Dando cumplimiento a los parmetros establecidos por el Sistemas Integrados de Gestin y Control Interno el Hospital

deber contar con un Manual de Procesos y Procedimientos aprobados, por lo que se dise el presente instructio
que ilustra la !orma en la que se deben diligenciar los nueos !ormatos aprobados por el comit" de arc#io para el
leantamiento y actuali$acin de todos los procedimientos utili$ados en el Hospital%
Procedimientos
Con&unto de actiidades especi!icas ordenadas secuencial y cronolgicamente para reali$ar una !uncin, dando
cumplimiento a un ob&etio espec'!ico y que se integra documentalmente%
Diligencie el !ormato de acuerdo con los e&emplos y e(plicaciones que aparecen a continuacin%
1. IDENTIFICACIN
PROCESO ) MISI*+,- ./0
SUBPROCESO) C*+S1-2, M3DIC, G3+34,- .50
PROCEDIMIENTO) C*+S1-2, M3DIC, G3+34,- .60
CDIGO ) /7/589/ .:0
/% 3nunciar en este campo el nombre del proceso como aparece en el Mapa de Procesos
5% 3nunciar el nombre del Subproceso como aparece en el ,cuerdo +; /</ de Mar$o /5 de 599<%
6% 3nunciar el nombre del procedimiento) se debe procurar que al determinar el nombre del procedimiento este
re!le&e el alcance de las actiidades que incluye .e&emplo) =ormulacin, medicin entre otros0 cuidando que
este sea conciso y preciso su redaccin%
:% -a codi!icacin, se integrara al t"rmino de la actuali$acin del procedimiento> este cdigo serir para la
identi!icacin especi!ica de cada uno de los procedimientos% Ser diligenciado por Gestin Documental%
2. OBETI!O DE" PROCEDIMIENTO
Prestar el sericio de consulta m"dica general con parmetros de calidad, oportunidad y pertinencia
para me&orar el estado de salud de los usuarios que soliciten el sericio
Describir el ob&etio del procedimiento a tratar, el mismo que debe re!le&ar el !in pretendido con su aplicacin, este
debe reunir las siguientes caracter'sticas)
Ser claro, iniciar con erbo in!initio .terminacin ar, er, ir0, su redaccin debe ser concisa sin precisar actiidades que
se desarrollen para el logro del ob&etio, no incluir gerundios, ad&etios cali!icatios, abreiaturas y palabras inde!inidas
como etc"tera%
#. BASE "EGA" $%&'(nos e)em*&os+
-ey 56?@/ Cdigo de Atica M"dica%
-ey /99?<6 Sistema General de Seguridad Social
4esolucin B5C/ del B de agosto de /<<:) Manual de ,tenciones y Procedimientos del Plan
*bligatorio de Salud%
4esoluciones y ,cuerdos del C+SSS sobre Planes de Dene!icios P*S 8 P*SS
Contratos igentes de prestacin de sericios .3PS> ,4S y ==DS0%
Manual de tari!as igentes Decreto 5:56 de /<<C, 5BC9? <@
Se re!iere a la base legal, soporte del procedimiento en mencin, en el encontramos leyes, decretos, resoluciones,
manuales o normas internas% Procure siempre escribir el nombre completo de la -ey, Decreto, 4esolucin, ,cuerdo,
etc, y eri!ique que est" igente%
,. BASE DOCUMENTA" - DE SOPORTE
Porta!olio de Sericios del Hospital%
,dmisin del rea 3stad'stica%
=actura del sericio%
=ormato de Historia cl'nica primera e$ o control posterior%
=ormatos de 4egistros Indiiduales de prestacin de sericios%
=ormula m"dica%
Son los soportes con los cuales el procedimiento tiene relacin o inculo, pero no !orman parte del mismo> tales como
gu'as manuales, catlogos, !ormatos y cualquier otro documento necesario para desarrollar o comprender el
procedimiento%
.. RIESGOS
+o prestacin del sericio
Mala calidad en la prestacin del sericio
Prestacin del sericio sin la oportunidad requerida
Posibilidad de ocurrencia de situaciones que pueden entorpecer el normal !uncionamiento o impiden el logro de los
ob&etios del proceso y?o actiidad, a!ectan su imagen o ponen en peligro su superiencia, los mismos no deben
con!undirse con causas o consecuencias%
/. MEDIDAS - PO"0TICAS DE SEGURIDAD - AUTOCONTRO"
4eali$ar las actiidades administratias para prestacin del sericio%
4eali$ar plan de me&oramiento por parte de Director de Centro de salud a las que&as, reclamos
y sugerencias reali$adas por los usuarios%
Sociali$acin por parte de los Directores de Centro de Salud con los pro!esionales de la salud
inolucrados, para establecer estrategias en caso de incumplimiento de metas%
Se entiende por esto aquellas acciones preentias que disminuyen o minimi$an la ocurrencia del riesgo%
1. G"OSARIO
SEGURIDAD DEL PACIENTE: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos,
instrumentos y metodologas basadas en evidencias cientfcamente probadas que
propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de
atencin de salud o de mitigar sus consecuencias.
EVENTO ADVERSO: Es el resultado de una atencin en salud que de manera no
intencional produjo dao.
* uente! -ineamientos para la implementacin de la Pol'tica de Seguridad del Paciente del
Ministerio de la Proteccin Social> +oiembre de 599@%
Si el procedimiento amerita e(plicaciones adicionales o incluye terminolog'a de carcter t"cnico, liste en "ste campo
las palabras con su respectia de!inicin% Si el procedimiento no amerita mayor e(plicacin no diligencie el campo%
3l nueo !ormato de Procedimientos sigue la metodolog'a del Ciclo Deming PHE,) Ciclo empleado para obtener un
me&oramiento continuo en cada una de las actiidades desarrolladas y que !ueron contempladas en los !ormatos de
caracteri$acin y plasmados en los Planes de accin de la institucin
P"ANEAR) Planear es la !orma anticipada y detallada de decidir qu" se a a #acer y de qu" !orma, una e$ que se
tienen de!inidos los ob&etios .Fqu"G0 y los procesos necesarios .FcmoG0 para obtenerlos%
2ACER) 3s llear a cabo lo planeado aplicando los conceptos necesarios para cumplir con este propsito%
!ERIFICAR) 3s reisar cuidadosamente lo que se #i$o para determinar si se reali$ satis!actoriamente, o detectar si
#ubo errores%
ACTUAR3 3s 4e!le(ionar en lo que se #i$o, cmo se #i$o, y si se presentaron errores determinar porqu" ocurrieron o
qu" !alt para que los resultados !ueran completamente satis!actorios%
FORMATO DE F"UOGRAMA.
3l !ormato ilustra B preguntas que responden al cumplimento del ob&etio del procedimiento as')
4UE3 Presentar la narracin escrita en orden cronolgico bree y secuencial de cada una de las actiidades que se
e&ecutan para concretar un resultado determinado .producto0, en respuesta al cumplimiento del
ob&etio del procedimiento y con "n!asis en sus normas y pol'ticas%
4UIEN3 Identi!icar el puesto responsable de reali$ar las actiidades del procedimiento, cargo de la persona que tiene
el poder de decisin sobre el procedimiento y deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones)
cada actiidad debe tener como m'nimo un responsable% 1na actiidad puede ser desarrollada por
ms de un cargo% -a asignacin de actiidades debe ir acorde al grado &errquico% +unca coloque en
la casilla de responsable la palabra contratista% +o utilice denominaciones como abogado, ingeniero,
analista ya que estos cargos no los contempla la -ey%
CUANDO3 3s identi!icar el momento en que se reali$an las actiidades del procedimiento%
DONDE3 -ugar donde se desarrollan o se reali$an las actiidades del procedimiento%
PARA 4UE3 3s la &usti!icacin de la secuencia del orden cronolgico en que se deben desarrollar las actiidades del
procedimiento%
COMO3 3(plicar la !orma especi!ica y detallada del orden lgico de las actiidades dentro del proceso, basados en el
4UE, tenga en cuenta algunas que algunas actiidades estn contempladas como resultado del
cumplimiento de una normatiidad, protocolo o gu'a , no debern trascribirse de manera literal ya que
sumaria mayor comple&idad para su reali$acin, pero debe nombrarse dentro del procedimiento%
Cuando sea necesario, entre cada actiidad se pueden establecer Puntos de Control ).las actiidades ms releantes
requieren controles) con&unto de mecanismos que eitan las desiaciones de los recursos y ealHan el cumplimiento
del proceso0 el punto de control es un control aplicado oportunamente, cuyo alor agregado en el proceso le da la
certe$a sobre lo e&ecutado%
E"ABORACIN DE DIAGRAMAS DE F"UO.
-os diagramas de !lu&o &unto con la descripcin del procedimiento nos permitirn anali$ar su operatiidad, de lo cual
pueden deriarse acciones de simpli!icacin de los mismos, que conlleen al me&oramiento del sericio
Para la diagramacin de los procedimientos se utili$ar la simbolog'a ,+SI .American Nacional Standard Institute0%
-a diagramacin requiere obserar las recomendaciones siguientes)
1n diagrama de !lu&o siempre inicia y termina con el s'mbolo I234MI+,-J%
-as l'neas entre los s'mbolos, indican el sentido del !lu&o%
-as actiidades debern diagramarse de tal !orma que se logre una adecuada distribucin y simetr'a de los
s'mbolos utili$ados%
-os s'mbolos deben mantener uni!ormidad en su tamao%
Cuando se utilice el s'mbolo de documento, "ste debe contener el nombre de los registros%
-a unin entre s'mbolos se representar con l'neas rectas, #ori$ontales y erticales o la combinacin de
ambas, eitando su cruce, con e(cepcin de los conectores, que podrn entrar en cualquier parte del
procedimiento%
, cada conector de salida de pgina le corresponde un conector de entrada a pgina, marcado con la misma letra, o
nHmero%
Eeri!ique e(istencia de
Historias cl'nicas%
Diligencie !ormato 4IPS y?o
Pre 4IPS
Diligencie !ormato 4IPS y?o
Pre 4IPS
Aste s'mbolo se utili$a para describir actiidades
Aste s'mbolo se utili$a para describir actiidades que
generan documentacin) planillas, !ormatos, in!ormes,
etc
I+ICI*
I+ICI*
Aste s'mbolo se utili$a para marcar inicio y !in de un
procedimiento

PIE DE FORMATO
3l !ormato Ielaboracin de procedimientosJ contendr al !inal del mismo el cargo, nombre y !irma de quien elabora
reisa y aprueba el procedimiento%
D
D
Aste s'mbolo se utili$a para conectar actiidades entre
pginas, utilice secuencialmente, ,, D, C segHn sea
necesario
3l paciente
est en
estado cr'tico
Aste s'mbolo se utili$a para toma de decisiones, cuando
el procedimiento puede tomar dos 'as%
No P2!A
4UE 4UIEN CUANDO DONDE PARA 4UE
COMO
/ E
M"dico ,ntes del ingreso de
pacientes
Consultorio 3stablecer concordancia
entre la agenda y las
#istorias cl'nicas, !aorecer
la integralidad y custodia
de la Historia cl'nica
P.C. Eeri!icando que las Historias cl'nicas
est"n completas y correspondan a los
pacientes que estn relacionados en la
agenda, !irmando en la copia de la
agenda la entrega de las #istorias
cl'nicas de&ando constancia de recibido%
5 H
M"dico SegHn !ec#a y #ora
asignada en agenda
Consultorio 4ecibir atencin m"dica -lamando al usuario por el nombre
completo, saludando cort"smente y
corroborando en la #istoria cl'nica los
datos de identi!icacin del mismo%
6 E
M"dico ,l ingreso del
paciente a la
consulta
Consultorio Garanti$ar cumplimiento de
procedimiento de admisin
y atencin administratia
del usuario en consulta
ambulatoria
P.C. Eeri!icando que la !actura que se
encuentra en la #istoria corresponda al
paciente y al concepto de consulta
ambulatoria medicina general,
diligenciando el nHmero de la !actura en
el Kregistro diario de consultas y
procedimientos 4IPSK y?o eri!icando que
los datos coincidan con los del Pre L
4IPS
: E
M"dico Durante la consulta Consultorio Solucionar motio de
consulta del usuario
Preguntando al usuario el motio de
consulta y en!ermedad actual, reisin
por istemas, antecedentes personales y
!amiliares% 3n caso de que sea consulta
de control eri!icando la eolucin cl'nica
del paciente, actuali$ando antecedentes
y reisando paracl'nicos cuando #aya
lugar%
B H
M"dico Durante la consulta Consultorio Solucionar motio de
consulta del usuario y
obtener elementos de
anlisis
4eali$ando e(amen !'sico completo
incluyendo la toma de signos itales,
registrando en la #istoria cl'nica los
resultados de manera ce!alo caudal,
eitando en todo momento las siglas o
rayas, anotando #ora !ec#a y dems
requisitos de la norma
No P2!A
4UE 4UIEN CUANDO DONDE PARA 4UE
COMO
Eeri!ique e(istencia de
Historias cl'nicas%
I+ICI*
I+ICI*
,tienda al usuario
4ealice e(amen !'sico
Eeri!ique comprobante
enta de sericios
Eeri!ique comprobante
enta de sericios
4ealice anmesis
,
,
C H
M"dico Durante la consulta Consultorio 3n!ocar el mane&o del
usuario de acuerdo al
motio de consulta y
#alla$gos cl'nicos
3mitiendo un posible diagnostico
sustentado en los di!erentes #alla$gos
7 P
M"dico Durante la consulta Consultorio Me&orar el estado de salud
actual del usuario y
promoer estilo de ida
saludable
Determinando segHn la impresin
diagnostica y basado en las gu'as de
atencin y protocolos, si el paciente
amerita ayudas diagnosticas o
terap"uticas, remisin a segundo o tercer
niel, de&ando constancia escrita en la
#istoria cl'nica de medicamentos
!ormulados, paracl'nicos o remisiones
solicitadas y recomendaciones dadas%
@ H
M"dico Durante la consulta Consultorio Me&orar el estado de salud
actual del usuario y
promoer estilo de ida
saludable
3ntregando al paciente !ormato de
re!erencia y contrarre!erencia, !ormulas
m"dicas, solicitudes de laboratorio
cl'nico, e(plicando en lengua&e sencillo al
paciente y?o acompaante, las conductas
tomadas las recomendaciones y los
pasos a seguir en el tratamiento%
Eeri!icando su comprensin e
in!ormando si debe solicitar nuea cita de
control y en cuanto tiempo% De&ando
copia de las remisiones en la #istoria
cl'nica
< H
M"dico ,l !inali$ar la
consulta
Consultorio De&ar constancia de la
consulta e!ectuada y?o
inasistencia
C#equeando la Historia Cl'nica,
eri!icando las actiidades que #ay
pendientes por reali$ar de P y P y
diligenciando el !ormato /9:,
direccionando al usuario para la
inscripcin en los di!erentes programas
de P y P con el au(iliar de en!ermer'a
No P2!A
4UE 4UIEN CUANDO DONDE PARA 4UE
COMO
D
D
3ntregue !ormula, solicitud
o remisin
3ntregue !ormula, solicitud
o remisin
3mita impresin
diagnostica
De!ine el plan de mane&o
,
,
4ealice demanda inducida
a los sericios de P y P
4ealice demanda inducida
a los sericios de P y P
/9 H
M"dico Durante la consulta Consultorio De&ar constancia de la
consulta e!ectuada y?o
inasistencia
Diligenciando el !ormato K4egistro diario
de consultas y procedimientos 4IPSK
segHn instructio
// H
M"dico Durante la consulta Consultorio =inali$ar el acto m"dico In!ormando al paciente de manera cortes
y amable la !inali$acin de la consulta,
remiti"ndolo al promotor de salud si se
diligencio el !ormato de re!erencia y
contrarre!erencia para ubicar al paciente
segHn procedimiento
/5 E
M"dico =inali$ada la
totalidad de la
consulta
programada
Consultorio Salaguardar el mane&o y
custodia de las #istorias
cl'nicas
P.C. 3ntregando a la au(iliar de
estad'stica y?o programas segHn sea el
caso, una e$ !inali$ada la &ornada, las
Historias cl'nicas recogiendo su !irma en
la copia de la agenda en constancia de
recibido de las #istorias cl'nicas,
entregando adems el 4IPS o Pre 4IPS
diligenciado en su totalidad%
/6 E
Medico y
Pro!esional
3speciali$ado
2rimestralmente *!icina del rea Controlar el desempeo del
procedimiento
4eali$ando auditorias de #istorias
cl'nicas, 4IPS y?o Pre 4IPS, in!ormes de
estad'stica y encuestas de satis!accin al
usuario%
/: ,
Pro!esional
3speciali$ado
1na e$ detectadas
las !allas
*!icina del rea -ograr el me&oramiento
continuo del procedimiento
Dasado en las inconsistencias
encontradas realice acciones preentias
y?o correctias del caso
3ntregue #istorias
cl'nicas y 4IPS y?o Pre
4IPS
3alu" las actiidades
del procedimiento
4ealice acciones
preentias y?o Correctias
4ealice acciones
preentias y?o Correctias
=I+
=I+
Diligencie !ormato 4IPS y?o
Pre 4IPS
Diligencie !ormato 4IPS y?o
Pre 4IPS
Despide al usuario
D
D