del yo" (mayormente patologa neurtica del carcter y neurosis sin-
tomticas) y en aquellos con "debilidad del yo" (patologa lmite del carc-
ter). Los resultados de la investigacin llevaron a la conclusin de que el
mejor tratamiento para pacientes con debilidad del yo puede ser un enfoque
de expresin, con poca estructura proporcionada durante las horas de tra-
tamiento y tanta hospitalizacin simultnea (estructuracin ambiental)
como necesite el paciente. Este enfoque contrasta con un tratamiento pu-
ramente de apoyo, el cual brinda bastante estructura durante las horas de
tratamiento, pero no apoyo hospitalario.
Otros enfoques psicoteraputicos derivados psicoanal tic amente para
los trastornos lmite emplean ms modificaciones de tcnica. Masterson
(1972, 1976, 1978), por ejemplo, dise una forma especial de psicoterapia
engranada a la resolucin de la "depresin por abandono" y a la correccin
y reparacin de los defectos del yo que acompaan a la fijacin oral narcisis-
ta de estos pacientes y que alienta al crecimiento a travs de las etapas de
separacin-individuacin hasta autonoma. Propuso que la psicoterapia con
pacientes ln\ite debera comenzar en forma de apoyo y que Ja psicoterapia
intensiva, reconstructiva, psicoanalticamente orientada es por lo general una
ampliacin y una consecuencia de la psicoterapia de apoyo. Masterson subra-
ya la importancia de analizar las transferencias primitivas y ofrece una des-
cripcin ampliada de dos unidades mutuamente escindidas de relaciones ob-
jetales parciales (la unidad libidinal o de recompensa, y la unidad agresiva o
de retraimiento), combinando as un punto de vista de relaciones objetales
con un modelo de desarrollo basado en el trabajo de Margaret Malfler.
86
Psicoterapia de expresin (Captulo 6)
Rinsley (1977) y Furer (1977), forman tambin parte de un creciente
grupo de terapeutas psicoanalticamente orientados que combinan una teo-
ra psicoestructural de las relaciones objetales con un modelo de desarrollo
que se origina en el trabajo de Mahler (Mahler 1971, 1972; Mahler y Furer,
1968; Mahler y Kaplan 1977). Giovacchini (1975), Bergeret (1970), Green
(1977), Searles (1977), y Volkan (1976) han aplicado tambin modelos de-
rivados de la teora de las relaciones objetales. Searles enfatiza particular-
mente en la comprensin de las caractersticas de los desarrollos de transfe-
rencia y contratransferencia en el tratamiento de pacientes lmite y psicti-
cos. Resmenes completos de algunos de estos enfoques pueden encontrarse
en Hartocollis (1977) y en Masterson (1978).
En tanto que los autores norteamericanos basan su enfoque esencialmen-
te en un modelo de psicologa del yo que incorpora los recientes descubri-
mientos sobre el desarrollo y las teoras psicoestructurales de las relaciones
objetales, la escuela britnica de psicoanlisis (originalmente identificada con
ciertas teoras de las relaciones objetales) sigue influyendo en los enfoques
tcnicos hacia los pacientes lmite. El trabajo de Little (1957, 1960, 1966)
se centraba principalmente en la tcnica. Aunque ella presuma que la ma-
yora de los pacientes descritos eran lmite, su implicacin de que stos pre-
sentaban una falta de diferenciacin entre el s mismo y los objetos y sus
propuestas tcnicas para ayudarlos a desarrollar un sentido de unicidad y
separatidad parecan fijarse en la patologa de la subfase temprana de dife-
renciacin de separacin-individuacin. Sus puntos de vista estn de alguna
manera relacionados con los de Winnicott, pero los pacientes de ella parecen
tener mayor regresin que los de l.
Winnicott (1960b ), subrayaba la necesidad del terapeuta de permitir al
paciente desarrollar su "verdadero s-mismo" evitando "presionarlo" en cier-
tas etapas de la regresin teraputica. La funcin ptima del terapeuta bajo
estas condiciones, deca, era la de un objeto de "sostn" o "apoyo", similar
al cuidado maternal bsico para los pacientes que carecieron de cuidado ma-
ternal normal. En tales momentos, Winnicott sugera, tiene lugar una regre-
cin silenciosa, lo que equivale a una forma primitiva de dependencia del
analista experimentado como una "madre que sostiene". Winnicott pensaba
que la presencia intuitiva, empticamente comprensiva del analista era ms
til que los efectos perturbadores y entrometidos de la interpretacin verbal.
Este concepto se relaciona con la teora de Bion (1967), de que la enso-
acin intuitiva de la madre (Bion la llama "reverie") le permite incorporar
las experiencias primitivas, fragmentadas, dispersas y proyectadas del beb
en momentos de frustracin e integrarlas mediante su comprensin intuitiva
de la situacin difcil total del beb en ese punto. La intuicin de la madre,
dice Bion, acta as como un "contenedor" que organiza el "contenido"
proyectado. En forma similar, los elementos patolgicos dispersos, distorsio-
nados de la experiencia de regresin del paciente se proyecta sobre el analista
de modo que el paciente puede usarlo como un "contenedor" -un organiza-
dor, pudiera decirse- de lo que el paciente no puede tolerar experimentar en
l mismo.
En resumen, Winnicott y Bion subrayan la habilidad del terapeuta que
trabaja con pacientes lmite para poder integrar aspectos cognoscitivos y
Psicoterapia de expresin 87
emocionales en su comprensin de la situacin teraputica, centrndose Bion
en el aspecto cognoscitivo ("contenedor") en contraste con el nfasis de
Winnicott sobre el emocional ("de sostn"). Cierta confusin en la literatura
se origina en que algunos de los que escriben sobre la psicoterapia de la per-
. sonalidad lmite suelen no diferenciar la psicoterapia de expresin del psico-
anlisis. Me parece que estos autores -por ejemplo, Giovacchini (1978),
Little (1981), Searles (1979), y Winnicott (1958, 1965)- en realidad modi-
fican su tcnica lo suficiente de modo que lo que hacen en su prctica no es
un psicoanlisis estndar. La ventaja, creo, de distinguir con claridad entre
psicoterapia de expresin y psicoanlisis es que permite una delimitacin
ms precisa de un enfoque psicoteraputico especfico para los pacientes
lmite.
Esta revisin no estara equilibrada, sin embargo, si no mencionara que
la prctica clnica a menudo se aparta del tratamiento de expresin recomen-
dado en la mayor parte de la literatura. Un gran nmero de pacientes lmite,
quiz la mayora, se tratan con una mezcla de tcnicas de expresin y de
apoyo o con una modalidad que emplea sesiones no frecuentes (una a la se-
mana, o menos), lo que significa un cambio de una modalidad de expresin
deseada a una de apoyo. La respuesta clnica a la intervencin en crisis y
hospitalizacin breve, junto con una estructura ambiental clara y firme, in-
dica que un enfoque de apoyo es efectivo, cuando menos en los tipos de
psicoterapia a corto plazo. Otra observacin clnica cotidiana es que muchos
pacientes lmite se mantienen como pacientes externos mediante una rela-
cin psicoteraputica de apoyo a largo plazo.
La literatura especfica sobre la psicoterapia de apoyo de los trastornos
lmite es muy escasa. Los enfoques "puramente" de apoyo recomendados
con anterioridad por Knight (1953b) y Zetzel (1971), y todava invocados
por Grinker (197 5), han variado hacia la recomendacin de que las tcnicas
de apoyo se usen slo en las etapas iniciales de la psicoterapia psicoanaltica
para dichos trastornos (Masterson, 1978). Adler y Buie (1979), Modell
(1976), y Volkan (1979) subrayan los efectos de apoyo de la funcin de sos-
tn del terapeuta pero proponen una tcnica esencialmente de expresin para
los pacientes lmite desde el principio del tratamiento.
Con base en los descubrimientos del proyecto Menninger, he propuesto
rechazar la hiptesis tradicional de Knight (1953b) y Zetzel (1971), entre
otros, de que en tanto ms distorsionado o dbil el yo del paciente, el trata-
miento que necesita ser ms de apoyo (Kernberg, 197 5 ). Tambin cuestiono
la persistente tradicin de mezclar tcnicas de expresin y de apoyo, particu-
larmente para la organizacin lmite de la personalidad. La observacin cl-
nica consistente es que el uso de tcnicas de apoyo elimina la neutralidad
tcnica y, en la misma forma, la posibilidad de interpretar la transferencia.
Ya que el paciente lmite induce en el terapeuta fuertes corrientes emocio-
nales que hacen que ste abandone una posicin de neutralidad tcnica, se
hace imposible la interpretacin de estas reas centrales de transferencia.
Al mismo tiempo, el terapeuta, en un esfuerzo por conservar una actitud
esencialmente analtica, en tanto mezcla tcnicas de expresin y de apoyo,
tiende a reprimirse en el uso de medidas de apoyo, debilitando as los rasgos
expresivos y de apoyo de la psicoterapia.
88 Psicoterapia de expresin (Capftulo 6)
Usando las especificaciones de Gill (1954 ), puede definirse la tcnica de
psicoanlisis por (1) la adhesin consistente del analista a una posicin de
neutralidad tcnica; (2) su uso consistente de la interpretacin como una
herramienta tcnica, y (3) su facilitacin del desarrollo de una neurosis de
transferencia plenamente desplegada y de su resolucin psicoanaltica slo
por la interpretacin. De hecho, un espectro de las psicoterapias psicoanal-
ticas desde el psicoanlisis hasta las psicoterapias de apoyo puede diferenciar-
se en trminos de estos tres rasgos bsicos. Lo que sigue es una descripcin
de la psicoterapia de expresin para pacientes con una organizacin lmite
de la personalidad.
TECNICA DE LA PSICOTERAPIA DE EXPRESION
La psicoterapia de expresin para los trastornos lmite puede describirse en
trminos de variaciones sobre los tres elementos tcnicos esenciales de Gill.
Debido a que las transferencias primitivas estn disponibles de inmediato,
predominan como resistencias, y de hecho determinan la gravedad de per-
turbaciones intrapsquicas e interpersonales, el terapeuta puede y deber
centrarse en ellas inmediatamente, comenzando por interpretarlas en el
aqu-y-ahora. La reconstruccin gentica deber intentarse slo en las eta-
pas avanzadas del tratamiento, cuando las transferencias primitivas deter-
minadas por relaciones objetales parciales se han transformado en transfe-
rencias de ms alto nivel o en relaciones objetales totales. En ese punto,
las transferencias se acercan a las experiencias ms realistas de la niez que
se prestan a tales reconstrucciones. La interpretacin de la transferencia
requiere conservar una posicin de neutralidad tcnica, pues las transfe-
rencias primitivas no pueden interpretarse sin un mantenimiento firme,
consistente y estable de los lmites de la realidad en la situacin teraputica.
El terapeuta debe estar siempre alerta a la posibilidad de ser atrapado en la
reactivacin de las relaciones objetales primitivas patolgicas del paciente.
Ya que tanto la interpretacin de la transferencia como la posicin de neu-
tralidad tcnica requieren el uso de clarificacin e interpretacin y contrain-
dican el uso de tcnicas de sugerencias y manipuladoras, las principales tc-
nicas son la clarificacin y la interpretacin.
Sin embargo, el anlisis de la transferencia en contraste con el psicoan-
lisis propjo, no es sistemtico. El anlisis de la transferencia debe centrarse
en la gravedad del "acting out" y en las perturbaciones de la realidad externa
del paciente que quiz amenacen la continuidad del tratamiento y la super-
vivencia psicosocial del mismo. A causa de esto y tambin porque el trata-
miento, como parte del "acting out" de las transferencias primitivas, llega
coro facilidad a reemplazar la vida, la interpretacin de la transferencia debe
por tres grupos de factores: (1) los conflictos que predomi-
nan en la realidad inmediata; (2) las metas globales especficas del tratamien-
to, as como la diferenciacin consistente de las metas vitales de los objetivos
del tratamiento (Ticho, 1972), y (3) qu es lo que prevalece inmediatamente
en la transferencia.
Psicoterapia de expresin 89
Adems, la neutralidad tcnica est limitada por la necesidad de
cer parmetros de tcnica (Eissler, 1953). En ciertos casos tales parmetros
incluyen la estructura en la vida externa de pacientes que no pueden funcio-
nar en forma autnoma durante largos trechos de su psicoterapia. La neutr2. -
lidad tcnica es por lo tanto una lnea terica bsica desde la que ocurrer.
una y otra vez desviaciones, a ser reducidas por la interpretacin. La inter-
pretacin del terapeuta de la comprensin (o falta de comprensin) del
paciente respecto a los comentarios del terapeuta es un aspecto importante
de este esfuerzo por reducir las desviaciones de la neutralidad tcnica.
Pueden examinarse con mayor detalle con estas precauciones y obser-
vaciones en mente, los tres elementos esenciales tcnicos y sus efectos es-
pecficos en la urganizacin lmite de la personalidad.
Interpretacin
La interpretacin es una herramienta tcnica fundamental en la psicoterapia
psicoanaltica con pacientes lmite. De hecho, para proteger la neutralidad
tcnica tanto como sea posible, prcticamente se contraindican aqu la su-
gestin y la manipulacin. Se hace una excepcin cuando el potencial de un
grave "acting out" requiere estructurar la vida externa del paciente y usar
un enfoque de equipo, lo que implica establecer lmites y otras intervencio-
nes en el campo social. Tal estructuracin social y los esfuerzos de interven-
cin debern considerarse parmetros de tcnica, a ser interpretados tan
pronto y en forma tan comprensiva como sea posible de modo que puedan
gradualmente ser disueltos.
Algunos han cuestionado s los pacientes con enfermedad psicolgica
grave y debilidad del yo pueden responder a la interpretacin. Aceptan
estos pacientes las interpretaciones por su significado real o por sus signi-
ficados mgicos, transferenciales? La evidencia emprica indica que estos
pacientes, son capaces en verdad de comprender e integrar los comentarios
interpretativos del terapeuta, particularmente si sus distorsiones de estas
interpretaciones se examinan y, a su vez, se interpretan (Frosch, 1970). En
otras palabras, la dificultad del paciente para integrar las comunicaciones ver-
bales es en s un producto de operaciones defensivas primitivas, y esta di-
ficultad puede interpretarse, particularmente al activarse las operaciones
defensivas en las reacciones del paciente a las interpretaciones del terapeuta.
Sin embargo, como un resultado del mismo hecho de que las interpre-
taciones del paciente de las del terapeuta deban explorarse por completo,
toma precedencia la clarificacin sobre la interpretacin. Esta demanda tc-
nica crea diferencias cuantitativas entre la psicterapia de expresin y el
psicoanlisis.
Conservacin de la Neutralidad Tcnica
Esta es una herramienta tcnica esencial, un prerrequisito indispensable para
el trabajo interpretativo. La neutralidad tcnica de ningn modo excluye la
empata. En ocasiones la agresin regresiva del paciente en la transferen-
cia despierta reacciones contraagresivas en el terapeuta. En tales circuns-
tancias, la neutralidad tcnica depende de la capacidad emocionaLdel tera-
90
Psicoterapia de expresin (Capz'tulo 6)
peuta para mantener una actitud emptica o accin de "sostn" (Winnicott)
y de su capacidad cognoscitiva para integrar o "contener" (Bion) las transfe-
rencias expresadas en forma fragmentaria.
La neutralidad tcnica significa conservar una distancia equitativa de las
fuerzas que determinan los conflictos intrapsquicos del paciente, no una
falta de calidez o de empata. Todava se oyen comentarios que implican que
fas pacientes lmite necesitan, primero que nada, un entendimiento emptico
ms que una teora centrada e interpretaciones cognoscitivamente precisas
basadas en dicha teora. Toda psicoterapia requiere como mnimo la capaci-
dad del terapeuta para la calidez y empata autnticas. Pero la empata no es
slo la conciencia emocional intuitiva del terapeuta sobre la experiencia emo-
cional' central del paciente en un cierto punto; debe tambin incluir la capa-
cidad del terapeuta para empatizar con lo que el paciente no puede tolerar
dentro de l mismo. La empata teraputica, por lo tanto, trasciende lo im-
plicado en las interacciones humanas ordinarias. Tambin incluye la integra-
cin del terapeuta, a un nivel cognoscitivo y uno emocional, de lo que est
activamente disociado o escindido en los pacientes lmite.
Sin embargo, el potencial ~ l paciente para un "acting out" grave, el de-
sarrollo de situaciones que amenazan la vida o el tratamiento, o ambos, pue-
den requerir estructuracin, no slo de la vida del paciente, sino de las sesio-
nes mismas de psicoterapia. La neutralidad tcnica est entonces interferida
en forma constante, amenazada, o limitada, y una buena parte de los esfuer-
zos del terapeuta tendrn que concentrarse en volver a ella repetidamente. De
nuevo, esta reduccin en la neutralidad tcnica representa una diferencia
cuantitativa respecto del psicoanlisis propio.
La desviacin del terapeuta de la neutralidad tcnica en la forma de una
conducta directiva puede ser de tal intensidad, duracin, o ambas, que la
neutralidad tcnica no pueda lograrse o recuperarse. Se han establecido mo-
dificaciones, en vez de parmetros. En circinstancias ptimas, la interpreta-
cin gradual de desviaciones temporales de la neutralidad tcnica permite
una reversin a una postura neutral, lo que maximiza la posibilidad de inter-
pretacin de la transferencia y la resolucin de transferencias primitivas.
Anlisis de la transferencia
Como se mencion, la interpretacin de la transferencia est limitada en la
psicoterapia de expresin y se codetermina por una atencin constante en
la realidad inmediata de la vida del paciente y las metas ltimas del trata-
miento. Tambin, porque la interpretacin de la transferencia primitiva lleva
en forma gradual a la integracin de las relaciones objetales parciales en re-
laciones objetales totales y, del mismo modo, a una transformacin de una
transferencia primitiva a una avanzada o neurtica, cambios relativamente
repentinos tienen lugar en la transferencia de pacientes lmite. Al principio
en form<'. no frecuente y luego con mayor frecuencia a lo largo del trata-
miento, aparecen transferencias ms neurticas o avanzadas, que reflejan
desarrollos ms realistas de la infancia. El cambio de las fases de transferen-
cia a travs del tratamiento da una intemporalidad total a las reconstruc-
ciones genticas e interfiere con su ubicacin histrica. La transferencia
debe por lo tanto interpretarse en una forma intemporal de "como si" por
Psicoterapia de expresin
91
periodos de tkmpo extensos -razn adicional para considerar la interpre-
tacin de la trnsferencia en estos casos como menos que sistemtica, y por
lo tanto diferente de aqulla en la situacin normal psicoanaltica.
Sin embargo, la interpretacin de constelaciones defensivas bajo estas
comficiones es sistemtica. En contraste con la psicoterapia exploratoria con
pacientes de mejor funcionamiento, donde ciertas defensas pueden inter-
pretarse selectivamente y otras no tocarse, en la psicopatologa grave es cru-
cial la interpretacin sistemtica de las defensas para mejorar el funciona-
miento del yo y transformar y resolver las transferencias primitivas. La
interpretacin de la constelacin de operaciones defensivas primitivas que
se centran en la escisin debera ser por lo tanto tan consistente como sea
posible, dada su predominancia en la transferencia del paciente y en sus
relaciones extrateraputicas.
Lineamientos para el manejo de la transferencia
Debido a que la interpretacin de la transferencia juega una parte tan vital
en la psicoterapia de expresin con pacientes lmite, he reservado la descrip-
cin de la estrategia y tcticas que recomiendo para otro captulo (captulo
7). Aqu ofrezco lineamientos ms generales.
l. La transferencia predominantemente negatin de estos pacientes de-
ber ser elaborada sistemticamente slo en el aqu-y-ahora, sin intentar lo-
grar reconstrucciones genticas plenas. En pacientes lmite la falta de inte-
gracin del autoconcepto y de diferenciacin e individualizacin de los obje-
tos, interfieren con la capacidad para diferenciar las relaciones objetales
presentes y pasadas. Los pacientes confunden transferencia y realidad y no
logran diferenciar al terapeuta del objeto de la transferencia. Las reconstruc-
ciones genticas plenas, por lo tanto, deben esperar a etapas ms avanzadas
del tratamiento. Una interpretacin gentica prematura (por ejemplo, "usted
reacciona hacia m de esta forma porque ve en m la actitud de su madre en
su pasado") puede traer una condensacin de pasado y presente ("tiene us-
ted razn, y es terrible que, habiendo tenido una madre as, tenga yo un
terapeuta exactamente igual a ella").
2. Las constelaciones defensivas tpicas debern interpretarse al entrar
en la transferencia, pues su interpretacin refuerza el y del paciente y trae
un cambio estructural intrapsquico, lo que contribuye a resolver la organi-
zacin lmite de la personalidad. Las defensas primitivas del yo no refuerzan
el yo del paciente, ilo debilitan! Su interpretacin sistemtica tiene por lo
tanto poderosos efectos de "apoyo".
3. Debern establecerse lmites para bloquear el "acting out" de la trans-
ferencia, con tanta estructuracin de la vida del paciente fuera de las sesio-
nes como sea necesario para proteger la neutralidad del terapeuta. Aunque
las intervenciones en la vida externa del paciente pueden necesitarse algunas
veces, la neutralidad tcnica del terapeuta es esencial para el tratamiento.
Ms an, es importante evitar que la relacin teraputica, con su naturaleza
gratificante y protegida, reemplace la vida ordinaria, no sea que el paciente
gratifique sus necesidades patolgicas primitivas por medio del "acting out"
de la transferencia durante y fuera de las sesiones. El terapeuta. debe estar
alerta a esta ganancia secundaria en el tratamiento, estar dispuesto a inter-
Psicoterapia de expresin 93
teraputica- la transforma, repito, en una relacin de transferencia emocio-
nalmente significativa, aunque muy distorsionada y fantstica. En la prctica,
el terapeuta usa sus propias fantasas, intuicin y conocimiento previo del
paciente para construir una interaccin humana bsica -aunque parezca
rara, bizarra o no realista- que aproxima en forma ptima la fantasa central
organizadora activada en la situacin teraputica actual.
Como un segundo paso, el terapeuta evala esta relacin objetal predo-
minante que cristaliza en la transferencia en trminos de la representacin
del s mismo y representacin objetal involucradas y clarifica el afecto en la
correspondiente interaccin del s mismo y del objeto. El terapeuta puede
representar un aspecto de la representacin objetal primitiva, del s mismo
o ambos, disociado del paciente, y paciente y terapeuta pueden intercambiar
su representacin, valga la redundancia, de la representacin objetal o del
s mismo. Estos aspectos de las representaciones objetales y del s mismo
debern interpretarse, y la relacin objetal interna respectiva debe clarificar-
se en la transferencia. En la prctica, las reacciones del paciente a, clarifica-
cin de, y asociaciones derivadas del esfuerzo del terapeuta por describir
lo que parece estar sucediendo entre ellos en este momento, llevan a un
enriquecimiento y clarificacin graduales, de "quin est haciendo qu a
quin'', o "quin est experimentando qu respecto de quin'', en esta rela-
cin objeta! fantstica en la transferencia, y tambin llevan a "adherir" las
representaciones objetales y del s mismo del paciente a travs de ciclos de
proyeccin y reintroyeccin.
Como un tercer paso, la relacin objetal parcial particular activada en
la transferencia tiene que integrarse con otras relaciones objetales parciales,
reflejando otras relaciones objetales parciales relacionadas y contradictorias,
disociadas defensivamente, hasta que el s mismo real de paciente y su con-
cepcin interna de los objetos puedan integrarse y consolidarse. En este
proceso, los aspectos positivos y negativos del autoconcepto se enlazan e
integran simultneamente con los correspondientes aspectos positivos y
negativos de las representaciones objetales del paciente.
La integracin de las representaciones objetales y del s mismo y as del
universo total de relaciones objetales internalizadas, es un objetivo estrat-
gico principal en el tratamiento de pacientes con organi'Zacin lmite de la
personalidad. La integracin de los afectos del paciente con sus relaciones
fantasiosas o reales con los objetos significantes es otro aspecto de este tra-
bajo. La disposicin de afecto del paciente refleja la investidura libidinal o
agresiva de ciertas relaciones objetales internalizadas, y la integracin de es-
tados afectivos escindidos, fragmentados es un corolario de la integracin
de relaciones objetales internalizadas escindidas, fragmentadas. Cuando
ocurre esta resolucin de la transferencia primitiva, las disposiciones de
efecto integradoras que surgen entonces reflejan derivados de impulso ms
coherentes y diferenciados. Las representaciones objetales integradas refle-
jan entonces imgenes paternales ms realistas segn percibidas en la niez
temprana. En este punto, el paciente lmite puede ser ayudado a llegar a
conformarse con el pasado en forma ms realista, en el contexto de trans-
formaciones profundas en su relacin con el terapeuta y con los dems sig-
nificantes en su vida actual.
94 Psicoterapia de expresin (Captulo 6)
CONSIDERACIONES PRONOSTICAS
Hay pocos estudios sistemticos sobre pronstico de la psicoterapia a largo
plazo de los trastornos lmite. Los descubrimientos del proyecto Menninger
indicaron que los pacientes con una fuerza del yo inicialmente baja, en es-
pecial aqullos con una calidad de relaciones interpersonales inicialmente
deficiente mostraban una mejora menor. Con base en una evaluacin clnica
detallada de la poblacin de pacientes de ese proyecto, sugiero que los rasgos
del pronstico incluyan la constelacin del tipo de carcter predominante,
ciertas distorsiones del yo y del supery reflejadas en rasgos individuales del
carcter, la autodestructividad como una formacin del carcter, el tipo par-
ticular -er intensidad de reacciones teraputicas negativas, el grado y calidad
de patologa del supery, y la calidad de las relaciones objetales del paciente
(Kernberg, 197 5).
Los descubrimientos de Michael Stone (no publicados) al evaluar la dis-
tribucin de tipos de personalidad entre pacientes lmite oficinistas con
respecto al resultado del tratamiento, concuerdan con las consideraciones
pronsticas que he sugerido. Los pacientes lmite con tipos de personalidad
predominantemente histrica, obsesiva, depresiva, fbica, infantil y pasiva
tuvieron resultados comparativamente exitosos. En contraste, la mayora
de pacientes lmite con tipos de personalidad predominantemente paranoi-
des, narcisistas, esquizoides, explosivas, hipomaniacas, inadecuadas y anti-
sociales terminaron con fracaso en el tratamiento. Masterson (1980), subray
la importancia pronstica del grado de tensin en la vida temprana, el nivel
de desarrollo inicial del yo, el grado de dominio de tareas de desarrollo ini-
ciales y la efectividad de las relaciones sociales tempranas (relaciones obje-
tales).
Aunque aparecen otras referencias al pronstico en la literatura sobre
psicoterapia intensiva de los trastornos l m ~ t e la evidencia relativa a rasgos
ms postulados sobre el pronstico no parece ser concluyente. Mi opinin
actual es que los dos indicadores pronsticos ms importantes son la presen-
cia de rasgos antisociales -que definitivamente empeoran el pronstico para
el tratamiento psicoteraputico- y la calidad de las relaciones objetales. Ade-
ms, el desarrollo de reacciones teraputicas negativas es una variable im-
portante del proceso con implicaciones negativas significativas para el pro-
nstico. La importancia de otras variables de la personalidad y del ambiente,
y de las tcnicas, destreza, y personalidad del terapeuta, as como de su
contratransferencia, requieren mayor investigacin sistemtica. La relacin
entre el. proceso y el resultado de la psicoterapia a largo plazo, factor crucial
en la prctica clnica diaria, permanece como un rea relativamente descui-
dada de la investigacin en psicoterapia.
ILUSTRACION DE UN CASO
El siguiente caso presta atencin al desarrollo de patrones de transferencia
que reflejan relaciones objetales parciales primitivas internalizadas y su trans-
formacin gradual en transferencias ms avanzadas -o neurticas. Tambin
Psicoterapia de expresin 95
muestra el desarrollo de cambio estructural intrapsquico significativo des-
pus de un periodo de cuatro aos de psicoterapia de expresin, cuatro se-
siones a la semana.
L.: Una artista latinoamericana al final de sus veintes, presentaba una
organizacin lmite de personalidad con rasgos predominantes masoquistas
y esquizoides y grave inhibicin sexual, al grado de que era incapaz de al-
canzar el orgasmo en la masturbacin. Sus fantasas sexuales eran sobre la
mutilacin en la relacin sexual de sus propios genitales y de los de su pareja
en la fantasa. Haba estado evitando en forma cuidadosa cualquier com-
promiso real con hombres a quienes ella encontraba atractivos.
En la transferencia, los siguientes patrones de importancia se desarrolla-
ron en forma secuencial durante los primeros cuatro aos. Primero ella de-
seaba que el ' terapeuta la violara y la matara en el coito porque slo en el
odio y en la muerte poda encontrarse el verdadero amor y el compromiso
o entrega. En el ncleo de estas fantasas yaca una imagen paterna edpica
primitiva, sdica. Despus ella fantaseaba ser la criatura dependiente de un
padre maternal y crea que si le permitieran mamar el pene del terapeuta
todas sus necesidades de calor, amor, sexo y proteccin seran satisfechas.
Ahora deseaba que el terapeuta la sostuviera como una madre sostiene a un
beb mientras ella mamaba el pene con su interminable flujo de semen o
leche. Se hizo claro que una causa importante para su incapacidad de enta-
blar relaciones profundas con los hombres era su terror por la confusin de
estas dos actitudes contradictorias y su terror de que su amor y su odio se
uniran en una insoportable situacin de peligro: tena miedo de que su odio
destruira a ambos.
Ms adelante an en su tratamiento, cuando las fantasas sexuales sobre
hombres adquirieron cualidades ms integradas, los temores de L. hacia el
orgasmo surgan como temores a una "humedad incontrolable". No poda
demostrar tristeza en las sesiones porque llorar tambin significaba humedad
incontrolable. Llorar, orgasmo, y orinar en los momentos de excitacin se-
xual representaban la amenaza de prdida de control, con peligrosa depen-
dencia de un objeto no confiable -su fra y frustrante madre. Tambin
tema que el orgasmo resultara en una disolucin de su personalidad en
fragmentos impersonales. En suma, la predominancia de mecanismos de
escisin, el temor de conflictos relacionados con una grave frustracin oral,
y los peligros regresivos de la situacin edpica, todos, bloqueaban la excita-
cin sexual y el orgasmo. Todava ms adelante L. pudo fantasear experien-
cias sexuales ms elaboradas con hombres, el terapeuta en particular, que se
centraban en "dejarse ir" y orinar durante el orgasmo y que expresaban sus
anhelos de dependencia y gratificacin sexual en formas ms sintticas. Co-
menz entonces a salir ms libremente con hombres, particip con uno de
ellos en manoseos fuertes, y (tres y medio aos despus de haber comenzado
el tratamiento) desarroll un bloqueo grave durante las sesiones, con largos
periodos de silencio. Tambin lleg a darse cuenta de prohibiciones in ternas
contra cualquiera mejora adicional o contra buenas experiencias con el tera-
peuta o con los hombres en general. Esto pudo rastrearse hasta una intro-
yeccin primitiva del supery materno de una naturaleza extremadamente
sdica. Se desarroll entonces un tipo primitivo de reaccin teraputica ne-
96 Psicoterapia de expresin (Capz'tulo 6)
gativa, en la que surgi su sumisin a una constelacin de un supery sdico,
combinando la odiada y odiosa madre pregenital con la temida rival edpica.
Result que la fantasa previa de un padre sdico representaba un desplaza-
miento en l de esta precisa imagen materna. Slo despus de un prolongado
trabajo sobre las presiones de su supery primitivo pudo finalmente L., por
primera vez en su vida, establecer una relacin sexual con un objeto amoroso
apropiado.
cmo reflejan estos desarrollos de la transferencia el cambio estructural
intrapsquico significativo? El cambio desde el deseo de que el terapeuta la
viole y la mate hasta el de ser la criatura dependiente del padre maternal,
realmente reflejaba un rasgo permanente de los conflictos de L.: su terror
por la confusin de sus dos actitudes contradictorias y de sus temores res-
pecto a 'los hombres. Esta secuencia, entonces, reflejaba slo un patrn de
relaciones objetales internalizadas, un patrn que cambiaba cuando ella se
daba cuenta de y era capaz de tolerar el hecho de que su odio, sus deseos
de muerte, y su temor de ser destruida se dirigan hacia el mismo objeto de
quien ella deseaba depender. En la transferencia ella logr ser capaz tanto
de temer como de odiar al terapeuta, de expresar crtica sobre l, atacarlo,
y sospechar de l, y sin embargo tambin de expresar el anhelo y sentimien-
tos de calidez y dependencia de l. Su capacidad gradualmente en aumento
para tolerar estas actitudes contradictorias le permiti vencer esta conste-
lacin importante de la transferencia y represent la primera transforma-
cin en su patrn de transferencia, reflejando una transformacin de una
relacin objeta! primitiva a una relacin objeta! internalizada ms integra-
da.
Esta se reflej en el aspecto conductual en una impresionante disminu-
cin de la suspicacia y el temor de L. sin el uso de medicacin. (Anterior-
mente haba sido medicada en forma masiva a causa de sus ataques de pni-
co, sin una respuesta satisfactoria). L. poda ahora hablar en forma ms
coherente, consistente y considerada en las sesiones y comenz a dar los
primeros pasos hacia relaciones ms realistas y menos provocadoras de te-
mor con otras personas.
Una segunda transformacin importante ocurri cuando L. comenz a
describir sus fantasas sexuales y sus temores con ms detalle del momento;
esto ocurri en conexin con su tolerancia aumentada para gozar sus anhelos
genitales y de dependencia en las relaciones fantaseadas con el terapeuta y
otros hombres. En este punto, comenz a tener experiencias sexuales con
hombres. Tambin mejor en sus actividades creativas y de trabajo. Slo en-
tonces surgi que una razn principal para su bloqueo en el trabajo artstico
haban sido las incontrolables fantasas sexuales estimuladas por varios te-
mas que ella intentaba explorar. Por ejemplo, una referencia a las diferencias
entre hombres y mujeres inmediatamente evoc fantasas sexuales omnipre-
sentes sobre penes y orinar. Ahora estq.,dificultad se calm.
Una tercera transformacin importante ocurri al momento de los graves
bloqueos en las sesiones y de la reaccin teraputica negativa relacionada con
la activacin de una introyeccin primitiva del supery materno. Vencer este
patrn principal de la transferencia, reflejando de nuevo una relacin objetal
primitiva, permiti a L. hacerse objetivamente ms independiente de sus pa-
-
'
1
[;

1
1
1

Psicoterapia de expresin 97
dres, apartarse de los valores de su madre, y hacerse ms autoafirmativa en
su vida diaria.
Debiera subrayar que al principio del tratamiento estaba disponible muy
poca informacin sobre estos temas. La paciente haba ido a consulta a causa
de ansiedad y depresin crnicas, graves, el colapso en su funcionamiento so-
cial, incapacidad para desempear su trabajo artstico, y varios intentos de
suicidio. Los esfuerzos psicoteraputicos previos haban fallado . Las sesiones
con terapeutas anteriores (todos ellos hombres) haban consistido en silencios
prolongados y testarudos. Slo en retrospectiva fue posible diagnosticar la
naturaleza del bloqueo en las experiencias teraputicas previas: Se relacio-
naba con la activacin de las mismas fantasas sexuales primitivas que ate-
rrorizaban a_ la paciente. Su conducta negativa hacia sus terapeutas anteriores
reflejaba el deseo de provocar ataques sexuales y castigo de los hombres y
de castigarse ella misma por sus esfuerzos para vencer sus problemas -o sea,
por rebelarse contra la introyeccin materna primitiva. Estas necesidades
haban motivado sus intentos de suicidio, que haban interferido en y com-
plicado los efectos del tratamiento anterior.
Para subrayar de nuevo mi punto principal: En este caso tom un tiempo
considerable con varios desarrollos de transferencia el diagnosticar la secuen-
cia significativa de las relaciones objetales intemalizadas que conjuntamente
constituan una persistente constelacin en la transferencia. Llev ms tiem-
po an obtener una transformacin significativa de estas constelaciones prin-
cipales en la transferencia. Esta transformacin fue una precondicin para
obtener el cambio en otras reas de la vida del paciente. Necesita subrayarse
que los cambios que ocurrieron en este caso no se derivaron de los esfuerzos
de apoyo, de sugerencia, o manipuladores del terapeuta sino que siguieron
en forma natural, espontnea e impredecible a las transformaciones en las
relaciones objetales significativas en la transferencia.
7
Manejo de la transferencia en
la psicoterapia de expresin
Quiz la caracterstica ms impresionante del tratamiento de pacientes con
organizacin lmite de la personalidad es la activacin prematura en la trans-
ferencia de relaciones objetales conflictivas muy tempranas en el contexto
de estados del yo que estn disociados entre s. Por qu "prematura"? Es
como si cada uno de estos estados del yo representara una reaccin de trans-
ferencia regresiva, altamente desarrollada, dentro de la que se activa una
relacin objetal especfica. Esta transferencia contrasta con el despliegue
ms gradual de relaciones objetales internalizadas al ocurrir la regresin en
el paciente neurtico tpico.
La neurosis ordinaria de transferencia se caracteriza por la activacin
del s-mismo infantil del paciente. El paciente revive los conflictos emo-
cionales de este s-mismo infantil con los objetos paternales segn su ex-
periencia en la infancia y niez. En contraste, las representaciones objeta-
les y del s-mismo de los pacientes lmite se activan en la transferencia
en formas que no permiten la reconstruccin de los conflictos infantiles
con los objetos paternales segn se perciben en la realidad. Con estos pa-
cientes la transferencia refleja una multitud de relaciones objetales internas
de aspectos disociados o escindidos del s-mismo con representaciones ob-
jetales disociadas o escindidas de una naturaleza altamente fantstica y
distorsionada.
La causa bsica de estos desarrollos es la falla en la integracin, por
parte del paciente lmite, de las representaciones objetales y del s-mismo
determinadas libidinalmente y de las determinadas agresivamente. El pro-
blema es que la intensidad de las representaciones objetales y del s-mismo
determinadas agresivamente hace imposible integrarlas con las determina-
das libidinalmente. A causa de la amenaza implcita a las buenas relaciones
objetales, el conjuntar imgenes opuestas (de amor y odio) del s-mismo y
de los dems significantes desatara ansiedad y culpa insoportables. Por lo
tanto, ocurre una separacin defensiva activa de estas imgenes contradic-
98
Psicoterapia de expresin 99
, torias del s-mismo y de los objetos. En otras palabras, la disociacln pri-
mitiva o escisin se convierte en una operacin defensiva principal.
Al trabajar los desarrollos de transferencia en pacientes lmite, el obje-
tivo estratgico total es resolver estas disociaciones primitivas y as trans-
formar las transferencias primitivas en reacciones de transferencia de ms
alto nivel caractersticas de los pacientes neurticos. Obviamente, esto
requiere un tratamiento intensivo a largo plazo, por 10 general, no menos
de dos o tres sesiones a la semana, durante un periodo de cinco a siete aos.
Los conflictos que tpicamente surgen en conexin con la reactivacin
de estas relaciones objetales internalizadas primariamente, pueden carac-
terizarse como una condensacin patolgica particular de objetivos geni-
tales y pregenitales bajo la influencia imperiosa de la agresin pregenital.
La agresin pregenital excesiva, y especialmente la oral, tiende a proyec-
tarse y determina la distorsin paranoide de las imgenes paternales tem-
pranas, en particular las de la madre. A travs de la proyeccin de impulsos
predominantemente sdico-orales y tambin sdico-anales, la madre es vista
como potencialmente peligrosa. El odio a la madre se extiende al odio a
ambos padres cuando el nio los experimenta en forma subsecuente como
un grupo unido. Una "contaminacin" de la imagen del padre por la agre-
sin proyectada primordialmente sobre la madre y la falta de diferenciacin
entre ambos tienden a producir imgenes combinadas padre-madre y, ms
tarde, una conceptuacin de todas las relaciones sexuales como peligrosas
e infiltradas de agresin. De manera concomitante, en un esfuerzo por es-
capar de la rabia y temores orales, ocurre una "huida" hacia anhelos geni-
tales, esta huida a menudo se frustra a causa de la intensidad de la agresin
pregenital, lo que contamina los anhelos (propsitos) genitales (Heimann,
1955a).
Las manifestaciones de transferencia de los pacientes con organizacin
lmite de la personalidad pueden al principio aparecer como caticas. Sin
embargo, en forma gradual, surgen patrones repetitivos, reflejando repre-
sentaciones primitivas del s-mismo y representaciones objetales relaciona-
das, bajo la influencia de los conflictos que se describieron. Estos aparecen
en el tratamiento como patrones de transferencia predominantemente ne-
gativos. Las operaciones defensivas caractersticas de los pacientes lmite
(escisin, identificacin proyectiva, negacin, idealizacin primitiva, deva-
luacin y omnipotencia) se convierten en vehculo de las resistencias de la
transferencia. El que estas operaciones defensivas en s mismas tengan efec-
tos debilitadores del yo, parece ser un factor crucial en la regresin grave
que pronto complica los desarrollos de transferencia prematuros.
Una vez que un paciente lmite se embarca en el tratamiento, la fuerza
crucial descompensadora es el esfuerzo incrementado del paciente por de-
fenderse contra el surgimiento de las reacciones de transferencia primitivas
amenazantes, especialmente negativas, mediante el uso intensificado de las
operaciones defensivas mismas que han contribuido a la "debilidad del yo"
en primer lugar. A este respecto, un culpable importante es probablemen-
te el mecanismo de identificacin proyectiva, descrito por Melanie Klein
(1946), Heimann (1955b), Money-Kyrle (1956), Rosenfeld (1963), y Segal
(1964) . La identificacin proyectiva es una forma primitiva de proyeccin,
;:
100 Psicoterapia de expresin (Capltulo 7)
a la que se recurre principalmente para externalizar las imgenes objetales
y del s-mismo agresivas. La "empata" se mantiene con los objetos reales,
sobre los que ha ocurrido la proyeccin, y se eslabona con un esfuerzo por
controlar al objeto, ahora temido a causa de esta proyeccin. En tanto que
el paciente conserva una conciencia emocional del impulso proyectado (em-
pata con la agresin de los "otros"), ilustra la ausencia o falta de represin
(lo que caracteriza niveles ms altos de proyeccin). En lo que respecta a
que el paciente racionalice su propia "contraagresin" como motivada por
la agresin del otro hacia l, la identificacin proyectiva puede complicarse
por una racionalizacin secundaria.
En la transferencia, la identificacin proyectiva se manifiesta tpicamen-
te como una intensa desconfianza y temor al terapeuta. La experiencia que
se tiene del terapeuta es como si atacara al paciente, mientras que el paciente
mismo siente empata con esta agresin intensa proyectada y trata de con-
trolar al terapeuta en una forma sdica y abrumadora. El paciente puede es-
tar parcialmente consciente de su propia hostilidad pero siente que est sim-
plemente respondiendo a la agresin del terapeuta y que se justifica que est
enojado y agresivo. Es como si la vida del paciente dependiera de que l
mantenga bajo control al terapeuta. La conducta agresiva del paciente, al
mismo tiempo, tiende a provocar sentimientos y actitudes contraagresivas
por parte del terapeuta. Es como si el paciente estuviera empujando la parte
agresiva de su s-mismo sobre el terapeuta y como si la contratransferencia
representara el surgimiento de esta parte del paciente desde dentro del tera-
peuta (Money-Kyrle, 1956; Racker, 1957).
Debiera subrayarse que lo que se proyecta en una forma muy ineficiente
y autoderrotista no es agresin "pura" sino una representacin del s-mismo
o una representacin objeta! ligadas con ese derivado del impulso. Las re-
presentaciones primitivas objetales y del s-mismo estn realmente ligadas
como unidades bsicas de relaciones objetales primitivas (Kemberg, 1976).
Es caracterstico de los pacientes lmite una oscilacin rpida entre momen-
tos de proyeccin de una representacin del s-mismo en tanto que el pa-
ciente permanece identificado con la representacin objetal correspondiente,
y otros momentos en los que es la representacin objetal la que se proyecta
mientras el paciente se identifica con la representacin correspondiente del
s-mismo. Por ejemplo, puede proyectarse sobre el terapeuta una imagen
materna primitiva, sdica, en tanto que el paciente se experimenta a s mis-
mo como el nio asustado, atacado y lleno de pnico; momentos despus,
el puede experimentarse a s mismo como la imagen materna primi-
tiva, dura, prohibitiva, moralista (y extremadamente sdica), en tanto que el
terapeuta es visto como el nio culpable, defensivo, asustado, pero rebelde.
Estas representaciones de papeles complementarios en la transferencia pue-
den tambin inducir las reacciones de contratransferencia correspondientes
en el terapeuta, un ejemplo de "identificacin complementaria" (Racker,
1957).
El peligro en esta situacin es que, bajo la influencia de la expresin de
intensa agresin por el paciente, los aspectos de realidad de la situacin trans-
ferencia-contratransferencia pueden ser tales que se acerca peligrosamente
a reconstituir la interaccin originalmente proyectada enqe las imgenes
..
l
1

-
Psicoterapia de expresin 101
objetales y del s-mismo internalizadas. Bajo estas circunstancias, u e d ~ : : :
crearse ciclos viciosos en los que el paciente, "agarrado" de los deri,-ado;;
de impulsos agresivos proyectados, proyecta su agresin sobre el terapeuta.
y reintroyecta una imagen gravemente distorsionada de s mismo, perpe-
tuando as la relacin objeta! temprana patolgica. Heimann (1955b), ilustr
estos ciclos viciosos de identificacin proyectiva y reintroyeccin distorsio-
na.da del terapeuta al discutir las defensas paranoides. Strachey (1934 ), se
refiri al tema general de la introyeccin normal y patolgica del analista
como un aspecto esencial del efecto de la interpretacin, en especial respec-
to a modificar el supery.
El alternar rpidamente la proyeccin de imgenes del s-mismo e im-
genes objetales que representan relaciones objetales tempranas patolgicas
internalizadas, produce una confusin sobre qu est "dentro" y qu est
"fuera" en la experiencia del paciente respecto a sus interacciones con el
terapeuta. Es como si el paciente mantuviera en todo momento un sentido
de ser diferente al terapeuta pero a la vez como si l y el terapeuta intercam-
biaran sus personalidades. Esta es una experiencia aterradora para el pacien-
te, en cuanto a que refleja un colapso de los lmites del yo. Como conse-
cuencia, hay una prdida de la prueba de realidad en la transferencia. Es esta
prdida la que ms poderosamente interfiere en la capacidad del paciente
para distinguir la fantasa de la realidad, el pasado del presente, y los objetos
de la transferencia proyectados del terapeuta como una persona real. En ta-
les circunstancias est gravemente amenazada la posibilidad de que una in-
terpretacin mutativa sea efectiva. Clnicamente esto aparece como si la
experiencia del paciente fuera algo como, "s, tiene usted razn en pensar
que le veo como vea yo a m padre. Esto es porque usted y l son realmente
idnticos". En este punto es donde se alcanza una "psicosis de transferencia"
(Kernberg, 1975, captulo 5).
Prefiero reservar el trmino psicosis de transferencia para designar la pr-
dida de prueba de realidad y la aparicin de material delirante dentro de la
transferencia que no afecta muy notablemente el funcionamiento del pa-
ciente fuera del contexto del tratamiento. A veces puede ser necesario hos-
pitalizar a tales pacientes, y a menudo es muy difcil separar una reaccin
psictica limitada por la transferencia de una ms amplia. Sin embargo, en
muchos pacientes lmite esta delimitacin es fcil, y es posible con frecuen-
cia resolver la psicosis de transferencia dentro de la psicoterapia (Little,
1951; Reider, 1957; Romm, 1957; Holzman y Ekstein, 1959; Wallerstein,
1967).
El "acting out" de la transferencia se vuelve una resistencia principal
para un mayor cambio; por lo tanto, es importante que el terapeuta intro-
duzca parmetros de tcnica para controlarlo. El peligro es que el terapeuta
puede aparecer como prohibitivo y sdico al paciente, iniciando as un ci-
clo vicioso de proyeccin y reintroyeccin de las representaciones sdicas
objetales y del s-mismo del paciente. El terapeuta puede contrarrestar este
peligro interpretando la situacin de la transferencia, luego introduciendo
los parmetros de estructuracin segn se necesitan, y finalmente interpre-
tando de nuevo la situacin de la transferencia, sin abandonar los parme-
tros. Algunos aspectos de esta tcnica se han ilustrado por Sharpe (1931),
al demostrar cmo tratar los episodios agudos de ansiedad.
102 Psicoterapia de expresin (Captulo 7)
La naturaleza de las transferencias primitivas en pacientes lmite presen-
ta ciertos problemas tcnicos y peligros. El terapeuta puede verse tentado
a interpretar estas transferencias directamente, las experiencias humanas
verdaderas ms primitivas o tempranas; quiz hasta llegara a interpretarlas
como una reconstruccin gentica de los primeros aos o an de los prime-
ros meses de vida, confundiendo o condensando, as, la fantasa primitiva
y el desarrollo real ms inicial. Este tipo de condensacin es caracterstico
de algunos trabajos de Klein. En mi opinin, el enfoque de Klein, contiene
dos errores: confunde la elaboracin intrapsquica bizarra primitiva con
rasgos verdaderos de desarrollo; y comprime la compleja organizacin estruc-
tural, lentamente en desarrollo, de las relaciones objetales internalizadas den-
tro de los primeros meses de vida.
Ya que el "acting out" de la transferencia parece ser una reproduccin
tan llena de significado de los conflictos pasados, fantasas, operaciones
defensivas, y relaciones objetales internalizadas del paciente, el terapeuta
puede verse tentado a interpretarlo como evidencia de un agotamiento de
estos conflictos. La compulsin a la repeticin expresada a travs de este
"acting out" de la transferencia no puede considerarse como un agotar, sin
embargo, en tanto la relacin de transferencia proporcione al paciente una
gratificacin instintiva de necesidades patolgicas, especialmente agresivas.
Algunos pacientes, en verdad, obtienen mucho ms gratificacin de sus ne-
cesidades instintivas patolgicas en la transferencia de lo que pudiera ser
posible en sus interacciones extrateraputicas. En este nivel de regresin,
el "acting out" del paciente sobrepasa el esfuerzo del terapeuta por mante-
ner un clima de abstinencia.
Un segundo peligro puede resultar de suponer que, a causa de la intensa
activacin de los afectos o emociones en un paciente con poca capacidad
para observar lo que est experimentando, el terapeuta debiera concentrar
su atencin en el funcionamiento del yo, descuidando las implicaciones de
relaciones objetales de lo que se activa en la transferencia. El terapeuta pue-
de atender, por ejemplo, a la dificultad del paciente para experimentar o
expresar sus sentimientos o para vencer el silencio, su tendencia a acciones
impulsivas, o su prdida temporal de claridad lgica, en vez de prestar aten-
cin a la interaccin primitiva total (o a las defensas en contra) activada en
la transferencia. Un error en direccin opuesta sera interpretar la relacin
objetal en "profundo" sin prestar suficiente atencin a las funciones del
yo del paciente. Un peligro adicional es que el terapeuta pueda centrarse
exclusiva:rp.ente en el aqu-y-ahora en el contexto de conceptuar la trans-
ferencia como un "encuentro" emocional correctivo, descuidando la tarea
de integrar en forma gradual las imgenes del s-mismo y de los objetos en
relaciones objetales internalizadas ms realistas y tipos avanzados de trans-
ferencia que permitan reconstrucciones genticas ms realistas. Aqu, el
terapeut:a involuntaria e inconscientemente puede contribuir a la estabilidad
de las transferencias primitivas (ya que el tratamiento reemplaza la vida),
interfiriendo as con el crecimiento del yo del paciente.
Debera darse simultnea atencin al aqu-y-ahora y a las relaciones
objetales internalizadas primitivas subyacentes pasadas que se activan en la
transferencia de modo que lo que est en la superficie y en lo ms profundo
Psicoterapia de expresin 103
se integren en experiencias emocionales de complejidad siempre en aumen-
to. En este proceso, cualquier capacidad que el paciente tenga para la auto-
observacin y el trabajo autnomo de sus problemas, debe ser explorada,
resaltada y reforzada a manera de prestar atencin al funcionamiento del
yo del paciente, particularmente a su funcin de autoobservacin, junto
con la clarificacin y verbalizacin de relaciones objetales primitivas refle-
jadas en sus fantasas conscientes e inconscientes.
La regla general para la interpretacion de F enichel ( 1941) -proceder
de la superficie a la profundidad- aplica ciertamente a los pacientes lmite.
Es til compartir primero nuestras observaciones con el paciente, si lo es-
timulamos a integrarlas un paso ms all de lo que es inmediatamente obser-
vable, y a inte_rpretar ms all de su propia conciencia (su propio darse cuen-
ta) slo cuando sea claro que no puede hacerlo por s mismo. Ms an, cada
vez que interpretamos ms all de la conciencia del paciente de la situacin
de transferencia, debiramos incluir en la interpretacin las razones para su
falta de darse cuenta. Puesto que las disposiciones de transferencia primi-
tiva implican un rpido cambio a un nivel profundo de experiencia, el tera-
peuta que trabaja con pacientes lmite debe estar preparado a cambiar su
atencin del aqu-y-ahora a la relacin objetal pasada fantaseada que se
activa en la transferencia -la que a menudo incluye caractersticas primiti-
vas y extraas que el terapeuta tiene que atreverse a hacer verbalmente ex-
plcitas hasta donde le permite su entendimiento. Adems, el terapeuta
debiera estar alerta al peligro de que el paciente pueda interpretar lo que
l ha dicho como una declaracin mgica derivada de un entendimiento m-
gico ms que como el hecho de juntar en forma realista lo que el paciente
le ha cornunicado.
Los aspectos integradores de la interpretacin incluyen, por lo tanto,
una interpretacin consistente de la superficie y de la profundidad. El mismo
procedimiento se aplica a las comunicaciones del paciente. Cuando sm:ge
en stas, material aparentemente "profundo", es importante primero clari-
ficar el grado al que el paciente est expresando una experiencia emocional,
una especulacin intelectual, una fantasa o una conviccin ilusoria. Una
pregunta que el terapeuta a menudo se hace en el tratamiento de pacientes
lmite - "debera ahora clarificar la realidad o interpretar en profundo?"-
puede contestarse por lo general al evaluar la prueba de realidad del pacien-
te en el momento, su capacidad para la autoobservacin y los efectos de-
sorganizadores de las operaciones defensivas primitivas en la transferencia.
Idealmente, la clarificacin de la realidad y la interpretacin en profundo
debera integrarse, pero a menudo eso no es posible.
Sorprendentemente, al crecer nuestra experiencia con este tipo de tra-
tamiento de pacientes lmite, encontramos ms y ms que lo que al prin-
cipio pareca una simple manifestacin de debilidad del yo o un defecto del
yo resulta ser el efecto de operaciones defensivas primitivas activas, muy
especficas, dirigidas contra la conciencia plena de una relacin de transfe-
rencia disociada que refleja conflictos intrapsquicos. En otras palabras, este
enfoque del tratamiento nos permite diagnosticar reas de debilidad del yo,
evaluar los efectos debilitadores del yo de las operaciones defensivas primi-
tivas y de las relaciones objetales internalizadas disociadas, y promover el
104 Psicoterapia de expresin ( Capz'tulo 7)
crecimiento del yo por medios esencialmente interpretativos. Las clarifica-
ciones de la realidad hechas por el terapeuta a menudo subsecuentemente
resultan haber sido un apoyo innecesario que alimentaba cierta situacin
de la transferencia. Cada vez que esto ocurre, es muy til interpretar para
el paciente ~ m o una clarificacin al parecer necesaria por parte del tera-
peuta en realidad no era necesaria en absoluto.
Seguido surge la pregunta sobre si clarificar ms la realidad del paciente
o interpretar el significado de su distorsin de la realidad. Si se procede de
la superficie a lo profundo, primero comprobando los lmites de compren-
sin del paciente y luego interpretando los aspectos defensivos de su falta
de conciencia de una percepcin apropiada de (o reaccin a) la realidad,
puede por lo general resolverse esta cuestin en una forma bsicamente ana-
ltica. 'Siempre existe el peligro de que el paciente perciba la interpretacin
del terapeuta sobre su negacin defensiva de la realidad como un intento
sutil por influir en l. As que, adems de una evaluacin introspectiva de
si el paciente puede tener razn a este respecto, esta distorsin de la interpre-
tacin del terapeuta tiene que ser igualmente interpretada. En esencia, la
neutralidad tcnica, la interpretacin de la transferencia, la exploracin in-
trospectiva del terapeuta de su contratransferencia, y la atencin sobre las
percepciones del paciente en la sesin, son herramientas tcnicas ntimamen-
te ligadas.
Un problema relacionado, para terapeutas que trabajan con trastornos
lmite concierne al grado al que debiern interpretar ms que esperar hasta
que el paciente est listo para trabajar ms por su cuenta. En general, una
vez que se ha logrado el entendimiento operacional, creo que hay pocas
ventajas en simplemente esperar. Al grado que las transferencias primitivas
se activan rpidamente en las sesiones y tienden a perpetuarse a s mismas
en una compulsin a la repeticin, hay una ventaja en interpretar comple-
tamente el material tan pronto como es bastante claro y cada vez que cierta
disposicin de la transferencia se convierte en una resistencia predominante
de la transferencia. Algunos pacientes lmite activan una clase de patrn de
transferencia en una repeticin interminable durante muchos meses y aos;
para ellos la interpretacin temprana quiz no slo ahorre mucho tiempo
sino que quiz los proteja del "acting out" destructivo. Al mismo tiempo, un
enfoque interpretativo que maneja rpidamente las resistencias en desarrollo
de la transferencia no implica pasar por alto la capacidad del paciente para
la autoobservacin: deseo enfatizar de nuevo que la interpretacin en pro-
fundo debera incluir una evaluacin continua de la capacidad del paciente
para la autoobservacin y nunca debera justificar las esperanzas (o temores)
del paciente sobre una relacin mgica con un terapeuta omnipotente. Con
frecuencia, el esperr simplemente a que el paciente mejore en sus capacida-
des de autoobservacin es de poca utilidad y se corre el riesgo de producir
distorsiones crnicas en la contratransferencia que gradualmente arruinan
la posicin de neutralidad tcnica del terapeuta.
Hay reas en las que el terapeuta debe hacer saber al paciente que l no
puede o no har por ellos, lo que ellos no puedan o no hagan por s mismos.
La relacin objetal intensa y en aumento involucrada en cada sesin de psi-
coterapia a lo largo de semanas, meses, y hasta aos de tratamiento tiene una
Psicoterapia de expresin 105
calidad totalmente diferente de una relacin continua en la vida real, y esto
es algo que el paciente debe aceptar con el tiempo. La actitud emptica del
terapeuta, derivada de su comprensin emocional de l mismo y de su
identificacin transitoria con el inters por el paciente, tiene elementos en
comn con la empata de la "madre suficientemente buena" con su beb
(Winnicott). Hay tambin, sin embargo, un aspecto cognoscitivo casi ascti-
co, totalmente racional, en el trabajo del terapeuta co'n el paciente que le da
a su relacin una cualidad completamente diferente a la de la madre-beb.
Ya que los pacientes con buena fortaleza del yo con frecuencia utilizan
la intelectualizacin o reacciones afectivas excesivas como una defensa (pa-
tologa obsesivo-compulsiva vs. histrica), solemos pasar por alto la ntima
conexin entre afectos o emociones y cognicin en los niveles iniciales del
desarrollo y en el funcionamiento psicolgico ms o primitivo
que retiene formas de este desarrollo inicial. Adems, la atencin tradicional
sobre la "catarsis" en las psicoterapias psicoanalticas (y la distorsin de este
concepto en algunas modalidades psicoteraputicas empleadas en la actuali-
dad, que ingenuamente suponen que la descarga afectiva producir un cam-
bio psicolgico fundamental por s misma) nos ha impedido reconocer que
la clarificacin cognoscitiva y la integracin son herramientas psicoterapu-
ticas bsicas y poderosas.
Los postulados cognoscitivos del terapeuta refuerzan o amplan la in-
tegracin del paciente de afectos y relaciones objetales internalizadas. La
funcin de apoyo del terapeuta incluye aspectos afectivos y cognoscitivos.
Formular interpretaciones con pacientes en un estado de regresin grave es
interpretar la escisin defensiva primitiva, que resulta en una integracin
de los afectos y relaciones objetales disociadas defensivamente y aumenta
las capacidades cognoscitivas del paciente. No todo conocimiento intelectual
es "intelectualizacin"; el conocimiento autntico fomenta y es, a la vez,
concomitante a cualquier crecimiento emocional.
El terapeuta que realiza una psicoterapia interpretativa con pacientes
lmite necesariamente frustrar los deseos del paciente al evitar cuidadosa-
mente tomar decisiones por l. El paciente puede permanecer por mucho
tiempo sin darse cuenta que lo que est recibiendo es un estado de alerta
consistente, inters y preocupacin frente a las muchas tentaciones para el
terapeuta, bajo la carga de la agresin del paciente, de enojarse, mostrarse
somnoliento, retrado, indiferente, impaciente y dems.
He dicho en otra parte (1975), que es necesario profundizar el nivel de
interpretacin rpidamente cuando el paciente comienza el "acting out".
Aunque hay un riesgo de interpretar ms all del nivel de comprensin emo-
cional a la que el paciente ha llegado en tal punto -y un riesgo, por lo tanto,
de que la interpretacin se rechace o incorpore en formas mgicas o intelec-
tualizadas- la atencin sobre la relacin del paciente con la interpretacin
har posible corregir estas fallas potenciales de las interpretaciones rpidas
de la transferencia.
Otro aspecto importante del anlisis de la transferencia de trastornos l-
mite, es la naturaleza tenue de la alianza teraputica comparada con la de
los pacientes neurticos en psicoanlisis. La alianza teraputica (Zetzel,
106 Psicoterapia de expresin (Capz'tulo 7)
1956; Greenson, 1965), liga al analista con la parte observadora del yo del
paciente, por limitada que esta sea, en la situacin de tratamiento. En cuan-
to haya un parte suficientemente observadora del yo del paciente neurtico,
la alianza teraputica (o pudiera decirse, la alianza orientada a la tarea entre
el yo observador del paciente y el analista) es algo ya dado, y ordinariamen-
te no requiere demasiada atencin. Sin embargo, an bajo circunstancias
ideales, en el caso psicoanaltico tpico hay veces cuando la intensidad de
la relacin de transferencia amenaza temporalmente con abrumar al yo ob-
servador del paciente. En estos momentos puede ser necesario centrar la
atencin del paciente sobre esta complicacin. En contraste, el yo observa-
dor en el caso lmite tpico es tan limitado y frgil que se plantea la cuestin
de a qu grado es necesario centrar la atencin fuerte y consistente sobre
la alianza teraputica: Hay veces cuando el terapeuta necesita tomar medi-
das activas para reforzar la alianza teraputica por medio de comentarios
de apoyo, orientados a la realidad, o dando al paciente la informacin rela-
tiva a los aspectos de la realidad del terapeuta?
En mi opinin, centrarse en el uso o naturaleza defensiva de las distor-
siones de las percepciones del paciente, particularmente en sus distorsiones
de las interpretaciones del terapeuta, es el mejor medio de reforzar el yo
observador del paciente sin cambiar de un modelo esencialmente analtico.
Me parece que varios aspectos de la relacin verdadera entre terapeuta y pa-
ciente son un aspecto potencialmente teraputico, no especfico, del trata-
miento en todos los casos. Sin embargo, este aspecto de la relacin total del
tratamiento est limitado en el caso psicoanaltico ordinario, y el anlisis
sistemtico de todos los paradigmas de la transferencia en la neurosis de
transferencia que se despliega, debera llevar a un agotamiento sistemtico
de los esfuerzos del paciente por usar la relacin teraputica como una fun-
cin paternal en la transferencia. En otras palabras, las implicaciones de
apoyo no especficas de los aspectos reales de la relacin en trminos de la
transferencia en despliegue del paciente se volvern parte automticamente
del trabajo analtico y permanecern al fondo. En los pacientes lmite por
otra parte, la relacin humana "verdadera", no especfica, reflejada en la
alianza teraputica puede constituir una experiencia emocional correctiva
importante, no en el sentido de que el terapeuta adopte una postura ma-
nipuladora activa, sino en el de una relacin de trabajo tan positiva, que a
menudo va ms all de cualquier cosa que el paciente haya experimentado
previamente, es normalmente gratificante. El grado en que las circunstancias
crnicamente frustrantes o traumatizantes del desarrollo inicial, y por lo
tanto de las relaciones previas del paciente con sus padres verdaderos, sean
un aspecto importante de los antecedentes histricos y genticos de los pa-
cientes lmite, la relacin real con el terapeuta puede desempear funciones
paternales que el paciente no ha experimentado nunca antes.
Adems, la disponibilidad del terapeuta como "contenedor" (Bion,
1967), como el que absorbe, organiza y transforma la experiencia intraps-
quica catica del paciente (que el terapeuta primero intenta clarificar en su
propia mente y luego transmite al paciente como parte de sus comentarios de
interpretacin), s brinda funciones cognoscitivas que se espera que el pa-
ciente neurtico en psicoanlisis desarrolle por s mismo. En otras palabras,
Psicoterapia de expresin 107
el terapeuta s brinda funciones cognosctivas auxiliares del yo para el pa-
ciente lmite adems de la reafirmacin implcita que da su capacidad de
aguantar y no ser destruido por la agresin del paciente, de no tomar re-
presalias, de mantener una actitud general de inters en, y disponibilidad
emocional para, el paciente. Otros han enfatizado la importancia de las fun-
ciones de "sostn" del terapeuta con pacientes lmite (Little, 1958, 1960;
Winnicott, 1960b). Estos aspectos de la relacin teraputica indudablemente
juegan un papel vital en la psicoterapia psicoanaltica de pacientes lmite,
y, mientras ocurran dentro de un contexto de neutralidad tcnica, consti-
tuyen un uso legtimo de la relacin psicoteraputica. Este uso tiene que
ser diferenciado de las demandas intensas del paciente en la transferencia
de que el te:rnpeuta satisfaga necesidades previamente frustradas, que acte
"in loco parentis", abandonando as la posicin de neutralidad tcnica y
aumentando los aspectos de apoyo de la relacin teraputica. No puedo dar
suficiente nfasis a la necesidad de que el psicoanalista y el psicoterapeuta
que trabajan con pacientes lmite analicen cuidadosamente todos estos in-
tentos por parte del paciente. Lo que realmente refuerza el yo del paciente
no es la satisfaccin de necesidades en el aqu-y-ahora que fueron negadas
en el all-y-entonces sino hacer las paces con las pasadas frustraciones y li-
mitaciones en el contexto de un entendimiento de las defensas, impulsos
y reacciones patolgicas que fueron activadas bajo esas circunstancias trau-
mticas iniciales y que contribuyeron en forma importante al desarrollo y
fijacin de la debilidad del yo.
La cuestin del "insight" en los pacientes lmite merece discusin. En
algunos pacientes lmite se encuentra lo que al principio parece como un
"insight" dentro de capas profundas de la mente y de dinmicas incons-
cientes. Desafortunadamente, esto es en realidad una expresin de la pronta
disponibilidad de un funcionamiento del proceso primario, que es parte de
la regresin general de las estructuras de su yo. El "insight" que llega sin
ningn esfuerzo, no acompaado por ningn cambio en el equilibrio intrap-
squico del paciente y, sobre todo, de ninguna preocupacin por los aspectos
patolgicos de su conducta o experiencia, es una "insight" cuestionable.
El "insight" autntico es una combinacin de un entendimiento intelectual
y emocional de las fuentes ms profundas de las experiencias psquicas de
uno, acompaado por un inters y un impulso por cambiar los aspectos pa-
tolgicos de esas experiencias.
He enfatizado la importancia de mantener una actitud de neutralidad
tcnica para poder interpretar las transferencias primitivas que ocurren en
la interaccin paciente-terapeuta. No puedo insistir lo suficiente en que se
paga un alto precio cada vez que el terapeuta cede a la tentacin de introdu-
cir tcnicas de apoyo; la mejora inmediata es seguida por las racionalizacio-
nes posteriores del paciente de los desarrollos de la transferencia que no
pueden ser resueltos completamente y as se limitan los cambios fundamen-
tales de personalidad que son objeto del tratamiento.
Sin embargo, como ha sealado Loewald (1960), con referencia a la si-
tuacin psicoanaltica estndar, la funcin del terapeuta al interpretar la
realidad emocional del paciente es en s reflejar el hecho de que su yo est
funcionando a un nivel ms integrador de lo que el yo del paciente es capaz
108 Psicoterapia de expresin (Capitulo 7)
de lograr en el momento de la regresin en la transferencia. El que el pacien-
te se identifique con la funcin de interpretacin del terapeuta es por lo
tanto una experiencia de crecimiento. Bajo tales condiciones, implica, como
observa Loewald, una identificacin con una imagen objetal del terapeuta
al igual que con una imagen del s-mismo: a saber, la imagen del paciente
mismo segn es percibido por el terapeuta.
Dicho de otro modo, la identificacin del paciente con la funcin de
interpretacin del terapeuta refleja una identificacin con una relacin ob-
jeta! didica de un tipo bueno o til. Este proceso, que normalmente ocurre
en formas sutiles y no estorbosas en el tratamiento de pacientes neurticos,
se acenta fuertemente en la psicoterapia psicoanaltica de trastornos lmite,
donde la, difusin de identidad interfiere precisamente con la funcin inte-
gradora que terapeuta puede brindar. En tanto que la funcin cognosci-
tiva-emocional integradora es ms importante en la situacin teraputica
con pacientes lmite que con los casos psicoanalticos estndares en cuanto
a proporcionar una base para un crecimiento potencial, esta funcin puede,
al mismo tiempo, remover experiencias intensas de odio y envidia en los pa-
cientes lmite: odio porque un aprendizaje significativo sobre uno mismo
-en oposicin a una disociacin defensiva- siempre es doloroso, y as, la
actitud de ayuda del terapeuta, paradjicamente, es igual de dolorosa; en-
vidia porque la agresin primitiva frecuentemente toma la forma de rencillas
envidiosas para destruir al terapeuta como una imagen materna proveedora.
As que, la interpretacin de la necesidad inconsciente del paciente de re-
chazar o destruir la funcin integradora del terapeuta puede ser un aspecto
importante del trabajo de interpretacin dentro de una posicin esencial-
mente de neutralidad tcnica.
En efecto de las operaciones defensivas primitivas, particularmente la
identificacin proyectiva, no slo le va a atribuir una cierta disposicin men-
tal al terapeuta sino a inducir en l una cierta disposicin emocional que
complementa el propio estado afectivo del paciente, un impulso por actuar
en cierta direccin que complementa las necesidades de la transferencia. La
neutralidad se ve, as, retada o amenazada, aunque tambin cada amenaza
momentnea a, o desviacin de, la neutralidad tcnica imparte informacin
importante sobre la transferencia.
La naturaleza primitiva de la transferencia activada en el paciente lmite
lleva al terapeuta, al esforzarse por empatizar con el paciente, a culquier
capacidad que l pueda tener para darse cuenta de las reacciones emocio-
nales primitivas dentro de l mismo. Esto se refuerza con la conducta no
verbal, en especial aquellos aspectos que intentan controlar al terapeuta,
imponer sobre l, por as decirlo, el papel asignado a la imagen objetal o del
s-mismo dentro de la transferencia primitiva activada. Probablemente no
sabemos an lo suficiente sobre cmo la conducta de una persona puede
inducir emocionales y conductuales en otra. La empata del te-
rapeuta, su uso creativo de la atencin que flota apaciblemente -una acti-
'ldad similar a la ensoacin- y el impacto directo de la percepcin con-
ductual, se combinan para producir una reaccin regresiva temporal que le
permite identificarse con los niveles primitivos de funcionamiento del pa-
ciente.
Psicoterapia de expresin 109
Para conservar el grado ptimo de libertad interior para explorar sus
propias reacciones emocionales y formaciones de fantasas en conexin con
el material del paciente, el terapeuta que trata a pacientes lmite debe preo-
cuparse particularmente por intervenir slo cuando haya llegado, de nuevo,
a un posicin tcnicamente neutral. Es en especial importante mantener una
actitud consistente de "abstinencia" -en el sentido de no ceder a las deman-
das del paciente por gratificacin en la transferencia- sino, en vez de esto,
interpretar estas demandas completa y consistentemente. La humanidad
del terapeuta, su calidez e inters, saldrn naturalmente en su atencin
continua al paciente, en su trabajo con las dificultades del mismo en la trans-
ferencia, y en su capacidad para absorber, aunque sin reaccionar a, las de-
mandas que nacen de las necesidades primitivas sexuales, agresivas y de
dependencia, del paciente.
Paradjicamente, puede ser muy til para el terapeuta que trate a pa-
cientes lmite en psicoterapia psicoanaltica a largo plazo o en anlisis, tener
tambin experiencia activa en el tratamiento breve de intervencin en crisis
de otros pacientes tales. Cuando el terapeuta se siente seguro al llevar a cabo
psicoterapia de apoyo a corto plazo, o intervencin en crisis, y puede adop-
tar firmemente una postura analtica, sentir menos presin para la "accin".
Un nivel de experiencia amplio, la capacidad para realizar modalidades al-
ternativas de tratamiento y una cuidadosa evaluacin diagnstica completa,
contribuyen a la capacidad del terapeuta para conservar una posicin firme
y serena en tanto que interpreta el "acting out" del paciente y los desarro-
llos complejos de la transferencia.
ILUSTRACIONES CLINICAS
M.: Una estudiante graduada, al final de sus veintes, haba comenzado la
psicoterapia psicoanaltica (tres sesiones a la semana) a causa de una reac-
cin depresiva grave con prdida de peso e ideas suicidas, alcoholismo, y
un colapso general en su desempeo en la escuela, en su vida social y en
la relacin amorosa con su novio. El diagnstico era personalidad infantil
con rasgos lmite, reaccin depresiva grave y alcoholismo sintomtico. El
tratamiento se realiz en sesiones frente a frente ya que ui:ilizo el divn
slo para psicoanlisis (Kernberg, 1975). Al principio del tratamiento, yo
haba establecido ciertas condiciones bajo las que estara dispuesto a ver
a M., como paciente externa. Si ella no poda cumplir estas condiciones,
la vera en psicoterapia hasta que estuviera lista para ello, y permanecera
en el hospital. La hospitalizacin fue sugerida por otros psiquiatras que la
haban visto, y yo tambin haba contemplado esto como una alternativa
en caso de que ella comprobara no ser capaz de tomar la responsabilidad
de su funcionamiento en la realidad.
En lo _que respecta a estas condiciones, pudiera decirse que tuvo lugar
un proceso selectivo, que slo tma gama limitada de pacientes lmite acep-
tara y podra llevar a cabo el tipo de enfoque de tratamiento propuesto.
Sin embargo, debe sealarse que M., dispona como alternativa la posibilidad
110 Psicoterapia de expresin (Capitulo 7)
de hospitalizacin a corto plazo (o largo plazo) y que yo esperara que la
hospitalizacin, si fuera necesaria, como mnimo desarrollara su capacidad
de responsabilizarse de tales funciones como son indispensables para el tra-
tamiento como paciente externo en todo caso. El enfoque opuesto -acep-
tar el tratamiento como paciente externo sobre bases menos que realistas-
probablemente producira un curso de tratamiento ms complicado y
potencialmente desastroso. En otras palabras, un terapeuta no puede hacer
justicia a las necesidades de su paciente, si no tiene los requisitos mnimos
y la libertad para el uso pleno de su conocimiento tcnico y capacidad es-
peciales.
M., se haba entregado a la tarea de dejar de beber, a no actuar sobre
suicidas sino a discutirlos abiertamente conmigo si y cuando ocu-
rrieran, y a mantener un peso mnimo comiendo lo suficiente, sin importar
su humor o apetito. Un trabajador social psiquiatra inici una evaluacin
de M., y su situacin total, incluyendo la relacin con sus padres, que vivan
en otro pueblo, y estaba disponible a la paciente, para sugerencias y consejo,
si fuera necesario, respecto a problemas de su vida diaria. Nuestro entendi-
miento fue que el trabajador social me transmitira informacin completa
sobre M., y que yo le comunicara a l slo la informacin que yo conside-
rara crucial y que la paciente hubiera autorizado explcitamente que yo
transmitiera. Mi enfoque psicoteraputico era esencialmente psicoanaltico,
Y. tena intencin de mantener una posicin consistente de neutralidad tc-
mca.
En la sesin que se describir, que se present unas semanas despus
de iniciar el tratamiento, M., se vea inquieta y ojerosa; llova muy fuerte,
y no se haba prevenido de vestirse apropiadamente as que lleg sin imper-
meable ni paraguas, empapada, y bajo la ropa mojada se vea la delgadez de
su cuerpo. Su blusa y pantaln estaban sucios, y se vea algo desarreglada.
Comenz a hablar inmediatamente sobre una prueba difcil que haba tenido
que pasar en la escuela y tena miedo de no aprobarla. Luego habl de un
pleito serio con su novio; tena celos por el inters de l en otra mujer, una
novia anterior a quien, segn haba descubierto la paciente, l haba visto
en secreto. Tambin expres preocupacin sobre si sus padres le mandaran
su cheque mensual (lo que produjo en m la fantasa de que quera reasegu-
rarme: ella me pagara su tratamiento; por lo tanto, an si ya estuviera yo
harto de ella por otra causa, todava sera de inters para m continuar
vindola a pesar de su naturaleza "disgustante").
El flujo de comunicacin verbal de M., pareca romperse por una varie-
dad de conductas no verbales. Espordicamente, caa en silencio y me miraba
con una expresin de desconfianza, inquisitiva, y de algn modo ausente;
haba momentos de alegra artificial y risa forzada que no eran apropiadas,
y que me transmitan sus esfuerzos conscientes por controlar nuestra inte-
raccin .. Se "confunda" al decirme dnde haba visto a su novio y a la otra
mujer -lo que hizo preguntarme si haba estado bebiendo sin atreverse
a decrmelo. Vino a mi mente la informacin del trabajador social: M., le
haba hecho notar casualmente que en forma reciente haba tenido dolores
de estmago y que haba estado vomitando, y el trabajador social se pre-
guntaba si la paciente necesitaba otro reconocimiento mdico.
Psicoterapia de expresin 111
Ahora ya oscilaba entre momentos de preocupacin y fuertes impulsos
de expresar esta preocupacin a la paciente en trminos de deterioro de su
apariencia fsica, su salud, y la cuestin de si sera en realidad c_apaz de man-
tener el arreglo para tratamiento externo en el que habamos convenido.
Tambin estuve tentado a confrontarla con aquellos aspectos de su conducta
que me hacan preguntarme si me estaba diciendo la verdad. Percib en ella
un temor subyacente y sent que su experiencia de m era como de una fi-
gura paternal potencialmente crtica e inflexible que la regaara por no ser
sincera o por portarse mal. (Todo esto estaba superimpuesto en mi senti-
miento de que ella quera desesperadamente que yo me hiciera cargo de, y
guiara su vida). Ahora me doy cuenta de un sentido, en aumento, de impa-
ciencia en -m mismo, una combinacin de preocupacin por la paciente y
de irritacin de que el programa de tratamiento segn se estableci se estaba
desbaratando y que se hacan demandas fuera de orden sobre el psjquiatra
trabajador social y sobre m para cambiar los arreglos del tratamiento, mo-
viliz.a.r a. los \)adres de M., y Qrotegerla contra la amenaza inminente de ex-
pulsin de la escuela (otro aspecto de la realidad que 1a babia ))evaao a
tratamjento).
Finalmente sent que la relacin humana predominante representada
en ese momento era la de una niita asustada que quera una figura paternal
poderosa (cuya identidad sexual particular era irrelevante) que se hiciera
cargo y la protegiera del dolor, temor y sufrimiento en general. Al mismo
tiempo, pens, ella odiaba esa figura paternal porque el que se ocupara de
ella as, poda ocurrir slo porque estaba sufriendo y no por una preocu-
pacin, amor o dedicacin naturales. Y tena miedo de un ataque vengativo
de aquella figura paternal necesitada pero resentida porque ella proyectaba
sus propias demandas airadas sobre aqulla. Por lo tanto, yo senta, ella tena
que escapar de esa relacin temida, quiz bebiendo hasta olvidarse y crear
una situacin catica en la que sera rescatada sin tener que reconocer o re-
lacionarse emocionalmente al recatador como un enemigo.
Le dije a M., que, con base en lo que ella pareca estar comunicando,
tena el sentimiento de que estaba expresando deseos contradictorios: que-
ra asegurarme que estaba todava al control de su vida, y al mismo tiempo
estaba transmitiendo dramticamente que las cosas se venan abajo, que no
era capaz de manejar su vida, y que corra el riesgo de enfermarse, de que
la expulsaran de la escuela, y de perder a su novio. Y o aad que, si yo tena
razn, lo que pudiera hacer bajo estas circunstancias sera desastroso para
ella. Si, por otra parte, yo exploraba ms si ella en realidad era capaz de
manejar su vida inmediata, experimentara esto como un ataque. Por ejem-
plo, si yo planteara la cuestin de si, bajo estas circunstancias, ella se senta
capaz de continuar evitando beber, ella considerara esto como una "inves-
tigacin cruzada" que revelaba mi dureza bsica y mi sospecha de ella. Si,
por otra parte, yo escuchaba con simpata sin plantear tales cuestiones, ella
mirara esto como una expresin de indiferencia e insensibilidad. En cual-
quier caso ella slo esperara sufrimiento y desengao de mi reaccin poten-
cial.
M., contest que haba estado preocupada porque haba estado tomando
y tena miedo de que yo la hospitalizara si supiera. Tambin haba pensado
112 Psicoterapia de expresin (Captulo 7)
que, debido a la tardanza de sus padres en mandarle dinero, yo estara preo-
cupado sobre mis honorarios, se haba enojado con ellos y se apenaba por
su retraso. Dijo que se senta completamente desesperada respecto a ella
misma y que no saba si esta psicoterapia la podra ayudar. Y o dije que pen-
saba que estaba preocupada no tanto sobre si la psicoterapia la ayudara sino
sobre si yo estaba genuinamente interesado en ella o slo preocupado porque
me pagaran las sesiones. Tambin dije que me preguntaba si ella senta que
la nica forma de obtener algo de m era forzndome, sacndomelo, por
as decirlo, al presentarse como un desastre humano completamente deses-
perado. Aad que, bajo estas circunstancias, cualquier ayuda ma sera co-
mo la reaccin irritada, enojada de un padre que preferira no ser molestado
pero que-no tena alternativa sino cuidar de un nio no deseado.
M., rompi en llanto y dijo que se senta muy desolada porque su novio
la estaba dejando, aadiendo con verdadero sentimiento que senta que no
tena derecho a ser ayudada por m, haba muchas personas como ella, y
slo por la circunstancia afortunada de que sus padres tenan dinero poda
solventar el tratamiento que de otro modo estara fuera de alcance. Por
qu tena ella que estar en tratamiento cuando haba tanto sufrimiento en
el mundo? Era mejor renunciar. . ..
En este momento, sent que haba ocurrido un cambio: ahora coincidan
sus comunicaciones verbales y su conducta. Me contaba lo que realmente ha-
ba pasado los dos das anteriores, dndose cuenta de, y preocupada por, su
sentimiento de fracaso, mezclado con un sentimiento extrao de alivio por
fallar porque senta que no mereca nada mejor. Sent que M. , comenzaba
a interesarse en s misma en el proceso de este intercambio, que la presin
para que yo, me hiciera cargo disminua, y que estaba comenzando a sentir-
se culpable por haber fallado en cumplir su parte de nuestro acuerdo mien-
tras que tambin comenzaba a entender que su fracaso era una expresin
de su sentimiento de que no mereca ser ayudada.
Lo que deseo subrayar es que la situacin de transferencia se haba
vuelto ahora ms coherente, comenzaba a expresarse un patrn masoquista
de carcter en una relacin de dependencia conflictiva, principalmente pre-
genital, a una imagen paternal frustrante. El conflicto intersistmico entre
rasgos del supery (culpa inconsciente) y la dependencia expresada en forma
conflictiva por su yo reflejaba ahora una tpica relacin objetal neurtica
en la transferencia. Este desarrollo estaba en un notable contraste con las
manifestaciones contradictorias previas, caticas, de sospecha implcita,
enojo proyectado, demandas agresivas, ocultamiento y retraimiento. Tam-
bin subrayara que la reduccin de las manifestaciones caticas de la trans-
ferencia en la relacin objetal predominante expresada en ste permiti la
exploracin completa de las situaciones de la transferencia y de la vida. Se
activaron recursos del yo que hicieron innecesario que yo interviniera por
parte de la paciente. En otras palabras, el enfoque desde una posicin de
neutralidad tcnica permiti un reforzamiento del yo de la paciente, aun
si slo temporalmente, y foment su capacidad para combinar la compren-
sin dentro de la sesin con un sentido de responsabilidad en aumento res-
pecto a su vida fuera de las horas de tratamiento.
--
. ~
Psicoterapia de expresin 113
N. en contraste con el caso de M., ilustra la oscilacin en la transferen-
cia, en una etapa de tratamiento avanzada, entre varios niveles de relaciones
objetales internalizadas, con una progresin alternativa hacia relaciones obje-
tales avanzadas, neurticas o totales, y regresin hacia relaciones objetales
primitivas, parciales o lmite.
N.: Era una mujer de 30 aos, abogada, presentaba organizacin lmite
de la personalidad con rasgos obsesivos y esquizoides predominantes. La
v en psicoterapia psicoanaltica tres veces a la semana, por ms de cinco
aos.
Al tercer ao de tratamiento, despus de la interpretacin de opera-
ciones defensivas primitivas en el contexto de la condensacin de material
edpico y preedpico centrado en su bsqueda masoquista de un padre clido
y generoso pero tambin poderoso y sdico, surgi el siguiente patrn de
transferencia. N., viva ahora la experiencia de su madre edpica y preedpi-
ca combinadas como una fuerza poderosa que le impedan cualquier mejora
adicional. El lenguaje vago e impreciso, un serio bloqueo en el momento
de sesin con un sentimiento de futilidad, demandas interminables por de-
mostraciones de mi amor e inters maternales, y acusaciones de que yo era
fro y rechazante (o sea, la madre atacndola interna y externamente), todo
esto alternaba con reacciones de transferencia sexualizadas en las que su
experiencia de m era como de alguien sexualmente excitante pero peligroso
y poderoso que la asustaba. Las cualidades edpicas del material se hicieron
ms fuertes en el contexto de una integracin de la transferencia que pareca
reflejar aspectos ms realistas de su niez, mientras que el conflicto entre sus
deseos de una relacin sexual con un padre poderoso y su temor al castigo
de la madre edpica, adquiran cualidades intersistmicas. O sea, la intro-
yeccin de su madre coincida ms con rasgos ms amplios del supery, y
los conflictos intrapsquicos eran ahora intersistmicos, en contraste con
los conflictos conscientes y caticos predominantes con anterioridad entre
aspectos mutuamente disociados de las relaciones con ambos padres. Tam-
bin estableci, por primera vez, una relacin sexual con un hombre pero
eventualmente trat de escapar a causa de un sentimiento de culpa incons-
ciente. Es interesante que la experiencia de su compaero era como de
alguien pasivo y no amenazante sexualmente y al principio encontr esto
til. Pero luego percibi la incapacidad de l para aguantar las fuerzas dentro
de ella que tendan a destruir una buena relacin sexual (la introyeccin de
su madre) considerndola decepcionante.
En este punto, en medio de mi interpretacin de los temores de N.,
respecto a anhelos sexuales por m como padre (porque eran prohibidos
por su madre interna), ocurri un deterioro relativamente repentino, y du-
rante un periodo de varias semanas pareci tener una regresin a lo que ha-
ba caracterizado las etapas iniciales de su tratamiento. Ahora presentaba
una comunicacin verbal casi desorganizada (al principio del tratamiento
haba presentado una rumiacin obesiva que casi llegaba a una desorgani-
zacin formal de los procesos del pensamiento), una incapacidad para escu-
char lo que yo deca, y un sentimiento creciente de que mi comprensin o
entendimiento hacia ella era terriblemente incompleto, imperfecto y arbi-
trario. Por primera vez en su tratamiento, expres un fuerte deseo de cam-
114 Psicoterapia de expresin (Captulo 7)
biar a otro presumiblemente ms clido y comprensivo. Los
esfuerzos por interpretar estos sentimientos como un escape regresivo de
los aspectos edpicos de la transferencia no llevaron a ningn lado.
En un punto, N., me hizo saber que quera que yo dijera slo cosas per-
fectas y precisas que reflejaran clara e inmediatamente cmo se senta ella
y que le reafirmaran que yo estaba en realidad con ella. De otro modo, yo
no debera decir nada sino escuchar pacientemente sus ataques sobre m. A
ratos, era virtualmente imposible para m decir una palabra porque N., me
interrumpa y distorsionaba casi todo lo que yo dijera. Por ltimo, s me
sent a la expectativa durante varias sesiones, escuchando sus prolongados
ataques sobre m mientras intentaba lograr ms entendimiento de la situa-
cin.
Ahora me limit a sealarle que yo entenda su gran necesidad de que
yo dijera las cosas correctas, que la reafirmara, que diera indicaciones de que
la comprenda casi sin que ella tuviera que decir nada. Tambin seal que
comprenda que ella tena mucho miedo de que cualquier cosa que yo di-
jera fuera un intento de vencerla, dominarla o "lavarle el cerebro". Despus
de esta intervencin, N., se recostaba en su asiento como esperando que
yo dijera ms, pero no lo hice. Luego ella sonrea, lo que yo en privado
interpret como su reconocimiento de que yo no estaba intentando con-
trolarla o decir nada ms all de mi reconocimiento de esta situacin inme-
diata.
Debo subrayar que en las etapas iniciales de este desarrollo yo haba
intentado interpretar la actitud de la paciente como un esfuerzo por con-
trolarme en forma omnipotente y como un reflejo de su identificacin con
la actitud de su madre percibida sdicamente (su supery) hacia ella misma
(representada por m). Pero en esta etapa, cualquiera de estos esfuerzos para
la interpretacin exacerbaban la situacin y no eran tiles en absoluto (en
contraste con intervenciones similares que haban sido muy tiles meses an-
tes). En forma sorprendente, despus de varias semanas de no hacer nada
ms que verbalizar la relacin inmediata entre nosotros como yo la vea,
N., se sinti mejor, se senta reafirmada, y de nuevo tena sentimientos
muy positivos y sentimientos sexuales hacia m. Sin embargo, mis esfuerzos
por investigar la relacin entre estos dos tipos de sesin -aqullos en los que
ella no poda aceptar nada de m y tena que hacerse cargo, y aqullos en
los que pareca ms positiva pero temerosa de sus sentimientos sexuales-
de nuevo llevaron a un estancamiento.
Por ltimo, despus de unas cuantas semanas ms, formul la interpreta-
cin de que ella estaba representando dos relaciones alternas conmigo: una
en la que era como una madre clida, receptiva, comprensiva, no controla-
dora, y otra, en la que yo era de nuevo una figura paterna, sexualmente ten-
tadora y peligrosa N., dijo ahora que cuando yo interpretaba su conducta
ella me vea duro, masculino, invasor; cuando me sentaba y slo escuchaba
me vea suave, femenino, algo deprimido y de algn modo muy confortante.
Dijo que cuando ella senta que yo la entenda de esa forma -como una
persona confortante, femenina, deprimida- ella poda, despus, escucharme,
aunque entonces yo "cometa el error" de volverme de nuevo una figura
masculina y controladora.
1
Psicoterapia de expresin 115
,., Ahora interpret su doble divisin de m (como masculino y femenino,
como bueno y malo) como un esfuerzo por evitar el conflicto entre la ne-
cesidad de una relacin buena y clida con una madre que poda entenderla
y darle amor -pero que tambin prohiba tener sexo con el padre-y la ne-
cesidad de ser una mujer f e m e n ~ n receptiva para un hombre masculino que
representaba a un padre que era capaz de "penetrarla" a pesar de la actua-
cin de ella como si lo rechazara (pero, en el mismo tenor, amenazando su
relacin con la madre). Tambin interpret el que se "atorara" en esa situa,
cin como un reflejo de una condensacin de una relacin muy temprana
con su madre, probablemente con origen en el segundo o tercer ao de \'ida,
en la que ella senta que su madre poda escucharla slo cuando esta ltima
estaba deprimida y aptica, mientras que cualquier inters activo de su ma-
dre pareca 'como un control y dominacin intolerables. Y o aad que esto
reflejaba una razn ms, profunda, para su incapacidad de cambiar a una
relacin de dependencia con un hombre que, al mismo tiempo, fuera sexual-
mente atractivo para ella: no teniendo la seguridad de una aceptacin bsica
de amor de una madre que tambin respetaba su autonoma, ella senta gue
no poda tolerar sus sentimientos sexuales por su padre.
Meses despus, yo pude sealarle a N., que la percepcin de su padre
como un hombre cruel, controlador y sexualmente agresivo, representaba
una condensacin de la masculinidad de l y las cualidades de dominacin
desplazadas de la madre sobre l. Pero la paciente no pudo integrar este en-
tendimiento, y el tratamiento sigui avanzando en direccin de mayor tra-
bajo sobre sus conflictos edpicos.
Esta breve vieta ilustra cmo, en una etapa avanzada de la psicoterapia
psicoanaltica con un paciente lmite (despus de aos de trabajar sobre los
mecanismos de defensa primitivos y relaciones objetales en la transferencia),
ocurri una predominancia gradual de conflictos edpicos, simultneamente
con un cambio hacia conflictos intersistmicos. Sin embargo, hubo, al mismo
tiempo, un cambio regresivo hacia una etapa muy temprana de separacin-
individuacin de la madre que requiri un cambio temporal en mi actitud y
mis comentarios de interpretacin. Durante estos estados regresivos, mis
interpretaciones se centraron menos en los mecanismos lmite tpicos y
transferencias objetales parciales, y ms en las necesidades conflictivas de la
paciente por diferenciarse de m y lograr mi comprensin perfecta y mi cui-
dado. En resumen, los conflictos de diferenciacin pareciei:on dominar tem-
poralmente sobre los de acercamientos patolgicos.
8
Psicoterapia de expresin
con adolescentes
Las tareas fundamentales del terapeuta durante la evaluacin inicial del pa-
ciente adolescente y su familia incluyen: establecer el diagnstico, recomen-
dar el tratamiento y, sobre todo, explicar los arreglos que hagan posible
este tratamiento. Es necesarfo subrayar que el psiquiatra que evala a un
paciente adolescente y a su familia deber conservar una actitud tcnica-
mente neutral.. Deber tener un totl respeto por el adolescente. como
persona independiente, autnoma y, dirigirse a l sin nociones preconcebi-
das sobre lo que sera propio o no con respeto a las negociaciones del pa-
ciente con su familia.
El terapeuta deber evitar ser enjuiciador o ver la adolescencia corno
algo muy romntico. Estar alerta de la tendencia del adolescente a pensar
en l corno un representante de sus padres; as tambin, estar consciente
de que los adolescentes no necesariamente tienen un "insight" especial en
las verdades bsicas, a diferencia de los adultos. Sobre esta base, el terapeu-
ta podr explorar la consistencia interna de la imagen que tiene el adoles-
cente de s mismo, sus relaciones objetales significativas, y la integracin
y adecuacin de su opinin sobre el mundo. Aceptar al adolescente con
sus arrogancias propias y sistemas de valores permitir obtener una evalua-
cin de la consistencia de sus representaciones objetales y del s-mismo, y
de estos sistemas de valores. Al mismo tiempo, el terapeta deber conservar
una distancia apropiada; en contraste con una lejana autoprotectora o bien
con la camaradera. El adolescente tiene tanto derecho a su intimidad como
el paciente adulto.
Cuando el adolescente es quien solicita la consulta, el psiquiatra deber
consultarlo antes de ver a sus padres. La manera como entrarn en escena
los padres -si es que lo hacen- ser algo que deber negociarse con el pa-
ciente. Si los padres solicitan la consulta, deber consultarse primero al
adolescente o bien, a toda la familia en conjunto. En los casos en los que el
terapeuta tiene reuniones preliminares con los padres antes de la consulta
o del tratamiento es posible que cualquier potencial paranoide que exista
116
Psicoterapia de expresin con adolescentes 117
en el adolescente se refuerce; esto har ms difcil establecer la postura neu-
tral del terapeuta. El derecho a la intimidad se aplica tambin a la informa-
cin proporcionada por el adolescente. El paciente debe estar de acuerdo
en que se discuta algo de la informacin en las reuniones con la familia, y
se le permitir decidir que informacin no ser compartida.
En los casos en los que existan pruebas de que el paciente est retenien-
do informacin importante, el terapeuta tendr que recurrir a un equipo
que incluya a una trabajadora social psiquitrica, un consejero escolar, un
psiclogo, un maestro y otros profesionales. La omisin de cierta informa-
cin plantea los intentos del paciente y/o su familia por lograr ei control
de la situacin en el tratamiento, esta situacin es comn en los casos de
adolescentes. Con gran frecuencia la familia o el paciente tratan de dictar
las condiciones bajo las que se desarrollar el tratamiento o la evaluacin.
Es ms recomendable discontinuar una evaluacin o un tratamiento, a
aceptarlo bajo condiciones menos que ptimas. A menudo, la expresin
tranquila y oportuna del terapeuta de reservarse el derecho a evaluar o tratar
al paciente, o bien enviarlo con alguien ms si considera imposible obtener
suficiente libertad de accin, ayuda a prevenir el "acting out" ms fuerte
subsecuentemente o bien los impulsos de control omnipotente. A veces, la
mejor ayuda que se puede proporcionar es decirle a la familia que cuando
el tratamiento no puede desarrollarse bajo ciertas circunstancias, los esfuer-
zos que se realicen sern intiles.
De manera paradjica, en tanto ms gravemente perturbado se encuen-
tre el paciente que est al final de la adolescencia, el tratamiento deber
parecerse ms al que se le da a un paciente adulto, por la siguiente razn:
en la psicoterapia del paciente adolescente que est funcionando bien, la
atencin inicial es sobre las tareas normales del desarrollo de la adolescencia.
En aqullos que no estn funcionando bien es necesario trabajar sobre las
disposiciones de la transferencia primitiva gravemente distorsionadas, y stas
son similares a las encontradas en los pacientes adultos lmite. Cuando (co-
mo con los pacientes lmite) las tareas normales del desarrollo de la adoles-
cencia no se han logrado, la psicoterapia psicoanaltica, conceptuada para
el tratamiento del paciente adulto, tiene mayor utilidad para alcanzar pro-
psito de resolver transferencias primitivas, operaciones primitivas defensi-
vas, y las distorsiones del yo y supery que operan contra el desempeo de
estas tareas del desarrollo. La resolucin de la psicopatologa lmite, por
medios analticos, permitir posteriormente la reanudacin espontnea de
los procesos normales del desarrollo.
Por la diferencia significativa de edad y, por tanto, la diferencia de con-
ducta y status entre el terapeuta y el adolescente generalmente este ltimo
est tentado a verse como "un adolescente que se relaciona con un adulto
estereotipado". Por ejemplo, la argumentacin del adolescente lmite, con la
menor de las justificaciones, de que el terapeuta piensa, se conduce, y lo
trata exactamente igual a como lo hacen sus padres, puede ser no tanto una
manifestacin especfica de transferencia sino un esfuerzo por parte del pa-
cieni::e para evitar darse cuenta de su confusin, suspicacia, conducta des-
pectiva, y as por el estilo, respecto a los adultos significantes en su vida, al
apilarlos a todos juntos en una forma simplista.
118 Psicoterapia de expresin con adolescentes ( Cap(tulo 8)
As, como parte del examen sistemtico de la interaccin teraputica,
el terapeuta tendr que examinar la negacin del paciente a la individualidad
del terapeuta y a su propia individualidad, al refugiarse en la conducta es-
tereotipada de un subgrupo cultural. Una postura de neutralidad tcnica no
significa que el terapeuta permita al paciente descargar sobre l los prejuicios
y estereotipos acumulados que protegen a ste y que reflejan su difusin de
identidad. Es posible clarificar tales distorsiones sin decirle al paciente "no,
no soy como t me ves". Se cumplir el cometido con esta expresin gene-
ral "no hay ninguna razn para que t me veas de esta manera cuando exis-
ten otras, por lo tanto, debe tener algn significado el hecho de que sea tan
importante para t verme precisamente de esa manera".
A menudo, los pacientes adolescentes lmite intentan provocar en el te-
rapeuta- las mismas actitudes con las que culpan a los adultos, especialmente
a sus padres con respecto a ellos. Esto refleja, en especial, el mecanismo de
identificacin proyectiva. El estado de alerta del terapeuta hacia tales acti-
tudes puede permitirle interpretar el esfuerzo inconsciente del paciente por
convertirlo en una imagen ms paternal. Al mismo tiempo, es posible que el
terapeuta tenga que resistir su inclinacin a comportarse de manera opuesta
a como lo hace la familia del adolescente segn lo indica el paciente; el te-
rapeuta deber evitar fomentar una buena relacin teraputica utilizando
medios de seduccin.
La actitud seductora hacia los adolescentes puede alimentarse por la
idealizacin general de la adolescencia, muy comn en nuestra cultura, y
por los esfuerzos inconscientes del terapeuta por defenderse en contra de
su propia envidia inconsciente hacia los adolescentes, al romantizarlos o
imitarlos. A veces, el esfuerzo del terapeuta por resistir los intentos del pa-
ciente por estereotiparlo como alguien convencional puede resultar en un
deseo por demostrar al paciente que l no es convencional. Por supuesto, el
terapeuta tiene que ser no-convencional en los estereotipos culturales repre-
sentados en la transferencia; pero su falta de convencionalismo deber sur-
gir a travs de una postura consistente, emptica y clida, aunque apartada
al plantear preguntas sobre lo que est sucediendo con el tratamiento. El
terapeuta debe rehusarse a permitir que el paciente lo arrastre a ciertos
modelos de papeles, y conservar la neutralidad tcnica.
En resumen, el anlisis de los estereotipos culturales como defensas se-
cundarias contra el surgimiento pleno de la difusin de identidad en la tran-
ferencia es un aspecto importante en el tratamiento, particularmente en las
etapas iniciales de la psicoterapia con adolescentes lmite.
LA PSICOTERAPIA DE EXPRESION Y LAS
ESTRUCTURAS FAMILIARES
Parece haber abundantes pruebas, derivadas de datos clnicos y de inves-
tigaciones, acerca de que los adolescentes lmite provienen de familias muy
patolgicas (Shapiro y cols.,, 1975; Goldstein y Janes, 1977). A menudo se
plantea la pregunta de hasta qu grado el paciente adolescente lmite "sim-
plemente" refleja la psicopatologa familiar grave o bien est sufriendo de

Psicoterapia de expresin con adolescentes 119
una enfermedad "estructurada, internalizada". Cada vez que un estudio
cuidadoso del paciente adolescente demuestra la existencia de difusin de
identidad y la predominancia de operaciones defensivas primitivas, debera
entenderse que, sin considerar cul haya sido la contribucin familiar a esta
enfermedad, el paciente tiene una patologa lmite estructurada "bona fide"
que requerir un tratamiento individual intensivo.
En tanto que la familia, particularmente los padres, pueden haber con-
tribuido fundamentalmente a la psicopatologa lmite de su hijo, el diag-
nstico de organizacin lmite de la personalidad implica antiguas estructuras
intrapsquicas patolgicas que ahora tienen una existencia autnoma.
Para llevar a cabo la psicoterapia de expresin, es crucial que el terapeuta
tenga una relacin exclusiva con el adolescente y, que la terapia familiar, si
est indicada, est a cargo de otro terapeuta. Si se ha de incluir al paciente
en dicha terapia familiar, el terapeuta familiar deber tener la autorizacin
del paciente y de su familia para comunicar sus observaciones al psicotera-
peuta del paciente, estableciendo de esta manera un enfoque de trabajo en
equipo similar a lo que se recomienda para los pacientes lmite cuyo poten-
cial grave de " acting out" no puede controlarse de otra forma.
Combinar la terapia familiar y la psicoterapia intensiva orientada psico-
anal ticamente en el paciente adolescente lmite ofrece diversas complica-
ciones. Primero, los objetivos de la terapia familiar necesitan establecerse
adecuadamente, en un esfuerzo por diferenciar los objetivos de corto y largo
plazo para cada uno de los participantes. En ocasiones no hay razones par-
ticulares para hacer participar a la familia; la indicacin para iniciar una te-
rapia familiar deber derivarse no de la predileccin ideolgica del terapeuta
por este tipo de terapia sino por las necesidades concretas y bien documen-
tadas del paciente especfico.
El tratamiento familiar puede ser necesario por la contribucin que la
familia est haciendo a la psicopatologa del paciente o porque la psicopa-
tologa de ste se encuentre apoyada en la estructura familiar; o bien para
prevenir, evitar, o resolver la interferencia familiar en el tratamiento del
paciente. Debe explorarse el grado hasta el que el tratamiento familiar se
relacione con, apoye, o sea daino al tratamiento individual.
Existe siempre el peligro para el adolescente de dilucin y escisin de
la transferencia y de "acting out" cuando es tratado de manera simultnea
con terapia individual y familiar. Este peligro aumenta si el terapeuta fami-
liar y el individual no constituyen un equipo de tratamiento armonioso.
En general, es posible que la escisin de la transferencia se evite si los tera-
peutas conceptan la constelacin total de familia, paciente, y de ellos mis-
mos; como un sistema respecto al que toda la informacin tiene que fluir
al psicoterapia individual.
La predominancia de operaciones defensivas primitivas, particularmente
la identificacin proyectiva, omnipotencia, devaluacin, escisin y negacin,
puede permitir al paciente adolescente lmite inducir patologa complemen-
taria en los miembros clave de la familia con quienes vive, y PFOducir profe-
cas que se autocumplen en todas sus interacciones; esto puede volverse una
resistencia extremadamente poderosa en el tratamiento. Es importante que
el terapeuta evale la intensidad con la que el paciente est respondiendo
120 Psicoterapia de expresin con adolescentes (Captulo 8)
a las presiones patolgicas de sus padres y, a la inversa, si est ejerciendo
tales presiones sobre ellos.
La respuesta a estas cuestiones, generalmente, se encuentra en los de-
sarrollos de transferencia, en especial en los esfuerzos inconscientes del pa-
ciente por reproducir la conducta de sus padres en el terapeuta. El primer
paso para ayudar al paciente a darse cuenta de cmo perpeta las condicio-
nes patolgicas de su casa, puede ser el anlisis sistemtico de dichos intentos
en la transferencia. Por ejemplo, la sumisin patolgica del paciente a lo que
l percibe como conducta sdica de sus padres; generalmente se refleja con
la recreacin de la situacin con papeles invertidos en la psicoterapia. De
manera .inconsciente, los pacientes adolescentes pueden tratar al terapeuta
de manera omnipotente y sdica; proyectando sobre l sufrimiento de ma-
nera masoquista as como la representacin de su s-mismo devaluado,
maltratado, en tanto se identifican con una imagen paterna grandiosa, triun-
fante y sdica.
La comprensin del terapeuta de las transferencias primitivas que refle-
jan la activacin de las relaciones objetales parciales con reversin de papeles,
puede permitirle interpretar esta relacin de transferencia y luego aplicar
su interpretacin a la relacin del paciente con su familia. El anlisis siste-
mtico de la interaccin teraputica, con atencin precisa en la activacin
dentro de ella de relaciones objetales parciales primitivas, es el primer paso
en la interpretacin de las interacciones patolgicas del paciente en casa.
Es importante tener en mente que esta interpretacin no es una reconstrnc-
cin gentica y que las interacciones patolgicas actuales con los padres
pueden, a su vez, reflejar una relacin objetal parcial. Esta, puede ser escin-
dida en forma defensiva de las relaciones objetales parciales contradictorias
que necesitan ser examinadas primero. Slo as puede comprenderse la re-
lacin objetal subyacente patognica total contra la que, tanto la relacin
actual con los padres como los desarrollos ds: la transferencia, son defensas.
LA PATOL<XiIA LIMITE Y LAS TAREAS DEL
DESARROLLO EN LA ADOLESCENCIA
Por definicin, los pacientes lmite que estn al final de la adolescencia no
han cumplido con las tareas normales del desarrollo en la adolescencia y
en particular: (1) consolidar un sentido de identidad del yo; (2) reconfirmar
una identidad sexual normal, predominantemente heterosexual en su natu-
raleza, con subordinacin de impulsos polimorfos parciales a los genitales e
integracin incipiente de tendencias erticas y de ternura en una relacin
objetal relativamente estable, reflejada en la calidad de enamorarse; (3) aflo-
jar las ataduras a los padres, en realidad relacionadas con la diferenciacin
apropiada de papeles sexuales y generacionales en las interacciones sociales
ew expansin, con otros adultos y compaeros (y la correspondiente indi-
vidualizacin intrapsquica y estabilidad de las relaciones ot>jetales); y ( 4)
reemplazar las regulaciones infantiles del supery con ~ n sistema relativa-
mente abstracto y despersonalizado, firmente internalizado, aunque flexible,
- -- - -
~ _ _ _ _ ~ - - - ~ - ~
Psicoterapia de expresin con adolescentes 121
de una moralidad consciente e inconsciente que integra la tolerancia sexual
adulta con la firme represin de impulsos edpicos directos.
En contraste, con los adolescentes normales que experimentan un aflo-
jamiento real de los lazos a los objetos infantiles, reflejado en la distancia
creciente de (y sin embargo profundizndolas) las relaciones objetales- con
los padres; los adolescentes Jmite al sufrir, como es el caso, de falta de di-
ferenciacin de representaciones objetales internaliz'adas, manifiestan un
involucramiento excesivo, rebelda violenta, sobredependencia, y un caos
general en las relaciones interpersonales relativamente no estructuradas, de
su casa.
De la misma manera, en psicoterapia, el paciente no slo sobreidentifica
al terapeuta con sus imgenes paternales o su experiencia defensiva de l co-
mo de alguien diferente en una forma fantstica, sino que desarrolla una
alternacin catica de imgenes paternales parciales padre/madre combina-
das, mutuamente escindidas, as como rechazo defensivo a experimentar al
terapeuta como diferente de sus padres en una forma realista. Para el pacien-
te adolescente lmite, las diferencias entre el terapeuta y los padres, a menu-
do, significa slo mayor caos; la individualidad del terapeuta no puede apre-
henderse.
Esta situacin fcilmente puede llevar al terapeuta a entender, equivo-
cadamente, que el paciente adolescente necesita nuevos "modelos de iden-
tificacin" y que los esfuerzos educativos directos pueden garantizarse como
un medio de establecer al terapeuta mismo como tal modelo. Pero la tarea
de desarrollo del adolescente lmite que necesita completar sus procesos de
individuacin y diferenciacin son mejor servidos por la interpretacin y el
trabajo exhaustivo sobre las transferencias primitivas. De otro modo, pueden
surgir nuevas adaptaciones superficiales al terapeuta, activando una cualidad
de "como si" en la interaccin teraputica y la presencia de lo que Winnicott
(1960a) llamaba el falso s-mismo.
En contraste, la resolucin de la transferencia primitiva por medios ana-
lticos y la reanudacin de procesos de crecimiento normales se encuentran
mano a mano en los adolescentes lmite. En etapas avanzadas del tratamien-
to, cuando el paciente adolescente reconoce gradualmente al terapeuta como
un individuo diferenciado, la integracin de, y la diferenciacin respecto a,
las imgenes paternales ocurrirn de modo paralelo.
Este proceso puede ilustrarse con las vicisitudes de los dos mecanismos
de defensa de idealizacin y devaluacin. La idealizacin primitiva de mode-
los de compaeros o adultos pobremente diferenciados, que representan
relaciones objetales parciales escindidas cambiar. de manera gradual a pro-
cesos de idealizacin que reflejan formaciones reactivas contra la culpa y,
ms tarde, cambiar a la proyeccin normal de valores y aspiraciones idea-
lizadas, sofisticadas que surgen con el enamoramiento normal y en la idea-
lizacin de maestros. Y la devaluacin primitiva de los padres (la contraparte
de las idealizaciones primitivas escindidas) se integrar gradualmente en un
reconocimiento apropiado a la edad, hipercrtico pero ambivalente, de sus
rasgos realistas, una reaccin de decepcin que ahora contiene elementos de
culpa y duelo y aceptacin de la prdida de imgenes paternales primitivas
idealizadas.
122 Psicoterapia de expresin con adolescentes (Capitulo 8)
Si la postura analtica se conserva de manera consistente, la relacin real
del paciente con el terapeuta, eventualmente, se convertir en el campo de
prueba para la reanudacin de procesos de desarrollo normales.
Otra rea de patologa lmite grave -la falta de integracin de estructuras
del superego- puede parecerse superficialmente a los rasgos adolescentes
normales de parcial y reproyeccin del superego (Jacobson,
1964 ). El surgimiento de derivados primitivos del impulso sexual y agresivos
disociados en los trastornos lmite puede pasar por brotes instintivos de la
adolescencia normal. Es difcil, al principio, diferenciar los derivados del im-
pulso que surgen en la conciencia en el contexto de un concepto integrado
del s-mismo y una constancia de objeto, de aqullos que expresan relaciones
objetales parciales disociadas. Sin embargo, un enfoque consistentemente
analtico de este material, explorando con el terapeuta los impulsos perversos
homosexuales y polimorfos a la luz de sus funciones dentro de relaciones
objetales totales o parciales activadas en la transferencia, diferenciar los bro-
tes de impulsos del desarrollo normales, respecto de las relaciones objetales
parciales estructuradas y permitir la integracin de relaciones objetales ms
que la supresin prematura de ciertos derivados del impulso.
El adolescente neurtico o normal rpidamente reprimir ciertos deriva-
dos perversos polimorfos del impulso e integrar otros en su yo consciente.
El paciente adolescente lmite, en contraste, puede tener que experimentar
de manera consciente y expresar en la transferencia (o en el "acting out" de
la transferencia) impulsos agresivos y sexuales que son disociados y/o con-
densados de varios modos, despus de muchos meses o aos de tratamiento.
Aqu, las tareas normales integradoras y represivas de la adolescencia de ma-
nera eventual seguirn a la integracin del s-mismo y el superego y de las
barreras de represin del yo. En otras palabras, la integracin de relaciones
objetales parciales en totales, eventualmente producir el reemplazo de las
defensas disociadoras con las represivas.
En suma, la realizacin de las tareas normales del desarrollo en la ado-
lescencia no requiere de modificaciones especiales de la tcnica psicotera-
putica propuesta para la organizacin lmite de la personalidad en general;
como una consecuencia de la resolucin de transferencias primitivas, se
reanudarn y completarn naturalmente en las etapas avanzadas del trata-
miento.
Al principio, es til para el terapeuta evaluar a qu grado los patrones
de conducta gravemente patolgicos deben controlarse para permitir que la
psicoterapia se inicie. Si, de acuerdo a su juicio, la relacin psicoteraputica
no ser capaz de "contener" los patrones de conducta impulsivos que ame-
nazan la vida del adolescente o el tratamiento, el terapeuta deber establecer
un enfoque en equipo. Otro miembro del mismo deber tener la responsabi-
lidad de proporcionar suficiente estructuracin social, para permitir la esta-
bilidad de la situacin teraputica. Es importante sealar que es necesario
el control externo no slo para restringir ciertas conductas sino tambin para
aumentar la participacin del adolescente en la vida ordinaria, y para brin-
darle nuevos retos a modo de evitar que la situacin del tratamiento se con-
vierta en su nica experiencia social significativa.
--- .. -- ----
Psicoterapia de expresin con adolescentes 123
TIPOS DE "ACTING OUT" Y SU MANEJO
Mi atencin sobre la interaccin psicoteraputica est muy lejos de un mo-
delo simplista que relacione las interacciones interpersonales actuales del
paciente con aquellas pasadas en una base de uno-a-uno. En la organizacin
lmite de la personalidad la interaccin presente expresa estructuras intra-
psquicas patolgicas que reflejan tipos primitivos de interaccin de natura-
leza fantstica -fantstica, tanto en el sentido de que son irreales, amenazan-
tes emocionalmente, y extrao, as como en el sentido de que manifiestan
una relacin objeta! parcial distorsionada fragmentada- que slo de manera
indirecta reflejan las relaciones patognicas verdaderas del pasado. La aten-
cin sobre' interacciones actuales en el tratamiento de trastornos lmite, en
la adolescencia igual que con todos los pacientes lmite, comienza realmente
como una atencin sobre la vida intrapsquica del paciente segn se expresa
en la interaccin teraputica.
Los pacientes adolescentes lmite, con su intolerancia a la experiencia
subjetiva dolorosa, inician rpidamente el "acting out" en la transferencia
como una defensa contra el vivir la experiencia y la introspeccin. La im-
portancia de la neutralidad tcnica del terapeuta estriba precisamente en la
necesidad de conservar la objetividad, a modo de resaltar la distorsin del
paciente a travs de la accin lo que refleja una relacin de transferencia
primitiva.
La organizacin lmite de la personalidad siempre implica patologa
grave del carcter, y de all la expresin, en especial por medios no verbales,
de conflictos intrapsquicos inconscientes en la forma de patrones de con-
ducta crnicos y repetitivos. Por tanto, los aspectos no verbales de la in-
teraccin con el terapeuta dan informacin fundamental, substituyendo en
grado considerable lo que el contenido de la comunicacin verbal transmite
en la situacin psicoanaltica estndar.
A travs de su conducta no verbal, y por un uso particular del lenguaje
como accin y como un medio de controlar la situacin interpersonal, el
paciente intenta activar sus relaciones objetales parciales intrapsquicas en
la relacin interpersonal actual. De hecho, las transferencias primitivas pue-
den concebirse como unidades mutuamente disociadas de unidades primiti-
vas de interaccin extraas y atrevidas que el terapeuta con sus interpreta-
ciones transforma en la experiencia subjetiva del paciente. Podra decirse
que en esta transformacin del conflicto intrapsquico en accin interper-
sonal, el paciente recurre a un medio de comunicacin y relacin que, ha-
blando genticamente, antecede a la predominancia de la comunicacin
verbal: la regresin en forma de comunicacin es quiz el aspecto ms im-
portante de la regresin en la transferencia de los pacientes lmite.
Para reformular esto en una forma diferente, la expresin del pasado
intrapsquico del paciente en trminos de accin interpersonal, ms que en
el recuerdo (pensamientos o sentimientos), ilustra la prevalencia del "acting
out" como una caracterstica de los desarrollos de transferencia de los pa-
cientes lmite.
El "acting out" es un concepto que se ha ampliado para incluir una ex-
tensa gama de fenmenos (Fenichel, 1945a; Greenacre, 1950, 1963, 1968;
124 Psicoterapia de expresin con adolescentes (Capz'tulo 8)
Limentani, 1966; Panel, 1957; Rosenfeld, 1966; A. Freud, 1968; Grinberg,
1968; Kanzer, 1968; Moore, 1968; Rangell, 1968; Panel, 1970), desde la
aparicin de actos o conductas concretos en el curso de sesiones psicoana-
lticas o psicoteraputicas -actos que expresan una disposicin de transfe-
rencia que surge, el paciente no puede todava tolerar de manera subjetiva-
hasta el desarrollo de conductas complejas hacia el terapeuta que expresan,
en un desarrollo emocional consciente hacia l, el aspecto de conflictos
patognicos pasados relacionados que . est todava reprimido como una
conciencia de una experiencia pasada (en contraste con el presente); hasta
el desarrollo de conductas fuera del contexto analtico que corresponden a
aspectos escindidos de la transferencia; hasta las relaciones interpersonales
perturbadas del paciente que hacen sangrar conflictos intrapsquicos signi-
ficativos durante el tratamiento en general.
Las discusiones psicoanalticas del origen, mecanismo, y funciones del
"acting out" se complican de manera constante por la inclusin de esta am-
plia gama de fenmenos, y parece ser que los esfuerzos por restringir el sig-
nificado del trmino o por redefinir sus ramificaciones (por ejemplo, "acting
in", como la conducta temporal que expresa la transferencia en las acciones
del momento) no han sido tiles en particular (Rexford, 1978).
Es til considerar el "acting out" en el ms amplio sentido, como un as-
pecto esencial de desarrollos de la transferencia en pacientes lmite. En cuan-
to a que el mundo social e interpersonal, siempre cambiante, del adolescente
temporalmente reduce la estabilidad de sus estructuras sociales del entorno
y fomenta la expresin de conductas experimentales nuevas y viejas en todas
las reas, el "acting out" en este amplio sentido es en especial prevalente en
los adolescentes lmite. Una tarea crucial es diagnosticar cundo el sobrevivir
se vuelve "acting out" -o sea, la expresin en accin de material de la trans-
ferencia que no puede ser todava tolerado en la conciencia subjetiva.
cundo puede considerarse como "acting out" la conducta gravemente
patolgica que antecedi al inicio de la psicoterapia y continua al parecer
sin cambios por la relacin psicoteraputica misma? Primero, si cuando ocu-
rran cambios significativos en estos patrones de conducta preexistentes,
debern explorarse en trminos de los desarrollos en la transferencia. Es
importante que el terapeuta en realidad explore su significado, ms que re-
compensar o castigar implcitamente conductas que son favorables o desfa-
vorables. Las razones para cambios "positivos" debern explorarse con la
misma actitud tcnicamente neutral que las razones para los patrones de
deterioro.
Segundo, el desarrollo de un fuerte contraste entre una relacin psico-
teraputica en la que "nada parece suceder" y acciones dramticas que ocu-
rren en la vida externa del paciente -sin considerar si stas anteceden al
tratamiento- generalmente es una expresin clara de desarrollos en la trans-
ferencia. Aqu priva la situacin tpica de la patologa lmite, en la que el
paciente, incapaz de tolerar la experiencia intrapsquica de sus conflictos
tiene que expresarlos en acciones, en particular escindiendo la transferencia.
La disponibilidad de la relacin teraputica debiera idealmente proporcio-
nar un nuevo canal para expresar instintos disociados o reprimidos. Cuando
esto no ocurre o bien por el contrario, prevalece una atmsfera de vaco en
--- - --- ---
Psicoterapia de expresin con adolescentes 125
la relacin psicoteraputica, esto deber interpretarse en forma sistemtica.
"Vaco" no slo significa que el paciente sienta que no tiene nada que decir
o contar al terapeuta. Tambin puede representar el uso del lenguaje como
una cortina de humo en el momento de la terapia, el llenar el hueco de las
horas con expresines que reflejan el aprendizaje del paciente del "lenguaje
de la psicoterapia". La exploracin consistente del terapeuta de la realidad
y significados de su interaccin con el paciente dar el marco contra el que
el vaco o el falso contenido refleje, en contraste, la relacin objeta! parcial
especfica activada en la transferencia, que requiere interpretacin como la
contraparte escindida de donde parece estar la accin -o sea, en la vida ex-
terna del paciente.
Tercero, el "acting out" debiera interpretarse bajo las condiciones su-
tiles aunque frecuentes en las que se desarrolla la accin en el momento,
y tiene el efecto de distorsionar, fragmentar, o destruir temporalmente los
aspectos de realidad en la relacin paciente/terapeuta. Esta tercera catego-
ra de condiciones es el aspecto ms importante del trabajo con transferencias
primitivas. Lo que sigue son algunos tipos especiales de "acting out" en este
restringido tercer sentido. Estos ejemplos clnicos tambin ilustran los princi-
pios generales implicados en la interpretacin de la transferencia con los pa-
cientes lmite.
DATOS CLINICOS
Transformacin de una relacin objetal parcial
de la transferencia, en accin
O. : Joven adolescente, lmite, de 17 aos, con rasgos predominantemente
infantiles o histrinicos, tom una pldora de Darvon antes de entrar a su
sesin. No era adicta a ninguna droga en particular, pero ocasionalmente
ingera una variedad de drogas como una forma de "sentirse bien". Este
patrn de conducta era anterior al inicio del tratamiento, pero haba cam-
biado el informe casual de la paciente acerca de que se haba tomado una
pldora antes de esta sesin. Nuestro entendimiento era que al iniciar el
tratamiento yo esperaba que dejara todas las drogas y que no le recetara
ningn medicamento como parte de dicho tratamiento. De hecho, para
entonces, haba tenido varios episodios de ansiedad relativamente grave
y/o depresin que fue posible resolver por medios interpretativos solos,
ilustrando de esta manera la naturaleza defensiva de la solicitud de medi-
cacin por parte de la paciente.
Los esfuerzos por estimular a O. a explorar su comprensin al hecho
de tomar Darvon esta vez, no llev a nada; excepto a decir, "sabe, hago
esto con mucha frecuencia". Neg cualquier sentimiento particular respecto
a venir a la sesin o sobre la decisin impulsiva de tomar la pldora. Su as-
pecto al entrar a la sesin era ms bien relajado y tranquilo. Sin embargo,
al recostarme en la silla, mplicitamente invitndola a seguir hablando, se
puso cada vez ms intranquila, expresando finalmente su temor acerca de
que yo la criticara por haber tomado la pldora.
126 Psicoterapia de expresin con adolescentes ( Capz'tulo 8)
Al principio yo no comprend la importancia de centrarse en el hecho
de que hubiera tomado la pldora. Yo esperaba que surgiera algn tema
nuevo de discusin. Sin embargo, yo sent que ste era en verdad el tema
predominante a la disposicin y especul en privado que ella pudiera haber
tomado la pldora como una expresin de desafo o para provocar en m
una conducta crtica hacia ella y de esta manera aliviar sus sentimientos de
culpa por sentir la experiencia de estar en una buena relacin conmigo. (An-
tes se haba dejado claro que haba prohibiciones internas muy profundas
contra una buena relacin conmigo como imagen paterna).
Se especul tambin sobre el hecho de que al haberme dicho O., que
haba tomado la pldora, contrastaba con su conducta misteriosa en el pa-
sado. Pero entonces sent que era una "honestidad" que no llevaba a ningn
otro lado y quiz una expresin en accin de su sentimiento acerca de que
las relaciones honestas no llevan a ninguna parte. En este punto, O., comen-
z a discutir temas completamente diferentes; no poda yo conectarlos con
el hecho de haber tomado la pldora, y me sent distrado por mis pensa-
mientos respecto a este hecho, y luego culpable por no prestar toda la aten-
cin a los nuev:os temas que ella comentaba.
Unos minutos despus, O., me mir de repente en forma inquisitiva y
coment que eila me estaba aburriendo. Cuando le pregunt qu le haca
pensar eso, mencion que me vea perplejo y distrado. Reconoc que su
percepcin era acertada y expres mi sorpresa por su cambio de tema, por
la naturaleza casual de su comentario respecto a haber tomado la pldora
- como si ella fuera indiferente a su significado- en contraste con su preo-
cupacin por mi indiferencia a algo que ella estaba diciendo despus de eso.
Yo aad, sin embargo, que ella tena razn al observar que, como conse-
cuencia de haber tomado yo su conducta ms en serio que ella, me haba
distrado. O., dijo que senta que yo le prestaba atencin slo cuando tena
un problema. Le contest que yo me preguntaba si haba tomado la pldora,
y si me lo haba contado como una expresin de su sentimiento de slo si
se portaba mal le prestara yo alguna atencin. En este punto, se vi sorpren-
dida y se mostr pensativa. Record que en verdad, antes de decidir tomar
la pldora estaba preocupada sobre si tendra algo importante que decirme.
En ese momento mi experiencia fue que nuestra interaccin reflejaba, al ni-
vel de este aspecto de la transferencia, la relacin entre el nio y la madre in-
diferente que le hace caso slo cuando se porta mal, en tanto que la paciente
estaba representando el papel del nio desafiante pero culpable, sumiso pero
suspicaz. Esta impresin se confirm posteriormente.
El caso anterior ilustra una transformacin relativamente simple de una
experiencia emocional en una accin, con una simultnea negacin inicial
de la experiencia emocional. El caso siguiente ilustra una forma de "acting
out" ms compleja.
La accin como un acrecentamiento de los significados
P.: Una joven de 18 aos de edad, lmite, con ragos narcisistas muy pronun-
ciados, quien repetidamente se quemaba con cigarrillos (y que haba sido
tratada en varias ocasiones por quemaduras de tercer grado en los brazos y
Psicoterapw de expresin con adolescentes 127
piernas) mencion, de manera casual en una sesin, que podran darle ganas
de quemarse durante la prxima ausencia de dos semanas del terapeuta. Su
comentario, hecho en el contexto de una discusin continua de muchas se-
manas sobre si ella podra controlar su tendencia a quemarse si se le permi-
tiera permanecer fuera del hospital (donde haba estado internada), llev
a retomar la discusin de si el tratamiento como paciente externa sera fac-
tible en este punto. Las preocupaciones realistas del terapeuta estaban en
fuerte contraste con su aparente indiferencia a la situacin y a su actitud de
expectativa de que todos os que la atendan estaran naturalmente preocu-
pados y haran algo por impedir que se quemara. En repetidas ocasiones,
el terapeuta haba explorado con ella la atmsfera implcita de violencia y
chantaje que ella se haba creado alrededor suyo, forzando "inocentemente"
a sus padres, a su terapeuta, y a la trabajadora social a entrar en anlisis com-
plicados de cmo tratarle, en tanto que ella en forma sonriente anunciaba
su tentacin de quemarse. Al principio de una de las ltimas sesiones, antes
de la ausencia del terapeuta, P., dijo que haba hecho planes para pasar el
tiempo de dicha ausencia en la casa de un grupo religioso que la haba apo-
yado mucho en el pasado; ella senta que eso le dara estmulo espiritual
durante este tiempo.
La reaccin del terapeuta a este anuncio fue un relmpago momentneo
de enojo, y luego, un sentimiento de impotencia seguido por la idea de re-
signarse a dejarla hacer lo que quisiera sin explorar ms el asunto. En el curso
de mi discusin sobre esta sesin particular con el terapeuta, aprend que
para entender completamente el comentario de la paciente haba que tener
presente que estaba cambiando sus planes en forma repentina, que al hacer-
lo, desechaba con un gesto todas las discusiones prolongadas y serias que se
haban dado entre sus padres, ella misma, y su trabajadora social respecto a
planes para ella durante la inminente ausencia del terapeuta. El terapeuta
le haba dado a la paciente y a la trabajadora social el nombre de otro psi-
quiatra que estara disponible si fuera necesario durante su ausencia. Con
su cambio de planes, estos arreglos se volvan ahora irrelevantes. Adems,
_ P., haba pasado previamente algunas semanas en esa casa religiosa en un
tiempo cuando la violenta rebelda contra sus padres se expresaba en fre-
cuentes escapadas de su casa, conducta autodestructiva, y una bsqueda
de padres substitutos ideales, todo lo que se haba explorado en gran de-
talle en etapas previas de la psicoterapia.
As, su comentario casual sobre sus planes reflejaba su eliminacin sim-
blica de la substancia de su importante aspecto de su psicoterapia. Refle-
jaba tambin una depreciacin muy concreta del terapeuta como el elemento
clave en la constelacin cambiada de su vida. Fue como consecuencia de la
psicoterapia que haba sido cambiada la conducta catica, difusa, destructi-
va, en todos los aspectos de su vida (de la que era parte el haber vivido en
la casa religiosa).
La declaracin de P., tambin reflejaba una desconsideracin casi estu-
diada, presentada en una forma natural aunque seudoconsiderada, que
desmenta su naturaleza impulsiva. Ms an, su intento de convencer al te-
rapeuta de la seriedad de este nuevo plan, al que lleg tan repentinamente,
en slo dos sesiones, ilustraba la forma espiritual en la que haba estado
128 Psicoterapia de expresin con adolescentes ( Capz'tulo 8)
usando la comunicacin verbal para transmitir una aparente reflexin o con-
sideracin en las sesiones precedentes.
Lo que es significativo es la manera fcil, relajada, bien organizada en
la que P., presentaba un plan, que era completamente disonante y destruc-
tivo en trminos de todo lo que haba estado sucediendo en el tratamiento.
Y lo hizo en unos cuantos segundos, en tanto que el anlisis de las implica-
ciones de esa declaracin tom literalmente una hora de mi tiempo de con-
sulta.
En otras palabras, esa declaracin representaba una forma de "acting
out" "microscpica" pero extremadamente violenta y grave, que reflejaba,
ms que una condensacin de varios significados en uno, un intenso aumen-
to o comprensin de mltiples significados en una forma tan rpida e in-
mediata ' que temporalmente hizo explotar la capacidad del terapeuta de
sostener o contener, para integrar la relacin objeta! que estaba siendo re-
presentada.
Estos episodios son frecuentes en el tratamiento de pacientes adolescen-
tes lmite. El impacto inmediato de la conducta del paciente sobre el tera-
peuta puede ser precisamente el tipo de enojo, impotencia, y discontinuidad
deJa relacin emocional que el paciente inconscientemente intenta evitar
experimentar en forma subjetiva: esta es la realidad emocional que ha sido
traducida en accin y en una identificacin proyectiva violenta que afecta
al terapeuta.
La forma ptima de tratar este tipo de "acting out" es que el terapeuta
explique los significados de la conducta, de manera gradual y en forma muy
completa, incluyendo las razones para expresar en accin lo que el paciente
no puede tolerar en forma subjetiva. El efecto neto de un intento de inter-
pretacin en tales momentos es que un breve comentario del paciente quiz
sea seguido por largas declaraciones del terapeuta. Es como si el terapeuta,
en una reconstruccin, tiene que explicar lo que, en accin se comprimi
en un momento del tiempo -y el paciente puede a menudo acusar al tera-
peuta de exagerar demasiado. En este caso lo que se requiere del terapeuta
es una conciencia emocional plena de sus propias reacciones a la accin del
paciente, combinada con la capacidad de contener estas reacciones dentro
de l mismo sin tener, a la vez, que actuar en ella; y luego, el desarrollo gra-
dual de la recreacin de todos los aspectos emocionales de la relacin que
fueron comprimidos en esa breve accin.
El aislamiento de la comunicacin significativa dentro
de la accin crnica en la transferencia
La situacin que se describe en esta accin representa la polaridad opuesta
del acrecentamiento de significados en las acciones repentinas recin des-
critas. En especial con respecto a pacientes lmite que, en desarrollos con-
cretos de una hora o una secuencia breve de sesiones, brinda la clave a la
comprensin de patrones complejos de transferencia que parecen caticos;
aunque tienen una cualidad extraamente repetitiva durante varias semanas
o aun meses.
Q.: Una adolescente lmite, con fuertes rasgos masoquistas y esquizoides,
lleg a entender ert un punto, cmo su experiencia era que su madre se de-
Psicoterapia de expresin con adolescentes 129
prima cada vez que Q. tena xito o se senta feliz. La paciente senta que
su madre no poda soportar que ella creciera y se independizara. Bombar-
deaba sin misericordia a Q. con preguntas, crticas y comentarios irnicos
hasta que haca que su hija se sintiera completamente impotente y vencida.
Pero cuando Q. se senta resignada y deprimida la madre se volva muy c-
lida y apoyadora; de hecho, la paciente senta que cuando las cosas marcha-
ban mal, no haba realmente nadie que pudiera ser tan clida y generosa
como su madre.
Este entendimiento, obtenido en el contexto de un anlisis de variadas
relaciones objetales parciales que reflejaban aspectos mutuamente escindidos
de este patrn general de transferencia, fue seguido por un periodo de rpida
mejora en su propia confianza, autonoma, y la capacidad de estudiar y de
ampliar su vida social. Sin embargo, unos meses despus, Q. volvi a periodos
de insatisfaccin crnica con el terapeuta y repeta quejas de que el terapeu-
ta era controlador, rgido, dominante y que no poda tolerar la idea de que
ella se hiciera ms independiente, y as por el estilo. La interpretacin de
esta experiencia como una atribucin al terapeuta de las caractersticas de
su propia madre, no llev a ninguna parte. Al contrario, Q. pareca gozar
al parafrasear en forma irnica las interpretaciones del terapeuta "adivinn-
dole" paso por paso. Sigui un largo periodo en el que ninguna comprensin
obtenida en el momento de la entrevista pareca tener ningn significado.
Retrospectivamente, pareca ms bien fcil interpretar el rechazo de Q.
de escuchar, su casi gozosa destruccin de todo lo que reciba del terapeuta,
como una repeticin de la relacin con su madre con papeles invertidos:
Q. se haba vuelto ahora una madre sdica, entrometida que no poda tolerar
el xito del terapeuta. Sin embargo, durante las muchas semanas en que Q.
represent con xito este patrn, el nico "asidero" del terapeuta a su con-
viccin de que ste era el significado de su conducta, fue a travs de tener
en mente la comprensin de la transferencia total ganada transitoriamente
en un episodio anterior. Aqu, el "acting out" consisti no slo en crear una
cortina de humo que destruira la comprensin previa que la paciente haba
_logrado, sino tambin en la naturaleza muy aislada del entendimiento que la
paciente poda tolerar en s misma. En suma, el aislamiento de breves mo-
mentos de comprensin profunda pudiera ser en s misma una forma de
"acting out", una expresin de la intolerancia del aprendizaje como un pro-
ceso continuo ocasionado por una grave culpa inconsciente, por ejemplo.
La funcin central de terapeuta como una polaridad didica
y los peligros del "acting out" en la contratransferencia
Los esfuerzos del terapeuta por integrar lo que sucede afectiva y cognosciti-
vamente, usando su experiencia subjetiva como punto de partida, deben
ampliar su comprensin con cualquier evidencia objetiva de la que disponga
a travs del proceso mismo de repeticin -la secuencia caracterstica dentro
de los paradigmas de la transferencia repetitivamente predominantes, que
son tan tpicos de los trastornos lmite. La cuidadosa atencin a las secuen-
cias de patrones dominantes de conducta que ha interpretado en varias oca-
siones durante el pasado, permite al terapeuta transformar su experiencia
130 Psicoterapia de expresin con adolescentes (Capitulo 8)
subjetiva en el presente en una declaracin interpretativa. El riesgo principal
es su sobredependencia a sus reacciones emocionales, la que a su vez puede
reflejar temas de la contratransferencia.
Hay tentaciones narcisistas para el terapeuta cuando se pone en el centro
de la comprensin de la interaccin paciente-terapeuta. Muchos pacientes
lmite, especialmente aqullos con tendencias gravemente narcisistas, acu-
sarn al terapeuta de grandiosidad, de inmiscuirse de manera artificial en
una situacin que, en cuanto puede ver el paciente, no tiene relevancia emo-
cional para l. Reevaluar el conocimiento que tiene de la vida actual del
paciente fuera del horario de tratamiento, tener en mente los problemas que
trajeron al paciente a tratamiento as como las metas teraputicas, y sobre
todo, la determinacin de evaluar la realidad inmediata de la situacin tera-
putica 'antes de permitirse la especulacin, todo esto ayudar al terapeuta
a soportar las amenazas a su objetividad.
Quiz el aspecto ms difcil de la interaccin teraputica sea la experien-
cia subjetiva del terapeuta como un reflejo de un aspecto proyectado de la
experiencia de s mismo del paciente. En otras palabras, puede ser lo ms
difcil para el terapeuta tolerar lo que el paciente, por medio de la identifi-
cacin proyectiva, induce en l en tanto el paciente representa la experiencia
de su representacin objetal. En general es menos difcil tolerar la interac-
cin cuando el terapeuta represen ta la representacin objetal del paciente
directamente. En cuanto a que el paciente, por lo general se ve a s mismo
cc.mo la vctima de un objeto sdico, frustrante, abrumador, y no accesible,
la identificacin con la autoimagen del paciente en estos momentos puede
amenazar la capacidad del terapeuta de contener esa reaccin dentro de l
mismo y usarla para interpretaciones. De nuevo, la comprensin terica de
la naturaleza de activaciones recprocas de relaciones objetales parciales, de
representaciones primitivas objetales y del s-mismo en forma alternativa,
debiera ayudar al terapeuta a organizar su experiencia en tales momentos.
La capacidad del terapeuta para tolerar su experiencia emocional sin tener
que transformarla en accin, para derivar su interpretacin de la situacin
ms que actuar sobre ella directamente, es un factor principal para ayudar
al paciente a transformar la accin en una experiencia subjetiva.
En conclusin, creo que se ha subestimado la normalidad de muchos
adolescentes y la gravedad de la psicopatologa de muchos de ellos que vie-
nen para nuestra atencin. La psicopatologa de estos adolescentes necesita
enfocarse con una perspectiva estratgica a largo plazo en vez de medidas de
apoyo, simples y a corto plazo.
9
Psicoterapia de ap<>yo
En el contexto de comparar la aplicacin apropiada del psicoanlisis, de la
psicoterapia psicoanaltica de expresin, y de la psicoterapia psicoanaltica
de apoyo, se sugiere (1980, pg. 200) que "la psicoterapia de apoyo quiz
tenga que ser reexaminada y reformulada a la luz de lo que ahora se conoce
sobre la psicopatologa grave". En los prrafos siguientes se presenta dicha
reformulacin.
Algn tipo de psicoterapia de apoyo, relativamente "pura" o en com-
binacin con tcnicas psicoteraputicas de expresin, ha sido, durante mu-
cho tiempo, una modalidad importante en la prctica diaria de los psico-
terapeutas. Por tanto, es sorprendente encontrar tan pocas descripciones
detalladas de los principios y tcnicas de la psicoterapia de apoyo en la li-
teratura psicoanaltica en los ltimos 40 aos.
Antes de 1950 la literatura de orientacin psicoanaltica sobre la psi-
coterapia de apoyo se refera a la aplicacin de principios y tcnicas psi-
coanalticas a la psicoterapia en general. Durante ese periodo la atencin
se enfoc a enriquecer la psicoterapia de orientacin psicoanaltica, y no se
hicieron esfuerzos claros para distinguir entre tcnicas de expresin y de
apoyo. Sin embargo, al aplicar la teora y tcnica psicoanaltica a tal enri-
quecimiento de la "psicoterapia de sentido comn", se describieron muchas
tcnicas que ms adelante formaron parte de lo que ahora se conoce como
psicoterapia de apoyo.
Quiz las contribuciones iniciales ms amplias sean los textos de Schilder
(1938), Levine (1942) y Alexander y cols. (1946). Schilder . describi el
brindar consejo y persuasin, apelar a la fuerza de voluntad, discutir el pa-
sado, cambiar el ambiente del paciente, el anlisis de la adaptacin social,
y la hipnosis para catarsis: para aclarar amnesias, repetir una escena traum-
tica o bien para sugestin. En general, Schilder recomendaba la sugestin.
Todas estas tcnicas eran acordes con lo que despus se llam psicoterapia
de apoyo.
Schilder no hizo una distincin precisa entre lo que actualmente se cono-
ce como teora de la terapia y tcnicas prcticas, pero s diferenci las tcni-
131
132 Psicoterapia de apoyo (Capitulo 9)
casque deberan utilizarse por el "mdico general" y por el especialista. Estas
ltimas incluan hipnosis, psicoanlisis, y mtodos psicoanalticos modifica-
dos, como la psicoterapia a corto plazo.
El libro de Levine "Psychotherapy in Medica[ Practice" (1942), en su t-
tulo sugiere el pblico al que estaba dirigido. Cubra ms o menos los mismos
temas que Schilder, y se centraba en lo que ahora se conocera como tcnicas
de apoyo. En verdad, es impresionante ver cuntas de las tcnicas descritas
por Schilder y Levine todava se practican ampliamente.
Aunque Alexander y cols., (1946), discutieron los principios de la terapia
psicoanaltica, incluyeron bajo el encabezado de "el principio de flexibili-
dad" la manipulacin de la relacin de transferencia, considerada como una
tcnica de apoyo importante. El facilitar una "experiencia emocional correc-
tiva", la que ellos recomiendan, es considerada actualmente como una varie-
dad de la tcnica de apoyo.
Al principio de los aos 50s, algunos psiclogos del yo, como Gill (1951,
1954), Knight (1952, 1953a), Eissler (1953), y Bibring (1954) criticaron a
Alexander (y a Fromm-Reichmann, 1959) por empaar las distinciones entre
psicoanlisis y psicoterapia. En el contexto de esta controversia, estos teri-
cos intentaron definir con mayor claridad las diferencias entre psicoanlisis
y psicoterapia y, dentro de la psicoterapia, las modalidades de apoyo y de
expresin. Gill (1951, 19 54 ), en particular diferenci la psicoterapia psico-
analtica exploratoria, de "insight", de descubrimiento, o simplemente de
expresin de la psicoterapia de supresin o de apoyo, y diferenci toda la
psicoterapia del psicoanlisis. Fue Gill (19 54 ), quien explic ms claramente
la presuncin terica de que el propsito de las tcnicas de apoyo era refor-
zar las defensas del paciente y as mejorar su funcionamiento total, en tanto
que las tcnicas de expresin estaban dirigidas a debilitar las defensas del
paciente, reorganizar el yo, y promover la reorganizacin de la personalidad
al producir un cambio intrapsquico estructural. Tanto Gill (1951), como
Bibring (19 54 ), declararon que las tcnicas de apoyo y de expresin con fre-
cuencia se combinan en cualquier tratamiento psicoteraputico. Bibring
propuso que el uso de algunas tcnicas en preferencia a otras determinaba
hasta que grado un tratamiento era de apoyo o de expresin.
El proyecto Menninger hizo operativa la definicin de las modalidades
de apoyo y de expresin de la psicoterapia (Wallerstein y Robbins, 1956).
El tratamiento de cada paciente se defina segn el punto donde caa a lo
largo del "continuum" desde la mayor expresin (psicoanlisis) hasta la me-
nor y el mayor apoyo (psicoterapia de apoyo), lo que se determinaba al estu-
diar el uso que cada uno haca de las tcnicas y principios bsicos sugeridos
por Bibring (1954), a saber, sugestin, abreaccin, manipulacin (de apoyo),
clarificacin e interpretacin (de expresin) (Luborsky y cols., 1958).
Los resultados del proyecto Menninger indicaron, de manera inesperada
que los pacientes con debilidad del yo tratados con psicoterapia de apoyo
-siguiendo la conceptuacin tradicional de que estos pacientes necesitan
reforzar sus operaciones defensivas y que la resolucin de resistencias por
medio de la interpretacin es por lo tanto riesgosa- tuvieron malos resulta-
dos (Kernberg y cols., 1972). En contraste, muchos pacientes en esta misma
categora, que fueron tratados con psicoterapia de expresin tuvieron resul-
Psicoterapia de apoyo 133
tados notablemente buenos. Segn se predijo, estos pacientes tuvieron re-
sultados ms bien malos con el psicoanlisis no modificado.
A travs de los aos 60s diversas contribuciones clnicas ayudaron a
especificar y aclarar los componentes de apoyo de la psicoterapia. Novey
(1959), iniciador de la tendencia, concluy que se usa apoyo en todos los
enfoques psicoteraputicos. Aunque no crea que la psicoterapia de apoyo
representara un sistema completo de terapia por s misma, el describri pro-
cedimientos tcnicos especficos que tenan aspectos de apoyo, como el
apoyo verbal directo y las implicaciones de apoyo de declaraciones abiertas
y directas y otra conducta verbal, as como de la conducta no verbal del
psicoterapeuta.
Hollon (1962), describi la tcnica de psicoterapia de apoyo para pacien-
tes externos deprimidos, y MacLeod y Middelman (1962), informaron sobre
un tratamiento externo de apoyo para pacientes perturbados crnicos con
debilidad del yo grave. Algunas contribuciones psicoanalticas sobre las tc-
nicas de apoyo abundaron sobre la idea de Gill y Bibring de que el refor-
zamiento selectivo de ciertas estrategias defensivas puede apoyar al funcio-
namiento del yo en tanto que adems permite un enfoque exploratorio o
interpretativo en este contexto. Por ejemplo, Tarachow (1963), sugiri
medidas que eran profundamente de apoyo dentro de una psicoterapia
psicoanaltica. Sus principios predominantes eran facilitar el objeto infantil
en la realidad, facilitar desplazamientos y estabilidad. En contraste, con un
nfasis sobre el apoyo verbal, propuso que el apoyo ms efectivo es que el
terapeuta se permita a s mismo ser real para el paciente en alguna forma
implcita o indirecta.
Gedo (1964), de acuerdo con Grinker (Grinker y cols, 1961), recomen-
daba la psicoterapia de apoyo para pacientes "cuya capacidad integradora
del yo es insuficiente para tolerar la ansiedad generada por interpretaciones
derivadas del inconsciente, cuyas relaciones objetales consisten predominan-
temente en transferencias cuya irracionalidad son incapaces de percibir, y
cuya representacin del s mismo es la de un nio que carece de autonoma"
(ver pg. 5 34 ).
Quiz el texto ms amplio o de la psicoterapia es el de Dewald (1971),
que describe dentro de un marco psicoanaltico, el espectro de los aspectos
de expresin contra los de apoyo en la tcnica a lo largo de todas las fases
y vicisitudes. Una revisin crtica total de la literatura de la psicoterapia
psicoanaltica puede encontrarse en el ensayo de Wallerstein (1966), y su
trabajo posterior relacionado con ste (1969).
Miller (1969), y Langs (1973), sealan los aspectos de apoyo de los
enfoques interpretativos en la psicoterapia, continuando la tradicin de
los aos 50s y 60s, que vean a la psicoterapia psicoanaltica como una
combinacin de tcnicas de apoyo e interpretativas y los efectos de las in-
tervenciones del psicoterapeuta tambin como teniendo rasgos de expresin
y de apoyo. En contraste, dos contribuciones inglesas significativas conside-
ran a la psicoterapia de apoyo como una modalidad especfica del trata-
miento y proporcionan resumenes amplios de u ~ tcnicas (Stafford-Clark,
1970; Bloch, 1979).
Schlesinger (1969), presenta un anlisis interesante de los efectos de la
psicoterapia de apoyo como generalmente se practica, en cuanto a restringir
134 Psicoterapia de apoyo (Cap z'tulo 9)
de manera potencial la gama de exploraciones e intervenciones del terapeuta
a causa del temor a volverse "expresivo" con un pacier.te que presumible-
mente sera capaz de responder slo a una modalidad de apoyo del trata-
miento. Subraya el propsito y efectos de apoyo de las tcnicas exploratorias
o de expresin y concluye recomendado que los trminos de apoyo y de
expresin ya no se usan para denotar diferentes tipos de psicoterapia. Pre-
fiere usarlos para describir propsitos especficos, as como efectos y tcni-
cas dentro de cada modo concreto de terapia. Si bien no estoy de acuerdo
con su idea de ampliar el significado del trmino psicoterapia de apoyo para
incluir propsitos y efectos ms que slo tcnicas, encuentro como una con-
tribucin importante sus observaciones relativas a los efectos negativos de
la fun:lamentacin lgica para la psicoterapia de apoyo y de expresin sobre
la prctica de la psicoterapia psicoanaltica en los aos 50s y 60s.
Las definiciones que he dado del psicoanlisis y de la psicoterapia de ex-
presin (captulo 6) se basan en las tcnicas utilizadas en el tratamiento.
Los efectos de las tcnicas empleadas en la psicoterapia de expresin varan;
sin embargo, segn la gravedad de la psicopatologa del paciente. Como se
seal (1980, pg. 199), estas tcnicas tienen diferentes efectos en el trata-
miento de los trastornos lmite y neurosis ordinaria y patologa no lmite
del carcter.
Y o definira la psicoterapia de apoyo tcnicamente diciendo que no usa
interpretacin; parcialmente usa clarificacin y abreaccin, y principalmente
uiiza sugestl.on y 1o que yo denomino intervencin ambiental (similar al
concepto ms antiguo de manipulacin). Aunque el terapeuta debe perma-
necer muy consciente de la transferencia, controlar sus desarrollos, y con-
sidera cuidadosamente las resistencias en la transferencia en relacin a su
tcnica en el manejo de problemas de carcter de los pacientes y su conexin
con dificultades vitales, la transferencia no se interpreta, y el uso de la su-
gestin e intervencin ambiental elimina la neutralidad tcnica.
En conclusin, el psicoanlisis, la psicoterapia de expresin, y la de apo-
yo pueden definirse en trminos de (1) las principales herramientas tcnicas
utilizadas (clarificacin e interpretacin contra sugestin e intervencin
ambiental), (2) el grado al que la transferencia se interpreta y (3) el grado
al que se conserva la neutralidad tcnica.
Las indicaciones y contraindicaciones para la psicoterapia de apoyo se
explican en detalle en el captulo 10. En este captulo slo se menciona que
la terapia de apoyo es apropiada generalmente como un tratamiento de lti-
mo recurso -es decir, cuando otras formas deben excluirse. Debe subrayarse
otro punto; por las razones descritas en el captulo 10, es ms fcil cambiar
de la psicoterapia de expresin a la de apoyo que en la direccin opuesta.
OBJETIVOS DEL tRATAMIENTO Y RESPONSABILIDADES
DEL PACIENTE
Es importante, cuando se recomiende la psicoterapia de apoyo (y tambin
la de expresin y el psicoanlisis) aclarar al inicio de la consulta o bien al
comenzar el tratamiento, las metas generales y los objetivos especficos del
Psicoterapia de apoyo 135
tratamiento; definir cuando menos un rea en la que el paciente y' el tera-
peuta estn de acuerdo respecto a estas metas; distinguir las metas del tra-
tamiento de las vitales (Ticho, 1972), y enfatizar, que la psicoterapia es una
labor conjunta del paciente y el terapeuta. La funcin de este ltimo es
contribuir con el conocimiento que pueda ayudar al paciente a compren-
derse mejor a s mismo y sus conflictos y, consecuentemente, trabajar con
mayor eficacia sobre sus conflictos y problemas en la realidad. Precisamente
porque las oportunidades para el anlisis sistemtico de las transferencias
primitivas del paciente y sus percepciones y expectativas mgicas estn me-
nos disponibles en esta modalidad del tratamiento que en las formas de ex-
presin, en la psicoterapia de apoyo es an ms importante crear una base
racional para el tratamiento, que constituya un lmite de la realidad contra
el que puedan diagnosticarse y modificarse despus las distorsiones de la
transferencia. Las responsabilidades continuas del paciente sobre su propia
vida debieran explicarse, y si se prev la necesidad de apoyo externo, deber
definirse su estructura y relacin con la psicoterapia.
Una ventaja importante de la terapia de apoyo es que la frecuencia de
las sesiones puede adaptarse, de dos a tres por semana a una por semana;
una cada dos semanas o incluso menos. Sin embargo, en tanto menos fre-
cuentes sean las sesiones, ms importante es evaluar el trabajo que el paciente
realiz entre los horarios de tratamiento y lo que se ha aprendido en las
sesiones. Lo ms importante es que el terapeuta relacione en forma activa
los contenidos de una sesin con otra. En verdad, sta es una forma no in-
terpretativa de trabajar con el mecanismo de escisin: una disociacin activa
de la vida del paciente, de sus sesiones de psicoterapia o una escisin defen-
siva de una sesin y la siguiente, pueden explorarse en trminos de la realidad
de las tareas del paciente en el tratamiento. Es esencial para el terapeuta ex-
plorar por completo la vida del paciente -los conflictos y patrones de in-
teraccin fuera de las horas de tratamiento- y en el proceso cuestionar la
vaguedad, falta de informacin, y los efectos distorsionadores de los meca-
nismos primitivos de negacin, fragmentacin de la experiencia emocional,
devaluacin y otros. Una exploracin activa de la vida del paciente -en con-
traste con la sumisin pasiva del terapeuta a la supresin defensiva o vague-
dad del paciente- tiende a resaltar los mecanismos primitivos de defensa del
paciente y las funciones de resistencia de stos, y constituye el primer paso
en un cuestionamiento de tales operaciones defensivas.
En tanto que la decisin respecto a la frecuencia de sesiones en la tera-
pia de apoyo, puede hacerse con ms flexibiiidad que en Ia de expresin,
x i s t ~ n peligros para establecer una frecuencia que no se relacione con la
naturaleza de la tarea y las metas del tratamiento. Por ejemplo, la motiva-
cin primordial de un paciente para el tratamiento pudiera ser la existencia
de un problema vital urgente, y una sesin por semana quiz no justifique
sus necesidades objetivas para tomar decisiones rpidas en reas importantes
de su vida. En algunos terapeutas una sesin por semana puede fcilmente
fomentar la idea de que poco ha de esperarse del paciente bajo tales circuns-
tancias; esto, a su vez, puede fomentar la pasividad del pcierite y Una acti-
tud de tipo parasitaria hacia la terapia. Con frecuencia x i ~ t eLpeligro de
relacionar la poca frecuencia de las sesiones con un tratamiento considerado
136 Psicoterapia de apoyo (Captulo 9)
como la "segunda mejor opcin" en calidad (el peligro contrario ser, por
supuesto, intentar llevar a cabo una psicoterapia de expresin una vez a la
semana o menos; lo que_ equivale al mal uso o an el abuso de la interpreta-
cin como tcnica).
Los objetiyos de la psicoterapia de apoyo pueden ir de ambiciosos amo-
destos, pero an las metas modestas pueden exceder las capacidades del
paciente. Una meta modesta para el paciente incapaz de funcionar de manera
independiente puede ser capacitarlo a funcionar en forma autnoma den-
tro de sus limitaciones, con apoyo psicoteraputico continuo. En otros casos,
la psicoterapia de apoyo puede tener la funcin de capacitar gradualmente
al paciente a buscar y utilizar las alternativas de estructuras ambientales de
apoyQ, de modo que la psicoterapia puede terminar cuando el paciente sea
capaz de reemplazarla con estos otros apoyos (Robert Michels, comunicacin
personal).
Con frecuencia, es preferible fijar metas y objetivos para aumentar el
nivel de funcionamiento y autonoma del paciente y para cambiar a una for-
ma de psicoterapia de apoyo ms de tipo "custo<fia" slo cuando se haga
claro que la capacidad del paciente para la cooperacin, sus recursos intrap-
squicos y sociales, son insuficientes para esta meta ambiciosa. En todos los
casos, es necesario estar alerta a la presencia de la ganancia secundaria del
tratamiento en la forma de un parasitismo social crnico. Hoy en da hay
un buen nmero de pacientes que se han hecho "expertos" en mantenerse
en hospitales diurnos y otras instituciones sociales que proporcionan alber-
gue y algunas diversiones mnimas para la vida sin requerir ninguna respon-
sabilidad individual o ningn trabajo activo por parte de ellos (J ohn Cody,
comunicacin personal). AlguQaS formas de psicoterapia pueden incons-
cientemente fomentar esta ganancia secundaria.
CONCEPTOS ERRONEOS
Hay gran nmero de conceptos errneos respecto a la psicoterapia de apoyo.
El primero es que es. "fcil" conducir dicha terapia. Es desafortunado que,
aun dentro de programas de residencia psiquitrica psicoanalticamente
orientados, los terapeutas con menos experiencia son puestos a cargo de ca-
sos de "apoyo" y los ms experimentados a los de "expresin". De hecho,
requiere ms destreza aplicar principios psicoanalticos a la terapia de apoyo
que a la de expresin. La razn es que, como parte de la terapia de expre-
sin, los fenmenos de transferencia son consistentemente explorados en
profundo, naturalmente ayudando as al terapeuta a resaltar las constelacio-
nes defensivas del paciente al hacerse manifiestas en las resistencias de la
transferencia y' el mismo estilo, a clarificar los temas dominantes de
los conflictos intrapsquicos inconscientes, sus implicaciones de derivacin
de impulsos (pulsin) y de relaciones objetales. En contraste, en la psico-
t:erapia de apoyo, las manifestaciones de las defensas y resisten;cias, de los
rasgos patolgicos del carcter y su activacin en la tra1_1sferencia, de las
resistencias de transferencia, y del "acting out" son y su
manejo requiere mucha experiencia y destreza tcnica. En forma ideal, la
Psicoterapia de apoyo 137
terapia de apoyo debiera ensearse despus de haber logrado una base slida
en terapia de expresin. La psicoterapia de apoyo es, como espero estar
dejando en claro, no slo "terapia de sentido comn". La psicoterapia co-
mienza donde termina la efectividad del sentido comn.
Un segundo concepto errneo sobre la psicoterapia de apoyo es que las
defensas primitivas del yo tienen que dejarse sin perturbar porque, dado el
equilibrio supuestamente frgil de las interpretarlas puede
producir regresin adicional. En este punto, la opinin tradicional es que
aun las sesiones frecuentes tienen un efecto regresivo, de modo que en tanto
ms dbil el yo del paciente, menos frecuentes debieran ser las sesiones de
terapia. Esta suposicin deja de tomar en cuenta que la regresin en el tra-
tamiento depende del manejo de la transferencia y de los efectos de inter-
pretar las operaciones defensivas primitivas. Tanto el proyecto de investiga-
cin en psicoterapia de la Fundacin Menninger como mi trabajo clnico
con trastornos lmite, han proporcionado evidencia que indica que las ope-
raciones defensivas primitivas son ellas mismas debilitadoras del yo, pero
que la interpretacin de estas defensas primitivas tiene efectos fortalecedo-
res en el yo. Esta es una de las razones bsicas por las que invoco la psicote-
rapia de expresin para los trastornos lmite. Puede resumirse en la siguiente
sentencia: Aunque la interpretacin de la transferencia dentro de la psico-
terapia de expresin de los trastornos lmite, no puede ser sistemtica, la
interpretacin de las defensas primitivas en la interaccin teraputica debie-
ra ser tan sistemtica como sea posible.
Pero qu tiene que ver esta nueva comprensin del efecto fortalecedor
en el yo de la interpretacin de las defensas primitivas, con una tcnica de
tratamiento de apoyo que, por definicin, no es interpretativa? En mi opi-
nin, uno de los requisitos tcnicos principales de la psicoterapia de apoyo
es el trabajo no interpretativo pero consistente con las defensas primitivas
en la interaccin teraputica.
Otro concepto errneo sobre la psicoterapia de apoyo es que la trans-
ferencia misma no debiera ser centro de la atencin, ya que no ha de inter-
pretarse. Pero ignorar las manifestaciones de la transferencia resulta en una
distorsin gradual de la relacin teraputica, con el terapeuta haciendoun
ajuste seudoadaptativo a aspectos de la transferencia del paciente en vez
de clarificarla y confrontarla y, por lo tanto, arriesgar la activacin de un
trastorno que refleje el "acting out" de la transferencia primitiva. Se de-
sarrolla una complicidad silenciosa entre el terapeuta y el paciente respecto
a reas clave de los conflictos del paciente, una cesacin de la expresin
activa de estos conflictos en la situacin del tratamiento, y el propiciamiento
de mecanismos de escisin y "acting out" en la vida externa del paciente.
Estos desarrollos tpicamente se reflejan en una relacin crnica, superfi-
cialmente amigable pero bsicamente distante en las horas de terapia, en
tanto que parece que toda la accin ocurre en alguna otra parte de la vida
del paciente.
Otro concepto errneo comn es que si el terapeuta ignora los desarro-
llos negativos de la transferencia e intenta mantener una actitud "permisiva",
paciente, consistentemente amigable, el paciente podr realizar una "iden-
tificacin con el terapeuta". En consecuencia, dentro de una atmsfera de
138 Psicoterapia de apoyo (Cap z'tulo 9)
idealizacin benigna del terapeuta, el paciente reanudar su crec1m1ento
psicolgico. En otras palabras, ignorar la transferencia negativa permitir
evitar o transformar la organizacin patolgica del carcter del paciente
y fortalecer su yo en el proceso. Esta suposicin se ilustra con la idea tra-
dicional de que el silencio del terapeuta es teraputico per se, o con el ma-
lentendido y sobre extensin del concepto de Winnicott ( 1960b), de "sos-
tn", como si no hubiera distorsiones inconscientes en las percepciones del
paciente respecto al terapeuta derivadas de la proyeccin sobre l de fun-
ciones primitivas sdicas del supery y relaciones objetales agresivas diso-
ciadas. La reaccin negativa paradjica, comnmente observada hacia la
medicacin psicofarmacolgica incluida como parte de la psicoterapia de
apoyo, ilustra los efectos del "acting out" de los aspectos no diagnosticados
de la transferencia negativa en relacin con la medicacin. Por lo general
se paga un precio muy alto cuando el terapeuta intenta utilizar las suposi-
ciones mgicas del paciente y las idealizaciones disociadas relacionadas,
como parte de una modalidad del tratamiento de apoyo.
Un ltimo concepto errneo, quiz el ms extendido de todos, es que
mientras ms enfermo el paciente, menos puede esperarse que participe acti-
vamente en la psicoterapia. Por lo tanto, casi por definicin, los pacientes
que estn en psicoterapia de apoyo, no se debe esperar que se responsabi-
licen de s mismos o que participen activamente en el proceso de tratamien-
to; la psicoterapia de apoyo se convierte en una modalidad de tratamiento
"hecha" o "administrada" al paciente. Este concepto errneo fomenta la
pasividad y contribuye en gran manera a los estancamientos en el trata-
miento.
TECNICAS BASICAS
La tcnica bsica de la psicoterapia de apoyo, consiste en explorar las de-
fensas primitivas del paciente en el aqu-y-ahora, con el objeto de ayudarlo
a lograr control sobre sus efectos por medios no analticos y propiciando
una mejor adaptacin a la realidad hacindolo darse cuenta de los efectos
desorganizadores de estas operaciones defensivas. En el proceso la transfe-
rencia negativa manifiesta y suprimida (en oposicin a inconsciente o re-
primida) puede ser resaltada, reducida mediante un examen consistente de
la realidad de la situacin del tratamiento, y utilizada para clarificacin de
los problemas interpersonales relacionados en lavida del paciente.
Por ejemplo, consideremos a un paciente con personalidad paranoide
que usa la identificacin proyectiva, es hipersensible a la crtica, vive la
de ser atacado por los dems en tanto que inconscientemente
los provoca a atacar, y de ser controlado en forma sdica mientras sutil-
mente ejerce tal control sobre los dems mediante su conducta suspicaz
y controladora. Un paciente as puede ser ayudado gradualmente al centrar
la atencin en una forma discreta, persistentemente cuestionadora, ms no
amenazante, sobre cmo Jos patrones de sus interacciones con los dems
tienden a repetirse a s mismos. El anlisis de estas dificultades con los de-
ms se facilitar naturalmente por el hecho de que el terapeuta ha observado
Psicoterapia de apoyo 139
ya conductas similares en la relacin del paciente con l. Muy seguido, sin
embargo, el anlisis sistemtico de la conducta del paciente en relacin con
los dems puede ser la primera etapa en la exploracin posterior de la misma
conducta en la situacin del tratamiento. En otros casos, por el contrario,
la exploracin inicial de la transferencia en el aqu-y-ahora debiera preceder
a la exploracin de estos problemas en las interacciones extrateraputicas.
Este ltimo orden de prioridad es particularmente til cuando predomina
la transferencia negativa manifiesta. Si no se resuelve, esta transferencia pue-
de amenazar la continuidad del tratamiento y constituir un reto importante
para la alianza del tratamiento.
O consideremos al paciente cuyas operaciones de escisin se reflejan en
la idealizacin primitiva de algunas personas y la devaluacin total de otras.
Una exploracin cuidadosa de las relaciones del paciente puede revelar cmo
los dolos previos son repentinamente devaluados o cmo sus juicios sobre
los dems rpidamente cambian de la idealizacin extrema a la total deva-
luacin. El terapeuta puede mostrar al paciente cmo estas secuencias pre-
decibles tienden a debilitar la objetividad del juicio del paciente sobre los
dems y a amenazar su relacin con ellos, y cmo una reflexin crtica sobre
cualquier juicio extremo sobre los dems puede ayudarlo a discriminar su
propia realidad.
Otro ejemplo ms es la clarificacin de la negacin manifiesta en un des-
cuido del paciente de las serias responsabilidades de su trabajo, junto con
suposiciones mgicas de que lo que se niega no tendr ningn efecto.
Hay una diferencia importante entre darle al paciente un consejo sobre
cmo manejar su vida y ayudarlo a comprender cmo ciertas formas "auto-
mticas" de funcionamiento son perjudiciales a sus intereses. El terapeuta
no debera dar consejos a un paciente sobre problemas que este ltimo,
puede ser capaz de manejar por s mismo pero que est evitando en forma
defensiva. La funcin del terapeuta es hacer conocer al paciente sus defen-
sas primitivas y los efectos de stas sobre su evaluacin de la realidad y sus
procesos de toma de decisiones. En contraste con los esfuerzos por anular
los rasgos patolgicos del carcter y las defensas primitivas con el consejo
de un conducta ms "normal", el terapeuta intenta hacer conocer al paciente
los aspectos conscientes y preconscientes de sus dificultades intrapsquicas
y ayudarlo a utilizar este conocimiento, que el paciente potencialmente
tiene y que est evitando activamente.
La psicoterapia de apoyo puede ser muy "permisiva" al aumentar la
libertad interior del paciente para la toma de decisiones mediante un enfo-
que activamente confrontador; por otro lado, lo que a menudo parece una
actitud permisiva y tolerante del terapeuta puede en realidad reflejar una
complicidad inconsciente con las tendencias autoderrotistas del paciente.
En contraste con la posicin de neutralidad tcnica que caracteriza al
psicoanlisis y es un punto de referencia constante en la psicoterapia de ex-
presin igualmente, en la psicoterapia de apoyo el terapeuta toma partido
deliberadamente con las necesidades de la realidad externa y est atento a
las necesidades emocionales del paciente -en otras palabras, el terapeuta
est promoviendo la adaptacin y expresin de impulsos. Puede haber oca-
siones en que la adaptacin entre en conflicto con la expresin de impulsos
140 Psicoterapia de apoyo (Cap ttulo 9)
en cuyo caso el terapeuta deber reconocerlo y estar disponible para explo-
rarlo con el paciente. Ilustrar este punto con un ejemplo en el que el tera-
peuta est claramente alineado con el "id" (ello) del paciente.
R.: Era un hombre de 30 aos que no se atreva a masturbarse porque
pensaba que s religin lo prohiba. R. nunca iba a la iglesia ni daba alguna
otra indicacin de que las consideraciones de tipo religioso fueran de im-
portancia para l. Ms que ayudarlo directamente a sobreponer su inhibi-
cin sexual, yo prest atencin de manera consistente sobre la contradiccin
entre esta prohibicin religiosa particular y su actitud por lo general casual
hacia la religin. El paciente respondi alternadamente sospechando que yo
lo provocaba a dejar su religin y que lo haca sentirse culpable de modo que
se v o l v i ~ r por igual ms religioso en otros aspectos de su vida.
Con el tiempo, trat de convencerme de los peligros de la masturbacin,
identificndose implcitamente con su supery sdico en tanto que proyec-
taba sus impulsos sexuales sobre m. Gradualmente pude transmitirle lo en-
juiciadoras que parecan sus actitudes sobre la sexualidad, aparte de sus
convicciones religiosas. Le seal que, aunque el supona que yo no era un
miembro de su grupo religioso, l se molestara mucho si mi conducta no
se conformara a las costumbres de ese grupo. R. pudo reconocer eso, y ms
adelante tambin se dio cuenta de lo condenatorio de su actitud respecto
a las actividades sexuales de otras personas en su vida. Este desarrollo a su
vez llev a mi observacin que l era muy crtico consigo mismo y respecto
a asuntos sexuales, y que su conviccin religiosa serva slo como una racio-
nalizacin para una actitud emocional omnipresente, muy profunda. R.
mismo relacion entonces esta actitud crtica hacia la sexualidad con ex-
periencias en su pasado y con sus padres duramente prohibitivos.
Aqu, yo aadira que cada vez que tal "insight" ocurre como un resul-
tado colateral de un enfoque esencialmente de apoyo es muy apreciado,
pero no debiera tentarnos a ir de inmediato ms all de los lmites generales
del enfoque de apoyo. En otras palabras, la terapia de apoyo no desanima
a los pacientes a profundizar en su conocimiento de s mismo, sino que tra-
baja exclusivamente con material consciente y preconsciente. Ya que las
operaciones defensivas son por lo general las primitivas de negacin, iden-
tificacin proyectiva o Scisin, ms que de represin u otros tipos de ms
alto nivel, el material de la fantasa primitiva surge en la conciencia, y las
operaciones defensivas correspondientes en las manifestaciones de conducta,
todo lo que facilita el trabajo teraputico con estas defensas y contenidos
en la terapia de apoyo.
Volviendo a R., yo estaba aqu claramente del lado de la gratificacin
del impulso, el "id", pero en vez de cuestionar las racionalizaciones del pa-
ciente de su inhibicin sexual determinada por el superego, directamente,
explor con l el conflicto con el aqu-y-ahora en la transferencia, en la re-
lacin objetal activada, cuando el paciente se identific con una figura sdica
del supery en tanto que proyectaba sobre m una representacin de s mis-
mo guiada por el impulso. En el ejemplo siguiente, por el contrario, me co-
loqu del lado de la realidad externa.
S.: Un hombre al final de sus cuarentas, alternaba entre una conducta
desordenadamente sumisa y rebelde hacia las personas en puestos de auto-
-- -- - -- - - --
Psicoterapia de apoyo 141
ridad. Poco despus de haber comenzado a trabajar en un puesto que haba
deseado mucho, comenz a hacer observaciones muy crticas sobre su jefe.
Me d cuenta que pona en peligro el trabajo que pacientemente y por mu-
cho tiempo se haba esforzado en obtener, y tan pronto como las primeras
manifestaciones de estos conflictos renovados con la autoridad surgieron
en el tratamiento, le dirig la pregunta. Le dije que si su jefe era deveras,
como l deca, un hombre hipersensible y vengativo, foo sera una amenaza
para el futuro del paciente en ese trabajo incluso cualquier expresin leve
de enojo o resentimiento de su parte? S. de inmediato me acus de querer
que l se comportara en forma sumisa y de tomar partido con su esposa
(quien le haba advertido la posibilidad de perder el trabajo) y con otras
autoridades que siempre estaban culpndolo. S. tambin me acus de querer
que l continuara en una situacin de trabajo en la que le pagaban bien, de
modo que pudiera pagar su tratamiento conmigo, sin importar las humilla-
ciones y sacrificios que este trabajo implicaba.
La activacin en la transferencia de este patrn de vida escal rpida-
mente, con utilizacin masiva de mecanismos proyectivos. Comenc por
clarificar plenamente la realidad de la situacin del tratamiento; a saber,
que en verdad yo esperaba que l me pagara los honorarios convenidos y
que no podra verlo si l no poda hacerlo. Aad que en caso de que per-
diera su trabajo presente, yo confiaba en que podra encontrar otro que le
permitiera continuar el tratamiento. En cuanto a m concerna, si el con-
tinuaba o no con este trabajo, no era lo esencial, pero debera considerar
bien si estara ms o menos satisfecho con las alternativas razonablemente
disponibles. Atraje su atencin sobre cmo en el pasado l se haba quejado
amargamente porque haba perdido trabajos que en retrospectiva le haban
parecido atractivos.
Despus de varias sesiones, este enfoque orientado a la realidad respecto
a la intensa transferencia negativa manifiesta, llev a una prueba de realidad
aumentada en la situacin del tratamiento, a una disminucin en la inten-
sidad de esa transferencia, y a la aceptacin de S. de la posibilidad de que
pudiera ser razonable para l intentar controlar su conducta en el trabajo
para no poner en peligro su puesto, en tanto que seguamos explorando sus
sentimientos sobre su jefe. Fue slo entonces que yo le seal cmo, en su
enojo y sospecha de m que fueron en escalada, l haba casi.recreado con-
migo la situacin que describa en su trabajo, ilustrando as su propensin
a maljuzgar a las personas en puestos de autoridad. Tambin le dije que pa-
reca estar adquiriendo una nueva e impresionante capacidad para retroceder,
observar su conducta y cambiarla a la luz de una mejor comprensin.
Este ejemplo ilustra la exploracin, clarificacin y reduccin de la trans-
ferencia negativa manifiesta por la repetida confrontacin con la realidad;
la activacin y clarificacin de la identificacin proyectiva en el contexto
de la exploracin en el aqu-y-ahora de una relacin objetal primitiva acti-
vada en la transferencia; y un enfoque generalmente de apoyo a la patologa
paranoide del carcter.
Otro principio general de la psicoterapia de apoyo es refrenar el uso de
declaraciones "apoyadoras", de consejo, y "manipulacin" ambiental si el
hacerlo as explotara disposiciones de la transferencia primitiva no analiza-
142 Psicoterapia de apoyo (Captulo <J)
das. La clarificacin, confrontacin, intervencin ambiental y transmisin
directa de la opinin del terapeuta, en asuntos en los que el paciente objeti-
vamente necesita consejo, deberan operar mediante canales racionales y
transmitir que el terapeuta tiene confianza en el propio juicio crtico del
paciente, en su capacidad para comprender y usar su entendimiento en forma
constructiva.
Estoy rechazando el concepto tradicional de manipulacin como una
tcnica de apoyo, a pesar de su uso benigno por psicoanalistas interesados
en la psicoterapia de apoyo. Creo que tiene implicaciones denigrantes para
los pacientes y para la psicoterapia de apoyo. Ciertamente no podemos
evitar los efectos sugestivos de las intervenciones racionales, o, a un nivel
ms profundo, de las reverberaciones de la transferencia, poderosas aunque
no diagnosticadas relacionadas con todo lo que decimos y hacemos durante
el tratamiento del paciente en la psicoterapia de apoyo. Sin embargo, si el
terapeuta proporciona informacin, consejo limitado y cuidadosamente con-
siderado, y la expresin directa de apoyo, con base en una consideracin
racional, pueden obtenerse algunos efectos directamente de apoyo y los lmi-
tes de la reaEdad en la situacin del tratamiento, pueden as reforzarse. Es
slo contra estos lmites de la realidad que podemos detectar defensas primi-
tivas y distorsiones de transferencia en el tratamiento y el "acting out" del
paciente en la realidad externa.
Esto tambin significa que cuando deseamos introducir medicacin
como parte de la terapia de apoyo deberamos explicar su justificacin lgi-
ca y lo que el paciente puede esperar de ella. La medicacin debera usarse
en dosis efectivas farmacolgicamente, ms que para efectos de placebo. Si
se desarrollan estos ltimos deberan diagnosticarse sin interpretarse de ma-
nera necesaria, y sin intentar explotarlos tampoco. De modo similar, se in-
troducen tcnicas directas de modificacin de conducta en la psicoterapia
de apoyo -como terapia sexual, hipnosis o una gua activa para confrontar
la evitacin fbica- deber perseguirse un enfoque esencialmente racional.
Las razones para introducir estas tcnicas deberan encajar en el contexto
de los objetivos y procedimientos globales del tratamiento. Si estas tcnicas
se introducen en forma arbitraria, el sentido de responsabilidad del paciente,
que el terapeuta ha estado tratando de cultivar, se deteriorar; tratar estas
tcnicas en una forma mgica u obscurecer la transferencia escindiendo las
reacciones de la transferencia del terapeuta hacia la tcnica recientemente
introducida. En otras palabras, es importante que el terapeuta mantenga la
lgica interna y consistencia de su esquema conceptual, sus tcnicas y la
comprensin verbalizada que define las metas y responsabilidades de pacien-
te y terapeuta en la situacin de tratamiento.
Otro principio general ms, es que las acciones del paciente a lo largo
del tratamiento, necesitan evaluarse en trminos de la relacin de stas tanto
del "acting out" de la transferencia, como de la gratificacin de las necesi-
dades emocionales bsicas en formas adaptativas en la realidad social del
paciente. Es verdad que, ya que no se intenta un anlisis sistemtico de la
transferencia en estos casos, es menos asequible una exploracin completa
del "acting out" de la transferencia. Pero el "acting out" mismo es tambin
menos indeseable que en las modalidades de expresin en ebtratamiento, y
----
Psicoterapia deapoyo 143
el nuevo aprendizaje adaptativo .potencialmente implcito en dicho "acting
out" debera diagnosticarse y apoyarse.
Etapas inciales del tratamiento
Es crucial definir desde el principio, los problemas principales de la vida del
paciente y de su . psicopatologa que han de explorarse y modificarse en el
curso del tratamiento. Esta es una condicin previa para definir los obje-
tivos del tratamiento y de los papeles del paciente y terapeuta en la obten-
cin de los mismos. Las metas del tratamiento debern ser realistas, lograrse
con mecanismos que puedan explicarse y discutirse con el paciente ms que
con .la suposicin de que, simplemente con reunirse, el paciente y el tera-
peuta mgica y conjuntamente producirn una solucin de los problemas
del primero. Es importante plantear al inicio la cuestin de si se requiere una
intervencin ambiental directa o si es necesaria, cmo se realizar, y si hay
alguna necesidad de poner lmites a la conducta del paciente como un pre-
rrequisito para el tratamiento. Las tendencias gravemente destructivas o auto-
destructivas en la vida inmediata del paciente, pueden requerir estas precau-
ciones realistas. Es necesario subrayar su responsabilidad para comunicarse
en forma honesta con el terapeuta. El paciente deber saber que se espera
que realice por su cuenta el trabajo entre sesiones. El terapeuta deber esta-
blecer una funcin de control por la que pueda evaluar de sesin a sesin,
cmo est influyendo el tratamiento al paciente fuera de estas horas. Debe-
r esperarse que el paciente informe bien al terapeuta los desarrollos en su
vida, y le comunique pronto y por completo las reas de conflictos y difi-
cultades.
Las instrucciones iniciales al paciente debern transmitir estas expecta-
tivas e invitarlo a comunicarse libre y abiertamente en las sesiones; si no se
van a discutir problemas presionantes, nueva informacin o un "reporte",
el paciente debe entonces expresar libremente lo que venga a su mente du-
rante la sesin.
Las indicaciones y contraindicaciones para el tratamiento psicofarma-
colgico y/u otras tcnicas teraputicas especiales, debern evaluarse por
completo en las etapas iniciales del tratamiento, en vez de introducirlas en
cualquier forma ms adelante, corno respuesta a la falta de mejora del pa-
ciente. En otras palabras, una integracin estratgica de varias tcnicas de
tratamiento como parte de un plan global de tratamiento, es preferible a
una introduccin al azar de nuevas modalidades en respuesta a la transfe-
rencia -y contratransferencia.
Una evaluacin cuidadosa y detallada de la personalidad del paciente,
y de las interacciones en su vida externa, deber proporcionar informacin
respecto a los patrones dominantes de carcter y de aquellos vinculados a
sus relaciones objetales significantes. Esta informacin hace posible predecir
los desarrollos fu turas en la vida del paciente, planear ) as intervenciones
diagnsticas y teraputicas en estas reas, y realizar el n:abajo. elaborativo
en un marco esencialmente no interpretativo. Dentro del contexto terapu-
tico mismo, el terapeuta deber diagnosticar las defensas predomi-
nantes y anticipar las intervenciones tcnicas engranadas .con' su elaboracin.
144 Psicoterapia de apoyo ( Capltulo 9)
Diagnosticarse los factores ambientales dainos, las .influencias antiterapu-
ticas que se originan en el entorno del paciente, y las fuentes ambientales
de ganancia secundaria, para su exploracin en las sesiones y para la inter-
vencin potencial ambiental directa.
Un problema importante en la prctica de la psicoterapia"de apoyo puede
ser la imitacin del terapeuta, injustificada, de la tcnica psicoanaltica en el
sentido de "recostarse en su silla", y dejar por completo al paciente la ini-
ciativa para la estructuracin del contenido de las horas de sesin. Esto por
lo general, fomenta formas sutiles de "acting Out '' en la transferencia; el
paciente cambia a una actitud pasivo-dependiente hacia el tratamiento, y
las defensas primitivas quedan bajo tierra en la transferencia. Debe esperarse
que el paciente hable abiertamente, no slo sobre sus conflictos, pensamien-
tos y sentimientos sino tambin sobre los desarrollos significativos entre
sesiones.
En tanto que debe animarse al paciente a comenzar cada sesin infor-
mando en forma espontnea al terapeuta sobre su vida, ste deber pregun-
tarse a s mismo lo siguiente: Es en realidad importante o crucial lo que el
paciente me est diciendo? Est relacionado con sus quejas iniciales o con
los problemas que estamos explorando ahora? Est relacionado con nues-
tras metas comunes en el tratamiento? Est relacionado con problemas que
estamos explorando en la actualidad? Refleja lo que el paciente ha hecho
con lo que examinamos en nuestra ltima sesin o sesiones? dncluye nuevos
temas importantes para exploracin psicoteraputica? El terapeuta entonces
evala la colaboracin activa del paciente en el tratamiento, la presencia o
ausencia de continuidad contra los mecanismos de escisin, y, a un nivel
ms profundo, la naturaleza de los desarrollos en la transferencia.
Manejo de la transferencia
Para plantearlo en forma ms general : Las transferencias positivas modera-
damente intensas pueden utilizarse para la labor psicoteraputica, pero la
idealizacin primitiva intensa tiene que tratarse con cuidado, a causa de los
procesos de devaluacin concomitantes que por lo general estn activos en
alguna otra rea de la vida del paciente. Las transferencias negativas latentes
deben detectarse para la planeacin estratgica, y las negativas manifiestas,
explorarse en forma activa, clarificarse y reducirse con el examen realista
y completo de las fantasas, sentimientos y conductas conscientes y precons-
cientes importantes, y reforzando las consideraciones de la realidad. Como
dije, la exploracin cuidadosa de patrones de conducta repetitivos en la vida
del paciente, puede permitir ms adelante la exploracin de patrones simi-
lares en la transferencia. El examen y reduccin realista de un cierto patrn
de transferencia en las sesiones, puede abrir la va para explorar dificultades
similares en otras reas de la vida del paciente.
Es importante para el terapeuta tener en mente que, hasta donde tolera
la expresin del paciente de una intensa ambivalencia est
desempeando una funcin de sostn, en el sentido de Winriicott (1960b).
Esto reafirma al paciente de la permanencia del terapeuta; aquLdescubre
que ste no se derrumba bajo el impacto de su agresin, que yS p_osible man-
Psicoterapia de apoyo 145
tener una buena relacin con el terapeuta aun en presencia de frustracin
o enojo, lo que reduce sus temores respecto a sus propios impulsos y propi-
cia al fortalecimiento de funciones integradoras del yo. El terapeuta cierta-
mente debera apoyar la bsqueda espontnea del paciente, de los orgenes
de su conducta presente en cuanto a que stos, se refieran a recuerdos cons-
cientes o preconscientes. El terapeuta trabaja principalmente con material
consciente y preconsciente, sin embargo, debe recordarse constantemente a
s mismo, que los informes sobre el pasado del paciente, de manera necesa-
ria estarn coloreados por las funciones defensivas y que a menudo, lo que
aparece como causas en el pasado, en realidad refleja justificaciones y racio-
nalizaciones de dificultades caracterolgicas presentes. Las reconstrucciones
seudogenticas, por medio de las que el terapeuta usa la magia de un su-
puesto enfoque analtico, al ligar el presente consciente con el pasado cons-
ciente, puede reforzar los propios mitos del paciente sobre su pasado y darle
la justificacin para sus actuales puntos de vista y conducta. Pero una actitud
general de "no sabemos quiz de dnde viene todo, pero esto es lo que signi-
fica ahora, cmo te afecta y con lo que tenemos que trabajar" representa
una base ms realista, menos mgica para el trabajo introspectivo por parte
del paciente.
Un tipo de "acting out'', frecuente y complicado, en la transferencia es
aqul en el que el paciente se presenta a s mismo como la vctima desam-
parada del maltrato o frustracin por parte de otras personas. Si un paciente
explica todos sus sntomas como una consecuencia natural de la "realidad"
de un cnyuge hostil, es importante reconocer las necesidades insatisfechas
del paciente pero tambin sealar sus propias contribuciones a sus frustra-
ciones. Considerando que en la psicoterapia de expresin o el psicoanlisis
hay la posibilidad de trabajo elaborativo de los patrones sadomasoquistas
en la transferencia mediante la interpretacin, en la psicoterapia de apoyo
tales interacciones deberan explorarse en forma directa en trminos de su
realidad. El terapeuta en forma discreta pero consistente confronta al pa-
ciente con la forma en que l contribuye a sus propias dificultades. Esto
puede de modo temporal incrementar la transferencia negativa manifiesta,
lo que entonces permitir la exploracin de las mismas dificultades en el
de las sesiones. Al mismo tiempo, una exploracin plena y
detallada de las dificultades del paciente -por ejemplo, en las interacciones
con su cnyuge- puede de manera sorprendente abrir el camino para nuevas
fuentes de gratificacin y la actitud masoquista del paciente para ignorarlas
o arruinarlas. A menudo el trabajo cuidadoso con la "lgica escondida" de
las reacciones de otras personas hacia el paciente, puede en forma indirecta
aumentar el conocimiento del paciente sobre s mismo.
En este punto puede ser til comparar los enfoques a la transferencia
en el psicoanlisis, la psicoterapia de expresin y la psicoterapia de apoyo.
En el psicoanlisis, las defensas del paciente contra una plena conciencia
de sus disposiciones de transferencia son exploradas de manera sistemtica,
lo que lleva a una transformacin gradual de las transferencias latentes en
manifiestas. Las reacciones de la transferencia evolucionan hacia una neuro-
sis de transferencia bien desarrollada. El anlisis sistemtico de la neurosis
de transferencia, permite su resolucin como una resistencia contra el darse
146 Psicoterapia de apoyo (Cap(tulo 9)
cuenta del pasado inconsciente. Entonces la informacin sobre el pasado,
contenida en la transferencia puede integrarse con la recuperacin del pa-
ciente del pasado previamente inconsciente mediante el recuerdo y la recons-
truccin.
En la psicoterapia de expresin, la atencin sobre la transferencia es
menos sistemtica. La atencin combinada sobre el patrn predominante
de la transferencia, los conflictos notorios primordiales en la situacin vital
inmediata del paciente, y las metas de largo alcance del tratamiento, per-
miten al terapeuta en cualquier sesin decidir con cunta extensin y pro-
fundidad deber explorarse el patrn predominante de la transferencia. Este
enfoque realizado con pacientes con buena fortaleza del yo, se convierte
en un anlisis limitado de patrones de transferencia. Con pacientes que pre-
sentan debilidad del yo -o sea, organizacin lmite de la personalidad- la
disponibilidad de material de la transferencia primitiva disociado pero cons-
ciente, permite la interpretacin de las transferencias primitivas, lo que lleva
a su transformacin en transferencias "neurticas", ms avanzadas. Estas
pueden interpretarse con profundidad, aunque por lo general no se logra una
reconstruccin plena del pasado inconsciente.
En la psicoterapia de apoyo, el terapeuta trabaja con las manifestaciones
de la transferencia, en particular la negativa manifiesta. El esfuerzo por tra-
bajar en una forma clarificadora y confrontante con los efectos desorgani-
zadores y regresivos de las operaciones defensivas primitivas (para reducir
sus efectos debilitadores del yo) puede llevar a la activacin de desarrollo de
transferencia negativa manifiesta, en las horas de sesin, los que entonces
tienen que explorarse y resolverse como se ejemplific.
En todos los tipos de tratamiento, el trabajo con la transferencia comien-
za con manifestaciones conscientes y preconscientes de transferencia, y se
prosigue, hasta que las fantasas del aqu-y-ahora del paciente sobre el tera-
peuta sean exploradas y clarificadas plenamente. Sin embargo, en la psico-
terapia de apoyo esta exploracin no se conecta interpretativamente con la
relacin inconsciente del paciente hacia el terapeuta o con su pasado incons-
ciente. Se usa, en vez de eso, para confrontar al paciente con la realidad de
la situacin del tratamiento y con distorsiones paralelas en su vida externa.
El comienzo del trabajo con manifestaciones de transferencia es el mismo en
todas las tres modalidades del tratamiento, pero el punto final es muy dife-
rente. Si un paciente en psicoterapia de apoyo presenta al terapeuta material
de fantasa regresivo muy primitivo, la comunicacin no se descuida sino
que se le sigue la pista hasta problemas de la realidad. En la psicoterapia de
expresin, la direccin se invierte: el camino usual es desde la realidad a la
exploracin de la fantasa subyacente.
MECANISMOS DE CAMBIO
cules son los mecanismos por los que se obtiene el cambio en la direccin
de los objetivos teraputicos en la psicoterapi1 de apoyo? Antes que nada, en
un enfoque teraputico directo, no manipulador, no mgico, las funciones
del yo del paciente son comprobadas, activadas y fortalecidas, particular-
Psicoterapia de apoyo 147
mente en las reas de prueba de realidad y de autoentendimiento, y ~ la to-
lerancia e integracin de afectos, experiencias y conductas contradictorias.
La exploracin cuidadosa de operaciones defensivas primitivas, aun sin su
resolucin analtica, debe permitir previamente una disminucin en su con-
trol, sin restriccin sobre las funciones adaptativas .del yo y as aumentar la
fortaleza del yo. ,
A un nivel ms profundo, la activacin controlada de las relaciones ob-
jetales primitivas en la transferencia, representadas en forma parcial con
"acting out" en momentos de transferencia negativa manifiesta relativamente
estable, as como en momentos de rpidos cambios de transferencia de idea-
lizacin a transferencia de devaluacin, permite una consolidacin de la con-
fianza bsica, del s mismo cargado libidinalmente y las representaciones
objetales, y debera en verdad permitir alguna identificacin parcial con el
terapeuta. Sin embargo, esta identificacin, est en contraste con la identifi-
cacin primitiva, disociada con el terapeuta, que ocurre en la base de la idea-
lizacin narcisista o por el reforzamiento de los mecanismos de escisin que
dividen al mundo en objetos completamente-buenos y completamente-malos.
La estimulacin directa de la expresin ms adaptativa de las operaciones de-
fensivas y la gratificacin del impulso, puede gradualmente producir una
mejora global en el equilibrio impulso/defensa. Los efectos no especficos
de todas las intervenciones teraputicas (Kernberg, 1980, captulo, 10) tam-
bin operan aqu; las funciones de "sostn" afectivo y de "contenedor" cog-
noscitivo del terapeuta son de importancia significativa en los pacientes con
debilidad del yo.
10
Indicaciones y
C<-lntraindicacic>nes para
modalidades de tratamiento
basadas psicoanalticamente
Habiendo descrito las caractersticas distintivas de los diversos tipos de psi-
coterapias basadas psicoanalticamente, pudiera ser apropiado explicar las
indicaciones y contraindicaciones generales para cada uno, as como para
el psicoanlisis propio.
Estos criterios no pueden basarse exclusivamente en el diagnstico de la
organizacin de la personalidad (neurtica vs. lmite) o en dicho diagnstico
junto con la constelacin predominante de rasgos patolgicos del carcter.
Es de lamentar la prctica de permitir que factores externos o circunstancia-
les -por ejemplo, la situacin econmica del paciente, factores sociales o
geogrficos, preferencias y habilidades personales del psicoterapeuta, o las
presiones externas sobre l- determinen la eleccin del tratamiento. Debiera
tener precedencia el tratamiento que fuera ptimo para cada caso. Sin em-
bargo, a veces estos factores externos pueden requerir un cambio de lo pti-
mo a lo factible. Con frecuencia, compartir con un paciente lo que pensamos
que sera el tratamiento ideal para l, as como nuestro inters por la ausen-
cia de condiciones realistas para dicho tratamiento, puede movilizar la par-
ticipacin activa del paciente. A menudo es sorprendente la capacidad del
paciente para movilizar sus propios recursos psicolgicos y psicosociales.
PSICOANALISIS
Aunque la mayora de los pacientes lmite como se ha sealado, logran mejor
resultado con la psicoterapia psicoanaltica modificada, hay algunos que
pueden analizarse sin modificaciones de la tcnica, y en forma reciente me he
vuelto ms optimista a este respecto. Adems del potencial para un "acting
148
Indicaciones y contraindicaciones 149
out" grave inicial y del grado al que hay un yo observador, quiz los criterios
ms importantes para saber si un paciente lmite puede ser analizado son
primero, el nivel al que existe cierta integracin del supery, de modo que
el paciente presente slo tendencias antisociales muy limitadas; y, segundo,
el grado al que las relaciones objetales han evolucionado de modo que cuan-
do menos algunas transferencias neurticas, avanzadas (en contraste con las
ms primitivas) estn disponibles. Cuando las tendencias antisociales son no-
torias, en general hay peligro de que la distorsin y la mentira conscientes
invadan el tratamiento, lo que hace muy difcil, en verdad, el psicoanlisis
propio, y quiz hasta imposible. Cuando el paciente tiene alguna capacidad
para relaciones profundas, diferenciadas, con otras personas, hay menos ries-
go de que las transferencias primitivas tengan efectos desorganizadores en la
situacin analtica. De aqu que, cuando los rasgos edpicos diferenciados
estn fuertemente presentes desde el principio del tratamiento y estn dis-
ponibles clases de transferencias integradas y realistas adems de las caticas,
extraas, y fragmentadas de los trastornos lmite, puede estar indicado el psi-
coanlisis. Este es particularmente el caso con personalidades infantiles con
rasgos histricos funcionando a un nivel lmite.
El psicoanlisis es el tratamiento a elegir para los pacientes que sufren
de personalidad histrica, obsesivo-compulsiva y depresivo-masoquista. El
psicoanlisis puede estar tambin indicado para pacientes con histeria infan-
til , o histeroide, o Zetzel-tipo-dos y tipo-tres -o sea, pacientes con una mez-
cla de rasgos infantiles e histricos. (La histeria Zetzel-tipo-uno corresponde
a la personalidad histrica propia, y la Zetzel-tipo-cuatro a los casos ms gra-
ves de personalidad infantil). Aqu, por consideraciones individuales se puede
determinar que an si est presente una organizacin lmite de la personali-
dad, el tratamiento debera ser el psicoanlisis. Una consideracin similar
prevalece con las personalidades narcisistas que, a pesar de una organizacin
lmite de la personalidad, subyacente, no presentan rasgos lmite abiertos
(ausencia general de control de impulsos, tolerancia a la ansiedad y canali-
zacin sublimatoria) u otros indicadores pronsticamente negativos (infiltra-
cin del s mismo grandioso patolgico con agresin, cualidades antisociales,
deterioro extremo o pobreza de las relaciones objetales).
En resumen, el psicoanlisis es el tratamiento a escoger para los pacientes
con organizacin neurtica de la personalidad, para personalidades narcisis-
tas que no estn funcionando en un nivel lmite abierto, y pau pacientes que
manifiestan algunas estructurales histricas e infantiles mezcladas.
Sin embargo, existen ciertos requisitos para el psicoanlisis. Dado que el
psicoanlisis requiere cuatro o cinco sesiones semanales, debe disponerse de
tiempo y dinero, excepto en grandes ciudades donde los institutos psicoana-
lticos ofrecen tratamiento a bajo costo como parte de sus funciones educa-
tivas.
Es til considerar para el psicoanlisis a pacientes cuya personalidad y
potencial social y cultural son prometedores. La cuestin aqu es un esfuerzo
por maximizar el beneficio de un tratamiento tan largo y caro. El psicoan-
lisis por lo general presupone cuando menos una inteligencia normal, una
patologa de las relaciones objetales relativamente moderada, rasgos antiso-
ciales slo leves, motivacin adecuada para el tratamiento y la capacidad para
150 Indicaciones y contraindicaciones ( Capz'tulo 1 O)
la introspeccin o el "insight". Las manifestaciones no especficas de debili-
dad del yo debieran estar ausentes.
PSICOTERAPIA DE EXPRESION
La psicoterapia de expresin es el tratamiento a eleccin para la mayora
de los pacientes con organizacin lmite de la personalidad, especficamente
para aquellos con personalidad infantil, narcisista con rasgos lmite abiertos,
narcisista con condensacin del s mismo grandioso patolgico con agresin,
y para quienes presentan una mezcla de rasgos de personalidad narcisistas y
paranqides fuertes. La personalidad esquizoide, paranoide y sadomasoquista
con una predominancia de autodestructividad y sin rasgos sdicos que ame-
nacen la vida, son otros tipos apropiados para la psicoterapia de expresin.
Los pacientes con seria autodestructividad crnica (como tendencias auto-
mutilantes, suicidas como una "forma de vida" y anorexia nerviosa) son
apropiados para este tipo de psicoterapia, si se puede brindar suficiente
estructura externa para prevenir o controlar el "acting out" que puede, de
otro modo, amenazar la continuacin del tratamiento o la vida del paciente.
El establecimiento de esta estructura social no debiera impedir al terapeuta
conservar una postura esencialmente neutral.
Las personalidades hipomaniacas y las "como si" con seudologa fan-
tstica, tienen un pronstico menos prometedor para la psicoterapia de
expresin, particularmente en los casos de seudologa fantstica, a causa
de la tendencia a mentir.
La psicoterapia de expresin tambin tiene ciertos requisitos generales
que se cruzan con las categoras diagnsticas mencionadas. En todos los
casos, es importante que sea posible realizar el tratamiento con la mnima
estructuracin de las horas de sesin. Si se da estructura externa, el trata-
miento deber realizarse por un equipo, de modo que la neutralidad tcnica
del terapeuta pueda mantenerse. En otras palabras, el terapeuta no debera
intervenir directamente en la vida del paciente, y cualquier intervencin que
se haga necesaria deber ser responsabilidad del otro miembro (o miembros)
del equipo (una asistente social, quiz, consejero o enfermera). Los pacientes
deben ser capaces de preservar una honestidad bsica en sus comunicaciones
verbales, y los rasgos antisociales graves aun en un paciente sin personalidad
antisocial propia, pueden contraindicar la psicoterapia de expresin. Algunas
formas graves de reacciones teraputicas negativas en las que el paciente se
identifica con un objeto primitivo extremadamente sdico, pueden contrain-
dicar la psicoterapia de expresin, pero es difcil juzgar esto antes de que el
tratamiento inicie (excepto donde las observaciones correspondientes han
sido bien documentadas en previos intentos de psicoterapia). En tanto que
haya la esperanza de que los aspectos del "acting out" de graves reacciones
teraputicas negativas puedan ser contenidos por la estructura total del tra-
tamiento, el terapeuta puede probar la psicoterapia de expresin.
El compromiso de un paciente con la psicoterapia de expresin incluye
la voluntad y la capacidad para cumplir un contrato de asistencia regular
-cuando menos dos o tres veces a la semana. En mi punto de vista, la psi-
152 Indicaciones y contraindicaciones (Captulo JO)
sos realizar la evaluacin inicial del paciente con un enfoque de expresin
y dar tiempo antes de tomar la decisin de realizar la psicoterapia de apoyo.
Un enfoque psicoanaltico del estudio para diagnstico facilita la evaluacin
de las indicaciones y contraindicaciones para el espectro total de modalida-
des psicoanalticas del tratamiento, y deja la puerta abierta para la psicote-
rapia de expresin o el psicoanlisis con el mismo diagnosticador.
La historia pasada de compromisos teraputicos del paciente puede ser
de fundamental importancia al evaluar su capacidad para participar en cual-
quier forma de psicoterapia. Otros problemas pueden inclinar la balanza
hacia una forma de apoyo ms que de expresin. Si la enfermedad del pa-
ciente esta proporcionando un grado substancial de beneficio secundario,
el pronstico para psicoterapia de expresin no es bueno. Otros problemas
que militan contra la terapia de expresin incluyen la desorganizacin de
circunstancias de la vida externa bastante graves para requerir intervencio-
nes ambientales; un sentimiento general de urgencia para esta intervencin
en el ambiente a causa de desarrollos potencialmente dainos en la vida ac-
tual de paciente; una ausencia crnica de relaciones objetales verdaderas
(pacientes con agudo aislamiento social); y la presencia de manifestaciones
graves no especficas de debilidad del yo.
Sin embargo, la gravedad de algunos de estos rasgos puede contraindicar
la psicoterapia de apoyo por igual. Por ejemplo la mentira crnica (aun sin
una estructura de personalidad antisocial), una historia de reacciones tera-
puticas negativas con conducta agresiva violenta y actos destructivos o auto-
destructivos, y un inexorable "acting out" masoquista, todo esto puede plan-
tear dudas de si pudiera iniciarse algn tipo de psicoterapia como paciente
externo. Un periodo de hospitalizacin breve o largo puede aclarar estos
problemas y ampliar en forma notable el potencial para todas las interven-
ciones psicoteraputicas.
La psicoterapia de apoyo es una modalidad ideal para la intervencin
en crisis. Una tcnica de apoyo dentro de las sesiones combinada con inter-
venciones directas en el ambiente del paciente brinda un tratamiento efectivo
de tiempo limitado. Este enfoque debera diferenciarse de la psicoterapia de
expresin a corto plazo, un tipo de terapia . que en la actualidad se somete a
una renovada exploracin (Davanloo, 1980). Una pregunta interesante y pro-
bablemente an abierta, es a qu grado una mezcla de tcnicas de apoyo y de
expresin es menos daina o ms efectiva en la psicoterapia breve o en una
intervencin en crisis que un tratamiento a largo plazo.
Cuando las circunstancias pesan contra cualquier arreglo realista para el
tratamiento o indican un pronstico extremadamente pesimista, debe plan-
tearse la pregunta de si algn tipo de psicoterapia est indicado. El terapeuta
debe aceptar el hecho de que algunos pacientes no pueden ser ayudados por
ninguna intervencin psicoteraputica. El darse cuenta de este modo, auto-
mticamente eleva nuestro estado de alerta para establecer requisitos mni-
mos para el tratamiento, la necesidad de un contrato con el paciente que
implique que l asuma algunas responsabilidades durante el tratamiento, y
una consonancia realista entre objetivos del tratamiento y proceso del mis-
mo. Tambin reduce las posibles tendencias hacia un celo terap,utico exce-
sivo o un espritu mesinico, que pueden ser muy autoderrotistas.
Indicaciones y contraindicaciones 153
Dentro del amplio espectro de la organizacin lmite de la personalidad,
la psicoterapia de apoyo est indicada para la personalidad inadecuada (se-
gn la define el DSM-II) y para pacientes con grave patologa del carcter y
organizacin lmite que presentan rasgos antisociales crnicamente graves
aunque no una personalidad antisocial propia (ver captulo 5 para la dis-
cusin diagnstica correspondiente). La personalidad antisocial tiene un
pronstico sumamente malo para todas las modalidades de tratamiento ba"
sadas psicoanalticamente y probablemente no debera tratarse con tipos
ordinarios de psicoterapia.
La psicoterapia de apoyo est indicada tambin para todos los pacientes
con organizacin lmite que no cumplen con los requisitos para la psicote-
rapia de expresin o psicoanaltica para tal modalidad, aunque seran apro-
piados con base en su constelacin predominante de patologa del carcter.
La psicoterapia de apoyo tambin tiene sus prerrequisitos. El paciente
debera presentar un nivel de inteligencia equivalente a la forma verbal com-
pleja del tratamiento -es decir, un cociente de inteligencia de cuando menos
75 a 100. La conducta autodestructiva grave debiera ser controlable al brin-
dar apoyo en las sesiones y estructurar la vida del paciente fuera de stas. Si
una tcnica psicoteraputica de apoyo no es capaz de contener la autodes-
tructividad del paciente, esa puede ser quiz una contraindicacin para cual-
quier tratamiento como paciente externo en este punto; y el paciente puede
requerir hospitalizacin de corto o largo plazo. De manera similar, el desarro-
llo de reacciones teraputicas negativas del tipo mencionado antes como
potencial contraindicacin de la psicoterapia de expresin, debe ser contro-
lado por medios directos en las sesiones, as como por la estructuracin de
la vida del paciente fuera de stas.
Paradjicamente, reforzar las consideraciones de la realidad como parte
de la tcnica de psicoterapia de apoyo tiende a reducir los efectos de reac-
ciones teraputicas negativas graves, que pueden empeorar con un enfoque
de expresin que proporciona una estructuracin insuficiente de la vida del
paciente. La psicoterapia de apoyo tambin requiere de una situacin vital
que no sea tan catica o destructiva de modo que sea todava una primera
tarea razonable una modificacin de la conducta del paciente, ms que de
un entorno imposible.
CONTRAINDICACIONES GENERALES PARA MODAUDADES
DE TRATAMIENTO BASADAS PSICOANALITICAMENTE
Antes que nada, como se mencion, el diagnstico de una estructura anti-
social de la personalidad prcticamente contraindica cualquier modalidad
de psicoterapia basada psicoanalticamente. Adems, cuando la ganancia
secundaria de la enfermedad excede al sufrimiento del paciente, el prons-
tico para psicoterapia es sumamente desfavorable. Por ejemplo, los pacientes
con sntomas neurticos crnicos, rasgos hipocondriacos, y dificultades in-
terpersonales graves que han sido declarados incapaces de cualquier trabajo
y se les ha asegurado una pensin estable para el resto de sus vidas, pueden
154 Indicaciones y contraindicaciones ( Capi'tulo 10)
tener razones realistas (adems de las inconscientes) para aferrarse a sus
sntomas.
La falta de disposicin o la incapacidad para asistir a las sesiones en for-
ma regular, perturbaciones graves en la comunicacin verbal, y un CI muy
bajo son contraindinciones obvias. Hay algunos pacientes cuyo despiadado
"acting out" de tendencias autodestructivas no es controlable, bien a causa
de una necesidad incansable por destruirse a s mismos o a causa de una com-
binacin de esta necesidad con un entorno psicosocial conspirador en el que
los parientes clave, inconsciente o conscientemente, desean la muerte del
paciente. Los pacientes con una inclinacin crnica a la mentira, aun sin una
estructura antisocial de personalidad propia, tienen un pronstico malo.
REVISION DE LAS MODALIDADES DEL TRATAMIENTO
A veces, son inevitables los errores al sugerir el psicoanlisis o la psicoterapia
de expresin para los pacientes lmite y es necesario, despus de un tiempo,
revisar la modalidad del tratamiento. Es relativamente fcil o seguro cam-
biar la modalidad de psicoanlisis a psicoterapia. Esto puede hacerse gracias
a que el analista se da cuenta de que el "acting out " grave y persistente del
paciente no puede ser controlado con la sola interpretacin y amenaza a la
continuidad del tratamiento, o hasta la supervivencia fsica o psicolgica
del paciente. A veces, las condiciones de la realidad (a menudo ocasionadas
en parte o totalmente por la enfermedad del paciente) deterioran e inter-
fieren con el trabajo analtico. Otras veces, la prevalencia de transferencias
primitivas y de operaciones defensivas primitivas evolucionan a una psicosis
de transferencia hecha y derecha, con una prdida de la prueba de realidad
en las horas de tratamiento y la imposibilidad para reconstituir un yo obser-
vador. Bajo estas circunstancias, el a,nalista puede reevaluar la situacin con
el paciente, aclarar la naturaleza de los problemas que inesperadamente
cambiaron la situacin teraputica total, y transformar el anlisis en psico-
terapia. En la prctica, esto por lo general significa tambin realizar entrevis-
tas cara a cara: No veo ventajas alguna sino nicamente desventajas en reali-
zar la psicoterapia psicoanaltica en el "couch" en vez de cara a cara (1975).
Cuando las circunstancias son a la inversa -es decir, cuando lo que co-
menz como psicoterapia de. expresin debera, en la opinin del terapeuta
transformarse en psicoanlisis- la situacin . es ms difcil. Usualmente, en
estas circunstancias, el analista ha desarrollado algunas posturas no neu-
trales y ha establecido parmetros o incluso modificaciones de la tcnica que
pueden distorsionar la relacin de transferencia a tal grado que el anl.isis se
hace difcil o imposible. Por lo tanto, mientras ms tcnicall1ente neutral
sea la postura del terapeuta en una psicoterapia de expresin con .pacientes
lmite, ms fcil ser el cambio a psicoanlisis si est() es lo Ahora
el analista tiene que preguntarse, indagando en s. mismo; grado ha
utilizado tcnicas de apoyo (bajo la forma de comentari.QLD)."1}ipuladores
o de sugerencia) o ha usado la transferencia como
Si el analista puede contestar en forma satisfactoria estas .pregur1t:is en el sen-
tido de que las principales distorsiones de la transferencia o desvos de la
Indicaciones y contraindicaciones 155
neutralidad pueden resolverse analticamente, el caso puede todava cam-
biarse a psicoanlisis.
En otras ocasiones, en especial si parece indicado un cambio de psicote-
rapia a psicoanlisis despus de meses o aos de tratamiento -es decir, cuando
el paciente ha mejorado lo suficiente con la psicoterapia para que el psico-
anlisis sea posible- puede ser preferible evaluar la situacin completamente
con el paciente, fijar ciertos objetivos que deberan cumplirse en la psicote-
rapia misma antes de terminarla, y luego considerar la posibilidad de termi-
narla y comenzar el psicoanlisis -si todava se necesita- ms adelante.
Bajo estas condiciones, el paciente, idealmente, debera permanecer sin tra-
tamiento cuando menos de 6 a 12 meses de modo que el efecto total de la
psicoterapia pueda ser reevaluado despus de haber funcionado de manera
independiente por un tiempo, y que haya habido oportunidad de resolver
el proceso de duelo relacionado con la terminacin de Ia psicoterapia. EI
paciente debera comenzar el psicoanlisis con un analista diferente.
INDICACIONES PARA HOSPITALIZACION
Ciertos aspectos de la estructura lmite de personalidad del paciente, snto-
mas, situacin vital, y/o actitud hacia su enfermedad pueden hacer prcti-
camente imposible cualquiera forma de psicoterapia psicoanaltica como
paciente externo. Cuando se requiere hospitalizacin, el tratamiento puede
ser breve (de varios das a tres meses) o a largo plazo (de tres meses a un ao,
o ms). La hospitalizacin a corto plazo est por lo general indicada cuando
la estructura de personalidad del paciente, sntomas y circunstancias vitales
hacen impracticable el tratamiento externo. La hospitalizacin a largo plazo
se indica en gran parte con base en la actitud del paciente hacia su enferme-
dad.
Los objetivos del tratamiento hospitalario a corto plazo incluyen una
evaluacin diagnstica amplia, intervenciones teraputicas para controlar
sntomas, un diagnstico de la situacin familiar del paciente y/o de los sis-
temas sociales de apoyo y circunstancias traumticas o disparadoras de con-
flicto, y una evaluacin del tratamiento externo ptimo indicado despus
de dar de alta, incluyendo la capacidad del paciente para mantener este tra-
tamiento externo.
El objetivo principal del tratamiento de hospital a largo plazo para la
organizacin lmite de la personalidad es la modificacin de rasgos de perso-
nalidad de estos pacientes que pesan contra su capacidad de comprometerse
a, y de mantener una psicoterapia externa. Los rasgos clave de la persona-
lidad a ser modificados en el tratamiento de hospital a largo plazo incluyen
las actitudes del paciente hacia su enfermedad y hacia el tratamiento, es de-
cir, falta de introspeccin o "insight'', motivacin escasa para el tratamiento,
y ganancias secundarias importantes de la enfermedad. Los rasgos ms ne-
gativos pronsticamente para la psicoterapia externa, a saber tendencias
antisociales graves y deterioro o ausencia de buenas relaciones objetales
residuales internalizadas, pueden ser indicaciones adicionales para tratamien-
to de hospital a largo plazo.
156 Indicaciones y contraindicaciones ( Capz'tulo 1 O)
Por lo tanto, los objetivos del tratamiento de hospital a largo plazo im-
plican los aspectos ms profundos del funcionamiento de la personalidad
y requieren una exploracin total de la personalidad del paciente dentro del
hospital (captulos 20-22).
Los rasgos de personalidad que justifican la hospitalizacin a corto plazo
incluyen la gravedad extrema de los aspectos no especficos de la debilidad
del yo que conlleva el riesgo de "acting out" destructivo o autodestructivo,
un sentimiento paralizante de caos con crisis en todo el funcionamiento so-
cial, y conductas que, sin ser agudamente peligrosas para el paciente o para
los dems, ponen en peligro el futuro del paciente e implican que est "que-
mando los puentes" detrs de l. Los rasgos de la personalidad (o ms bien
su interaccin con el terapeuta) tambin incluyen una abrumadora predis-
posicin al desarrollo de reacciones teraputicas negativas. Los sntomas que
requieren hospitalizacin breve incluyen aqullos que encierran un peligro
inmediato para el paciente o para otros, como las tendencias suicidas agudas,
ataques incontrolables de rabia con tendencia a la violencia fsica, abuso de
drogas y/o alcoholismo que el paciente no puede controlar, y conducta an-
tisocial que, sin ser intencionalmente autodestructiva, lo es potencialmente
a causa de sus efectos. Los rasgos sintomticos tambin incluyen regresin
aguda en la transferencia en el caso de pacientes que estn en psicoterapia
externa, y van desde desarrollos psicticos en la transferencia nicamente
(psicosis de transferencia) hasta reacciones psicticas agudas, generalizadas.
Los episodios psicticos agudos en los pacientes lmite pueden reflejar re-
gresin en la transferencia, formas muy graves de reaccin teraputica ne-
gativa, los efectos del abuso de drogas, alcoholismo o un trastorno emocional
extremoso. Obviamente, los rasgos de personalidad y los sntomas como
causas para la hospitalizacin breve, no pueden siempre ser diferenciados
en forma precisa, y se refuerzan entre s.
Las situaciones vitales que pueden pedir la hospitalizacin breve de los
pacientes lmite incluyen un colapso temporal de los sistemas sociales de
apoyo del paciente; un crculo vicioso derivado de los efectos desorga-
nizadores del paciente sobre su familia; y las reacciones patolgicas, inadap-
tativas o inapropiadas de la familia hacia la enfermedad del paciente. Una
crisis producida por la partida hacia la universidad o por regresar a casa des-
pus de una ausencia puede generar este crculo, y una hospitalizacin breve
puede proteger al paciente y estabilizarlo as como a su sistema social de
apoyo.
En resumen, todos los rasgos de personalidad, sintomticos, y ambien-
tales mencionados hasta aqu, por lo general representan indicaciones para
una hospitalizacin a corto plazo, particularmente en el caso de un primer
episodio psictico, crisis social o desarrollo de un empeoramiento sintom-
tico. o ~ episodios de este tipo, repetidos, pueden revelar intervenciones
teraputicas potenciales que estabilicen el funcionamiento del paciente sin
hospitalizacin, o de otro modo sugerir la necesidad de hospitalizacin a
largo plazo. La falta de una estructura apropiada de tratamiento, capaz de
mantener al paciente en un contexto de tratamiento externo puede justifi-
car una hospitalizacin breve aun con pacientes cuya crisis pudiera de otro
modo manejarse sin tratamiento de hospital. Si es un primer episodio de
Indicaciones y contraindicaciones 157
cns1s en un paciente que ha estado cumpliendo con una psicoterapia inten-
siva a largo plazo, necesita reevaluarse si este enfoque de tratamiento es el
adecuado, junto con la posibilidad de que lo que pas fuera el desarrollo de
una reaccin teraputica negativa o una regresin aguda en la transferencia.
Estas evaluaciones diagnsticas y pronsticas pueden facilitarse con una hos-
pitalizacin breve.
Se derivan indicaciones adicionales para la hospitalizacin a corto plazo
de las incertidumbres en el diagnstico, por ejemplo, nuevos desarrollos sin-
tomticos que plantean cuestiones diagnsticas complejas. Tambin, una
interrupcin de una psicoteapia externa adecuada puede ser consecuencia
de circunstancias externas que interfieren con las horas programadas. La in-
tensificacin de la ansiedad o depresi .'.m graves dentro de la situacin de
tratamiento continuo como paciente externo puede constituir otra razn
para la hospitalizacin a corto plazo.
Las indicaciones para la hospitalizacin a largo plazo en la prctica coin-
ciden con problemas relativos a la actitud del paciente hacia su enfermedad.
Los rasgos que se refieren a la actitud del paciente hacia su enfermedad in-
cluyen una capacidad para la introspeccin, la motivacin para el tratamien-
to, y la ganancia secundaria de la enfermedad. Respecto a la capacidad para
la introspeccin, me refiero no slo al mantenimiento de la prueba de rea-
lidad en un sentido estricto, sino a una combinacin de un darse cuenta cog-
noscitivo y emocional de su enfermedad y preocupacin por ella, de modo
que el paciente experimenta deseos de ser ayudado. Puede haber evidencia
de crisis de la personalidad grave, intensificacin de sntomas potencialmente
destructivos o autodestructivos y confusin y crisis social en el funcionamien-
to del paciente sin que presente esta introspeccin y preocupacin, y que
en s misma puede volverse una razn importante para una hospitalizacin
breve.
En contraste, una ausencia de introspeccin por un largo tiempo frente
al malfuncionamiento social crnico, que lleva al rechazo de cualquier tra-
tamiento psicoteraputico aun en ausencia de prdida de prueba de realidad,
puede ser una indicacin para una hospitalizacin a largo plazo.
La motivacin para el tratamiento por lo general va mano a mano con
la introspeccin, pero hay pacientes cuya motivacin pata el tratamiento es
de un tipo primitivo, un deseo de ser cuidado mientras que rehusan tomar
cualquier responsabilidad de s mismos, y que puede pesar contra la inicia-
cin o mantenimiento de una relacin psicoteraputica como paciente exter-
no. El rechazo del paciente a aceptar la responsabilidad de s mismo puede
implicar los riesgos de conducta destructiva o autodestructiva. Por-ejemplo,
algunos pacientes a quienes nos referimos en otra parte (captulo 16) como
aqullos que presentan el "suicidio como una forma de vida" pueden darse
perfecta cuenta de la naturaleza de sus sntomas, pueden desear ser ayuda-
dos, y sin embargo rehusan aceptar la responsabilidad de alentar a su psi-
quiatra sobre sus impulsos suicidas incontrolables aun en ausencia de cual-
quier otra ganancia secundaria importante de la enfermedad. Aqu, lo que
pudiera llamarse la ganancia primaria de la conducta autodestructiva como
un triunfo inconsciente sobre, o una revancha contra una imagen paternal
odiada puede pesar contra el tratamiento como paciente externo, justifican-
158 Indicaciones y contraindicaciones (Captulo 1 O)
do la hospitalizacin a corto plazo (para prevenir un intento agudo de sui-
cidio) y, en otros casos, hospitalizacin a largo plazo para lograr cambios
ms fundamentales en la actitud del paciente hacia su enfermedad como una
condicin para ms tratamiento externo.
En los pacientes con organizacin lmite de la personalidad, la ganancia
secundaria de la enfermedad es, en general, difcil de separar de la ganancia
primaria. Las ganancias obvias derivadas de una relacin parasitaria con la
familia, la explotacin econmica a los dems, el control omnipotente sobre
el entorno, expresado simblicamente por los sntomds autodestructivos
que mantienen a todos a la expectativa, todos, pueden representar una indi-
cacin para hospitalizacin a largo plazo, encaminada a modificar las acti-
tudes del paciente en esta rea as como a ayudar a la familia a vencer el
control de la patologa del paciente sobre ellos.
La hospitalizacin a largo plazo puede tambin estar indicada para los
pacientes en tratamiento psicoteraputico externo intensivo aparentemente
apropiado, si ellos presentan una forma grave de reaccin teraputica nega-
tiva, si el tratamiento est fallando en refrenar los efectos destructivos del
"acting out" crnico o de los patrones de vida autoderrotistas, despiadados,
o si la carga en las responsabilidades ordinarias de la vida est siendo reem-
plazada por una carga exclusiva en la terapia misma ("psicoterapia como
reemplazo de vida"). En todos estos casos, los objetivos del tratamiento
interno a largo plazo incluyen, antes que nada, el logro de un cambio signi-
ficativo en la personalidad, relacionado con el permitir la reanudacin del
tratamiento externo.
Las indicaciones adicionales para hospitalizacin a largo plazo incluyen
la falta de cambio en la impulsividad y "acting out" crnicamente graves,
conducta antisocial crnica que no puede reducirse por medio de tratamien-
to externo, y abuso de alcohol o drogas que, similarmente, a pesar de la
estructuracin social adecuada del entorno del paciente y aun de las horas
de tratamiento dentro de una psicoterapia de apoyo, no puede ser contro-
lado.
Hay algunos casos donde puede ser indicada la hospitalizacin ya sea
a corto o largo plazo pero substituida en forma efectiva por una hospitali-
zacin de medio tiempo a corto o largo plazo en hospitales diurnos, por la
ubicacin en una residencia-hogar o una casa a la mitad del camino o pro-
porcionando un sistema social adicional de apoyo, como una trabajadora
social psiquiatra, consejero o enfermera.
fil Personalidades Narcisistas:
Teorla Clnica y Tratamiento
11
Enfoques psicoanalticos
contemporneos
s<>hre el narcisism<>
Los tres principales enfoques para el estudio del narcisismo normal y pato-
lgico en el pensamiento psicoanaltico contemporneo se originan en el
ensayo de Freud (1914), sobre el narcisismo.
ENFOQUE KLEINIANO
El primer enfoque, relativamente desconocido en este pas y basado en la
teora de las relaciones objetales de Melanie Klein, est representado por el
trabajo de Herbert Rosenfeld. Tiene sus races histricas en la descripcin
de Abraham (1919), de las resistencias narcisistas en la transferencia, en el
ensayo de Joan Riviere (1936), sobre la reaccin teraputica negativa, y en
el estudio de Melanie Klein (1957), sobre envidia y gratitud.
En una serie de cuatro trabajos muy condensados publicados entre 1964
y 1978, Rosenfeld detallaba las caractersticas estructurales de las persona-
lidades narcisistas y sus desarrollos de transferencia en el curso del psico-
anlisis. Por primera vez, l ligaba entonces un enfoque kleiniano del trata-
miento con un anlisis descriptivo y caracterolgico de un grupo especfico
de pacientes y desarrollaba la primera teora contempornea del narcisismo
patolgico.
Las personalidades narcisistas, propone Rosenfeld, han introyectado en
forma omnipotente un objeto parcial, primitivo, totalmente bueno y/o han
proyectado en forma omnipotente su propio s mismo "hacia dentro" de
159
160 Enfoques psicoanalticos contemporneos (Captulo 11)
tal objeto, negando as cualquier diferencia o separacin entre el s mismo
y el objeto. Esto permite a dichos pacientes negar cualquier necesidad de
dependencia de un objeto externo. La dependencia implicara la necesidad
de un objeto amado y potencialmente frustrante que tambin es intensamen-
te odiado, con un odio en forma de extrema envidia (Rosenfeld, 1964).
Siguiendo a Klein, Rosenfeld supone que la envidia es una expresin intrap-
squica primaria del instinto de muerte, la manifestacin ms temprana de
la agresin en el dominio de las relaciones objetales. Estas permiten evitar
los sentimientos q,gresivos causados por la frustracin, y el darse cuenta de
alguna manera de la envidia. Aquellos objetos externos que el paciente ne-
cesita en forma realista son usados a menudo para la proyeccin "en" ellos
de todas las partes indeseables del paciente; en el tratamiento, por lo tanto,
el analista es usado como un "lavatorio". La relacin con un "analista lava-
torio" es gratificante en extremo para el paciente narcisista porque todo lo
desagradable se descarga con el analista, y el paciente se atribuye a s mismo
todo lo bueno que resulte de la relacin.
Estos pacientes, sigue Rosenfeld, tienen una autoimagen altamente idea-
lizada y niegan en forma omnipotente cualquier cosa que interfiera con esta
imagen. Pueden rpidamente asimilar los valores e ideas de otras personas y
declararlos como suyos, o en forma inconsciente devaluar y destruir lo que
reciben de los dems (porque de otro modo evocara una envidia insoporta-
ble) y por lo tanto pueden tener un sentido crnico de insatisfaccin con lo
que estn recibiendo de los dems.
Rosenfeld (1971), examina una complicacin ms de estas estructuras de
personalidad, derivada de la contaminacin de su autoidealizacin por la
idealizacin de las partes destructivas omnipotentes del s mismo. La infil-
tracin de la agresin primitiva en el s mismo "loco" patolgico le da a estos
pacientes una cualidad de violenta autodestructividad. Bajo estas condicio-
nes, hay un odio inconsciente a todo lo que es bueno y valioso, no slo en
los objetos externos sino en los aspectos potencialmente buenos del propio
s mismo normal, dependiente, del paciente. En casos extremos, tales pacien-
tes se sienten seguros y triunfantes slo cuando han frustrado los esfuerzos
de aqullos que los aman. El sentimiento de poder del paciente parece de-
rivar de su insensibilidad a todas las "fragilidades" humanas usuales. En
resumen, las personalidades sumamente narcisistas pueden tener una fusin
maligna de pulsiones libidinales y agresivas cargadas (catectizadas) en el s
mismo "loco'', en el que predomina fuertemente la agresin. Es muy difcil
"rescatar" las partes dependientes saludables del s mismo de su posicin
entrampada dentro de la estructura narcisista.
Rosenfeld (1975), liga esta teora con las formas ms graves de reaccin
teraputica negativa. Tambin sugiere que la grandiosidad inconsciente de
estos pacientes puede adoptar la forma de fantasas a las que ellos han in-
corporado aspectos masculinos y femeninos de sus objetos internos y ex-
ternos, de modo que ellos estn inmunes a cualquier necesidad sexual, as
como a cualquier necesidad de dependencia. El colapso de .estas estructuras
narcisistas puede producir experiencias casi delirantes de tipo paranoide,
que deben superarse por la interpretacin de modo que el paciente pueda
avanzar hacia una situacin de verdadera dependencia: hacia la posicin de-
t:nfoques psicoanalticos contemporneos 161
presiva y la experiencia de conflictos edpicos. El s mismo grandioso pato-
lgico de estos pacientes refleja una resistencia ms primitiva, ms grave y
ms insoluble, hacia el tratamiento que los sentimientos inconscientes de
culpa que proceden de un supery sdico que es caracterstico de las formas
ms leves de la reaccin teraputica negativa.
De modo distinto a algunos otros autores kleinianos, Rosenfeld se in-
teresa en los aspectos fenomenolgicos de la patologa del carcter y su
diagnstico diferencial. Esto ha hecho ms fcil integrar sus observaciones
clnicas -si no su pensamiento metapsicolgico- con la corriente principal
del pensamiento psicoanaltico. Creo que Rosenfeld nos ha provisto de
importantes descripciones de las caractersticas clnicas de pacientes narci-
sistas as como de sus transferencias. Estoy en desacuerdo con su hiptesis
de que la envidia es una manifestacin de un instinto de muerte innato y
con su tendencia a interpretar los conflictos narcisistas como si reflejaran
casi exclusivamente desarrollos en el primer ao de vida. Tambin con su
suposicin de que las personalidades narcisistas niegan la separatidad entre
el s mismo y el objeto. Niegan las diferencias entre el s mismo y el objeto
pero no la separatidad; slo en las estructuras psicticas s encontramos una
prdida real de diferenciacin s mismo/objeto.
Este es en realidad un malentendido muy comn. Se refleja en la trans-
ferencia de "fusin" de Kohut (1971), y en la sobreextensin de muchos
otros autores del concepto de relaciones "simbiticas". El mismo malen-
tendido da como resultado un fracaso para diferenciar a los pacientes que
niegan hi_s diferencias con el analista y aquellos que verdaderamente no
pueden separar sus experiencias corporales o pensamientos de los del tera-
peuta. Esta ltima situacin es caracterstica de pacientes esquizofrnicos
en terapia intensiva, pero no de la psicopatologa no psictica. La impreci-
sin en el uso del trmino psictico en la formulacin kleiniana es uno de
sus problemas principales.
Adems, yo cuestiono la suposicin de Rosenfeld de que la mayora de
los pacientes narcisistas (igual que los lmite) pueden y deberan ser psico-
analizados. Creo que hay contradicciones entre sus recomendaciones tera-
puticas y algo del material, cuando menos, de los casos que l presenta.
De hecho, Rosenfeld concedi ms tarde ( 1979a), que algunos pacientes
narcisistas abiertamente lmite particularmente aqullos con rasgos violenta-
mente agresivos, no deberan ser analizados. Adems, sugiere modificaciones
en la tcnica con algunos pacientes narcisistas en momentos de regresin
grave (1978).
Sin embargo, sobre todo no estoy de acuerdo con la suposicin kleiniana
de Rosenfeld de que las principales etapas del desarrollo ocurren en el pri-
mer ao de vida. As, por ejemplo, l declara (1964): "En las relaciones ob-
jetales narcisistas, la omnipotencia juega una parte prominente. El objeto,
por lo general un objeto parcial, el pecho, puede incorporarse en forma
omnipotente, lo que implica que se le trata como posesin del infante; o
la madre o el pecho se usan como contenedores dentro de los que se pro-
yectan en forma omnipotente las partes del s mismo que se sienten como
indeseables, ya que causan sufrimiento o ansiedad" (pgs. 332-3 33). Este
colapso kleiniano de todo el desarrollo dentro del primer ao de vida y,
162
Enfoques psicoanalticos contemporneos (Captulo 11)
tcnicamente hablando, el tratamiento de todo d material primitivo como
si reflejara un supuesto nivel muy temprano de desarrollo, es algo que yo
encuentro muy cuestionable.
S estoy de acuerdo, por otra parte, con el nfasis de Rosenfeld sobre
la necesidad de interpretar las transferencias positivas y negativas de los
pacientes narcisistas, y encuentro en especial importante su atencin sobre
los grupos especficos de pacientes narcisistas en los que el s mismo gran-
dioso condensa esfuerzos agresivos y libidinales. Tambin encuentro muy
tiles sus observaciones clnicas respecto a las transferencias narcisistas.
Aunque mi enfoque de estas transferencias difiere del suyo, mi interpreta-
cin le debe mucho a las clarificaciones operacionales de Rosenfeld.
Mi ~ n f o q u tcnico, distinto al de Rosenfeld, se centra en las impli-
caciones de transferencia del material sin intentar relacionarlas de inmediato
a sus presuntas fuentes genticas; de hecho, en tanto ms primitivo el mate-
rial, ms precaucin se requiere antes de intentar reconstrucciones genticas,
porque en tal nivel de regresin tambin ocurre una gran cantidad de rees-
tructuracin intrapsquica y condensacin de fantasas de muchas fuentes.
Mi enfoque, en contraste con la tcnica kleiniana en general, tambin
enfatiza mucho ms en la participacin del paciente en la exploracin ana-
ltica; me resisto a dejarlo "aprender" mis teoras y probablemente soy
mucho ms precavido y gradual que los kleinianos respecto a ampliar la
conciencia de l sobre el material inconsciente. Los pacientes aprenden
rpidamente el lenguaje y teoras de su analista: esto crea un problema con
el material "confirmatorio" para todos los enfoques tericos, pero quiz en
particular con la formulacin "autoritativa" de interpretaciones que carac-
teriza a la escuela 'kleiniana. Y, por supuesto, como el mismo Rosenfeld ha
sealado, los pacientes narcisistas estn muy ansiosos por aprender las teo-
ras de su analista para diversos propsitos defensivos.
KOHUT Y LA PSICOLOGIA DEL SI MISMO
En una serie de ensayos y dos libros (1971, 1977), Heinz Kohut propuso
una metapsicologa completamente diferente, explicaciones clnicas, y pro-
cedimientos teraputicos para los trastornos narcisistas de la personalidad.
En esencia, Kohut argumentaba que existe un grupo de pacientes cuya psi-
copatologa es intermedia entre las psicosis y los trastornos lmite por un
lado, y las psiconeurosis y los trastornos ms leves del carcter por otro.
El grupo de trastornos narcisistas de la personalidad que l considera ana-
lizable, puede diferenciarse segn l, slo por sus manifestaciones de trans-
ferencia, no por criterios puramente clnico-descriptivos.
La personalidad narcisista se diagnostica en la situacin psicoanaltica
al reconocer el desarrollo de dos tipos de transferencia, la idealizacin y el
reflejo. La transferencia de idealizacin muestra Ja activacin teraputica
de una imagen paternal idealizada y deriva de un "autoobjeto" rudimentario,
arcaico. El paciente se siente vaco e impotente cuando se le separa de este
objeto de transferencia idealizado. Kohut sugiri que la intensidad de la de-
pendencia de estos autoobjetos idealizados se debe al deseo del paciente de
Enfoques psicoanalz'ticos contemporneos 163
substituir con ellos un segmento faltante de la estructura psquica. El equi-
librio narcisista del paciente est salvaguardado slo mediante el inters y
aprobacin de rplicas actuales de autoobjetos del pasado traumticamente
faltan tes.
Segundo, el paciente desarrolla una propensin hacia la reactivacin de
un s mismo grandioso en la situacin psicoanaltica. Esta activacin es res-
ponsable del desarrollo de transferencias de reflejo en el anlisis. Estas trans-
ferencias, pueden diferenciarse segn tres niveles de regresin. El ms arcaico
es una transferencia de "fusin" en la que la amplitud del s mismo grandio-
so envuelve al analista. Una forma menos arcaica es la transferencia del "alter
yo" o de "gemelo". Una forma an menos arcaica es la transferencia de "re-
flejo" en un sentido estricto. La forma ms arcaica representa la resurreccin
de una etapa temprana de identidad primaria del s mismo y del objeto. La
transferencia de alter yo o gemelo, muestra la suposicin del paciente de que
el analista es igual o similar a l. A travs de la transferencia de reflejo en
un sentido estricto, el paciente experimenta al analista como separado pero
significante slo al grado en que es necesario al s mismo grandioso reacti-
vado, para sus propios propsitos.
Kohut propuso que dos tipos de transferencia -la idealizacin y el re-
flejo- representan la activacin en la situacin psicoanaltica de una etapa
detenida del desarrollo de un s mismo grandioso arcaico. La fragilidad de
ese s mismo arcaico requiere la empata y las funciones normales de reflejo
de la madre como "autoobjeto", cuyo amor y cuidados permiten la conso-
lidacin del s mismo grandioso primero y, luego, su desarrollo gradual a
formas ms maduras de autoestima y autoconfianza a travs de tipos de re-
flejo cada vez menos arcaicos.
Al mismo tiempo, las relaciones ptimas con el autoobjeto de reflejo,
tambin facilitan el desarrollo de la idealizacin normal del autoobjeto que
representa la perfeccin original del s mismo grandioso, ahora parcialmente
preservado en la relacin con este autoobjeto idealizado. Esta idealizacin
culmina eventualmente en lo que Kohut llama la "interiorizacin transmu-
tadora" del autoobjeto idealizado en una estructura intrapsquica que ori-
ginar el yo ideal y proporcionar las cualidades idealizadoras al supery,
preservando as la nueva regulacin interiorizada de la autoestima.
Segn Kohut, la psicopatologa narcisista, en esencia se deriva de la falta
traumtica de la funcin materna emptica y de la falta de desarrollo no per-
turbado de los procesos de idealizacin. Estas fallas traumticas producen
una detencin del desarrollo, una fijacin al nivel del s mismo grandioso
arcaico infantil, y una bsqueda interminable del autoobjeto idealizado que
se necesita para completar la formacin de la estructura, todo lo cual est
reflejado en las transferencias narcisistas mencionadas.
En el tratamiento, el psicoanalista debe permitir el desarrollo de la idea-
lizacin narcisista del paciente respecto a l y no perturbarla con la inter-
pretacin prematura de las consideraciones de la realidad. Esto permite el
despliegue gradual de transferencias de reflejo. El paciente vive de nuevo
las experiencias traumticas ms tempranas con una psique ms madura y
adquiere nuevas estructuras psquicas, con la ayuda del analista como auto-
objeto, mediante el proceso de la interiorizacin transmutadora. El psico-
164 Enfoques psicoanaUticos contemporneos (Cap (tu/o 11)
analista debe ser bsicamente emptico, centrndose en las necesidades y
frustraciones narcisistas del paciente ms que en los derivados de la pulsin
y los conflictos que surgen en momentos de frustracin narcisista en la situa-
cin analtica.
Las fallas. inevitables en la empata del psicoanalista producen circuns-
tancias traumticas en la situacin del tratamiento, fragmentacin temporal
del s mismo grandioso arcaico, con activacin de la rabia narcisista, expe-
riencias de ansiedad difusa, despersonalizacin, tendencias hipocondriacas,
o aun una regresin ms patolgica hacia una reconstitucin ilusoria del s
mismo grandioso en la fra grandiosidad paranoide.
En cada una de estas condiciones de frustracin narcisista, el psicoana-
lista <!xplora con el paciente dnde y cmo el analista ha fracasado en ser
apropiadamente emptico y cmo esto se relaciona con fracasos pasados de
los objetos significantes de la niez del paciente. Kohut insiste en que esto
no requiere el establecimiento de parmetros de tcnica y que representa
una modificacin de la tcnica psicoanaltica estndar para pacientes no
narcisistas slo en cuanto que subraya la empata del analista en contraste
con la "neutralidad objetiva" y se centra en las vicisitudes del s mismo ms
que en las pulsiones y en los conflictos interestructurales (todava no exis-
tentes).
Kohut sugiere una diferencia fundamental entre patologa preedpica o
narcisista y psicopatologa edpica ligada a las neurosis ordinarias y a los
trastornos no narcisistas del carcter. La psicopatologa de la etapa del de-
sarrollo que comienza con la cohesin del s mismo grandioso arcaico y ter-
mina con la interiorizacin transmutada del yo ideal necesita examinarse
en trminos de las vicisitudes de lo que Kohut ha llamado el "s-mismo bi-
polar". Sugiri que un polo, la parte gruesa de la grandiosidad nuclear del
s mismo, se consolida en las ambiciones nucleares de la niez temprana en
tanto que el otro, la parte gruesa de las estructuras de las metas nucleares
idealizadas del s mismo, se adquiere algo ms tarde. Estas dos polaridades
del s mismo se derivan respectivamente, de la aceptacin del reflejo de la
madre -lo que confirma la grandiosidad nuclear- y su sostn y cuidado
que permiten experiencias de fusin con la omnipotencia idealizada del
autoobjeto. Las ambiciones e ideales nucleares estn ligados por un rea
intermedia de talentos y habilidades bsicos.
Kohut consider estas estructuras componentes del s mismo bipolar
como reflejando el origen y asiento de la psicopatologa inicial, en con-
traste con las pulsiones y la psicopatologa derivada de conflictos de la
estructura tripartita de la mente que caracterizan al periodo edpico. Ha
acuado los trminos hombre trgico para referirse a la psicopatologa del
narcisismo y hombre culpable para la psicopatologa edpica que se desa-
rrolla bajo la influencia de pulsiones, conflictos intrapsquicos inconscientes
y la estructura tripartita de la mente. Ve la agresin, la gula y la voracidad
de los trastornos narcisistas de la personalidad como productos de la desin-
tegracin del s mismo, no como los factores motivacionales de esa desin-
tegracin.
Kohut reemplaz su trmino previo (1971), de transferencia narcisista
(derivado de la teora de la libido) con transferencia de autoobjeto, ilustran-
--
Enfoques psicoanaltticos contemporneos 165
do as su abandono de su concepto de libido narcisista y objetal como "cua-
litativamente" diferentes entre s (ms que determinada por el objeto en el
que la libido est cargada). Este cambio resuelve el problema creado por la
suposicin previa de Kohut de que cualidades diferentes eran inherentes a
la libido narcisista y a la orientada al objeto. Es adems consistente con el
nfasis de Kohut sobre el desarrollo intrapsquico temprano como no re-
lacionado con las vicisitudes del desarrollo de la pulsin de la libido y la
agresin. De hecho, Kohut abandon la consideracin de las pulsiones y
conflictos como fuerzas motivacionales importantes en las etapas iniciales
del desarrollo. El crea que lograr la interiorizacin transmutadora normal
del autoobjeto idealizado hacia una estructura intrapsquica contribuye a
la consolidacin de la estructura intrapsquica tripartita segn la defini
Freud y permite el desarrollo de conflictos intrapsquicos, inconscientes,
determinados por la pulsin.
Como seal en trabajos anteriores (1975), creo que Kohut ha descrito
con precisin la importancia de la idealizacin en la transferencia. De hecho,
ha contribuido fundamentalmente a la clasificacin de las transferencias nar-
cisistas al describir la grandiosidad y la idealizacin como caractersticas de
ellas. Pero ha pasado por alto las diferencias entre los tipos patolgicos de
idealizacin activados en las transferencias narcisistas y los ms normales de
idealizacin que reflejan la operacin defensiva temprana de la idealizacin
y sus modificaciones posteriores bajo el impacto de la integracin de las re-
laciones objetales. Colapsa as, (1) la idealizacin que refleja parte de una
defensa contra la agresin al escindir la idealizacin de la devaluacin, (2)
la idealizacin como una formacin reactiva contra la culpa, y (3) la ideali-
zacin como una proyeccin de un s mismo grandioso patolgico. Al acep-
tar en vez de analizar la idealizacin en la transferencia, omite las diferencias
entre diversos niveles de desarrollo de este mecanismo de defensa. Tambin,
Kohut confunde las interacciones patolgicas de los trastornos lmite y del
narcisismo patolgico con su rpido intercambio de representaciones objeta-
les y del s mismo, con fenmenos verdaderos de fusin que privan slo en
la psicosis.
Los casos de Kohut estn lejos de parecerse a verdaderos fenmenos de
fusin como los que se desarrollan en las transferencias simbiticas de los
pacientes esquizofrnicos. Esto es parte de un problema mayor: la confusin
entre las declaraciones de un paciente sobre sus experiencias y la naturaleza
y grado reales de la regresin. Por ejemplo, un paciente que dice que se
siente confundido o que siente como si se estuviera desmoronando no sig-
nifica necesariamente que est sufriendo una "fragmentacin del s mismo".
Adems, Kohut no diferencia el s mismo grandioso patol!ico de la forma-
cin normal del s mismo en la infancia y la niez. En consecuencia, sus
esfuerzos por preservar el s mismo grandioso y permitir que se vuelva ms
adaptativo resultan en un fracaso para resolver la patologa de las relaciones
objetales interiorizadas, con limitaciones cruciales en los efectos del trata-
miento de estos pacientes.
Esta falta de distincin entre la grandiosidad normal y la patolgica cons-
tituye un problema principal en la teora de Kohut .. Su aseveracin de que
el s mismo tiene una lnea de desarrollo independiente de la de las relaciones
166 Enfoques psicoanallticos contemporneos ( Capz'tulo 11)
objetales puede bien reflejar la consecuencia de un tratamiento que intenta
preservar, proteger, y reforzar el s mismo grandioso. Se tiene la impresin
que el objetivo es meramente bajar gradualmente el tono del s mismo gran-
dioso de modo que no tenga un efecto tan destructivo sobre los dems. Slo
el anlisis sistemtico de las transferencias positivas y negativas del s mismo
grandioso patolgico, que llevan a quitar gradualmente el velo de sus funcio-
nes defensivas y a la substitucin eventual con un s mismo normal, slo
dicho anlisis permite la resolucin de la patologa en los sectores narcisistas
de las relaciones objetales de estos pacientes.
Kohut descuida la interpretacin de la transferencia negativa y hasta
fomenta artificialmente la idealizacin en la misma. En mi opinin, el suyo
es un ~ n f o q u de apoyo, reeducativo, de los pacientes narcisistas, pues los
ayuda a racionalizar sus reacciones agresivas como un resultado natural de
la falla de otras personas en su pasado. Este problema aparece consistente-
mente en el material de casos presentados por Kohut y en The Psychology
of the Self: A Casebook de Goldberg (1978).
Por ejemplo, en el caso de l., al que se hace referencia en los dos libros
de Kohut y ampliamente en el de Goldberg, el analista casi siempre inter-
pret la rabia o enojo del paciente como una consecuencia, bien de las fallas
del analista o de las de otras personas. El analista no explor ni los aspectos
inconscientes de las fantasas y reacciones del paciente hacia l, ni los con-
flictos sexuales (respecto a sus impulsos homosexuales hacia el analista y su
conducta sexual sdica hacia las mujeres) excepto por su conexin con la
frustracin de la grandiosidad del paciente o su idealizacin del analista. El
rechazo de Kohut a la teora de las pulsiones como un modelo terico co-
rresponde al hecho de que ignora la agresin en la transferencia - excepto
cuando la ve como una reaccin natural a las fallas de los dems (particular-
mente del analista) .
Kohut tambin descuida el anlisis de los aspectos inconscientes de la
transferencia, o sea, la naturaleza defensiva de las experiencias conscientes
del paciente respecto del analista. La falta de anlisis de las experiencias
inconscientes y las distorsiones de la situacin psico'lnaltica que median
entre el presente consciente y el pasado inconsciente, alimentan la tendencia
del paciente a elaborar el pasado sobre la base de una reorganizacin cons-
ciente de ste en contraste con la reorganizacin radical del pasado incons-
ciente que se desarrolla como parte del trabajo elaborativo de la neurosis
de transferencia. Kohut, por supuesto, implica que dichos pacientes no
pueden experimentar una neurosis de transferencia hecha y derecha. Quiz
sus pacientes no, pero en ese caso yo creo que su falta de hacerlo fue resul-
tado de la proteccin del analista y su reforzamiento del s mismo grandioso
patolgico.
Al restringir el concepto de empata al darse cuenta emocional el ana-
lista dd estado subjetivo central del paciente, Kohut descuida la funcin
ms amplia de la empata psicoanaltica por la que el analista en forma si-
multnea llega a darse cuenta de lo que el paciente experimenta y de lo que
est disociando, reprimiendo o proyectando. Es muy fcil para el analista
considerar una intervencin como "emptica" cuando se adapta tanto a su
propia teora como a las expectativas o necesidades conscientes del paciente.
--
Enfoques psicoanalz'ticos contemporneos 167
Algunas verdades fundamentales sobre l mismo que el paciente est evi-
tando en forma defensiva pueden producir dolor y sufrimiento cuando se le
confronta con ellas por primera vez, aun en la forma ms discreta y com-
prensiva. Si se supone que la empata significa, en la prctica, proteger al
paciente de verdades dolorosas sobre l mismo, reforzando en particular
ciertas resistencias narcisistas en la transferencia, entonces el concepto est
gravemente restringido. Tambin, la empata nunca se ilustra en los trabajos
de Kohut o en el "Casebook" como empata con la agresin excitada, sen-
sual y gozosa de un paciente. Que la crueldad y el sadismo pueden ser pla-
centeros se obscurece con las referencias a las condiciones frustrantes que
los motivan. Por todas estas razones, el mero concepto de transferencia es
as aplanado en los ejemplos de Kohut, y la experiencia consciente actual
del paciente se liga en forma directa al pasado principalmente consciente.
Creo que es significativo que Kohut dejara de diferenciar su concepto
del autoobjeto -una representacin primitiva y altamente distorsionada
de los dems significantes- de las representaciones objetales ms o menos
distorsionadas o realistas de las etapas preedpicas y edpicas del desarrollo.
Las representaciones objetales y del s mismo cargadas (catectizadas) libi-
dinal y agresivamente no tienen lugar en el sistema terico de Kohut. De
aqu, que bajo condiciones de frustracin y fracaso (incluyendo, por su-
puesto, la frustracin y el fracaso narcisistas) hay slo la amenaza de trau-
matizacin o fragmentacin del s mismo. No se hace mencin de represen-
taciones objetales frustrantes, "malas" -la imagen de una "mala" madre,
por ejemplo. El mundo intrapsquico de Kohut contiene slo imgenes idea-
lizadas del s mismo y de los dems (autoobjetos). Esta restriccin terica
no explica la reproduccin en la transferencia de relaciones internas con
objetos "malos", una observacin crucial no slo en el narcisismo patolgico
sino en todos los casos de psicopatologa grave. Este problema terico co-
rresponde a la omisin de Kohut, a nivel clnico, de la interpretacin de la
transferencia negativa. Reconocer la agresin de un paciente en la transfe-
rencia como originada por la "falta" del analista, es diametralmente opuesto
a interpretarla como una distorsin de la transferencia que refleja la activa-
cin de agresin inconsciente hacia un objeto previamente interiorizado.
Kohut seala la consistencia interna entre sus formulaciones tericas y
su enfoque clnico, un argumento atractivo que debera contribuir a la eva-
luacin de su teora. Yo convengo en que el pensamiento de Kohut es con-
sistente, pero creo que errneo. El enfoque psicoanaltico del s mismo
grandioso patolgico que lleva a su resolucin permite el surgimiento en
la transferencia no simplemente de pequeos trozos y partes fragmentados
de componentes de la pulsin sino de relaciones objetales parciales altamente
diferenciadas aunque primitivas. Estas pueden ser exploradas y resueltas con
un enfoque interpretativo que permita su transformacin en relaciones obje-
tales y transferencias totales o avanzadas y permite as la resolucin del
conflicto intrapsquico primitivo y la consolidacin de un s mismo normal.
Al ignorar las implicaciones de transferencia de los estados regresivos, con-
siderndolos simplemente como "fragmentaciones del s mismo", Kohut
se priva de aprender sobre las capas ms primitivas, ms profundas del apa-
rato psquico. Reconoce que su enfoque produce una mejora en el segmento
168 Enfoques psicoanalticos contemporneos ( Capz'tulo 11)
narcisista de la personalidad pero no en el relacionado con el objeto. En con-
traste, una interpretacin psicoanaltica sistemtica del s mismo grandioso
patolgico y de los estados primitivos no integrados del yo-ello que surgen
en este proceso, permite la resolucin simultnea de patologa narcisista y
de patologa q:mexa a las relaciones objetales interiorizadas.
Como mencion, Kohut consideraba que en pacientes que han logrado
la interiorizacin transmutadora del autoobjeto idealizado en el yo ideal y
la integracin del supery consecuente, existen las condiciones para la con-
solidacin de la estructura tripartita y para el desarrollo del conflicto in-
trapsquico inconsciente, edpico determinado por la pulsin. Sin embargo,
puede plantearse la cuestin de a qu grado sta es una relacin de com-
promiso que ser abandonada por los seguidores de Kohut en favor de una
psicologa ms completa del s mismo, en substitucin total de la metapsi-
cologa freudiana. Esta ambigedad terica se refleja en la aseveracin de
Kohut de que, en tanto que las vicisitudes de la consolidacin y maduracin
del s mismo no se derivan de pulsiones o de conflicto intrapsquico, el sur-
gimiento de derivados de pulsiones sexuales y agresivas, en momentos de
fragmentacin traumtica del s mismo grandioso arcaico, refleja productos
de desintegracin del s mismo. As, en el pensamiento de Kohut, el s mis-
mo no se deriva de pulsiones sino genera pulsiones por fragmentacin.
La teora de Kohut ha dejado una serie de preguntas sin contestar: Si
se ha de abandonar la teora del instinto, qu motiva al s mismo?, qu
lo estimula? Si la agresin y la libido son productos de la desintegracin
cmo puede explicarse su presencia?, por qu los autoobjetos no sufren
transformaciones de desarrollo? Y, qu papel juegan, si es que juegan al-
guno, las relaciones objetales en las etapas preedpicas del desarrollo?
Cualesquiera que sean las respuestas a estas preguntas, creo que los par-
tidarios de la teora del s mismo de Kohut eventualmente tendrn que
vrselas con los temas de la motivacin, desarrollo inicial o temprano, y
el papel de las relaciones objetales.
EL ENFOQUE DE LA PSICOLOGIA DEL YO
SOBRE LAS RELACIONES OBJET ALES
Las crticas anteriores han incorporado muchas de mis propias ideas tericas
sobre el !1arcisismo normal y el patolgico (ver Kernberg, 197 5, 197 6,
1980). En resumen, podra aadir que mi enfoque difiere del punto de vista
psicoanaltico tradicional que nace del examen pionero de Freud (1914),
del narcisismo, segn el cual primero existe una libido narcisista y despus
una objetal. Tambin con los puntos de vista de Kohut (1971), de que la
libido narcisista y la objetal empiezan juntas y luego evolucionan por sepa-
rado v que la agresin en las personalidades narcisistas es secundaria a sus
lesiones narcisistas. Es mi creencia que el desarrollo del narcisismo normal
y patolgico siempre implica la relacin de las representaciones del s mismo
con las objetales y con los objetos externos, as como los conflictos del ins-
tinto que implican la libido y la agresin. Si mis formulaciones son vlidas,
--
Enfoques psicoanalz'ticos contemporneos 169
parecera que el estudio del narcisismo no puede divorciarse del de las vici-
situdes de la libido y la agresin como de las relaciones objetales interiori-
zadas.
El concepto del s mismo que estoy proponiendo permanece armonio-
samente cercano al concepto original de Freud del !ch, el yo, el ego (ver
captulo 14). Permanece relacionado con, y dependiente del inconsciente
dinmico como una corriente subyacente constante que influye en el fun-
cionamiento psquico. La razn bsica que yo propongo para definir al s
mismo como la suma total de representaciones integradas del s mismo de
todas las etapas del desarrollo, es ms que simplemente una representacin
"compuesta" del s-mismo que se deriva de la funcin central que esta orga-
nizacin o estructura desempea en el desarrollo. Y o creo firmemente que
la importancia de diferenciar el s mismo normal del patolgico (grandioso)
de las personalidades narcisistas y del s mismo disociado o escindido, con-
flictivamente determinado, de la organizacin lmite de personalidad justi-
fica el uso de este trmino. Mi concepto trata al s mismo como una entidad
puramente psicolgica cuyo origen y desarrollo normal y patolgico explo-
rar ahora brevemente.
Jacobson (1971) y Mahler (Mahler y Furer, 1968; Mahlery cols., 1975)
ampliaron nuestra comprensin de la continuidad gentica y de desarrollo
que existe en una amplia gama de la psicopatologa no orgnica. J acobson y
Mahler usaron un concepto estructural. La refusin regresiva patolgica y
aun la fragmentacin de las representaciones objetales y del s mismo en el
trastorno maniaco-depresivo y en la esquizofrenia, que Jacobson describi,
corresponden a las representaciones objetales y del s mismo no diferencia-
das en la psicosis simbitica de la niez que describi Mahler. La investi-
gacin de Mahler sobre la separacin-individuacin normal y patolgica,
particularmente su especificacin de la subfase de aproximacin como re-
lacionada con la psicopatologa lmite, aplic el concepto de Jacobson para
la comprensin de la incapacidad para lograr constancia objetal en los tras-
tornos lmite. Mahler dio la evidencia clnica que nos permiti establecer
programas para las etapas de desarrollo en las relaciones objetales interiori-
zadas propuestas por J acobson. Mi propio trabajo sobre la patologa de las
relaciones objetales interiorizadas de los trastornos lmite evolucion en el
contexto de ese marco terico.
As, es ahora posible, dentro de la metapsicologa freudiana,. analizar
genticamente y desde el punto de vista del desarrollo, la relacin entre
varios tipos y grados de psicopatologa y la falla en lograr etapas normales
de integracin de las relaciones objetales interiorizadas y del s-mismo.
1. El trastorno psictico est relacionado con una falta de representa-
ciones objetales y del s mismo diferenciadas, con un consecuente
empaamiento no slo de los lmites entre las representaciones del
s mismo y de los objetos sino de los lmites del yo igualmente. La
prdida de prueba de realidad es por tanto una caracterstica es-
tructural clave de la psicosis.
2. Los trastornos lmite se caracterizan por la diferenciacin de las
representaciones objetales y del s mismo, y por tanto por el man-
170 Enfoques psicoanalticos contemporneos (Captulo 11)
tenimiento de la prueba de realidad, pero tambin por una incapaci-
dad para sintetizar al s mismo como un concepto integrado y los
conceptos de los dems significantes. Una predominancia de meca-
nismos de e s i ~ i n de representaciones mltiples disociadas o escin-
didas del s mis'mo u objetales, relacionadas, caracteriza la estructura
del yo de estos trastornos y explica la fijacin defensiva a un nivel
de falta de integracin del s mismo y la falla en la integracin del
supery (Kernberg, 1975).
3. Mi investigacin en la psicopatologa y tratamiento de las persona-
lidades narcisistas ha dado evidencia clnica en apoyo a las siguientes
ideas:
a. Aunque el narcisismo normal refleja la carga libidinal del s mis-
mo (segn se defini), el s mismo normal en realidad constituye
una estructura que ha integrado componentes cargados de libido
y agresin. La integracin de las representaciones del s mismo
"buenas" o "malas" en un concepto realista del s mismo que
incorpore ms que disocie las variadas representaciones compo-
nentes del s mismo es un requisito para la carga (catectizacin)
libidinal de un s mismo normal. Este requisito explica la para-
doja de que la integracin de amor y odio es un prerrequisito de
la capacidad para el amor normal.
b. Las resistencias narcisistas especficas de pacientes con patologa
narcisista del carcter reflejan un narcisismo patolgico que di-
fiere del narcisismo adulto ordinario y la fijacin o regresin al
narcisismo infantil normal. En contraste con este ltimo, el nar-
cisismo patolgico refleja una carga libidinal no en una estructura
normal del s mismo integrado, sino en una patolgica del s mis-
mo. Este s mismo grandioso patolgico contiene representacio-
nes del s mismo real, del s mismo ideal, y representaciones
objetales ideales. Las representaciones objetales y del s mismo
devaluadas o agresivamente determinadas son escindidas o diso-
ciadas, reprimidas o proyectadas. Las resolucin psicoanaltica
del s mismo grandioso como parte de un anlisis sistemtico de
las resistencias del carcter narcisista regularmente trae a la su-
perficie (o sea, activa en la transferencia) relaciones objetales
primitivas, conflictos, estructuras del yo, y operaciones defensi-
vas caractersticas de etapas del desarrollo que anteceden a la
constancia objetal. Sin embargo, estas transferencias son siempre
condensadas con conflictos derivados edpicamente, de modo
que son notablemente similares a las de pacientes con organiza-
cin lmite de la personalidad.
G. La resolucin por el tratamiento psicoanaltico de estas transfe-
rencias primitivas y sus conflictos inconscientes y operaciones
defensivas relativos, permite la integracin gradual de represen-
taciones objetales y del s mismo contradictorias que contienen
cargas libidinales y agresivas y, en el proceso, la integracin y
Enfoques psicoanalz'ticos contemporneos
171
consolidacin de un s mismo normal. Simultneamente, las re-
laciones objetales evolucionan de parciales a totales, puede lo-
grarse la constancia objetal, y se resuelven el amor patolgico a
s mismo y la carga (catectizacin) patolgica de los dems.
d. El narcisismo patolgico puede comprenderse slo en trminos
de las vicisitudes de los derivados libidinales y agresivos de la
pulsin; el narcisismo patolgico refleja no slo la carga libidinal
en el s mismo ms que en los objetos o en las representaciones
objetales sino tambin en una estructura patolgica del s mismo.
De manera similar las caractersticas estructurales de las persona-
lidades narcisistas no pueden ser comprendidas slo en trminos
de fijacin en un nivel normal del desarrollo temprano o de la
falta de desarrollo de ciertas estructuras intrapsquicas; deben
verse como una consecuencia del desarrollo patolgico del yo
y supery, derivadas del desarrollo patolgico del s mismo,
como se defini ahora.
4. La ausencia de controversia en relacin al concepto del s mismo
como se aplica al espectro ms saludable de la psicopatologa, re-
fleja el descubrimiento clnico de un s mismo integrado y la capa-
cidad para relaciones objetales en profundo como reflejo del logro
de estos pacientes de la constancia objetal. Los pacientes neurticos
presentan un s mismo normal, integrado, centrado sobre los aspectos
consciente y preconsciente del yo, aunque incluyan igualmente as-
pectos inconscientes. Este s mismo normal es el organizador supra-
ordinado de funciones clave del yo, como la prueba de realidad,
sintetizacin, e integracin. El hecho de que pacientes neurticos
puedan tener graves perturbaciones en sus relaciones con los dems
y sin embargo sean capaces de mantener una funcin observadora
de su yo, de presentar un "yo razonable y cooperativo" como parte
de un arsenal para el tratamiento psicoanaltico, es un reflejo de
que tienen disponible un s mismo integrado.
5. Esto nos lleva, por ltimo, a un concepto del s mismo normal que
en contraste con el s mismo grandioso surge natural-
mente al construirse e integrarse la estructura intrapsquica tripartita.
Desde la posicin clnica y desde la terica, podemos as definir al
s mismo como una estructura integrada que tiene componentes
afectivos y cognoscitivos, una estructura incrustada en el yo pero
derivada de precursores del mismo: subestructuras intrapsquicas
que anteceden a la integracin de la estructura tripartita. Este punto
de vista representa un cambio gradual de alejamiento del concepto
despersonificado de Rapaport (1960), de los orgenes y caractersti-
cas de la estructura tripartita. Las barreras represivas que permanecen
en efecto y que mantienen el equilibrio dinmico de la estructura
tripartita tambin conservan la sombra de la influencia y control
inconscientes sobre el s mismo, no en trminos de una energa ps-
quica abstracta concebida a la manera de lneas hidrulicas sino en
trminos de relaciones obietales reprimidas interiorizadas, cargadas
libidinal y agresivamente, que se esfuerzan por la reactivacin a tra-
172 Enfoques psicoanaltticos contemporneos (Captulo 11)
vs de la invasin del campo intrapsquico e interpersonal del s
mismo.
ASPECTOS CLINICOS
Para fines prcticos, podemos clasificar el narc1s1smo en adulto normal,
infantil normal y patolgico. El infantil normal de importancia aqu slo
porque la fijacin o regresin a objetivos infantiles narcisistas es un rasgo
importante de toda la patologa del carcter, se caracteriza por una estruc-
tura del s mismo normal aunque excesivamente infantil y un mundo de
relaciones objetales normal interiorizado. El narcisismo adulto normal existe
cuando la autoestima est regulada mediante una estructura del s mismo
normal relacionada con representaciones objetales integradas normales o to-
tales interiorizadas; por un supery integrado, en gran parte individualizado
y ensimismado; y por la gratificacin de necesidades del instinto dentro del
contexto de relaciones objetales y sistemas de valores estables.
En contraste, el narcisismo patolgico se caracteriza por una estructura
anormal del s mismo que puede ser de dos tipos. Uno de estos fue descrito
primero por Freud (1914 ), como una ilustracin de la "eleccin narcisista
objeta!". Aqu el s mismo del paciente es identificado patolgicamente con
un objeto en tanto que la representacin del s mismo infantil del paciente
se proyecta sobre ese objeto, creando as una relacin libidinal en la que las
funciones del s mismo y objeto se han intercambiado. Esto se encuentra
muy a menudo en casos de homosexualidad masculina y femenina. De nue-
vo, aunque los conflictos narcisistas son ms graves en estos pacientes que
en aqullos con patologa del carcter de tipo narcisista infantil normal, pre-
sentan un s mismo integrado normalmente y un mundo normal interiori-
zado de relaciones objetales.
Un segundo tipo, ms distorsionado, de narcisismo patolgico es la per-
sonalidad narcisista propia, un tipo especfico de patologa del carcter que
se centra en la presencia de un s mismo grandioso patolgico. Los pacientes
con personalidad narcisista funcionan de acuerdo a una amplia gama de efec-
tividad social. Su funcionamiento superficial puede mostrar muy poca per-
turbacin. Slo en la exploracin para diagnstico estos pacientes revelan un
grado excesivo de autorreferencia en sus interacciones con los dems, una
necesidad excesiva de ser amados y admirados, y una curiosa contradiccin
entre un concepto muy exaltado de s mismos y sentimientos ocasionales de
extrema inferioridad. Adems, tienen una necesidad desordenada del tributo
de los dems, su vida emocional es hueca y, por cuanto generalmente pre-
sentan alguna integracin de su experiencia de s mismos consciente, lo que
los diferencia del paciente tpico con organizacin lmite de la personalidad,
tienen una ausencia notable de la capacidad para un concepto integrado de
los dems, sienten poca empata por los otros, y presentan predominancia
de las mismas operaciones defensivas primitivas que caracterizan la organiza-
cin lmite de la personalidad.
Los individuos con personalidad narcisista tienden a ser desordenada-
mente envidiosos de otros, idealizan a algunos, de quienes esperan abastec-
Enfoques psicoanalticos contemporneos 173
mientas narcisistas, y menosprecian y tratan con desprecio a aqullos de
quienes no esperan nada (a menudo sus dolos anteriores). Sus relaciones
con los dems son con frecuencia explotadoras y parasitarias. Debajo de una
superficie que es atractiva y simptica, se siente frialdad y crueldad. Tpica-
mente se sienten inquietos y aburridos cuando no hay nuevas fuentes que
alimenten su autoconcepto. A causa de su gran necesidad de tributo y ado-
racin de los dems, a menudo se les considera como excesivamente depen-
dientes. Pero, de hecho, son incapaces de depender de nadie a causa de una
profunda desconfianza subyacente y devaluacin de los dems, y un "echar
a perder" en forma inconsciente aquello que reciben, que est relacionado
con conflictos sobre la envidia inconsciente.
En el tratamiento psicoanaltico, si y cuando su s mismo grandioso pa-
tolgico es explorado sistemticamente y resuelto por medio de la interpre-
tacin, presentan evidencia de conflictos intensos en los que predomina la
condensacin de problemas edpicos y preedpicos, con una abrumadora
influencia de fuentes preedpicas de agresin ligadas a sus conflictos espe-
cficos sobre la envidia. En otras palabras, debajo de la estructura protectora
del s mismo grandioso patolgico, revelan los conflictos tpicos de la orga-
nizacin lmite de la personalidad. Su relativa falta superficial de relaciones
objetales es una defensa contra relaciones objetales interiorizadas, subyacen-
tes, intensamente patolgicas.
La estructura psquica de la personalidad narcisista segn descrita tiene
relevancia para el tratamiento, explicando tanto el desarrollo de reacciones
teraputicas negativas ligadas a fuentes de envidia inconscientes, como lapo-
sibilidad de resolver, simultneamente con la resolucin de su s mismo gran-
dioso patolgico, la patologa de sus relaciones objetales interiorizadas. Este
concepto de estructura psquica igualmente tiene implicaciones tericas im-
portantes. En contraste con el pensamiento psicoanaltico tradicional, de
que el narcisismo grave refleja una fijacin en una etapa narcisista temprana
del desarrollo y la falta de desarrollo del amor objetal, lo que priva en estos
casos es que un desarrollo anormal del amor a s mismo coexiste con un de-
sarrollo anormal del amor por los dems. El narcisismo y las relaciones obje-
tales no pueden separarse uno de las otras.
Al nivel de funcionamiento ms alto de las personalidades narcisistas,
encontramos pacientes con sntomas neurticos, con buena adaptacin su-
perficial y con muy poco darse cuenta de cualquier enfermedad emocional
a excepcin de un sentimiento crnico de vaco o aburrimiento, una nece-
sidad desordenada de tributo de los dems y de xito personal, y una incapa-
cidad notable para la comprensin intuitiva, empata, y de carga (catexis)
emocional en los dems. Los pacientes muy inteligentes en este nivel de fun-
cionamiento de la personalidad narcisista pueden parecer muy creativos, pero
la observacin cuidadosa de su productividad por un largo plazo dar eviden-
cias de superficialidad y volubilidad. Pocos de estos pacientes vienen a trata-
miento a no ser que estn sufriendo de algn sntoma neurtico complicante;
tienden a desarrollar, con los aos, complicaciones secundarias de su patolo-
ga narcisista, lo que empeora su funcionamiento en la edad madura y avan-
zada pero, paradjicamente, tambin mejora su pronstico para tratamiento
psicoanaltico en la primera (Kernberg, 1980; captulo 4). En esa etapa de
174 Enfoques psicoanalticos contemporneos (Capz'tulo 11)
la vida, tienden a desarrollar reacciones crnicas depresivas, uso muy inapro-
piado de la negacin, devaluacin y a veces rasgos hipomaniacos de la per-
sonalidad para defenderse contra la depresin, y un sentido en aumento de
vaco y de haber desperdiciado su vida.
El rango medio del espectro de la psicopatologa narcisista corresponde
a los casos tpicos que acabo de describir, los que, idealmente, tienen una
indicacin para psicoanlisis estndar.
En el nivel ms grave del espectro de la patologa narcisista encontramos
pacientes que, a pesar de las funciones defensivas que el s mismo grandioso
patolgico brinda para alguna continuidad en las interacciones sociales, pre-
sentan rasgos lmite abiertos -o sea, falta de control de impulsos y tolerancia
a la ansiedad, grave menoscabo de sus capacidades sublimatorias, una dispo-
sicin a reacciones de rabia crnicas o explosivas o distorsiones gravemente
paranoides. Muchos de estos pacientes responden bien a la psicoterapia de
expresin modificada ms que al psicoanlisis propio. El tratamiento coin-
cide con el explicado para la organizacin lmite de la personalidad (captu-
los 6 y 7), modificado a la luz de la tcnica psicoanaltica abajo descrita.
Cuando la psicoterapia de expresin est contraindicada, se recomienda un
enfoque de apoyo para estos pacientes.
Una dimensin pronsticamente crucial sobre la que puede uno explorar
las estructuras narcisistas de la personalidad es el grado al que la agresin ha
sido integrada en el s mismo grandioso patolgico o, por el contrario, per-
manece restringida a las relaciones objetales primitivas subyacentes, disocia-
das y/o reprimidas contra las que el s mismo grandioso patolgico represen-
ta la principal estructura defensiva. Se puede describir una secuencia de
desarrollo de la integracin de la agresin en el aparato psquico desde (1)
la disociacin o escisin primitivas de las relaciones objetales cargadas libidi-
nalmente, hasta (2) la condensacin posterior de tales relaciones objetales
primitivas agresivas con derivados de pulsiones sexuales en el contexto de
anhelos sexuales polimorfos perversos, hasta (3) la canalizacin predomi-
nante de la agresin en una estructura de carcter narcisista patolgica con
carga directa de la agresin por el s mismo grandioso patolgico. Todas
estas tres fijaciones y/o regresiones del desarrollo pueden encontrarse en
las personalidades narcisistas, cada una conduciendo a caractersticas clnicas
diferentes.
Cuando las relaciones objetales parciales disociadas, cargadas agresiva-
mente, son en forma directa manifiestas, encontramos la personalidad nar-
cisista con abierto funcionamiento lmite, con impulsividad general y pro-
pensin a desarrollos paranoides y rabia narcisista. Cuando la condensacin
con pulsiones sexuales parciales ha tenido lugar, son altamente manifiestas
las fantasas y actividades perversas polimorfas sdicamente infiltradas.
Cuando la agresin primitiva infiltra en forma directa el s mismo grandioso
patolgico, ocurre un desarrollo particularmente amenazador, quiz mejor
descrito como narcisismo maligno (captulo 19).
En este ltimo ejemplo encontramos pacientes narcisistas cuya grandio-
sidad y autoidealizacin patolgica se refuerzan por el sentimiento de triun-
fo sobre el temor y el sufrimiento a travs de infligir sufrimiento y temor
sobre los dems, y tambin casos en los que la autoestima se aumenta por el
Enfoques psicoanaliticos contemporneos 175
placer sdico de la agresin unida a derivados de la pulsin sexual. Las per-
sonalidades narcisistas con tipos de crueldad gozosa, pacientes que obtienen
un sentimiento de superioridad y triunfo sobre la vida y la muerte, as como
placer consciente, con la automutilacin grave ; y pacientes narcisistas con
una combinacin de rasgos de personalidad paranoides y explosivos, cuya
conducta impulsiva, ataques de rabia, y actitud culpabilizante son los prin-
cipales canales para la gratificacin de los instintos, todos ellos pueden re-
flejar la condensacin de la agresin y un s mismo grandioso patolgico y
pueden encontrar la situacin del tratamiento como una salida estable y
bien recibida para la agresin que pesa contra el cambio intrapsquico es-
tructurado.
Sin embargo, en otras personalidades narcisistas el s mismo grandioso
est notablemente libre de la agresin expresada en forma directa. Los me-
canismos represivos protegen al paciente contra las relaciones objetales primi-
tivas subyacentes que condensan derivados de pulsiones sexuales y agresivas.
En estos casos la "rabia narcisista" o las reacciones paranoides se desarrollan
en las etapas posteriores del tratamiento como parte del proceso teraputico
y tienen implicaciones mucho menos amenazadoras.
Hay aun otros casos en los que ha tenido lugar alguna integracin subli-
matoria de la agresin, relacionada con estructuras neurticas del carcter
en las que la agresin ha sido integrada con estructuras existentes del super-
y; estos pacientes tienen un tipo clnicamente ms favorable de agresin
autodirigida y capacidad para la depresin. Tambin algunas personalidades
narcisistas funcionando al nivel ms alto, pueden haber logrado una inte
gracin sublimatoria de la agresin en funciones del yo relativamente adap-
tativas, persiguiendo objetivos ambiciosos con una integracin apropiada
de los derivados de la pulsin agresiva.
Un tipo relativamente poco frecuente y en particular complicado de
personalidad narcisista es la personalidad "como si" (con sus cualidades
de camalen, siempre cambiantes, seudohiperemocionales y seudoadap-
tativas). Las cualidades "como si" en los pacientes que tengo en mente
reflejan defensas secundarias contra un s mismo grandioso patolgico. Estos
pacientes recuerdan a Marcel Marceau haciendo la mmica del hombre que
se quita una mscara tras otra y por ltimo descubre con desesperacin que
no puede arrancar la ltima. Estos pacientes cambian de acto a acto sin saber
quien es el actor, excepto que l es una suma de imitaciones. Por lo general,
esta constelacin del carcter protege al paciente de graves temores paranoi-
des; con menos frecuencia, contra la culpa inconsciente.
A la luz de la integracin de, o defensas contra la agresin bosquejada,
los casos ms graves son pronsticamente aquellos con una infiltracin pa-
tolgica de la agresin en el s mismo grandioso per se, y aqullos en quienes
las caractersticas secundarias de "como si" representan una defensa contra
fuertes rasgos paranoides subyacentes.
Un factor final que tambin tiene un significado pronstico crucial para
el tratamiento de personalidades narcisistas es el grado al que las tendencias
antisociales estn incorporadas en la patologa narcisista del carcter del pa-
ciente. En tanto ms fuertes las tendencias antisociales, ms malo es el pro-
nstico. Por lo general, las tendencias antisociales van mano a mano con una
176 Enfoques psicoanaliticos contemporneos (Cap z'tulo 11)
falta de integracin de funciones normales del supery y tambin con la falta
de desarrollo de una capacidad modulada para las reacciones depresivas. La
calidad de las relaciones objetales est tambin inversamente relacionada con
las tendencias antisociales. Cuando las tendencias antisociales se manifiestan
en pacientes que tambin presentan una infiltracin sdica del s mismo gran-
dioso patolgico o una expresin directa de conducta sexual gravemente s-
dica, el pronstico se empeora significativamente.
-
12
Estrategias tcnicas
en el tratamient<> de las
personalidades narcisistas
El aspecto ms importante del tratamiento psicoanaltico de las personali-
dades narcisistas es el anlisis sistemtico del s mismo grandioso patolgico,
que se presenta profusamente en la transferencia.
Lo que es excepcional sobre la patologa narcisista del carcter es que
el s mismo gradioso patolgico se utiliza en la transferencia precisamente
para evitar el surgimiento de los aspectos disociados reprimidos o proyecta-
dos de las representaciones del s mismo y de los objetos en las relaciones
objetales primitivos. El efecto de la activacin del s mismo grandioso en la
situacin psicoanaltica es una distancia bsica, una falta de disponibilidad
emocional, una ausencia sutil pero crnica de los aspectos normales o "rea-
les" de una relacin humana entre el paciente y el analista en la que aqul
trata a ste como un individuo especfico. En contraste, la activacin de una
autoidealizacin patolgica por parte del paciente, alternando con una pro-
yeccin de esta autoidealizacin sobre el analista, transmite la impresin de
que hay slo una persona grandiosa, ideal, en la habitacin y un complemen-
to de ella que la admira pero queda borrosa o entre sombras. Las reversiones
frecuentes del papel entre paciente y analista ilustran este patrn de transfe-
rencia bsicamente estable.
En otra parte (197 5), he descrito las manifestaciones de esta constela-
cin de la transferencia en detalle, su reforzamiento, para su servicio, con
mecanismos de defensa primitivos y sus funciones, y el anlisis de sus diver-
sos aspectos. Aqu yo subrayara nicamente que el analista tiene que in-
terpretar, entre otras cosas, el mecanismo de control omnipotente por el
que el paciente caractersticamente intenta "redisear" al analista para cum-
plir sus propias necesidades. El analista debe dar la impresin de ser brillante
y que tiene conocimientos de modo que el paciente sienta que est en pre-
177
178 Personalidades narcisistas
( Cap(tulo 12)
sencia del terapeuta ms grande de todos los tiempos. Sin embargo, el ana-
lista no debe ser demasiado brillante, no sea que evoque la envidia y el resen-
timiento del paciente. El analista tiene que ser tan bueno como el paciente;
ni mejor -provocando as envidia- ni peor -provocando as devaluacin y
un sentimiento de prdida total.
Los esfuerzos sistemticos del analista por ayudar al paciente a com-
prender la naturaleza de esta transferencia ms que llenar sus expectativas de
admiracin y reconfirmacin del s mismo grandioso, tpicamente evocan
enojo, rabia o una devaluacin repentina del analista y sus comentarios. En
forma caracterstica, hay reacciones similares que siguen a aquellas veces en
que el paciente ha sentido comprensin y ayuda importantes por parte del
analista, comprensin y ayuda que dolorosamente lo hacen darse cuenta del
funcionamiento autnomo, independiente del analista. La tolerancia del ana-
lista a tales periodos de rabia o devaluacin, su interpretacin de las razones
para las reacciones del paciente, gradualmente permiten a ste integrar los
aspectos positivos y negativos de la transferencia: integrar la idealizacin y
la confianza con la rabia, desprecio y desconfianza paranoide.
Detrs de la activacin aparentemente simple de la rabia narcisista yace
la activacin de relaciones objetales del pasado, especficas, primitivas, in-
conscientes, interiorizadas, tpicamente de representaciones del s mismo y
de los objetos, escindidas, que reflejan conflictos edpicos/preedpicos con-
densados. En este contexto, los periodos de vaco y la sensacin del paciente
de que "nada est sucediendo" en la situacin de tratamiento, pueden a me-
nudo ser clarificados como una destruccin activa inconsciente de lo que el
paciente est recibiendo del analista como de una figura maternal proveedora.
Los esfuerzos vidos del paciente por lograr conocimiento y compren-
sin del analista para incorporarlos como algo extrado a fuerza, ms que
como algo recibido con gratitud, contribuyen a "estropear" en forma incons-
ciente lo que se recibe, una reaccin emocional compleja primero clarificada
por Rosenfeld (1964 ), y que por lo general toma tiempo resolver. Tpica-
mente los periodos largos de autoanlisis intelectual, durante los que el pa-
ciente trata al analista como si estuviera ausente (lo que puede provocar
contratransferencia negativa bajo la forma de aburrimiento), son seguidos
de, o entremezclados con periodos en los que el paciente espera ansiosamen-
te y absorbe las interpretaciones, intenta anticiparse al analista, incorpora
rpidamente lo que ha recibido como si l mismo ya lo hubiera sabido, slo
para, una vez ms, sentirse extraamente vaco, insatisfecho, como no ha-
biendo recibido nada despus de que este nuevo conocimiento ha sido, por
as decirlo, metabolizado.
Por el estilo, el paciente tpicamente, por proyeccin, supone que el
analista no tiene ningn inters genuino en l, que es tan egocntrico y
explotador como el paciente lo experimenta, y que no tiene conocimientos
o conviGciones autnticos sino slo un nmero limitado de trucos y proce-
dimientos mgicos que el paciente necesita aprender e incorporar. Mientras
ms corrupto el supery del paciente y ms necesite ste proyectar las re-
presentaciones devaluadas del s mismo y de los objetos, ms sospechar
que el analista presente caractersticas similarmente corruptas y devaluadas.
El surgimiento gradual o avance de transferencias ms primitivas puede hacer
Personalidades narcisistas 179
cambiar este cuadro total a la expresin de desconfianza paranoide y agre-
sin directa en la transferencia. La interrupcin aparente de lo que puede
haber aparecido previamente como una relacin "ideal" representa, en un
sentido ms profundo, la activacin de una relacin en la transferencia, ms
real aunque ambivalente y conflictiva, que refleja la activacin de las rela-
ciones objetales primitivas en ella.
Algunas defensas crnicas del carcter, comunes y particularmente dif-
ciles, que tienden a distorsionar la situacin psicoanaltica de modo gradual
y en forma creciente se discuten adelante.
DEFENSAS SECUNDARIAS DEL CARACTER
Resistencias del carcter "como si"
Me refiero aqu no a la personalidad "como si" segn se describe general-
mente sino al subgrupo de pacientes narcisistas (captulo 11) que siempre
parecen estar representando una comedia. Los pacientes con estas caracte-
rsticas pueden aprender a imitar al "perfecto analizando" transmitiendo
aparentemente elementos significativos del pasado con apropiada conside-
racin y en revelaciones dramticas. Aprenden a "asociar perfectamente",
incluyendo cambios apropiados de sentimiento a pensamiento, de presente
a pasado, de fantasa a realidad. Slo el hecho de que su relacin emocional
con el analista no llega a profundizarse, es lo que revela su cualidad de como
si. Los temores paranoides que pueden surgir cuando no puede lograrse nin-
guna representacin de comedia en respuesta a la interpretacin del analista
sobre este mismo trastorno, revelan el punto verdadero del conflicto. La
activacin de angustia y sufrimiento autnticos puede llevar al principio de
la exploracin de la funcin de esta conducta.
Episodios paranoides micropsicticos
Este trmino se refiere aqu a los desarrollos en algunas personalidades nar-
cisistas, cuando las resistencias narcisistas son trabajadas elaborativamente,
y tambin en otros tipos de patologa del carcter cuando los mecanismos
proyectivos masivos se analizan y el paciente est intentando defenderse
contra lo que l experimenta como sentimientos de culpa insoportables,
alternando con la sensacin de ser atacado en forma masiva por el analista
(para detalles adicionales, ver captulo 19). En tales puntos, el paciente
puede, por ejemplo, adquirir transitoriamente la conviccin de que el ana-
lista le est mintiendo, lo est engaando, traicionndolo de alguna manera,
intentando en forma artificial provocarlo o hacerlo sufrir, u obtener placer
sdico de manipularlo en varias formas. El analista puede tambin percibirse
como deshonesto y corrupto en estos momentos, especialmente, por supues-
to, por parte de pacientes que luchan con un sentimiento de corrupcin o
deshonestidad dentro de ellos mismos. Otras veces, se percibe al analista
como intentando sdicamente hacer sentir culpable al paciente o tratando
cruelmente de obligarlo a someterse a los puntos de vista rgidos, conven-
cionales del analista.
180 Personalidades narcisistas ( Capz'tulo 12)
El problema es que estos episodios paranoides pueden ser resueltos con
cerrar en forma hermtica la transferencia ms que con un autntico trabajo
elaborativo. La conviccin profunda del paciente respecto a que el analista
no vale la pena permanece entonces reprimida o escindida de otros desarro-
llos de la transferencia. Esta solucin comprometida puede temporalmente
proteger el sentimiento de seguridad y de autoestima del paciente pero con
el tiempo lleva a la reactivacin de dichos episodios paranoides. La convic-
cin del paciente sobre la "maldad" del analista se acumula en forma gradual
de episodio a episodio llevando con el tiempo a un "acting out" masivo, una
interrupcin repentina del tratamiento, o un tipo de terminacin artificial,
con el paciente insistiendo en que l nunca pudo confiar en el analista y que
la terminacin es un escape de un enemigo peligroso. Fue slo la dolorosa
experiencia del fracaso de algunos tratamientos psicoanalticos que parecan
estar en va de resolucin de varios tipos de patologa grave del carcter, lo
que me permiti diagnosticar esta constelacin de episodios paranoides. He
aprendido a trabajarlos elaborativamente en otros casos, ligando de modo
interpretativo los episodios, analizando el proceso de "cierre hermtico"
patognico durante las mejoras temporales, y estando por lo general alerta
a la continuidad enmascarada tras las aparentes discontinuidades en la trans-
ferencia. En trminos ms generales, las resistencias del carcter que produ-
cen una discontinuidad en el proceso psicoanaltico con el tiempo son una
causa importante de estancamientos analticos y debiera alertar al analista
sobre la posibilidad de que el paciente pueda no ser analizable.
El problema de la ganancia secundaria y primaria
En contraste con las ganancias secundarias derivadas de ciertos sntomas neu-
rticos, todos los rasgos patolgicos del carcter proporcionan una "ganancia
secundaria" que es muy difcil de diferenciar de la motivacin primaria in-
consciente de la constelacin del carcter patolgico. Paradjicamente, las
cualidades adaptativas de muchos tipos de patologa grave del carcter me-
joran el funcionamiento del paciente y disminuyen su motivacin para el
cambio. Los ejemplos clsicos son las ventajas derivadas de ciertos rasgos
narcisistas en la adolescencia y adultez temprana que empeoran el pronstico
para el tratamiento en ese momento, en tanto que tales pacientes tienen un
mejor pronstico en la edad madura o cuando las ganancias que se originan
de la patologa narcisista se reducen. La efectividad social de algunos carac-
teres contrafbicos brinda otro ejemplo.
Sadismo caracterolgico
Me refiero aqu a ciertos pacientes narcisistas cuyo s mismo grandioso pa-
tolgico est infiltrado de agresin primitiva y cuyo sadismo es egosintnico
(un trastorno que se trata en el captulo 19).
Para estos pacientes, la situacin analtica misma es tan gratificante que
elimina la necesidad de cambio, lo que lleva a un estancamiento teraputico.
El grado al que el analista puede mantener la empata con su paciente sin
someterse masoquistamente a l, y al que puede brindar lmites estrictos
en la realidad sin, a su vez, el "acting out" de los aspectos sdicos de la con-
Personalidades narcisistas 181
tratransferencia, puede tener una influencia crucial en el resultado.del tra-
bajo con estas resistencias del carcter. Estos son obviamente casos en los
que la capacidad de ser analizado est en cuestin; las condiciones bajo las
que el analista puede ayudar a estos pacientes tambin valen para los casos
en los que el psicoanlisis est contraindicado y en los que la psicoterapia
de expresin es el tratamiento a elegir.
Represin grave defendida caracterolgicamente:
la personalidad "apagada"
Esta subseccin explicar sobre los pacientes con inteligencia cuando menos
normal y a menudo superior cuyos mecanismos represivos no son slo alta-
mente efectivos y rgidos sino que estn reforzados por su patologa del ca-
rcter. En estos pacientes un sistema complicado de racionalizacin y de
"subsistencia" controlada de formaciones de reacciones, protegen en forma
secundaria la represin, y lo las crisis emocionales esconden, detrs de su ex-
plosividad, el mantenimiento de represiones bsicas subyacentes. Es difcil
ligar este patrn con cualquier tipo de patologa del carcter. Puede obser-
varse en las personalidades histricas, obsesivas, y narcisistas y a veces en
pacientes que, a pesar de su falta de darse cuenta de la realidad emocional,
estn muy dispuestos a someterse a psicoanlisis por muchos aos. Estos
pacientes, que no presentan una estructura narcisista de personalidad, sin
embargo transmiten una adaptacin seudorrealista, flexible, para la situa-
cin del tratamiento que corresponde a una adaptacin similarmente "s-
lida" a la vida fuera de su rea particular de perturbacin sintomtica. Es
como si experimentaran el psicoanlisis slo como una oportunidad "edu-
cativa" que aumenta ms su adaptacin sin producir ninguna experiencia
autntica del inconsciente dinmico.
He visto algunos de estos casos y he supervisado el tratamiento de otros.
La literatura inicial describa casos en los que el inconsciente no pareca
surgir como predominante, pero de esta categora general han cristalizado
las constelaciones ms especficas de tipos de reaccin teraputica negativa,
patologa narcisista del carcter, y otras resistencias del mismo. Creo que
queda un residuo de estos casos que requiere mayor exploracin. Algunos
de estos pacientes escapan a nuestra capacidad diagnstica actual y se les
diagnostica ahora slo en trminos de los estancamientos en sus. anlisis.
ETAPAS AVANZADAS DEL TRATAMIENTO
Despus de varios aos de exploracin sistemtica de las funciones defensivas.
del s mismo grandioso patolgico en la transferencia, se puede alcanzar una
etapa en el tratamiento psicoanaltico de las personalidades narcisistas en las
que el s mismo grandioso se desintegra en sus componentes. El paciente re-
presenta las relaciones objetales interiorizadas en una alternacin o intercam-
bio repetitivos con el analista de representaciones del s mismo real e ideal,
del objeto ideal, y del objeto real, del paciente. En otras palabras, el paciente
182 narcisistas (Capitulo 12)
puede identificarse en forma alternada con los aspectos idealizados, grandio-
sos, persecutorios, frustrantes, manipulatorios, deshonestos, sdicos o triun-
fantes de los aspectos idealizados o reales de las representaciones tempranas
del s mismo y de los objetos, en tanto que proyecta los papeles comple-
mentarios de representaciones del s mismo y de los objetos, perseguidas,
devaluadas, frustradas, vencidas o explotadas, sobre el analista. O el paciente
puede proyectar estas representaciones componentes del s mismo grandioso
sobre el analista en tanto que se identifica con los papeles complementarios
de representaciones infantiles del s mismo y de los objetos.
Esta etapa en el tratamiento rara vez se alcanza antes del tercer ao de
psicoanlisis: si no se ha hecho evidente para el quinto ao, puede uno tener
que preguntarse si es posible la resolucin del s mismo grandioso patolgico
del paciente. Con frecuencia, el trabajo elaborativo de esta etapa se ampla
del tercer ao a la fase de terminacin del psicoanlisis. En las etapas finales
de resolucin del s mismo grandioso la situacin del tratamiento por lo ge-
neral se parece a la de un caso psicoanaltico ordinario en cuanto que el
paciente puede ahora establecer una dependencia real del analista, puede
explorar sus conflictos edpicos y preedpicos en una forma diferenciada,
y normalizar simultneamente sus relaciones objetales patolgicas y sus me-
canismos reguladores narcisistas.
Debido a que el s mismo grandioso patolgico protege al paciente de
los intensos conflictos intrapsquicos tan tpicos de la patologa lmite, los
conflictos inconscientes que surgen en la transferencia en esta etapa son sor-
prendentemente similares a los de la organizacin lmite de la personalidad
en general.
A lo largo de estos aos puede establecerse por lo general una alianza
teraputica, que previene las regresiones psicticas en la transferencia, per-
mite al analista controlar ei "acting out" grave sin abandonar una posicin
de neutralidad tcnica, y facilita el desarrollo del yo observador del paciente
y de una relacin objetal confiable con el analista. Todo esto permite que
proceda el tratamiento psicoanaltico sin establecer parmetros de tcnica,
como son a menudo necesarios en el tratamiento de pacientes narcisistas
con abierto funcionamiento lmite.
Durante las etapas avanzadas del tratamiento de personalidades narcisis-
tas, a menudo observamos una oscilacin entre los periodos de idealizacin
y la transferencia abiertamente negativa, en el curso de la que la idealizacin
narcisista patolgica descrita antes, se reemplaza en forma gradual por nive-
les de idealizacin ms alto. Es importante explorar la naturaleza cambiante
de estos periodos de idealizacin renovada. Al ms alto nivel -en contraste
con la idealizacin narcisista- el paciente ya no ve al analista como una pro-
yeccin de autoidealizacin (idealizacin narcisista) sino como una figura
paternal (o paternal acoplada) ideal que ha sido capaz de tolerar la agresin
del paciente sin contraatacar o ser destruido por ella. Este tipo avanzado de
idealizacin contiene elementos de culpa, que expresan el reconocimiento
del paciente de su agresin; tambin contiene gratitud que expresa la com-
prensin del paciente de la confianza del analista en l, reflejada en la in-
quebrantable adhesin, aunque discreta, a la verdad de lo que ha estado
aconteciendo en su relacin.
Personalidades narcisistas 183
Los periodos de transferencia predominantemente negativa, cantcteriza-
dos por la rabia, la activacin de una relacin con una figura materna o ma-
terno/paterna condensada, amenazante, sdica, deshonesta y manipuladora,
pueden en forma gradual evolucionar hacia la identificacin alternada del
paciente con esta imagen paternal sdica o con la imagen complementaria
de la vctima perseguida de la agresin paternal identificndose as l mismo
y al analista en forma alternada con las representaciones del s mismo y de
los objetos previamente disociadas o escindidas. El anlisis de la activacin
alterna de estas representaciones del s mismo y de los objetos de esta par-
ticular "unidad de relacin objetal" puede entonces integrarse de manera
gradual con las relaciones objetales parciales idealizadas disociadas o escin-
didas, de modo que las representaciones del s mismo gradualmente se in-
corporen en un s mismo integrado y las representaciones objetales en un
concepto integrado de los objetos paternales.
En las etapas avanzadas del tratamiento, despus de que esta interpre-
tacin sistemtica de las transferencias positivas y negativas ha permitido
la integracin de las relaciones objetales parciales en relaciones objetales
totales (en otras palabras, despus de lograr la constancia objetal con una
integracin de las representaciones buenas y malas del s mismo y de las
representaciones buenas y malas de los objetos), la disolucin del s mismo
grandioso patolgico y de las resistencias narcisistas en general permite el
surgimiento del narcisismo infantil normal en el contexto del anlisis de
las relaciones edpicas y preedpicas condensadas.
Durante las etapas avanzadas del tratamiento de personalidades narcisis-
tas, una capacidad normal para depender del analista, gradualmente reem-
plaza la incapacidad previa para depender de l. Ahora el paciente puede
usar las interpretaciones para continuar su autoexploracin ms que como
un punto de partida para la expropiacin aviesa de conocimientos ocultos
del analista. El paciente puede ahora hablarle al analista de s mismo en vez
de hablarse a s mismo solo, o al analista nicamente como un ruego por
gratificacin. El paciente puede ahora experimentar nuevas fuentes de gra-
tificacin y seguridad a partir de la certeza de que l es capaz de aprender
sobre s mismo, de manejar en forma creativa sus propias dificultades y,
sobre todo, mantener en forma segura en el interior, bajo la forma de re-
presentaciones objetales buenas interiorizadas, lo que ha recibido del ana-
lista.
La sensacin de riqueza interna que se origina en la gratitud por lo que
ha recibido y la confianza en su propia bondad, tpicamente produce una
disminucin en las reacciones envidiosas del paciente y en su necesidad de
devaluar aquello que de otro modo desatara su envidia; el paciente puede
observar un aumento paralelo en su capacidad para el aprendizaje emocional
e intelectual. El paciente, en resumen, se siente en forma gradual libre de
su sensacin interna de vaco, de la cualidad patolgica, pulsiones de sus
ambiciones, y del sentimiento crnico de aburrimiento e inquietud.
En el rea de sus conflictos sexuales, adems de la activacin y resolucin
potencial de conflictos edpicos condensados con problemas preedpicos, el
paciente puede ahora tolerar y resolver las races preedpicas ms profundas
de envidia del otro sexo, que es un aspecto tan prominente de las dificultades
184 Personalidades narcisistas ( Capz'tulo 12)
sexuales de las personalidades narcisistas y una fuente bsica de su rechazo
inconsciente de una identidad sexual que tendra que limitarse a "slo un
sexo". Grunberger (1979), describi las fantasas narcisistas inconscientes
de ser de ambos sexos simultneamente, que protegen a algunos pacientes
narcisistas de envidiar al otro sexo. Clnicamente, el cambio en esta fantasa
inconsciente y el trabajo elaborativo de la envidia influyen en la capacidad
creciente del paciente narcisista para enamorarse y permanecer enamorado,
y de modo particular para establecer un compromiso sexual y emocional
definido sin sentir crnicamente que se est perdiendo de algo (Kernberg,
1976). En esta etapa, la resolucin de algunos pacientes de su envidia incons-
ciente y desordenada hacia el otro sexo puede producir la aparicin de celos
como una nueva capacidad emocional, una entrada dolorosa a los conflictos
triangulares de la etapa edpica.
He subrayado la importancia decisiva de un anlisis sistemtico de las
resistencias narcisistas a la transferencia -o sea, del s mismo grandioso pa-
tolgico en la transferencia. Esto no implica un curso de accin trazado
artificialmente en el tratamiento de pacientes con patologa narcisista. Hay
muchos casos en los que, en las etapas iniciales del tratamiento, otros con-
flictos neurticos que se originan en varias fuentes, o que estn ligados a
problemas de la realidad, parecen dominar el material del paciente. El ana-
lista tiene que abordar lo que parece emocionalmente dominante en la si-
tuacin analtica primero, y dejarse guiar por el paciente. Tarde o temprano,
se llega a un punto en el anlisis de estos casos donde las transferencias nar-
cisistas se vuelven el tema emocional dominante; deben entonces abordarse,
trabajarse elaborativamente, y resolverse.
Esta tarea se hace ms difcil por el hecho de que la patologa narcisista
del carcter, como toda la patologa del carcter, se deja ver tpicamente en
los aspectos no verbales de la conducta del paciente. Adems, lo que la con-
ducta no verbal del paciente refleja en estos casos no es slo una relacin
objetal inconsciente especfica del pasado reactivado en la transferencia, sino
un esfuerzo inconsciente, ms generalizado, sutil aunque abrumador, para
eliminar todas las relaciones objetales pasadas y presentes especficas y "rea-
les", otra cosa de la activacin del s mismo grandioso patolgico.
Esa destruccin o este deterioro en la situacin analtica de todas las
dems relaciones especficas de transferencia del pasado del paciente, afecta
la relacin de ste con el escenario psicoanaltico en formas sutiles y crni-
cas, no slo en actitudes y conductas especficas hacia el analista. Puede
aparecer primero al darse cuenta el analista emocionalmente, de la extraa
ausencia de cualquier relacin didica real en la transferencia, como si estu-
viera solo en el despacho o como si el paciente estuviera solo; el analista
puede subjetivamente experimentar una prdida transitoria, difusa, parali-
zante, de su propio sentido de identidad.
Sera peligroso concluir, sin embargo, que la concentracin del analista
en su propia reaccin emocional al paciente es un lineamiento exclusivo para
el diagnstico e interpretacin de las resistencias narcisistas. Hay siempre el
peligro de que otras fuentes de reacciones de contratransferencia influyan en
la percepcin del analista respecto del paciente y que en presencia de cual-
quier patologa predominante del carcter -incluyendo patologa narcisista-
Personalidades narcisistas 185
el analista puede centrarse rgida o prematuramente en el anlisis del 'Carcter
o de ciertos aspectos congelados de la transferencia. El analista necesita
centrarse simultneamente en las implicaciones del contenido verbal de las
sesiones (el anlisis de las asociaciones libres), en las manifestaciones de
conducta no verbal, en el impacto de la personalidad del paciente en el es-
cenario psicoanaltico, y en el tipo constante de relacin implcita y subya-
cente, que est siendo activada, con el analista. Brindan una amplia base
para la interpretacin la observacin de la conducta del paciente, el anlisis
cognoscitivo de todos los datos, y la empata tanto con la experiencia sub-
jetiva del paciente como con lo que l ha disociado o proyectado en ese
punto.
Estoy subrayando aqu la importancia de mantener un amplio espectro
de datos psicoanalticos ms que enfatizar cualquier aspecto particular de
estas fuentes de informacin. Perspectivas tan mltiples, incluyendo la aten-
cin sobre la experiencia subjetiva central del paciente, sobre las experiencias
disociadas de ste, y sobre el significado directo de comunicaciones verbales
y no verbales, necesitan complementarse con la voluntad del analista para
explorar varias hiptesis que se refieren al mismo material por un periodo
de tiempo, decidiendo sobre su valor, sobre su propiedad a la luz de las
respuestas totales del paciente a ellas. Sin embargo, una condicin para la
aplicacin de mltiples hiptesis con el tiempo, es la disponibilidad para el
psicoanalista de una integracin coherente de dichas hiptesis, en contraste
con la aplicacin errtica de teoras o formulaciones diferentes e implcita-
mente contradictorias. El marco de desarrollo que evolucion de la psicolo-
ga contempornea del yo a la luz de la teora de las relaciones objetales,
debiera permitir establecer este marco integrador para tratar el amplio es-
pectro de la psicopatologa que hoy puede explorarse psicoanalticamente.
Modell (1976), y Volkan (1976), en tanto que enfocan a las personali-
dades narcisistas dentro de un modelo de relaciones objetales de la psicologa
del yo que se relaciona muy ntimamente con el que subyace en mi tcnica,
han propuesto que, en la etapa inicial de estos pacientes, la idealizacin nar-
cisista y la incapacidad del paciente para absorber interpretaciones se respe-
ten en una funcin de "sostn" que corresponde a una fase de "capullo" del
anlisis. Sin embargo, estos autores piensan que el analista debe interpretar
gradualmente el s mismo grandioso narcisista y as facilitar la activacin de
los niveles primitivos de relaciones objetales interiorizadas del paciente en la
transferencia. A partir de ese punto, creo que su enfoque en gran parte co-
rresponde al aqu esbozado.
LA PSICOTERAPIA DE APOYO CON LAS
PERSONALIDADES NARCISISTAS
En el captulo 11 clasifiqu a las personalidades narcisistas segn la gravedad
de su patologa, en casos abiertamente lmite y casos con funcionamiento
no lmite y en el captulo 10, recomend el psicoanlisis como el tratamien-
to a elegir para estos. ltimos en contraste con la psicoterapia de expresin
186 Personalidades narcisistas ( Capz'tulo 12)
para los primeros. Pero en momentos cuando la psicoterapia de expresin
est contraindicada, se hace necesario usar psicoterapia de apoyo para estos
pacientes.
Adems de las consideraciones generales proporcionadas, la preponde-
rancia de los siguientes rasgos pronsticos negativos, sugiere que la psicote-
rapia de apoyo es preferible. En algunos pacientes el s mismo grandioso
patolgico est infiltrado de agresin, de modo que el paciente presenta idea-
les conscientes de crueldad y destructividad que pueden manifestarse con
perversiones sdicas o con el gozo consciente por el sufrimiento de otras
personas, con violencia y con formas graves de autodestructividad fsica.
Otros factores que sugieren que la terapia de apoyo sera ms apropiada
incluyen varios rasgos antisociales graves, ausencia crnica de compromisos
reales con otros seres (por ejemplo, una restriccin de toda la vida sexual a
fantasas masturbatorias), reacciones de rabia crnicas ancladas caracterol-
gicamente y racionalizadas y episodios psicticos paranoides transitorios.
En todos estos casos es aconsejable realizar una evaluacin amplia con un
enfoque de terapia de expresin exploratorio, y decidirse por una modalidad
de apoyo para el tratamiento slo por exclusin. De nuevo, como en todos
los casos de psicoterapia de apoyo, las metas del tratamiento deberan esta-
blecerse junto con el paciente, esperarse su cooperacin activa y controlarse
el trabajo entre sesiones de la psicoterapia.
Tpico en la psicoterapia de apoyo de estos pacientes, es la activacin
de ciertos mecanismos de defensa caractersticos de la psicopatologa narci-
sista y que necesitan enfocarse y ser trabajados en formas no interpretativas.
El desarrollo aparente por parte del paciente de una intensa dependencia del
terapeuta puede ser una seudodependencia, rpidamente desinflada por las
devaluaciones radicales del terapeuta. Es importante, por lo tanto, conservar
una relacin teraputica realista, centrndose en las responsabilidades del
paciente en el proceso de tratamiento, previnindole discretamente contra
itlealizaciones no realistas del terapeuta y expectativas del mismo, ms que
alimentar su relacin aparentemente dependiente hacia l. Es til evaluar
cuidadosamente las reacciones de decepcin del paciente respecto a las se-
siones de tratamiento por su funcin implcita de devaluar al terapeuta y por
sus orgenes en desarrollos previos en la psicoterapia.
Por ejemplo, despus que el paciente ha recibido del terapeuta una com-
prensin significativa nueva, pueden esperarse decepciones paradjicas (rela-
cionadas con el "acting out" de envidia inconsciente); stas deberan sea-
larse al paciente en trminos de una secuencia observable de conducta. La
idealizacin patolgica primitiva tpica de la personalidad narcisista, debera
ser discretamente reconocida y deberan sealarse sus efectos potencialmen-
te negativos sobre el funcionamiento independiente del paciente. El paciente
puede ver cualidades casi divinas en su terapeuta, pero debera ayudrsele a
comprender que es difcil identificarse con una figura as sin meterse en se-
rios problemas en la vida ordinaria o aceptar la responsabilidad de la vida
independiente, cuando un terapeuta que parece "dios" pareciera estar acce-
sible para resolver todos los problemas en forma mgica. Naturalmente, la
conexin entre idealizaciones primitivas y el rpido deterioro de estas idea-
lizaciones por las reacciones de decepcin y la devaluacin subyacente puede
Personalidades narcisistas 187
tambin ayudar al paciente a lograr alguna distancia de sus tendencias a idea-
lizar al terapeuta en formas inconscientemente autodestructivas.
Los pacientes con intensas reacciones de rabia ligadas a la frustracin de
necesidades narcisistas, particularmente si stas evolucionan en episodios
paranoides micropsicticos, requieren una evaluacin muy activa y dolorosa
de todos los elementos en la realidad de la interaccin teraputica que pue-
dan haber disparado la rabia del paciente y sus distorsiones paranoides res-
pecto del terapeuta. Bajo los efectos de mecanismos proyectivos, las distor-
siones del paciente sobre la realidad de la interaccin teraputica deben ser
cuidadosa y discretamente clarificadas para reducirlas. El problema aqu es
que el paciente puede experimentar cualquier esfuerzo por clarificar la rea-
lidad inmediata como enjuiciador y sdicamente acusatorio por parte del
terapeuta. Es esencial para el terapeuta clarificar una y otra vez que l no
est culpando al paciente, que, por el contrario, est tratando de ayudarlo
a comprender la relacin entre sus percepciones y su reaccin emocional,
sin importar si stas fueron realistas.
Hay veces en que la realidad de la interaccin no puede ser clarificada
de inmediato. En estas circunstancias la tarea es simplemente reconocer
que el paciente y el terapeuta pueden percibir la realidad en formas com-
pletamente diferentes sin tener necesariamente que aceptar que una u otra
de estas percepciones es la correcta. En la prctica, una declaracin como:
" Creo que entiendo la forma en que usted est viendo mi conducta y no
la discuto ; al mismo tiempo, debo decirle que yo la veo diferente, aunque
reconozco igualmente su percepcin. cree usted que pueda tolerar que
trabajemos juntos mientras cada uno de nosotros reconoce ante el otro que
nuestros puntos de vista son completamente diferentes?", a menudo es su-
ficiente para continuar el trabajo dentro de una transferencia temporalmente
psictica como un episodio paranoide micropsictico.
De hecho, la tolerancia del terapeuta a la rabia narcisista de un paciente
y a su distorsin paranoide en la transferencia y al expresar el reconocimien-
to del valor del paciente en mantener la relacin de ambos a la luz de una
situacin tan llena de tensin, puede preparar el terreno para una explora-
cin posterior de las reacciones de rabia del paciente y de los patrones pa-
tolgicos del carcter en otras interacciones interpersonal-es.
Al mismo tiempo, el anlisis de lo que puede estar sucediendo en otras
personas que interactan con el paciente, el anlisis de sus-se.ntimientos las-
timados o reacciones grandiosas o despectivas hacia el paciente segn los
describe ste, puede abrir camino para la exploracin posterior de patrones
reactivos similares en el paciente mismo. El anlisis de la grandiosidad del
paciente y su conducta de menosprecio proyectadas sobre otras personas,
requiere mucho tiempo a causa de su potencial para dirigir el estudio de reac-
ciones similares en la transferencia.
Es importante analizar las fuentes del paciente de su desconfianza cons-
ciente y preconsciente en las relaciones sexuales (derivada de envidia incons-
ciente del otro sexo y de la profunda patologa preedpica en relacin a la
madre, que contribuye a las distorsiones narcisistas de las relaciones amo-
rosas). La exploracin cuidadosa de las fuentes conscientes y preconscientes
de desconfianza y abandono de las parejas sexuales puede tener un valor
188 Personalidades narcisistas (Captulo 12)
preventivo. En el mismo orden, los pacientes narcisistas con promiscuidad
sexual requieren una aceptacin tolerante de su conducta. Debe ayudrseles
a darse cuenta (y permanecer tolerantes a este darse cuenta) de su incapaci-
dad para mantener relaciones sexuales estables y de su consecuente soledad
y aislamiento.
Esta es tin rea que requiere paciencia y discrecin especiales. La bs-
queda por parte de un paciente varn grandioso de la mujer perfecta inase-
quible, por ejemplo, y su inexorable destruccin de las relaciones valiosas
que l temporalmente es capaz de lograr con mujeres, representan, podra
decirse, una tragedia existencial. El terapeuta, al compartir su comprensin
tanto de las necesidades del paciente como de su realidad externa, puede
hacer posible para el paciente intentar nuevas soluciones para el problema
aun cuando el terapeuta no haya ofrecido ayuda directa. Bajo circunstancias
ptimas, este enfoque puede llevar a la reduccin de las expectativas cons-
cientes del paciente en sus relaciones con el otro sexo, a una conducta ms
cuidadosa en sus relaciones con sus parejas, tolerancia a algunas frustraciones
a la luz de darse cuenta de la soledad alternativa, crnica. Desafortunada-
mente, la psicoterapia de apoyo est por lo general mucho ms limitada que
las modalidades de expresin del tratamiento en cuanto a producir cambio
en el rea psicosexual.
El "acting out" de un paciente de su necesidad de control omnipotente
en las horas de terapia puede restringir la independencia de accin del tera-
peuta. En formas sutiles pero de profunda influencia, el paciente forza al
terapeuta a intentar ser tan bueno como el paciente espera que lo sea -sin
ser mejor que, o diferente al paciente, lo que amenazara la autoestima de
ste. En la prctica, esto requiere que el terapeuta se d cuenta del uso del
paciente de las reacciones de decepcin para controlarlo. El terapeuta debe
diagnosticar estas reacciones de decepcin, ventilarlas plenamente, y ayudar
al paciente a tolerar su decepcin respecto del terapeuta y, en forma corres-
pondiente, respecto de los dems. En el contexto, la exploracin realista
de estas decepciones puede llevar al paciente a darse cuenta de sus demandas
excesivas sobre los dems y los conflictos sociales que estas producen. Una
evaluacin no enjuiciadora de estos problemas puede dar gran ayuda a los
pacientes que no se dan cuenta de cuan activamente ellos mismos estn des-
truyendo sus oportunidades en el trabajo y en la vida social.
Un problema importante con algunos pacientes narcisistas que funcionan
en un nivel abiertamente lmite es la discrepancia entre sus altas ambiciones
y su incapacidad para realizarlas. Muchos pacientes prefieren depender del
seguro de desempleo a tener que sufrir la humillacin de trabajar en lo que
consideran un trabajo inferior. La exploracin activa de esta contradiccin
y el nfasis del terapeuta sobre los efectos negativos de la falta de efectividad
social para la autoestima, pueden ayudar al paciente a lograr una solucin de
compromiso entre su nivel de aspiraciones y su capacidad.
La tendencia de los pacientes narcisistas a "incorporar" prontamente lo
que reciben del terapeuta y a hacerlo suyo -una tendencia relacionada con
una forma inconsciente de "robarle" al terapeuta en un esfuerzo por com-
pensar la envidia que se le tiene y reconfirmar el s mismo grandioso patol-
gico del paciente (Rosenfeld, 1964 )- puede en realidad fomentar el trabajo
Personalidades narcisistas 189
psicoteraputico en la psicoterapia de apoyo. El paciente puede adoptar las
ideas del terapeuta y sus actitudes como propias y usarlas en su vida diaria,
en tanto que por otro lado se reasegura a s mismo que l puede hacerlo todo
solo. Si esta identificacin con el terapeuta tiene funciones adaptativas, aun
si se basa en tipos patolgicos de idealizacin, debera ser tolerada y acep-
tarse su fortalecimiento de la autonoma del paciente. De hecho, este meca-
nismo tiene efectos potencialmente positivos en la psicoterapia de apoyo de
las personalidades narcisistas, al contraatacar los efectos potencialmente ne-
gativos de su envidia inconsciente.
13
Anlisis del carcter
En concordancia con esfuerzos previos por enriquecer un enfoque de la psi-
cologa del yo hacia la tcnica psicoanaltica con la teora de las relaciones
objetales (Kernberg, 1980, captulo 9), mi objetivo aqu es integrar mis ideas
respecto a las caractersticas estructurales de patologas graves del carc-
ter con la teora de F enichel ( 1941 ), sobre la tcnica. Las propuestas de
Fenichel para criterios metapsicolgicos para la interpretaci11, incorporaba
y tambin revisaba crticamente las recomendaciones tcnicas de Wilhelm
Reich ( 1933), para analizar las resistencias del carcter.
A mi entender, los conflictos intrapsquicos inconscientes no son slo
conflictos entre impulso y defensa, sino que estn entre dos unidades o con-
juntos opuestos de relaciones objetales interiorizadas. Cada una de estas
unidades consiste n una representacin del s mismo y una del objeto bajo
el impacto de un derivado de la pulsin (clnicamente, una disposicin afec-
tiva). Tanto el impulso como la defensa encuentran expresin a travs de
una relacin objetal interiorizada imbuida afectivamente.
Los rasgos patolgicos del carcter desarrollan funciones defensivas cr-
nicas dominantes en el equilibrio psquico de pacientes con patologa grave
del carcter. Todas las defensas del carcter consisten en una constelacin
defensiva de representaciones del s mismo y de los objetos, dirigida contra
una constelacin reprimida del s mismo y el objeto, opuesta y temida. Por
ejemplo, un hombre que es excesivamente sumiso puede estar operando bajo
la influencia de una unidad consistente en una representacin del s mismo
que se somete felizmente a una representacin paternal (del objeto) pode-
rosa y protectora. Pero este conjunto de representaciones lo est defendien-
do contra una representacin reprimida del s mismo que se rebela con enojo
contra una representacin paternal sdica y castran te. Estas relaciones o bje-
tales conflictivas interiorizadas pueden, bajo circunstancias ptimas, reacti-
varse en la transferencia, en cuyo caso las defensas del carcter se vuelven
resistencias a la transferencia. Formular la interpretacin de estas resistencias
en trminos de sus relaciones objetales interiorizadas hipotticas, puede
facilitar la reactivacin de estas representaciones del s mismo y de los
190
--
Anlisis del carcter 191
objetos, componentes en la transferencia, transformando as la defensa "en-
durecida" del carcter en un conflicto activo intrapsquico y transferencia!.
En tanto ms grave la patologa de carcter del paciente, ms adquieren
los rasgos patolgicos del carcter, funciones especficas de transferencia y
se vuelven tanto resistencias del carcter como resistencias especficas de la
transferencia simultneamente (Fenichel, 1945b, pgs. 29, 537). La forma-
cin de compromiso entre impulso y defensa representados por estos rasgos
patolgicos del carcter tambin lleva a la gratificacin ms o menos disimu-
lada del impulso en la transferencia. El hecho de que en los casos graves los
rasgos patolgicos del carcter en forma prematura y consistente se entrome-
ten en la situacin de la transferencia, significa que el paciente parece entrar
prematuramente a una etapa de distorsin grave en su relacin con el ana-
lista, que se parece a la neurosis de transferencia ordinaria pero tambin
difiere de ella. La neurosis de transferencia tpica en los casos menos graves,
toma algo de tiempo para desarrollarse y por lo general se acompaa de una
disminucin en las manifestaciones neurticas del paciente fuera de las se-
siones analticas. La transferencia del paciente que sufre de patologa grave
del carcter, sin embargo, parece consistir en la representacin por parte del
paciente en las sesiones de un patrn que persiste simultneamente en el
resto de su vida por igual. Adems, la gravedad de la patologa se refleja en
el grado al que los rasgos patolgicos del carcter se expresan en conducta
no verbal en la situacin del tratamiento ms que mediante la asociacin
libre.
Para complicar ms las cosas, en tanto ms grave la patologa del carc-
ter, ms muestra la conducta no verbal del paciente, examinada por muchas
semanas o meses, un desarrollo paradjico. Ocurren cambios caticos de
momento a momento en cada sesin psicoanaltica, haciendo muy difcil
seleccionar el material predominante para interpretacin. Y sin embargo,
despus de semanas o meses, o hasta aos, puede detectarse una estabilidad
extraa en ese caos aparente. Surge un conjunto inconsciente de distorsio-
nes altamente especficas, en la relacin del paciente hacia el analista que re-
fleja relaciones objetales interiorizadas, activadas defensivamente. Estas
tienen que ser resueltas como parte del anlisis de la transferencia para ob-
tener un cambio estructural intrapsquico significativo. Con frecuencia, dos
conjuntos contradictorios de relaciones objetales primitivas se activan en
forma alterna, funcionando cada uno como defensas contra el otro; a veces
su disociacin mutua es la resistencia dominante que debe ser trabajada ela-
borativamente. O de otro modo, una relacin objeta! primitiva especfica
, adquiere u na influencia a largo plazo, su ti1 pero controladora. sobre la rela-
cin del paciente con el analista y se expresa en una distorsin del escenario
psicoanaltico con el tiempo, ms que en desarrollos concretos que flucten
sesin por sesin.
VINET A CLINICA
T.: Un profesional en el rea de la rehabilitacin social, sin casarse, en sus
treintas, vino a consulta por dificultades en sus relaciones con las mujeres
192 Anlisis del carcter ( Capi'tulo 13)
y en su trabajo con los clientes, una capacidad gravemente limitada para la
empata, y una sensacin general de insatisfaccin expresada en experien-
cias de aburrimiento, irritabilidad e incertidumbre sobre el significado de
la vida para l. Sufra de personalidad narcisista sin rasgos lmite o antiso-
ciales abiertos.
Su actitud inicial ante el hecho de entrar a psicoanlisis y al mtodo de
asociacin libre estaba marcada por una fuerte ambivalencia. Por una parte,
me consideraba uno de los analistas ms recomendables en la relativamente
pequea comunidad profesional local donde yo trabajaba; por otra parte,
pensaba que el psicoanlisis era una tcnica Jlls bien anticuada "pass",
y consideraba como pomposo y pedestre lo que en su experiencia era mi
mantenimiento rgido de una postura psicoanaltica. Su propio enfoque te-
rico y sus antecedentes eran casi diametralmente opuestos a los puntos de
vista psicodinmicos. En las etapas iniciales de su psicoanlisis, T., tambin
estuvo muy preocupado por mi inters en lo que l deca ; sospechaba una
total indiferencia ma hacia l e interpretaba cualquier movimiento que yo
haca detrs del "couch" como alguna actividad que no tena ninguna rela-
cin con l (como al acomodar mi cuaderno de apuntes). Se enojaba mucho
cuando yo no recordaba un nombre o un hecho que l hubiera mencionado
en una sesin previa.
Las asociaciones libres de T. se centraban en su relacin con su amiga
ms reciente. Al principio la consideraba muy atractiva y deseable, pero
gradualmente le descubri defectos que lo hacan sentir que ella obtena
mucho ms de l que l de ella, y que Jo llevaron a desear terminar la rela-
cin. En este contexto, surgi como un tema principal su suspicacia en ge-
neral sobre las mujeres, su temor de que lo estuviera explotando. Este temor
pudo rastrearse hasta la relacin con su madre, una dama de sociedad, pro-
minente en la localidad, que -dominaba a su padre, y cuya experiencia de
ella era como de alguien dominante, entrometida, deshonesta y manipula-
dora. Describi a su padre como un hombre de negocios, trabajador y efec-
tivo, retrado y crnicamente inasequible durante la niez de T.
Durante los primeros aos de psicoanlisis, se hizo ms y ms evidente
la conexin entre sus reacciones a su amiga, su madre y hacia m. Y o estaba
fingiendo hipcritamente que estaba interesado en l cuando en realidad lo
estaba usando para mi propio inters econmico, o fingiendo escucharlo
cuando estaba yo metido en mis propias actividades. En forma similar, su
amiga finga amarlo pero estaba interesada slo en explotarlo social y eco-
nmicamente. En forma gradual, tambin se hizo evidente que en su trato
hacia ella, l mismo era dominante y explotador, esperando que ella adivi-
nara su humor y respondiera a sus necesidades sin que l pusiera atencin
a las de ella. Cada vei que discretamente yo trataba de hacerlo darse cuenta
de su contribucin a las dificultades de ambos, T., enojado me acusaba de
tratar de hacerlo sentirse culpable y de actuar como lo haca su madre con
l. Me vea como taimado, entrometido, dominante y con culpabilidad, igual
que a su madre.
En la transferencia, mi representacin de la rplica de su madre ahora
pareca completa: O estaba yo callado, indiferente y slo fingiendo estar
interesado en l o estaba en realidad interesado en lavarle el cerebro con
Anlisis del carcter 193
mis puntos de vista al hacerlo sentirse culpable y gozando sdicamente este
control. Fueron intiles los esfuerzos por transmitirle que me estaba atri-
buyendo aspectos de su propia conducta hacia las mujeres, que l mismo
no poda tolerar. Termin con su amiga y, varios meses despus, estableci
una nueva relacin con una mujer que pronto se volvi similar a la anterior.
Durante el ao siguiente, parecan repetirse interminablemente los mis-
mos problemas en la asociacin libre y en su relacin conmigo. En forma
gradual llegu a la conclusin de que la representacin de la relacin con su
madre en la transferencia, y con sus amigas, serva a propsitos defensivos
poderosos e instintivos. Era como si lograra obtener alguna satisfaccin
(cuando menos parcial) secreta de sus necesidades reconocidas de control
sdico por parte de las mujeres a quienes trataba. Ellas tambin servan co-
mo receptculo para la proyeccin masiva de su madre, proporcionando as
racionalizaciones para sus ataques.
En el tercer ao de psicoanlisis, me d cuenta que la relacin de T., ha-
cia m en la transferencia no haba cambiado bsicamente desde el comienzo
del tratamiento. Ni el descubrimiento de las experiencias con su madre, en
la niez (que explicaban, aparentemente sus relaciones actuales con sus ami-
gas y conmigo) haba resultado en ningn cambio de sus convicciones soste-
nidas en forma consciente, sobre su presente o pasado. Tambin not en su
continua suspicacia y enojo hacia m, una activacin fcil de fantasas sobre
suspender el tratamiento. Aunque l nunca lo suspendi en realidad, yo no
tena el sentimiento de certeza sobre su compromiso en el anlisis, que s
tena yo con otros pacientes que podan faltar ocasionalmente a las sesiones
cuando estaban en el "acting out" de reacciones negativas de transferencia,
pero sin hacer tambalear mi conviccin de que regresara. Con este hombre,
yo senta una fragilidad en nuestra relacin y una falta definitiva de profun-
dizar en ella.
Tambin observ, despus de unos meses, que T., escuchaba mis inter-
pretaciones con bastante determinacin, pero entonces o estaba de acuerdo
con ellas, con la implicacin de que haba llegado previamente a las mismas
conclusiones por s mismo; o disenta de inmediato, o intentaba discutirlas
conmigo. Las interpretaciones que l no aceptaba de inmediato slo las igno-
raba. Otras veces, pareca muy interesado en una interprtacin y, de hecho,
intentaba usarla para asesorar a sus propios clientes, pero nunca dio alguna
evidencia de utilizarla para profundizar su comprensin de s mismo en sus
sesiones conmigo. En resumen, sus reacciones a mis interpretaciones refleja-
ban una incapacidad crnica para depender de m para mayor exploracin
psicolgica. A su vez, l pareca atento a extraer i:\"lterpretacin de m y apro-
pirsela para su propio uso. Las observaciones de Abraham (1919), y las
mas (1975), as como las de Rosenfeld (1964), sobre las resistencias nar-
cisistas en la transferencia se aplicaban claramente a este paciente.
Cuando intent interpretar esta dinmica para l y explorar las funciones
de su actitud, surgi que T. se est:aba protegiendo contra sentimientos inten-
sos de envidia hacia m al utilizar para sus propios fines cualquier cosa que
vea como nueva y buena que proveniera de m. Estos sentimientos envidio-
sos y las defensas contra ellos reflejaban conflictos preedpicos y edpicos.
En forma gradual se hizo evidente para l que, aunque poda as protegerse
194 Anlisis del carcter (Capitulo 13)
de sentir envidia de m, estaba invalidando el uso de mis comentarios para
su propia autoexploracin. Este descubrimiento nos llev de nuevo a su
actitud inicial despectiva y crtica hacia el psicoanlisis en oposicin de su
enfoque propio muy diferente para sus clientes.
Despus de un tiempo, T. comenz a entender que estaba dividido entre
su opinin de m como alguien que pudiera ser instrumental en ayudarlo a
vencer sus dificultades con las mujeres, alguien de quien pudiera por lo tanto
sentirse muy envidioso, lo que era intolerable, y alguien a quien l no tuviera
que envidiar en absoluto, lo que reconfirmara su conviccin de que nada
deba esperarse del psicoanlisis. Este anlisis de su actitud hacia mis inter-
pretaciones y, por implicacin, de su actitud fuertemente contradictoria y
de manera constante oscilante hacia m, intensific su sensacin de intran-
quilidad y soledad en las sesiones. El senta que an si lo que yo le sealaba
era acertado, el que yo lo hiciera implicaba un triunfo grandioso sobre l y
presuncin de mi parte; como resultado se senta impotente, perdido y re-
chazado por m.
En este contexto, en el cuarto ao de su psicoanlisis, tuvo lugar el si-
guiente episodio bastante prolongado. T., se hizo crecientemente alerta a
cualquier cosa que l viera segn su experiencia como un defecto mo, den-
tro y fuera de las sesiones. Sin saberlo yo, desarroll una red de informacin
sobre m que se extenda en varios grupos relacionados en el pequeo pobla-
do donde ambos vivamos, y culmin con su contacto con un grupo de
miembros descontentos de la comunidad psiquitrica local que resentan
profundamente de la institucin en que yo estaba y mi papel en ella. T., co-
menz a extraer de una persona que se senta en especial hostil hacia m,
informacin que el paciente consideraba daina para m, en tanto que l
daba su informacin de primera mano sobre mis defectos como analista.
Cuando esta informacin :>.mplificada, lleg a mi paciente a travs de una
tercera persona, se alarm y me "confes" todo el proceso. El que hubiera
estado durante semanas ocultando todos estos desarrollos ilustra en s lo
poco fuerte de la relacin teraputica, las limitaciones en las asociaciones
libres del paciente, y la distorsin en el escenario psicoanaltico.
Mi reaccin emocional inmediata a la confesin de T., fue intensa. Me
senta lastimado y enojado, controlado por el paciente e impotente. Tom
varias horas antes, darme cuenta que la relacin de T., con su madre se ha-
ba ahora activado con papeles invertidos, que ahora se identificaba con el
agresor, y que yo, en la contratransferencia, me identificaba con l como
la vctima de las manipulaciones de su madre. Tambin me d cuenta del in-
tenso temor del paciente de que yo pudiera vengarme o abandonarlo, y que
su temor estaba claramente mezclado con sentimientos de culpa. Despus de
explorar sus fantasas de que yo tomara venganza y lo rechazara -espont-
neamente seal que eso era lo que se le antojara hacer a l en circunstan-
cias similares- dije que su descripcin de su propia conducta se pareca a
sus descripciones del trato de su madre para l, una interpretacin que ahora
pudo aceptar. Tambin le dije que al darse cuenta de que su curiosidad sobre
m contena elementos agresivos se haca menos necesario que l negara estos
sentimientos. T., dijo entonces que haba encontrado emocionante el inter-
cambio de informacin con el grupo hostil. Todo el tiempo l haba sentido
Anlisis del carcter 195
que estaba transgrediendo nuestra comprensin esencial sobre una romuni-
cacin abierta, arriesgando, segn l lo vea, la continuacin de su relacin
conmigo, pero tambin experimentando un sentimiento de libertad y poder
que era excitante, y aun intoxicante. De hecho, aadi, ahora que ya no te-
na miedo de que yo lo echara, poda ver algo "bueno" en toda la experien-
cia.
Mayor exploracin lo llev a darse cuenta que su sensacin de satisfac-
cin, poder, y emocin vena de su sentimiento de que poda controlarme
y manipularme con xito y que yo estaba en realidad muy limitado por mi
actitud analtica; l nunca haba visto antes, nuestra relacin en este con-
texto. Esto, a su vez, llev a mayor exploracin de su relacin hacia m ahora
activada, en la que se atreva a identificarse con su madre, reconociendo un
profundo sentimiento de poder y satisfaccin al expresar la agresin que l
nunca se haba atrevido a aceptar en s mismo, en tanto que yo apareca en
el papel de l mismo, importantemente dominado por l, como su propia
madre. Esta agresin inclua elementos de envidia determinada oralmente e
impulsos sdico-anales condensados con impulsos castrantes (que se hicieron
dominantes en etapas finales del anlisis). Por primera vez, T., fue capaz de
tener la experiencia de una identificacin con la imagen que l haba proyec-
tado de su madre a lo largo de todos estos aos. Al mismo tiempo, logr
contacto con los componentes agresivos, vengativos de su envidia hacia m.
En los meses siguientes se hizo posible sealarle cmo su imagen de s mismo
como desvalido, vaco, vencido y solitario frente a fr ente con mujeres ex-
plotadoras era una defensa contra la imagen de s mismo opuesta, en la que
l se identificaba con su poderosa madre y gozaba sdicamente al relacionar-
se con mujeres y conmigo como sus (de l/de ella) esclavos impotentes. El
resultado fue una integracin del s mismo sdico previamente disociado y
reprimido que se identificaba con su madre y el s mismo vaco, impotente
plantado defensivamente contra aqul. Como consecuencia, y en el contexto
de la integracin de estos afectos y representaciones del s mismo contradic-
torios, T., se volvi ms capaz de explorar su relacin hacia m con ms pro-
fundidad y de ahondar en su comprensin de su relacin hacia las mujeres
y hacia su madre por igual. Ms all de eso, comenz a surgir una nueva ima-
gen de m en la transferencia. Me convert en un padre clido y tolerante
hacia quien el paciente experimentaba deseos sexuales y de dependencia,
marcando por primera vez, un cambio en la naturaleza del paradigma pre-
dominante de la transferencia y en su experiencia del pasado.
Podran resaltarse varios aspectos tcnicos de este caso. Primero, la ac-
tivaci n temprana de resistencia a la transferencia (el enojo y la suspicacia
de T., respecto a mi falta de inters en l) repeta aspectos de sus relaciones
con las mujeres. Yo pude, por lo tanto, integrar de inmediato, el anlisis de
resistencia del carcter con los probl emas principales que surgan de la aso-
ciacin libre (la relacin con sus amigas) . Siguiente, la naturaleza parcial de
su representacin del s mismo, su incapacidad relacionada para ahondar en
su relacin emocional conmigo y con sus amigas, y la correspondiente ver-
sin, conservada rgidamente de su pasado, surgieron como una resistencia
global, autoperpctuadora a un mayor avance en el tratamiento. Ahora mi
atencin sobre la actitud del paciente hacia mis interpretaciones permiti
196 Anlisis del carcter
(Capz'tulo 13)
la interpretacin del aspecto ms omnipresente de su estructura narcisista
de personalidad, a saber, su identificacin con una representacin materna
sdica como un ncleo constituyente de su s mismo grandioso patolgico.
El trabajo elaborativo de esa caracterstica en la transferencia fue necesario
para cualquier movimiento adicional en el proceso psicoanaltico.
Debiera subrayarse que la conducta sdica y excitada hacia m, conec-
tada con una representacin disociada del s mismo, estaba asequible como
una experiencia consciente en las relaciones de T., con varias mujeres, donde
se expresaba slo en berrinches temperamentales y tormentas emocionales
prolongadas que eran "justificadas" por su proyeccin masiva de la imagen
de la madre sobre las mujeres. De aqu que, esta particular representacin
del s mismo fuera consciente aunque disociada de autoexperiencia en las
que T. , se senta solitario e inferior. El racionalizaba y se protega contra
estos sentimientos, mediante operaciones defensivas primitivas, particular-
mente identificacin proyectiva. La expresin de este patrn grandioso y
sdico en la transferencia, y su integracin, mediante una interpretacin,
con representaciones contradictori as del s mismo del nio explotado, de-
rrotado, marc la terminacin exitosa de su anlisis sistemtico de las resis-
tencias del carcter correspondientes que haban surgido primero en relacin
a mis interpretaciones. En retrospectiva, el paciente pudo comprender que,
al rechazar mis interpretaciones as como al apropirselas, l haba sutilmen-
te representado el papel de su madre y tambin su propio papel como un
nio frustrado.
Este desarrollo tambin ilustra una diferencia importante entre el s
mismo grandioso narcisista y las representaciones normales del s mismo
disociadas o reprimidas contra las que el s mismo grandioso se est defen-
diendo. El autoconcepto dominante del paciente era de l mismo como un
nio maltratado con derecho a compensacin. Este concepto estaba oculto
detrs de una explotacin autoaprobatoria y bien racionalizada de las mu-
jeres, y un rechazo despectivo de cualquier cosa que pudiera despertar su
envidia. En contraste, el aspecto sdico, enojado pero excitado, del s mismo
que surgi en la transferencia era tambin parte de la representacin normal
del s mismo, infiltrada agresivamente, paradjicamente ms cercana a la
autenticidad y profundidad en relacin con los objetos que la representacin
superficial defensiva del s mismo. Al nivel ms profundo, el concepto de su
madre sdica inclua la proyeccin sobre ella de sus propios sentimientos
rabiosos de muchos orgenes.
Desde un punto de vista todava diferente, la sensacin de estancamiento
que experiment a lo largo de una parte importante del tercer ao de trata-
miento podra retrospectivamente interpretarse como la consecuencia del
mecanismo de control omnipotente. El paciente estaba interfiriendo con xi-
to en mi interpretacin de los aspectos agresivos disociados de su s mismo,
acusndome con enojo de tratar de hacerlo sentirse culpable cada vez que yo
intentaba interpretar los aspectos agresivos de su conducta que l no poda
aceptar de s mismo. Era como si yo tuviera que funcionar como una madre
dominante, o de otro modo permanecer importante en ltimo trmino. Mi
reaccin dolida y enojada despus de su "acting out" de los aspectos negati-
vos de la transferencia, seal, adems de mi propio potencial de contra-
Anlisis del carcter 197
transferencia, la activacin dentro de m de su imagen de s mismo como
el niito desvalido, atacado, y lastimado enfrentado con una madre todo-
poderosa. Mi reaccin emocional pudo as ayudarme a analizar adems un
aspecto de su experiencia de s mismo al relacionarse con su madre, en tanto
que sealaba hacia su representacin del papel de su madre en su relacin
hacia m. Esta formulacin hace uso de los conceptos de identificacin
concordante y complementaria en la transferencia propuesta por Racker
(1957), la que enfatizaba una perspectiva de relaciones objetales en el an-
lisis de la contratransferencia.
ESTRATEGIAS DEL ANALISIS DEL CARACTER
La gravedad de la patologa del carcter no es en s suficiente para indicar
si la interpretacin de las resistencias del carcter debiera darse pronto o
despus. A este respecto, la propuesta de Fenichel (1941, pg. 67), de que
las defensas del carcter se examinen segn lo que es predominante en cual-
quier punto de la situacin analtica, es un enfoque razonable del problema
prctico de cundo interpretar las resistencias del carcter. El sugiere primero
trabajar con las defensas del carcter continuas y habituales del paciente para
"liberar a la personalidad de su rigidez" y trabajar con otras resistencias del
carcter slo cuando se hayan vuelto resistencias a la transferencia (pg. 68) .
Pero uno primero tiene que saber si lo que est confrontando es una resisten-
cia del carcter y, si lo es, si es econmicamente predominante en el momen-
to.
Fenichel sugiere trabajar "en el punto de los conflictos actuales del ins-
tinto ms importantes. Es el punto de los conflictos ms importantes en el
momento" (1941, pg. 4 7). En mi opinin el criterio econmico para la
interpretacin, est determinado por el punto de disposicin ms alta del
afecto en el material. Ya que las pulsiones (ya sea que funcionen como par-
te de la defensa o en el lado del impulso del conflicto) se manifiesten como
relaciones objetales afectivamente cargadas, la relacin objeta! predominan-
te afectivamente en la situacin analtica representa por igual el conflicto
instintivo econmicamente dominante. Pero la dominacin afectiva no es
equivalente a la conciencia o a las manifestaciones superficiales. Como
Fenichel expuso: "Pues debemos operar en aquel punto donde el afecto
est situado en realidad en ese momento; debe aadirse que el paciente no
conoce este punto y debemos primero buscar los lugares donde el afecto
est situado" (1941, pg. 45).
Propongo que la evaluacin de (1) el contenido de las asociaciones li-
bres, (2) la naturaleza prevaleciente de las interacciones en la relacin pa-
ciente/analista -incluyendo la conducta no verbal del paciente durante las
sesiones- y (3) la relacin global del paciente con el escenario psicoanaltico
despus de meses o aos, hace posible discernir si los rasgos patolgicos del
carcter han invadido la transferencia, resultando en una condensacin de
transferencia y resistencias del carcter, y si estas resistencias del carcter se
han hecho predominantes afectivamente, justificando as la ms alta priori-
dad como el centro de las interpretaciones psicoanalticas.
198 Anlisis del carcter (Cap(tulo 13)
Si la asociacin libre procede en forma satisfactoria, si las resistencias
que surgen en el contexto de explorar las posibles restricciones de la aso-
ciacin libre, puede interpretarse -sin importar si stas estn directamente
ligadas a la transferencia- y si la capacidad de darse cuenta del paciente res-
pecto a su vida intrapsquica, as como a su relacin emocional con el ana-
lista, se profundiza con el tiempo, entonces la interpretacin de la conducta
no verbal en las sesiones puede esperar hasta que pueda incorporarse natu-
ralmente a los temas de la asociacin libre y la transferencia.
Se encuentran situaciones clnicas especficas en las que la conducta no
verbal surge con fuerza en las sesiones y en las que el afecto y las relaciones
objetales implicados por la conducta no verbal del paciente y sus comunica-
ciones verbales son congruentes o complementarias. Cuando existe consonan-
cia entre el material no verbal y el verbal, comprender las implicaciones de
ambos en la transferencia permite un entendimiento ms profundo de am-
bos. En otras palabras, s el material verbal y no verbal, ndica la naturaleza
de los problemas que predominan afectivamente en el contenido de la hora
de sesin, puede aplicarse el principio econmico de la interpretacin en el
sentido de trabajar en el punto del conflicto instintivo actual ms importante
(Fenichel , 1941, pg. 47). Por lo general, el material puede tambin com-
prenderse simultneamente en trminos del principio dinmico -o sea, en
trminos de un conflicto entre impulso y defensa- y puede hacerse la deci-
sin sobre qu aspecto del lado de la defensa del conflicto debera explorarse
antes del aspecto del impulso. La congruencia entre conducta y contenido y
dominacin afectiva en la hora de sesin por lo general significa, en el mismo
tenor, que la "unidad" de relaciones objetales involucrada es dominante en
la transferencia por igual. La clarificacin de la ordenacin dinmica de im-
pulso y defensa por Jo general tambin tiene aspectos topogrficos, permi-
tiendo una interpretacin de la superficie a lo profundo, del consciente al
inconsciente. Por lo general, encontramos una consonancia de las comunica-
ciones verbales y no verbales en pacientes con una estructura intrapsquica
tripartita bien consolidada, cuyos conflictos tambin tienden a organizarse
intersistmicamente. Por lo tanto, es posible clarificar a qu sistema -yo,
supery o ello- corresponde la organizacin predominante de defensa y en
qu otro sistema se est originando el impulso. As los criterios estructurales
de interpretacin se aplican por igual.
Sin embargo, en otras situaciones clnicas los conflictos reflejados en el
contenido verbal y en el material interaccional parecen disonantes e incon-
gruentes._ Los afectos fuertes en el contenido verbal y el desarrollo de in-
teracciones afectivas agudas o crnicas que reflejan los rasgos "congelados"
de carcter del paciente, parecen extraamente no relacionados entre s,
surgiendo de este modo, la cuestin de qu material es en realidad predo-
minante. Bajo estas circunstancias, aplicar los criterios propuestos adelante,
por lo general permite llegar a una decisin respecto a qu material debiera
manejarse primero y cmo enfocarlo.
Primero es til considerar si las asociaciones libres del paciente estn
procediendo en forma satisfactoria o si hay una significativa cons-
ciente del material. Toma precedencia aqu cualquier cosa que facilite com-
prender los motivos para la supresin consciente y las implicaciones de
Anlisis del carcter 199
transferencia relacionadas. Una comprensin del significado en la transfe-
rencia de lo que est motivando al paciente contra el cumplimiento pleno
de la asociacin libre, por lo general proporciona una respuesta a lo que es
predominante afectivamente en la sesin y si se relaciona de manera pri-
mordial con el contenido verbal o con otros aspectos de la conducta no
verbal del paciente.
Ahora, si la asociacin libre parece estar procediendo en forma satisfac-
toria, la cuestin de qu es predominante en la transferencia puede exami-
narse con ms facilidad y ayuda al analista a decidir si predomina el material
verbal o actitudinal. Estoy sugiriendo que, con dos "unidades" de relaciones
objetales simultneas y paralelas reveladas en la situacin psicoanaltica (una
en la conducta, la otra en el contenido verbal), la que tiene dominacin en la
transferencia y en la afectiva tiene la precedencia interpretativa. Sin embar-
go, si, la dominacin afectiva y la dominacin en la transferencia divergen,
creo que la afectiva (aplicacin del principio econmico) debiera tener
prioridad. Debiera yo subrayar que todos los aspectos del material, defen-
sivos e impulsivos, verbales y no verbales, relacionados con el s mismo y
con el objeto, tienen componentes afectivos, de modo que la "dominacin
afectiva" no significa buscar algn afecto particular, conscientemente domi-
nante o uno ligado slo a la defensa o el impulso. Es el afecto predominante
en la situacin inmediata total lo que cuenta, no su acceso al consciente.
Por ejemplo, un berrinche temperamental histrico, puede estar defendiendo
contra otro afecto dominante en la situacin inmediata de la transferencia.
El enfoque que yo sugiero difiere de la insistencia de Wilhelm Reich
(19 33 ), de que las resistencias de la transferencia ancladas en el carcter
siempre se interpreten primero. Tambin difiere de la insistencia de Gill
(1980, 1982), de que siempre se d a la transferencia la prioridad ms alta
para interpretacin; hay veces cuando la carga afectiva est en lo ms alto
en problemas ex tratransferencia o en la exploracin del paciente de aspec-
tos de su pasado. El hecho de que todo el material analtico tenga compo-
nentes de transferencia no significa que predomine automticamente el
material de transferencia. A veces un tema que ha dominado fuertemente
la transferencia por muchas horas -por ejemplo, la insatisfaccin crnica
de un paciente respecto a "no recibir nada del analista" - puede repentina-
mente cambiar a un desplazamiento de esa queja sobre una tercera persona.
Aqu, la dominacin afectiva y la transferencia son todava consonantes,
aunque la transferencia sea -temporalmente- desplazada (lo que puede
facilitar en realidad su interpretacin).
Adems, en momentos de cambios rpidos en la transferencia misma,
lo que complica la tarea de detectar la incongruencia entre la comunicacin
verbal y la no verbal, esperar la cristalizacin alrededor de uno de los diversos
problemas presentes importantes afectivamente, debiera en forma eventual
permitir al analista decidir lo que es predominante afectivamente (y por lo
tanto, econmicamente). Aqu, en mi opinin, una actitud de "esperar y
ver" es preferible a la posicin exclusivamente topogrfica de centrarse sobre
lo que en el material est ms cercano a la conciencia. Nunca hay slo una
"superficie" en el material. Hay muchas configuraciones superficiales, y el
punto en el cul penetrar de la superficie a la profundidad (criterio topo-
200 Anlisis del carcter (Capitulo 13)
gd.fico) depende de lo que sea dominante en realidad en la situacin total.
Obviamente, cuando el paciente puede ser ayudado a adquirir conciencia
de disposiciones emocionales simultneas, fuertemente no relacionadas, en
la situacin analtica, la exploracin de sus asociaciones con esta observa-
cin ilumina en s misma los problemas implicados.
Durante periodos de resistencia aumentada, el material ms importante
puede estar relativamente distante del consciente (en particular en estruc-
turas de personalidad con mecanismos represivos fuertes). Aunque yo estoy
de acuerdo en que, una vez que se ha decidido qu material es ms impor-
tante, ste debiera explorarse desde su lado o aspecto defensivos (lo que
incluye la consideracin de algunas configuraciones conscientes o precons-
cientes ligadas a l), el acceso al consciente no indica en s predominancia
temtica.
Estoy aqu cuestionando una tendencia general a que el analista siempre
proceda de la superficie hacia dentro, del material consciente al inconsciente,
sin tomar en cuenta lo que es econmicamente predominante. Sin embargo,
tambin cuestiono la tendencia a llegar a interpretaciones genticas prema-
turas de las fantasa inconscientes reflejadas en las relaciones objetales de la
transferencia, fijadas caracterolgicamente. Quedarse cerca de las manifes-
taciones de resistencias en la superficie es tan problemtico como buscar el
"nivel ms profundo" de cierto conflicto, significando "profundo", por lo
general, temprano genticamente. Creo que el analista debiera interpretar
en profundo en el sentido de centrarse sobre los conflictos inconscientes
que predominan en cualquier sesin en particular, los aspectos inconscientes
de la transferencia en el aqu-y-ahora. ( iPero el aqu-y-ahora debe en forma
eventual relacionarse con el ah-y-entonces igualmente!)
Donde existen discrepancias importantes entre la comunicacin verbal
y no verbal, cuando la asociacin libre parece estar procediendo en forma
satisfactoria pero sin ninguna profundizacin real en el material, y cuando,
adems, hay indicaciones de estancamiento en los desarrollos de la transfe-
rencia -o una prdida de la comprensin previamente ganada sobre la na-
turaleza actual de la transferencia- he encontrado til dar precedencia clara
al anlisis de los aspectos de relaciones objetales de las actitudes del paciente
por sobre aquellos derivados de sus comunicaciones verbales. La misma "re-
gla" se aplica a situaciones en las que el paciente o est en "acting out" en
forma repetitiva o parece estar desarrollando un potencial fuerte para el
"acting out". Dar precedencia a la comunicacin no verbal tambin se aplica
a situaciones en las que la dispersin emocional general, una exacerbacin
de los mecanismos de escisin, resulta en la fragmentacin afectiva y se con-
vierte en una resistencia principal a la transferencia, lo que ocurre en parti-
cular en personalidades fuertemente esquizoides.
Tambin dara preferencia a la interpretacin de la conducta ms que
a la de las comunicaciones verbales disonantes para pacientes con estilos de
vida de "vivir hasta el fin", aqullos cuyas asociaciones libres permanecen
fijas en un nivel superficial o aqullos que carecen de una actitud coopera-
tiva cuidadosa. En todos estos casos, la recomendacin de Reich de que las
actitudes se interpreten del contenido verbal y de que esto se considere una
aplicacin especial del principio de interpretar la "superficie" antes de la
Anlisis del carcter
201
"profundidad" la "defensa antes del contenido'', parece an viida. De
manera similar, la patologa lmite del carcter, en la que el "acting out"
grave matiza la etapa inicial del tratamiento, tambin requiere una inter-
pretacin rpida de los significados en la transferencia de los rasgos patol-
gicos del carcter.
En otras palabras, cuando la asociacin libre "se atora" en el contexto
de una activacin importante de patrones patolgicos de conducta en la si-
tuacin analtica o en la vida externa del paciente, se indican la exploracin
analtica de estas conductas y la clarificacin de su relacin con la trans-
ferencia. Dicho de otra forma : desde un punto de vista econmico, las
discrepancias entre la conducta verbal y no verbal requieren un enfoque
interpretativo del cuadro total generado por estas discrepancias. Por lo tanto,
en la prctica, las resistencias del carcter en la transferencia deberan anali-
zarse desde el inicio.
En otros casos, las distorsiones graves en relacin con el escenario psico-
analtico se vuelven evidentes despus de un tiempo. En la vieta presentada,
despus de un periodo de progreso en el tercer ao del anlisis, un estanca-
miento teraputico hizo resaltar la patologa de la relacin del paciente hacia
las interpretaciones y al analista en general (las soluciones de compromiso
sutiles entre la idealizacin envidiosa y la devaluacin) . En otros casos ms,
muy semejantes a los que describe Reich, las asociaciones libres del paciente
al parecer, fluyen, con informacin abundante sobre el presente y el pasado
y cambios flexibles de afectos a pensamientos intelectuales, de fantasa a
realidad, de la transferencia a la vida externa del paciente y as sucesivamen-
te (imitando as las descripciones de Ferenczi en 1919 y las de Glover en
19 5 5 de la asociacin libre ptima), pero sin ninguna profundizacin ver-
dadera de la relacin de transferencia ni ninguna manifestacin de una con-
ducta no verbal particular en las sesiones que se prestara a explorar la trans-
ferencia.
En estos casos, de nuevo es la relacin total hacia el analista la que por
lo general se distorsiona altamente, y es esta distorsin la que debe diagnos-
ticarse, en particular porque afecta la relacin del paciente hacia las inter-
pretaciones del analista. Aqu, la interpretacin de rasgos patolgicos del
carcter coincide con aquella de la actitud del paciente hacia el analista que
interpreta. Este tema tiene alta prioridad bajo las condiciones de estos es-
tancamientos. Por otra parte, estos pacientes tpicamente adquieren un
"aprendizaje" superficial de las teoras del psicoanalista como una manera
de resistir en forma defensiva a darse cuenta por completo de sus conflictos
intrapsquicos inconscientes, con los efectos teraputicos consecuentes li-
mitados.
Bajo estas circlinstancias, es importante clarificar los aspectos incons-
cientes de la interaccin paciente/analista en el aqu-y-ahora como un paso
crucial a la comprensin plena de la relacin objeta! que se est represen-
tando sin intentar prematuramente lograr reconstrucciones genticas. Las
intervenciones en el aqu-y-ahora no debern conceptuarse como artificial-
mente separadas, disociadas de sus aspectos en el ah-y-entonces. Sin em-
bargo, el problema de su relevancia para el pasado debera mantenerse en
suspenso, hasta gue los aspectos inconscientes de la transferencia sean ex-
202 Anlisis del carcter (Capz'tulo 13)
plorados por completo. El paciente a menudo encuentra ms fcil aceptar
una interpretacin de la transferencia si se hace una referencia tentativa al
origen en la niez de una cierta actitud hacia el analista; de aqu que, las
reconstrucciones genticas no debern reservarse para las etapas finales del
anlisis. Pero aqu estoy subrayando primero la necesidad de clarificar lo
desconocido en el presente : un paso omitido en forma errnea en muchos
pacientes con patologa grave del carcter.
Explicar la fantasa inconsciente de un paciente sobre la base de una
relacin objeta! especfica representada por su conducta no verbal crnica
en las sesiones, corresponde a una construccin psicoanaltica. Pero es ne-
cesario seguir esta construccin con una reconstruccin gentica slo des-
pus de que las asociaciones del paciente transforman en forma gradual esta
fantasa en una relacin objeta! antecedente, con la aparicin de nueva in-
formacin respecto a su pasado y una reordenacin natural de la informacin
nueva y antigua en esta rea. Establecer la secuencia gentica real de este
material recuperado, requiere que el analista ordene y reordene en forma
activa estas unidades genticas de los conflictos inconscientes del paciente
(Blum, 1980).
La exploracin del analista de sus propias reacciones emocionales hacia
el paciente bajo condiciones de estancamiento, puede ser crucial para el diag-
nstico tanto de las distorsiones crnicas de la contratransferencia (que son
ms omnipresentes aunque menos penetrantes que los desarrollos agudos de
contratransferencia) como del "acting out" sutil pero poderoso de la trans-
ferencia que pudiera de otro modo no haber sido diagnosticado. A este res-
pecto el anlisis de la reaccin emocional total del analista es una "segunda
lnea" de enfoque cuando la primera -exploracin directa de la transferen-
cia- prueba ser insuficiente (Heimann, 1960, Kernberg, 1975).
El anlisis de un "intercambio" implcito de relaciones de papeles con
el analista, y para el paciente, a menudo un intercambio inconsciente com-
pleto hace resaltar las ventajas de estudiar las respuestas afectivas, momento
a momento, del analista para el paciente. Estos anlisis tambin sealan el ca-
mino para diferenciar las reacciones de contratransferencia en un sentido es-
tricto (los conflictos inconscientes del analista activados en respuesta a la
transferencia del paciente) de la respuesta emocional global del analista al pa-
ciente. Sabemos que estos dos aspectos de las reacciones del psicoanalista son
complementarios. Sin embargo, para fines prcticos, la distincin facilita una
exploracin ms abierta del cambio momento a momento en las respuestas
afectivas -del analista a, y las fantasas sobre, las actitudes inmediatas y dis-
posiciones actitudinales crnicas, del paciente, enriqueciendo entonces la
comprensin del analista respecto al contenido verbal de la comunicacin
del paciente. Necesito sealar que la utilizacin del analista de su propia
reaccin emocional al paciente ciertamente no significa compartir esa reac-
cin con.l?
CONSIDERACIONES MET APSICOLOGICAS
Vuelvo ahora a considerar los criterios econmico, dinmico y estructural
de Fenichel para interpretar las resistencias del carcter combinando stos
Anlisis del carcter 203
con la interpretacin de relaciones objetales interiorizadas representadas en
estas resistencias del carcter. Respecto al criterio econmico, he subrayado
la necesidad de interpretar primero el material que es predominante afecti-
vamente, en tanto se cuestiona en forma simultnea si la cercana a la con-
ciencia es un criterio significativo para determinar esta predominancia de
los afectos. Este punto de vista subyace en todo lo que he dicho respecto
a la dificultad de seleccionar problemas predominantes econmicamente
cuando la informacin que surge de las comunicaciones verbales y no ver-
bales del paciente no es congruente.
En relacin a los criterios dinmicos para interpretacin, yo inform
previamente (1980, captulo 10) que, cuando la regresin de la transferencia
es grave o en pacientes analizables con organizacin lmite de la personali-
dad, la predominancia de la escisin por sobre los mecanismos represivos
permite la alternacin en la conciencia, de los componentes dinmicamente
opuestos del conflicto intrapsquico de modo que el acceso a la conciencia
per se no sirve para indicar cul es el aspecto de defensa y cul el de impulso
del conflicto. Defensa e impulso pueden ser intercambiados rpidamente en
las reversiones alternantes de relaciones objetales activadas que son tpicas
de relaciones objetales parciales, y los impulsos del conflicto son conscientes
y disociados o escindidos mutuamente ms que reprimidos. Aqu, consciente
e inconsciente ya no coinciden sobre qu est en la superficie y qu en lo
profundo, qu es defensa y qu es contenido. Pero en tanto que el enfoque
topogrfico de la interpretacin (la ordenacin del material desde la super-
ficie hasta lo profundo) ya no vale para estas estructuras lmite, es muy im-
portante la decisin momento a momento de cul es el estado del yo defen-
sivamente activado dirigido contra cul otro estado "impulsivo" del mismo.
Por ende, los criterios econmico y dinmico, para la interpretacin como
los explic Fenichel, son todava completamente relevantes. Esto nos trae
a los aspectos estructurales de la interpretacin de las resistencias del carc-
ter a varios niveles de gravedad de la psicopatologa.
Las consideraciones estructurales respecto a la interpretacin de las re-
sistencias del carcter se refieren a la organizacin de la relacin objetal in-
teriorizada predominante, activada en la transferencia en el contexto de un
rasgo particular o patrn del carcter. Cuando diagnosticamos "unidades"
de relaciones objetales interiorizadas, estamos diagnosticando subestructuras
de la estructura tripartita. De hecho, estamos aplicando una perspectiva es-
tructural donde la estructura tripartita total puede todava no ser (o ya no
ser) operativa. La actitud del paciente, como se mencion, refleja la esceni-
ficacin de una representacin del s mismo que se relaciona en forma afec-
tiva con una representacin objetal o la escenificacin de una representacin
objetal (con la que el paciente parece estar identificado en el momento) que
se relaciona afectivamente con una representacin del s mismo (ahora pro-
yectada sobre el analista). Una consideracin primordial aqu es el grado al
que tanto las representaciones del s mismo como las de objetos estn arrai-
gados en aspectos ms amplios del yo o supery del paciente, reflejando
conceptos, valores y disposiciones emocionales ampliamente integrados del
yo y supery o, por el contrario, el grado al que estn disociadas o escindidas
de otras repre:.cntaciones del s mismo o de los objetos. Las relaciones obje-
204 Anlisis del carcter (Capitulo 13)
tales parciales son ms perjudiciales, raras y fantsticas que las relaciones
objetales totales. Estas ltimas reflejan experiencias ms ordinarias de la ni-
ez que, aunque reprimidas, llegan a integrarse con el yo y supery del nio.
En el contexto de estas elaboraciones de los aspectos estructurales de los
rasgos patolgicos del carcter en la transferencia, surge una pregunta impor-
tante. Refleja la relacin objeta! activada conflictos intersistmicos o in-
trasistmicos? Y en el caso de conflicto intersistmico, a qu entidad co-
rresponden las representaciones del s mismo y las de los objetos? O, cul
relacin objeta! corresponde al lado de la defensa, y cul al del impulso del
conflicto, y en qu entidad est incrustada cada una? En los conflictos in-
trasistmicos, las relaciones objetales interiorizadas escindidas pueden al
principio, aparecer delimitadas mutuamente pero intrnsecamente no dife-
renciadas, intensas pero vagas, y siempre altamente fantsticas y no realistas.
Debern traducirse en una experiencia afectiva inteligible en el aqu-y-ahora,
una fantasa representada por ellas dentro de la que los aspectos defensivos
e impulsivos, a su vez, tienen que clarificarse en trminos de cul relacin
objeta! escindida adquiere una funcin defensiva momentnea contra una
(impulsiva) que se opone. Deber integrarse en la interpretacin de estas
expresiones del conflicto, la atencin al intercambio de representaciones
del s mismo y de los objetos entre paciente y analista -alternacin de
papeles complementarios en la transferencia. La tarea a menudo requiere
averiguar el origen, en forma imaginativa y relativamente rpida, de lo que
aparece como interacciones caticas. El sealamiento sistemtico del analista
al paciente de cmo se siente ste bajo el impacto de una representacin del
s mismo y de la relacin objeta! particular activada, en diferentes momen-
tos, puede permitir al paciente analizable con patologa grave del carcter
lograr un grado de integracin y empata consigo mismo y con sus objetos
que contribuir a transformar las relaciones objetales parciales en totales. En
la vieta clnica presentada, el darse cuenta de T., en forma gradualmente
incrementada, respecto a su identificacin con la imagen sdica de su madre,
as como con su autoimagen maltratada y frustrada, lo llev a darse cuenta y,
con el tiempo, a la tolerancia e integracin de tendencias contradictorias de
amor y odio en s mismo, y de sus experiencias de un s mismo explotador y
devaluado proyectadas previamente sobre sus amigas.
Al surgir en el tratamiento las transferencias regresivas, el yo observador
del paciente puede ser temporalmente arrasado por ellas. Es importante para
el analista conservar una imagen clara de cmo respondera una persona
"normal", bajo las circunstancias, a los comentarios interpretativos del ana-
lista. Esta persona tericamente "normal" representada por lo general en el
trabajo de colaboracin del yo observador del paciente con el analista, pero
puede estar casi ausente, en forma temporal, en todos los pacientes, y crni-
camente, en aquellos con patologa grave del carcter. Por lo tanto, en los
casos graves se vuelve crucial la evocacin del analista de una contraparte
"normal" para la conducta regresiva real del paciente. Esto significa que
el analista tiene que "escindirse". Una parte de l esta "viviendo la expe-
riencia" -acompaando al paciente en la regresin y transformando su
conducta en la construccin de una fanasa inconsciente escenificada. Otra
parte de l est "distancindose" la objetividad precisamente
Anlisis del carcter 205
en momentos cuando la objetividad est ms en duda. La funcin de los
lmites en la mente del analista entre fantasa y realidad requiere de su to-
lerancia de la fantasa y emociones primitivas y de discrepancias internas en-
tre la comprensin de lo que est sucediendo y el nivel al que el paciente
puede ser abordado. El analista debe ser capaz de conservar firmes sus con-
vicciones unidas y con flexibilidad.
A la larga, cuando se prosigue el anlisis del carcter sistemticamente,
puede surgir una situacin paradjica. Algunos pacientes encuentran mucho
ms fcil hablar de su pasado que de los aspectos inconscientes de su relacin
actual con el analista. El analista mismo puede comenzar a preguntarse si l
est descuidando la exploracin del pasado con su nfasis del presente. Otros
pacientes pueden "saltarse" el pasado real y ligar el presente consciente con
lo que ellos asumen que son los niveles ms profundos de conflictos pasados:
"fcilmente" conectan conflictos actuales con, por ejemplo, la "angustia de
la castracin'', pero no surgen aspectos concretos y dolorosos de la niez.
El trabajo elaborativo cuidadoso de las resistencias del carcter, conser-
vando el estar constantemente alerta a si el paciente est cambiando no slo
su experiencia actual de la situacin psicoanaltica -indicando as cambios
autnticos en los patrones de transferencia- sino tambin cmo vive su ex-
periencia del pasado -expresando as el trabajo elaborativo de los patrones
de transferencia- puede confirmar la autenticidad del trabajo psicoanaltico,
en contraste con un traslado mecnico de las dificultades actuales hacia los
propios mitos del paciente respecto a su pasado, conservados rgidamente.
14
''Self'', yo, afectos y
pulsiones
EL YO Y EL "SELF"
Problemas terminolgicos
Una investigacin de la literatura psicoanaltica sobre las teoras del yo y
conceptos del "self" revela una confusin terminolgica considerable. El
que los trminos yo y "sel/" a veces se utilicen en forma intercambiable,
otras se distingan cuidadosamente entre s, y en ocasiones se traten en for-
ma ambigua, se debe probablemente a la forma en la que Freud us estas
palabras, al modo en que Strachey las tradujo, y a las elaboraciones sub
secuentes que otros han hecho sobre ellas.
Freud preserv a lo largo de sus escritos el lch alemn para el "yo" co-
mo una estructura mental y una instancia psquica, y tambin para el "self"
ms personal, subjetivo y experiencia!. En otras palabras, Freud nunca se-
par lo que nosotros pensamos como la instancia o sistema yo del "self"
de la experiencia. Este uso del lch result en un sacrificio de claridad y pre-
cisin, pero conserv abierto el significado de la palabra.
La ambjgedad que resulta del uso de Freud del lch ha sido complicada,
me parece, por la decisin de Strachey de traducir lch como "yo'', una pala-
bra que tiene una cualidad impersonal que parece bastante apropiada para
la teora estructural de Freud (1923), pero menos adecuada para el "sel/"
subjetivo, ms personal.
Hay innumerables ejemplos del uso de lch antes de 192 3 para designar
la experiencia subjetiva y la autoestima -lo que Rapaport pudiera haber
designado crticamente la "antropomorfizacin" del concepto yo. Esta ca-
racterstica del concepto !ch de Freud - la que considero una fuerza, no
una d e b ~ l i d d persiste a lo largo de su trabajo. El ejemplo ms notable es
probablemente su declaracin en Civilization and Its Discontents (1930a),
donde la Standard Edition, dice (pg. 65) : "Normalmente, no hay nada de
lo que estemos ms ciertos que del sentimiento de nuestro 'self', de nues-
206
"Self", yo, afectos y pulsiones 207
tro propio yo". La versin alemana dice (1930b, pg. 423), "Normalerweise
ist uns nichts gesicherter als das Gefhl unseres Selbst, unseres eigenen Ichs".
iAqu self y yo estn explcitamente equiparados!
Creo que la traduccin de Strachey del Ich de Freud como "yo" ha te-
nido un efecto sobre nuestra comprensin del pensamiento de Freud. Estoy
de acuerdo con Laplanche y Pontalis en su amplia discusin de este tema
(197 3, pg. 131) en que Freud siempre mantuvo la ambigedad, la tensin
interna de su concepto de !ch -para indicar sus propiedades sistmicas as
como el hecho de que, como parte de estas propiedades sistmicas, el yo es
el asiento de la conciencia y con ella, la conciencia del "self" de uno o del
"self" como persona.
Una segunda fuente de dificultades es el uso de "self" para describir a la
persona o individuo en interaccin con otras personas u "objetos", como
lo hizo Hartmann en 1950:
Pero realmente, al usar el trmino narcisismo, parecen a menudo fundirse en uno
dos diferentes grupos de opuestos. Uno se refiere al "self' (la propia persona de uno)
en contradistincin al objeto, el segundo al yo (como un sistema psquico) en con-
tradistincin a otras subestructuras de la personalidad. Sin embargo, el opuesto de
catexia de objeto no es catexia del yo, sino catexia de la propia persona de uno, o
sea, catexia del "self'; al hablar de catexia del "self' no implicamos si esta catexia
est situada en el ello, yo o supery. Este postulado toma en cuenta que si encon-
tramos realmente "narcisismo" en los tres sistemas psquicos; pero en todos los
casos hay oposicin a (y reciprocidad con) la catexia de objeto. Por lo tanto, ser
clarificador si definimos el narcisismo como la catexia libidinal no del yo sino del
"self'. (Podra ser tambin til aplicar el trmino de representacin del "self' como
opuesto a representacin de objeto) (pg. 127).
Hartmann hace aqu una distincin que, como veremos, permiti el de-
sarrollo de las contribuciones cruciales de J acobson (1964 ), a la psicologa
del yo: la distincin entre el "self" como la persona y la representacin
intrapsquica de la persona o representacin del "self", un tercer trmino
que requiere clarificacin.
Jacobson (1964), refirindose a estos problemas de confusin termi-
nolgica, dijo "Se refieren al uso ambiguo del trmino yo; o sea, a la falta de
distincin entre el yo, que representa un sistema mental estructural, el 'self',
que defin arriba, y las representaciones del 'self'. Hartmann (1950) ...
sugiri el uso del ltimo trmino (anlogo a representaciones de objeto)
para las representaciones endopsquicas inconscientes, preconscientes y
conscientes del 'self' corporal y mental en el sistema del yo. He trabajado
con este concepto por aos, porque lo encontr indispensable para la in-
vestigacin de trastornos psicticos" (pgs. 18-19). Jacobson, conviniendo
con Hartmann, define al "self" "como refirindose a la persona total de
un individuo, incluyendo su cuerpo y partes corporales as como su orga-
nizacin psquica y sus partes. . . . El 'self' es un trmino descriptivo auxi-
liar, que seala hacia la persona como un sujeto en distincin del mundo
circundante de objetos" (1964, pg. 6).
Me parece que Hartmann, al intentar liberar el trmino yo .de la mbi-
gedad de Freud, lo empobreci. Como Strachey, l quiso dar c:onsigencia
al concepto de yo. Y al colocar el "self" en contradistincii;i al.objeto,
208 "Self'', yo, afectos y pulsiones (Capz'tulo 14)
Hartmann en efecto guit al "self" de la metapsicologa. La definicin de
"self" en el Glossary of Psychoanalytic Terms and Concepts (Moore and
Fine, 1968) confirma esta idea. Dice: "La persona total de un individuo
en la realidad, incluyendo su organizacin corporal y psquica; la 'propia
persona' de uno en contraste con 'otras personas' y objetos fuera del 'self'
de uno. El 'self' es uri concepto de sentido comn; sus aspectos clnicos
y metapsicolgicos se tratan bajo el apartado de imagen del 'self', etc. Ver
yo, identidad, narcisismo" (pg. 88). Llamar al "self" un "concepto de sen-
tido comn" efectivamente lo aparta de la consideracin psicoanaltica.
En mi opinin, la separacin decisiva de Hartmann del concepto de yo
de "self" y de "self" de representacin del "self", cre un problema en el
desarrollo histrico de la teora psicoanaltica; separ en forma artificial
los aspectos estructurales, experienciales y descriptivos de las funciones del
yo. Esta separacin complic innecesariamente la conceptuacin de las re-
laciones entre las funciones "impersonales" del yo, subjetividad y estructura
del carcter. Por ejemplo, el esfuerzo de Jacobson (1964), por desarrollar
una meta psicologa de los aspectos experienciales del "self", se dificult
ms por lo que ella sinti como una necesidad de diferenciar, a cada paso,
las funciones del yo de las funciones del "self", la carga afectiva de las re-
presentaciones del "self" y representaciones de los objetos de la activacin
difusa de los afectos.
Por lo tanto, propongo eliminar de mayor consideracin, para fines de
esta discusin, el uso del concepto de "self" como opuesto a objeto. Tal con-
cepto lleva a descripciones "psicosociales" o interpersonales y a confundir
conceptos psicoanalticos con sociolgicos, una confusin que se halla, por
ejemplo, en algunos de los escritos de Erickson.
El reemplazo del modelo topogrfico del aparato psquico con el estruc-
tural, llev a Freud a examinar las races del yo en el ello como un precipi-
tado del ello, y a proseguir con la idea de que el yo era dependiente del
aparato de la percepcin y cnciencia. El yo se volvi un aparato de regu-
lacin y adaptacin a la realidad simultneamente con el desempeo de
funciones defensivas y soluciones de compromiso a los conflictos entre el
ello, el supery y la realidad externa. La perspectiva estructural de Freud
al parecer caus que redujera su nfasis sobre las funciones de darse cuenta
del "self" y sentimiento del "self", hacia la regulacin de la autoestima den-
tro del yo; quiz fue llevado de manera temporal a comprender algunas de
estas funciones mayormente en trminos de conflictos intersistmicos.
Sin embargo; Freud tambin mantuvo una ambigedad en su concepto
de los orgenes del yo y no es coincidencia que los enfoques de relaciones
objetales as como la psicologa contempornea del yo tengan su origen en
su formulacin de la estructura del yo. Su multicitada declaracin en "The
Ego ang the Id" (1923, pg. 29) es an pertinente:
Cuando sucede que una persona tiene que renunciar a un objeto sexual, muy a me-
nudo sigue una alteracin de su yo que slo puede describirse omo el estableci-
miento del objeto dentro del yo, como ocurre en la melancola; la naturaleza exacta
de la substitucin es ahora todava desconocida para riosotrcis. -Puede ser que esta
introyeccin, que es algo como una regresin al mecanismo de fa fase oral, el yo
facilite que se pueda renunciar al objeto o hace posible ese proceso. Puede ser que
~ ...... """"' .........
"Sel[", yo, afectos y pulsiones 209
esta identificacin sea la nica condicin bajo la que el ello puede renunciar a sus
objetos. De cualquier manera, el proceso, especialmente en las fases iniciales del
desarrollo, es muy frecuente, y hace posible suponer que el carcter del yo es un
precipitado de catexias de objeto abandonadas y que contiene la historia de esas
elecciones de objetos.
Esto est de acuerdo con el ensayo de Freud ( 1914), "On Narcissism ",
y con su comprensin del supery como tambin derivado de la interio-
rizacin de objetos paternales.
, Jacobson rescat al "self" al trabajar elaborativamente el concepto de
representacin del '.'self". E igualmente como ella encontr este concepto
indispensable para investigar los trastornos psicticos, as lo he encontrado
yo indispensable para comprender la patologa neurtica, lmite y narcisis-
ta, as como el desarrollo normal.
Ya que el "self" como persona es una entidad psicosocial, conductual
e interaccional, sugiero reemplazar "self" con "carcter". Carcter refleja
diversas configuraciones de estructura normal o anormal del yo expresada
en patrones repetitivos de conducta. Es cierto que las defensas del carcter
incluyen la expresin simblica del "self" y las representaciones de los obje-
tos, y tienen, por tanto, una cualidad representacional del "self" igualmente,
pero creo que los trminos defensa del carcter, formacin del carcter y
estructura del carcter son ms precisos y tiles clnicamente que el de
"self" cuando se refieren a la persona.
Propongo, en vez, reservar el trmino "self' para la suma total de re-
presentacin del "self" en ntima conexin con la suma total de represen-
taciones de los objetos. En otras palabras, propongo definirlo como una
estructura intrapsquica que se origina en el yo y est claramente incrustada
en l. Conceptuar el "self" de este modo es permanecer cercano a la insis-
tencia implcita de Freud de que "self" y yo estn ligados en forma indi-
soluble. La carga libidinal del "self" as definido, est relacionada con la
libidinal de las representaciones de los dems significantes, y la carga libi-
dinal de la propia persona, corresponde a la carga libidinal de los otros (ob-
jetos externos). Todas estas cargas estn relacionadas y se refuerzan entre
s.
PROBLEMAS DEL DESARROLLO
Me parece que la teora estructural, particularmente como la elaboraron
Jacobson (1964), y Mahler (1979), contiene un concepto de desarrollo, rico
y sofisticado, respecto al "self", una elaboracin de los aspectos duales del
Ich de Freud.
Hay dos aspectos de las formulaciones de Freud (1923), respecto al
origen del yo que han sido elaborados y gradualmente integrados con las
formulaciones psicoanalticas contemporneas respecto al desarrollo ms
temprano. El primero es su idea de que el yo se diferencia del ello, o de una
matriz original indiferenciada yo-ello, por su cristalizacin alrededor del sis-
tema percepcin-conciencia. El segundo es su sugerencia de que el yo es un
precipitad9 resultante de la interiorizacin de las representaciones de objetos
210 "Self", yo, afectos y pulsiones (Capz'tulo 14)
cargados instintivamente. Que la percepcin del infante y su conciencia de-
bieran activarse particularmente cuando est en realidad interactuando con
la madre y que las cargas instintivas de ella, que est evolucionando, debie-
ran dejar seales en el rea de conciencia del yo temprano, son afirmaciones
probablemente suficientemente amplias para cubrir enfoques psicoanal-
ticos muy contrastantes. Sin embargo, las diferencias entre los enfoques
psicoanalticos en competencia se centran, sobre diversos problemas que nos
llevan directamente a la cuestin del origen del "self" (como lo he redefi-
nido).
Primero, podemos concebir que un lactante tenga la capacidad pa-
ra diferenciarse a s mismo de su madre desde el comienzo de la vida?
Melanie Klein (1946), y su seguidora Segal (1979), as como Fairbairn (1954)
del grupo Britnico Middle, claramente parecen pensar as, en tanto que
Jacobson, Mahler y yo, y tambin Winnicott (1958, 1965), cuestionamos
esta idea y suponemos una etapa inicialmente no diferenciada.
Si se presupone un estado inicialmente no diferenciado de una duracin
que vara, contiene ste una representacin del "self" omnipotente, pri-
maria y "puramente narcisista" o contiene representaciones no diferenciadas
"self"/objeto? Esta pregunta al parecer abstracta es crucial, en mi opinin,
para formular una metapsicologa contempornea del narcisismo.
Jacobson (1964), propuso restringir el trmino narcisismo primario a la
etapa no diferenciada del desarrollo, que ella vio como una de las catexias
pulsionales no diferenciadas del "self psicofisiolgico primario", marcada
slo por estado de tensiones en aumento y en disminucin. Al mismo tiem-
po, ella consideraba al "self'' psicofisiolgico como un concepto puramente
descriptivo, no relacionado con consideraciones metapsicolgicas.
Jacobson vio el origen del yo como ntimamente ligado a las imgenes
del "self" e imgenes de los objetos originalmente fusionadas -a lo que yo
estoy llamando la representacin no diferenciada "self" /objeto en l. Ella
vea esta imagen como cargada con lo que, siguiendo la terminologa de
Freud, ella llam narcisismo secundario. Aqu ella dio lo que yo pienso,
es la respuesta prevalen te de la psicologa contempornea del yo a esta cues-
tin: que la primera carga instintiva, particularmente libidinal, es en una
representacin no diferenciada "self" /objeto. Despus la diferenciacin
gradual de representaciones del "self" y del objeto resultar igualmente en
una carga diferenciada de libido (y de agresin). Al desarrollarse las repre-
sentaciones diferenciadas del "self" y las de los objetos, tambin lo hace la
carga libidinal en la representacin del "self" y en la representacin del obje-
to.
Con la diferenciacin de "self" y objeto, la carga del objeto externo se
experimenta como una continuacin de la carga de su versin previa, no
diferenciada. Las representaciones de los objetos y los objetos externos se
cargan ahora simultneamente y se refuerzan entre s. Este punto de vista,
que contrasta con suposiciones psicoanalticas previas sobre el estado de
aislamiento psicolgico prolongado del lactante respecto . del entorno hu-
mano, se apoya con la observacin real del lactante y las reacciones discri-
minatorias impresionan temen te precoces a los estmulos awbientales que
reflejan la interaccin de la madre con l.
1
"Sel[", yo, afectos y pulsiones
211
La formulacin de Jacobson soluciona, en mi opinin, el problema del
origen de la carga instintiva del "self" y los objetos -la cuestin de si el nar-
cisismo antecede a la catexia (carga) del objeto o si ocurren simultneamen-
te. Su formulacin tambin liga la formacin de la estructura dentro del
yo con el establecimiento de representaciones interiorizadas del "self" y
del objeto como subestructuras organizadoras primarias. Crea la base pa-
ra una descripcin de las vicisitudes de las representaciones del "self" y
de los objetos -mltiples, contradictorias, no integradas al principio, con-
solid.ndose en forma gradual en conceptos integrados del "self" y del
objeto.
Las formulaciones de J acobson contribuyen con un antecedente terico
contra el cual ver la investigacin de Mahler (1979) sobre la psicosis infantil
autista y simbitica y sobre las etapas de la separacin-individuacin normal
y anormal. Mahler proporciona datos directos de observacin y psicoanal-
ticos que permiten rastrear las etapas del desarrollo que J acobson postula.
Sin embargo, el que J acobson haga retroceder la etapa de "narcisismo
primario" a una presunta fase muy inicial de descarga difusa sobre el "self
psicofisiolgico" deja obscuro el problema del origen y desarrollo de las pul-
siones y su relacin a la -carga instintiva de las representaciones del "self"
y de los objetos. La formulacin de J acobson de cargas del "self" y del obje-
to supone que las pulsiones libidinales y agresivas difieren en naturaleza.
Una pregunta ms respecto al desarrollo del yo y del "self" se refiere a
esta cuestin: Se origina el "self" slo a partir de estados de xtasis de fu-
sin con la _madre y las representaciones "self" /objeto no diferenciadas
correspondientes -a estos estados, o se origina de la integracin de dichos
estados con estados de fusin de representaciones del "self" y del objeto
bajo el impacto de experiencias dolorosas, terribles, frustrantes, o aun ca-
tastrficas? Esta pregunta es crucial porque surgen esquemas del desarrollo
completamente diferentes segn como se responda a ella.
- Probablemente todos los psicoanalistas -que han tratado esta cuestin
estarn de acuerdo en que los estados de xtasis, gratificantes, constituyen
el .ncleo del sentimiento del "self" o experiencia del "self" del yo. Algunos
iran tan lejos como considerar el formar un concepto integrado del "self"
sobre la base de dichas experiencias tempranas de fusi6n como si constitu-
yeran el "self" normal, final, integrado. -
Desde este punto de vista, el "self" normal reflejara el derivado apro-
piadamente moderado de la -representacin, originalmente de xtasis, "self" /
objeto fusionada. Segn este punto de vista, las experiencias frustrantes y
la agresin que stas desencadenan no seran parte del "self" original sino
de la experiencia del "no yo", una amenaza externa al "self", no ligadas in-
trnsecamente con l. Aunque Kohut no formul en realidadunmodelo
amplio del desarrollo ms temprano, su teora (1971, 1972, 1977) pudiera
encajar en esta lnea de pensamiento. A un nivel metapsicolgico, este pen-
samiento permite omitir la agresin de la teora del desarroff del yO y del
"self". - - - -
El concepto alternativo es que el desarrollo del "self" :'tambin ocurre
en momentos de frustracin elevada y de experiencias traumi!iififiJdolo"
rosas. Estas determinan la formacin de representaciones frtsi6fi'?a'"s ' ''self" /
212 "Self", yo, afectos ypulsiones (Capitulo 14)
objeto patrocinadas por la frustracin y el dolor. Estas representaciones
mentales estn cargadas de agresin. Ms tarde evolucionarn en experiencias
del "self"- terribles, agresivas y devaluadas, y en representaciones terribles,
agresivas, y sdicas de . los objetos. Eventualmente llevan a la existencia de
las mltiples representaciones contradictor.ias del "self" y de los objetos,
que son tan desafiantes para el desarrollo del nio durante la separacin-
individuacin. Estas representaciones mentales explican la fijacin patol-
gica en la subfase de acercamiento en el desarrollo (Mahler, 1971), cuando
las representaciones del "self" diferenciadas pero no integradas y las con-
tradictorias de los objetos significantes resultan en el sndrome de difusin
de identidad. En contraste, la integracin normal de representaciones con-
tradictorias del "self" y de los objetos marca la transicin de la separacin-
individuacin "hacia la tonstanciaobjetal". _
Este concepto de desarrollo del "self" bajo condiciones libidinales y
agresivas es comn a Jacobson, Mahlery a m mismo, y tambin a Fairbairn
y Klein; el modelo de desar:rollo de Winnicott deja la impresin de una cier-
ta ambigedad a este respecto. Porque en el pensamiento de Klein el pro-
blema de la diferenciacin "self" y objeto apenas ha sido explorado (con
excepcin de un examen prcial en un ensayo de Bick [ 1968]), no puede
lograrse en realidad, la correlacin de los puntos de vista de Jacobson,
Mahler, y los mos con los esquemas de desarrollo .de Klein. La hiptesis
de Fairbairn (1954), de un yo "prstino" integrado a partir del nacimiento
plantea otros problemas respecto a los programas del desarrollo.
El concepto del origen de las representaciones del "self" y de la expe-
riencia del "self" bajo el impacto de estados de fusin cargados agresiva y
libidinalmente, lleva a un concepto del "self" como el producto de la in-
tegracin definitiva de dichas representaciones contradictorias del "self"
y de la correspondiente integracin de los derivados de cargas pulsiones
libidinales y agresivas por igual. De hecho, el modelo que estoy proponiendo
concibe al "self" como cargado con derivados de la pulsinJibidinales y
agresivos integrados en el contexto de la integracin de sus representaciones
componentes del "self". Este modelo resuelve la misteriosa cuestin de c-
mo se correlacionan la formacin de la estructura psquica, desarrollo del
"self" y de los instintos. Tambin sugiere una explicacin para el concepto
de neutralizacin de las pulsiones (Hartmann, 1955).
El "self", -entonces, es una estructura del yo que se origina_ de represen-
taciones del "self" formadas primero en la fase simbitidt n.o diferenciada
en el contexto de interacciones lactante-madre bajo la influencia de expe-
riencias gratificantes y frustrantes'. En forma simultnea el sistema percep-
cin-conciencia evoluciona a funciones ms amplias dd yo igualmente: el
desarrollo del contror sobre la percepcin, motilidad volmaria, el . estable-
cimien.to de huellas afectivas en la memoria y el sistemapreconcjencia. El
"self" como una estructura psquica se origina de represertafiOnes del "self"
cargadas libidinal yagresivamente. Es, en resumen,uriafutif_i611y,estructura
del yo que evoluciona en forma gradual desde la integraci.Il de 'sus repre-
sentaciones componentes del "self" hacia una estructpp. que
incorpora otras funciones del yo memoria y
vas-:- y lleva alas caractersticas_ duales implicadas en
- -- -- ---- __ -
"Self", yo, afectos y pulsiones
FUERZAS MOTIV ACIONALES: PULSIONES, AFECTOS Y
RELACIONES OBJET ALES
213
Creo que no es coincidencia que las controversias en psicoanlisis sobre el
concepto del "self" estn tan ntimamente ligadas con aquellas sobre la teo-
ra del instinto, en esp_ecial sobre la naturaleza y papel de la agresin en el
desarrollo inicial. En forma anloga a la reaccin hacia los descubrimientos
de Freud respecto a la sexualidad infantil y que imputaba al psicoanlisis
un inters mrbido y exagerado sobre la sexualidad, la teora dual del ins-
tinto de Freud ha seguido originando reacciones culturales fuertes, contra
el concepto de agresin como un instinto bsico. Por lo general, se cree
que los psicoanalistas "ortodoxos" tienen una visin clara, dura y agresiva
sobre la vida as como sobre las dificultades de los pacientes. El modelo de
desarrollo de Kohut (1971, 1977), que subraya la naturaleza central del
"self" cohesivo (cuya fuerza motivacional no se explica, y slo se implica
como una pulsin autogeneradora hacia la madurez), no es sino una de mu-
chas teoras psicoanalticas psicolgicas y culturalistas que en forma expl-
cita o implcita rechazan la teora del instinto, particularmente la agresin
y la base biolgica del desarrollo humano.
Quiz el no haber reexaminado la teora del instinto, particularmente la
relacin entre afectos y pulsiones, a la luz de nuevos datos neuropsicolgicos
y del desarrollo, y la observacin, haya contribuido a la incertidumbre res-
pecto a las fuerzas motivacionales del desarrollo ms inicial. Que esto es ms
que un problema puramente terico, que es directamente relevante para la
cuestin del origen y desarrollo del "self" y, por tanto, del narcisismo, de-
bera ser evidente a partir de lo que he dicho en la seccin anterior sobre el
desarrollo de las representaciones ms tempranas del "self" y de los objetos
en el contexto de la interaccin lactante/madre. Lo que sigue es un esfuerzo
por integrar descubrimientos de estudios neuropsicolgicos contemporneos
de los afectos y de investigacin sobre el desarrollo del lactante con una for-
mulacin revisada de la teora dual del instinto.
La conducta afectiva influye fuertemente en las relaciones objetales des-
de el nacimiento (Izard, 1978; Izard y Buechler, 1979). Una funcin biol-
gica -central de patrones afectivos congnitos con sus manifestaciones con-
ductuales, comunicativas y psicofisiolgicas- va a sealar las necesidades
del lactante al entorno (la persona materna) y as iniciar la comunicacin
entre el lactante y la madre, lo que marca el principio de la vida intrapsqui-
ca (Emde y cols., 1978). Las investigaciones recientes nos han sorprendido
con la descripcin de un alto grado de diferenciacin en las comunicaciones
lactante/madre, presente muy al inicio (Hoffman, 1978). La teorizacin
neuropsicolgica supone ahora el almacenamiento de la memoria afectiva
en la corteza lmbica, la que, como indican los experimentos de estimulacin
cerebral directa, permite la reactivacin de los aspectos cognoscitivos y afec-
tivos de la experiencia pasada, en particular el matiz afectivo subjetivo de
tal experiencia (Arnold, 1970). Los afectos, operando como eLsistema mo-
tivacional ms temprano, estn por tanto ntimamente ligados a'. la fijacin
por la memoria de un mundo interiorizado de relaciones objet;ales (Kernberg,
1976).
214 "Self", yo, afectos y pulsiones (Cap(tulo 14)
Si suponemos que las estructuras afectivas de la memoria que reflejan
las relaciones placenteras del lactante y la madre, en las que las representa-
ciones del "self" y del objeto estn todava no diferenciadas, se forman por
separado de las estructuras afectivas desagradables de la memoria en las que
las representaciones del "self" y de los objetos estn tambin no diferencia-
das, sera lgico plantear las siguientes preguntas: rns la activacin deter-
minada biolgicamente de los afectos un reflejo de la activacin de pulsiones
libidinales y agresivas (o an no diferenciadas), o son los afectos mismos
-ms que las pulsiones- las fuerzas motivacionales esenciales? o estas es-
tructuras afectivas sirven ms bien para enlazar la conducta con el registro
intrapsquico de las interacciones del lactante con su madre, de modo que
el sistema motivacional primario consista de relaciones objetales interiori-
zadas ms que de afectos o pulsiones?
Sugiero que los afectos son el sistema motivacional primario, en el sen-
tido de que estn al centro de cada uno del nmero infinito de sucesos con-
cretos gratificantes y frustrantes que el lactante experimenta con su entorno.
Los afectos enlazan una serie de representaciones "self" /objeto no diferen-
ciadas de manera que se construye en forma gradual un mundo complejo
de relaciones objetaks interiorizadas, algunas matizadas de modo placentero
y otras desagradablemente.
Pero an en tanto que los afectos estn ligando las relaciones objetales
interiorizadas en dos series paralelas de experiencias gratificantes y frustran-
tes, las relaciones objetales interiorizadas "buenas" y "malas" estn en s
siendo transformadas. El afecto predominante de amor _u odio de las dos
series de relaciones objetales interiorizadas se enriquece, se modula y se hace
crecientemente complejo.
Con el tiempo, la relacin interna del lactante hacia la madre bajo el sig-
no del "amor" es ms que la suma de un nmero finito de estados de afecto
amoroso concretos. Lo mismo es cierto para el odio. El amor y el odio se
vuelven as estructuras intrapsquicas estables, en continuidad gentica a
travs de varias etapas del desarrollo; por esa misma continuidad, se conso-
lidan en libido y agresin. Ambas, a su vez, se vuelven sistemas motivacio-
nales jerrquicamente supraordinados que se expresan en una multitud de
disposiciones diferenciadas de afecto bajo diferentes circunstancias. En re-
sumen, los afectos son los bloques constructores, o constituyentes, de las
pulsiones; stos con el tiempo adquieren una funcin sealadora para la acti-
vacin de las pulsiones.
Al mismo tiempo, las respuestas afectivas iniciales no diferenciadas, re-
lativamente crudas, evolucionan -en afectos diferenciados con componentes
subjetivos divergentes, implicaciones cognoscitivas, y caractersticas de con-
ducta. Algunos autores han clasificado los afectos
(Plutchik, 1980). La naturaleza cambiante de las respuestas afectivas al mis-
mo objeto externo y sus representaciones internas no permite por smisma
eslablecer la continuidad en el desarrollo del conflicto
qu'ico mediante afectos "primarios". - - -
Sin embargo, la libido y la agresin se manifiestan <;l
0
1ic:amente en un
espectro de disposiciones del afecto y estados del as ras-
trear clnicamente el gran conjunto de estados del afecto y shs correspon-
"Self", yo, afectos y pulsiones 215
dientes relaciones objetales hasta la agresin, libido, o -en etapas posteriores
del desarrollo- condensaciones de estas dos pulsiones. Tambin la relacin
hacia un objeto cambia bajo la influencia de la activacin biolgica de nuevos
estados del afecto, que surgen a lo largo del desarrollo y son causantes de la
cualidad de cambio de las pulsiones. Por ejemplo, los deseos libidinales pre-
edpicos por la madre cambian bajo el impacto de estados de afecto mati-
zados sexualmente que surgen durante la etapa edpica. Estos afectos se
organizan en impulsos genitales que operan en continuidad con deseos li"
bidinales previos. Pero la cualidad subjetiva y las implicaciones motivacio-
nales son diferentes. De manera similar, la agresin dirigida hacia el mismo
objeto libidinal, tambin manifestada en diversos estados afectivos agresivos
componentes, trasciende cada uno de estos afectos agresivos concretos y
-particularmente despus de la condensacin e integracin de pulsiones
agresivas y libidinales- produce o contribuye a una nueva complejidad de
relaciones objetales y a un nuevo conjunto de estados del afecto integrados,
de un nivel ms alto o ms complejos (como tristeza, ternura, culpa o nos-
talgia).
Debiramos mantener el trmino pulsin, para estos sistemas motiva-
cionales jerrquicamente supraordinados de agresin y libido? Desafortu-
nadamente, esta discusin se confunde por el resultado de traducir al ingls
los trminos de Freud de Trieb e Instinkt. Freud prefera Trieb, mejor tra-
ducido como "drive", precisamente porque l conceba las pulsiones como
sistemas psquicos motivacionales relativamente continuos en el lmite entre
lo fsico y lo mental, en contraste con los instintos, que l vea como dispo-
siciones conductuales innatas, discontinuas y rgidas.
Desafortunadamente, la Standard Edition traduce Trieb las ms de las
veces si no consistentemente, como "instinto". A la luz del concepto con-
temporneo prevalen te de instintos en biologa (Tinbergen, 1951; Lorenz,
196 3; Wilson, 197 5), el trmino componentes instintivos para patrones
experienciales innatos perceptivos, conductuales, de comunicacin, psico-
fisiolgicos y subjetivos -o sea, afectos- parece apropiado, en contraste
al uso del trmino pulsiones para los sistemas motivacionales de libido y
agresin. El concepto de Freud de pulsiones psicolgicas en contraste a
instintos biolgicos encaja aqu notablemente bien con desarrollos biol-
gicos contemporneos (Kernberg, 1976).
Habiendo explicado como veo la relacin entre pulsiones y afectos, me
apresuro a aadir que las primeras son manifiestas no slo por los afectos,
sino por la activacin de una relacin objeta! especfica, que incluye un
afecto y en la que la pulsin est representada por un deseo o anhelo espe-
cfico. La fantasa inconsciente, siendo la ms importante de naturaleza
edpica, incluye un deseo especfico dirigido hacia un objeto. El deseo se
deriva de la pulsin y es ms preciso que el estado de afecto, razn adicio-
nal para rechazar un concepto que hara de los afectos ms que de las pul-
siones, el sistema motivacional jerrquicamente supraordinado.
En el mismo tenor, si las pulsiones se manifiestan clnicamente por
deseos concretos hacia los objetos, y si stas se originan en experiencias
cargadas de afecto con el objeto ms temprano, foo podra conceptuarse
mejor el sistema motivacional primario como las relaciones objetales inte-
216
"Self'', yo, afectos y pulsiones (Captulo 14)
riorizadas? Es la bsqueda de un objeto el sistema motivacional primario?
Fairbairn claramente lo crea as, y, a la luz del rechazo de Kohut (1977),
de las pulsiones como sistemas motivacionales para los niveles preedpicos
del desarrollo, parecera que l tambin opinaba lo mismo. Tengo varias
razones para disentir.
Primero, la organizacin de la realidad intrapsquica en trminos de
amor y odio es ms importante para nuestra comprensin de la continuidad
en el desarrollo intrapsquico, conflicto inconsciente y las relaciones obje-
tales mismas, que el hecho de que estos estados contradictorios sean origi-
nalmente dirigidos hacia el mismo objeto -madre- o que, en la fase edpica,
un objeto masculino y uno femenino sean los recipientes de las necesidades
y deseos dominantes del nio. La relacin entre libido y agresin, y entre
deseos pregenitales y genitales, proporciona fuerza explicativa para las rela-
ciones contradictorias hacia los mismos objetos.
Segundo, la misma naturaleza de los deseos agresivos resulta en una lu-
cha contra la consolidacin de las relaciones objetales e incluye como un
propsito principal, la eliminacin del objeto frustrante, peligroso o com-
petidor. A este respecto, es tpico de las teoras de relaciones objetales que
las ponen como el sistema motivacional primario, descuidar la importancia
de la agresin y por tanto del conflicto intrapsquico inconsciente.
Tercero, el cambio fundamental en la cualidad de la libido bajo el im-
pacto de los desarrollos edpicos a los que nos referimos antes -en otras
palabras, la importancia central de la sexualidad genital infantil- es tam-
bin tpicamente subestimado en las teoras que consideran la relacin hacia
el objeto como jerrquicamente supraordinada a las pulsiones.
Volviendo al tema de las fuerzas motivacionales que determinan el ori-
gen del yo y del "self", creo que mi propuesta de la reformulacin de la
teora dual de los instintos soluciona la cuestin respecto a la ;maduracin
y desarrollo de la libido y la agresin que J acobson deja abierta. Tambin
proporciona un modelo psicoanaltico para el desarrollo ms temprano que
hace justicia a la funcin crucial de los afectos en la activacin de las inte-
racciones ms tempranas lactante/madre. Ms an, explica la relacin de
los afectos con la interiorizacin y desarrollo de las representaciones del
"self" y los objetos . . Creo que este punto de vista es equivalente a las formu-
laciones de Spitz (1965, 1972), respecto a los organizadores del desarrollo
inicial del yo y tambin a los descubrimientos de Mahler. Por ltimo, pro-
porciona un puente entre la teora de Freud del yo como evolucionando del
sistema percepcin-conciencia, por un lado, y del precipitado de las relacio-
nes objetales, por el otro, sin tener que asumir un grado de diferenciacin
inicial desproporcionado a nuestro conocimiento presente del desarrollo del
lactante.
IV. Regresiones Graves:
Diagnstico y Tratamiento
15
Estancamientos en el
tratamiento
Muchos pacientes lmite no cambian en forma notable al cabo de aos de
tratamiento a pesar de los esfuerzos de terapeutas diestros de diversas orien-
taciones. A causa de mi inters particular en estos pacientes, he tenido la
oportunidad de actuar como consultor en el tratamiento de muchos casos
as. Lo que sigue son algunas consideraciones generales respecto a los pro-
blemas frecuentemente implicados en la falta de logro de un cambio del pa-
ciente, y algunas sugerencias para manejar los estancamientos teraputicos.
Las reacciones teraputicas negativas son una causa importante de estan-
camiento. Sin embargo, creo que es preferible discutir estos problemas en
trminos de la ausencia de un cambio importante y restringir el sentido de
reaccin teraputica negativa al empeoramiento del trastorno del paciente,
particularmente como se refleja en la transferencia, en momentos cuando
l lo est percibiendo consciente o inconscientemente, como un objeto bue-
no que est intentando proporcionarle ayuda significativa. Las reacciones
teraputicas negativas se derivan de (1) un sentido de culpa inconsciente
(como en las estructuras masoquistas del carcter); (2) la necesidad de des-
truir lo que recibe del terapeuta debido a la envidi. inconsciente de l (tpico
en personalidades narcisistas); (3) la necesidad de destruir lo que se recibe del
terapeuta como un objeto bueno a causa de la identificacin inconsciente
del paciente con un objeto primitivo, sdico que requiere de sumisin y su-
frimiento como una condicin mnima para conservar cualquier relacin
objetal significativa (como en algunos pacientes lmite y muchos esquizofr-
nicos que confunden amor y sadismo [Kernberg, 1975]).
Mis descubrimientos parecen estar acordes con los de otros (Olinick,
1964; Rosenfeld, 1971, 1975; Valenstein, 1973; Asch, 1976) quienes, desde
217
218 Estancamientos en el tratamiento (Capitulo 15)
diversas posiciones clnicas y tericas, subrayan la importancia de los conflic-
tos preedpicos, la agresin grave y los problemas estructurales que implican
representaciones tempranas del s misrno y de los objetos (ms que conflictos
posteriores del supery en la reaccin teraputica negativa. Esta dinmica es
sumamente relevante para el problema de por qu muchos pacietes lmite
que al parecer fueron seleccionados apropiadamente para tratamiento psi-
coteraputico -y en quienes se esperaba un cambio importante- no logren
cambiar en forma significativa. La persistencia de la conducta patolgica y
la falta de respuesta a la psicoterapia intensiva a menudo reflejan reacciones
teraputicas negativas subyacentes que pueden infiltrar toda la situacin del
tratamiento por meses y hasta aos.
El estancamiento teraputico puede ser manifiesto desde el principio del
tratamiento o hacer su aparicin despus que aos de terapia han producido
algn cambio importante. Aunque el terapeuta est naturalmente ms opti-
mista cuando un estancamiento se desarrolle despus de aos de tratamiento
que han logrado algn cambio importante, estos estancamientos tardos a
menudo son tan intensos como para causar que el tera,peuta dude respecto
a su estimacin del cambio anterior. El deterioro en la transferencia y en la
vida entera del paciente puede ser tan grave que todo el cambio previo pa-
rece haber sido anulado.
Los rasgos encontrados con ms frecuencia tanto en los casos donde no
ocurre cambio desde el principio del tratamiento, y en aquellos que desa-
rrollan esta complicacin despus de muchos meses y aos son, primero,
grandiosidad no mutada en las estructuras narcisistas graves. Estos pacientes
pueden deshumanizar ,la situacin del tratamiento. Aun' los paciente narci-
sist\l.S esJ:ar. funcionaq(> en. un; ;l)iveLno lmite pu.eden.negar por
completo cualquier __ realid;ici:,eiri<J,cional en la .transferencia, Otras_ personali"
dades narcisistas que.nega,r,e.ri
hayan' r_ecibi<:lo. def nalista, . T . su .experie1;1ci,a _de:tod.a.Ja-mejora ser. como
debida isll.s propiqs esfuerzos r termi-
nen tratamie11w ,con una deyaluaciri total del si bien .incluso
llevndose su mejora "originada p9r s mismos" en,un ''[opq?: i.nconsCiente
del trabajo o creatividad del analista. . . . . .
El' "acting out'' grave relacionado cgnla sumi,sin a, y la
identificacin triunfante con, una forrnacin sdica ine-xorble delsupery ;
es tambin caracterstico de los estancamientos, como lo es una.identifica- J
cin an -ms primitiva con qbjeto sdico_ 'hq90 .amor
slo . en ei ge Lsuirimiento .y ociio.
es as equivalente a matar ser matado
y, por tanto, perderla. Triunfar sobre todos qullos :qe rios;fren de;; este
porrible destino humano es la nica proteccin contn4;J.n,sentido ,cle desas-
tre psquico total. .....
La nec;esidad de neutralizar o vencer los. p_uede
evolucionar hacia un drculo __ -c--, -,ru;dr al
paciente frente a.la ati.sencia o_bvia: de respu<:;Hl,li
trastorno del pacieQte, la envidia .del paciente; _ n.el r:;om-
promiso y dedicacin del terapeuta pue.den jfspecto al
mal trato hacia el terapeuta (quien, en contraste coii _
del paciente, no responde al odio con odio) y as su escapar de
-- ------------


l
Estancamientos en el tratamiento 219
la culpa:. -Los pacientes con una regreswn fuerte pueden sentirse aliviados
cuando d terapeuta pierde lapa:ciencia y"contraataca". Y aunque elpacien-
te pueda racionalizar . sir alivio con la' idea de que el terapeuta-es "humano
despus de -todo' ', a Uli nivel ms profundo hay por lo general un aumento
en las defensas contral9s-sentimientos de culpa; el paciente sdicamente
. hace un :".acting -out"-- de su triunfo sobre el terapeuta, con el peligro de re-
confirrnar los drculs viciosos -'patlgicosc. de- interacciones en las que se
hainvolucrado con otros:significarites ;en el pasado.
' A veces, bajo condiciones d:e , estancamiento -teraputico crnico, uno
puede observar la ocurrencia aparentemente extraa de alguna mejora en
el - funcionamiento del paciente fuera:' de.Jas; sesiones. O el paciente puede
parecer -cada . vez _ ms -dispuesto a) cbhtinuar ,n_a- situacin teraputica im-
posible en forma interminable. :En algn Lpunto ,- es como si el tratamiento
hubiera reemplahdo la- vii:la y e Lpacierite estuviera expresando en su con-
ducta un deseo urgente ye un mandato mgico de que el tratamiento con-
tinue para siempre (perlo tant sih<hingn cambio); qudarealidad se haga
-a un lado en una .complicidad inconsciente -entre terapeuta -y paciente. El
-terapeuta -puede 'sentir -in tuitivamedte que el --paciente; experimentar cual-
quier desafo a su equilibrio estable .omo un acto :deccrueldad -- increble,
-como si el terapeuta lo estuviera arrojando a los leones.
En medio de un estancamiento as, los pacientes pueden demandar muy
directamente que el terapeuta compense su sufrimiento pasado dedicndoles
su vida totalmente a ellos. alque el-terapeuta se
esfuerce por complacer los deseos del paciente, con el tiempo tienden a ha-
cerse prominentes los siguientes puntos: - - - -
Primero, el paciente puede 'destruir 'el tiempo en el sentido de perder
su perspectiva del mismo; . sea; se' centra en cada-sesin cmo si eltiempo
hubiera llegado a un alto entre la5 sesiones y si paeie'r1te y terapeuta
fueran a vivir; y el tratamiento a continuar para siempre: - - - - -
Segundo, esta destruccin --del tiempo puede ' del hecho de
: ignorar y rechazar especficamente la evidencia dernters y del
terapeuta. Es como si la suspicaCia 'Y descalifidi:dn desfructivi del paciente
respecto al -terapeuta estuvieran _ encaminadas-a- 'destrl1irel -amot C6filatruel-
'dad, en tanto se proyecta sta sbre' d 'teraperita.
liks con implicaciones -de que el terapeuta no I1l ' lo a_ :paciente
-son las ms frecuerites pero n las manifestaciones-ins':gi'vd Ci? esta ten-
dencia. _ Misteriosamente, en momentos_
_- estar ta11 -exhausto iritetnamen t- qe se -retraig'- terfi fo-
-'tentos activos de trabajar con el'p-aciente; Jas
disminuirn, -y -puede seguir un:a-' extraa e cofoplii'c;lad' ihcffst'fen'te -q-= fo-
menta la parlisis y el vaco en la situacin psicoteraptica. '\_:.$.li:':: _.:. ' _
Tercero, el_ pa.cientejJt1ede in teritar-convencef com-
prensin psicolgica y -la empata rdnarias no tienenTg- -- - -'H#cin.
Si este esfuerzo tiene xito, el terapeuta pede' C'f2,n
bera reemplazar su comprensin -cohcret -de h{:<fih ren-
- cia con formulaciones ms generales de retardos n:tll' idad
para la comprensin ernodonal, dficit eognosdti\'os'- , _ des-
de luego, pacientes con estos lmfres:: en el
........ ""'
220 Estancamientos en el tratamiento (Captulo 15)
ejemplo, una incapacidad para la comunicacin simblica como parte de
una disfuncin cerebral mnima. Sin embargo, lo que es sorprendente en
estos casos es que un estudio cuidadoso inicial o una revisin de los casos
en consideracin revela que, en contraste con aqullos con disfuncin ce-
rebral mnima, no llegan a revelar estos dficit y que, a menudo, por el con-
trario, al inicio del tratamiento muchos de los pacientes haban dado alguna .
evidencia de capacidad para la comprensin psicolgica. A veces, aun los
terapeutas muy experimentados pueden tener que pedir ayuda en puntos
cuando la comprensin humana ordinaria ya no parece funcionar, slo para
encontrar a partir de la observacin de los otros que el paciente ha dado
evidencia de mucho ms comprensin de lo que ha estado sucediendo que
lo que ha revelado al terapeuta (este fenmeno ha ocurrido con frecuencia
dramtica en trabajo de consulta de estos casos).
En resumen, una parte muy activa en el paciente tiende a, destruir el
tiempo, amor, inters y comprensin cognoscitiva. Y o creo que el terapeuta
est aqu enfrentndose a la activacin de los niveles de agresin ms pro-
fundos. A veces es imposible resolver estos estancamientos graves en el tra-
tamiento; sin embargo, es a veces .posible hacerlo con un enfoque esencial-
mente analtico. Para este fin, se vuelven cruciales ciertas tcticas y actitudes
teraputicas.
IMPACIENCIA EN EL "AQUI-Y-AHORA"
Antes que nada, en vez de resignarse a una actitud pasiva de "esperar y ver"
en cada hora de sesin, en tanto que realmente se va desanimando cada vez
ms al pasar el tiempo, es til para el terapeuta templar la paciencia que por
lo general mantiene por un periodo de tiempo largo con impaciencia, una
negativa a aceptar en forma pasiva la destruccin del trabajo psicoterapu-
tico concreto en cada sesin. El terapeuta debe contrarrestar ::i.ctivamente
el "acting out" de la agresin grave. Esta "actividad" no significa que haya
abandonado la posicin de neutralidad tcnica.
Hay veces que el terapeuta puede sentirse exhausto, inqtpaz de pensar
o decir nada. Cuando el tratamiento se mantiene_ en un estancapcmto, el
terapeuta puede. sentir a veces que no slo se est l sesin
sino q:ie no tiene nada nuevo que ofrecer. El est, por, as decirlo;. paralizado
por completo en trminos de cualquier pensamiento, o inter-
vencin que pudiera infl.uir en la situacin. Pata el terapera ,ser :forzado
hacia esta sensacin subjetiva refleja la destruccin o negaciri, cleLsignifi-
cado de la interaccin presente. Esta situacin sl.o
en el terapeuta. <
El puede sentir que necesita un inicio nuevo pero
zar; se siente responsable de las tareas no cumplidas y
al paciente continuar en una situacin que, en cuanto
puede ver, no es til. Estos sentimientos tambin acti:vaxi,;ri, :G.ten-
cial de contratransferencia que exista. El terapeta pM! _ :se al
explorar esto plenamente dentro de s, utilizando los en
el tratamiento del paciente para aprender ms de ,u,; ..
Estancamientos en el tratamiento 221
Si- y cuando el terapeuta puede reasegurarse que su intervencin estar
determinada no por sus propias necesidades de contratransferencia sino por
las necesidades reales del paciente, l debera entonces confrontar activa-
mente al paciente con el hecho de que nada est sucediendo y de que pa-
ciente y terapeuta tienen la tarea urgente de explorar por qu esto es as.
En verdad, sta puede ser la tarea principal para ambos participantes. Si el
paciente reacciona con enojo y sospecha de estos esfuerzos por examinar
y resolver un estancamiento teraputico, debiera interpretarse su distorsin
de lo que el terapeuta est haciendo.
Un paciente en psicoanlisis se quedaba dormido de inmediato cada vez
que el analista se centraba en la transferencia; nunca se durmi en otros mo-
mentos.. El paciente extendi en forma gradual esta conducta a todas las
situaciones cuando el analista haca comentarios que el paciente sospechaba
que estaban directamente relacionados con un esfuerzo por centrarse en la
transferencia, incluyendo todos aquellos relacionados con el hecho de que-
darse dormido el paciente, quedarse dormido cuando el analista comentaba
sobre el peligro de quedarse dormido, y as en forma sucesiva. Retrospec-
tivamente, este puede parecer un caso extrao, casi divertido, de represin,
pero en tanto que suceda reflejaba el esfuerzo inconsciente del paciente
por vencer al analista a quien l perciba como una imagen paterna sdica.
El analista comenz a centrarse ms y ms en la extraordinaria tranquilidad
del paciente y su falta de preocupacin frente a este desarrollo, lo que haba
producido un estancamiento teraputico que ya duraba meses. En el proceso,
la atencin interpretativa se ampli hasta que la vida completa del paciente
pareca centrarse en su tendencia a quedarse dormido las horas de anlisis.
El anlisis sistemtico de esta conducta eventualmente revel su funcin
como un "acting out" de la transferencia negativa originndose primero,
en la rebelin contra el padre edpico y, despus, en los conflictos con la
madre preedpica.
Apenas se necesita enfatizar que el terapeuta debiera intervenir slo
cuando no est bajo el imperio de afectos hostiles negativos hacia el pacien-
te. Esta agresin hacia el paciente puede ser una reaccin "normal", pero por
lo general se condensa con cualquier potencial que exista en el terapeuta
para las reacciones de contratransferencia agresiva. El terapeuta debera
contener esta reaccin y usarla para entender. El paciente puede alarmarse
de lo que percibe como la actitud agresiva, confrontadora del terapeuta, y la
interpretacin de los temores del paciente de que el terapeuta est a punto
de detener el tratamiento como venganza contra los esfuerzos inconscientes
del paciente por socavarlo, puede ser un paso in;iportante para clarificar la
naturaleza de esta situacin de la transferencia.
Mi opinin es que es mejor para el terapeuta arriesgarse a convertirse en
un "chivo en cristalera" que permanecer paralizado; quieto en una compli-
cidad pasiva con la destruccin del tiempo por parte del paciente cuando
menos, un enfoque activo reconfirma al paciente el inters de1 teraputa,
su determinada intolerancia de situaciones imposibles, y su la
posibilidad de cambio. En particular, con pacientes que han t-S<i!\.lif?''en tra-
tamiento por muchos aos, el terapeuta puede encontrar
enfrentarse a darse cuenta cada vez ms de la falta de cambiJ;IHr:.atfnula-
i 222
cin de culpa por haber toleracl_o el estancanent() p9r:tp;1. de
tiempo, tan realista o no como pueda ser, -es .cam-
biar, originndose ste en el terapeuta. - - -
ATENCION -E:L _ LAS
DEL TRATAMIENTO
El terapeuta necesita recordar al paciente de la fal;ta de progreso en el tra-
tamiento, traer a la atencin una y otra vez las metas del establecidas
al principio y el aparente descuido de stas por eLpaciente en tan1;o que asu-
me una actitud de que el tratmiento debera y para siempre.
En esta conexin, el terapeuta subqyar -las diferencias entre las
metas realistas del tratamiento y las de vida del paciente; como hace notar
Ticho (1972).
Por ejemplo, una mujer de 45 aos que se haba _divorciado de su esposo
como la ltima forma de representar una larga serie de relaciones sadomaso-
quistas con los hombres (todas las que terminar_on en su frustracin y decep-
cin_ por-el .al:>andono de ellos .hacia ella) de rabia
prolongada hacia el _terapeuta porqe J no responda a-fos ,avances amorosos
de ella. -La ba,_stante,c9mpkta _de
de este patrn despus de un_ amplio no hap.a llevado a _su5olucin,
Cuandq eL terapeuta por -41timo ,se. diq cqenta que la_.pcjente haba
nido l<t fantll:sa <;le casirse qm lcorno parte de su decisin ini<;ial
de.- entrar a tratamie-nto, l lo confront con esta \nformaci6n. Puesta frente
a esta confusin_ no y en el trata-
miento, la -paci<;n_te .-enojaci lo -termin .y -serehus9 _a conti_n_uar_. oa:iniciarlo
cor1 algu!}a otra per.sona._ ELpr9blema dF Jas metas del -tratarnient;o. ,del?era
hal;>er sido explorad() desde el del misrn_o. - -
-- ;_.
-,:,-,:.. -
La a,tenci6n sobre, Jas .metas ampJia_s_del
tirse, con una atencin Por
19 general, _ en un estancamiento e:iqr:emq;
descuida las circunsrn,ncias de SU. realidad )n!Tlediata,
consc1n te - de triunfa): sus _ pl:op_ios ,esfuet-zos., ,fai -.trin;fq {s9bre\:el
terapeuta, cuya impqtencia se_ r:e_co11:(irm<i -_ cada.;c,ia
ciones imposibles e invitar al qtie
la rabia _incopsciente (y .a_ vec_es _
como _de ruleta rusa dt:l en "" --- - h;}.
El paciente-_ .tendr qut: asu.mir .la ..
inmediata as como de sus planes alargo pla:?P -ilidad
que yo creo que : de cualquier
rapia psicoanaltica,- c;om9 ,paciente y: .. cons
realidad contra la que _el "actig out", la
Estancamientos en el tratamiento 223
e interpretarse. En un estancamiento extremo, el "acting out" puede tomar
la forma de un "quemar todos los puentes" en la vida externa actual y en el
futuro, con la expectativa implcita de que el terapeuta asumir toda la res-
ponsabilidad; esto deber interpretarse en forma consistente.
Todo esto seala la necesidad crucial de una evaluacin inicial cuidadosa
de las indicaciones y contraindicaciones para psicoanlisis o psicoterapia
psicoanaltica intensiva de los pacientes lmite (y otros). Ilustra lo que he
sugerido (captulo 6) que son los tres problemas que codeterminan las prio-
ridades para el trabajo interpretativo en cada sesin con pacientes lmite:
el patrn de transferencia predominante en cualquier momento particular,
la situacin vital inmediata del paciente y las metas globales del tratamiento.
INTERPRETACIONES DEL AMOR E INTERES DISOCIADOS
El terapeuta puede ser til tambin bajo las condiciones descritas al inter-
pretar consistentemente la escisin entre las actitudes enojadas, demandantes
y autoderrotistas del paciente en la transferencia y sus periodos del calma, y
de conducta amigable, relajada, y con muestras de inters hacia el terapeuta.
Hay necesidad de conjuntar estas islas del yo potencialmente observador, en
particular del autointers que permanece, junto con el rea principal de la
personalidad, donde domina la agresin ilimitada e incontrolada. Aunque
esta tctica pueda parecer obvia en teora, en la prctica no podemos subes-
timar el alivio que puede experimentar un terapeuta en cuando menos
nos momentos "buenos", tranquilos, relajados en sus interacciones con un
paciente cuyo tratamiento est, por otra parte, volvindose una pesadilla
para l.
El terapeuta puede sentirse tentado a coludirse con los mecanismos de
escisin en el paciente como una forma de preservar sus propios sentimientos
buenos sobre el pacier1te frente a su agresin implacable en general. El tera-
peuta debe hacer un esfuerzo deliberado por mantener en mente que el pa-
ciente ha dado evidencia de una capacidad para trabajar sobre sus problemas
(de otro modo no estara en el tipo de tratamiento en el que est), y el tera-
peuta debe tambin recordar los aspectos "buenos" del paciente. Es esta
confianza en el potencial del paciente, una confianza bsica en su' capacidad
para aprender, lo que- permite al -terapeuta confrontarlo -ac:tiV-aIJ;_lente sin
confabularse.- en islas defensivas de- niistad--y -- sin
culpables que nacen' de las acusaciones de qm.'''et tera-peutafo
- -- --- - - -- --
En otras palabras, la -cnfianza en lo que el
es la base de la fuerza: desde la que se realice la qe
est libre de implicaciones primitivas.
puede mantener este tipo de confian-za en


gar el aspecto defensivo de fa "cordialidad" temporal ' dtW
a la agresin que abarca todo, estar ms libre y ser
nejo de la transferencia negativa que aqul que
de las "cualidades agradables" del paciente disociadas de4 " ,fi:: desa-
gradables o terribles de su
224 Estancamientos en el tratamiento (Captulo 15)
Un corolario a esta actitud es esperar nada en trminos de un cambio de
corto alcance, inmediato, en las sesiones, mantener una actitud consistente
de desafo con inters de sesin a sesin, en tanto que se espera que cual-
quier cambio tomar un largo tiempo en verdad. El paciente puede estar
dispuesto a "mejorar" en atencin al terapeuta, tentando as a ste a ali-
mentarle sus esfuerzos por reemplazar la vida con la situacin del tratamien-
to. El terapeuta tiene que interpretar este aspecto tambin. A la larga, la
combinacin de impaciencia sublimada en cada sesin, una actitud cuestio-
nadora e interesada, una expectativa de no cambioinmediato, y sin embargo,
confianza respecto a los prospectos para el cambio a largo plazo, pueden
proporcionar un efecto de apoyo muy fuerte al tratamiento.
La alternativa para esta actitud optimista es una sumisin tranquila, casi
masoquista hacia el control omnipotente del paciente en las sesiones, un es-
fuerzo por mantener . una imagen de l mismo como una "persona simpti-
ca", el desarrollo gradual de lstima por el paciente (una manifestacin
frecuente en la contraagresin del terapeuta), y la tendencia a, de repente,
rendirse en algn punto con lo que pudiera llamarse una tranquila rabieta
temperamental. Una decisin realista para terminar el tratamiento debiera
ser el resultado de un proceso continuo en el que paciente: y terapeuta com-
partan la conviccin creciente de .que no puede lograrse ya mucho ms en
una determinada situacin de tratamiento.
GANANCIA SECUNDARIA .DEL TRATAMIENTO
En condiciones de estancamiento crnico, puede ayudar al terapeuta el
reevaluar si el paciente en forma realista tiene algo mejor que esperar que
su vida presente y la situacin del tratail1iento. A veces el paciente en un
estancamiento teraputico crnico o. en una reaccin teraputica negativa
logra contaminar la mente del terapeuta con la conviccin creciente de que
el paciente no puede esperar nada mejpr de la vida que lo que ahora tiene,
que no sera capaz de tener una vida ms satisfactoria si estuviera funcionan-
do por su cuenta.
Este problema se vuelve particularmente importante con los pacientes
de edad madura y los ms viejos, con quienes no puede mantenerse la ilu-
sin de que si todo lo dems falla, la juvenwd guarda sus propias promesas
para el futuro. Es, por supuesto, importante evaluar al .principio del trata-
miento si el paciente -si y cuando sus metas de tratamiento selogren"""": ten-
dr algo mejor que esperar que su situacin de vida presente. Ror ejemplo,
si el terapeuta est convencido, de que la vida del paciente ya ha. pasado, de
que el grado de destruccin en que el paciente ha incurrido en.trminos de
la posibilidad de amor, vida familiar o trabajo, creatividad, y fuentes de
gratificacin en general, es tal que en realidad no hay
entonces quiz no haya razn para someter al
psicoanaltica intensa. .f.: :
Es cierto que a veces un cambio en la actitud internatt_, . te hacia
la vida puede ser lo que se busca, pero sta deber ser: .. . .. ... del .trata-
miento claramente comprendida y compartida. Un pa-
1
1
i
Estancamientos en eltratamiento 225
dente vino a tratanento poroque su esposa lo haba abandonado por otro
hombre, _Su objetivo iniciaLdeL tratamientQ era llegar a ser psicolgicamente
sano de modo que pudiera .recobraca suesposa . .. Slodespus de alguna dis-
cusin del tratamiento y de las metas vitales pudo l darse bien cuenta que el
tiatamiento psicolgico no,slo no garantizara el que recuperara a su esposa
sjno que -ni siquiera Je aseguraraJ a- posibilidad. .de .establecer. otra relacin
satisfact()ria con una . mujer;-lo jns: que lpoda esperar era un cambio en
aquellas -actitudes internas que interferan con el potencial de una buena
relacin.
_ La posibilidad decrecierit de encontrar_ una pareja sexual satisfactoria
y en particular una pareja paso g_e tiei;ie que ser parte de
la . discusin del tratai:Tiient-y' d,e las metas. vitales: Estas precondiciones per-
miten que el terapeuta, durante periodos de estancamiento prolongado,
r<;:confirme en forma interna _su confia;nza de que el paciente tiene poten-
cialmente algo mejor _que.esperar.
LA TOLERANCIA_ DEL . TERAPEUTA A , LA AGRESION
conservarse en -mente que los pacientes lmite estn-luchando contra
un _pasado aterrador -y son-incapaces de :proyectar al- futuro ninguna con-
cpcin de. una vida_ mejor de la que han tenido. Por tanto, se vuelve algo
muy ill)portante la conviccin del terapeuta de que el paciente puede vivir
una. vida mejor y que la prdida, enfermedad grave, y el fracaso pueden ser
t9lerados_ y trl!bajados elaborativamente, si es que no superados por
pteto. La creencia del terapeuta de que es posible " comenzar todo de nuevo"
pede .volverse n instrumento poderoso en la i_nterpretacin y trabajo ela-
borativo de la transferencia.
_ Las metas realistas del tratamiento incluyen la aceptacin no slo de
las deficiencias no resueltas sino de la inevitabilidad de la agresin en la vida
ord_inaria. Es esencial que el se adapte .a y tolere'J a agresin -en s
mismo y en los dems. La tolerancia del terapeuta de su propia agresin y
de la de las personas que l ama puede hacer ms fcil para l interpretar la
agresin del paciente. Hacer frente a la existencia de la agresin en una for-
ma rotunda y conservar una actitud realista sobre las lirnitaciones:de-la rela-
cin teraputica, est en contradistinciri de actitudes tan-antiteraputicas
como la frialdad obsesiva, el retraimiento narcisista, la "unidad mesinica"
con el paciente, y sobre todo, una negacin ingenua tipo Pollyanna* de la
ambivalencia de todas las relaciones humanas.
La capacidad del terapeuta para aceptar las verdades sobre mismo y
sobre su propia vida pueden permitirle expresar en _su conducta li'
0
convic-
cin de que el paciente tambin ser capaz de aceptar verdades
y de su_ vida. Una honestidad intransigente al enfrentarJqs __ ms
turbulentos y dolorosos de la vida puede volverse parte dt ,intewe.11,ciones
muy concretas con pacientes que estn teniendo
* N. del T.: Actitud de que todo est bien y que la vida es
lo desmienta (cf. Pollyanna, novela de Eleanor Porter, 1913).
226 Estancamientos en e/tratamiento_ (Capitulo 15)
plazo en el tratamiento. La confianza del terapeutade.gue
0
elpaciente puede
tolerar y aceptarla verdad sobre-l mismo,-expresaconfianza:_,n sus recursos
potenciales. Por:ejemplo; ,la terapeuta de s\ls
sas sobre las necesidades de rn.ayores :respecto :a: sexo, compaa
y efectividad social puede ayudade :a abrirse camino defensivo del
paciente de la edad avanzada.como una>est-atagerna sentir <;ulp-a-
ble aherapeuta o comouna racionalizacin parala resigflacion autodestruc-
tiva, .. -- -' -
. i .-
LA FUNqON DEI./
En el crnico, el terapeuta desarrolla una funcin
"sostenedora". He observado periodos en el psicoanlisis () psicoterapia
psicoanaltica de pacientes lmite donde, como sugiere Winnicott (1960a),
tiene lugar una regresin silenciosa hacia lo que consiste una forma primitiva
de dependencia del analista, exper-imeni:ado 'c.ino hni
En estos momentos, la presencia i:riniitiva y empticamente
puede ser prferible a los efectos ;perJurbadores,
trusivos, de las interpretaciones verbales. Estos periodos de-eercana e intimi-
dad:tranquilas, en los que puede surgir el "s rnisrno verdadero" del paciente
detrs de su "s mismo falso'' (sus. esfuerzos seudoadapdtiv'os artificiales),
difieren dramticamente de la. situacin en estados crnicos-de estancamien-
to donde la sensacin del paciente de nb ser entendido, : -o amado, pr el
terapeuta, y respecto al .entrometimiento de sti::, 'es un producto de la ne-
gacin defensiva del paciente de sus propias:- necesidades' y 'esferzos 'des-
tructivos. " - -
Es verdad que durante los periodos crnicos del ''acting of' de fa des-
tructividad en la transferencia -eLque ebterapeuta en silenqio
y recostado puede aliviar temporalmente .fa angustia y' tab,ia del .paciente.
Pero este alivio a menudo resulta que refleja:-la -,satisfacci,m'.4arttaseada del
paciente de su agresin -por ejemplo, s.ufantasa de que stK ataques envi-
diosos' _ han destruido . los procesos creativos &l , terapeuta;,particularmente
la capacidad para :el pensamiento creatiy0. -, f\sf, la aparente
toleraricia del terapeuta -hacia el:paciente como-l pued<;:; ta':unqiyel rns
profundo, alimentar la sensacin del paciente respecto del
si cediera a sus demandas y destructividad. Esta -' sit..:'i.ci.rt .
diferente de los momentos de :inters silencioso y
terapeuta que son ,reconocidos por eL pacien_te: a,1
ractersticas del terapeuta. Sin .embargo, hay
ejercida por el terapeuta en rriomentos de -
nico: a saber, la que brinda su confianza condnua
cambiar, su inters por el tninscurrir del -tienip6; $_Jf - --- - '"' '{las
situaciones crnicas imposibles. =
Creo que una actitud esencialmente analtica, -re
de -o un movimiento continuo hacia--.-
fondo ptimo para un enfoque interpretativo'de;JoS-iP,W.,.

1
i

i
1
Estancarnientoseiiez tratmiento 227
funciones ''sostenedoras", '!l11aternales" o "emocionalmente c()rrt':ctivas"
como las que estn implcifasen eSte contexto (Winnicott, Mpdll,
1976) tienen un valor teraputico imporfaritepero por razones que solfrri.s
complejas que una simple re-creacin o'representacin compensadora de una
relacin normal madre-hijo (lactante).
La propuesta de Mahler (1971), de que la patologa lmite est relacio-
nada especficamente con la subfase de aproximacih del proceso de sepa-
racin-individuacin me parece que coincide con mi propuesta de que el
problema con los pacientes lmite no es Ta falta de diferenciacin del s mis-
mo del no s mismo sino la falta de integracin de las representaciones bue-
nas y malas del s mismo y de los objetos. El problema principal con estos
pacientes es su falta de logro de una relcin amorosa satisfactoria con un
objeto en el que pueda confiarse y del que se pueda depender frente a su
agresin hacia l, a pesar de que se d cuenta de las deficiencias, frustra-
ciones provenientes de aquel bjeto, y en el contexto de tolerar culpa do-
lorosa, inters y gratitud hacia dicho objeto amado. Aceptar la cercana y
el ser comprendido y confiar en el terapeuta requiere para el paciente la
aceptacin de su propia agresin y confianza de que sta no destruir al
terapeuta o su amor por el. te.rapeuta. Para el terapeuta "sostener"
al paciente significa aceptar la realidad de lagresi!1 cie 'sinser abru-
mado por ella, confiar en el potencial d. amor .del' pacien'tt'.:a pesar de sus
dificultades actuales para exprefar amr ,<y creer 11 la posibili.<:lad . de .. que
lvdatiene a.lgo que ofrecer alpaciertifo obsfatesus
Por ejemplo, fas,_ te11.dencias Eipocohdriacas gravs delin<padetlte .dis-
minuyeron.cndo .. pudo . capacidad para.expresar .amor e
inters por su esposa e hijos. El sentir qe'.ahora era capaz de 'da,:r le hizo
posible aceptar el prospecto de su futu.r.thfermedad y
l haba concebidocen forma inconscinte' fa inerte como la condnacin
final, como ser devorado por su propfa ; 'natufale rnala" eh un mhd()'qtie
estaba vaco y. carente de amor. mujer .c:on Unaperson;i-
lidad cuya vida. se cen trab nman tener una
td' y.en disimular todas las. manifrsfaciorles
pudo aceptar el "soltarse" en el sentido de lucir su edadcy.
proceso de la vejez cuando su Femor por su terrible
dismiriuyy cuando; . a pesar.de esfa envidia; ella .plitlo;dmt)sfrarptier's eh
la gente joven que 1arodeaba en su vid.diariayen su ti':rpaj;c -' t : '; :-'
Para el paciente poder aceptar ser "sosteniclo''r<lepeider c1
tambin significa aceptar la posibilidad de ''slfarse'\can;ei'
de que todaslas.relaeiones son limitadas inciertas. ' El
acptar esta posibilidad es un amortiguamiento de
pia agresin. El logro de esta capacidad en el trataminto
volverse capaz el paciente de aceptar la cercana con el tera.peu.t :an ge1,1;;hts
limitaciones de tiempo de las horas del tratamiento y
ta tiene una vida propia ms all del paciente y de las
He subrayado que no es suficiente para el terapeuta ,,es .ab
mente asequible, clido y demostrar simpata y tolerar La} es"
ponder en formas contraagresivas; debe en todo momentlc _.., una
claridad intelectual, expresada en buenas razones de a

228 en el tratamiento (Capitulo 15)
cabo ciertas intervenciones. Debe tambin .mantener su capacidad. de darse
cuenta de los lmites realistas de la efectividad de sus . .
El tratamiento de _ los pacientes lmite en general un proceso lento,
incierto y repetitivo de exploracin de . significados; confrontacin, com-
probacinde .hiptesis interpretativas, y de de los patro-
nes autodestructivos del carcter ms que experiencias de descubrimiento
repentino o un darse cuenta catrtico: Los primeros signps, por lo general
dbiles, .de cambio en cualquier patrn .rgido .pe la. gran-
diosidad maligna, narcisismo autoderrotist'!-, masoquismo:
triunfador, negadn tOtal .de la rea!idad enwcional, o la superchera ;mto-
perpetuante de ,la explotac,in,antisociaj). pueden. ser._tan brev:esy transitorios
que cualquier esperanza originalmente desatada por estos carnbiostempranos
pronto.se desvanece. . .. . . . . . ..
El fogro de cambio eriJa constel::tcin de relaciones obje-
tales interiorizada es un proceso largo y lento. Esta es una razn ms de por
qu la impaciencia por el estancamiento.en cada .sesin debera acompaarse
de una. gran paciencia ante la ausencia de cambio (en tanto que se sigue uno
dando cuenta de esta . ausencia) durante largo tiempo. Las ,man'ifestaciones
de crecimiento en la capacidad para amor, inters y gratitud-sop por lo
generai complejas, . y no . fil mip.cipip; en ;.contraste, el
odiq_tiene a. menudo una. calidaci . prec;tsa, : delim_itadora. En
rnnto .pasiente, en elpr9ces0Ae .c;kLoc:lio_;del. terapeuta,
puede negar ) i hacerse .o estar . f;laro, , o a;l;IJl) l,Jegocijarse, e;l
inters. def'feiapiJ P:or . SU paCiente plOffi{)fl,!O pede te]}er Un efecto
corifuso .y hasta algq desorganizador, su prop!o pepsi;p,njento. Y si.n
. emqargo, esta .q:m{sin y nirbul<;:ricia. pr:iin,a para.Ja
siri .. crecie;nr . ael terape;uta. res,pe.cto. paciente.. ,etapfts,zinic:iales de
. ,;,: aei pede;n la, forma .de'. 's.aq_s,. , y
sufrimient . N"o en el l,rgo: c.rrJ:inp ha_ejaJa,cqm.pye11sin .
. .. . . La, expectativa :<;le_., ,que riue,stro,. co110,cimiento el
.psic;qJgko. de Ja_: _qel de lqs.t_r::tstopigs
1 riiit:e; . tar una ilu n,_IlJ,s sg}?re . el . pypcesg y resul-
tad q de fa psicoterapia, Pero. hi de. djagn9s_tipar. prin-
cipales .d{ transferencia que ref'le:ja11Jos (el: rea
de_ .._tas .relac!ones '. de)<?s . pa.cientes_ .1 lllite .
mitado de parece cc;mpci--
miento caqa vez rn..ayor. sobre pacientes . . l!P.
a .. d.efiniren form,:i: J"Ij4s ..
de qu call1l:>i<;>s. pc; . :!ln
m-
vestigac;iri s9bre el pr;o.c:e.so_ y r_esultd.Q:(ie:
<_,_,'. ;
1 .6 .. .. :.:
. . ... -
V .. ' , -_
Diag11stic<f -y:
_:,.,_
cc>n
pc>tencial suicida
DIAGNOSTICO
Evaluar el potencial suicida durante un estudio diagnstico inicial obvia-
mente ms .difci1 que cuando el terapeuta ya conoce al paciente. La estima-
Cin del riesgo de -suicidio en pacientes a quienes se ve por primera vez en
una evaluacin diagnstica debiera tomar en cuenta la gravedad clnica de
la depresin, los trastornos afectivos superpuestos en la organizacin lmite
de la personalidad, y la automutilacin crnica y el suicidio como un "estilo
de vida".
La gravedad clnica de la depresin
La atencin en el diagnstico incluye tanto la intensidad de la ideacin sui-
cida y planes para la accin, as como el grado al que la depresin afecta a
la conducta, el humor y la ideacin. La gravedad de la depresin puede ser
medida por-el grado en el que la conducta' se aminor;t, la. ideacin se retarda
(y por lo tanto la concentracin se afecta), y se reemplaza- la :tristeza con
un nimo vaco, congelado con una sensacin subjetiva de despersonaliza-
cin. Adems, la presencia o ausencia de sntomas biolgicos de 9(:presin
(reflejados en los patrones de alimerfracin, peso, patrones. de sueo,
ciones digestivas, ritmo diario del afecto depresivo; patrones de
cin, deseo sexual, tono muscular) proporciona informacin ciufafrespeCto
a la. gravedad de la depresin. En general, en tanto ms grave la
dnica que acompaa la intencin e ideacin suicida, ms agudo Lpeligro.
En pacientes con episodios depresivos importantes que no stffreh de
nizacin lmite de la personalidad, el riesgo de suicidio
larmente durante la etapa de recupe-racin de la en
pacientes lmite por contraste; su impulsividad crnia de
<;uicidio por sobre todo el episodio depresivo. El peligro ' es
229
, .':
,;<:-iq :' T-
230 Pacientes con potencial suicida ( Capz'tulo 16)
: :
Trastornos afoctlVOSI11POr_tantes '.
_'. .. _-
Los ..
una .organizacin l qte. . personalidad corno
estable - _el que ; s_e desarroJlap:]qs episodips ELdiag-
.y .. trat<1.miento .clnico so.n ,ms
:on eLtipq, <;:ncontrqo con ms .frecuencia, de ..
con organizacin- normal o neurtica de la pers.onalida-cl. i8git1i}mbexperien-
cia, muchos pacientes con organiza,cion -lmite
satisfactoria al tratamiento psicofarmacolgico
cional importante, que sus contrapartes normales o la distin-
cin entre episodios psicticos y period0,s latentes de
Pacientes con potencial suicida 231
es menos claro. El peligro es bajo estas circunstancias, de que el
clnico subestime la gravedad de las intenciones suicidas, en particular si
la historia del paciente sugiere que estas intenCiones han sido crnicas y _ms
integradas con su estructura bsica de personalidad de lo que es ahora el
caso. Un potencial suicida agudo y grave puede subestimarse si el paciente
tiene una larga historia de trastornos de la personalidad con depresiones
recurrentes sin intencin suicida.c Cuando la sintomatologa emocional que
se presenta es hipomaniaca ms que depresiva, hay an mayor peligro de
pasar por alto el potencial suicida ligado a un cambio repentino hacia una
fase depresiva.
La automutilacin crnica y el suicidio como un "estilo de vida"
El diagnstico del DSM-Ill del trastorno lmite de la personaldad subraya
las tendencias crnicamente suicid'as y automutilantes como caractersti-
cas principales de estos pacientes. Clnicamente, se encuentran estas ten-
dencias en pacientes con personalidad infantil, - narcisista funcionando en
un nivel lmite abierto, personalidades "como si", y otros pacientes con
organizacin lmite de personalidad cuya caracterstica principal es la seu-
dologa fantstica. Por ltimo, algunos pacientes atpicos, crnicamente
psicticos, pueden mimetizar a este tipo de pacientes llmite. Para fines prc-
ticos, es til evaluar a todos estos pacientes en forma descriptiva y psicodi-
nmica (o sea, en trminos de las funciones de las operaciones defensivas
y relaciones objetales primitivas que dominan en la transferencia). Esta
evaluacin combinada permite la distincin de varios subgrupos.
1. Una constelacin frecuente es la presencia de conducta automuti-
lante -crnica en pacientes con personalidad predominantemente infantil
y' organizacin lmite de personaHdad, el tipo que corresponde muy nti-
mamente al diagnstico descriptivo del trastorno lmite de personalidad
en el DSM-111. Clnicamente, la conducta automutilante y/o los gestos sui-
cidas surgen en momentos de ataques de rabia intensa o rabia mezclada
con brotes temporales de depresin. A menudo una exploracin adicional,
muestra que estos gestos estn destinados a establecer o reestablecer con-
trol sobre el entorno al evcar sentimientos de culpa en los dems :_cuando,
por ejemplo, se rompe una relacin con una pareja sexual o cuando los
padres se oponen fuertemente a los deseos del paciente. Otras la con-
ducta suicida o automutilante puede ser una expresin de culp:i. incons-
ciente por el xito, o por la profundizacin de un,ardacin psicoterapu/tica
-siendo esta ltima un tipo relativamente benigno de reaccin
negativa. Los pacientes con una historia de reaccin teraptitica J,iegaxiva
que tienen rasgos infantiles combinados con caracterstics
soquistas corren en particular el riesgo de intentos sui'cidas. - _ -- ,:. -
2. Un tipo de conducta mucho ms grave de automuttid.'n
1
ctrti