Endocrinologa

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Endocrinologa
ndice
TEMA 1. FISIOLOGA DEL SISTEMA ENDOCRINO. .............................................................1
1.1. Introduccin. ..............................................................................................................1
1.2. Hormonas hipotalmicas e hipofisarias. .....................................................................1
1.3. Hormonas tiroideas (T3 y T4). ..................................................................................4
1.4. Hormonas suprarrenales. ...........................................................................................5
1.5. Hormonas gonadales. .................................................................................................7
1.6. Hormonas fundamentales implicadas en el metabolismo hidrocarbonado. ...............7
1.7. Homeostasis clcica. ..................................................................................................7
1.8. Otras sustancias biolgicas de accin hormonal. .......................................................8
1.9. Nutricin y metabolismo lipdico. ..............................................................................9
TEMA 2. ENFERMEDADES DE LA HIPFISIS Y DEL HIPOTLAMO. ...............................10
2.1. Hiperprolactinemia. .................................................................................................10
2.2. Hipoprolactinemia. ...................................................................................................12
2.3. Exceso de hormona de crecimiento: acromegalia y gigantismo. ..............................12
2.4. Dficit de GH y enanismo hipofisario. .....................................................................13
2.5. Alteraciones de las gonadotrofinas. ..........................................................................14
2.6. Alteraciones de la tirotrofina. ...................................................................................15
2.7. Alteraciones de la corticotrofina. .............................................................................15
2.8. Enfermedades del hipotlamo. ................................................................................15
2.9. Adenomas hipofisarios. ...........................................................................................15
2.10. Hipopituitarismo. ....................................................................................................16
2.11. Sndrome de la silla turca vaca. ...............................................................................17
2.12. Diabetes inspida. ....................................................................................................18
2.13. Sndrome de secrecin inadecuada de vasopresina (SIADH). .................................19
TEMA 3. ENFERMEDADES DEL TIROIDES. .........................................................................20
3.1. Sndrome de enfermedad sistmica no tiroidea. .....................................................20
3.2. Bocio simple. ...........................................................................................................20
3.3. Hipotiroidismo. .......................................................................................................21
3.4. Hipertiroidismo. ......................................................................................................22
3.5. Tiroiditis. .................................................................................................................27
3.6. Tumores malignos del tiroides. ................................................................................28
TEMA 4. ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS SUPRARRENALES. .............................30
4.1. Sndrome de Cushing. ..............................................................................................30
4.2. Insuficiencia suprarrenal. ..........................................................................................33
4.3. Hiperaldosteronismo. ..............................................................................................35
4.4. Hipoaldosteronismo. ................................................................................................36
4.5. Incidentalomas suprarrenales. ..................................................................................37
4.6. Hiperandrogenismo suprarrenal. .............................................................................37
4.7. Feocromocitoma. .....................................................................................................38
N medio
de preguntas*
16
(6,15%)
MANUAL CTO 6 Ed.
TEMA 5. DIABETES MELLITUS. ............................................................................................40
5.1. Epidemiologa. ..........................................................................................................40
5.2. Diagnstico. .............................................................................................................40
5.3. Clasificacin. .............................................................................................................41
5.4. Patogenia. .................................................................................................................42
5.5. Manifestaciones clnicas. ..........................................................................................43
5.6. Complicaciones metablicas agudas. .......................................................................43
5.7. Complicaciones crnicas de la diabetes. ..................................................................45
5.8. Tratamiento. .............................................................................................................47
TEMA 6. HIPOGLUCEMIAS. ..................................................................................................51
6.1. Clasificacin y aproximacin diagnstica. .................................................................51
6.2. Insulinoma. ..............................................................................................................51
TEMA 7. NUTRICIN, DISLIPEMIA Y OBESIDAD. .............................................................52
7.1. Principios generales de nutricin. ...........................................................................52
7.2. Dislipemias y su tratamiento. ..................................................................................54
7.3. Obesidad y su tratamiento. ......................................................................................56
TEMA 8. TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL CALCIO. ............................................58
8.1. Hipercalcemia. .........................................................................................................58
8.2. Hipocalcemia. ...........................................................................................................61
TEMA 9. TRASTORNOS QUE AFECTAN A
SISTEMAS ENDOCRINOS MLTIPLES. ...............................................................63
9.1. Trastornos neoplsicos que afectan a mltiples rganos endocrinos. .....................63
9.2. Sndromes poliglandulares autoinmunes. .................................................................64
TEMA 10. TUMORES DE LAS CLULAS DE LOS
ISLOTES PANCRETICOS. TUMORES CARCINOIDES. .....................................64
10.1. Gastrinoma. Sd. de Zollinger-Ellison. ......................................................................64
10.2. Insulinoma. ..............................................................................................................64
10.3. Vipoma. Sd. de Werner-Morrison. ...........................................................................64
10.4. Glucagonoma. .........................................................................................................64
10.5. Somatostatinoma. ...................................................................................................65
10.6. Tumores no funcionantes y otros. ...........................................................................65
10.7. Tumores carcinoides. ...............................................................................................65
TEMA 11. TRASTORNOS DE LA DIFERENCIACIN Y DESARROLLO SEXUAL. ..............66
11.1. Alteraciones del sexo cromosmico. ......................................................................66
11.2. Alteraciones del sexo gonadal. ................................................................................66
11.3. Alteraciones del sexo fenotpico. .............................................................................66
11.4. Pubertad precoz. .....................................................................................................68
11.5. Retraso de la pubertad. ...........................................................................................69
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TEMA 1. FISIOLOGA DEL SISTEMA ENDOCRINO.
1.1. Introduccin.
Existen tres tipos fundamentales de hormonas:
1. Aminas: derivadas de aminocidos. Fundamentalmente son
las tiroideas (derivadas de la tirosina) y las catecolaminas su-
prarrenales (adrenalina y noradrenalina). Se forman gracias a
la accin de enzimas situadas en el citoplasma de las clulas
glandulares.
2. Protenas y pptidos: (LH, FSH, GH, PTH, insulina, glucagn y
hormonas de la neurohipsis principalmente). Estas hormonas
se sintetizan en el retculo endoplsmico rugoso, generalmente
como protenas de gran tamao sin actividad biolgica (prohor-
monas). Posteriormente en el aparato de Golgi se encapsulan
en vesculas y diversas enzimas fragmentan la prohormona en
dos fragmentos, el fragmento activo y el inactivo. Se liberan por
exocitosis.
3. Esteroideas: hormonas suprarrenales, hormonas sexuales y
metabolitos activos de la vitamina D. El precusor comn es el
colesterol que, a travs de pasos sucesivos en el citoplasma,
retculo liso y mitocondria da lugar a las distintas hormonas.
Una vez formadas no se almacenan en cantidades apreciables
(a excepcin de la vitamina D), por lo que su secrecin depen-
de directamente de la regulacin enzimtica y de la velocidad
de sntesis. Su secrecin se produce por difusin a travs de la
membrana, y no por exocitosis.
TRANSPORTE HORMONAL
Una vez secretadas circulan por el plasma, bien en forma de molcu-
las libres o bien ligadas a protenas transportadoras. Generalmente
las hormonas peptdicas y proteicas, y las catecolaminas circulan
libremente, ya que son hidrosolubles (existen excepciones), mien-
tras que las hormonas esteroideas y tiroideas circulan unidas a
globulinas especcas sintetizadas por el hgado o a la albmina
(MIR 98-99F, 230).
RECEPTORES HORMONALES.
De membrana. Para hormonas polipeptdicas (como por ejem-
plo la insulina). La accin de las hormonas comienza en la
activacin de sus receptores, tras lo que sigue una cascada de
acontecimientos intracelulares que termina en la expresin de
determinados genes a nivel nuclear y otras acciones no depen-
dientes de la activacin de la transcripcin. Podemos clasicar
a los receptores hormonales de membrana en:
- Receptores de siete dominios transmembrana (PTH, ACTH,
TSH, glucagn y receptores adrenrgicos): unidos a las pro-
tenas G (MIR 02-03, 137; MIR 01-02, 223). La activacin de
la Gs produce aumento de la actividad de la adenilciclasa, y
con ello, aumento de los niveles de cAMP. La activacin de
la Gq produce aumento de la fosfolipasa C, lo que lleva a un
aumento del calcio.
- Receptores de factores de crecimiento (insulina, IGF): unidos
a una tirosinquinasa.
- Receptores de citoquinas (GH, prolactina): aumentan la
actividad de las quinasas tipo Janus (JAK).
- Receptores unidos a guanidil-ciclasa (PAN): aumentan la
actividad de la xido ntrico sintetasa.
Figura 1. Receptores hormonales de membrana. Se muestran los
diferentes subtipos con las vas de transactivacin.
Citoslicos. Para hormonas esteroideas. Se forma el complejo
hormona-receptor que se dirige al ncleo. Estos receptores
contienen un rea de unin al ligando (LBD) y otra para unin
al ADN (DBD).
Figura 2. Receptores citoslicos hormonales. Los esteroides gonadales y
suprarrenales siguen este modelo. H: hormona; R: receptor.
Nucleares. Para hormonas tiroideas (stas tambin poseen re-
ceptores mitocondriales). Estos receptores poseen una zona a
la que se une el ligando (LBD) y otra, mediante la que se unen
al ADN (DBD) en una zona especca del mismo, denominada
elemento de respuesta tiroidea (TRE). Dicha unin se estabiliza
mediante protenas auxiliadoras (TRAPs).
Figura 3. Receptores de hormonas tiroideas. Existen cuatro formas
distintas que fijan T3 y comienzan o bloquean la transcripcin.
1.2. Hormonas hipotalmicas e hipofisarias.
Los factores hormonales hipotalmicos actan ejerciendo un con-
trol sobre la secrecin hormonal hiposaria. Existe una regulacin
hipotalmica estimuladora sobre las hormonas hiposarias que es
predominante, salvo en el caso de la prolactina, en la que predomina
el tono inhibitorio (ver tabla 1).
Figura 4. Relaciones entre el hipotlamo y la hipfisis.
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HORMONAS ADENOHIPOFISARIAS.
Existen cinco tipos celulares diferentes en la hipsis anterior que
secretan seis hormonas distintas:
1) Las clulas lactotrcas producen prolactina (PRL).
2) Las somatotrcas, hormona de crecimiento (GH).
3) Las gonadotrcas, hormona luteinizante (LH), y hormona
folculo-estimulante (FSH).
4) Las tirotrcas, tirotrona (TSH).
5) Las corticotrcas, corticotrona (ACTH).
Vasopresina u hormona antidiurtica (ADH) y oxitocina se pro-
ducen por las neuronas del hipotlamo y se almacenan en el lbulo
posterior de la hipsis.
Hormona de crecimiento (GH). La GH se secreta por las clulas
somatotrcas, que representan aproximadamente el 50%de las
clulas de la hipsis. La GHcomparte una identidad estructural
del 85% con el lactgeno placentario humano (HPL). Existen mlti-
ples formas de GH en la circulacin. La forma dominante es la GH
monomrica (22 KDa), pero hay tambin formas oligomricas (GH
grande de 44 KDa) y formas ms pequeas (20 KDa). Todas estas
variantes contribuyen a la concentracin total de GH circulante.
La GH muestra una liberacin pulstil caracterstica. Los niveles
circulantes son prcticamente indetectables durante gran parte del
da y se producen de 4 a 8 picos de liberacin durante el ejercicio,
el sueo de ondas lentas o sin causa evidente.
Figura 5. Regulacin de la hormona de crecimiento.
La GH es necesaria para el crecimiento lineal normal. No es, sin
embargo, el principal estimulador directo del crecimiento, pero ac-
ta indirectamente induciendo la formacin de las somatomedinas
o factores de crecimiento similares a la insulina (IGF). La somato-
medina C o IGF-1 es la ms importante del crecimiento postnatal y
se produce fundamentalmente en el hgado. Estas somatomedinas
van unidas a protenas de transporte especcas (IGF-BP) que au-
mentan su vida media y hace que las concentraciones se mantengan
relativamente constantes a lo largo del da, a diferencia de la GH.
El crecimiento en la etapa prenatal y neonatal es independiente
de la GH. La elevacin de los niveles de IGF-1 ocurre durante el
brote de crecimiento puberal, y es responsable de la aceleracin
del crecimiento en esa etapa de la vida.
La GH posee varios efectos metablicos: estimula la incorpora-
cin de los aminocidos a las protenas y aumenta la liberacin de los
cidos grasos libres por los adipocitos. Posee un efecto antagonista
de la insulina e inhibe la captacin de glucosa por los tejidos. En el
dcit deGHhayms susceptibilidadalahipoglucemiainducidapor
la insulina y en el exceso de GH de resistencia insulnica.
La GH est controlada por una regulacin hipotalmica dual: su
secrecin se estimula por la hormona liberadora de la hormona de
crecimiento (GHRH) y se inhibe por la somatostatina. La GH es la
primera hormona que se altera cuando existe una lesin estructu-
ral del hipotlamo o bien cuando aparece un panhipopituitarismo
secundario a radioterapia o ciruga, dando un dcit de GH. Existen
tambin pequeas molculas denominadas secretagogos de GH que
se unen a un receptor propio, estimulando la secrecin de hormona
de crecimiento. La grelina, un ligando endgeno especcoparaeste
receptor, se ha identicadorecientemente enhumanos. Adems de
secretarse en el hipotlamo, tambin se produce en el estmago
(ver siologa de la nutricin).
Adrenocorticotrona(ACTH). La ACTH se produce en las clulas
corticotrcas, que constituyen el 20%de las clulas de la hipsis
anterior. Se sintetiza a partir de una molcula precursora, la proopio-
melanocortina que se escinde dando origen, adems de ACTH, a la
betalipotropina y a un precursor N-terminal. Controla la liberacin
de cortisol a partir de la corteza suprarrenal, y aunque tambin es-
timula la liberacin de aldosterona, sta se regula bsicamente por
el sistema renina-angiotensina. La ACTH se libera en pulsos con un
ritmo circadiano predominante, siendo su concentracin mxima
a primera hora de la maana y mnima por la tarde.
La CRH hipotalmica es el regulador principal de la ACTH. La
vasopresina juega un cierto papel siolgico en la liberacin de
ACTH ya que potencia la capacidad liberadora de CRH. El estrs,
la ciruga, la hipoglucemia y los problemas psquicos estimulan la
liberacin de ACTH. El cortisol regula mediante un sistema de re-
troalimentacin negativa la liberacin de ACTH y CRH.
Gonadotronas. LH y FSH son liberadas por las clulas go-
nadotrcas, que constituyen el 10% de la hipsis anterior. Son
glucoprotenas de tamao similar y comparten una subunidad alfa
comn (que tambin existe en TSH y gonadotrona corinica hu-
mana o hCG) y poseen una subunidad beta caracterstica.
LH y FSH son liberadas de forma pulstil bajo la inuencia de
la hormona liberadora de gonadotronas (GnRH). La respuesta de
LH y FSH vara considerablemente a lo largo de la vida; caracters-
ticamente, la sensibilidad a GnRH disminuye hasta el inicio de la
pubertad, y antes de la pubertad la respuesta de FSH es mayor que
la de LH. Con el desarrollo puberal aumenta la sensibilidad a GnRH
y comienza la secrecin pulstil de LH, inicialmente durante el sue-
o. Durante la vida frtil las pulsaciones de LH aparecen durante el
da y la respuesta de LH a GnRH es mayor que la de FSH (para ms
informacin, ver el captulo de ginecologa).
Tabla 1. Hormonas hipotalmicas e hipofisarias.


, s o d i c o n i m a 1 4 , ) H R C ( a n i f o r t o c i t r o c e d a r o d a r e b i l a n o m r o H
, s a c i t p a r p u s , s e r a l u c i r t n e v a r a p s a n o r u e n e d a d a r e b i l
. s a c i b m l y s a t a u c r a
s i s i f p i h a l e d % 0 2 l e n e n o p u s , ) H T C A ( a n i f o r t o c i t r o c o n e r d A
. ) C M O P ( a n i t r o c o n a l e m o i p o o r p a l e d n e g l e d e d e c o r p , r o i r e t n a
s o d n o c , ) H R H G ( a n i f o r t o t a m o s e d a r o d a r e b i l a n o m r o H
. s o d i c o n i m a 4 4 y 0 4 e d s a m r o f
% 0 5 l e a t n e s e r p e r ) H G ( o t n e i m i c e r c e d a n o m r o H
. r o i r e t n a s i s i f p i h a l e d
0 1 , ) H R n G ( s a n i f o r t o d a n o g e d a r o d a r e b i l a n o m r o H
s a c i t p e r p s a n o r u e n e d a d a r e b i l , s o d i c o n i m a
% 0 1 l e ) H S F ( e t n a l u m i t s e - o l u c i l o f y ) H L ( e t n a z i n i e t u l s a n o m r o H
, s o d i c o n i m a s e r t , ) H R T ( a n i f o r t o r i t e d a r o d a r e b i l a n o m r o H
. r o i r e t n a o m a l t o p i h l e d a d a r e b i l
. r o i r e t n a s i s i f p i h a l e d % 5 , ) H S T ( a n i f o r t o r i T
, P I V , a n i n o t o r e s : a n i t c a l o r p e d s e r o d a r e b i l s e r o t c a F
. c t e , s o e c i p o , a n i l o c l i t e c a , s o n e g r t s e
. l a t o t l e d % 0 3 - 0 1 l e n e n o p u s s a f o r t o t c a l s a l u l c s a l , a n i t c a l o r P
. s o d i c o n i m a 4 1 , a n i t a t s o t a m o S . e t n e m l a p i c n i r p H G a l e b i h n I
. o t a u c r a o e l c n l e d , a n i m a p o D . e t n a n i m o d e r p a m r o f e d o i r o t i b i h n i s e a n i t c a l o r p a l e d l o r t n o c l E
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Figura 6. Cambios hormonales con el ciclo menstrual normal.
Figura 7. Espermatognesis y secrecin de testosterona.
Prolactina (PRL). Las clulas lactotrofas representan el 10-30%
de la glndula hiposaria normal; durante el embarazo, la masa
celular aumenta hasta un 70%. La forma predominante de la hor-
mona procesada contiene 198 aminocidos, aunque existen for-
mas de mayor tamao biolgicamente no activas (prolactina big
y prolactina big-big) en cuanta pequea en personas normales,
y mayor en los adenomas hiposarios.
Figura 8. Regulacin y acciones de la prolactina.
La PRL es fundamental para la lactancia (MIR 97-98, 187). El
aumento de la produccin de estrgenos durante el embarazo
estimula el crecimiento y la replicacin de las clulas lactotrcas
de la hipsis, lo que incrementa la secrecin de PRL. Esta prepara
la glndula mamaria para la lactancia a lo largo del embarazo. Los
niveles elevados de estrgenos inhiben el efecto de la PRL sobre la
mama, por lo que la lactancia no se inicia hasta que los niveles de
estrgenos descienden despus del parto.
En condiciones normales, la secrecin de PRL es frenada por el
hipotlamo. Por eso, la concentracin de PRL aumenta cuando se
destruye el hipotlamo o se secciona el tallo hiposario. El principal
factor hipotalmico inhibidor de la PRL es la dopamina (tambin se
conoce como PIF: prolactin inhibiting factor), que es sintetizada en el
hipotlamo y es transportada por la circulacin portal, actuando para
inhibir la secrecin de PRL sobre los receptores D2 (MIR 97-98, 132).
Existen varios factores y circunstancias que estimulan la pro-
lactina: el estrs, la lesin en pared torcica y la succin del pezn
(reejode Fergusson-Harris), todos ellos, posiblemente, a travs de
una va neural en la que podra estar implicada la serotonina; los
opiceos, por su efecto de inhibir la dopamina (al igual que otros
frmacos como neurolpticos o depletores de neurotransmisores,
como la metildopa y reserpina); los estrgenos, por su accin cen-
tral directa; la TRH hipotalmica, que explica la hiperprolactinemia
que acompaa al hipotiroidismo primario evolucionado (incluso
pudiendo llegar a producir hiperplasia) y descubierto recientemente
el pptido liberador de prolactina, del que no se conoce totalmente
su espectro de accin y regulacin.
Tirotrona (TSH). La TSH se produce en las clulas tirotrcas,
que constituyen el 5% de las clulas de la hipsis anterior. Es una
glucoprotena compuesta por una subunidad alfa que comparte con
FSH, LH y gonadotrona corinica (hCG) y una subunidad beta ca-
racterstica. Es la responsable de la regulacin de la sntesis de las hor-
monas tiroideas y determina el tamao del tiroides. TRH es el factor
hipotalmico principal que regula la liberacin de TSH. Las hormonas
tiroideas tiroxina (T4) y triyodotironina (T3) inhiben la produccin de
TSH por un mecanismo hiposariodirecto. Somatostatina, dopamina
y glucocorticoides disminuyen la liberacin de TSH.
HORMONAS NEUROHIPOFISARIAS.
Oxitocina y vasopresina (hormona antidiurtica o ADH) son sintetiza-
das como prehormonas en los ncleos supraptico y paraventricular
del hipotlamo, emigran por los axones neuronales y se almacenan
en grnulos secretores dentro de las terminaciones nerviosas de la
hipsis posterior, desde donde son liberadas a la circulacin. ADH
controla la conservacin del agua, mientras que la oxitocina estimula
las contracciones uterinas y la eyeccin de la leche.
Vasopresina (ADH, AVP). La ADH conserva el agua por un me-
canismo de concentracin de la orina. Para ello, la hormona se une
en el tbulo contorneado distal y en los conductos colectores al
receptor V2, potenciando la reabsorcin de agua desde la luz tubular
hacia el intersticio medular, contribuyendo a mantener constante
la osmolaridad plasmtica. Ello es posible gracias a la apertura
de las aquaporinas del tbulo colector medular. La ADH en dosis
suprasiolgicas puede actuar sobre los receptores V1 y producir
vasoconstriccin, como ocurre en respuesta a la hipotensin severa.
Tambin estimula la liberacin de ACTH y GH. La liberacin de ADH
depende de varios estmulos:
Regulacin osmtica. La osmolaridad plasmtica es el principal
regulador de la liberacin de ADH. Los osmorreceptores son neu-
ronas hipotalmicas situadas en estrecho contacto con las neuro-
nas productoras de ADH y son muy sensibles a la variacin de la
concentracin de solutos. Pequeas variaciones en la osmolaridad
plasmtica inducen cambios de volumen en los osmorreceptores
que estimulan la liberacin de ADH. En sujetos normales, el umbral
osmtico de ADH oscila entre 275-290 mosm/Kg (media en 285).
Pequeos aumentos de la osmolalidad por encima del umbral
(1-2%) inducen un incremento lineal de la liberacin de ADH.
Regulacin de volumen. La disminucin del volumen plasmtico
estimula la liberacin de ADH (receptores de volumen de la au-
rcula izquierda y venas pulmonares). La respiracin a presin
positiva, la bipedestacin y la vasodilatacin estimulan ADH. El
aumento de volumen plasmtico inhibe la liberacin de ADH y
determina diuresis con correccin de la hipervolemia. Esto ocu-
rre en el decbito, la respiracin a presin negativa, la ausencia
de fuerzas gravitatorias, el fro y la inmersin en agua.
Regulacin de presin. La activacin de los receptores carotdeos
y articos en respuesta a la hipotensin estimula la liberacin
de ADH. La hipotensin secundaria a la prdida de sangre es el
estmulo ms potente.
Regulacin nerviosa. Numerosos neurotransmisores y pptidos
intervienen en la regulacin de la liberacin de ADH.
Frmacos. Estimulan la liberacin de ADH: nicotina, morna,
vincristina, ciclofosfamida, clobrato, clorpropamida, algunos
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antiepilpticos (carbamacepina) y algunos antidepresivos tric-
clicos. Inhiben la liberacin de ADH y producen diuresis: etanol,
naloxona, difenilhidantona y clorpromacina.
Figura 9. Regulacin y acciones de la vasopresina.
Otros. El envejecimiento, el estrs, la hipoxia, las nuseas, hi-
pertermia e hipoglucemia estimulan la liberacin de ADH.
Sed. Existe una estrecha relacin entre la liberacin de ADH y
la sed, ya que ambas se encuentran reguladas por pequeos
cambios de la osmolalidad plasmtica. Cuando hay prdidas
importantes de volumen, la angiotensina II estimula la libera-
cin de ADH y aumenta la sed.
Oxitocina. Secretada por la zona paraventricular hipotalmica.
El mecanismo de estmulo es el contacto del pezn (succin del
lactante), aunque a veces se segrega con el simple juego de la madre
con su hijo, al margen del acto de mamar. Asimismo, el estmulo del
tracto genital (endometrio) favorece su liberacin. Su accin se ejerce
sobre las clulas mioepiteliales de la mama, permitiendo la eyeccin
lctea, y sobre el tono y contracciones uterinas. Asimismo, acta sobre
el peristaltismo intestinal, pieloureteral y de la vescula biliar.
1.3. Hormonas tiroideas (T3 y T4).
El tiroides adulto (peso 15-20 g) contiene dos lbulos unidos por
un istmo y se sita inmediatamente por debajo y por delante de
los cartlagos larngeos. Est formado por acinos o folculos cuyo
epitelio se encarga de sintetizar las hormonas tiroideas, y cuyo
interior est formado por una sustancia coloide que contiene la
tiroglobulina, protena fundamental para la sntesis de T4 y T3. En
el tiroides existen adems otras clulas, las clulas parafoliculares
o C, encargadas de liberar calcitonina.
Figura 10. Sntesis de hormonas tiroideas. NIS: yodo-sodio simporte; MIT:
monoyodotirosina; DIT: diyodotirosina; T3: triyodotironina; T4:
tiroxina.
SNTESIS DE HORMONAS TIROIDEAS.
La sntesis de hormonas tiroideas depende de la captacin adecua-
da de yodo por el tiroides. El yodo penetra en las clulas tiroideas
en forma de yoduro inorgnico que procede de la desyodacin
de T4 y T3 y de la administracin exgena (alimentos, agua, fr-
macos). La sntesis de hormonas tiroideas se puede dividir en
cuatro etapas:
El yodo es transportado al interior de la clula folicular acopla-
do al ujo de sodio, mediante un transportador de membrana
(NIS), que lo hace contra gradiente qumico y elctrico, es decir,
mediante transporte activo que consume energa.
El yoduro es oxidado (organicacin) por la peroxidasa tiroidea
y se une a la tiroglobulina en la interfase clula-coloide para
realizar la yodacin de los residuos tirosilo de la tiroglobulina.
Se forman las sustancias precursoras monoyodotirosina (MiT)
y diyodotirosina (DiT).
La peroxidasa cataliza el acoplamiento de DiT y MiT para formar
T4 y T3.
La sustancia coloidal entra por pinocitosis a la clula folicular,
donde se une a los lisosomas tiroideos para dar lugar a los fa-
golisosomas, donde se realiza la hidrlisis de la tiroglobulina y
la liberacin a la sangre de T4 y T3.
TRANSPORTE Y METABOLISMO DE HORMONAS TIROIDEAS.
El tiroides es la nica fuente de T4 endgena, pero slo produce un
20% de T3. La formacin extraglandular, por la 5-mono-desyoda-
cin de T4, es la responsable del 80% de los niveles sanguneos de
T3, que posee una potencia metablica tres veces superior a T4 y es
la responsable de la mayor parte de su accin sobre los tejidos.
T4 y T3 se unen a las protenas de la sangre. Se unen en orden
creciente de intensidad a la globulina jadora de hormonas tiroi-
deas (TBG), a la transtiretina (o prealbmina TBPA) y a la albmina,
aunque no es as en cantidad (ver tabla 2). Las hormonas tiroideas
se encuentran en equilibrio reversible con sus protenas transporta-
doras, estando la mayor parte de la hormona ligada y una pequea
proporcin libre que es la que acta.
Tabla 2. Unin de hormonas tiroideas a protenas.

% 4 , 0 % 4 0 , 0
% 0 8 % 0 7
% 0 1 % 0 1
% 6 , 9 % 9 1
Cuando existen alteraciones en las concentraciones de TBG,
pueden existir alteraciones en la cantidad total de hormona ti-
roidea (TBG, T4 total), pero la concentracin de hormona libre se
mantendr intacta y la TSH normal. Este hecho es importante para
la interpretacin de los resultados de laboratorio.
Tabla 3. Estados de alteracin de la concentracin de TBG.
Aumento de TBG
- Hiperestrogenismo: embarazo, recin nacido, ACO.
- Tamoxifn.
- Aumento sntesis heptica o disminucin de aclaramiento:
hepatitis crnica activa, cirrosis biliar, porria.
- Causa hereditaria.
Disminucin de TBG
- Hiperandrogenismo.
- Disminucin de sntesis heptica: cirrosis, enf. sistmica
grave.
- Sndrome nefrtico y acromegalia.
- Corticoides dosis altas.
- Causa hereditaria.
Se denomina hipertiroxinemia eutiroidea a la situacin en la que
la T4 total est elevada, mantenindose la T4 libre normal. Entre
las causas de la misma se encuentra la elevacin de concentracin
de TBG. La accin primaria de las hormonas tiroideas se ejerce a
travs de su unin a uno o varios receptores intracelulares, que a su
Endocrinologa
Pg. 5
vez se unen a lugares reguladores especcos de los cromosomas,
modicando la expresin del genoma.
Tabla 4. Estados asociados a una disminucin de la conversin
perifrica de T4 en T3.
Feto y neonato prematuro.
Ayuno y desnutricin.
Enfermedad sistmica grave, traumatismo o postoperatorio.
Frmacos: amiodarona, dexametasona, propranolol, con-
trastes yodados, propiltiouracilo.
Las hormonas tiroideas se metabolizan fundamentalmente
(70%) por la desyodacin de sus tomos de yoduro. La segunda
va metablica de T4 y T3 es la conjugacin en el hgado y su elimi-
nacin por la bilis. La eliminacin fecal de ambas hormonas y sus
metabolitos supone el 20% de la eliminacin total de T4. Por ltimo,
un pequeo porcentaje es sometido a desaminacin oxidativa y
descarboxilacin para producir tetrayodoactico y triyodoactico.
REGULACIN DE LA FUNCIN TIROIDEA.
La funcin tiroidea est regulada por dos mecanismos fundamenta-
les: un mecanismo supratiroideo mediado por la TSH hiposaria, y
un mecanismo intratiroideo que depende de los cambios del yodo
orgnico glandular. La secrecin de TSH depende de dos mecanis-
mos opuestos sobre la clula tirotrca: la TRH hipotalmica se
encarga de estimular la secrecin de TSH, mientras que las hormo-
nas tiroideas inhiben su liberacin por un mecanismo de retroali-
mentacin negativa. Esta regulacin negativa se produce sobre la
clula tirotrca (el mecanismo fundamental) y sobre la secrecin
de TRH. El responsable principal de esta accin a nivel hiposario
es la T3. Somatostatina y dopamina inhiben la secrecin de TSH
siolgicamente. Los estrgenos aumentan la respuesta a TRH.
TSH
TRH
T3
T4 +
rT3
TBG
TBPA (prealbmina)
Albmina
Hgado
(conjugacin y excrecin)
Bloqueo del Paso
de T4 a T3
Corticoides
Dopamina
Serotonina
PROPILTIOURACILO
DEXAMETASONA
PROPRANOLOL
Contrastes yodados
AMIODARONA
( )
_
( )
_
( )
_
Figura 11. Regulacin de las hormonas tiroideas.
1.4. Hormonas suprarrenales.
DIVISIN FUNCIONAL DE LAS SUPRARRENALES.
Corteza. Origen mesodrmico. Capas: glomerular (mineralo-
corticoides: aldosterona), fascculo-reticular (glucocorticoides:
cortisol y andrgenos: DHEA).
Mdula. Origen ectodrmico. Pertenece al sistema simptico.
No es imprescindible para la vida. Contiene clulas cromanes
pertenecientes al sistema APUD. Segrega principalmente adre-
nalina y en menor proporcin noradrenalina.
FISIOLOGA DE LOS ESTEROIDES.
La estructura bsica de l os esteroides es un ncl eo de
ciclopentanoperhidrofenantreno (3 anillos de 6 carbonos y 1
anillo de 5 tomos de carbono). El precursor de las mismas es el
colesterol. Los esteroides suprarrenales contienen 19 o 21 tomos
de carbono: los esteroides C19 muestran actividad fundamental-
mente andrognica; mientras que los esteroides C21 poseen acti-
vidad glucocorticoide y mineralcorticoide. Cada zona de la corteza
suprarrenal se encarga de la sntesis de una hormona especca, la
zona externa (glomerular) se encarga de la sntesis de aldosterona
y la zona interna (fasciculoreticular) participa en la sntesis de
cortisol y de los andrgenos suprarrenales.
La secrecin diaria de cortisol presenta un ritmo circadiano muy
pronunciado, de forma similar al de ACTH (niveles mximos por la
maana, bajos por la tarde). El cortisol circula unido a dos tipos de
protenas: transcortina o globulina transportadora de cortisol (CBG)
de alta anidad y a la albmina, de baja anidad y alta capacidad.
Slo un 5% de la hormona circula libre, que es la hormona activa. Es
metabolizado fundamentalmente en el hgado por la 11-hidroxie-
steroide-deshidrogenasa, que transforma el cortisol en cortisona.
La aldosterona se une a protenas en una proporcin de un 50%,
por ello ms del 75% de la hormona circulante se inactiva durante
el primer paso a travs del hgado.
Figura 12. Esteroidognesis suprarrenal. MC: mineralocorticoides,
GC: glucocorticoides, P450scc: enzima de escisin de
cadena lateral del colesterol, P450c21: 21 hidroxilasa,
P450c11beta: 11 hidroxilasa, P450c11AS: aldosterona
sintetasa, SK: sulfoquinasa, 17-beta-HSO: 17 oxidorreductasa
y cetorreductasa.
Los esteroides difunden pasivamente a travs de la membrana
celular y se unen a receptores intracelulares. Existen dos subtipos
de receptores de esteroides suprarrenales: tipo I (a travs del que
se ejerce el efecto mineralcorticoide) y el tipo II (a travs del que se
ejerce el efecto glucocorticoide).
Figura 13. Receptores de esteroides suprarrenales.
FISIOLOGA DEL EJE RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA.
La renina es una enzima producida y almacenada en los grnulos
de las clulas yuxtaglomerulares, acta sobre el angiotensingeno
(globulina sintetizada en el hgado) produciendo angiotensina I.
Esta es transformada por la enzima de conversin, presente en ml-
tiples tejidos, especialmente en el endotelio vascular del pulmn
hacia angiotensina II, que estimula la sntesis de aldosterona en la
zona glomerular de la corteza suprarrenal. La liberacin de renina
est controlada por cuatro factores:
Estmulos de presin, vehiculizados por las clulas yuxtaglomeru-
lares. La disminucin de la presin de perfusin renal estimula
la sntesis de renina, es el factor ms importante.
Quimiorreceptores de la mcula densa, son clulas ntimamente
relacionadas con las clulas yuxtaglomerulares y son sensibles
a la concentracin de cloro en el tbulo distal inicial. El exceso
de cloro en el lquido tubular aumenta la produccin de ade-
nosina en la mcula densa y ello inhibe la produccin de renina
en las clulas yuxtaglomerulares. Al contrario, la disminucin
de la concentracin de cloro en dicho segmento, aumenta la
produccin de prostaglandinas (PGE2), lo que estimulara la
produccin de renina. Los diurticos de asa impiden el ujodel
cloro desde el lquido tubular, aumentando la concentracin de
renina (adems de hacerlo por una disminucin de volumen).
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 6
Sistema nervioso simptico, estimula la liberacin de renina en
respuesta a la bipedestacin.
Potasio, el aumento de potasio disminuye directamente la libe-
racin de renina y viceversa.
La angiotensina II ejerce una retroalimentacin negativa sobre
la liberacin de renina.
La angiotensina II inuye en la homeostasis del sodio. Sus
acciones se ejercen a travs de sus receptores tipo 1 y 2. Entre ellas
destaca: aumento de la reabsorcin de sal en el tbulo proximal,
contraccin de las arteriolas aferente y eferente renales (ms sta
ltima) favoreciendo la reabsorcin renal, estimula la liberacin
de aldosterona, estimula el centro de la sed y parece que tambin
la sntesis y liberacin de ADH. Adems produce vasoconstriccin
directa.
La aldosterona realiza dos acciones, fundamentalmente: acta
como regulador del volumen del lquido extracelular y controla el
metabolismo del potasio. El volumen se regula por la accin directa
de la aldosterona sobre el transporte renal tubular de sodio; acta
sobre el tbulo contorneado distal aumentando la reabsorcin de
sodio y aumentando la eliminacin de potasio (y de hidrogeniones)
en la orina. Los mecanismos primarios de control de la aldosterona
son tres:
1) El sistema renina-angiotensina (estimulacin, el ms impor-
tante).
2) El potasio (estimulacin).
3) ACTH (estimulacin, importancia secundaria).

Figura 14. Sistema renina-angiotensina-aldosterona.
La sobrecarga de sodio, el pptido atrial natriurtico y la do-
pamina inhiben la secrecin de aldosterona. Cuando se realiza
una infusin intravenosa de aldosterona se produce un aumento
de la reabsorcin renal de sal que desaparece en 3-5 das. A esto
se le denomina fenmeno de escape y slo ocurre con el sodio, lo
que explica que en el hiperaldosteronismo primario no existan
edemas. Se ha implicado un aumento del PAN en la gnesis de
este fenmeno. El potasio y los hidrogeniones no sufren este
mecanismo de escape.
FISIOLOGA DE LOS GLUCOCORTICOIDES.
Las concentraciones de ACTH y cortisol aumentan rpidamente
en situaciones de estrs fsico (traumatismos, ciruga) o psquico
(ansiedad, depresin), hipoglucemia y ebre. Los niveles elevados
de glucocorticoides protegen al organismo en situaciones de es-
trs. El cortisol, que es el principal glucocorticoide, ejerce su efecto
sobre el metabolismo intermediario al actuar sobre los receptores
de tipo II. Regulan el metabolismo de las protenas, hidratos de car-
bono, lpidos y cidos nucleicos. Los glucocorticoides aumentan
la glucemia, ya que actan como hormonas contrainsulares inhi-
biendo la liberacin de insulina, estimulando la gluconeognesis
heptica y disminuyendo la captacin de glucosa en los tejidos
perifricos. Adems favorecen la sntesis de glucgeno heptico.
A nivel perifrico, inhiben la captacin y utilizacin de glucosa,
motivo por el que los estados de exceso crnico de glucocorticoides
pueden llevar a un aumento de la secrecin de insulina. El efecto
sobre el metabolismo proteico es fundamentalmente catablico,
aumenta la degradacin de protenas y la eliminacin de nitr-
geno. Inhiben la sntesis de cidos nucleicos en la mayora de los
tejidos, excepto en el hgado, donde estimulan la sntesis de ARN.
Estimula la movilizacin de los lpidos y estimulan la lipasa celular
(estimulan la liplisis).
Los glucocorticoides tienen adems otra serie de propieda-
des: antiinamatorias, alteran la inmunidad celular (disminuyen
los linfocitos T) y humoral (inhiben la produccin de interfern
por los linfocitos e interleucinas y otros mediadores), suprimen
la ebre. Sobre las clulas sanguneas producen leucocitosis con
neutroliay eosinopenia; modicanlaconducta(existentrastornos
emocionales en los sndromes por exceso o defecto de cortisol, etc.).
Contribuyen a mantener el volumen del lquido extracelular favo-
renciendo el aclaramiento de agua libre (inhiben ADH y estimulan
PAN), evitando la intoxicacin hdrica. Poseen tambin acciones
mineralcorticoideas dbiles, al aumentar las dosis se produce au-
mento en la reabsorcin de sodio y eliminacin urinaria de potasio
(MIR 99-00, 220).
ANDRGENOS SUPRARRENALES.
Los andrgenos suprarrenales principales son la dehidroepiandros-
terona (DHEA) y su forma sulfato (DHEAs). El 90% de estas hormo-
nas se producen en las suprarrenales. Estas hormonas tienen una
muy pequea actividad andrognica, aunque pueden transformarse
en androstendiona y testosterona no slo en las suprarrenales, sino
en tejidos perifricos (folculo piloso, tejido adiposo, prstata, gln-
dulas sebceas y genitales externos). DHEA y DHEAs se metabolizan
por reduccin y conjugacin heptica y sus metabolitos se eliminan
como 17-cetosteroides en orina.
Tabla 5. Efectos de estimulacin de receptores adrenrgicos.
Alfa-1: constriccin del msculo liso.
Alfa-2: presinpticos inhibitorios.
Beta-1: aumento de frecuencia y contractilidad cardaca.
Beta-2: vasodilatacin del msculo esqueltico, broncodila-
tacin, relajacin uterina.
Beta-3: activan la termognesis.
MDULA SUPRARRENAL.
La secrecin de catecolaminas se produce tras la liberacin de
acetilcolina en bras postganglionares simpticas de la mdula
suprarrenal, durante el estrs, ejercicio, hipoglucemia, angor,
hemorragias, ciruga, anestesia, anoxia. En caso de anoxia-asxia
se libera ms norepinefrina que epinefrina. Estas se producen
en cantidades sucientes y se almacenan como para cubrir las
necesidades de varios das. Producen un aumento de la glucemia
por produccin de glucosa heptica (efecto beta) e inhibicin
de insulina (efecto alfa) y estimulan la liplisis. Catabolismo de
catecolaminas: COMT (catecolortometiltransferasa) y MAO (mo-
noaminooxidasa).
Endocrinologa
Pg. 7
Figura 15. Sntesis y metabolismo de catecolaminas. COMT: catecol-o-
metiltransferasa; MAO: monoamino-oxidasa.
1.5. Hormonas gonadales.
OVARIO.
En este rgano se producen diversas hormonas con acciones de-
terminadas sobre los tejidos.
Estrgenos. En la mujer no gestante, el ovario es el principal
productor de estrgenos. En la gestante se producen en mayor can-
tidad en la placenta. El 17-betaestradiol es el principal estrgeno
ovrico. Son necesarios para el ciclo menstrual y la gestacin. En
la pubertad estimulan el crecimiento de tero, trompas, vagina y
genitales externos.
Progesterona. Esencial para la reproduccin y la gestacin. Su
produccin comienza en la segunda parte del ciclo menstrual, con
la aparicin del cuerpo lteo. En el embarazo se produce primero
por el cuerpo gravdico y luego en la placenta. Favorece los cambios
secretores en trompas y endometrio necesarios para la implantacin
del huevo fecundado y estimula el desarrollo nal de los lobulillos y
alveolos de la glndula mamaria. Aumenta la temperatura corporal
y estimula la respiracin. Produce una relajacin del msculo liso y,
al contrario que los estrgenos, un aumento del espesor del tapn
de moco cervical.
Andrgenos. Androstendiona y testosterona. Los andrgenos y
estrgenos circulan en su mayora unidos a la globulina transpor-
tadora de hormonas sexuales (SHBG).
Otras hormonas no esteroideas.
Relaxina. Inhibe las contracciones uterinas espontneas, esti-
mula el crecimiento tubuloalveolar de la mama.
Inhibina folicular. Efecto feed-back negativo sobre FSH, inhibe
la luteinizacin de clulas de la granulosa.
TESTCULO.
Funcionalmente se puede dividir en dos tipos de clulas con fun-
ciones diferentes.
Clulas intersticiales de Leydig. En contacto con el lquido ex-
tracelular. Controladas por LH. Sintetizan testosterona (principal
hormona testicular).
Clulas de Sertoli. Presentes en tbulos seminferos, favore-
ciendo la espermatognesis. Estimuladas por la FSH. Producen
protenas jadoras de andrgenos (ABP), la inhibina testicular y el
inhibidor del plasmingeno.
1.6. Hormonas fundamentales implicadas en el
metabolismo hidrocarbonado.
INSULINA.
Es la principal hormona implicada en el metabolismo hidrocar-
bonado. Codicada en el cromosoma 11. Sintetizada en las clulas
beta del pncreas. Est formada por dos cadenas polipeptdicas: A
de 21 aa; B de 30 aa. Su precursor es la proinsulina, que contiene
insulina y el pptido C.
Efectos biolgicos. Favorece la captacin de glucosa en hgado,
msculo y tejido adiposo. Estimula la glucogenognesis e inhibe la
neoglucognesis y glucogenlisis. En presencia de glucosa e insuli-
na, el hgado es el ms importante formador de cidos grasos libres.
Aumenta la captacin de aminocidos en tejido muscular y aumenta
la sntesis proteica. Es necesaria para la sntesis de somatomedina,
mediador de la GH.
Receptores. En la membrana de hepatocitos, adipocitos, clula
muscular, monocito, broblastos, inclusohemates. La unininsu-
lina-receptor es rpida y reversible, dependiente de la temperatura
y el pH. Cuando la hormona se une al receptor, el complejo formado
se internaliza dentro de la clula (MIR 98-99, 218).
GLUCAGN.
Se produce en las clulas alfa de los islotes pancreticos. Regulacin
de su secrecin y accin:
Aumenta en la ingesta de protenas y el ejercicio, y sobre todo
en la hipoglucemia.
Se inhibe por ingesta de hidratos de carbono e hiperglucemia y
por la somatostatina.
Produce glucogenlisis, gluconeognesis, estimula la liplisis y
la formacin de cuerpos cetnicos (al aumentar la carnitina y
disminuir el malonil-CoA) a la vez que inhibe el almacenamiento
de triglicridos en el hgado.
OTRAS HORMONAS CONTRAINSULARES.
Catecolaminas, estrgenos, gestgenos, GH, esteroides suprarrena-
les (producen bloqueo perifrico de insulina y estimulan neogluco-
gnesis). Estas hormonas son importantes en el ayuno, en el que se
estimula su sntesis para liberar glucosa desde el glucgeno heptico
y para aumentar la gluconeognesis. En el ayuno caen los niveles
de insulina en favor de las hormonas contrainsulares.
1.7. Homeostasis clcica.
CALCIO.
El 98% del calcio corporal est en el hueso. El calcio extracelular, que
es fundamental en diversas funciones orgnicas, est presente en
tres formas: 1) calcio ligado a protenas (40-50%), principalmente a
la albmina; 2) calcio libre o ionizado (40-50%) y, 3) calcio formando
complejos difusibles con citrato, acetonas, fosfatos (8-12%). El cal-
cio libre o ionizado es la forma activa y est sometido a un control
hormonal riguroso sobre todo por la paratohormona (PTH). Existen
varios factores no hormonales importantes que inuyen sobre la
concentracin de calcio libre: la concentracin de albmina (la
hipoalbuminemia se relaciona con un calcio total bajo y un calcio
libre normal) y el pH (el equilibrio cido-base modica el calcio
ionizado, disminuyendo ste en la alcalosis). Del calcio de la dieta
(requerimientos 1 g/da) se absorbe netamente el 30% en el intestino
delgado proximal y este proceso es facilitado por la vitamina D. Se
elimina en el rin y sufre una elevada reabsorcin tubular: 2/3 en el
tbulo contorneado proximal y 1/3 en el asa de Henle. La excrecin
habitual de calcio en orina es de unos 175 mg/da.
FSFORO.
El 85% del fsforo corporal se encuentra en el esqueleto. El fosfato
plasmtico, que interviene en casi todos los procesos metablicos,
se compone tambin de tres fracciones: unido a protenas (12%),
ionizado (55%) y formando complejos (35%). La absorcin del
fsforo de la dieta por el intestino es bastante ecaz (70-80% de
lo ingerido). Se elimina por el rin (que es el rgano que ejerce
sobre el fsforo un control ms importante) y sufre reabsorcin
tubular proximal que es variable (50-90%) y no existen pruebas de
que en el tbulo distal sea secretado. La cantidad de fosfato elimi-
nada en la orina depende de la dieta. Si la sobrecarga de fsforo
disminuye, aumenta la reabsorcin tubular proximal y disminuye
la fosfaturia; si la cantidad de fsforo que llega al rin aumenta,
ocurrir lo contrario. La PTH favorece la eliminacin de fosfato
en la orina.
MAGNESIO.
Como ocurra con el calcio y el fsforo la mayor parte del contenido
corporal del magnesio se localiza en los huesos (67%). Del magne-
sio srico la principal forma es la ionizada (55-65%), una fraccin
ms pequea (25-35%) ligada a protenas y un 10-15% en forma de
complejos. El magnesio unido a ATP es fundamental para las reac-
ciones metablicas. Los factores que inuyen sobre las fracciones
del calcio inuyen de forma similar sobre el magnesio.
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 8
Figura 16. Hormonas que intervienen en el metabolismo mineral y sus
interacciones.
PARATOHORMONA (PTH).
Es un polipptido de 84 aa producido por las glndulas paratiroi-
des. La PTH intacta es metabolizada en las glndulas paratiroides
y en localizaciones extraglandulares, formando los fragmentos
carboxiterminal (biolgicamente inactivo) y aminoterminal (bio-
lgicamente activo).
La funcin principal de esta hormona consiste en mantener la
concentracin de calcio del lquido extracelular. La secrecin de
PTH est regulada fundamentalmente por la fraccin de calcio
libre: la disminucin del calcio estimula la liberacin de PTH. El
magnesio regula de forma similar la secrecin de PTH, aunque
se ha demostrado secrecin de PTH defectuosa en situacin de
hipomagnesemia severa y mantenida. Acta sobre receptores de
membrana de siete dominios.
En el hueso favorece la resorcin sea con liberacin de cal-
cio.
En el rin inhibe la reabsorcin de fosfato en el tbulo proxi-
mal (aumenta la fosfaturia), aumenta la reabsorcin de calcio
y favorece la eliminacin de bicarbonato (acidosis metablica);
tambin estimula la conversin de 25(OH)D
3
a 1,25-(OH)
2
-D
3
al
estimular la 1-25 alfa hidroxilasa.
Tabla 6. Hormonas responsables del metabolismo del calcio.
A N O M R O H H T P D A N I M A T I V A N I N O T I C L A C
n i c a l u g e R
a l r o p a v i t c a e S
l e d n i c u n i m s i d
a n i l a n e r d a a l , o i c l a c
. a t e b s a t s i n o g a s o l y
- i h a l r o p e b i h n i e S
r o p y a i m e c l a c r e p
n i c u n i m s i d n a r g a n u
. r a l u l e c a r t n i g M l e d
a v i t c a e S
r o p
d a d i v i t c a a l
a l e d
a s a l i x o r d i h
, l a n e r
r o p a d a v i t c a
. H T P a l
a d a l u m i t s E
, o i c l a c l e r o p
, a n i r t s a g a l
, s a n i m a l o c e t a c
y n g a c u l g
. K C C
s e n o i c c A
s a e s
- r o s e r a l a t n e m u A
, a e s n i c
o d n e i c u d o r p
. a i m e c l a c r e p i h
a l a t n e m u A
n i r r a s e r
. a e s
a l e b i h n I
n i c r o s b a e r
. a e s
s e n o i c c A
s e l a n e r
- r o s e r a l a t n e m u A
y o i c l a c e d n i c
a l e y u n i m s i d
l e d n i c r o s b a e r
o d n e i c u d o r p , o t a f s o f
. P o p i h
o t n e m u A
n i c r o s b a e r
e d r a l u b u t
o i c l a c
a l a t n e m u A
e d n i c e r c x e
y o i c l a c
. o r o f s f
s e n o i c c A
s e l a n i t s e t n i
. e t n e m a t c e r i d o N
l a , a t c e r i d n i a m r o f e D
a l r a l u m i t s e . D . t i v
a l a t n e m u A
e d n i c r o s b a
y o i c l a c
, s o t a f s o f
o d n e i c u d o r p
e a C r e p i h
. P r e p i h
?
VITAMINA D.
La vitamina D es una hormona encargada de regular la homeostasis
del calcio. El origen de la vitamina D es doble:
1) Cutneo: el colecalciferol o D
3
es una prehormona producida
por la piel bajo la accin de la luz solar.
2) Dieta: cantidades adicionales de vitamina D, D
2
(vegetal-cerea-
les) y D
3
(animal-hgado de pescado, leche) se obtienen a partir
de alimentos.
Una vez que la D
3
penetra en la circulacin es metabolizada
en el hgado a 25 (OH) D
3
, que es la forma circulante principal de
esta familia de esteroles y carece de efectos metablicos in vivo.
La 25 (OH) D
3
es metabolizada en rin a 1,25 (OH)
2
D
3
(calcitriol)
por la enzima 25 (OH)
2
D
3
-1 alfa hidroxilasa, y es el metabolito ms
activo y a 24,25 (OH)
2
D
3
que es una forma menos activa (MIR 02-
03, 157; MIR 95-96F, 95; MIR 05-06, 246).
La formacin de calcitriol est estrechamente regulada por
PTH (aumenta PTH, aumenta calcitriol), y por la concentracin de
fosfato y de calcio (baja el fsforo y el calcio, aumenta calcitriol).
La hidroxilacin renal est inhibida por calcitonina. La vitamina
D realiza a su vez una regulacin con feed-back inhibitorio sobre
la secrecin de PTH. El receptor de la vitamina D pertenece a la
superfamilia de los receptores intracitoplasmticos esteroideos
(MIR 99-00F, 219).
Acciones hormonales:
A nivel intestinal aumenta la absorcin de calcio y fsforo (es-
timula la sntesis de protena transportadora de calcio desde la
luz intestinal hacia el plasma).
En el hueso facilita la resorcin sea de forma sinrgica con la PTH,
pero la regulacin de esta accin no se conoce exactamente.
CALCITONINA.
Es un polipptido de 32 aa. sintetizado por las clulas C o parafolicu-
lares del tiroides. Es una hormona hipocalcemiante que acta como
antagonista de la PTH. Su secrecin est controlada por el calcio,
siendo estimulada por la hipercalcemia. Acciones hormonales:
Inhibe la resorcin sea ocasionando una disminucin del calcio
y el fsforo sricos.
A nivel renal disminuye la reabsorcin tubular de calcio y fsforo,
as como inhibe la hidroxilacin del calcitriol.
En el hombre, el exceso de calcitonina (tumores secretores de
calcitonina) o el dcit de la misma (tiroidectoma) no se asocia
a alteraciones del metabolismo fosfoclcico. La calcitonina es un
agente farmacolgico ecaz para reducir la resorcin sea en la
enfermedad de Paget y en la osteoporosis(MIR 95-96, 202).
1.8. Otras sustancias biolgicas de accin hormonal.
PPTIDOS OPIOIDES (endornas y encefalinas).
Sntesis. Las endornas y los aminocidos de la leuencefalina se
encuentran en la molcula POMC (proopiomelanocortina), sinte-
tizada en la adenohipsis por clulas corticotropas bajo la accin
de la CRF.
La principal endorna, la betaendorna, existe en mximas
concentraciones a nivel de la porcin intermedia de la adeno-
hipsis.
Las encefalinas (leuencefalina y metencefalina) se localizan
preferentemente en el asta posterior medular.
Acciones. Intervienen en la modulacin de la percepcin del
dolor, la regulacin hormonal (aumentan PRL y GH) y de la moti-
lidad intestinal (encefalinas); la betaendorna estimula el apetito
(efecto inhibido por la naloxona). Para su accin se janareceptores
especcos de membrana.
PROSTAGLANDINAS.
Son cidos grasos cclicos bsicos de 20 tomos de carbono con un
anillo de ciclopentano.
Sntesis y acciones. Se forman a partir del cido araquidnico
por medio del enzima ciclooxigenasa (el enzima lipooxigenasa da
lugar a los leucotrienos).
Un derivado prostaglandnico, el tromboxano A2, es sinteti-
zado en las plaquetas, con efecto vasoconstrictor y agregante
plaquetario.
Endocrinologa
Pg. 9
La prostaciclina (PGI2), sintetizada en el endotelio vascular,
tiene acciones opuestas.
Regulacin. Los salicilatos (aspirina), por medio de la inhibicin
de la ciclooxigenasa, deprimen la formacin de TXA2 y PGI2, predo-
minando un efecto antiagregante. Otras acciones, siempre por me-
diacin del AMPc, son la vasodilatacin renal, regulando la excrecin
de agua y sodio, el estmulo de la lutelisis (PGE y F
2
) y contraccin
uterina. Tambin inuye en la liberacin de LHy TSH.
PPTIDOS NATRIURTICOS.
Existen varios pptidos natriurticos con funciones similares. El
principal es el pptido auricular natriurtico. Este se sintetiza en el
tejido auricular, aumentando la natriuresis y el ltrado glomerular,
por lo que tiende a la reduccin de la tensin arterial. Los gluco-
corticoides y la endotelina estimulan su secrecin. Sus principales
acciones son (MIR 96-97F, 79):
A nivel cardiovascular: capacitancia de las venas, paso de lquido
al espacio extravascular, tono simptico, inhibe el sistema renina-
angiotensina-aldosterona, el umbral vagal y es antimitgeno.
A nivel renal: dilata arteriola aferente, contrae la arteriola efe-
rente, aumenta el ltrado glomerular, GMPc en mesangio y
aumenta el rea de ltracin.
A nivel del SNC: crecimiento glial, disminuye la sed, disminuye el
apetito por la sal, inhibe la secrecin de AVP, ACTH y el simptico
del tronco.
Existen otros pptidos natriurticos con acciones similares,
pero menos importantes que el auricular: BNP, CNP, guanilina y
uroguanilina. La denominada urodilatina se cree que es un pptido
similar al PAN que acta en el rin.
1.9. Nutricin y metabolismo lipdico.
NUTRICIN.
El metabolismo es el conjunto de reacciones qumicas que permiten
la vida de las clulas. Se denomina catabolismo a aquellas reacciones
encaminadas a la obtencin de energa a travs de la degradacin de
determinados compuestos y anabolismo a las reacciones de sntesis
de compuestos. Las clulas necesitan energa para su funcionamien-
to y molculas que sirvan de base para la creacin de estructuras
propias. Dichos elementos se obtienen de las sustancias ingeridas
que luego sern transformadas en las reacciones celulares.
Regulacin de la ingesta de los alimentos. En los ltimos aos se
ha demostrado la enorme complejidad de la regulacin de la ingesta,
tanto por las mltiples vas de regulacin como por la interaccin con-
junta de varios sistemas (neurolgico, endocrinolgico y digestivo).
El centro del hambre, situado en el hipotlamo, parece regulado
fundamentalmente por el neuropptido Y (NPY) que se produce
en el ncleo arcuato. Este neurotransmisor llega a travs de las
proyecciones de las neuronas de dicho ncleo hasta el ncleo
paraventricular, que es la zona donde se libera. Existen varios
estudios que han demostrado que el aumento de NPY lleva a un
aumento de la sensacin de hambre, y con ello a la hiperfagia
y obesidad. La leptina, as como otros factores neurales y hor-
monales (como la grelina) actan a nivel central, posiblemente
en dicho ncleo arcuato.
La grelina, pptido secretado en el estmago, adems de parti-
cipar en la regulacin de la GH a nivel central (parte se produce
tambin en el hipotlamo), se ha implicado recientemente en la
estimulacin del apetito, producindose sus pulsos de secrecin
tras unas horas post-ingesta. Los pacientes gastrectomizados
podran tener mayor saciedad debido a una falta de produccin
de grelina.
Recientemente se ha implicado al pptido inhibidor gstrico
(GIP) como un factor determinante en el almacenamiento de la
grasa procedente de la ingesta, estimulando la captacin de la
misma por el tejido adiposo. En animales de experimentacin
que carecen del gen del GIP se ha visto que no almacenan grasa,
ya que la derivan al catabolismo. El GIP se produce en el intestino
por la estimulacin del contenido de grasas de los alimentos.
Otros factores neuroendocrinos y neurales no dilucidados to-
talmente podran jugar tambin un papel en la regulacin del
apetito.
Leptina: esta hormona, que se produce fundamentalmente
en el tejido adiposo, acta como seal de reservas energticas,
aumentando cuando existen sucientes y favorece la fertilidad,
el crecimiento y el metabolismo. La leptina aumenta la secrecin
de la insulina de forma indirecta al aumentar la actividad sim-
ptica.
Tabla 7. Acciones de la leptina.

) H R T ( a e d i o r i t d a d i v i t c A
H G e d n i c a r e b i L
) 3 - a t e b ( s i s e n g o m r e T
s e l a u x e s . m r o h d a d i v i t c A
e r b m a H
s e d i o c i t r o c o c u l g n i c c u d o r P
METABOLISMO LIPDICO.
Las lipoprotenas son partculas globulares de alto peso molecular
que transportan lpidos no polares (TGs y colesterol) en el plasma.
En su ncleo se encuentran los lpidos no polares en proporcin
variable, rodeados de una envoltura que contiene fosfolpidos y
unas protenas especcas (apoprotenas).
Tabla 8. Principales lipoprotenas.
Tipo lipoprotena Lpidos Apoprotenas
Quilomicrones y Triglicridos AI, AII, B48, CI,
partculas residuales. dietticos. CII, CIII, E.
VLDL. Triglicridos B100, CI, CII,
endgenos. CIII, E.
IDL steres de B100, CIII, E.
colesterol,
triglicridos.

LDL. steres de B100.
colesterol.

HDL. steres de AI, AII.
colesterol.
Va exgena del transporte de los lpidos. Los TGs y el colesterol
ingeridos con la dieta se incorporan dentro de las clulas de la muco-
sa intestinal a unas grandes partculas lipoproteicas, denominadas
quilomicrones, que son segregadas hacia la linfa intestinal y de all
pasan a la circulacin general.
Quilomicrones: los quilomicrones se dirigen hacia los capi-
lares del tejido adiposo y del msculo, donde se adhieren a
la supercie endotelial. La apoprotena CII activa la enzima
lipoproteinlipasa (LPL) que al actuar sobre los quilomicrones
libera cidos grasos libres y monoglicridos (MIR 00-01, 248). Los
cidos grasos se incorporan al adipocito o a la clula muscular,
donde son reestericados a TGs o bien oxidados.
Quilomicrones residuales: una vez desprendidos los triglicridos
del quilomicrn, ste se incorpora de nuevo a la circulacin
transformado en una partcula residual, que contiene una
cantidad relativamente escasa de TGs y est enriquecida por
steres de colesterol y en apoprotenas B48 y E. Esta partcula se
desplaza hacia el hgado, donde es captada mediante la unin de
la Apo E a un receptor especcode la supercie del hepatocito,
donde es degradada en los lisosomas.
El resultado neto: consiste en la liberacin de los TGs de la dieta al
tejido adiposo y del colesterol al hgado. Parte del colesterol que
llega al hgado es convertida en cidos biliares que se eliminan
por el intestino para actuar como detergentes, facilitando la
absorcin de las grasas, y otra pequea parte es eliminada por
la bilis sin transformar en cidos biliares. El resto del colesterol
es distribuido por el hgado a otros tejidos.
Va endgena del transporte de los lpidos. El exceso de hi-
dratos de carbono en la dieta facilita la sntesis de triglicridos
por el hgado, que convierte los azcares en cidos grasos y los
esterica con glicerol formando estas partculas. Estos TGs son
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 10
liberados a la circulacin general, formando parte de unas lipo-
protenas de gran tamao denominadas VLDL (lipoprotenas de
muy baja densidad).
VLDL: contienen 5 a 10 veces ms TGs que colesterol y poseen
una Apo B100 diferente de la del quilomicrn. Las lipoprote-
nas VLDL se desplazan hacia los capilares endoteliales, donde
interaccionan con la enzima lipoproteinlipasa y liberan TGs al
adipocito.
IDL: las partculas resultantes de la accin de la lipoproteinlipasa
sobre las VLDL. Son unas partculas de densidad intermedia o
IDL que pueden seguir dos caminos: una parte es captada y
catabolizada por el hgado a travs de receptores diferentes a
los de los quilomicrones y la mayor parte se transforma en el
plasma, al perder todos los TGs, en lipoprotenas de baja den-
sidad o LDL.
LDL: durante la transformacin la partcula pierde todas las
Apo excepto Apo B100. El ncleo de LDL se compone casi
exclusivamente de steres de colesterol y es la encargada de
transportar 3/4 del colesterol total del plasma humano. Una de
las funciones de las lipoprotenas LDL consiste en transportar
colesterol a las clulas parenquimatosas extrahepticas (cor-
teza suprarrenal, linfocitos, clulas renales). Las LDL se unen
a un receptor de supercie especco que poseenestas clulas
y son captadas por endocitosis. Los steres de colesterol son
hidrolizados por la lipasa cida, el colesterol liberado se dirige,
p. ej. a la sntesis hormonal. Las LDL son tambin captadas
por el hgado, que posee asimismo muchos receptores LDL.
El colesterol liberado de la hidrlisis de las LDL, al igual que
el de origen exgeno, se elimina en parte formando cidos
biliares o como colesterol libre hacia la bilis. El 70-80% de
las partculas LDL son eliminadas del plasma por la va del
receptor LDL. El resto de las LDL son degradadas por clulas
del sistema reticuloendotelial.
HDL: el colesterol no estericado procedente de las clulas
barrenderas y de las clulas parenquimatosas. Conforme estas
se destruyen y renuevan, es captado por las HDL (lipoprotenas
de alta densidad) nacientes. Este colesterol es estericado por
la enzima plasmtica lecitina-colesterol aciltransferasa dentro
de las HDL. Este colesterol estericado en las partculas HDL
es transferido hacia las VLDL (protena transferidora de steres
de colesterol), y nalmente de estas a las LDL. Es decir, que se
forma un ciclo en el que las LDL transportan el colesterol a las
clulas extrahepticas, y ste regresa de nuevo a las LDL va HDL
y VLDL.
Figura 17. Representacin esquemtica del metabolismo de las
lipoprotenas.
El contenido intracelular de colesterol libre reeja el balance
entre el colesterol sintetizado por la clula, el transportado a la
clula, la tasa de conversin de colesterol libre en colesterol este-
ricado por la acil-colesterol acil-transferasa (ACAT) y la tasa de
la salida de la clula.
Figura 18. Metabolismo intracelular del colesterol y va de los receptores
para LDL. EC: steres de colesterol, ACAT: acil-colesterol acil-
transferasa, HMGCoA: hidroximetil-glutaril-CoA-reductasa.
El contenido intracelular de colesterol libre o no estericado
es el principal modulador de la sntesis de colesterol celular y de
receptores para LDL. Cuando es alto, se inhibe la sntesis tanto de
receptores como de colesterol por la enzima hidroximetilglutaril
coenzima A (HMG CoA) reductasa.
TEMA 2. ENFERMEDADES DE LA HIPFISIS
Y DEL HIPOTLAMO.
La glndula pituitaria (hipsis) asienta dentro de la silla turca del
hueso esfenoides y desde el punto de vista morfolgico est com-
puesta fundamentalmente por los lbulos anterior (adenohipsis)
y posterior (neurohipsis). Las paredes laterales de la silla turca
terminan en el seno cavernoso, que contiene la arteria cartida
interna y los pares craneales III, IV, V y VI.
El hipotlamo est situado por encima de la hipsis. La zona
central de su base inferior (eminencia media) est formada por el
suelo del tercer ventrculo y se contina en el plano inferior, dando
lugar al tallo hiposario. Los factores liberadores hipotalmicos se
sintetizan por neuronas situadas a lo largo del tercer ventrculo, cuyas
bras seproyectanparaterminar enlaeminenciamediacercadelos
capilares portales. Oxitocina y vasopresina se sintetizan en los ncleos
supraptico y paraventricular del hipotlamo y viajan a lo largo de los
axones de los haces nerviosos hasta alcanzar el lbulo posterior.
La comunicacin entre hipotlamo e hipsis anterior se esta-
blece a travs de la circulacin portal hipotlamo-hiposaria, los
factores liberadores producidos por las neuronas hipotalmicas
acceden a los capilares en la eminencia media y son transpor-
tados hacia el lbulo anterior hiposario. Las venas del sistema
porta hiposario aportan el ujo principal de sangre a la hipsis
anterior y aportan tanto nutrientes como informacin desde el
hipotlamo.
2.1. Hiperprolactinemia.
ETIOLOGA
Existen diversas causan que pueden dar origen a la elevacin en las
cifras de prolactina, siendo la ms frecuente la secundaria a frma-
cos. (ver tabla) Algunos pacientes con hiperprolactinemia (10-25
%) presentan una elevacin plasmtica de formas de prolactina de
alto peso molecular, entidad denominada macroprolactinemia.
Estos complejos parecen estar constituidos por la unin de la
prolactina a anticuerpos de tipo Ig G. La macroprolactinemia debe
ser sospechada ante cualquier paciente con hiperprolactinemia
sin sintomatologa asociada, y el diagnstico se conrma con la
determinacin de prolactina tras precipitacin con polietilenglicol
(PEG). Tras el diagnstico no es preciso realizar ninguna prueba de
imagen ni se requiere tratamiento.
Endocrinologa
Pg. 11
Tabla 9. Etiologa de la hiperprolactinemia.
I. Hipersecrecin siolgica
A. Embarazo
B. Lactancia
C. Estimulacin pared del
trax
D. Sueo
E. Estrs
II. Lesin del hipotlamo o tallo
hiposario
A. Tumores
1. Craneofaringioma
2. Meningioma
3. Disgerminoma
4. Metstasis
B. Silla turca vaca
C. Hipositis linfocitaria
D. Adenoma con compre-
sin del tallo
E. Granulomas
F. Quistes de Rathke
G. Radiacin
H. Traumatismos
1. Seccin del tallo hi-
posario
2. Ciruga supraselar
III. Hipersecrecin hiposaria
A. Prolactinoma
B. Acromegalia
IV. Trastornos sistmicos
A. Insuciencia renal cr-
nica
B. Hipotiroidismo
C. Cirrosis
D. Crisis comiciales
V. Frmacos
A. Bloqueantes del receptor
de la dopamina
1. Fenotiazinas: clor-
promazina
2. Butirofenonas: halo-
peridol
3. Tioxantenos
4. Metoclopramida
B. Inhibidores de la sntesis
de dopamina
1. - metildopa
C. Deplecin de catecola-
minas
1. Reserpina
D. Opiceos
E. Antagonistas H2
1. Cimetidina, raniti-
dina
F. Imipraminas
1. Amitriptilina
G. Inhibidores de la recap-
tacin de serotonina
H. Antagonistas del calcio
1. Verapamilo
I. Estrgenos y antiandr-
genos
MANIFESTACIONES CLNICAS.
El exceso de prolactina causa galactorrea y trastornos de la funcin
sexual y reproductora en varones y mujeres. En la mujer hiperprolac-
tinmica son habituales las anomalas del ciclo menstrual como oli-
gomenorrea, infertilidad debida a ciclos anovulatorios o amenorrea.
Los signos ms precoces en el varn son disminucin de la lbido,
impotencia e infertilidad. El hipogonadismo asociado a hiperpro-
lactinemia se debe a una inhibicin de la liberacin hipotalmica
de GnRH (MIR 00-01F, 131). La galactorrea (produccin de leche
fuera del perodo postparto) se observa en el 30-90% de las muje-
res hiperprolactinmicas. La asociacin de amenorrea y galactorrea
indica exceso de PRL en el 75% de los casos. La hiperprolactinemia
del varn rara vez produce ginecomastia o galactorrea. Las causas
de ginecomastia aparecen en la siguiente tabla:
Tabla 10. Causas de ginecomastia
(MIR 02-03, 122; MIR 98-99, 255).
Estados fisiolgicos:
- Perodo neonatal, adolescencia, edad avanzada.
Estados patolgicos:
- Idioptica.
- Frmacos: estrognos, antiandrgenos, cimetidina, ome-
prazol, IECAs, antagonistas del calcio, tricclicos, opiceos,
anabolizantes esteroideos, etc.
- Alteracin en accin o sntesis de testosterona: hipogona-
dismos, pseudohermafroditismo masculino, etc.
- Aumento de produccin de estrgenos: tumores testiculares
productores de estrgenos, tumores productores de hCG,
hermafroditismo, aumento de sustrato para la aromatasa
tisular (enf. suprarrenal, heptica, desnutricin e hiperti-
roidismo).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
La concentracin de PRL es algo mayor en la mujer (<20 ug/l) que en
el varn (<15 ug/l) en condiciones normales. Se eleva en el segundo
trimestre del embarazo y alcanza su mximo en el momento del
parto; los valores mximos oscilan entre 100 y 300 ug/l.
Se debe sospechar una enfermedad hiposaria o hipotalmica
ante cualquier hiperprolactinemia, una vez descartado el embara-
zo, el puerperio, la cirrosis, los estados postcrticos, la ingestin de
determinados medicamentos, el hipotiroidismo y la insuciencia
renal (MIR 01-02, 74).
DATOS DE LABORATORIO.
Las concentraciones sricas de PRL se deben medir en todo paciente
con hipogonadismo o galactorrea. Hay que tener en cuenta que la
PRL es una hormona de estrs, por lo que es necesario hacer varias
determinaciones en situacin basal para establecer el diagnstico
de hiperprolactinemia (PRL >25 g/l).
No existe ninguna prueba para diferenciar las diversas causas
de hiperprolactinemia, aunque los niveles sricos superiores a 250
ug/l son diagnsticos de adenoma hiposario productor de PRL
(incluso los superiores a 150 sin embarazo). La mayora de los pa-
cientes con prolactinoma muestran una elevacin nula o mnima
en respuesta a TRH, en comparacin con el aumento normal del
200%. No obstante, la respuesta a TRH es extremadamente variable
y no posee valor diagnstico.
En general, a los pacientes con una hiperprolactinemia inex-
plicada se les debe realizar estudios de imagen del hipotlamo y la
hipsis mediante resonancia magntica (RM) o tomografa com-
puterizada (TC) para descartar la existencia de lesin a ese nivel. Se
habla de hiperprolactinemia idioptica cuando no se detectan ano-
malas radiolgicas, a pesar de que pueda existir un microadenoma
oculto, y se ha descartado la existencia de macroprolactina.

Figura 19. Regin selar normal (arriba); microadenoma hipofisario (abajo,
puntas de flecha). La flecha muestra la desviacin del tallo.
PROLACTINOMAS.
Los prolactinomas son los adenomas hiposarios ms frecuen-
tes. Se dividen arbitrariamente en microadenomas (<10mm) y
macroadenomas (>10 mm). El tamao del prolactinoma no se
relaciona de manera lineal con la secrecin hormonal, aunque ci-
fras de prolactina elevadas de forma considerable (> 150-200 ug/l)
nos orientan hacia su existencia. Los macroadenomas hiposarios
con elevacin discreta de PRL (50-100 ug/l) no son prolactinomas,
sino adenomas no funcionales con hiperprolactinemia por com-
presin del tallo.
Presentacin clnica. Los microprolactinomas son ms fre-
cuentes que los macroprolactinomas, el 90% de los pacientes con
microprolactinomas son mujeres y el 60% de los pacientes con
macroadenomas son varones. La galactorrea y las alteraciones
menstruales suelen conducir a un diagnstico precoz en la mujer.
El retraso del varn en acudir al mdico explica probablemente la
mayor frecuencia de tumores voluminosos en el sexo masculino.
Los estrgenos estimulan las clulas lactotrofas, no se sabe si los
anticonceptivos orales desempean un papel etiolgico en la apa-
ricin de los prolactinomas. Es obligatorio medir los niveles de PRL
en toda mujer que presenta galactorrea y recibe tratamiento con
anticonceptivos. Los prolactinomas pueden ser causa de amenorrea
primaria (5-7%). El 15% de los prolactinomas son diagnosticados
durante el puerperio.
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 12
Tabla 11. Indicaciones del tratamiento de los prolactinomas.
Microprolactinomas: en los siguientes casos:
- Mujeres: deseo de embarazo, hipogonadismo severo con alto
riesgo de osteoporosis, galactorrea molesta, disminucin l-
bido.
- Varones: disminucin lbido o potencia sexual, esterilidad.
Macroprolactinomas: se tratan siempre.
Tratamiento mdico. Los agonistas de la dopamina reducen la
concentracin de PRL prcticamente en todos los pacientes con
hiperprolactinemia. Son el tratamiento de primera eleccin (MIR
97-98F, 33).
Agonistas dopaminrgicos clsicos: la bromocriptina es un
derivado ergotamnico con efecto dopaminrgico. El trata-
miento se inicia de forma progresiva para reducir los efectos
colaterales de nuseas, vmitos, fatiga, congestin nasal e
hipotensin ortosttica. Tomar la medicacin con las comidas
reduce esta sintomatologa. Una vez que se ha conseguido la
normoprolactinemia, cesa la galactorrea y los ciclos ovulatorios
reaparecen, restaurndose la fertilidad y el riesgo de embarazo.
La bromocriptina reduce los niveles de prolactina srica y la
masa tumoral en los pacientes con macroprolactinomas. Las
alteraciones de los campos visuales mejoran con el tratamiento
mdico en el 90% de los pacientes. Si esta mejora no se produce
debe realizarse ciruga. Lisuride y pergolide: son similares a la
bromocriptina en ecacia (MIR 02-03, 117).
Agonistas dopaminrgicos modernos: quinagolida y caber-
golina: aunque su coste es mayor, presentan menos efectos
secundarios que los anteriores y su ecacia es mayor. Los ma-
croprolactinomas que no responden a los agonistas clsicos s
pueden hacerlo a estos frmacos.
Tratamiento quirrgico. La reseccin transesfenoidal de los mi-
croadenomas est indicada en las mujeres que deseen embarazo
y no toleren o rechacen los frmacos agonistas de la dopamina. La
mortalidad y morbilidad de la intervencin son mnimas, existen re-
cidivas en el 40% de los casos a los 6 aos de seguimiento. La ciruga
(transesfenoidal o transcraneal) rara vez es curativa en los macro-
prolactinomas. La ciruga es necesaria en los pacientes con defectos
visuales persistentes a pesar del tratamiento con bromocriptina y
en aquellos que no toleran los agonistas dopaminrgicos; tambin
puede ser necesaria la ciruga descompresiva en los tumores con
gran componente qustico o hemorrgico para aliviar los sntomas
visuales y la cefalea. La tasa de recidiva puede ser hasta del 80%.
Suele ser necesario el tratamiento con agonistas dopaminrgicos
prolongado postquirrgicamente.
Figura 20. Ciruga transesfenoidal.
Radioterapia. Tiene un papel muy limitado en el tratamiento
de los prolactinomas. Puede ser necesaria en los macroadeno-
mas de crecimiento persistente a pesar del tratamiento mdico
o quirrgico, o si tras la ciruga el paciente no curado no tolera la
bromocriptina.
Tabla 12. Actitud teraputica ante un prolactinoma.


. a t a r t e s e r p m e i s o N
s o c i g r n i m a p o d g A . 1 .
d i o n e f s e s n a r t a g u r i C . 2 .
a i p a r e t o i d a R . 3 .
: E R P M E I S r a t a r T
s o c i g r n i m a p o d g A . 1 .
. a g u r i C . 2
a i p a r e t o i d a R . 3 .

a M R y m 6 / L R P : e l b a t s E
. s o a 5 s o l
r e c a h : L R P e d o t n e m u A
. M R
r a i c i n i s a r t m 3 - 1 r a u l a v E
. o c i d m o t t
r e m i r p l e m 3 / M R y L R P
. o a
Prolactinoma y embarazo. Respecto a las mujeres con prolac-
tinomas que desean el embarazo, hay que considerar que el 95-
98% de las pacientes con microprolactinomas tratadas tienen un
embarazo sin complicaciones. El aumento asintomtico de tamao
del microprolactinoma se observa en el 5%. Las complicaciones del
macroprolactinoma por el crecimiento tumoral durante el embarazo
son ms frecuentes, el 15% de estos pacientes muestran sntomas
de crecimiento tumoral. Ante un embarazo, se debe suspender la
medicacin y las concentraciones de PRL se deben medir peridi-
camente a lo largo del mismo. Si superan los 400 ug/l, indican que
ha existido crecimiento tumoral y habr que reiniciar el tratamiento
con bromocriptina. Es posible que el adenoma sufra un infarto o
involucin durante el embarazo, con la consiguiente curacin.
2.2. Hipoprolactinemia.
El dcit de PRL se maniesta por la incapacidad para la lactancia.
Esta es la primera manifestacin del infarto hiposario postparto
(sndrome de Sheehan). Para diagnosticar una hipoPRL se nece-
sitan pruebas de estimulacin (TRH). Tambin puede observarse
en las causas de panhipopituitarismo que producen destruccin
hiposaria.
2.3. Exceso de hormona de crecimiento: acromegalia y
gigantismo.
ETIOLOGA.
Casi todos los pacientes acromeglicos padecen adenomas hipo-
sarios perfectamente denidos. Los niveles de GH se correlacio-
nan, en general, con el tamao del tumor. El 75% de los adenomas
productores de GH son macroadenomas. El tamao suele ser ms
voluminoso y el comportamiento ms agresivo en los pacientes ms
jvenes. Los carcinomas productores GH son raros y se diagnosti-
can slo por la presencia de metstasis. Los tumores que producen
invasin local se denominan adenomas invasores.
MANIFESTACIONES CLNICAS.
El exceso de GH produce acromegalia, enfermedad crnica debili-
tante asociada a un crecimiento exagerado de los huesos y partes
blandas. Cuando el exceso de GH surge antes del cierre de las ep-
sis en los nios, se produce un aumento del crecimiento lineal y
gigantismo. Los pacientes presentan un crecimiento de las manos,
pies y permetro craneal, prognatismo, desarrollo exagerado la
lengua y rasgos faciales toscos. La hipertroa larngea determina
una voz cavernosa. Es frecuente tambin observar manos hmedas
y pastosas, aumento de los surcos cutneos, acantosis nigricans
y piel untuosa. Los pacientes muestran debilidad y cansancio. El
metabolismo basal se eleva por lo que aumenta la sudoracin.
Puede existir apnea del sueo. Muchos acromeglicos padecen
sntomas neurolgicos y osteomusculares: cefalea, sndrome del
tnel carpiano, debilidad muscular y artralgias. Existe hiperten-
sin arterial (HTA) en la tercera parte de los casos. Existe aumento
del grosor de la pared ventricular (miocardiopata e insuciencia
cardaca), bocio, hepato y esplenomegalia. La amenorrea puede
cursar con o sin hiperprolactinemia; el hirsutismo es frecuente.
Aparecen con ms frecuencia plipos nasales y aneurismas in-
Endocrinologa
Pg. 13
tracraneales. La acromegalia se ha asociado con un riesgo de tres
a diez veces mayor para la aparicin de plipos premalignos y
cncer de colon. Se recomienda vigilar la aparicin de estos en
todos los pacientes con edad superior a 50 aos, en los que tienen
una acromegalia de larga evolucin (>10 aos), historia familiar
de cncer de colon y en los que tienen 3 o ms plipos cutneos
(acrocordomas o acrocordones).
Se observa resistencia insulnica en el 80%, intolerancia a la
glucosa (40%) y diabetes mellitus clnica (20%). Puede existir hi-
percalciuria y clculos renales, y es frecuente la existencia de niveles
de fosfato elevados. Cuando existe hipercalcemia suele deberse a
la asociacin con hiperparatiroidismo primario dentro de un MEN
tipo 1 (MIR 02-03, 118). Se ha descrito hiperprolactinemia hasta
en un 50% de los casos por cosecrecin de prolactina o por desco-
nexin hipotalmico-hiposaria en casos de macroadenomas que
comprimen el tallo hiposario.

Figura 21. Macroadenoma hipofisario productor de GH.
DIAGNSTICO.
Las determinaciones aleatorias de GH no deben utilizarse para
el diagnstico de la acromegalia. Se dispone de dos pruebas de
deteccin selectiva: la determinacin de los niveles de IGF-I y la
supresin de la secrecin de GH con la sobrecarga de glucosa. Los
criterios diagnsticos de la acromegalia son la presencia de unos
niveles de GH a las dos horas de una sobrecarga oral con glucosa
> 1ug/L (>2 si se determina por RIA) y la existencia de niveles
elevados de IGF-1 para el sexo y edad del paciente. Pueden existir
respuestas paradjicas de GH a otros estmulos hipotalmicos que,
en condiciones normales, no la estimulan: TRH (80%) y GnRH
(10-15%). En acromeglicos, la bromocriptina suele inhibir la
secrecin de GH.
Una vez diagnosticada la acromegalia es necesario realizar
estudios de imagen, preferentemente RM y TC craneal y estudios
del campo visual. Es necesario realizar una evaluacin completa
de la funcin hiposaria para descartar la existencia de panhi-
popituitarismo. Rara vez se asocia a hiperaldosteronismo 1 y a
feocromocitoma.
Tabla 13. Criterios diagnsticos y de curacin
(MIR 99-00, 70; MIR 96-97, 206).

H G : ) . n i m 0 2 1 ( H G a r a p G O S A M R I n o c 1 > ( l / g 2 > ) A I R n o c .
. o x e s y d a d e n g e s l a m r o n r o l a v a r a p 1 - F G I e d o t n e m u A

H G : ) . n i m 0 2 1 ( H G a r a p G O S A M R I n o c 1 < ( / g u 2 < ) A I R n o c l .
. ) o x e s y d a d e a r a p ( s e l a m r o n : 1 - F G I
TRATAMIENTO.
La ciruga transesfenoidal es un mtodo potencialmente cu-
rativo y se considera como tratamiento de eleccin. Las tasa de
curacin es slo de un 20-40% de los macroadenomas, aunque
llega al 90% cuando se trata de un microadenoma. Tras la opera-
cin se produce hipopituitarismo en un 10-20% de los casos con
macroadenomas. Los resultados de la ciruga pueden aparecer
en pocos das.
La radioterapia se utiliza en aquellos pacientes no curados tras
la ciruga o cuando est contraindicada o el paciente la rechaza. La
radiacin con partculas pesadas es til para disminuir la concen-
tracin de GH en la acromegalia, aunque su efecto tarda mucho
tiempo en aparecer. No se utiliza en los pacientes con extensin
supraselar. El riesgo de hipopituitarismo es del 20%. La radioterapia
convencional tambin es til, reduce la GH al 50% a los 2 aos. El
riesgo de hipopituitarismo es del 50%.
El tratamiento mdico de eleccin en la acromegalia son los
anlogos de la somatostatina. Normalizan las concentraciones de
GH e IGF-I en la mitad de los acromeglicos y en un 30-50% de los
pacientes produce una regresin moderada del tumor. Los efectos
colaterales ms frecuentes son la esteatorrea y el dolor abdomi-
nal y el riesgo a largo plazo de colelitiasis es alto. Estn indicados
como tratamiento coadyuvante tras un tratamiento quirrgico o
radioterpico no satisfactorio. Parece tambin que su utilizacin
preoperatoria en pacientes con macroadenomas mejora el resultado
quirrgico. Preparados:
Octretido: se aplica por va subcutnea en dosis repetidas
diariamente.
Octretido de liberacin lenta: va intramuscular profunda en
dosis nica cada 28 das.
Lanretido: va intramuscular profunda en dosis nica cada 14
das. Se puede aumentar su frecuencia de administracin en
una inyeccin cada 10 das si no responden a la pauta anterior.
Existe un nuevo preparado de administracin subcutnea cada
28 das (Autogel).
El pegvisomant es un nuevo frmaco que acta como antago-
nista del receptor de GH y que ha demostrado normalizar las cifras
de IGF-1 en ms del 90% de los pacientes. Se administra va sub-
cutnea en inyecciones diarias. Est indicado como tratamiento de
segunda eleccin tras los anlogos de somatostatina, en caso de no
alcanzar con estos frmacos criterios de curacin, o por la aparicin
de efectos secundarios graves.
Los agonistas dopaminrgicos, ya que en acromeglicos suelen
inhibir la secrecin GH, a diferencia de los normales, pueden ser
utilizados como tratamiento coadyuvante en dosis superiores a las
utilizadas para el prolactinoma (MIR 96-97, 127); sin embargo, no
son muy ecaces. Se puedenusar tambinencombinacinconlos
agonistas de la somatostatina.
Se considera el tratamiento curativo cuando se alcanzan ni-
veles de IGF-I normales y la GH se reduce por debajo de 2 ug/l tras
SOG con RIA convencional o por debajo de 1 ug/l con mtodos
ultrasensibles como el IRMA. Cuando se consiguen estos, se iguala
la mortalidad a la de la poblacin general (en la acromegalia existe
aumento de mortalidad por causas cardiovasculares y tumores).
Todos los pacientes acromeglicos precisan un seguimiento y eva-
luacin a largo plazo para detectar la recidiva de la enfermedad
(MIR 98-99, 72).
Figura 22. Tratamiento de la acromegalia.
2.4. Dficit de GH y enanismo hipofisario.
La GH es la primera hormona que desaparece en las enfermeda-
des de la hipsis y del hipotlamo cuando el proceso es gradual.
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 14
La carencia absoluta o relativa de GH es una de las causas ms
importantes de retraso del crecimiento en la infancia. Su inci-
dencia es baja y representa el 10% de los pacientes remitidos a
una clnica de crecimiento. Actualmente se puede llegar a iden-
ticar una lesin hiposaria en el 25-35% de los casos (displasia
septoptica, holoprosencefalia, histiocitosis, craneofaringioma).
Aproximadamente el 10% son hereditarios y el 70% restante se
consideran idiopticos.
MANIFESTACIONES CLNICAS.
Los pacientes con dcit de GH presentan una velocidad de cre-
cimiento inferior a la normal y su curva de crecimiento se desva
progresivamente del canal normal. Si el dcit es congnito se
maniesta a partir de los 6-12 meses de edad, siendo la talla y el
peso al nacer normales. Si es adquirido, existe una detencin del
crecimiento despus de un perodo de crecimiento normal (radio-
terapia craneal o postciruga). La edad sea esta retrasada. Es tpica
la presencia de una obesidad troncular y un fenotipo peculiar con
frente amplia y abombada, raz nasal hundida y mejillas redondea-
das (aspecto de mueco). La voz es aguda y chillona y la denticin
suele estar atrasada. En algunas formas congnitas la primera ma-
nifestacin del dcit de GH puede ser una hipoglucemia, sobre
todo si se acompaa de dcit de ACTH. Puede existir micropene
en el varn (MIR 99-00F, 195; MIR 96-97F, 193).
DIAGNSTICO.
Los niveles circulantes de GH son indetectables y la determinacin
basal no tiene ningn valor. De ah que deban realizarse pruebas
de estimulacin de GH, bien farmacolgicas (clonidina, arginina,
hipoglucemia insulnica) o bien siolgicas (ejercicio), que valoran
la capacidad de reserva de la GH. La respuesta de GH a estos est-
mulos se considera normal si el valor mximo obtenido es igual o
superior a 10 ug/l. Clsicamente se ha considerado dcit total de
GH cuando en dos pruebas se obtienen valores inferiores a 5 ug/l.
En los sujetos prepuberales estas pruebas de estimulacin deben
realizarse con primacin previa con esteroides gonadales. La de-
terminacin integrada de GH en 24 horas es til en el diagnstico
de la disfuncin neurosecretora.
La determinacin de IGF-I y de IGFBP3 (protena de trans-
porte de IGF-I) son tambin tiles como mtodo de deteccin
selectiva, ya que los pacientes con dficit de GH presentan niveles
reducidos de ambas, aunque no siempre. En los sndromes de
resistencia a la GH, como el enanismo de Laron, existen niveles
reducidos de IGF-I y elevados de GH. En casos de sospecha de
insensibilidad a GH debe realizarse prueba teraputica con GH
recombinante.
El diagnstico diferencial con otras causas de hipocrecimiento
se contempla en el captulo de Pediatra.
TRATAMIENTO.
La mayora de los nios con dcit de GHrespondenal tratamiento
con GH sinttica con una aceleracin de la velocidad de crecimiento
hasta un lmite normal o incluso por encima de lo normal. En los
casos de insensibilidad a GH como el s. de Laron, el tratamiento se
realiza con IGF-1 recombinante (MIR 96-97, 209).
DFICIT DE GH EN EL ADULTO.
Etiologa. La causa ms frecuente de disfuncin hipotlamo-
hiposaria en el adulto son los tumores hiposarios y paraselares.
Alrededor del 80% de estos pacientes tienen hipopituitarismo en el
momento del diagnstico y un 50% tienen dcit de GH, gonado-
tronas o cortisol. Tras la ciruga un80%tienendcit de GHy casi
un 100% lo presentan a los 5 aos de la radioterapia hiposaria. La
frecuencia del dcit de GHse asocia al dcit de otras hormonas
hiposarias de tal forma que cuando hay 3 o ms alteradas, la GH
lo est en el 100% de los pacientes.
Los nios con dcit aislado de GHdebenrepetirse las pruebas
en la edad adulta, ya que aproximadamente en las tres cuartas partes
de los casos persiste el dcit de GH.
Clnica. Existe evidencia cientca de que el dcit de GH en
el adulto produce un sndrome de alteraciones metablicas, alte-
racin de la composicin corporal, disminucin de la capacidad
de ejercicio y actividad fsica y alteraciones psicolgicas y de la
calidad de vida.
Tabla 14. Clnica del dficit de GH del adulto (MIR 96-97F, 193).

. l a r o p r o c a s a r g a l e d o t n e m u A
a s a m a l e d n i c u n i m s i D
. r a l u c s u m
. a c i s f a z r e u f e d n i c u n i m s i D
. n i c a r o d u s a l e d n i c u n i m s i D
. d a d i l a t i v a l e d n i c u n i m s i D
e d y a c i g l o c i s p n i c a r e t l A
. a d i v e d d a d i l a c
. o s e p e r b o S
d a d i s o p i d a e d o t n e m u A
. l a n i m o d b a
. r a l u c s u m a i f o r t o p i H
. a c e s y a n i f l e i P
. a d i m i r p e d d a d i v i t c e f A
DIAGNSTICO.
Hipoglucemia insulnica. Es el test de referencia (gold stan-
dard). El dcit de GHse dene comolaincapacidadde llegar a
un pico mximo estimulatorio superior a 3 ng/mL (con mtodos
modernos inmunomtricos).
IGF-1 basal. Es una prueba que s suele usarse por su sencillez y
su especicidad, aunque hasta un40%de los adultos condcit
de GH pueden tener valores normales de IGF-1.
Otros test de estimulacin. Estn menos estandarizados pero se
pueden utilizar, siempre determinando el lmite de corte para
cada test que deneel dcit deGH. Existenvarios: estimulacin
con GHRH, combinacin de hexarelin y GHRH, etc.
Otras pruebas complementarias: bioqumica con lpidos (LDL
elevada con HDL disminuida), aumento de la insulinemia de
ayuno, disminucin de la densidad sea.
Tratamiento. El benecio del tratamiento sustitutivo en los ca-
sos de dcit de GHasociado a hipopituitarismo se ha demostrado
en una mejora de la calidad de vida, correccin de las alteraciones
de composicin corporal y metablicas, recuperacin de la masa
sea y muscular, incluso la reversin del engrosamiento de la ntima-
media de la cartida que puede existir en el dcit de GH.
Todava no existe evidencia clara del benecio del tratamiento
en el dcit aisladode GHenel adulto(a diferencia de loque ocurre
en nios).
La dosis recomendada es menor que en nios y se debe aumen-
tar si es necesario para mantener los niveles de IGF-1 en el rango
normal para sexo y edad.
Pueden aparecer edema y sndrome del tnel del carpo al inicio
del tratamiento, que suelen remitir en corto perodo de tiempo. Ms
rara es la hiperglucemia, aunque conviene monitorizarla. No hay evi-
dencia de que aumente la recidiva de tumores, pero la RM de control
se recomienda. La GH est contraindicada con malignidad activa,
retinopata diabtica proliferativa y con hipertensin intracraneal.
2.5. Alteraciones de las gonadotrofinas.
TUMORES HIPOFISARIOS SECRETORES DE GONADOTROFINAS.
Los tumores secretores de gonadotropinas son raros y generalmente
de gran tamao. Producen habitualmente FSH o FSH junto LH, rara
vez LH sola. En otros, se encuentran cantidades normales de gona-
dotropinas intactas con aumento de la produccin de subunidades
de stas, sobre todo de alfa.
En la mayora de los casos no producen clnica derivada de
la secrecin hormonal (parecen no secretores). Otras veces se
diagnostican sobre todo en varones con disminucin de la lbido
y reduccin de la concentracin de testosterona (en ocasiones, la
LH secretada es inactiva). Puede haber aumento del tamao de los
testculos debido al exceso de produccin de FSH y elevacin de la
testosterona por exceso de produccin de LH, aunque esto es ms
raro. En el 40% de los tumores secretores de gonadotropinas existe
una respuesta anmala a TRH de FSH. El diagnstico diferencial
se debe establecer con el hipogonadismo primario y es necesario
realizar pruebas de imagen para excluirlos.
El tratamiento de los macroadenomas productores de gona-
dotropinas es similar al de los adenomas no funcionantes: ciruga,
radioterapia o ambas. El tratamiento mdico con bromocriptina,
anlogos de GnRH o con octretide no da resultados.
HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROFO O CENTRAL.
El hipogonadismo hipogonadotrco o central se caracteriza
por niveles sricos bajos de testosterona, acompaados de con-
Endocrinologa
Pg. 15
centraciones bajas de FSH y de LH. El dcit de gonadotropinas
puede ser congnito o adquirido. Entre los trastornos hereditarios
asociados a hipogonadismo encontramos trastornos hipotalmi-
cos como el sndrome de Prader-Willi y el sndrome de Laurence-
Moon-Bield.
El sndrome de Kallman o hipogonadismo hipogonadotrco
idioptico se debe a un dcit aislado de gonadotropinas por un
defecto en la sntesis o liberacin de GnRH. La secrecin del resto
de las hormonas hiposarias suele mantenerse intacta. Frecuente-
mente asocia anosmia o hiposmia, criptorquidia y malformaciones
renales. Los valores de LH, FSH y testosterona estn por debajo de
lo normal y no responden al estmulo con GnRH; sin embargo, la
administracin de GnRH sinttica restaura la respuesta de las go-
nadotropinas y puede iniciar la espermatognesis. Este trastorno
se hereda de forma recesiva ligada al cromosoma X o como rasgo
autosmico dominante de expresividad variable.
Los defectos adquiridos de produccin de GnRH son frecuen-
tes: hiperprolactinemia, desnutricin, anorexia nerviosa, ejercicio
fsico intenso y el estrs parecen inhibir la liberacin de GnRH.
Puede existir un dcit relativamente precoz de FSH y LH en los
macroadenomas hiposarios. Tambin existe este dcit en la he-
mocromatosis y en algunos trastornos endocrinos poliglandulares
(MIR 95-96F, 9).
Los pacientes con dcit de GnRHpuedenalcanzar la fertilidad
mediante el tratamiento con anlogos de GnRH de forma pulstil. Si
el trastorno es hiposario, es necesario administrar FSHy LH.
2.6. Alteraciones de la tirotrofina.
HIPOTIROIDISMO HIPOFISARIO (CENTRAL O SECUNDARIO).
Los pacientes con hipotiroidismo central no padecen bocio, no pre-
sentan elevacin del colesterol y suelen presentar dcits asociados
de otras hormonas hiposarias. Se caracteriza por la existencia de
niveles bajos de T4 con cifras normales o bajas de TSH; en algunas
raras ocasiones puede existir cifras elevadas de TSH pero esta es
biolgicamente inactiva. Durante el tratamiento sustitutivo no debe
emplearse la concentracin de TSH para controlar la ecacia del
tratamiento, sino los niveles de T4 o T3 libres. Las enfermedades
graves pueden producir alteraciones en las pruebas de laboratorio
indistinguibles del hipotiroidismo central (sndrome de enfermedad
sistmica eutiroidea), salvo que en este caso la rT3 est elevada.
Tabla 15. Caractersticas diferenciales entre
hipotiroidismo 1 e hipotiroidismo central.




s o d i u n i m s i D s o d i u n i m s i D
a d a t n e m u A a d i u n i m s i d o l a m r o N
o d a t n e m u A l a m r o N
o N o S o N


s e t n e u c e r f o N
- H T C A ( s e t n e u c e r f S
) l o s i t r o c
a n i x o r i t o v e L
a n i x o r i t o v e L
i s , s a n o m r o h s a r t o + (
) a s i c e r p


H S T e r b i l 4 T
HIPERTIROIDISMO HIPOFISARIO.
El adenoma hiposario secretor de TSHes muy poco frecuente y
habitualmente se presenta como macroadenoma. Clnicamente
cursa con sntomas derivados del efecto masa del tumor, junto
con hipertiroidismo y bocio difuso. Desde un punto de vista bio-
qumico el dato caracterstico es la asociacin de niveles elevados
de T4 con TSH inapropiadamente normal o alta. Es caracterstica
la liberacin de cantidades excesivas de subunidad alfa (cociente
TSH alfa/TSH >1). En algunos casos, el tumor puede producir,
tambin, hormona de crecimiento o prolactina. Plantea el diag-
nstico diferencial con otras formas de hipertiroidismo con cifras
altas de TSH, fundamentalmente con la resistencia a las hormonas
tiroideas, de la que clnicamente slo se diferencia por la ausencia
de tumor hiposario demostrable y cociente TSH-alfa/TSH <1
en el ltimo. El test de TRH es menos able para el diagnstico
diferencial (MIR 01-02, 72). En ambos casos, la secrecin de TSH
disminuye tras tratamiento con octretide. El tratamiento de
los adenomas productores de TSH va dirigido generalmente al
tumor, aunque a veces es necesario el tratamiento mdico del
hipertiroidismo.
2.7. Alteraciones de la corticotrofina.
EXCESO DE ACTH.
Sndrome de Nelson. El sndrome de Nelson est causado por el cre-
cimiento del tumor hiposario residual tras la suprarrenalectoma
bilateral en los pacientes con enfermedad de Cushing. Se caracte-
riza por la hiperpigmentacin cutnea, a pesar de un tratamiento
sustitutivo adecuado con glucocorticoides. Estos tumores pueden
presentar un patrn de crecimiento agresivo y se diagnostican f-
cilmente con TC o RM.
Sndrome de Cushing ACTH dependiente: ver captulo de pa-
tologa suprarrenal.
DFICIT DE ACTH.
La insuciencia suprarrenal secundaria por dcit de ACTH se
puede observar de modo aislado o asociado a otros dcits hor-
monales hiposarios. Una causa frecuente de dcit reversible de
ACTH es el tratamiento prolongado con glucocorticoides. El dcit
aislado de ACTH puede ser de origen hipotalmico o hiposario.
Clnicamente se distingue de la insuciencia suprarrenal primaria
por la ausencia de hiperpigmentacin y la ausencia de hiperpo-
tasemia (ya que la va mineralcorticoidea no se altera en el dcit
de ACTH). Los pacientes pueden presentar hiponatremia, ya que
el cortisol es necesario para eliminar agua libre (luego ser una
hiponatremia dilucional).
2.8. Enfermedades del hipotlamo.
Las enfermedades del hipotlamo anterior comprenden los cra-
neofaringiomas, los gliomas del nervio ptico, los tumores de clulas
germinales, las enfermedades granulomatosas, los meningiomas
del ala del esfenoides y los aneurismas de la cartida interna. Las
lesiones del hipotlamo posterior comprenden los gliomas, los
hamartomas, los ependimomas, los tumores germinales y los tera-
tomas (ver Neurociruga).
2.9. Adenomas hipofisarios.
Los adenomas hiposarios representan aproximadamente el 10-
15% de las neoplasias intracraneales y pueden producir sntomas
relacionados con el crecimiento tumoral y sndromes de exceso
hormonal.
ANATOMA PATOLGICA.
Se clasican segn su tincin inmunohistoqumica. Otra clasica-
cin se basa en el tamao del adenoma (microadenoma <10 mm;
macroadenoma >10 mm) o segn sus caractersticas invasivas
(intrahiposario, intraselar, difuso, invasor).
MANIFESTACIONES CLNICAS.
Manifestaciones endocrinas. Los tumores hiposarios secretores
ms frecuentes son los prolactinomas (galactorrea, hipogonadismo)
(MIR 96-97F, 80). Los tumores productores de GH (acromegalia)
son los segundos en orden de frecuencia. Le siguen los adenomas
corticotrcos (secretores de ACTH- enfermedad de Cushing), los
adenomas productores de gonadotropinas (la mayora clnicamente
silentes) y los productores de TSH (hipertiroidismo). El 15% de los
tumores hiposarios producen varias hormonas; la combinacin
ms frecuente es la de GH y prolactina. El 30-40% de los adenomas
hiposarios operados son, enapariencia, nosecretores. Algunos de
estos tumores secretan grandes cantidades de subunidad alfa que
clnicamente pasa desapercibida. La mayor parte de los adenomas
no funcionantes suelen ser voluminosos en el momento del diag-
nstico. Los adenomas hiposarios pueden formar parte del MEN
1 (MIR 98-99, 76).
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 16
Manifestaciones locales de los adenomas hiposarios. Pueden
existir defectos campimtricos, ya que el quiasma ptico se sita
por delante y encima de la hipsis, y la expansin supraselar de
los adenomas lo comprime. El defecto campimtrico ms frecuen-
te es la hemianopsia bitemporal. Si la extensin del adenoma se
realiza lateralmente invadiendo los senos cavernosos, se producen
parlisis oculomotoras, la ms frecuente la del III par (simula una
mononeuropata diabtica). Puede existir afectacin del IV y del
VI pares, y si se afecta el V aparecen dolor y parestesias en su zona
de distribucin, adems de obstruccin y compresin de la arteria
cartida. La cefalea es frecuente en los tumores voluminosos. Si
el adenoma invade el hipotlamo pueden producir hiperfagia,
alteraciones de la regulacin hormonal y prdida de las aferencias
hormonales hipotalmicas. La existencia de hidrocefalia y diabetes
inspida es ms frecuente en los craneofaringiomas.
Diagnstico diferencial. La existencia de un tumor hiposario
debe incluir un diagnstico diferencial con otros tumores y masas
selares (ver tabla 15), as como la realizacin de determinaciones
hormonales, tanto para aclarar si son tumores secretores como
una evaluacin de funcin hiposaria completa para descartar
deciencias hormonales. Hay que recordar que entre un 10-20%
de la poblacin general alberga incidentalomas hiposarios, es
decir, microadenomas no secretores en los que la actitud implica
slo un seguimiento con pruebas de imagen y hormonales, al me-
nos una vez anualmente. Su signicado patolgico se desconoce
en la actualidad.
Tabla 16. Diagnostico diferencial de las masas selares.

. ) e t n e u c e r f s m o l ( o i r a s i f o p i h a m o n e d A
. a m o i g n i r a f o e n a r C
s a m o i g n i n e M .

. s e l a n i m r e g s a l u l c e d r o m u T
. a m a m o n m l u p s i s a t s t e M
. a m o c r a S
. a m o d r o C
. ) o r a r y u m ( o i r a s i f o p i h a m o n i c r a C

. ) o e d i o n c a r a , e d i o m r e d , e k h t a R ( s e t s i u Q
. a c i t c o f n i l s i t i s i f o p i H
o e d t o r a c a m s i r u e n A
Apopleja hiposaria. El infarto hemorrgico agudo de un ade-
noma hiposario produce un sndrome espectacular que consiste
en cefalea intensa, nuseas, vmitos, disminucin del nivel de con-
ciencia, sntomas menngeos, oftalmoplejia y alteraciones pupilares.
Aunque es ms frecuente en los tumores productores de GH y en
los productores de ACTH, puede ser la primera manifestacin de
cualquier adenoma. El panhipopituitarismo es una secuela bastante
frecuente. La apopleja hiposaria es una urgencia neuroquirrgica
que precisa descompresin de la hipsis por va transesfenoidal.
TRATAMIENTO.
Tratamiento mdico. Los agonistas dopaminrgicos son considera-
dos el tratamiento de eleccin de los prolactinomas. Los anlogos
de la somatostatina son el tratamiento complementario ms ecaz
en la acromegalia. Estos pueden ser tiles en los adenomas produc-
tores de TSH. Los adenomas no funcionantes o los productores de
gonadotropinas se reducen menos de un 10% tras tratamiento con
bromocriptina en dosis elevadas.
Tratamiento quirrgico. La ciruga transesfenoidal de los mi-
croadenomas tiene una tasa de mortalidad del 0,27% y una mor-
bilidad del 1,7%. Las complicaciones fundamentales comprenden
rinorrea de lquido cefalorraqudeo, parlisis del III par y prdida de
visin. Es una tcnica bastante segura que corrige la hipersecrecin
hormonal rpidamente. Sin embargo, la recidiva postciruga puede
alcanzar un 50% despus de 5-10 aos en los microprolactinomas
y es tambin muy importante en los tumores productores de GH y
en la enfermedad de Cushing.
La ciruga de los macroadenomas tiene una tasa de mortalidad
del 0,86% y una morbilidad del 6,3%. La complicaciones ms fre-
cuentes son: hipopituitarismo (10%), diabetes inspida transitoria
(5%) y permanente (1%), rinorrea de LCR (3,3%), prdida visual
(1,5%), parlisis del III par permanente (0,6%) y meningitis (0,5%).
La ciruga hiposaria es poco til en la curacin de los tumores
secretores de gran tamao (slo un 30% de los tumores productores
de GH y PRL y entre un 40-60% de los productores de ACTH). Las
alteraciones de los campos visuales suelen revertir con la ciruga.
Radioterapia. La radioterapia convencional resulta ecaz para
frenar el crecimiento tumoral (70-90%), pero no es til para controlar
de forma aguda la hipersecrecin hormonal. Las principales compli-
caciones son el hipopituitarismo (50%) y la astenia posteraputica,
que puede llegar a durar varios meses. Se suele utilizar este tipo de
radioterapia para el tratamiento coadyuvante postciruga en los tu-
mores secretores de GH y prolactina no curados. No es til de forma
aislada para el tratamiento de los adenomas productores de ACTH.
El cuchillo gamma administra una dosis 2 3 veces superior a la
de la radioterapia convencional en una sola sesin. Los resultados
en acromegalia son similares a los obtenidos con la radioterapia
convencional y se han obtenido resultados satisfactorios en el tra-
tamiento de la enfermedad de Cushing.
El tratamiento con partculas pesadas es ecaz en los tumores
secretores, pero la respuesta es muy lenta. No se utiliza en los ade-
nomas invasores y con extensin supraselar. El tratamiento con esta
tcnica es ecaz en la curacin de la acromegalia, de la enferme-
dad de Cushing y en el sndrome de Nelson. Las complicaciones al
tratamiento con partculas pesadas es el hipopituitarismo (20%) y
defectos campimtricos y oculomotores transitorios (1,5%).
En los adenomas hiposarios descubiertos casualmente y en
los que no se objetiva hipersecrecin hormonal ni defectos campi-
mtricos, suele recomendarse ciruga transesfenoidal, sobre todo,
si estn cerca del quiasma, aunque otra opcin es el seguimiento
de los <10 mm con RM seriadas sin tratamiento. Si el tumor se re-
produce puede estar indicada la reintervencin o la radioterapia.
El 10-15% de los adenomas no funcionantes se reducen de tamao
tras tratamiento con bromocriptina.
2.10. Hipopituitarismo.
ETIOLOGA.
El hipopituitarismo es el dcit de una ovarias hormonas hiposa-
rias y su etiologa puede ser mltiple. En la forma aguda, la prdida
de hormonas se produce segn la secuencia: ACTH, LH/FSH, TSH.
En la forma progresiva, tpica en los adenomas, el orden caracters-
tico es que falla primero GH seguido de LH y FSH. Posteriormente
aparece el dcit deTSHy nalmente el de ACTH. El dcit aislado
de ACTH es frecuente tras tratamiento prolongado con esteroides.
El dcit de prolactina es raro, salvo en el sndrome de Sheehan. Si
aparece diabetes inspida, el defecto suele ser hipotalmico o afectar
a la parte superior del tallo.
El hipopituitarismo funcional es frecuente. Se debe a: anorexia
nerviosa, estrs y enfermedades graves. Suele producir defecto ge-
neralmente de GnRH, GH y a veces TSH (sndrome de enfermedad
sistmica no tiroidea).
Tabla 17. Causas de Hipopituitarismo.
Idiopticas o genticas:
- Dcit de hormona hipotalmica o hiposaria.
- Sntesis de hormonas anmalas.
Enfermedades infecciosas, granulomatosas e infiltrativas:
- Sarcoidosis, histiocitosis, tuberculosis.
- Slis, micosis, bacterianas.
- Hemocromatosis.
Necrosis y alteraciones vasculares:
- Necrosis postparto (s. de Sheehan).
- Enfermedad vascular (DM), aneurisma cartida interna.
- Necrosis postraumtica (TCE).
Enfermedades autoinmunes:
- Hipositis linfocitaria.
Neoplasias:
- Metstasis.
- Tumores hipotalmicos (glioma, craneofaringioma).
- Macroadenomas hiposarios.
Yatrgenas:
- Seccin del tallo.
- Radiacin.
- Hiposectoma.
Endocrinologa
Pg. 17
La hipositis linfocitaria o hipositis linfoide autoinmune es
una enfermedad de las mujeres embarazadas o en el postparto. Se
debe a una destruccin linfocitaria de la hipsis. Algunas formas
pueden producir hiperprolactinemia y diabetes inspida (infund-
bulo-neurohipositis). En la TC o RMaparece una masa, que tras
la biopsia muestra una inltracin linfocitaria. Puede ser causa de
hipopituitarismo. Puede asociarse a otras enfermedades autoinmu-
nitarias como la tiroiditis de Hashimoto y atroa gstrica.
Figura 23. Hipofisitis linfocitaria (infundbulo-neurohipofisitis). Se aprecia
prdida de seal hiperintensa en neurohipfisis y engrosamiento
del tallo hipofisario (flechas blancas). Se visualiza en el mismo
corte el quiasma ptico (flecha negra).
El sndrome de Sheehan es una necrosis hiposaria que apa-
rece cuando el parto se complica con hemorragia intensa e hipo-
tensin. La disminucin brusca del ujo sanguneo a la hipsis,
hipertroada durante la gestacin, produce una hipoxia hiposaria
y el infarto glandular. Como consecuencia de ello, se produce un
hipopituitarismo completo. Las pacientes diabticas muestran un
mayor riesgo de infarto hiposario.
MANIFESTACIONES CLNICAS.
Las manifestaciones clnicas del hipopituitarismo dependen de
la etiologa, del tiempo de instauracin, de la edad del paciente y
de la hormona u hormonas decitarias (ver puntos previos) (MIR
01-02, 255).
DIAGNSTICO.
Debe realizarse un estudio morfolgico y funcional de la hipsis.
Desde el punto de vista morfolgico es necesario realizar estudio
oftalmolgico y campimtrico completo, as como estudio de ima-
gen (RM y TC). Desde el punto de vista funcional debe realizarse
determinacin de niveles basales hormonales (PRL, T4 libre, TSH,
cortisol, LH, FSH, testosterona, estradiol) y pruebas dinmicas para
valorar la reserva hiposaria.
TRATAMIENTO.
En la mayora de los casos, las carencias hormonales del hipopituita-
rismo se tratan administrando las hormonas decitarias propias de
los rganos diana afectados (tiroides, suprarrenales, ovario, etc.). Es
importante comenzar sustituyendo los glucocorticoides antes que las
hormonas tiroideas, para evitar una crisis suprarrenal (MIR 99-00F,
82). La reposicin de hormonas hiposarias seprecisaendos circuns-
tancias: tratamiento con GH en los pacientes con dcit dehormona
de crecimiento y gonadotropinas exgenas para estimular la funcin
gonadal en pacientes hipogondicos que deseen fertilidad.
2.11. Sndrome de la silla turca vaca.
Cuando la hipsis no llena la silla turca, el espacio restante es
ocupado por LCR. Esta situacin se denomina silla turca vaca. Una
silla turca vaca puede presentarse en dos formas:
Figura 24. Silla turca parcialmente vaca, secundaria a tratamiento con
agonistas dopaminrgicos por macroprolactinoma.
SILLA TURCA VACA PRIMARIA.
En la que no hay evidencia de tumor preexistente. Clsicamente se
asoci este sndrome con mujeres obesas, multparas e hiperten-
sas, sin embargo, estas situaciones se acompaan de un aumento
de presin del LCR, que es uno de los mecanismos patognicos
implicados en el origen de la silla vaca.
La funcin hiposariasueleser normal, peropuedeexistir hiper-
prolactinemia posiblemente por compresin del tallo, y una minora
Tabla 18. Diagnstico y tratamiento del hipopituitarismo.


l e n e s o v i t a g e n s o s l a f r e n e t e d e u p ( 1 - F G I
) H G e d t i c i f d e d o c i t s n g a i d
r o y a m e d a l ( a c i n l u s n i a i m e c u l g o p i H . 1
. H G a r a p ) d a d i l i t u
, a n i d i n o l c , a n i t i n r o , a n i n i g r a : s a r t O . 2
. ) n i l e r a x e h , H R H G
. o d a n i b m o c o o d a l s i a t i c i f d : s o i N . 1
. o m s i r a t i u t i p o p i h n o c H G t i c i f d : s o t l u d A . 2

, o c i t s n g a i d s e 5 , 3 < l a s a b l o s i t r o C
> 8 1 m L d / g . e y u l c x e
r o y a m e d a l ( a c i n l u s n i a i m e c u l g o p i H . 1
. l o s i t r o c a r a p ) d a d i l i t u
1 n o c H T C A e d t s e T . 2 . l o s i t r o c a r a p g
. s i s i r c e d o s a c n e V I o l a r o a n o s i t r o c o r d i H
. r i u t i t s u s a t i c i f d r e m i r P

. ) t i c i f d l e e y u l c x e o n s e c e v a ( l a s a b a n i t c a l o r P
. o l l a t o o m a l t o p i h n e n i s e l a c i d n i a t l a i S
o H R T n o c n i c a l u m i t s E
. t i c i f d l e r i u l c x e a r a p a d i m a r p o l c o t e m
. e y u t i t s u s e s o N
. l a i c i f i t r a a i c n a t c a L

n o c s e t n e i c a p e d % 0 3 n u ( s e l a s a b L 4 T y H S T
) l a m r o n l a s a b H S T
o n e u q r o p o s u s e d n e ( H R T e d t s e T
n i s e l e r t n e n e i b a n i m i r c s i d
) a i r a s i f o p i h e d a c i m l a t o p i h
s e d i o c i t r o c e d s u p s e d l a r o a n i x o r i t o v e L
. H T C A e d t i c i f d i s

. s e n o r a v a n o r e t s o t s e T
. s e r e j u m n i c a u r t s n e M
. s a d a r e t l a s e r o i r e t n a s a l i s s e l a s a b H S F y H L
. H R n G n o c n i c a l u m i t s e e d t s e T . 1
. o n e f i m o l c n o c n i c a l u m i t s E . 2
e d o e s e d o n i s s e l a d a n o g s e d i o r e t s E . 1
. d a d i l i t r e f
. d a d i l i t r e f e d o e s e d i s H S F y H L . 2
n e s o s l u p n o c a b m o b n e H R n G . 3
. s o s a c s o n u g l a
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 18
de pacientes presentan dcit de GH y gonadotronas. Rara vez el
quiasma ptico se desplaza hacia abajo traccionando las vas pticas
y causando defectos visuales. Tambin puede existir rinorrea de LCR
espontnea. Estas dos raras complicaciones son las nicas indicacio-
nes de ciruga en los pacientes con silla turca vaca primaria.
SILLA TURCA VACA SECUNDARIA.
Se produce despus de un infarto o destruccin (ciruga, radiote-
rapia) de una hipsis aumentada de tamao o portadora de un
adenoma. En estos casos suele ser necesario la reposicin de las
hormonas decitarias.
2.12. Diabetes inspida.
La diabetes inspida (DI) se caracteriza por la liberacin por el orga-
nismo de grandes cantidades de orina diluida (poliuria hipotnica).
Puede estar causado por una falta de liberacin de la ADH (diabetes
inspida central) o bien por la ausencia de respuesta del rin a la
ADH (diabetes inspida nefrognica).
DIABETES INSIPIDA CENTRAL.
Fisiopatologa. La DI central puede aparecer a partir de de-
fectos de las neuronas secretoras de ADH o por defectos de los
osmorreceptores hipotalmicos. La DI central puede dividirse en
cuatro tipos:
DI central completa. Caracterizada por una incapacidad para
sintetizar o liberar ADH.
DI central parcial. La ADH es liberada a un nivel osmtico nor-
mal, pero en cantidades inferiores a las normales.
DI con osmorreceptor reprogramado. La ADH es liberada a un
nivel osmtico ms alto de lo normal.
DI por osmorreceptor defectuoso. La ADH no es liberada en res-
puesta a una osmolaridad elevada, pero es liberada normalmente
en respuesta a estmulos no osmolares como la hipovolemia.
Etiologa. La DI central es idioptica en el 25-30% de los ca-
sos, es de comienzo brusco y puede aparecer en cualquier edad,
aunque es ms frecuente en la edad adulta temprana. El 15-20%
son secundarios a tumores cerebrales o hiposarios, el 15-20%
a la ciruga hipotlamo-hiposaria y el 20-25% a traumatismos
craneoenceflicos. Otras causas son las alteraciones vasculares,
infecciones y sustancias como el alcohol, la clorpromacina y la
fenitona. La DI familiar es un trastorno poco frecuente, autos-
mico dominante que aparece en la infancia y que se debe a una
degeneracin de las neuronas magnocelulares hipotalmicas. En
el sndrome de Wolfram (DIDMOAD) se ha descrito la presencia de
DI central. Este sndrome se caracteriza por herencia autosmica
recesiva y la asociacin de diabetes mellitus, DI central, atroa
ptica y sordera neurosensorial.
DIABETES INSPIDA NEFROGNICA.
Fisiopatologa. Existe una falta de respuesta a la ADH en el rin.
En algunos casos, la orina no puede ser concentrada debido a la
existencia de un gradiente osmolar medular renal deciente o por
alteracin del sistema de contracorriente, aunque la ADH acte en
el tbulo. En otros casos, la ADH no puede actuar por defectos en
el receptor o a nivel postreceptor (protena G-sistema adenilato-
ciclasa-AMPc).
Etiologa. La forma adquirida es mucho ms frecuente que la
congnita. La DI nefrognica raramente es severa y se asocia a un
sndrome polirico moderado. Las causas ms frecuentes son la
hipercalcemia, hipopotasemia, enfermedades tubulointersticia-
les renales y la administracin de determinados frmacos (litio,
demeclociclina, metoxiuorano). La forma congnita se trasmite
de forma recesiva ligada a X, produce cuadros de deshidratacin
severa en la infancia que pueden causar dao cerebral y se debe
a alteraciones en el gen del receptor V2 de la ADH. Otra forma,
autosmica recesiva, se debe a una alteracin en el gen de la
aquaporina.
MANIFESTACIONES CLNICAS.
Los sntomas cardinales de la DI son la poliuria persistente, sed
excesiva y polidipsia. Lo ms caracterstico es que los sntomas
aparezcan de forma brusca, sobre todo en la DI central. El grado
de poliuria vara en relacin con la intensidad de la DI. En las formas
parciales oscila entre 2-6 l/d, mientras que en casos graves se puede
llegar hasta los 18 l/d, lo que obliga a efectuar micciones cada poco
tiempo tanto por la noche como por el da. La orina presenta una
densidad baja (<1010) y una osmolaridad disminuida (generalmen-
te <300 mosm/Kg), junto con osmolaridades plasmticas elevadas
(>290 mosm/Kg).
El aumento de la osmolaridad plasmtica secundaria a la poliu-
ria hipotnica estimula el centro de la sed y los pacientes ingieren
grandes cantidades de lquido. La funcin normal del centro de
la sed permite que la polidipsia se ajuste a la poliuria y se evite la
deshidratacin. Esta puede ocurrir en los casos de falta de acceso
al agua (perodos de inconsciencia o edades extremas de la vida).
Si los pacientes no pueden vaciar correctamente la vejiga, puede
complicarse con hidronefrosis e insuciencia renal.
DIAGNSTICO.
La primera aproximacin es la determinacin de osmolalidades
plasmtica y urinaria. En los pacientes con clnica clara y que
presentan de entrada una osmolaridad plasmtica elevada (>295,
es decir, ya deshidratados), con osmolaridades urinarias bajas
(<300) no es necesario realizar el test de deshidratacin (incluso
puede ser peligroso). Se descarta una polidipsia primaria razona-
blemente, y es suficiente la realizacin de una prueba terapu-
tica con vasopresina o desmopresina (si responde doblndose
la osmolaridad urinaria, es una DIC completa severa; si no lo
hace, es una DIN).
Figura 25. Diagnstico de diabetes inspida. DIC: diabetes inspida
central, DIN: diabetes inspida nefrognica, PP: polidipsia
primaria, AVP: vasopresina, DDAVP: desmopresina (MIR 03-
04, 48; MIR 96-97, 203; MIR 96-97F, 81).
En el resto de pacientes, una forma sencilla y able para
diagnosticar la diabetes inspida y diferenciar el dcit de ADH
de otros sndromes poliricos es la prueba de deshidratacin o
prueba de la sed (test de Miller). Esta consiste en comparar la
osmolaridad urinaria despus de la deshidratacin y la obteni-
da tras la administracin de AVP (5 UI) o DDAVP (1 ug). En esta
prueba debe de estudiarse tambin la relacin entre la osmola-
ridad plasmtica y la urinaria. Tambin es posible la prueba con
infusin de salino.
La conrmacin diagnstica se podra llevar a cabo mediante
la determinacin plasmtica de ADH; sin embargo, la tcnica es
costosa y laboriosa y slo se realiza de forma ocasional. Otros ha-
llazgos son la prdida de seal hiperintensa en la neurohipsis
y engrosamiento del tallo en la RM (ambos inespeccos), junto
a la posibilidad de existencia de anticuerpos citoplasmticos
frente a clulas productoras de vasopresina en los casos de DIC
idioptica.
TRATAMIENTO.
La DI central se trata mediante la sustitucin hormonal. Existen
tratamientos alternativos no hormonales que pueden disminuir la
diuresis en los casos de DI parcial.
Prdida de agua aguda. Los pacientes hipotensos o con sin-
tomatologa severa del SNC precisan administracin de suero
Endocrinologa
Pg. 19
salino siolgico al 0,9% IV. Si no, utilizar soluciones hipotnicas
(hiposalino o SG).
Preparados hormonales. Existen diferentes preparados para
administracin por va parenteral o intranasal. Una vez que se ha co-
menzado el tratamiento antidiurtico se deben tomar precauciones
para evitar un consumo excesivo de agua y prevenir la intoxicacin
hdrica. En los pacientes con DI que son adpsicos es necesario
ajustar la ingesta a las prdidas corporales, de lo contrario pueden
desarrollar hipernatremia y shock hipovolmico sin sentir sed.
Arginina-vasopresina acuosa se administra por va subcutnea.
Su vida media corta previene la intoxicacin hdrica. Evitar ruta
IV por efectos vasopresores.
Lypresina tiene una vida media relativamente corta (6h) y posee
efectos presores.
Desmopresina o DDAVP en spray, gotas intranasales o por va
oral. Tambin existe una preparacin para inyeccin SC o IV
que se utiliza en el control de los pacientes inconscientes con
DI de comienzo brusco por traumatismo u operacin neuro-
quirrgica.
Preparados no hormonales. Los pacientes con cierta reserva de
ADH (DI parcial, DI con alteracin del osmorreceptor) pueden respon-
der al tratamiento con carbamacepina, clobrato y clorpropamida.
DI nefrognica. El nico tratamiento posible para la mayora
de estos pacientes es la restriccin de sal y la administracin de
diurticos que aumenten la natriuresis.
Tiacidas y otros diurticos: hidroclorotiacida y amiloride.
Hay que evitar el consumo de lquido excesivo, en los pacientes
en tratamiento antidiurtico, por el peligro de ocasionar una
intoxicacin acuosa.
Los AINEs como tratamiento coadyuvante en DIN (indometaci-
na).
En todo caso, en las causas hereditarias, se debe intentar antes
el tratamiento con dosis altas de DDAVP (aunque es raro que
respondan).
En los pacientes en tratamiento, debe vigilarse la cifra de
sodio plasmtica y a aquellos que tiendan a la hiponatremia por
ingesta excesiva de agua debe recomendarse disminuir la misma.
El objetivo debe ser mantener una ingesta suciente para evitar la
deshidratacin sin que sea excesiva y provoque una hiponatremia
dilucional.
2.13. Sndrome de secrecin inadecuada de vasopresina
(SIADH).
El sndrome de secrecin inadecuada de ADH (SIADH) viene de-
nido como un conjunto de procesos patolgicos cuya caracterstica
comn es la presencia de hiponatremia, secundaria a la retencin
de agua libre debido a una secrecin de ADH inapropiadamente
elevada en relacin a la osmolaridad del plasma e independiente del
control osmtico. El origen de esta ADH puede ser la neurohipsis,
tejidos neoplsicos o tejidos inamatorios.
FISIOPATOLOGA.
La produccin excesiva de ADH provoca una reabsorcin de agua en
el tbulo distal superior a la normal. Como consecuencia, disminuye
la diuresis, aumenta la eliminacin de sodio urinario con aumento
de la osmolaridad urinaria, y disminuye la osmolaridad plasmtica
desarrollndose una hiponatremia dilucional.
Tabla 19. Causas de secrecin inadecuada de AVP (SIADH).
Neoplasias: microctico pulmn, pncreas, timoma, etc.
Enf.pulmonares no malignas: TB, absceso, EPOC, etc.
Alteraciones del SNC: encefalitis, fracturas, meningitis, etc.
Frmacos: opiceos, nicotina, clorpropamida, carbama-
cepina, clobrato, ciclofosfamida, vincristina, vinblastina,
tricclicos.
Otros: hipotiroidismo, ventilacin mecnica.
ETIOLOGA.
Existen mltiples procesos patolgicos que pueden producir SIADH
por diferentes mecanismos (ver tabla 18).
Figura 26. Algoritmo de diagnstico diferencial de hiponatremia.
MANIFESTACIONES CLNICAS.
La clnica depende en general de la rapidez con la que descienden
los niveles de sodio plasmtico.
Si la hiponatremia es grave (<120 mmol/l) o de comienzo agu-
do, predominan los sntomas de edema cerebral como agitacin,
irritabilidad, confusin, coma y convulsiones, junto con cambios
inespeccos del EEG. Si la hiponatremia es leve (130-135 mmol/l)
o de instauracin progresiva, no aparecen manifestaciones neuro-
lgicas predominan la anorexia, nuseas y vmitos.
DIAGNSTICO.
Tabla 20. Criterios diagnsticos de SIADH*.

. a i m e r t a n o p i H . 1
. a c i t m s a l p d a d i r a l o m s o p i H . 2
. s a m e d e o N . 3
n e m u l o v e d n i c e l p e d o N . 4
. ) l a m r o n . A . T (
a n i r o e d a m i x m n i c u l i d e d a t l a F . 5
. ) g k / m s O m 0 0 1 > a n i r o m s o (
e o m s i d i o r i t o p i h e d n i s u l c x E . 6
. l a n e r r a r p u s a i c n e i c i f u s n i
a c i r d h a g r a c e r b o S . 1
. a c i g l o t a p
y a m s a l p P V A e d s e l e v i N . 2
. s o d a v e l e a n i r o
n o s s e r o n e m s o L . o c i t s n g a i d l e a r a p s e r o y a m s o i r e t i r c s o l s o d o t n a s i c e r p e S *
. s e l a n o i c p o
El SIADH debe sospecharse siempre en todo paciente con hi-
ponatremia (<135 mmol/l), hipoosmolaridad plasmtica (<275
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 20
mosm/Kg) y orina sin mxima dilucin (>100 mosm/Kg), pero sin
edemas, ni hipotensin ortosttica ni signos de deshidratacin,
ni de hipofuncin tiroidea o suprarrenal. Otros hallazgos son la
deteccin de niveles bajos de nitrgeno ureico, creatinina, cido
rico y albmina en presencia de funcin renal normal (MIR 00-01,
121; MIR 98-99, 78).
El diagnstico de SIADH se establece tras la exclusin de otras
causas de hiponatremia (MIR 98-99F, 87; MIR 97-98, 128). La prue-
ba de supresin en el SIADH es la sobrecarga hdrica, en la que se
administra 1,5 litros de agua en 15-20 minutos. Es normal si a las 5
horas se elimina el 80% de lo ingerido. Contraindicada su realiza-
cin con Na
+
<125.
TRATAMIENTO.
Etiolgico: identicar y tratar correctamente la causa desencade-
nante de base es primordial siempre que sea posible. El tratamiento
sintomtico suele ser necesario y depende de lo siguiente:
Hiponatremia aguda con alteracin del SNC o crisis comicial o
hiponatremia severa (<125):
Salino hipertnico en bomba de perfusin: corregir el Na
+
1-2
mmol/l/h en sintomticos y 0,3 mmol/l/h en asintomticos
con lmite mximo de 8 mmol/l/24h. No ms rpido para evitar
mielinlisis pontina (locked-in syndrome).
Se puede aadir furosemida (que favorece el aclaramiento de
agua libre).
Calcular el Na total a corregir = (Na
+
nal Na
+
real) x 0,6 x
peso.
Hiponatremia crnica cuando el paciente est asintomtico y
los niveles de sodio son superiores a 125, est indicado lo siguiente
(MIR 00-01F, 130; MIR 98-99, 77):
Restriccin hdrica 500-1000 cc al da.
Aportes de sal y dosis bajas de furosemida.
Litio o demeclociclina (preferido este ltimo por presentar me-
nos efectos adversos).
Figura 27. Tratamiento del SIADH.
TEMA 3. ENFERMEDADES DEL TIROIDES.
3.1. Sndrome de enfermedad sistmica no tiroidea.
DEFINICIN Y ETIOLOGA.
El sndrome de enfermedad sistmica no tiroidea (antes llamado sd.
del eutiroideo enfermo) es un conjunto de cambios en la funcin
tiroidea asociados a enfermedades graves, traumatismos y estrs
siolgico. Las anomalas detectadas consisten en alteraciones
del transporte y metabolismo perifrico de las hormonas tiroideas
e incluso de su regulacin por TRH a nivel hipotalmico. Estas
anomalas condicionan cambios en las concentraciones de las
hormonas tiroideas circulantes.
HALLAZGOS DE LABORATORIO.
La disminucin de la produccin de T3 por inhibicin de la 5-mo-
nodesyodacin de T4 es un hallazgo constante, lo que condiciona
una disminucin de la concentracin de T3 libre. La concentracin
de T4 total se encuentra dentro de los lmites normales en los su-
jetos moderadamente enfermos, disminuyendo a niveles bajos en
los pacientes ms graves. La TSH puede ser normal o baja segn la
gravedad del proceso. T3R est aumentada siempre, ya que la va
metablica de 5-monodesyodasa no est inhibida (MIR 00-01, 71;
MIR 97-98, 133).
Figura 28. Monodesyodacin de la tiroxina.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL Y TRATAMIENTO.
Las variaciones de la concentracin de T4 y T3 no deben con-
fundirse con las originadas por patologa primaria tiroidea
o hiposaria. En el momento actual no existe indicacin de
tratamiento de este sndrome.
3.2. Bocio simple.
DEFINICIN Y ETIOLOGA.
Se trata de la presencia de un bocio difuso con funcin tiroidea
normal. Es decir, los niveles de hormonas tiroideas (T3 y T4) as
como la de TSH son normales. Las causas son el dcit de yodo,
la ingesta de bocigenos o los defectos en la sntesis de hormonas
tiroideas, generalmente de la organicacin, aunque frecuente-
mente es desconocida.
Hay que diferenciar el bocio simple espordico del endmico
(el que se da en ms del 5% de una poblacin). Lo ms frecuente
en este ltimo es que sea por dcit de yodo. Se produce cuando
uno o ms factores alteran la normal produccin de hormonas
tiroideas, lo que hace al tiroides ms sensible al efecto estimulador
de la TSH. Cuando la alteracin es mayor o progresa el paciente
puede entrar en hipotiroidismo subclnico (T4 normal con TSH
elevada) o incluso llegar a desarrollar hipotiroidismo. De hecho,
las causas de bocio simple tambin lo son, en general, de hipoti-
roidismo con bocio.
Tabla 21. Causas de bocio.
Dficit de yodo.
Bocigenos.
- Antitiroideos.
- Litio.
- Compuestos yodados (amiodarona, contrastes, etc.).
Enfermedades inflamatorias e infiltrativas
- Tiroiditis: linfocitaria crnica, brosante, etc.
- Histiocitosis, cistinosis.
Alteraciones congnitas.
- Hemiagenesia tiroidea.
- Quistes tiroglosos.
- Dishormonognesis (mutacin en el gen del NIS, peroxidasa,
pendrina, tiroglobulina, desyodinasas, etc.).
Tumores.
El sndrome de Pendred es un defecto en la organicacin del
yoduro por dcit delaenzimapendrina. Clnicamentesecaracteriza
por bocio, sordera neurgena y eutiroidismo o hipotiroidismo leve.
Figura 29. Bocio simple de gran tamao con clnica compresiva.
Endocrinologa
Pg. 21
CLNICA Y DIAGNSTICO.
La clnica resulta de los sntomas compresivos del bocio tales como
disfagia, molestias locales, incluso presentar el signo de Pemberton
(al levantar los brazos se produce congestin facial, pudiendo llegar
al sncope por compresin de los vasos cervicales). No existe clnica
de hipo o hiperfuncin tiroidea porque los niveles hormonales son
siempre normales (si no, no se puede hablar de bocio simple). La
afectacin de los nervios larngeos recurrentes es excepcional y debe
hacer siempre pensar que estamos ante un cncer de tiroides.
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO.
El diagnstico se realiza al demostrar bocio difuso en la exploracin
y con tcnicas de imagen como ecografa tiroidea o gammagrafa.
Esta ltima es normocaptante o levemente hipercaptante. Las
determinaciones hormonales son normales. La realizacin de una
radiografa de trax o TC es til para valorar si existe desplazamiento
traqueal o compresind e la va area. Una excreccin urinaria de
yodo baja (<10g/dL) apoya el diagnstico de dcit de yodo.
El tratamiento se realiza con ciruga si existen sntomas com-
presivos con tiroidectoma subtotal. Si no existe clnica compresi-
va, pueden valorarse las siguientes opciones: levotiroxina oral en
dosis supresoras (para disminuir la TSH por debajo de los valores
normales) aunque no es ecaz en todos los pacientes y presenta
efectos secundarios a largo plazo (osteoporosis, cardiopata); la
administracin de I-131, que puede disminuir el tamao del bo-
cio, aunque presenta el riesgo de hipotiroidismo yatrgeno; o la
vigilancia clnica, ya que el bocio simple puede ser estable en una
parte importante de los pacientes. La administracin de dosis altas
de yodo a estos pacientes puede desencadenar una tirotoxicosis
(efecto Jod-Basedow).
Figura 30. Tratamiento del bocio simple.
BOCIO MULTINODULAR.
La presencia de ndulos tiroideos mltiples es muy frecuente, en-
contrndose hasta en un 50% en series de autopsias y ecografas de
cuello en personas de ms de 55 aos, sobre todo mujeres. Dentro de
las causas de bocio multinodular la ms importante es la existencia
de un bocio simple (ms frecuentemente por dcit de yodo) que
con el tiempo produce ndulos mltiples y que incluso pueden
acabar en la autonoma funcional (ver bocio multinodular txico).
Otras causas son la tiroiditis crnica linfocitaria, quistes coloides,
simples o hemorrgicos y los adenomas mltiples (ms raramente
carcinomas multifocales).
En la investigacin diagnstica, adems de solicitar niveles de
TSH conviene determinar anticuerpos antitiroideos para descartar
procesos autoinmunes en fase de eutiroidismo. Igualmente la reali-
zacin de ecografa cervical y radiografa de trax (descartar bocio
intratorcico y compresin traqueal) forman parte del estudio de
imagen. La mayora de los ndulos tiroideos son benignos y los n-
dulos mltiples de menos de 1-1,5 cms no requieren investigacin
con PAAF (ver captulo de ndulo tiroideo). Sin embargo, los ndulos
predominantes en un bocio multinodular, s deben investigarse, ya
que presentan una tasa de malignidad del 5%, es decir, similar a la
del ndulo tiroideo solitario.
El tratamiento es similar al del bocio simple, aunque el I-131
ha demostrado ecacia clara enestudios amplios, tantoenel bocio
multinodular eutiroideo como en el pretxico (hipertiroidismo sub-
clnico con TSH suprimida y T4L y T3L normales) y el tratamiento
supresor con levotiroxina es menos ecaz enel bociomultinodular
que en el bocio simple difuso.
3.3. Hipotiroidismo.
El hipotiroidismo es la situacin que resulta de la falta de los
efectos de la hormona tiroidea sobre los tejidos del organismo.
Cuando el hipotiroidismo se maniesta a partir del nacimiento y
causa anomala del desarrollo, se denomina cretinismo. El trmino
mixedema se reere a un hipotiroidismo grave con acumulacin
de mucopolisacridos hidrlos en la dermis, ocasionando un
engrosamiento de los rasgos faciales y una induracin pastosa
de la piel.
Tabla 22. Causas de hipotiroidismo.
Nios:
- Hipoplasia o aplasia.
- Dcit congnito de biosntesis.
- Hipopituitarismo.
- Tiroiditis de Hashimoto.
- Dcit grave de yodo.
Adultos:
- Ablacin: postradioyodo, postciruga, postradioterapia
externa.
- Hipotiroidismo idioptico autoinmune.
- Tiroiditis de Hashimoto.
- Hipopituitarismo.
- Frmacos: yodo, antitiroideos, litio.
ETIOLOGA.
Las causas tiroideas primarias constituyen el 95% de los casos y
slo un 5% o menos es de origen hiposario o suprahiposario.
La causa ms frecuente de hipotiroidismo es el dcit de yodo a
nivel mundial, siendo en los pases desarrollados el hipotiroidismo
autoinmune. Tambin es una causa importante el hipotiroidismo
postablativo (radioyodo o ciruga). Otras causas menos frecuentes
son la irradiacin cervical externa, los bocigenos como el litio o
la amiodarona, enfermedades inltrativas, granulomatosas o me-
tastsicas del tiroides, y las alteraciones congnitas de la sntesis de
hormonas tiroideas y agenesia tiroidea. Cuando el hipotiroidismo
primario se asocia a anticuerpos circulantes, puede asociarse a
otros procesos autoinmunes. En caso de sospecha de insuciencia
suprarrenal concomitante (sndrome pluriglandular autoinmune,
panhipopituitatismo, hiperpigmentacin,) no se debe iniciar el
tratamiento con levotiroxina sin haber descartado sta previamente.
En el caso que la sospecha clnica sea alta, se iniciar primero el
tratamiento con corticoides y luego con levotiroxina, para impedir
el desencadenamiento de una crisis suprarrenal.
MANIFESTACIONES CLNICAS.
Hipotiroidismo congnito. Existe hipotiroidismo en uno de
cada 5000 nios recin nacidos. Se maniesta por la persistencia
de la ictericia siolgica, llanto ronco, estreimiento, somnolencia
y problemas de alimentacin. El diagnstico es difcil y dado que
el tratamiento debe instaurarse precozmente para preservar el
desarrollo intelectual es necesario realizar pruebas de deteccin
selectiva en todos los recin nacidos, en los primeros cinco das de
vida (MIR 98-99, 182).
Cretinismo. Ms adelante, aparecen los rasgos fsicos del creti-
nismo: talla baja, rasgos toscos y lengua prominente, nariz chata y
de base ancha, separacin de los ojos, escasez de vello, sequedad
de piel, abdomen prominente, retraso en la edad sea, alteracin
del desarrollo mental y retraso de la denticin.
En los nios mayores las manifestaciones son intermedias entre
el hipotiroidismo infantil y el del adulto, predominando la talla baja
y el retraso puberal.
En el adulto, los sntomas iniciales son poco especcos y
de aparicin progresiva. Aparece fatiga, letargia, estreimiento,
intolerancia al fro, rigidez y contractura muscular, sndrome del
tnel carpiano y trastornos menstruales. Se produce un deterioro
progresivo de la actividad intelectual y motora, como demencia y
movimientos involuntarios anormales, prdida de apetito y aumen-
to de peso. La piel se vuelve seca y spera, el vello se cae. La voz se
hace ms profunda y puede aparecer apnea del sueo (MIR 95-96,
6; MIR 94-95, 37).
Mixedema. Si el cuadro evoluciona aparece amimia, palidez y
frialdad de la piel, escasez de vello, edema periorbitario y macroglo-
sia. El corazn puede aumentar de tamao por dilatacin y derrame
pericrdico (incluso taponamiento). Puede existir leo adinmico,
megacolon y obstruccin intestinal.
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 22
Coma mixedematoso. Si el paciente con un hipotiroidismo
grave no se trata, puede desarrollar un cuadro grave con estupor
e hipotermia, que puede ser mortal. La causa ms frecuente del
coma mixedematoso es la exposicin al fro o la realizacin de una
ciruga en un paciente con hipotiroidismo no tratado o incorrec-
tamente tratado. Tambin puede aparecer en un paciente hipoti-
roideo en tratamiento que suspende bruscamente la medicacin.
Debes pensar en ella pero es una patologa poco frecuente.
Figura 31. Clnica del hipotiroidismo.
DIAGNSTICO.
La determinacin ms til de forma aislada para el diagnstico
del hipotiroidismo es la determinacin de TSH (MIR 98-99F, 226;
MIR 95-96F, 7), que aumenta en el hipotiroidismo primario y est
normal o indetectable en el hipotiroidismo hiposario. Si se sos-
pecha este ltimo caso se debe solicitar T4L a la vez, ya que la TSH
puede ser normal hasta en un 30% de los casos. Tambin se mide
la T4L cuando el screening con TSH aislada nos da un resultado
elevado. Es caracterstico el aumento del colesterol srico (slo
en el de origen tiroideo), de CPK, LDH y GOT. Existe anemia per-
niciosa aproximadamente en un 12%. En el ECG es caracterstica
la bradicardia, la disminucin de amplitud de los complejos QRS
y la inversin de la onda T. Las pruebas de captacin de yodo ra-
diactivo no son tiles en el diagnstico del hipotiroidismo (MIR
95-96, 134).
Hipotiroidismo subclnico. Se trata de una situacin en la
que la T4 libre y la T3 son normales, pero la TSH en suero est
elevada (MIR 02-03, 120). La actitud respecto a ella es variable y
depende de la situacin del paciente (ver gura 32). En general, se
recomienda tratarlo siempre, a menos que exista una enfermedad
de base que contraindique el tratamiento con hormona tiroidea
(MIR 95-96, 141).
TRATAMIENTO.
En el momento actual, se dispone de hormonas sintticas para el
tratamiento del hipotiroidismo: levotiroxina (L-T4) y liotironina (L-
T3). El preparado utilizado es la L-T4, por su potencia uniforme y
larga vida media. En la mayora de los casos, el tratamiento se debe
instaurar de forma progresiva para evitar el desencadenamiento de
ngor, sobre todo en los ancianos y en los pacientes cardipatas.
La dosis necesaria para mantener un estado eutiroideo suele ser
1,7 g/Kg/da de L-T4. La dosis diaria inicial en el adulto suele ser
de 50 g/da, a no ser que exista cardiopata de base o en ancianos,
en cuyo caso se comienza por 12,5-25 g. La dosis se aumenta de
12,5-50 g (segn el caso) cada 4 semanas hasta obtener la dosis
denitiva. La tiroxina se puede administrar una vez al da por su
larga vida media, y es la determinacin de TSH el parmetro ms
til para el control del tratamiento del hipotiroidismo primario
(en el hipotiroidismo central el parmetro ms til es la T3 o T4
libres), siendo el objetivo su normalizacin (MIR 01-02, 68; MIR
98-99F, 86).
En el caso del coma mixedematoso el hipotiroidismo requiere
un tratamiento inmediato. Est indicada en estos casos la utilizacin
de L-T4 intravenosa, junto con la administracin de hidrocortisona,
para evitar que se desencadene una crisis suprarrenal (MIR 96-97F,
82). Si se sospecha un hipotiroidismo hiposario o hipotalmico,
no debe iniciarse el tratamiento sustitutivo hasta que se demuestre
la normalidad del eje hipso-suprarrenal.
Figura 32. Actitud ante el hipotiroidismo subclnico.
3.4. Hipertiroidismo.
El hipertiroidismo es la situacin clnica y analtica que resulta del
efecto de cantidades excesivas de hormonas tiroideas circulantes
sobre los tejidos del organismo. El trmino tirotoxicosis es sin-
nimo de hipertiroidismo, aunque algunos autores limitan su uso a
aquellas situaciones en las que el exceso de hormonas tiroideas que
no se debe a autonoma funcional del tiroides, como es el caso de la
ingesta excesiva de medicacin con hormona tiroidea o el struma
ovarii. La prevalencia del hipertiroidismo en la poblacin general
es de alrededor de 1%. El hipertiroidismo, al igual que el resto de
las enfermedades tiroideas, se presenta con mayor frecuencia en el
sexo femenino (5:1) en todas las edades de la vida.
ETIOLOGA.
La enfermedad de Graves es la causa ms frecuente de hipertiroi-
dismo en el adulto en edades medias de la vida, y especialmente en
mujeres jvenes, siendo muy infrecuente su aparicin en la infancia
(MIR 05-06, 254) Se trata de una enfermedad multisistmica de
origen autoinmune, que se caracteriza por la asociacin de: hiper-
tiroidismo, bocio difuso y signos extratiroideos que incluyen altera-
ciones oftlmicas en un 50% de los casos (oftalmopata) y drmicas
en el 5-10% de los casos (mixedema pretibial). Para el diagnstico
clnico no es necesaria la presencia de todas las caractersticas cl-
nicas que se mencionan en la denicin. Una caracterstica de la
enfermedad de Graves es la presencia en el suero de autoanticuerpos
(inmunoglobulinas IgG) estimulantes del tiroides, que son capaces
de interaccionar con el receptor de membrana para TSH e inducir
una respuesta biolgica consistente en la elevacin de los niveles
intracelulares de AMP cclico y en la hipersecrecin hormonal. Se
denominan TSI (thyroid stimulating immunoglobulins) o TSAb
(thyroid stimulating antibodies). Existe una clara predisposicin
gentica para desarrollar la enfermedad de Graves, habindose rela-
cionado su aparicin con determinados haplotipos HLA, sobre todo
HLA DR3 y HLA B8. Esta entidad puede asociarse a otros trastornos
autoinmunes organoespeccos, como anemia perniciosa, vitligo,
miastenia gravis, insuciencia suprarrenal u ovrica primarias o a
alteraciones no organoespeccas comoartritis reumatoide olupus
eritematoso. Desde el punto de vista anatomopatolgico se carac-
teriza por hipertroa e hiperplasia del parnquima (aumento de la
altura del epitelio, repliegues papilares) asociado a inltracin lin-
focitaria que reeja su naturaleza autoinmune (MIR 97-98, 135).
Endocrinologa
Pg. 23
Figura 33. Enfermedad de Graves-Basedow.
El bocio multinodular hiperfuncionante es la causa ms fre-
cuente de hipertiroidismo en el anciano, aparece habitualmente
en la sexta o sptima dcada de la vida y afecta con ms frecuencia
a las mujeres. La forma ms caracterstica de presentarse este
trastorno es sobre un bocio multinodular de larga evolucin,
que desarrolla hipertiroidismo de manera larvada. En algunas
ocasiones, los pacientes con bocio multinodular presentan datos
analticos compatibles con hipertiroidismo subclnico, es decir,
supresin de los niveles de TSH con concentraciones normales
de hormonas tiroideas, mientras que en otros casos el paciente
presenta una franca hiperfuncin tiroidea. El tiroides humano
presenta una tendencia, que se acenta con la edad, a la formacin
de ndulos cuya causa no es bien conocida, si bien tanto la secre-
cin de TSH como la presencia de inmunoglobulinas estimulantes
del crecimiento tiroideo representan posibles factores implicados
en su gnesis. Algunos de los ndulos pueden derivar de folculos
tiroideos con capacidad autnoma de sntesis hormonal, mientras
que otros provienen de folculos con escasa capacidad biosinttica,
con lo que la consecuencia nal ser un tiroides multinodular con
varios ndulos hiperfuncionantes (calientes en la gammagrafa)
que alternan con otros normo o hipofuncionantes (fros gam-
magrcamente).
El adenoma autnomo hiperfuncionante (adenoma txico)
ocurre en un 20% de los pacientes portadores de un adenoma ti-
roideo. Aunque puede ocurrir en cualquier edad adulta e incluso en
nios, la mayora de los pacientes con adenomas hiperfuncionantes
pertenecen a los grupos de edad avanzada, con una proporcin
mujer/varn alta, como en la enfermedad de Graves. Los adenomas
txicos suelen ser de gran tamao, con ms de 3 cm de dimetro.
El hallazgo caracterstico de estos pacientes es la presencia de un
ndulo nico, que en la gammagrafa concentra intensamente
el radiotrazador y se acompaa de una supresin casi total de la
captacin del istopo en el resto de la glndula .
El fenmeno Jod-Basedow. La administracin de yodo en sus
diversas formas a pacientes que presentan ndulos con capacidad
de funcionamiento autnomo puede desencadenar tambin un
hipertiroidismo. El yodo se encuentra en altas concentraciones en
contrastes radiolgicos orales o intravenosos, en preparados expec-
torantes y en la amiodarona. El mecanismo mediante el cual el yodo
puede inducir hipertiroidismo parece relacionado con un aumento
de la produccin hormonal en los ndulos tiroideos con gran ca-
pacidad de sntesis, que previamente se encontraban expuestos a
un escaso aporte relativo de yodo, y a los que se les ofrecen grandes
cantidades del mismo. No obstante, este fenmeno, denominado
efecto Jod-Basedow, puede aparecer tambin en reas de consumo
normal y elevado de yodo.
Figura 34. Gammagrafa de adenoma txico que muestra un ndulo
caliente que suprime al resto de la glndula tiroidea.
La mola hidatiforme y el coriocarcinoma liberan grandes canti-
dades de hCG. Cuando las concentraciones sricas de hCG exceden
las 3.000 UI/ml puede existir hipertiroidismo. La hCG es una estimu-
ladora dbil del tejido tiroideo, que acta activando los receptores
de TSH. La extirpacin de la mola o el tratamiento quimioterpico
del coriocarcinoma curar este trastorno.
Las tiroiditis subaguda y linfocitaria con tirotoxicosis transitoria
pueden cursar con una fase transitoria de hipertiroidismo como
consecuencia de la destruccin inamatoria de la glndula y la
liberacin plasmtica de las hormonas previamente sintetizadas.
La destruccin tisular que ocurre tras el tratamiento con yodo 131
puede inducir a una exacerbacin de hipertiroidismo (tiroiditis
postyodo radiactivo).
El struma ovarii y las metstasis de un carcinoma tiroideo son
raras entidades capaces de producir hipersecrecin de hormona
tiroidea de forma ectpica, con el consiguiente desarrollo de hi-
pertiroidismo.
El hipertiroidismo yatrgeno puede producirse en casos de ad-
ministracin de dosis txicas de hormonas tiroideas, pero tambin
puede aparecer tras la administracin de dosis teraputicas, espe-
cialmente en pacientes con bocios uni o multinodulares en situacin
de autonoma funcional, es decir con supresin de TSH.
La tirotoxicosis facticia se caracteriza por clnica de hipertiroi-
dismo, gammagrafa abolida y tiroglobulina baja. Las hormonas
sern: TSH baja con T4 y T3 altas (si toma un preparado con T4) o
bien T3 alta y T4 baja (si toma slo T3) y no hay bocio. Se debe a la
ingesta de hormona tiroidea por el paciente de forma subrepticia
(MIR 00-01, 70; MIR 99-00, 75; MIR 97-98F, 28).
Hipertiroidismo por amiodarona. La amiodarona posee un
alto contenido de yodo en su molcula. La administracin de este
frmaco se ha asociado a la produccin de hipotiroidismo, bocio
simple y tambin hipertiroidismo. En este caso, la induccin de
tirotoxicosis puede ser de dos formas: tipo 1 o hipertiroidismo
con hipercaptacin, en el que el alto contenido de yodo de la
amiodarona parece ser la causa fundamental. En estos casos, la
gammagrafa suele ser normo o hipercaptante, la ecografa do-
ppler del cuello muestra una hipervascularizacin del tiroides y
el tratamiento se realiza con antitiroideos; y tipo 2 o tiroiditis por
amiodarona, en la que la gammagrafa est abolida, los niveles de
IL-6 estn elevados, la ecografa doppler tiroidea muestra hipo-
vascularizacin y el tratamiento se realiza con glucocorticoides
(MIR 01-02, 67).
MANIFESTACIONES CLNICAS.
Generales. La exposicin tisular a niveles elevados de hormonas
tiroideas condiciona un estado catablico con incremento en el
consumo de oxgeno y aumento del tono simptico, que condicio-
na en gran parte la clnica. El paciente hipertiroideo presenta un
aspecto pletrico con nerviosismo, debilidad, labilidad emocional,
disminucin del rendimiento, sudoracin excesiva e intolerancia
al calor. Suele tener un trnsito intestinal aumentado y, aunque
no es frecuente la diarrea, s existe un incremento en el nmero de
deposiciones. El apetito est incrementado, pero la prdida calrica
generalmente condiciona una paradjica prdida de peso.
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 24
Las hormonas tiroideas poseen un efecto cronotrpico e
inotrpico positivos e incrementan la demanda perifrica de ox-
geno debido al estado hipercatablico que provocan. El exceso de
hormonas tiroideas puede causar diversos tipos de arritmia como
taquicardia sinusal, brilacinauricular, taquicardia supraventri-
cular paroxstica y extrasstoles ventriculares. No es infrecuente la
presentacin de un hipertiroidismo en un paciente anciano con
una brilacin auricular como nica manifestacin signicativa.
Tambin es habitual que se trate de pacientes con brilacin au-
ricular resistente al tratamiento digitlico a dosis convencionales.
El hipertiroidismo puede ser una causa tratable de insuciencia
cardaca, tanto en pacientes con cardiopata previa como en los
que no presentaban signos iniciales de alteracin cardaca. Esta
complicacin tiene lugar con mayor frecuencia en la ancianidad
que en edades ms precoces y suele responder adecuadamente al
tratamiento antitiroideo. Es comn la agravacin de una cardio-
pata isqumica preexistente debido a los efectos miocrdicos de
las hormonas tiroideas.
La resorcin del hueso excede a la formacin, provocando hi-
percalciuria y ocasionalmente hipercalcemia. El hipertiroidismo
no tratado de larga evolucin puede cursar con reduccin de la
masa sea. El exceso de hormonas tiroideas a nivel neuromuscu-
lar causa debilidad generalizada, miopata proximal, temblor no
distal, mioclonas, movimientos coreoatetsicos (sobre todo en los
nios) e hiperreexia.
A nivel cutneo, el hipertiroidismo cursa con prurito, mixedema
localizado o pretibial (enfermedad de Graves), acropaquias, alope-
cia y alteraciones del lecho ungueal (oniclisis). El hipertiroidismo
altera la fertilidad de las mujeres y puede causar oligomenorrea.
En los varones, el recuento espermtico est reducido y puede
presentarse impotencia.
Figura 35. Clnica del hipertiroidismo.
Hipertiroidismo aptico o enmascarado. Es una forma frecuente
de manifestacin en la senectud. El paciente presenta prdida de
peso, debilidad muscular, depresin, lentitud mental, apata y con
frecuencia sntomas cardiovasculares en ausencia de las manifes-
taciones sistmicas clsicas de la hiperfuncin tiroidea, como la
hiperactividad generalizada, nerviosismo y aumento de apetito.
Se debe descartar hipertiroidismo, por tanto, en todo paciente con
insuciencia cardaca no liada o arritmias auriculares.
En la enfermedad de Graves existe un bocio que es caracte-
rsticamente difuso, esponjoso a la palpacin y presenta, como
consecuencia de su extraordinaria vascularizacin, en ms del 50%
de los casos, un soplo sistlico a la auscultacin de la glndula y un
thrill palpable. Otras caractersticas tpicas de la enfermedad son
las siguientes:
Oftalmopata de la enfermedad de Graves (ver oftalmologa). Ms
del 50% de los pacientes con enfermedad de Graves presentan
oftalmopata y su aparicin y grado de afectacin no se correla-
ciona con el grado de hiperfuncin tiroidea (MIR 98-99, 75).
Mixedema pretibial. Se produce por acumulaciones localizadas
de mucopolisacridos cidos; clnicamente aparecen como
placas de coloracin rojiza, marrn o amarilla (piel de naran-
ja), habitualmente en la parte anterior de las piernas, que no
dejan fvea y son indoloras. En su gnesis se han implicado a
los anticuerpos estimulantes del tiroides. El tratamiento son
glucocorticoides tpicos.
Hipertiroidismo neonatal. Es un trastorno poco comn que
a veces, no siempre, se observa en nios nacidos de madres
con historia de hipertiroidismo por enfermedad de Graves (en
<5% de los mismos). En su patogenia se ha relacionado el paso
transplacentario de TSI; la determinacin de TSI en las mujeres
embarazadas con enfermedad de Graves en el ltimo trimestre
del embarazo puede ayudar a predecir qu nios desarrollarn
hipertiroidismo neonatal (aquellos con ms de 5 veces el lmite
superior de la normalidad).
Figura 36. Oftalmopata infiltrativa tiroidea.
DIAGNSTICO.
Diagnstico del hipertiroidismo.
La determinacin de los niveles sricos de las hormonas tiroideas.
Es la prueba de laboratorio ms importante cuando se sospecha
el diagnstico de hiperfuncin tiroidea. La conrmacin diag-
nstica del hipertiroidismo requiere la determinacin del ndice
de T4 libre o de la estimacin directa de los niveles de T4 libre.
La concentracin de T3 tambin suele elevarse en el hipertiroi-
dismo. Su determinacin completa la informacin suministrada
por la T4 total y podra ser solicitada en los casos que la T4 fuese
normal y se mantuviese la sospecha de hiperfuncin tiroidea.
Algunos pacientes, especialmente los ancianos que presentan
ndulos hiperfuncionantes, o algunos casos de enfermedad de
Graves pueden presentar elevacin aislada de T3, fenmeno
conocido como tirotoxicosis T3.
Determinacin de TSH. El desarrollo de mtodos inmunomtri-
cos ha permitido la estandarizacin de tcnicas muy sensibles
de determinacin de TSH y hoy es el mtodo de screening inicial
(MIR 96-97, 199). Los niveles de TSH se encuentran suprimidos
en el hipertiroidismo debido a la accin inhibidora de las hormo-
nas tiroideas sobre la clula tirotrofa hiposaria, exceptuando
los casos en los que la hiperfuncin se debe a la secrecin de
TSH por la hipsis. La presencia de concentraciones normales
de TSH siempre excluye la existencia de un hipertiroidismo
primario. Lo contrario, sin embargo, no es cierto, ya que los
niveles de TSH pueden estar disminuidos en enfermedades no
tiroideas, con la toma de algunos frmacos como AAS, corticoi-
des y dopamina, y en algunos ancianos.
Endocrinologa
Pg. 25
Test de TRH. La respuesta de TSH al estmulo con TRH se en-
cuentra abolida en el hipertiroidismo. La especicidad de la
prueba ante la sospecha de hipertiroidismo es prcticamente
del 100%, es decir, que la respuesta normal de TSH a TRH, en un
adulto joven, excluye el diagnstico de hiperfuncin tiroidea.
No obstante, desde la introduccin de las tcnicas ultrasensibles
para la determinacin de TSH, su uso ha quedado obsoleto.
Diagnstico etiolgico del hipertiroidismo. La captacin tiroidea
de yodo radiactivo estudia el aclaramiento de una dosis de I-131
midiendo la captacin de yodo por el tiroides a las 2, 24 y 48 horas
de la administracin del trazador.
La gammagrafa tiroidea realizada con istopos de yodo (I-131
y I-123) o con Tc-99 en forma de pertecnetato es una prueba
til para el diagnstico del bocio multinodular y el adenoma
txico hiperfuncionantes y su diferenciacin de la enfermedad
de Graves. En el caso del bocio multinodular hiperfuncionante,
la imagen gammagrca muestra una captacin muy irregular
con mltiples ndulos en diversos estados funcionales (calien-
tes, templados y fros). En el adenoma txico, el radiotrazador
se acumula en un slo ndulo que suprime al resto de la gln-
dula, mientras que en la enfermedad de Graves, la captacin es
homognea y difusa en un tiroides globalmente aumentado de
tamao.
Figura 37. Gammagrafa de enfermedad de Graves, mostrando una
hipercaptacin difusa del radiotrazador.
Figura 38. Gammagrafa de BMNT, mostrando hipercaptacin en ndulos
que suprimen el resto de la glndula.
Autoanticuerpos: aunque se han descrito una gran cantidad de
anticuerpos contra diferentes componentes estructurales del
tiroides, en el momento actual solamente pueden ser conside-
rados por su utilidad clnica los anticuerpos antitiroglobulina
(anti-TG), antiperoxidasa (anti-TPO) y los anticuerpos estimu-
lantes del tiroides (TSI). Los TSI son marcadores de la enferme-
dad de Graves. Los anticuerpos anti-TG y anti-TPO (poseen ms
especicidad y representan el 90% de los clsicos anticuerpos
antimicrosomales) son marcadores de autoinmunidad tiroidea
que pueden presentarse en las enfermedades autoinmunes del
tiroides y tambin en enfermedades no tiroideas (anemia per-
niciosa, miastenia gravis, lupus eritematoso) y en la poblacin
normal. Los niveles de anticuerpos pueden descender en el
curso de tratamientos esteroideos, antitiroideos, ciruga tiroidea
y con el embarazo.
Tabla 23. Clasificacin de los estados de tirotoxicosis
segn la captacin gammagrfica.
Captacin aumentada:
- Enfermedad de Graves.
- Tumores productores de TSH y hCG.
- BMNT y adenoma txico.
Captacin disminuida:
- Tiroiditis y fenmeno de Jod-Basedow.
- Tirotoxicosis facticia.
- Struma ovarii.
- Metstasis funcionantes de carcinoma folicular.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO.
Casi todos los pacientes con hipertiroidismo, independientemente
de su etiologa, pueden ser controlados ecazmentecontratamiento
farmacolgico.
Los frmacos antitiroideos o tionamidas (metimazol, car-
bimazol y propiltiouracilo) constituyen la base del tratamiento
antitiroideo.
Mecanismo de accin. Son capaces de inhibir la sntesis de hor-
monas tiroideas mediante la inhibicin de la accin de la peroxi-
dasa tiroidea. En consecuencia, intererenla organicacindel
yoduro y la unin de las yodotironinas. El propiltiouracilo, ade-
ms, posee una accin extratiroidea, inhibiendo parcialmente la
conversin perifrica de T4 a T3. Aparte del efecto antitiroideo,
estos frmacos tienen una accin inmunomoduladora, reducen
las concentraciones de los anticuerpos estimulantes del tiroides
(TSI), caractersticos de la enfermedad de Graves, y aumentan
la actividad supresora de los linfocitos T.
Efectos adversos. La reaccin ms severa al tratamiento con
antitiroideos es la agranulocitosis (denida como una cifra
de granulocitos <500/mm
3
), que se presenta en uno de cada
500 pacientes. El cuadro es de aparicin brusca, por lo que la
realizacin de recuentos leucocitarios frecuentes no es til para
prevenir su aparicin. Los pacientes con agranulocitosis suelen
debutar con ebre y dolor de garganta, por lo que deben ser
advertidos para que consulten en caso de aparicin de estos
sntomas. Otros son la eritrodermia, el rash urticariforme, he-
patitis, etc.
Los bloqueantes de receptores betaadrenrgicos son tiles como
tratamiento coadyuvante del hipertiroidismo, ya que producen
una rpida mejora de la sintomatologa adrenrgica del cuadro
(temblor, palpitaciones, ansiedad). No pueden ser utilizados como
tratamiento exclusivo del hipertiroidismo ya que no alteran la sn-
tesis ni la liberacin de las hormonas tiroideas. Su accin se centra
en la modicacinde laaccinperifricade las hormonas tiroideas.
Adems, el propranolol inhibe la conversin perifrica de T4 a T3.
Tabla 24. Efectos del yodo sobre el tiroides.
Inhibicin de la sntesis de hormonas tiroideas (efecto Wolff-
Chaikoff ), este efecto dura poco tiempo porque existen fe-
nmenos de escape.
Inhibe la liberacin de hormonas tiroideas.
Inhibe la captacin de yodo por el tiroides.
El yodo liberado de los contrastes yodados puede inhibir la
conversin perifrica de T4 en T3.
Puede producir tirotoxicosis (fenmeno de Jod-Basedow) en
pacientes predispuestos por bocio simple o bocio multino-
dular, de larga evolucin.
Puede producir bocio normofuncionante o incluso hipotiroi-
dismo (mixedema por yodo) con la administracin crnica
en pacientes con enfermedad autoinmune del tiroides.
Administrado antes de la ciruga en la enf. de Graves produce
una brosis de la glndula y disminuye la vascularizacin.
El yoduro inorgnico produce un llamativo y rpido alivio en el
paciente hipertiroideo. El yoduro, utilizado en dosis farmacolgicas,
es capaz de limitar su propio transporte en las clulas tiroideas y
de inhibir la organicacin, impidiendola sntesis de yodotirosinas
(efecto Wolff-Chaikoff ) y la liberacin de hormonas tiroideas. El
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 26
principal inconveniente del empleo teraputico del yoduro es la
limitacin de su accin, ya que se produce el fenmeno de esca-
pe de la accin antitiroidea en el plazo de una o dos semanas. Se
emplea tambin en el tratamiento de la crisis tirotxica y, a veces,
tras el tratamiento de radioyodo, pero nunca debe utilizarse como
tratamiento nico del hipertiroidismo. El yodo liberado a partir de
los contrastes yodados ejerce una accin similar y adems tiene una
accin perifrica, inhibiendo el paso de T4 a T3.
Los glucocorticoides en dosis altas tambin inhiben la sntesis
perifrica de T3, as como la secrecin hormonal tiroidea en pa-
cientes con enfermedad de Graves. Se emplean, generalmente, en
el tratamiento de la crisis tirotxica. Dosis altas de prednisona se
utilizan en el tratamiento de la oftalmopata de Graves severa.
Yodo radiactivo. El istopo ms indicado en esta modalidad de
tratamiento es el I-131.
Mecanismo de accin. El I-131 es captado por las clulas tiroideas
donde la radiacin emanada de su desintegracin produce un
efecto de lesin celular, con la consiguiente reduccin de la can-
tidad de tejido tiroideo funcionante. El objetivo del tratamiento
con I-131 es destruir la cantidad suciente de tejido tiroideo
que consiga curar el hipertiroidismo y mantenga una funcin
tiroidea normal, posteriormente. Su administracin es sencilla
y su ecacia en el tratamiento del hipertiroidismo es alta.
Preparacin: es recomendable un perodo previo de tratamiento
con antitiroideos antes del tratamiento con radioyodo. Los fr-
macos deben suspenderse 3-4 das antes de la administracin
de la dosis teraputica. El tratamiento antitiroideo debe restau-
rarse unos 4 das despus, en espera del efecto de la destruccin
glandular por el I-131, que puede tardar entre 3 y 12 meses.
Efectos adversos. Los efectos indeseables ms importantes de
la administracin de radioyodo son la persistencia del hiper-
tiroidismo y el desarrollo de hipotiroidismo. La incidencia de
hipotiroidismo es de un 10-20% tras un ao de tratamiento
(cuando se utilizan dosis elevadas, la incidencia en el primer
ao puede alcanzar el 50%) y se incrementa a razn de 2-4%
cada ao. Los pacientes tratados con I-131 deben ser revisados
de por vida. Aparte del hipotiroidismo el tratamiento con I-131
tiene pocos efectos adversos; el dao inicial de la radiacin
puede producir tiroiditis con liberacin al plasma de hormonas
tiroideas y exacerbacin de los sntomas del hipertiroidismo en
las dos semanas despus de administrar el yodo. Esta tiroiditis
post-I-131 puede acompaarse de dolor local y aumento de ta-
mao del tiroides, en cuyo caso existe beneciodel tratamiento
con AINEs.
Contraindicaciones. Las contraindicaciones del yodo radiactivo
son: embarazo y lactancia, bocios grandes retroesternales y
cuando existen dudas de malignidad, edad inferior a 20 aos,
oftalmopata de Graves severa y la presencia de un ndulo fro
en la gammagrafa tiroidea. El embarazo es una contraindica-
cin absoluta para la utilizacin del I-131 y su administracin
despus de la dcima semana de gestacin, cuando el tiroides
ya se ha formado, se asocia a la ablacin del tejido tiroideo fetal
y a la aparicin de hipotiroidismo congnito. Se recomienda a
las mujeres tratadas con radioyodo que eviten el embarazo, al
menos, hasta 6 meses despus de la administracin del istopo
(MIR 98-99, 84).
TRATAMIENTO QUIRRGICO.
La tiroidectoma subtotal es la tcnica quirrgica de eleccin como
forma teraputica del hipertiroidismo en el caso de enfermedad de
Graves o BMNT, bastando con la hemitiroidectoma en el adenoma
txico.
Como en el caso del tratamiento con I-131, el paciente debe
recibir previamente a la ciruga tratamiento mdico hasta alcanzar
el eutiroidismo, con objeto de evitar el riesgo de crisis tirotxica
durante la intervencin. En el tratamiento preoperatorio del hi-
pertiroidismo es frecuente la utilizacin de lugol (yoduro potsico)
porque, adems de ayudar a controlar el hipertiroidismo, disminuye
la vascularizacin de la glndula, reduciendo as el riesgo de san-
grado durante la intervencin.
Las complicaciones derivadas de la intervencin incluyen el
dao del nervio larngeo recurrente (disfona), el sangrado masivo, el
hipoparatiroidismo y el hipotiroidismo permanente. La experiencia
del equipo quirrgico es un factor fundamental en la aparicin de
complicaciones. La incidencia de hipotiroidismo postquirrgico
denitivo oscila entre el 5 y 50% segn el tiempo de evolucin.
El hipoparatiroidismo transitorio no es infrecuente despus de
la manipulacin quirrgica de la glndula, por lo que es obligado
monitorizar los niveles de calcio hasta varios meses despus de la
tiroidectoma (MIR 99-00F, 245).
Figura 39. Complicaciones posibles de la ciruga de tiroides.
TRATAMIENTO EN SITUACIONES CONCRETAS.
Enfermedad de Graves. En Europa y en Espaa, el tratamiento
de primera eleccin son los antitiroideos durante perodos prolon-
gados, de 12 a 18 meses (aunque en EEUU es el radioyodo), excepto
en personas mayores de 40 aos en las que el radioyodo puede
considerarse de primera eleccin. En el caso de falta de control con
antitiroideos o de recidiva, se realiza un tratamiento ablativo (radio-
yodo o ciruga). En la mayora de los casos se escoge el radioyodo
a no ser que existan contraindicaciones para el mismo. En bocios
grandes con sntomas compresivos, la ciruga puede considerarse
el tratamiento ablativo de primera eleccin.
Antitiroideos. La forma clsica consiste en la reduccin progre-
siva de la dosis del frmaco una vez alcanzada la normofuncin
tiroidea, hasta alcanzar la dosis de mantenimiento, que se
mantendr un tiempo prolongado, 12-18 meses. Otros centros
mantienen altas dosis de antitiroideos y asocian tiroxina para
evitar un hipotiroidismo yatrgeno (pauta bloqueo-sustitu-
cin). Tras un ciclo de tratamiento, slo la tercera parte de los
pacientes obtiene la remisin completa (MIR 03-04, 39).
Radioyodo. La dosis de I-131 a emplear en el tratamiento de la
enfermedad de Graves es motivo de debate. El abordaje tera-
putico ms empleado es la administracin de una dosis de 5 a
10 mCi, lo que induce un paulatino restablecimiento del estado
eutiroideo en un perodo de unos 6 meses en la mayora de los
pacientes. Si pasado este tiempo no se ha curado el hipertiroi-
dismo, se repite el tratamiento con una nueva dosis, que puede
ser similar o inferior a la primera. El efecto del tratamiento con
I-131 sobre la oftalmopata de Graves es objeto de controversia;
datos recientes indican una mayor frecuencia de aparicin y/o
empeoramiento de la enfermedad ocular entre los pacientes
tratados con I-131. El mecanismo propuesto para este efecto
deletreo es la liberacin de antgenos debido a la tiroiditis pos-
tradiacin. En general, se evita esta posibilidad de tratamiento
en los casos de oftalmopata severa y progresiva. La asociacin
de corticoides puede evitar este empeoramiento.
Ciruga. Es un mtodo de tratamiento apropiado para pacientes
jvenes con enfermedad de Graves recidivada, que rechazan
el tratamiento con yodo radiactivo o son portadores de bocios
grandes; en casos de enfermedad muy activa y contraindicacin
de tratamiento mdico o en pacientes de ms edad cuando
existen fenmenos de compresin, y es preferible en casos de
oftalmopata severa, as como ante la existencia de ndulos
fros en la gammagrafa (MIR 99-00F, 85). La recidiva del hiper-
tiroidismo despus del tratamiento quirrgico ocurre en un
10% de los pacientes y en muchos casos esta exacerbacin de
la enfermedad es tarda, muchos aos despus.
Endocrinologa
Pg. 27
Qx
Graves-Basedow
< 40 aos
Embarazada*
Antitiroideos
>40 aos
*PTU de eleccin
Qx
Intolerancia
Recidiva
I Salvo:
- Oftalmopata grave
- Bocio compresivo
- Ndulo fro
131
PRIMERA ELECCIN
I salvo < 20 aos
o embarazada
131
Figura 40. Actitud teraputica en la enfermedad de Graves.
En el tratamiento durante el embarazo y la lactancia, el frmaco
de eleccin es el propiltiouracilo, ya que atraviesa la placenta
en cantidades mnimas y aparece en la leche en un porcentaje
muy escaso. En el caso de que la paciente estuviera ya diagns-
ticada de enfermedad de Graves en tratamiento con metimazol
y quedara embarzada se mantiene dicho tratamiento durante la
gestacin. Si no se controla con frmacos antitiroideos, habr
que ir a ciruga en el segundo trimestre de gestacin. Durante
la gestacin la enfermedad de Graves, como la mayora de los
trastornos autoinmunes, tienden a remitir, y el hipertiroidismo
puede ser controlado fcilmente con dosis bajas de antitiroideos
o incluso se puede llegar a suspender el tratamiento. No se
deben utilizar betabloqueantes ni yoduro. El hipertiroidismo
suele empeorar o recidivar despus del parto (MIR 03-04, 39).
El bocio multinodular txico (BMNT). El tratamiento de eleccin
es el radioyodo, dada la edad avanzada de los pacientes que lo pre-
sentan. La dosis de I-131 que se necesita para conseguir la curacin
es superior a la de la enfermedad de Graves. La dosis recomendada
oscila entre 10 y 50 mCi. En estos casos, es preferible utilizar dosis
elevadas con objeto de conseguir una curacin del hipertiroidismo
rpida, ya que la mayora de estos pacientes suelen ser ancianos y
tener manifestaciones cardiovasculares severas. Cuando el BMN es
normofuncionante, se realiza seguimiento (MIR 95-96F, 5).
El adenoma txico. El tratamiento consiste en la administracin
de radioyodo, con dosis similares a las empleadas en el BMNT,
o hemitiroidectoma quirrgica, tras lo que se realiza un estudio
histolgico de la pieza.
El hipertiroidismo asociado con tiroiditis habitualmente es
leve y poco duradero, generalmente no precisa tratamiento y, si
las manifestaciones son llamativas, puede ser bien controlado con
bloqueantes betaadrenrgicos. No est indicado el tratamiento con
antitiroideos.
Crisis cardaca. El tratamiento de una descompensacin cardio-
lgica (arritmias de tipo brilacin auricular) en un paciente con
tirotoxicosis consiste: 1) Control de la tirotoxicosis con antitiroideos,
a veces, acompaado de yodo si la situacin es urgente. 2) Control
de la descompensacin cardaca con digital (que no es tan ecaz
como en la FA sin hipertiroidismo), incluso en dosis altas, pero
evitando la intoxicacin digitlica (MIR 97-98F, 27), y antagonistas
adrenrgicos (betabloqueantes) si no existe insuciencia cardaca
(MIR 96-97, 205).
Crisis o tormenta tiroidea: es una situacin de emergencia que
se caracteriza por irritabilidad, delirium o coma, ebre, taquicar-
dia, hipotensin, vmitos y diarrea. El tratamiento va dirigido en
primer lugar a asegurar las medidas de soporte y en segundo lugar
al alivio de la tirotoxicosis de forma rpida. El tratamiento del
hipertiroidismo consiste en la administracin de grandes dosis de
antitiroideos, yodo o contrastes yodados, betabloqueantes (prefe-
rentemente propanolol ya que inhibe la desyodacin perifrica de
T4) y dexametasona en dosis altas (MIR 00-01, 72).
3.5. Tiroiditis.
La tiroiditis es un conjunto heterogneo de procesos de etiologa y
caractersticas clnicas diversas.
TIROIDITIS AGUDA BACTERIANA (O PIGENA).
Es un trastorno muy raro. La infeccin se produce por la extensin
(va hematgena o linftica) de una infeccin bacteriana de otra
localizacin o por la entrada directa del germen (traumatismo,
conducto tirogloso persistente). Se maniesta por dolor, calor y
tumefaccin local, as como sntomas generales de infeccin. El
tratamiento consiste en tratamiento antibitico y el drenaje si
existen colecciones purulentas. Los grmenes implicados ms
frecuentemente son S. aureus, estreptococo hemoltico y neu-
mococo. En pacientes con SIDA puede haber tiroiditis aguda por
Pneumocystis carinii.
TIROIDITIS SUBAGUDA VIRAL (DE QUERVAIN O GRANULOMA-
TOSA).
Esta entidad es muy probablemente de origen viral. Los sntomas de
tiroiditis suelen aparecer despus de una infeccin de vas respira-
torias altas y se caracteriza por malestar general, febrcula y dolor,
generalmente unilateral, sobre el tiroides o referido hacia los odos
o la mandbula. En la exploracin destaca una gran sensibilidad a
la palpacin del tiroides, que se encuentra aumentado de tamao
y nodular. En algunas ocasiones no aparece dolor (MIR 94-95, 38).
Es raro que debute con signos de hipertiroidismo grave (MIR 03-04,
38; MIR 95-96F, 1).
Es caracterstico el aumento de la velocidad de sedimentacin
y la disminucin de la captacin tiroidea de yodo radiactivo (MIR
95-96, 135). Respecto a los niveles hormonales, en una primera
etapa T4, T3 estn elevadas y TSH suprimida; posteriormente, a
medida que se vaca la glndula de hormona se produce una fase
de hipotiroidismo. El diagnstico diferencial debe establecerse con
la enfermedad de Graves y con la tiroiditis silente.
Este proceso evoluciona a lo largo de varios meses y se produce
recuperacin completa de la funcin tiroidea. En aquellos casos ms
leves, los sntomas se suelen controlar con AAS, siendo necesaria la
utilizacin de esteroides en los casos que presentan ms gravedad.
No est indicado el tratamiento con antitiroideos y se puede utilizar
el propranolol para controlar los sntomas de hipertiroidismo (MIR
97-98F, 29, MIR 05-06, 66).
TIROIDITIS LINFOCITARIA CON TIROTOXICOSIS TRANSITORIA
TLTT (SILENTE O INDOLORA).
Este cuadro puede ocurrir a cualquier edad, si bien es ms frecuente en
las mujeres. Las manifestaciones de hipertiroidismo son leves, aunque
ocasionalmente pueden ser graves. La palpacin tiroidea demuestra
una glndula aumentada de tamao, indolora y de consistencia au-
mentada. La velocidad de sedimentacin es normal, la captacin de
yodo radiactivo est disminuida, los anticuerpos antitiroideos suelen
ser positivos en ttulos bajos (aunque normalmente son negativos) y
las hormonas tiroideas estn elevadas con TSH suprimida.
Su etiologa es desconocida, aunque se cree que la autoinmu-
nidad desempea un papel importante en su gnesis. El cuadro
evoluciona insidiosamente durante 2-5 meses. Tras la primera
fase hipertiroidea, un 20-40% de los pacientes sufren una fase de
hipotiroidismo sintomtico y bioqumico que a veces requiere
tratamiento sustitutivo. Es frecuente su aparicin despus del
embarazo (tiroiditis postparto). Puede haber recurrencias hasta
en un 10% de los casos. Puede asociarse a diabetes mellitus hasta
en un 25% de los casos.
El diagnstico diferencial se debe establecer en la fase tirotxica
con la enfermedad de Graves y con el resto de causas de hipertiroi-
dismo con tirotoxicosis con captacin disminuida. A veces, para su
diagnstico denitivo se debe realizar biopsia tiroidea.
TIROIDITIS LINFOCITARIA CRNICA (DE HASHIMOTO O BOCIO
LINFOIDE).
Esta enfermedad es un proceso inamatorio crnico en el que in-
tervienen factores autoinmunitarios. Aparece con ms frecuencia
en mujeres de edad media. El bocio es la principal manifestacin
de este proceso. Suele ser asimtrico, de consistencia elstica y
con aumento del lbulo piramidal. Al comienzo de la enfermedad,
la reserva tiroidea suele estar intacta o mostrar un hipotiroidismo
subclnico (MIR 97-98F, 32; MIR 95-96, 137). Conforme avanza la
enfermedad, se desarrolla hipotiroidismo. Existen casi siempre
ttulos elevados de anticuerpos antiperoxidasa. En vista de la fre-
cuencia con la que se desarrolla hipotiroidismo y de la existencia
de bocio, est indicado el tratamiento con tiroxina (MIR 99-00, 72).
Histolgicamente se observa una inltracin linfocitaria difusa y
algunas clulas epiteliales con alteraciones oxlas enel citoplasma,
caractersticas de la tiroiditis de Hashimoto.
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 28
Entre los signos que demuestran la participacin de facto-
res autoinmunes se encuentran la inltracin linfocitaria de la
glndula y la presencia de anticuerpos antitiroideos (anticuerpos
antitiroglobulina y antiperoxidasa). La tiroiditis de Hashimoto se
puede asociar a otras enfermedades autoinmunes (anemia perni-
ciosa, S. de Sjgren, lupus, insuciencia suprarrenal, etc.). Existe
un aumento de incidencia del linfoma tiroideo. Algunos enfermos
presentan hipertiroidismo (10%) y ttulos elevados de anticuerpos
antitiroideos; este proceso se denomina Hashitoxicosis y puede
sugerir la combinacin de dos procesos autoinmunes: enfermedad
de Graves y tiroiditis de Hashimoto. El hipertiroidismo asociado a la
tiroiditis de Hashimoto se trata de forma convencional, aunque tanto
el I-131 como la ciruga se emplean raras veces, ya que el proceso
inamatorio crnico suele limitar la duracin de la hiperfuncin
tiroidea (MIR 98-99, 82).
TIROIDITIS FIBROSANTE (DE RIEDEL O ESTRUMA DE RIEDEL).
Es un trastorno inamatorio raro y de etiologa incierta. Clnica-
mente se presenta con sntomas de presin y en la exploracin se
encuentra una glndula aumentada de tamao, dura e inmvil. Se
asocia a veces con brosis mediastnica y retroperitoneal. Existe hi-
potiroidismo en un 25%, los anticuerpos antitiroideos son negativos
y la captacin de yodo est disminuida. El diagnstico diferencial
se debe establecer con las neoplasias de tiroides y el tratamiento es
quirrgico si existen sntomas de compresin (MIR 98-99, 79).
3.6. Tumores malignos del tiroides.
La incidencia de carcinoma de tiroides en la poblacin representa
slo una fraccin de los pacientes que tienen ndulos tiroideos. En
los ndulos nicos, la incidencia de carcinoma tiroideo es aproxi-
madamente del 5% (MIR 99-00, 13); en los bocios multinodulares,
la incidencia del cncer de tiroides es igualmente del 5%.
CLASIFICACIN.
Tumores metastsicos. El tiroides es una localizacin habitual de
metstasis; las fuentes ms habituales son: melanoma, carcinoma
de pulmn, mama y esfago.
Linfoma tiroideo. Representa el 5% de todos los tumores tiroi-
deos. La forma ms frecuente es el linfoma histioctico de clulas
grandes, que aparece en mujeres de edades comprendidas entre los
55 y 75 aos, que generalmente padecen tiroiditis de Hashimoto o
tienen anticuerpos antiperoxidasa positivos. El riesgo de padecer
este tumor es mayor en las mujeres de edad avanzada portadoras
de una tiroiditis de Hashimoto. Son tumores muy radiosensibles.
La ciruga debe evitarse como tratamiento inicial por el riesgo de
diseminacin.
Carcinoma medular de tiroides. La lesin se origina sobre las
clulas C parafoliculares y produce calcitonina.
Clnica: puede presentarse de cuatro formas: en el 80% de los
casos es espordico y en el 20% es familiar (ms frecuentemente
multicntrico), como parte de un MEN tipo 2a o 2b, o como un
tipo familiar sin otros tumores asociados. La mxima incidencia
de la forma espordica se da entre la sexta y sptima dcada de
la vida, suelen existir adenopatas en el momento del diagns-
tico, tiene tendencia a calcicarse y puede producir metstasis
a distancia a pulmn y SNC (MIR 97-98, 250).
Diagnstico: histolgicamente se caracteriza por acmulos de
clulas C, junto con sustancia amiloide (MIR 05-06, 235). Se ha
identicado el gen responsable en los casos familiares, encon-
trndose mutaciones en el protoncogn-RET (MIR 00-01F, 121).
Ello permite el diagnstico precoz en los familiares del paciente
(ver tema 9, apartado de MEN 2). La calcitonina plasmtica
sirve de marcador tumoral para detectar enfermedad residual
despus del tratamiento. Puede producir otra serie de pptidos
(ACTH, CRH, CEA, etc.) (MIR 99-00F, 97).
Tratamiento: el tratamiento de eleccin es la ciruga (tiroidec-
toma total con linfadenectoma central de rutina) (MIR 99-00F,
86), la radiacin externa y la quimioterapia tiene un papel pa-
liativo en el tratamiento de la enfermedad residual. Cuando el
carcinoma medular est en el contexto de un MEN, primero hay
que operar el feocromocitoma y luego el carcinoma medular e
hiperparatiroidismo.
TUMORES DEL EPITELIO FOLICULAR.
Carcinoma papilar: es el tumor tiroideo ms frecuente (70%);
tiene una frecuencia de presentacin bimodal, con un pico
entre la segunda y la tercera dcada y un segundo pico ms
tardo en la edad media de la vida, siendo ms frecuente su
aparicin en reas ricas en yodo. Es una lesin de crecimien-
to lento que se propaga a travs de la cpsula tiroidea hacia
estructuras vecinas del cuello, sobre todo ganglios linfticos,
siendo infrecuente la diseminacin hematgena . (MIR 05-06,
65) El pronstico est en funcin del tamao de la lesin ori-
ginal; los tumores <2 cm tienen un pronstico excelente (MIR
99-00, 78; MIR 97-98F, 234). La presencia de afectacin linfti-
ca se asocia con un mayor riesgo de recurrencia. El carcinoma
papilar es el que aparece ms frecuentemente relacionado
con la radiacin crneo-cervical durante la infancia. Anato-
mopatolgicamente se caracteriza por la presencia de papilas
recubiertas de clulas atpicas. Es rara, pero diagnstica, la
presencia de calcicaciones en grano de arena o cuerpos de
psamoma y siempre existen asociados elementos foliculares
(MIR 00-01, 228).
Carcinoma folicular: representa el 15-20% de los tumores tiroi-
deos. Tiene tendencia a presentarse en sujetos de edad avanzada.
Anatomopatolgicamente se asemeja al epitelio tiroideo normal,
es encapsulado y slo se diferencia del adenoma folicular benigno
si hay invasin de la cpsula o invasin vascular. El carcinoma
folicular se propaga rpidamente por va hemtica y el paciente
puede presentar metstasis en pulmn, hueso (osteolticas) o
sistema nervioso central. Las metstasis pueden llegar a pro-
ducir hiperfuncin tiroidea por el exceso de produccin de T4 y
T3 (aunque esto es raro). Un subtipo de carcinoma folicular, el
carcinoma de clulas de Hrthle, tiende a ser ms invasor y menos
radiosensible.
Tabla 25. Caractersticas de las principales tiroiditis.
A G O L O I T E A C I N L C O C I T S N G A I D O T N E I M A T A R T
a d u g A a n a i r e t c a B
n e n i c c a f e m u t y r o b u r , r o l a c , r o l o D
s a m o t n s , o l l e u c l e d r o i r e t n a a r a c
. n i c c e f n i e d s o c i m t s i s
n o c s i s o t i c o c u e l , e r b e i F
. a d r e i u q z i n i c a i v s e d
. s o c i t i b i t n A
. o c i g r r i u q e j a n e r D
a d u g a b u S l a r i V
. r a l u d o n o s o r o l o d o i c o B
, a l u c r b e f , r o i r e t n a l a c i v r e c r o l o D
. o m s i d i o r i t r e p i h
n i c a t p a c , a d a t n e m u a G S V
, a f a r g a m m a g n e a l u n
. s o v i t a g e n s o p r e u c i t n a o t u a
. a n i r i p s A
. s e d i o c i t r o C
. s e t n a e u q o l b a t e B
a i r o t i s n a r t a i r a t i c o f n i L e n u m n i o t u A
. o m s i d i o r i t r e p i h , o s o r o l o d o n o i c o B
. o i r o t i s n a r t o m s i d i o r i t o p i h e l b i s o P
a l u n n i c a t p a c , l a m r o n G S V
s o l u t t , a f a r g a m m a g n e
. a s a d i x o r e p i t n a e d s o j a b
. s e t n a e u q o l b a t e B
. a n i x o r i t o v e L
a c i n r c a i r a t i c o f n i L e n u m n i o t u A
. o m s i d i o r i t o p i h , o r o l o d n i o i c o B
l a i c i n i o m s i d i o r i t r e p i h s e c e v A
. ) s i s o c i x o t i h s a H ( o d a t i m i l o t u a
e d s o l u t t s o t l A
. a s a d i x o r e p i t n a
. a n i x o r i T
e t n a s o r b i F a d i c o n o c s e D
e d s a m o t n s , o r u d y u m o i c o B
l a c i v r e c n i s e r p m o c
. % 5 2 o m s i d i o r i t o p i H
n e a l u n n i c a t p a C
s o p r e u c i t n a , a f a r g a m m a g
. s o v i t a g e n
e c u d o r p i s a g u r i C
. n i s e r p m o c
Endocrinologa
Pg. 29
Carcinoma anaplsico: representa aproximadamente el 5% de los
cnceres tiroideos. Es una lesin de aparicin tarda en la 6-7
dcada de la vida, aunque puede aparecer a cualquier edad. Es
de crecimiento rpido, invade y comprime estructuras vecinas y
puede ulcerar la piel. A pesar de la ciruga radical, el pronstico es
muy desfavorable, con una supervivencia de meses. No es til en
su tratamiento el I-131, pues no lo concentra. Puede confundirse
con un linfoma o un sarcoma, por lo que a veces es necesario
recurrir a tinciones inmunohistoqumicas para tiroglobulina.
DIAGNSTICO.
El diagnstico del cncer de tiroides se solapa con la evaluacin
del ndulo tiroideo. Algunos hallazgos clnicos sugieren malig-
nidad: crecimiento rpido de la lesin, fijacin a estructuras
adyacentes, parlisis de cuerdas vocales, sd. de Horner, ade-
nopatas presentes, antecedentes de radiacin en la infancia,
tamao >4 cm, antecedentes familiares de CMT (MIR 98-99F,
94; MIR 94-95, 31).
Tabla 26. Factores de riesgo de carcinoma de tiroides
ante un ndulo tiroideo (MIR 97-98F, 30; MIR 96-97, 201).
s e t n e d e c e t n A
. 2 N E M o s e d i o r i t e d r e c n c e d s e r a i l i m a F
e r b o s , o l l e u c o a z e b a c n e n i c a i d a r e d s e l a n o s r e P
. a i c n a f n i n e o d o t
) r a l u c i l o f . a C ( o d o y e d t i c i f D
s i s e n m a n A
. s o a 0 2 < o 0 7 > d a d E
. o n i l u c s a m o x e S
o d i p r o t n e i m i c e r c e d , e t n e i c e r e l b a p l a p o l u d N
. o r o l o d n i e
a r e u q n o R o s i s i l r a p s e l a c o v s a d r e u c e d .
n i c a r o l p x E
. s m c 4 > o a m a T
. s e l b a p l a p s a t a p o n e d A
e l b a z a l p s e d o n ( s a d n u f o r p s a r u t c u r t s e a n i c a j i F
. ) n i c u l g e d n o c
La presencia de ndulos tiroideos es frecuente en la poblacin
general, siendo mayor a medida que aumenta la edad. En algunas
series ecogrcas enmujeres de ms de 50 aos, la presencia de n-
dulos tiroideos se ha demostrado hasta en el 50% de los casos. Dado
un ndulo tiroideo solitario, la frecuencia de malignidad es baja, en
torno al 5-6,5% de los casos. Dado que la mayora de los ndulos
solitarios que aparecen fros en una gammagrafa son benignos
(quistes coloides o adenomas no funcionantes), en la actualidad se
desaconseja esta prueba como primer paso en la investigacin del
ndulo tiroideo. Aunque en la prctica clnica el proceso diagnstico
incluye unos niveles de TSH y una ecografa cervical, la prueba que
ofrece la mayor rentabilidad diagnstica es la puncin aspiracin
del ndulo con aguja na (PAAF) y constituye el primer paso sobre
el que se sustenta la actitud ante el ndulo tiroideo solitario (ver
gura 41) (MIR 97-98F, 34).
La puncin aspiracin con aguja na para el estudio citolgico
de la lesin es el mtodo inicial ms adecuado para el estudio de
la mayora de los pacientes (MIR 98-99F, 85). Permite diferenciar
de forma able los ndulos malignos de los benignos en todos
los casos, excepto en las lesiones con abundante celularidad o
foliculares, en las que es necesario demostrar la invasin vascular
para separar las lesiones malignas de las benignas. Por otro lado,
dado que pueden existir falsos positivos y negativos con la PAAF, la
clnica, factores de riesgo del paciente y evolucin del ndulo son
tambin importantes en la toma de decisiones (ver tabla 25). En
caso de ndulos no accesibles por palpacin o con componente
qustico, la rentabilidad de la PAAF puede aumentarse si se hace
guiada por ecografa.
La gammagrafa: la demostracin de un ndulo fro en la gam-
magrafa constituye un parmetro sugestivo de carcinoma, aunque
slo el 20% de los ndulos fros son malignos. Las lesiones calientes
rara vez son malignas (<1% de los casos).
Figura 42. Ndulo fro tiroideo en la gammagrafa.
La ecografa: los ndulos mixtos o slidos sugieren un tumor, los
ndulos qusticos suelen indicar lesin benigna. Permite diferenciar
el ndulo solitario del predominante en un bocio multinodular.
Las pruebas de laboratorio: carecen de utilidad en la diferencia-
cin entre los ndulos tiroideos malignos y benignos. La funcin
tiroidea suele ser normal y los marcadores tumorales carecen de
inters, excepto la calcitonina y el CEA en los pacientes con carci-
noma medular.
TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DEL CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES
(PAPILAR Y FOLICULAR).
El tratamiento inicial es siempre la ciruga. El tratamiento quirr-
gico de eleccin es la tiroidectoma total, cuando la PAAF es maligna
(MIR 99-00F, 78; MIR 98-99, 83). Si la PAAF es dudosa, folicular o
no concluyente con factor de alto riesgo para lesin maligna, se
realiza una extirpacin amplia de la lesin (hemitiroidectoma con
istmectoma) y se realiza biopsia de la pieza quirrgica (MIR 98-99F,
93; MIR 98-99, 80; MIR 96-97F, 85). Algunos autores, cuando el tumor
es un carcinoma papilar <1 cm, no multicntrico y sin metstasis,
preeren realizar lobectoma ms istmectoma; la mayora, sin em-
bargo, realiza una tiroidectoma total. Durante la ciruga, hay que
valorar los ganglios linfticos, extrayndose en caso de afectacin.
Si el estudio anatomopatolgico denitivo de una pieza demuestra
la existencia de un carcinoma y la ciruga previa fue limitada, debe
efectuarse una segunda intervencin para extraer los restos tiroideos
lo ms rpidamente posible.
Figura 41. Aproximacin al diagnstico del ndulo tiroideo desde la puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) (MIR 96-97, 200).
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 30
Tratamiento supresor con L-T4. Los carcinomas operados de-
ben recibir tratamiento con hormona tiroidea en dosis supresoras,
que mantengan la TSH suprimida. La dosis necesaria de hormona
tiroidea diaria para lograrlo suele ser de 150-200 ug/d. Este trata-
miento debe interrumpirse previo a la realizacin de rastreos con
radioyodo para permitir la captacin del istopo por las clulas
malignas (MIR 02-03, 121). Para ello, se suspende la tiroxina de
4-6 semanas antes o se pasa a tratamiento con T3 y se suspende
2 semanas antes, de forma que la TSH se eleve por encima de 30
mUI/ml. Existe tambin la posibilidad de administrar TSH humana
recombinante (rhTSH) sin suspender el tratamiento supresor, previa
a la realizacin de un rastreo corporal total (RCT) en los pacientes
de bajo riesgo de recidiva.
Radioyodo. Despus del tratamiento quirrgico inicial se reco-
mienda, en general, la ablacin de los restos tiroideos con I-131. Para
ello, puede realizarse un rastreo corporal total (RCT) con 1-3 mCi de
I-131, con objeto de demostrar la existencia de restos tiroideos o de
metstasis y se administra una dosis ablativa de 50-100 mCi. El RCT
debe repetirse anualmente hasta que no existan zonas captantes.
Siempre que en un RCT se demuestren zonas que captan el istopo,
se debe administrar una dosis ablativa de radioyodo (100-200mCi).
Figura 43. Seguimiento del paciente con carcinoma diferenciado de
tiroides.TG: tiroglobulina, RCT: rastreo con I-131.
Tabla 27. Actitud segn resultados de TG y RCT.
G T T C R
+ + I
1 3 1
- - o t n e i m i u g e S
+ -
n e g a m i e d s a b e u r P
I
1 3 1
- + I + G T i t n a s c A
1 3 1
Determinacin de tiroglobulina (TG). En las revisiones pe-
ridicas de los pacientes con carcinoma tiroideo, se deben hacer
determinaciones peridicas de tiroglobulina, ya que la elevacin
de esta protena por encima de 10 ng/ml en pacientes que siguen
tratamiento supresor suele indicar metstasis. Los mtodos de de-
terminacin de TG modernos (inmunomtricos) son ms sensibles
y la existencia de niveles de TG superiores a 2 ng/mL, en situacin
de hipotiroidismo o tras la administracin de rhTSH, sugieren
la presencia de cncer residual. Recientemente se ha propuesto
que en el seguimiento de los pacientes con CDT de bajo riesgo, la
determinacin de TG tras rhTSH sea suciente y no se precise la
realizacin de RCT (MIR 01-02, 69; MIR 00-01F, 123). Es obligado
determinar la existencia de anticuerpos antitiroglobulina (TG-Ab),
dado que su positividad puede interferir en la interpretacin de las
cifras de tiroglobulina (disminuye los valores de sta ltima cuando
se determina por mtodos modernos de IRMA).
Figura 44. Rastreo corporal total con I-131 en el seguimiento de un
paciente con carcinoma tiroideo que muestra localizacin
patolgica cervical.
Otras actuaciones. En los pacientes con carcinoma folicular
el tratamiento debe ser ms agresivo, ya que su pronstico suele
ser menos favorable. En este tipo de tumores, por la tendencia a
metastatizar en hueso y pulmn, se debe realizar seguimiento ra-
diolgico peridico (Rx de trax anual). En el caso de la ausencia de
captacin de radioyodo con tiroglobulina elevada, hay que buscar
enfermedad residual o metastsica con otras tcnicas de imagen
(ecografa cervical, TC, RM, PECT). El paciente, en estos casos, puede
beneciarse de una reintervencin quirrgica para resecar tumor
residual, frecuentemente en adenopatas o valorar radioterapia
externa o quimioterapia (menor ecacia). La administracin de
dosis altas de radioyodo en pacientes TG positivo con RCT negativo
puede ser til cuando existen micrometstasis pulmonares que
pueden pasar desapercibidas en el RCT.
TEMA 4. ENFERMEDADES DE LAS GLNDULAS
SUPRARRENALES.
4.1. Sndrome de Cushing.
Se denomina sndrome de Cushing (SC) a un conjunto de sntomas
diversos, debido a un exceso de produccin de glucocorticoides por
la corteza suprarrenal (Cushing endgeno) o por la administracin
mantenida de glucocorticoides (Cushing exgeno).
ETIOLOGA.
El sndrome de Cushing exgeno o yatrgeno. La causa ms
frecuente de SC es la administracin yatrgena de esteroides por
otro motivo. Los pacientes presentan fenotipo Cushing (cara de
luna llena, obesidad troncular, estras, equimosis, etc), los niveles
de ACTH estn suprimidos y su diagnstico se realiza conrmando
la supresin del cortisol plasmtico o urinario (MIR 98-99F, 253).
El sndrome de Cushing endgeno comprende tres trastornos
patognicos distintos: el sndrome de Cushing hiposario o enfer-
medad de Cushing (68%), el sndrome de Cushing suprarrenal (17%)
y el sndrome de Cushing ectpico (15%).
La enfermedad de Cushing est causada por un tumor hipo-
sario (microadenoma en la mayor parte) que produce gran-
des cantidades de ACTH. Los tumores son demostrables en
aproximadamente el 80% de los pacientes; en algunos casos, la
secrecin excesiva puede ser hipotalmica (disregulacin de la
Endocrinologa
Pg. 31
secrecin de CRH). Aparece con ms frecuencia en mujeres de
edad frtil.
El SC ectpico surge de la produccin autnoma de ACTH o
CRH a partir de enfermedades tumorales extrahiposarias,
con niveles plasmticos de ACTH y de sus precursores muy
elevados. Cada vez reconocemos con mayor frecuencia tumo-
res de mltiples estirpes que producen ACTH. Los ms fre-
cuentes son los tumores carcinoides de cualquier localizacin,
los carcinomas bronquiales de clula pequea (oat cell), los
feocromocitomas y paragangliomas, tumores de timo, pn-
creas, ovario y los carcinomas medulares de tiroides. Cuando
el SC ectpico es por tumores que producen CRH (los menos
frecuentes), las manifestaciones pueden ser muy similares al
SC hiposario.
Tabla 28. Tumores que producen secrecin ectpica de ACTH
(por orden de frecuencia).
Tumores carcinoides.
- Pulmn.
- Timo.
- Intestino.
- Pncreas.
- Ovario.
Carcinoma microctico de pulmn (hasta en el 50% de ca-
sos).
Tumores de los islotes pancreticos.
Carcinoma medular de tiroides.
Feocromocitoma y tumores relacionados.
El SC suprarrenal est causado por un tumor suprarrenal (ade-
noma, carcinoma) o por hiperplasia nodular suprarrenal y se
asocia caractersticamente con niveles de ACTH suprimidos.
El carcinoma suprarrenal es ms frecuente en los nios.
MANIFESTACIONES CLNICAS.
Las caractersticas habituales del sndrome de Cushing incluyen:
obesidad central (90%), HTA (85%), intolerancia a la glucosa (80%),
facies pletrica (cara de luna llena) (80%), estras rojo-vinosas (65%),
acn e hirsutismo (65%), trastornos menstruales (60%), debilidad
muscular (60%), hematomas (fragilidad capilar) (40%) y osteoporosis
(40%). En los casos de SC ectpico, los sntomas y signos tpicos del SC
pueden no aparecer y las manifestaciones cardinales consisten en in-
tolerancia a la glucosa, alcalosis hipopotasmica, miopata proximal
e hiperpigmentacin cutnea (MIR 02-03, 126; MIR 95-96F, 11).
La evidencia de virilizacin (hirsutismo, clitoromegalia, calvicie)
es ms habitual en el carcinoma suprarrenal (existe produccin de
andrgenos concomitantemente). En el varn, el carcinoma su-
prarrenal productor de estrgenos produce ginecomastia, y en la
mujer, hemorragias disfuncionales.
Tabla 29. Clnica del Cushing ectpico.

n m l u p e d o c i t c o r c i m : j E . e d i o n i c r a c : j E .
. n i c a t n e m g i p r e p i H
: s a c i l b a t e m s e n o i c a r e t l A
. a i m e c u l g r e p i H
. a c i l b a t e m s i s o l a c l A
. a i m e l a k o p i H
e d i o g n i h s u c o p i t o n e F
l e d a c i n l c a l a o d i c e r a p (
) o i r a s i f o p i h g n i h s u C .
DATOS DE LABORATORIO.
Aumentan los niveles plasmticos y urinarios de cortisol y de
sus metabolitos en orina (17 OH-esteroides) de forma variable,
excepto en el SC yatrgeno, que estarn disminuidos. En el
carcinoma suprarrenal es frecuente que aumente el sulfato de
DHEA en plasma y los 17 cetoesteroides en orina. Los carcino-
mas suprarrenales funcionantes pueden tener elevacin de los
productos intermedios de la esteroidognesis (sobre todo el
11-desoxicortisol). Es frecuente la leucocitosis con neutrolia y
eosinopenia; la hiperglucemia o diabetes franca. Por sus efectos
mineralcorticoides, puede haber alcalosis metablica hipopota-
smica con hipocloremia.
Figura 45. Clnica del sndrome de Cushing.
DIAGNSTICO.
El proceso diagnstico est dividido en dos etapas: una primera,
en la que hay que conrmar la existencia del hipercortisolismo
patolgico: diagnstico bioqumico del SC, y una segunda etapa
de diagnstico etiolgico y de localizacin.
Diagnostico bioqumico. Sea cual sea la causa del exceso de
produccin de cortisol, siempre encontraremos una excrecin
aumentada de cortisol, un ritmo circadiano perdido y una ausen-
cia de la inhibicin de la secrecin de cortisol con dosis bajas de
glucocorticoides (MIR 00-01, 74). Las pruebas iniciales a realizar,
llamadas de screening, son las siguientes:
Cortisoluria 24h (excrecin de cortisol libre en orina de un da
completo) (MIR 01-02, 70; MIR 95-96F, 4): se considera positiva
cuando es mayor del lmite normal (vara segn los laboratorios
entre 100 y 140 g/da). Si el valor obtenido es tres veces superior
al lmite mximo, se puede proceder al diagnstico denitivo
de s. de Cushing.
Test 1mg DXT de Nugent (supresin con 1mg de dexametasona).
Se administra 1mg de dexametasona entre las 23 y 24h del da
anterior y se realiza una determinacin del cortisol plasmtico a
la maana siguiente en ayunas. La falta de supresin por debajo
de un lmite (clsicamente 5 g/dl, actualmente <1,8 g/dl) hace
esta prueba positiva (MIR 97-98, 134; MIR 94-95, 33).
Cortisol en saliva: se realiza entre las 23 y 24 horas. Su elevacin
por encima del lmite del laboratorio se ha demostrado til como
screening en estudios recientes, aunque su validez no se ha rea-
lizado de forma universal.
Existen ms pruebas para el diagnstico bioqumico del Sd.
de Cushing, que se realizan si las anteriores son positivas, ya que
clsicamente se han considerado ms ecaces que las anteriores
para establecer el diagnstico denitivo.
Test clsico 2 DXT de Liddle dbil (test largo de supresin dbil):
se realiza administrando 0,5 mg/6h durante 48 h, es decir, 2
mg/da durante 2 das. Clsicamente se establece el diagnstico
denitivo de sd. de Cushing cuando el cortisol plasmtico no
suprime adecuadamente (MIR 05-06, 69).
Cortisol nocturno: siolgicamente, el cortisol plasmticoentre
las 23 y 24 horas se encuentra suprimido. La comprobacin de
este hecho descarta el s. de Cushing, y la falta de supresin lo
diagnosticara.
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 32
Figura 46. Diagnstico del Sndrome de Cushing.
Diagnstico etiolgico. Es un proceso complicado por la falta
de especicidad de las pruebas utilizadas y por los cambios espon-
tneos de la secrecin hormonal (hormonognesis peridica).
El primer paso debe ser en todos los casos proceder a la separacin
entre el Cushing ACTH dependiente (central o ectpico) y el
Cushing ACTH independiente (suprarrenal). Si la ACTH es <10
con RIA (radioinmuno-ensayo) o <5 pg/ml con IRMA (mtodo
inmunoradiomtrico, ms sensible) es ACTH independiente y
directamente se procede a realizar una prueba de imagen su-
prarrenal; si es detectable (>5-10 pg/ml), es ACTH dependiente
(MIR 00-01F, 129; MIR 96-97, 202).
Test de 8 DXT de Liddle fuerte (test largo de supresin fuerte). Se
realiza con 2 mg/6h durante 48 h (8 mg/d durante 2 das). Es una
prueba til para diferenciar los pacientes con microadenoma hi-
posariosecretor de ACTH. Se considera una respuesta positiva
cuando el cortisol en orina o plasma se reduce por debajo del
90% de su valor basal tras la administracin de la DXM. Tambin
es posible realizar esta prueba con monodosis intravenosa de
8 mg nocturno de DXM. Las neoplasias suprarrenales, los ma-
croadenomas hiposarios productores de ACTHy los tumores
productores de ACTH ectpica no suprimen, aunque existen
excepciones como es el caso de algunos carcinoides.
Pruebas de valoracin del eje. Estos test se basan en el principio
de que el Cushing central mantiene un eje hipotlamo-hipo-
so-adrenal relativamente intacto y, por ello, la administracin
de estimuladores centrales de la ACTH puede servir para el
diagnstico diferencial de la etiologa del Cushing.
- Test de CRH. Se realiza administrando CRH intravenosa y
determinando la ACTH y el cortisol posteriormente. Una res-
puesta positiva al CRH (aumento de ACTH y cortisol sobre el
valor basal) ocurre en la mayora de los pacientes con disfun-
cin hipotalmica o tumor hiposario productor de ACTH
(macro y microadenoma). Tambin puede usarse DDAVP.
- Test de metopirona. Este test es equivalente al anterior y
ya casi no se usa. Se basa en el bloqueo que la metopirona
induce en la sntesis de cortisol, lo que lleva a un feedback
positivo y en la persona con el eje intacto al aumento de
los niveles de ACTH y de los precursores del cortisol (11-
deoxicortisol) y sus metabolitos (17-OH-ST en orina) (MIR
967-98F, 26).
Tabla 30. Diagnstico diferencial del Cushing ACTH independiente.





s e l a m r o N
s o d a v e l E
) e t n a z i l i r i v (
s e l a m r o N

e d C T n e e l b i s i V
s m c 2 s o n u
d a d i s n e d
l o r e t s e l o c
e d C T n e e l b i s i V
s m c 6 e d s m
d a d i s n e d n i s
l o r e t s e l o c
C T n e e l b i s i V
, M R o l a d i o c i l e h
. l a r e t a l i b

- o t c e l a n e r r a r p u S
, l a r e t a l i n u a m
o s u l c n i
. a c i p c s o r a p a l
- c e l a n e r r a r p u S
l a r e t a l i n u a m o t
n i c a r o l p x e n o c
. s o i l g n a g e d
- o t c e l a n e r r a r p u S
n o c l a r e t a l i b a m
r o i r e t s o p
o t n e i m a t a r t
. o v i t u t i t s u s
Pruebas de imagen: la radiologa con sus mtodos actuales per-
mite visualizar en bastantes casos los tumores responsables de
la secrecin de cortisol, ACTH o CRH y, con ello, contribuir al
diagnstico diferencial.
- RM selar con gadolinio. Es de eleccin para la deteccin de
tumores hiposarios. De todas formas, es preciso recordar
que hasta un 10% de personas normales tienen incidenta-
lomas hiposarios, es decir, tumores no funcionantes que
no son responsables de patologa alguna. Precisamente por
ello, el diagnstico bioqumico y diferencial funcional debe
realizarse siempre.
- TC corporal en cortes 0,5 cm. Es muy til para determinar
lesiones suprarrenales. Tambin debe realizarse cuando se
sospecha un tumor ectpico secretor de ACTH o CRH para
proceder a su localizacin (MIR 03-04, 49).
- Octreo-scan. Se realiza mediante imagen gammagrca tras
la inyeccin de pentetretido marcado con un radiotrazador
(In-111) y se basa en que muchos tumores ectpicos que
producen ACTH expresan receptores para somatostatina.
Sin embargo, estudios recientes demuestran que no aporta
mayor ecacia que el TC en cortes nos.
Cateterismo de senos petrosos inferiores: el principal problema
diagnstico consiste en la diferenciacin de la enfermedad
de Cushing por microadenoma de los tumores que producen
ACTH de forma ectpica. Las manifestaciones clnicas son
muy similares y variables segn la agresividad del tumor y
hay neoplasias muy pequeas difciles de localizar y, algunos
tumores, especialmente los carcinoides, pueden presentar
respuestas positivas a las pruebas funcionales que antes se
han citado, imitando la respuesta de un adenoma hipofisa-
rio. Los microadenomas hipofisarios suelen ser de pequeo
tamao y a veces no se visualizan en la RM selar con gado-
linio. Cuando un SC es ACTH-dependiente (es decir, niveles
de ACTH no suprimidos) y no existe una imagen tumoral
clara en la hipfisis, se debe realizar un cateterismo bilate-
ral de los senos petrosos inferiores. La demostracin de un
gradiente petroso-perifrico de ACTH (mayor nivel en seno
petroso que en vena perifrica) permite localizar el lugar de
hipersecrecin de ACTH en la hipfisis. Si no hay gradiente
se orienta el SC como de origen ectpico productor de ACTH.
El gradiente se puede estimular mediante la administracin
de CRH, DDAVP o ambas.
Tabla 31. Diagnstico diferencial del Cushing ACTH dependiente (MIR 96-97, 202).

S o N o N o N / S
e d n o p s e r S e d n o p s e r S o N o N / S
* * I P S C , r a l e s M R r a l e s M R
s e t r o c n e x a r t n o c l a r o p r o c C T
o d i t e r t e t n e p n o c a m m a G . s o n i f
, a m m a g , l a r o p r o c C T
I P S C * *
- 7 1 o l o s i t r o c i x o e d - 1 1 e d o H R C r a s u e d o s a c l e n e s e l a s a b s e r o l a v s o l e r b o s l o s i t r o c y H T C A e d n i c a v e l e y a h o d n a u c a t s e u p s e r a r e d i s n o c e S *
. a n o r i p o t e m r a s u e d o s a c n e a n i r o n e s e d i o r e t s e i x o r d i h
e d r o t c u d o r p a m o n e d a o r c i m n e o v i t i s o P . H T C A e d o c i r f i r e p - o s o r t e p e t n e i d a r g l e a l u c l a c e S . s e r o i r e f n i s o s o r t e p s o n e s s o l e d o m s i r e t e t a c : I P S C * *
. o c i p t c e l e n e o v i t a g e n , H T C A
Endocrinologa
Pg. 33
Figura 47. Cateterismo de los senos petrosos inferiores. Se determina
ACTH del seno petroso y de una vena perifrica.
Diferenciacin del pseudocushing. La diferenciacin del Cushing
leve y el pseudocushing puede ser muy difcil en algunos casos. Los
estados de pseudocushing ms relevantes son: la obesidad severa, la
depresin, el alcoholismo crnico y las enfermedades que causan gran
estrs. Para la diferenciacin de estos estados se han propuesto:
Test combinado de supresin con 2 DXT y estimulacin posterior
con CRH. Ninguno suprime adecuadamente, pero los pacientes
con Cushing central tienen cortisol plasmtico tras CRH que
responde a la estimulacin, mientras que los pseudocushing
permanecen suprimidos.
Alcoholismo. Tras suprimir alcohol, el cortisol a las 0:00 h es
indetectable a los 5 das.
La hipoglucemia insulnica produce un aumento del cortisol en
los pacientes con pseudoCushing por depresin. Sin embargo,
este test es raramente necesario para el diagnstico diferencial,
ya que existen otros ms ecaces y seguros.
TRATAMIENTO.
Neoplasias suprarrenales. El tratamiento de eleccin es el qui-
rrgico. En el caso del adenoma se produce curacin (hay que tener
cuidado con la supresin del eje postquirrgica y la atroaglandular
contralateral: insucienciasuprarrenal transitoria). Lospacientescon
carcinoma suprarrenal tienen una mortalidad elevada a pesar del
tratamiento quirrgico. Suelen metastatizar a hgado y pulmn. El
tratamiento antineoplsico ms utilizado es el mitotane (o,p,-DDD),
que inhibe la sntesis de cortisol actuando bastante selectivamente
sobre la zona reticular-fascicular de la corteza adrenal, sin tener gran
efecto sobre las metstasis a distancia. Hoy en da es posible la extir-
pacin laparoscpica de los tumores suprarrenales.
Sndrome de Cushing ACTH dependiente. El tratamiento de
los tumores productores de ACTH de origen hiposarioconsiste en
su extirpacin quirrgica por va transesfenoidal, si el tumor se ha
localizado. En algunos centros, cuando el paciente presenta prue-
bas funcionales compatibles con enfermedad de Cushing, y si tras
realizar cateterismo de los senos petrosos se demuestra gradiente
petroso-perifrico positivo, se realiza hemihiposectoma de la
hemihipsis que demuestra un gradiente ms positivo (aunque
esto no es muy able para localizar la lesin). Otros autores, si la
exploracin quirrgica de hipsis no demuestra un microadeno-
ma, realizan hiposectoma casi total. La radioterapia se utiliza en
los casos en los que no se alcanza curacin tras la ciruga transes-
fenoidal.
El tratamiento del SC ectpico es la extirpacin quirrgica del
tumor, si es posible. Cuando nos encontramos ante un SC ectpico
oculto, es decir, que no se localiza tras 6 meses al menos de in-
tensa investigacin, la suprarrenalectoma bilateral puede ser una
opcin teraputica.
Cuando el tratamiento etiolgico no es posible o no ha sido
efectivo, es necesario recurrir a la suprarrenalectoma mdica (ke-
toconazol, aminoglutetimida, mitotane o metopirona). La supra-
rrenalectoma qumica con ketoconazol est indicada en los casos
graves antes de la ciruga (para controlar la secrecin exagerada
de cortisol y las alteraciones metablicas secundarias). Se puede
utilizar el etomidato intravenoso en pacientes en los que no sea
posible la va oral.
Ocasionalmente es precisa la suprarrenalectoma quirrgica
bilateral cuando la anterior falla o se desarrollan efectos adversos
a los frmacos anteriores. Aunque la tasa de curacin es del 100%
es preciso el tratamiento sustitutivo con gluco y mineralcorticoides
(insuciencia suprarrenal) y existe la probabilidadde desarrollar un
tumor hiposario (sd. de Nelson).
4.2. Insuficiencia suprarrenal.
La insuciencia suprarrenal (IS) puede estar causada por: 1) Enfer-
medad a nivel suprarrenal que destruya ms del 90% de la corteza
(enfermedad de Addison). 2) Enfermedad hipotalmica o hiposaria
que ocasione un dcit de ACTH o CRH. 3) Supresin prolongada
del eje hipotlamo-hipso-adrenal por la administracin exge-
na de esteroides o por la produccin endgena de esteroides. Nos
vamos a centrar en la enfermedad de Addison, con referencias a
las otras 2 causas.
ETIOLOGA.
En la actualidad, la enfermedad subyacente ms comn en los
casos de insuciencia suprarrenal primaria es la adrenalitis auto-
inmune (aproximadamente 70% de los casos). Puede aparecer sola
o asociada a otras endocrinopatas (diabetes mellitus, enfermedad
tiroidea autoinmune, hipogonadismo, etc., en el llamado sndrome
poliglandular autoinmune tipo 2 o sndrome de Schmidt; o bien
asociado a candidiasis mucocutnea e hipoparatiroidismo en el sn-
drome poliglandular autoinmune tipo 1). Estos pacientes presentan
anticuerpos antisuprarrenales en un 50%, y pueden tener tambin
anticuerpos antitiroideos, antigonadales, etc. La tuberculosis era
la causa ms frecuente de insuciencia suprarrenal en las series
antiguas; hoy en da slo es responsable del 10-20%.
Tabla 32. Etiologa de la insuficiencia suprarrenal.
Primaria:
- Destruccin glandular:
Adrenalitis autoinmune.
Extirpacin quirrgica.
Infeccin: TB, micosis, etc.
Hemorragia: anticoagulantes, Waterhouse-Friderichsen.
Metstasis.
- Fracaso de produccin hormonal:
Inhibidores enzimticos: ketoconazol, aminoglutetimida,
metopirona.
Citotxicos: mitotane.
- Anticuerpos bloqueadores de ACTH.
Secundaria:
- Hipopituitarismo.
- Dcit aislado de ACTH.
- Esteroides exgenos de forma prolongada.
- Produccin tumoral de esteroides.
En los pacientes con SIDA puede existir insucienciasuprarrenal
por afectacin glandular por citomegalovirus, Mycobacterium avium
intracellulare, criptococo y sarcoma de Kaposi.
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 34
MANIFESTACIONES CLNICAS.
Las manifestaciones clnicas aparecen de forma gradual e insidiosa.
Los sntomas comunes de la IS primaria y secundaria incluyen:
astenia y debilidad progresiva, hipoglucemia, prdida de peso y
molestias gastrointestinales (dolor abdominal, nuseas y vmitos).
La enfermedad primaria incluye afectacin del tejido secretor de
mineralcorticoide que ocasiona hipoaldosteronismo con prdida
de sodio, hiperpotasemia, avidez por la sal, hipotensin ortosttica
y acidosis metablica leve. La falta de cortisol produce un aumento
compensatorio de la sntesis de ACTH y sus pptidos, dando lugar a
la hiperpigmentacin mucocutnea caracterstica (alrededor de los
labios, reas de presin, pliegues cutneos, nudillos, codos, rodillas,
cicatrices). Puede existir prdida del vello axilar y pubiano en la
mujer por disminucin de la secrecin de andrgenos suprarrena-
les. Pueden existir calcicaciones de los cartlagos articulares y del
pabelln auricular.
DATOS DE LABORATORIO.
Reduccin de los niveles de sodio, cloruro y bicarbonato y elevacin
del potasio en suero (MIR 96-97F, 83; MIR 00-01, 127). El 10-20%
presentan hipercalcemia de causa poco clara. Es frecuente la hipo-
glucemia. Se observa anemia normoctica, linfocitosis y eosinolia.
Pueden existir cambios inespeccos del ECGy enel EEGaparecen
reduccin y lentitud de onda.
Figura 48. Adrenalitis autoinmune asociada a vitligo.
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA. CRISIS SUPRARRENAL.
Cualquiera de las formas de IS crnica puede evolucionar hacia
una crisis adrenal. La causa ms frecuente para ello es la suspen-
sin brusca de un tratamiento corticoideo prolongado. La segun-
da ms frecuente es la aparicin concomitante de una situacin
de estrs (enfermedad grave, ciruga, sepsis, traumatismo) en el
seno de una IS ya diagnosticada. En otras ocasiones se produce
la destruccin hemorrgica de las glndulas suprarrenales (en los
nios septicemia por Pseudomonas y meningococemia: sndro-
me de Waterhouse-Friederichsen; en adultos el tratamiento anti-
coagulante). La presentacin clnica de la crisis adrenal incluye:
ebre elevada, deshidratacin, nuseas, vmitos e hipotensin
que puede evolucionar hacia shock. Existe hiperpotasemia, hipo-
natremia, hemoconcentracin, urea elevada, acidosis metablica
e hipercalcemia. Hay que recordar que la presencia de hiperpo-
tasemia, hipotensin y acidosis metablica orienta hacia una
causa primaria, ya que en las crisis por insuciencia suprarrenal
secundaria no aparecen alteraciones hidroelectrolticas salvo la
hiponatremia.
DIAGNSTICO.
Los niveles basales de cortisol y aldosterona en sangre y en orina
son inferiores a lo normal. La concentracin de ACTH se eleva en
la IS primaria y est reducida o es inapropiadamente normal en la
IS secundaria. Sin embargo, los valores de cortisol basal pueden
solaparse con los valores normales, por ello clsicamente se exige
un test de estimulacin para el diagnstico (MIR 98-99F, 83). Estu-
dios recientes han demostrado, sin embarazo, que los valores de
cortisol basal en determinados lmites pueden ser tiles. Adems,
es importante conocer que la aproximacin diagnstica puede ser
distinta segn hablemos de IS primaria o IS secundaria.
Diagnstico de la IS primaria. En la enfermedad de Addison
existe una destruccin de todas las zonas de la corteza suprarrenal.
Ello nos lleva, como hemos dicho, a una disminucin de glucocor-
ticoides, andrgenos y mineralcorticoides. Los test diagnsticos
son los siguientes:
Cortisol plasmtico basal: se procede a la medicin del cortisol
plasmtico basal entre las 8:00 y las 9:00 h en dos das diferentes.
Si es <3,5 ug/dl, se procede al diagnstico de insuciencia su-
prarrenal. Si es >18 ug/dl, se excluye la insucienciasuprarrenal.
Con valores intermedios es preciso realizar test de estimula-
cin.
Prueba de estimulacin con 250 ug de ACTH: la respuesta es
normal cuando el cortisol plasmtico a los 30 o 60 minutos se
eleva por encima de 18 g/dl. Es la prueba de referencia o gold
standard en la IS primaria (MIR 02-03, 128). Tambin hay una
ausencia de elevacin de la aldosterona.
Figura 49. Diagnstico de insuficiencia suprarrenal.
Diagnstico de la IS secundaria. Es preciso el conocimiento de
las causas de panhipopituitarismo y la evaluacin completa de la
funcin hiposaria. Aunque es muy raro, existe el dcit aislado de
ACTH. Las pruebas diagnsticas son las siguientes:
Cortisol plasmtico basal: igual interpretacin que en la IS pri-
maria.
Prueba de estimulacin con ACTH. La respuesta es positiva
cuando el cortisol se eleva por encima de 21 g/dl (es preciso
aumentar el lmite de respuesta, ya que en la insuciencia
suprarrenal secundaria, la falta de atroa total de la pars reti-
culo-fascicular suprarrenal puede llevar a falsos positivos con
lmites menores). En la IS secundaria el cortisol no responde,
pero la aldosterona muestra una respuesta normal, ya que la pars
glomerular de la suprarrenal no est atroada. La estimulacin
con 1 ug de ACTH aumenta la sensibilidad de esta prueba para
el diagnstico del dcit de ACTH, aunque sigue teniendo una
rentabilidad inferior a la hipoglucemia insulnica.
Hipoglucemia insulnica. Las pruebas de funcin hiposaria
son las ms ables para el diagnstico de insuciencia supra-
rrenal secundaria. En el caso en que las anteriores se presten
a resultados no concluyentes, es preciso realizarlas. Es ms, si
el panhipopituitarismo es claro y los niveles de cortisol basal
no descartan IS secundaria, la hipoglucemia insulnica est
indicada.
TRATAMIENTO.
Los pacientes con enfermedad de Addison requieren reposicin
de glucocorticoides y de mineralcorticoides. Los glucocorticoides
se administran en dos dosis diarias, divididas: la mayor parte por
la maana y el resto al nal de la tarde, para simular el ritmo circa-
diano de secrecin del cortisol. Se utilizan esteroides de vida media
corta o media: cortisona, hidrocortisona (es equivalente al cortisol)
o prednisona. La administracin nica nocturna de dexametasona
tambin es posible. Estas dosis de glucocorticoides no permiten
una sustitucin del componente mineralcorticoide, por lo que se
requiere suplementos hormonales que se administran en forma de
udrocortisona. El tratamiento de sustitucin mineralcorticoide
se controla midiendo presin arterial (no debe existir hipotensin
ortosttica) y los electrlitos, as como la ARP.
Endocrinologa
Pg. 35
Las complicaciones del tratamiento con glucocorticoides
son raras, a excepcin de la gastritis, y al empezar el tratamiento,
insomnio e irritabilidad. Si se produce sobredosicacin, puede
aparecer diabetes e hipertensin. Las complicaciones del trata-
miento mineralcorticoide son ms frecuentes: hipopotasemia,
edema, hipertensin arterial, cardiomegalia e incluso insuciencia
cardaca congestiva.
Todos los enfermos deben recibir educacin acerca de la enfer-
medad (aprender a ajustar/aumentar por dos o tres la dosicacin
de esteroides en las enfermedades intercurrentes) y deben llevar
una tarjeta de identicacin. Debenrecibir dosis suplementarias de
glucocorticoides antes de la ciruga y de las extracciones dentales
(estrs). Si existen nuseas o vmitos y no se puede administrar por
va oral, es necesaria la hospitalizacin y la administracin por va
parenteral. En situaciones de estrs mayor (ciruga, traumatismo),
es necesario elevar la administracin de glucocorticoides hasta 10
veces la dosis habitual. Los mineralcorticoides en esta situacin no
son necesarios porque la hidrocortisona en dosis tan elevadas tiene
suciente actividad mineralcorticoide. En situaciones de ejercicio
intenso con mucha sudoracin, pocas de calor o tras problemas
gastrointestinales, puede ser necesario tomar suplementos de sal
y aumentar la dosis de udrocortisona.
La mayora de los pacientes con IS secundaria no requieren
mineralcorticoides. El tratamiento glucocorticoide no se diferencia
del anterior. Puede ser preciso el tratamiento sustitutivo de otras
hormonas (hormonas sexuales, tiroxina) si hay dcits hormonales
asociados. Los pacientes tratados con esteroides de forma prolon-
gada pueden desarrollar IS, a pesar de mostrar signos fsicos del
sndrome de Cushing. Esto se debe a la supresin mantenida del
eje hipotlamo-hiposo-adrenal. Para evitar la aparicin de IS se
debe realizar una supresin programada y lenta de la dosis de este-
roides, instaurar un tratamiento a das alternos, hasta alcanzar una
dosis de esteroides equivalente a la dosis de sustitucin habitual y
suspender. Todos los pacientes con IS inducida por esteroides ter-
minan por recuperar la funcin del eje en un tiempo variable. Una
buena forma de comprobar esta recuperacin es la prueba rpida
de ACTH. Los pacientes tratados con dosis altas de esteroides de
forma crnica pueden desarrollar IS aguda si hay una situacin
de estrs intercurrente en el ao siguiente tras la suspensin del
tratamiento esteroideo; es necesario cobertura esteroidea en esas
situaciones (MIR 95-96, 136; MIR 96-97F, 255).
Crisis suprarrenal. El tratamiento consiste bsicamente en
la reposicin de los niveles circulantes de glucocorticoides, y del
dcit de sodio y agua. Se inicia el tratamiento con la infusin de
una embolada de hidrocortisona i.v. de 100 mg, seguido de una
perfusin continua de hidrocortisona a 10 mg/hora o bolos de
100 mg/6-8h i.m. o i.v. La replecin agresiva del dcit de sodio
y agua se realiza mediante la infusin de varios litros de solucin
salina siolgica. A veces es necesario utilizar drogas vasocons-
trictoras. Debe buscarse la causa desencadenante y tratarla (MIR
00-01, 254).
4.3. Hiperaldosteronismo.
El hiperaldosteronismo primario (HAP) se produce por un exceso
de secrecin autnoma de aldosterona por la glndula suprarrenal.
En el hiperaldosteronismo secundario, el estmulo para la secre-
cin de aldosterona es extrasuprarrenal. Existen otros estados de
hipermineralcorticismo con los que es preciso realizar el diagnstico
diferencial.
ETIOLOGA.
Hiperaldosteronismo primario. Existen cinco formas distintas:
Adenoma suprarrenal productor de aldosterona (sndrome de
Conn). Es la forma ms frecuente (60%) y afecta con ms fre-
cuencia a la mujer que al varn, en edad media de la vida (MIR
95-96, 8).
Hiperplasia micro o macronodular suprarrenal bilateral.
Hiperplasia suprarrenal unilateral.
HAP remediable con glucocorticoides o s. de Sutherland, una
rara entidad familiar (autosmica dominante) caracterizada
por hiperplasia bilateral con desaparicin de las anomalas
bioqumicas tras la administracin de glucocorticoides.
Se debe a una translocacin por la que el promotor de la
aldosterona sintetasa se altera, y sta pasa a ser regulada
principalmente por la ACTH y sintetizarse en la capa fasccu-
lo-reticular.
Carcinoma suprarrenal productor de aldosterona (muy raro).
Tabla 33. Etiologa del hipermineralcorticismo.

) n n o C ( a m o n o r e t s o d l A .
a i s a l p r e p i h ( o c i t p o i d I
. ) t a l i b o r c a m o o r c i m
l a r e t a l i n u a i s a l p r e p i H .
a m o n i c r a C .
C G n o c e l b a i d e m e R .
e a n g i l a m A T H
. a c i m n i n e r r e p i h
. s a m e d E
. r e t t r a B . S
. l a s e d r e i p a t a p o r f e N
. e l d d i L e d . S
. A C O D s e r o m u T
. 7 1 y 1 1 t i c i f D
. e t n e r a p a o s e c x E
. ) g n i h s u C (
a n o r e t s o d l A
P R A
a n o r e t s o d l A
P R A
a n o r e t s o d l A
P R A
Hiperaldosteronismo secundario. El denominador comn
del HAS es una produccin aumentada de renina por el rin en
respuesta a prdida de sodio, deplecin de volumen, disminucin
del ujo sanguneo renal o algunos casos de hipersecrecin de
renina no provocada, como ocurre en los tumores productores
de renina (reninismo primario) y en el sndrome de Bartter (ver
nefrologa).
Otros hipermineralcorticismos: como el sd. de Liddle (en el que
la bomba del tbulo distal sensible a aldosterona est constituti-
vamente activada), los tumores productores de DOCA (muy raros),
las formas de dcit de 11 y 17 hidroxilasa dentro de la hiperplasia
suprarrenal congnita, el sndrome de exceso aparente de mine-
ralcorticoides (hereditario o adquirido por la ingesta de regaliz o
carbenoxolona, en el que se produce una deciencia o alteracin
de la actividad de la 11-OH-esteroide-DH, con lo que se impide el
paso de cortisol a cortisona, activando el primero los receptores
tipo I del tbulo renal) y el Cushing (por exceso de cortisol que, en
cantidades elevadas, ejerce efecto mineralcorticoide).
MANIFESTACIONES CLNICAS.
La mayora de los cambios clnicos y analticos del HAP son se-
cundarios al efecto que el exceso de aldosterona tiene sobre el
transporte de sodio y potasio. La HTA es el hallazgo predominante
y universal, puede llegar a ser grave con TA diastlicas superiores
a 110 mmHg. La reabsorcin aumentada de sodio a nivel tubular y
la expansin de volumen son la causa de la HTA. Existe excrecin
renal aumentada de potasio, si la hipopotasemia es signicativa
aparecen debilidad muscular, fatiga, calambres, y en casos graves
parlisis muscular. La deplecin de potasio produce un defecto
de concentracin renal que puede causar poliuria y polidipsia
(diabetes inspida nefrognica). La hipopotasemia mantenida
produce cambios electrocardiogrcos con ondas Uprominentes,
prolongacin de QT y arritmias cardacas. Si no existe insuciencia
cardaca congestiva, enfermedad renal u otras anomalas asociadas
(tromboebitis) caractersticamente no existe edema (fenmeno
de escape). La hipopotasemia prolongada puede alterar algunas
respuestas circulatorias reejas apareciendo hipotensin postural
y bradicardia (MIR 94-95, 29).
DATOS DE LABORATORIO.
Existe hipopotasemia que puede ser grave (<3 mEq/l), elimina-
cin exagerada de potasio en orina, hipernatremia (retencin de
sodio, prdida de agua) y alcalosis metablica (prdidas urinarias
de H
+
y aumento de la reabsorcin de bicarbonato secundaria a la
hipopotasemia). El pH urinario es neutro o alcalino por la excesiva
eliminacin de bicarbonato y amonio que intenta compensar la
alcalosis metablica. La hipopotasemia puede producir intoleran-
cia oral a la glucosa. Cuando la hipopotasemia es grave se asocia a
hipomagnesemia. Las pruebas de secrecin de glucocorticoides y
andrgenos son normales (MIR 97-98, 139).
DIAGNSTICO.
Dentro del diagnstico del hiperaldosteronismo se debe conocer
a quin realizar el screening y luego proceder al diagnstico dife-
rencial con el hiperaldosteronismo secundario y otros estados de
hipermineralcorticismo. Por ltimo, es preciso llegar al diagnsti-
co etiolgico del hiperaldosteronismo en cuestin para su mejor
tratamiento.
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 36
Tabla 34. Indicaciones de screening de hiperaldosteronismo.
Pacientes con HTA e hipokalemia severa o espontnea indu-
cida por diurticos.
Pacientes con HTA sin tratamiento con potasio bajo o lmite
bajo.
Incidentalomas suprarrenales (tambin descartar feocromo-
citoma).
Hipertensin refractaria a tratamiento (tambin descartar
feocromocitoma).
Nios o jvenes con hipertensin (sobre todo hiperaldo
remediable con GC).
Diagnstico de Hiperaldosteronismo.
Suspender tratamiento antiHTA previo entre 2-4 sem. Replecio-
nar al paciente de sodio y potasio antes de la evaluacin. Si se
precisa antiHTA usar prazosn o doxazosina.
Relacin aldosterona plasmtica (ng/dl) / ARP (ng/ml/h) >30-50,
junto con niveles de aldosterona en plasma >20 ng/dl, indica
que se debe proseguir el estudio. Estas determinaciones deben
obtenerse por la maana, tras haber permanecido el paciente
en la cama y tambin tras tres horas de ortostatismo.
Infusin de suero salino siolgico. La supresin correcta de
aldosterona excluye el diagnstico (MIR 00-01, 75).
Test de captopril. La inhibicin de la ECA produce en personas
sanas una disminucin de la aldosterona, hecho que no sucede en
el hiperaldosteronismo primario. Se utiliza en vez de la infusin
de salino en pacientes con riesgo de sobrecarga de volumen.
Test postural: ortostatismo durante 2-4 horas, tras reposo en
cama nocturno, produce en las personas sanas una elevacin
de la renina y secundariamente de la aldosterona. En los
casos de aldosteronoma, la ARP permanece suprimida por
el efecto del hiperaldosteronismo que es el predominante en
esta situacin inhibiendo la ARP. Se suele combinar con la ad-
ministracin de furosemida para estimular ms intensamente
la renina.
Figura 50. TC abominal que muestra un aldosteronoma o s. de Conn.
Diagnstico diferencial.
TC abdominal: realizarlo siempre tras diagnstico bioqumico.
Superior a RM.
Cateterismo de venas suprarrenales: es el mejor, pero es invasivo.
Slo si dudas.
Gammagrafa con yodocolesterol marcado o
131
yodometil-19-
norcolesterol siempre tras supresin con dexametasona 0,5
mg/6h durante 7 das, y protegiendo el tiroides con yodo
oral.
En el hiperaldosteronismo secundario (HAS), la produccin
aumentada de aldosterona se produce en respuesta a la activacin
del eje renina-angiotensina. Esta activacin se produce en multitud
de situaciones clnicas. El HAS se caracteriza por alcalosis hipo-
potasmica, aumento de la ARP de moderado a grave y aumento
moderado de aldosterona. El diagnstico diferencial con el HAP se
puede realizar midiendo los niveles de renina.
Figura 51. RM abdominal que muestra una hiperplasia micronodular
bilateral productora de hiperaldosteronismo primario.
Figura 52. Algoritmo de diagnstico del hiperaldosteronismo 1.
TRATAMIENTO.
El HAP por adenoma se trata mediante la extirpacin quirrgica
de este. En los pacientes en los que la ciruga est contraindicada
o que se niegan a ella, la restriccin de sodio y la administracin
de espironolactona o eplerenona (alternativa a la espironolactona
con menos efectos secundarios) suelen controlar la hipopotase-
mia y la HTA. En el HAP por hiperplasia bilateral el tratamiento de
eleccin es farmacolgico (espironolactona, u otros ahorradores
de potasio: triamtirene, amiloride) (MIR 05-06, 68). La ciruga slo
est indicada cuando la hipopotasemia no se logra controlar con
tratamiento mdico. En los casos de HAP sensible a glucocorticoides
se pueden tratar o con pequeas dosis de esteroides o con diurticos
ahorradores de potasio.
4.4. Hipoaldosteronismo.
INTRODUCCIN Y ETIOLOGA.
Los pacientes con hipoaldosteronismo se caracterizan por hiperpo-
tasemia que suele empeorar en las situaciones de restriccin salina,
ya que son incapaces de aumentar la secrecin de aldosterona. El
dcit aisladode la sntesis de aldosterona conproduccinnormal
de cortisol puede aparecer asociado a:
Dcit de renina o hiporreninismo.
Defectos enzimticos suprarrenales hereditarios.
La extirpacin quirrgica de un adenoma productor de aldos-
terona (hipoaldosteronismo transitorio).
La administracin prolongada de heparina (suprime la secrecin
de renina).
En pacientes crticamente enfermos, puede aparecer el sndro-
me de hipoaldosteronismo hiperreninmico (estos pacientes
tienen una tasa de mortalidad ms elevada).
HIPOALDOSTERONISMO HIPORRENINMICO (acidosis tubular
renal tipo IV). La causa ms frecuente de hipoaldosteronismo aislado
es la que se asocia a un dcit deproduccinderenina. Estesndrome
Endocrinologa
Pg. 37
es ms frecuente en adultos con insuciencia renal leve y diabetes
mellitus. Se caracteriza por hiperpotasemia y acidosis metablica des-
proporcionada respecto al grado de insucienciarenal. Sedesconoce
la patogenia de esta enfermedad, aunque parece que pueda tratarse
de un trastorno a nivel renal (alteraciones de la sntesis de renina a
partir de sus precursores, destruccin del aparato yuxtaglomerular?).
El diagnstico se realiza demostrando la incapacidad de la renina y
de la aldosterona para aumentar tras los cambios posturales y tras la
deplecin de volumen (test de deambulacin ms furosemida). El tra-
tamiento de los pacientes con hipoaldosteronismo hiporreninmico
cuando la hiperpotasemia es signicativa, dependelaTAdel paciente.
Si el paciente es hipertenso, el tratamiento con furosemida corrige
la hiperpotasemia y la acidosis. Si el paciente es hipo o normotenso
se utiliza la udrocortisona, pero la dosis necesaria es ms alta que
para la enfermedad de Addison (MIR 02-03, 183).
4.5. Incidentalomas suprarrenales.
La utilizacin cada vez ms frecuente de tcnicas de imagen abdomi-
nal: ecografa, TC, RM, ha puesto de maniesto de forma accidental
muchas masas suprarrenales. Lo primero que hay que hacer es saber
si la masa es o no funcionante. Para ello se analizarn los datos clnicos
y se realizarn las pruebas funcionales correspondientes (aunque no
hay un acuerdo generalizado, un protocolo de estudio debera de in-
cluir: cortisol libre urinario para descartar S. Cushing, catecolaminas
en orina para descartar feocromocitoma, andrgenos para diagnosti-
car un tumor virilizante, iones, ARP y aldosterona para descartar un
sndrome de Conn). El 90% de las masas suprarrenales encontradas
accidentalmente no son funcionantes. Rara vez son malignas.
Figura 53. Actitud ante un incidentaloma suprarrenal (MIR 03-04, 42).
Lo segundo que hay que hacer es descartar malignidad. Para es-
tudiar la posible malignidad de una masa suprarrenal asintomtica
no funcionante podemos acudir a las caractersticas morfolgicas
en las tcnicas de imagen TC y RM: bordes, densidad, tamao,
adenopatas, ujos arteriales; caractersticas gammagrcas: hipo-
hipercaptacin con I-131-colesterol o podemos realizar PAAF de
la masa con control radiolgico. Esta ltima prueba slo se puede
realizar si se ha descartado que la masa es un feocromocitoma y su
mayor ecacia es en el diagnstico de metstasis.
La ciruga est indicada en los tumores funcionantes y en las
masas de gran tamao (>6 cm) (MIR 01-02, 71; MIR 98-99F, 91), ya
que los carcinomas suprarrenales no funcionantes rara vez miden
menos de 3 cm. En las masas pequeas (<3 cm) no funcionantes se
recomienda tratamiento conservador con evaluacin mediante TC
cada 6-12 meses (excepto si son metstasis). Las masas de tamao
intermedio, entre 3 y 6 cm, no funcionantes, pueden ser extirpadas
o seguidas sin intervencin segn diferentes grupos de trabajo.
4.6. Hiperandrogenismo suprarrenal.
ETIOLOGA.
El exceso de produccin de andrgenos suprarrenales se puede pro-
ducir por hiperplasia, adenoma o carcinoma productor de andr-
genos. La hiperproduccin de andrgenos est causada a veces por
defectos enzimticos de la biosntesis de los esteroides (hiperplasia
suprarrenal congnita HSC). La HSC es el trastorno suprarrenal ms
frecuente en la infancia y puede acompaarse de dcits graves que
comprometan la vida del recin nacido. Los defectos enzimticos
suprarrenales parciales se maniestan despus de la adolescencia
por hirsutismo y virilizacin en la mujer (hasta 5-25% de los casos).
La forma ms frecuente de HSC es el dcit de 21 hidroxilasa.
MANIFESTACIONES CLNICAS.
El exceso de andrgenos produce hirsutismo (aparicin de vello en la
mujer en las zonas terminales o de distribucin masculina), que debe
diferenciarse de la hipertricosis (aumento de la cantidad de vello en
zonas normales en la mujer). El hirsutismo se cuanticaclnicamente
por la escala de Ferriman-Gallway, que evala nueve zonas asignando
puntos de 0-4, segn la severidad del hirsutismo. Se considera hirsu-
tismo cuando la puntuacin total es superior a 7. Otras alteraciones
son los trastornos menstruales (oligomenorrea), acn y virilizacin
(clitoromegalia, alopecia, agravamiento de la voz, hbito masculino).
La presencia de virilizacin y oligomenorrea generalmente se asocia
a elevaciones ms importantes de la secrecin de andrgenos.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
El hiperandrogenismo de origen suprarrenal debe diferenciarse de
otras causas de hirsutismo: familiar, idioptico, ovrico y yatrge-
no. En los dos primeros casos existe hirsutismo, pero no aparecen
datos de virilizacin. Una vez descartados los frmacos (sobre todo
esteroides, andrgenos, minoxidil, fenotiacinas, difenilhidantona),
el diagnstico se debe establecer entre la produccin excesiva de
andrgenos por la glndula suprarrenal y el ovario.
La causa ovrica ms frecuente de hiperandrogenismo es el
ovario poliqustico (hirsutismo, obesidad, esterilidad, amenorrea
u oligomenorrea). A diferencia de los tumores, la virilizacin es
poco frecuente, mientras que la aparicin de hirsutismo es comn.
Muchas de estas pacientes son obesas, presentan resistencia a la
insulina y pueden presentar acantosis nigricans. Su diagnstico
requiere la existencia de hiperandrogenismo clnico (hirsutismo,
acn, alopecia) o bioqumico (elevacin de testosterona, andros-
tendiona, ms raramente DHEA) y la existencia de oligomenorrea
o anovulacin (ver ginecologa).
Tabla 35. Diagnstico diferencial de las causas de
hirsutismo y virilizacin.













, N N , N , N N
, N , N , N , N N




N N , N N N


N N N N
Los adultos con hiperplasia suprarrenal de aparicin tarda
(dcit de 21 OH, 11 OH y 3 HSD) se caracterizan por DHEA-S y
17 cetoesteroides aumentados. El diagnstico se conrma por la
elevacin de los precursores de la sntesis del cortisol tras el est-
mulo con ACTH.
El inicio sbito de hirsutismo y virilizacin progresivas sugiere
una neoplasia suprarrenal u ovrica.
Los carcinomas suprarrenales virilizantes se caracterizan por
niveles muy elevados de DHEA-S, eliminacin aumentada de
17 cetoesteroides y suelen tener un tamao grande. La produc-
cin de cortisol y de 17 hidroxiesteroides puede estar normal o
discretamente aumentada (tumores virilizantes mixtos). No son
capaces de suprimir las cifras de DHEA-S y 17 cetoesteroides
tras la administracin de dexametasona (0,5 mg/6h durante 2
das), lo que los diferencia de la HSC.
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 38
La virilizacin asociada a tumores ovricos se caracteriza por
niveles normales de DHEA-S y de 17 cetoesteroides, con niveles
muy elevados de testosterona, que tampoco muestra supresin
con dexametasona. El tumor ovrico virilizante ms frecuente
es el arrenoblastoma, aunque otros tumores pueden producir
virilizacin (tumor de restos suprarrenales, tumor de las clulas
del hilio, tumor de Brenner).
TRATAMIENTO.
El tratamiento de los tumores adrenales (carcinoma, adenoma)
productores de andrgenos es el quirrgico. En los pacientes con
hiperplasia suprarrenal de aparicin tarda, el tratamiento consiste
en la administracin de esteroides para suprimir la secrecin au-
mentada de ACTH; para ello se administra una dosis nica nocturna
de un glucocorticoide de accin media o prolongada (dexameta-
sona, prednisona).
4.7. Feocromocitoma.
Los feocromocitomas son tumores que sintetizan y liberan cateco-
laminas, poco frecuentes, habitualmente benignos, que proceden
de las clulas cromanes del sistema nervioso simptico (mdula
suprarrenal y ganglios simpticos-paragangliomas). Ocurre sola-
mente en un 0,1% de la poblacin hipertensa, pero constituye una
causa tratable de HTA.
La mayor parte de estos tumores se producen en la cuarta y
quinta dcadas de la vida, aproximadamente el 10% aparece en
nios. En adultos, el 50-60% de estos tumores aparecen en mujeres;
en los nios, la mayora son varones.
Aproximadamente el 80% de los feocromocitomas son lesiones
nicas y unilaterales, el 10% son bilaterales y el 10% aparece fuera
de las glndulas suprarrenales (7% en tejidos cromanes dentro
del abdomen, 1% en vejiga, 2% estn situados fuera del abdomen
en cuello y trax). Menos del 10% sigue un curso evolutivo maligno
(en los adultos es el tumor del 10%). La malignidad tumoral de
los feocromocitomas, como ocurre en otros tumores endocrinos,
no depende del aspecto histolgico, sino de la invasin local y de
la presencia de metstasis.
En los nios, el 25% son bilaterales y el 25% son extrasuprarre-
nales. Los feocromocitomas pueden aparecer como un trastorno he-
reditario (ver enfermedades asociadas), y en este caso, casi siempre
proceden de la glndula suprarrenal y son bilaterales en el 70%.
La mayor parte de los feocromocitomas contiene y secreta
tanto noradrenalina (NA) como adrenalina (A). La mayora de los
feocromocitomas extrasuprarrenales secretan slo NA. Cuando
aparecen asociados a MEN, producen, a veces, exclusivamente
adrenalina. El aumento de produccin de dopamina y su meta-
bolito, el cido homovalnico, puede presentarse en el feocromo-
citoma maligno.
MANIFESTACIONES CLNICAS.
La hipertensin es la manifestacin ms frecuente. Aproximada-
mente el 60% de los feocromocitomas presenta HTA mantenida. La
mitad de estos pacientes presenta crisis o paroxismos hipertensivos.
El 30% restante presenta una elevacin de la tensin arterial ni-
camente durante el ataque. Un 10% son silentes (incidentalomas).
La HTA suele ser grave, a veces maligna, y casi siempre resistente
al tratamiento convencional.
Los paroxismos o crisis hipertensivas pueden ser frecuentes o
espordicos, los sntomas suelen ser similares en cada crisis y con
el tiempo aumentan en intensidad, se hacen ms frecuentes y du-
raderas. Los sntomas suelen aparecer de forma sbita y son de du-
racin variable. Aparece cefalea, sudoracin profusa, palpitaciones,
angustia, sensacin inminente de muerte, palidez, dolor torcico y
abdominal, acompaado de nuseas y vmitos. La tensin arterial se
eleva hacia cifras alarmantes. Las crisis suelen estar desencadenadas
por actividades que desplazan el contenido abdominal, el estrs
psicolgico, el ejercicio fsico, los cambios posturales, los estornu-
dos, las maniobras de Valsalva, algunos alimentos (queso), bebidas
alcohlicas, la anestesia, las angiografas, la ciruga y los frmacos.
En otros casos, no se puede determinar el factor desencadenante.
Puede existir en ciertas ocasiones hipotensin ortosttica.
Ms del 50% de los pacientes presenta intolerancia glucdica
secundaria al efecto contrainsular de las catecolaminas. Suele
desaparecer tras el tratamiento quirrgico y no suele precisar tra-
tamiento con insulina.
Puede existir taquicardia sinusal, bradicardia sinusal, arritmias
supraventriculares y extrasstoles ventriculares. Como consecuencia
del aumento del consumo de oxgeno por el miocardio inducido por
las catecolaminas, puede aparecer angina e infarto. En el ECG apare-
cen alteraciones inespeccas del ST y de la onda T, ondas Upromi-
nentes, crecimiento ventricular izquierdo y bloqueos de rama.
Otros datos que pueden aparecer son: hemoconcentracin, hi-
percalcemia, ebre, velocidaddesedimentacinelevada, colelitiasis
Figura 54. Escala de valoracin del hirsutismo: Ferriman-Gallway modificada.
Endocrinologa
Pg. 39
(15-20%), poliuria, rabdomilisis con insuciencia renal mioglobi-
nrica (isquemia muscular por vasoconstriccin extrema).
Feocromocitoma vesical. Los paroxismos hipertensivos se
desencadenan caractersticamente con la miccin. Los sntomas
aparecen cuando el tumor es pequeo, puede causar hematuria
(50%) y se diagnostica con frecuencia por cistoscopia.
Interacciones medicamentosas. Los opiceos, la histamina, el
ACTH, la saralasina y el glucagn pueden inducir crisis graves y a
veces, mortales, ya que producen liberacin directa de catecola-
minas desde el tumor. Las aminas simpaticomimticas de accin
indirecta, como la alfa metildopa, pueden producir un aumento
de la presin arterial al liberar las catecolaminas de sus depsitos
en las terminaciones nerviosas. Deben tambin administrarse con
precaucin los frmacos que bloquean la captacin neuronal de
catecolaminas (antidepresivos tricclicos y guanetidina).
Enfermedades asociadas. Aproximadamente el 5% de los feo-
cromocitomas se hereda de forma aislada o en combinacin con
otras patologas. El feocromocitoma se asocia a hiperparatiroidismo
en el sndrome MEN tipo 2A y a carcinoma medular de tiroides en
los MEN 2A y 2B. La asociacin de feocromocitoma con la neuro-
bromatosis o enfermedad de von Recklinghausen es conocida,
pero poco frecuente. Se debe sospechar la existencia de dicho
tumor ante la presencia de manchas caf con leche, y anomalas
vertebrales, si se asocian a HTA. En la enfermedad de von Hippel-
Lindau, la incidencia de feocromocitoma se eleva hasta el 10-25%.
El tipo de herencia de estos procesos es autosmico dominante. Si
el feocromocitoma es capaz de secretar ACTH de forma ectpica,
puede asociarse a un sndrome de Cushing. Recordad la frecuente
asociacin con colelitiasis.
DIAGNSTICO.
Catecolaminas libres y sus metabolitos (cido vanilmandlico
y metanefrinas) en la orina de 24 horas ) (MIR 05-06, 70). La
precisin diagnstica mejora cuando se utilizan dos de las tres
determinaciones, en concreto las metanefrinas y catecolaminas,
aunque si lo que queremos es una prueba selectiva de screening,
con la determinacin de catecolaminas en orina es suciente. El
rendimiento diagnstico aumenta tambin si la recogida de orina
se realiza durante las crisis. Puede existir una falsa elevacin de ca-
tecolaminas libres si se administran catecolaminas exgenamente
o si se utilizan frmacos como metildopa, levodopa, labetalol,
y aminas simpaticomimticas. Tambin puede existir una falsa
elevacin cuando se estimula el sistema simptico suprarrenal
(hipoglucemia, ejercicio intenso, abstinencia de clonidina). La
eliminacin de metanefrinas se eleva falsamente con el trata-
miento con inhibidores de la monoaminooxidasa; el propranolol
produce tambin una falsa elevacin de las mismas. La determi-
nacin de cido vanilmandlico puede alterarse por la ingestin
de determinados alimentos (vainilla, pltano, chocolate, caf) y
por la toma de carbidopa.
Tabla 36. Pruebas diagnsticas en el feocromocitoma.

a n i r o - s a n i m a l o c e t a C % 0 0 1 % 8 9
a n i r o - s a n i r f e n a t e M % 1 9 % 0 0 1
l a n i m o d b a C T % 8 9 - 0 9 % 0 7
l a n i m o d b a M R % 0 0 1 - 8 9 % 0 7
G B I M a m m a G % 0 9 % 0 0 1
La determinacin de catecolaminas en sangre slo se utiliza
cuando los datos clnicos sugieren la existencia de feocromocito-
ma y los anlisis urinarios no son concluyentes. La utilidad de esta
determinacin plasmtica aumenta cuando se aplican agentes su-
presores de la actividad del sistema nervioso simptico (clonidina,
bloqueantes ganglionares) que reducen considerablemente las con-
centraciones de catecolaminas en los sujetos normales y con HTA
esencial, pero no lo hacen en los pacientes con feocromocitoma.
La realizacin de pruebas dinmicas no es necesaria ni habitual
para el diagnstico.
Las pruebas de provocacin son potencialmente peligrosas y no se
utilizan actualmente (la prueba de glucagn a veces se realiza con
extrema vigilancia, no modica las cifras tensionales en sujetos
normales o con HTA esencial y las eleva en el feocromocitoma).
La prueba adrenoltica con fentolamina se utiliza como prueba
diagnstica en los pacientes con crisis hipertensiva y clnica
sugerente de feocromocitoma.
Figura 55. Diagnstico del feocromocitoma.
Diagnstico diferencial. Debe realizarse estudio de las catecola-
minas en orina de 24 horas en pacientes con HTA esencial y rasgos
hiperadrenrgicos y en pacientes con ataques de ansiedad asociados
a elevacin de la tensin arterial, para diferenciarlos del feocro-
mocitoma. Dos entidades muy difciles de distinguir son algunas
lesiones intracraneales (tumores de la fosa posterior y hemorragias
subaracnoidea) que cursan con HTA y liberacin de catecolaminas
y la epilepsia dienceflica o autnoma, que tambin cursa con crisis,
HTA y aumento de la concentracin plasmtica de catecolaminas.
LOCALIZACIN.
Las tcnicas de imagen ms utilizadas son la TC y la RM abdominal
(esta produce una seal caracterstica hiperintensa en T2), que sue-
len detectar las lesiones abdominales (MIR 98-99F, 89).
Figura 56. TC abdominal que muestra un feocromocitoma.
Otra tcnica de imagen empleada para el diagnstico del feocro-
mocitoma es la gammagrafa con MIBG (metayodobenzilguanidi-
na), que es captada selectivamente por el tumor. Este es el mtodo
ms ecaz para detectar feocromocitoma extrasuprarrenal (bien
primario o metstasis). La puncin aspiracin de los feocromoci-
tomas est contraindicada.
Si estos estudios son negativos, se utiliza la aortografa abdo-
minal (ya bajo tratamiento con bloqueantes alfa) para identicar
los tumores extrasuprarrenales, que generalmente estn irrigados
por una arteria aberrante.
TRATAMIENTO.
Tratamiento preoperatorio. La base del tratamiento preoperatorio y
de la ciruga consiste en la induccin de un bloqueo alfaadrenrgico
estable y prolongado. Para ello se utiliza el bloqueante de los recepto-
res alfa no competitivo fenoxibenzamina, al menos 10-14 das antes
de la intervencin (MIR 97-98F, 236; MIR 95-96F, 255; MIR 94-95, 39).
Si los paroxismos aparecen antes de conseguir un bloqueo alfa com-
pleto, se puede utilizar la fentolamina i.v. El prazosn, antagonista
alfa-1 selectivo, puede resultar til para el control de la TA durante
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 40
el estudio diagnstico. Otros antihipertensivos, como antagonistas
del calcio y nitroprusiato, reducen la TA en los feocromocitomas y
pueden ser coadyuvantes en el tratamiento preoperatorio.
Los bloqueantes beta adrenrgicos slo pueden utilizarse
cuando se ha conseguido un bloqueo alfa completo (la utilizacin
aislada de los bloqueantes beta puede producir un aumento para-
djico de la TA, por antagonismo de la vasodilatacin mediada por
los receptores beta) (MIR 00-01F, 128; MIR 98-99F, 90). El bloqueo
beta se inicia cuando aparece taquicardia tras el tratamiento con
fenoxibenzamina, generalmente se necesitan dosis bajas de pro-
pranolol. Los bloqueantes beta estn especialmente indicados para
el tratamiento de las arritmias inducidas por las catecolaminas. La
administracin de sal en los das previos, y sobre todo el suero salino
previo a la ciruga, ayudan a prevenir la hipotensin postquirrgica.
(MIR 99-00, 71).
Figura 57. Tratamiento preoperatorio del feocromocitoma.
Tratamiento quirrgico. La ciruga debe realizarse en centros
especializados y una vez que se ha realizado el tratamiento preope-
ratorio correcto. Debe existir un registro continuo de TA, ECG y pre-
sin venosa central. La hipertensin y las arritmias cardacas suelen
ocurrir durante la induccin de la anestesia, la intubacin y con
la manipulacin del tumor. Los paroxismos hipertensivos suelen
controlarse con fentolamina o nitroprusiato. Cuando aparece taqui-
cardia o ritmo ectpico ventricular, se utilizan los betabloqueantes
como el propranolol. La ciruga laparoscpica es posible realizarla,
sin aumento de complicaciones, aunque est contraindicada en
tumores mayores de 10 cm (MIR 99-00, 71).
Si se diagnstica un feocromocitoma durante el embarazo,
cuando ocurre durante el primer trimestre es necesario tratar a la
paciente con fenoxibenzamina y extirpar el tumor una vez locali-
zado, (no hace falta esperar al trmino de la gestacin). Si el diag-
nstico es durante el tercer trimestre se efectuar un tratamiento
con bloqueantes adrenrgicos y se realizar cesrea, extirpndose
inmediatamente el tumor. El parto espontneo y vaginal puede ser
fatal para la madre y el hijo.
Cuando el feocromocitoma es maligno y es irresecable se realiza
tratamiento mdico con bloqueantes alfa. Si estos no son capaces
de controlar la TA, puede utilizarse la metirosina (bloqueante de
la tirosina hidroxilasa, la enzima limitante para la sntesis de las
catecolaminas). La radioterapia y la quimioterapia tienen un valor
limitado. La administracin de MIBG se puede utilizar si la captacin
tumoral es positiva, en dosis repetidas. La respuesta slo se observa
en un 50% de los casos (entendida como reduccin de masa tumoral
de >50% y con una duracin media de dos aos).
La supervivencia a los 5 aos, tras la ciruga, es del 95% en
benignos y <50% en malignos. La recidiva ocurre en el 10%. La ex-
tirpacin completa cura la hipertensin en el 75% de los casos, en el
resto tras la ciruga la HTA recidiva, pero se controla adecuadamente
con tratamientos convencionales (presentan HTA esencial o dao
vascular secundario al exceso de catecolaminas).
TEMA 5. DIABETES MELLITUS.
La diabetes mellitus es un conjunto heterogneo de sndromes
de etiopatogenia multifactorial. El nexo comn es el trastorno
metablico, fundamentalmente la hiperglucemia crnica, aunque
tambin las alteraciones en el metabolismo lipdico y proteico.
Dichas alteraciones son debidas a un dcit relativo o absoluto de
insulina. Es caracterstico el desarrollo con complicaciones crnicas,
macrovasculares y microvasculares a largo plazo.
5.1. Epidemiologa.
La diabetes mellitus es la enfermedad endocrina ms frecuente
y una de las principales causas de mortalidad y morbilidad en la
sociedad contempornea. La verdadera prevalencia de la diabetes
es difcil de estimar. En nuestro pas la prevalencia de diabetes
mellitus conocida se estima en un 3,5-4,5%, siendo segn estudios
recientes, la prevalencia total (diabetes conocida e ignorada) de
alrededor del 6%.
La forma ms frecuente de diabetes mellitus es la diabetes tipo 2,
que representa el 90-95% del total. Su prevalencia est aumentando
de forma rpida, en parte debido a los cambios en los hbitos de
vida y a la mayor esperanza de vida de la poblacin. Se calcula que
la incidencia mundial de diabetes se doblar en el ao 2010, respecto
a la descrita en 1994. Hay que destacar que el 50% de los individuos
con diabetes mellitus tipo 2 no han sido diagnosticados, debido al
carcter silente de la enfermedad y el 20% de los pacientes que se
diagnostican de diabetes tipo 2 presentan datos de complicaciones
crnicas en el momento del diagnstico.
5.2. Diagnstico.
Los criterios diagnsticos de diabetes mellitus empleados en la ac-
tualidad son los de la OMS (ltimo documento de 1999) y de la Aso-
ciacin de Diabetologa Americana (ADA 2004) (MIR 01-02, 64).
Se establecen asimismo dos nuevas categoras diagnsticas:
Intolerancia a hidratos de carbono, cuando la glucemia plas-
mtica a las 2 horas de la sobrecarga oral de glucosa con 75 g.
est entre 140 y 199 mg/dl (MIR 96-97F, 84).
Glucosa alterada en ayunas, si la glucemia plasmtica en ayunas
est entre 100 y 125 mg/dl.
La ADA considera estas categoras diagnsticas como pre-dia-
betes y constituyen un factor de riesgo para el desarrollo posterior
de diabetes y de enfermedad cardiovascular
Tabla 37. Criterios diagnsticos de diabetes mellitus
(MIR 03-04, 43).

a i m e c u l G . 1 > a c i n l c n o c 0 0 2
. l a n i d r a c
a i m e c u l G . 2 > . s a n u y a n e 6 2 1
a i m e c u l G . 3 > e d s a r o h 2 s a l a 0 0 2
. G O S a n u
a i m e c u l G . 1 > a c i n l c n o c 0 0 2
. l a n i d r a c
a i m e c u l G . 2 > . s a n u y a n e 6 2 1
a i m e c u l G . 3 > e d s a r o h 2 s a l a 0 0 2
. G O S a n u
n i c a s n e p m o c s e d e d a i c n e s u a n E
s o i r e t i r c s o t s e , a d u g a a c i l b a t e m
l e o d n e i t i p e r e s r a m r i f n o c n e b e d
. a d o r t o s i s i l n a
l e a r a p e t n e i c i f u s s e 1 o i r e t i r c l E
e s G O S a L . M D e d o c i t s n g a i d
a c i t c r p a l n e a d n e i m o c e r
l e d a i m e c u l g a l o d n a u c l a u t i b a h
. 5 2 1 - 0 1 1 e r t n e t s e e t n e i c a p
La ADA establece que la sobrecarga oral del glucosa no debe
utilizarse de forma rutinaria, sino que el test de screening para la
poblacin general ha de ser la glucosa plasmtica en ayunas. La SOG
se reserva para aquellos pacientes con glucosa alterada en ayunas
de forma repetida. De igual manera el uso de la HbA1c no se reco-
mienda en este momento para el diagnstico de la diabetes.
Se debe realizar el cribado de diabetes mellitus tipo 2 cada 3
aos en personas asintomticas de ms de 45 aos, especialmente
si presentan un IMC 25 Kg/m2 (sobrepeso). El cribado tambin
debe realizarse con mayor frecuencia y a edades inferiores a los 45
aos en caso de pacientes con sobrepeso y algn otro factor de riesgo
para el desarrollo de diabetes tipo 2: historia familiar de diabetes;
sedentarismo; etnias de riesgo como por ejemplo los afro-america-
nos, hispano-americanos, nativos americanos, asiticos americanos
y nativos de las islas del pacco; personas diagnosticadas previa-
mente de intolerancia a hidratos de carbono o glucosa alterada en
ayunas; historia de diabetes gestacional o antecedentes de fetos
macrosmicos; hipertensin arterial; aumento de triglicridos o dis-
minucin de HDL; sndrome de ovario poliqustico o antecedentes
de enfermedad arterial (MIR 00-01F, 124; MIR 96-97F, 259).
Endocrinologa
Pg. 41
Figura 58. Niveles normales y patolgicos de glucemia.
5.3. Clasificacin.
El comit de expertos de la ADA, en 1.997, ha establecido la
siguiente clasicacin de la diabetes mellitus. Las dos principales
categoras de esta clasicacin son:
Diabetes mellitus tipo 1. Constituye el 5-10% del total y aparece
como resultado del dcit (habitualmente absoluto) enla secre-
cin de insulina debido a la destruccin de las clulas beta del
pncreas, lo cual se puede demostrar al objetivar niveles muy
bajos de pptido C tras el estmulo con glucagn (MIR 95-96,
142). Estos pacientes precisan la administracin de insulina para
prevenir la aparicin de cetoacidosis.
Diabetes mellitus tipo 2. Constituye el 90-95% del total y aparece
en sujetos que presentan resistencia a la insulina y un dcit
relativo (ms que absoluto) de insulina. Los diabticos tipo 2 no
precisan la administracin de insulina para prevenir la aparicin
de cetosis, si bien pueden llegar a necesitarla en algn momento
de su vida para controlar la glucemia (MIR 02-03, 115).
El trmino insulinodependiente dene la necesidadde insulina
para evitar el desarrollo de una cetoacidosis, sin embargo no se
recomienda el uso de este trmino para diferenciar a los pacientes
con diabetes tipo 1 y tipo 2, ya que los pacientes con diabetes tipo 2
pueden requerir insulina en su evolucin para conseguir un adecua-
do control glucmico y por otra parte el desarrollo de cetoacidosis
no es exclusivo de los pacientes con diabetes tipo 1.
Tabla 38. Caractersticas de la diabetes MODY.

1 Y D O M 4 N H F a 0 2
2 Y D O M a s a n i u q o c u l G 7
3 Y D O M a 1 N H F 2 1
4 Y D O M 1 I P F 3 1
5 Y D O M b 1 N H F 7 1
6 Y D O M 1 D O R U E N 2 A T - x o b - E
: 1 D O R U E N ; a n i l u s n i e d r o t o m o r p r o t c a f : I P F ; r a e l c u n o c i t c o t a p e h r o t c a f : N H F
. 2 o p i t r o d a v i t c a s n a r t : 2 A T ; I o p i t o c i n g o r u e n n i c a i c n e r e f i d e d r o t c a f
Defectos genticos de la clula beta: La diabetes mellitus tipo
MODY (maturity onset diabetes of the young) es una forma de
diabetes secundaria a la mutacin de genes que intervienen en la
secrecin de insulina por la clula beta y que ocasionan por ello
una disminucin en su secrecin. Se caracteriza por un debut de
diabetes en edades precoces, generalmente antes de los 25 aos, con
una hiperglucemia leve y sin tendencia a la cetosis, puesto que los
pacientes mantienen una cierta reserva de insulina. Su herencia es
autosmica dominante y se han identicado en la actualidad seis
tipos de MODY causados por la mutacin en seis genes diferentes.
Los dos tipos ms frecuentes de MODY son el tipo 2 (debido a muta-
ciones en el gen de la glucokinasa) y el tipo 3 (debido a mutaciones
en el gen del factor nuclear heptico 1-alfa), variando su porcentaje
en funcin de la edad de los pacientes estudiados (MODY 2 es ms
frecuente en edad peditrica y MODY 3 en adultos).
Tabla 39. Clasificacin de la diabetes mellitus.
I. Diabetes mellitus tipo 1 (destruccin de la clula beta, con
insulinopenia):
A. Mediada inmunolgicamente.
B. Idioptica.
II. Diabetes mellitus tipo 2 (resistencia insulnica dficit en la
secrecin de insulina)
III. Otros tipos especficos:
A. Defectos genticos en la funcin de la clula beta:
1. MODY.
2. Diabetes mitocondrial.
B. Defectos genticos en la accin de la insulina.
1. Resistencia insulnica tipo A.
2. Lepreuchanismo.
3. Rabson-Mendenhall.
4. Diabetes lipoatrca.
C. Enfermedades del pncreas exocrino.
1. Pancreatitis.
2. Pancreatectoma.
3. Tumores.
4. Fibrosis qustica.
5. Hemocromatosis.
D. Endocrinopatas.
1. Acromegalia.
2. Sndrome de Cushing.
3. Glucagonoma.
4. Feocromocitoma.
5. Hipertiroidismo.
6. Somatostatinoma.
7. Aldosteronoma.
E. Diabetes inducida por sustancias qumicas. (vacor, penta-
midina, glucocorticoides, tiacidas, a-interfern, etc.).
F. Infecciones. (rubola congnita, citomegalovirus, etc.).
G. Formas poco comunes de diabetes mediada por mecanismo
inmune.
H. Otros sndromes genticos asociados a diabetes mellitus.
1. Sndrome de Down.
2. Sndrome de Klinefelter.
3. Sndrome de Turner.
4. Sndrome de Wolfram.
5. Ataxia de Friedreich.
6. Corea de Huntington.
7. Distroa miotnica.
8. Sndrome de Prader-Willi.
IV. Diabetes gestacional.
Defectos genticos en la accin de la insulina: Mutaciones
en el gen que codica el receptor de la insulina pueden produ-
cir sndromes insulinoresistentes. En este grupo se incluyen el
leprechaunismo (sndrome de Donohue) o sndrome de Rabson-
Mendenhall, ambos asociados con rasgos dismrcos, acantosis
nigricans, hirsutismo, hipoglucemia en ayunas e hiperglucemia
postprandial. En el sndrome de resistencia a insulina de tipo
A tambin se han identicado ocasionalmente mutaciones del
receptor de la insulina. Estas pacientes se caracterizan por nive-
les marcadamente elevados de insulina, signos de virilizacin y
ovarios poliqusticos, siendo adems la mayora negras. Su trata-
miento se basar en el uso de metformina y tiazolidinedionas. En
los pacientes que presentan resistencia a la insulina en relacin
con diabetes lipoatrca no se han podido detectar mutaciones
en el receptor, por lo que se supone que el defecto gentico debe
estar a nivel del postreceptor.
Enfermedades del pncreas exocrino: Cualquier proceso que
afecte de manera difusa al pncreas puede provocar diabetes. En
el caso del cncer de pncreas puede aparecer diabetes a pesar de
que la afectacin no sea extensa.
Endocrinopatas: En la acromegalia, el sndrome de Cushing,
el glucagonoma, el feocromocitoma y el hipertiroidismo se puede
producir hiperglucemia por el efecto contrainsular de las hormonas
liberadas. En el caso del somatostatinoma y del aldosteronoma,
la hiperglucemia se debe a un defecto de secrecin de la insulina
secundario a la hipopotasemia que se produce en estas enferme-
dades.
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 42
Diabetes mellitus secundaria a frmacos. Son mltiples los
frmacos que pueden producir hiperglucemia, tales como gluco-
corticoides, tiacidas, fenitona, anticoagulantes orales, pentami-
dina, diazxido, etc. La pentamidina es un frmaco usado para la
infeccin por Pneumocystis carinii y produce hipoglucemia inicial
por destruccin de la clula beta y liberacin de la insulina e hiper-
glucemia posterior.
Formas poco comunes de diabetes mediada por mecanismo
inmune: El sndrome de resistencia a insulina tipo B se debe a la
presencia de anticuerpos dirigidos contra el receptor de la insuli-
na. Estos anticuerpos pueden actuar bloqueando el receptor de la
insulina, provocando por ello hiperglucemia o pueden estimular el
receptor al unirse a l, dando lugar a hipoglucemias. Estos pacientes
pueden asociar otras enfermedades autoinmunes y su tratamien-
to se basa en el uso de glucocorticoides, inmunosupresores y/o
plasmafresis.
Los sndromes de resistencia insulnica grave son aquellos en los
que se precisan cantidades muy elevadas de insulina para el con-
trol metablico. Arbitrariamente se dene la resistencia insulnica
como la necesidad de ms de 200 UI al da o de ms de 1,5 UI/Kg/da
(MIR 98-99, 71). La obesidad mrbida y los cuadros previamente
descritos de defectos genticos del receptor de insulina y las formas
poco comunes de diabetes mediata inmunolgicamente pueden
asociar resistencia insulnica grave. En la mayora se asocia acan-
tosis nigricans (recordar que tambin puede asociarse a tumores,
pero NO en estos casos de asociacin a resistencia insulnica). La
resistencia insulnica es poco importante en los pacientes en tra-
tamiento con insulina recombinante humana, pues aunque hay
anticuerpos antiinsulina en la mayora tras 60 das de tratamiento,
la aparicin de resistencia signicativa ocurre en menos de un
0,1% de los casos.
Figura 59. Acantosis nigricans axilar asociada a resistencia insulnica.
Existen dos sndromes de resistencia insulnica que conviene
diferenciar:
Tipo A: se debe a una alteracin en la sealizacin postreceptor
de insulina. Ocurre en mujeres con hiperandrogenismo y acan-
tosis nigricans en ausencia de anticuerpos frente al receptor de
la insulina.
Tipo B: se debe a la existencia de anticuerpos frente al receptor
de insulina. Ello produce una resistencia insulnica severa y
en algunos casos hipoglucemia (por Acs. activadores). Estas
pacientes pueden tener otras enfermedades autoinmunes.
El tratamiento se realiza mediante corticoides en los casos de
anticuerpos antiinsulina, inmunosupresores y plasmafresis en el
tipo B, metformina y tiazolidinedionas en otros casos.
5.4. Patogenia.
PATOGENIA DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 1.
La secuencia patognica actualmente ms admitida para el desa-
rrollo de diabetes mellitus tipo 1A sera la siguiente: predisposicin
gentica + agresin ambiental implica una destruccin de las clulas
beta por mecanismo autoinmune, lo que nos lleva a una diabetes
mellitus. Cuando se maniestaclnicamente ladiabetes franca, ms
del 90% de las clulas beta pancreticas han sido destruidas. Los
individuos con diabetes mellitus tipo 1B carecen de marcadores
inmunolgicos que indiquen la presencia de un proceso destructivo
autoinmune de las clulas beta. Sin mebargo, desarollan deciencia
de insulina y son propensos a la cetosis. La mayora de estos pacien-
tes son de ascendencia afroamericana o asitica.
Factores genticos: el mecanismo hereditario de la diabetes
mellitus tipo 1 no es bien conocido en trminos mendelianos. El
lugar gentico en el que reside la susceptibilidad para la diabetes
mellitus tipo 1 parece ser el locus de histocompatibilidad HLA del
cromosoma 6, aunque tambin se ha descrito relacin con ciertos
polimorsmos en la regin promotora del gen de la insulina. La
mayora de los diabticos de tipo 1A tienen el haplotipo HLA DR3,
el HLA DR4, o ambos, sin embargo son los haplotipos DQA1*0301,
DQB1*0302, DQA1*501 y DQB1*0201 los ms fuertemente asociados
con la diabetes tipo 1A. Tambin existen genes que coneren pro-
teccin contra el desarrollo de la enfermedad como los haplotipos
DQA1*0102 y DQB1*0602. Por otra parte, la diabetes mellitus tipo 1
es una enfermedad con impronta sexual, lo que quiere decir que el
riesgo de transmitir la diabetes a la descendencia es 5 veces mayor
si es el padre el que padece diabetes. Este mayor riesgo ligado a la
paternidad parece estar restringido a los padres portadores del HLA
DR4. En los familiares de primer grado de los diabticos mellitus
tipo 1, la probabilidad de desarrollar la enfermedad es del 5-10 %,
pero debemos tener en cuenta que no desarrollarn diabetes la
mayora de los individuos con los haplotipos de riesgo y que casi
todas las personas con diabetes tipo 1A carecen de antecedentes
familiares de esta enfermedad.
Factores ambientales: la tasa de concordancia de diabetes
mellitus tipo 1 en gemelos monocigticos oscila entre el 30 y 70%,
lo que apunta a que existen otros factores implicados, ya que si la
enfermedad fuera puramente gentica la tasa de concordancia de-
bera ser aproximadamente del 100%. Se han sealado numerosos
factores ambientales que desancadenaran el proceso autoinmune
en sujetos genticamente predispuestos, sin embargo no se ha re-
lacionado de manera concluyente con ninguno de ellos. El factor
ambiental desencadenante podra ser un virus. Esta sospecha surgi
al observarse la variacin estacional con la que se presentaba la
diabetes mellitus tipo 1. Igualmente se relacion la aparicin de
diabetes mellitus tipo 1 con episodios previos de infecciones vricas
como parotiditis, hepatitis, mononucleosis infecciosa, rubola con-
gnita, infecciones por virus Coxsackie, etc. No obstante, los estudios
serolgicos llevados a cabo en el momento del debut de la diabetes
no han sido concluyentes. Otros mecanismos no infecciosos tam-
bin podran estar implicados. Recientemente se ha relacionado la
exposicin precoz a la albmina de la leche de vaca en la infancia
con la predisposicin a la diabetes mellitus tipo 1.
Activacin de la inmunidad: en la destruccin inmunitaria de
las clulas beta intervienen probablemente tanto la inmunidad
humoral y celular.
Alteraciones de inmunidad celular. Los linfocitos T citotxicos
activados y los macrfagos inltran los islotes pancreticos,
produciendo una insulitis. Esto concuerda con la inltracin
linfocitaria que aparece en otras enfermedades autoinmunes.
Alteraciones de inmunidad humoral. Existen distintos anticuer-
pos que se emplean como marcadores de la diabetes mellitus
tipo 1A. Entre ellos se encuentran los anticuerpos contra las
clulas de los islotes (ICA), que son una combinacin de varios
Ac diferentes dirigidos contra molculas del islote, anticuerpos
frente a la descarboxilasa del cido glutmico (GAD), dirigidos
frente a la protena GAD que se expresa en los islotes pancre-
ticos, anticuerpos antiinsulina (AAI) y anticuerpos frente una
fosfatasa de protein-kinasa (IA-2). Los ICA estn presentes en la
mayora de los individuos con diagnstico reciente de diabetes
tipo 1A. La determinacin de autoanticuerpos en plasma permi-
te identicar alos individuos conriesgodediabetes mellitus tipo
1 entre los familiares de los pacientes y tambin en la poblacin
general, pero en la actualidad su determinacin en personas sin
diabetes queda limitado a la investigacin, dado que no existe
ningn tratamiento aprobado para prevenir el desarrollo de la
enefermedad. El hecho de que no haya expresin de ningn
autoanticuerpo puede ser tranquilizador, si bien los anticuerpos
pueden aparecen tardamente (MIR 03-04, 40).
Endocrinologa
Pg. 43
Tabla 40. Autoanticuerpos en la diabetes mellitus tipo I.


e d a t c a t n i a l u c l o M
e t n e i c a p l e d a n i l u s n i
d a d i l i b a t n e r a j a B
a c i t s n g a i d

a e t n e r f s o p r e u c i t n A
s e t o l s i s o l e d s a l u l c
s o c i t e r c n a p
a d a r e d o m d a d i l i b i s n e S
o c i t s n g a i d l e n e

o d i c l e d a s a l i x o b r a c e D
o c i m t u l g
n e c e r f o e t n e m a t n u j n o C
d a d i l i b a t n e r r o y a m a l
s o d a s u s o L . a c i t s n g a i d
e t n e m l a u t c a

a e t n e r f s o p r e u c i t n A
a s a n i k - n i e t o r p e d a s a t a f s o f
a t e b a l u l c e d
PATOGENIA DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2)(MIR 05-06, 72).
La patogenia de la diabetes mellitus tipo 2 es menos conocida que
la de la diabetes tipo 1. No se ha observado ninguna relacin con
el sistema HLA ni la existencia de mecanismos autoinmunes im-
plicados, como ocurre en la diabetes tipo 1.
Factores genticos. El mecanismo de herencia en la diabetes
mellitus tipo 2 no es conocido, pero la inuencia gentica es im-
portante, mayor que la de la diabetes tipo 1. La concordancia entre
gemelos monocigticos es del 70-90% y el riesgo de presentar into-
lerancia a la glucosa o diabetes en los familiares de primer grado de
los pacientes diabticos tipo 2 es mayor que en la diabetes mellitus
tipo 1 (el riesgo de diabetes tipo 2 en una persona en la que ambos
progenitores tuviesen diabetes tipo 2 es del 40%). Es muy probable
que existan varios genes implicados en el origen de la diabetes
mellitus tipo 2, aunque todava no han sido identicados. Se habla,
por tanto, de una enfermedad polignica y multifactorial en la que
an no se han identicado los genes.
Factores ambientales. El 80-90% de los pacientes con diabetes
mellitus tipo 2 son obesos. Otros factores ambientales implicados
son el envejecimiento, la inactividad fsica y las dietas hipercalri-
cas. La reduccin de peso permite una correccin importante de
la hiperglucemia.
FISIOPATOLOGA.
En los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 existen dos defectos:
1) dcit en la secrecin de insulina por el pncreas y 2) resistencia
a la accin de la insulina en los tejidos perifricos. No se conoce
cul de los dos defectos es primario, aunque la mayora de los au-
tores considera que la resistencia a la insulina es primaria y que la
hipersecrecin de insulina para compensar dicha resistencia acaba
agotando la capacidad de la clula beta y conduciendo a hiperglu-
cemia. La masa de clulas beta se conserva intacta, a diferencia de
lo que ocurre en la diabetes mellitus tipo 1.
Las razones del declive de la capacidad secretora de insulina
en la diabetes tipo 2 no estn claras. La amilina es un pptido de
37 aminocidos que se almacena normalmente con la insulina
dentro de los grnulos secretores de las clulas beta y se libera
en respuesta a los mismos estmulos secretagogos. Se han de-
mostrado depsitos de sustancia amiloide formada por amilina
en el pncreas de pacientes con diabetes mellitus tipo 2, pero se
ignora si estos depsitos son un fenmeno primario o secundario.
Su papel exacto en la patogenia de la diabetes no se ha estable-
cido, aunque en algunos animales induce resistencia insulnica
y su acmulo puede facilitar el fracaso tardo en la produccin
de insulina.
5.5. Manifestaciones clnicas.
La diabetes mellitus tipo 1. Suele comenzar antes de los 30 aos.
El inicio de los sntomas suele ser brusco, con sntomas cardinales
atribuibles a la hiperglucemia de das o semanas de evolucin, tales
como poliuria, polidipsia, polifagia, astenia y prdida de peso. En
nios, la diabetes puede manifestarse como enuresis secundaria
(MIR 96-97F, 187). Frecuentemente la enfermedad puede debutar
como una cetoacidosis diabtica. Los pacientes con diabetes melli-
tus tipo 1 suelen ser delgados o tener un peso normal, pero debemos
tener en cuenta que ni la edad superior a los 30 aos ni la presencia
de obesidad excluyen la posibilidad de presentar diabetes tipo 1.
El tratamiento con insulina es necesario desde el diagnstico de
la enfermedad. Tras el inicio del tratamiento con insulinoterapia
existe con frecuencia un periodo de remisin parcial llamado luna
de miel, que puede durar desde pocos meses hasta incluso 2 aos.
Durante este perodo, las necesidades de insulina son bajas y el
control metablico es fcil de conseguir.
La diabetes mellitus tipo 2. Suele comenzar en edades interme-
dias o avanzadas de la vida. La clnica cardinal se presenta de forma
insidiosa a lo largo de semanas o meses, e incluso es frecuente el
hallazgo casual de hiperglucemia en pacientes asintomticos. En
ocasiones la diabetes tipo 2 puede debutar como una descompen-
sacin hiperosmolar. La mayora de los pacientes suelen presentar
sobrepeso (80% son obesos). El tratamiento de los pacientes va diri-
gido a la normalizacin de la glucemia y al control de los factores de
riesgo cardiovascular, que frecuentemente se asocian a la diabetes
tipo 2, tales como obesidad, hipertensin arterial, hiperlipidemia,
etc. Si con el tratamiento diettico no se consigue controlar la hiper-
glucemia, es necesario asociar frmacos hipoglucemiantes orales.
En la mayor parte de los casos se produce un fracaso secundario a
hipoglucemiantes orales, tras varios aos de evolucin de la diabe-
tes, y es necesario iniciar tratamiento con insulina para controlar
las cifras de glucosa.
La reserva pancretica de insulina puede estimarse mediante
el test de glucagn para pptido C. La respuesta de pptido C a los
6 minutos del estmulo con glucagn ser baja o indetectable en
la diabetes mellitus tipo 1 o en aquellos pacientes en los que no
exista reserva pancretica, puesto que las clulas beta pancreticas
han sido destruidas, mientras que habr respuesta detectable en la
diabetes mellitus tipo 2.
5.6. Complicaciones metablicas agudas.
Junto con la hipoglucemia, la cetoacidosis diabtica y la descom-
pensacin hiperosmolar son las principales complicaciones agudas
de la diabetes. La cetoacidosis diabtica suele ser una complicacin
de la diabetes mellitus tipo 1, aunque puede darse en un porcentaje
bajo de diabticos tipo 2 que presentan resistencia severa a la ac-
cin de la insulina. La descompensacin hiperosmolar, que puede
llegar al coma hiperosmolar, es una complicacin caracterstica
de la diabetes tipo 2, aunque puede aparecer en diabticos tipo 1
que se ponen insulina suciente para evitar la cetosis, pero no para
evitar la hiperglucemia.
CETOACIDOSIS DIABTICA.
Bioqumicamente, la cetoacidosis diabtica viene denida por
glucemia mayor de 250 mg/dl, cuerpos cetnicos positivos en ori-
na, acidosis metablica (pH 7,30) con anin gap elevado (10) y
disminucin del bicarbonato plasmtico (18mEq/l).
MECANISMO FISIOPATOLGICO.
Para que ocurra la cetoacidosis diabtica es necesaria la combi-
nacin de un dcit de insulina y un aumento de las hormonas
contrainsulares, fundamentalmente glucagn. El resultado de estos
cambios hormonales es el siguiente:
Aumento de la glucogenlisis y la neoglucognesis hepticas.
Junto con disminucin de la utilizacin perifrica de la gluco-
sa, todo lo cual conduce a la hiperglucemia y esta a la diuresis
osmtica.
Activacin del proceso de cetognesis y el desarrollo de acidosis
metablica. El dcit de insulina estimula la liplisis, como
consecuencia de la cual aumenta la produccin de glicerol y
cidos grasos. Los cidos grasos libres llegan al hgado y all son
transformados en cuerpos cetnicos.
FACTORES DESENCADENANTES.
La cetoacidosis puede ser la primera manifestacin de la diabetes
mellitus tipo 1 en un 30% de los casos. En diabticos ya conocidos,
las causas precipitantes suelen ser el abandono del tratamiento con
insulina, las transgresiones dietticas, infecciones, traumatismos,
ciruga, gestacin, endocrinopatas como la enfermedad de Cushing
o enfermedad de Graves-Basedow, etc.
MANIFESTACIONES CLNICAS.
Clnicamente, la cetoacidosis se maniesta por nuseas, vmitos
y dolor abdominal, junto con clnica cardinal diabtica. Si no es
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 44
tratada precozmente, se desarrolla obnubilacin y coma. En la ex-
ploracin fsica destaca taquipnea, respiracin de Kussmaul y signos
de deshidratacin como sequedad de mucosas, hipotensin y dis-
minucin de la presin del globo ocular. La reduccin del volumen
plasmtico puede llevar a un fracaso renal prerrenal. La temperatura
corporal suele ser normal o baja, por lo que la presencia de ebre
suele indicar infeccin.
DATOS DE LABORATORIO.
Existe hiperglucemia, generalmente por encima de 250 mg/dl y
acidosis metablica. El anin gap est elevado por aumento en
plasma de cuerpos cetnicos (MIR 00-01, 66), fundamentalmente
acetoacetato y -hidroxibutirato. La determinacin de cuerpos
cetnicos en plasma es difcil, por lo que se utiliza la determinacin
semicuantitativa en orina mediante tiras reactivas. Inicialmente la
concentracin de potasio puede ser normal o alta, pero una vez que se
empieza el tratamiento y se corrige la acidosis, se evidencia el dcit
de potasio que existe en el organismo. Tambin hay una reduccin de
fsforo y de magnesio. El sodio tiene tendencia a disminuir, pues si la
hiperglucemia es importante produce una reduccin de la natremia
por desplazamiento del agua intracelular hacia el plasma (es una
hiponatremia con osmolaridad plasmtica elevada). Si existe una
hipertrigliceridemia, que es frecuente en la cetoacidosis diabtica,
puede producirse tambin una pseudohiponatremia.
En ocasiones, la concentracin de amilasa se eleva sin que exista
pancreatitis por lo que en caso de dudas diagnsticas se solicitar
la determinacin de lipasa. Tambin se elevan las transaminasas y
la CPK. Es caracterstica la existencia de leucocitosis intensa con
desviacin izquierda, que no indica necesariamente la existencia
de infeccin. La osmolaridad plasmtica suele estar algo elevada
por la deshidratacin.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
Se plantea con otras causas de acidosis metablica con anin
gap positivo, tales como acidosis lctica, uremia, cetoacidosis
alcohlica y algunas intoxicaciones. Para diferenciar la cetoaci-
dosis diabtica, en primer lugar hay que determinar glucemia
y cetonuria. Si la cetonuria es negativa lo ms probable es que
trate de otra causa de acidosis. Si es positiva, hay que descartar la
cetosis de ayuno, que se presenta con glucemia normal o baja y
la cetoacidosis alcohlica.
La cetoacidosis alcohlica es la segunda causa ms frecuente
de estado cetoacidtico. Aparece en alcohlicos crnicos despus
de un ayuno prolongado; suele cursar con vmitos y dolor abdo-
minal y el 75% de los casos presentan pancreatitis. La glucemia
es inferior a 150 mg/dl en la mayora de los casos, pero en un
pequeo porcentaje se eleva, aunque no por encima de los 300
mg/dl. Las cifras de cuerpos cetnicos son semejantes a las de la
cetoacidosis diabtica.
TRATAMIENTO.
El lugar ms apropiado para el tratamiento de una cetoacidosis
diabtica es una unidad de cuidados intensivos.
Hidratacin del paciente. Es necesaria la administracin de l-
quidos por va intravenosa. Inicialmente se utilizan soluciones
salinas isotnicas a un ritmo de infusin variable segn el grado
de deshidratacin del paciente (MIR 01-02, 63). El dcit de
lquidos suele ser de 3 a 5 litros. Cuando la glucemia disminuye
por debajo de 250 mg/dl, puede comenzarse la administracin
de suero glucosado al 5%. De este modo podemos seguir ad-
ministrando insulina hasta controlar la cetosis, al tiempo que
protegemos al paciente de la hipoglucemia.
Insulinoterapia. Se utiliza insulina rpida o regular. La insuli-
na se debe utilizar por va intravenosa en perfusin continua
(asegura unos aportes constantes y fciles de regular) o por va
intramuscular; no se debe utilizar por va subcutnea, si bien
existen estudios recientes en los que no se objetiv aumento de
las complicaciones con la administracin de insulina subcutnea
cada 1-2 horas hasta corregir la cetoacidosis. En la mayora de los
casos, la cetoacidosis responde adecuadamente a la utilizacin
de dosis de insulina de alrededor de 8-10 unidades/hora (0,1
UI/Kg/hora). La mayora de los autores suelen recomendar una
dosis de insulina inicial de 10-25 unidades en embolada (0,15
UI/Kg/hora). Sin la insulina, la cetoacidosis no se revierte, y por
ello hay que mantenerla i.v. hasta corregir el cuadro, y hasta 2
horas tras iniciar insulina subcutnea. De esta manera se asegura
que la insulina administrada subcutanea ya presenta niveles
adecuados en plasma. (MIR 02-03, 116; MIR 00-01, 68).
Potasio. Inicialmente el potasio plasmtico puede estar elevado
como consecuencia de la acidosis, pese a que existe un dcit
de potasio corporal total. Cuando el potasio es >5,5-6 meq/l en
plasma, no es necesaria la administracin del ion hasta 3-4 horas
despus de comenzar el tratamiento con uidoterapia e insulina
intravenosa, momento en que el potasio comienza a entrar en la
clula. Si la cifra de potasio inicial es normal o baja, la perfusin
intravenosa de potasio se debe iniciar rpidamente, pues las
concentraciones plasmticas descienden rpidamente tras el
tratamiento y pueden producirse arritmias cardacas por hipo-
potasemia. Como suele haber tambin dcit defsforo, el potasio
puede administrarse inicialmente como fosfato dipotsico.
Bicarbonato. No est indicado el tratamiento sistemtico con
bicarbonato. Slo se utiliza en casos de acidosis grave, con un
pH inferior a 7 y hasta que se alcance un pH plasmtico superior
a 7,2. El uso de bicarbonato tiene el inconveniente terico de
reducir la cesin de oxgeno a los tejidos por desplazamiento
de la curva de disociacin de la oxihemoglobina secundario a
la alcalinizacin (MIR 98-99, 74).
EVOLUCIN Y PRONSTICO.
El seguimiento analtico de la cetoacidosis diabtica se realiza me-
diante las determinaciones seriadas de glucemia, pH, bicarbonato,
anin gap e iones. La determinacin seriada de cuerpos cetnicos en
orina no es til, pues tarda horas o incluso das en desaparecer.
En respuesta a la insulina, la glucosa debe disminuir a un ritmo
de 75 mg/dl/hora. En 4-6 horas deben mejorar el bicarbonato y el
pH. Si no se ha obtenido respuesta en 4-6 horas, es posible que
exista una resistencia a la insulina, que es una complicacin de la
cetoacidosis diabtica y que requiere un aumento al doble del ritmo
de infusin de insulina.
La mortalidad de la cetoacidosis diabtica es del 1-2%, la mayora
por complicaciones tardas. Las principales causas de muerte son el
infarto agudo de miocardio y las infecciones, sobre todo neumona.
En los nios, una causa frecuente de muerte es el edema cerebral,
relacionado probablemente con la reduccin rpida de las cifras
de glucemia y el desequilibrio osmtico entre cerebro y plasma. El
diagnstico de esta entidad se hace por TC y el tratamiento consiste
en la administracin de manitol, dexametasona e hiperventilacin.
Otras complicaciones agudas de la cetoacidosis diabtica son: dila-
tacin gstrica aguda, trombosis vasculares, sndrome de distress
respiratorio del adulto, mucormicosis, etc.
DESCOMPENSACIN HIPEROSMOLAR.
MECANISMO FISIOPATOLGICO.
Es caracterstica la ausencia de cetosis. Si bien no se conoce el me-
canismo exacto que protege a los diabticos tipo 2 del desarrollo de
cetoacidosis, parece ser que una cierta reserva insulnica actuara a
nivel heptico, impidiendo la gnesis de la cetosis.
FACTORES DESENCADENANTES.
La descompensacin hiperosmolar aparece habitualmente en
ancianos diabticos que sufren un cuadro infeccioso, como una
neumona o una sepsis de origen urolgico. Un 35% de los diabti-
cos que sufren una descompensacin hiperosmolar no haban sido
previamente diagnosticados de diabetes
MANIFESTACIONES CLNICAS.
La principal caracterstica es una deshidratacin profunda causada
por la diuresis osmtica secundaria a una hiperglucemia mantenida
cuando el paciente no ingiere sucientecantidaddelquido. Pueden
producirse manifestaciones neurolgicas como convulsiones, hemi-
pleja transitoria o alteraciones del nivel de conciencia que pueden
acabar en coma (coma hiperosmolar). Como consecuencia del au-
mento de la viscosidad plasmtica, pueden aparecer microtrombosis,
as como coagulacin vascular diseminada. La mortalidad del cuadro
puede alcanzar el 15% e incluso llegar al 50% si el paciente est en
coma, a lo que contribuyen los procesos infecciosos subyacentes y
el deterioro general del paciente (MIR 97-98, 129).
DATOS DE LABORATORIO.
Existe hiperglucemia muy importante (mayor de 600 mg/dl), con
osmolaridad plasmtica elevada. Puede existir acidosis metablica
Endocrinologa
Pg. 45
leve con niveles de bicarbonato en plasma alrededor de 20 mEq/l,
generalmente sin elevacin de los cuerpos cetnicos. Esta acido-
sis suele deberse al aumento de cido lctico debido a una mala
perfusin tisular. Como consecuencia de la deshidratacin, se
produce un fracaso renal prerrenal con elevacin de la creatinina,
la urea y el BUN.
Tabla 41. Diferencias entre cetoacidosis diabtica y
descompensacin hiperglucmica hiperosmolar.

. % 2 - 1 e t n e m l a u t c A
a s u a c a l e d e d n e p e D
n E . e t n a n e d a c n e s e d
. % 5 1 n u l a r e n e g


a r a p a i r a s e c e n e r p m e i S
. o r d a u c l e r i t r e v e r
n e h / g K / I U 1 , 0
. a u n i t n o c n i s u f r e p
a r a p a i r a s e c e n o N
o r e p o r d a u c l e r i t r e v e r
. o t n e i m a t a r t l e a t r o c a
a r a c i d n i e l e u s e S
. r o n e m s i s o d

S S e t n e m l a i c i n I
o d n a u c , o c i g l o i s i f
0 0 3 - 0 5 2 a i m e c u l g
. % 5 G S r a t r o p a
e d d a d i t n a c s M
% 0 1 a t s a h ( n e m u l o v
o d a s o c u l g , ) s a d i d r p e d
. s e l a n i f s e s a f n e


n e o i s a t o p l e o d n a u C
o l a m r o n a m s a l p
. o d i u n i m s i d
. 6 - 5 , 5 > K i s h 2 r a r e p s E
o v l a s e t n e m z o c e r p s M
A R F e d s o s a c n e
. l a n e r r e r p
. 0 , 7 < H p o d n a u C
a c i t c l s i s o d i c a i s o l S
. e t n a t i m o c n o c
TRATAMIENTO.
Hidratacin del paciente. Es la medida ms importante y ms
urgente en el tratamiento de la descompensacin hiperosmolar
aguda (MIR 94-95, 32). El dcit de lquidos es de aproximada-
mente 10 a 12 litros. El tratamiento inicial se realiza utilizando
soluciones salinas isotnicas como suero siolgico. Cuando
la cifra de glucemia baja a cifras alrededor de 250-300 mg/dl se
puede utilizar suero glucosado al 5% (MIR 02-03, 123).
Insulina. Aunque el coma hiperosmolar puede llegar a solu-
cionarse con la administracin de lquidos exclusivamente, se
recomienda la utilizacin de insulina intravenosa en perfusin
continua con dosis habitualmente inferiores a las utilizadas en
la cetoacidosis.
Potasio. El dcit de potasio en la descompensacin hiperos-
molar es inferior al de la cetoacidosis diabtica. No obstante,
suele ser necesaria su administracin ms precozmente que
en la cetoacidosis, porque al no existir acidosis, el potasio del
plasma pasa ms rpidamente al medio intracelular durante el
tratamiento.
Bicarbonato. Solamente es necesario si existe acidosis lctica,
mientras se restaura la perfusin tisular.
Si se sospecha una infeccin subyacente, deben administrase
antibiticos.
HIPOGLUCEMIA.
La hipoglucemia es frecuente, sobre todo en los pacientes con diabe-
tes mellitus tipo 1 cuando se realiza un tratamiento intensivo ( estos
pacientes presentan 3 veces ms hipoglucemias que los pacientes
en tratamiento convencional) para mantener los niveles glucmicos
dentro de la normalidad. Entre los factores desencadenantes ms fre-
cuentes se encuentran la omisin o retraso de una comida, el exceso
de insulina o de hipoglucemiantes orales y el ejercicio intenso. Cuan-
do existe insucienciarenal, las necesidades deinsulinadisminuyen,
pues se alarga la hemivida plasmtica de la insulina, por lo que hay
predisposicin a la hipoglucemia si no se disminuye la administracin
de insulina exgena. La existencia de una insucienciasuprarrenal o
un dcit deGHasociados aladiabetes mellitus puedenpredisponer
a la hipoglucemia.
MECANISMO FISIOLGICO.
Existen dos mecanismos que se desencadenan cuando la glucemia
es baja: la disminucin de la liberacin de insulina y el aumento de
las hormonas contrarreguladoras, fundamentalmente el glucagn.
Las catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) actan como apoyo.
Cortisol y GH no actan de forma aguda, sino que intervienen en
casos de hipoglucemia prolongada. Los pacientes diabticos estn
desprotegidos contra la hipoglucemia, ya que no hay posibilidad
de reducir la cantidad de insulina una vez administrada. Por otra
parte, a medida que la diabetes avanza, se va alterando la respuesta
contrarreguladora del glucagn y de las catecolaminas. Como los
sntomas adrenrgicos iniciales de la hipoglucemia dependen de
la liberacin de catecolaminas, pueden producirse hipoglucemias
inadvertidas al fracasar dicha respuesta.
Tabla 42. Gravedad de la hipoglucemia.
Hablamos de hipoglucemia grave cuando el paciente no es
capaz de resolver por s mismo la hipoglucemia, necesitando
la atencin de otras personas.
La hipoglucemia moderada es un episodio en que el estado
neurolgico del paciente est alterado, pero ste continua
teniendo el grado de alerta suciente para tratar su hipoglu-
cemia.
Es leve la hipoglucemia que no afecta al estado neurolgico
del paciente y que ste puede resolver sin dicultad.
MANIFESTACIONES CLNICAS.
Las manifestaciones clnicas de la hipoglucemia se dividen en dos
grupos:
Sntomas adrenrgicos. Tales como sudoracin, nerviosismo,
temblor, palidez, palpitaciones y sensacin de hambre (depen-
den de la liberacin de catecolaminas y por eso nos recuerdan
a la clnica del feocromocitoma).
Sntomas neuroglucopnicos. Como cefalea, disminucin de
la capacidad de concentracin, trastornos de la conducta y el
lenguaje, visin borrosa, confusin, prdida de conocimiento,
convulsiones e incluso como focalidad neurolgica. Se desarro-
llan cuando la hipoglucemia no es controlada por las hormonas
contrarreguladoras o por la ingesta de hidratos de carbono. Si
la hipoglucemia ocurre durante la noche, puede manifestarse
como sudoracin, pesadillas y cefalea matutina o bien ser asin-
tomtica.
Los pacientes con una diabetes mal controlada pueden pre-
sentar sntomas de hipoglucemia en presencia de cifras de gluce-
mia ms altas que los individuos normales o los diabticos bien
controlados, puesto que se produce una elevacin del umbral de
contrarregulacin de la glucosa.
TRATAMIENTO.
Si el paciente est consciente, deben administrarse hidratos de
carbono de absorcin rpida por va oral (azcar, lquidos azu-
carados, caramelos). Si el paciente est inconsciente, la familia
debe administrarle glucagn por va subcutnea o intramuscular
y acudir al hospital para la administracin intravenosa de suero
glucosado. Hay que tener en cuenta que la hipoglucemia producida
por sulfonilureas puede ser muy prolongada. En esta situacin, es
necesaria la observacin hospitalaria y la administracin de glucosa
intravenosa durante 48 horas para evitar la recidiva de la hipoglu-
cemia (MIR 94-95, 35).
5.7. Complicaciones crnicas de la diabetes.
La patogenia de las complicaciones diabticas no es bien conocida
y probablemente sea multifactorial. Las complicaciones crnicas
de la diabetes las dividimos en complicaciones vasculares y no
vasculares. Dentro de las vasculares encontramos las complica-
ciones microangiopticas, tales como la retinopata, nefropata y
neuropata diabticas y las complicaciones macroangiopticas, tales
como la cardiopata isqumica, la enfermedad cerebrovascular y la
enfermedad arterial perifrica. Dentro de las complicaciones no vas-
culares encontramos la gastroparesia diabtica, la disfuncin sexual
y las afecciones de la piel. Por trmino medio, las complicaciones
de la diabetes se desarrollan entre 15 y 20 aos despus del debut
de la diabetes, aunque hay pacientes que tiene complicaciones
ya en el momento del diagnstico y otros que nunca desarrollan
complicaciones.
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 46
Por otro lado, parece existir una predisposicin gentica para
el desarrollo de las complicacin vasculares en la diabetes, como
sucede en el caso de la nefropata diabtica.
MACROANGIOPATA.
La aterosclerosis se produce en los diabticos de manera ms exten-
sa y precoz que en la poblacin general; adems, la frecuencia de
aparicin en varones y mujeres se iguala. En el paciente diabtico la
sinergia entre la hiperglucemia y otros factores de riesgo cardiovas-
culares como la HTA, la dislipemia, la obesidad, el sedentarismo y
el tabaquismo favorecen la aparicin de la aterosclerosis acelerada.
Otros factores de riesgo especcos del paciente diabtico son la
micro y macroalbuminuria, el aumento de creatinina, la alteracin
plaquetaria y la disfuncin endotelial y del msculo liso vascular.
Hay que recordar que se carece de pruebas que demuestren que el
mejor control glucmico reduzca las complicaciones cardiovascu-
lares de la diabetes.
Figura 60. Complicaciones macroangiopticas de la diabetes mellitus.
Tabla 43. Mecanismos de dao vascular en la DM.
Va de los polioles, mediante la cual la glucosa se reduce y
forma sorbitol, por accin de la enzima aldosa reductasa. El
sorbitol se acumula dentro de la clula y disminuye la con-
centracin de mioinositol. El mioinositol es un precursor de
fosfatidilinositol, molcula necesaria para la actuacin de la
bomba Na-K ATP-asa de membrana.
La glicacin no enzimtica de las protenas, mediante la cual
se altera su funcin. Por ejemplo, las LDL glicadas no son
reconocidas por el receptor de las LDL normales, por lo que
su vida media est alargada. La glicacin de las protenas da
lugar tambin a los productos nales delaglicacinavanzada
(AGE, del ingls advanced glucation end products). La unin
de los AGE a sus receptores en los macrfagos puede dar lugar
a la liberacin de citoquinas.
La aterosclerosis produce sntomas variados, dependiendo de
la localizacin: angor o infarto agudo de miocardio, si existe arte-
riopata coronaria; claudicacin intermitente e incluso gangrena, si
existe isquemia en miembros inferiores (MIR 00-01, 67); accidentes
cerebrovasculares, si existe ateromatosis carotdea; impotencia de
origen vascular en el varn, etc.
Hay que recordar que se debe sospechar un infarto agudo de mio-
cardio siempre que aparezcan sntomas repentinos de insuciencia
ventricular izquierda, aun en ausencia de dolor torcico, pues los dia-
bticos pueden desarrollar infartos agudos de miocardio silentes.
Los by-pass y las tcnicas de revascularizacin son mucho me-
nos ecaces en los diabticos que en la poblacin no diabtica por
la existencia de malos lechos distales y la alta incidencia de reeste-
nosis. Ensayos clnicos indican que los diabticos con enfermedad
coronaria de muchos vasos o que han sufrido recientemente un
infarto con onda Q tienen mejor supervivencia a largo plazo con
by-pass que con intervencionismo coronario percutneo.
RETINOPATA DIABTICA Y OTRAS ALTERACIONES OCULARES
(ver Oftalmologa).
NEFROPATA DIABTICA (MIR 99-00F, 76; MIR 97-98, 140) (ver
Nefrologa).
NEUROPATA DIABTICA (ver Neurologa).
OTRAS ALTERACIONES ASOCIADAS.
Pie diabtico. La aparicin de lceras en los pies es uno de los
principales problemas que se les plantea a los pacientes diabticos.
La neuropata diabtica conduce a la disminucin de la sensibili-
dad de las extremidades y a la distribucin anmala de la carga.
La afectacin macrovascular favorece, a su vez, la disminucin de
la perfusin tisular. Es frecuente que se produzcan pequeas he-
ridas por cuerpos extraos sin que el paciente lo perciba. Por ello,
es fundamental la educacin del paciente acerca del cuidado y la
observacin diaria de los pies.
Cuando aparecen lceras hay que iniciar un tratamiento precoz
para evitar la amputacin de la extremidad. El tratamiento se basa
en el reposo, el desbridamiento quirrgico, las curas locales y el
tratamiento antibitico de amplio espectro, si hay sobreinfeccin
(ciprooxacino + clindamicina, clindamicina + piperacilina-tazo-
bactan, cefepime, clindamicina + imipenem, clindamicina + me-
ropenem). Debe realizarse siempre radiografa bilateral de los pies
para descartar la existencia de osteomielitis. La gammagrafa sea
puede ser til, pero a menudo resulta difcil distinguir osteomielitis
de la infeccin subcutnea. Los estudios con leucocitos marcados
con Indio pueden resultar ms tiles. La tcnica de imagen ms
especca sin embargo es la resonancia magntica.
Figura 61. Complicaciones microangiopticas de la diabetes mellitus.
Infecciones. No son ms frecuentes en los diabticos, pero s que
pueden ser ms graves por su afectacin del sistema inmunitario.
Hay cuatro procesos que tienden a relacionarse especcamente
con la diabetes: otitis externa maligna por Pseudomonas aeruginosa,
mucormicosis rinocerebral, colecistitis ensematosa y pielonefritis
ensematosa.
Hipertrigliceridemia. Es frecuente en los pacientes diabticos.
Es secundaria al aumento de la produccin heptica de VLDL y la
Endocrinologa
Pg. 47
disminucin de su utilizacin perifrica. Estos efectos son causados
por el dcit de insulina y de lipoprotena lipasa dependiente de
sta. Los pacientes que no responden al tratamiento diettico y que
no mejoran tras optimizar el control metablico deben ser tratados
con frmacos hipolipemiantes.
Alteraciones dermatolgicas. Ver dermatologa.
Tabla 44. Alteraciones cutneas en la diabetes mellitus.
Necrobiosis lipodica. Placa con centro amarillento y borde
oscuro.
Dermopata diabtica o shin spots: placas de bordes elevados
y ulceracin central que curan dejando una lesin deprimida
de color marrn.
Bullosis diabtica. Ms rara de aparicin.
Infecciones por cndidas, sobre todo la candidiasis vaginal en
la mujer diabtica.
Escleredema. Es una lesin benigna, frecuente en la diabetes,
caracterizada por un engrosamiento de la piel de los hombros
y de la parte superior de la espalda.
Contractura de Dupuytren. Se asocia con la diabetes me-
llitus tipo 1, as como la piel crea y tensa del dorso de las
manos.
Trastorno de la conducta alimentaria. Existe una prevalencia
muy alta de anorexia y bulimia entre las mujeres jvenes con DM
tipo 1.
Otros. Hiperviscosidad, alteraciones de la agregacin plaque-
taria, alteracin de la cicatrizacin de las heridas?
PREVENCIN DE LAS COMPLICACIONES DIABTICAS.
Un estricto control metablico puede prevenir el desarrollo de las
complicaciones crnicas de la diabetes y evitar la progresin de las
lesiones preexistentes, tal como han demostrado el estudio DCCT
y el estudio britnico UKPDS.
El DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) es un es-
tudio multicntrico que fue publicado en 1.993 y que inclua a ms
de 1.400 diabticos tipo 1 seguidos durante una media de 6,5 aos.
Los pacientes fueron divididos aleatoriamente en dos grupos: uno
al que se asign un tratamiento intensivo con 3 o ms inyecciones
de insulina al da o con bomba de infusin continua subcutnea, y
otro grupo a que se asign un tratamiento insulnico convencional
con una o 2 inyecciones diarias de insulina. Se demostr que el
grupo en tratamiento intensivo presentaba una reduccin en un
76% del riesgo de presentar retinopata diabtica, de un 39% en el
riesgo de desarrollar microalbuminuria y de un 60% en el riesgo de
desarrollar neuropata clnica. Esta proteccin se debi a un mejor
control glucmico, pese a no conseguir normalizar la glucemia
hasta los niveles de los individuos no diabticos (MIR 94-95, 36). No
se objetivaron un nmero suciente de eventos macrovasculares
para poder determinar los efectos del control glucmico sobre la
desarrollo o la progresin de la enfermedad macrovascular.
El principal efecto adverso del tratamiento intensivo fue un
aumento del nmero de hipoglucemias, que fue 3 veces superior
al del grupo en tratamiento convencional. Tambin se demostr
un aumento de peso en el grupo de tratamiento intensicado. Se
demostr que son necesarios equipos multidisciplinarios para
poder cumplir los objetivos de control glucmico.
El UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), en el
que se incluyeron unos 5.000 diabticos tipo 2, seguidos durante
una periodo superior a 10 de aos. Pese a su complicado diseo, se
deduce una correlacin entre la HbA1c y el riesgo de complicaciones
microangiopticas. No se ha encontrado correlacin entre el control
glucmico y las complicaciones crnicas macrovasculares. El control
glucmico, por tanto, debe ser optimizado tambin en diabticos
tipo 2. Otra conclusin del UKPDS es la importancia del control de
los factores de riesgo cardiovascular asociados, tales como obesidad,
hipertensin arterial y dislipemia, pues contribuyen al desarrollo
de complicaciones crnicas.
En el estudio DECODE, se ha demostrado recientemente que
la hiperglucemia postprandial constituye un factor de riesgo car-
diovascular independiente en pacientes diabticos. Es por tanto
fundamental su valoracin y el control teraputico de la misma.
En este sentido, es importante, adems de una dieta adecuada y un
buen control de los niveles de glucemia en ayunas, terapias dirigidas
al aumento de la secrecin precoz de insulina y a la disminucin de
la resistencia perifrica a dicha hormona (MIR 01-02, 66).
5.8. Tratamiento.
Los objetivos del tratamiento de la diabetes son evitar los sntomas
atribuibles a la hiperglucemia, prevenir las complicaciones agudas
y crnicas y mantener una esperanza de vida y una calidad de vida
similares a la de los individuos no diabticos. Los pilares del trata-
miento del diabtico son la dieta, el ejercicio, los frmacos, tanto
hipoglucemiantes orales como insulina y el autocontrol.
DIETA.
La dieta es el factor fundamental del tratamiento del diabtico. El
aporte calrico no tiene por qu diferir del de la poblacin general,
siempre que tienda a llevar al paciente a su peso ideal. Aconsejare-
mos por tanto una dieta hipocalrica si el paciente est obeso, una
dieta hipercalrica si est desnutrido y una dieta normocalrica si
el paciente est en normopeso.
Las recomendaciones dietticas para pacientes diabticos de
la ADA son las siguientes:
Protenas para proporcionar el 15-20% de Kcal/da (1-1,5 g/
Kg/da) y alrededor del 10% en pacientes con nefropata (0,8
g/Kg/da) (MIR 96-97, 52)
Grasas saturadas para proporcionar 10% de las Kcal/da (7% si
presenta LDL 100 mg/dl)
Grasas poliinsaturadas para proporcionar el 10% de las Kcal/da
60-70% de las caloras repartidas entre hidratos de carbono y
grasas monoinsaturadas. Se indica que no tiene tanta importan-
cia el ndice glucmico de los alimentos y es aceptable el uso de
edulcorantes calricos e incluso de sacarosa (MIR 95-96, 139).
Se recomienda la ingesta de al menos 20-35 g/da de bra y una
ingesta de 3 g/da de sodio
La ingesta de colesterol debe ser 300 mg/da (200 mg/da si el
paciente tiene LDL 100 mg/dL
Es til aumentar el consumo diario de bra soluble, ya que
al ralenticar la absorcin de los carbohidratos, reduce el pico
de glucemia postprandial. En los pacientes insulindependientes,
sobre todo en aquellos que siguen un tratamiento intensicado, la
composicin exacta de la dieta no tiene importancia vital, ya que
puede ajustarse la dosis de insulina para cubrir las variaciones en la
dieta. En los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que no reciben
insulina, la composicin de la dieta es fundamental, pues hay una
reserva limitada de insulina endgena.
La distribucin de las caloras a lo largo del da es importante en
los diabticos tratados con insulina, si se quiere evitar la hipogluce-
mia. En algunos pacientes se recomendar la ingesta de suplemen-
tos a media maana, en la merienda y antes de acostarse.
Figura 62. Pirmide de la alimentacin. Se representan los grupos de
alimentos y las cantidades de consumo diario recomendadas.
EJERCICIO.
Hoy da, el ejercicio fsico es considerado como una parte integrante
del tratamiento del paciente diabtico, puesto que reduce las ne-
cesidades de insulina, ayuda a mantener el normopeso, reduce el
riesgo cardiovascular y mejora la sensacin de bienestar. Se aconseja
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 48
un ejercicio moderado y regular, con un entrenamiento progresivo.
No son adecuados los ejercicios extenuantes ni anaerbicos. El dia-
btico debe programar el ejercicio para ajustar la ingesta calrica y
la dosis de insulina a la duracin y la intensidad del mismo y evitar
as la hipoglucemia. Se recomienda la realizacin de una prueba
de esfuerzo previo a iniciar un programa de ejercicio en pacientes
diabticos si: 35 aos de edad; ms de 15 aos de evolucin en
diabetes tipo 1; ms de 10 aos de evolucin en diabetes tipo 2;
complicaciones microvasculares; presencia de enfermedad arte-
rial perifrica; otros factores de riesgo cardiovascular o neuropata
autonmica. La presencia de retinopata proliferativa no tratada es
contraindicacin para la realizacin de ejercicio vigoroso.
INSULINA.
En la actualidad se utilizan insulinas biosintticas obtenidas por
ingeniera gentica, cuya secuencia de aminocidos es idntica
que la de la insulina humana. De todos modos, hay que tener en
cuenta que el pico de accin y la duracin de cada tipo de insulina
varan en cada individuo y segn la dosis administrada y el sitio
de inyeccin. En las descompensaciones hiperglucmicas agudas
y durante las intervenciones quirrgicas, se usa insulina de accin
rpida por va intravenosa.
Figura 63. Pautas de tratamiento con insulina.
Se han descrito tres pautas de insulina:
Tratamiento insulnico convencional. Sus objetivos son contro-
lar los sntomas de la hiperglucemia, evitar la cetonuria, mante-
ner un crecimiento y desarrollo adecuados, mantener un peso
adecuado y evitar las hipoglucemias frecuentes y graves. Para
ello se administrarn una o dos inyecciones al da de insulina
de accin intermedia o prolongada (NPH, glargina o detemir),
o bien de insulinas comercializadas en combinaciones jas
(30/70, 25/75, 50/50), donde el nmero mayor representa el por-
centaje de insulina NPH. Habitualmente dos tercios de la dosis
total se administran antes del desayuno y el tercio restante antes
de la cena, ajustando posteriormente las dosis en funcin del
control glucmico. En algunos pacientes con reserva de insulina
endgena puede obtenerse un adecuado control metablico
con una sola inyeccin de insulina al da.
Inyecciones subcutneas mltiples. Es una modalidad de
tratamiento intensivo que consiste en la administracin de
insulina de accin corta (regular, lispro o asprtica) antes de
cada comida para controlar el pico de glucemia postprandial,
junto con insulina de efecto prolongado o insulina de accin
intermedia (NPH, glargina o detemir) en una o varias dosis al
da para mantener la insulinemia basal.
Infusin subcutnea continua de insulina. Modalidad de
tratamiento intensivo que consiste en la administracin de
insulina de accin corta (regular, lispro o asprtica) mediante
una pequea bomba conectada a un catter que se sita en
el tejido subcutneo de la pared abdominal. La bomba libera
insulina con un ritmo basal continuo a lo largo del da, que se
puede programar hora a hora en funcin de las necesidades de
insulina. Junto a esta infusin basal, el paciente debe programar
la admistracin de bolos de insulina inmediatamente antes de
cada comida. Los metaanlisis publicados reejan una ligera
mejora del control glucmico y una disminucin de las hipo-
glucemias severas cuando se comparaba con la otra modalidad
de tratamiento intensivo. Existe un mayor riesgo de cetoacidosis
si se interrumpe la infusin de insulina accidentalmente.
Las dos ltimas pautas se incluyen en lo que se denomina
tratamiento intensicado, cuyo objetivo es lograr la euglucemia o
al menos una glucemia dentro de los objetivos indicados de buen
control preprandial y postprandial (MIR 95-96F, 6).
Tabla 45. El tratamiento insulnico intensivo no debe ser
recomendado en los siguientes casos:
Nios menores de 8 aos, por el efecto deletreo que la hi-
poglucemia puede tener sobre el desarrollo cognitivo.
Diabticos con neuropata autonmica severa, por el riesgo
de sufrir hipoglucemias inadvertidas.
Pacientes con trastornos mentales graves, que no pueden
responsabilizarse de un tratamiento intensivo.
Ancianos.
Cardipatas o pacientes con antecedentes de accidentes
cerebrovasculares, en los que la hipoglucemia puede tener
consecuencias serias.
Anlogos de insulina de accin ultrarrpida, como la insulina
lispro, llamada as porque en su estructura se invierte la secuencia
de los aminocidos lisina y prolina en la cadena B de la insulina,
o la insulina asprtica, de similar perl farmacocintico. Tienen
un comienzo de accin ms rpido y una menor duracin que la
insulina regular, pues su molcula no forma hexmeros en el tejido
subcutneo y se absorbe por ello con ms rapidez. De este modo el
paciente no necesita administrar la insulina 20-30 minutos antes
de comer para conseguir una insulinemia postprandial paralela a
la hiperglucemia postprandial, como ocurre con insulina regular, ni
tampoco hace obligada la ingesta de suplementos a media maa-
na y a media tarde par evitar hipoglucemias. Se administran en el
momento de iniciar la ingesta y su uso parece reducir la incidencia
de hipoglucemia en el tratamiento intensicado.
La insulina glargina y la insulina detemir son anlogos de accin
prolongada de reciente aparicin que se administran una o dos vez
al da, de acuerdo a las necesidades del paciente. Presentan una
liberacin retardada y mantienen concentraciones de insulina es-
tables durante 24 horas. Su empleo est indicado en pacientes con
diabetes mellitus tipo 1 y 2 como insulinas basales. Ha demostrado
ecacia similar a la administracin de insulina NPHcon un menor
ndice de hipoglucemias.
Los principales efectos secundarios de la insulina son:
Hipoglucemia. Se debe a un exceso de dosicacinde insulina
respecto a la ingesta de carbohidratos o al ejercicio realiza-
do.
Alergia a la insulina. Es poco frecuente desde que se usan
insulinas humanas. Se produce por anticuerpos IgE. Las mani-
festaciones clnicas pueden oscilar desde reacciones de hiper-
sensibilidad inmediata localizadas en el sitio de inyeccin, con
picores y pinchazos, hasta urticaria generalizada y reacciones
analcticas graves. La alergia generalizada es muy rara; loms
frecuente son las reacciones locales, que suelen ceder con anti-
histamnicos.
Lipodistroa. Es una alteracin del tejido graso subcutneo que
se produce en las zonas de inyeccin de la insulina. Para evitar-
las, es necesario un sistema de rotacin de la zona de inyeccin
(MIR 96-97, 125).
Insulinresistencia. Debida a la creacin de anticuerpos frente
a la insulina, cosa que ocurre hasta en un 60% a los 6 meses de
tratamiento. Sin embargo, es poco frecuente su importancia
clnica (<0,1% de insulinresistencia) con las insulinas actua-
les.
Endocrinologa
Pg. 49
Edema insulnico. En los pacientes diabticos con mal control
crnico, especialmente tras una descompensacin hipergluc-
mica importante, el tratamiento insulnico puede producir, en
las primeras 24-48 horas, edemas en extremidades inferiores,
regin sacra y prpados, que se resuelve espontneamente.
Presbicia insulnica. Como consecuencia de variaciones im-
portantes en la glucemia se producen cambios osmticos en
el cristalino, por lo que se altera la capacidad de acomodacin
visual. Esta alteracin puede ser muy notoria al iniciar el trata-
miento de la diabetes, por la reduccin rpida de la glucemia. El
trastorno de la acomodacin desaparece de forma espontnea
en 2-4 semanas, por lo que no precisa correccin ptica.
Fenmeno Somogyi. Este fenmeno se produce por un aumento
de las hormonas contrarreguladoras en respuesta a la hipoglu-
cemia. Si se sospecha un fenmeno de Somogyi se debe reducir
la dosis de insulina para evitar la hipoglucemia (MIR 95-96,
144).
Fenmeno del alba. Es la elevacin de la glucosa plasmtica en
las primeras horas de la maana, posiblemente en relacin con
la secrecin nocturna de GH o el ritmo circadiano del cortisol.
Es un fenmeno independiente del fenmeno de Somogyi. La
distincin entre ambos consiste en medir la glucemia a las 3 de
la madrugada. La glucosa estar baja si es un fenmeno Somogyi
y estar normal si es un fenmeno del alba. Ante la evidencia
de un fenmeno del alba, debe aumentarse la insulina para
mantener la normoglucemia.
Figura 64. Localizacin de las zonas de inyeccin de insulina subcutnea.
Tabla 46. Tipos de insulina.
o p i T o i c i n I o c i P n i c a r u D
s o g o l n A
s o d i p r r a r t l u
10 n i m . 5 4 n i m . h 3 - 2
r a l u g e R n i m 0 3 . 3 - 2 h. h 6 - 5 .
o H P N
a i d e m r e t n i
h 5 , 1 - 1 . . h 6 - 4 2 1 - 0 1 h.
o g o l n A
o t n e l a r t l u
. n i m 0 1 a t n e s e r p o N . h 4 2
ANTIDIABTICOS ORALES.
Sulfonilureas. Se absorben por va oral y se ligan a protenas plas-
mticas compitiendo con determinados frmacos (AINE, dicumar-
nicos). Las sulfonilureas se metabolizan en el hgado a compuestos
que se eliminan por el rin. Las sulfonilureas de segunda gene-
racin son las ms utilizadas. Estn indicadas en el tratamiento de
aquellos tipos de diabetes que presenten reserva pancretica (con-
traindicados en la diabetes tipo 1). Se pueden usar en monoterapia
o asociados a otros antidiabticos orales o insulina.
Mecanismo de accin. Es la estimulacin de la liberacin de
insulina por las clulas beta pancreticas, al actuar a travs de
la interaccin con un canal de K sensible a ATP de la clula beta.
Tienen tambin una accin menos importante a nivel perifrico,
aumentando la accin de la insulina, pero no disminuyen la
resistencia a su accin..
Los principales efectos secundarios de las sulfonilureas son las
hipoglucemias. Son menos frecuentes que las debidas a insulina,
aunque ms severas y duraderas y habitualmente ocurren en
pacientes ancianos (MIR 94-95, 35).
La utilizacin de sulfonilureas no est indicada en la diabetes
mellitus tipo 1, pues no existe reserva pancretica de insulina.
Estn contraindicadas. En el embarazo, por su potencial terato-
gnico y por la induccin de hipoglucemia neonatal. No deben
utilizarse en pacientes con alergia a las sulfamidas. Tampoco
deben administrarse a diabticos con hepatopata avanzada o
insucienciarenal, pues se aumentael riesgode hipoglucemias.
En situaciones de estrs como ciruga o infecciones, suele pre-
cisarse insulina. Tolazamida y gliquidona se metabolizan exclu-
sivamente por va heptica por lo que no estn contraindicadas
en insuciencia renal leve a moderada (MIR 00-01F, 125)
Tabla 47. Sulfonilureas.
PRIMERA GENERACIN:
- Clorpropamida.
- Tolazamida.
- Tolbutamida.
- Acetohexamida.
SEGUNDA GENERACIN:
- Glibenclamida.
- Glipizida.
- Gliburida.
- Gliquidona.
- Glicazida.
TERCERA GENERACIN:
- Glimepiride.
La repaglinida es un nuevo frmaco regulador de la secrecin
de insulina que no pertenece al grupo de las sulfonilureas, sino al
de las meglitinidas, y acta tambin sobre el canal de K sensible a
ATP de la clula beta. Sus indicaciones son las mismas que las de
las sulfonilureas. Su absorcin por va oral es rpida y su vida media
plasmtica es de 1 hora. Dada su corta accin, debe tomarse antes
de cada comida. La incidencia de hipoglucemias por repaglinida es
baja. Este frmaco est especialmente indicado en aquellos pacien-
tes con predominio de hiperglucemia postprandial. La nateglinida,
derivado de la D-fenilalanina, es otro secretagogo de insulina de
accin rpida. El pico de secrecin es incluso ms precoz que el
producido por repaglinida. En la actualidad, la nateglinida est
indicada en nuestro pas como un frmaco para asociar a metfor-
mina. Ambos frmacos estn contraindicados en el embarazo y en
pacientes con hepatopata severa y pueden utilizarse en caso de
insuciencia renal leve a moderada.
Biguanidas. La biguanida utilizada en Espaa es la metformina.
Mecanismo de accin. Son frmacos normoglucemiantes que
actan disminuyendo la resistencia a la insulina a nivel heptico
y de este modo la gluconeognesis heptica, potenciando la
accin perifrica de insulina y reduciendo la absorcin intesti-
nal de glucosa. Parecen presentar un cierto efecto anorexgeno.
Cuando se utilizan en monoterapia no producen hipoglucemia,
pues no aumentan la liberacin de insulina por la clula beta.
El efecto adverso ms severo descrito con su uso es la aparicin
de acidosis lctica, aunque es excepcional. El efecto secundario
ms frecuente es gastrointestinal, con nuseas y diarrea, que
suelen desaparecer si se comienza con dosis bajas del frmaco
en unas dos o tres semanas.
Indicaciones. Las biguanidas son el frmaco de eleccin en dia-
bticos tipos 2 con sobrepeso u obesidad en los que fracasa el
tratamiento diettico y se pueden utilizar sola o en combinacin
con otros antidiabticos orales o insulina.
Est contraindicada. La administracin de metformina en
aquellas situaciones que puedan favorecer el desarrollo de
acidosis lctica o deterioro de la funcin renal, tales como
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 50
alcoholismo, insuficiencia cardaca y respiratoria, hepato-
pata, nefropata, etc. (MIR 03-04, 41). Debe suspenderse
su administracin durante enfermedades intercurrentes o
ciruga mayor y tambin siempre que vayan a utilizarse con-
trastes yodados por la posibilidad de deterioro de la funcin
renal. No se recomienda su uso durante el embarazo, pero
en estudios con animales no ha demostrado producir efectos
teratognicos.
Tiazolidinedionas: rosiglitazona y pioglitazona.
Mecanismo de accin. Son frmacos que reducen la glucemia
mediante la disminucin de la resistencia insulnica a nivel
muscular y del tejido graso (MIR 02-03, 125). Parecen ejercer
sus principales efectos a travs de la activacin de unos recep-
tores nucleares denominados PPAR (receptor activado por la
proliferacin de peroxisomas tipo ).
Efectos secundarios. La hepatotoxicidad severa es un efecto
de este grupo de frmacos. A pesar de que la troglitazona se
retir del mercado mundial por este motivo y que las nuevas
glitazonas comercializadas han demostrado ser muy seguras
en este aspecto, se recomienda la monitorizacin de las cifras
de GPT y evitar estos frmacos en pacientes con enfermedades
hepticas. Otros efectos secundarios son el aumento de peso
por retencin hdrica. Estan contraindicadas en pacientes con
insuciencia cardaca o historia de insuciencia cardaca (gra-
dos I a IV de la NYHA) y en la insuciencia heptica. Tampoco
se debe utilizar durante el embarazo y en la actualidad este
grupo de frmacos no tienen admitido su uso en combinacin
con insulina.
Inhibidores de las alfaglucosidasas: acarbosa y miglitol.
Mecanismo de accin. Es un inhibidor competitivo de las
glucosidasas situadas en el borde en cepillo del enterocito
del intestino delgado. Su accin impide la fragmentacin de
los disacridos (sacarosa, lactosa y maltosa) a monosacridos
(glucosa, fructosa y galactosa), con lo que retrasa absorcin de
los hidratos de carbono, disminuyendo as el pico glucmico
postprandial.
Sus principales efectos adversos son molestias gastrointestinales
y atulencia.
Indicaciones. Puede usarse asociado a otros antidiabticos
orales o insulina para mejorar el control glucmico. Se ha de-
mostrado que la asociacin de acarbosa a otros frmacos mejora
la HbA1c de 0,5-1%.
Contraindicaciones. En monoterapia no produce hipoglu-
cemia, pero si se utiliza junto con insulina o sulfonilureas y
se produce hipoglucemia secundaria a estas, no debe admi-
nistrarse sacarosa sino glucosa pura para corregirla, ya que
la sacarosa necesita ser degradada por las disacaridasas. No
est indicado el uso en menores de 18 aos ni embarazadas y
tampoco se deben utilizar en pacientes con ciertas patologas
intestinales crnicas en los que la retencin de gases pueda
ser perjudicial.

Insulinoterapia en la diabetes tipo2: Se debe considerar la
insulina como tratamiento inicial en la diabetes tipo 2, sobre todo
en sujetos delgados o en los que han sufrido una prdida de peso
intensa, en personas con nefropata o hepatopata de base, que
impiden el empleo de antidiabticos orales, y en las personas
hospitalizadas por enfermedad aguda. La insulinoterapia termina
siendo necesaria en porcentaje sustancial de diabticos de tipo 2
por la naturaleza progresiva del trastorno y el dcit relativo de
insulina que se desarrolla en los diabticos de larga evolucin. )
(MIR 05-06, 73).
TRATAMIENTO NO HABITUAL.
El trasplante de pncreas completo (que habitualmente se realiza
simultneamente con el trasplante renal) normaliza la tolerancia
a la glucosa y es una opcin teraputica en diabetes tipo 1, pero
requiere experiencia considerable y va acompaado de los efectos
secundarios de la inmunosupresin. El trasplante de islotes pan-
creticos mantiene dicultades importantes en el aislamiento de
los islotes y en la supervivencia del injerto, pero los resultados han
mejorado notablemente en los ltimos aos con el progreso en la
inmunoregulacin especca.

Figura 65. Intervencin teraputica en la diabetes mellitus tipo 2. SU:
sulfonilureas; IDI: inhibidores de las disacaridasas intestinales.
Los agentes inmunosupresores potentes, como la ciclosporina,
no han conseguido remisiones permanentes cuando han sido admi-
nistrados a pacientes con diabetes mellitus de comienzo reciente,
por lo que su utilizacin no se aconseja hoy en da.
Se estn realizando ensayos preventivos con nicotinamida,
acarbosa, metformina o con insulina en dosis bajas en sujetos con
probabilidad de padecer diabetes tipo 1 en un futuro, pero ninguna
de estas intervenciones ha tenido xito para evitar el desarrollo de
diabetes tipo 1A en humanos.
El pptido 1 afn al glucagn (GLP-1) es un potente secreta-
gogo cuya utilidad en el tratamiento de la diabetes tipo 2 est
en estudio. La insulina inhalada, cuyo perfil de accin es similar
al de la insulina regular, se encuentra actualmente en ensayo
clnico.
AUTOCONTROL Y OBJETIVOS.
El autocontrol domiciliario del paciente se basa en el anlisis de
la glucemia capilar con reectmetro. La realizacin seriada de
glucemias capilares en diferentes horas del da es la mejor arma
para la modicacin de la pauta de tratamiento con insulina o con
hipoglucemiantes orales (MIR 95-96F, 10). Se recomienda la realiza-
cin de un mnimo de 4 glucemias capilares al da en los pacientes
en tratamiento insulnico intensivo.
La determinacin de cetonuria en orina sigue siendo til
como parmetro de control en la diabetes mellitus tipo 1 en pe-
rodos de hiperglucemia y enfermedad intercurrente, as como
en la diabetes gestacional en la que la tendencia a la cetosis
est aumentada. La medicin de glucosuria no tiene valor como
marcador del control glucmico, pues el dintel renal de glucosa
es alto y muy variable (180-200 mg/dl) y puede modicarse en la
nefropata diabtica.
Objetivos de control metablico. El mejor parmetro para la
evaluacin del control glucmico a largo plazo es la hemoglobina
A1c o hemoglobina glicada.
HbA1c. Se trata de una fraccin de la hemoglobina que se forma
por la glicacin no enzimtica e irreversible de los aminocidos
valina y lisina de la cadena B de la hemoglobina A. La hemoglo-
bina A1c estima la glucemia media de los 2 o 3 meses anteriores
(aproximadamente los 120 das de la vida media de los hema-
tes) (MIR 96-97F, 77). Los valores normales de HbA1c varan
en funcin de cada laboratorio, aunque por trmino medio
las personas no diabticas tienen valores de hemoglobina A1c
inferiores al 5%.
Endocrinologa
Pg. 51
Fructosamina. Otro parmetro de control glucmico, aunque
con un valor ms limitado, que estima el control glucmico en las
2 o 3 semanas anteriores y que puede ser til en el seguimiento
de la diabetes en el embarazo.
Objetivos de otros factores de riesgo. Debe intentarse a su vez
mantener la tensin arterial por debajo de 130/80 mmHg, el
IMC por debajo de 25 y control lipdico y el abandono del hbito
tabquico. (ver tema 7).
Tabla 48. Objetivos de control metablico (MIR 03-04, 46; MIR
95-96F, 6).
s o r t e m r a P 2 0 0 2 A D A 9 9 9 1 G P D E
c 1 A b H % 7 < % 5 , 6 <
a i c n e u c e r F
e d s i s i l n a
c 1 A b H
i s s e s e m 3 a d a C
. e l b a t s e n i l o r t n o c
i s s e s e m 6 a d a C
. e l b a t s e l o r t n o c
r a z i l a u d i v i d n I . s e s e m 6 - 2 a d a C
. c u l G
l a i d n a r p e r p
0 2 1 - 0 8 s a i m e c u l g o p i h o d n a t i v e 0 0 1 <
. c u l G
l a i d n a r p t s o p
0 4 1 - 0 0 1 s a i m e c u l g o p i h o d n a t i v e 5 3 1 <
y c i l o P s e t e b a i D n a e p o r u E ( G P D E , ) a n a c i r e m A a g o l o t e b a i D e d n i c a i c o s A ( A D A
. ) a d a l i s o c i l g o a d a c i l g a n i b o l g o m e h ( c 1 A b H ) p u o r G
DIABETES Y EMBARAZO (MIR 94-95, 30) (Ver Ginecologa).
TEMA 6. HIPOGLUCEMIAS.
6.1. Clasificacin y aproximacin diagnstica.
DEFINICIN.
Se dene la hipoglucemia como la existencia de sntomas de
hipoglucemia, en presencia de cifras bajas de glucosa y mejora
inmediata de los sntomas tras la administracin de glucosa (trada
de Whipple).
Tabla 49. Causas de hipoglucemia
(MIR 98-99F, 192; MIR 97-98, 190; MIR 96-97F, 86).
Hipoglucemia de ayuno
- Insulinoma.
- Dcits hormonales: insucienciasuprarrenal, dcit de GH,
hipotiroidismo.
- Tumores extrapancreticos: (brosarcoma, carcinoma adre-
nal).
- Hepatopata severa.
- Insuciencia renal severa.
- Glucogenosis.
- Anticuerpos anti-insulina y anti-receptor de insulina
- Frmacos: insulina, sulfonilureas, pentamidina, IECA, pro-
panolol, salicilatos, etc.
- Etilismo.
- Sepsis.
- Malnutricin.
- Hipoglucemia facticia.
Hipoglucemia reactiva o postprandial
- Gastrectoma.
- Intolerancia a los carbohidratos o diabetes mellitus.
- Hipoglucemia reactiva verdadera.
Clnicamente existe una primera fase en la que existen sntomas
adrenrgicos y luego otra con sntomas neuroglucopnicos. La
primera fase puede no estar en las hipoglucemias desapercibidas
de los diabticos (por neuropata autonmica o por hipoglucemias
frecuentes) o en la instauracin lenta de una hipoglucemia (ms
raro).
Los niveles de glucemia a partir de los cuales se puede ha-
blar de hipoglucemia son variables segn los autores. Se puede
aceptar venosa plasmtica <50 mg/dl, teniendo en cuenta que
en sangre arterial la glucemia es ms alta y en sangre total es un
15% ms baja. Por otra parte, las mujeres jvenes sanas pueden
tener glucemia de hasta 35-40 mg/dl sin presentar sntomas ni
ninguna patologa.
APROXIMACIN DIAGNSTICA.
Es muy importante diferenciar si la hipoglucemia se produce du-
rante el ayuno o en periodo postprandial, es decir a las 3-5 horas
de la ingesta, puesto que las causas son diferentes.
En las hipoglucemias de ayuno suelen predominar los snto-
mas neuroglucopnicos, mientras que en las hipoglucemias
postprandiales predomina la clnica adrenrgica.
Los tumores extrapancreticos como el brosarcoma, mesote-
lioma, carcinoma adrenal y otros producen hipoglucemia bien
por consumo de glucosa, bien por liberacin de IGF-II.
La insuciencia renal severa cursa con hipoglucemias por la
prdida de la contribucin del rin a la gluconeognesis, por
bloqueo de la gluconeognesis heptica por toxinas o por dis-
minucin del aclaramiento renal de insulina.
La hipoglucemia de la hepatopata severa se debe a la disminu-
cin de la gluconeognesis heptica y de la reserva heptica de
glucgeno, as como a la hiperinsulinemia secundaria a corto-
circuito portosistmico y a una ingesta insuciente.
El alcohol y la glucosa se metabolizan a travs de NAD, que es
necesaria para gluconeognesis heptica. Cuando se agotan las
reservas de glucgeno por un ayuno prolongado, se produce
hipoglucemia.
La hipoglucemia reactiva verdadera es poco frecuente; aparece
en mujeres jvenes y su patogenia se ha relacionado con la li-
beracin aumentada o retardada de insulina en respuesta a la
ingesta. Debe tratarse con comidas frecuentes y reduciendo los
carbohidratos de rpida absorcin.
TRATAMIENTO.
El tratamiento de la hipoglucemia se basa en la administracin de
glucosa por va oral, si el paciente est consciente, o por va intra-
venosa, si existe prdida de conocimiento.
6.2. Insulinoma.
EPIDEMIOLOGA.
El insulinoma o tumor procedente de las clulas beta pancreticas
es el tumor pancretico ms frecuente despus del gastrinoma.
Los insulinomas son tumores funcionantes y la liberacin incon-
trolada de insulina condiciona su rasgo clnico fundamental: la
hipoglucemia. En nios, el insulinoma se debe distinguir de la
nesidioblastosis y de la adenomatosis difusa de clulas beta. Casi
todos los insulinomas son pancreticos, siendo los tumores de
localizacin extrapancretica raros. Un 10% son malignos y se
asocian a menudo al sndrome MEN 1, en cuyo caso suelen ser
multifocales. El insulinoma es maligno cuando produce mets-
tasis a distancia o en ganglios linfticos o produce invasin local
(MIR 99-00F, 87).
CLNICA Y DIAGNSTICO.
La presentacin clsica del insulinoma consiste en hipoglucemia,
en la mayora de los casos de ayuno, pero a veces reactiva. Es ca-
racterstico el aumento de peso por efecto anablico de la insulina
y por la mayor ingesta para combatir la hipoglucemia.
El diagnstico se realiza demostrando hipoglucemia de ayuno
y unos niveles normales o altos de insulina plasmtica. Para ello,
los pacientes son sometidos a una prueba de ayuno prolongado
vigilado durante 72 horas, seguida, si es necesario, de una prueba
de tolerancia al ejercicio. Aproximadamente el 75% de los pacientes
con insulinoma presentan hipoglucemia en las primeras 24 horas,
mientras que slo en un 5% es necesario prolongar el ayuno hasta
el tercer da. Durante la prueba se determinan glucosa, insulina y
pptido C cada 6 horas y siempre que exista clnica de hipoglucemia.
El test se suspende si aparece una glucemia inferior a 45 mg/dl o si
se presentan sntomas neuroglucopnicos, siempre sacando antes
glucosa, insulina y pptido C. El diagnstico viene dado por una
hipersecrecin exagerada de insulina (cociente insulina/glucosa
>0,3) en presencia de hipoglucemia. Es frecuente encontrar aumen-
to de los anticuerpos antiinsulina y de los niveles de proinsulina
por un procesamiento incompleto de la insulina en las clulas del
insulinoma (MIR 96-97, 198).
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 52
Es necesario hacer el diagnstico diferencial con otras causas
de hipoglucemia con hiperinsulinismo, fundamentalmente con la
hipoglucemia facticia. Para ello, debemos recordar lo siguiente:
Insulinoma: insulina y pptido C altos.
Hipoglucemia por insulina exgena: insulina alta y pptido C
suprimido (MIR 95-96, 138).
Hipoglucemia por sulfonilureas: insulina alta, pptido C alto. Es
importante medir niveles de sulfonilureas en plasma y orina.
Tabla 50. Diagnstico diferencial de la hipoglucemia
hiperinsulinmica de ayuno.





a d a v e l E a d i m i r p u S
o l a m r o N
a t l a e t n e m e v e l
o d a v e l E o d i m i r p u S o d a v e l E


o v i t a g e N o v i t a g e N o v i t i s o P
Tcnicas de imagen. Una vez tenemos la conrmacin bioqu-
mica del hiperinsulinismo durante la hipoglucemia, altamente su-
gestiva de insulinoma, segn lo dicho anteriormente, procedemos al
diagnstico de localizacin (MIR 98-99F, 92). Para ello utilizamos:
TC abdominal de alta resolucin (helicoidal en cortes de 0,5
cms). Probablemente sea el mtodo ms ecaz actualmente en
la visualizacin de los tumores pancreticos. Tambin se puede
realizar RM abdominal, que aporta informacin similar.
La gammagrafa con pentetretido-In es positiva en la mitad de los
insulinomas. Es til en el diagnstico de metstasis y de tumores
multicntricos, y tambin en el seguimiento postquirrgico.
El cateterismo venoso selectivo y la arteriografa rara vez son
necesarias en el diagnstico de localizacin preoperatoria, pero
pueden realizarse si las anteriores pruebas son negativas.
Ecografa pancretica intraoperatoria: es el mtodo ms ecaz
para el diagnstico de localizacin del insulinoma y permite
identicar de forma precisa, si es mltiple.
Figura 66. Pruebas diagnsticas en el insulinoma.
TRATAMIENTO.
Tratamiento mdico. Cuando existe hipoglucemia severa, es
necesario administrar glucosa intravenosa. Para mantener la glu-
cosa dentro de lmites normales antes de la operacin, se pueden
utilizar el diazxido y el octretide. Si hay metstasis o si el tumor
es irresecable, el tratamiento a largo plazo que se preere es dia-
zxido. La quimioterapia de eleccin cuando existen metstasis es
estreptozocina ms uorouracilo.
Tratamiento quirrgico. La localizacin de estos tumores a
veces es difcil por su pequeo tamao, de modo que slo la mitad
se detecta con TC. La angiografa y la ecografa intraoperatoria son
las tcnicas ms ecaces. Si el tumor es localizado, serealizaextirpa-
cin del mismo (MIR 99-00, 73). Si no se logra localizar el tumor, es
necesario realizar una pancreatectoma distal gradual hasta localizar
el tumor, dejando por lo menos un 20-30% de pncreas para que la
secrecin exocrina no se vea comprometida.
TEMA 7. NUTRICIN, DISLIPEMIA Y OBESIDAD.
7.1. Principios generales de nutricin.
INTRODUCCIN
La ingesta debe ser siempre necesaria para cubrir las necesidades
metablicas del organismo, pero sin llegar a producir obesidad.
Adems, como los distintos alimentos tienen distinta proporcin
de principios activos debe existir un equilibrio adecuado.
Carbohidratos y lpidos. Los carbohidratos constituyen el ma-
yor componente de la dieta, y se deben aportar preferentemente
los complejos o de absorcin lenta (ej: almidones) y evitar el ex-
ceso de los de absorcin rpida (mono y disacridos en exceso).
Las grasas se dividen en las saturadas, que proceden en su mayor
parte de los animales, las monoinsaturadas (un doble enlace) que
proceden del aceite de oliva y vegetales, y las poliinsaturadas (ms
de dos dobles enlaces, dentro de las que se incluyen el cido lino-
leico y linolnico y los ac. grasos omega-3 y 6) de grasas vegetales
y pescado azul.
Protenas. La presencia de una cantidad suciente no asegura
que la ingesta sea la adecuada, sino que depende del tipo que se
ingiere, es decir, de sus aminocidos. El valor nutricional de las
protenas depende de la presencia de aminocidos esenciales, los
cuales se recomiendan en un 25%. El valor biolgico de una protena
depende de lo equilibrada que est en cuanto a su composicin de
aminocidos y a su digestibilidad. La ovoalbmina sirve de referen-
cia (100%), estando a continuacin la lactoalbmina (85%), luego
las protenas de la carne y soja (75%), de cereales y legumbres (entre
el 30 y 60% dependiendo del tipo, siendo en general mayor para los
cereales como grupo), y por ltimo, las de las verduras. Mientras que
las protenas del huevo, lcteos y carnes aportan todos los amino-
cidos, una dieta basada exclusivamente en cereales o legumbres
puede ser decitaria enalgunos aminocidos (MIR 99-00F, 83; MIR
95-96, 155; MIR 95-96F, 157).
Vitaminas y micronutrientes. Adems de las necesidades
energticas y estructurales, existen una serie de oligoelementos
que son necesarios para el buen funcionamiento de las enzimas
celulares. Su dcit produce diversas enfermedades, peroel exceso
tambin puede producir patologa: la hipervitaminosis A produce
pseudotumor cerebri, la D puede producir hipercalcemia en casos
de intoxicacin, la K administrada en exceso durante el embarazo
puede producir ictericia neonatal, la B
6
puede producir neuropata
perifrica sensitiva, etc. Tambin el exceso de algunos micronu-
trientes puede producir patologa (ej: uorosis por exceso de or)
(MIR 99-00F, 77).
Tabla 51. Proporcin de principios activos de una dieta.
Hidratos de carbono 55%
Grasas 30-35%:
- Saturadas <10%.
- Monoinsaturadas 15-20%.
- Poliinsaturadas <10%.
- Colesterol <300 mg/d.
Protenas 10-15%
Desnutricin. Clsicamente se describan dos sndromes, el
marasmo (desnutricin calrica) y el Kwashiorkor (desnutricin
proteica). En la prctica clnica, la mayora de los estados de desnu-
tricin son una combinacin de malnutricin energtico-proteica
(MIR 99-00F, 80), y el peso (y sus combinaciones) es el ndice ms
importante para valorar el estado nutricional (MIR 00-01F, 258). La
desnutricin severa complica cualquier situacin mdica. El soporte
nutricional precoz es necesario en las fases pre y postquirrgica para
disminuir las complicaciones, incluso con nutricin parenteral total,
si es preciso. Es muy importante realizar una estimacin del riesgo
que conlleva la desnutricin (MIR 99-00, 79).
Evaluacin de los requerimientos. Cuando se quiere realizar
una nutricin correcta, tanto en personas sanas como en los casos
de desnutricin, es importante realizar una evaluacin de los re-
querimientos. Para ello es preciso conocer el metabolismo basal y
el gasto energtico aadido. Existen diversos mtodos para calcular
el metabolismo basal:
Ecuacin de Harris-Benedict: utiliza varios parmetros como
el peso, la talla, la edad y un factor corrector, dependiendo de
la situacin del paciente.
Ecuacin de Fick: til en pacientes en unidades de cuidados
intensivos. Utiliza la diferencia de saturacin de oxgeno arte-
riovenosa, el gasto cardaco y la hemoglobina.
Calorimetra indirecta: ms exacto, pero ms caro y menos
disponible. Utiliza el consumo de oxgeno y la eliminacin de
CO
2
.
Endocrinologa
Pg. 53
Tabla 53. Valoracin de la desnutricin
(MIR 02-03, 127; (MIR 05-06, 74).






: o s e P . 1
l e d n i c u n i m s i d % -
. o i v e r p o s e p
l e d n i c u n i m s i d % -
. l a e d i o s e p
e d d a d i c o l e V -
. o s e p e d a d i d r p
a r e v e s ( 5 , 8 1 < C M I -
. ) 6 1 < i s
s o e n t u c s e u g e i l P . 2
. ) c t e , l a t i p i c i r t (
a i c n e r e f n u c r i C . 3
. l a i u q a r b a i d e m
o t n e m i t r a p m o C . 1
. r a l u c s u m
. o d a n e g o r t i n e c n a l a B -
- . a r u t l a - a n i n i t a e r c e c i d n
. l a r e c s i v o t n e m i t r a p m o C . 2
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. a i d e m r e t n i
. ) s a d 0 2 ( a n i m b l A -
. ) d 0 1 ( a n i r r e f s n a r T -
a i d e m a d i v s a n i e t o r P . b
. a t r o c
. ) s a d 2 ( a n i m b l a e r P -
e d a r o d a g i l a n i e t o r P -
. ) h 0 1 ( l o n i t e r
e d n i c a n i b m o C . 1
. s e r o i r e t n a s a l
e d n i c u n i m s i D . 2
s o t i c o f n i l s o l
. * s e l a t o t
. * a e n t u c a i g r e n A . 3
. o r e v e s o d a r g e d s e e u q n a c i d n i e n i c i r t u n s e d e d o p i t r e i u q l a u c n e n a r e t l a e S *
. a e n t u c a i g r e n a y 0 0 8 < s o f n i l i S
NUTRICIN ENTERAL.
Es fundamental recordar que este es el tipo de nutricin preferida
siempre que sea posible. La va preferida es la oral, reservando
los accesos gstricos o intestinales (a travs de sondas o gas-
trostoma o yeyunostoma) cuando la anterior no sea posible.
Para la nutricin enteral se utilizan los alimentos cocinados en
purs o preferiblemente los suplementos nutricionales preelabo-
rados, en los que existen mezclas equilibradas dependiendo de
las caractersticas del paciente (diabetes mellitus, hepatopata,
nefropata, etc.).
A continuacin se enumeran las indicaciones, contraindica-
ciones y problemas de la nutricin enteral, debido a su amplia
utilizacin. Recordar que en determinados casos puede ser mejor
el uso de una gastrostoma (o yeyunostoma) si el tiempo requerido
para la nutricin enteral se va a prolongar meses.
Indicaciones: ingesta oral no adecuada, ms de 7 das con
aporte de tan slo el 50% por la va oral, incapacidad para ingesta
oral, fstula enterocutnea de bajo dbito (<500 ml/da), pancrea-
titis aguda (sonda nasoyeyunal o yeyunostoma endoscpica)
y en combinacin con la parenteral, en la reseccin intestinal
masiva.
Contraindicaciones: obstruccin intestinal, leo, fstula de alto
dbito, intolerancia a las sondas (MIR 00-01, 63).
Administracin: cuando la sonda es gstrica, la administracin
se realiza de forma intermitente, con bolos cada 4-6 horas. En sondas
intestinales, la administracin se realiza de forma continua, durante
un perodo variable entre 8 y 24 horas.
Complicaciones: diarrea (antes excluir otras causas), aspiracin
(mantener al paciente sentado durante la nutricin y unas horas
despus), obstruccin de la sonda (realizar lavados con agua tras
cada administracin y no pasar por la sonda medicacin no indi-
cada), residuo gstrico (aspirar siempre antes de cada administra-
cin, excluir siempre obstruccin), esofagitis (prevenir con anti-H2
o inhibidores de la bomba de protones).
NUTRICIN PARENTERAL.
La nutricin parenteral debe siempre valorarse en funcin de los
riesgos y benecios que va a obtener el paciente. Las formas de
administracin son a travs de vas perifricas (en perodos cortos,
ya que a largo plazo produce ebitis) o a travs de vas centrales
(en cuyo caso reservar la va para la nutricin o si es de varias lu-
ces, dejar una luz exclusivamente para ello). Existe la posibilidad
de nutricin parenteral domiciliaria. A continuacin se enumeran
las indicaciones, contraindicaciones y problemas de la nutricin
parenteral total (NPT o por va central).
Indicaciones: ms de 7 das de reposo intestinal, tracto GI no
funcionante, no tolerancia enteral, reseccin intestinal masiva, fs-
tula enterocutnea de alto dbito (>500 ml/da) (MIR 99-00, 68).
Contraindicaciones: restitucin de ingesta oral en <7 das, ade-
cuacin de va enteral, riesgo de NPT mayor que el benecio.
Administracin: se preere la administracin cclica frente
a la continua, ya que permite a los pacientes una mayor liber-
tad. Existen soluciones estndar de aminocidos e hidratos de
carbono, soluciones lipdicas (ambas deben administrarse) y
las soluciones tres en uno (en una misma bolsa estn todos los
principios activos).
Complicaciones: puede ser preciso aumentar los requerimien-
tos de insulina en los diabticos (se adhiere a las paredes de la
bolsa). Al inicio del ciclo puede haber hiperglucemia, y tras el cese,
hipoglucemia, por lo que debe monitorizarse la glucemia estrecha-
mente; las derivadas del acceso central; alteraciones electrolticas
que hay que monitorizar, elevacin del BUN por exceso de protenas;
alteracin heptica por esteatosis (disminuir las caloras totales
si sucede) y colelitiasis (puede usarse CCK para solucionarla). En
algunos casos, calambres musculares en las primeras horas, que se
corrigen aumentando el aporte de iones.
Tabla 52. Funciones y estados patolgicos de las principales vitaminas.



s o l e d o m s i l o b a t e m l e n e a m i z n e o C
l e d o t n e i m a n o i c n u f , s o t a r d i h o b r a c
. s o l u c s m y s o i v r e n , n z a r o c
. i r e b - i r e B
. e k c i n r e W e d a t a p o l a f e c n E
- - -

D A N e d s a m i z n e o c s a l e d e t n e n o p m o C
. s i s i l c u l g a l n e s a d a c i l p m i
. a i c n e m e d , s i t i t a m r e d , a e r r a i d : a r g a l e P - - -


s o l e d o m s i l o b a t e m l e n e r o t c a f o C
. s o d i c o n i m a
. s i t i s o l g , s i t i t a m r e d , a t a p i r u e n i l o P . a v i t i s n e s a t a p o r u e n y a i x a t A
. s o j o r s o l u b l g e d n i c a m r o F
, a i n e p o t i c o b m o r t , a c i t c o r c a m a i m e n A
. a e r r a i d , s i t i s o l g , a i n e p o c u e l
- - -
. s o j o r s o l u b l g e d n i c a m r o F . s i t i s o l g , a t a p o r u e n i l o p , a s o i c i n r e p a i m e n A - - -

s o l e d o m s i l o b a t e m l e n e e n e i v r e t n I
. o n e g l o c e d n i c a m r o f y s o d i c o n i m a
, r a l u c i l o f s i s o t a t e u q r e p i h ( o t u b r o c s E
, s a i u q e t e p
. ) l a v i g n i g o d a r g n a s
- - -

, a n i t e r a l e d s a l u l c s a l e d o l l o r r a s e D
o t n e i m i c e r c , s o i l e t i p e e d n i c a i c n e r e f i d
. a m r e p s e e d n i c a m r o f , o e s
s i s o t a r e u q r e p i h , a i m l a t f o r e x , a n r u t c o n a r e u g e C
d a d i l i r e t s e , o t n e i m i c e r c l e d o s a r t e r , r a l u c i l o f
. a n i l u c s a m
, ) i r b e r e c r o t o m o d u e s p ( a e l a f e C
. a i m e c l a c r e p i h , a i n e t s a

n e o r o f s f y o i c l a c e d n i c r o s b A
a l n e n i c a z i l i t u u s y o n i t s e t n i
. o s e u h e d n i c a m r o f
. a i c a l a m o e t s o y o m s i t i u q a R . a i m e c l a c r e p i H
. e t n a d i x o i t n A . a t a p o r u e n i l o p , a t a p o n i t e r , a c i t l o m e h a i m e n A - - -
. n i c a l u g a o c e d s e r o t c a f e d n i c a m r o F . o d a r g n a s , n i c a l u g a o c e d s o p m e i t e d o t n e m u A - - -
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 54
Figura 67. Nutricin artificial.
7.2. Dislipemias y su tratamiento.
Las hiperlipoproteinemias son anomalas del transporte lipdico
que se producen por aumento en la sntesis o retraso en la de-
gradacin de las lipoprotenas que transportan el colesterol y los
triglicridos en el plasma. En general, se considera que existe una
hiperlipoproteinemia si el nivel de colesterol total plasmtico es
superior a 200 mg/dl y el nivel de triglicridos es superior a 200
mg/dl.
La mayor parte de estos patrones se produce por diversas en-
fermedades genticas y/o asociados a otros trastornos metablicos
(hiperlipemia secundaria). Las hiperlipoproteinemias primarias se
clasican en dos amplios grupos: 1) trastornos de un slo gen, que
se transmiten por mecanismos dominantes o recesivos simples y
2) trastornos multifactoriales, con un patrn hereditario complejo
que afecta a diversos genes.
HIPERLIPOPROTEINEMIAS PRIMARIAS (ver tabla 53).
La hipercolesterolemia polignica se diferencia de la hipercoles-
terolemia familiar en dos aspectos: no afecta a ms de un 10%
de los familiares de primer grado y no aparecen los xantomas
tendinosos. La hiperalfaproteinemia familiar es una entidad
caracterizada por un aumento de los niveles de HDL colesterol;
estos sujetos no presentan una manifestacin clnica caracte-
rstica.
HIPERLIPOPROTEINEMIAS SECUNDARIAS.
Son aquellas que aparecen asociadas a otros trastornos metablicos.
Algunas de las ms caractersticas son:
Anticonceptivos orales: aumento de colesterol.
Embarazo: aumento de colesterol .
Hipotiroidismo: aumento de colesterol.
Sndrome nefrtico: aumento de colesterol.
Cirrosis biliar primaria (y otra patologa de la va biliar): aumento
de colesterol.
Obesidad: aumento de triglicridos y colesterol.
Alcoholismo: aumento de triglicridos.
Inhibidores de la proteasa: aumento de triglicridos.
En la diabetes mellitus tipo 2, el patrn ms comn de dislipe-
mia es la hipertrigliceridemia (por exceso de produccin de VLDL),
con descenso del colesterol HDL y con aparicin de partculas LDL
pequeas y densas, ms susceptibles a la oxidacin y a la glicosila-
cin y, por lo tanto, ms aterognicas.
En la diabetes mellitus tipo 1, bien controlada (con insulina),
los niveles plasmticos de lpidos son similares a los de la poblacin
general. En situacin de descompensacin aguda (cetoacidosis), la
insulinopenia ocasiona un aumento de VLDL y quilomicrones (hi-
pertrigliceridemia), tanto por aumento de su produccin como por
una menor actividad de la LPL, responsable de su aclaramiento. La
prioridad en el tratamiento de la dislipemia diabtica es el control
adecuado de los niveles de LDL (MIR 01-02, 65).
Numerosos frmacos producen hiperlipemia como efecto
secundario: estrgenos, retinoides, glucocorticoides, tiacidas,
ciclosporina. Entre ellos, han adquirido mayor relevancia recien-
temente los inhibidores de la proteasa utilizados en el tratamien-
to de la infeccin por VIH (HAART), que se han asociado con un
sndrome metablico caracterizado por hipertrigliceridemia,
resistencia a la insulina con hiperinsulinemia, lipodistrofia y
redistribucin de la grasa corporal con acmulo abdominal y
retrocervical (giba de bfalo) y adelgazamiento de las extremi-
dades y de la cara. A veces tambin se asocia necrosis avascular
de la cabeza femoral.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO DE LAS DISLIPEMIAS.
La primera etapa del tratamiento de todas las hiperlipoprotei-
nemias es la dieta; si hay sobrepeso, la dieta, adems de pobre
en grasas saturadas (animales) y pobre en colesterol, debe ser
hipocalrica. El segundo objetivo teraputico es eliminar los
factores agravantes: control metablico estricto de la diabetes
mellitus, control del hipotiroidismo, abstinencia del alcohol, etc
(MIR 02-03, 255). Adems, se debe insistir a todos los pacientes
en la suspensin de otros factores de riesgo cardiovascular: HTA,
tabaco, realizar ejercicio fsico adecuado (MIR 97-98, 108; MIR
95-96, 186).
TRATAMIENTO FARMACOLGICO.
El tratamiento farmacolgico debe quedar reservado para los casos
en que no se logra disminuir sucientemente las cifras de coleste-
rol y TGs, tras tres a seis meses de tratamiento no farmacolgico
intensivo. A continuacin se resumen los principales grupos de
tratamiento y su mecanismo de accin.
Tabla 54. Funciones y estados patolgicos de los principales oligoelementos.

. o n e g x o e d e t r o p s n a r T s i t i s o l g , a c i t c o r c i m a i m e n A , . a i n e t s a . s i s o r e d i s o m e H
. a n i m s a l p o l u r e c e d r o t c a f o C
a i m e n a , a i m r e t o p i h , l a t n e m o r o i r e t e D
. a i n e p o r t u e n , a c i t c o r c i m
. a e r r a i d , s o t i m v , s a e s u N
. l a t n e d s e i r a c e d n i c c e t o r P . s e i r a c e d o l l o r r a s e D
n i c n i t ( s i s o r o u l F
. ) s e t n e i d e d e l b i s r e v e r r i

0 0 3 e d s m e d n i c n u f a l a o d a i c o s A
e d o m s i l o b a t e m l e n e s a d a c i l p m i s a m i z n e
. s a n e t o r p y s o t a r d i h o b r a c
. s e n o i s l u v n o c , a i n a t e t , s a i s e t s e r a P . a e r r a i D
. s a m i z n e e d r o t c a f o C
, o m s i d a n o g o p i h , o t n e i m i c e r c l e d o s a r t e R
s i t i t a m r e d , o t a f l o l e y o t s u g l e d n i c a r e t l a
, a d i c e t n e l n e n i c a z i r t a c i c , l a i b a l o s a n
. a c i t p o r e t n e s i t i t a m r e d o r c a , a i c e p o l a
- - -
Endocrinologa
Pg. 55
Resinas (colestiramina, colestipol). Se unen a los cidos biliares
en el intestino, bloquean su recirculacin enteroheptica y dis-
minuyen su cantidad total. Adems, la conversin de colesterol
en cidos biliares se acelera y disminuye el contenido total de
colesterol dentro del hepatocito.
Figura 68. Lugar de accin de los frmacos hipolipemiantes (MIR 03-04,
45; MIR 00-01, 248).
Estatinas. Son inhibidores de la HMG CoA reductasa, la enzima
limitante para la sntesis de colesterol endgeno. Esta disminu-
cin de sntesis estimula el aumento de receptores de LDL, que
favorece la eliminacin plasmtica de colesterol. La atorvastati-
na es ms potente y adems produce disminucin concomitante
de los niveles de triglicridos. La combinacin de estatinas
con bratos aumenta el riesgo de aparicin de miopata grave,
incluso rabdomiolisis, siendo manos frecuente con el empleo
de pravastatina y uvastatina. La cerivastatina fue retirada del
mercado por un aumento en la incidencia de rabdomilisis en
combinacin con bratos (gembrocilo) superior al observado
con el resto de las estatinas (MIR 03-04, 76). Recientemente est
en estudio la rosuvastatina, ltima estatina de gran potencia.
Contraindicadas en nios y embarazadas.
Ezetimibe. Frmaco de reciente aparicin que inhibe la ab-
sorcin intestinal de colesterol, indicado en asociacin con
estatinas.
Fibratos. Estos frmacos actan en diversos sitios inhibiendo
la produccin de VLDL y aumentando su depuracin (de esta
manera disminuyen fundamentalmente los TGs). El mecanismo
por el que disminuyen el colesterol no es muy claro.
Acido nicotnico (niacina). No se conoce con exactitud el me-
canismo de accin de este compuesto, parece que es un agente
antilipoltico, que inhibe la movilizacin de los cidos grasos
desde el adipocito. Reduce tambin la sntesis directa de VLDL y
es el frmaco que aumenta la HDL en mayor grado (MIR 05-06,
78).
NIVELES DE INTERVENCIN EN LA DISLIPEMIA.
Tabla 56. Objetivos de control de la dislipemia (MIR 99-00, 80).

y a c i m u q s i a t a p o i d r a C
* s e t n e l a v i u q e
a c i m u q s i a t a p o i d r a C
V C R F s m o 2 V C R F s m o 2 o M D
V C R F n g n i n o 1 V C R F n g n i n o 1
0 4 > 5 3 >
) M D n e 0 5 1 < ( 0 0 2 < < 0 0 2
s e l p i t l m , s u t i l l e m s e t e b a i d : a c i m u q s i a t a p o i d r a c e d s e t n e l a v i u q E *
e d s a m r o f s a r t o y s e t n e s e r p r a l u c s a v o i d r a c o g s e i r e d s e r o t c a f
o n a c i r e m a o s n e s n o c ( l e n a P t n e m t a e r T t l u d A : P T A . s i s o r e l c s e o r e t r a
e d a l o a p s E d a d e i c o S : A E S ; ) a i m e p i l s i d a l e d o t n e i m a t a r t l e a r a p
. s e l a p i c n i r p r a l u c s a v o i d r a c o g s e i r e d s e r o t c a f : V C R F ; s i s o r e l c s o r e t A
Existen unos objetivos globales que se basan en estudios de riesgos
de morbimortalidad. La existencia de otros factores de riesgo debe
Tabla 55. Dislipemias familiares (MIR 03-04, 45).


a i m e d i r e c i l g i r t r e p i H
r a i l i m a f
a c i n g i l o P
a l e d o t n e m u A
e d a c i t p e h n i c e r c e s
s G T n e s a c i r L D L V
a i m e d i r e c i l g i r t r e p i H
e d o g s e i r n o c
o j a b o r e p , s i t i t a e r c n a p
V C o g s e i r
n o c o t n e i m a t a r T
, s o t a r b i f , a t e i d
y o c i n t o c i n o d i c
s o s a r g s o d i c
3 - a g e m o
I I - C o p a e d t i c i f D
I I - C o p A n e G
a v i s e c e r m o s o t u A
e d i p m i e S
o c i t p e h o t n e i m a r a l c a
s m Q y L D L V e d
L P L e d t i c i f D
L P L n e G
a v i s e c e r m o s o t u A
e d i p m i e S
o c i r f i r e p o t n e i m a r a l c a
s m Q y L D L V e d
a i m e n i e t o r p o p i l a f l a o p i H
r a i l i m a f
I - A o p A n e G
. L D H e d n i c u n i m s i D
n o c r i t s i x e o c e d e u P
s G T e d o t n e m u a
V C o g s e i r e d o t n e m u A
y s o t a r b i f , a t e i D
s a n i t a t s e


r a i l i m a f a i m e p i l r e p i H
a d a n i b m o c
o c i n g i l o P
n i c e r c e s e d o t n e m u A
o L D L V e d a c i t p e h
y L D L e d o l u m c a
L D L V
V C o g s e i r e d o t n e m u A
y s o t a r b i f , a t e i D
s a n i t a t s e
a i m e n i e t o r p o p i l a t e b s i D
r a i l i m a f
E o p A n e G
m o d m o s o t u A
) g i c o r t e h y o m o h (
y L D L V e d o t n e m u A
e d n i c u n i m s i d
e d o t n e i m a r a l c a
s e l a u d i s e r s a l u c t r a p
V C o g s e i r e d o t n e m u A
s a m o t n a x s o l s o c i p T
s o d a i r t s e s e r a m l a p
y s o t a r b i f , a t e i D
s a n i t a t s e
a c i t p e h a s a p i l e d t i c i f D L H n e G V C o g s e i r e d o t n e m u A


a i m e l o r e t s e l o c r e p i H
a c i n g o n o m r a i l i m a f
R - L D L n e G
0 0 1 - B o p A n e G
m o d m o s o t u A
) o r e t e h y o m o h (
o t n e i m a r a l c a e d a t l a F
o d a g h n e L D L e d
, V C o g s e i r e d o t n e m u A
o d o t e r b o s
a t o g i c o m o h
) 0 0 6 > l o r e t s e l o c (
y s a n i t a t s e , a t e i D
s a n i s e r
a i m e l o r e t s e l o c r e p i H
a c i n g i l o p
a c i n g i l o P
s o l e d % 0 1 l e d s o n e M
r e m i r p e d s e r a i l i m a f
o d a r g
s m n i c i s o p s i d e r P
s e l a t n e i b m a s e r o t c a f
. V C o g s e i r e d o t n e m u A
e d l a t o t l o r e t s e l o C
0 0 3 - 0 0 2
s a n i t a t s e , a t e i D
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 56
tenerse muy en cuenta a la hora de conseguir unos y otros niveles
de lpidos en plasma. Muy importante valorar la existencia de car-
diopata isqumica previa o diabetes mellitus. Estudios recientes
sugieren que el diabtico debe ser considerado como si tuviera
ya enfermedad coronaria, y se recomienda niveles de LDL<100,
HDL>40 en hombres y HDL>50 en mujeres y triglicridos <150
(MIR 02-03, 119).
Tabla 57. Factores de riesgo cardiovascular.

r e j u m y 5 4 > n r a v ( o x e s y d a d E
. ) a c i s u p o n e m t s o p
e d s e r a i l i m a f n e s e t n e d e c e t n A
d a d e m r e f n e e d o d a r g r e 1
. z o c e r p r a l u c s a v o i d r a c
. L D L o t n e m u A
. L D H e d n i c u n i m s i D
. s u t i l l e m s e t e b a i D
. l a i r e t r a n i s n e t r e p i H
. o m s i u q a b a T
. d a d i s e b O
. o m s i r a t n e d e S
. a i m e d i r e c i l g i r t r e p i H
. s a s n e d y s a e u q e p L D L
. ) a ( p L e d o t n e m u A
. a n e t s i c o m o h e d o t n e m u A
. R C P e d o t n e m u A
. o n e g n i r b i f e d o t n e m u A
. l a i d n a r p t s o p a i m e p i l r e p i H
7.3. Obesidad y su tratamiento.
INTRODUCCIN.
La obesidad es la enfermedad metablica ms prevalente del mundo
occidental (en pases industrializados es del 10-30% de la poblacin,
en Espaa de un 13%) y constituye una causa muy importante de la
morbimortalidad en los pases desarrollados. La obesidad aumenta
la mortalidad claramente en sus grados severa y mrbida. Existen
datos de que la obesidad moderada, incluso la ligera pueden au-
mentar la mortalidad cardiovascular, una vez excluida la asociacin
a otros factores de riesgo.
La morbilidad asociada a obesidad viene determinada por la
mayor asociacin con DM, HTA, dislipemia, enfermedad vascular,
sndrome de apnea del sueo, afectacin osteoarticular, colelitiasis,
hernia de hiato, aumento de incidencia de determinados cnceres
(varones-colon y prstata y en mujeres- mama, vescula biliar, ovario y
tero), aunque falta la conrmacindenitivadedichaasociacin, al-
teraciones en la circulacin venosa, mayor riesgo de malformaciones
en el tubo neural en los hijos de madres obesas, lesiones cutneas tipo
intertrigo y acantosis nigricans, hernias inguinales y abdominales,
trastornos psiquitricos (depresin, bulimia...) y anomalas endocri-
nas (hiperinsulinismo, cortisoluria elevada por hipersensibilidad del
eje hipotlamo-hipso-adrenal, disminucin de testosterona por
disminucin de la amplitud de los pulsos de LH, disminucin de GH
e hiperestrogenismo en mujer por la conversin de androstendiona
a estrona en el tejido adiposo perifrico, edad sea avanzada en el
nio con adelanto puberal secundario) (MIR 99-00F, 81; MIR 97-98,
178; MIR 95-96, 117; MIR 94-95, 238; MIR 05-06, 184).
La distribucin de la grasa corporal es importante en el riesgo
cardiovascular. As, un ndice cintura/cadera >1 en el varn o >0,85
en la mujer aumenta el riesgo cardiovascular. A este tipo se le de-
nomina obesidad de tipo androide. La obesidad con distribucin
ginecoide comporta menor riesgo cardiovascular.
ETIOLOGA.
La mayora de los pacientes obesos tienen una obesidad exgena,
que de una forma simplista deriva de un balance energtico posi-
tivo con un aumento de la ingesta calrica, acompaada o no de
descenso del gasto energtico.
La regulacin de la ingesta no es del todo bien conocida, aunque
se han identicado gran variedad de sustancias que actan esti-
mulando o inhibiendo el apetito en el centro hipotalmico. Dichas
sustancias son: triptfano, dopamina, adrenalina, serotonina, no-
radrenalina, colecistoquinina, neurotensina, calcitonina, glucagn,
insulina, endornas, encefalinas, dimorsmo, enterostatina, ppti-
do YY, neuropptido Y, leptina, CRH (Hormona liberadora de corti-
cotropina) y MSH (Hormona estimulante de los melanocitos).
Por otro lado, el gasto energtico integra tres conceptos fun-
damentales:
1. El gasto energtico basal es la energa necesaria para mantener
la funcin y la estructura del individuo. Constituye el 60-70% del
gasto energtico total.
2. El efecto trmico de los alimentos. Es la energa consumida en
los procesos de aprovechamiento de los nutrientes ingeridos.
Se reere al 10-15%del gasto energtico basal.
3. La actividad fsica, que puede comprometer desde el 0-50% del
gasto energtico total.
Slo una minora de pacientes obesos presentan obesidad se-
cundaria cuyas causas aparecen en la tabla siguiente.
Tabla 58. Cuadros que cursan con obesidad.
Lesiones hipotalmicas:
- Tumor.
- Trauma.
- Lesin.
Endocrinopatas:
- Hipercortisolismo.
- Hipotiroidismo.
- Dcit de GH.
- S. del Ovario Poliqustico.
- Hiperinsulinismo.
S. Genticos:
- Prader-Willi.
- Laurence-Moon-Bardet-Bield.
- Stewart- Morgani.
- Down.
- Alstrom.
- Cohen.
- Carpenter.
- Pseudohipoparatiroidismo.
Inducida por frmacos:
- Corticoides.
- Hidrazidas.
- Fenotiazinas.
- Ciproheptadina.
DIAGNSTICO Y CLASIFICACIN.
La asociacin que existe entre obesidad y dislipemia, y tambin
con la resistencia insulnica e hiperinsulinemia, deben ser tenidos
en cuenta al abordar el paciente obeso.
Tabla 59. Definicin del sndrome metablico.
I I I - P T A
: s e t n e i u g i s 5 s o l e d s o i r e t i r c 3
5 8 / 0 3 1 > l a i r e t r a n i s e r P -
0 5 1 > s o d i r c i l g i r T -
r e j u m 0 5 < / n r a v 0 4 < L D H -
0 1 1 > s a n u y a a i m e c u l G -
r e j u m 8 8 > / n r a v 2 0 1 > a r u t n i C -
S M O
a i m e n i l u s n i r e p i h o A A G o C H I o 2 o p i t M D e d a i c n e s e r P
s o l e d 2 y n i c a l b o p a l e d r o i r e p u s l i t r a u c l e d a m i c n e r o p
: ) s o i r e t i r c 3 n a s i c e r p e s a s o c u l g t l a y a h o n i s ( s e t n e i u g i s
0 9 / 0 4 1 > l a i r e t r a n i s e r P -
0 5 1 > s o d i r c i l g i r T -
r e j u m 0 4 < / n r a v 5 3 < L D H -
> C C I o / y 0 3 > C M I - . r e j u m 5 8 . 0 > / n r a v 9 . 0
n i m / c m 0 2 > a i r u n i m u b l a o r c i M -
F D I
, s o e p o r u e r e j u m 9 7 > / n r a v 3 9 > a r u t n i c ( l a r t n e c d a d i s e b O
: s e t n e i u g i s s o l e d 2 y ) s o t n i t s i d n o s s a z a r s a r t o a r a p
5 8 / 0 3 1 > l a i r e t r a n i s e r P -
0 5 1 > s o d i r c i l g i r T -
r e j u m 0 5 < / n r a v 0 4 < L D H -
o 0 0 1 > s a n u y a a i m e c u l G - . 2 o p i t M D e d o i v e r p o c i t s n g a i d
ATP-III: Adult Treatment Panel III, OMS: organizacin mundial de la
salud, IDF: international diabetes federation, DM: diabetes mellitus,
IMC: ndice de masa corporal, ICC: ndice cintura-cadera,IHC: intole-
rancia a hidratos de carbono, GAA: glucemia alterada en ayunas
Se denomina sndrome metablico a la asociacin de varios
factores de riesgo cardiovascular, incluidos la obesidad abdominal,
dislipemia, hipertensin arterial y alteracin de la glucosa que
pueden coexistir en un mismo paciente. Este sndrome, llamado
Endocrinologa
Pg. 57
tambin sndrome X, fue descrito por Reaven en la dcada de 1980
y tiene como sustrato siopatolgico principal la resistencia a la
insulina. Existen varias deniciones del sndromemetablicosegn
la clasicacin que tomemos (ver tabla) (MIR 05-06, 77).
No debemos olvidar que la obesidad puede ser una manifes-
tacin de otras enfermedades endocrinolgicas (hipotiroidismo,
Cushing, etc.) o formar parte de sndromes genticos o congnitos
(Prader-Willi, Laurence-Moon-Bield, etc.) que hay que descartar, y
si es el caso, tratar adecuadamente.
El ndice de masa corporal (IMC) o de Quetelet se dene como
el cociente entre el peso en Kg por la talla al cuadrado en metros
(IMC = Peso (Kg) / Talla
2
(m) = Kg x m
-2
). El IMC permite dividir la
obesidad en grados (MIR 99-00, 256).
Tabla 60. Clasificacin de la obesidad.

9 , 4 2 - 5 , 8 1 9 , 4 2 - 5 , 8 1

; 9 , 6 2 - 5 2 : 1 o d a r G
9 , 9 2 - 7 2 : 2 o d a r G
9 , 9 2 - 5 2
9 , 4 3 - 0 3 9 , 4 3 - 0 3
9 , 9 3 - 5 3 9 , 9 3 - 5 3


9 , 9 4 - 0 4 > 0 4


> 0 5 - - -
y s e t e b a i D a l e d o i d u t s E l e a r a p a l o a p s E d a d e i c o S : O D E E S
. d u l a S a l e d l a i d n u M n i c a z i n a g r O : S M O ; d a d i s e b O
TRATAMIENTO.
Medidas generales. La obesidad es una enfermedad crnica que
precisa de una asistencia prolongada. Puede llegar a ser necesario el
tratamiento psicolgico adecuado del paciente. Es preciso valorar
otros factores de riesgo cardiovascular, en cuyo caso el tratamiento
debe ser ms agresivo. Inicialmente hay que modicar la actitud
del paciente y el estilo de vida que ha propiciado la obesidad. No
olvidar descartar enfermedades orgnicas o genticas a las que se
asocia obesidad.
Dieta y ejercicio. La dieta debe ser hipocalrica, equilibrada y
aceptada por el paciente y es insustituible en el tratamiento. Inicial-
mente se utilizan dietas de 800-1.500 Kcal para conseguir una dismi-
nucin del peso de aproximadamente un kilo por semana, aunque en
algunos casos puede ser aconsejable un ritmo ms gradual (medio
kilo en semana). En todo caso, siempre debe individualizarse el tra-
tamiento. El ejercicio fsico moderado y adaptado a las cualidades del
paciente es benecioso no slo porque aumenta la prdida de grasa
corporal, sino por sus benecios sobre mltiples rganos y sistemas
(cardiovascular, sea, articular, respiratoria, etc.) y porque aumenta
la esperanza de vida. Es preferible el ejercicio aerbico.
Tratamiento farmacolgico. Puede ser necesario en bastantes
pacientes, no slo el tratamiento para las dislipemias (ya comenta-
do) y otros factores de riesgo asociados, sino de la obesidad misma.
Veamos los ms importantes:
Inhibidores de la absorcin (Orlistat): se trata de un inhibidor
de las lipasas intestinales, con lo que acta disminuyendo la
absorcin de las grasas ingeridas con la dieta, en concreto de
aproximadamente un 30%. Es ecaz enla prdida de peso, pues
el frmaco junto a la dieta consigue una disminucin mayor de
peso que la dieta ms placebo. Su efecto adverso fundamental
es la diarrea por esteatorrea, a veces produciendo el abandono
teraputico. Sin embargo, no est descrito el dcit devitaminas
liposolubles ni grasas esenciales.
Anorexgenos: fundamentalmente se caracterizan por acciones
en las que se aumenta la actividad catecolaminrgica o seroto-
ninrgica. Los ms importantes son:
- Fenuramina y dexfenuramina: no disponibles en Espa-
a. Aumentan la activacin del sistema serotoninrgico. El
uso combinado con la fentermina, que activa el sistema
noradrenrgico, se ha asociado a hipertensin pulmonar y
valvulopatas.
- Fluoxetina y derivados: tiles cuando los pacientes tienen con-
ductas bulmicas o sufren depresin asociadas a obesidad.
- Sibutramina: se trata de un inhibidor de la recaptacin de
la 5-HT y de la noradrenalina. Con ello, adems de una
disminucin de la ansiedad y un efecto antidepresivo, este
frmaco consigue una disminucin del apetito y un aumento
del consumo de energa. No parecen haberse demostrado
efectos adversos propios de los liberadores de aminas que
se utilizaron en el pasado, tales como brosis pulmonar
o aparicin de valvulopatas, ni tampoco la existencia de
neurotoxicidad.
- Rimonabant: frmaco de reciente aparicin, no comercia-
lizado an en nuestro pas, que es un antagonista de los re-
ceptores cannabinoides tipo 1 (mecanismo por el cul inhibe
el apetito) y ha demostrado reducciones del peso frente a
placebo, al igual que una mejora de los componentes del
sndrome metablico en los pacientes que recibieron dicho
frmaco.
Frmacos reguladores del metabolismo energtico: el descubri-
miento del gen de la leptina hizo concebir esperanzas en un
tratamiento ecaz para la obesidad. Los ensayos con la misma
no han mostrado ecacia, salvoenlas alteraciones endichogen
o en su receptor (excepcionales en humanos).
Fibra diettica: la bra saciante puede utilizarse para disminuir el
hambre, ingirindola minutos antes de las comidas. Tambin pue-
de ser necesario administrar bra para evitar el estreimiento.
Tabla 61. Objetivos de tratamiento en la obesidad.



l a m r o n C M I
e d o s a c n e o v l a s a n u g l a n i c n e v r e t n i o N
. s o i v e r p s e s e m s o l n e o s e p e d o d i p r o t n e m u a
o s e p e r b o S
o c i s f o i c i c r e j e y s a c i t t e i d s e n o i c a d n e m o c e R
a i c n e s e r p e d o s a c n E . a c i d i r e p a i c n a l i g i v n o c
a l a d a c i d n i t s e s o d a i c o s a V C R F e d
. o s e p % 0 1 - 5 r e d r e p a r a p n i c n e v r e t n i
2 1 o p i t d a d i s e b O
o i c i c r e j e n o c o d a r b i l i u q e y a c i r l a c o p i h a t e i D
a r a p s o c a m r f s o i r a s e c e n n o s i s y o c i s f
s o l n e e l b a t s e % 0 1 l e d a d i d r p a n u r i u g e s n o c
. s e s e m 6 s o r e m i r p
4 3 o p i t d a d i s e b O
o i c i c r e j e n o c o d a r b i l i u q e y a c i r l a c o p i h a t e i D
a d i d r p a n u r i u g e s n o c a r a p s o c a m r f y o c i s f
e S . s e s e m 6 s o r e m i r p s o l n e l a i c i n i % 0 1 l e d
o s e p l e d % 0 3 - 0 2 l e d l a n i f a d i d r p a d n e i m o c e r
e s o l s s e n o i s a c o s a l e d a r o y a m a l n e e u q
. a c i r t i r a b a g u r i c n o c e u g i s n o c
Tratamiento quirrgico. Est indicado en los pacientes con
un peso que excede en ms de 45 el peso ideal, haber fracasado
en tratamientos no quirrgicos, IMC >40, sobrepeso del 200%
mantenido ms de 5 aos, ausencia de trastornos psiquitricos,
riesgo quirrgico y anestsico aceptable, y presencia de secuelas
serias de la OM como hiperlipidemia, aterosclerosis acelerada,
hipoventilacin alveolar (sndrome de PICKWICK), apnea del
sueo, esteatosis heptica, infertilidad en mujeres, diabetes, HTA
severa, etc. Es importante una historia alimentaria detallada del
paciente, ya que ello determina el tipo de ciruga que debemos
aplicar. Hay que tener presente que estas tcnicas no estn exentas
de complicaciones.
Existen mltiples tcnicas quirrgicas, que de forma didctica
podemos dividir en:
Restrictivas puras. Gastroplastia vertical anillada que es una
tcnica que cada vez se practica menos, la banda gstrica ajus-
table, hoy en da la tcnica restrictiva que va indicndose con
ms frecuencia por su ecacia, baja tasa de complicaciones y
posibilidad de reversibilidad, o el baln intragstrico, que slo
suele emplearse como puente a una ciruga ms denitiva en
los obesos mrbidos de gran riesgo quirrgico que precisen una
prdida de peso inicial para disminuir dicho riesgo.
Tcnicas mixtas o restrictivas parcialmente malabsortivas. el
by-pass gstrico con Y de Roux (la tcnica ms empleada en la
actualidad) y su variante laparoscpica, ambas de gran eca-
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 58
cia y mucho menos riesgos y complicaciones que las tcnicas
malabsortivas tipo by-pass biliopancretico.
Tcnicas malabsortivas puras. Antrectoma y gastroyeyunos-
toma con by-pass biliopancretico (SCOPINARO). Excelente
tcnica para conseguir una gran prdida de peso, pero con
muchas complicaciones asociadas a la malnutricin que deriva
del by-pass enzimtico, motivo por el que se realiza en un por-
centaje pequeo de los pacientes con obesidad mrbida (MIR
96-97, 83).

Figura 69. Tcnicas de ciruga baritrica.
Tabla 62. Complicaciones de la ciruga baritrica.
TEMPRANAS
- Vmitos posprandiales (la ms frecuente).
- Fstula anastomtica.
- Cada de pelo.
- Esteatosis, aumento de enzimas hepticas.
TARDAS
- Vmitos (la ms frecuente).
- Colelitiasis: hasta en el 50%, por ello suele asociarse colecis-
tectoma prolctica.
- Anemia: por dcit devit. Byfolatos (33%), microctica(10%),
macroctica (10%).
- lcera.
- Reujo gastroesofgico.
- Dolor abdominal.
- Inclusin del material protsico.
- Problemas nutricionales.
- Problemas neurolgicos: neuropata perifrica, Wernicke-
Korsakoff.
- Dcit de cidos grasos.
- Inadecuada prdida de peso.

Antes de someter al paciente a una de las distintas intervencio-
nes quirrgicas, se debe informar de las posibles complicaciones
que pueden ocurrir tanto en el preoperatorio temprano como en
fases ms tardas. En ambos periodos la aparicin de vmitos es la
complicacin ms frecuente, debiendo instruir al paciente acerca
de la dieta que debe tomar de por vida tanto en su composicin
como en el volumen. Estas complicaciones pueden mermar seve-
ramente la calidad de vida del paciente, debiendo estar seguros de
la aceptacin de dicha posibilidad antes de la ciruga.
TEMA 8. TRASTORNOS DEL METABOLISMO
DEL CALCIO.
8.1. Hipercalcemia.
ETIOLOGA.
El diagnstico diferencial de la hipercalcemia incluye un conside-
rable nmero de etiologas. Las causas ms comunes son la enfer-
medad paratiroidea (la 1) y las enfermedades malignas (2 causa
ms frecuente), que explican el 90% de los casos.
Tabla 63. Causas de la hipercalcemia
(MIR 01-02, 77; MIR 00-01, 65; MIR 95-96F, 152; MIR 00-01, 260).
Exceso de PTH:
- Hiperparatiroidismo primario por adenoma, carcinoma o
hiperplasia.
- Tratamiento con litio.
- Hipercalcemia hipocalcirica familiar.
Exceso de vitamina D:
- Intoxicacin vit. D.
- Enfermedades granulomatosas.
- Sd. de Williams (hipercalcemia de la infancia).
Tumores:
- Ostelisis: mama, mieloma, etc.
- Paraneoplsica por PTHrp: epidermoides, renal.
- Paraneoplsica por vit. D: linfomas.
Aumento del recambio seo:
- Hipertiroidismo.
- Exceso de vitamina A.
- Tiacidas.
- Inmovilizacin prolongada.
En la IRC:
- HiperPTH secundario grave.
- Intoxicacin aluminio.
CLNICA.
La hipercalcemia, independientemente de su causa, produce can-
sancio, depresin, confusin mental, anorexia, nuseas y vmitos,
estreimiento, hipotona, letargia, defectos reversibles del tbulo
renal, aumento de la diuresis, alteraciones electrocardiogrcas
(acortamiento QT) y a veces, arritmias cardacas. La hipercalcemia
persistente asociada a niveles normales o altos de fosfatos puede
producir calcicacin en vasos, articulaciones, crnea, rin, etc.
Suele existir hipercalcemia sintomtica con niveles de calcio entre
11,5 y 12,5 mg/dl, la hipercalcemia grave (>15 mg/dl) constituye
una urgencia mdica. A continuacin se desarrollarn algunas de
las causas ms frecuentes de hipercalcemia.
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO.
1. ETIOLOGA.
El hiperparatiroidismo primario (HPP) es la causa ms frecuente de
hipercalcemia. La incidencia en la poblacin general es aproxima-
damente de 0,05-0,1% y se desarrolla cuatro veces ms en mujeres
que en hombres (MIR 97-98, 137). Est causado por un adenoma
paratiroideo nico o mltiple en un 80-85% de los casos (MIR 99-
00, 74), mientras que la hiperplasia se encuentra en un 15-20% de
los casos. Ambas formas de enfermedad pueden aparecer de forma
espordica o como trastornos familiares: MEN 1 y MEN 2a. El car-
cinoma paratiroideo es muy poco frecuente.
2. CLNICA.
La mayora de los casos diagnosticados en la actualidad son asinto-
mticos, siendo descubierta la hipercalcemia como una observacin
Endocrinologa
Pg. 59
meramente fortuita. Existe HTA en el 50-70% de los pacientes. Es
ms frecuente el ulcus pptico y la gastritis. Puede existir pancrea-
titis aguda y colelitiasis. Otras manifestaciones son: cefalea, astenia,
depresin, anemia, queratopata en banda, estreimiento, debilidad
muscular proximal, poliuria , gota y condrocalcinosis. Pero los dos
grupos ms representativos de manifestaciones son:
Enfermedad sea. La forma ms grave (ostetis brosa qustica)
es actualmente poco frecuente, se caracteriza por la aparicin de
quistes seos en los huesos largos o tumores pardos (acmulos
de osteoclastos gigantes multinucleares). Otros cambios son:
osteopenia, que puede ser generalizada o circunscrita (crneo
en sal y pimienta) y fenmenos de resorcin subperistica (zona
radial de la falange media de los dedos de la mano) o global
(clavcula). Aunque la ostetis brosa qustica completa es rara,
en la mayora de los pacientes con HPP existen alteraciones
en el recambio seo, con prdida progresiva del mineral seo
con osteopenia (se pierde selectivamente el hueso cortical). La
afectacin sea puede ser silente o producir dolor local e incluso
fracturas patolgicas.
Afectacin renal. Puede existir nefrolitiasis (clculos de oxalato
y fosfato clcico) y nefrocalcinosis (por depsitos de cristales
clcicos que a largo plazo puede producir insuciencia renal y
trastornos de la concentracin urinaria) (MIR 97-98, 258).
Caractersticamente, la enfermedad sea y la enfermedad renal
producidas por el HPP no se dan a la vez. Los pacientes del primer
grupo tienden a presentar tumores mayores y niveles de PTH ms
altos, mientras que los pacientes con nefrolitiasis suelen tener
adenomas ms pequeos, menores niveles de PTH y una duracin
ms larga de la enfermedad.
Figura 70. Lesiones seas en el hiperparatiroidismo primario. Resorcin
sea en cortical de falanges y ostetis fibrosa qustica (tumores
pardos) en metacarpianos y metatarsianos.
3. DIAGNSTICO.
Diagnstico bioqumico. Los puntos 1 y 3 son los ms importantes
para el diagnstico del HPP.
La hipercalcemia est presente en casi todos los pacientes. En el
HPP normocalcmico la determinacin de calcio inico puede
resultar muy til.
Hipofosfatemia.
Niveles elevados de PTH (anlisis sensible, PTH intacta o inmu-
norreactiva).
Acidosis metablica (eliminacin de bicarbonato).
Vitamina D y sus metabolitos suelen estar altos.
En orina: hipercalciuria, disminucin de la reabsorcin tubular
de fosfatos, AMPc urinario aumentado.
Diagnstico de localizacin. No es obligada la realizacin de una
prueba de localizacin preoperatoria, ya que la exploracin qui-
rrgica por un cirujano experto es la mejor opcin. Sin embargo, la
localizacin previa permite la realizacin de ciruga mnimamente
invasiva, con reduccin del tiempo quirrgico, y ms recientemente,
el abordaje unilateral con anestesia local (MIR 00-01F, 122).
Ecografa cervical y gammagrafa con Tc-sesta-mibi: en la
actualidad la combinacin de ambas tcnicas ofrece la mayor
rentabilidad diagnstica.
Otras tcnicas como la TC o RM son inferiores a las anteriores
y estn en desuso.
La localizacin intraoperatoria es la mejor opcin, incluso
la reciente introduccin de sondas con istopos radiactivos
o la determinacin intraoperatoria de PTH para constatar
la reseccin con xito son opciones con gran futuro en esta
patologa.
4. TRATAMIENTO.
Tratamiento mdico. Si la hipercalcemia es grave y sintom-
tica, es necesario reducir el nivel de calcio rpidamente (ver
tratamiento mdico de la hipercalcemia). Si, como ocurre en
la mayora de los pacientes, la hipercalcemia no es sintom-
tica, es suciente con una hidratacin ecaz para reducir los
niveles de calcio por debajo de 11,5 mg/dl. Habitualmente el
problema consiste en decidir si el paciente con HPP requiere
o no la intervencin quirrgica. En los pacientes de ms de 50
aos asintomticos que no desean ser operados, con mnima
elevacin del calcio, y con funcin renal y masa sea prctica-
mente normales, puede estar justicada la vigilancia (debenser
controlados peridicamente, sobre todo funcin renal y masa
sea). Dentro de este grupo de edad, en las mujeres menopusi-
cas la administracin de estrgenos retrasa la desmineralizacin
sea.
Tratamiento quirrgico. La ciruga es el nico tratamiento
curativo del HPP. Si existe adenoma paratiroideo se extirpa la
glndula adenomatosa, siempre realizando la exploracin del
resto de las glndulas que se suelen biopsiar. En la hiperplasia,
el tratamiento quirrgico es ms problemtico y existen varias
tendencias de abordaje (paratiroidectoma total con implante
en los msculos del antebrazo o esternocleidomastoideo, pa-
ratiroidectoma subtotal) (MIR 01-02, 69).
Tabla 64. Indicaciones de ciruga en el Hiperparatiroidismo
Primario (Workshop 2002) (MIR 99-00F, 88).
Menores de 50 aos.
Mayores de 50 aos con alguna de las siguientes:
- Calcio srico 1 mg/dl por encima del nivel mximo del labo-
ratorio, es decir, mayor de 11,5 mg/dl en plasma.
- Historia de un episodio de hipercalcemia potencialmente
letal, enfermedad neuromuscular grave o fracturas.
- Reduccin del aclaramiento de creatinina en ms del 30%.
- Existencia de clculos renales en las Rx abdominales o ne-
frolitiasis recidivante.
- Calciuria superior a 400 mg/da.
- Reduccin de la masa sea ms de 2,5 desviaciones tpicas
en la densitometra (usando t score).
Un hecho importante a considerar tras el tratamiento quirrgico
del HPP es la hipocalcemia postoperatoria. Despus de la ciruga,
el calcio srico suele disminuir en un plazo de 24 horas, normali-
zndose a los 3-5 das. La hipocalcemia postoperatoria es grave en
caso de ostetis brosa qustica (sndrome del hueso hambriento)
o cuando se lesionan todas las glndulas paratiroideas durante
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 60
la ciruga. La hipocalcemia, que puede ser un indicador del buen
resultado de la ciruga, cuando es leve requiere suplementos de
calcio en la dieta y tambin por va oral. El tratamiento parenteral
con calcio es necesario cuando aparece hipocalcemia sintomtica
y signos de Trousseau y Chvostek positivos y calcio inferior a 8
mg/dl. Si la necesidad de calcio parenteral se alarga durante ms
de 2 3 das, hay que comenzar tratamiento con suplementos de
calcio oral y vitamina D3. Siempre es necesario monitorizar los
niveles de magnesio, ya que el dcit de magnesio puede alterar
la secrecin de PTH.
Gamma Tc-sesta-MIBI
Ecografa cervical
Ciruga
Ca + P
asintomtico
PTHi ELEVADA
Criterios
quirrgicos?
Hidratacin
- T.H.S.
- Biofosfatos.
- Moduladores
selectivos del
receptor
estrognico.
- Calciomimticos.
SI NO
Figura 71. Actitud ante el hiperparatiroidismo primario.
HIPERCALCEMIA HIPOCALCIRICA FAMILIAR.
La hipercalcemia hipocalcirica familiar o hipercalcemia benigna
familiar es un trastorno poco frecuente que se confunde con fre-
cuencia con el HPP. La base metablica de esta enfermedad se debe
a una mutacin en el receptor de calcio de las paratiroides y del
tbulo renal. Su herencia es autosmica dominante (cromosoma
3) y suele aparecer a edad temprana, permaneciendo asintomticos
en la mayora de los casos.
Las caractersticas bioqumicas de este cuadro son: excrecin
urinaria de calcio y magnesio reducida, (reabsorcin renal de calcio
superior a 99%), hipercalcemia, hipermagnesemia, PTH inmuno-
rreactiva elevada (aunque los niveles son normales o bajos para
el mismo grado de elevacin del calcio respecto al HPP) y meta-
bolismo de la vitamina D normal. No es recomendable la ciruga
ni tampoco el tratamiento mdico para reducir el calcio, ya que
la mayora son asintomticos y las medidas anteriores no suelen
corregir la hipercalcemia, a no ser que se produzca hipoparatiroi-
dismo postquirrgico.
HIPERCALCEMIA NEOPLSICA.
Despus del HPP, es la segunda causa ms comn de hipercalcemia
y la ms frecuente en pacientes hospitalizados (MIR 99-00F, 75). Es
de aparicin frecuente, generalmente grave y difcil de tratar. Su
patogenia es multifactorial, se relaciona con la enfermedad maligna
subyacente, y cuando se desarrolla, suele ser un signo de mal pro-
nstico en las enfermedades avanzadas. Aunque el tumor maligno
suele ser evidente, a veces la hipercalcemia es la manifestacin de
un tumor oculto. Como en otros trastornos, la inmovilizacin y la
deshidratacin pueden contribuir al desarrollo y empeoramiento
de la hipercalcemia.
1. FISIOPATOLOGA.
Los mecanismos implicados en la aparicin de la hipercalcemia
tumoral son:
Destruccin sea local. Los tumores slidos (sobre todo el cncer
de mama) producen hipercalcemia por destruccin osteoltica
mediada por productos tumorales secretados de forma local
(prostaglandinas de la serie E). El mieloma mltiple y otras
enfermedades malignas hematolgicas que invaden la mdula
sea tambin producen destruccin sea por mediadores dife-
rentes a los tumores slidos (factor activador de osteoclastos,
factor de necrosis tumoral, interleuquina 1, linfotoxina).
Mediacin humoral. Los tumores slidos que no inltran hueso
pueden producir hipercalcemia mediante la secrecin de facto-
res que estimulan la resorcin osteoclstica del hueso. La PTHrP
parece ser el responsable de la hipercalcemia asociada a tumores
epidermoides (son los que ms frecuentemente se asocian a hiper-
calcemia) de pulmn, rin y aparato genitourinarios y algunos
tumores mamarios. Algunos linfomas, sobre todo los de clulas B,
muestran niveles aumentados de 1,25 (OH)2 D3, que puede oca-
sionar hipercalcemia. Tambin algunos linfomas parecen cursar
con hipercalcemia grave asociada a niveles altos de PTHrP.
Por superposicin de los anteriores mecanismos.
Produccin ectpica de PTH por algunos tumores? Tan slo
uno o dos casos aislados de tumores pulmonares (muy raro).
2. DIAGNSTICO.
El diagnstico de la hipercalcemia secundaria a un tumor no es dif-
cil, porque en la mayora de los casos los sntomas relacionados con
el tumor (prdida de peso, fatiga, debilidad) son maniestos antes
del descubrimiento de la hipercalcemia. Los datos bioqumicos
ms caractersticos son: hipercalcemia con niveles de PTH (tcni-
ca ultrasensible) bajos o indetectables (la hipercalcemia inhibe la
secrecin de PTH), concentraciones normales o bajas de vitamina
D (excepto si se produce por el tumor) y niveles de PTHrP elevados
(si es el caso). El tratamiento de la hipercalcemia paraneoplsica
va dirigido al control del tumor. El tratamiento convencional de la
hipercalcemia se puede aplicar en los casos ms graves y agudos.
Figura 72. Diagnstico diferencial de la hipercalcemia.
HIPERCALCEMIA ASOCIADA A INSUFICIENCIA RENAL. HIPER-
PARATIROIDISMO SECUNDARIO.
El hiperparatiroidismo secundario (HPS) se caracteriza por una
hipersecrecin de PTH secundaria a una resistencia parcial a las
acciones de la hormona. El HPS se observa en pacientes con insu-
ciencia renal crnica, osteomalacia (dcit de vit. D, escasa ingesta
diettica o exposicin insuciente a la luz solar; enfermedades del
intestino delgado con malabsorcin, enfermedad hepatobiliar,
insuciencia pancretica crnica; tratamiento anticonvulsivo;
trastornos del metabolismo de la vitamina D, etc.) y pseudohipopa-
ratiroidismo (resistencia a la accin de la PTH). La hipocalcemia es
el detonador comn del HPS y las manifestaciones clnicas varan
segn la causa.
1. FISIOPATOLOGA.
La tendencia inicial a la hipocalcemia en la enfermedad renal
se debe a dos causas: retencin de fsforo y disminucin de los
niveles de 1,25 (OH)2 D3, por escasa sntesis. Ambos trastornos
disminuyen la respuesta sea a la PTH. El estmulo continuado
sobre la secrecin de PTH hace que las glndulas paratiroides se
hiperplasien (algunas incluso se vuelven autnomas: hiperpara-
tiroidismo terciario). Los pacientes con insuciencia renal pre-
sentan hiperfosfatemia con niveles normales o moderadamente
bajos de calcio (por el efecto hipocalcemiante del fsforo y por la
disminucin de la disponibilidad del calcio seo). Cuando existe
HPS muy severo, los enfermos muestran sin embargo hiperfosfa-
temia con hipercalcemia (ya que la hipersecrecin de PTH supera
la resistencia sea).
2. CLNICA.
Los pacientes adems de hiperfosfatemia y calcio normal o lige-
ramente elevado, presentan dolor seo, calcicaciones ectpicas
y prurito. La enfermedad sea en los pacientes con HPS e insu-
ciencia renal se denomina osteodistroa renal (vrtebras en jersey
de rugby).
Endocrinologa
Pg. 61
3. TRATAMIENTO.
El tratamiento mdico del HPS asociado a insuciencia renal
consiste en la reduccin de la ingesta de fosfato en la dieta (MIR
99-00, 69), en la administracin de anticidos no absorbibles
que disminuyen la absorcin intestinal de fsforo (hidrxido de
aluminio) o anticidos que contengan calcio y la administracin
de calcitriol, que inhibe la secrecin de PTH. En situaciones avan-
zadas, es necesaria la ciruga si existe crecimiento importante de
las glndulas paratiroides.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA HIPERCALCEMIA.
El diagnostico diferencial de la hipercalcemia se debe establecer en
primer lugar de acuerdo a criterios clnicos. Los aspectos clnicos
ms importantes son: 1) La presencia o ausencia de sntomas: en la
hipercalcemia asociada a cncer suelen existir sntomas del cncer
y de la hipercalcemia, el HPP cursa con hipercalcemia asintomtica
en ms del 90% de los casos. 2) Los datos de cronicidad: si la hiper-
calcemia dura ms de un ao, habitualmente se puede descartar
un tumor maligno como causa.
El diagnstico denitivode la causa de hipercalcemia se realiza-
r, no obstante, de acuerdo a los datos de laboratorio. Tericamente
el anlisis de los niveles de PTH permite separar los distintos grupos:
en la hipercalcemia relacionada con la glndula paratiroides, se
elevan en ms del 90% de las ocasiones. Las determinaciones de
PTH son por el contrario indetectables o disminuyen en la hiper-
calcemia paraneoplsica (adems suele ser de presentacin aguda)
y son indetectables o normales en la hipercalcemia relacionada
con la vitamina D o con un recambio seo elevado (suele ser de
presentacin crnica).
Tabla 65. Indicaciones paratiroidectoma en IRC.
Hipercalcemia severa.
Enfermedad sea progresiva denida radiolgica o histol-
gicamente.
Prurito que no responde a dilisis y tratamiento mdico.
Calcicaciones extraesquelticas
Miopata sintomtica no explicada por otras causas.
TRATAMIENTO MDICO DE LA HIPERCALCEMIA.
Los principios generales para el control de la hipercalcemia inclu-
yen: la correccin de la deplecin de volumen y la deshidratacin,
la correccin de las anomalas hidroelectrolticas, disminucin de
la ingesta de calcio (sobre todo si la absorcin de calcio est aumen-
tada, como ocurre en la sarcoidosis y en la intoxicacin por vit. D),
y tratar el factor desencadenante, si se puede. (MIR 05-06, 75)
La seleccin del tratamiento depende de la enfermedad de
base, la gravedad de la hipercalcemia, los niveles de fosfato y la
funcin renal, heptica y de la mdula sea. Los ms utilizados en
el control agudo de la hipercalcemia son: hidratacin, bifosfonatos
y calcitonina. En el tratamiento crnico de la hipercalcemia, un tra-
tamiento satisfactorio suele ser la restriccin de calcio de la dieta, la
hidratacin agresiva oral y posiblemente los bifosfonatos. Algunos
tratamientos ecaces (mitramicina, fosfatooral, corticoides) poseen
una toxicidad importante.
8.2. Hipocalcemia.
Tabla 67. Causas de hipocalcemia (MIR 96-97F, 78).
Ausencia de PTH:
- Hipoparatiroidismo hereditario o adquirido.
- Hipomagnesemia.
Ineficacia de PTH:
- Insuciencia renal crnica.
- Ausencia o inecacia de vit. D: desnutricin, raquitismos
tipo I y II, malabsorcin, anticomiciales.
- Pseudohipoparatiroidismo.
Superacin de la actividad de PTH:
- Hiperfosfatemia aguda grave: lisis tumoral, rabdomilisis,
FRA.
- Sd. hueso hambriento (tras paratiroidectoma).
ETIOLOGA.
La hipocalcemia crnica es mucho menos frecuente que la hiper-
calcemia. Puede existir hipocalcemia transitoria en algunas enfer-
Tabla 66. Tratamiento mdico hipercalcemia (MIR 02-03, 114; MIR 99-00F, 79; MIR 95-96, 61).






. s a r o H
a l e t n a r u D
. n i s u f n i
e d s a i r a n i r u s a d i d r p s a l r a t n e m u A
. o i c l a c
. a i r a s e c e n s e e r p m e i S
. a d i p r n i c c A


. s a r o H
a l e t n a r u D
. n i s u f n i
. a d a z r o f s i s e r u i D
s a i r a n i r u s a d i d r p s a l r a t n e m u A
. o i c l a c e d
. a c a d r a c n i c a s n e p m o c s e D
. s o t i l o r t c e l e r a l i g i V


. s a r o H . s a d 3 - 2
l e a i c a h o i c l a c l e d o j u l f l e r a t n e m u A
. o s e u h
. a e s n i c r o s e r a l r i u n i m s i D
. a d i p r n i c c A
. a i x a l i f i u q a T
. s a r o H
y o s u u s e t n a r u D
. h 8 4 - 4 2 s a l
. s e t n e i u g i s
. o d a z i l a i d l e d o i c l a c l e e a r t x E . l a n e r a i c n e i c i f u s n i a l n e l i t y u M


. s a d 2 - 1 . s a d 5 1 - 4 1 e r t n E
l a a e s n i c r o s e r a l e y u n i m s i D
. o t s a l c o e t s o l e d n i c c a a l r i b i h n i
. a i m e t a f s o f o p i h / r e p i H
. ) % 0 2 ( e r b e i F
2 e d s o l o d o t e r b o s n a z i l i t u e S
. s e t n e t o p s m , n i c a r e n e g


. s a d 5 - 3 . s a n a m e s , s a D
l o r t n o c y a i r o t a m a l f n i i t n a n i c c A
, a m o l e i m ( e s a b e d r o m u t e d
. D a n i m a t i v e d l o r t n o C . ) a m o f n i l
a i m e c l a c r e p i h n e o l s s o v i t c A
o s e c x e o ) s o c i g l o t a m e h . T ( l a r o m u t
. D a n i m a t i v e d
. P P H n e l i t o N


. s a d 4 - 3 . s a D . a e s n i c r o s e r a l r i u n i m s i D
. e t n e t o P
. d a d i c i x o t a t l A
. s a i g a r r o m e H


. s a r o H . o e l p m e u s e t n a r u D
o i c l a c e d n i c r o s b a a l r i u n i n i m s i D
. l a n i t s e t n i
l e a i c a h o i c l a c e d o j u l f l e r a t n e m u A
. o s e u h
. ) . v . i ( a i c n e t o p a t l A
. l d / g m 4 < P i s d a d i c i x o t a s a c s E
y e v a r g a i m e c l a c o p i h : o d a t i m i l o s U
. s a c i p t c e s e n o i c a c i f i c l a c
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 62
medades graves, sepsis, quemaduras, insuciencia renal aguda y
transfusiones numerosas con sangre citrada. Algunos frmacos
producen hipocalcemia: heparina, glucagn, protamina. Los pa-
cientes con pancreatitis aguda presentan hipocalcemia durante la
inamacin aguda.
MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA HIPOCALCEMIA.
Los sntomas neuromusculares y neurolgicos constituyen las
manifestaciones ms frecuentes de la hipocalcemia crnica y
comprenden espasmos carpopedales, espasmos musculares, y en
los casos ms extremos, espasmos larngeos y convulsiones. Se ha
descrito la posibilidad de parada cardiorrespiratoria y aumento de
la presin intracraneal con papiledema. Las alteraciones intelec-
tuales crnicas consisten en irritabilidad, trastornos de la memoria,
depresin y psicosis. El intervalo QT del ECG se prolonga, la onda
T se invierte, a diferencia de la hipercalcemia. Pueden aparecer
arritmias por disminucin de la ecacia de los digitlicos. Se apre-
cian espasmos intestinales y malabsorcin crnica. Los signos de
Trousseau y de Chvostek sirven para conrmar una tetania latente.
La manifestacin ocular ms comn en la hipocalcemia crnica es
el desarrollo de cataratas. Otra caracterstica de la hipocalcemia
crnica es la calcicacin de los tejidos blandos, de los ganglios
basales y la exostosis.
Figura 73. Diagnstico direrencial de la hipocalcemia.
HIPOPARATIROIDISMO.
HipoPTH postquirrgico. Es la causa ms frecuente de dcit de
PTH, hay que distinguir entre el hipoPTH permanente (por extir-
pacin de todo el tejido paratiroideo) y el hipoPTH funcional, que
resulta tras la extirpacin de un adenoma productor de PTH o tras
una intervencin quirrgica de tiroides (MIR 99-00F, 84).
HipoPTH transitorio. La hipomagnesemia tambin puede ser
causa de un hipoPTH funcional.
Hipoparatiroidismo idioptico. Es un trastorno poco frecuente,
en comparacin con otras causas de hipocalcemia. Existen dos
variedades, una forma de defecto aislado de la funcin paratiroidea
y una forma de hipoparatiroidismo que se asocia a otras endo-
crinopatas (sndrome poliglandular autoinmune tipo 1). Existe
una forma de hipoPTH hereditario, sin anomalas asociadas y de
aparicin familiar.
Formas poco frecuentes de dcit de PTH.
- El sndrome de Di George se caracteriza por ausencia de las
glndulas paratiroideas, asociado a una displasia tmica y mal-
formaciones cardiovasculares (por falta de desarrollo de la 3 y
4 bolsa farngea en el embrin).
- El sndrome de Kearn-Sayre, en el que el hipoPTH se asocia a
degeneracin retiniana, ataxia, oftalmoplejia y miopata.
- Hemocromatosis (por inltracindehierroenel tejidoparatiroi-
deo) y en la enfermedad de Wilson (por inltracin de cobre).
- HipoPTH transitorio post I-131 para el tratamiento del hiperti-
roidismo.
- Metstasis tumorales en las glndulas paratiroides.
Figura 74. Alteraciones en la va de accin de la PTH en el
pseudohipoparatiroidismo.
PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO.
El trmino pseudohipoparatiroidismo (SHP) se emplea para descri-
bir varios trastornos hereditarios en los que existe una resistencia en
el rgano diana a la accin de la PTH. Existen dos formas principales
de este trastorno, los tipos I (Ia y Ib) y el SHP tipo II.
SHP tipo Ia. Es la forma ms frecuente de SHP. Este trastorno se
caracteriza por la presencia de anomalas somticas caractersticas
que incluyen estatura baja, cara redondeada, obesidad, pseudo-pte-
rigium colli y acortamiento del 4 y 5 metacarpiano. Puede existir
o no retraso mental. Este cuadro se conoce como osteodistroa
hereditaria de Albright. Los pacientes tienen un calcio bajo con
fsforo alto, al igual que los pacientes con HipoPTH, sin embargo
los niveles de PTH son altos. La alteracin bioqumica de esta enfer-
medad reside en un defecto en la funcin de la protena Gs por una
mutacin inactivante (crom 20). Dado que muchos otros pptidos
actan por esa va, no es infrecuente que se asocie a otros defectos
de funcin hormonal: hipotiroidismo (resistencia TSH), amenorrea
(resistencia GnRH), diabetes inspida nefrognica (resistencia a
ADH). Se conoce como pseudopseudohipoparatiroidismo a aquel
cuadro que clnicamente tiene las caractersticas somticas de la
osteodistroa de Albright, peroque es normocalcmicoy tiene una
respuesta normal a la infusin con PTH (ver diagnstico).
SHP tipo Ib. Las manifestaciones bioqumicas son similares al
tipo Ia, pero carecen de las caractersticas somticas asociadas con la
osteodistroa. El defectobioqumicode este procesonose conoce,
las mediciones de protena G son normales, pero existe tambin
una incapacidad para sintetizar AMPc nefrognico en respuesta a
PTH (ver diagnstico).
SHP tipo II. Este trastorno es bastante raro. Los pacientes no
presentan tampoco las caractersticas somticas del morfotipo
Albright, tienen hipocalcemia con hiperfosfatemia y PTH alta,
pero son capaces de inducir la produccin de AMPc nefrognico
sin respuesta fosfatrica tras la infusin de PTH, lo cual indica que
el defecto para la accin de la hormona reside en un lugar situado
ms all de la produccin de AMPc.
Tabla 68. Caractersticas diferenciales del hipoparatiroidismo
y el pseudoparatiroidismo.

S a j a b + + o N
S a t l a S
S a t l a o N
S a t l a + o N
o N l a m r o n + + S
HIPOMAGNESEMIA.
La hipomagnesemia grave se asocia a hipocalcemia grave. El res-
tablecimiento de los niveles de magnesio conduce a una rpida
normalizacin de los niveles de calcio. Existen dos mecanismos por
los que la hipomagnesemia puede producir hipocalcemia: altera-
cin de la secrecin de PTH (paradjicamente) y disminucin de la
respuesta perifrica a esta. La hipomagnesemia se clasica como
primaria o secundaria. La hipomagnesemia primaria se produce por
defectos de absorcin intestinal o renal de carcter hereditario. Ms
frecuentemente aparece hipomagnesemia secundaria por dcits
nutricionales, enfermedades intestinales y renales adquiridas, as
como el uso de diurticos. Las causas ms frecuentes de hipomagne-
semia son el alcoholismo crnico con ingesta nutricional pobre, los
sndromes de malabsorcin intestinal y la utilizacin de nutricin
parenteral sin aporte de magnesio. El tratamiento consiste en la
administracin de magnesio por va i.v. en los dcits severos ocon
hipocalcemia severa, junto con suplementos orales de magnesio, a
veces durante mucho tiempo (MIR 97-98; 202).
OTRAS CAUSAS DE HIPOCALCEMIA.
Debemos considerar como causa de hipocalcemia tambin:
Insuciencia renal crnica (ver hiperparatiroidismo secundario).
Endocrinologa
Pg. 63
Dcit de vitamina D por problemas dietticos o por escasa
exposicin solar.
Tratamiento con frmacos anticonvulsivos, que aumentan la
transformacin heptica de vit. D en compuestos inactivos. La
difenilhidantona tiene adems un efecto inhibitorio sobre la
absorcin intestinal de calcio.
Raquitismo dependiente de vitamina D.
Hiperfosfatemia aguda y grave: aparece en situaciones de gran
destruccin celular, hipotermia, insuciencia heptica aguda,
y enfermedades malignas hematolgicas.
Malabsorcin intestinal: se asocia a hipofosfatemia (MIR 95-96,
140).
DIAGNSTICO.
La hipocalcemia crnica ocurre en pocos trastornos, generalmente
por ausencia o resistencia a la PTH (HipoPTH y SHP). Hipocalce-
mia de inicio reciente en un adulto sugiere dcits nutricionales,
enfermedades renales o alteraciones intestinales que provocan
inecacia de la vit D.
Existe hipocalcemia con hiperfosfatemia asociados a HipoPTH
y SHP, y tambin en la insuciencia renal inicialmente. Hipo-
calcemia con hipofosfatemia aparecer asociada a inecacia de
la vit D (tratamiento anticonvulsivo, malabsorcin intestinal,
dcit de vit D) y tambin en la hipomagnesemia.
Niveles de PTH variables. En el hipoPTH, PTH baja o indetec-
table. En el SHP, niveles de PTH elevados.
Hay que descartar la existencia de hipomagnesemia.
Equilibrio cido-base: normal o con tendencia a la alcalosis.
Orina. Hipercalciuria, aumento de la reabsorcin de fosfatos en
el HipoPTH.
Vitamina D y sus metabolitos. Generalmente bajos.
Test de infusin de PTH (Test de Ellsworth-Howard). Esta prueba
nos permite diferenciar el hipoPTH de los SHP. Consiste en la
administracin de PTH y la medicin de la respuesta renal a la
accin de PTH, midiendo fsforo y generacin de AMPc urina-
rio.
TRATAMIENTO.
El tratamiento crnico del hipoPTH (hereditario o postquirrgico)
o del SHP se basa en el empleo de vitamina D o de sus metabolitos
y en los suplementos de calcio. Los pacientes con hipoPTH deben
recibir 2 a 3 g de calcio elemental por da. Para el tratamiento con
vitamina D podemos utilizarla a ella o a sus metabolitos (colecalci-
ferol - vit. D3, ergocalciferol-vit. D2). El calcitriol tiene una vida ms
corta y es ms potente. Es de eleccin en caso de hipoparatiroidismo
o insuciencia renal ante la incapacidad de hidroxilaxin renal de
la 25 (OH) vitamina D que acontece en estos casos. Los pacientes
con hipoPTH necesitan habitualmente dosis altas de vit D. Otro
grupo de frmacos utilizados pueden ser los diurticos tiacdicos,
que reducen la eliminacin urinaria de calcio, permitiendo dismi-
nuir la dosis de calcio y vitamina D; este tratamiento protege de la
formacin de clculos renales.
TEMA 9. TRASTORNOS QUE AFECTAN A
SISTEMAS ENDOCRINOS MLTIPLES.
9.1. Trastornos neoplsicos que afectan a mltiples
rganos endocrinos.
NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLE TIPO 1 (MEN 1).
El MEN 1 o sndrome de Wermer consiste en la asociacin de hiper-
paratiroidismo, adenoma de hipsis y tumores de clulas de los
islotes pacreticos. El sndrome se hereda con carcter autosmico
dominante. Se ha localizado el locus del MEN tipo 1 en una regin del
cromosoma 11. Dicho gen pertenece a los genes de supresin tumo-
ral. El MEN1 se debe a una mutacin que inactiva este gen que, junto
con una segunda mutacin somtica, produce el sndrome. La meni-
na, su producto, no tiene todava funciones concretas conocidas. Sin
embargo, el estudio gentico no est universalmente indicado, como
ocurre en el MEN2, en el que la tiroidectoma prolctica se realiza
antes de la aparicin de cncer de tiroides en edades tempranas.
El hiperparatiroidismo es ms frecuente, sus caractersticas no
dieren de las del hiperparatiroidismo espordico. La hiperplasia
paratiroidea es la causa ms frecuente de hiperparatiroidismo en
el MEN 1, aunque tambin se han descrito adenomas.
La segunda manifestacin ms frecuente en el MEN 1 es la neo-
plasia de los islotes pancreticos y suele presentarse a la vez que la
afectacin paratiroidea.
Aproximadamente el 40% de los pacientes con MEN 1 son por-
tadores de tumores hiposarios. Estos tumores sonmulticntricos,
lo que diculta el tratamientoquirrgico. El tumor ms frecuente es
el prolactinoma, seguido del productor de GH. Pueden existir me-
nos frecuentemente tumores productores de ACTH (es importante
diferenciar la enfermedad de Cushing de la produccin de ACTH o
CRH ectpico por otros tumores del MEN).
Tabla 69. Asociaciones en el MEN 1.
(MIR 01-02, 75; MIR 00-01F, 120; MIR 05-06, 76).

a m o n e d a / a i s a l p r e p i H . 1
. ) % 0 9 ( o e d i o r i t a r a p
. ) % 0 7 ( o c i t e r c n a p o r e t n e r o m u T . 2
. ) % 0 4 ( s a m o n i r t s a G
. ) % 0 2 ( o c i t e r c n a p o d i t p p i l o P
. ) % 0 1 ( a m o n i l u s n I
, a m o p i v ( s o r a r s m s o r t O
) . c t e , a m o n o g a c u l g
. ) % 0 4 ( s o i r a s i f o p i h s e r o m u T . 3
. ) % 0 2 ( a m o n i t c a l o r P
. ) % 5 ( a i l a g e m o r c A
H G y a n i t c a l o r p e d o d a n i b m o C
. ) % 5 (
. ) % 5 ( r o t e r c e s o N
. ) . c t e , H S T ( s o r t O
e d s e t n a n o i c n u f o n s a m o n e d A . 4
. ) % 5 2 ( l a n e r r a r p u s
. ) % 5 8 ( s e l a i c a f s a m o r b i f o i g n A . 1
. ) % 0 7 ( s a m o n e g a l o C . 2
. ) % 0 3 ( s a m o p i L . 3
Casi todos los sujetos que heredan el gen mutante del MEN 1
presentarn afectacin al menos en uno de los rganos citados.
La mayora de los pacientes precisan ciruga sobre dos o ms
glndulas endocrinas a lo largo de la vida. En el caso del hiperpara-
tiroidismo, adems de las condiciones habituales que condicionan
la ciruga, existe un criterio adicional y es que la hipercalcemia
puede estimular la liberacin de gastrina y la aparicin de un
sd. de Zollinger-Ellison. El tratamiento de los tumores de clulas
pancreticas se plantea en el siguiente captulo. El tratamiento
de los tumores hiposarios productores de GH, ACTHo de los no
funcionantes, es quirrgico. El tratamiento con bromocriptina en
los tumores hiposarios productores de PRL es satisfactorio en la
mayora de los casos.
NEOPLASIA ENDOCRINA MLTIPLE TIPO 2 (MEN 2).
La asociacin de carcinoma medular de tiroides y feocromocitoma
se puede subdividir en dos sndromes principales: el MEN 2A, que
consiste en la asociacin de carcinoma medular de tiroides (CMT),
hiperparatiroidismo y feocromocitoma. Existen subvariantes del
MEN 2A, el carcinoma medular de tiroides familiar y el MEN 2A
asociado a amiloidosis tipo liquen cutneo. En el MEN 2B, CMT
y feocromocitoma se asocian a neuromas mucosos, ganglioneu-
romatosis intestinal y rasgos marfanoides. El locus de las cuatro
variantes del MEN 2 se ha localizado en el cromosoma 10. El scree-
ning peridico de los familiares de pacientes afectos de MEN 2, si
bien clsicamente se haca mediante la medicin de la respuesta
de calcitonina a la pentagastrina o al calcio, hoy se realiza mediante
estudio gentico. Para ello se estudian las mutaciones que existen
en el protooncogen RET, utilizando clulas de sangre perifrica.
Est indicado en todos los familiares de primer grado (MIR 98-99F,
199). Cuando la prueba da positiva, una tiroidectoma precoz puede
evitar la muerte por CMT.
MEN tipo 2A (sd. de Sipple). El CMT es la manifestacin ms
frecuente. Esta neoplasia se localiza de forma caracterstica en la
unin del tercio superior y los dos tercios inferiores de cada lbu-
lo tiroideo. Este tumor suele aparecer en la infancia y comienza
como una hiperplasia de clulas C. El feocromocitoma se presenta
aproximadamente en el 50% de los pacientes con MEN 2A. Tiene
dos caractersticas diferenciales del feocromocitoma aislado: con
frecuencia es bilateral (50%) y produce mucha mayor cantidad de
adrenalina que noradrenalina. El hiperparatiroidismo (la forma ms
frecuente es la hiperplasia) aparece en el 15-20% de los pacientes
con MEN 2A (MIR 97-98F, 31).
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 64
Tabla 70. Asociaciones del MEN 2.


A 2 N E M
. ) % 0 9 ( s e d i o r i t r a l u d e m a m o n i c r a C
. ) % 0 5 ( a m o t i c o m o r c o e F
s e d i o r i t a r a p s a m o n e d a / a i s a l p r e p i H
. ) % 0 3 (
F M C . o d a l s i a r a i l i m a f r a l u d e m a m o n i c r a C
s i s o d o l i m a n o C
a e n t u c e d i o n e u q i l
o s r o d n e a s o n i g i r u r p n i s e L
. r o i r e p u s
d a d e m r e f n e n o C
g n u r p s h c s r i H e d
s i s o i l g n a g a n o c F M C o A 2 N E M
. a c i n l o c

B 2 N E M
, a m o t i c o m o r c o e f , T M C
y l a n i t s e t n i s i s o t a m o r u e n o i l g n a g
. a s o c u m
e d i o n a f r a M . e d i o n a f r a m o t i b h n o c m e d I
MEN tipo 2B. El CMT del MEN 2B es similar al del 2A, excepto
por su carcter agresivo. Puede haber producido metstasis antes
del ao de edad. Los neuromas de las mucosas constituyen el rasgo
ms caracterstico (punta de la lengua, prpados y tubo digestivo),
y deben ser diferenciados de los neurobromas que aparecen en
la neurobromatosis.
9.2. Sndromes poliglandulares autoinmunes.
El PGA tipo 1 no presenta asociaciones con HLA y se hereda con ca-
rcter autosmico recesivo (gen AIRE, cromosoma 21). El sndrome
PGA tipo 2 se asocia con los haplotipos HLA DR3/DR4 y presenta
una herencia polignica.
Tabla 71. Asociacin de enfermedades en los sndromes
poliglandulares autoinmunitarios (MIR 00-01, 73).
PGA 1.
- Candidiasis mucocutnea.
- Hipoparatiroidismo.
- Adrenalitis autoinmune.
- Otros: hipogonadismo, alopecia areata, hipotiroidismo,
malabsorcin, hepatitis crnica activa, vitligo, anemia
perniciosa, etc.
PGA 2 o S. de Schmidt.
- Adrenalitis autoinmune.
- Enfermedad tiroidea autoinmunitaria.
- Diabetes mellitus tipo I.
- Otros: hipogonadismo, miastenia grave, vitligo, alopecia
areata, anemia perniciosa, enfermedad celaca, etc.
El PGA tipo 1 se diagnostica generalmente durante el primer
decenio de vida. Aunque sus sntomas varan, siempre se aprecia
la trada de candidiasis mucocutnea, hipoparatiroidismo e insu-
ciencia suprarrenal. Aunque ms raramente que en el tipo 2, puede
aparecer diabetes mellitus. El 60% de las mujeres se vuelven hipo-
gondicas, mientras que slo lo hace el 15% de los varones.
El hipoparatiroidismo es raro en el sndrome PGA tipo 2, que es
de presentacin en edad adulta. La insucienciasuprarrenal prima-
ria es la manifestacin ms frecuente del PGA tipo 2 (sd. de Schmi-
dt). A esta se asocian con gran frecuencia diabetes mellitus tipo 1
y enfermedad tiroidea autoinmune. Hasta el 25% de los pacientes
con miastenia grave presentan un sndrome PGA de tipo 2.
TEMA 10. TUMORES DE LAS CLULAS DE LOS
ISLOTES PANCRETICOS.
TUMORES CARCINOIDES.
Los tumores de clulas pancreticas, a diferencia de otras neopla-
sias del aparato digestivo, se caracterizan por producir sntomas
relacionados ms con el exceso de produccin hormonal que con
el crecimiento. Las clulas endocrinas del pncreas pertenecen al
grupo de clulas APUD y conservan una funcin celular muy dife-
renciada, siendo capaces de sintetizar monoaminas y hormonas
peptdicas.
10.1. Gastrinoma. Sd. de Zollinger-Ellison.
Ver captulo de Digestivo.
10.2. Insulinoma.
Ver Tema de Hipoglucemias.
10.3. Vipoma. Sd. de Werner-Morrison.
Los tumores productores de VIP son los tumores pancreticos pro-
cedentes de las clulas D ms frecuentes (clulas D1). A diferencia
de gastrinomas e insulinomas, suelen alcanzar un gran tamao, ya
que clnicamente tardan en manifestarse. Suelen ser malignos y el
60% presentan metstasis cuando se diagnostican. Se ha descrito
asociado a MEN 1, aunque no hay una relacin constante entre
estos dos sndromes. Un 10-15% de los vipomas son extrapancre-
ticos, originndose en las clulas neuroendocrinas de las mucosa
intestinal y a lo largo de las cadenas simpticas.
CLNICA Y DIAGNSTICO.
Las manifestaciones clnicas de este tumor son diarrea secretora,
debilidad, hipopotasemia e hipoclorhidria. El volumen de heces es
superior a 3 litros/d (clera pancretico) y existen adems otras
alteraciones hidroelectrolticas: acidosis con anin GAP normal (pr-
dida fecal de bicarbonato), hipercalcemia e hipofosfatemia. Puede
producirse insucienciarenal prerrenal. El 50%delos pacientes pre-
senta hiperglucemia (glucogenlisis heptica inducida por el VIP y la
hipopotasemia), el 20% presentan rubefaccin facial. El diagnstico
se realiza demostrando un aumento de la concentracin de VIP en
plasma con un volumen de heces de al menos un litro diario.
TRATAMIENTO.
El tratamiento consiste en la extirpacin quirrgica; sin embargo,
dada la alta frecuencia de metstasis, a veces esto no es posible. La
ciruga reductora puede estar indicada para aliviar los sntomas
que a veces dependen del tamao del tumor. Si existen metstasis,
la embolizacin de la arteria heptica y la quimioterapia (estrepto-
zotocina + uorouracilo) son tiles para reducir la masa tumoral.
Adems del tratamiento quirrgico es necesario un tratamiento
de sostn con uidoterapia y electrlitos. La prednisona mejora
la diarrea, pero no disminuye los niveles de VIP. El octretide
inhibe la secrecin de VIP y mejora los sntomas en un 80% de
los pacientes.
10.4. Glucagonoma.
EPIDEMIOLOGA.
Los tumores productores de glucagn (procedentes de las clulas A)
son raros, suelen ser nicos, de crecimiento lento y alcanzan gran
tamao. Ms del 75% presentan metstasis en el momento del diag-
nstico. Se ha asociado al MEN 1. Pueden secretar otros pptidos
simultneamente (PP, gastrina, somatostatina, etc.).
CLNICA Y DIAGNSTICO.
La caracterstica clnica fundamental es la hiperglucemia, puede
existir hipercolesterolemia e hipoaminoacidemia. La diabetes
suele ser leve, a veces, slo se manifiesta por intolerancia glu-
cdica. No se produce cetoacidosis. El exantema cutneo tpico
del glucagonoma (eritema necroltico migratorio) es eritematoso,
elevado, escamoso a veces ampolloso. Se localiza preferentemen-
te en cara, abdomen, perin y extremidades distales (MIR 98-99,
81; MIR 94-95, 252). Los pacientes pueden presentar glositis,
queilitis, estomatitis, uas distrficas, pelo fino, anemia, hi-
poaminoacidemia, prdida de peso y enfermedad tromboemb-
lica. Se le conoce tambin como sndrome de las 4D (Diabetes,
Depresin, Dermatitis, Deep vein trombosis). El diagnstico se
realiza demostrando niveles muy altos de glucagn (en ayunas
>1.000 pg/ml); se diferencia de otras situaciones que cursan con
glucagn alto (cetoacidosis, celaca, sepsis, ayuno prolongado)
por la imposibilidad de la glucosa para suprimir el glucagn o
de la arginina para estimularlo.
Endocrinologa
Pg. 65
TRATAMIENTO.
El tratamiento quirrgico es curativo slo en un 30%. Con fre-
cuencia, la ciruga tiene como objetivo reducir la masa tumoral. La
quimioterapia no es til. El tratamiento con octretide da buenos
resultados. El exantema responde en algunos casos al tratamiento
con zinc o con aminocidos intravenosos; sin embargo, la alteracin
dermatolgica suele reaparecer a pesar del tratamiento.
10.5. Somatostatinoma.
Los tumores productores de somatostatina, al igual que glucagono-
mas y vipomas, suelen ser nicos, grandes y metastsicos cuando
se diagnostican. El 60% son de origen pancretico (clulas D); del
resto, los ms frecuentes son los originados en el intestino delga-
do. No se ha descrito una asociacin con MEN 1, sin embargo la
asociacin con feocromocitoma y neurobromatosis sugiere una
posible asociacin con MEN 2B. Algunos otros tumores de clulas
APUD secretan somatostatina (feocromocitoma, tumor de clulas
de avena, carcinoma medular de tiroides, etc.). Los somatostati-
nomas pueden secretar tambin insulina, calcitonina, gastrina,
VIP, glucagn, ACTH, etc. La trada clsica del somatostatinoma
consiste en diabetes, diarrea-esteatorrea y colelitiasis, tambin
aparece hipoclorhidria y prdida de peso. Estos sntomas se deben
a la accin inhibitoria de la somatostatina sobre la insulina, sobre
las enzimas pancreticas y sobre la motilidad de la vescula biliar,
respectivamente. El tratamiento es quirrgico.
10.6. Tumores no funcionantes y otros.
Ms del 15% de los tumores de los islotes del pncreas no se asocian
con un sndrome mediado por hormonas, aunque muchos de estos
tumores secretan uno o ms pptidos reguladores (polipptido
pancretico, sustancia P, motilina). Suelen ser tumores grandes
al diagnstico y presentan metstasis en el 50% de los casos. Los
sntomas que producen son por compresin: ictericia, varices eso-
fgicas, dolor abdominal, etc. El tratamiento quirrgico es curativo
slo en un 20% de los casos y la respuesta a quimioterapia escasa.
Existen otros tumores del islote pancretico capaces de sintetizar
GH o GRH (acromegalia), ACTH o CRH (Cushing), sustancia PTH-
like (hipercalcemia), etc.
10.7. Tumores carcinoides.
Los tumores carcinoides son los tumores endocrinos del aparato
digestivo ms frecuentes (55%). Son tumores de crecimiento lento
y evolucin indolora, con un intervalo medio desde la aparicin de
los sntomas hasta el diagnstico de 4,5 aos. Se originan en ms
del 90% de los casos de las clulas enterocromanes del aparato
digestivo, y aunque pueden aparecer en cualquier zona del tubo
digestivo, las localizaciones ms frecuentes son apndice, recto e
leon (MIR 99-00, 176). Los tumores carcinoides, adems de producir
clnica por el exceso de produccin hormonal, pueden producir en
el aparato digestivo sntomas locales por crecimiento o invasin:
dolor abdominal, hemorragia u obstruccin intestinal.
Los tumores carcinoides de apndice, los ms frecuentes, son
muchas veces hallazgo casual de apendicectoma y tienen un com-
portamiento muy benigno (MIR 00-01F, 17). Los de localizacin colo-
rrectal suelen ser asintomticos y tambin tienen una evolucin muy
benigna. Los carcinoides del intestino delgado tienen sin embargo
un comportamiento ms agresivo, con invasin local, metstasis
tempranas y sntomas de exceso de produccin hormonal. El riesgo
de diseminacin metastsica depende del tamao del tumor.
SNDROME CARCINOIDE.
1. ETIOLOGA.
Los sntomas del sndrome carcinoide slo aparecen en los carci-
noides intestinales cuando hay metstasis en el hgado, por eso son
muy poco frecuentes en los carcinoides de localizacin apendicular
y colorrectal y muy frecuentes en los de intestino delgado. Los tu-
mores carcinoides de localizacin extraintestinal y de los bronquios
pueden tener manifestaciones del sndrome carcinoide, aunque
no haya metstasis. Clsicamente se ha clasicado a los tumores
carcinoides, segn su origen embrionario, en:
Derivados del intestino anterior: los que aparecen en bronquios,
estmago, duodeno, yeyuno, pncreas y vas biliares.
Derivados del intestino medio: los que aparecen en leon y
apndice.
Derivados del intestino posterior: los que aparecen en colon y
recto.
Figura 75. Localizacin y clnica ms frecuente de los tumores
carcinoides.
Las manifestaciones del sndrome carcinoide son diferentes
en cada grupo. El producto que los carcinoides secretan con ms
frecuencia es la serotonina (5-hidroxitriptamina, derivada del aa.
triptfano). La derivacin que las clulas tumorales hacen de los
aminocidos de la dieta para la produccin de serotonina puede
producir malnutricin proteica grave y pelagra (no se produce
niacina por deplecin de triptfano) (MIR 94-95, 75). La serotonina
induce secrecin intestinal, estimula la motilidad intestinal y dis-
minuye la absorcin, hechos que explicaran la diarrea. Tambin
estimula la brognesis. Otros productos elaborados por los tumores
carcinoides son pptidos y monoaminas como: histamina, cate-
colaminas, bradiquidinas, endornas, ACTH (recordar S. Cushing
ectpico), ADH (recordar SIADH), gastrina, etc.
Figura 76. Clnica del sndrome carcinoide.
2. CLNICA.
La secrecin hormonal de las clulas enterocromanes de los
tumores carcinoides pueden producir un sndrome debilitante
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 66
caracterstico que aparece mucho antes que los sntomas de cre-
cimiento local o de las metstasis del tumor. Las manifestaciones
clnicas del sndrome carcinoide son tres: rubefaccin cutnea,
diarrea y cardiopata valvular (por brosis endocrdica, que
afecta sobre todo las vlvulas derechas: tricspide y pulmonar,
lo ms frecuente es la insuciencia tricuspdea) y con menos
frecuencia hipotensin paroxstica, telangiectasias y sibilancias.
Estos episodios pueden desencadenarse por estrs, ingestin de
alimentos y alcohol.
3. DIAGNSTICO.
Si no existe clnica de sndrome carcinoide (tumor no funcionante)
suele aparecer clnica derivada de los efectos directos del tumor
sobre el aparato digestivo y dependiendo de su localizacin habr
que utilizar una determinada tcnica de imagen (bario, endosco-
pia, TC).
En los tumores acompaados de sndrome carcinoide la me-
dicin de la excrecin urinaria del cido 5-hidroxiindolactico
(metabolito de la serotonina) es la prueba diagnstica ms til,
con una especicidad de casi el 100%. Si existieran dudas sobre el
diagnstico la medicin de serotonina en plasma o en plaquetas
ayudara a establecer el diagnstico denitivo. En los carcinoides
gstricos el 5-hidroxiindolactico en orina puede ser normal. Las
pruebas de provocacin de la rubefaccin facial se hacen con alco-
hol, pentagastrina y adrenalina (microgramos) cuando la analtica
es dudosa (MIR 98-99, 73).
Los carcinoides expresan receptores para la somatostatina en
ms de un 80% de los casos. Ello hace posible utilizar octretide
marcado radiactivamente para la localizacin de los tumores. Para
ello se utiliza el octreo-scan, mediante cmara gammagrca. La
sensibilidad es del 89% para localizar tanto enfermedad primaria
oculta como enfermedad metastsica.
4. TRATAMIENTO.
Tratamiento mdico. Dado que la mayora de los pacientes con
sndrome carcinoide presentan metstasis, el tratamiento quirrgico
rara vez es curativo. El octretide controla de modo ecazladiarrea, la
rubefaccin y las sibilancias en el 75% de los casos; es tambin ecaz
para el control de las complicaciones agudas del sndrome carcinoide
(hipotensin, angor). Otros tratamientos utilizados son:
Diarrea: loperamida, atropina (reducen motilidad); metisergida
y ciproheptadina (antagonistas de la serotonina).
Rubefaccin facial: antagonistas de los receptores histamnicos
H1 y H2 (difenhidramina, ranitidina).
Sibilancias: broncodilatadores y esteroides.
El interfern alfa ha demostrado disminucin de los niveles de
5-HIAA en un 42% y regresin tumoral en un 12% de los pacientes
tratados con este frmaco. Incluso el tratamiento combinado con
anlogos de la somatostatina (octretido y lanretido) ha sido ecaz
a la hora de controlar los sntomas de los pacientes con resistencia a
dichos anlogos de forma aislada. Se est evaluando el tratamiento
mediante anlogos de la somatostatina marcados radiactivamente
como forma de radioterapia selectiva.
Tratamiento quirrgico. Puede ser curativo en los pequeos
carcinoides del apndice o del recto y en tumores extraintesti-
nales de <2 cm de dimetro. En los tumores con sndrome car-
cinoide y metstasis voluminosas, el tratamiento quirrgico no
es curativo y slo proporciona un alivio transitorio. Son tumores
radiorresistentes y responden de forma dbil a la quimioterapia.
Puede utilizarse la embolizacin heptica para aliviar los snto-
mas carcinoides.
TEMA 11. TRASTORNOS DE LA DIFERENCIACIN
Y DESARROLLO SEXUAL.
La diferenciacin sexual es un proceso secuencial y organizado: el
sexo cromosmico se establece en el momento de la fecundacin,
determina a su vez el desarrollo del sexo gonadal, que a su vez da
lugar al desarrollo del sexo fenotpico, responsable del aparato uro-
genital femenino o masculino. Cualquier alteracin en las etapas del
desarrollo embrionario produce una alteracin de la diferenciacin
sexual. Los trastornos del desarrollo sexual se van a clasicar pues
en tres grandes grupo.
Los factores que gobiernan el inicio de la pubertad no se han de-
nidoclaramenteyprobablementeseencuentrenanivel del sistema
hipso-hipotalmico, gnadas o suprarrenales. El inicio de la pu-
bertad se anuncia por la aparicin de los pulsos de gonadotropinas
asociados al sueo. La patologa asociada a este perodo consiste en
la ausencia de desarrollo puberal y en el desarrollo prematuro de
esta. A continuacin se desarrollarn los aspectos principales de las
alteraciones de la diferenciacin sexual (primeros tres apartados) y
del desarrollo sexual (en los dos ltimos).
11.1. Alteraciones del sexo cromosmico.
Ver tabla 68 en pgina siguiente.
11.2. Alteraciones del sexo gonadal.
DISGENESIA GONADAL PURA.
Patrn cromosmico. Cariotipo normal 46 XX o 46 XY. Posible-
mente la base sea una mutacin de un solo gen esencial que
afecta al desarrollo gonadal.
Desarrollo gonadal. Cintillas bilaterales.
Genitales externos. Mujer inmadura.
Genitales internos. Utero y trompa de Falopio infantiles.
Desarrollo mamario. Variable, mujer inmadura.
Otras caractersticas. A diferencia del sd. de Turner, presentan
una talla normal o alta. El 40% presentan un cierto grado de
feminizacin.
Tratamiento. Las cintillas gonadales, especialmente del cariotipo
XY, deben ser extirpadas por su alta incidencia de tumores. El tra-
tamiento con estrgenos es similar al del sndrome de Turner.
SNDROME DEL TESTCULO AUSENTE. REGRESIN TESTICULAR.
Patrn cromosmico. 46 XY normal. Existe fracaso testicular de
causa no conocida.
Desarrollo gonadal. Testculos ausentes o rudimentarios.
Genitales externos. Variable, ausencia de virilizacin, grados varia-
bles de virilizacin y fenotipo masculino normal con anorquia.
Genitales internos. Existe regresin de las estructuras mlle-
rianas casi siempre y desarrollo variable del sistema de Wolff,
dependiendo de cuando ocurra el fracaso testicular.
Otras caractersticas. Puede ser familiar.
Tratamiento. El tratamiento de los dos extremos es fcil (46 XY
con fenotipo femenino e infantilismo sexual, por fracaso testi-
cular muy precoz y 46 XY con fenotipo masculino y anorquia
bilateral, por fracaso testicular tardo). A los primeros se les fe-
miniza con estrgenos, y a los segundos se les da tratamiento
de sustitucin andrognico. El tratamiento es ms difcil en los
casos de ambigedad genital.
11.3. Alteraciones del sexo fenotpico.
PSEUDOHERMAFRODITISMO FEMENINO.
1. HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGNITA.
Consiste en un grupo de trastornos de la esteroidognesis supra-
rrenal. Cada alteracin es el resultado de un dcit hereditario de
una de los enzimas. La ms frecuente es el dcit de 21 hidroxilasa
(MIR 03-04, 50; MIR 00-01F, 185).
Dcit clsico de 21 hidroxilasa.
Estatus hormonal. En la forma virilizante o compensada, cortisol
normal y aldosterona normal o baja. En la forma grave con prdida
de sales existe dcit demineralcorticoidesyglucocorticoides. Esla
causa ms frecuente de genitales ambiguos en el recin nacido.
Grado de virilizacin de la mujer. Es muy intenso y se maniesta
en el nacimiento (hipertroa de cltoris, fusin labioescrotal,
virilizacin de la uretra). Los genitales internos son femeninos
con involucin de los conductos de Wolff. Gnadas normales.
Si no se trata, las mujeres crecen rpidamente durante el primer
ao de vida y sufren una virilizacin progresiva. Sufren cierre
episario precoz y talla corta.
En los varones, este defecto no suele diagnosticarse hasta los
2-3 aos, con crecimiento acelerado, maduracin de los geni-
tales externos, cambio de voz, maduracin de los caracteres
sexuales secundarios, etc. Si no se tratan, tambin pueden
tener talla corta.
Endocrinologa
Pg. 67
Sndrome pierde sal. Ocurre aproximadamente en el 80% de
los casos, el defecto enzimtico es ms severo y hay dcit de
aldosterona y cortisol, ocasionando un cuadro de vmitos,
anorexia, deplecin de volumen, hiponatremia, hiperpotasemia
y colapso en las primeras semanas de vida (MIR 95-96F, 21).
Principal esteroide secretado: 17-hidroxiprogesterona. Para el
diagnstico se emplea la respuesta de 17 OH-progesterona al
estmulo con ACTH (MIR 96-97F, 194; MIR 94-95, 260).
La forma no clsica de presentacin del dcit de 21 OHsuele
presentarse como un defecto menos grave de aparicin tarda
y manifestado por virilizacin y trastornos menstruales.
Dcit de 11 hidroxilasa.
Estatus hormonal. Cortisol y aldosterona disminuidos.
Grado de virilizacin. Similar al dcit de 21-hidroxilasa. Geni-
tales internos y gnadas normales.
Caracterstica clnica principal. Produce hipertensin, por el
aumento de desoxicorticosterona (DOCA), un precursor de la
aldosterona con potente efecto de retencin salina.
Principal esteroide excretado: 11-desoxicortisol y desoxicor-
ticosterona. Para el diagnstico se analiza la respuesta de 11-
desoxicortisol al estmulo con ACTH.
Tabla 72. Resumen de las alteraciones del sexo cromosmico (MIR 03-04, 47; MIR 98-99F, 178, MIR 90-91, 257).





7 4 l e s e e t n e u c e r f s m l E
7 4 / Y X 6 4 o c i a s o m l e o Y X X
e d e t n e u c e r f s m a l s E . Y X X
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n a t n e s e r p s e t r a p 3 / 2
e t r a p 0 1 / 1 , X X 6 4 o p i t o i r a c
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s a r e m i u q o o c i a s o m
e u q e e r c e S . s e l b a i r a v
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l e n e Y a m o s o m o r c l e d
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s o e u q e p n o s s e l a r e b u p e r p
s u p s e d , l a m r o n o t c e p s a e d
, s o r u d y s o e u q e p
. d a d i l i r e t s e y a i m r e p s o o z a
, s a d a v e l e p o r t o d a n o G
. a d i u n i m s i d a n o r e t s o t s e t
a r a l i m i S
, r e t l e f e n i l K
s o l u c t s e t
e s o e u q e p
s o d a z i n i l a i h .
e d n e c e r a c , s e l a d a n o g s a r t s E
s a d i u t i t s n o c n t s e y s o l u c l o f
o s o r b i f a m o r t s e n u r o p
a m o r t s e l e d e l b i u g n i t s i d n i
s a n i p o r t o d a n o G . o c i r v o
. o j a b l o i d a r t s e y s a d a v e l e
y o d a l n u n e o l u c t s e T
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o i l e t i p e e d a i c n e t s i x E
y o c i r v o l a n i m r e g
n u r i t s i x e e d e u P . r a l u c i t s e t
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o t c e p s a n o c a d a n g
s o b m a e d o c i g l o t s i h
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r i t s i x e e d e u P . l a m r o n n r a V
o a m a t l e d n i c u n i m s i d
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l a m r o n n r a V . e t n e m a c o v u q e n i n o S
n e c e n a m r e p o r e p s o n i n e m e f
o l l e v e d z e s a c s E . s o r u d a m n i
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l e d o t n e m u a , s o u g i b m A
y l a t i n e g o r u o n e s , o l a f
o i b a l l e d e l b a i r a v n i s u f
s o t s e e d 3 / 2 . l a t o r c s e
n a l l o r r a s e d e s s o i n
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n i c a d a r g a l a d o t n a r t s e u M
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e s s e t r a p 3 / 2 s a L . o n i n e m e f
. s e n o r a v o m o c n a l l o r r a s e d

l a m r o n n r a V . . l a m r o n n r a V e d a p m o r t e d n a t s n o C
n o c s e l i t n a f n i o r e t y o i p o l a F
s o l n e s e l a d a n o g s a r t s e
. s o h c n a s o t n e m a g i l
a v r e s b o e s e r p m e i s i s a C
a n u y a n i g a v , o r e t
. o i p o l a F e d a p m o r t
y o r e t e t n e m l a u t i b a H
s o l ; l a t i n e g o r u o n e s
n e d n o p s e r r o c e s s o t c u d n o c
a d a n g a l n o c .

e c e r a p a e u q a i t s a m o c e n i G
l E . a i c n e c s e l o d a a l e t n a r u d
a m a m e d r e c n c e d o g s e i r
r o i r e p u s s e c e v 0 2 s e
. a i t s a m o c e n i G , o i r a m a m o l l o r r a s e d y a h o N
a r u d a m n i r e j u m .
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o i n i m o d e r p n o c a t l a a l l a T
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e d a d a t n e m u a a i c n e d i c n I
n i c n u f a l e d s e n o i c a r e t l a
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s o n e m s e o c i a s o m e t n a i r a v
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, l a m r o n o l e d
s a i d a p s o p i h
e t n e u c e r f .
e d e t n e u c e r f s m a s u a c a l s E
. a i r a m i r p a e r r o n e m a
y a t r o c a l l a t n a t n e s e r P
: s a c i t m o s s a l a m o n a
, s e i p y s o n a m e d a m e d e f n i l
n i c r e s n i , s o e n t u c s e u g e i l p
m u i g i r e t p , o l l e u c l e d a j a b
, a z a r o c n e x a r t , i l l o c
s o l e d a d a r e g a x e n i c a r a p e s
, a i t a n g o r c i m , s e n o z e p
s e t n e n i m o r p s a j e r o , s u t n a c i p e
n e d e u P . a j a b n i c r e s n i e d
, a t r o a e d n i c a t r a o c r a t n e s e r p
4 l e d o t n e i m a t r o c a
m r o f l a m , o n a i p r a c a t e m
, s o d a t n e m g i p s u v e n , s e l a n e r
t l a , A T H , l a e u g n u a i s a l p o p i h
% 0 2 y s e n u m n i o t u a
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s a l a t n e s e r p e t r a p 3 / 1
s a c i t m o s s e n o i c a r e t l a
l e d s a c i t s r e t c a r a c
r e n r u T e d e m o r d n s .

n E . a g u r i c - a i t s a m o c e n i G
s e t n e i c a p s o n u g l a
e d e u p s o d a z i n e g o r d n a o p i h
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n o c o t n e i m a t a r t
s o n e g r d n a
a n u r a z i l a e r e b e d e S
s o n e g r t s e n o c n i c a z i n i m e f
a t s a h s e t n e i c e r c s i s o d a
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n o c o t n e i m a t a r t l E . o i r a m a m
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o p i t o n e f n o C . a c i t c l i f o r p
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y s e l a t o r c s e s o l u c t s e t s o l
y s a r t s e s a l n a p r i t x e e s
m o d b a s o l u c t s e t s o l .
n e o x e s l e r a n g i s a e u q y a H
e s y a i c n a f n i a r e m i r p a l
y a d a n g a l r a p r i t x e e b e d
o n e u q s o t c u d n o c s o l
o x e s l e n o c n e d i c n i o c
s o l s o r a r n o S . o d a n g i s a
s e r o m u t .
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 68
Dcit de 3-beta-OHesteroide deshidrogenasa.
Estatus hormonal. Existe un dcit de cortisol y de aldosterona.
La sntesis de andrgenos es detenida en la dehidroepiandros-
terona, que es un andrgeno dbil.
Grado de virilizacin en la mujer. Virilizacin leve.
Ausencia de virilizacin en el varn (DHEA es andrgeno d-
bil).
Es la segunda causa ms frecuente de sndrome pierde sal.
Pueden existir formas de comienzo tardo que cursan con
virilizacin y trastornos menstruales. Los varones presentan
ginecomastia.
Principal esteroide excretado. Dehidroepiandrosterona
(DHEA).
2. ALTERACIONES DEL DESARROLLO DE ESTRUCTURAS MLLERIANAS.
Este trastorno se maniestapor laausenciadevagina, asociadaono
a un tero hipoplsico o ausente (sndrome de Mayer-Rokitansky-
Kuster-Hauser). Es la segunda causa ms frecuente de amenorrea
primaria despus del sndrome de Turner. El cariotipo de estas
pacientes es 46 XX, y las gnadas son ovarios normales. Puede tener
una presentacin familiar. La mayora de estas pacientes son diag-
nosticadas en el momento de la pubertad por falta de menstruacin.
La talla es normal, el desarrollo mamario y el vello pbico y axilar
son normales. El tero puede variar desde un aspecto casi normal
hasta la existencia de unos cordones rudimentarios. El tratamiento
de las pacientes con agenesia vaginal consiste en la creacin de
una neovagina. Si existe un rudimento vaginal, suelen ser tiles las
dilataciones repetidas.
PSEUDOHERMAFRODITISMO MASCULINO.
1. ANOMALAS EN LA SNTESIS DE ANDRGENOS.
Aqu se incluyen los defectos enzimticos de la esteroidognesis
suprarrenal que provocan una sntesis decitaria de testosterona,
con virilizacin incompleta del embrin masculino. En algunos de
ellos tambin se altera la sntesis de glucocorticoides y mineralcor-
ticoides, dando lugar a una hiperplasia suprarrenal.
Dcit de StAR - hiperplasia suprarrenal congnita lipoide. El
gen de la enzima de escisin de la cadena lateral del colesterol
ha sido clonado y hasta el momento no se han encontrado
alteraciones del mismo. Las mutaciones en el StAR (protena
reguladora aguda de la esteroidognesis), necesaria para el
transporte de colesterol de la membrana externa a la interna
de la mitocondria, se ha relacionado con una forma de HSC
que causa pseudohermafroditismo masculino. Las suprarre-
nales aparecen aumentadas de tamao y cargadas de lpidos,
desplazando los riones hacia abajo. Existe una alteracin en
la esteroidognesis grave y es frecuente la muerte en la infancia
(MIR 99-00F, 178-GC).
Dcit de 3beta-OH esteroide deshidrogenasa (ver apartado
anterior).
Dcit de 17-hidroxilasa. Existe una disminucin de cortisol,
de aldosterona y de andrgenos. Se acumulan corticosterona y
11-desoxicorticosterona (DOCA). El dcit deandrgenos causa
un pseudohermafroditismo en el varn e infantilismo con falta
de feminizacin en la mujer no tratada. El acmulo de DOCA
causa hipertensin e hipopotasemia.
Dcit de 17-liasa: existenalgunos raros casos enlos que la alte-
racin es exclusivamente de la actividad liasa de la P450c17. En
estos casos, se produce un pseudohermafroditismo masculino
y las mujeres son incapaces de producir hormonas sexuales.
Dcit de17-beta-hidroxiesteroide-oxidorreductasa. Esel defecto
enzimtico ms frecuente de la sntesis de testosterona. Niveles de
testosterona muy bajos con androstendiona elevada. Los varones
suelen mostrar un fenotipo femenino con ausencia de estructuras
mllerianas y con testculos abdominales o inguinales.
Tratamiento de la hiperplasia suprarrenal. El tratamiento
sustitutivo con glucocorticoides y a veces, mineralcorticoides, est
indicado en los trastornos que producen hiperplasia suprarrenal.
La decisin sobre el tratamiento de las anomalas genitales depende
de cada caso. En los recin nacidos hembra con genitales ambiguos
no existe problema para la asignacin del sexo y la feminizacin con
estrgenos en la pubertad. En los recin nacidos varones con genita-
les ambiguos la decisin depende del defecto anatmico: si es muy
importante, se preere su desarrollo como mujeres con correccin
quirrgica, extirpacin de las gnadas y feminizacin.
2. ANOMALAS DE LA ACCIN DE LOS ANDRGENOS.
Estos cuadros tienen en comn la normal produccin de testoste-
rona y la regresin de los conductos de Mller; sin embargo, existe
una resistencia a la accin perifrica de testosterona.
Dcit de la esteroide 5 alfa-reductasa 2.
Herencia. Autosmica recesiva.
Conductos de Wolff. Epiddimo, conductos deferentes y vescula
seminal normales, por la accin de testosterona.
Espermatognesis. Normal o disminuida.
Seno urogenital. Femenino.
Genitales externos. Clitoromegalia, hipospadias perineo escrotal
grave.
Mama. Masculina.
Estatus hormonal. Testosterona normal, LH normal o elevada.
Comentarios. El diagnstico se realiza demostrando el defecto
enzimtico en cultivos celulares.
Trastornos del receptor andrognico.
Feminizacin testicular o resistencia andrognica completa:
sndrome de Morris. Recesiva ligada a X. Conductos de Wolff
ausentes. No existe ningn rgano genital interno. Testculos con
clulas de Leydig normales y tbulos seminferos sin esperma-
tognesis. Pueden estar situados en el abdomen o en cualquier
lugar del trayecto del conducto inguinal (hernia inguinal, labios
mayores). Seno urogenital femenino, vagina corta que acaba
en un fondo de saco. Genitales externos femeninos, escasez de
vello axilar y pubiano, cltoris normal. Mama femenina y hbito
general femenino. Testosterona elevada, estrgenos elevados y
LH elevada (resistencia a la accin andrognica en la hipsis).
Es una forma frecuente de pseudohermafroditismo masculino.
Es la tercera causa de amenorrea primaria. La principal com-
plicacin es el posible desarrollo de tumores sobre las gnadas
no descendidas.
Resistencia andrognica incompleta o sndrome de Reifenstein.
Es una forma de pseudohermafroditismo incompleto producido
por mutaciones variables del receptor de andrgenos. Recesiva
ligada a X. Conductos de Wolff con desarrollo variable. Esper-
matognesis ausente, criptorquidia. Seno urogenital variable
desde masculino hasta femenino. Genitales externos con de-
sarrollo masculino incompleto (hipospadias perineoescrotal).
Mama femenina. Testosterona elevada, estrgenos elevados y
LH alta. Comportamiento masculino; es necesaria la correccin
quirrgica del hipospadias y de la criptorquidia.
Sndrome del varn estril. No es en realidad una forma de
pseudohermafroditismo, ya que la nica manifestacin de la
anomala de los receptores es la azoospermia. Una forma an
menos grave de manifestacin de las alteraciones del receptor
es la del varn frtil hipovirilizado.
3. SNDROME DE PERSISTENCIA DEL CONDUCTO MLLERIANO.
Es un trastorno muy poco frecuente. Los varones que lo padecen
tienen un desarrollo fenotpico masculino normal con testculos
normales (puede existir criptorquidia), pero adems tienen tero,
trompas y 1/3 superior de vagina, que pueden aparecer en el con-
ducto inguinal o en un saco herniario. La causa es una ausencia de
hormona antimlleriana o un defecto del receptor de sta.
11.4. Pubertad precoz.
Se denomina pubertad precoz cuando el desarrollo sexual se pro-
duce en los nios antes de los 9 aos, y cuando el inicio del botn
mamario tiene lugar antes de los 8 aos o la menarquia antes de
los 9 en las nias (MIR 98-99, 257). Cuando el desarrollo prematuro
es adecuado para el sexo cromosmico y gonadal se denomina:
precocidad isosexual. En cambio, la precocidad heterosexual ocurre
cuando los caracteres sexuales que se estn desarrollando no coin-
ciden con el sexo gentico (feminizacin en el varn y virilizacin
en la mujer).
PUBERTAD PRECOZ ISOSEXUAL.
Pubertad precoz verdadera. Se caracteriza por una secuencia pre-
matura, pero normal, del desarrollo puberal incluido el aumento de
Endocrinologa
Pg. 69
gonadotropinas y los ciclos ovuladores en la mujer y la espermato-
gnesis en el varn. Este cuadro es ms frecuente en las nias.
En los varones, se utiliza el trmino activacin prematura
del sistema hipotlamo hiposario, para referirse a la pubertad
isosexual completa. Puede ser idioptica (siempre es un diagns-
tico de exclusin) o secundaria a tumores o anomalas del SNC. El
diagnstico diferencial y el tratamiento es similar al utilizado para
el sexo femenino.
En el sexo femenino el 90% de los casos es idioptico (tambin
es un diagnstico de exclusin), cuando no se puede demostrar
alteracin alguna del eje hipotlamo-hiposo-gonadal. El 10% de
los casos es debido a enfermedad orgnica cerebral (tumores cere-
brales: gliomas, astrocitomas, ependimomas; encefalitis, meningitis,
hidrocefalia, traumatismos, esclerosis tuberosa, etc.). El diagnstico
diferencial de este tipo de pacientes es fundamental para instaurar
tratamiento precoz. Generalmente los estudios de imagen craneales
nos permiten su diagnstico.
Por ltimo, una causa poco frecuente de pubertad precoz com-
pleta es la hiperplasia suprarrenal congnita virilizante, debido a un
dcit de21OHenlas queseretrasael diagnsticoyel tratamiento, y
se comienza de forma tarda con sustitucin de glucocorticoides.
Pubertad precoz verdadera incompleta. Este trmino se utiliza
para describir el desarrollo prematuro de alguna de las caracte-
rsticas puberales, pero de forma aislada. Las dos entidades ms
frecuentes son la telarquia prematura (desarrollo de la mama antes
de los 8 aos) y la adrenarquia y pubarquia precoz idiopticas, que
consiste en el desarrollo precoz de vello axilar y pubiano sin ningn
otro dato de secrecin estrognica. Este segundo cuadro es conse-
cuencia de una secrecin normal de andrgenos suprarrenales y
se diferencia de la virilizacin por la ausencia, entre otros datos,
de clitoromegalia y de maduracin sea prematura. Predispone a
la existencia en el futuro de hiperinsulinismo y un incremento en
el riesgo de presentar hiperandrogenismo ovrico. No es necesario
el tratamiento y estas pacientes tienen su desarrollo puberal en el
momento esperado. (MIR 05-06, 182).
Pseudopubertad precoz. En los varones se reere a la viriliza-
cin que no se acompaa de espermatognesis, lo que indica que
la produccin de andrgenos no es secundaria a una activacin del
eje hipotlamo-hiposario. Los sndromes de virilizacin ocurren
por tumores de las clulas de Leydig, tumores secretores de hCG,
tumores suprarrenales, hiperplasia suprarrenal congnita (general-
mente dcit de 21-OH, tambin11-OHconHTA), administracin
de andrgenos o hiperplasia de las clulas de Leydig (Testotoxi-
cosis, esta anomala puede ser hereditaria, como trastorno auto-
smico limitado al varn y transmitido por el padre afecto. Cursa
con virilizacin a los 2 aos). En todos estos casos, los niveles de
testosterona estn muy elevados. El tratamiento en cada uno de
estos casos es etiolgico (ciruga, esteroides, etc.). En los nios con
hiperplasia de clulas de Leydig se ha intentado inhibir la sntesis
de testosterona con ketoconazol.
La pseudopubertad precoz tiene lugar en las nias cuando su-
fren feminizacin por un aumento de la secrecin de estrgenos,
pero sin ciclos menstruales ovulatorios. Los quistes y los tumores
ovricos que secretan estrgenos (tumores de las clulas de la granu-
losateca) son las causas ms frecuente de pseudopubertad precoz
en las mujeres. Otros tumores ovricos que secretan estrgenos son
los disgerminomas, teratomas, cistoadenomas y carcinomas. Slo
en raras ocasiones un tumor suprarrenal productor de estrgenos
es capaz de producir una pubertad isosexual. El diagnstico se rea-
liza por la exploracin rectoabdominal, tcnicas de imagen como
ecografa, TC o RM y laparoscopia.
Otras causas de pseudopubertad precoz son: 1) Medicamentos
que contienen estrgenos, 2) sndrome de Russell-Silver o asimetra
congnita asociada a talla corta y feminizacin precoz, 3) hipotiroi-
dismo primario (va TRH), 4) sndrome de McCune-Albright (dis-
plasia sea poliosttica), que se caracteriza por manchas caf con
leche, displasia broqustica de los huesos y precocidad sexual.
PUBERTAD PRECOZ HETEROSEXUAL.
La virilizacin en las nias antes de la pubertad es consecuencia de
una hiperplasia suprarrenal congnita o por la secrecin androg-
nica por tumores ovricos o suprarrenales.
La feminizacin de los nios ocurre por el aumento relativo
o absoluto de estrgenos en diversos trastornos como: tumores
testiculares, hermafroditismo verdadero, carcinoma de pulmn y
otros tumores productores de gonadotropina corinica, aumento
de la conversin de los andrgenos a estrgenos o disminucin del
catabolismo hormonal (enfermedad suprarrenal, hipertiroidismo,
hepatopata), frmacos (estrgenos, gonadotropinas, clomifeno,
ketoconazol, espironolactona, utamida, etc.).
11.5. Retraso de la pubertad.
El diagnstico diferencial entre la ausencia de desarrollo puberal
(hipogonadismo) y la aparicin tarda de la misma (variante de la
normalidad) es uno de los problemas diagnsticos que se plantea
frecuentemente en la consulta de endocrinologa. Se denomina
retraso de la adolescencia cuando el comienzo de la pubertad se
produce en una edad cronolgica posterior a la media de edad
(despus de los 16 aos, generalmente, persistiendo el crecimiento
en las formas ms severas hasta los 20-22 aos).
Este cuadro de retraso constitucional de crecimiento y desarrollo
es ms frecuente en los varones, aproximadamente un 15% de la
poblacin masculina (a diferencia de la pubertad precoz, que es
ms frecuente en las nias) y suele ser de carcter familiar (padre
o hermanos afectados).
El diagnstico diferencial debe hacerse con todas las causas de
hipogonadismo: panhipopituitarismo, hipotiroidismo, enfermedades
primarias del testculo (en este caso los niveles de LH y FSH estarn
altos) y la resistencia andrognica (testosterona alta y LH alta). El
hallazgo ms frecuente en los pacientes con pubertad retrasada es la
disminucin de la testosterona con LH y FSH bajas tambin, por lo
que es fundamental diferenciar estos casos con la decienciaaislada
de gonadotronas (sndrome de Kallman) (MIR 03-04, 47).
No existe ninguna prueba diagnstica selectiva (SDHEA; test de
GnRH) que nos permita diferenciar esta variante del desarrollo del
hipogonadismo idioptico, siendo necesario el seguimiento durante
varios aos para ver la evolucin autntica.