Kinesiterapia de las cervicalgias

M. Gross
La cervicalgia, que afecta a ms del 10% de la poblacin, es un trastorno de la columna
cervical, una estructura cuya razn de ser es el movimiento. La ms mnima alteracin de
esa capacidad para moverse provoca dolor y molestias, adems de tener una repercusin
funcional y profesional. El diagnstico kinesiteraputico permite hacer una sntesis de los
distintos factores causales y recomendar un tratamiento adecuado a las incapacidades.
Este artculo, basado en las recomendaciones de la HAS francesa (Haute Autorit de
Sant), pretende reactualizar los conocimientos al respecto. Despus de considerar las
distintas tcnicas de evaluacin (anamnesis, exploracin fsica, pruebas
complementarias), se describirn las tcnicas de rehabilitacin. stas se dirigen a todos
los niveles de la columna cervical, desde el plano cutneo hasta el articular, pasando por
el plano muscular y sus relaciones con la visin.
2006 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Cervicalgia; Arco oculocefalgiro; Palpacin;
Repercusin funcional y profesional; Reajuste articular
Plan
Introduccin 1
Epidemiologa 2
Breve resea anatomosiolgica 2
Manifestaciones clnicas 2
Sndrome cervical 2
Neuralgia cervicobraquial 2
Mielopata por cervicoartrosis 3
Insuciencia vertebrobasilar 3
Evaluacin previa 3
Evaluacin del dolor 3
Evaluacin de la postura 3
Palpacin 4
Evaluacin de la movilidad articular 5
Medicin de la resistencia muscular 5
Exploracin de la propiocepcin 5
Repercusin funcional y profesional 5
Sntesis de las evaluaciones 5
Ficha de transmisin 5
Tratamiento kinesiteraputico de la cervicalgia comn 6
Tratamiento del dolor 7
Recuperacin de la movilidad articular: tcnicas
con objetivo muscular 8
Recuperacin de la movilidad articular: tcnicas
con objetivo articular 10
Rehabilitacin oculocefalgira 12
Trabajo muscular 13
Estrategia teraputica ante la cervicalgia comn 14
Conclusin 14
Introduccin
La columna cervical es sin duda el sistema articular
ms complejo del cuerpo humano. Posee 37 articulacio-
nes distintas cuya funcin es el sostenimiento de la
cabeza, as como garantizar una gran cantidad de
movimientos respecto al tronco y destinados a controlar
todos los rganos de los sentidos: la vista, el odo, el
olfato y el gusto, as como el tacto y la propiocepcin.
Comparadas con el crneo y el tronco, las siete peque-
as vrtebras cervicales (y sus ligamentos, cpsulas,
tendones e inserciones musculares) parecen ser muy
frgiles como para garantizar la funcin protectora de su
contenido.
El contenido de este cilindro anatmico, interpuesto
entre el crneo y el tronco, incluye las arterias cartidas
y vertebrales, la mdula espinal, los ramos anteriores y
posteriores de las races nerviosas y, en su parte superior,
el tronco del encfalo.
El sistema hipermvil que constituye la columna
cervical moviliza en su extremo la cabeza, que se
comporta como una masa inestable de unos 4,5-5,5 kg.
En promedio, la cabeza efecta 600 movimientos por
hora tanto en estado de vigilia como de sueo. La
columna cervical est sometida a tensiones y fuerzas en
todas las actividades cotidianas.
La posicin de la columna cervical, debido a sus
mltiples posibilidades, es adems un modo de comu-
nicacin subliminal que transmite la condicin psicol-
gica de una persona. Expresiones tales como estar hasta
el cuello o caminar con la cabeza alta son ejemplos
de este concepto.
E 26-294-C-10
1 Kinesiterapia - Medicina fsica
El funcionamiento normal de la columna cervical
exige que todos estos movimientos se efecten sin
lesionar la mdula espinal, garantizando la irrigacin de
la cabeza y del cuello y el paso de millones (e incluso
de miles de millones) de fibras nerviosas a travs de ella
y de los agujeros de conjuncin.
Epidemiologa
Un estudio epidemiolgico ha encontrado que ms del
10% de la poblacin cita por lo menos 3 episodios de
cervicalgias durante los 3 ltimos aos. Otro estudio
describe que el 12% de las mujeres y el 9% de los varones
han sufrido esta afeccin con o sin irradiacin dolorosa
al miembro superior, y que el 35% de la poblacin
recuerda con precisin un episodio de cervicalgia.
El 70% de los pacientes que consultaron al mdico
por un episodio de cervicalgia se cur o mejor al cabo
de 1 mes.
En la mayora de los casos, la cervicalgia es un
episodio recurrente cuyas consecuencias se toleran bien,
pero que a veces pueden resultar muy invalidantes.
Breve resea
anatomosiolgica
El ncleo pulposo, presente en el nacimiento, desapa-
rece de forma progresiva entre los 12-14 y los
35-40 aos de edad. Por consiguiente, despus de los
40 aos no debera producirse una hernia discal. Las
apfisis unciformes, dispuestas en la regin posterolate-
ral de los cuerpos vertebrales, constituyen una defensa
sea que previene la formacin de una hernia discal
posterolateral.
A partir de los niveles C3-C4, las salidas de las races
posteriores se encuentran ms abajo que el nivel de los
discos intervertebrales. Desde el punto de vista clnico,
parece imposible que esas races puedan comprimirse
por el disco.
Despus de los 40-45 aos de edad, las vainas durales
que rodean las races nerviosas se fibrosan y se vuelven
rgidas.
Las apfisis articulares posteriores tienen estructuras
meniscales que pueden proliferar para cubrir toda la
superficie articular.
Una rotacin ceflica de 30 pliega la arteria ipsolate-
ral. Con 45 de rotacin se acodan ambas arterias, la
ipsolateral y la contralateral.
Desde el punto de vista fisiolgico, la columna
cervical se caracteriza por una gran movilidad.
La inmovilizacin completa de cualquier parte del
aparato locomotor es perjudicial y provoca una destruc-
cin articular en un lapso de 4-6 meses. La escasa
movilidad es el origen de las modificaciones fisiopato-
lgicas ms acentuadas. Dado que la columna cervical
casi nunca est inmvil, se encuentra especialmente
expuesta en caso de inmovilizacin parcial, y en situa-
cin de riesgo considerable si sta es total. Una inmovi-
lizacin prolongada con un collarn cervical origina
rigidez, dolor y limitacin de amplitud.
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas de la artrosis cervical son
inconstantes. Se pueden observar cuatro cuadros clnicos
(que pueden asociarse): el sndrome cervical puro, el
sndrome del agujero intervertebral (neuralgia cervico-
braquial), el sndrome del conducto vertebral (mielopa-
ta por cervicoartrosis) y el sndrome del agujero
transverso (insuficiencia vertebrobasilar).
Sndrome cervical
Pocas veces es agudo (tortcolis agudo con bloqueo
doloroso del cuello en actitud antlgica) y lo ms
frecuente es que sea crnico: dolores vagos del cuello y
de la nuca (mediales o lateralizados) que pueden irra-
diarse en sentido ascendente hacia el occipucio, lateral-
mente hacia el hombro y por abajo hacia la regin
interescapulovertebral.
Los dolores tienen un ritmo mecnico, aunque no
debe sorprender un recrudecimiento nocturno frecuente,
y evolucionan por episodios sucesivos que a veces
pueden remitir completamente.
La exploracin de la columna cervical revela una
limitacin ms o menos acentuada (por lo general mode-
rada) de la amplitud de las movilidades (exploracin en
flexin, extensin, inclinaciones laterales derecha e
izquierda, rotaciones derecha e izquierda), habitualmente
selectiva (sectores predominantes frente a otros libres),
crujidos durante la movilizacin del cuello, puntos
dolorosos escalonados en la palpacin (mediales o para-
vertebrales) y una contractura muscular paravertebral
moderada.
Son frecuentes los dolores, en la maniobra de
pellizcar-enrollar, una infiltracin dolorosa del tejido
subcutneo de la parte superior de la espalda (), y a veces
representan el nico indicio clnico de la artrosis cervical:
una dorsalgia intercapsular aislada debe impulsar una
exploracin minuciosa de la columna cervical, que es el
origen evidente cuando su movilizacin suscita el dolor
de espalda.
Neuralgia cervicobraquial
Es un dolor radicular del miembro superior de origen
cervical, por lo general debido a la artrosis cervical.
Su comienzo casi nunca es repentino y suele ser
progresivo. Se manifiesta por una cervicalgia asociada a
un dolor del miembro superior sordo, lancinante,
agravado con la movilizacin de la columna o del
propio miembro, que no se calma del todo con el
reposo (recrudecimiento nocturno frecuente) y se
acompaa de parestesias distales.
Los signos del sndrome cervical se asocian a veces a
anomalas neurolgicas, variables segn la topografa e
inconstantes, de tipo sensitivo (hipoestesias), de los
reflejos (hiporreflexia o arreflexia) y motrices (ms
infrecuentes), como un indicio de la lesin radicular.
Diagnstico diferencial
La neuralgia cervicobraquial puede ser un sntoma de
varias afecciones, que deben descartarse: traumticas
(hernia discal), infecciosas (espondilodiscitis), tumores
malignos vertebrales, tumores intrarraqudeos benignos
(por lo general un neurinoma) o malignos, radiculitis
virales (sndrome de Parsonage y Turner: polirradiculo-
neuritis localizada en el mun del hombro, al princi-
pio puramente dolorosa y despus amiotrfica), lesin
del vrtice pulmonar (sndrome de Pancoast-Tobias con
neuralgia cervicobraquial rebelde asociada en C8,
sndrome de Claude Bernard-Horner con miosis, ptosis,
Punto fundamental
Debe evitarse lo mximo posible una
inmovilizacin parcial o total.
E 26-294-C-10 Kinesiterapia de las cervicalgias
2 Kinesiterapia - Medicina fsica
enoftalmia y anomalas radiogrficas del vrtice pulmo-
nar y ostelisis costal por invasin tumoral).
Mielopata por cervicoartrosis
Es una compresin lenta de la mdula espinal por las
protrusiones osteofticas de la discartrosis. A los factores
mecnicos se aaden procesos vasculares: ingurgitacin
venosa y, sobre todo, compresin arterial directa (arteria
espinal anterior o arterias radiculares).
Provoca un sndrome neurolgico de evolucin lenta
y progresiva, situado por debajo de la lesin, que se
asocia de forma inconstante a un sndrome cervical o a
una neuralgia cervicobraquial.
Sus manifestaciones clnicas principales son:
trastornos de la marcha (cansancio inhabitual, para-
paresia espasmdica);
un sndrome piramidal de los miembros inferiores
(los signos a veces slo se manifiestan despus de
caminar);
trastornos de la sensibilidad profunda de los miem-
bros inferiores (sensibilidad vibratoria y sentido de
posicin de los dedos de los pies).
Slo la bsqueda sistemtica durante la exploracin de
una artrosis cervical permite realizar un diagnstico
precoz. La evolucin espontnea tiende a la agravacin
progresiva y el tratamiento no siempre favorece su
remisin.
Insuciencia vertebrobasilar
Se debe a la compresin de la arteria vertebral por los
osteofitos de la uncodiscartrosis y puede manifestarse de
dos maneras.
La mayora de las veces se trata de una forma leve:
sera la causa del sndrome de Barr-Liou (quiz por
irritacin del simptico periarterial) y se observa con ms
frecuencia en el sexo femenino. Se acompaa de diversos
signos funcionales: cefaleas y dolores frontales supraorbi-
tarios, sensaciones vertiginosas, acufenos, trastornos
visuales (dolor, visin borrosa, moscas volantes), trastor-
nos larngeos, farngeos, etc. Son de intensidad moderada,
y resultan molestos sobre todo por su cronicidad. Existe
una discordancia entre la abundancia de signos funcio-
nales y la escasez de signos objetivos en la exploracin.
Los trastornos suelen persistir algunos meses o aos, pero
tambin pueden desaparecer de forma espontnea. El
sndrome de Barr-Liou, cuyas relaciones con la artrosis
cervical todava son motivo de controversia, nunca se
complica con un accidente neurolgico deficitario.
Con mucha menos frecuencia se trata de una forma
grave (en cuyo caso, su origen ms habitual es ateroma-
toso, etc.) que puede causar accidentes transitorios
(sndrome vestibular, accidentes motores transitorios de
tipo episodios de cada, manifestaciones oculares de tipo
hemianopsia) o accidentes duraderos (sndromes alternos
del tronco del encfalo de tipo Wallenberg); la uncoartro-
sis, por sus osteofitos laterales, puede comprimir la arteria
vertebral. Por lo general, la artrosis cervical nicamente
constituye un factor agregado a otras lesiones arteriales,
en su mayora ateromatosas. Slo participa en pocos casos
de insuficiencia vertebrobasilar, pero la prueba de su
responsabilidad se desprende de muchas observaciones de
curacin de los signos de insuficiencia vertebrobasilar
despus de una intervencin quirrgica descompresiva.
Evaluacin previa
Los objetivos de esta evaluacin son:
decidir las tcnicas apropiadas para el diagnstico
kinesiteraputico;
demostrar los resultados de los tratamientos aplica-
dos;
garantizar el seguimiento del paciente y de su
trastorno.
Las recomendaciones de algunos organismos sanita-
rios
[1]
preconizan los siguientes campos de exploracin:
el dolor;
la postura;
la palpacin;
la movilidad articular;
la actividad neuromuscular;
la propiocepcin;
la repercusin funcional y profesional;
la sntesis de las evaluaciones;
la ficha de transmisin.
Evaluacin del dolor
La tcnica ms utilizada y de mayor fiabilidad es la
escala visual analgica (EVA). Se presenta en forma de
una lnea recta de 100 mm. En uno de los extremos se
indica ausencia de dolor y en el otro dolor insopor-
table. El paciente coloca una marca entre ambos
extremos, de acuerdo con la intensidad del dolor en un
tiempo dado. En la prctica, se trata de una pequea
regla de plstico que en una de las caras tiene un cursor
que el paciente debe mover, y en la otra graduaciones
milimetradas que interpreta el facultativo (Fig. 1).
Con esta medicin el paciente puede expresar:
el dolor en ese momento;
el dolor promedio de las ltimas 24 horas;
el dolor mximo que sufri durante las ltimas
24 horas;
la localizacin del dolor.
El valor se debe expresar en milmetros y es conve-
niente precisar en la hoja de evaluacin la medicacin
que se tom durante las ltimas 24 horas.
Evaluacin de la postura
La actitud espontnea de la columna cervical es un
indicador clnico interesante. La evaluacin debe
hacerse en los tres planos del espacio. La posicin de
referencia de observacin es la actitud simtrica
[2]
.
Evaluacin de la postura en el plano sagital
Con la cabeza hacia delante, los pacientes a menudo
sufren dolor en la regin cervical interescapular y
cefaleas, segn Haughie
[3]
.
La hiperlordosis cervical, al igual que la inversin de
la curvatura, suele provocar dolores localizados con
irradiacin hacia los territorios radiculares (Fig. 2).
Evaluacin de la postura en el plano frontal
y/o rotatorio
La actitud espontnea en inclinacin lateral, en
rotacin, en actitud escolitica o en traslacin (despla-
zamiento) lateral, es el resultado de una actitud antl-
gica o de un hbito. La correccin de la causa resuelve
Ausencia
de dolor
Dolor
mximo
imaginable
Figura 1. Ejemplo de regla para la evaluacin del dolor.
.
Kinesiterapia de las cervicalgias E 26-294-C-10
3 Kinesiterapia - Medicina fsica
el tortcolis, pero corregir un hbito resulta ms difcil,
en cuyo caso habra que hablar ms de educacin que
de rehabilitacin (Fig. 3).
Palpacin
Las recomendaciones profesionales de algunos orga-
nismos sanitarios destacan la falta de validacin de la
reproducibilidad de esta tcnica, pero todava se la
recomienda (por consenso profesional) para la aproxi-
macin manual al diagnstico. La evaluacin mediante
la palpacin consiste en el estudio de las siguientes
estructuras.
Palpacin cutnea en los dermatomas
radiculares C5-T1
[4-6]
La palpacin con deslizamiento y la movilizacin de
los tegumentos puede revelar un engrosamiento, o
incluso adherencias nociceptivas en los territorios
radiculares afectados por la lesin cervical. Este fen-
meno es ms acentuado cuando la lesin es crnica
(Fig. 4).
Palpacin con deslizamiento a lo largo
de las apsis espinosas
Un engrosamiento (giba de bisonte), una adheren-
cia o el dolor certifican tambin una lesin cervical
subyacente al territorio que se palpa.
Punto fundamental
La hiperlordosis cervical, al igual que la inversin
de la curvatura, suelen provocar dolores
localizados con proyeccin hacia los territorios
radiculares.
Territorio afectado Vista anterior Vista posterior
C5
C6
C7
C8
T1
Figura 4. Dermatomas radiculares C5-T1 segn Kellgreen.
Distancia medida
respecto a la plomada
Posicin del paciente Medicin
Anteposicin de la cabeza
Lordosis cervical
Puntero en C7 C7
Bipedestacin
en actitud espontnea
La plomada roza
el vrtice de la
curvatura torcica
La parte posterior
del crneo ms
cercana a la plomada
La parte de la columna
cervical ms alejada
de la plomada.
Conviene sealar
el segmento en que
se hace la medicin
Figura 2. Mediciones para demostrar la actitud espontnea de
la columna cervical.
Desplazamiento lateral
Inclinacin lateral
Actitud escolitica
Rotacin
Actitud
antilgica?
Estructural?
Hbitos
Compensacin
de una deficiencia
situada en
un nivel inferior
Sufrimiento
discal
Contractura
muscular
Apfisis articular
posterior
Figura 3. rbol de decisiones. Exploracin de la actitud espon-
tnea en los planos frontal y/o rotatorio.
E 26-294-C-10 Kinesiterapia de las cervicalgias
4 Kinesiterapia - Medicina fsica
Bsqueda de contracturas de msculos
diana (miotomas y puntos gatillo)
La deteccin de puntos dolorosos o de contracturas a
la altura de esos msculos diana ser un elemento
adicional para afinar el diagnstico teraputico:
C3-C4: insercin escapular del elevador de la
escpula;
C5-C6: supraespinoso;
C6: extensor radial largo del carpo o primer radial
externo;
C7: trceps braquial;
C8: redondo menor;
T1-T4: romboides.
Bsqueda de contracturas paravertebrales
de los msculos espinales
El paciente en posicin sentada, con la espalda
apoyada y los brazos sobre un cojn, mantiene la cabeza
en gravedad posterior. Esta actitud ceflica, con ayuda
de la cadena muscular anterior, permite detectar con-
tracturas de los msculos espinales profundos, que se
advierten como una miogelosis de alrededor de 0,5-
1 cm de dimetro. Estas modificaciones de consistencia
certifican el nivel que se debe tratar y son homolaterales
a la lesin (advertencia: el dolor y la miogelosis no se
encuentran forzosamente en el mismo lado).
Cuanto ms numerosos son los signos favorables a
una zona que se debe tratar, mayor es la probabilidad de
orientar correctamente el diagnstico teraputico. Sin
duda, la experiencia en la palpacin es una gran
ventaja en este aspecto.
Evaluacin de la movilidad articular
Ya sea como causa o consecuencia de la cervicalgia, la
movilidad est a menudo comprometida. Dicha movili-
dad se evala en dos niveles:
observacin;
medicin.
Observacin de la movilidad articular
El terapeuta indica la realizacin de movimientos de
flexin-extensin, rotacin izquierda-derecha e inclina-
ciones laterales. Debe prestar especial atencin a los
movimientos de evitacin y de compensacin, que
permitan al paciente alcanzar una amplitud completa.
Por ejemplo, durante la extensin del cuello, se obser-
var un desplazamiento de la nariz hacia la derecha o a
la izquierda, lo cual es indicio de una maniobra de
evitacin.
Medicin articular
La tcnica que ms se emplea es la cinta mtrica:
flexin-extensin del cuello: distancia mentn-
manubrio esternal;
rotacin del cuello: distancia mentn-acromion;
inclinacin lateral: distancia trago-acromion.
La tcnica de doble inclinometra: el principio se basa
en la aplicacin de dos inclinmetros, uno situado sobre
la cabeza (en el plano del movimiento) y otro sobre la
parte superior del tronco (siempre en el plano del
movimiento), para evitar la interaccin del movimiento
del tronco durante el movimiento del cuello. Por tanto,
aqu slo se miden los movimientos relativos entre la
cabeza y el tronco, es decir, la movilidad del cuello.
Dispositivo para medir el rango de movimiento
cervical: este casco est equipado con dos inclinmetros
(planos frontal y sagital) y una brjula (plano horizon-
tal). Cuesta unos 300 euros (2005) y es una tcnica con
muy buena reproducibilidad intra e interevaluador
[7-9]
.
Medicin de la resistencia muscular
Sirve para evaluar la duracin en segundos durante la
cual el paciente es capaz de mantener la cabeza contra
la gravedad. La exploracin se efecta en decbito
prono/supino; la cabeza se separa algunos centmetros
para evaluar los flexores/extensores del cuello
[10]
.
Exploracin de la propiocepcin
La propiocepcin se explora con un puntero lser
dispuesto sobre la cabeza del paciente y con el cual ste
debe iluminar un objetivo.
Tras haber enfocado una posicin de referencia, se
coloca al paciente en amplitud mxima (rotacin,
flexin-extensin o lateroflexin) y se le solicita que
vuelva a la posicin de referencia con los ojos cerrados.
El error se mide en centmetros o en grados
(Fig. 5)
[11-13]
.
Repercusin funcional y profesional
La escala algofuncional de Wlodyka-Demaille (versin
de la escala de dolor cervical y discapacidad o Neck Pain
and Disability Scale) consiste en hacer que el paciente
evale 20 tems puntuados de 0 (= situacin normal) a
100 (= la peor situacin) en respuesta a las preguntas
(Fig. 6).
La puntuacin total de los diferentes tems alcanza un
mximo de 2.000.
Sntesis de las evaluaciones
Revela los elementos pertinentes que van a apoyar
el diagnstico kinesiteraputico. A partir de la com-
probacin de las incapacidades se desprenden los
objetivos y los mtodos del tratamiento kinesiterapu-
tico (Fig. 7)
[5, 9]
.
Ficha de transmisin
El mdico que deriva al paciente recibe una ficha de
transmisin por cada serie superior a nueve sesiones.
Estas fichas de sntesis incluyen criterios objetivos
mensurables y reproducibles (Fig. 8). La comparacin de
las evaluaciones entre la primera y la ltima sesin
Figura 5. Ejercicio de enfoque con lser.
Kinesiterapia de las cervicalgias E 26-294-C-10
5 Kinesiterapia - Medicina fsica
expresa los campos de eficacia de la terapia y, llegado el
caso, permite reorientar el tratamiento en funcin de las
nuevas informaciones.
Tratamiento
kinesiteraputico
de la cervicalgia comn
Los objetivos del tratamiento se dirigen a recuperar
y mejorar los distintos campos explorados en la
evaluacin diagnstica. Debe sealarse que pocas
tcnicas kinesiteraputicas se han evaluado por sepa-
rado. Los protocolos de investigacin publicados
suelen asociar diferentes modalidades teraputicas y,
en consecuencia, dificultan la interpretacin de los
resultados.
Punto fundamental
La comparacin de las evaluaciones entre la
primera y la ltima sesin expresa los campos de
ecacia de la terapia y, llegado el caso, permite
reorientar el tratamiento.
1. Sealar la intensidad del dolor en este momento
Sin dolor dolor muy intenso
2. Cul es la intensidad habitual del dolor?
Sin dolor dolor muy intenso
3. Cmo es la intensidad del dolor en el peor momento?
Sin dolor intolerable
4. Interfiere el dolor con el sueo? (con o sin medicamentos)
Nunca es imposible dormir
5. Cul es la intensidad del dolor en bipedestacin?
Sin dolor dolor muy intenso
6. Cul es la intensidad del dolor al caminar?
Sin dolor dolor muy intenso
7. Le dificulta el dolor el conducir o viajar en coche?
Nunca resulta imposible conducir o viajar en coche
8. En qu medida le dificulta sus actividades sociales (extralaborales)?
No interfiere siempre
9. En qu medida le dificulta sus actividades de ocio (cocina, deporte, manualidades, etc.)?
No interfiere siempre
10. En qu medida le dificulta su actividad laboral?
No interfiere resulta imposible trabajar
11. Interfiere en su cuidado personal (comer, vestirse, asearse, etc.)?
No interfiere siempre
12. Interfiere en sus relaciones personales (amigos, familia, pareja, etc.)?
No interfiere siempre
13. El dolor ha cambiado su inters por la vida o el futuro (depresin, angustia)?
Nada completamente
14. Afecta a su estado de nimo? (reaccin desmesurada ante una situacin habitual)
Nada completamente
15. El dolor le impide reflexionar y concentrarse?
Nada completamente
16. En qu medida siente su cuello rigido/tenso?
Sin rigidez imposible moverlo
17. Existe dificultad para girar la cabeza?
Ninguna imposible moverla

18. Tiene dificultad para mirar hacia arriba/abajo?
Ninguna imposible hacerlo
19. Existen dificultades para trabajar mirando hacia arriba? (ordenar la ropa en un
armario, hacer bricolaje en una zona elevada)
Ninguna resulta imposible trabajar por encima de la cabeza
20. Los analgsicos alivian el dolor?
Completamente ningn alivio
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
Figura 6. Escala algofuncional (Escala
de dolor cervical y discapacidad, o Neck
Pain and Disability Scale) en la versin de
Wlodyka-Demaille. Para responder a las
preguntas deben puntuarse 20 tems
con valores de 0 (situacin normal) a
100 (la peor situacin).
E 26-294-C-10 Kinesiterapia de las cervicalgias
6 Kinesiterapia - Medicina fsica
Tratamiento del dolor
Reposo o inmovilizacin
El reposo o la inmovilizacin de la regin cervical
deben indicarse durante un tiempo breve (2-3 das) y
nicamente durante los perodos de cervicalgia aguda.
Askins
[14]
lleg a la conclusin de que la inmovilizacin
de la columna con collares cervicales era poco eficaz
sobre las cervicalgias en fase aguda.
Fisioterapia antlgica
Ningn tratamiento se ha sometido a un buen estu-
dio metodolgico. Un efecto positivo se habra obtenido
con la asociacin de diferentes terapias, sin poderse
establecer el papel especfico de cada uno de los tipos de
agentes fsicos.
Electroterapia
Esta tcnica se puede indicar como tratamiento
domiciliario del dolor, mediante el empleo de equipos
porttiles (Fig. 9).
Los objetivos de las distintas formas de corriente son:
efecto de elevacin del umbral de sensibilidad al
dolor;
efecto de control de puerta de entrada: interferencia
de la nocicepcin por una afluencia de informaciones
exteroceptivas. La activacin de las fibras sensitivas
cutneas de gran calibre A alfa provoca una inhibi-
cin sobre las clulas medulares activadas por los
mensajes nociceptivos y bloquea la transmisin de los
mensajes transportados por las fibras A delta y C. La
eleccin de la frecuencia de la corriente es de
50-100 Hz;
efecto endorfnico: estimulacin de la produccin de
endorfinas y de encefalinas con una corriente de
3-8 Hz y una duracin superior a 20 minutos.
La mayora de los aparatos de electroterapia recientes
poseen programas con corrientes que abarcan esos tres
efectos.
Los mecanismos psicofisiolgicos tambin deben
considerarse. Los efectos de sugestin, de distraccin y
de placebo cumplen una funcin que no debe obviarse
y que a veces explica el agotamiento rpido del dolor en
algunos pacientes.
Infrarrojos
El efecto teraputico de los rayos infrarrojos se dirige
a aumentar el umbral de la sensibilidad dolorosa, y de
ese modo a incrementar tambin la vascularizacin
superficial de la regin con el fin de disminuir las
contracturas musculares. Resulta interesante recordar el
componente geogrfico de esta terapia. En las regiones
meridionales, por ejemplo, se prefieren las aplicaciones
de fro sobre las cervicales dolorosas, mientras que los
pacientes del norte prefieren el calor. Como precaucin
el terapeuta debe tener cuidado de no calentar el crneo
del paciente para no desencadenar cefaleas.
Ultrasonidos
El efecto mecnico de las ondas persigue lograr un
calentamiento tisular profundo, que tiene las mismas
propiedades que los infrarrojos. Los terminales emisores
son de 1-3 MHz y debe recordarse que la profundidad
de accin es inversamente proporcional a la frecuencia.
Tambin se debe elegir el tipo de electrodo en funcin
del grosor del cuello del paciente. El tiempo de aplica-
cin es de 5-10 minutos y el terapeuta puede optar
entre una emisin pulsada (para desplazamientos muy
lentos del terminal emisor) y una emisin continua
(para un desplazamiento ms rpido, de alrededor de
2-3 cm/seg). En la prctica cotidiana, el gel que se usa
como vector de transmisin de los ultrasonidos se
sustituye a menudo por un frmaco en pomada. Esto
permite unir los efectos de los ultrasonidos a los del
medicamento.
Otros tipos de termoterapia
La para-fango (mezcla de barro y parafina), el fango
(barro), la parafina, las compresas calientes y la balneo-
terapia caliente (35 C) con masaje bajo el agua buscan
asimismo el efecto de hipertermia tisular y de relajacin.
El lser, la electromagnetoterapia y los imanes no han
demostrado eficacia, de modo que, por consenso, no se
incluyen entre las recomendaciones de ciertos organis-
mos sanitarios
[1]
.
Traccin cervical
Segn Klaber-Moffett
[15]
, las tracciones cervicales
reducen de forma significativa la tensin muscular con
el paciente en decbito supino. Esta distensin se
manifiesta en el electromiograma. Sin embargo, lo
mismo sucede si se aplica una traccin de efecto placebo
en igual posicin. En ambos casos, el efecto de disten-
sin desaparece cuando el paciente recupera la posicin
vertical.
Moeti
[16]
destaca un efecto positivo en los pacientes
cuyas manifestaciones clnicas tienen menos de 3 meses
de duracin.
La traccin puede efectuarse mediante un sistema de
peso-polea o, mejor todava, con ayuda de una mesa de
traccin elctrica.
La traccin se transmite al crneo mediante un collar
occipitomentoniano y la orientacin de la misma
implica una inclinacin de 30-45 en sentido
anterosuperior.
La cantidad media de traccin es de 7-14 kg, sin
olvidar que entre 7-11 kg se persigue un efecto de
distensin muscular, mientras que entre 11-14 kg es de
esperar un efecto de abertura de los agujeros de conjun-
cin. Ms all de 15 kg se produce el efecto contrario,
es decir, un estrechamiento de los agujeros de conjun-
cin, a menudo equivalente a una exacerbacin del
dolor.
La duracin de la traccin es de 7-15 minutos.
La progresin de las sesiones se hace en funcin de la
duracin y la cantidad de traccin.
Las tres primeras sesiones se destinan a lograr la
distensin muscular mediante una duracin de unos
7 minutos y un peso de 7 kg.
Postura
Dolor
Propiocepcin
Palpacin Repercusin
funcional
Resistencia
muscular
Movilidad
articular
Centimetra
/plano de
referencia
Palpar-deslizar
Zonas de
proyeccin
Prueba de
reposicin
NPDS
Centimetra
Inclinometra
EVA
Zonas de
proyeccin
Trabajo esttico
de los flexores
y extensores
del cuello
Puntos
gatillo
SNTESIS
Figura 7. Sntesis de la evaluacin general de los segmentos
explorados y sus indicadores. NPDS: Escala de dolor cervical y
discapacidad (Neck Pain and Disability Scale); EVA: escala visual
analgica.
Kinesiterapia de las cervicalgias E 26-294-C-10
7 Kinesiterapia - Medicina fsica
Las sesiones siguientes aumentan en intensidad y en
duracin hasta alcanzar un mximo de 15 minutos y
14 kg de traccin en 6-10 sesiones como mucho
(Fig. 10).
Recuperacin de la movilidad
articular: tcnicas con objetivo
muscular
Masaje
El masaje es al mismo tiempo una tcnica de aproxi-
macin al paciente, de transicin entre otras dos tcni-
cas de rehabilitacin, y de evaluacin mediante la
palpacin.
Figura 9. Ejemplo de disposicin de electrodos recomendada
para una cervicalgia del territorio C5.
Fecha:
Apellido:
Nombre:
Fecha de nacimiento:
Kinesiterapeuta:
Mdico:
Comentarios sobre la postura
Distancia mentn-manubrio
esternal en reposo (cm)
Distancia hasta el centro
del objetivo (cm)
Distancia mentn-manubrio
esternal en F/E (cm)
Distancia mentn-acromion
RD/RI (cm
Distancia trago-acromion
ILD/ILI (cm)
Fase: msculos extensores
(seg)
Fase: msculos flexores
(seg)
Dolor EVA (en mm)
Postura
Propiocepcin
Escala algofuncional (puntuacin sobre 2.000)
Comentarios generales:
Principales trastornos funcionales
y/o profesionales
Movilidad articular
Resistencia
muscular
Fecha de inicio Fecha de finalizacin Fecha
Evaluacin masokinesiteraputica de las cervicalgias habituales y del "latigazo cervical"
F: flexin; E: extensin; RD: rotacin derecha; RI: rotacin izquierda; ILD: inclinacin lateral derecha; ILI: inclinacin lateral izquierda;
cm: centmetros; seg: segundos.
Figura 8. Modelo de cha de transmisin.
E 26-294-C-10 Kinesiterapia de las cervicalgias
8 Kinesiterapia - Medicina fsica
Todos estos factores se orientan a recuperar, mediante
la relajacin muscular, la participacin del msculo en
la limitacin de la amplitud articular.
Los efectos descritos para el masaje son:
aumento del umbral de sensibilidad dolorosa por
efecto de control de la puerta de entrada mediante
las tcnicas de rozamiento y de presin con desliza-
mientos superficiales y profundos;
relajacin muscular por estiramiento lento, progresivo
y repetido de los husos neuromusculares mediante
tcnicas de amasamiento y tensin de las fibras
musculares;
movilizacin de los distintos planos tisulares para
favorecer los deslizamientos entre ellos mediante
maniobras de palpar-deslizar los pliegues cutneos.
Esta tcnica debe ser suave en las primeras maniobras
porque puede resultar muy desagradable. Favorecen la
resolucin del infiltrado del tejido subcutneo dolo-
roso. Se usan en cualquier zona de infiltracin del
tejido subcutneo y de hipomovilidad tisular. El
masaje-friccin del cuero cabelludo persigue asimismo
este efecto de movilizacin;
relajacin muscular y analgesia en los puntos doloro-
sos, los puntos gatillo, con maniobras tales como el
masaje transversal profundo.
La posicin del paciente vara en funcin del tipo de
tcnica, de la preferencia del terapeuta y de las posibi-
lidades del enfermo.
Decbito supino: exime al paciente de una rotacin
forzada o de una posicin incmoda de la cabeza. Esta
posicin slo permite aplicar tcnicas de masaje en la
regin cervical e impide que el terapeuta tenga acceso a
las regiones dorsales. Como contrapartida, es la posicin
en la que el paciente suele estar ms relajado.
Decbito prono: ofrece una gran superficie de acceso
posterior, pero a menudo resulta incmodo al paciente.
Para evitar la rotacin de la columna cervical o la
molestia que genera el aplastamiento de la nariz, se ha
de usar una mesa con una abertura para la cara o se
colocar un cojn bajo la frente. La primera solucin
puede provocar una sensacin de claustrofobia y la
segunda una extensin cervical excesiva.
Decbito lateral: es un trmino medio entre las
posiciones anteriores. Permite el acceso correcto a un
solo lado y evita la incomodidad que provoca el dec-
bito prono. La columna cervical debe mantenerse en
posicin horizontal mediante un cojn colocado bajo la
cabeza del paciente.
Sentado delante de una mesa, con la frente apoyada
sobre cojines y los brazos a ambos lados del cuerpo. Esta
posicin provoca menos relajacin, pero facilita bas-
tante las alternaciones entre las fases pasivas y fases
activas del tratamiento.
Sentado con la espalda apoyada, la cabeza en ligero
desequilibrio posterior y los brazos colocados sobre
cojines. Esta posicin genera una buena relajacin de
los msculos posteriores de la nuca y tambin permite
alternar entre las fases pasivas y activas del tratamiento.
Tcnicas de tipo sostener-relajar
Algunos organismos sanitarios recomiendan las tcni-
cas de ganancia de movilidad, que han alcanzado un
cierto reconocimiento internacional.
Sostener-relajar
Esta maniobra consta de cuatro fases y se desarrolla
de la forma siguiente:
1. El msculo diana contracturado (por ejemplo, la
porcin descendente del trapecio) se coloca en posi-
cin elongada, es decir, con el hombro homolateral
descendido y la cabeza en rotacin contralateral.
2. El paciente ejerce una contraccin isomtrica
contra resistencia mxima durante 6-10 segundos.
3. El paciente se relaja por completo durante
6-10 segundos.
4. El terapeuta ejerce una traccin complementaria en
el sentido del estiramiento del msculo diana.
Contraer-relajar
El protocolo es casi idntico al anterior y la nica
diferencia se produce en la segunda fase, en forma de
una contraccin dinmica en el plano rotatorio con
respecto al msculo diana. En el ejemplo antes citado,
slo se autoriza una rotacin homolateral de la cabeza.
Los dos componentes restantes del msculo permanecen
isomtricos.
Sostener-relajar-contraer
Es idntica a la maniobra sostener-relajar con una
4.
a
fase de contraccin concntrica de los msculos
antagonistas al msculo diana. El paciente tratar
entonces de recuperar de forma activa el dficit de
amplitud producido por la contractura.
Contraer-relajar-contraer
Es idntica a la maniobra de contraer-relajar con
una 4.
a
fase de contraccin concntrica de los msculos
antagonistas al msculo diana. El paciente trata enton-
ces de recuperar de forma activa el dficit de amplitud
debido a la contractura.
Kay demostr que estas tcnicas producen de modo
rpido y significativo un descenso de la actividad EMG
del msculo trapecio y una elevacin de la temperatura
cutnea
[17]
.
Tcnicas de tipo Mzires
Las posturas clsicas que se aplican en el paciente
lumblgico pueden usarse tambin para el tratamiento
de la cervicalgia. El autoagrandamiento y el aplasta-
miento de las curvaturas cervicales no son otra cosa que
una forma de sostener-relajar.
Tcnicas de tipo tensin-distensin
El principio bsico con respecto a la articulacin
limitada consiste en exagerar la lesin. Es decir, exagerar
la posicin antlgica. Esta posicin acortada del ms-
culo diana, mantenida durante unos 90 segundos,
produce una relajacin refleja por acomodacin de los
husos neuromusculares. Despus, de forma lenta y
pasiva, el terapeuta lleva la articulacin a una posicin
neutra
[18, 19]
.
Figura 10. Traccin cervical.
Kinesiterapia de las cervicalgias E 26-294-C-10
9 Kinesiterapia - Medicina fsica
Biorretroalimentacin muscular
La aplicacin de la biorretroalimentacin dirigida al
aprendizaje de la relajacin muscular de los msculos
trapecio superior, esternocleidomastoideo y espinales
suele producir resultados inmediatos. Chapman
[20]
obtuvo un resultado inmediato en los pacientes jvenes
y ansiosos que no estn acostumbrados a los frmacos.
La biorretroalimentacin permite al paciente tomar
consciencia de las tensiones musculares, y por ese
medio trata de inducir la relajacin de los msculos
hiperactivos.
Nord et al
[21]
indican un protocolo de 12 sesiones
repartidas en tres fases:
1. Aprendizaje de la relajacin;
2. Prctica de una buena relajacin inmediata durante
las fases de reposo entre las tareas profesionales;
3. Disposicin adecuada del puesto de trabajo para
que el paciente pueda cumplir con los ajustes postu-
rales y la ejecucin de las tareas (Fig. 11).
Los resultados de este estudio sobre 309 pacientes
(oficinistas) muestran una mejora significativa de todos
los parmetros de relajacin muscular, el 96% de los
pacientes controla mejor sus sensaciones y el 86% ha
mejorado su sensacin de bienestar. Con respecto a la
actividad profesional, el 81% de los pacientes mejora o
cumple sus tareas con mayor eficacia.
Recuperacin de la movilidad articular:
tcnicas con objetivo articular
Los objetivos de las movilizaciones pasivas son:
recuperar una amplitud suplementaria con puesta en
tensin de las estructuras activas (msculos) o pasivas
(ligamentos y cpsula) (Maitland, Kaltenborn);
liberar un sndrome de las carillas articulares
(Mennell, Sohier);
recentrar las superficies articulares interapofisarias
posteriores (Sohier, SNAG [cf. infra]).
Estas movilizaciones pueden ser globales (interesan a
la columna cervical en su conjunto) o analticas (inte-
resan un segmento vertebral cada vez).
A las movilizaciones pasivas se atribuyen numerosos
efectos neurofisiolgicos
[22, 23]
:
inhibicin de las contracturas musculares reflejas;
efecto de control de puerta de entrada;
estimulacin de la produccin de endorfinas;
flexibilizacin de los tejidos blandos por reduccin de
las presiones;
mejora de los impulsos axnicos optimizando la
conduccin nerviosa;
efectos psicolgicos.
La tcnica pasiva escogida depende del diagnstico
kinesiteraputico y, por tanto, de la hiptesis de trabajo
del terapeuta. Se verifica por completo la sentencia Se
encuentra lo que se busca, se busca slo lo que se
conoce y slo se conoce lo que se aprendi.
Tcnicas de tipo Maitland o Kaltenborn
Maitland
[23]
seala que el tratamiento por moviliza-
cin pasiva se basa en la relacin entre la calidad del
movimiento y las manifestaciones clnicas. Es preciso
analizar la relacin entre el dolor y la resistencia al
movimiento, y determinar cul de los dos factores es
responsable de la limitacin de la amplitud. Para ilustrar
esto de manera simplificada, los pacientes se dividen en
dos categoras:
los que estn limitados por sntomas vinculados al
dolor;
los que estn limitados por una resistencia tisular.
La tcnica de movilizacin pasiva se descompone en
cuatro grados de movimientos definidos por la relacin
entre resistencia pasiva al movimiento y amplitud del
mismo (Fig. 12).
Esos grados son:
grado I: movimiento de baja amplitud al principio del
recorrido articular;
grado II: movimiento de amplitud considerable
durante el recorrido articular sin resistencia;
grado III: movimiento de amplitud considerable
durante el recorrido articular centrado alrededor del
punto de resistencia de un 50%;
Figura 11. Trabajo de control de la relajacin muscular me-
diante biorretroalimentacin.
Punto fundamental
Con las tcnicas de tipo tensin-distensin, la
posicin acortada del msculo diana, mantenida
durante unos 90 segundos, produce una
relajacin reeja.
I
II
III-
IV-
III
IV
III+
IV+
a
b
c
Figura 12. Los diferentes grados de movilizacin pasiva segn
Maitland. Eje de abscisas = amplitud del movimiento. Eje de
ordenadas = grado de resistencia. a: amplitud correspondiente al
25% de la resistencia total; b: amplitud correspondiente al 50%
de la resistencia total; c: amplitud correspondiente al 75% de la
resistencia total.
E 26-294-C-10 Kinesiterapia de las cervicalgias
10 Kinesiterapia - Medicina fsica
grado IV: movimiento de baja amplitud, centrado en
torno al punto de resistencia de un 50%.
Asimismo, se pueden agregar signos ms (+) o menos
(-) para describir las variantes de las cuatro definiciones
precedentes. Esos valores aumentan (+) o disminuyen (-)
las amplitudes movilizadas:
grado III - - y IV - -: movimiento que se inicia en el
sitio en que se advierte la primera resistencia;
grado III - y IV -: movimiento ubicado en el punto de
resistencia de alrededor del 25% o menos;
grado III+ y IV+: movimiento ubicado en el punto de
resistencia de alrededor del 75%;
grado III++ y IV++: movimiento ubicado a la altura de
la resistencia mxima o en el lmite de la amplitud
articular.
Si el dolor es el nico factor limitante
En una primera fase se intentan movilizaciones de
grado I o II en una amplitud indolora y en una posicin
cmoda (si es necesario, en el sentido de ausencia de
dolor).
El paciente comunica de forma permanente su sensa-
cin y el terapeuta reduce las amplitudes de movi-
miento en caso de que aumente el dolor; al contrario,
ante una reduccin del dolor, se aumenta la amplitud
del recorrido.
Cuando la sensacin del paciente evoluciona de
modo favorable, el tratamiento progresa mediante:
el aumento de la amplitud;
el aumento de la velocidad del movimiento;
el uso de la misma tcnica, pero en otras posiciones.
Si la resistencia tisular es el nico factor limitante
El tratamiento es multidireccional y se dirige a todos
los segmentos limitados. De modo preferente, se alter-
nan la bsqueda de la amplitud extrema con moviliza-
ciones que se sitan en torno a la posicin neutra. Los
movimientos pueden realizarse en planos estrictos
(frontal, sagital o rotatorio) o combinados.
Si el dolor y la resistencia limitan el movimiento
Se recomienda hacer primero una movilizacin pasiva
suave en posicin cmoda, que permite una disminu-
cin del dolor y un aumento de la amplitud movilizada.
Cuando el dolor aumenta, tambin lo hace el factor de
resistencia tisular. El trabajo se realiza de forma lenta en
amplitudes bajas (IV-), respetando el lmite del dolor. Si
un sentido de la movilizacin se vuelve doloroso, se
efectuar en el sentido contrario.
De manera progresiva, se aplican tcnicas de grado
ms elevado (IV, IV+, IV+ +).
Si la resistencia tisular limita la amplitud, se indican
las tcnicas de movimiento de gran amplitud.
Kaltenborn
[24]
recomienda tratamientos anlogos,
pero con un ritmo de 1-2 movimientos por segundo.
Tcnicas dirigidas a la liberacin
Sohier
[25]
recomienda usar el concepto de pinza de
abertura, es decir, el apoyo unilateral de la carilla para
liberar el contenido del espacio articular situado frente
a la zona de apoyo. Esta maniobra, prevista para el
tratamiento de los segmentos C2-T2, se efecta en
posicin sentada, con la espalda apoyada y la cabeza
sostenida por la maniobra inmovilizadora en gravedad
posterior.
La mano movilizadora contralateral a la zona blo-
queada imprime una traccin estrictamente frontal
hacia esta zona.
La maniobra de correccin se efecta en tres fases:
contacto (o de preaplastamiento);
densificacin (aplastamiento de los tejidos blandos);
puesta en tensin (bostezo articular del lado que
interesa).
Se debe sealar que esta maniobra se efecta con muy
poca fuerza, y uno de los principios de las maniobras
correctoras en la terapia de Sohier es, en cierta medida,
sorprender por la suavidad. El efecto que busca el
terapeuta para la correccin es liberar el contenido del
espacio articular (estructuras meniscales, sinoviales, etc.).
La eficacia de la maniobra correctora se manifiesta de
inmediato. Por supuesto, el componente inflamatorio de
la cervicalgia se resolver de manera progresiva (Fig. 13).
Mennel
[26]
libera el contenido del espacio articular
sorprendiendo a la articulacin por la velocidad. Tras
identificar la articulacin diana, se sita al paciente en
el sentido opuesto al movimiento doloroso, en posicin
acostada o sentada. En esta posicin de final del reco-
rrido, el terapeuta imprime un movimiento muy breve,
de escasa amplitud (dentro de las amplitudes fisiolgi-
cas) y, sobre todo, muy rpido. La maniobra debe
respetar el principio de ausencia de dolor y, aunque en
algunos casos el terapeuta y el paciente pueden sentir
un crujido, de ningn modo debe ser el nico obje-
tivo del tratamiento. La liberacin tambin puede
lograrse de este modo, pero exige mucha experiencia del
terapeuta para medir la intensidad y localizar la manio-
bra con precisin.
Tcnicas con objetivo de reajuste articular
Hearn y Rivett
[27]
describen el SNAG (sustained
natural apophysial glyde o deslizamiento apofisario
natural mantenido) como un tratamiento muy til para
las amplitudes articulares limitadas por el dolor. Los
fundamentos, cuya base es emprica y se recoge en las
publicaciones de terapia manual, slo despiertan un
escaso inters y no proporcionan una verdadera expli-
cacin biomecnica. Los autores no logran entender de
qu manera una tcnica que en una primera fase abre
las superficies articulares posteriores y luego las com-
prime (del lado articular tratado), y quiz tracciona
ligeramente las fisuras uncovertebrales, puede ser ms
eficaz que otra que simplemente separa las dos superfi-
cies articulares en todos los planos. Se ha llegado a la
conclusin de que la eficacia clnica no slo depende de
un efecto biomecnico sobre la columna cervical.
Sohier
[25]
otorga un sentido bien preciso a sus
maniobras de reajuste. Dado que el objetivo es hacer
funcionar de manera ptima la pinza de abertura, este
autor propone convertir el desajuste en convergencia.
Esto corresponde a un deslizamiento inferoposterior de
la articulacin interapofisaria inferior de la vrtebra
Figura 13. Maniobra de liberacin del contenido del espacio
articular segn el concepto Sohier.
Kinesiterapia de las cervicalgias E 26-294-C-10
11 Kinesiterapia - Medicina fsica
superior con respecto a la articulacin interapofisaria
superior de la vrtebra subyacente. Con esta correccin,
llevada a cabo en la misma posicin que la descrita para
las maniobras de liberacin, se intenta ascender las
apfisis articulares inferiores de las vrtebras superiores
en direccin craneal, ventral y medial, segn la orienta-
cin de los espacios articulares.
Del mismo modo, existen tcnicas de reajuste para las
correcciones atlantoaxoideas y atlantooccipitales. Se
trata de reajustar las superficies articulares con tcnicas
de SNAG o anlogas.
Entre estas maniobras se han de recordar las conoci-
das como del escurridor o del buscador de pepitas de
oro, que consiste en sostener el crneo con las emi-
nencias hipotenares a la altura de la parte inferior y
lateral del occipucio, y con los dedos IV y V a la altura
de la mandbula (agarre en ensaladera). El terapeuta
aplica una traccin suave (alrededor de 1 kg, o sea, una
traccin inferior al peso de la cabeza) y se imprimen
movimientos anteroposteriores de baja amplitud y con
un ritmo constante (2-3 por segundo) (Fig. 14).
Las recomendaciones profesionales demuestran que:
los dficit de movilidad mejoran con las tcnicas de
movilizacin manual, por lo que stas se recomien-
dan;
las manipulaciones vertebrales cervicales se utilizan
de forma generalizada y son motivo de un aprendi-
zaje especfico;
los riesgos de efectos secundarios a causa de las
manipulaciones son infrecuentes, aunque potencial-
mente graves. Por tanto, se recomienda informar al
paciente acerca de ellos;
tambin se recomienda practicar las manipulaciones
en funcin del contexto reglamentario que autoriza a
los profesionales a aplicar esta tcnica.
Rehabilitacin oculocefalgira
En esta rehabilitacin se tienen en cuenta las relacio-
nes neurofisiolgicas entre la motricidad ocular y la
motricidad cervical. Se compone de cuatro etapas
principales:
relajacin de los msculos paravertebrales cervicales
mediante gimnasia ocular con la columna cervical
inmvil;
relajacin de los msculos paravertebrales cervicales
mediante gimnasia ocular con la columna cervical
mvil;
trabajo aislado de los msculos cervicales sin utilizar
la motricidad ocular;
entrenamiento de esfuerzo de la coordinacin
oculocervical.
Relajacin de los msculos paravertebrales
cervicales mediante gimnasia ocular
con la columna cervical inmvil
El paciente se coloca en decbito supino y en posi-
cin cmoda, incluso calzado con cojines. El terapeuta
solicita el seguimiento de un objeto o del dedo con la
mirada. El objetivo se coloca a alrededor de 1 metro de
distancia de los ojos del paciente. Un desplazamiento
ocular en persecucin de un objetivo que va hacia la
derecha provoca automticamente un aumento del tono
de los msculos rotadores del cuello hacia la derecha. La
musculatura antagonista a ese movimiento se inhibir
debido a la inervacin recproca. Esta gimnasia ocular
que explora todo el campo visual y que se intercala con
fases de reposo hace descender con rapidez el tono de
todos los msculos paravertebrales cervicales (Fig. 15).
Relajacin de los msculos paravertebrales
cervicales mediante gimnasia ocular
con la columna cervical mvil
Despus de la primera fase en la que la nuca estaba
inmvil y el objetivo se desplazaba bajo el seguimiento
con la mirada, los papeles se invierten: columna cervical
mvil y objetivo inmvil. Se solicita al paciente que fije
la mirada en un punto inmvil (por ejemplo, la nariz
del terapeuta). Durante esa fase, la columna cervical se
moviliza de forma lenta y progresiva, respetando el
principio de ausencia de dolor. La rotacin cervical
pasiva hacia la derecha, asociada a una mirada hacia la
izquierda (para seguir con la vista fija en el objetivo),
Figura 14. Maniobra del escurridor para la articulacin
atlantooccipital.
Punto fundamental
El SNAG (sustained natural apophysial glyde o
deslizamiento aposario natural sostenido), es un
tratamiento muy utilizado en caso de amplitudes
articulares limitadas por el dolor.
Figura 15. Tcnica
de relajacin de los
msculos paraverte-
brales cervicales me-
diante gimnasia ocular
con la columna cervi-
cal inmvil.
E 26-294-C-10 Kinesiterapia de las cervicalgias
12 Kinesiterapia - Medicina fsica
inhibe la musculatura del cuello en respuesta a la ndole
antifisiolgica del movimiento solicitado (Fig. 16).
Despus de esas series de ejercicios, la musculatura
cervical habr alcanzado un tono mnimo.
Trabajo aislado de la musculatura cervical
sin utilizar la motricidad ocular
Esta tercera fase consiste en volver a poner en tensin
la musculatura del cuello sin los movimientos oculares.
Con anteojos especiales se reduce el campo visual a una
visin puramente foveal y con exclusin completa de la
visin perifrica. El seguimiento de los contornos de un
dibujo, de un cuadro o de un objeto mvil (desplaza-
miento lento) pondr en accin la musculatura cervical
(Fig. 17).
Entrenamiento de esfuerzo
de la coordinacin oculocervical
En esta ltima fase se trata de recuperar la coordina-
cin normal: el desplazamiento de la mirada provoca la
rotacin del cuello en la misma direccin. El ejercicio se
asocia de forma progresiva a una resistencia al movi-
miento ceflico, que puede llegar hasta las diagonales de
facilitacin neuromuscular propioceptiva (PNF) del tipo
de la elevacin, que tambin contribuyen al fortaleci-
miento muscular (Fig. 18).
Trabajo muscular
Resistencia muscular
El trabajo activo se recomienda para el tratamiento de
las cervicalgias crnicas, pero los ejercicios activos
intensivos no parecen ser superiores a las tcnicas
activas simples.
La musculatura de la regin cervical debe entrenarse
de dos formas
[28]
:
fortalecimiento de la musculatura cervical;
y, al mismo tiempo, estiramientos de los msculos
poliarticulares de la cintura escapular.
El fortalecimiento requiere 1 hora, 2-3 veces por
semana, y durante 8-12 semanas:
10 minutos de calentamiento mediante estiramientos
y trabajo de cicloergometra;
35-45 minutos de trabajo de la fuerza o de la resisten-
cia, o combinacin de ambas;
10 minutos de estiramientos y relajacin.
La resistencia se trabaja con tres series de 12-14 repe-
ticiones isomtricas al 30-40% de la fuerza mxima para
cada uno de los grupos musculares, o sea:
8 kg para los extensores;
6 kg para los inclinadores laterales;
5 kg para los flexores del cuello.
El aumento de la resistencia a las 8 semanas alcanzar
el 100-150%.
La fuerza se trabaja en 1-2 series de 8-12 repeticiones
isomtricas al 70-80% de la fuerza mxima para cada
uno de los grupos musculares, es decir:
15-16 kg para los extensores del cuello;
11-12 kg para los inclinadores laterales;
9-10 kg para los flexores del cuello.
La fuerza habr aumentado el 25-40% a las
8 semanas.
En ambos casos, las resistencias se pueden aplicar con
dinammetro, un sistema de peso-polea o por bandas
elsticas graduadas.
Para los ejercicios domiciliarios se puede recomendar
el fortalecimiento de los extensores del cuello en
decbito supino con un manguito de tensimetro bajo
la nuca. La fuerza isomtrica desarrollada por el paciente
se visualiza en el manmetro (Fig. 19).
Propiocepcin
La propiocepcin, a semejanza de la exploracin de la
propiocepcin durante la evaluacin, se estudia
Figura 16. Tcnica de relajacin de los msculos paravertebra-
les cervicales mediante gimnasia ocular con la columna cervical
mvil. El paciente ja la mirada en la nariz del terapeuta, mientras
ste moviliza la columna cervical.
Figura 17. Trabajo aislado de la musculatura cervical sin par-
ticipacin de la motricidad ocular.
Figura 18. Entrenamiento de esfuerzo de la coordinacin
oculocervical.
Kinesiterapia de las cervicalgias E 26-294-C-10
13 Kinesiterapia - Medicina fsica
mediante un puntero lser colocado sobre la cabeza del
paciente y con el que ste debe iluminar un objetivo.
Despus de focalizar una posicin de referencia, se
coloca al paciente en amplitud mxima (rotacin,
flexin-extensin y flexin lateral) y se le pide que
vuelva a la posicin de referencia con los ojos cerrados.
El error se mide en centmetros o en grados.
Para observar mejoras significativas, la frecuencia del
tratamiento ser de 2 veces a la semana en 15 sesiones.
Gimnasia diaria
En una revisin de sntesis, Gross et al
[29]
analizan
los efectos del aprendizaje, por parte del paciente, de las
tcnicas para disminuir el dolor. No se observ ninguna
diferencia significativa que demuestre la eficacia sobre el
dolor de la enseanza impartida por las llamadas escue-
las del cuello. Sin embargo, es verdad que con respecto
a los ejercicios de fortalecimiento precipitados (trabajo
de una hora, 2-3 veces a la semana), la participacin
activa y voluntaria del paciente permitir al terapeuta
orientar su trabajo hacia otros objetivos.
Estrategia teraputica
ante la cervicalgia comn
La estrategia teraputica comnmente admitida se
descompone en tres fases.
Fase inmediata: recuperacin del bienestar sensorial.
Consiste en la sedacin del dolor, la relajacin muscular
y la reduccin de los procesos inflamatorios, ntima-
mente vinculados entre s. Esto permitir mejorar la
movilidad de la columna cervical y la troficidad de los
tejidos blandos.
Segunda fase: trabajo de percepcin. El paciente
explora de manera analtica los distintos esquemas de la
motricidad de la regin cervical. Toma conciencia de las
relaciones entre la movilidad cervical, ocular y escapu-
lar, a las que trata de mantener y optimizar.
Fase ms tarda: mantenimiento sensorial. Podrn
indicarse ejercicios de gimnasia matinal para mantener
la movilidad cervical y desarrollar la percepcin muscu-
lar. El desarrollo de la fuerza contrctil y de la resisten-
cia muscular se adapta a las necesidades del paciente en
funcin de la edad, el sexo y las actividades profesiona-
les y deportivas.
Conclusin
La rehabilitacin de la cervicalgia, basada en la
recuperacin del bienestar sensorial, en el desarrollo de
la percepcin y en el mantenimiento del estado senso-
rial, es un acto frecuente en kinesiterapia. Las mltiples
facetas de esta enfermedad han dado origen a diferentes
escuelas, que se han analizado para extraer las reco-
mendaciones que se recogen en publicaciones sobre
masokinesi-
terapia en las cervicalgias comunes y en el latigazo
cervical.
Entre todas las escuelas, una de ellas ofrece una visin
interesante que todava est por explorar. Es el modelo
basado en los trabajos de Kumar (Fig. 20). Las incgnitas
son las siguientes: los dficit de las vctimas de un
accidente de trfico son similares a los de los pacientes
con una cervicalgia crnica de origen no traumtico? Y,
en este caso, deben considerarse las cervicalgias como
traumatismos craneales mnimos?
Bibliografa
[1] Masso-kinsithrapie dans les cervicalgies communes et dans
le cadre du cou du lapin ou whiplash. ANAES service
des recommandations professionnelles mai 2003. http:
//www.has.fr.
[2] Magarey M. Examination of the cervical and thoracic spine.
In: Physical therapy of the cervical and thoracic. London:
Churchill Livingstone; 1998. p. 109-44.
[3] Haughie LJ, Fiebert IM, Roach KE. Relationship of forward
head posture and cervical backward bending to neck pain.
J Manual Manipul Ther 1995;3:91-7.
[4] Bogduk N. Innervation and pain patterns of the cervical spine.
In: Physical therapy of the cervical and thoracic. London:
Churchill Livingstone; 1998. p. 65-76.
[5] Jones M, Christensen N, Carr J. Clinical reasoning in
orthopaedic manual therapy. In: Physical therapy of the cer-
vical and thoracic. London: Churchill Livingstone; 1998.
p. 88-108.
[6] Jull G. Headaches of cervical origin. In: Physical therapy of
the cervical and thoracic. London: Churchill Livingstone;
1998. p. 261-85.
[7] Youdas JW, CareyJR, Garett TR. Reliabilityof measurements
of cervical spine range of motion: comparison of three
methods. Phys Ther 1991;71:98-104.
[8] Youdas JW, Garett TR, Suman VJ. Normal range of motion of
the cervical spine: an initial goniometric study. Phys Ther
1992;72:770-80.
Figura 19. Trabajo esttico de fortalecimiento de los extenso-
res de la columna cervical.
A
c
e
l
e
r
a
c
i

n
Gravedad de la lesin
Zona de seguridad
Lesin de la mdula espinal
Umbral de lesin ligamentosa
Umbral de lesin de la carilla articular
Umbral de lesin muscular
Traumatismo craneal
Aumento progresivo
de lesin muscular
Aumento progresivo de
lesin ligamentosa y capsular
Figura 20. Modelo jerrquico del desarrollo de las lesiones
causadas por un latigazo cervical segn el modelo de Kumar.
.
E 26-294-C-10 Kinesiterapia de las cervicalgias
14 Kinesiterapia - Medicina fsica
[9] Grant R, McKenzie R. Mechanical diagnosis and therapy for
the cervical and thoracic spine. In: Physical therapy of the
cervical and thoracic. London: Churchill Livingstone; 1998.
p. 359-77.
[10] Trudelle P. Bilans masso-kinsithrapiques dans le cadre des
cervicalgies communes et du coup du lapin ou whiplash.
Cah Kinsithr 2004;26-27:54-6.
[11] ChristensenHW, NilsonN. the abilitytoreproduce the neutral
zero position of the head. J Manipulative Physiol Ther 1999;
22:26-8.
[12] Revel M, Minguet M, GregoyP, Vaillant J, Manuel JL. Changes
in cervicocephalic kinaesthesia after a proprioceptive
rehabilitation programin patients with neck pain: a randomized
controlled study. Arch Phys Med Rehabil 1994;75:895-9.
[13] Rix GD, Bagust J. Cervicocephalic kinaesthetic sensibility in
patients with chronic, nontraumatic cervicel spine pain. Arch
Phys Med Rehabil 2001;82:911-9.
[14] Askins V, Eismont FJ. Efficacy of ve cervical orthoses in
restricting cervical motion. Acomparison study. Spine 1997;
22:1193-8.
[15] Klaber-Moffett JA, Hughes GI, Griffiths P. An investigation
of the effects of cervical traction. Part 2: the effects onthe neck
musculature. Clin Rehabil 1990;4:287-90.
[16] Moeti P, Marchetti G. Clinical outcome from mechanical
intermittent cervical traction for the treatment of cervical
radiculopathy: a case series. J Orthop Sports Phys Ther 2001;
31:207-13.
[17] Kay JA, Carlson CR. The role of strech-based relaxation in
the treatment of chronic neck tension. Behav Ther 1992;23:
423-31.
[18] DAmbrogio K, Roth G. Positional release therapy:
assessment and treatment of musculoskeletal dysfunction. St
Louis: CV Mosby; 1996.
[19] Lawrence HJ. Jones straincounterstrain. AmericanAcademy
Osteopathy; 1995.
[20] Chapman SL. Areview and clinical perspective on the use of
EMG and thermal biofeedback for chronic headaches. Pain
1986;27:1-43.
[21] Nord S, Ettare D, DrewD, Hodge S. Muscle learning therapy
efficacy of a biofeedback based protocol in treating work-
related upper extremity disorders. J Occup Rehabil 2001;11:
23-31.
[22] Maitland GD. The Maitland concept. In: Twomey LT,
Taylor JR, editors. Physical therapy of the low back. New
York: Churchill Livingstone; 1987.
[23] Maitland GD, Jones H, Jones M. Examination and treatment
by passive movement. In: Grant R, editor. Physical therapy of
the cervical and thoracic spine. New York: Churchill
Livingstone; 2002. p. 244-59.
[24] Kaltenborn F, Evjenth O. Manual mobilization of the joints:
the spine. Oslo: Olaf Norlis Bokhandel; 2003.
[25] Sohier R, Sohier J. Justications fondamentales de
la rharmonisation biomcanique des lsions dites
ostopathiques. Paris: ditions Kin sciences SPRL; 1982.
[26] Mennel J. Joint pain: diagnosis and treatment using
manipulative techniques. Boston: Little Brown and Co;
1964.
[27] HearnA, Rivett DA. Cervical SNAGs: a biomedical analysis.
Man Ther 2002;7:71-9.
[28] Jordan A, Ostergaard K. Implementation of neck/shoulder
rehabilitation in primary health care clinics. J Manipulative
Physiol Ther 1996;19:36-40.
[29] Gross AR, Aker PD, Goldsmith CH, Peloso P. Patient
educationfor mechanical neckdisorders. Cochrane Database
Syst Rev 2000;2(CD000962).
M. Gross, Cadre suprieur de sant-kinsithrapeute, cadre de ple (marc_gross@evhr.net).
Ple de mdecine physique radaptation-rhumatologie, centre hospitalier de Mulhouse, BP 1370, 68070 Mulhouse cedex, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Gross M. Kinsithrapie des cervicalgies. EMC(Elsevier SAS,
Paris), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-294-C-10, 2006.
Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francs)
Ttulo del artculo: Kinsithrapie des cervicalgies
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